VIH SIDA

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Con respecto a la patogenia de la infección, tenemos que tomar en cuenta que el virus, tiene
una serie de dianas, es decir tiene un tropismo claro, por ciertas células, viene a ser las células
del sistema inmunitario, sobre todo los linfocitos t cd4, aunque ya veremos que pueden
infectar otras células y el sistema nervioso central e iremos viendo que para el desarrollo del
sida, tiene que haber un descenso profundo en la inmunidad celular, es decir aquella que es
medida por los linfocitos t cd4 y justamente falla porque los principales afectados en esta
enfermedad vienen hacia los linfocitos t cd4.

La infección ocurre de la siguiente manera, tenemos el virus que ingresó, ya habíamos visto
que ingresaba por las abrasiones a nivel de la mucosa genital, anal por ejemplo, entonces
vemos aquí que el virus ingresa, tenemos aquí la membrana de un linfocito t cd4 que puede
estar al nivel de la mucosa y lo que ocurrirá es que la gp120 se va a unir al cd4, los linfocitos t
cd4 obviamente tienen una proteína cd4 en la membrana, entonces una vez que la gp120 se
une al cd4, ocurre un cambio conformacional de la misma y pasa a unirse también a este
receptor de quimiocinas que puede ser el ccr5 o el cxcr4, entonces posterior a eso la gp120 se
une tanto al cd4, como al receptor de quimiocinas, tras esto se induce otro cambio
conformacional y la proteína gp41, puede exponer su péptido de fusión, que permite la fusión
de la membrana del virión con la membrana del linfocito.

Entonces ocurre esta fusión de membranas, de tal forma que el virión puede liberar su genoma
el ARN vírico, es liberado en el citoplasma del linfocito t cd4, luego el virus hace uso de una sus
enzimas, la transcriptasa inversa, entonces se produce ADN y este ADN vírico se va a integrar al
ADN propio que hay en el linfocito t cd4, tras esto, gracias a que el virus se apodera de la
maquinaria celular del linfocito, ocurren los fenómenos de traducción, es decir se produce ARN
a partir del ADN y luego una transcripción.

Es decir, a partir del ARN se van a empezar a producir proteínas, que lo que van a hacer es
ensamblar se y formar un nuevo virión que se va a liberar posteriormente, y va a buscar
infectar más linfocitos t cd4, más células inmunitarias.

Ahora es importante considerar que una vez que ocurre esta infección por el virus del VIH,
también el sistema inmunitario va a empezar una respuesta inmune, para poder
contrarrestarlo, el problema es que una vez que el sistema inmune empieza a liberar una serie
de mediadores como citoquinas, que se unen a sus respectivos receptores de citoquinas, se
van a estimular una serie de vías de transcripción como por ejemplo la del factor nuclear capa
beta, que va a tener una serie de zonas, donde se puede unir a nivel del material genético y
por ende producir mayor cantidad de citoquinas, lo cual ayuda mucho al funcionamiento del
sistema inmunitario.

El problema es que el factor nuclear capa beta se puede unir algunas de las zonas
pertenecientes al ADN del virus VIH, entonces esto genera mayor transcripción de la ARN vírico
y por ende mayor formación de viriones, entonces podemos ver que la respuesta inmunitaria
no resulta del todo beneficiosa de hecho esta respuesta que en teoría debe ser beneficiosa
termina generando algo patológico que es la formación de más viriones.

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Ahora tenemos que saber los mecanismos de eliminación de linfocitos t cd4, como había
mencionado el virus VIH, prioriza bastante a los linfocitos t cd4 y genera su destrucción,
primero tenemos la mayor permeabilidad de la membrana plasmática, por mayor formación
de partículas víricas y defectos en la síntesis de proteínas, cómo se explica esto es debido a
que el virus tiene que aprovechar la maquinaria celular del linfocito t cd4, pero gracias a eso, el
linfocito no puede usar su maquinaria celular para sintetizar sus propias proteínas y por lo
tanto, esto genera mayor permeabilidad de la membrana plasmática de linfocitos y por lo
tanto ocurre una lisis celular directa.

Luego, tenemos la activación crónica de células no infectadas, puede darse por ejemplo en la
respuesta inmunitaria, suponiendo en el caso de una infección, el sistema inmune va a estar
sumamente ocupado tratando de contrarrestar el virus y las células inmunitarias van estar
constantemente activadas y esto puede llevar a la apoptosis de las mismas.

