PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y tratamiento del síndrome

de abstinencia
P. San Juan Sanz*
Centro de Atención a las Adicciones de Villaverde. Instituto de Adicciones de la Ciudad de Madrid. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Abstinencia
Síndrome de abstinencia es el conjunto de signos y síntomas que aparecen al interrumpir o reducir brus-
- Drogas
camente el consumo de una sustancia. Durante el estado de consumo activo y repetido, el organismo in-
- Adicción tenta mantener la homeostasis, desarrollando procesos de neuroadaptación y de tolerancia, tanto física
- Desintoxicación como conductual, dejándolo especialmente sensible a la ausencia de la sustancia y a los estímulos rela-
cionados con el consumo. La demora, la duración y la gravedad del síndrome de abstinencia dependen
de la droga que las ha originado, su farmacocinética y farmacodinámica, pero también de las caracterís-
ticas del sujeto (grado de vulnerabilidad, susceptibilidad, presencia o no de patologías orgánicas y men-
tales concomitantes). Asimismo, influyen la vía de administración, la duración de la adicción y las cir-
cunstancias ambientales. El tratamiento consiste en administrar la sustancia que lo ha originado o un
análogo a ella para la posterior retirada paulatina en dosis decrecientes.

Keywords:
Abstract
- Withdrawal
- Drugs Diagnostic protocol and treatment of withdrawal syndrome
- Addiction Withdrawal syndrome is a group of symptoms and signs appearing when the consumption of substances
- Detoxification is discontinued or reduced abruptly. The development of neuroadaptation and tolerance processes, both
physical and behavioral, allows maintaining organic homeostasis for active and repeated substance
abuse and subjects become sensitive to the absence of the substance and to stimuli related to their
consumption. Depending on substance involved, its pharmacokinetic and pharmacodynamic, the delay,
duration and severity of withdrawal syndrome vary; besides, personal characteristics (vulnerability
degree, sensitivity, presence or absence of concomitant organic and mental pathologies) are concerned
too. Likewise, route of administration, duration of the addiction and environmental circumstances are also
involved. Treatment is the administration of the causative drug, or its analogue, followed by gradual
withdrawal at decreasing doses.

Cuadro clínico
El síndrome de abstinencia es el conjunto de signos y sínto-
mas que aparecen tras la interrupción de la administración
habitual de una sustancia psicotrópica. Existen una serie de
*Correspondencia
Correo electrónico: pilar.sanjuan@yahoo.com
síntomas y signos comunes a todas las sustancias que son la
manifestación de la pérdida de la homeostasis en el sistema
nervioso central (SNC): irritabilidad, ansiedad, alteración del
ciclo vigilia-sueño (insomnio/hipersomnia/sueños vívidos),
alteración del estado de ánimo, alteración del apetito (hipe-
rexia/hiporexia). Otra serie de manifestaciones clínicas son
específicas de la droga que lo origina, y resultan mucho más
evidentes y clínicamente relevantes en el caso de los depre-
sores del SNC.

