ANALGESIA

EPIDURAL

Eliana Castañeda Marín

Residente de Anestesiología
UdeA
 HISTORIA
1901: Jean-Athanase Sicard -Ferdinand Cathelin
Anestesia epidural caudal
1920: Fidel Pages Anestesia peridural
lumbar
1931: Archile Dogliotti Anestesia epidural
segmentaria. Técnica de pérdida de resistencia
1932: Alberto Gutiérrez «Signo de la gota»
Más tarde Manuel Martínez Curbelo
- Edward Tuohy:
Técnicas continuas con catéter
 ANATOMÍA
Curvaturas Vértebras

Cervicales
7 • Postura Erecta

• Protección de
Torácicas Medula Espinal.
12

• Fijación músculos
para movimiento
Lumbares
5 cabeza y torso.

Sacro: 5
Coxis: 4
 ANATOMÍA
Partes de una vértebra
Apófisis
Espinosa
Lámina
Pedículo
Apófisis
Transversa Agujero de
Proceso articular conjunción
superior

Pedículo Agujero
intervertebral

Cuerpo
Vertebral
 ANATOMÍA
Articulaciones columna vertebral

Articulación
facetaria

Apófisis Articular Superior

Apófisis Articular Inferior

 ANATOMÍA
Diferencias vértebras según región
Cervicales Lumbares
Cuerpo vertebral Cuerpo vertebral
Apófisis
Cuerpo
transversa
vertebral Agujero
vertebral

Apófisis
espinosa Apófisis
Apófisis espinosa
transversa

Torácicas Apófisis
transversa

Cuerpo
vertebral

Apófisis
espinosa
 ANATOMÍA
Ligamentos
Ligamento
Amarillo
Apófisis Ligamento
espinosa longitudinal
posterior

Ligamento
interespinoso

Ligamento
supraespinoso

Ligamento
longitudinal anterior

Cuerpo
vertebral
 ANATOMÍA
Conducto raquídeo y médula espinal

• Apoyo y protección
medular y raíces.
• Médula se extiende del
agujero occipital a L1-L2
adulto y L3 niños.
• Termina en el cono
medular

Filum
terminale
 ANATOMÍA
Nervios raquídeos
 ANATOMÍA
Meninges y espacios meníngeos

• Piamadre íntimamente
unida a ME y raíces.
• Aracnoides rodea piamadre
encerrándola en espacio
Subaracnoideo (LCR)
• Duramadre serosa en
superficie aracnoides y
unido a ligamento amarillo
parietal
 ANATOMÍA
Espacio epidural

Base de cráneo a Hiato

Espacio
Sacro. Ligamento epidural
Limitado : amarillo
- Ligamento Amarillo.
- Pedículos y agujeros IV.
Ocupado por grasa, tejido
areolar, linfáticos, venas y
raíces nerviosas.
 ANATOMÍA
Espacio epidural- uniformidad

Estudios en cadáveres-
epiduroscopia banda
mediana dorsomedial
Fija duramadre a cara
dorsal de espacio epidural

Analgesia en parches
Analgesia unilateral
 ANATOMÍA
Irrigación medular

Arteria Arteria radicularis magnus

Vertebral (Adamkiewicz)
Arteria Unilateral (75% Izquierda) entre T8 – L3.
cervical
posterior

Arteria
intercostal
Arteria
Síndrome de Arteria Espinal Anterior
aorta Arterias espinales
anterior (1) y
posteriores (2)

Arteria radicularis
magnus (Adamkiewicz)
 ANATOMÍA
Sistema venoso
Plexo venoso
vertebral
interno

• Plexo Venoso de Batson

• Continuo de vasos Iliaco
en Pelvis y sistema
Ácigos.
Vena cava
• No contiene Válvulas. inferior
• Importancia en
Obstetricia.

