CUESTIONARIO DE AUTOREPORTAJE DE SÍNTOMAS

PSIQUIÁTRICOS PARA NIÑOS (RQC)

MUNICIPIO: ……………………………….
Nombre de la persona que responde la encuesta: ……………………………………………………
Documento de identidad:
…………………………………………………………………………………………..
Parentesco con el
niño………………………………………………………………………………………………….
Responsable del niño (Parentesco):
……………………………………………………………………………
Nombre del responsable del niño:
………………………………………………………………………………

 DATOS SOBRE EL NIÑO:

Nombre del niño sobre quien se responde la encuesta:………………………………………………

Documento de identidad del niño:
………………………………………………………………………………
Edad: ……………Sexo: F………M……… Etnia: …………….. LGTB………..
Discapacidad………….
Religión: …………..…………………………………………………………….
Barrio/ vereda: ………………………………………………
Dirección: …………………………………….. Teléfono:
……………………………………………
EPS: ……………………………………………………………………………….
Grado escolar que está cursando: ………………………….
Aún va al colegio: SI……NO…. Fue al colegio hasta la edad de………años.
Nunca fue al colegio: SI……NO….

 A continuación encontrará una lista de molestias que el niño puede haber observado o no. En
caso de haber visto el síntoma que se describe en el niño, marque una “x” en la casilla
correspondiente a “si”, de lo contrario marque una “x” en la casilla correspondiente a “no”.

SÍNTOMA SI NO
1. ¿El lenguaje del niño es anormal en alguna forma?
2. ¿El niño duerme mal?
3. ¿Ha tenido el niño en algunas ocasiones convulsiones o caídas al suelo
sin razón?
4. ¿Sufre el niño de dolores frecuentes de cabeza?
5. ¿El niño ha huido de la casa frecuentemente?
6. ¿Ha robado cosas de la casa?
7. ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?
8. ¿Parece como retardado o lento para aprender?
9. ¿El niño casi nunca juega con otros niños?
10. ¿El niño se orina o defeca en la ropa?

Fecha de valoración: ……………………………………………………….

Nombre agente de salud mental: ………………………………….cc……………………………
Cargo/ocupacion ………………………………………………………………………………..
Teléfono: ……………………………………………………………………………correo
electrónico………………