También tenemos la infección del VIH en células de los órganos linfoides, ejemplo, tenemos el
vaso, ganglios y poco a poco lo que ira haciendo el virus a ese nivel, va a ser destruir la
arquitectura de estos órganos y su composición celular, por ende, también ayuda a la
destrucción de linfocitos t cd4.

Luego, tenemos la fusión de células infectadas y sin infectar que terminan generando sincitios,
es decir si las células se unen, terminan formando como células gigantes y por lo tanto
contribuye a la eliminación de linfocitos t cd4.

Luego, tenemos los defectos cualitativos en la función del linfocito t y también la destrucción
de linfocitos t cd4, por linfocitos t cd8 citotóxicos específicos de VIH, quiere decir que
considerando que estamos frente a un virus, el sistema inmunitario va a llevar a cabo una
respuesta gracias a los linfocitos t cd8 citotóxicos de destruir las células infectadas, pero en
este caso las células infectadas son los linfocitos t cd4, por ende también los linfocitos t cd8
contribuyen a destruir a los linfocitos t cd4 infectados y por ende disminuye estos en número.

Imagen de resumen acá tenemos el ejemplo de lisis celular directa, como el virus se replica
constantemente aprovechando la maquinaria celular del linfocito, termina generando su
destrucción, a esto se le conoce como el efecto citopático del virus y luego tenemos la
activación crónica de estas células no infectadas y va generando la muerte celular (apoptosis) y
luego tenemos los linfocitos t cd8 citotóxicos específicos contra el VIH que terminan
destruyendo los linfocitos t cd4 infectados.

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Con respecto a la infección de otras células, el VIH puede infectar macrófagos, son resistentes
a los efectos citopáticos del virus, pero el hecho de que sean resistentes hace que se vuelvan
reservorios de la infección y en fases tardías, pueden ser lugar de replicación continua del
virus.

Luego, también pueden infectar células dendríticas, son las células presentadoras de antígeno
por excelencia y el problema es que como las células dendríticas son presentadoras antígeno
pues van a llevar al virus a los ganglios linfáticos regionales, pero ayudan mucho más a que
esté en contacto con los linfocitos t cd4 y por ende, también pueden contribuir a la
destrucción de los mismos, por ejemplo tenemos a las células dendríticas foliculares, que están
a nivel de los centros germinales, estas células dendríticas son reservorios del VIH porque el
virus se va a ubicar en sus prolongaciones dendríticas y receptores FC por complejos con
anticuerpos, por lo tanto cada linfocito t cd4, que pase por estas células dendríticas foliculares,
inevitablemente estará infectado.

Luego tenemos los linfocitos b, aunque no los infectan como tal, los linfocitos b también se ven
afectados en esta enfermedad, tienen una activación espontánea, que genera una
hipergammaglobulinemia, es decir una gran producción de inmunoglobulinas, pero que no
funcionan adecuadamente y también para que haya una adecuada respuesta inmunitaria,
tienen que haber una cooperación entre linfocito B, es decir una interacción constante, pero al
destruirse los linfocitos t cd4, no hay una adecuada cooperación T/B, entonces los linfocitos b
no funcionan adecuadamente y también hay una falla en las respuestas independientes de T,
es decir el linfocito B, también tiene defectos intrínsecos que hacen que funcione menos.

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FISIOPATOLOGÍA:
Una vez la persona se infecte por el virus VIH por cualquiera de las vías y el virus alcanza la
sangre, se distribuirá por todo el cuerpo.
El virus puede infectar células del sistema nervioso central, células dendríticas, fibroblastos,
etc. pero tiene afinidad por 2 tipos celulares: los linfocitos T CD4 y los macrófagos.
Los linfocitos TCD4 se llaman colaboradores ya que su función es coordinar y amplificar la
respuesta inmune mediante la activación y maduración de diferentes células del sistema
inmunitario.
Inicialmente esa afinidad es mayor por los macrófagos, pero según avance la enfermedad el
virus tiene más afinidad a los linfocitos T CD4, por lo tanto, la etapa final de la infección se ve
una destrucción o reducción importante de estos linfocitos T CD4.

