ANEXO 5: DECLARACION JURADA DE SALUD - COVID -19 FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID -19 La informacion que declare en este documento serviré para tomar decisiones en beneticio de ‘sus compaferos. Es importante que se comprometa a responder con la verdad y tenga en ‘cuenta que omitir o falsear informacion podria perjudicar la salud de otras personas, fo cual es una falta grave. Apalidos y nombres del trabajador: | C/en> DivGulo Julho Ce0% Fecha deNacimiento: |) Of ~ 85 Edad > 35 ONE: 4l6Fo7}3 Numero (Celular): GIF RY 541 ‘Empresa y RUC: hog ‘Sede a la que ingresa: | Es importante que responda las siguientes preguntas con toda exactitud, en caso de duda, exprésela @ su supervisor. 1. Presenta alguno de estos sintomas: En los iitimos catorce (14) dias ha tenido alguno de los sintomas siguientes: ‘Sintoma_ Si | No Sintoma Si [ No | ‘Sensacion de alza térmica o calentura x Dificultad para respirar / dolor de pecho. <= (37.2 a 37.5°C) 0 fiebre (mas de 37.5°C). Expectoracién o flema amarilla o verdosa. x Tos, estomudos, dolor de garganta. | | Dolor de cabeza. x Malestar general, dolor muscularfarticular. Dx_| | Dolor abdominal, néuseas 0 diarrea a ‘Congestion 0 secrecién nasal d¢_| | Perdida del ottato 0 pérdida del gusto Dy Indique su temperatura corporal actual: 2._¢Tiene alguna(s) de las siguientes condiciones? Sintoma Si[ No Sintoma Si_[.No Diabetes mellitus | | 68.aros o mas. ic Enfermedad cardiovascular. | [Asma moderado o grave. x | Obesidad con IMC mayor a 40. \x_| [Enfermedades puimonares iia Cancer pasado o presente. x Insuficiencia renal o enfermedad hepatica »& | Hiperiension arterial no controlada 2 |_| Gestacién aa Enfermedad, iratamienio inmunosupresor u otro estado inmunosupresi6n - inmunodeficiencias Le 3. Informaci6n de viajes, contacto social, responda considerando os ultimos 14 dias: Pregunta g si ,Ha ingresado al pais desde el extranjero? Ha viajado entre regiones del Pert? Ha usado transporte publico masivo interprovincial? Ha tenido que visitar alg establecimiento de salud? Se ha visto envuelto en alguna situacién de agiomeracion de personas, en la cual por alguna irounstancia se hayan roto las regias de distanciamiento social? ‘En alguna ocasion ha tenido un contacto de riesgo? Es decir, estar a menos de 1.5 metros Por varios minutos o habiar frente a frente a corta distancia, con personas extrafias. Usted, zha tenido que pasar por una prueba COVID en este periodo? SPY OTN Le {tH tenido contacto con personas que hayan tenido alguno de los sintomas descritos en la‘seccion 1? ‘@Ha tenido contacto con personas que hayan tenido sospecha de infeccién por COVID19 {ue se haya realizado una prueba de descarte por cualquier motivo? Ha tenido contacto con alguna persona que haya resultado positiva a COVID19?. x 4. Comentarios adicionales: [ @Céimo esié ef Gnimo y salud en ef hogar por la pandemia? Cémo se culdan sus vecinos y en el propio hogar? } — aredavto {Cémo han sido las rutinas para salir dal hogar a hacer compras y oiras actividades? _ Con wwme cVidedo y Tiger tude lox pfokocoloy 1 mayor detalle posible la crcunstancia que marcé como afrmativa, 5. COMPROMISOS Toda le informacién declereda se ajuste @ la verdad y a todos los hechos que tengo conocimiento. En caso duda sobre colocar 0 no algun dato, declare haberla consignado para su evaluaci6n y si la duda surgiera luego de haber enviado este documento, me comprometo a consultar con mi supervisor y ‘enviar una nueva declaracién incluyendo Ia informacién en duda. ‘Si luego de haber presentado este documento, apareciera algiin sintoma, recibiera alguna informacion que cambiara alguna de las respuestas deciaradas, me comprometo a inmediatamente informar a mi Supervisor y enviar una nueva deciaracién incluyendo la nueva informacion Me comprometo a controlar mi temperatura corporal el dia previo al dia de viaje yantes de salir de mi domicilio al punto de embarque. En caso resulte mayor a 37.2, avisaré inmediatamente @ mi supervisor. 22-9 F-20¢1