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Un enfoque bioconductual para el tratamiento de la encopresis funcional en niños

ArtículoenRevista de intervención conductual temprana e intensiva: JEIBI · Enero 2006

DOI: 10.1037/h0100340 · Fuente: DOAJ

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patricio friman
Centro Médico de la Universidad de Nebraska

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 JEIBI VOLUMEN 3, EDICIÓN NO. 3, 2006

Un enfoque bioconductual para el tratamiento de funcional

Encopresis en niños
Patrick C. Friman, Kristi L. Hofstadter y Kevin M. Jones

Resumen
La encopresis funcional (FE) se refiere al paso repetido de heces a lugares inapropiados en
menos una vez al mes durante al menos 3 meses. El tratamiento de la EF se enfoca en los procesos que causan o exacerban
la afección, incluida la motilidad colónica reducida, el estreñimiento y la retención fecal. Los elementos cardinales de un
tratamiento exitoso incluyen "desmitificar" el proceso de eliminación, evacuación intestinal, ablandadores de heces,
Este documento tiene derechos de autor de la Asociación Americana de Psicología o de uno de sus editores aliados. Este

indicaciones y refuerzo para hábitos de baño adecuados y modificaciones en la dieta. A pesar de la información errónea y
las malas interpretaciones de la encopresis, la evaluación y el tratamiento de esta afección en realidad representan uno de
artículo está destinado únicamente para el uso personal del usuario individual y no debe difundirse ampliamente.

los logros más exitosos de la terapia conductual.

Palabras clave: Encopresis, estreñimiento, incontinencia fecal.

Introducción

La encopresis funcional (FE) es un trastorno de eliminación común, subtratado y, a menudo, sobreinterpretado

en niños. Aunque todas las formas de incontinencia requieren evaluación y tratamiento, cuando no se trata, es más
probable que la EF que otras formas, como la enuresis, produzca secuelas médicas graves y potencialmente mortales
y deterioro de la aceptación social, las relaciones y el desarrollo. Las razones de las secuelas médicas se resumen
brevemente a continuación. La razón principal del deterioro social es que ensuciarse provoca más repugnancia por
parte de los compañeros, padres y cuidadores que otras formas de incontinencia (y la mayoría de los demás
problemas de conducta). A modo de ejemplo, los profesionales aún recomendaban el castigo corporal severo por
accidentes fecales a finales del siglo XIX.elsiglo (Henoch, 1889). Las prácticas basadas en la evidencia en el tratamiento
de la EF han evolucionado sustancialmente desde entonces, pero los enfoques de los legos (y aún algunos
profesionales) no han seguido el mismo ritmo. Los niños con FE aún son frecuentemente avergonzados, culpados y
castigados por una condición que generalmente está fuera de su control (Christophersen & Friman, 2004; Friman,
2003; Friman & Jones, 1998; Levine, 1982).

La definición de FE se ha mantenido relativamente constante en todas las versiones del DSM; el DSM-IV
(Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 1994) enumera cuatro criterios para FE: (1) paso repetido de heces a
lugares inapropiados, ya sea involuntario o intencional; (2) al menos un evento de este tipo al mes durante al menos 3
meses; (3) la edad cronológica es de al menos 4 años (o nivel de desarrollo equivalente); y, 4) el comportamiento no se
deba exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia oa una condición médica general, excepto a
través de un mecanismo que involucre estreñimiento. El DSM-IV indica que aproximadamente el 1% de los niños de
cinco años cumplen los criterios de encopresis y los varones se ven afectados con más frecuencia que las mujeres.

Hay una serie de esquemas de clasificación para la encopresis, pero el sistema más comúnmente utilizado
emplea una dicotomía retentiva versus no retentiva. La encopresis retentiva se define como suciedad fecal con
estreñimiento e incontinencia por rebosamiento, mientras que la encopresis no retentiva ocurre sin estreñimiento ni
incontinencia por rebosamiento (American Psychiatric Association, 1994). Christophersen y Mortweet (2001) describen
el estreñimiento como la evacuación de heces grandes o duras, a menudo acompañadas de quejas de dolor
abdominal, evacuaciones intestinales poco frecuentes (menos de tres por semana), la presencia de masas
abdominales en el examen físico y malestar emocional antes, durante, y

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después de la defecación. El estreñimiento está presente en aproximadamente el 95% de los niños derivados para el
tratamiento de la encopresis, lo que indica que la encopresis retentiva es mucho más común que la clasificación no
retentiva (Loening-Baucke, 1996).

