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Realiza:
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Razón social: _______________________________________________________________________________
Actividad principal:
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Número de trabajadores:
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Descripción sencilla del proceso o diagrama de flujo:
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a) Las condiciones físicas peligrosas o inseguras que puedan representar un riesgo en las instalaciones,
procesos, maquinaria, equipo, herramientas, medios de transporte, materiales y energía.
Las condiciones físicas peligrosas o inseguras que puedan representar un riesgo en:
Instalaciones
Procesos
Maquinaria y equipo
Herramientas
Medios de
transporte
Materiales
Energía
b) Los agentes físicos, químicos y biológicos capaces de modificar las condiciones del medio ambiente
del centro de trabajo que, por sus propiedades, concentración, nivel y tiempo de exposición o acción,
pueden alterar la salud de los trabajadores, así como las fuentes que los generan.
Agente contaminante
Área Debido a:
identificado
F Q B E P
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
F Q B E P
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
F Q B E P
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
F Q B E P
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
F Q B E P
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
F Q B E P
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
F Q B E P
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
F Q B E P
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Nota. F es el agente físico, Q el agente químico, B el agente biológico, E el agente ergonómico y P el agente psicosocial.
Agente contaminante
Área Debido a:
identificado
F Q B E P
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
F Q B E P
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F Q B E P
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F Q B E P
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F Q B E P
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F Q B E P
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F Q B E P
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F Q B E P
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F Q B E P
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F Q B E P
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F Q B E P
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F Q B E P
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Nota. F es el agente físico, Q el agente químico, B el agente biológico, E el agente ergonómico y P el agente psicosocial.
c) Los peligros circundantes al centro de trabajo que lo puedan afectar, cuando sea posible.
Norte
Este
Sur
Oeste
d) Los requerimientos normativos en materia de seguridad y salud en el trabajo que resulten aplicables.
APLICA
EN EL
IDENTIFICACION DESCRIPCION DE LA NORMA CENTRO
DE
TRABAJO
NOM-001-STPS-2008 Edificios, locales e instalaciones Si☐ No☐
NOM-002-STPS-2010 Prevención y protección contra incendios Si☐ No☐
NOM-003-STPS-1999 Plaguicidas y fertilizantes Si☐ No☐
NOM-004-STPS-1999 Sistemas y dispositivos de seguridad en maquinaria Si☐ No☐
NOM-005-STPS-1998 Manejo, transporte y almacenamiento de sustancias peligrosas Si☐ No☐
NOM-006-STPS-2014 Manejo y almacenamiento de materiales Si☐ No☐
NOM-007-STPS-2000 Instalaciones, maquinaria, equipo y herramientas agrícolas Si☐ No☐
NOM-008-STPS-2001 Aprovechamiento forestal maderable y aserraderos Si☐ No☐
NOM-009-STPS-2011 Trabajos en altura Si☐ No☐
NOM-010-STPS-2014 Contaminantes por sustancias químicas Si☐ No☐
NOM-011-STPS-2001 Ruido Si☐ No☐
NOM-012-STPS-2012 Radiaciones ionizantes Si☐ No☐
NOM-013-STPS-1993 Radiaciones no ionizantes Si☐ No☐
NOM-014-STPS-2000 Presiones ambientales anormales Si☐ No☐
NOM-015-STPS-2001 Condiciones térmicas elevadas o abatidas Si☐ No☐
NOM-016-STPS-2001 Operación y mantenimiento de ferrocarriles Si☐ No☐
NOM-017-STPS-2008 Equipo de protección personal Si☐ No☐
NOM-018-STPS-2015 Identificación de peligros y riesgos por sustancias químicas Si☐ No☐
NOM-019-STPS-2011 Comisiones de seguridad e higiene Si☐ No☐
NOM-020-STPS-2011 Recipientes sujetos a presión y calderas Si☐ No☐
NOM-022-STPS-2015 Electricidad estática Si☐ No☐
NOM-023-STPS-2012 Trabajos en minas subterráneas y a cielo abierto Si☐ No☐
NOM-024-STPS-2001 Vibraciones Si☐ No☐
NOM-025-STPS-2008 Iluminación Si☐ No☐
NOM-026-STPS-2008 Colores y señales de seguridad Si☐ No☐
NOM-027-STPS-2008 Soldadura y corte Si☐ No☐
NOM-028-STPS-2012 Seguridad en procesos y equipos con sustancias químicas Si☐ No☐
NOM-029-STPS-2011 Mantenimiento de instalaciones eléctricas Si☐ No☐
NOM-030-STPS-2009 Servicios preventivos de seguridad y salud Si☐ No☐
NOM-031-STPS-2011 Construcción Si☐ No☐
NOM-032-STPS-2008 Minas subterráneas de carbón Si☐ No☐
NOM-033-STPS-2015 Trabajos en espacios confinados Si☐ No☐
Condiciones de seguridad para el acceso y desarrollo de actividades Si☐ No☐
NOM-034-STPS-2016
de trabajadores con discapacidad en los centros de trabajo.