5004 Medicine. 2019;12(85):5004-8

 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA
Síndrome de abstinencia
de opiáceos
Diagnóstico
Los criterios diagnósticos del síndrome de abstinencia de
opiáceos (SAO) definidos en el DSM-51 son los siguientes:
A. Presencia de alguno de los hechos siguientes:
1. Cese (o reducción) de un consumo intenso y prolon-
gado (varias semanas o más).
2. Administración de un antagonista opiáceo tras un pe-
ríodo de consumo de opiáceos.
B. Tres (o más) de los hechos siguientes que aparecen de
pocos minutos a varios días después del criterio A:
1. Humor disfórico.
2. Náuseas o vómitos.
3. Dolores musculares.
4. Lagrimeo o rinorrea.
5. Midriasis, piloerección o sudoración.
6. Diarrea.
7. Bostezos.
8. Fiebre.
9. Insomnio.
C. Los síntomas del criterio B provocan malestar clínica-
mente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes de funcionamiento.
D. Los signos y síntomas no son atribuibles a otra enfer-
medad médica ni se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental, incluidas una intoxicación o una abstinen-
cia a otra sustancia.
Clínica
Se definen cuatro grados de intensidad:
Grado 1. Primeras 8 horas: aparece malestar, ansiedad,
bostezos, lagrimeo, sudoración y rinorrea.
Grado 2. A partir de las 12 horas: aumenta la intensidad
de los síntomas anteriores y aparece midriasis, piloerección,
espasmos musculares, escalofríos, mialgias, artralgias y ano-
rexia.
Grado 3. Inicio en 18-24 horas: aumenta la intensidad de
los síntomas anteriores y aparece hipertensión, taquicardia,
hipertermia, inquietud, náuseas, insomnio.
Grado 4. Aumenta la intensidad de los síntomas anterio-
res y aparece facies febril, vómito, diarrea, eyaculación u or-
gasmos espontáneos, dolor cólico y gran irritabilidad2.
Una vez superado el síndrome de abstinencia agudo,
puede aparecer un cuadro denominado síndrome de absti-
nencia retardado3, con síntomas parecidos al anterior, pero
más leves y que permanecen pasados 15 días y pueden pro-
longarse durante meses o incluso años, y que responden a la
dificultad del sistema opioide de volver a autorregularse. El
síndrome de abstinencia condicionado hace referencia al re-
sultado de los fenómenos de condicionamiento establecidos
entre el consumo y el medio ambiente en el que el sujeto se
ha administrado los opiáceos. Se considera que el sistema
dopaminérgico permite la grabación de los estímulos exter-
nos asociados al consumo de heroína y en el momento de la
reexposición del paciente a dichos estímulos, incluso después
de meses o años de abstinencia, puede precipitarse un SAO
sin que ello represente que el sujeto ha recaído.
El síndrome de abstinencia precipitado es el provocado
por fármacos antagonistas opiáceos (naltrexona, naloxona) o
agonistas parciales (buprenorfina) con una mayor afinidad por
los receptores opiáceos que la heroína. Al ser administrados a
un sujeto con adicción, desplazan al opioide de abuso provo-
cando la aparición inmediata de un SAO agudo e intenso4.
Tratamiento
La primera decisión terapéutica se tomará en colaboración
con el paciente: determinaremos si el tratamiento se orienta-
rá hacia la abstinencia, en cuyo caso realizaremos una desin-
toxicación, o se planteará un tratamiento con sustitutivos, en
cuyo caso realizaremos una inducción del opiáceo elegido.
La presencia de enfermedad psiquiátrica u orgánica grave,
larga historia de consumo, fracasos de desintoxicación ante-
riores y el embarazo darán prioridad al tratamiento con sus-
titutivos, no obstante, la decisión debe ser del paciente.
Desintoxicación
Se puede realizar en un hospital o en régimen ambulatorio.
Si existe alguna patología médica o psiquiátrica grave, histo-
ria anterior de conductas de riesgo con sobredosis o intentos
autolíticos, no dispone de control externo eficaz (familia, vi-
vienda adecuada) o el paciente precisa desintoxicarse rápida-
mente se dará preferencia a la hospitalización.
Tratamientos sintomáticos. Los fármacos más utilizados
son los agonistas alfa-2 presinápticos: inhiben las neuronas
noradrenérgicas del locus coeruleus, cuya hiperactividad, se-
cundaria a la deprivación opioide, produce la mayor parte de
los síntomas abstinenciales. El fármaco más habitual es clo-
nidina. Es necesario monitorizar las constantes vitales, dada
la hipotensión que provoca y suspender la toma si el pacien-
te presenta tensiones inferiores a 105/65 o está muy bradi-
cárdico. Otros efectos indeseables que suelen aparecer en los
primeros 3 días de administración son somnolencia, astenia
y sensación de debilidad. Las dosis se calculan a partir del
peso del paciente y no de la cantidad de droga consumida.
No tiene potencial de abuso. Grado de recomendación A.
Nivel de evidencia 15.
Existen diferentes pautas, una de las más utilizadas es la
recogida en la tabla 16.
Clonidina no actúa sobre la ansiedad o el sueño, o sobre
el dolor osteomuscular, por lo que hay que asociar, depen-
diendo de la sintomatología: antidiarreicos (por ejemplo lo-
peramida 4 mg, inicialmente, hasta 16 mg/día), antieméticos,
bebidas isotónicas o sueros; ansiolíticos (por ejemplo, diaze-
pam 5-10 mg/4 horas hasta 50 mg/d si fuera necesario); anal-
gésicos/antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (por ejem-
plo, metamizol 50 mg/8 horas).
Clonidina está contraindicada en el embarazo, si existen
arritmias cardíacas o antecedentes de psicosis y si el paciente
ha sido tratado con antidepresivos tricíclicos hasta 3 semanas
antes.
Medicine. 2019;12(85):5004-8 5005
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

TABLA 1 1. Hiperactividad autonómica.

