Unidad Nº 2: La Relación Asistencial en Atención Primaria

Tema 2: Influencias socio-culturales en el cuidado de la salud.

Introducción

A partir de la década de los sesenta se aprecia un cambio sustancial en la forma de tratar y entender los temas de la
salud y de la atención sanitaria, y esto se debe, por un lado a que se abandona la concepción de salud como la
ausencia de enfermedad, planteándola como algo más positivo; y por otro a que se empieza a considerar la
enfermedad como un problema social.

Por ello no es de extrañar el creciente interés de médicos y sociólogos por estudiar temas relacionados con la forma
que tienen de percibir la salud las poblaciones con diferente herencia sociocultural, y como esta herencia afecta sus
actitudes y comportamientos ante la salud y la enfermedad. O como las variables sociodemográficas y culturales
intervienen en la utilización de los servicios sanitarios.

Pero no son estos los únicos campos de trabajo de la sociología de la salud; así cada vez se observa una mayor
preocupación por temas como el descubrimiento de los factores sociales que puedan encontrase entre las causas de
enfermedad, la relación médico-enfermo, la medicalización de la sociedad, etc.

Parece claro que las condiciones culturales, sociales y económicas tienen una influencia importante en el proceso de
la salud y la enfermedad. Estos factores intervienen en unos casos en la morbimortalidad y en el riesgo de enfermar,
y en otros, en la forma de manifestarse la enfermedad, en la conducta del enfermo y en el uso de los servicios de
salud. Podemos afirmar que el concepto de salud y enfermedad sobrepasa el estricto marco biomédico para
convertirse en un fenómeno socio-cultural.

Familia, etnia y clase social y su relación con el proceso salud-enfermedad

El médico de Atención Primaria deberá prepararse para realizar junto a una asistencia biomédica tradicional, otra
que tenga en cuenta elementos tales como la familia, entendida como un grupo social primario que transmite la
herencia cultural a los miembros que la componen; las peculiaridades étnicas, que aparecen en determinados grupos
subculturales, caracterizados por tener un origen común y costumbres y creencias similares; y, por último, la clase
social, considerada como la situación socioeconómica que influye en los estilos de vida y que interviene en los
aspectos educativos, tipo y lugar de trabajo, vivienda, etc.

La familia

Por familia se entiende la unidad biopsicosocial integrada por un número variable de personas, ligadas por vínculos
de consanguinidad, matrimonio y/o unión estable, y que viven en un mismo lugar.

Nosotros, partiendo de una concepción sistémica, entendemos la familia como un subsistema social abierto, en
constante interacción con el medio natural, cultural y social, y donde cada uno de sus integrantes interactúa como
microgrupo con un entorno familiar donde existen factores biológicos, psicológicos y sociales de alta relevancia en la
determinación del estado de salud y enfermedad.

La influencia de la familia en las creencias y conductas de sus miembros se produce tanto a través de las relaciones
interpersonales cotidianas, como por las características socioculturales del medio donde se inserta, si bien esta
última se realiza de forma lenta y a más largo plazo.

La familia, como unidad social primaria, no solo influye en los aspectos biomédicos tradicionales -por qué se enferma
y de que se muere- sino que, al mismo tiempo, está en condiciones de transmitir a sus miembros elementos
culturales que intervienen sobre creencias y conceptos de salud y enfermedad, sobre la conducta de enfermar y el
rol del enfermo y acerca del uso de los servicios de salud.
Existen una serie de características en la familia, tales como su estructura, disfunciones, relaciones conyugales, etc.,
que actúan sobre las creencias y conductas en torno a la salud y la enfermedad más arriba señalados, y que deben
ser estudiados.

La estructura de la familia ha ido cambiando con el transcurso del tiempo, así, en el proceso que lleva a una sociedad
a la industrialización y a la urbanización se opera una transformación en la composición de la familia, pasando desde
la situación anterior de familia extensa, que estaba compuesta por varias generaciones, otros parientes e incluso por
miembros no emparentados, a una familia nuclear, constituida por el matrimonio y los hijos.

