ANEXO A NÚMERO DE TARJETA

NÚMERO DE CUENTA CETESDIRECTO

CONTRATO DE COMISIÓN MERCANTIL Y DEPÓSITO BANCARIO DE TÍTULOS EN ADMINISTRACIÓN QUE CELEBRAN
NACIONAL FINANCIERA, S.N.C., COMO COMISIONISTA Y DEPOSITARIO EN ADELANTE NAFIN Y LA PERSONA FÍSICA CUYO
NOMBRE A CONTINUACIÓN SE INDICA, A QUIEN EN ADELANTE SE DENOMINARÁ "EL CLIENTE", COMO DEPOSITANTE Y
COMITENTE.

DATOS DE NACIONAL FINANCIERA DATOS DE LA COMISIÓN NACIONAL PARA LA PROTECCIÓN

Sociedad Nacional de Crédito, Institución de Banca de
Desarrollo. Y DEFENSA DE LOS USUARIOS DE SERVICIOS FINANCIEROS
DOMICILIO DOMICILIO
Av. Insurgentes Sur 1971, Nivel Jardín, Anexo Piso Financiero, Delegación Álvaro Av. Insurgentes Sur 762, Colonia del Valle, Delegación Benito Juárez, C.P. 03100,
Obregón, C.P. 01020, CDMX. CDMX.
CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA
(55) 5000-7999 55 5340 0999 / 01800 999 8080
info@nafin.gob.mx • www.cetesdirecto.com webmaster@condusef.gob.mx • www.condusef.gob.mx

DATOS DEL CLIENTE (TITULAR DE LA CUENTA)

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ARIAS GONZALEZ GABRIELA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)

AIGG881113TM8 AIGG881113MDFRNB00 13/11/88

RFC CON HOMOCLAVE CURP FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA)

EMPLEADO MEXICANA MÉXICO

OCUPACIÓN / PROFESIÓN / ACTIVIDAD NACIONALIDAD PAÍS

DOMICILIO DE RESIDENCIA
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1A CERRADA DE INSURGENTES 18
CALLE No.Exterior No. Interior

LAS PEÑAS IZTAPALAPA DISTRITO FEDERAL 09750

COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIO POBLACIÓN Y ESTADO CÓDIGO POSTAL

INFORMACIÓN DE CONTACTO
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5559141038 5580112927 gabriela_gag13@hotmail.com
(CLAVE) TELÉFONO TELÉFONO OFICINA TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

ASIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
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ORTIZ JUÁREZ EDUARDO YURI Esposo 100%
1. NOMBRE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE) PARENTESCO
1A CERRADA DE INSURGENTES NO.18 COL. LAS PEÑAS ALCALDÍA IZTAPALAPA C.P. 09750 05/04/78
DIRECCIÓN FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA)

CONTRATO DE COMISIÓN MERCANTIL Y DEPÓSITO BANCARIO DE TÍTULOS EN ADMINISTRACIÓN (55) 5000-7999

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 AUTORIZACIÓN PARA DOMICILIACIÓN (CARGO AUTOMÁTICO)
-
Solicito que se domicilie como servicio materia de esta contratación con base en la información que a continuación se indica:
1. Titular de la cuenta: GABRIELA ARIAS GONZALEZ
2. Nombre del proveedor: NACIONAL FINANCIERA S.N.C.
3. Descripción del bien o servicio a domiciliar: Pago de compra de valores gubernamentales.
4. Periodicidad del pago: Cada vez que gire las instrucciones de pago por domiciliación durante la vigencia del contrato.
5. Nombre del banco que me lleva la cuenta de déposito a la vista: SANTANDER.
6. Datos de identificación de la cuenta bancaria: Clave Bancaria Estandarizada ("CLABE") de la cuenta (18 digítos), o número de tarjeta de débito (16 dígitos) 014180605763028096
7. Monto máximo de cada cargo autorizado por periodo de facturación: Hasta $50,000.00 por instrucción.
8. Sólo moneda nacional
9. Esta autorización es por plazo indeterminado
Estoy enterado de que en cualquier momento podré pedir al banco que me lleva la cuenta bancaria a la vista, que cancele sin costo a mi cargo la Domiciliación solicitada

