Ultrasonido venoso de miembros inferiores

Modo 2D, Doppler Continuo, Pulsado, Color y Power Doppler

Mario Jorge Mc Loughlin

EXAMEN FISICO DEL PACIENTE FLEBOLOGICO

En flebología los métodos semiológicos más importantes son la inspección y la palpación
variando la posición del enfermo. Puede también usarse la percusión y diferentes maniobras auxiliares
para una mejor exploración. El examen se inicia después que el paciente ha estado unos 5 minutos en
posición erecta de forma tal que el reservorio venoso de los miembros inferiores se ha llenado
completamente. Es conveniente que el enfermo esté sobre una plataforma de manera que el examinador
tenga las piernas del mismo a la altura de sus ojos y que se halle desnudo del ombligo hasta los pies. Si
bien es conveniente respetar el pudor, no debe permitirse que pasen desapercibidas várices vulvares,
perineales, glúteas o del hemiabdomen inferior. En este último sitio puede formarse lo que se denomina
"cabeza de medusa" que indica insuficiencia de la vena subcutánea abdominal (también llamada vena
epigástrica superficial, que drena en la desembocadura de la safena interna en el muslo) que casi
siempre es indicativa de obstrucción o patología venosa ileofemoral. También en la ingle pueden
detectarse várices dependientes de la vena pudenda externa superficial, en cuyo caso con frecuencia
existe un antecedente de várices vulvares durante el embarazo.
En el examen del paciente primero se debe observar ambos miembros inferiores a la vez para
determinar el grado de simetría y descartar edemas en uno de ellos.

Vena Safena Interna

INSPECCION: El examen individual de cada miembro inferior debe hacerse con el mismo en rotación
externa, con la rodilla levemente flexionada pero apoyando el talón en el piso y con los músculos
relajados.
Durante la inspección se buscarán úlceras y cicatrices (quirúrgicas por cirugía venosa o por
lesiones no quirúrgicas), lipodermatosis, dermatitis, pigmentación, atrofia del tejido celular subcutáneo,
arañas, telangiectasias o paquetes varicosos. El la cara anterointerna del muslo se debe inspeccionar la
región del triángulo femoral (limitado por el ligamento inguinal, el sartorio y el aductor mayor) en donde se
encuentra la desembocadura de la safena interna, vena con la que se comunican con frecuencia gran
parte de las várices que vienen de vasos pelvianos o abdominales.
Si se detectan várices o úlceras se tomará en cuenta su ubicación para intentar localizar su causa
u origen.
PALPACION: La palpación sirve para buscar defectos aponeuróticos que sugieran dilatación de las
perforantes, lesiones que compriman las venas (como un quiste de Baker en hueco poplíteo), confirmar el
edema del tejido celular subcutáneo mediante la observación del "godet". La safena insuficiente puede
ser palpada por detrás del cóndilo interno femoral e incluso palparse el thrill del reflujo durante la
maniobra de Valsalva.
PERCUSION: Ha caído un poco en desuso por la aparición de técnicas modernas pero consiste en
percutir la vena safena interna detrás del cóndilo femoral y palparla a nivel del vértice del triángulo de
Scarpa y viceversa, de manera tal de poder percibir la onda de reflujo en una safena insuficiente.

Vena Safena Externa

La vena debe seguirse desde su origen cerca del maleólo lateral hasta la mitad de la parte
posterior de la pantorrilla donde con frecuencia se hace subaponeurótica. Allí puede detectarse dilatada e
incompetente. Luego se observa el hueco poplíteo cuyo vértice inferior está formado por la inserción
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Derechos reservados. Copyright © Dr. Mario J. Mc Loughlin. 2005.
Prohibida la reproducción total o parcial de esta publicación (texto, imágenes y diseño), su manipulación informática y transmisión ya sea electrónica, mecánica, por
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superior de ambos gemelos. La percusión en esta vena se hace por un lado en el maléolo externo y por
el otro en la mitad posterior de la pantorrilla o bien directamente en el vértice inferior del hueco poplíteo

