Nombres

Apellidos:
nombre usado
Nombre: Numero de CC/TI/RC:
Sexo:
Estado civil:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Departamento:
Nacionalidad:
Otras nacionalidades: Redes Sociales:
Usuario:
Número de seguro social en los EEUU: -----
Numero de impuestos en los EEUU: ----
Dirección de la casa:
Ciudad:
Departamento, estado o provincia:
Código postal: 08000
País:
Dirección de correspondencia o mensajeria:
Teléfono Casa :
Celular:
Teléfono del trabajo:
Correo electrónico:
Tipo de pasaporte:
Numero de pasaporte:
Numero de libreta de pasaporte:
Ciudad en la que se realizó el pasaporte:
Departamento, estado o provincia del pasaporte:
País donde se realizó el pasaporte:
Fecha de EXPEDICION:
Fecha de CADUCIDAD:
Se le ha perdido o extraviado el pasaporte:
Propósito del viaje:
Fecha de viaje:
Tiempo de estadía:
Dirección en los EEUU:
Estado:
Código postal / ZIP code:
Persona que paga por el viaje:
Teléfono:
Correo electrónico:

Relación con usted:

Nombres si viaja con acompañante:
Apellidos si viaja con acompañante:
Relación con el acompañante:
Ha estado antes en los estados unidos:
Fechas de las 5 últimas visitas a los EEUU: ------
Tiempo de estadía de las 5 últimas visitas a los EEUU: ------
Posee licencia de conducción de los EEUU:
Numero de visa de EEUU:
Fecha en la que se otorgó la visa:
Aplica al mismo tipo de visa:
En el mismo país de residencia:
Le han tomado las huellas digitales:
Se le ha extraviado o robado la visa:
Le han cancelado o revocado la visa:
Le han negado la visa o negado la entrada a los EEUU:
Explique: ----
Ha solicitado la ciudadanía de los EEUU:
Nombres de la persona de contacto de los EEUU:
Apellidos de la persona de contacto de los EEUU:
Nombre de la organización de contacto de los EEUU:
Relación con usted:
Dirección en los EEUU:
Estado:
Código postal / ZIP code:
Teléfono:
Correo electrónico de el residente de Estados Unidos
Nombres de su padre:
Apellidos de su padre:
Fecha de nacimiento:
Vive en los estados unidos:
Nombres de la madre:
Apellidos de la madre:
Fecha de nacimiento:
Vive en los estados unidos:
Nombres de un familiar que viva en los EEUU(si tiene):
Apellidos de un familiar que viva en los EEUU:
Situación de residencia o ciudadanía: e mail:
Relación con usted:
Nombres de su esposo/a:
Apellidos de su esposo/a:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
País de nacimiento:
Dirección de la esposo/@:
Ocupación o profesión Actual del solicitante:
Empleador o escuela del Solicitante:
Dirección
Ciudad:
Departamento:
Código postal o zip code:
País:
Teléfono
Ingresos o salario trabajo actual:
Descripción de las actividades que realiza:
Fue empleado o estudiante anteriormente:
Empleador y o lugar de Estudios

Dirección:
Ciudad:
Departamento:
Código postal o zip code:
País:
Teléfono:
Ingresos o salario en el trabajo anterior:
Nombre de el jefe:
Nombre de la empresa
Cargo desempeñado:
Descripción de las actividades realizadas

Datos donde estudio de Bachiller y Universitarios:

Nombre de la Institucion: Bachillerato;