Pauta de tratamiento de desintoxicación de opiáceos con clonidina
Día Cápsulas (0,150 mg)
1 1-1-2
Del 2 al 10 3-2-3
11 1-1-2
12 1-0-1
Desintoxicación con agonistas. Se proporciona una dosis
de agonista suficiente como para hacer desaparecer los sínto-
mas, seguida de una disminución progresiva de la dosis hasta
su retirada. La dosis de agonista se calcula a partir del consu-
mo, con la ayuda de las siguientes equivalencias: 1 mg de
heroína equivale a 2,5 mg de metadona, 3 mg de morfina a
24 mg de codeína y 50 de propoxifeno.
El fármaco más utilizado es metadona. Se absorbe por vía
oral y tiene una vida media de 36 horas. Se recomienda una
dosis inicial de 20 mg, que puede ser repetida en el transcur-
so del día. Si no se han conseguido controlar todos los sínto-
mas, el segundo día se pueden administrar 60 mg e ir incre-
mentando la dosis hasta alcanzar un estado confortable. Esa
dosis se mantendrá estable de 3 a 5 días más y, posteriormen-
te, se comenzará a reducir paulatinamente. Habitualmente la
desintoxicación dura 21 días, no obstante, si el paciente tole-
ra mal el descenso, se puede prolongar más tiempo enlente-
ciendo la retirada. Grado de recomendación A, nivel de evi-
dencia 1.
Cabe la posibilidad de asociar clonidina en dosis bajas,
para controlar mejor la sintomatología, así como los mismos
fármacos coadyuvantes ya comentados en el apartado ante-
rior.
En caso de utilizar el agonista/antagonista buprenorfina,
la dosificación no dependerá del consumo previo: se reco-
mienda una dosis inicial de 4-8 mg el primer día, ajustar a
16-32 mg durante los dos días siguientes y comenzar la reti-
rada. Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1.
Es importante que exista un SAO manifiesto antes de la
primera dosis, pues al tratarse de un agonista parcial, puede
desencadenar un SAO precipitado. Buprenorfina está des-
aconsejada en el embarazo.
Ambos fármacos permiten un tratamiento de manteni-
miento, lo que quiere decir que tras alcanzar la dosis confor-
table para el paciente, esta se mantiene por tiempo indefini-
do, mientras el paciente se beneficie de ello. En este caso, el
tratamiento farmacológico debe acompañarse de terapia psi-
cosocial de deshabituación6,7 (fig. 1).
Síndrome de abstinencia
de sedantes
Diagnóstico
2. Aumento del temblor de manos
3. Insomnio
4. Náuseas o vómitos
5. Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas, o ilusiones.
6. Agitación psicomotora.
7. Ansiedad.
8. Crisis convulsivas tipo gran mal (crisis epilépticas).
Los sedantes más utilizados en nuestro medio son las
benzodiacepinas. La abstinencia es más probable cuando el
paciente toma dosis elevadas, y más grave cuando toma ben-
zodiacepinas de vida media corta. La abstinencia aguda, tras
su retirada, puede dejar paso a un estado de baja tolerancia al
estrés y de síntomas de abstinencia prolongada que pueden
mantenerse durante semanas y meses en forma de ansiedad,
depresión, insomnio, molestias gastrointestinales, síntomas
vegetativos, acúfenos, molestias neuromusculares y pareste-
sias.
Se trata de un cuadro grave que debe tratarse siempre
para evitar las convulsiones y otras complicaciones. Las con-
vulsiones generalmente se presentan entre el segundo y el
tercer día, pero pueden aparecer tardíamente, hasta el octavo
día.
Tratamiento
Como tratamiento de inicio, se acostumbra mantener la sus-
tancia que la persona consume, reduciendo, aproximadamen-
te, el 5-10% de la dosis total inicial por día o en días alternos,
para que en un período de 10-14 días se consiga la retirada
completa.
Otra manera es cambiar la sustancia que la persona con-
sume por una de vida media larga; por ejemplo, diazepam en
dosis equivalentes a la que usa el individuo. Posteriormente
se inicia la reducción.
Algunas dosis benzodiacepínicas equivalentes se recogen
en la tabla 28.
Síndrome de abstinencia
de estimulantes
Los más frecuentes son los referidos a derivados cocaínicos,
anfetamínicos y de drogas de síntesis (MDMA, ketamina).
El cuadro clínico es más inespecífico que el de los depreso-
res. Predomina el intenso deseo de consumo, con ansiedad,
abulia, insomnio o hipersomnia, irritabilidad, disforia y dis-
timia depresiva. El tratamiento es puramente sintomático;
TABLA 2
Dosis equivalentes de benzodiacepinas
Fármaco mg Fármaco mg