Tanto los macrófagos como los linfocitos T CD4 tienen en su superficie el receptor llamado CD4
a parte los macrófagos tienen un CCR5 que es un receptor de quimiocina que actúa como co-
receptor para el virus y los linfocitos T CD4 tienen otro co-receptor CXCR4, entonces la
combinación de estos receptores y co-receptores es lo que hace que el virus pueda infectar de
manera eficiente estos dos tipos celulares.
Cuando el linfocito T CD4 entra en contacto con el virus VIH, lo que hará el virus es utilizar su
proteína superficial gp120 para unirse a la membrana, después actúa la proteína gp41 que
permite la fusión entre la célula huésped en este caso el linfocito T CD4 y el virus del VIH.

Ya dentro de la célula se libera el ARN viral, esta etapa se conoce como enlace y fusión porque
el virus se enlaza y luego se fusiona a la célula huésped.
Luego sigue la etapa de transcripción inversa donde actúa la enzima transcriptasa inversa la
cual convierte o transcribe el ARN viral en ADN viral.
Ahora la etapa de integración donde actúa la enzima integrasa que toma el ADN viral formado
en el citoplasma y lo lleva al núcleo integrándolo al ADN de la propia célula por lo tanto la
célula está infectada.

El ADN del virus forma a ser parte del ADN de la propia célula denominado pro virus, entonces
cada vez que el linfocito T CD4 reciba un estímulo externo para producir proteínas, acá entra
en acción la etapa de transcripción y traducción, este virus se va a convertir en ARN mensajero
que luego se traduce a proteínas virales, de esta manera se forman nuevas partículas virales.
Luego viene la etapa de ensamblaje, acá actúan sobre esas proteínas largas proteasas que van
a cortar y reorganizar estas proteínas hasta formar virus inmaduros.

Finalmente, estos virus inmaduros salen de la célula por el proceso de gemación, toman una
porción de la membrana de la célula y salen al espacio extracelular para infectar a otras
células.
RESPUESTA INMUNITARIA:
El sistema inmunológico responde a la infección del VIH mediante los tipos celulares como los
linfocitos, granulocitos, células natural killer, macrófagos, diferentes factores que se
encuentran en el suero como el complemento o el interferón, las cuales contribuyen a
controlar la infección, pero la célula que tiene un rol protagónico es el linfocito T CD8 o
también conocido como citotóxico.

Estas células producen quimiocinas como RANTES, MIP A 1 alfa, MIP A 1 beta o factores anti-
VIH, y de manera combinada los diferentes factores celulares y otros factores lanzan una
defensiva contra el virus VIH y logran inhibir de manera potente la replicación viral y logran
controlar la infección, no logran eliminarla de manera completa porque el ADN viral se integra
al ADN de la célula del huésped por lo tanto siempre hay la posibilidad de que haya células
infectadas.

A parte hay factores de resistencia que presenta la infección por VIH:

La primera es la presencia de una infección de célula a célula : En este caso el linfocito
infectado logra producir en su superficie proteínas virales principalmente la glucoproteína
gp41 tiene una gran capacidad de adherencia y hace que otras células se unan y formen un
sincitio de esta manera la célula infectada puede infectar a otras células sanas sin que el virus
tenga que salir de la célula, por lo tanto el sistema inmunológico sería incapaz de detectar la
presencia del virus porque se encuentra dentro de la célula.

Otro factor es la glucosilación de la gp120 es decir que se une a azúcares impidiendo que el
sistema inmunológico no sea capaz de detectar la presencia del virus.
Otro factor sería la variación genética del virus, debido a que la transcriptasa inversa comete
muchos errores , entonces cada vez que se transcribe ARN viral a ADN viral la enzima comete
errores creando ADN mutantes los cuales permiten que la glucoproteína superficial tenga
variaciones estructurales importantes por ejemplo cuando se genere una respuesta de
anticuerpos contra la gp120 puede que sea efectiva pero no será efectiva contra otras
generaciones del virus debido a que hay variaciones estructurales lo que causa que la infección
no se logre controlar.

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Ahora hablaremos de la evolución de la enfermedad, comenzamos con la fase aguda, primero

ocurrió la entrada del virus por las superficies mucosas, e infecta a los linfocitos TCD4+ de
memoria en los tejidos linfoides, estos empiezan a morir, luego vemos que la célula dendrítica
que es la célula presentadora de antígenos, alcanza a conseguir un virión que lo va a
transportar al nivel de los ganglios linfáticos, pero el hecho de que se presente, si bien va a
ayudar a que haya una respuesta inmunitaria, también ayudará a que el virus pueda llegar a
otros linfocitos t cd4 y por ende generar su destrucción.

