Programa de urología VALENTIN YUNES

Tema 1: anatomía y fisiología elemental del sistema urinario y genitales

masculinos

Tema 2: dx en el paciente urológico

Tema 3: uropatía obstructiva y retención urinaria

Tema 4: reflujo vesicoureteral

Tema 5: infecciones de vías urinarias y genitales masculinos

Tema 6: enfermedades de transmisión sexual más frecuente

Tema 7: litiasis urinaria

Tema 8: traumatismo de vías urinarias y genitales masculinos

Tema 9: tumores genitourinarios de vías urinarias superiores

Tema 10: tumores genitourinarios de vías urinarias inferiores

Tema 11: tumores de los genitales masculinos

Tema 12: anomalías congénitas más frecuentes

Tema 13: padecimientos urológicos en infantes

La urología es la rama especializada de la medicina que estudia el dx, evolución
y tratamiento de las enfermedades de vías urinarias y de los genitales
masculino, además de las patologías quirúrgicas de las suprarrenales.

Libros: manual de urología de la uasd, urología general de Donald Smith,

urología clínico quirúrgica de Campbell y patología quirúrgica de sabiston.

TEMA 1

El sistema urinario

Tiene 3 funciones principales:

1-Excreción es el removido de productos orgánicos de desecho de los fluidos

del cuerpo.

2-Eliminación es la descarga de los productos de desecho hacia el ambiente.

3- regulación homeostasica del volumen y la concentración de soluto del

plasma en la sangre.

Riñones son los órganos que llevan la función excretora del sistema urinario.
Producen la orina la cual está compuesta de agua, iones y compuestos solubles
pequeños.

La orina que sale de los riñones fluye a través del tracto urinario, el cual
consiste de dos tubos pareados llamados los uréteres, hacia la vejiga urinaria
(saco muscular para el almacenaje temporero de la orina). Al salir la orina de la
vejiga urinaria, esta pasa a través de la uretra, la cual conduce la orina hacia el
exterior. La vejiga urinaria y la uretra son responsables de la eliminación de la
orina, un proceso conocido como urinacion o micturicion. En este proceso
contracciones de los músculos encontrados en la vejiga urinaria fuerza la orina a
través de la uretra hacia fuera del cuerpo.

Funciones homeostasica del sistema urinario:

- Regulación del volumen de sangre y de la presión sanguínea. Esto lo

hace ajustando el volumen de agua que se pierde en la orina, liberando
eritropoyetina y reninas.
- Regulación de las concentraciones en plasma de sodio, potasio, cloro y
otro iones, esto lo hace controlando las cantidades perdidas en la orina y
controlando los niveles de iones de calcio a través de la síntesis de
calcitrol.
 - Ayudar a estabilizar el PH de la sangre. Esto lo hace controlando la
perdida de iones de hidrogeno y de bicarbonato en la orina.
- Conservar valiosos nutrientes mediante la prevención de la excreción de
estos en la orina mientras excretan productos orgánicos de desecho,
especialmente desechos nitrógenos como la urea y el acido úrico.
- Asiste al hígado en la detoxificación de venenos.

Los riñones

Están localizados en cada lado de la columna vertebral, entre las vertebras T12 y
L3. El riñón izquierdo se posiciona levemente más superior que el riñón derecho.
La superficie de cada riñón está cubierta por una glándula adrenal (función
endocrina-hormonal). Cada riñón es protegido y estabilizados por tres capas de
tejido conectivo:

1. Capsula renal: capa de fibras de colágenos que cubre la superficie

exterior de todo el órgano.
2. Capsula adiposa: una capa gruesa de tejido adiposos que rodea la
capsula renal
3. La fascia renal: capa fibrosa densa que ancla a los riñones a las
estructuras que lo rodean.

El hilio es una indentacion prominente en la parte medial, el cual es el punto de

entrada de la arteria renal y los nervios renales y el punto de salida de la vena
renal y el ureter.

Seno renal es la cavidad interna de los riñones

Corteza renal es la porción superficial de los riñones el cual está en contacto

con la capsula renal.

Medula renal consiste de 6 a 18 distintas estructuras triangulares (cónicas)

llamadas las pirámides renales. La base de cada pirámide esta n contacto con la
corteza y la punta de cada pirámide, una región llamada la papila renal,
proyecta al seno renal.

Columna renal: tejido de la corteza que se encuentra entre cada pirámide renal.

Lóbulo renal: consiste de una pirámide renal, el área de corteza renal

relacionada con este y los tejidos adyacentes a las columnas renales.
Cáliz menor: área que recibe la orina descargada de las papilas renales
producida en los lóbulos renales.

Cáliz mayor: combinación de 4 a 5 cálices menores y dos o tres cálices mayores

forman una pelvis renal (cámara en forma de embudo)

La pelvis renal la cual llena la mayoría del seno renal) cavidad interna dentro de
cada riñón) está conectada al ureter, el cual drena la orina del riñón hacia la
vejiga. La producción de la orina ocurre en estructuras microscópicas tubulares
(forma de tubo) llamadas nefrona localizad en la corteza de cada lóbulo renal.

Flujo sanguíneo e inervación de los riñones

Cada riñón recibe sangre de la arteria renal la cual se origina de la superficie

lateral de la aorta. El flujo de sangre al riñón cursa a través de: arterias renales,
arterias segméntales, arterias interlobares, arterias arcadas, arterias
interlobulares, arteriolas aferentes (las cuales llevan sangre a los capilares que
suplen a los riñones individuales).

Los riñones y los uréteres son inervados por los nervios renales. La mayoría de
las fibras nerviosas provienen del sistema autonómico lo cual permite:

1- El ajuste de la velocidad en que se produce la orina cambiando el flujo de

sangre y presión sanguínea en el nefrón.
2- Estimula la liberación de renina, la cual restringe la perdida de agua y sal
en la orina.

El nefrón

Cada nefrón consiste de un túbulo renal y un corpúsculo renal. Comienza el

proceso en la capsula de bowman (contenido del corpúsculo renal) y en un
conglomerado de capilares conocido como glomérulo. En el corpúsculo renal es
donde el proceso de filtración ocurre. En este proceso, la presión de la sangre
que entra al glomérulo a través de las arteriolas aferentes fuerzan el agua y
otros solutos fuera de los capilares del glomérulo hacia el espacio capsular el
cual es continuo con el túbulo renal. El proceso de filtración produce el filtrado,
una solución libre de proteínas la cual es bien similar al plasma de la sangre.

Del corpúsculo renal, el filtrado entra al túbulo renal el cual es responsable de

tres procesos cruciales:
 1. Reabsorción de todos los nutrientes orgánicos necesarios los cuales
entran en el filtrado.
2. Reabsorción de más del 90% del agua en el filtrado
3. Secreción hacia dentro del túbulo de todo producto de desecho que no
entro al corpúsculo renal a través de la filtración al glomérulo.

Túbulo proximal convolutado – primer segmento del túbulo renal. Las células
tubulares en esta sección absorben nutrientes orgánicos, iones, agua y proteínas
en el plasma (de estar presentes) del ahora llamado liquido tubular y liberado
hacia el fluido peritubular (liquido que rodea el túbulo renal).

La vuelta (loop) de henle- recibe el fluido peritubular del túbulo convolutado

proximal. Este se puede dividir en una parte ascendente y una descendente. El
fluido en la parte descendente fluye hacia la corteza. Cada parte de la vuelta de
henle contiene una sección gruesa y una delgada. La función de la sección
gruesa de la parte descendiente es al igual que el túbulo convolutado proximal,
bombear iones de sodio y cloro fuera del fluido tubular. Las partes delgadas del
tubo son completamente permeables al agua lo que permite que salga
libremente (pero no los solutos) lo cual ayuda a concentrar el fluido tubular

Túbulo distal convolutado- es el tercer segmento del túbulo renal el cual

recibe el fluido tubular de la sección gruesa ascendente de la vuelta de henle.
Esta sección es muy importante porque ocurren tres procesos:

1. La activa secreción de iones, ácidos, drogas y toxinas

2. La reabsorción selectiva de iones de sodio y calcio del fluido tubular
3. La reabsorción selectiva de agua(ayuda al proceso de concentrar el fluido
tubular)

El túbulo distal convolutado drena al sistema colector el cual consiste de un

ducto colector (donde ocurre reabsorción de agua y la reabsorción o secreción
de sodio, potasio, hidrogeno iones de bicarbonato), el cual junto a otros ductos
colectores, convergen en un ducto papilar, el cual luego drena a un cáliz menor.

Fisiología renal

El objetivo principal de la producción de orina es el mantenimiento de la

homeostasis (balance bioquímico del cuerpo) mediante la regulación del
volumen y la composición de la sangre. Este proceso envuelve la excreción de
solutos específicamente los productos metabólicos de desechos. Los tres
desechos orgánicos más notables son:
 1. Urea: el mas abundante de todos los desechos, se produce del
rompimiento de amino ácidos)
2. Creatinina: generada por el tejido muscular a través del rompimiento de
l creatina fosfatada, compuesto importante en el proceso de contracción
muscular.
3. Acido úrico: formado durante el reciclaje de las bases nitrogenada de las
moléculas de acido ribonucleico (ARN)

Estos productos de desecho son disueltos en el torrente sanguíneo y puede ser

eliminados solo cuando están disueltos en la orina.

Formación de orina: procesos básicos

1- Filtración: la presión de la sangre fuerza a que el agua y los solutos

crucen a través de la pared de los capilares glomerulares hacia el espacio
capsular.
2- Reabsorción: remover el agua y solutos del filtrado y moverlos a través
del epitelio tubular hacia el fluido peritubular. Este proceso ocurre luego
de que el filtrado salió del corpúsculo renal. La mayoría de los materiales
reabsorbidos son nutrientes que el cuerpo puede utilizar.
3- Secreción: es el transporte de solutos del fluido peritubular a través del
epitelio tubular hacia el fluido tubular. Este proceso es necesario porque
la filtración no fuerza a todos los materiales disueltos fuera del plasma.
La secreción es en muchas ocasiones el método primordial para la
excreción de algunos compuestos, incluyendo muchas drogas.

Función renal: repaso

Los diferentes segmentos del nefrón y el sistema colector de la orina llevan a

cabo una combinación de reabsorción y secreción pero el balance entre los dos
procesos cambia de una región a otra. La filtración ocurre exclusivamente en el
corpúsculo renal a través de la membrana de filtración. La reabsorción de agua
y solutos ocurre primordialmente a través de los túbulos convolutados
proximales pero también en otras áreas del túbulo renal y el sistema colector. La
secreción actica (requiere energía) ocurre primordialmente en los túbulos
convolutados proximales y distales. La vuelta de henle y el sistema colector
interactúan para regular el volumen final y concentración de soluto de la orina.

Composición de la orina normal

Mas del 99% de los 180 litros de filtrado producido diariamente por los
glomérulos son reabsorbidos y nunca llegan a las pelvis renal. La composición
de la orina producida diariamente cambia con los eventos metabólicos y
hormonales que ocurren normalmente en nuestros cuerpos. La orina normal es
clara y estéril (no tiene bacterias). Su color amarillo se debe a la presencia del
pigmento llamado urobilina, generado en los riñones. La evaporación de
moléculas pequeñas como el amonio le dan el característico olor de la orina.

Uroanalisis: el análisis de una muestra de orina la cual nos provee números

como los incluidos.

Transporte, almacenamiento y eliminación de la orina

La modificación del filtrado y la producción de orina terminan cuando el fluido

entra a la pelvis renal. El tracto urinario (uréteres, vejiga urinaria y uretra) es
responsable del transporte, almacenaje y eliminación de la orina.

Pielograma: es una imagen del sistema urinario, se aplican rayos x a los riñones
luego de que un compuesto radiopaco fuera administrado al paciente.

Uréteres

Son un par de tubos musculares que se extienden desde los riñones hasta la
vejiga urinaria. Estos cursan por la pared abdominal posterior y los caminos que
toman difieren entre la mujer y el hombre debido a las variaciones normales de
los órganos reproductores femeninos y masculinos.

En los hombres, la base de la vejiga urinaria se encuentra entre el recto y la

sínfisis del pubis y en la mujer, la base de la vejiga urinaria se encuentra en una
posición inferior al útero y anterior a la vagina.

Los uréteres penetran la pared posterior de la vejiga urinaria sin penetrar a la

cavidad peritoneal. Estos drenan el filtrado a través de unas aperturas uretrales
en la vejiga.

La vejiga urinaria

Es un órgano muscular hueco que sirve como almacenador temporero de la

orina. Una vejiga puede almacenar hasta un litro de orina pero se necesita solo
alrededor de 200 mL para sentir la necesidad de orinar. Los ligamentos mediales
umbilicales y laterales umbilicales ancla la vejiga a huesos de la pelvis y el pubis.
La vejiga contiene en su pared interior unos contornos llamados rugas (rugae)
que desaparecen cuando se llena la vejiga de orina. El área triangular que
incluye las aperturas uretrales y la entrada a la uretra se conoce como el
trígono. La región que rodea la entra de la uretra conocida como el cuello de la
vejiga urinaria, contiene un musculo conocido como el esfínter interno uretral.
Este está compuesto por tejido muscular liso por lo cual es controlado por el
sistema autonómico (control involuntario).

La uretra

Se extiende desde el cuello de la vejiga urinaria hasta el exterior del cuerpo. Las
uretras en hombre y mujeres varían en tamaño y función. En los hombres, la
uretra se extiende desde el cuello de la vejiga urinaria hasta la punta del pene.
Se puede subdividir e tres partes: la uretra prostática, la membranosa y la
esponjosa.

- La uretra prostática: pasa a través del centro de la próstata

- La uretra membranosa: incluye el corto segmento que penetra el
diafragma urogenital, el piso muscular de la cavidad pélvica.
- La uretra esponjosa (uretra del pene): se extiende del borde distal del
diafragma urogenital hasta la apertura externa (orificio externo uretral)
en la punta del pene.

Irrigación de la uretra prostática: las arterias prostáticas y el resto es la arteria

uretral que es rama de la dorsal del pene.

Irrigación de la vejiga: Arterias vesicales superior media e inferior; la inferior es

las más voluminosas, ramas anteriores de la arteria hipogástricas.

Drenaje venoso: venas prevesical y de los plexos venosos laterales que drenan
en la vena iliaca interna.

Inervación de la vejiga es dual: una inervación autónoma a nivel del trigo y el

resto es periférica. Cuando la vejiga se distiende el esfínter uretral interno debe
de dilatarse para que la orina salga cuando se vacía este se contrae.

Sistema reproductor masculino

Los órganos masculinos están formados por órganos internos y externos. Estos
son: Próstata, vesícula seminal, conducto deferente, el epidídimo, el testículo, el
escroto y el pene.
La próstata es una estructura glandular y fibromuscular que tiene un lóbulo
anterior, posterior, medio y dos laterales. El lóbulo anterior es fibromuscular, el
medio y posterior son glandulares. En el lóbulo posterior es donde inicia el
cáncer de próstata. En el anterior y medio tumores benignos como hiperplasia
benigna. Esos lóbulos están cubiertos por la capsula propia de la próstata que
se encuentra atravesada en su parte medial por la uretra, además tiene unos
conductos llamados seminales que desembocan en los conductos eyaculadores
que están a nivel de la uretra prostática.

La irrigación de la próstata esta dada por la vesical inferior que da un ramo de

arteria prostática y el drenaje por el plexo venoso anterior y lateral. La función
es que produce una secreción que mantiene viable los espermatozoides y está
compuesta por lisozima, fructosa etc. Compone el 30% de la secreción del pene.

Las vesículas seminales son estructuras huecas que tienen un cuello que es
donde se continúan con los conductos seminíferos hasta el conducto
eyaculador. Se une a nivel del cuello de la vesícula seminal con el deferente que
es una estructura tubular. También tiene cuerpo y fondo es arrugada y produce
su propia secreción que compone un 60% del semen.

Los testículos y epidídimo que forman los espermatozoides componen un 10%

del pene.

El conducto deferente es una estructura tubular de unos 40 cm de longitud y se

extiende desde las vesículas seminales hasta la cola del epidídimo. Su función es
almacenar espermatozoides y transportarlos hacia el exterior en el semen.
Forma parte del conducto espermático que va desde el epidídimo hasta el anillo
inguinal interno o botón espermático

Botón espermático contiene: Arteria diferencial, el deferente, le plexo venoso

papiriforme y nervios.

El epidídimo es una estructura en forma de cono. En el borde externo y

posterior del testículo tiene una cabeza que se comunica con el polo superior
del testículo, tiene un cuerpo que esta adherido al borde posterior e inferior del
testículo y una cola que se continúa con el deferente. Su irrigación: arteria
espermática y diferencial que se unen e irrigan al testículo y epidídimo. Su
función es donde que ahí se maduran los espermatozoides; si no tienen
epidídimo no fertiliza.
Los testículo son una estructura ovoidea que se encuentra alojada junto al
epidídimo en el escroto que es griego quiere decir bolsa. Este tiene una cara
interna y externa, un polo superior e inferior, borde anterosuperior y
posteroinferior. Histológicamente constituido por células seminíferas que
producen espermatozoides y las células intersticiales de leydin que producen
hormonas. Irrigación es dada por la espermática interna que es rama de la
aorta, su drenaje esta dado por los plexos venosos papiriformes.

El escroto es donde está contenido el conducto deferente que tiene una parte
testicular, inguinal, abdominal y pélvica. La parte testicular inguinescrotal está
contenida en el escroto relaciona con el epidídimo y el testículo, tiene unas siete
capas: la piel que es arrugada vascularizada con algunos folículos pilosos, luego
la capa subdermica, la espermática externa la interna y la túnica vaginal que es
la más profunda y es la que produce un liquido que mantiene la temperatura
ambiente de esa estructuras: testículo y epidídimo para la espermatogénesis.
Cuando el mecanismo de reabsorción y producción se afecta se acumula entre
la túnica y el testículo formando una hidroceles, si se acumula sangre se llama
hematoceles.

