DATOS GENERALES FOLIO: A______________

RESPONSABLE DEL HOGAR:

NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DIRECCIÓN:
CALLE NO. EXT / INT LOCALIDAD O COLONIA

C.P. SECCIÓN: TOTAL DE INTEGRANTES DEL HOGAR: EDADES: 0-12

EL RESPONSABLE DE LA VIVIENDA TIENE UN TRABAJO: SI NO OCUPACIÓN: ______________________________________ 13-17
EL TRABAJO ES: FORMAL INFORMAL N/A
18-59
LUGAR DE SUELDO MENSUAL
TRABAJO: APROX. ($): 60+

¿SU SUELDO ES DEPOSITADO EN TIEMPO Y FORMA? SI NO NO APLICA

DATOS DE LA VIVIENDA:
RECIBEN ALGÚN CUÁNTOS INTEGRANTES RECIBEN
PAREDES: ___________________________
PROGRAMA SOCIAL: SI NO PROGRAMAS SOCIALES:
TECHO: ______________________________
PROGRAMAS SOCIALES:
PISO: _________________________________

APOYO PARA APOYO PARA PERSONAS APOYO PARA EL BIENESTAR BECA DE EDUCACIÓN BÁSICA LUZ: __________________________________
ADULTOS MAYORES CON DISCAPACIDAD DE NIÑAS Y NIÑOS, HIJOS DE MADRES PARA EL BIENESTAR BENITO JUÁREZ
TRABAJADORAS AGUA: _______________________________

GAS: _________________________________
BECA UNIVERSAL PARA
ESTUDIANTES DE EDUCACIÓN JÓVENES CONSTRUYENDO SEMBRANDO VIDA
MEDIA SUPERIOR BENITO JUÁREZ EL FUTURO

SI NO RECIBEN
ALGÚN PROGRAMA
SOCIAL:

MOTIVO POR EL QUÉ NO RECIBE APOYO: DESCONOCIMIENTO LUGAR DE REGISTRO LEJANO REGISTRADO, PERO NO SE LO DIERÓN

NO SE HAN REGISTRADO AÚN NO HAY PROGRAMAS PARA FALTA DE TIEMPO POR YA APLICÓ; ESTA EN ESPERA DE RESPUESTA
ESE GRUPO DE PERSONAS TRABAJO

CONVOCATORIA NO ABIERTA FALTA DE REQUISITOS

OTRO: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

APOYO QUE SOLICITA:

SOLICITANTES DEL
APOYO:
NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO EDAD H M

NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO EDAD

H M

NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO EDAD

H M

COMENTARIOS:

TEL: _________________________________________________ LAT(Y): _________________________________________________ LONG(X): ____________________________________________________

 FOLIO: A______________

EXISTE ALGUNA PERSONA CON DISCAPACIDAD EN LA VIVIENDA: SI NO ¿CUÁNTOS?:________________________________

HA RECIBIDO APOYOS DEL INSTITUTO DE LA BENEFICENCIA PÚBLICA DEL ESTADO DE TABASCO: ________________________
OTRO INSTITUTO O ASOCIACIÓN CIVIL: ________________________________________________________________________________________

NOMBRE DEL NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO EDAD

BENEFICIARIO:

TIPO DE DISCAPACIDAD: VISUAL AUDITIVA LINGUÍSTICA GE: _____________________

MOTRIZ MENTAL
APOYO QUE H M
REQUIERE: SILLA DE RUEDAS BASTÓN MULETAS SILLA PCI SILLA PCA PRÓTESIS CADERA ANDADERA LENTES CIRUGÍA APARATO AUDITIVO
INFORMACIÓN PARA EL INSTITUTO D ELA BENEFICENCIA PUBLICA

NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO EDAD

TIPO DE DISCAPACIDAD:
MOTRIZ VISUAL AUDITIVA MENTAL LINGUÍSTICA GE: _____________________
APOYO QUE H M
REQUIERE: SILLA DE RUEDAS BASTÓN MULETAS SILLA PCI SILLA PCA PRÓTESIS CADERA ANDADERA LENTES CIRUGÍA APARATO AUDITIVO

OTRO

RESPONSABLE DE ENCUESTA: FECHA:

 FICHA GENERAL DE LA LOCALIDAD ACACHAPAN Y COLMENA 1RA. SECC.