Factores de riesgo psicosocial en el trabajo-Identificación, análisis y Si☐ No☐
NOM-035-STPS-2018
prevención.
NOM-036-1-STPS- Factores de riesgo ergonómico en el Trabajo-Identificación, análisis, Si☐ No☐
2018 prevención y control. Parte 1: Manejo manual de cargas.
NOM-001-STPS-2008, Edificios, locales, instalaciones y áreas en los centros de trabajo. Condiciones de seguridad.
Verificación ocular cada 12 meses. Cuenta No cuenta Observaciones
Exhibe los registros de las verificaciones oculares realizadas al centro de trabajo, para identificar
condiciones inseguras y reparar daños encontrados; ☐ ☐
Verificación ocular en algún evento de daño. Cuenta No cuenta Observaciones
Exhibe el registro de la última verificación ocular realizada al centro de trabajo, con motivo de la
ocurrencia de algún evento que pudiera generarle daños; ☐ ☐
Proporcionar información a todos los trabajadores Cuenta No cuenta Observaciones
Demuestre con evidencias documentales que proporcionó a los trabajadores información para el uso
y conservación de las áreas donde realicen sus actividades, incluidas las destinadas para su servicio,
o
☐ ☐
Contar con orden y limpieza en las áreas de trabajo Cuenta No cuenta Observaciones
El patrón cumple cuando derivado del recorrido por el centro de trabajo, se constate físicamente que
las áreas donde los trabajadores realizan sus actividades laborales se encuentran ordenadas y
limpias, de acuerdo al tipo de actividades que en ellas se desarrollen.
☐ ☐
Contar con orden y limpieza en las áreas de trabajo Cuenta No cuenta Observaciones
El patrón cumple cuando, derivado del recorrido por el centro de trabajo, se constate físicamente que
las áreas del centro de trabajo se encuentran delimitadas. ☐ ☐
Mantenimiento de sistema de ventilación Cuenta No cuenta Observaciones
El patrón cumple cunado presente un programa de mantenimiento y el registro de su ejecución en lo
respectivo al sistema de ventilación ☐ ☐
NOM-002-STPS-2010, Condiciones de seguridad-Prevención y protección contra incendios en los centros de trabajo.
Clasificación de riesgo de incendio cuenta No cuenta Observaciones
El patrón cumple cuando:
Presenta evidencia documental de la clasificación del riesgo de incendio del centro de trabajo, o por
áreas que lo integran, la cual contiene:
☐ ☐
Contar con croquis, mapa o plano cuenta no cuenta Observaciones
El patrón cumple cuando, al realizar un recorrido por el centro de trabajo, se constata que:
Se cuenta con un croquis, plano o mapa que contiene lo requerido en la NOM. ☐ ☐
Contar con instrucciones de seguridad cuenta No cuenta Observaciones
Presenta evidencia documental de que cuenta con las instrucciones de seguridad aplicables en cada
área del centro de trabajo, y demuestra que difunde las instrucciones de seguridad aplicables en
cada área del centro de trabajo, entre trabajadores, contratistas y visitantes, según corresponda.
