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  • Subsidio Por Sepelio

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IDENTIFICACION DEL FALLECIDO 1.1 Condicién de identifica PERSONA IDENTIFICADA 1.2 Documento de Identidad DNILE 06548718, 1.3 Prenombres: ARMANDO MEDARDO 14 Primer Apelido: cHuctoN 1.8 Sogundo Apetis: GUILLEN 18 Sexo: MASCULINO 1.7 Edad: 57 ANOS Aprox 1.8 Naclonalided: PERUANA 2, DATOS DEL FALLECIMIENTO a 2.4 Fechet qo aa were: oso 23 Sito de oourrenci: ESTABLECIMIENTO DE SALUD - HOSPITAL 1 OCTAVIO MONGRUT MUSOz -AV PARQUE DE LASLEYENDAS 35 AMERICA, PERU LIMA LIMTA/ SAN Mtr 24 Cousa bésica dl fellecimiento; —_coviD [[s.DATOS DEL PERSONAL DE LA SALUD QUE CERTIFICA LA DEFUNCION _] 3:1 Documento de lentidad: DNULE 44721395 32 Prenombres: CHRISTIAN 3.3 Primer Apel: PUENTE DELA VEGA 1.4 Segundo Apollide: satas 35 N' de registro del colegio profesional: 079553, 36 Profesion: — MEDICO 2:7 Sito y fecha de cerificacién: HOSPITAL.1 OCTAVIO MONGRUT MUNOZ.-4 DE ABRIL DE 2021 INFORME ESTADISTICO DE DEFUNCION GENERAL 4. IDENTIFICAGION DEL FALLECIDO 4.1 Nombres y Apollos: ‘ARMANDO MEDARDO, CHUCHON GUILLEN 4.2 Grupo étnico: MesTizo 4.3 Documento de identidad: DNILE 06838718 44 Sexo: MASCULINO 45 Edad: ST ANOS 5. DATOS DEL FALLECIMIENTO 5.1 Lugar ESTABLECIMIENTO DE SALUD - HOSPITAL 1 OCTAVIO MONGRUT MUNOZ - AV PARQUE DE LAS LEVENDAS 285 - AMERICA PERU LIMA. LIMA/ SAN. s MIGUEL 5.2 Fecha: owoar2021 5.3 Hore: 05:38:00 6. DATOS DE LA PERSONA QUE CERTIFICA LA DEFUNCION 6.1 Documento de identi DNILE 44721395 6.2 Nombres y Apollos: (CHRISTIAN, PUENTE DE LA VEGA SALAS 6.3 N° de registro del colegio profesional: 079583 6.4 Profesién: — MEDIC 8.5 El quo cortfiea declara: SOLO CONSTATAR LA DEFUNCION 2000497165 Selo y ema dl profesional UNM soeoPS Mer: 2000497165 [causa DE LA DEFUNGION 7.1 Enfermedad o estado patolégico que produjo la muerte diroctamente (a) Tntervalo “= CIE-X (a): 1960 -INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA SDIAS 7.2 Causas Antecedentes: Estados morbosos, que produjeron la causa con Intervalo imiencionandose en ulitmo lugar la causa basica =CIE-X (b): U0"! -coviD soo1as 7.3 Se realizé necropsia NOSE REALIZO NECROPSIA, INSTRUCCIONES GENERALES 1. El responsable de le Certificacin de la Defuncidn deberd verifcat los datos de la secién IDENTIFICACION DEL DIFUNTO con documentos de idemiieacin oficiales 0 documentos probatories, Asimismo, el responsable de la Certiicacin dela Defuncin debera registrar sus datos deideniieaién en ls secciones denominade| DATOS BEL PROFESIONAL QUE CERTIFICA LA DEFUNCION. siamo, deber consign st IMPRESION DAC TILAK (ic ‘Serccha} en los reeuidrosimpresos pra ello. J. En el caso de MUERTE VIOLENTA 0 CAUSA EXTERNA, 9 MUERTE DE MUJERES ASOCIADA A GESTACION, PARTO ¥| PUBPERIO, debe repisiarse en el paso 2 PALLECIMIENTO: DATOS DEL FALLECIMIENTO del sistema 4, Fstéterminantemente prohibide que e esponsable de la Cerifiacia de la Defonci cetfique Ia defancign dels familiares dretos 0 personas que escn bajo su dependncla PARO GARDIAGO NO ES UNA CAUSA BASICA DE MUERTE FOLIO [REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACION Y ESTADO CIVIL. ACTA DE DEFUNCION FECHATIORA DE FALLECIMIENTO 4 DE ABRIL-DE 2021/4838 irs Locatspap LIMA LIMA/SAN MIGUEL (16012700 ‘LUGAR DE OCURRENCTA. ESTABLECIM DE SALUD HOSPITAL | OCTAVIO MONGRUT MUROZ, { = DATOS FALLECIDO: renombres 'ARMANDO MEDARDO ene Ape icHuCHON Segundo Anetta GUILLEN ‘Document de Featidad DNILEAsasris vat 780s Iatonsiana enuasa {nar de Naciniento [Lana tanta aa (401 0 00) Padre - Iaare LL | cm ve wcrsm sor no xeasmeavon crt comes ema ona Fieatedtarete pr ConONAGD CaReAA Ba 4 lola FAW sous oe sn rao. |v Soy eter dt Fee: ponsco2! 