TIENEN AGUA COMO SE ABASTECE DE AGUA CUENTA CON DRENAJE SI NO

SI NO DRENAJE POZO PIPA
POTABLE: LA LOCALIDAD: LA LOCALIDAD:

CUENTA CON CUÁNTAS CALLES CUENTA CON PAVIMENTO LAS

ENERGIA ELÉCTRICA: SI NO TIENE LA LOCALIDAD: CALLES DE LA LOCALIDAD: TODAS ALGUNAS NINGUNA

CUENTA CON CUENTA CON COBERTURA CUENTA CON DE CUENTA CON

INTERNET: SI NO DE TELEFONÍA CELULAR: SI NO TELEFONO PÚBLICO: SI NO SERVICIO DE TV SI NO
DE PAGA:
TRANSPORTE PÚBLICO PRINCIPAL MEDIO
EXISTEN PARADAS OFICIALES
EN LA LOCALIDAD: SI NO DE TRANSPORTE PUBLICO COMBI MICROBUS TAXI COLECTIVO O SEÑALAMIENTOS PARA EL
DE LA LOCALIDAD: TRANSPORTE PÚBLICO: SI NO

CUENTA CON
RECOLECCIÓN CUENTA CON PARQUE CUENTA CON SALÓN DE
DE BASURA: SI NO O JARDÍN PÚBLICO: SI NO USOS MÚLTIPLES: SI NO

¿EN LA LOCALIDAD TIENDA DE TIANGUIS O TIENDA LECHERÍA

MERCADO DICONSA /SEGALMEX DICONSA /SEGALMEX FARMACIA PAPELERÍA
HAY: ABARROTES
SOBRE RUEDAS

¿EN CUANTO A CLÍNICA O CONSULTORIO O BRIGADA MÓVIL O PROMOTOR DE SALUD NINGUNO

SALUD EXISTE: CENTRO DE MÉDICO PARTICULAR CARAVANA DE SALUD
SALUD

CUENTA CON CASETA EXISTE RECORRIDO ¿QUÉ GRADO DE

DE VIGILANCIA O DE POLICÍAS O PATRULLAS SEGURIDAD SE NINGUNA
MUY MUY
POCO SEGURO
POLICÍA EN LA ZONA: SI NO EN LA LOCALIDAD: SI NO PERCIBE EN LA
LOCALIDAD:

¿QUÉ TIPO DE CONFLICTOS EXISTE

O SE PERCIBEN EN LA LOCALIDAD:

¿SI LOS HAY, A QUE ORDEN

DE GOBIERNO CORRESPONDE ACTUAR: MUNICPAL ESTATAL FEDERAL

¿CUÁL CONSIDERA QUE ES EL PROBLEMA PRINCIPAL QUE AFECTA A LOS HABITANTES DE LA LOCALIDAD:

FALTA DE AGUA Y MALA CALIDAD

DESEMPLEO, EMPLEO DEFICIENTE
FALTA DE O MAL ESTADO DE CAMINOS
AFECTACIONES POR FENÓMENOS NATURALES O PLAGAS
FALTA DE O FALLAS DE ENERGÍA ELÉCTRICA Y ALUMBRADO PÚBLICO
INSEGURIDAD, DELINCUENCIA Y ADICCIONES
FALTA DE O MAL ESTADO DE TRANSPORTES
FALTA DE O MAL ESTADO DE DRENAJES
FALTA DE EQUIPAMIENTO Y SERVICIOS DE SALUD

OTRO PROBLEMA: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DESCRIPCIÓN GENERAL DE LAS NECESIDADES BÁSICAS QUE CARECE LA LOCALIDAD Y SE PUEDA ATENDER DE MANERA INMEDIATA.

RESPONSABLE DE ENCUESTA:

RESPONSABLE DE ENCUESTA: FECHA: