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:

I
.Dat
osGener
alesdelPadr
eyMadr
e.
● NombredelaMadre:
● Edad:
● Ocupaci
ón:
● Escol
ari
dad:
● Est
adoCi
vi
l:
● Fal
l
eci
do:
● Nombr
edel
Padr
e:
● Edad:
● Ocupaci
ón:
● Escol
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dad:
● Est
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vi
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● Fal
l
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do:

Dat
osGener
alesdelNi
ño(
a).
1.Nombr edeladolecente:
2.Fechadenaci mi ento:
3.Edadenañosymeses:
4.Lugardenaci miento:
5.Sexo:
6.Nivelescolar
7.Cuant aspersonasv iv
enconel adol
ecent
e:
8.Quienesv iv
enconel adolecent
eenel hogar
:
9.Hermanosyquéedadt ienen:
10.
Padresj unt
ososepar ados:
11.
Domi cili
ocorto:
12.
Escuel a:
13.
Teléf
ono:
II
.Mot
ivodeConsul
ta:
I
II
.

I
V.Antecedent esPre, Per iyPostNat alesdelni
ño(a)
.
✔ Evolucióndelembar azo:
-
Nor mal :
-
Cont rol
adodesdeel inicio:
-
¿Enf ermedadesdur ant eel embarazo?:
-
NingunaHemor ragias:
-
Acci dentes(detall
ar):
-
Reacci óndel entornoconr espect
oal embar
azo:
-
Quegest aesel niño:
-
Tuv opér di
dasant erior es:
-
Aliment aci
óndur ant eel embar azo:
-
Gest adeal cohol ocigar ril
l
o:

✔ Dur
ant
eelPar
to:Ti
empodegest
aci
ónensemanas:
38semanas
✔ ¿
Cómof
ueal
moment
odel
par
to:
¿Al
gunacompl
i
caci
ónal
nacerel
niño?
:ni
nguna
✔ Par
to:
Espont
aneo:
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nduci
do:
___¿
porqué?
:__
_Fór
ceps:
___¿
porqué?
:__
_
✔ Cesár
ea:
___
✔ Posi
ción alnacer
:Cefál
ica Elniño l
lor
ó alnacer
:__
_¿Necesi
tór
espi
raci
ón
ar
ti
fi
cial
?:
___¿Tuvoqueestarenunai
ncubador
a?:

✔ Dat
ospostnat
alesyDesar
rol
loPsi
comot
or:

V.Desar
rol
loAcadémi
co.
VI
.Hábi
tos,
Cost
umbr
esHobbi
es.

✔ Al
i
ment
aci
ón.

✔ Sueño.

✔ Hi
giene.

✔ Act
ivi
dadesExt
racur
ri
cul
ares.
✔ Cost
umbr
eencasa.

✔ Reli
gión.
-
¿Quét ipodereli
giónti
enen?
:
-¿Practi
canlarel
igión?
:
VI
I.Aspect
osdeSoci
ali
zaci
óndeladol
ecent
e.

VI
II
.Ant
ecedent
esMédi
cos,
Psi
col
ógi
cosoPsi
qui
átr
icos.

-
¿Poseealgunapatologí
a?:
-
¿Tomaal gúnti
podemedi cament
os? :
-
¿Aler
giasalgúnmedicamento?
:
-
¿Cuálesel medi
camentoquetomayl adosi s?:
-
¿Reali
zanchequeosmedi coal
adolecente?:
-
¿Hatenidounaevaluaci
ónneurol
ogía/psicol
ógica/
psi
qui
átr
ica?
:

-
¿Hateni
doacci
dent
escomoconvulsi
ones,cuando/moti
vo?
:
-
Ant
ecedent
esdeEnfer
medadespresentesenlafamil
i
a:
-
Ant
ecedent
esdeEnfer
medadment alenlafamil
i
a:

I
X. Hi
stor
iaFami
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Descr
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adi
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apar
eja:

✔ Rel
aci
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Adol
ecent
econ:

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mano(
s) Ot
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Madr
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