UNIVERSIDAD TÉCNICA DE COTOPAXI

DIRECCIÓN DE VINCULACIÓN CON LA SOCIEDAD

INFORME DE CIERRE DE VINCULACIÓN CON LA SOCIEDAD

Formato: ET02

SEDE:…………………………..
FACULTAD:…………………………..
CARRERA:……………………………………………………
PERÍODO ACADÉMICO: Marzo 2020 - Agosto 2020
ASC PPP

1. DATOS GENERALES:
1.1 DATOS DE LA ENTIDAD PÚBLICA PRIVADA
Razón Social: _________________________________________________
Representante Legal: ______________________________________
Actividad de la Entidad / Institución: ______________________________________
Provincia: _______________ Ciudad: _________________Parroquia: ______________
Dirección: ____________________________________________________________
Fonos: ____________________ E- Mail: __________________________________
Nº Beneficiarios: ____________________

1.2 DATOS DEL ESTUDIANTES

INTEGRANTES

1.

2.

3.

1.3 DURACIÓN:

Día / Mes / Año Día / Mes / Año

Fecha de Inicio Fecha de Finalización

Número Total de Horas cumplidas

1.4 NOMBRE DEL PROGRAMA –PROYECTO: _______________________

1.4.1 COMPONENTE DESARROLLADO: ___________________________
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2. ACTIVIDADES DESARROLLADAS:

ACTIVIDAD HORAS

TOTAL HORAS:

3. EVALUACIÓN:
INTEGRANTES APRUEBA REPRUEBA OBSERVACIÓN

1. 1. 1. 1.

2. 2. 2. 2.

3. 3. 3. 3.

4. ANEXOS – MEDIOS DE VERIFICACIÓN. (HOJA DE ASISTENCIA – N° , OTROS )

5. FIRMAS Y SELLOS DE RESPONSABILIDAD1

1 Favor consigne las firmas de responsabilidad para su validación.

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F. F.
Tutor Externo Docente Tutor
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
CC: CC:

INTEGRANTES Cédula FIRMAS