Plexo venoso
vertebral
posterior
 ANATOMÍA
Anatomía de superficie
Puntos de referencia anatómicos

Punto Característica
referencia
C7 Apofisis prominencia vertebral
en cuello
Punta de la Cresta
escápula Cresta Iliaca T3 Raíz espina de la Escapula
iliaca posterosuperior
C7
T7 Angulo Inferior Escapula

T7 L1 L4 S2 L4 Línea entre crestas Iliacas

S2 Línea que conecta espinas
Iliacas Posterior Inferiores
Hiato Sacro Surco justo arriba o entre
hendiduras glúteas, por arriba
del cóccix.
 ANATOMÍA
Anatomía de superficie
Dermatomas
Nivel Punto de referencia
Dermatomal
C6 Dedo pulgar
C8 Dedo meñique
T1, T2 Parte interna del brazo
T4 Línea de los pezones, raíz
de la escápula
T7 Borde inferior de
escápula; Punta del
xifoides
T10 Ombligo
L2- L3 Muslo anterior
S1 Talón del pie
S2 Fosa poplítea
 FISIOLOGÍA
Efectos fisiológicos dependen de nivel de
bloqueo y número de segmentos bloqueados

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia

and Pain Medicine, 4th
 FISIOLOGÍA
Cardiovascular
T5-L4

T1-T5
Hipotensión: 30-
40% espinal
Bradicardia: 10-
15% significativa

Fibras
cardioaceleradoras Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia
and Pain Medicine, 4th
FISIOLOGÍA
CARDIOVASCULAR
Bloqueo T1-T5 (central)
Función
FC cardiaca

Bradicardia Sanos: No cambia GC

Predominan Enfermedad coronaria:
respuestas disminuye demanda de O2
parasimpáticas

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th
Meta-analysis demonstrates statistically significant reduction in postoperative myocardial
infarction with the use of thoracic epidural analgesia. Anesth Analg 2003; 97:919–920.
FISIOLOGÍA

CARDIOVASCULAR
T6 – L1 T10 - L5 (periférico)
Bloqueo Vasodilatación arteriolar
esplácnico Aumento capacitancia venosa

Disminución GC Estasis venoso en MMII

Catecol. adrenales
Disminución precarga y GC

Catec. circulantes
Fc, GC Vasoconstricción refleja
compensatoria de parte superior
del cuerpo
Aumento reflejo de la FC
 FISIOLOGÍA
Respiratorio
Bloqueo torácico medio casi no produce efectos en
función Pulmonar cuando es normal.
Aun con bloqueo muscular abdominal o Intercostal.
No contraindicado en Enfermedad Pulmonar Grave
Variable Antes AET Después AET
Ventilación Minuto 7,5 +/- 2,6 L 8,7 +/- 2,1 L
Vlm de Ven Pulmonar 0,46 +/- 0,16 L 0,53 +/- 0,14 L
FR 16 +/- 3 17 +/- 3
PaO2 (mmHg) 69 +/- 17 68 +/-9
PaCO2 (mmHg) 39 +/- 4 38 +/- 5
 FISIOLOGÍA
Gastrointestinal
MOTILIDAD
ACTIVIDAD ACTIVIDAD
SIMPÁTICA INTESTINAL PARASIMPÁTICA
Efecto
positivo en
perfusión
T5
visceral

L1
 FISIOLOGÍA
Neuroendocrino

Bloqueo completo:
abdomen inferior y MsIs
Más eficaz combinaciones
 FISIOLOGÍA
Vejiga

Transitorio
Retención urinaria
Puede requerir
sonda S2

S4
 FARMACOLOGÍA
Anestésicos locales
Mecanismo de acción
• Principal Sitio Acción: Raíces Nerviosos Espinales.
• Bloquean canales de sodio y potasio en el asta dorsal y
ventral de la médula espinal
 FARMACOLOGÍA
Bloqueo diferencial