Predominio

Las tasas de prevalencia actuales para la aparición de encopresis son escasas, y muchas de las cifras
citadas comúnmente se basan en estudios realizados hace tres o incluso cuatro décadas. Investigaciones
recientes indican que la prevalencia de la encopresis está entre el 1% y el 4% de los niños, según el origen y la
edad reportada. Un estudio sueco basado en la población encontró que el 0,6% de los estudiantes de primer
grado y el 0,7% de los estudiantes de cuarto grado experimentaron incontinencia fecal (Soderstrom, Hoelcke,
Alenius, Soderling y Hjern, 2004). Se informó que la encopresis ocurre en el 4% de los niños de 8 a 12 años en
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el sur de la India (Hackett, Hackett, Bhakta y Gowers, 2001) y en el 3% de los niños entre 3 y 12 años en los
Estados Unidos ( Bloom, Seeley, Ritchey y McGuire, 1993). Van der Wal, Benninga y Hirasing (2005) indicaron
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que la prevalencia de encopresis era 4. 1% en niños de 5 a 6 años y 1,6% en niños de 11 a 12 años en

Ámsterdam. Sin embargo, el porcentaje de niños afectados en cada grupo de edad que habían consultado a
un médico fue solo del 38 % y el 27 %, respectivamente, lo que sugiere que las tasas de prevalencia basadas en
referencias médicas pueden ser subestimaciones graves.

Proceso subyacente

El tratamiento exitoso de la EF se enfoca en los procesos que causan la afección o exacerban las dificultades para
defecar, incluida la reducción de la motilidad del colon, el estreñimiento y la retención fecal, y los diversos factores
conductuales/dietéticos que contribuyen a estas afecciones, que incluyen: (1) fibra o volumen insuficientes en el dieta;
(2) dieta irregular; (3) ingesta oral insuficiente de líquidos;(4) medicamentos que pueden tener un efecto secundario de
estreñimiento; (5) enfoques no estructurados, inconsistentes y/o punitivos para el control de esfínteres; y (6) evitación
del baño por parte del niño. Cualquiera de estos factores, por sí solo o en combinación, pone al niño en riesgo de
motilidad colónica reducida, estreñimiento real y las correspondientes evacuaciones intestinales incómodas o
dolorosas. Las evacuaciones intestinales incómodas o dolorosas, a su vez, refuerzan negativamente la retención fecal,
y la retención conduce a un ciclo recíproco regresivo que a menudo resulta en accidentes fecales regulares. Cuando el
estreñimiento es severo o el ciclo es crónico, la retención fecal puede ser el resultado de la acumulación de heces
duras y secas en el colon recto. Con poca frecuencia, la materia fecal líquida se filtrará alrededor de la masa fecal,
produciendo "diarrea paradójica". Aunque el niño está realmente estreñido, la fuga acuosa y maloliente que se
produce puede diagnosticarse erróneamente como diarrea. En tales casos, los padres pueden empeorar el problema
sin darse cuenta al administrar agentes antidiarreicos de venta libre (Christophersen & Mortweet, 2001; Levine, 1982).

En una minoría de casos, la incontinencia fecal no implica problemas de motilidad colónica o

estreñimiento. Para estos niños, la incontinencia fecal se caracteriza por evacuaciones regulares, suaves y bien
formadas que ocurren en algún lugar que no sea el inodoro. El proceso que subyace a estos casos no se
comprende bien, excepto que tienden a ser resistentes al tratamiento (Christophersen & Friman, 2004; Friman,
2003; Friman & Jones, 1998; Landman & Rappaport, 1985).