La irrigación del escroto: recibe irrigación de las hemorroidales del periné

anterior y también de la arteria espermática externa que va por el cordón
espermático

El pene se inserta en el isquion tiene una raíz, un cuerpo y una cabeza o glande.
Esta conformado por dos cuerpos cavernosos (están a ambos lados del peno) y
uno esponjoso (en la parte inferior) que está atravesada por la uretra peneana o
anterior. Histológicamente tiene tejido eréctil que son lagunas vasculares que
cuando se llena de sangre es que dan la erección. La irrigación está dada por la
arteria peneana dorsal del pene, la uretral de la uretra anterior y esas se van a
subdividir en circunflejas y van a circuncidar a todos los cuerpos esponjosos y
cavernosos desde la raíz hasta el glande. El nervio que inerva el pene se llama
dorsal del pene.

Tema 2: Diagnóstico del paciente urológico

El diagnóstico se fundamenta en cuatro pilares:

• historia clínica
• pruebas de laboratorio
• pruebas radiológicas
• pruebas especiales
Historia clínica: consta de tres acápites:

• anamnesis o entrevista
• examen físico
• impresión diagnóstica

Anamnesis o entrevista:

1- DATOS PERSONALES: En esta parte se investiga el nombre, la edad, sexo,

estado civil, nivel de escolaridad, procedencia, religión, ocupación, raza. El
nombre, para su identificación e iniciar la relación médico paciente. La edad
porque hay enfermedades características del sistema genitourinario en
diferentes etapas de la vida ejemplo en los niños; anomalías congénitas,
tumores renales y suprarrenales. En los adolescentes; tumores testiculares, en
adulto joven las infecciones prostáticas, en el anciano el crecimiento prostático
benigno y/o maligno.

La ocupación: existen enfermedades del sistema genitourinario que aparecen en

mayor frecuencia en Individuos que tienen una ocupación sedentaria como la
litiasis renal, además las enfermedades ocupacionales se confunden con
enfermedades del sistema urinario. El estado civil; se va a relacionar con
enfermedades que tienen que ver con la promiscuidad de la parga ejemplo:
Enfermedades de transmisión sexual (ETS).

La procedencia se va a relacionar con enfermedades del sistema genitourinano

que son endémicas de diferentes regiones ejemplo en nuestro país en la región
sur se observa el hermafroditismo. La raza: también tenemos enfermedades que
son más frecuentes en determinada raza como la litiasis que se observa con
mayor frecuencia en los caucásicos (blanca). La escolaridad nos ayuda a
mantener una mejor relación médico paciente.

2. MOTIVO DE CONSULTA: podemos clasificarla:

 SINTOMAS COMUNES: dolor, hematuria, piuria

DOLOR: Puede ser localizado y referido. El dolor localizado, es aquel que se

manifiesta en lugar del órgano problema y el referido se manifiesta a distancia
del órgano problema. Las estructuras algicas del sistema genitourinario son:

• Dolor Renal: es aquel que se producir cuando hay distensión de la

capsula del riñón. Y que tiene las características de ser sordo, molestoso,
continuo, manifestándose a nivel lumbar del lado afectado y se irradia al
hemiabdomen, genitales, externos y cara interna del muslo ipsilateral.
• Dolor pieloureteral o CÓLICO NEFRÍTICO: es un dolor de alta
intensidad, (va y viene), donde no tiene posición antialgica, que puede
mejorar con la deambulación, se irradia dependiendo del área de las vías
excretoras afectada.

Si el problema es a nivel de los cálices, de la pelvis o del tercio superior del

uréter, se manifiesta en la región lumbar y luego se irradia hacia el
hemiabdomen, genitales externos y cara interna del muslo ipsilateral.

Si es en lado derecho se hace DX diferencial con una Colelitiasis o Colecistitis, y

si es del lado izquierdo con una neuritis del 12avo nervio intercostal, también
con un herpes zoster de este nervio, Infarto del miocardio, Ulcera péptica.

Si el problema está a nivel del tercio medio del uréter, entonces se irradia hacia
la región mesogástrica, desde la región lumbar en banda en este caso debemos
hacer el diagnóstico diferencial con la Pancreatitis.
Si el problema está a nivel del uréter iliaco-pélvico, entonces el dolor se va a
manifestar en la fosa ilíaca del lado afectado. Hay que hacer el diagnóstico
diferencial con una Apendicitis (del lado derecho), una Diverticulitis (del lado
izquierdo), si es una mujer, se hace diagnóstico diferencial con Salpingooforitis
y/o Enfermedad Pélvico Inflamatoria Aguda, tanto el lado derecho como el lado
izquierdo.

Si el problema es en el uréter intramural, entonces el dolor es referido; la

mayoría de los casos se irradia hacia la uretra si es mujer y/o al glande si es en
el hombre. Generalmente, cuando el problema está a nivel del tercio inferior del
uréter, el dolor se acompaña de síntomas miccionales irritativos.

El cólico nefrítico se va a acompañar de náuseas y vómitos sudoración y

relajación y relajación de esfínteres.

• Dolor Vesical: su mecanismo de producción es por distensión de la

pared vesical. Se va a manifestar en la región suprapúbica. Es continuo de
baja o mediana intensidad. Generalmente, es producido por una
dificultad a nivel del cuello de la vejiga o por estenosis de la uretra.
• Dolor Prostático: es producido por inflamación de los acinos prostáticos,
continúo de baja intensidad y que se puede manifestar, en la región
lumbosacra o perineal.
• Dolor Uretral: El dolor uretral puede ser localizado por un problema
propio de la uretra como la distensión de sus paredes, o puede ser un
dolor referido cuando hay un cálculo a nivel del tercio inferior del uréter
intravesical. Puede o no acompañarse también de signos y síntomas
miccionales.
• Dolor Escrotal: Puede ser localizado cuando, es producto por un
trastorno propio de la pared del escroto o de su contenido como son:

- La hernia inguinal - Un traumatismo, etc.

estrangulada o encarcelada - Epididimitis, Orquitis.
- Una hidrocele a distensión - Torsión del testículo.
- Un varicocele
También puede ser referido que venga de un problema de vías urinarias
superiores. Este puede ser intenso. El dolor de las vías urinarias y de genitales
masculinos, hay que diferenciarlos del llamado dolor lumbar radicular que
puede ser de origen muscular o neurológico.
HEMATURIA: Se define como la presencia de sangre en la orina. Debemos
diferenciarla de la llamada Uretrorragia, que es la salida de sangre total por la
uretra. Se diferencian en que la uretorragia no se relaciona con la micción.

Se clasifica en: Macroscópica o Microscópica. La macroscópica se divide en:

- Inicial: Si la lesión es en la uretra anterior o posterior.

- Terminal: Si la lesión es a nivel del cuello o el trígono vesical.
- Total: Si la lesión está en el resto de la vejiga y/o en las vías urinarias
superiores.

Se podría decir que el 75% de las patologías urológicas presentan hematuria.

Por ejemplo, en casos de litiasis, traumatismos, neoplasias e infecciones urinaria
crónicas, etc. De un 10-15% de las hematurias son de etiología desconocida.

PIURIA: Es la presencia de pus en la orina, que le confiere a la misma un color,

blanco-cremoso, acompañándose de fetidez marcada. Se clasifica en
macroscópica o microscópica. Y dependiendo de si se acompaña con bacterias
o no, puede ser bacteriana y abacteriana o estéril. Ejemplo de Piuria estéril: La
sífilis, tuberculosis, toxinas que se eliminan por la orina y que proceden de focos
infecciosos extra urinarios. Su existencia denota una infección activa,

SIGNOS Y SINTOMAS IRRITATIVOS O DE ALMACENAMIENTO: Polaquiuria,

disuria, estranguria, nicturia, urgencia miccional y ardor miccional.

POLAOUIURIA: Se define como un aumento de la frecuencia urinaria con una

disminución del volumen de orina. Se diferencia de la poliuria en que esta
última es un aumento del volumen urinario.

DISURIA: Es la presencia de dolor al momento de la micción, o sea, dolor con el

chorro miccional

ESTRANGURIA: Cuando el dolor es muy intenso.

NICTURIA: Se podría decir que es una polaquiuria nocturna. Esto se manifiesta

cuando el individuo se levanta varias veces en la noche para orinar.

ARDOR MICCIONAL: Se describe como una sensación urgente al realizar la

micción, es Io que el paciente refiere sensación de quemazón.

URGENCIA MICCIONAL: Es el deseo persistente, imperioso al realizar la

micción, también llamado tenesmo vesical.
 SIGNOS Y SINTOMAS OBSTRUCTIVOS O DE VACIAMIENTO:Hesitación,
goteo terminal disminución del chorro retención urinaria, incontinencia urinaria,
oliguria y anuria.

HESITACION: Es la dificultad para iniciar la micción. El paciente solo tiene

problemas para comenzar a orinar.

GOTEO TERMINAL: Es el que aparece después de terminar la micción. Entonces

después aparecerá Io que se llama disminución del chorro miccional. Que es
una disminución de la velocidad del chorro. Hasta que la uretra sufre una
estrechez total y entonces se produce una retención urinaria.

RETENCION URINARIA: Se define como la incapacidad de la vejiga para

expulsar

INCONTINENCIA URINARIA: Es la perdida de orina de forma involuntaria.

Tenemos cuatro tipos:

- INCONTINENCIA VERDADERA: Es aquella donde el esfínter

prácticamente ha desaparecido. También recibe el nombre de
incontinencia continua. Se presenta cuando hay una comunicación
directa entre las vías urinarias y los genitales, por ejemplo, una fistula
vesico-vaginal. También se presenta como una complicación de cirugías
urológicas que lesionen el esfínter uretral externo, por ejemplo cirugías
ya sea una prostectomia radical o una adenomectomía prostática.
- INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO: Es aquella donde hay una
debilidad del esfínter por perdida del tono muscular del periné anterior,
causado en las grandes multípara en las que los músculos del periné que
participan en la formación del esfínter están debilitados.
- INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA O POR ESTRÉS: También
hay un trastorno de la placa neuromuscular y por lo tanto también habrá
trastornos del funcionamiento del esfínter. En este hay un componente
neurológico y psicológico de base.
- INCONTINENCIA URINARIA PARADOJICA O POR REBOSAMIENTO:
Aquí en realidad existe es una continencia urinaria crónica y entonces la
vejiga se rebosa y la orina infiltra los tejidos periuretrales y peri vesicales.
El Paciente cree que esta orinando, pero si le exploramos la vejiga, la
tendrá repleta de orina (vejiga pletórica-dilatada).

OLIGURIA: Es la disminución en la excreción de orina en 24 horas. Se considera

que en el adulto es cuando excreta menos de 500cc en 24 hrs.
ANURIA: Es la ausencia de la excreción urinaria en 24 hrs. Se puede clasificar en
tres tipos; todo depende de la causa que produzca la anuria:

1. Prerrenal, si el origen es vascular, por una isquemia del riñón. Por

ejemplo, una hipovolemia, tiene como consecuencia una pobre irrigación
del riñón, lo que conlleva a una disminución en la producción de orina.
Esta es la que interesa al cirujano vascular, como cuando hay estenosis
de la arteria renal, un trauma o una anomalía de estas arterias.
2. Renal: cuando son patologías propias del riñón, como lo es un
glomérulo nefritis o una insuficiencia renal aguda; ésta es la que trata el
nefrólogo.
3. Postrenal: en este caso, lo que existe es una retención de orina a nivel de
las vías urinarias superiores, por lo tanto, la orina no llega a la vejiga.

Si hay producción de orina y lo riñones estén obstruidos, se continúa la

producción de la misma porque hay una pequeña se reabsorbe por la llamada
comunicación píelo linfática. Este tipo de anuria es tratada por el urólogo.

Cuando aparece anuria, el urólogo es el primero que debe descartar una anuria
pos-renal, porque son más fáciles de tratar.

SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES:

Fiebre, cefalea, malestar general, astenia, náuseas, vómitos anorexia y pérdida

de peso; La encontraremos en infecciones aguda del sistema genito-urinario. Y
en ocasiones la fiebre, anorexia y pérdida de peso, la hallaremos en ciertos tipos
de neoplasias.

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Es la concatenación u

ordenamiento historico-cronologico de los síntomas y signos de presentación.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)

Se debe determinar si el pcte ha padecido alguna patología que tenga relación

con su enfermedad actual, por ejemplo, la diabetes mellitus, tuberculosis, sífilis,
etc que afectan con los años al sistema genito-urinario.

5.ANTECEDENTES QUIRURGICO:

Muchos patrones de historia clínica Io incluyen dentro de los antecedentes

personales patológicos, pero hay casos quirúrgicos que no necesariamente se
realizan por algún daño del órgano sino por una reconstrucción más adecuada
y en muchas ocasiones por estética.

6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (AP no P)

7. HÁBITOS TÓXICOS:

TABACO: contiene una sustancia cancerígena que es la nicotina, la cual un

porcentaje pasara a la circulación y se eliminara por el riñón, donde esta
sustancia tiene gran afinidad irritativa por el epitelio de transición existente en la
mucosa que reviste los conductos excretores de las vías urinarias.

CAFÉ Y ALCOHOL: son sustancias irritantes de la mucosa que reviste el tracto

urinario, a pesar de ser también estimulantes de la diuresis por lo que ocasionan
trastorno funcional en el mecanismo de la micción.

TIZANAS: Muchas de las tizanas tienen efectos nefrotóxicos y hepatotóxicos. La

ingesta durante largo tiempo de tizanas puede generar una patología renal
crónica, y por otra vía puede provocar el desarrollo de una hepatopatía crónica.

DROGAS: Hay medicamentos que tienen incidencia sobre la función renal o

sobre el tracto urinario, incluso también sobre la función de los genitales y el
aparato reproductor masculino;

Por ejemplo: Los anestésicos son medicamentos que en su mayoría producen

retención urinaria; por bloqueo del arco reflejo de la micción a nivel de la
medula espinal. Los antihipertensivos, muchas de esta sustancia van a ocasionar
trastornos de la erección por su competitividad con la 5 alfa reductasa, que
convierte la testosterona en dihidrotestosterona.
DROGAS ILEGALES: La cocaína, heroína, LSD, etc. Muchas de esta van a
producir trastornos miccionales por su efecto a nivel del sistema nerviosos
central o periférico.

8.HACINAMIENTO: Aquí debemos saber sobre el asunto de las enfermedades

infectocontagiosas y de transmisión sexual que pueden afectar las vías urinarias;
hay muchas enfermedades que no solo se transmiten por contacto sexual, sino
también de forma directa como la sífilis, y la gonorrea.

9.ESTADO SOCIOECONOMICO: Aquí tenemos afecciones urológicas de los

bien nutridos; ya que nuestra dieta es muy desordenada. Y por ejemplo aquellos
que la tengan rica en proteínas, tendrán un aumento del ac. Úrico en sangre
(HIPERURICEMIA) que conducirá a una hiperuricosuria y por ende a la formación
de cálculos de ac. Úrico.

Por otra parte, los mal nutridos tienen la defensa inmunológica deficiente, y
tienden a hacer infecciones urinarias con cierta facilidad por microorganismos
oportunistas.

10. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: En estos pacientes también

tenemos enfermedades hereditarias. Un ejemplo lo es la poliquitosis renal, tanto
la infantil como la adulta, la falcemia y el ca. Prostático.

11. ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: Por medio a esta podemos

transmitir enfermedades infecto-contagiosas como son: el HIV, sífilis y las
hepatitis

12. ANTECEDENTES ALERGICOS: Son importantes debido a que utilizamos

medicamentos que puede ocasionar reacciones como son: medio de contraste,
analgésico, antiespasmódico y antimicrobiano.

13. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: Es un acápite de la historia

clínica dirigido a la pcte. Femenina donde se investigan los siguientes
parámetros: la fecha de la última menstruación, el No. De embarazos, partos,
abortos y cesáreas.

En cuanto a la fecha de la última menstruación, nos interesa por dos situaciones

que pueden orientarnos hacia un error diagnóstico, como es el caso de las
infecciones urinarias y el daño que podría ocurrir usar los rayos x en una pcte
con amenorrea debido a un posible embarazo. Después saber los embarazos,
partos y cesáreas pueden ocasionar lesiones iatrogénicas del uréter, vejiga y la
uretra.

14. REVISION POR SISTEMAS: Se realiza un interrogatorio por sistemas;

musculoesquelético, neurológico, endocrinológico, cardiorrespiratorio,
gastrointestinal. Genitourinario y hematopoyético, con la finalidad de completar
la primera parte.

Examen físico:

Hay que examinar al paciente desde la posición cefálica a la caudal, debido a

que, por ejemplo, el edema de origen renal, tiene sus inicios en la región peri
orbitaria, luego la cara y los miembros superiores. También se ha relacionado la
implantación baja de los pabellones auriculares con anomalías congénitas, así
como existen enfermedades genito-urinaria que producen alopecia.

Es importante examinar el cuello porque hay tumores genitourinarios que dan

metástasis a esta zona, a la cadena ganglionar, aquí hay que valorar 2 glándulas:
La tiroides y Paratiroides.

Luego pasamos a examinar el tórax con la observación, auscultación, palpación

y percusión: Hay que aplicar la inspección del tórax y observar su simetría, tiraje
intercostal y movimientos respiratorios, ruidos cardiacos y pulmonares, como su
auscultación y percusión para detectar cualquier funcional de los mismos. Como
son soplos, disritmias, ausencia, disminución del murmullo vesicular y signos
vitales.

Cuando exploramos el abdomen Io primero que hacemos es aplicar la

semiología, en el siguiente orden, inspección, auscultación, palpación y
percusión y observar la forma del mismo, si es plano, semigloboso, globoso, si
hay cicatrices. Luego auscultamos y escuchamos la peristalsis intestinal, siendo
el lugar donde mejor se escuchan los movimientos intestinales, la fosa ilíaca
derecha; por esto se denomina PUESTO DE ESCUCHA CENTRAL.

Ahora bien, para una palpación ordenada del abdomen tenemos que dividirlo
en (9) zonas o cuatro cuadrantes:

HIPOCONDRIO DERECHO, EPIGASTRIO, HIPOCONDRIO IZQUIERDO,

FLANCO DERECHO, MESOGASTRIO, FLANCO IZQUIERPO, FOSA ILIACA
DERECHA, HIPOGASTRIO E FOSA IZQUIERDA.

Los (4) cuadrantes serían:

SUPERIOR DERECHO, SUPERIOR IZQUIERDO, INFERIOR DERECHO E
INFERIOR IZQUIERDO.