Aβ A B C
A Dolor y Dolor, temperatura,
Motora, Tacto, Simpática
temperatura preganglionar pinchazo
Propiocepción presión
autonómica

Dirección del bloqueo

 FARMACOLOGÍA
Elección del anestésico local

El más usado
BUPIVACAÍNA
Cardiotóxico

Menor liposolubilidad
ROPIVACAÍNA
Menor duración del bloqueo motor

Menos toxicidad cardiaca y SNC

LEVOBUPIVACAÍNA Menos arritmogénica

Más útil en anestesia epidural

LIDOCAÍNA Acción intermedia. Más eficaz con
epinefrina
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia
and Pain Medicine, 4th
 FARMACOLOGÍA

Fármaco [] % Inicio (min) Duración

Lidocaína 2% 10 – 15 45 a 60
Bupivacaina 0,375 – 0,5% 15 – 20 160 a 220
Ropivacaina 0,5% 15 a 20 140 a 180
0,6 – 0,75%
Levobupivacaina 0,5 – 0,75% 15 a 20 160 a 220
 FARMACOLOGÍA
Elección del anestésico local
Efectos clínicos de los AL usados en analgesia epidural
Medicamento Tiempo de Tiempo Tiempo
máxima aproximado recomendado
distribución regresión de 2 para
±1 SD (min) segmentos ±2 reinyección
SD (min) (desde dosis
inicial) (min)
Lidocaina, 2% con epinefrina 15 ± 5 100 ± 40 60
Bupivacaine, 0.5%-0.75% 18 ± 10 200 ± 80 120
Ropivacaina, 0.75%-1% 20.5 ± 7.9 177 ± 49 120
Levobupivacaina, 0.5%- 19.5 ± 9 200 ± 80 120
0.75%

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia

and Pain Medicine, 4th
 FARMACOLOGÍA
Dosis repetidas y taquifilaxia

Dosis única 20% inicial

No extensión del
bloqueo

Taquifilaxia por
demora>10 min luego
de regresión de 2 Taquifilaxia
segmentos
Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and
Pain Medicine, 4th
 Factores que afectan el
bloqueo
Sitio de inyección

• Más intenso y más rápido en el sitio

• Retardo L5-S1

Torácica: dispersión uniforme

 Factores que afectan el
bloqueo
Dosis, volumen y concentración
Volumen
altura del bloqueo
Adultos: 1-2 cc por
segmento

Concentración

Densidad del bloqueo

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia

and Pain Medicine, 4th
 Factores que afectan el
bloqueo
Edad
Efecto de la edad en la dispersión sensitiva
de AL administrado en espacio epidural
lumbar
Edad AL Nivel sensitivo
20 Bupivacaine 0.5% L1 a T10
40 Igual T9 a T11
60 Igual T6 aT9
80 Igual T4 a T7

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain

Medicine, 4th
 Factores que afectan el
bloqueo
Posición
Obeso: sentado
Pocas diferencias

Velocidad de inyección
Mayor velocidad:
mayor posibilidad de
complicaciones
 Factores que afectan el
bloqueo
Otras características del paciente
• Peso: obesos: Mayor
bloqueo
• Altura: sólo extremos
• Embarazo
FARMACOLOGÍA
ADYUVANTES
NEUROAXIALES
Epinefrina
Disminuye absorción vascular
Mejora bloqueo sensitivo
Más útil con lidocaína
Se usa 2 a 5 mcg/cc
Dosis de prueba

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and

Pain Medicine, 4th
FARMACOLOGÍA
ADYUVANTES
NEUROAXIALES
Bicarbonato Útil: lidocaína
Clorprocaína
Aumenta
forma no
ionizada
No útil:
Bupivacaína
Inicio de acción
más rápido
FARMACOLOGÍA

ADYUVANTES
NEUROAXIALES
Clonidina
2 agonista
Aumenta densidad y duración del bloqueo
3-10 µg/kg. Vida media: 6-8 h
Sinergismo con opioides

