“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

ANEXO N°2: FORMATO DE PLANILLA DE MOVILIDAD LOCAL

PLANILLA DE MOVILIDAD LOCAL N°…………

En la aplicación del Artículo 71° de la Directiva N° 001-2007-EF/77315, aprobada mediante

Resolución Directoral N°002-2007-EF/77.15 y en cumplimiento al Tarifario de movilidad de Caja
Chica vigente, DECLARO BAJO JURAMENTO que he realizado gastos por el concepto de Movilidad
local por la suma total de: S/ _________________ SOLES, de acuerdo al siguiente detalle:

Lugar de Lugar de Entidad

Salida destino o
Fecha Motivo Importe
(Precisar (Precisar Empresa
Dirección) Dirección) visitada

Firma del Trabajador responsable

Nombre y Apellido

Cargo

DNI

V° B° Director

Cajero

AUTORIZADO

*Adjuntar copia del “Formato de Autorización de Permisos” y copia de documentación en el cual se visualice el sello de la dependencia visitada
para la trazabilidad al correspondiente.