TRABAJO EN ESTRUCTURAS SOSTEN DE ANTENAS

ANEXO III
FICHA TECNICA DE TORREROS
DECLARACIÓN JURADA
Datos de la empresa
Contratista/subcontratista INSIEME TECNOLOGÍA S.A.
Responsable MÜLLER FEDERIK, EDUARDO MIGUEL
Datos del técnico torrero
Apellido y nombre GUZMAN, LUCIANO FERMIN
Tipo de operador A x B C Tiempo en el puesto más de 5 años
D.N.I. 33.177.714 Edad 35
Zona de trabajo CABA y Bs As Teléfono móvil 3515 91-3418
Capacitación (Temas)** Ultima fecha de realización
Seguridad para torreros 27/4/2022
Prevencion de accidentes
Prevencion en el tránsito
Riesgo eléctrico 27/04/2022
Primeros auxilios 27/04/2022
Otros:
Exámen médico** Ultima fecha de realización
APTO 18-04-2022
Elementos de Protección Personal (Planilla Res SRT 299/11)** Estado Fecha de entrega
Casco de torrero OK 25/4/2022
Anteojos de seguridad OK 25/4/2022
Arnes de seguridad* OK 25/4/2022
Salvacaida deslizante* OK 25/4/2022
Cola de amarre doble* OK 25/4/2022
Correa de suspensión* OK 25-4-2022
Soga salvavida* OK 25/04/2022
Guantes dielectricos* OK 25/4/2022
Guantes de tareas generales OK 25/4/2022
Calzado de seguridad OK 25/4/2022
Herramientas a cargo Estado Fecha de entrega
Detector de tensión* OK 03/02/2022
Anemometro* OK 03/02/2022
Cordel (eslinga para herramientas)* OK 03/02/2022
Sogas* OK 03/02/2022
Malacates* N/A N/A
Herramientas con aislación* OK 03/02/2022
Bolso porta herramientas* OK 03/02/2022
Equipo de Comunicación (Handy) N/A N/A
¿Posee inspecciones en campo realizadas en el último año? Si No x Cantidad

* (No aplica para Operador C)

**ADJUNTAR REGISTRO DE CAPACITACIÓN, APTO MÉDICO DE CADA OPERADOR EN ALTURA y REGISTRO DE EPP 299/11
Nota: El que suscribe da fé de que todos los datos plasmados en el presente formulario son correctos.

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Firma y aclaración Firma y aclaración Firma y aclara ción
Responsable de Higiene y Seguridad Responsable de la empresa Operador en Altura