Generalmente se prefiere la división de nueve zonas para la exploración de

abdomen. Cuando el riñón está aumentado tamaño, el flanco ipsilateral del
riñón afectado se deforma. También auscultamos el abdomen porque aparte de
los movimientos peristálticos se pueden escuchar soplos en las siguientes
condiciones: Fístulas arteriovenosas y Aneurismas abdominales.

Estenosis de la arteria renal

Para palpar el abdomen, lo hacemos en orden por cuadrantes o en forma de Z;

siempre iniciando por el área contraria al dolor (si el paciente tiene dolor) y con
este acostado, en decúbito supino, colocándonos en su lado derecho. Para una
buena palpación, debemos tratar de relajar los músculos abdominales, esto se
logra conversando con el paciente y se le indica que adopte la posición de
semiflexión de los miembros inferiores, habiendo hecho esto, podemos iniciar la
palpación del abdomen. La exploración de los riñones se hace con él en
decúbito supino y bimanual. Si vamos a palpar el riñón derecho, colocamos la
mano derecha en el flanco ipsilateral hacia el hipocondrio o (hacia el reborde
costal) y la mano izquierda en el hueco lumbar, tratando de juntar las dos
manos. Se le puede indicar al paciente que inspire para que el riñón derecho
descienda con los movimientos respiratorios; en la inspiración los pulmones se
llenan, bajan el diafragma, el hígado y el riñón. Si estos están normales no
podrán ser palpados. Pudiera ser que en las personas delgadas se pueden
palpar el polo inferior del riñón derecho.

Cuando se palpe el riñón izquierdo hacemos lo contrario, la mano izquierda se

coloca en el flanco izquierdo hacia el reborde costal, y la mano derecha se
coloca en el hueco lumbar, tratando de juntar las mismas.

Continuamos explorando el abdomen en toda su extensión y lo hacemos

abarcando cada región, imaginándonos los órganos están relacionados en cada
uno de ellas.

Otras formas de palpar los riñones son: con el paciente sentado con los
miembros inferiores colgando de la mesa de examen, el puño percusión y la de
guyon.

A veces los problemas renales provocan íleo adinámico con distensión

abdominal.
Cuando encontremos una masa abdominal remitente, lo primero que tenemos
que descartar en un GLOBO VESICAL, por una retención urinaria.

También se hace necesario explorar la región inguinal para buscar hernias

inguinoescrotales y ganglios superficiales y profundos. Las mayorías de las
enfermedades de transmisión sexual como la sífilis, el granuloma inguinal y el
linfogranuloma venéreo pueden producir adenitis inguinal; las neoplasias de
órganos genitales pueden dar a los ganglios inguinales superficiales y
profundos.

En el paciente urológico se examinan los genitales preferiblemente de pie, con

esta maniobra se puede examinar el escroto y su contenido. Y así detectar
cualquier patología de los genitales extremos. También se explora el pene, pero
en posición de decúbito supino, ya que se comprime este sobre el abdomen,
examinándose así la uretra la cual atraviesa la parte medial del cuerpo
esponjoso, de tal manera que podamos detectar causas obstructivas. Ej.
Cálculos traumas y/o cuerpos extraños.

En el examen no debemos de obviar el tacto rectal. Lo primero que

inspeccionamos es la región perianal donde podemos encontrar fistula,
laceración, fisura, hemorroides o desgarros.

Luego se examina el esfínter anal para verificar su tono. Si este está relajado
podemos pensar en una incontinencia anal. Si encontramos una dificultad
motora para la marcha podemos sospechar en un trastorno neurológico, que
generalmente, afecta la medula espinal; puede producir una tabes dorsal, una
mielitis transversa, que trae como consecuencia distorsión esfinterianas. Luego
evaluamos la ampolla rectal y determinamos la presencia o no de heces fecales,
la consistencia de la misma verificamos si hay tumoraciones, ganglios; por
ejemplo, El linfogranuloma venéreo que afecta los ganglios periaólticos y para
réctales profundos. Cuando esto ocurre se llama Enfermedad De Nicolás-Favré
que por lo dicho anteriormente, produce una estenosis del recto en la mujer,
afecta las glándulas periuretrales en el hombre; estenosando la uretra. A nivel
de la cara anterior de la ampolla rectal vamos a examinar la glándula prostática,
principalmente en aquellos pacientes mayores de 40 años y se realiza de la
manera siguiente: primero valoramos su tamaño, la consistencia, la superficie,
los bordes y su movilidad. La evaluación rectal se puede realizar en diferentes
posiciones, señalado en la figura de abajo.
Examinamos los miembros inferiores y superiores: Pueden presentar edemas de
origen linfático o venoso, hay neoplasias, como el cáncer prostático que invade
los ganglios iliacos superficiales y profundos provocando obstrucción de ambos
sistemas tanto linfático (edema duro), como la circulación de retomo venoso
(edema blando) diferenciándose clínicamente por la fóvea que deja este ultimo.

Después de finalizar el examen físico nos queda la tercera parte de la historia

clínica que es la impresión diagnostica. De esto podemos obtener varios
diagnósticos los cuales con auxilio de las pruebas de laboratorios, las pruebas
radiológicas y las pruebas especiales descartamos y/o confirmamos los mismos.

Interpretación de Pruebas del Laboratorios:

Se clasifican como:

A. Pruebas biométricas (hemáticas) y serológicas.

B. Examen General de Orina.
C. Pruebas de Funcionamiento Renal.

BIOMETRICAS: Pruebas hemáticas y serológicas

A estos pacientes se les hace hemograma, glicemia, pruebas de coagulación,

conteo de plaquetas, tipificación, niveles de urea, creatinina, transaminasa. De
todas estas la más importante es el Hemograma, el cual nos va a decir las
indicaciones biométricas para poder someterlo a un tratamiento. Podemos
encontrar algunas alteraciones; anemia cuando hay sangrado, leucocitosis en las
infecciones, ya sea aguda o crónica, alteración de las plaquetas, otras. Hay que
conocer la prueba de coagulación, tiempo de sangría, parcial de tromboplastina,
de protrombina, funcionamiento renal, hepático pancreático; midiendo la urea,
creatinina, transaminasas, fosfatasas y glicemia.

También es necesario hacerse pruebas serológicas, porque existen muchas

enfermedades infectocontagiosas que se transmiten por los pinchazos de una
aguja o por las transfusiones sanguíneas. Entre ella tenemos el VDRL (sífilis),
VIH, hepatitis B y C, otras.

EXAMEN GENERAL DE ORINA

Esta es la prueba más importante desde el punto de vista de laboratorio clínico

urológico con esta prueba podemos obtener muchos datos de la enfermedad
que pueda padecer el paciente, no solamente desde el punto de vista urológico
sino también desde el punto de vista general. Para realizar un buen examen
general de orina debemos tener algunos factores muy pendientes para que esta
sea confiable.

Principalmente, debemos tener cuidado, como se toma la muestra, el envase de

colección y en qué tiempo se hizo el proceso de análisis de la misma. La toma
de muestra varía de si es un niño, un hombre o una mujer. El niño, se dice, que
la mejor toma es a través de una punción suprapúbico, pero Io más practico es
asearle los genitales y colocarle un colector de orina adhesivo. Luego le
estimulamos la diuresis, Io cual se hace colocando al recién nacido boca abajo y
luego se le dan golpecitos en la columna lumbar a nivel de D 12-L2: porque a
este nivel está el arco reflejo de la micción (Signo de perez). En el caso del
infante existen varias maniobras para estimular la diuresis.

En la mujer la mejor forma de colectar orina es a través de un cateterismo

uretral, o sea, colocar una sonda con toda la asepsia y antisepsia posible. Pero,
lo que se le instruye es que:

- Primero deben asear los genitales.

- Segundo separar los labios mayores y menores.
- Tercero tomar la orina del chorro de en medio (El Segundo)
- Cuarto tener presente la fecha de la última menstruación

En el hombre, como tienen la uretra es más extensa, lo único que debe es:

- Asearse los genitales.

- Retraer el prepucio hacia atrás.
- Tomar la muestra del chorro de en medio.

El envase donde se colecte la muestra debe estar estéril. La muestra debe

procesarse antes de los 30 minutos: Y así evitar una contaminación, la cual debe
analizarse desde los Puntos de vista;

1. Macroscópicamente.
2. Químicamente.
3. Microscópicamente

1-MACROSCOPICAMENTE:

Se evalúan cuatro parámetros: color, olor, aspecto y densidad.

El color normal de la orina es amarillo claro. Puede presentar diversos colores y

por esto podemos darnos cuenta del problema que está sucediendo. Los
colores de la orina pueden ser rojo (debemos pensar en hematuria, en algún
medicamento ingerido por el paciente), verde, blanco cremoso, lechoso o
amarilloso (debemos sospechar de una piúrea), ambarino (el color ámbar Io
puede producir deshidratación y la eliminación de sales biliares por la orina, en
este último caso se llama coluria.

Por el olor de la orina podemos darnos cuenta si hay infección y cuales

microorganismos son los causantes.

El olor normal de la orina es SUIS GENERIS (que significa "propio de algo")

El aspecto normal de la orina es transparente. La orina puede tornarse turbia o

ligeramente turbia, que depende de lo que se elimine por la misma. Una piúrea
puede dar una orina turbia, también una excesiva eliminación de solutos y una
deshidratación.

La densidad normal de la orina depende de la edad de la persona y nos sirve

para medir el grado de concentración renal. Un adulto de 70kg, bien hidratado,
excreta una orina con una densidad de 1011-1021+1- una unidad.

2-QUIMICAMENTE:

- Alb - Urobilinógeno
- Glucosa - Hemoglobina
- Acetona - Sangre Oculta
- Bilirrubina - Nitritos

El PH normal de la orina es de 6-7, con un promedio de 6.5. Es importante en el

urológico por dos cosas que pueden alterarlo. En el caso de infecciones
urinarias y la litogénesis, hay microorganismos que se desarrollaron mejor en un
PH alcalino, por ejemplo:

La mayoría de los microorganismos del colon que son los Gram (-) y algunos
Gram (+), y otra Io hacen en un medio acido como son: los bacilos, vims,
parásitos, hongos, algunas bacterias como los gonococos.

Los microorganismos que se mantienen mejor en un medio alcalino crean su

ambiente porque poseen una enzima llamada UREASA, la cual desdobla la urea
eliminada por la orina en dos componentes: amonio y bicarbonato (ver figura).
El bicarbonato es un alcalinizante es un búfer. El amonio se transforma en
nitratos por acción de las proteasas en nitritos (proteus, Klebsiella,
Pseudomona). Por tanto, en este tipo de infecciones los nitritos están positivos
en la orina.

Por otro lado, hay sales que se precipitan más en un Ph alcalino como son los
oxalatos, el calcio, fósforo, magnesio, porque se acompañan de infecciones
bacterianas que producen ureasa. Existen otros tipos de sales que precipitan
más en un PH ácido como el ácido la cistina Io que contribuye a la litogénesis.

La albuminuria o la proteinuria no deben estar presentes, aunque siempre se

elimina algo de proteína en cantidad ínfima. A veces nos pueden reportar una
(+), trazas, o 100mg y en principio no se le da importancia. Hay procesos que
pueden producir una albuminuria o sin ser por daño renal, por ejemplo, la fiebre
alta, la deshidratación severa, un ejercicio, alguna neoplasia, dieta rica en
proteína, mieloma múltiple, otros.

La glucosa en orina debe estar ausente. Cuando nos reportan una cruz (+), los
niveles de glucosa en sangre están aproximadamente por los 180 mg/dl de ahí
que debemos de evaluar la funcionabilidad hepática, pancreática y renal.

La cetona y/o cuerpos cetonicos no deben aparecer en orina. Estos pueden

presentarse en ceto-ácidos y en el individuo con un ayuno prolongado.

La Bilirrubina y urobilinógeno se elimina en cantidades ínfimas, casi

imperceptibles cuando aparecen en grandes cantidades hay que buscar el
problema a nivel de hígado y vías biliares. Cuando se presentan en la orina es
porque en sangre están aumentados (coluria.).
La hemoglobina en la orina (hemoglobinuria) debe estar ausente. La
hemoglobinuria muchas veces se confunde con la hematuria. Cuando aparece
es porque ha habido una hemólisis. También puede, en presencia de esta, haber
sangre oculta en la orina. Que debe siempre combinarse con la aparición o no
de hematíes en orina.

Los nitritos deben estar normalmente ausentes, cuando aparecen estamos en

presencia de bacterias productoras de ureasa.

Levaduras: no deben aparecer en orina. Estas representan los micelios de los

hongos, su presencia sugiere una infección en las vías urinarias.

Cilindros: no deben aparecer en orina. Cuando aparecen representan una lesión

tubular propia de la nefrona. Pueden ser de varios tipos: cilindros granulosos,
hilialinos, leucocitarios, Céreos y hemáticos.

Células renales: deben estar ausentes. Cuando aparecen debe de elaborarse un

Papanicolaou para saber si las células son normales o anormales.

GR (Hematíes): normalmente no deben existir en la orina, pero reportan 0-1 x

c. lo que no se le da importancia. Su presencia eh abundancia en la orina
significa sangrado (hematuria).

GB o leucocitos (piocitos): normalmente no deben existir en la orina, pero

reportan 0-1 x c, en la mujer pueden ser hasta IO y en el hombre hasta 5-7 y no
se le da importancia. Su presencia en abundancia significa infección activa en la
orina. (Piuria).
Células epiteliales: en la mujer la presencia de éstas es normal, en el hombre
no, a menos que esté ingiriendo estrógenos o como sucede en aquellos que
padecen un cáncer de próstata y/o unas litiasis urinarias.

Cristales: están formados por sustancias que se precipitan y que se excretan

normalmente en orina como el oxalato, calcio, fósforo, urato, ácido, úrico.
Cuando los niveles son superiores a los valores normales de excreción, entonces
puede haber formación de cálculos.

Histiocitos: Se componen de macrófagos más células funcionales y aparecen

generalmente en caso de neoplasias urinarias.

Las pruebas de función renal, se basan en la actividad fisiológica del riñón:

filtración, secreción, reabsorción, excreción. Podemos agruparlas en:

a- Excretora: nos mide la capacidad de funcionamiento renal en el presente.

- Fenolsuftaleina (FSF)
- Índigo carmín
- Concentración
- Dilución

b- Retención: nos mide la capacidad de funcionamiento renal en el pasado

reciente.

Prueba de FSF: Es la más utilizada y consiste en aplicar el colorante (FSF) por IV

y luego se realizan mediciones calorimétricas c/30 min. En 1-2 horas debe
haberse eliminado el 75% del colorante. (>80%), si la función renal está normal.

Índigo Carmín: Colorante que se emplea Por vía IV, se debe medir el tiempo
desde que se administra hasta que llega a la vejiga por ello se necesita una (5-
10 minutos). Si la función renal es normal.

Prueba de Dilución: mide la capacidad del riñón para manejar grandes

volúmenes de líquidos se basa en la densidad especifica de la orina.

Prueba de Concentración: Indica la capacidad riñón para manejar los solutos

se basa en la densidad específica de la orina.

En esta incluimos además la prueba de aclaramiento (Clarence), que nos sirve

para medir el grado de insuficiente renal. Aquí se mide el volumen de orina en
24 horas. Se determina la creatinina en sangre y orina, aplicándose la fórmula de
aclaramiento cuyo valor oscila de 75 a 125 lug, / d).
Retención: nos mide la capacidad funcional del riñón para eliminar o retener los
catabolitos y o sustancias que se filtran por el riñón, como son la urea,
creatinina, insulina e hipurato y BUN (Nitrógeno Ureico).

Interpretación de estudios e imágenes urológicas

Pruebas Radiológicas

Radiografía de abdomen simple (RUV o RX preliminar): estudio invasivo

sencillo que necesita una preparación previa (intestinos limpios de materia fecal
y gases) y para que se aplique como técnica correcta debe marcar desde los
ángulos costo-diafragmáticos hasta la raíz del pubis y la cabeza de los fémures.

Para realizar correctamente este estudio los parámetros son: disposición de los
gases del colon (el colon ascendente está más cerca de la columna que el
descendente, que está del lado izquierdo). El derecho es intraperiotoneal y el
izquierdo retroperitoneal.

Silueta hepática (lado derecho)

Cámara gástrica (lado izquierda)

Luego observamos imágenes que normalmente aparecen en este estudio, como

son contextos óseos (costillas, pelvis ósea, vertebras, cabeza del fémur), líneas
del psoas y las siluetas renales. No deben aparecer imágenes radiopacas,
calcificaciones, cuerpos extraños.

La Rx de abdomen simple sirve como estudio preliminar de la urografía

excretora, pues, nos dice si el paciente está apto para el estudio.

Urografía excretora: intravenosa, infusión: Es el estudio radiológico más

importante en el paciente urológico. Este es un medio diagnostico para
visualizar las vías urinarias después de administrar un medio de contraste por
vía IV oIM. El paciente debe de tener una preparación previa que comienza el
día anterior. Se debe administrar laxantes para la limpieza intestinal. El día del
examen hay que dejar el paciente en ayuna.

Se coloca el medio de contraste IV y se le hace radiografía seriada. Esta indicado

en infecciones crónicas recidivante, uropatía obstructiva, neoplasias,
traumatismos, otras. Se realizan Rx a los 5, 10, 20, 25 minutos, 1h-2h.

1. nefrografica
2. excretora
 3. cistografoa
4. post-miccional

Se debe evaluar la cantidad de medio de contraste que se queda en la vejiga. En

vías urinarias se utiliza para visualización del trayecto.

Contraindicaciones: se pueden agrupar en:

• Absoluta: embarazo, insuficiencia cardiaca congestiva y diabetes mellitus

descompensada.
• Relativas: hipersensibilidad a los medios de contraste, elementos
azoados elevados (urea, creatinina, en especial y nitrógeno ureico, que
no haya vía para administrar medio de contraste.

Efectos secundarios: estos comúnmente son producidos por el medio de

contraste.

1. cefalea
2. hipotension
3. nauseas
4. Vomitos
5. malestar
6. fiebre
7. diaforesis
8. reacciones alérgica
Pielografia retrograda: Medio diagnostico y radiológico, que nos sirve para
visualizar las vías excretoras, auxiliado por un cateterismo ureteral y una
cistoscopia. Esta indicado en obstrucción de las vías urinarias superiores, donde
la urografía no nos indica el nivel del problema. Se observan vías excretoras
(cálices, pelvis, uréteres).

