Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Nombre: GABRIELA
Sexo FEMENINO
Edad 30 AÑOS
Identificación 24116
Dirección: Séptima Avenida
Teléfono: 123456

Ocupación CONTADORA

Motivo de Consulta “DEL ODONTÓLOGO ME REMITEN PARA PODER

DEJAR DE FUMAR”

Antecedentes Personales Patológicos.

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos__X___Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos__NINGUNO______________________
Especifique__GASTRITIS___________________________________
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Antecedentes Personales No Patológicos

Alcohol: _CONSUMO OCASIONAL POR EVENTOS SOCIALES

Tabaquismo: CONSUMO HABITUAL, 3 – 4 CIGARRILLOS POR DÍA
Drogas: __NO APLICA__________________________
Inmunizaciones: ___NO APLICA_________________________
Otros.__________________________________________________
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Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si__X__ No____

Enfermedades que padece: __HIPERTENSIÓN __________________________
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Madre: Viva Si__X__ No____

Enfermedades que padece: __MIGRAÑA______________________________
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Hermanos: ¿Cuántos? __2____ Vivos _SI____

Enfermedades que padecen: ____NINGUNA____________________________

Hijos: 2

Enfermedad Actual del Paciente

CESACIÓN DEL CONSUMO DE TABACO____________

Antecedentes de tabaquismo:

Edad de inicio: 13 AÑOS

Intentos previos:
- ¿Cuántos? Periodo más largo de abstinencia: 15 MESES
- Fecha del último intento: Motivo de la recaída “RUPTURA
AMOROSA”
- Tratamientos utilizados: ABSTINENCIA
- Historia familiar de tabaquismo: TÍO PATERNO FUMADOR

¿Se fuma en el lugar de trabajo? NO

• Tabaquismo actual:
Nº cigarrillos/día ¿Inhala siempre el humo? 4 CIGARRILLOS POR
DÍA, INHALA EL HUMO

¿Se despierta por las noches para fumar? SI

¿Tiene dificultad para estar 2 horas sin fumar? SI

¿Cuánta nicotina tiene sus cigarrillos habituales? USA CIGARRILLOS

ESTÁNDAR

2. EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso corporal: 56 KG Pulso T.A. 128/92