Venas Perforantes
Los sitios de ingreso de las venas perforantes se pueden palpar con un dedo como agujeros en
las fascias. La presión digital en el lugar origina una sensación dolorosa que no se logra en la proximidad
de la perforación. También se explora este sistema elevando el miembro y palpando las depresiones que
causa en la piel el ingreso de estos vasos.
Pruebas con torniquetes: Un lazo elástico puesto en forma supramaleolar deriva la sangre del sistema
venoso superficial al sistema venoso profundo (se usa para la flebografía).
1. Prueba de Brodie-Trendelemburg: Con el paciente acostado, se eleva el muslo para vaciarlo de
sangre. Se pone entonces un lazo en la base del muslo, por debajo de la desembocadura de la vena
safena interna. Luego se para el enfermo y se evalúa el resultado de la prueba:
Brodie-Trendelenburg Positivo: si el llenado del sistema venoso superficial toma > 30" y se llena
bruscamente al soltar el lazo se dice que la prueba es positiva y hay insuficiencia de la válvula ostial de la
safena.
Brodie-Trendelenburg Negativo: El llenado se produce de abajo hacia arriba rápidamente (menos
de 30") y al soltar el lazo no se evidencia aumento del llenado venoso. Indica normalidad de la válvula
ostial con comunicantes o perforantes insuficientes.
Brodie-Trendelenburg Doble: El llenado se produce de abajo hacia arriba rápidamente (menos de
30") y al soltar el lazo se evidencia aumento del llenado venoso. Indica anormalidad de la válvula ostial
con comunicantes o perforantes insuficientes.
Brodie-Trendelenburg Cero: El llenado del sistema venoso superficial toma > 30" y al soltar el
lazo no se evidencia aumento del llenado venoso. Indica normalidad de la válvula ostial con
comunicantes o perforantes suficientes.
2. Investigación de la safena externa (prueba de Heyerdale-Anderson)
Es similar a la prueba de Brodie-Trendelenburg. Aquí el lazo se pone debajo de la rodilla en el
punto en que la VSE se profundiza y desemboca en la poplítea y testea la suficiencia de la VSE.
3. Prueba de Pratt: Se eleva el miembro inferior y se lo venda y se pone un lazo como en la prueba de
Brodie-Trendelenburg. Se hace parar al paciente y se comienza a desenrollar la venda sin sacar el lazo.
Si aparece una protuberancia o un golfo al retirar la venda indicaría la presencia de una perforante
insuficiente y se debe explorar con US para una mejor identificación.
4. Prueba durante la Marcha (maniobra de Perthes): Es similar a la prueba de Brodie-Trendelenburg. Una
vez puesto el lazo se hace caminar vivamente al paciente. Si las perforantes son suficientes, la
contracción muscular drena adecuadamente el sistema superficial por vaciamiento de los plexos
intramusculares y se considera que es una prueba de Perthes positiva. Si las venas se ingurgitan más
con la contracción muscular, sugiere que las perforantes son insuficientes y se considera una prueba de
Perthes negativa.
Descripción del examen físico:
Es conveniente guardar los hallazgos del examen físico en un gráfico que presente ambos
miembros inferiores en su cara anterointerna y posterior para consignar con exactitud los sitios de
anormalidad. Una buena práctica es medir la distancia al suelo que existe en los defectos, sobre todo
cuando se trata identificar perforantes insuficientes. Existe un sistema de clasificación llamado CEAP (C
por hallazgos Clínicos, E por Etiología, A por Anatomía y P por Patofisiología) que describe con mucho
detalle los hallazgos pero a su vez no es usado por todos los flebólogos por ser laborioso para
implementar.