Contraindicaciones: foco infeccioso activo, urinario o extraurinario, fiebre,

estrechez de la uretra o del meato uretral.

Complicaciones: septicemia, uretorragia

Arteriografía renal selectiva: medio diagnostico radiológico utilizado para

visualizar la circulación renal, después de inyectar medio de contraste por vía
venosa y o arterial. Aquí observamos 3 fases:

1. vascular
2. nefrografica
3. excretora

Indicaciones:

1. malformación congénita vascular del riñón

2. neoplasias (tumor) renal
3. estenosis de la arteria renal
4. aneurisma de la arteria renal

Contraindicaciones: foco infeccioso activo, hipersensibilidad, embarazo,

insuficiencia cardiaca congestiva/diabetes mellitus descompensada.

Cistograma de relleno: Medio diagnostico radiográfico para visualizar el

contorno vesical, después de administrar medio de contraste por vía retrograda.
Se realizan Rx antero-posterior, lateral y oblicua.

Indicaciones: trauma vesical, neoplasias, litiasis vesical, cuerpo extraño en la

vejiga.

Los bordes de las neoplasias se ven casi irregulares; en cambio, en los coágulos
se ven regulares.
Cistouretrografia retrograda: medio diagnostico radiográficos que sirve para
visualizar el trayecto uretral y el entorno vesical, administrando un medio de
contraste por vía retrograda.

Indicación: reflujo vesicoureteral. Se realizan Rx Ap lateral y oblicua.

Uretrografia retrograda: Medio diagnostico para visualizar el trayecto uretral

después de inyectar medio de contraste por vía retrograda. Se hacen
radiografías AP lateral y oblicua. Se indica en obstrucción de vías urinarias
inferiores (estenosis o estrechez uretral, cálculo, neoplasia, cuerpo extraño,
infección crónica como la gonorrea y estenosis del cuello de la vejiga.

Pruebas especiales

Ultrasonografía (sonografía): utilización de ondas sonoras de alta frecuencia

que van desde 1.6 a 3.5 MHz. Obtenemos dos tipos de imágenes: imagen en B
(las más utilizadas, las más nítidas y las más frecuentes) y la imagen en A no dan
buena imagen. Se puede detectar litiasis, microlitiasis, neoplasias, dilataciones
de cavidades, medir relación cortico-medular renal. Además, de hacer biopsias
renales, drenaje de abscesos y funcionamiento de riñón trasplantado, todo
sonodirigido.

Es un medio diagnostico no invasivo, se puede aplicar en diferentes niveles del

aparato urinario y genital: riñón, vejiga, próstata, contenido escrotal, otras. Es la
más utilizada.

También podemos evaluar órganos relacionados con el riñón como son: hígado,
páncreas y bazo.

Tomografía axial computarizada (tac): convencional, helicoidal, se integran

varios factores:

Coeficiente de atenuación de la densidad de los tejidos.

Flujo sanguíneo

Rayos X

Ordenador computarizado

Se puede hacer TAC a diferentes niveles del cuerpo con un corte transversal con
imágenes bidimensionales y tridimensionales con la invención de la TAC
helicoidal.
En urología se utilizan estos recursos para determinar el estadio de las
neoplasias, el nivel de expansividad de las mismas y ganglios afectados.

IRM: estudio no invasivo que conjuga el magnetismo de los tejidos, flujo

sanguíneo y la radiofrecuencia más el ordenador digital, donde podemos
observar imágenes en diferentes ángulos del cuerpo humano y se puede
obtener imágenes a diferentes niveles del organismo, en urología tiene la
misma indicación que la TAC.

Gammagrafía con radioisótopos: estudio basado en la funcionalidad del

órgano sin alterar su fisiología. Se utilizan los marcadores radioactivos. Desde el
punto de vista urinario se usan el tecnecio, galio, mercurio y yodo 131.

Hay marcadores radioactivos para la corteza renal, túbulos, circulación y

filtración renal. Los marcadores se inyectan por vía IV, se hace un centelleografia
digital, dando imágenes punteadas donde hay circulación, mientras que en el
área data una imagen en blanco. Se utiliza principalmente para valorar la
viabilidad del parénquima renal. Y a nivel ósea para detectar metástasis de
tumores renales y prostáticas.

La gammagrafía ósea detecta metástasis de tumores del sistema genitourinario,

como es el caso de neoplasias renales y prostáticas.

Pruebas instrumentales: catéteres, dilatadores, endoscopia, biopsias

La sonda de Foley es de latex-silicon y es la más usada de todas. Esta puede ser

de doble o de triple vía, posee un globo en su extremidad proximal y un orificio
para el flujo de orina. En la extremidad distal están las vías (doble o triple) de
salida y fijación. Se llama de doble vía porque tiene una de salida y otra de
fijación, donde confluyen se llama cuellote de la sonda.

Los catéteres son de diferentes materiales: silicón, fibras trenzadas, plásticos,

caucho, presentan una escala francesa, una americana e inglesa.

Técnica para la colocación de una sonda uretrovesical:

1-conocer la anatomía de la uretra

2-debe realizarse la asepsia y antisepsia de los genitales externos

3-tener buena lubricación, tanto la uretra como de la sonda (deben ser

lubricantes hidrosolubles no liposolubles)

4-utilizar una técnica correcta para colocar el catéter uretrovesical (sonda)

Recordemos para la colocación de una sonda, el paciente debe de estar en

decúbito supino y lo más relajado posible. Se toma una jeringuilla de 5cc y se le
retira la aguja. Luego se llena de lubricante y se le inyecta por el meato uretral
externo, previamente esterilizado.

El lubricante debe ser hidrosoluble. El uso de lubricantes oleosos, como la

vaselina, es decir, liposoluble, pueden producir una embolia grasa, porque una
parte del lubricante se absorbe por la mucosa urinaria y pasa a la circulación
sanguínea. El lubricante hidrosoluble usado para esto fines es un gel que viene
en un tubo azul y blanco. También anestésico pero su uso está limitado para la
utilización de instrumental metálico.

5-el pene debe sostenerse de manera correcta para que se mantenga. Se

colocan los dedos; el meñique, anular y mayor en el dorso del pene, mientras
que con los dedos índice y pulgar se sostiene a nivel del surco balano-prepucial
en ambos lados. De esta manera, la parte ventral del pene queda libre y así no
se comprime ni se obstruye la luz de la uretra.

6-por último, tracciona un poco hacia arriba para extenderlo y así eliminar un
poco las curvatura de la uretra, provocando la compatibilidad de la misma.

La uretra tiene una cara anterior y una posterior que están adosadas. Estas se
separan cuando a atreves de ella fluye orina o semen. Su adosamiento es un
mecanismo de defensa para que los microorganismos no penetren a las vías
urinarias, como máximo podrían penetrar al meato urinario y a la fosa navicular.
También debemos tomar en cuenta los esfínteres que tiene la uretra, de los
cuales uno es voluntario, recordando que es un cuerpo extraño que se está
introduciendo y si no se coloca correctamente, va a producir dolor intenso en el
conducto, además de lesiones iatrogénicas de pronósticos impredecibles.

Cuando tenemos el pene sostenido con una mano en posición de erección, la

sonda lubricada se introduce suavemente a la uretra con la otra mano y se
distrae al paciente para que se mantenga relajado.

Se debe introducir hasta el cuello. Luego se toma la cantidad en CC de agua

destilada que indique la sonda y la inyectamos en una de las vías para inflar el
globo, de tal manera que se fije a la vejiga ruinaría. Por último, se tracciona
cuidadosamente de modo que del meato uretral al cuello de la sonda, quedan
uno 7 cm libres, aproximadamente. Esto nos da la seguridad de que la misma se
fijo correctamente en la vejiga.

Si el paciente tiene un globo vesical, la vejiga debe vaciarse lentamente y no de

forma brusca, porque se puede provocar una descompresión y ocasionarle un
infarto del miocardio. Estas son de las complicaciones que pueden presentarse
en este procedimiento.

Después de colocada la sonda hay que administrarle al paciente antibióticos y

antisépticos urinarios, porque es un cuerpo extraño que predispone a
infecciones. La sonda debe sustituirse cada 21 días. Si no debe hacerlo a los 3
días (72horas)

Las complicaciones son: infecciones (las más frecuentes), infarto al miocardio,

embolia grasa, estenosis uretral, traumatismo de la uretra, uretrorragia,
hipotensión, sincope.

Las sondas suprapubicas se colocan cuando tenemos un paciente en

emergencia con una retención urinaria y no se le puede recanalizar la uretra. La
misma se coloca luego de realizar una fistula vesico-cutánea. Generalmente, es
un tratamiento paliativo hasta que se investigue la problemática a nivel de la
uretra.

La sonda vesical se utiliza en: globo vesical, cirugía urológica, ginecológica

oncológica, medir diuresis, reposo vesical, en estado crítico.

Un problema que se puede presentar en l colocación de una sonda en la mujer

es que no se encuentre en meato urinario, principalmente en las ancianas
porque tiene una atrofia de la mucosa vaginal y este se retrae hacia adentro del
conducto vaginal.

b- dilatadores: son de uso del urólogo. Existen de material plástico, caucho,

fibra, trenzada, metálico: pueden ser flexibles y rígidas.

Se utilizan para hacer dilataciones de la uretra cuando el segmento estenotico

es corto.

Hay dilatadores filiformes que son flexibles, de un material plástico y son menos
traumáticos. Tienen medida con escala francesa, americano e inglesa.

El procedimiento es igual que el utilizado para colocar las sondas uretro-

vesicales.

Complicaciones: uretrografia, infecciones, perforación uretral y rectal

Endoscopia: se utiliza la cistoscopia que puede ser rígida o flexible. Esta última
se conecta a una cámara de video y puede ser proyectada a una pantalla. Los
instrumentos utilizados son: uretrocistoureteronefroscopio de fibra óptica,
receptoscopio, litrotritor, uretrostomo y últimamente el laparoscopio
(exploración y cirugía).

Biopsia: pueden hacerse de varias formas: a cielo abierto, a ciegas y hoy en día
se realiza sonodirigida y tomo-dirigida.

- A cielo abierto: se explora quirúrgicamente al paciente.

- A ciegas: es cuando se realiza sin criterios de seguridad
- Sono y tomodirigida: es cuando se realiza dirigidas guiada por
ultrasonografia o TAC. Es la que nos da mayor seguridad.

Tema 3: UROTAPATIA OBSTRUCTIVA Y RETENCION URINARIA

CLASIFICACION

Causas: Grado:

➢ Congénitas ➢ Parcial
➢ Adquiridas ➢ Completa
Duración: Nivel:

➢ Agudas ➢ Altas
➢ Crónicas ➢ Bajas
ETIOLOGIA
 Congénitas: Los sitios mas comunes de estrechamiento congénito: es la fimosis
en los niños y estenosis del meato urinario externo en las niñas, las válvulas
uretrales anteriores y posteriores en los niños, y las uniones ureterovesicales y
ureteropelvica.

Adquiridas: Estas pueden ser primarias o secundarias, las mas comunes son:

- Estrechamiento uretral
- Contracción del cuello vesical
- Tumor del cuello de la vejiga o ureteral
- Metástasis de CA de próstata o cuello uterino
- Compresión de los uréteres por ganglios linfáticos
- Calculo ureteral
- Fibrosis retroperitoneal maligna
- Embarazo
- Constipación
- Infecciones
- Torsión del uréter
PATOGENIA

La disfunción neurovesical y la obstrucción tienen los mismos efectos sobre el

sistema urinario. Estas alteraciones pueden comprenderse mejor considerando:

- Los efectos ejercidos sobre la porción inferior del sistema urinario

- Los efectos la media y sobre la porción superior
PORCION INFERIOR Y MEDIA ETAPA COMPENSATORIA

Divertículos
Aumento de la presión Infección aguda
hidrostática
Engrosamiento de pared vesical Enrojecimiento y edema de
Divertículo mucosa
Trabeculacion de la pared
Infección Reflujo ureterovesical
Formación de celdas
Rotura de la uretra ETAPA DESCOMPENSATORIA Inflamación crónica
Formación de sáculos
Extravasación de orina ETAPA
DESCOMPESATORIA

FORMACION DE
AUMENTO DE LA RETENCION AGUDA CALCULOS,
ORINA RESIDUAL DE ORINA INFECCION, REFLUJO
VESICO URETERAL
 PORCION ALTA ETAPA COMPENSATORIA

Perdida de la suficiencia
M del complejo
Fase de llenado, vejiga Suficiencia del complejo
ureterotrigonal, aumento
normal valvular uretero vesical
de la presión intravesical
que se transmite al uréter
y pelvis renal

Perdida de la Aumento de la presión de

Dilatación ureteral
contractilidad uréter

El grado de hidronefrosis depende de la duración, del grado y del sitio de la

obstrucción.

Entre más alta mayor es el efecto sobre el riñón.

Dichos cambios en el parénquima son debidos a: atrofia por compresión debido

al aumento de la presión intrapelvica.

Atrofia isquémica por cambios hemodinámicos que se manifiestan en las

arterias arqueadas que se vuelven vulnerables entre la capsula renal y la presión
intrapelvica creciente.

Con el tiempo se destruye el riñón, aparece como un saco de pared delgada

lleno de líquido claro (agua y electrolitos) o pus.

Si la hidronefrosis es unilateral y progresiva el riñón contralateral sufre una

hipertrofia compensadora de sus nefronas, asumiendo la función del riñón
enfermo y así mantener la actividad renal normal.

DIAGNOSTICO

1. Cuadro clínico
2. Pruebas de laboratorio
3. Estudios de imágenes:
 • Radiológicos
• Especiales
4. Pruebas instrumentales
Datos clínicos

Porción inferior y media (uretra y vejiga): un ejemplo de estos son los síntomas
de estrechez uretral, la hiperplasia prostática benigna, la vejiga neurógena y los
tumores de la vejiga que afectan el cuello vesical.

Síntomas:

➢ Retardo al iniciar la micción

➢ Disminución en la fuerza y tamaño de la corriente urinaria
➢ Goteo terminal
➢ Hematuria
➢ Disuria
➢ Orina turbia
➢ Retención urinaria aguda
Los signos:

➢ Presencia de induración a la palpación de la uretra alrededor de una

estrechez
➢ Al tacto rectal podemos encontrar:
• Atonía del esfínter anal (lesión de las raíces sacras)
• Agrandamiento de la próstata por u padecimiento benigno o
maligno
• Distensión vesical
Porción superior

➢ Dolor lumbar o en flanco tipo ➢ Palidez marcada

cólico nefrítico ➢ Fiebre
➢ Hematuria ➢ Riñon agradando
➢ Síntomas gastrointestinales ➢ Hiperalgia renal
➢ Disuria ➢ Compresión de uréteres por
➢ Escalofríos metastasis
➢ Vómitos ➢ Ascitis en los niños (válvulas
➢ Orina turbia uretrales posteriores)
➢ Nauseas ➢ Orina que pasa a la cavidad
➢ Pérdida de peso peritoneal debido a una
➢ Astenia rotura de las bóvedas renales

DATOS DE LABORATORIO
 Hemograma, anemia secundaria,
leucositosis

ORINA: Hematuria microscópica, no es

común los cilindros, pueden aparecer
piositos y bacterias

Función renal, fenilsultaleina, si es

bilateral alterada, si es unilateral estará
normal

ESTUDIOS DE IMÁGENES

Pruebas radiológicas:

➢ Rx de abdomen
➢ Urografía excretora
➢ Pielografia retrograda
➢ Cistografía retrograda
➢ Uretrografia retrograda
Química sanguínea: cuando es bilateral una relación urea creatinina por encima
de lo normal

DATOS RADIOLÓGICOS:

Radiografia de abdomen simple: podemos encontrar:

• Agrandamiento de las sombras renales

• Cuerpos calcificados que sugieren cálculos ureterales, renales o vesicales
• La existencia de metastasis a las vertebras o a los huesos de la pelvis.
(osteoliticas u osteoplasticas)
Urograma excretor: puede mostrar:

• Retardo en la eliminación del medio de contraste

• Dilatación de calices, pelvices y uréteres
• Estenosis o estrecheces ureteral
 • Dilatación segmentaria del uréter inferior. Implica la posibilidad de reflujo
vesico-ureteral
• Trabeculacion de la pared vesical, divertículos y sombras radiolúcidas,
(tumor vesical, hiperplasia benigna de próstata)
Cistograma retrogrado: puede mostrarnos:

• Cambios de la pared vesical provocados por la obstrucción distal

(trabeculacion, divertículos)
• Un agrandamiento del lóbulo medio prostático
• Sombras radiolúcidas de bordes irregulares en caso de neoplasias
vesicales o cálculos
• Reflujo vesico-ureteral por incompetencia de las válvulas uretero-
vesicales
Pielogramas terogrados: podemos usarlo:

• Para detectar el grado y localización de la obstrucción en las vías

excretoras, cuando asi no lo indica el urograma excretor.
Uretrografia retrograda nos muestra:

• La localización y el grado de estrechamiento del tracto urinario inferior

(cuello vesical y uretra)

PRUEBAS ESPECIALES

➢ Ultrasonografía
➢ Tomografía axial computarizada
➢ Gammagrafía con radio isotopos
➢ Resonancia magnética

PRUEBAS INSTRUMENTALES

Exploración de la uretra con catéter es una medida diagnostica valiosa

Detectar la presencia de orina residual

Medir el flujo miccional por flujometria (velocidad del flujo de orina)

Medir el tono vesical por medio de la cistometria, para diferenciar entre una
obstrucción del cuello vesical y atonía vesical.

Inspeccionar la uretra y la vejiga por medio de la cistoscopia y la panendoscopia

COMPLICACIONES

➢ Estasis urinaria
 ➢ Infección
➢ Formación de cálculos
➢ Daño renal progresivo
➢ Insuficiencia renal

TRATAMIENTO

Alivio de la obstruccion: erradicación de la infección

Drenaje preliminar de la vejiga mediante catéter permanente: Derivacion alta de

la orina

Reparación quirúrgica de la porción intravesical del uréter insuficiente:

Nefrotomia, ureterostomia, nefrectomía.

