INFO PRE-REGISTRO EPS

1. DATOS DEL COTIZANTE

PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
TIPO DE DOCUMENTO
NUMERO DE DOCUMENTO
FECHA DE NACIMIENTO
ARL (Administradora de Riesgos Laborales)
AFP (Fondo de Pensiones)
INGRESO BASE DE COTIZACION
DIRECCION
BARRIO
TELEFONO FIJO
CELULAR
CORREO USUARIO
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO

2. DATOS DEL EMPLEADOR

NOMBRE DE LA RAZON SOCIAL
TIPO DE DOCUMENTO
NIT
CORREO
DIRECCION DE LA EMPRESA
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
TELEFONO
FECHA DE INGRESO
CCF (Caja de Compensación familiar)
NOMBRES DE QUIEN FIRMA FORMULARIO
FO PRE-REGISTRO EPS
REEMPLAZAR DATOS RESPECTIVOS
ANDRES
FELIPE
CASSIANI

CC
1,005,149,143
1/16/2000
SURA
PORVENIR
$1,000,000
CLLE 44C 30D - 28
PARAISO 3

3167714832
andres.f2002@gmail.com
GIRON
SANTANDER

REEMPLAZAR DATOS RESPECTIVOS

COLOMBIA OUTSOURCING Y ASESORIAS SAS
NIT
900,886,100
auxiliar_adminbga@outcolombia.com
CLL 42 38 57
BARRANQUILLA
ATLANTICO
3045830091
16/April/2022
CAJASAN
ROBERTO GOMEZ
 INSTRUCCIÓN A TENER EN CUENTA
OBSERVACIONES FIRMA COTIZANTE

Si no hay favor poner Un espacio en blanco ***EN LO POSIBLE ANEXAR***

SOLO TINTA NEGRA, NI AZUL NI ROJA
Si no hay favor poner Un espacio en blanco CON FONDO BLANCO
Favor poner solo letras CC, CE, TI, RC, PPT SIN LETRAS NI NUMEROS

Es de carácter OBLIGATORIO
OPCIONAL
Es de carácter OBLIGATORIO si no hay fijo
Es de carácter OBLIGATORIO

OBSERVACIONES FIRMA ENCARGADO EMPRESA

***EN LO POSIBLE ANEXAR***
Favor poner solo las letras CC, NIT, CE SIN SELLO Y EN FONDO BLANCO

Preferiblemente en minúsculas

Es de carácter OBLIGATORIO

FAVOR INSERTAR UNA IMAGEN

/ FOTO POR CADA UNA DE LAS
FIRMAS