Efectos adversos: Hipotensión, sedación,

bradicardia
FARMACOLOGÍA

ADYUVANTES
NEUROAXIALES
Neostigmina

Inhibidor colinesterasa
liberación de Ach
Principal problema: náuseas
Dosis: 1-4 µg
FARMACOLOGÍA

ADYUVANTES
NEUROAXIALES
Otros

Adenosina
Ketamina
Midazolam
 TÉCNICA
4P:
Preparación
Posición
Proyección
Punción

Anaesthesia and intensive care medicine 10:11 (2010): 552-556

 TÉCNICA
Evaluación del Paciente
 Riesgo/Beneficio: Consentimiento Informado.
 Resolver Mitos del paciente.
 Adecuada evaluación de Antecedentes Patológicos.
 Medicamentos: β-Bloqueadores - Alfa
Bloqueadores.
 Rxn adversas previas a AL.
 Examen físico = Evaluación de la columna
(Deformidades, puntos de referencia)
 TÉCNICA
EQUIPO
 TÉCNICA
Distancia de la piel al espacio epidural
 Profundidad altamente
dependiente del grupo
etario y geográfico.
 4 cm en 50% de la
Población.
 4 a 6 cm en 80% de la
Población

Cousins & Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain

Medicine, 4th
 TÉCNICA

Posición del paciente

Sentado
 TÉCNICA

Posición del paciente

Decúbito lateral

Mayor riesgo canulación

venosa

Ventajas:
Mayor comodidad
(paciente no colabora)
 TÉCNICA

Abordajes
Línea media
 TÉCNICA

Abordajes
Paramediano

• Útil en cambios
degenerativos
• T3-T7
• Primera resistencia:
ligamento amarillo
 TÉCNICA

Abordajes
Abordaje de Taylor

• Espacio L5-S1
• Cirugía cadera o
extremidad inferior que
no toleran decúbito
 TÉCNICA
Pérdida de resistencia
Fundamento
Diferencia de densidades
de los tejidos
No hay claridad de superioridad de una
sobre otra – Use con laAire
que se siente
-Controversial.
más
cómodo -Neumoencéfalo (cefalea – embolia gaseosa
venosa)
Solución Salina - > Incidencia segmentos no bloqueados.
-Pocos reportes negativo. - Déficit Neurológico ( Expansión gaseosa) .
- Sol Sln vs LCR? - > Incidencia Intravascular??
- Tira reactiva.
- Dilución del AL.
- Inyectar menos de 2 a 3 ml ( liquido o aire)
 TÉCNICA
Gota colgante de Gutierrez

 Principio = Presión
Negativa en Espacio
Epidural.
 Mas marcado en
Columna Torácica
 No recomendado en
región Lumbar.
 TÉCNICA
Ecografía

- Poblaciones especiales:
• Obstétricas.
• Obesidad Mórbida.
• Niños.
- Curva de aprendizaje alta
- No tecnología disponible
 TÉCNICA
Dosis de prueba
 Estándar a la hora de
colocar catéter Epidural.
 Riesgo Inyección vascular.
 Lidocaína 3 ml 2% con Epi:
• Inyección Intratecal.
• FC > 20% a 5 min.
• PAS > 15 basal.
 Ojo Betabloqueados.
 Embarazada y niños.
CAUDAL

• Pediatría – Analgesia POP.

• Adultos – Bloqueo nervios sacros y
lumbares (Hernias, Cistoscopia)
• Hiato sacro – Cuernos Sacro
• Guía con Fluoroscopio.
Anestesia espinal Anestesia combinada
continua espinal-epidural
APLICACIONES
CLÍNICAS
 INDICACIONES

Cx ortopédica mayor de cadera y rodilla, fracturas

Cirugía ortopédica
pélvicas
Obstetricia Cesárea, analgesia para T deP
Cirugía ginecológica Histerectomía, tumor ovario, etc
Cirugía ortopédica Cx próstata-vejiga
Cirugía general Procedimientos abdomen superior e inferior
Reparación de hernia inguinal, cirugía anal,
Procedimientos pediátricos procedimientos ortopédicos de pies; complemento
de AG, Manejo del dolor postoperatorio.