☐ ☐
Elabora un programa anual de revisión mensual de los extintores cumplan con las
condiciones siguientes
cuenta No cuenta Observaciones
Presenta evidencia documental de que cuenta con un programa de revisión anual y su ejecución
mensual, considerando al menos lo requerido en la NOM ☐ ☐
Plan de atención a emergencias cuenta No cuenta Observaciones
Presenta evidencia documental de que cuenta con un plan de atención a emergencias de incendio y
su ejecución, considerando al menos lo requerido en la NOM ☐ ☐
Contar con brigadas y realiza simulacros cuenta No cuenta Observaciones
Presenta evidencia de la conformación de las brigadas y la realización de los simulacros conforme a
la NOM ☐ ☐
NOM-004-STPS-1999, Sistemas de protección y dispositivos de seguridad en la maquinaria y equipo que se utilice en los centros de trabajo.
Análisis de riesgo Cuenta No cuenta Observaciones
Elaborar un estudio para analizar el riesgo potencial generado por la maquinaria y
equipo en el que se debe hacer un inventario de todos los factores y condiciones ☐ ☐
peligrosas que afecten a la salud del trabajador.
Capacitación Cuenta No cuenta Observaciones
Capacitar a los trabajadores para la operación segura de la maquinaria y equipo, así
como de las herramientas que utilicen para desarrollar su actividad. ☐ ☐
Programa Específico de Seguridad para la Operación y Mantenimiento de la
Cuenta No cuenta Observaciones
Maquinaria y Equipo
Conjunto de procedimientos referentes a la maquinaria y el equipo ☐ ☐
NOM-005-STPS-1998, Relativa a las condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo para el manejo, transporte y almacenamiento de sustancias
químicas peligrosas.
El estudio para analizar el riesgo potencial por sustancias químicas peligrosas Cuenta No cuenta Observaciones
Realizar el análisis conforme a las HDS ☐ ☐
Procedimiento de autorización para realizar las actividades peligrosas. Se debe
Cuenta No cuenta Observaciones
elaborar un documento que contenga:
Autorización para actividades de alto riesgo donde se usan sustancias químicas peligrosas ☐ ☐
Programa específico de seguridad e higiene para el manejo, transporte y
Cuenta No cuenta Observaciones
almacenamiento de sustancias químicas peligrosas
Recopilación de información para el manejo de emergencias ☐ ☐
NOM-006-STPS-2014, Manejo y almacenamiento de materiales-Condiciones de seguridad y salud en el trabajo.
Programa especifico Cuenta No cuenta Observaciones
En los centros de trabajo se deberá contar con un programa específico para la revisión y
mantenimiento de la maquinaria empleada para el manejo y almacenamiento de materiales, así como
con los registros sobre su ejecución, que consideren, según aplique, lo siguiente:
a) La maquinaria objeto de la revisión y mantenimiento y, en su caso, su número de identificación;
b) La actividad por llevar a cabo; ☐ ☐
c) La periodicidad con que se desarrolla;
d) El tipo de revisión realizada y, en su caso, el tipo de mantenimiento efectuado;
e) Las fechas de ejecución, y
f) El responsable de su realización.
Revisión de la maquinaria y equipo usado en el manejo de materiales Cuenta No cuenta Observaciones
Revisión de montacargas, patines, bandas transportadoras, grúas, etc. ☐ ☐
NOM-011-STPS-2001, Condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se genere ruido.
Medidas generales Cuenta No cuenta Observaciones
Realización de reconocimiento y evaluación con un laboratorio acreditado y aprobado,
conforme a los resultados se debe implementar un programa de control ☐ ☐
NOM-017-STPS-2008, Equipo de protección personal – selección, uso y manejo en los centros de trabajo
Análisis de los riesgos Cuenta No cuenta Observaciones
Análisis de los riesgos a los que se exponen los trabajadores por cada puesto de trabajo y
área del centro de trabajo. ☐ ☐
Determinación de EPP Cuenta No cuenta Observaciones
Determinación del EPP que debe otorgarse a cada trabajador, realizar la compra pero
cuidando el que se otorgue el certificado o garantía del fabricante o vendedor ☐ ☐
NOM-018-STPS-2015, Sistema armonizado para la identificación y comunicación de peligros y riesgos por sustancias químicas peligrosas en los centros de
trabajo.