En esta fase aguda hay pocas células infectadas en sangre u otros tejidos, pero el problema
surge que en los ganglios se lleva a cabo la replicación del virus y esto lleva a cabo una viremia,
es decir el virus posteriormente va a expandirse por todo el cuerpo y por ende generará mayor
infección de células inmunitarias.

En esta fase aguda más o menos a las tres a seis semanas hay un desarrollo de un síndrome
antirretroviral agudo que es como un síndrome pseudogripal, en sí puede tener
manifestaciones como astenia es decir debilidad, manifestaciones como faringitis,
linfadenopatía, etcétera, este cuadro se cura solo.
Luego, se produce una respuesta inmunitaria que se refleja en la seroconversión, es decir estos
pacientes hasta cierto punto, por ejemplo tres a siete semanas más tarde ya cuando se les
realiza la prueba de laboratorio, se verán como VIH positivos, y hay un control parcial de la
infección, es decir ok el virus está aquí replicándose, pero el sistema inmunitario todavía no
está del todo afectado, aún puede controlar la situación y empieza a llevar a cabo estos
mecanismos para poder contrarrestar esta infección del virus.

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Luego vendría la fase crónica, también se le llama el periodo de latencia clínica, hubo viremia,
se desarrolló la respuesta inmunitaria, hay como un control parcial de la infección y pasamos a
esta fase crónica, el VIH sigue replicando se y destruye células a nivel de los ganglios y el vaso,
hay muy pocas o casi no hay manifestaciones clínicas y la destrucción de los linfocitos t cd4 se
mantienen en los tejidos linfoides, poco a poco disminuye el número de linfocitos t cd4, pero
casi no hay manifestaciones clínicas, si bien la persona puede estar completamente normal, el
virus sigue haciendo de las suyas a nivel de los ganglios del vaso y poco a poco van
disminuyendo los números de linfocitos t cd4 y luego de mucho tiempo de esta fase crónica ya
iremos viendo la correlación en los años más entre siete a diez años pasados, se desarrolla el
sida (el síndrome de inmunodeficiencia adquirida), porque se caracteriza el sida, por la pérdida
de defensas del huésped, si estos pacientes normalmente suelen tener fiebre prolongada,
astenia, pérdida de peso, diarrea y comienza a ver este fenómeno de infecciones oportunistas,
neoplasias secundarias y la enfermedad neurológica.

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Gráfico de la evolución de la enfermedad

A este lado el gráfico tenemos los números de linfocitos t cd4, luego tenemos la cantidad de
viriones y acá tenemos las semanas y años.

Ocurrió la infección y vamos viendo que los viriones van aumentando en número, el virus se va
replicando y vamos viendo que las cifras de linfocitos t cd4, van disminuyendo.

Como habíamos visto entre 3, 6 semanas después se desarrolla este síndrome de VIH agudo
que es este síndrome pseudogripal, ocurre una viremia y el virus llega a los órganos linfoides y
continúa su replicación a nivel de los ganglios y luego empieza esta fase de latencia clínica, no
hay manifestaciones clínicas, la persona está prácticamente normal, pero el virus se sigue
replicando a nivel de los ganglios y el vaso, por lo tanto los números de linfocitos t cd4 sigue
disminuyendo poco a poco a lo largo de los años (línea azul)

(línea amarilla), los viriones van aumentando, el número también poco a poco, luego vamos
viendo según el grafico más o menos 8 años, de 7 a 10 años después, empieza a ver esta serie
de síntomas constitucionales y enfermedades oportunistas, es decir a partir de aquí ya se
desarrolla el sida, y vemos que las cifras de linfocitos t cd4, están muy bajas y el número de
viriones es muy alto, posteriormente ya llega la muerte de la persona.

Segundo grafico esto es con respecto a los anticuerpos que se pueden encontrar, vemos
que más o menos a las 7 o 8 semanas, podemos ir encontrando el desarrollo de anticuerpos,
por ejemplo el anti p24 (verde), se suele usar bastante en estas pruebas de laboratorio,
también podemos encontrar el anticuerpo que es anti envoltura (amarillo) y ya encontraremos
a los linfocitos citotóxicos específicos (morado) gracias a la respuesta inmunitaria desarrollada
y bueno poco a poco las partículas víricas van aumentando en plasma (fucsia).