Evaluación

El terapeuta que se enfrenta a un niño encoprético esencialmente no debe continuar con el tratamiento hasta que el
niño haya recibido una evaluación médica. La Tabla 1 muestra una serie de pasos, comenzando con

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evaluación, que perfilan un tratamiento biocomportamental integral. La evaluación médica generalmente incluirá un
historial médico, dietético e intestinal completo. Además, la palpitación abdominal y el examen rectal se utilizan para
detectar grandes cantidades de materia fecal, materia fecal muy seca en la bóveda rectal y tono deficiente del
esfínter. Aproximadamente el 70% del estreñimiento se puede determinar en el examen físico y la detección se puede
aumentar por encima del 90% con un KUB (radiografía de riñones, uretra y vejiga) (Barr, Levine y Watkins, 1979). El
riesgo médico que representa la acumulación de materia fecal en un órgano con una cantidad limitada de espacio es
grave, y los sistemas colónicos de los niños pueden distenderse dolorosa y peligrosamente, a veces hasta el punto de
poner en peligro la vida (McGuire, Rothenberg y Tyler, 1983).

tabla 1
Ejemplo de plan de tratamiento bioconductual
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1. Referir a un médico debidamente capacitado para una evaluación.

artículo está destinado únicamente para el uso personal del usuario individual y no debe difundirse ampliamente.

2. Desmitificar los movimientos intestinales y los problemas y eliminar todo castigo.

3. Evacuar completamente el intestino. Los procedimientos son prescritos y supervisados por un médico.

4. Establezca un horario regular para ir al baño. Asegúrese de que los pies del niño estén sobre una superficie plana durante el baño.

5. Establecer un sistema de seguimiento y motivación.

6. Proporcione comentarios. Elogie los intentos y los éxitos, y exija la participación de los niños en la limpieza de
accidentes.

7. Enséñele a limpiarse y enjuagarse apropiadamente.

8. Implementar cambios en la dieta que incluyan regularidad en las comidas y aumentos en la ingesta de líquidos y fibra.

9. Utilice medicación facilitadora. Qué, cuándo y cuánto lo establecerá el médico.

10. Establecer un método para desvanecer la medicación facilitadora.

Ciertas condiciones médicas también se pueden identificar durante un examen completo. La causa orgánica más
común de disfunción intestinal es la enfermedad de Hirschsprung, una condición que involucra segmentos de tejido
no enervado en el colon. Muchos síntomas de la enfermedad de Hirschsprung rara vez se observan en niños con
encopresis. Por ejemplo, la incontinencia fecal es rara en niños con enfermedad de Hirschsprung, mientras que la
suciedad es el síntoma principal asociado con la encopresis. Se anima a los terapeutas a consultar publicaciones que
comparen y contrasten más los dos trastornos (Christophersen & Mortweet, 2001; Levine, 1981). Además, el aumento
de peso lento o inexistente en niños que están por debajo de los niveles de peso esperados para la edad puede indicar
un síndrome de malabsorción y, por lo tanto, requerir tratamiento médico especializado (Barr et al., 1979).

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La evaluación inicial también debe incluir una historia psicológica completa. En un pequeño porcentaje de casos,
la EF es secundaria a un trastorno emocional extraordinario y, por lo tanto, resistente al tratamiento conductual/
médico centrado principalmente en la EF (Landman y Rappaport, 1985). En tales casos, la condición emocional puede
ser una prioridad de tratamiento, especialmente cuando no hay evidencia de estreñimiento o retención fecal. Cabe
señalar, sin embargo, que aunque algunos niños con EF también tienen problemas psicológicos, la incidencia de
niveles clínicamente significativos de problemas de comportamiento en muestras encopréticas es simplemente
demasiado baja para sugerir una relación causal entre las dos condiciones (Friman, Mathews, Finney, &
Christopherson, 1988; Gabel, Hegedus, Wald, Chandra & Chiponis, 1986; Loening-Baucke, Cruikshank & Savage, 1987).
De este modo, apuntar a los problemas psicológicos para obtener la continencia fecal parecería imprudente desde la
perspectiva de la literatura científica. Más bien, cuando la EF y los problemas conductuales/psicológicos coexisten, a
menudo deben tratarse por separado. Por ejemplo, los niños que tienen habilidades de control de instrucción poco
desarrolladas corren el riesgo de no cumplir con el tratamiento y, por lo tanto, es posible que la capacitación en
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control de instrucción deba preceder o acompañar el tratamiento de la EF.