PRONOSTICO

➢ El resultado final dependerá de la causa, sitio, grado y duración de la

obstruccion
➢ Estará influido por las infecciones que se presentaran como complicación
➢ Si la función renal es regular o buena, si la obstruccion es corregida y la
infección es erradicada el pronostico es excelente

TEMA 4: REFLUJO VESICOURETERAL

En condiciones normales, la unión uretero-vesical permite a la orina entrar a la vejiga,
pero evita que ella regurgite o se devuelva hacia el uréter, particularmente durante la
micción. En esta forma, el riñón está protegido de las altas presiones vesicales y de la
contaminación con la orina infectada. Cuando esta válvula es insuficiente, la
posibilidad de que se presente una infección urinaria esta incrementada y la
pielonefritis es entonces inevitable. Con pocas excepciones, la pielonefritis aguda,
crónica, o ya sanada, es secundaria al reflujo besico-ureteral.

ANATOMIA DE LA UNION URETERO-VESICAL

La comprensión de la etiología del reflujo vesico-ureteral requiere del conocimiento de

la anatomía de la válvula ureterovesical.

Esta están incorporada a los siguientes componentes:

➢ Mesodérmico
➢ Endodérmico
Componente mesodérmico
Esta estructura, que se forma a partir del conducto de Wolff, esta constituida por 2
partes que están inervada por el sistema nervioso simpático.

a) El uréter y el trígono superficial

b) Vaina de Waldeyer y trígono profundo
Componente endodérmico

Los haces musculares vesicales están entrelazados y corren en varias direcciones. Y a

medida que convergen sobre el orificio interno de la vejiga, tienen tendencia a
orientarse en 3 capas:

a) Capa longitudinal interna: Esta continua dentro de la uretra en forma

submucosa y termina justamente dentro del meato uretral externo en la mujer
y en la porción caudal de la próstata en el hombre.
b) Capa circular media: Es la mas gruesa en posición anterior y se detiene en el
cuello vesical.
c) Capa longitudinal externa: Estos haces musculares toman un curso circular y
alrededor de la superficie externa de la uretra femenina, y se incorporan
dentro del tejido prostatico periferico en el hombre, constituyendo asi el
verdadero esfínter vesicouretral. El musculo vesical esta inervado por nervios
de parasimpatico (S2-4).
FUNCION DE LA UNION URETERO-VESICAL

Muchos investigadores, incluyendo principalmente a Tanagho y Col. Demostraron la

siguiente tesis:

1- La interrupción de la continuidad del trígono produjo reflujo

2- La simpatectomía lumbar unilateral produjo parálisis del trígono ipsilateral.
3- La estimulación eléctrica del trígono hizo que el orificio ureteral se moviera
caudalmente, alargando asi el uréter intravesical
4- Durante el llenado gradual de la vejiga la presión intravesical aumento, pero
poco, mientras que la presión dentro del uréter intravesical se elevó
progresivamente debido en apariencia, al aumento en la tensión del trígono.
En estos experimentos se concluyó que el tono normal ureterotrigonal impide el
reflujo vesico-ureteral.

CLASIFICACION DEL REFLUJO VESICO-URETERAL

1- Primario: es el tipo más común, es una debilidad durante el desarrollo de la

musculatura trigonoureteral probablemente ocurre con igual frecuencia en los
niños de uno u otro sexo, pero debido a que las niñas tienen una uretra más
corta, las manifestaciones clínicas de reflujo (infección de la parte alta del
aparato urinario) aparece más temprano en ellas.
 2- Reflujo secundario: Es adquirido por una obstrucción infravesical, disfunción
neurógena, enfermedades inflamatorias, o causas yatrogénicas.
3- Reflujo terciario: Es debido a anormalidades ureterales congénitas (por
ejemplo: orificios ectópicos, duplicidad ureteral, ureteroceles, etc).
COMPLICACIONES

1- Daño al parénquima renal debido a las elevadas presiones de la contracción

vesical durante la micción.
2- Infección en la orina residual.
3- La infección es transportada desde la parte inferior del sistema urinario a la
parte superior del mismo.
4- Ureterohidronefrosis
5- Formación de cálculos.
FRECUENCIA DEL REFLUJO

En el 50% de los niños con infecciónes del sistema urinario, pero únicamente el 8% de
los adultos con bacteriuria. En pacientes cuyo urograma excretor revela cambios
significativos típicos de pielonefritis que han sanado, el reflujo demostrable en un 85%
de ellos.

DIAGNOSTICO

- Cuadro clínico
- Pruebas de laboratorio
- Estudios de imágenes
- Pruebas instrumentales
DATOS CLINICOS

Síntomas relacionados con el reflujo:

a) Pielonefritis sintomática: Los usuales en el adulto son: escalofríos y fiebre alta,

dolor renal, nauseas y vomito y síntomas de cistitis. En los niños únicamente
pueden experimentar fiebres y vagos dolores abdominales y en ocasiones
diarrea.
b) Pielonefritis asintomática: El paciente puede o no tener síntoma alguno. El
hallazgo incidental de piuria y bacteuria puede ser la clave.
c) Síntomas únicamente de cistitis
d) Dolor renal durante el vaciamiento vesical.
e) Uremia: La etapa final del reflujo bilateral es la uremia debido a la destrucción
del parénquima renal por hidronefrosis o pielonefritis o ambas.
f) Hipertensión: En las etapas finales de la pielonefritis atróficas se observa una
frecuencia importante de hipertensión.
Síntomas relacionados con la enfermedad subyacente:
Cuadro clínico dominado por los signos y síntomas de la enfermedad primaria:

a) Obstrucción de vías urinarias

b) Enfermedad de la medula espinal
Manifestaciones clínicas:

1) Hiperplasia renal
2) Palpación y percusión en el área suprapúbica de una vejiga distendida como
consecuencia de obstrucción o enfermedad neuropática.
3) Sensación de masa dura profunda en la línea media de la pelvis, por
engrosamiento de la pared vesical.
4) Puede revelar una deficiencia neurológica compatible con vejiga paretica
PRUEBAS DE LABORATORIO

La complicación más común, particularmente en la mujer es la infección. La piuria y

bacteriuria no es rara. En el hombre la orina puede ser normal.

La prueba de la fenolsulfonftaleina puede estar puede estar disminuida en caso de

uremia.

La creatinina sérica puede estar elevada en los estados avanzados de daño renal, pero
puede ser normal aun cuando el grado de reflujo e hidronefrosis sea muy marcado.

ESTUDIOS DE IMÁGENES

Radiológicos:

➢ Radiografía abdomen simple:

• Espina bífida
• Mielomeningoceles
• Ausencia del sacro (señalando así una deficiencia neurologica)
➢ Urograma excretor:
• Puede ser normal
• Uréter bajo dilatado
• Área de dilatación en el uréter
• Uréter visualizado a través de toda su longitud
• Presencia de hidroureteronefrosis con un segmento ureteral y
yuxtavesical estrecho
• Cambios de pielonefritis curada. Calices en trébol, con infundíbulos
estrechados o adelgazamiento cortical.
Pero el reflujo es diagnosticado demostrando su existencia con las técnicas siguientes:

➢ Cistografía simple o retardada

➢ Cistouretrografia de vaciado o miccional o cinefluroscopia
Las fases de vaciamiento del cistograma pueden revelar cambios compatibles con
estenosis uretral distal, con espasmo secundario de los musculos periuretrales
voluntario o cambios en el niño que son diagnósticos para válvulas uretrales.

EXAMEN INSTRUMENTAL

1- Calibración uretral
2- Cistoscopia: la mayor contribución de este estudio es permitir la observación
de la morfología del orificio ureteral y su posición con relación al cuello vesical.
Se pueden notar evidencia de cistitis crónica, de duplicación ureteral,
ureteroceles, y evidencia de un orificio ectópico en el cuello de la vejiga o en la
uretra.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1- Con una obstrucción funcional de tercio distal del uréter que provoca una
ureterohidronefrosis.
2- Litiasis ureteral inferior
3- Oclusión ureteral por ca. Prostático, cervical y/o del cuello.
4- Tuberculosis urinaria, esquistosomiasis
TRATAMIENTO

1- Medico: En general, probablemente más de la mitad de los niños con reflujo

primario pueden ser controlados por medios no quirúrgicos
2- Quirúrgico: El reflujo ocasionado por estas anomalías no desaparecerá
espontáneamente:
• Orificio ureteral ectopico
• Duplicidad ureteral
• Ureteroceles asociado con duplicidad ureteral y reflujo en el uréter no
afectado
• Orificio ureteral (en hoyo de golf)
• Reflujo de baja presión con hidroureteronefrosis significativa
La cirugía está indicada:

1. Si no es posible mantener la orina estéril y el reflujo persiste

2. Si hay recidiva de pielonefritis aguda a pesar de un régimen medico estricto y
de terapéutica supresiva antimicrobiana
3. Si hay aumento en el daño renal señalado por urograma excretor seriados
4. Si el reflujo persiste durante un año después del tratamiento
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

1- Desviación urinatia temporal

➢ Citostomia
➢ Ureterostomia cutánea
 ➢ Pielostomia
➢ Nefrostomia
2- Desviacion permanente

➢ Cistostomía derivatriz
➢ Ureterostomia cutánea
➢ Ureteroileostomia (Bricker)
OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

➢ Heminefrectomia
➢ Nefrectomía
➢ Transureteroureterostomia
➢ Ureterovesicoplastia
➢ Ureterocistoneostomia (técnica antireflujo)
PRONOSTICO

En los pacientes con reflujo a quienes se considera con válvulas medianamente

competentes, la terapéutica medicamentosa como la mencionada anteriormente tiene
éxito elevado con curación del reflujo y por tanto la infección.

Los pacientes con válvulas ureterovesicales muy incompetentes, sujetos a

procedimientos quirúrgicos, tienen también un pronóstico excelente.

TEMA 5: INFECCIONES DE VIAS URINARIAS Y GENITALES MASCULINOS

Infección de vías urinarias (IVU)

• Espectro bacteriano amplio

• Colonización

• Invasión

• Inflamación

Proceso que implica respuesta inflamatoria del urotelio por invasión microbiana
de amplio espectro de estructuras urinarias.

• Bacteriuria: bacterias en orina.

• Piuria: leucocitos en orina (>10)

• IVU simple: infección en vías urinarias sanas.

• IVU complicada: infección asociada a trastorno estructurales o

fisiológicos
 Infecciones urinarias

• Primera infección (recidiva 25%)

• Bacteriuria no resuelta (no se elimina)

• Persistencia bacteriana (vive dentro, existe factor predisponente)

• Reinfecciones

TIPOS DE INFECCIONES GENITO-URINARIAS

Infecciones Inespecífica: Constituyen un grupo de padecimientos que tienen

manifestaciones clínicas semejantes y que son producidas por bacilos gram (-) y
por cocos gram (+):

Infecciones Específicas: cada una de las cuales produce una entidad clínica
peculiar o propia (Ej. tb, gonorrea, hongos, virus, parásitos.

CLASIFICACION DE LAS INFECCIONES URINARIAS

Vía urinaria huésped

No complicadas Normal Sano

Complicada Trastorno funcional o Comprometido

estructural

No complicadas:

• Normal
• Mujer
• Joven VSA
• Adquiridas en la comunidad.

Complicada:

• Ancianos
• Cualquier sexo
• 33% de las infecciones nosocomiales
• Principal causa de bacteriemias nosocomiales

No Complicadas

• Escheriachia coli
• Klebsiella pneumoniae
 • Staphylococcus saprophyticus
• Otros gram-negativos

Complicadas:

• Escheriachia coli
• Klebsiella pneumoniae
• Proteus mirabilis
• Pseudomona aeroginosa
• Enterobacter cloacae
• Enterococcus faecalis

VIAS PRINCIPALES DE ENTRADA AL SIST. URINARIO:

a) Infección ascendente: la más común y se relaciona con reflujo uretero-

vesical
b) Propagación hematógena: es poco frecuente y se pueden afectar riñones,
próstata y los testículos.
c) Propagación linfógena: es la que ocurre a través de los vasos linfáticos.
d) Extensión directa desde otro órgano: como ocurre con los abscesos
apendiculares, diverticulítis del sigmoide.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA INFECCION:

A) Ectasis y Obstrucción: las bacterias son más capaces de establecerse si hay

ectasis u obstrucción como ocurre cuando hay estenosis uretral distal,
próstata crecida y reflujo vesicoureteral.
B) Presencia de un cuerpo extraño: Un cuerpo extraño introducido en la
vejiga (por ej. Un catéter permanente) conducirá a la infección.
C) Resistencia corporal general: Esta puede disminuir en el curso de
padecimientos debilitantes y durante períodos de fatiga.

ORGANOS Y VIAS DE INFECCION DENTRO DEL SISTEMA URINARIO:

a) Riñón: La causa más común de la infección renal es el reflujo ureterovesical,

la vía hematógena es vía de infección menos común.
b) Vejiga: Puede ser atacada por microorganismos que ascienden desde la
uretra. Las infecciones del intestino pueden propagarse a la vejiga por
vecindad.
c) Próstata: se infecta más comúnmente por ascenso de la flora uretral, cuyo
número esta incrementado en la uretritis. La invasión hematógena es una
posibilidad.
d) Uretra: En ambos sexos habitualmente llega a infectarse por bacterias que
ascienden. Estas infecciones son usualmente no venéreas. La infección puede
descender a la uretra desde la próstata a la vejiga.
e) Epidídimo: Las infecciones generalmente llegan al epidídimo descendiendo
a lo largo del conducto deferente (reflujo de orina) o de los linfáticos que lo
rodean suponiendo una próstata infectada.
f) Testículo: comúnmente es invadido por vía hematógena por bacterias o
virus (parotiditis).

CAUSAS DE INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA

• Embarazo • Inmunosupresión
• Diabetes Mellitus Anormalidades anatómicas
• Vejiga neurogénica • Cálculo

✓ Pielonefritis aguda
• Escherichia coli
• Manifestaciones: calosfríos, fiebre, lumbálgia, polaquiúria, nícturia, urgencia,
disuria y Giordano positivo
• Simple: ambulatorios
• Complicada: hospitalizados, post operados, enfermedad de vía urinaria

Definición y Etiología:

Es un proceso inflamatorio infeccioso que afecta el tracto urinario superior (es

decir, pelvis y parénquima).

Tiene una constelación de signos y síntomas clínicos bien reconocidos. Se cree

que la etiología principal es el ascenso directo de organismos de origen
fecal a partir de tracto urinario bajo, tales como bacterias aeróbicas gram (-)
fundamentalmente E. coli y especies de proteus o kleibsiella, y cocos gram (+)
como streptococcus faecalis y enterococos. Raramente está implicada la
siembra hematógena del Staphyloccus aureus, aunque con mucho menos
frecuencia que en la era preantibiótica.

Los mecanismos normales de defensa de la vejiga, uréteres y uretra

proporcionan protección efectiva a través del vaciamiento coordinado con el
aclarado vesical. La inhibición mucosa de la adherencia bacteriana, las
propiedades antibacterianas de la orina, la longitud de la uretra masculina, el
peristaltismo ureteral y la ausencia de reflujo vesico-ureteral.

Cuando estas defensas son insuficientes o faltan, los patógenos oportunistas

consiguen entrar. Un importante factor de virulencia bacteriano es la presencia
de fimbrias P, apéndices microbianos que facilitan la adherencia y colonización
al oponerse a la evacuación mecánica.

Otros factores predisponentes significativos por parte de los huéspedes

incluyen:

• diabetes mellitus
• uropatía obstructiva
• inmunosupresión
• nefrolitíasis.

FRECUENCIA Y PREVALENCIA

Las infecciones del tracto urinario por lo general predominan en diferentes

edades de acuerdo con el sexo. Este hecho parece relacionarse con la frecuencia
de ciertos procesos fisiopatológicos relacionados con:

• la obstrucción
• el reflujo
• la manipulación uretral

Una vez establecidas la infección o colonización del tracto inferior, estos

procesos favorecen con rapidez la afectación del tracto superior.

En varones, el pico de incidencia de la infección febril del tracto urinario, se

sitúa en la infancia, coincidiendo con patologías tales como las válvulas uretrales
posteriores, el ureteroceles y la disfunción vesical.

Posteriormente aumenta la frecuencia en la vida adulta, coincidiendo con la

aparición de hiperplasia prostática y de uropatía obstructiva.

En las mujeres, el pico se sitúa entre los 3 y 5 años de edad y durante la época
reproductiva, en relación con el reflujo vesicoureteral, las relaciones sexuales y
los partos. Los factores adicionales que predisponen a las mujeres a la infección
urinaria baja y subsecuente pielonefritis incluyen cortedad de la uretra,
proximidad de la uretra con el ano y colonización del introito vaginal.

DIAGNOSTICO

• Cuadro clínico
• Pruebas de laboratorios
• Estudios de imágenes
A) Pruebas Radiológicas.
B) Pruebas especiales.
 DX. DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial es variado y está en relación con los órganos

contiguos afectados a menudo por procesos inflamatorios. Debemos hacerlo
con:

• pancreatitis, apendicitis, colecistitis

• neumonía basal, Enf. Pélvica infla matoria
• absceso renal y perirrenal

Tratamiento

• Fluoroquinolona parenteral u oral

• Duración
▪ No complicada: 7 días
▪ Complicada: 21 días
• Repetir cultivos de orina
▪ 5-7 días después de iniciar tratamiento
▪ 4-6 semanas después de terminar tratamiento
✓ Pielonefritis crónica
• Cicatrización focal o progresiva hasta la atrofia (etapa final)
• Asintomáticos
• Urografía excretora: cicatrización y atrofia de corteza con cálices dilatados
• Corregir factores asociados como infección o cálculos

✓ Absceso Perinefrítico
• Diseminación hematógena coliformes y Psuedomonas
• Fiebre, dolor y masa costovertebral
• USG renal, UE, TAC: contorno renal deformado, hidronefrosis, masa
• Tratamiento: punción dirigida o drenaje abierto, triple esquema antibiótico,
control metabólico

ABSCESOS PERINEFRICO E INTRARRENAL

Los abscesos perinéfricos e intrarrenal se definen de acuerdo con las divisiones

del retroperitoneo y riñón afectados. El conocimiento de tales divisiones y sus
relaciones con las estructuras que las rodean desempeñan un papel importante
en lo referente a Dx, Tx y evolución. El retroperitoneo se compone de tres
espacios: pararrenal anterior, perinéfrico e intrarrenal.