Cirugía vascular Cx vascular mayor, Cx vascular MsIs, amputaciones

Cirugía torácica Analgesia POP, disminuye requerimientos de AG

Condiciones médicas Hipertermia maligna

Diagnóstico y manejo del dolor crónico Dolor crónico
 Contraindicaciones
Absolutas Relativas Controvertidas
Rechazo Pte Coagulopatia Capacitación
Inexperiencia
Hipovolemia no Recuento Plaquetas < Tatuaje complejo sitio
corregida 100.000 Punción
Incremento de PIC Paciente no Coopera Posiciones con riesgo
respiratorio
Infección Punción Anormalidades Paciente anestesiado
anatómicas graves de (Cervical – Torácica)
Columna
Alergia Amida o Ester Sepsis Intervención quirúrgica
previa.
Hipertermia
 Beneficios
Morbilidad CV Pulmonar Gastrointestinal
Menor morbilidad cardíaca Menor Disminución de
(IAM, angina, ICC y disfunción tiempo de
arritmias). pulmonar recuperación
tránsito GI
Menos complicaciones
tromboembólicas
Mejor
analgesia

Coagulación
Disminución
complicaciones
Atenúa
hipercoagulabilidad hemorrágicas y
trombóticas
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 382–391
JAMA 2003;290:2455–2463
Ann Surg 2003;238: 663–673
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140
 Beneficios
Mejor analgesia postoperatoria
En comparación con opioides sistémicos

Mejor
satisfacción

Efficacy of postoperative epidural analgesia: A meta-analysis. JAMA 2003;290:2455–2463

Anesth Analg 2005;101:S23–S29
Anesth Analg 2007;105:789 –808
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140
 Mortalidad Beneficios

Disminución de
mortalidad a los
7 y 30 días

BMJ 2000;321: 1493–1497 A favor de neuroaxial A favor de general

Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 382–391
 Beneficios
Mejoría aporte-demanda O2
Cardiovascular
Dilatación segmentos estenóticos

Disminución incidencia arritmias

Anesth Analg 2007;105:789 –808

Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170
Pulmonar Beneficios

Disminución complicaciones POP

Disminuye incidencia atelectasias

Anesth Analg 2007;105:789 –808

Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170
Gastrointestinal Beneficios

Disminución tiempo reinicio

tránsito GI
No fuga anastomótica

Anesth Analg 2007;105:789 –808

Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170
Coagulación Beneficios

Atenúa hipercoagulabilidad perioperatoria

Reducción eventos tromboembólicos

Anesth Analg 2007;105:789 –808

Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008) 12, 163-170
 Beneficios

Epidural Analgésica
1. Solo algunos
Opioide estudios
Sistémico se muestran
= 2 metanalisis a
: Mejor analgesia
POP en epidural
favor vs Opioide
de Epidural para(Incluyendo
Calidad de PCA)
2. Analgesia Perineural Continua = Efecto similar
Recuperación
comparado. y SATISFACCIÓN
< EA en perineural. del
3. Catéter Continuopaciente.
en Herida ó Inyección Única periférica
= Insuficiente Evidencia.

