Universidad de San Carlos de Guatemala

Centro Universitario Metropolitano

Escuela de Ciencias Psicológicas
Diagnóstico Gnoseológico, Electivo Clínica
Dr. Alex Melgar
ANÁLISIS PSICODINÁMICO

1. Datos Generales:
Género: Femenino
Nacionalidad: guatemalteca
Edad: 35 Años
Estado Civil: Soltera
Escolaridad: Maestría
Ocupación: Gerente En Empresa Automotriz

2. Motivo de consulta:
La paciente refiere: “consulta por insomnio, falta de concentración en el trabajo,
irritabilidad, intolerancia con las personas, inseguridad”.

3. Queja principal:
La paciente refiere que a veces se siente eléctrica y que piensa mucho a lo que le
llama “pensadera”. Casi siempre con ideas negativas de culpa, de querer trabajar
exageradamente, y realizar actividades de forma impulsiva. Refiere que padece
estos síntomas hace aproximadamente 3 años. Actualmente su principal problema
es el insomnio, falta de concentración en el trabajo, irritabilidad, intolerancia con
las personas, inseguridad.

4. Historia del problema

Paciente femenino de 35 años de edad, originaria de Chiquimula, residente en
zona 14; soltera, trabaja como gerente en empresa automotriz. Quien consulta por
insomnio, falta de concentración en el trabajo, irritabilidad, intolerancia con las
personas, inseguridad, se siente tensa, ansiosa, muchas veces decaída, otras
triste con crisis de llanto, sin ideas suicidas, pero a veces piensa que la vida no
merece la pena vivirla.

Refiere que a veces se siente eléctrica y que piensa mucho a lo que le llama
“pensadera”. Casi siempre con ideas negativas de culpa, de querer trabajar
exageradamente, y realizar actividades de forma impulsiva. Refiere que padece
estos síntomas hace aproximadamente 3 años. Actualmente su principal problema
es el insomnio, falta de concentración en el trabajo, irritabilidad, intolerancia con
las personas, inseguridad.

Ha tenido diversas relaciones afectivas inestables en las cuales se siente

victimizada, no le entienden, se aprovechan de ella, piensa que los hombres le son
infieles. Su pareja actual es celoso y controlador, ella refiere que los envidiosos no
la dejan libre.

La familia la presiona para que se case y tenga hijos y se siente culpable por eso
En el trabajo tiene dificultades con los compañeros, se mantiene enojada, con
constante miedo a que la despidan, ideas constantes de aumento de peso, por lo
que se metió al gym, la tachan de “pueblerina” SIC, se va a discos con las amigas
y se toma varios shots, amanece con alguien que no conoce y se toma la pastilla
del día después y siente mucha culpa, ha perdido pertenencias en esos lugares, le
ha sucedido 2 veces al año en sus niveles máximos, por lo contrario es muy
responsable; de un par de años a la fecha ya no sale, acaba de romper con su
pareja actual.

Como antecedentes a los 18 años mataron con violencia frente a ella a su padre
con quien se llevaba muy bien, lo que ocasiono que se mudara a la capital. La
madre es complaciente pero pasiva, se lleva mal con sus hermanos, no refiere uso
de drogas en infancia ni adolescencia, solo alcohol ocasionalmente. Saco una
maestría, dependía completamente de su mama. El hermano más grande la
molesta diciéndole que se debe casar ya, eso la enoja más. No embarazos, ni
abortos. Se ha tomado la pastilla del día siguiente en 4 ocasiones. Su desarrollo
fue normal. Sufre desde el día en que mataron al papá, se deprime, llora mucho,
piensa demasiadas cosas negativas. Al mudarse a la capital inicio con la ingesta
de alcohol, consumió cocaína, pero no le gusto.

