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Código: CIN.G.NOR.COR.03.01
Título: DEBIDA DILIGENCIA TERCERAS
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EXTERNO Fecha de vigencia: 30 / 03 /2021 1 de 9

Anexo III: Cuestionario Externo

La información proporcionada en respuesta al presente cuestionario será utilizada por Cardón

IV, S.A. para evaluar si las posibles Terceras Partes se encuentren alineadas con el Código
de Ética y Conducta de Cardón IV y sus políticas internas relacionadas, así como con los
requisitos de la Legislación Penal de Venezuela, de las Leyes contra el Soborno y la
Corrupción, Sanciones y Embargos Internacionales, control de exportaciones de, entre
otros de los Estados Unidos de América, La Unión Europea, Naciones Unidas, el Reino
Unido, y otras jurisdicciones potencialmente relevantes.

Información de la Sociedad

 Denominación o Razón Social

 Denominaciones Sociales Anteriores o Nombres Comerciales
 Domicilio Social
 Fecha de Constitución
 Lugar de Constitución/País de Constitución
 Identificador fiscal/ VAT Number
 Residencia Fiscal Número de Teléfono Correo Electrónico Página Web

Información de la Persona de Contacto

 Nombre Completo y Puesto/Cargo

 País donde Trabaja/Dirección de la Oficina
 Teléfono Directo de la Oficina
 Correo Electrónico Corporativo

Información sobre la Participación y Personal Directivo

Por favor anote a todos los accionistas o propietarios que tengan una participación en la
sociedad igual o mayor del 5% en la empresa. (Si uno de los propietarios no cotiza en bolsa,
por favor proporcione información corroborada de manera independiente que identifique a los
propietarios finales del mismo).

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Nombre del DNI/CIF Rol o Función de País de % Participación

Propietario la Empresa Residencia

Anote a todas las personas que tienen un papel de liderazgo dentro de la empresa; Personal
Directivo y Empleados Clave, incluyendo al Director General, Director de Ventas, Gerente de
Contratos (que no sean propietarios)

Nombre del Personal Puesto/Cargo Rol o Función en la País de Residencia

Directivo/Empleados Empresa
Clave

Intermediarios

¿Estarán involucrados intermediarios, subcontratistas u otros terceros para la realización de los

servicios bajo el Contrato Propuesto? ( ) Sí ( ) No

Nombre del DNI/ CIF Rol o Función en la País de Residencia

interviniente Relación

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PARTES – CUESTIONARIO Versión: V.1 Paginas:
EXTERNO Fecha de vigencia: 30 / 03 /2021 3 de 9

Contrato Propuesto y Relaciones Previas

Explique brevemente la naturaleza del contrato propuesto.

¿Ha tenido alguna relación comercial previa con la empresa de CIV? ( ) Sí ( ) No
 En caso afirmativo:

o Por favor describa el o los contratos

o Proporcione las fechas del o de los contratos

o Quiénes fueron sus contactos clave de CIV

o Por favor proporcione los detalles de clientes/contrapartes existentes o antiguos,

para verificar referencias.

Funcionarios Públicos

A efectos de esta sección, un “funcionario público” (ya sea nacional o extranjero) incluye a
cualquiera de los siguientes:
 Un funcionario o empleado de cualquier gobierno, o de cualquier secretaría, agencia o
departamento del gobierno (de cualquier nivel).
 Cualquier persona que represente de manera oficial a un gobierno sin que importe el cargo
o puesto.
 Titulares de cargos públicos a nivel nacional, estatal/provincial o municipal, incluidos los
miembros de los cuerpos legislativos, los titulares de cargos ejecutivos y los pertenecientes
al poder judicial.
 Responsable de los partidos políticos.
 Funcionario o empleado de una empresa controlada total o parcialmente por el Estado.
 Un candidato a un puesto político.
 Funcionario o empleado de una organización pública internacional, como la Organización
de las Naciones Unidas o el Banco Mundial.
 Miembro de la familia directa de cualquiera de las personas antes mencionadas (cónyuge,
padres y ascendientes, hermanos, hijos y descendientes, sobrinos)

¿Emplea su Compañía a algún Funcionario Público? ( ) Sí ( ) No

En caso afirmativo, por favor proporcione la siguiente información:

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EXTERNO Fecha de vigencia: 30 / 03 /2021 4 de 9

Nombre Cargo/Puesto Rol y Función Posición oficial Responsabilidades

en el negocio en el gobierno oficiales en el
del día a día gobierno

¿Tiene algún Funcionario Público un interés o participación en la Sociedad? ( ) Sí ( ) No

En caso afirmativo, por favor proporcione la siguiente información:

Nombre Cargo/Puesto Rol y Función Posición oficial Responsabilidades

en el negocio en el gobierno oficiales en el
del día a día gobierno

¿Tiene algún ex-Funcionario Público algún interés o participación en la Sociedad?

