SOLICITUD DE SEGURO PÓLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES

(Autorizado por la S.P.V.S. Mediante Resolución AdministIva No. 005 del 10 de Enero de 2000)

Código: 206-935001-2000 01 001-3001

El abajo firmante solicita a NACIONAL Seguros Vida y Salud S.A., un seguro de accidentes personales, basado en las declaraciones que
siguen a continuación, las mismas que formarán parte integrante e indivisible de la póIiza:
1. DATOS PERSONALES
1.1) Nombres y Apellidos saul cano castro
1.2) Fecha de nacimiento 20 de enero de 1991 C.I. 8032017 Exp.: cbba
1.3) Domicilio Particular mayta qhapajj s/n Telf./ Celular: 73753500
1.4) Direccion de Trabajo Telf./ Celular: 77404257
1.5) Ocupación: tecnico instalador
1.6) Estado Civil: casado 1.7) Correo Electrónico: energiamaximacbn@hotmail.es
2. ACTIVIDADES PERSONALES (En caso afirmativo aclarar respuesta; En caso negativo indicar "NO")
no no
2.1) Viaja? con qué frecuencia?(al mes) no Vuelos Regulares?
2.2) Conduce Ud. Algún vehículo automotor? si
2.3) Qué deportes practica profesionalmente? no
2.4) Qué deportes practica en forma Amateur? no

3. ESTADO FISICO O DE SALUD

3.1) Tiene o ha tenido alguna enfermedad grave o accidente? (especificar) no
3.2) Tiene algún defecto físico?, (especificar) no

3.3) Tiene algún defecto visual?, (indicar cual y en que medida) no

3.4) Es sordo, total o parcialmente? (indicar respecto a cada oido) no

3.5) Tiene Ud. algun Seguro similar al solicitado en esta o en otra Compañía? no

4. BENEFICIARIOS PARENTESCO (%) (%)

daria santana zapata esposa 100
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RIESGOS VALOR ASEGURADO TASA PRIMA

a) Muerte Accidental
b) Incapacidad total y Parcial Permanente
c) Incapacidad total y Parcial Temporal
d) Gastos Medicos
FORMA DE PAGO:
Cuota inicial: Cuotas ………………………………………………..
c/u …………………………………………… Total:
VIGENCIA DEL SEGURO
Desde: Hasta:

5. REQUIERE CUBRIR, MEDIANTE EI PAGO DE LAS EXTRAPRIMAS CORRESPONDIENTES, ALGUNO O ALGUNOS DE LOS
SIGUIENTES ' RIESGOS ADICIONALES:

5.1) El uso de motocicletas, motonetas u otros vehículos similares:

5.2) Viajes aéreos en líneas no regulares:
6. OBSERVACIONES:

Certifico que la información declarada en la presente solicitud corresponde a la verdad, según mi leal saber y entender y declaro además estar
de acuerdo que la misma forme parte inte$ante de la póliza de seguro que se emitirá para el riesgo de referencia.
Queda entendido y convenido que la Compañía responderá solamente conforme a las condiciones de la póliza y que el asegurado no
formulará ningún reclamo, cualquiera sea el motivo o su naturaleza.
La Compañía se compromete a considerar estas informaciones y datos como estrictamenete confidenciales
23 junio
Lugar y Fecha: , de de 2020

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SOLICITANTE SUSCRIPTOR
Aclaración de Firma FECHA : / / F-845 /V:02 - Enero 2020