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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 31/08/2020 08:36:15 No. Solicitud: NO REPORTADO

No. Autorización: (POS-7107) P001-171806941
Impresa el: 05/12/2020 08:37:38 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.21266821 GIRALDO DE RIOS MARIA REGINA

Edad: 85 Fecha Nacimiento: 29/04/1935 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: KR 57 8 82 1ER PISO Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: MEDELLIN 001
Teléfono afiliado: (4) - 2554885 Teléfono celular afiliado: 3023949624 Correo electrónico: carolina164@gmail.com
I.P.S. Primaria : UT VIVA 1A - SEDE MEDELLIN - TR2

Solicitado por : UNION TEMPORAL VIVA MEDELLIN

Nit: 900669170 - 0 Código: 050010212001
Dirección: CALLE 2 SUR NRO 46 - 55 Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: MEDELLIN 001
Teléfono: (4) -

Ordenado por: GONZALEZ MORENO SANDRA LILIANA

Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO COLSUBSIDIO
Nit: 860007336 - 1 Código: 000000000000
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED, CONTRATADA
Departamento: DISTRITO
CON CAPITAL 11
COLSUBSIDIO Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD011290 56 TELMISARTAN 40 MG (CAPSULA) MD011290

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: UNO VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 05/12/2020 Y HASTA EL 03/01/2021 **

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: ALEJANDRO VALENCIA GIRALDO
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 05/12/2020

N * * Referencia - Cuenta Medica: P001-171806941
Registro impreso por: ALEJANDRO VALENCIA GIRALDO