(Exfuncionario: aquel que haya ostentado la condición de Funcionario Público durante los dos
últimos años. Para la extensión del concepto Funcionario Público en estos casos aplica
también la definición anterior). ( ) Sí ( ) No

En caso afirmativo, por favor proporcione la siguiente información:

Nombre Rol y Función en Nombre del Posición oficial Responsabilidades

el negocio del Familiar y del Familiar en del Familiar en el
día a día Relación el gobierno gobierno

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PARTES – CUESTIONARIO Versión: V.1 Paginas:
EXTERNO Fecha de vigencia: 30 / 03 /2021 5 de 9

Relaciones de la Sociedad con el Gobierno y/o Funcionarios Públicos

¿Realiza la Sociedad algún trabajo para el gobierno de algún país? ( ) Sí ( ) No

Si la respuesta anterior es afirmativa, ¿podría ser esto un posible conflicto con las obligaciones
de la Sociedad frente a CIV bajo el contrato propuesto? Por favor proporcione más información.
( ) Sí ( ) No

¿Es necesario que la Sociedad interactúe con Funcionarios Públicos de algún país para
ejecutar el contrato propuesto? ( ) Sí ( ) No

Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor proporcione más información y explique el

alcance de la relación que la Sociedad tiene o deberá tener con el o los Funcionarios Públicos.
¿Ha realizado la Sociedad pagos o cualquier otro tipo de compensación, directa o
indirectamente a Funcionarios Públicos para obtener o retener negocios o cualquier otro tipo de
ventaja comercial? ( ) Sí ( ) No

Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor proporcione más información.

Políticas y Procedimientos Contra el Soborno y la Corrupción

¿Tiene la Sociedad políticas internas contra el soborno y la corrupción? ( ) Sí ( ) No

Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor proporcione una copia de los documentos
correspondientes.

¿Tiene la Sociedad un Código de Ética y Conducta? ( ) Sí ( ) No

Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor proporcione una copia de los documentos
correspondientes.

¿Tiene la Sociedad Políticas relacionadas con Regalos, Donativos y Contribuciones Políticas?

( ) Sí ( ) No

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PARTES – CUESTIONARIO Versión: V.1 Paginas:
EXTERNO Fecha de vigencia: 30 / 03 /2021 6 de 9

Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor proporcione una copia de los documentos
correspondientes.

¿Tiene la Sociedad un programa en marcha de capacitación para empleados sobre sus

políticas aplicables a los riesgos de soborno y corrupción? ( ) Sí ( ) No
Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor proporcione más información (incluyendo la
frecuencia).

¿Realiza la Sociedad un proceso de debida diligencia a sus contratistas, proveedores y terceros

que sean socios comerciales? ( ) Sí ( ) No

Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor describa los procesos de debida diligencia y la
frecuencia con la que se llevan a cabo.

¿Tiene la Sociedad una línea ética o mecanismo de Denuncia Anónima? ( ) Sí ( ) No

¿Monitorea y revisa la Sociedad los procesos internos y controles aplicables a los riesgos de
soborno y corrupción? ( ) Sí ( ) No

Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor describa cómo monitorea la Sociedad los
riesgos de soborno y corrupción.

Blanqueo de Capitales y Financiación del Terrorismo.

¿Tiene la Sociedad controles internos sobre blanqueo de capitales y financiación del

terrorismo? ( ) Sí ( ) No
Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor describa los controles aplicables.
¿Dónde tiene la Sociedad sus principales cuentas corrientes?

¿Dónde se ubican las principales fuentes de ingresos de la Sociedad?

Investigaciones/Denuncias

¿Ha sido la Sociedad o cualquiera de sus propietarios finales (incluyendo su sociedad matriz),
sociedad filial o subsidiaria, accionista significativo, directivo miembro del consejo de
administración, empleado, representante, agentes sujetos a alguna investigación o denuncia
por corrupción, fraude, declaración falsa, soborno, blanqueo de capitales y/o financiación del
terrorismo o actividades relacionadas? ( ) Sí ( ) No

¿Ha sido suspendida en su capacidad para realizar negocios? ( ) Sí ( ) No

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EXTERNO Fecha de vigencia: 30 / 03 /2021 7 de 9

Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor indique las medidas correctivas que la Sociedad
ha tomado para abordar el asunto.