• El primero está delimitado por el peritoneo posterior y la fascia de Gerotá,

y contiene las porciones retroperitoneales del colon, duodeno y páncreas.
 • El segundo, delimita-do por las fascias de gerotá y de zukerkan contiene
los riñones, las glándulas suprarrenales y la grasa perirrenal.
• El tercer espacio está delimitado por la cápsula renal y contiene la masa
renal.

Cada una de estas zonas, puede albergar un proceso inflamatorio supurativo,

siendo la extensión de la afectación lo que determina las características clínicas.

Por definición, un absceso intrarrenal, no es más que una colección localizada

de pus dentro del parénquima renal. Los abscesos pararrenal y perirrenal
suponen afectación primaria del espacio anatómico correspondiente o
extensión más allá de la cápsula renal.

ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA:

Los mecanismos responsables de la formación de un absceso renal son dobles,

implicando la siembra metastásica desde un foco primario distante (p. ej. piel o
sistema respiratorio) o bien la extensión directa desde focos inflamatorios en el
tracto urinario (p.ej. cálculos) o en estructuras adyacentes (p.ej. rotura de un
apéndice retrocecal, empiema). Antes de la era anbiótica, el patógeno causal y
la etiología más frecuente eran, respectivamente, el staphylococcus aureus y la
diseminación hematógena. Sin embargo, en la actualidad, el ascenso directo
desde el tracto urinario y la nefropatía intrínseca se han convertido en las
principales causas de infección por patógenos habituales del tracto urinario (es
decir, E. coli y Proteus sp., que representan más del 50% del total).

Los abscesos intrarrenales tienden a localizarse en la corteza renal y no en la

médula, debido a la elevada irrigación sanguínea y linfática y a la menor presión
intersticial. Una vez establecidas, estas colecciones de pus pueden:

1) drenar espontáneamente a través del sistema colector;

2) permanecer como abscesos indolentes, crónicos,
3) perforar la cápsula renal, formándose un absceso perinéfrico.

Los factores predisponentes incluyen la nefrolitíasis, el traumatismo renal, la

displasia renal, la nefropatía poliquística, el reflujo vesicoureteral, diabetes
mellitus, la Biopsia renal, el abuso de drogas por via intravenosa, los esteroides,
la vejiga neurógena, la hemodiálisis y la necrosis papilar. Todos estos factores se
aplican tanto al absceso intra como al perirrenal, que a menudo representan
una continuidad en el mismo proceso morboso básico.
La frecuencia del absceso renal oscila entre 0.9 y 4,0 casos por c/10,000 ingresos
hospitalarios. Coincidiendo con la llegada de los antibióticos, la edad de
aparición ha aumentado (pico a los 40-60 años) y la prevalencia entre sexos ha
cambiado hacia un predominio femenino (2:1). A pesar de los adelantos en la
farmacoterapia y en los estudios diagnósticos basados en la imagen, la
morbilidad y la mortalidad son todavía significativos de un 20-30%.

DIAGNOSTICO

• Cuadro Clínico
• Pruebas de Laboratorios:
• Estudios de Imágenes:
▪ Radiológicos:
▪ Especiales

Cuadro Clínico

La dificultad del Dx de los abscesos retroperitoneales reside en su variada

sintomatología y en su insidiosa forma de comienzo.

❖ El paciente se presenta con:

❖ fiebre con escalofrío
❖ dolor lumbar, náuseas, vómitos
❖ malestar general
❖ síntomas miccionales
❖ masa palpable
❖ síntomas generales: (anorexia, pérdida de peso, astenia).

Pruebas de Laboratorios

Suelen ser inespecíficas (p. ej., uroanálisis puede ser normal (25%), piuria (60%),
hematuria (30%), cultivo positivo de orina (50 -80%).

hemograma: se observan leucocitos inferiores a 10,000 (36%).

Estudios de Imágenes:

Radiológicos: tradicionales tales como:

• Rx de tórax: los hallazgos que apoyan un proceso subdiafragmático

retroperitoneal son atelectasia, derrame pleural, empiema y elevación del
diafragma.
• Rx de abdomen simple y Urografía excretora: aquí los hallazgos suelen
ser inespecíficos (p. ej., pérdida de las sombras renal y del psoa, curvatura de
 la columna lumbar, gas en tejidos blandos, desplazamiento y movilidad de
los riñones, distorsión y falta de visualización de los calices, efectos de
masa).

Pruebas Especiales:

La principal ventaja tanto de la Ecografia como la TAC es su capacidad para

proporcionar una imagen tridimensional, en función de la densidad, de la
anatomía interna y de las distorsiones secundaria a procesos patológicos. Como
la ecografía está afectada de forma adversa por la presencia de grasa y depende
del operador, la TAC se convierte en el estudio de elección ante la sospecha de
un absceso.

La TAC delimita mejor la extensión del proceso en cuanto a la afectación de

órganos contiguos y diseminación por planos hísticos. Los hallazgos típicos de
inflamación y absceso retroperitoneales con la TAC incluyen:

1) densidad de tejidos blandos con atenuación central baja (0-20 U

Hounsfield y una capsula inflamatoria resaltada;
2) agrandamiento asimétrico del riñón y psoas;
3) engrosamiento de la fascia de Gerotá,
4) destrucción de los planos hísticos de alrededor. Puede aparecer gas
extraluminal.

Diagnostico diferencial

Hay que hacerlo con las sgtes patologías:

• Pielonefritis aguda. • Neoplasia renal.

• Piohidronefrosis. • Tb renal.
• Hidronefrosis.

TRATAMIENTO

Tradicionalmente, el Tx del absceso renal ha implicado el drenaje quirúrgico

abierto. Una opción es el Tx conservador con antibioterapia, aunque la falta de
mejoría clínica en 24 horas debe urgir una actuación más agresiva. El drenaje
percutáneo puede ser aplicable en pacientes seleccionados, aunque, al igual
que con la antibioterapia, la ausencia de mejoría clínica en un tiempo limitado
(24-36 horas) debe urgir un drenaje más agresivo, un desbridamiento amplio o
la Nefrectomía, dependiendo del grado de lesión de la función renal y del
parénquima.
El primer paso es la terapia antimicrobiana si se sospecha diseminación
hematógena de estafilococo lo ideal es administrar una penicilina resistente a
penicilinasa, vancomicina o una cefalosporina de 3ra. generación.

Si la sospecha es de bacterias gram (-), se debe administrar una cefalosporina

de 4ta generación o un aminoglucósido hasta que, con base a un antibiograma,
se pueda instaurar una terapia especifica y se debe agregar analgésicos y
antipiréticos si son necesarios.

PRONOSTICO

Cuando hay abscesos mayores de 3 cm se debe realizar drenaje percutáneo

guiado por TAC y es necesario el seguimiento imagenológico para documentar
su resolución. Generalmente estos pacientes evolucionan satisfactoriamente.

✓ Tb. Genito-urinaria

Introducción: Aun siendo principalmente una enfermedad de países en

desarrollo, todavía tiene una incidencia de 1,000 casos anuales en Estados
Unidos.

Se asocia con los mismos factores de riesgo que la TBC pulmonar:

• hacinamiento
• malas condiciones de salud pública
• exposición prolongada a individuos infectados activamente de TBC
• disminución de la resistencia del huésped.
• falta de disponibilidad de quimioterapia antituberculosa.

PATOGENIA Y FRECUENCIA:

Las infecciones micobacterianas en humanos son causadas por dos subtipos de

organismos:

• Mycobacterium tuberculosis
• Mycobacterium bovis.

Las infecciones producidas por este último son extremadamente raras.

Las mycobacterias son parásitos obligados, de crecimiento muy lento, cuyo

único reservorio es el ser humano. Son inmóviles, no forman esporas y tienen
un tiempo de duplicación largo, de 15 a 20 horas.

• La TBC renal se asocia con la pulmonar, ya que la enfermedad suele

extenderse por vía hematógena.
Siendo la población de mayor riesgo de desarrollar TBC pulmonar los niños
menores de 3 años, los individuos entre 15-25 años y los ancianos.

Patogenia

Las micobacterias son fagocitadas en los pulmones por leucocitos

polimorfonucleares y macrófagos, y continúan multiplicándose en el interior de
estas células.

La principal defensa corporal contra la enfermedad es la inmunidad mediada

por células (IMC), la cual no se desarrolla hasta pasadas 6-14 semanas desde la
infección primaria.

Antes de que la IMC sea capaz de detener su diseminación, los patógenos se

multiplican y las células infectadas viajan hacia los linfáticos y el conducto
toráxico, entrando al torrente venoso, aunque pueden penetrar en las venas
directamente.

Una vez en el torrente sanguíneo, son capaces de infectar por vía hematógena
cualquier parte del cuerpo. Las zonas más favorables para su crecimiento son
los riñones y los huesos. Y Suelen afectarse ambos riñones y más hacia las у
cortezas. Estas lesiones casi nunca progresan cuando se desarrolla la IMC y tras
la cicatrización, no son palpable radiológicamente.

Alrededor de la mitad de pctes. con TBC genitourinaria presentan TBC

extrarrenal asociada, fundamentalmente Enf. Pulmonar inactiva. Menos de un
10% van a presentar enf. activa fuera del tracto urinario.

El tipo de reacción fisiopatológica depende de la carga antigénica o infectante y

de la intensidad de la respuesta inmune. Es decir, una respuesta inmune elevada
con escasa carga antigénica da lugar a una reacción contenida, formándose un
granuloma.

Una gran cantidad de antígeno desemboca en un proceso exudativo con

necrosis incompleta (caseosa).

La TBC no reactiva se refiere a una respuesta inmune pobre, con progresión de

la infección.

Alrededor del 3% de todos los casos de TBC en Estados Unidos se localizan en

el tracto genitourinario.

El 2-9% de pacientes con TBC pulmonar desarrollan TBC genitourinaria.

En los riñones ocurre un proceso exudativo que origina la formación de
abscesos; en la mayoría de los enfermos, la IMC conduce a la cicatrización. Pero
antes del desarrollo de la quimioterapia antitb., en el 10% de los pacientes
progresaba hacia la destrucción renal.

Cualquier parte del tracto genitourinario puede verse afectada, siéndolo con
menor frecuencia los órganos más caudales.

DIAGNOSTICO

1. Cuadro clínico: 3. Estudios de imágenes:

2. Pruebas de laboratorios: 4. Pruebas instrumentales

CUADRO CLINICO

La TBC genito-urinaria es una enfermedad de progresión lenta y puede no ser

advertida hasta 35 años o más después de la infección primaria, aunque
habitualmente el tiempo de latencia es de 15-20 años.

Afecta fundamentalmente a los varones (2:1) La mayoría (80%) de los pacientes

presentan síntomas en el momento del diagnóstico, consistentes en:

• Polaquiuria
• Urgencia miccional
• nicturia y disuria
• y el 50% muestran hematuria macroscópica.

Los síntomas no aparecen hasta que la enfermedad esta avanzada, aunque

incluso entonces el pcte. puede estar asintomático.

Cuando el dolor está presente, es señal de enfermedad avanzada. La mayoría de

los síntomas son debidos a la diseminación de micobacterias hacia la vejiga.

La exploración física suele mostrar escasa evidencia del grado de evolución de

la enfermedad.

Pueden afectarse los vasos deferentes, mostrando una morfología arrosariada o

nodular a la palpación.

La próstata y el epidídimo pueden palparse duros, nodulares y elásticos.

En tanto, la mayoría de los pacientes no aparecen síntomas ni signos

constitucionales.

PRUEBAS DE LABORATORIOS
Pruebas hemáticas: puede mostrar anemia secundaria y leucocitosis con
desviación hacia la derecha.

En el Uroanálisis, el 90% de los pacientes muestran alteraciones referentes a los

hematíes, piocitos, y un pH ácido.

Los cultivos habituales son estériles aun que pueden mostrar una infección
concomitante por patógenos habituales del tracto urinario.

Los urinocultivos específicos para micobacterias deben ser realizados a partir de

la 1ra. orina matutina; estos tienen un 73% de probabilidad de ser positivos en
una sola muestra.

La sensibilidad puede aumentar hasta un 90% si se realizan con tres o más

muestras.

La prueba de función renal permanece normal, excepto en los casos de

afectación bilateral extensa.

ESTUDIOS DE IMAGENES

Pruebas radiológicas:

• Rx de tórax: puede no mostrar enfermedad pulmonar en un 20-50%

• Pielografia Endovenosa(PIV) y UIV: Es el método estándar empleado para
dx. y evaluar la enfermedad, los resultados son anormales en el 93% de los
sujetos con TBC genitourinaria.
• Rx de Abdomen Simple: en decúbito puede mostrar tenues calcificaciones
en tuberculomas.

Los cambios observados en las radiografías son el resultado de la inflamación y

la cicatrización: se demuestra estenosis y dilataciones de los sistemas colectores.
Así como distorsión del parénquima renal.

Los cambios precoces de tracto urinario superior incluyen achatamiento de los

calices y reflujo de contraste al intersticio.

Más tarde puede verse estenosis infundibular, cicatrización cortical,

hidronefrosis, cavidades en las papilas y en el parénquima y escasa definición
renal. Puede haber fibrosis y estenosis de los vasos intrarrenales, lo que provoca
una eventual autonefrectomia con evidente pérdida de la función renal.

Los cambios ureterales consisten en estenosis única o múltiples (uréter en

vagon de tren), engrosamiento o aspecto en sacacorchos y dilatación.
La vejiga puede ser pequeña y estar contraída.

Pruebas especiales: que incluyen la US, TAC, IRM Y LA GAMMAGRAFIA RENAL:

son utilizadas para demostrar la viabilidad del parénquima renal.

Pruebas Instrumentales: La cistoscopía puede mostrar pequeñas úlceras y

nódulos menores de 3 cm que suelen localizarse próximos a los orificios
ureterales, que pueden observarse a su vez redondeado (hoyo de golf).

Biopsia de las lesiones ulceradas.

TRATAMIENTO

Se aplica Tratamiento Clínico:

Hay varios regímenes de tratamiento para la TBC genitourinaria con asociación

de medicamentos durante 6 y 9 meses.

Hay evidencia suficiente de la efectividad de un tratamiento de 6 meses con

estreptomicina, rifampicina, isoniacida y pirazinamida.

El esquema es el siguiente:

1. Estreptomicina, rifampicina, pirazinamida por 2 meses.

2. Isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol por 4 meses.

Tratamiento Qx:

➢ Cistoplastia de ampliación
➢ Oruidectomias o epididimectomias
➢ RTU de la próstata para drenaje de absceso prostático.
➢ Ureterostomia y nefrostomia cutáneas cuando sean necesarias.

En ocasiones es necesario hacer cirugías reconstructivas:

➢ Nefroureterectomia por abscesos renales

➢ Ureteroileoscistoneostomia por daño en el uréter.
➢ Derivaciones urinarias, cistectomías.

PRONOSTICO

Este varía de acuerdo con la extensión del padecimiento y los órganos que
estén afectados.

Pero el control global es de un 98% a los 5 años.

La orina deberá ser estudiada bacteriológica mente cada 6 meses durante el
tratamiento y luego cada año, durante 10 años.

La recaída indicará la necesidad de reinstituir el tratamiento.

✓ Cistitis

La cistitis aguda simple se define generalmente como una inflamación difusa de

la vejiga secundaria a la infección bacteriana

ETIOLOGIA E INCIDENCIA

Suele asociarse a una constelación específica de síntomas y es un proceso

autolimitado cuando es tratado con los antibióticos apropiados.

Sin embargo, en ciertos grupos de la población (p.ej., niños con reflujo vesico
ureteral), las secuelas de esta infección simple" tienen una implicacion mucho
más profundas.

pasado el período neonatal y hasta la sexta década, las infecciones urinarias, en

general, y la cistitis aguda, en particular, son más prevalentes en mujeres. Se
estima que el 10-20% de esta desarrollan al menos una infección en su vida y
por lo menos un 5% sufren una o más infecciones anualmente. La explicación de
esta aumentada susceptibilidad está relacionada con la anatomía femenina
normal, es decir, la presencia de una uretra corta y la proximidad del meato
uretral al recto y vagina.

El principal mecanismo de la infección consiste en la autoinoculación de

organismos entéricos gram (-) que colonizan las zonas vecinas periuretral y
perineal y ascienden hacia la vejiga por acción mecánica. Una vez depositados
en ella, la pérdida de las defensas vesicales locales, la lesión del urotelio y la
virulencia bacteriana se combinan para producir la cistitis, las vías hemática y
linfática parecen desempeñar un papel menor.

La incidencia de infección en el varón se aproxima a la de la mujer en las últimas

décadas, debido fundamentalmente a la mayor frecuencia de hiperplasia
prostática, prostatitis y obstrucción del cuello vesical.

Las infecciones polimicrobianas son más probables en enfermos con sonda

permanente, los sometidos a cateterizaciones frecuentes y en los que presentan
una patología importante (p.ej., fistulas colovesicales o colovaginales).

DIAGNOSTICO
 • Cuadro clínico:
• Datos de laboratorios:

Cuadro clínico

El complejo sintomatológico habitual de la cistitis consiste en: disuria,

polaquiuria, urgencia miccional y dolor suprapúbico.

No suelen encontrarse síntomas de infección urinaria alta (como son la fiebre,

náuseas, vómitos, escalofríos, astenia).

Tenemos una orina turbia, maloliente, con hematuria terminal.

La exploración física puede revelar sensibilidad suprapúbica a la palpación,

aunque habitualmente es poco destacable.

Datos de Laboratorios

Las pruebas hemáticas estarán dentro limites normales.

Al examen general de orina nos dará alteraciones en el número de piocitos,

bacterias, pH, nitritos, y aspecto que se torna turbio.

Se debe realizar un urocultivo para determinar el microorganismo infectante y la

sensibilidad antibiótica.

Diagnóstico Diferencial

• Ca vesical in situs
• Litiasis vesical
• Tb. Vesical
• Prostatitis crónica
• Cistitis alérgica
(En dado caso, estan indicadas las cistospías, la cistología urinaria y la biopsia
para excluir el diagnóstico.)