Es una mujer joven, atractiva, cuida mucho de su aspecto físico, hiperalerta, con
cierto grado de ansiedad y agitación psicomotriz (le cuesta estarse quieta en una
sola posición), lenguaje coherente en momentos verborreica, orientada, presenta
un afecto variable entre crisis de llanto y periodos de sobreexcitación, ideas
sobrevaloradas de aumento de peso, de quedarse sola, de despido laboral, de
fracaso. Siente que se ha vuelto obsesiva en algunos aspectos, cerciorándose
varias veces que su puerta este cerrada, y otras ideas de inseguridad, no está
obsesiva con orden ni limpieza.

Piensa mucho en el trabajo, recuerda relaciones pasadas, su juicio y raciocinio lo

mantiene, pero es impulsiva, no presenta ideas delirantes. Insight parcial, sabe
que necesita tratamiento asistió a terapia por un tiempo y luego se retiró. Conoció
a su actual pareja hace 4 meses ya que vivían en el mismo edificio. Piensa que va
a entrar en ruina por no mantener su status, en el momento que terminó con el
novio decide vivir con su mejor amigo que es gay que la comprende muy bien.

Posteriormente a esto se ha concentrado excesivamente en su trabajo, y dice

estar decepcionada de sus relaciones amorosas por lo cual descarta la posibilidad
de otra relación próxima, refiere sentirse mejor, pero clínicamente se observa que
continua tensa, irritable, y con baja tolerancia a la frustración.
 5. Signos y Síntomas

Síntomas
Físicos Emocional Conductual Cognitivo
Llanto Tristeza Inseguridad Falta de
concentración
Insomnio Miedo Ansiedad “Pensadera”
Tensión Decaimiento Impulsiva Culpabilidad
Enojo Irritabilidad Intolerancia
con las
personas
Agitación
psicomotriz

Creencias Creencias Negativas Esferas del Disparadores

Positivas paciente afectadas (Precipitantes)

Personal
Piensa que va a entrar Familiar
en ruina por no Social
mantener su status.
Patrones: Ha tenido
Casi siempre con ideas diversas relaciones
negativas de culpa. afectivas inestables
en las cuales se
Ideas sobrevaloradas siente victimizada, no
de aumento de peso. le entienden, se
aprovechan de ella,
piensa que los
hombres le son
infieles.
6. Diagnóstico Psicodinámico

Según los signos y síntomas presentados por el paciente puede presentar

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 309.81 (F43.10)

Criterios diagnósticos

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o

amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar
próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de
muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o
accidental.

C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s),

que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto
por una o las dos características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o
sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s)
traumático(s).

D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al

suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s)
traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las
características siguientes:

1. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre

uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar
 en nadie,” “El mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios
destrozados”).
2. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado,
culpa o vergüenza).
3. Disminución importante del interés o la participación en actividades
significativas.
4. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
5. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej.,
felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).

E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s)

traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s)
traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las
características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna
provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física
contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Problemas de concentración.
4. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño,
o sueño inquieto).

F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo

social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Características clínicas

La característica esencial del trastorno de estrés postraumático es el

desarrollo de síntomas específicos tras la exposición a uno o más eventos
traumáticos. En algunos individuos se basa en la reexperimentación del
miedo, y pueden predominar los síntomas emocionales y de
comportamiento. En otros serían más angustiosos la anhedonia o los
estados de ánimo disfóricos y las cogniciones negativas. En otros
individuos sobresalen la excitación y la externalización de los síntomas
reactivos, mientras que en otros predominan los síntomas disociativos. Por
último, algunos individuos presentan combinaciones de estos patrones de
síntomas.

Los acontecimientos presenciados son, aunque no se limitan a ellos, la

observación de lesiones o de amenazas serias, la muerte de causa no
natural, el asalto físico o sexual a otra persona mediante un ataque violento,
la violencia doméstica, los accidentes, las guerras o los desastres, o la
visión de sucesos catastróficos que afecten al propio hijo. El trastorno
puede ser especialmente grave o de larga duración cuando el agente
estresante es interpersonal e intencional.