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La evaluación para el manejo de la encopresis debe incluir una revisión del historial médico del niño, hábitos de
ir al baño y evacuaciones intestinales, con especial atención a los síntomas de estreñimiento. Debe discutirse cualquier
intervención previa que hayan intentado los médicos de atención primaria, otros profesionales y los padres del niño,
incluida una evaluación del historial de castigos (p. ej., ¿el niño esconde la ropa sucia?), la motivación de los padres y la
motivación del niño. Por último, la entrevista debe incluir preguntas sobre la dieta del niño y el horario de las comidas,
ya que una dieta baja en fibra y un horario de alimentación irregular pueden contribuir a la encopresis
(Christophersen & Mortweet, 2001; Christophersen & Friman, 2004; Friman, 2003; Friman & Jones , 1998).

Tratamiento de FE retentiva

Desmitificación.Aunque el niño es el objetivo del tratamiento, el padre o tutor es el agente de entrega y, por lo
tanto, el destinatario principal de la información sobre el tratamiento. Con el niño presente, el terapeuta debe discutir el
tratamiento en términos generales, expresar optimismo sobre los posibles resultados y “desmitificar” el proceso de
eliminación (Levine, 1982). En la mayoría de los casos, los padres (y el niño) se beneficiarán al ver un diagrama de
funcionamiento anormal del intestino que (a) describe cómo funciona cada elemento del tratamiento y (b) comunica
claramente que los problemas intestinales del niño no son intencionales ni el resultado de la terquedad. , inmadurez o
pereza. Es esencial que los padres entiendan que la FE no debe ser objeto de censura y reproche más que un proceso
desordenado de la respiración, la digestión o el movimiento motor. Como se indicó anteriormente, la literatura no refleja
una asociación significativa entre perfiles psicológicos y problemas intestinales infantiles. Por lo tanto, cualquier respuesta
parental punitiva hacia los accidentes fecales, ya sea percibida como intencional o no intencional, debe terminar. Solicitar un
compromiso verbal a tal efecto por parte de los padres, en presencia del niño, puede aumentar sustancialmente la
motivación del niño para participar.

evacuación intestinal. Un paso crítico en la inauguración y continuación de un tratamiento efectivo

es la evacuación intestinal completa. El objetivo final del tratamiento es que el niño complete este paso con
regularidad. Sin embargo, al comienzo del tratamiento, por lo general, no pueden hacerlo y, por lo tanto, el proceso
debe ser iniciado por los cuidadores. Se necesita una limpieza completa del intestino de materia fecal residente y esto
se logra usando una combinación de enemas, supositorios o laxantes. Aunque el terapeuta puede ayudar con la
prescripción de estos (p. ej., con sugerencias sobre el tiempo, el estilo de interacción, el manejo del comportamiento,
etc.), el procedimiento de evacuación debe ser prescrito y supervisado por

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el médico del niño. Por lo general, los procedimientos de evacuación se llevan a cabo en el hogar del niño, pero puede ser
necesaria la hospitalización si el estreñimiento es extremadamente grave o si es probable que el cumplimiento en el hogar
sea deficiente. Sin embargo, el objetivo final debe ser el manejo completo por parte de los padres de los procedimientos de
evacuación, ya que estas técnicas deben usarse siempre que el patrón de eliminación del niño sugiera una retención fecal
excesiva (Christophersen & Mortweet, 2001; Levine, 1982).