Instauración del Sistema armonizado Cuenta No cuenta Observaciones
Realizar cambio de las HDS actualizando el sistema utilizado, además de capacitar a los
trabajadores en su utilización ☐ ☐
NOM-022-STPS-2015, ELECTRICIDAD ESTÁTICA EN LOS CENTROS DE TRABAJOCONDICIONES DE SEGURIDAD
Medidas generales Cuenta No cuenta Observaciones
Instalar un sistema de protección contra descargas eléctricas atmosféricas en las áreas o ☐ ☐
Página 4 de 12 TALLER DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL CAPACITACIÓN
TALLER EN SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
CAPACITACIÓN CUMPLIMIENTO NORMATIVO SSL
NOM-026-STPS-2008, colores y señales de seguridad e higiene, e identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías
Medidas generales Cuenta No cuenta Observaciones
Constancias de habilidades de los trabajadores sobre la correcta interpretación de los
elementos de señalización ☐ ☐
Cumplir con los señalamientos y los colores de las tuberías dentro del centro de trabajo,
manteniéndolos en buen estado y a la vista de todo el personal para cualquier emergencia ☐ ☐
que se pueda producir.
NOM-029-STPS-2011, mantenimiento de las instalaciones eléctricas en los centros de trabajo condiciones de seguridad
Medidas generales Cuenta No cuenta Observaciones
Plan de trabajo para los trabajadores que realizan actividades de mantenimiento de las
instalaciones eléctricas. ☐ ☐
Procedimientos de Seguridad para las actividades de mantenimiento a las instalaciones
eléctricas, la selección y uso del equipo de trabajo, maquinaria, herramientas e
implementos de protección aislante, y la colocación del sistema puesta a tierra temporal, de ☐ ☐
acuerdo a lo establecido en el capítulo 8 de la norma.
Diagrama unifilar actualizado de la instalación eléctrica del centro de trabajo. ☐ ☐
Documento que acredite que los trabajadores que realizan actividades de mantenimiento a
las instalaciones eléctricas están informados sobre los riesgos a los que están expuestos y
de las medidas de seguridad que deberán adoptar para la actividad a desarrollar en la zona ☐ ☐
de trabajo.
Documento que acredite que se autoriza por escrito a los trabajadores capacitados para
realizar actividades de mantenimiento de las instalaciones eléctricas en altura, espacios ☐ ☐
confinados o subestaciones, líneas energizadas, así como a los que manejen partes vivas
Plan de atención a emergencias, disponible para su consulta y aplicación. ☐ ☐
Diagnóstico integral o por área de trabajo de las condiciones de seguridad y salud del
centro laboral, de acuerdo con lo que establece el Capítulo 6. ☐ ☐
Relación de acciones preventivas y correctivas de seguridad y salud en el trabajo,
actualizada al menos una vez al año (centros de trabajo con menos de 100 trabajadores). ☐ ☐
Documento que acredite que se comunica a la comisión de seguridad e higiene y/o a los
trabajadores, el diagnóstico integral o por área de trabajo de las condiciones de seguridad
y salud y el contenido del programa de seguridad y salud en el trabajo o la relación de ☐ ☐
acciones preventivas y correctivas de seguridad y salud en el trabajo.
Registros de los reportes de seguimiento de los avances en la instauración del programa
de seguridad y salud en el trabajo o de la relación de acciones preventivas y correctivas de ☐ ☐
seguridad y salud en el trabajo.
Constancias de habilidades laborales del personal de la empresa que forma parte de los
servicios preventivos de seguridad y salud en el trabajo, en las funciones y actividades ☐ ☐
correspondientes
NOTAS