El acontecimiento traumático se puede reexperimentar de diversas

maneras. Los estímulos asociados al trauma se evitan de un modo
persistente (p.ej., siempre o casi siempre). Habitualmente, el individuo hace
esfuerzos deliberados por evitar los pensamientos, los recuerdos, los
sentimientos, o no quiere hablar sobre el evento traumático. Las
alteraciones en las cogniciones negativas o en los estados de ánimo
asociados con el evento comienzan o empeoran después de la exposición
al mismo.

Otra forma son las expectativas negativas persistentes (p.ej., siempre o casi
siempre) sobre aspectos importantes de la vida, que se aplican a uno
mismo, a los demás y al futuro , que pueden manifestarse como un cambio
negativo en la identidad percibida desde el trauma (p.ej., "no puedo confiar
en nadie nunca más"; Criterio D2).
Los individuos con trastorno de estrés postraumático pueden tener
cogniciones erróneas persistentes sobre las causas de la situación
traumática, que les llevan a culparse a sí mismos o a los demás (Criterio
D3). Aparece un estado de ánimo persistentemente negativo (p.ej., miedo,
horror, ira, culpa, vergüenza) que se inicia o bien empeora después de la
exposición al evento (Criterio D4). El individuo puede experimentar un
interés y una participación marcadamente disminuidos en las actividades
que antes disfrutaba (Criterio D5), una sensación de aislamiento o de
alejamiento de las demás personas (Criterio D6), o una incapacidad
persistente para sentir emociones positivas (sobre todo felicidad, alegría,
satisfacción, o emociones asociadas con la intimidad, la ternura y la
sexualidad) (Criterio D7).

Los individuos con trastorno de estrés postraumático pueden estar

irascibles e incluso pueden emplear conductas agresivas verbales y/o
físicas con poca o ninguna provocación (p.ej., gritar a la gente, entablar
peleas, romper objetos) (Criterio E1). También pueden participar en
conductas temerarias o autodestructivas, como una conducción peligrosa,
un consumo excesivo de alcohol o de drogas, infligirse autolesiones o tener
un comportamiento suicida (Criterio E2). El trastorno de estrés
postraumático a menudo se caracteriza por una elevada sensibilidad a las
amenazas potenciales, entre las que están aquellas que se relacionan con
la experiencia traumática y a las amenazas que no están relacionadas con
el evento traumático (p.ej., tener miedo de sufrir un ataque al corazón)
(Criterio E3). Las personas con trastorno de estrés postraumático pueden
ser muy reactivas a los estímulos inesperados, y mostrar una mayor
respuesta de sobresalto o de nerviosismo a los ruidos fuertes o a los
movimientos inesperados (p.ej., sobresaltarse notablemente en respuesta a
un timbre de teléfono) (Criterio E4).
Continuamente informan de dificultades de concentración, entre las que
están la dificultad para recordar los hechos o los problemas para prestar
atención a las tareas específicas (Criterio E5). También son comunes los
problemas para conciliar y mantener el sueño que pueden estar asociados
con pesadillas y con preocupaciones sobre la seguridad, o podría haber
una excitación generalizada elevada que interfiriera con el sueño adecuado
(Criterio E6).
Aspectos relacionados con la cultura y género

Son el sexo femenino y una edad más joven en el momento de la

exposición al trauma para los adultos. Ciertos genotipos pueden ser
protectores o de riesgo para el trastorno de estrés postraumático después
de la exposición a sucesos traumáticos.

La expresión clínica de los síntomas o de los grupos de síntomas TEPT

puede variar culturalmente, en particular con respecto a la evitación y los
síntomas de entumecimiento, los sueños angustiosos y los síntomas
somáticos. Los síndromes culturales y las expresiones idiomáticas de
angustia influyen en la expresión del trastorno de estrés postraumático y en
la variación de los trastornos comórbidos en las diferentes culturas,
proporcionando modelos conductuales y cognitivos que enlazan
exposiciones traumáticas con síntomas específicos.