Direccion:
Telefono:
Fechas de asistencia desde
Idiomas que habla:
Países que ha visitado los últimos 5 años:
Ha pertenecido, contribuyó a, o ha trabajado para cualquier profesional, organización social o de caridad? :
¿Tiene alguna habilidad o entrenamiento especializado, incluyendo armas de fuego, explosivos, armas nucleares,
biológicas, químicas o experiencia?
¿Ha prestado el servicio militar en el ejército?
¿Ha servido en, es miembro de, o ha estado involucrado con una paramilitares unidad, la unidad de vigilancia, el
grupo rebelde, el grupo guerrillero, o insurgentes organización?
¿Tiene usted una enfermedad contagiosa de importancia para la salud pública? (Enfermedades transmisibles de
importancia pública incluyen chancroide, gonorrea, granuloma inguinal, lepra infecciosa, linfogranuloma venéreo,
etapa infecciosa enfermedades la sífilis, la tuberculosis activa, y otros que determine el Departamento de Salud y
Servicios Humanos).
¿Tiene usted un trastorno mental o física que represente o pueda representar una amenaza para la seguridad o el
bienestar de sí mismo o los demás?
¿Es usted o ha sido un drogadicto o adicto?
¿Alguna vez ha sido arrestado o condenado por cualquier delito o crimen, aunque susceptibles de indulto, amnistía
o acción similar?
¿Alguna vez ha violado, o participando en una conspiración para violar cualquier ley relacionada con sustancias
controladas?
¿Vas a venir a los Estados Unidos a ejercer la prostitución o vicio comercializado ilegal o ha estado involucrado en la
prostitución o la adquisición de las prostitutas en los últimos 10 años?
¿Alguna vez ha estado involucrado en, o busca participar en lavado de dinero?
¿Alguna vez has cometido o conspiró para cometer un delito de trata de personas en los Estados Unidos o fuera de
los Estados Unidos?
¿Es usted el cónyuge, hijo o hija de un individuo que haya cometido, o conspirado para cometer un delito de trata
de personas en los Estados Unidos o fuera de los Estados Unidos y tiene que en los últimos cinco años, a sabiendas,
se beneficiaron de las actividades de trata de personas? No
¿Ha sabiendas ayudado, incitado, asistido o en connivencia con un individuo que haya cometido, o conspirado para
cometer un delito grave la trata de personas en los Estados Unidos o fuera de los Estados Unidos? No
¿Ha tratado de realizar espionaje, sabotaje, violaciones de control de exportaciones, o cualquier otra actividad
ilegal, mientras que en los Estados Unidos? No
¿Ha tratado de participar en actividades terroristas, mientras que en los Estados Unidos o ha participado en
actividades terroristas?No
¿Alguna vez o tiene la intención de proporcionar ayuda financiera o de otro tipo de apoyo a terroristas u
organizaciones terroristas? No
¿Es usted miembro o representante de una organización terrorista? No
¿Alguna vez ha ordenado, incitado, cometido, con la asistencia, o de otra manera participaron en el genocidio? No
¿Alguna vez has cometido, ordenado, incitado, ayudado, o participado en la tortura de otro modo? No
¿Ha cometido, ordenado, incitado, ayudado, o de otra manera participaron en ejecuciones extrajudiciales,
asesinatos políticos, u otros actos de violencia? No
¿Alguna vez ha comprometido en el reclutamiento o la utilización de los niños soldados? No
¿Tiene usted, mientras se desempeñaba como funcionario del gobierno, responsable o directamente llevó a cabo,
en cualquier momento, especialmente graves violaciones de la libertad religiosa? No
¿Alguna vez ha estado involucrado directamente en el establecimiento o la ejecución de la población controla el
forzar a una mujer a someterse a un aborto en contra de su libre elección o de un hombre o una mujer a someterse
a la esterilización contra su voluntad libre?No
¿Alguna vez ha estado directamente involucrado en el trasplante de órganos humanos coercitivos o tejidos del
cuerpo? No
¿Alguna vez ha sido objeto de una audiencia de expulsión o deportación? No
¿Alguna vez ha tratado de obtener o ayudar a otros a obtener una visa, la entrada en los Estados Unidos, o de
cualquier otro beneficio de inmigración de los Estados por medio de fraude o falsificación intencional u otros
medios ilícitos? No
¿Usted no asistió a una audiencia en la inamovilidad o de inadmisibilidad, en los últimos cinco años? No
¿Alguna vez has estado ilegalmente, sobrepasado el tiempo concedido por un funcionario de inmigración o de otra
manera ha violado los términos de una visa a EE.UU.? no
¿Alguna vez ha retenido la custodia de un niño ciudadano de los EE.UU. fuera de los Estados Unidos a una persona
a la custodia legal de un tribunal de EE.UU.? no
¿Ha votado en los Estados Unidos en violación de cualquier ley o regulación? No
¿Alguna vez ha renunciado a la ciudadanía estadounidense con el propósito de evitar el pago de impuestos? No
¿Ha asistido a una escuela primaria pública de estudiante (F) o estado de una escuela secundaria pública después
de 30 de noviembre 1996 sin regresar a la escuela? No