REMUNERACIONES Y COMISIONES
GASTOS DE INTERMEDIACIÓN: $ 0.00
GASTOS POR SERVICIOS: $ 0.00
GASTOS ADMINISTRATIVOS: $ 0.00

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LUGAR DE SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO FECHA DE SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO (DD/MM/AAAA)

Nacional Financiera, S.N.C., Institución de Banca de Desarrollo (NAFIN), en cumplimiento con las disposiciones aplicables en México del Foreign Account Tax Compliance Act (por sus siglas en
inglés FATCA) y del Estándar de Reporte Común ("CRS" por sus siglas en inglés), le solicita que llene el presente Formato de Auto-Certificación para Personas Físicas. Este formato de Auto-
Certificación, deberá ser llenado con información veraz y completa. NAFIN no podrá indicarle los campos e información que deberá llenar en el presente Formato de Auto-Certificación, debido a
que éste representa una declaración bajo protesta de decir verdad por parte de Usted. Los conceptos establecidos en este documento deberán ser interpretados conforme a lo establecido en
las regulaciones de FATCA y CRS aplicables en México. Para mayor información, consulte al Servicio de Administración Tributaria y/o a los anexos 25 y 25-Bis de la resolución Miscelánea Fiscal,
en vigor.

NACIONALIDADES Y/O CIUDADANÍAS

¿TIENE NACIONALIDADES ADICIONALES? SÍ NO X - - -

INDIQUE SU(S) NACIONALIDAD(ES) ADICIONAL(ES)

¿TIENE RESIDENCIA FISCAL EN OTROS PAÍSES? SÍ NO  X

¿ES USTED CIUDADANO O CONTRIBUYENTE

FISCAL DE ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA (EUA)? SÍ NO  X

PAÍSES DE RESIDENCIA FISCAL

Proporcione la siguiente información referente a todos su(s) país(es) de residencia(s) fiscal(es) fuera de México.
PAÍS / JURISDICCIÓN DE LA RESIDENCIA
- - - -
FISCAL
REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES O
- - - -
TIN (NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL)

Aviso Importante
NAFIN, en cumplimiento con las disposiciones de FATCA y CRS aplicables en México, podrá transmitir esta información, junto con la diversa información de sus cuentas a las autoridades de
México, quienes a su vez podrán transmitir esta información a las autoridades fiscales de otros países. Con la firma de este documento el cliente se obliga a notificar a NAFIN, en caso que su
información manifestada en el presente formato cambie y/o se adicione, en un plazo máximo de 30 días al cambio de circunstancias. La firma de este documento representa una aceptación de
estos términos por parte del cliente.

DATOS DE INSCRIPCIÓN EL EL REGISTRO DE CONTRATOS DE ADHESIÓN 0284-432-006780

Estoy de acuerdo con los datos asentados y acepto las declaraciones y cláusulas del contrato que celebro del que el presente documento es un Anexo

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NOMBRE(S) Y FIRMA(S) DEL DEPOSITARIO Y COMISIONISTA FUNCIONARIO AUTORIZADO DE CETESDIRECTO NOMBRE Y FIRMA DEL CLIENTE

Aviso de Privacidad de Datos Personales

NAFIN con domicilio en Av. Insurgentes Sur 1971, Nivel Jardín, Anexo Piso Financiero, Col. Guadalupe Inn, C.P. 01020, Ciudad de México., le informa que, de conformidad con la Ley General de
Transparencia y Acceso a la Información Pública, sus datos personales declarados en el presente Formato de Auto-Certificación, el cual incluye datos sensibles, se mantendrán clasificados como
Información Confidencial. En consecuencia, sus datos personales no serán transferidos a terceros para fines distintos a los antes referidos, salvaguardando la privacidad de los mismos.
INFORMACIÓN CLASIFICADA COMO CONFIDENCIAL, con fundamento en el artículo 113 fracciones I y II de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública, así como en el
artículo 116 párrafos 1ro y 3ro de la Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública, con respecto al artículo 142 de la Ley de Instituciones de Crédito.

CONTRATO DE COMISIÓN MERCANTIL Y DEPÓSITO BANCARIO DE TÍTULOS EN ADMINISTRACIÓN (55) 5000-7999

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