SINDICATO NACIONAL DEL SEGURO SOCIAL CAS a 728

Registro Nacional de Organizaciones Sindicales de Servidores Públicos (ROSSP) del

Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo
(Expediente N° 121302/2017/MTPE/1/20.2)

FICHA DE AFILIACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO

Yo… ....................................................................................................... ; debidamente

identificado (a) con DNI Nº ……………………. como................................... en el Área
de …………………………………………. Trabajador (a) del Seguro Social, de
Profesión ……………………………Código de Planilla Nº …………………….........
quién actualmente labora en el Hospital
…………………………………………………………………………………………….
Que, solicito mi inscripción al Sindicato Nacional del Seguro Social Cas a 728 y
asimismo, de conformidad con lo dispuesto por Decreto Supremo Nº 114-2002-PCM,
expresamente autorizo que se me descuente la cuota sindical de mi remuneración
mensual, por concepto de “Cotización Gremial” a favor del Sindicato Nacional del
Seguro Social Cas a 728, a continuación, indico con un aspa el monto que me
corresponde:
a) S/ 10.00 (Diez y 00/100 Nuevos Soles) Técnicos Administrativos y Asistenciales

b) S/.20.00 (Veinte y 00/100 Nuevos Soles) para Profesionales Administrativos y Asistenciales

c) S/. 25.00 (Veinticinco y 00/100 Nuevos Soles) Médicos

Por lo que, declaro bajo juramento que los datos consignados corresponden
estrictamente a la verdad, que mi firma es la misma que uso en todos mis documentos,
haciéndome pasible a las sanciones a que hubiere lugar en caso de faltar a la verdad.

POR TANTO:

Pido a Ud. acceder a mi petición por ser de ley y de justicia.

……………, ……. de ………………. del 202 …

……………………………………
FIRMA HUELLA DIGITAL

EMAIL………………………………………………TELÉFONO…………………….

Av. Arenales 1487 Ofc 402 5789572 E-mail sinassc728@gmail.com

Web www.sinassc728.org @sinassc728