ACTA DE RETENCION DE DOCUMENTOS

(REF. DECRETO SUPREMO Nº046-2021-PCM DEL 15MAR2021 QUE DECLARA

ESTADODE EMERGENCIA POR LAS GRAVES CIRCUNSTANCIAS QUE AFECTAN LA
VIDA DE LA NACION A CONSECUENCIAS DEL BROTE DEL COVID-19).
ACTA DE RETENCION DE DOCUMENTOS
EN EL DISTRITO DE PAMPAS DE HOSPITAL, SIENDO LAS……………HORAS DEL (REF. DECRETO SUPREMO Nº046-2021-PCM DEL 15MAR2021 QUE DECLARA
DIA………………….……………..………….., PRESENTES EN (JR., CALLE AVENIDA ESTADODE EMERGENCIA POR LAS GRAVES CIRCUNSTANCIAS QUE AFECTAN LA
VIDA DE LA NACION A CONSECUENCIAS DEL BROTE DEL COVID-19).
ETC.)…………………………………………………………………………………, DEL DISTRITO
DE ………………………SE PROCEDE A INTERVENIR A LA PERSONA
EN EL DISTRITO DE PAMPAS DE HOSPITAL, SIENDO LAS……………HORAS DEL
DE……………………………………………………………………………………….……….………
DIA………………….……………..………….., PRESENTES EN (JR., CALLE AVENIDA
DE…………..…… Años DE EDAD, DE OCUPACION……………………………….
ETC.)…………………………………………………………………………………, DEL DISTRITO
…………................ DOMICIALIADO EN
DE ………………………SE PROCEDE A INTERVENIR A LA PERSONA
………………………………………………………………………………………………..……………
DE……………………………………………………………………………………….……….………
E IDENTIFICADO CON DNI
DE…………..…… Años DE EDAD, DE OCUPACION……………………………….
Nº……………………….., CONDUCTOR DEL VEHICULO MARCA ……………………….
…………................ DOMICIALIADO EN
COLOR………………. CON PLACA DE RODAJE …………………………….. A QUIEN
………………………………………………………………………………………………..……………
SE LE
E IDENTIFICADO CON DNI
INTERVIENE POR INCUMPLIR LAS DISPOSIONES ESTABLECIDAS POR EL
Nº……………………….., CONDUCTOR DEL VEHICULO MARCA ……………………….
SUPREMO GOBIERNO MEDIANTE EL DOCUMENTO DE L A REFERENCIA Y SE
COLOR………………. CON PLACA DE RODAJE …………………………….. A QUIEN
LE PROCEDE A
SE LE
RETENER LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS :
INTERVIENE POR INCUMPLIR LAS DISPOSIONES ESTABLECIDAS POR EL
LICENCIA DE CONDUCIR Nº ………………………………….…. SUPREMO GOBIERNO MEDIANTE EL DOCUMENTO DE L A REFERENCIA Y SE
TARJETA DE IDENTIFICACION VEHICULAR CON PARTIDA REGISTRAL Nº LE PROCEDE A
………………………………
RETENER LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS :
NOTA: EL TITULAR PODRARECOGER LOS DOCUMENTOS RETENIDOS EN LIMA EN LA
DIRECCION DE TRANSITO, TRANSPORTES Y SEGURIDAD VIAL, SITO EN LICENCIA DE CONDUCIR Nº ………………………………….….
LA CUADRA 20 DE LA AV.28DE 28D JULIO-LA VICTORIA Y EN PROVINCIAS EN
LAS UNIDADES DE TRANSITO Y SEGURIDAD VIAL DE LA POLICIA NACIONAL TARJETA DE IDENTIFICACION VEHICULAR CON PARTIDA REGISTRAL Nº
DEL PERU AL MONMENTO DEL TERMINO DE LA CUARENTENA. ………………………………

NOTA: EL TITULAR PODRARECOGER LOS DOCUMENTOS RETENIDOS EN LIMA EN LA

DIRECCION DE TRANSITO, TRANSPORTES Y SEGURIDAD VIAL, SITO EN
EL INTERVENID INSTRUCTOR PNP LA CUADRA 20 DE LA AV.28DE 28D JULIO-LA VICTORIA Y EN PROVINCIAS EN
LAS UNIDADES DE TRANSITO Y SEGURIDAD VIAL DE LA POLICIA NACIONAL
DEL PERU AL MONMENTO DEL TERMINO DE LA CUARENTENA.

EL INTERVENID INSTRUCTOR PNP