horario de ir al baño. Una vez que la materia fecal ha sido evacuada con éxito, el padre y el terapeuta deben
elegir una o dos veces al día (5 a 10 minutos) para que el niño intente defecar, independientemente de la "urgencia"
percibida por el niño de defecar. El tiempo no debe ser durante el horario escolar, porque las respuestas sociales
desagradables a las deposiciones en el entorno escolar pueden reforzar negativamente la retención. Las elecciones
entre los tiempos restantes (mañana, tarde o noche) deben guiarse por los hábitos típicos del niño y las limitaciones de
tiempo entre los padres y el niño. Establecer un tiempo poco después de la ingesta de alimentos puede aumentar las
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posibilidades de éxito a través de la influencia del reflejo gastrocolónico. El tiempo que se requiere que el niño se
siente en el inodoro debe limitarse a 10 minutos o menos para evitar aumentar innecesariamente las propiedades
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aversivas de la experiencia de ir al baño. Los pies del niño deben apoyarse en una superficie plana (p. ej., el suelo o un
taburete pequeño) para aumentar la comodidad, mantener la circulación en las extremidades y facilitar el empuje
abdominal necesario para expulsar la materia fecal del cuerpo. Durante la semana inicial, se puede usar el modelo de
los padres de la “maniobra de Valsalva” (empuje gruñendo necesario para producir una evacuación intestinal) para
facilitar las habilidades y evitar la percepción de castigo (Cox, Sutphen, Ling, Quillian y Borowitz, 1996). Permitir que los
niños escuchen música, lean o hablen con los padres puede mejorar la actitud del niño hacia los requisitos para ir al
baño. En general, ir al baño debe ser un momento relajado, agradable y

Vigilancia. El monitoreo frecuente permitirá la detección temprana de accidentes, la evaluación del progreso y múltiples
oportunidades de elogio. Normalmente se emplean dos niveles de seguimiento. En primer lugar, los padres deben realizar una
"revisión de los pantalones" con regularidad, lo que resulta en elogios cuando los pantalones están libres de accidentes y una
rutina de limpieza cuando no lo están. En segundo lugar, se debe documentar un registro diario de éxitos y accidentes en el baño,
junto con el tamaño y la consistencia de ambos. El registro se facilita al proporcionar a los padres una hoja de datos fácil de usar
(Friman & Jones, 1998).

Retroalimentación.Si el niño defeca en el inodoro, se le debe elogiar y, en las primeras etapas del
tratamiento, se le debe proporcionar una recompensa destacada (p. ej., calcomanías, bolsa de sorpresas). También
se puede emplear la retroalimentación del desempeño en forma de un gráfico de punto a punto, con un premio
otorgado cuando todos los puntos están conectados (Christophersen & Friman, 2004; Friman, 2003; Friman & Jones,
1998). Los niños deben recibir elogios y recompensas por cualquier evacuación intestinal en el inodoro, incluso si han
tenido un accidente anterior. Si el niño no defeca, se debe elogiar su esfuerzo y se debe programar otra sesión para
más tarde en el día. Los accidentes, por otro lado, no deben ser objeto de castigo o crítica. Más bien, el niño debe
participar en la limpieza del desorden que se ha hecho. Con los niños más pequeños, un procedimiento de un solo
paso que consiste simplemente en llevar la ropa sucia al área de lavado puede ser suficiente. Con los niños mayores,
la rutina de limpieza puede incluir una gestión completa, que incluye cargar la ropa, limpiar su persona y vestirse
(Reimers, 1996). Independientemente, los padres deben usar un tono neutral y práctico y abstenerse de las
reprimendas verbales al dirigir estas consecuencias.

En casos resistentes al tratamiento, sin embargo, a veces se utilizan consecuencias aversivas leves. Aunque
hay poca documentación de sus efectos, hay amplia evidencia de su uso. Un procedimiento llamado práctica positiva
implica la práctica intensiva de conductas adecuadas para ir al baño después de la detección de un accidente. Un
ejemplo de este tipo de procedimiento de sobrecorrección incluye una serie de viajes de "simulacro" al baño desde
lugares cercanos a la detección del accidente (Christophersen & Mortweet, 2001).

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Entrenamiento de limpieza. Ir al baño con éxito es un arreglo complejo de tareas pequeñas y dos que son fundamentales
para el éxito general, pero que a menudo se pasan por alto en los programas de incontinencia fecal, son la limpieza y el lavado. El
terapeuta debe dar instrucciones a los padres sobre cómo motivar y enseñar a los niños a completar estas tareas.