Desarrollo y curso

El trastorno de estrés postraumático puede ocurrir a cualquier edad. Los

síntomas generalmente comienzan dentro de los primeros 3 meses
después del trauma, aunque puede haber un retraso de meses, o incluso
de años. La duración de los síntomas también varía, con una recuperación
completa a los 3 meses en aproximadamente la mitad de los adultos.
El comportamiento irritable o agresivo puede interferir en las relaciones
entre compañeros y en el comportamiento. Un comportamiento imprudente
puede ocasionar lesiones accidentales a sí mismo o a los demás, la
búsqueda de emociones fuertes o conductas de alto riesgo. Puede expresar
síntomas de hiperexcitación, de evitación, de cogniciones y de estado de
ánimo negativo. Los adultos expuestos a eventos traumáticos en etapas
posteriores de la vida pueden mostrar más evasión, hiperexcitación,
problemas de sueño y ataques de llanto.

Factores de riesgo y pronóstico

En los factores pretraumáticos se encuentra el temperamental, que son los

problemas emocionales de la infancia y los trastornos mentales previos. En
los ambientales se puede mencionar la exposición a un trauma previo, la
adversidad en la niñez, como la muerte del padre, las características
culturales, como la estrategia de afrontamiento fatalista o autoculpa.

En los factores peritraumáticos, respecto a ambientales, son la gravedad

del trauma, el peligro vital percibido, las lesiones personales, la violencia
interpersonal, al presenciar cómo se amenaza a un cuidador, en este caso
al padre.

En los factores postraumáticos, respecto a los temperamentales, son las

evaluaciones negativas, las estrategias de afrontamiento inadecuadas.
Respecto a los ambientales, son la posterior exposición a recuerdos
molestos repetitivos, a acontecimientos adversos posteriores y a pérdidas
con traumas financieros o de otra índole.

Diagnóstico Diferencial

Trastorno de Ansiedad y trastorno obsesivo-compulsiva.

 Trastorno depresivo mayor.

Tratamiento

Numerosos tipos de psicoterapia, también llamada terapia de conversación,

pueden utilizarse para tratar a niños y adultos con trastorno de estrés
postraumático. Algunos tipos de psicoterapia utilizados en el tratamiento del
trastorno de estrés postraumático son:

Terapia cognitiva. Este tipo de terapia de conversación te ayuda a

reconocer las formas de pensar (patrones cognitivos) que hacen que te
quedes estancado, por ejemplo, con modos negativos o inexactos de
percibir situaciones normales. En el caso del trastorno de estrés
postraumático, la terapia cognitiva a menudo se usa junto con la terapia de
exposición.

Terapia de exposición. Esta terapia conductual ayuda a que te enfrentes

en forma segura con lo que te asusta para que puedas aprender a
encararlo de forma efectiva. La terapia de exposición puede ser
específicamente útil para las reviviscencias y las pesadillas. Un enfoque a
la terapia de exposición hace uso de los programas de realidad virtual que
te permiten volver a encontrarte en la situación en la que pasaste por el
trauma.

Desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular. La

desensibilización y el reprocesamiento del movimiento ocular combinan la
terapia de exposición con una serie de movimientos oculares guiados que
te ayudan a procesar los recuerdos traumáticos y a cambiar el modo en que
reaccionas a ellos.

Desarrollar capacidades para manejar el estrés para enfrentar mejor las

situaciones estresantes y afrontar el estrés en la vida. Ayudar a tener
control de la sensación de miedo duradero después del evento traumático.
Puede ser terapia individual, en grupo o ambas. La terapia en grupo puede
ofrecer una manera de conectar con otros que están atravesando
experiencias similares.

Medicamentos
Hay varios tipos de medicamentos que pueden ayudar a mejorar los
síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT):

Antidepresivos. Estos medicamentos pueden ayudar con los síntomas de

la depresión y la angustia. También pueden ayudar a mejorar los problemas
de sueño y de concentración. Los medicamentos inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS) como sertralina (Zoloft) y paroxetina
(Paxil) están aprobados por la FDA para el tratamiento de este trastorno.

Medicamentos para la ansiedad. Estos medicamentos pueden aliviar

problemas de ansiedad grave y otros relacionados. Algunas personas
pueden abusar de los medicamentos para la ansiedad, por lo que
generalmente se usan solo por poco tiempo.