1 Diazepam 10 Clonazepam 0,5

El DSM-5 define los criterios diagnósticos A, C y D de ma-
Bromazepam 5-6 Flurnitracepam 1
nera análoga a lo ya descrito para los opiáceos, el criterio B
Alprazolam 1 Zolpidem 10
es el siguiente:
Lorazepam 2 Clorazepato 15
B. Dos o más de los siguientes signos y síntomas que
Lormetazepam 2 Clordiazepóxido 25
aparecen tras pocas horas o varios días de la discontinuación:

5006 Medicine. 2019;12(85):5004-8

 Síndrome de abstinencia a opiáceos

Decisión del paciente

Trastorno grave o de larga duración
Fracasos de desintoxicación previos
Patología psiquiátrica u orgánica asociada
Emabarazo

No Sí

Metadona

Orientada a la abstinencia Programa de sustitutivos

Patología psiquiátrica u orgánica grave Buprenorfina

Ausencia de control externo (apoyo familiar, vivienda)
Conducta de alto riesgo (sobredosis, intentos autolíticos

No Sí

Desintoxicación en hospital Desintoxicación ambulatoria

Sintomática Mixta Con agonistas

_2 adrenérgicos: clonidina 150 mg, (día 1: 1-1-2,
días 2-10: 3-2-3, día 11: 1-1-2, día 12: 1-0-1)
Ansiolíticos/hipnóticos: BZD (diacepam
10/4 h, hasta 50 mg/24 h, lormetacepam 2 mg/24 h)
Antidiarreicos: loperamida hasta 16 mg/24 h
Analgésicos: AINE, metamizol
Agonista + tratamiento Metadona. Inicio 20-30 mg, subir hasta dosis
sintomático confortable, reducción progresiva posterior
Buprenorfina. Inicio 4-8, subir hasta dosis
confortable, reducción progresiva posterior

Mantenimiento con antagonistas: naltrexona

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Toma de decisiones. Tratamiento del síndrome de abstinencia de opiáceos.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; BZD: benzodiacepinas.

se suelen utilizar ansiolíticos e hipnóticos. Con frecuencia

se administran fármacos antiepilépticos/antiimpulsivos y
eutimizantes y según los casos cobertura antidepresiva o
neuroléptica9.
Síndrome de abstinencia
de cannabis
De aparición insidiosa, debido a su lenta eliminación del or-
ganismo, se caracteriza por irritabilidad, ansiedad, insomnio,
sueños vívidos, anorexia, inquietud y ánimo depresivo.
Nuevamente el tratamiento es sintomático e inespecífi-
co.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-
cientes.

Medicine. 2019;12(85):5004-8 5007

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

Conflicto de intereses nes para médicos especialistas en formación. Delegación del Go-
bierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Valencia: Socidrogalco-
hol; 2018. p. 119-240.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

✔
3. • Fernández JJ, coordinador. Opiáceos. Guías Clínicas Socidrogal-
cohol basadas en la evidencia científica. Valencia: Socidrogalcohol;
2008.
✔
4. Casas M. Factores neurobiológicos y conductuales que influyen en el
proceso de recaída de los pacientes heroinómanos correctamente desin-
Bibliografía toxicados. Anuario de Psicología. Universidad de Barcelona. 1991;49:51-
60.

• Importante •• Muy importante ✔

5. Ribalta E, Terradas A, Casas M. Tratamiento de desintoxicación de Opiá-
ceos. En: Cadafalch J, Casas M, editores. El paciente heroinómano en el
hospital general. Madrid: Plan Nacional de Drogas del Ministerio de Sa-
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔
6. •
nidad y Consumo; 1993. p. 71-83.
Terán A, coordinador. Guía para el tratamiento de la adicción a
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica opiáceos con buprenorfina-naloxona. Delegación del Gobierno para

✔ Epidemiología
el Plan Nacional sobre Drogas. Valencia: Socidrogalcohol Guías Clí-
nicas Socidrogalcohol basadas en la evidencia científica; 2010.
✔
7. Pollmann AS, Murphy AL, Bergman JC, Gardner DM. Deprescribing
benzodiazepines and Z-drugs in community-dwelling adults: a scoping
✔•
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Ma- review. BMC Pharmacol Toxicol. 2015;16:19.
nual of Mental Disorders (DSM-5), 5th ed. Arlington: American
Psychiatric Association; 2013.
✔
8. • Ashton CH. Benzodiazepines: how they work and how to with-
draw. Newcastle upon Tyne: University of New Castle; 2002.
✔•
2. Fernández JJ, Frías DF, Gomes da Costa S. Opiáceos en: Pereiro
Gómez C, Fernández Miranda JJ, coordinadores. Manual de adiccio-
✔
9. Terán A, coordinador. Cocaína. Delegación del Gobierno para el Plan
Nacional sobre Drogas. Valencia: Socidrogalcohol; 2008.

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