Actualización sobre la gestión de la ERGE

Una nueva guía sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Allan S. Brett, MD, revisando Am J Gastroenterol 2022 Jan.

Organización patrocinadora: American College of Gastroenterology (ACG)
Fondo
Este documento actualiza una guía de ACG de 2013 (NEJM JW Gastroenterol mayo 2013 y Am J
Gastroenterol 2013; 108: 308). La guía abarca 30 páginas e incluye 39 recomendaciones que cubren
todos los aspectos del diagnóstico y el tratamiento. En este resumen, he optado por destacar varios puntos
de especial relevancia para los médicos de atención primaria.
Puntos clave
Se recomienda un ensayo empírico de 8 semanas de un inhibidor de la bomba de protones (IBP),
administrado una vez al día, para un paciente que tiene acidez estomacal clásica y regurgitación, pero sin
síntomas de alarma. Una buena respuesta clínica a los IBP se considera una prueba diagnóstica adecuada
(aunque no perfecta) para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Los autores enfatizan que
muchos no respondedores a los IBP no han tomado los medicamentos correctamente: los IBP deben
tomarse de 30 a 60 minutos antes de una comida, porque se unen a las bombas de protones que han sido
estimuladas por las comidas.
Los no respondedores de IBP y los respondedores de IBP cuyos síntomas regresan después de un curso de
IBP de 8 semanas deben evaluarse para obtener evidencia objetiva de ERGE. La endoscopia debe
realizarse después de 2 a 4 semanas sin IBP (para maximizar la posibilidad de documentar la esofagitis).
Si la endoscopia es normal, la monitorización ambulatoria del pH (fuera del tratamiento) es el siguiente
paso.
Los autores fomentan la terapia PPI intermitente o "a demanda" (en lugar de indefinida) en pacientes sin
antecedentes de esofagitis de alto grado o esófago de Barrett. Un paciente que requiere terapia continua
con IBP para el control de los síntomas debe usar la dosis efectiva más baja. Aunque existen asociaciones
estadísticas entre la terapia de IBP a largo plazo y varias supuestas "complicaciones", una relación causal
es dudosa para la mayoría de ellos.
Aunque la evidencia científica para apoyar los efectos favorables de la dieta y la modificación del estilo
de vida en la ERGE generalmente es débil, los autores recomiendan varios, en particular, la pérdida de
peso, el abandono del hábito de fumar y evitar comer antes de acostarse. Elevar la cabecera de la cama o
dormir en una cuña, y dormir preferentemente en el lado izquierdo, también se recomiendan (NEJM JW
Gen Med Mar 15 2022 y Am J Gastroenterol 2022; 117: 346).
Se cree que la ERGE contribuye a varios síntomas extraesofágicos, incluyendo tos crónica, ronquera y
laringitis; sin embargo, una relación causal a menudo no está clara en un paciente determinado. Para los
pacientes con síntomas extraesofágicos, pero sin acidez estomacal o regurgitación, los autores
argumentan en contra de la terapia empírica con IBP a menos que el reflujo esté documentado mediante
pruebas objetivas.
Para la ERGE refractaria, las recomendaciones varían según el alcance de la evaluación diagnóstica
previa. Algunos pacientes responderán a IBP dos veces al día o a la adición según sea necesario de un
antagonista del receptor de histamina-2 (H2) a la hora de acostarse. Sin embargo, los médicos deben estar
atentos a las afecciones alternativas con síntomas que podrían confundirse con ERGE (por ejemplo,
acalasia). También se discuten los pros y los contras de los enfoques quirúrgicos para la ERGE.
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Katz PO et al. ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease (Guía clínica
de ACG para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico). Am J Gastroenterol 2022
Enero; 117:27. (https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001538)
El Dr. Brett es Editor en Jefe de NEJM Journal Watch y Profesor Clínico de Medicina en la Facultad de Medicina de la
Universidad de Colorado.

COMENTARIO
Gran parte de esta guía vale la pena para los no astrenterólogos. Una discrepancia entre estas
recomendaciones y la práctica típica de atención primaria es notable: si un paciente sin síntomas de
alarma y buena respuesta a un IBP suspende el medicamento después de varios meses y los síntomas
recaen, los médicos de atención primaria a menudo reanudan la terapia con IBP, sin una evaluación
adicional. Para estos pacientes, esta guía recomienda la endoscopia para identificar complicaciones
que ameritan terapia indefinida con IBP (es decir, esofagitis erosiva o esófago de Barret) e identificar
diagnósticos alternativos (por ejemplo, esofagitis eosinofílica).