Cambios en la dieta. La dieta a menudo juega un papel causal en la EF y los cambios en la dieta casi siempre son parte del
tratamiento (Stark, Owens-Steely, Spirito, Lewis y Government, 1990; Williams, Bollela y Wynder, 1995). La fibra aumenta la motilidad
del colon y la humedad en el contenido del colon y, por lo tanto, facilita los movimientos intestinales más fáciles y regulares. Las
frutas, las verduras, los cereales a base de salvado, la mantequilla de maní y las palomitas de maíz sin mantequilla atraerán incluso a
los comensales más quisquillosos. Para ayudar a los padres, los terapeutas deben proporcionar un folleto educativo que describa los
gramos reales de fibra dietética por (Christophersen & Mortweet, 2001), así como una guía para preparaciones de venta libre con
alto contenido de fibra (p. ej., Metamucil, Perdiem) .
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Facilitar la medicación. El tratamiento exitoso de la FE casi siempre requerirá la inclusión de

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medicamentos que ablanden la materia fecal, faciliten su migración a través del colon y/o ayuden a su
expulsión del recto. La sustancia más utilizada es el aceite mineral, ya sea solo o en combinación con otros
ingredientes, como la leche de magnesia. Aunque ha habido cierta preocupación por los posibles efectos
nocivos de estos lubricantes en el estado nutricional de los niños, investigaciones recientes no han detectado
ningún efecto negativo (Christopherson & Mortweet, 2001). La prescripción de la sustancia (y el tipo) es
prerrogativa del médico, pero los terapeutas pueden monitorear y asegurar el cumplimiento. Los niños a
menudo resistirán el sabor y la textura extraños de estas sustancias, y puede ser necesario mezclar los
laxantes con un jugo preferido.

En casos raros, los médicos prescriben una sustancia más invasiva, como los supositorios de
glicerina, porque su uso aumenta la previsibilidad de las deposiciones y reduce la probabilidad de un
accidente fuera del hogar. Se recomienda que los ovulos se utilicen en la siguiente secuencia. Antes de la
comida más próxima a la hora prevista para ir al baño, el niño debe intentar defecar y, si tiene éxito, no se le
da ningún óvulo. Si no tiene éxito, los padres deben insertar el supositorio y hacer otro intento después de la
comida. Los supositorios a menudo generarán resistencia en el niño, pero el terapeuta puede ayudar en el
proceso enseñándole habilidades de relajación y brindando a los padres procedimientos de instrucción y
motivación para mejorar el cumplimiento.

Medicamento facilitador que se desvanece. Después de que el niño esté rutinariamente libre de accidentes y logre
defecar con éxito en el inodoro, puede comenzar la retirada de la medicación facilitadora. Un método de abstinencia que se usa
con frecuencia es eliminar el medicamento un día a la semana, dependiendo de una serie de 14 días consecutivos sin accidentes y
con éxito en el uso del baño. Se le puede permitir al niño elegir el día. Este sistema debe continuar, mientras el niño y el padre
negocian una disminución gradual en el número de criterios de días exitosos, hasta que el medicamento se haya desvanecido por
completo.

Evidencia de efectividad

La génesis de los enfoques médicos/conductuales combinados para el manejo de la encopresis fue el protocolo
de tratamiento de tres fases de Murray Davidson (Davidson, 1958). El régimen consistía en limpiar el colon con enemas y
poner al niño en una dosis diaria de aceite mineral. Luego, el manejo de la dieta incluyó una disminución en los productos
lácteos y un aumento en las frutas y verduras, al tiempo que eliminaba los enemas y establecía hábitos intestinales
exitosos. La fase final implicó el desvanecimiento gradual de los aceites minerales. La evaluación inicial reveló una tasa de
éxito del 90% (Davidson, Kugler y Bauer, 1963).

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Durante los últimos 20 años, varios estudios experimentales descriptivos y controlados han establecido la
eficacia del enfoque bioconductual de componentes múltiples, basado en gran medida en el régimen pediátrico de
Davidson, que ahora figura entre los tratamientos respaldados empíricamente por laRevista de Psicología Pediátrica(
McGrath, Mellon y Murphy, 2000). Esta literatura indica que un tratamiento relativamente simple que consiste en
evacuación intestinal, ablandadores de heces y refuerzo positivo de las rutinas de ir al baño es un enfoque de primer
paso apropiado (Wright, 1975; O'Brien, Ross y Christopherson, 1986). Un formato de grupo para brindar
componentes de educación para padres también ha tenido mucho éxito (Stark et al., 1990), al igual que un programa
interactivo basado en Internet (Ritterbrand et al., 2003).