Parece que en las familias extensas la influencia cultural, con un trasvase marcado de tradiciones, es más marcada
que en las nucleares, y ello debe repercutir en la cultura sanitaria de las mismas.

La presencia, cada vez más frecuente, de familias monoparentales, madre o padre solo, parece que repercute
negativamente en la salud de sus miembros, por la aparición de sentimientos de culpa, de incompetencia,
insuficiencia económica, aislamiento, sobreprotección al hijo o deserción del rol parental, etc.

El ciclo vital de la familia se ha concebido como la secuencia de estadios que atraviesa la misma, desde su
establecimiento hasta su desaparición. Podemos decir que la familia posee su propia historia natural, alternando
etapas complejas con otras de simplificación, variando además las características sociales y económicas de las
familias desde su formación hasta su disolución.

La OMS ha diseñado un modelo de seis etapas o fases, con las siguientes secuencias: I) Formación. II) Extensión.
III) Extensión completa. IV) Contracción. V) Contracción completa. VI) Disolución. En ellas se producen situaciones
particulares, en relación con la edad de los cónyuges e hijos, distintas condiciones económicas, presencia de
determinados acontecimientos vitales, etc., que intervienen en el proceso de salud y enfermedad de la familia. En
estos últimos años asistimos a un retraso acentuado en el inicio de la etapa de contracción completa o de “nido
vacío”, debido a las dificultades que encuentran los hijos para acceder a un puesto de trabajo, hecho que repercute
de forma negativa en el subsistema familiar.

Las relaciones de la pareja deben tenerse en cuenta al analizar las influencias socioculturales de la familia en el
campo de la salud. Rainwater ha descrito tres tipos de relaciones: la de rol conyugal conjunto (se comparten tareas e
intereses), las de segregación (grandes diferencias entre roles y actividades) y la intermedia (se comparten solo
algunas tareas y decisiones). En la segunda de ellas es donde se concitan más conflictos y se origina una mayor
necesidad de ayuda médica.

La organización familia, entendida como el sistema adoptado por el grupo familiar para desempeñar sus funciones,
debe ser analizada en razón a su contexto social. Queremos decir que cualquier relación o interacción entre sus
integrantes, se deriva de los diversos aspectos psicosocioculturales que inciden sobre ella: el trabajo, el grupo social
al que pertenecen, sus formas de consumo, la conducta transmitida, las tradiciones, etc.

La desorganización familiar tiene lugar cuando la familia es incapaz de desempeñar sus funciones; la
disfuncionalidad, anormalidad, inadaptación, etc., que origina debe considerarse como un importante factor de
riesgo, a tener muy en cuenta al abordar la salud de la familia. Entre las disfunciones más conocidas contamos las
siguientes: familias inconsistentes, caracterizadas por los frecuentes cambios de valores y criterios de sus figuras más
significativas (padre o madre), familias ambiguas, donde no existen criterios definidos ni concordancia entre las
figuras autoritarias, familias dependientes, donde la cohesión y necesidad de apoyo llega a tales niveles que
entorpece la interrelación de sus miembros, familias rotas, determinadas por el divorcio, por muerte, abandono o
alejamiento afectivo de uno de los progenitores y, por último, las llamadas familias sísmicas, donde la violencia
intragrupo es el factor patógeno fundamental.

El médico de familia debe desarrollar sus posibilidades para valorar adecuadamente las consecuencias de estas
estructuras familiares y para abordarlas con los recursos preventivos y curativos adecuados que le permitirán
eliminar o al menos atenuar su acción nociva sobre los integrantes expuestos al riego implícito en estas tensiones
sociales. Hasta fechas relativamente recientes las relaciones del médico con la familia solo se establecían con el
propósito de obtener información sobre un paciente grave o para transmitir el pronóstico o alguna recomendación
terapéutica en enfermos que así lo requiriesen.

De lo dicho hasta aquí se desprende la necesidad de ampliar de modo significativo el vínculo con la familia, toda vez
que ésta será en muchos casos el objetivo central del trabajo del médico de familia.

Grupos étnicos

Un importante componente de la cultura familiar esta en relación con su origen étnico. En esta línea se han realizado
una serie de investigaciones que avalan esta hipótesis.

Parece que la respuesta a la enfermedad, la conducta del enfermo ante sus síntomas y el uso de los servicios
sanitarios, tienen una estrecha relación con el origen étnico. Zborowski en un estudio sobre la relación entre grupo
étnico y la respuesta al dolor, observo que a los italianos lo que más les interesaba era aliviar el dolor, mientras que
a los judíos lo que más les preocupaba era su significado y las consecuencias del mismo.

Suchman señala que el comportamiento ante la enfermedad y la utilización de los recursos sanitarios están en
relación con el origen étnico; en sus investigaciones encuentra que los campesinos unidos por estrechos lazos
étnicos a grupos familiares, ofrecen mayor resistencia a buscar asistencia profesional y mayor tendencia a emplear
remedios caseros para sus enfermedades. En un estudio parecido se observó, en la región del suroeste de
Norteamérica, que las personas de origen inglés preferían la medicina científica mientras que los latinoamericanos
mostraban su predilección por la medicina popular.

Nos parece muy interesante la distinción que hace Harwood entre conducta e ideología étnica. El concepto de
conducta étnica se aplica a las personas que mantienen el idioma, creencia y/o normas de conducta de su país de
origen, mientras que hablamos de ideología étnica cuando las personas adoptan las normas de conducta y la cultura
del grupo étnico dominante, aunque mantienen componentes simbólicos de su herencia más antigua.

La clase social

Los estudios epidemiológicos realizados en muchos países revelan que el estatus socioeconómico se encuentra
claramente asociado con ciertas enfermedades; se sabe que el riesgo de enfermar y las tasas de mortalidad son
diferentes según la clase social. Pero, además, como demostró Koos, el comportamiento, el nivel de conocimientos
y creencias sobre la enfermedad, varían con el nivel de clase.

Coe, analizando algunos estudios realizados durante la década de los cincuenta, llega a la conclusión de que las
clases más bajas tienen una mayor tendencia a padecer enfermedades infecciosas y parasitarias, están expuestas a
sufrir un mayor número de enfermedades laborales en relación con su exposición a los trabajos más duros y con
mayor riesgo, y tienen menor facilidad para acceder a los beneficios de la medicina.

Los cambios producidos en las clases sociales en los países industrializados, no han modificado sustancialmente estas
diferencias; así Timio constata una mayor presencia proporcional de enfermedades crónicas entre las clases bajas, y
Penebake mantiene que las familias de renta más baja tienen una mayor morbimortalidad y una mayor presencia de
síntomas físicos. Todos coinciden en aseverar que la gente de menor nivel de renta utilizan menos los servicios
sanitarios, aunque sean baratos e incluso gratuitos, que las de mayor nivel económico.

Influencias socioculturales en el uso de los servicios de salud

Numerosos autores señalan la importancia de factores del comportamiento, en los que influyen variables
socioeconómicas y culturales, para explicar los diferentes índices de utilización de servicios en función de la edad,
sexo, clase social, papel de enfermo, etc., e incluso se proponen modelos para predecir el tipo de utilización en
función de distintas variables.
Son tres los factores que intervienen en el proceso de utilización de las consultas médicas: la necesidad percibida por
el paciente, la accesibilidad a los servicios de salud y la actitud del médico ante la enfermedad.

La necesidad percibida por el paciente

Ya nos hemos referido a las diferencias que existen entre enfermedad y dolencia, y que es esta la sensación subjetiva
de anormalidad, el punto de partida para que el individuo demande atención. Ante la percepción de enfermedad
pueden seguirse dos caminos, uno buscar la solución en el entorno familiar o comunitario, y otro acudir al servicio
de salud.

McKay et al han estudiado la relación entre la enfermedad objetiva, papel de enfermo y papel de consultante,
describiendo, según exista coincidencia o no entre estas variables, siete tipos de posibilidades, que van desde la
coincidencia de las tres, que sería el caso, por ejemplo, de la infección urinaria, pasando por la coincidencia de dos,
enfermedad objetiva y papel de enfermo –el catarro de vías altas serviría de ejemplo-; hasta la ausencia de los roles
de enfermo y consultante, en presencia de enfermedades objetiva, como ocurriría en el cáncer preclínico.

Pues bien, tanto el papel de enfermo como el de consultante están influidos por factores socioeconómicos y
culturales. Nosotros hemos constatado que estas variables no tienen capacidad predictora en el uso de las consultas
cuando se las relaciona exclusivamente con los individuos, y que es en la familia y dentro de lo que hemos
denominado “cultura sanitaria familiar” donde intervienen estos factores, influyendo sobre la adopción del papel de
enfermo y de consultante, y consecuentemente interviniendo en la utilización de la consulta médica.

Accesibilidad de los servicios de salud

El segundo eslabón de la cadena de acontecimientos que intervienen en el uso de las consultas médicas lo constituye
la accesibilidad a los servicios sanitarios. En un sentido ideal, los servicios de salud deben ser accesibles a toda la
población, sin embargo, en la práctica se observan determinadas circunstancias en las que se producen barreras que
dificultan o imposibilitan el acceso de los individuos a estos servicios.

Los obstáculos pueden ser geográficos o físicos, cuando los servicios están alejados de la población; económicos,
cuando los sujetos o la comunidad no tienen capacidad para costear la asistencia; de tipo legal, cuando la ley no
proporciona una cobertura universal para todos los problemas o estructuras; y de tipo cultural, en cuyo caso los
servicios no son aceptados por la población a la que se dirigen.

La existencia de cualquiera de estas barreras disminuye la accesibilidad a los servicios, y por tanto afecta a su
utilización.

Actitud del médico ante la enfermedad

El médico es la persona que regula en gran medida el acceso del enfermo a las consultas, unas veces
constituyéndose en barrera que dificulta el uso de los servicios, otras, por el contrario, estimulando su entrada al
invitar a utilizar de forma reiterada las consultas, unas veces por inseguridad para llegar a un diagnóstico correcto,
otras por catalogar como crónico un proceso, aunque realmente no lo sea.

Todo lo anterior nos lleva a una reflexión final sobre el uso de la consulta, en el sentido de que la necesidad
percibida puede estar en relación: a) con un proceso nosológico claramente establecido, lo que da lugar a una
respuesta clara de los servicios sanitarios (por ejemplo, una hemoptisis); b) con un problema, sentido por el sujeto,
cuya necesidad de servicios es difícilmente objetivable (por ejemplo, malestar general), y c) con una perpetuación
del uso inducido por el médico a través de dos posibles mecanismos: uno, la sugerencia de nuevas y repetidas
consultas para aclarar o concretar un “diagnóstico” no establecido previamente; otro por la catalogación arbitraria
del problema como una patología crónica, por ejemplo, artrosis, que encadena al paciente al uso permanente de la
consulta médica.
Es evidente que el segundo supuesto esta influido por la “cultura sanitaria familiar”, mientras que el tercero está en
relación tanto con la “cultura sanitaria” del paciente que demanda la catalogación de un proceso, como con la
“cultura sanitaria” del médico que necesita diagnosticar correctamente.

La participación de la comunidad

La participación de la comunidad es fundamental en todo el proceso de la Atención Primaria, ahora bien, el

significado, el contenido y los alcances de la participación de la comunidad dependen del contexto sociopolítico de
cada país. Es evidente que existen factores que favorecen o no la participación de la comunidad, tanto en el orden
gubernamental, como en los grupos de población o de los técnicos que participan en el sector salud.

La participación debe entenderse pues como parte del proceso de información, planificación, realización y
evaluación en el que la comunidad es participe activa de todas y cada una de las fases del mismo, para que, de esta
forma, decida cuales son las prioridades en el campo de la salud, y cómo y con qué recursos se producen las acciones
encaminadas a corregirlas.

Modelos de participación de la comunidad

Son innumerables las experiencias en todo el mundo, en relación con la participación de la comunidad en el campo
de la salud, tanto en los países desarrollados como en los subdesarrollados. Muchas de ellas nunca han salido de sus
ámbitos locales para ser difundidas y evaluadas científicamente. Los éxitos y fracasos, las facilidades o dificultades
observadas, los cambios culturales logrados y la ausencia de modificaciones pese a los esfuerzos invertidos, han
quedado, en muchas ocasiones, como experiencias vivenciales y como recuerdos vehiculizados por la transmisión
oral.

A continuación, hacemos algunas consideraciones sobre los voluntarios comunitarios en salud, los consejeros locales
de desarrollo comunal y la participación de los consumidores mediante encuestas de opinión, que son algunas de las
formas de articular la participación comunitaria.

- Voluntarios comunitarios de salud

Existen múltiples denominaciones, en los diferentes países, regiones y localidades, para designar a los que participan
de forma voluntaria en los programas y tareas de salud, así se han llamado líderes, delegados, voluntarios,
promotores, responsables auxiliares, etc. Estos términos no siempre son sinónimos, y muchas veces se entienden
tareas totalmente diferentes bajo una misma denominación.

Entre las funciones de los voluntarios de salud cabe destacar las siguientes:

a. Conocer los problemas de salud del barrio.

b. Conocer los programas y actividades del centro de salud.
c. Transmitir esta información a sus organismos de base.
d. Dar a conocer al personal sanitario las deficiencias encontradas en el trabajo de salud, observadas por los
vecinos, y tratar de lograr su corrección.
e. Colaborar con el personal sanitario en el cumplimiento y evaluación de los programas, participando
activamente en las tareas de educación para la salud, intentando llevar a todos los habitantes un nivel
mínimo de conocimientos de higiene y medicina para proteger y cuidar su salud y para utilizar
correctamente los servicios sanitarios de su zona.
f. Participar activamente en los consejos de salud.

- Consejos locales de desarrollo comunal

La necesidad del trabajo multisectorial en el proceso de desarrollo integral, plantea la conveniencia de aunar
esfuerzos a nivel local, y de estudiar los mecanismos que potencian los diversos recursos de las instituciones, tanto
oficiales como privadas, y de las organizaciones comunitarias de base, que tengan como denominador común el
actuar en sectores territoriales bien delimitados. Es allí donde los responsables del sistema de salud deben
coordinarse con los sectores de educación, transporte, vivienda, etc. Todos ellos y las organizaciones de la
comunidad, configuran un Consejo amplio que aborda todos los problemas que afectan al nivel de vida de esa
comunidad.

- Participación de los consumidores mediante encuestas de opinión

En aquellos países donde no está estructurada la participación de la comunidad, se buscan procedimientos que
proporcionen información a los servicios sanitarios sobre las actitudes, problemas y grado de satisfacción de los
consumidores con la atención médica que reciben.

La opinión de los usuarios se puede obtener a través de encuestas, reclamaciones directas, reclamaciones judiciales,
etc., si bien la tendencia actual es la de utilizar la encuesta como el sistema más útil para valorar la calidad de los
servicios sanitarios desde el punto de vista del usuario.

En nuestro país se han utilizado las encuestas de opinión para conocer no sólo el grado de satisfacción de los
receptores de la asistencia sanitaria, sino principalmente como control de calidad.

Estas experiencias han sido aisladas, por lo que pierden su función como método de participación, puesto que para
que se cumpla este objetivo es precisa la monitorización continua de la opinión del público.