Complicaciones

La pielonefritis aguda es una complicación común de cistitis ascendente aguda

en niñas pequeñas debido a la relativamente alta incidencia de reflujo
vesicoureteral en este grupo de edades.

Que el proceso se cronifique.

TRATAMIENTO

Medidas específicas: aplicación de antimicrobianos y antisépticos urinarios.

Medidas generales:

• alcalinización de la orina
• antiespasmódicos
• calor local (baño de asiento
• ingestión adecuada de líquidos

PRONOSTICO

En ausencia de estasis, la cistitis aguda se resuelve prontamente con la

terapeutica médica apropiada, no debiendo que dar daño vesical. Si hay
recurrencia de la infección, se deberá determinar la causa de ésta.

✓ Cistitis Crónica
• Estranguria
• Infección asociada en próstata o riñón
• Cistoscopía: atrofia, úlceras
• Biopsia: cambios inflamatorios
• Tratamiento: antibióticos intermitentes

✓ Uretritis

Proceso inflamatorio difuso que afecta la mucosa del conducto uretral, que
puede ser de origen microbiano o irritativo.

Clasificación

1. Uretritis Gonocócica
2. Uretritis No Gonocócica
 URETRITIS GONOCÓCICA

Tanto la gonocócica (UG) como la no gonocócica (UNG), es una patología

relativamente frecuente. La primera alcanzó un pico en 1975 y actualmente está
disminuyendo en frecuencia, mientras que la incidencia de la segunda va en
aumento.

La primera descripción de la UG puede hallarse en la biblia, en el levítico. Y el

mérito de haberle dado ese nombre se le atribuye a Galeno (130 210 a.C.), quien
creyó erróneamente que la descarga o flujo (rheos) uretral estaba compuesta de
semen (gonos). De aquí el y término gonorrea. (simiente que fluye).

Etiología y epidemiología:

Es causada por el Neisseria gonorrheae, diplococo gramnegativo.

La mayoría de casos se contraen durante las relaciones sexuales, siendo la uretra

el lugar de infección más habitual en el varón.

La faringe es otro lugar conocido de infección, aumentando desde un 5% en

varones heterosexuales hasta un 40% en homosexuales.

También se ha descrito la infección rectal 25% de la población homosexual

masculina.

Aunque no existe diferencias conocidas en cuanto a la susceptibilidad racial, la

mayoría de estudios comunican una mayor prevalencia en varones
heterosexuales negros que en los blancos

Es más frecuente en clase socioeconómica más baja.

El período de incubación habitual es de 3 a 10 días, pudiendo oscilar entre 12

horas y 3 meses.

DIAGNOSTICO

1. Cuadro clínico 2. Pruebas de laboratorios

SINTOMAS Y SIGNOS

Los síntomas clásicos son:

• Disuria
• Descarga (flujo) uretral,profusa y purulenta,fétida.
• Sensación urente, goteo miccional y molestias ligeras a dolor extremado.
Puede ser asintomática en un 40-60% de los contactos de parejas. Y el huésped
puede permanecer como potencial portador infectivo.

PRUEBAS DE LABORATORIOS

Estas son necesarias para confirmar el diagnóstico.

El cultivo o el medio de transporte deben inocularse inmediatamente y

emplearse para la tinción de Gram.

Si se considera apropiado, también hay que obtener muestras de recto y

faringe.

El diagnóstico se confirma al visualizar diplococos gramnegativos intracelulares.

A la exploración física:

Dolor uretral a la palpación

Examinar la faringe, ya que éstas pueden cursar asintomática.

Anuscopía de las lesiones rectales muestran una mucosa que sangra fácilmente,
áreas purulentas, compatible con proctitis.

El empleo de cultivos para confirmar el diagnóstico clínico y microscópico es

necesario a causa de la creciente aparición de organismos resistentes a los
antibióticos.

COMPLICACIONES Y PREVENCION

Pueden ocurrir periuretritis, prostatitis y epidídimitis.

Puede afectar a la piel y las articulaciones de las extremidades, semejando

hepatitis, miopericarditis y meningitis.

Estenosis de la uretra a largo plazo.

La prevención se limita principalmente al empleo de condones y espermicidas

vaginales.

TRATAMIENTO

Todavía en la actualidad mejor medicamento para tratar la enfermedad es la

Penicilina.
Las sulfamidas se usaron satisfactoriamente en los años 30, pero rápidamente
desarrollaron resistencias.

Los enfermos con gonococos persistentes deben recibir tratamiento inmediato

para NGPP.

Aprox el 30-40% de los pacientes presentan una infección concomitante por

Clamydia trachomatis, por lo que se recomienda añadir tetraciclina.

PRONOSTICO

Debido a que el microorganismo puede permanecer latente por muchos

tiempos El Pronóstico es Reservado>>

URETRITIS NO GONOCOCICA

Esta se diagnóstica cuando existe uretritis y no puede documentarse la

presencia de N. Gonorrheae con la tinción de Gram o el cultivo. La incidencia de
UNG está en aumento.

No se notifican su existencia al departamento de salud pública, por los que las

parejas sexuales de los pacientes infecta- dos quedan a menudo sin
tratamiento.

ETIOLOGIA

Esta enfermedad es un síndrome causado por numerosos agentes etiológicos

posibles.

El más importante y potencialmente peligroso es la C. Trachomatis.

Este es un parásito intracelular obligado del epitelio columnar o seudocolumnar.

Puede aislarse de la uretra del 25-60% de varones heterosexuales y en el 4-35%

de varones con gonorrea.

El Ureoplasma urealyticum causa UNG en el 30-50% de los pacientes.

Y en el 20-30% de los varones con uretritis aguda no se aísla ninguno de los

patógenos citados.

EPIDEMIOLOGIA:

El pico de incidencia tanto de la UG como la UNG se sitúa entre los 20-24 años
de edad.
La uretritis aguda tratada resulta ser no gonocócica en el 50% de los pacientes.

Habitualmente afecta varones de clase socioeconómica alta y más

heterosexuales que a homosexuales.

Su período de incubación oscila entre 7 y 35 dias.

El pico de incidencia tanto de la UG como la UNG se sitúa entre los 20-24 años
de edad.

DIAGNOSTICO

1. Cuadro clínico 2. Pruebas de Laboratorio

Cuadro Clínico

Los síntomas típicos de UNG consisten en: Descarga uretral escasa, aunque
puede ser profusa y purulenta, suele ser poco densa y mucoide, siendo más
aparente por la mañana y desapareciendo a medida que transcurre el día.
Disuria y escozor.

A la exploración física lo único destacable de su presencia, a veces pueden

observarse manchas en la ropa interior.

Pruebas de Laboratorio

El diagnóstico requiere demostrar la existencia de uretritis y excluir la infección

por N. gonorrheae mediante una tinción de Gram o un cultivo del exudado
(descarga) o de la orina.

Como la C. Trachomatis es un parásito intracelular del epitelio columnar, la

mejor muestra para el cultivo es el escobillado endouretral.

Los cultivos para U. urealyticum se realizan de la misma forma.

Complicaciones y prevención

La mayoría de epidídimitis en varones heterosexuales por debajo de los 35 años

son causadas por C.trachomatis.

Otras complicaciones son: prostatitis, proctitis y sindrome de Reiter: sus

síntomas incluyen uretritis, conjuntivitis y lesiones mucocutáneas.

En mujeres estas lesiones pueden causar enfermedad inflamatoria pélvica.

La prevención de la UNG se limita principalmente al empleo de condones y
espermicidas vaginales.

Como las infecciones por C.trachomatis y U.urealyticum suelen ser

asintomáticas, es extremadamente importante tratar a las parejas sexuales del
paciente.

TRATAMIENTO

Tratamiento inicial: por 7 días

• Tetraciclina • eritromicina
• minociclina • azitromycina
• doxiciclina
PRONOSTICO

Al igual que la uretritis gonocócica, también en la UNG, el pronóstico es

reservado, ya que estos pacientes a largo plazo desarrollan estenosis uretral.

✓ Prostatitis

Se estima que el 50% de los varones su fren alguna forma de inflamación

prostática durante su vida.

Dicha inflamación es frecuente y representa una gran parte de las consultas

urológicas diarias.

Se puede clasificar en varios síndromes diferentes, y los habituales son:

✓ Categoría I, prostatitis aguda bacteriana

✓ Categoría II, prostatitis bacteriana crónica
✓ Categoría III, síndrome de dolor crónico pélvico (prostatodisnea)
✓ Categoría IV, Prostatitis inflamatoria asintomática (No Bacteriana).

La génesis de la prostatitis permanece desconocida. Existen varias hipótesis que

incluyen;

1) la infección uretral ascendente a menudo producida por actividades

sexuales o por sonda permanente;
2) Reflujo urinario infectado hacia los conductos prostáticos en la uretra
posterior;
3) Diseminación hematógena,
4) Invasión bacteriana de los patógenos rectales por contigüidad o por vía
linfática.
La secreción prostática puede ayudar al diagnóstico; sin embargo, existen
muchos falsos positivos (p. ej., inflamación uretral, aumento de los leucocitos en
el eyaculado y cálculos prostáticos). La mayoría de los autores están de acuerdo
en que más de 10-20 leucocitos/campo de gran aumento indica infección de la
próstata. Los cuerpos grasos ovales (macrófagos cargados de grasa) están
presentes en mayor número durante la inflamación que la secreción prostática
normal.

Las cifras de componentes del líquido prostático, tales como el zinc, la fosfatasa
ácida, la lisozima, el colesterol, la espermina, el ac. cítrico y el magnesio, son
bajas en la prostatitis. El pH suele ser alcalino con marcada elevación de las
inmunoglobulinas, sobre todo la IgA.

Se recomiendan los cultivos aislados para diagnosticar la prostatitis; que puede

ser ex. de orina, secreción prostática y masaje prostático.

Prostatitis Bacteriana Aguda

Estos pacientes van a presentar fiebre alta, escalofríos, molestias perineales,

polaquiuria, urgencia, disuria, astenia y, posiblemente, síntomas de obstrucción
del cuello vesical.

Al examen físico en el TR: revela una glándula edematosa, dolorosa y caliente.

Los patógenos pueden ser aislados de muestras de orina miccional. Los
organismos habitualmente encontrados son E. coli y especies de Proteus,
klebsiella, pseudomona, enterobacter y serratia. Se cree que las bacterias
grampositivas, como el estafilococo, el estreptococo y los difteroides son
contaminantes a partir de la colonización normal de la uretra anterior. La
próstata puede tener microabscesos; los grandes abscesos son complicaciones
tardías.

En los pacientes tóxicos se instaura un Tx antibiótico parenteral con ampicilina y

gentamicina hasta que se reciba el antibiograma. La glándula inflamada permite
que estos antibióticos crucen la barrera plasma- epitelio, la cual puede ser un
impedimento para el Tx de la prostatitis bact. crónica. También se emplean
medidas de soporte, tales como la hidratación, los analgésicos.

y los ablandadores de las heces. Si el paciente puede tolerar los antibióticos

orales, se inicia la administración de trimetropimsulfa o carbenicilína indanil
sódica, hasta que se conozcan las sensibilidades.
Una vez estabilizado clínicamente, el paciente debe continuar la antibioterapia
oral apropiada durante 30 días. La retención urinaria puede resolverse con la
aspiración por punción suprapúbica. Debe evitarse la instrumentación de la
uretra; los catéteres uretrales pueden ocasionar complicaciones e irritación.

Prostatitis Bacteriana Crónica

Casi siempre se debe a una infección urinaria recidivante (causada por el mismo
organismo) es un acontecimiento natural en la prostatitis bact crónica. Los
pacientes presentan síntomas variables, que incluyen disuria, urgencia,
polaquiuria y dolor perineal. La fiebre es rara. Pueden experimentar dolor tras la
eyaculación y hemospermia. No existen hallazgos físicos característicos. Las
secreciones prostáticas están repletas de leucocitos y cuerpos grasos ovales. El
Dx se establece mediante cultivos positivos de las secreciones prostáticas
obtenidas por expresión o de orina miccionada tras el masaje de la próstata,
junto a una orina estéril. Los cálculos prostáticos son frecuentes en la próstata
del adulto, habitualmente son pequeños y se disponen en cúmulos. Los grandes
cálculos se observan en la prostatitis bacteriana crónica y pueden ser la fuente
de infecciones urinarias recidivantes.

El tratamiento antimicrobiano constituye un desafío clínico. Los fármacos que

erradican las infecciones del tracto urinario no suelen ser efectivos en la
prostatitis por diversas razones.

Se ha comprobado que los antibióticos deben ser liposolubles para poder

atravesar el epitelio prostático, deben unirse mínimamente a proteínas
plasmáticas y permanecer en forma no ionizada en el plasma en mayores
cantidades (pKA elevado) para alcanzar niveles efectivos en el líquido prostático.
El trimetoprim fue el primer fármaco que cumplía estas características. El
tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica incluye trimetropinsulfa durante
4-6 semanas, obteniendo unas tasas de curación del 30-40 %. Se han empleado
tratamientos más prolongados (6-4 meses) en los pacientes que continúan con
cultivos positivos. Otros fármacos usados son carbenicilina, erotromicina,
minociclina, doxiciclina y cefalexina. La orina puede estar esterilizada y los
síntomas ser aliviados; sin embargo, pueden aparecer infecciones urinarias
resultantes y recurrencia sintomática tras cesar el tratamiento. Estos sujetos
pueden beneficiarse de un tratamiento antibiótico supresor continuo, por
ejemplo, TMP-SMX, a dosis única diaria, o nitrofurantoína, a dosis de 100 mg 2-
4 veces al dia. Aquellos enfermos - que no responden al Tx médico pueden
beneficiarse de la RTU de la próstata con la esperanza de extirpar todo el tejido
infectado y los cálculos; sin embargo, este procedimiento permanece
controvertido.

Prostatitis Abacteriana

El síndrome de prostatitis más frecuente es la forma abacteriana, que consiste

en la inflamación de la próstata de etiología desconocida.

Los síntomas son variables e incluyen disuria, nicturia, polaquiuria y dolor

perineal. No existen hallazgos físicos característicos

Las secreciones prostáticas contienen abundantes leucocitos y macrófagos

cargados de lípidos.

Estos pacientes no presentan cultivos positivos ni infección urinaria. Algunos

autores opinan que el Ureaplasma urealyticum y la Clamydia trachomatis
pueden ser los responsables del proceso.

Puede ser beneficioso el tratamiento con minociclina, doxiciclina o eritromicina

durante 2-4 semanas.

Sin embargo, si los síntomas no mejoran o la inflamación no cede, no se

aconseja el tratamiento antibiótico adicional.

Los pilares del éxito del tratamiento son el alivio sintomático y la tranquilización
y educación del paciente.

Los agentes antiinflamatorios y anticolinérgicos pueden ayudar a aliviar los

síntomas (por ej. oxibutinina, 5-10 mg 2-3 veces por día).

✓ PROSTATODINIA

Son característicos de esta afección el dolor pélvico no relacionado con la

micción y los síntomas miccionales mínimos en va rones de 20-45 años. No se
aíslan infecciones y no se observan excesivas células inflamatorias en las
secreciones prostáticas. No existen hallazgos físicos característicos. Algunos
autores asocian este síndrome con la coccigodínia o mialgía del suelo pélvico,
que se supone que es una fatiga de la musculatura perineal, provo cando
molestia perineal. Otros creen que la causa es el estrés emocional. Una posible
etiología es una alteración funcional adquirida, dando lugar a una incapacidad
para relajar el cuello vesical y los esfínteres uretrales externos, a fin de permitir
la normal embudización de la orina durante la fase de micción.
El tratamiento consiste en el apoyo y educación del paciente con controles
sintomáticos. Los antibióticos no son efectivos. Los agentes bloqueantes alfa-
adrenérgicos (fenoxibenzamina) pueden aliviar las dificultades de vaciado.
Algunos pacientes mejoran con relajantes musculares como el diacepam o el
baclofeno. La modificación de la retroacción y de la conducta se ha mostrado
útil. La incisión del cuello vesical en pacientes seleccionados con alte raciones
funcionales a dicho nivel puede aportar algún beneficio.

Casos especiales de prostatitis

La neisseria gonorreheae puede alcanzar la próstata desde la uretra y causar su

inflamación. En los pacientes con uretritis gonocócica previamente tratada y con
síntomas compatibles con prostatitis abacteriana, una tanda de minociclina o
doxiciclina durante 2 semanas puede ser beneficiosa.

La diseminación miliar del Mycobacterium tuberculosis puede ocasionar una

prostatitis granulomatosa. Es rara en países desarrollados.

El tratamiento con tuberculostáticos es eficaz.

✓ Abscesos Prostáticos

Los abscesos prostáticos han disminuido en frecuencia desde los años 30,
cuando predominaban los de origen gonocócico. En la actualidad predominan
los coliformes. La mayoría de abscesos se deben a episodios de prostatitis bact
aguda. Los pacientes con diabetes mellitus y prostatitis aguda presentan un
gran riesgo de desarrollarlos. Los síntomas consisten en retención urinaria,
polaquiuria, fiebre persistente, malestar rectal y, raramente, salida de pus por el
meato uretral. Al ex. Físico puede mostrar fluctuación en el lóbulo afectado. Una
vez establecido el Dx e iniciado el Tx apropiado, debe realizarse el drenaje
quirúrgico a través de una incisión transperineal o transuretral.

✓ EPIDIDIMITIS

Por definición, la epididimitis consiste en la inflamación aguda o crónica del

epidídimo, conducto principal para el transporte de espermatozoides desde el
testículo y lugar importante de maduración y desarrollo del espermatozoide.

PATOLOGIA Y PATOGENIA
En sus primeras etapas la epididimitis es una inflamación del tejido
celular(celulitis).

Empieza en el conducto deferente y desciende hasta el polo inferior del

epidídimo. Durante la etapa aguda, el epidídimo se halla hinchado e indurado,
extendiéndose la infección del polo inferior al superior.

Al corte pueden verse pequeños abscesos

La túnica vaginal a menudo secreta un líquido seroso (hidrocele inflamatoria), y

este líquido puede contener pus.