Sanciones y Embargos Internacionales y Control de Exportaciones

¿Está la Sociedad, o alguno de sus subsidiarias, filiales, accionistas, directores,

representantes, agentes o empleados incluidos en las listas de SDNs (List of Specially
Designated Nationals) o SSI (Sectoral Sanctions Identifications List) del U.S. Treasury
Department, o de alguna otra forma sujeta a restricciones de carácter económico,
financiero o comercial administradas por EE.UU. (incluyendo las dictadas por el U.S.
Treasury Department’s Office of Foreign Assets Control “OFAC”), medidas similares
promulgadas por el Consejo de Seguridad de Naciones Unidas, la Unión Europea, el Reino
Unido, o cualquier otra autoridad sancionadora relevante (conjuntamente denominadas las
“Sanciones”)? ( ) Si ( ) No

Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor facilite información detallada sobre las
Sanciones:
¿La Sociedad o alguno de sus subsidiarias, filiales, accionistas, directores, representantes,
agentes, o empleados están ubicados, tienen activos, invierten directa o indirectamente,
tienen operaciones comerciales o financieras directa o indirectamente (en cualquier divisa
y especialmente en USD) en cualquier país que esté sujeto a Sanciones (en especial
pero sin limitación, Cuba, Irán, Sudan, Siria, Corea del Norte, Rusia y la región de Crimea)
(individualmente denominados “País Sancionado”), o con personas físicas o jurídicas
sujetas a Sanciones y/o nacionales o domiciliadas en un País Sancionado (individualmente
denominadas “Persona Sancionada”)? ( ) Si ( ) No

Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor facilite información detallada sobre las
operaciones, inversiones y/o activos:

¿La Sociedad o alguno de sus subsidiarias, filiales, accionistas, directores, representantes,

agentes, o empleados realiza transacciones o tiene intención de realizar transacciones directa o
indirectamente que involucren bienes o servicios sujetos a Sanciones, que tengan origen en un
País Sancionado, que hayan embarcado en, transitado por, o viajado a bordo de un buque o
aeronave registrado en un País Sancionado o financia o tiene intención de financiar
cualquiera de las anteriores? ( ) Si ( ) No

Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor facilite información detallada sobre las
transacciones:

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¿La Sociedad o alguna de sus subsidiarias han realizado operaciones o tienen la intención de
realizar operaciones de financiación directa o indirecta o facilitar un préstamo, inversión o
transacción que involucre a un País Sancionado y/o una Persona Sancionada? ( ) Si ( ) No
Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor facilite información detallada sobre las
operaciones de financiación: Por favor describa las políticas/ normas y procesos internos que
tenga implementados en la Sociedad para prevenir el incumplimiento de Sanciones (incluyendo
sin limitación, procesos de monitoreo de terceros para su aprobación como contrapartes,
procesos de análisis regulatorio en materia de Sanciones y/o formación de empleados sobre
Sanciones). Proporcione detalle y/o adjunte copia de los documentos en su caso.

¿Ha sido la Sociedad o cualquiera de sus propietarios finales (incluyendo su sociedad matriz),
accionista significativo, funcionario, miembro del consejo de administración, empleado o filial
sujeta a alguna investigación relacionada con incumplimientos de las Sanciones?
( ) Sí ( ) No

Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor facilite información sobre la investigación, el

resultado de la misma y, en su caso, las medidas correctivas o controles implementadas:

¿La sociedad compra algún producto, equipo o tecnología de EEUU, que tenga origen
estadounidense o que tenga algún componente de EEUU que sea, a partir del momento de
fabricación o similar, exportado directa o indirectamente o incorporado a otro producto?
( ) Si ( ) No

Si la respuesta anterior es afirmativa, por favor facilite más información sobre los productos o
tecnología:

Certificación

Al firmar el presente cuestionario, el que subscribe confirma que:

1. Está autorizado a firmar el presente cuestionario en nombre de la Sociedad;
2. La información proporcionada es complete y precisa;
3. Contactará a CIV inmediatamente si hay cualquier cambio importante a la información
proporcionada;
4. CIV está autorizado a verificar toda la información proporcionada y a utilizar cualquier
información contenida en el presente para efectos de debida diligencia.

Firma: ______________________
Nombre (en letra):

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Puesto/Cargo:
Sociedad: _____________________________
Fecha: ______________

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