Relativamente pocos estudios han comparado los efectos aislados o aditivos de los componentes del
tratamiento médico o conductual. Dos estudios de Cox y colegas (Cox et al., 1996; Cox, Sutphen, Borowitz,
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Kovatchev y Ling, 1998) compararon los efectos aditivos de la terapia con laxantes, entrenamiento mejorado
para ir al baño y biorretroalimentación. El entrenamiento mejorado para ir al baño incluyó la reducción gradual
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de los laxantes, educación para los padres, incentivos para rutinas adecuadas para ir al baño, así como
ejemplos e instrucciones sobre el esfuerzo defecatorio (p. ej., constricción del esfínter anal externo). Los
resultados de ambos estudios respaldaron una combinación de terapia laxante intensiva y control de esfínteres
mejorado. Es importante destacar que las reducciones en la encopresis también se asociaron con aumentos en
la frecuencia de las deposiciones,

Al menos dos estudios han socavado la preocupación de que los enfoques de tratamiento directo se dirigen solo a los
síntomas de la EF y, por lo tanto, pueden producir efectos secundarios psicológicos o conductuales (p. ej., sustitución de
síntomas). El primer estudio utilizó un inventario conductual realizado antes del tratamiento, después del tratamiento y a los 3
años de seguimiento para comparar un grupo de respondedores y no respondedores al tratamiento para determinar si se
produjo alguna sustitución significativa de síntomas en niños curados de EF (Levine, Mazonson y Bakow, 1980; Young,
Brennen, Baker y Baker, 1995). Ambos estudios concluyeron que el tratamiento exitoso no estuvo acompañado de efectos
secundarios conductuales problemáticos.

Encopresis no retentiva

El tratamiento de la EF no retentiva (sin estreñimiento) no está bien establecido, por lo que

recomendar un tratamiento óptimo es prematuro. El niño encoprético no retentivo tiene sólo uno o dos
accidentes al día, con heces de tamaño y consistencia normales. Prácticamente todos los investigadores
que han descrito esta submuestra de niños reportan problemas emocionales y conductuales y
resistencia al tratamiento (Landman & Rappaport, 1985), por lo que el mejor enfoque comenzaría con
una evaluación psicológica integral que incluya técnicas de evaluación conductual. El tratamiento para
este subgrupo ha empleado combinaciones de estrategias médicas y conductuales, con un énfasis
particular en la terapia verbal de apoyo (Landman & Rappaport, 1985) y el manejo de la mala conducta de
los niños por parte de los padres (Stark et al., 1990). Claramente,

Conclusión

La FE es una condición comúnmente observada que ha sido mal entendida, mal interpretada y maltratada
durante siglos. Sin embargo, estudios recientes han llevado a una comprensión bioconductual de las condiciones causales
de la EF y a un enfoque empírico para su tratamiento. El enfoque bioconductual aborda principalmente la fisiología de la
defecación y aborda la psicología del niño como un conjunto de variables que no son causales pero que pueden ser críticas
para la participación activa en el tratamiento. Aunque la evaluación y el tratamiento de

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La FE requiere absolutamente la participación directa de un médico, el manejo ideal implica una asociación entre el
médico, el terapeuta y la familia. En términos simples, el médico prescribe el tratamiento para la EF, especialmente
las partes relacionadas con la dinámica de la defecación y la evacuación del colon, cambiando la textura de la
materia fecal y aumentando la motilidad colónica en particular. En alianza con el médico (y la familia), el terapeuta
aborda las variables educativas, conductuales y motivacionales que son críticas para la implementación del
tratamiento y el resultado exitoso.
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Información de contacto del autor:

Patrick C. Friman, Ph.D., Servicios

Clínicos ABPP
13603 Flanagan Blvd.
Ciudad de los muchachos, NE 68010

frimanp@girlsandboystown.org

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