Anesth Analg 2007;105:789 –808

 APLICACIONES
CLÍNICAS
Posición del catéter epidural
Cirugía Dermatomas Sitio punción
Hombro C4-T2 T1-T2
Brazo C5-T2 T1-T2
Cardiaca T1-T8 T3-T4
Torácica T2-T10 T4-T7
Abdomen superior T4-T8 T6-T8
Abdomen medio T6-T10 T7-T10
Abdomen inferior T9-L1 T8-T11
Extremidades inferiores L1-L4

Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125– 140

 Congruencia catéter – incisión
quirúrgica
Tipo de cirugía Sitio sugerido Distribución luego Distribución con
inserción de bolo AL (10-20 cc) infusión continua
AL
Cardiaca Torácica alta C7-T1 a T4-T7 C6-8 a T6-9
C7-T2
Torácica Torácica media T2-T6
T2-6
Abdominal Torácica baja T6- C6-T1 a T11-L4 T4-6 a T10-L2
T12
Extremidades Lumbar 1-2-5 T8-10 a S5 T8-10 a S2
inferiores,
Pélvica, vascular
periférico

Anesth Analg 2008;107:708 –21

 Dosis requeridas
20 años 1,5 ml/dermatoma
40 años 1,3 ml/dermatoma
60 años 1 ml/dermatoma
Edad 80 años 0,7 ml/dermatoma
Talla Por encima o debajo 175 cm, se aumenta o
disminuye 0.1ml/cm de dosis
Arteriosclerosis Disminuir la dosis 20-50%
Embarazo Disminuir dosis 30%
Concentración A > concentración se necesita < dosis (del 1%
al 2% disminuye un 30%)
Adrenalina Aumenta el bloqueo motor y duración efecto

Obesidad Disminuir la dosis

Factores paciente Disminuir dosis en acidosis metabólica e
insuficiencia cardíaca
Volúmenes aproximados requeridos por
dermatoma

Cervical 1 ml por dermatoma

Torácica superior 1-1.5 ml por dermatoma
Torácica inferior 1.5-2 ml por dermatoma
Lumbar 2.5-3 ml por dermatoma
Sacro 2.5-3 ml por dermatoma
 Infusión Analgesia Epidural
Dosis máximas

Fármaco Concentración Concentración Dosis Máxima

Standard Máxima

Bupivacaína 0.1% (1mg/ml) 0.25% (2.5mg/ml) 0.5 mg/kg/h

Ropivacaína 0.2% (2 mg/ml) 0.25% (2.5 mg/ml) 8-20 mg/h

Morfina 0.01% (0.1mg/ml) 0.01% (0.1mg/ml) 0.015 mg/kg/h

Meperidina 0.1% (1mg/ml) 0.2% (2mg/ml) 0.2 mg/kg/h

Fentanilo 0.0005% (5 mcg/ml) 0.001 (10mcg/ml) 1.5 mcg/kg/h

• Ritmo: el vol máximo no debe pasar de 14ml/h (torácica) ó 20ml/h lumbar

 Dosis repetidas
Dosificación Repetida
• Antes de bloqueo haya retrocedido > 2
dermatomas.
• ½ a 2/3 vlm inicial.
• Predecir el retroceso dependiendo de AL.
• Opción = Admón. Continua
4 a 15 ml/hora (Individualizar, no regla fija)
Mejor estabilidad Hemodinámica.
Analgesia POP.
 Efectos adversos
Deben buscarse otras causas,
antes de atribuirlo a la
epidural.

Efectos adversos de analgesia epidural

Bloqueo Dolor
Hipotensión Cefalea post Bloqueo
motor espalda
0.7 a 3 % punción espinal total
2a3% 20-30%
 COMPLICACIONES
Enfermedad Causa Inicio Característica Resultado
Clínica
Hematoma Coagulopatia 0 a 2 días Dolor Intenso de Cx Inmediata.
Epidural Idiopática espalda con
déficit sensitivo –
Motor
progresivo.
Absceso Infección No 0 a 2 días Fiebre, RFA, Antibióticos y
Epidural espinal. Ncx cefalea Intensa Cx de
con déficit Inmediato.
sensitivo –Motor
Neuropatía Tx con aguja 0 a 2 días Dolor al insertar Recupera en
de Nervio aguja e 1 a 12
Espinal Inyección. semanas.
Parestesia.
GRACIAS