17289080 nn 02932764 ortifica que el presente es copia tie! el original que se encuentra en el ‘archivo del RE NIEC Lima, 13 de 10 de 2021 Zam \\ CLAUDIA LISBETH TONG ROSSO CERTIFICADOR - RENIEC CODIGO DE VALIBACION (VISITE HTTP: //WAW.RENTEC.GOB. PE) 03995442 2000697873 13/10/2021 11:44:12 en aeniec Et FOLIO 05 ——| FoUIo * gotmngo" : © GbST TOR PA Srepte> TeWAP SIPC THY TS PPS “Pp re ps Py muwnay, omy “np ont sonnny Seen, WS WH eel ge tend, Pr: eae tare bag “eS wuenang, somes |, 7 antatequcon ea ppe2ay wena ria epee waayyes Tsp opens “oop aaying “ayenH 2 lid PR ser ewe oprpess opummes)f m0 CINOMRILWHE 2d Wihow h 661 ONY csuoivsnwr 130 JIAID COVIS3 120 ONLSIDSY 30 YNIDISO. VHOW 30 WIINSHOTd 30d OLIWISIG UA OOVIEa THO ULE ORY, VALIDO PARA GESTION NACIONAL REPt a Ae PERE Munitipalibad Distrital de Florencia de Mora OMEC © 12-0003 4, PROVING, BE TRUJILLO. REGION L4 LIRERTAD _*] REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACION ¥ ESTADO CIVIL LAJEPATURA DEL REGISTRO DE ESTADO CIVIL QUE SL SCRIBE ssope recency JT umeo_lf rove Xi seme a | «NO ODN8Sa | CERTIFICA: Qe ka presente ike fujas vielen, ex copia fiel de ba Partita Original que se encwentra inscrite en el hes respect, el mime que se conserva on el archivo de exta Oficina Registra! Civil ENPEDIDA EL: 20 ASE mF 1010541579-107001 ‘DATOS PERSONALES ‘APO LEON SILVA ‘CENTRO DE TRABAJO 1, 0083 SAN JUAN MACS PRIMMARIA MENoRES ‘REGIMEN LABORAL ley No 29944 LEYENDA PERMANENTE RD2664-11 INCORP.CARR.PUB. 17-11, JORVADALABORAL » SITUACION Habiitado DIAS DEINASISTENCIA, ° ‘cOvIG0 moDULAR IE 0317529 INGRESOS, GratAguinado TOTAL NGRESOS uma UGELO7 SAN BORA RUC 20334929281, BOLETA DE PAGO JULIO - 2021 ‘TPO DE PLANILLA ACTIVO Nomanes on IRIS DEL PILAR 10541579 ‘canco ‘Po seaviooR PROFESOR Docente Nombrado viNcULO LABORAL ENTIOAD BANCARIA INGRESO91/04/2011._TERMINO C0. NACON (0c. DE REFERENCIA REGIMEN PENGIONARIO 221795 NOMBRAOL 04 AP roto Dias mensuat SOALA MAGISTERIAL 30 Balad vel eDueaTIVO 00160 PLAZA NEXUS £8 Nivel Primaria mae7ni6ii2 TAROANZA (HMM) Dias pe ticencia 0090 ° DESCUENTOS: 5130000 der Meester sino $1039 lest siiai0 sibaive 13500 our simu qumacat 15096 34039 TOTALDESCUENTOS 5/4226 Torattiavwo 5/2,958.13 APCTOACARGAS SOGALES ——5/2,028.25 MeNSAIE ite a pgina web del Ministerio de Educacin: www gob pe/minedy SD ssde pnts op sens ianable dy SBE 10105415 79-10700:. ‘DATOS PERSONALES ‘APEAOOS. LEON SILVA ‘CENTRO DE TRABAJO. 1, 0083 SAN JUAN MACIS PRIMARIA MENORES REGIMEN LABORAL Ley No 29944 LEYENDA PERMANENTE (RD 2664-11 INCORP.CARG. PUB. 17-11 JORVADALABORAL » smTURCION Hablltado DIAS DEINASISTENCIA ° ‘cOpIGo MODULAR IE on7s29 ‘INGRESOS concer an tay 20088 TOTAL INGRESOS uma UGELO7 SAN BORIA RUC 20334929281 BOLETA DE PAGO AGOSTO - 2021 “TPO DE PLANILLA ACTIVO omnes ont IRIS DEL PILAR 10541579 ‘ango ‘ipo seRvioOR PROFESOR Docente Nombrado ViNCULO LABORAL ENTIDADBANCARIA IngRESO‘1/04/2011TéRMINO: C0, NAGON ‘DOC. DE REFERENCIA REGIMEN PENSIONARIO 227-95 NOMBRA OL OF AFP Profutuo DlAS/MeNSUAL ESCALA MAGISTERIAL 30 Fsaalad ‘wiv eoucaTivo CODIGO PLAZA NeRUS ER ve Primaria raserinngii2 TAROANZA (HH:NE) DIAS De LceNCA 0:00 ° DESCUENTOS ‘wont conceero mow s/31m39 Der magstoa y2m oles sy1o190 sitatee 500 4.297 sana qumacat 5/5096 5/3190 TOTALDESCUENTOS 5/6226 ToraLvauo 5/2,658,13 AFECTOACARGASSOGALES ——5/ 2,028.25, MENSAIE iste a pigna web de! Mnsteriode Educacin; www gob e/minedu TYG, Antes de imprimir esta boleta de paga plenseen su respansabiddad social y ‘empresa con el med ambient FOLIO Se maven sasrie.2 % 1103s IKPEROE 5487 1 8<3<<<< <<< KKK KK KKK -$30608142506300PER

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