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Examen del paciente usando doppler continuo: El doppler continuo (DC o CD) es un equipo cuyo
cristal emisor esta dividido, por lo que una parte emite ultrasonido y la otra lo recibe continuamente. Es
por esto que a diferencia con el pulsado no puede estimar profundidades ni separar dos vasos que se
encuentren en una misma línea (como sucede con frecuencia con la vena y arteria poplítea, aunque la
vena y la arteria presentan patrón auditivo diferente). Por otra parte, algunos equipos pueden diferenciar
si el sonido se acerca o se aleja del transductor (equipos bidireccionales) o no (unidireccionales). La
ventaja de los bidireccionales es que permiten oír claramente el cambio de dirección del flujo venoso
cuando hay reflujo. A su vez, dependiendo de la frecuencia del cristal (los más comunes son de 4 y 8
MHz) se pueden examinar vasos más profundos sin que se pierda información por atenuación tisular. La
frecuencia más usada es la mayor porque permite examinar vasos superficiales de menor velocidad, pero
cuando un vaso es muy profundo o existe obesidad marcada, hay que usar una frecuencia más baja para
evitar la atenuación del sonido y con ello la imposibilidad de detectar el flujo.
Básicamente el examen auditivo con doppler continuo se realiza de la siguiente forma: Se trata
de obtener la mejor señal, lo que usualmente se produce cuando el ángulo de incidencia tiende a cero lo
que se logra tratando de alinear el transductor lo más axialmente posible con el vaso a explorar y luego
se comprime la región más distal del miembro inferior (luego se puede hacer también compresión
proximal al sitio de exploración) para crear una onda de flujo, la que se refleja en un aumento de volumen
y frecuencia del sonido que produce el doppler. Como la presencia de válvulas en la vena impide el
reflujo luego de la compresión, al dejar de comprimir debe cesar el flujo y debe haber silencio. En el DC
bidireccional, si existe insuficiencia valvular, no sólo se oye el reflujo sino que cambia el timbre del sonido
de la misma manera que lo hace la sirena de un vehículo luego de superar al oyente (o sea que hay un
sonido para la sangre que va y otro para la que viene). En el DC unidireccional, el timbre no cambia pues
el sistema no es capaz de diferenciar si la frecuencia doppler es menor o mayor a la emitida
normalmente. En el caso de la compresión proximal, el fenómeno es inverso: normalmente no debería
haber un sonido prolongado (salvo el de cierre valvular) y si existir en la descompresión (si hay
insuficiencia existe en ambos momentos). El mismo principio rige para la evaluación de las maniobras
respiratorias: en el Valsalva no debe haber flujo y al cesar la maniobra se produce sonido de flujo.
La evaluación de la región de la desembocadura de la safena interna se realiza de la siguiente
forma: Se localiza primero la arteria femoral, con su flujo típico, luego hacia adentro se encuentra el
sonido venoso cambiante de la vena femoral, que se confirma comprimiendo el plexo venos de la
pantorrilla y luego se busca hacia adentro, a unos 4 cm. de la arcada femoral y se comprime la safena
interna en su trayecto retrocondíleo para confirmar que se trata de este vaso y evaluar la posibilidad de
reflujo. La vena poplítea se halla con frecuencia montada sobre la arteria poplítea por lo que el sonido de
ambos vasos en el DC se halla mezclado. No obstante, con experiencia y maniobras se logra diferenciar
claramente ambos vasos. Una vez ubicada la vena poplítea se desciende en la línea media de la cara
posterior de la pierna para tratar de identificar la VSE. Para cerciorarse que se trata de ésta y no de la
poplítea de debe presionar con un dedo la línea media y obtener modificaciones en el flujo que no se
repiten si una hace la misma maniobra en los laterales de la pierna. De todas formas, dadas las variantes
anatómicas en esta región, no es raro que en algunos casos exista una duda razonable acerca de la
identificación de la VSE en cuyo caso será necesario evaluar la zona mediante un ecógrafo duplex.
Las perforantes insuficientes se detectan mediante sucesivas pruebas de torniquetes que
permitan aislar la misma del sistema superficial. Luego se hacen compresiones para producir flujo en las
venas profundas y si existe sonido de flujo en la perforación de la aponeurosis, es sugestivo de
insuficiencia de la perforante.

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