ETIOLOGIA

Hay 3 causas comunes de epididimitis:

1. Una prostatitis preexistente, o una infección prostática introducida por un

cateter uretral permanente o pasajero;
2. Prostatectomía, especialmente del tipo transuretral, en que los conductos
eyaculadores quedan abiertos en la fosa prostática.
3. El reflujo de orina estéril hacia abajo de los conductos deferentes, producirá
epididimitis química. La infección también puede llegar por los linfáticos
situados alrededor del conducto deferente.

El cordón espermático se engruesa.

Los testículos se hinchan subsecuentemente debido a la congestión pasiva, pero

rara vez son afectados por el proceso inflamatorio.

Al examen microscópico, las alteraciones varían desde edema e infiltración de

leucocitos, células plasmáticas y linfocitos, hasta la formación de un absceso.

El epitelio tubular puede presentar necrosis.

DIAGNOSTICO

• Cuadro clínico • Estudios de imágenes

• Pruebas de laboratorio
CUADRO CLINICO

• Síntomas:

A menudo la epididimitis se presenta después de intenso esfuerzo físico, como

levantar objetos pesados.
Puede ocurrir después de excitación sexual considerable.

Los traumatismos por el paso de instrumentos por la uretra. La temperatura

puede llegar a 40 grados C.

Después de prostatectomia, prostatitis.

El dolor escrotal se desarrolla súbitamente, y puede irradiarse a lo largo del

cordón espermático y llegar al flanco, este es muy intenso y excesivamente
agudo.

La tumefacción es rápida, notándose un crecimiento del epidídimo.

• Signos:

Dolor en la ingle o en el cuadrante abdominal inferior del lado afectado.

Agrandamiento del escroto, la piel que lo cubre puede estar enrojecida y si

existe absceso, puede estar seca, escamosa y adelgazada.

Al principio, a la exploración se puede distinguir el testículo del epidídimo.

Luego de algunas horas esto no será posible.

El cordón espermático está engrosado por el edema.

Consecutivamente al proceso inflamatorio puede ocurrir hidrocele algunos días

después.

Es posible el escurrimiento uretral.

La palpación de la próstata puede revelar alteraciones que sugieran prostatitis

crónica o aguda.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Pruebas biométricas:

La cuenta de leucocitos a menudo llega a ser de 20,000 a 30,000/ul.

En el examen general de orina, puede o no haber datos de infección.

Si existe escurrimiento uretral este deberá ser examinado tanto al fresco como
teñido.

ESTUDIOS DE IMAGENES:

Se podría usar en ocasiones para hacer diagnóstico diferencial:

Ecografía Escrotal:

• En absceso
• Ca. Testicular

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Este se debe hacer con:

• epididimitis tuberculosa.
• tumores testiculares
• torsión del cordón espermático
• torsión de los apéndices testiculares o del epidídimo
• traumatismos escrotal o testicular
• orquítis por parotiditis
• hernia inguinal encarcelada o estrangulada

COMPLICACIONES

En raras ocasiones se pueden producir abscesos, a menos que se haya dado

masaje prostático; o que se hayan pasado instrumentos por la uretra.

Los abscesos pueden abrirse espontánea mente a través de la pared escrotal, o

pueden requerir drenaje quirúrgico.

TRATAMIENTO

Medidas Específicas:

Si el paciente es observado en la primera 24 horas, se puede desalojar el

proceso casi completamente:

infiltración del cordón espermático a nivel de la raíz del escroto con clorhidrato
de procaína al 1 o 2 % o algún otro anestésico local. Lo que provoca la
involución abrupta del cuadro clínico.

Aplicación de antibioterapia de amplio espectro.

Medidas generales:

• reposo absoluto en cama

• sostenimiento o elevación del escroto.
• administración de analgésicos y antipiréticos.
• buena hidratación
• aplicación local de calor
 • control de la excitación sexual y la defecación, o el esfuerzo físico.

PRONOSTICO

Casi todos los casos de inflamación aguda del epidídimo se resuelven

espontáneamente, aunque pueden pasar 1 o 2 semanas antes de que el cuadro
desaparezca del todo, y 4 semanas o más antes de que el epidídimo recupere su
tamaño y consistencia normales.

Las complicaciones no son comunes, aunque siempre hay amenazas de

esterilidad si el padecimiento es bilateral o si el afectado es el epidídimo
funcionante.

ORQUITIS AGUDA

Proceso inflamatorio que afecta al testículo a partir de una fuente hematógena

o cualquier enfermedad infecciosa.

Etiología

La orquitis se puede presentar con cualquier enfermedad infecciosa (por e

ejemplo, infección por virus Çoxsackies, dengue). Los pacientes con parotiditis
por virus excretan este en la orina. El edema que se produce probablemente
ocasiona isquemia y la muerte de células espermatogénicas.

Patología y Patogenia

En la orquitis no específica se encuentra macroscópicamente un testículo muy

crecido congestionado y tenso, con pequeños abscesos. Microscópicamente hay
edema del tejido conjuntivo con infiltración difusa por leucocitos
polimorfonucleares. Los túbulos seminíferos también están afectados y
necrosados. Al examen histológico de ellos pueden estar atróficos.

Las células intersticiales generalmente están conservadas.

La parotiditis por virus es la causa más común de inflamación del testículo y

ocurre solo después de la pubertad, siendo generalmente unilateral, aunque
puede ser bilateral.

DIAGNOSTICO

• Datos clínicos
• Datos de laboratorios

Datos Clínicos
Síntomas: el comienzo es súbito, con -dolor e hinchazón del testículo. El
escroto se enrojece y edematiza. No se presentan síntomas urinarios. La fiebre
puede llegar a 40 grados cent. Y la postración puede ser acentuada.

Signos: uno o ambos testículos pueden estar agrandados y ser muy dolorosos.
Por palpación no se puede distinguir el epidídimo del testículo. La piel del
escroto puede estar enrojecida. También puede desarrollarse hidrocele aguda
que puede ser transluminado.

Datos de Laboratorios

La cuenta de leucocitos generalmente es elevada

El examen de orina generalmente es normal, aunque puede encontrarse cierta

cantidad de proteína. En todos los pacientes con parotiditis viral se observa
función renal anormal.

Son comunes la microhematuria y proteinuria.

Diagnostico Diferencial

• La epididimitis aguda.
• Torsión testicular, hidroceles a tensión
• Hernia inguinal encarcelada y/o estrangulada.
• Tumor testicular.

Complicaciones:

Del 25-30% de los enfermos el testículo afectado se hace estéril debido a daño
irreversible de las células espermatógenas.

Sin embargo, se mantiene la función androgénica.

Prevención

La frecuencia de orquitis por parotiditis posiblemente puede ser disminuida

administrando intramuscularmente 20 ml de suero de un enfermo convaleciente
de parotiditis por virus, durante el período de incubación o muy al comienzo del
padecimiento.

La vacuna contra la parotiditis de virus vivos atenuados es muy eficaz y se

recomienda para todas las personas susceptibles, mayores de un año de edad.

TRATAMIENTO
Medidas específicas:

Los antibióticos apropiados son útiles para controlar algunas infecciones, pero
no tiene valor terapéutico en la orquitis por parotiditis.

La infiltración de 20 ml de procaína al 1% en el cordón espermático,

inmediatamente por arriba del testículo afectado, en ocasiones producirá la
rápida resolución de la hinchazón y, por tanto, aliviará el dolor. además, esto
puede proteger la actividad espermatogénica.

Medidas Generales:

1. Es necesario reposo absoluto en cama

2. La aplicación local de calor es útil y puede aliviar el dolor.
3. El sostén del órgano produce cierto alivio
4. El uso de suspensorio de atleta acolchonado con algodón es útil aún con
el enfermo en cama.

Pronóstico

Se debe temer la destrucción de las células espermatogénicas, especialmente si

el padecimiento es bilateral, pues esta es una de las causas de infertilidad.

La fase aguda del padecimiento dura aproximadamente una semana, pudiendo

observarse atrofia notoria en uno o dos meses.

TEMA 6: ETS MAS FRECUENTES

Las enfermedades infecciosas transmitidas por contacto sexual a través de las

mucosas y la piel incluyen una amplia colección de entidades. Los pacientes
suelen ser remitidos al urólogo o el dermatólogo por las manifestaciones
externas de estas enfermedades, especialmente en los genitales, Aquí
expondremos algunas de las más frecuentes. Dentro de ellos tenemos:

Sífilis

El agente etiológico responsable es el Treponema Pallidum. Organismo frágil

que no ha podido ser cultivado en medios artificiales.

Su diagnóstico está dificultado a menudo por la tendencia de la enfermedad a

similar otras patologías (suele ser llamada la gran imitadora).

Se desarrolla en 3 etapas:
* Primaria | secundaria / terciaria:

* Es cuando aparece una ulcera indolora (chancro), erosionada y eritematosa, de

profundidad variable en el lugar de la inoculación, aproximadamente a las 3-4
semanas tras la infección. Suele ser solitaria y de corta duración (1-5 semanas) y
se asocia con adenopatía indolora y no supurativa y con frecuencia queda sin
detectar.

+ Dx. Diferencial:

* chancroide, linfogranuloma venéreo, traumatismo local, el carcinoma, herpes,

la tb, reacciones medtos y con la foliculitis.

* Sifilis Secundaria:

⚫ Aparece a las 2 - 10 semanas tras la cicatrización espontánea del chancro.

⚫ Con manifestaciones más notables y generalizadas cacterizadas.

⚫ Estas lesiones también se resuelven espontáneamente aunque pueden

reaparecer en los 2 primeros años.

Sifilis Terciaria (Neurosifilis):

* Es la llamada fase latente, representa el estadio en que la infección no tratada

se ha diseminado por todo el cuerpo, aunque el paciente está asintomático.

* Los pacientes pueden permanecer asintomáticos hasta la muerte o mostrar

signos de afectación cardiovascular (por ejemplo Insuf. o aneurisma aórtico) y
neurológicos (por ejemplo: un déficit de nervios craneales, tabes dorsal o una
mielitis transversa) hasta 10 -20 años tras la infección primaria.-

Sifilis Congénita:
Consiste en la transmisión transplacentaria sin una lesión primaria, con
manifestaciones de la fase secundaria durante el período neonatal.

* Diagnóstico:

(YTP) es muy específico y generalmente se usa sólo para confirmar el Dx en

casos dudosos.
* La prueba del VDRL: puede hacerse a partir del líquido cefalorraquídeo o del
suero para sospechar el Dx de Neurosffilis.

Tratamiento:

* De elección para la sífilis primaria , secundaria y terciaria es la penicilina G

(benzatínica ) 2.4 mill uds im.

Dx Diferencial:

Con una: Sifilis , traumatismo, el herpes genital, linfogranuloma venéreo y con

una piodermitis.

* Diagnóstico:
Se basa en la identificación del microorganismo en un frotis fresco o por cultivo
en algo más del 50% de los casos.- también con la tinción de gram o giensa,
donde el bacilo aparece en cadenas, de aquí la denominación de streptobacillus.

* Los cultivos de agar-chocolate y vancomicina tienen relevancia.

Tratamiento:

En los pacientes alérgicos a la penicilina se emplean: tetraciclina o la

eritromicina.

Los pacientes con sífilis terciaria sintomática (cardio vascular o neurológica

precisan de un total de 12-24 mill und de penicilina g acuosa iv. durante 10 días
es decir de 2-4 mill unds iv. c/4-6 horas).

Chancroide
El agente etiológico responsable es el Haemophilus ducreyi, bacilo gram
negativo. Con un periódo de incubación relativamente corto ( menor de una
semana).

Los pacientes notan una lesión papular eritematosa, que se rompe para formar
una ulcera dolorosa superficial, con bordes irregulares y socavados.

* Puede ocurrir la destrucción extensa de los genitales externos si se infecta de

forma secundaria. Dependiendo del curso de diferenciación.

* La forma vegetante, los bordes elevados en rodetes, en ausencia de

socavación ayudan a diferenciarlo del chancroide.
* La ulcera dolorosa aparece en los casos de infección secundaria.

* La forma cicatricial representa una fase de crecimiento activo con islotes de

tejidos granulomatosos separados por fibrosis.

Herpes genital
El agente etiológico es el virus simple (tipo 11), que contiene DNA de cadena
doble. Con un periódo de incubación de 3 a 14 dias, que aparece la lesión
primaria.

Estas lesiones son como vesiculas que se agrupan sobre una base eritematosa,
las cuales se ulceran, se recubren de una costra y cicatrizan en 2 a 3 semanas.

La eliminación del virus ocurrre cuando las superficies mucosas se reepitelizan

(periódo de contagiosidad).

Las manifestaciones sistémicas; fiebre, mialgias, letargia, linfadenopatía, durante

varios dias.

Puede ocurrir una infección latente simultánea que afecta al ganglio de la raiz
dorsal, con ascenso del virus hacia los nervios sensitivos.
La tasa de recurrencia es variables, siendo del 50% en las infecciones tipo |
(faciales) y del 80% en las tipo ll.

Las recidivas tienden a ser menos sintomáticas y más graves con menor
eliminación del virus y cicatrización más rápida.

El 50-80% surgen en los 3 meses siguientes a la infección primaria.

Los prodromos de la recurrencia consistentes en prurito, dolor o parestesias en

el area afectada.

Diagnostico :
Se basa en la identificación de las células gigantes multinucleadas en una
preparación de Tzanck a partir de la base de una vesicula fresca.

Los casos dudosos deben ser definidos mediantes cultivos virales.

Tratamiento:
Depende de la fasede la infección.-
⚫ Las lesiones primarias; Se aplica aciclovir tópico y oral por 10 dias.
* El aciclovir bloquea la replicación viral, pero no la viricidad.
Las recurrencias frecuentes necesitan aciclovir oral por 6 meses. (se reduce la
tasa de recurrencia en un75%). Las recurrencias poco frecuentes (en un año), se
le da Tx menos agresivos con aciclovir oral x 5 dias.

Las medidas secundarias de Tx son muy importantes e incluyen el cuidado local

de la herida para facilitar el secado de las lesiones, la prevención o el Tx de las
infecciones secundarias y el apoyo y consejo del médico.

Granuloma inguinal
El agente etiológico es el Calymmatobacterium Granulomatis. Semejante a la
klebsiella con propiedades semejantes a las otras enterobacteriaceas.

La transmisión sexual no ha sido documentada, por lo que se considera la

menos contagiosa del grupo.
Tiene un período de incubación de aproximadamente de 10 semanas.

Se presenta como una pápula que posteriormente adopta la forma vegetante,

ulcerada o cicatricial de alto rendimiento.

La infección suele ser autolimitada.

Tratamiento:

Consisten en aplicar eritromicina.

* Los ganglios que fluctúan deben ser aspirados y no incindidos. Las parejas
sexuales precisan de tratamiento, al igual que todas las Enf. Transmision sexual.
A pesar de la
ausencia de síntomas, para controlar la diseminación.

La obstrucción linfática secundaria puede dar lugar a edema y elefantiasis.

+ La complicaación tardía del proceso inflamatorio crónico es el carcinoma de
células escamosas.

Dx Diferencial :
Chancroide, linfogranuloma venéreo, sífilis y el carcinoma.

Diagnóstico:
Se realiza mediante la identificación de los cuerpos de donovan (inclusiones
intracistoplasmáticas en los histiocitos) y también con la tinción de gram o
giemsa.

Tratamiento:
Consiste en tetraciclina x 2 semanas o ampicilina por 3-12 semanas.
En los pacientes que no responden a la antibioterapia debe excluirse el
carcinoma.

Linfogranuloma venéreo

El agente etiológico es la Chamydia Trachomatis, parásito intracelular obligado.

Con un período de incubación de 1 a 2 semanas.
Aparece una lesión papular y/o vesicólar que desaparece rápidamente,
pudiendo pasar inadvertida.
Alrededor de 1-2 semanas después se desarrolla una adenopatía inguinal
(habitualmente unilateral 662). Con inflamación, supuración y fistulas cutáneas
que
drenan de forma crónica.
El patrón característico es una adepatía paralela a ambos lados del ligamento
de Poupart, produciendo una apariencia patognomónica en hendidura.

Son típica las estenosis rectales a consecuencia de la afectación de los ganglios

linfáticos anales rectales, más a menudo en mujeres. Además del Sind. Uretrales
por la aparición de fibrosis y destrucción periuretral.

Dx Diferencial: con la sífilis, chancroide, linfoma, Peste bubónica, hernía inguinal

encarcerada y con la amebiasis.

* Diagnóstico :
Con los criterios clínicos o Estudios de los títulos de fijación del complemento y
las
pruebas de inmunofluorescencia.

Tratamiento:

⚫ Tetraciclina por 2 semanas

⚫ Sulfisoxazol por 3 semanas

SIDA
El agente etiológico es el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), un
retrovirus que persigue específicamente los linfocitos T colaboradores , cruciales
para mantener la inmunidad celular.
Clásicamente los pacientes muestran una proporción 14:78 (colaboradores y
supresores) disminuída.
Tiene un periodo de incubación variable de 6 meses a 6 años. Los pacientes
habitualmente experimentan signos y síntomas de una infección oportunista.
Las infecciones halladas a menudo y raras en la población general son
neumonía por pneumocistis carinii y las causadas por citomegalovirus, herpes,
mcobacterias atípica, hongos y toxoplasma gondíii. El Sarcoma de Kaposi y el
angiosarcoma, están frecuentemente asociados.
En la población de riesgo con serología positiva, se ha identificado un complejo
sintomático conocido como relacionado con el sida.

Los síntomas incluyen fiebre (37.7 0C), linfadenopatía, diarrea, fatiga,

sudoración nocturna, pérdida de peso y púrpura trombocitopénica idiopática.
Estos pacientes tienen una mayor posibilidad de desa rrollar la enfermedad
completa con un mal pronóstico (la muerte).

Las poblaciones de mayor riesgo son: los varones homo y bisexuales,

hemofílicos, drogadictos por vía EV, las prostitutas, los nacidos de padres
sidosos, las parejas sexuales de los pactes con sida y los trabajadores de la
sanitarios con historias de exposición significativa (pinchazosos, instrumentación
y agujas contaminadas).

Diagnóstico:
Complejo sintomático 2) pruebas de anticuerpos positivas.: los dos ensayos son:
el enzimoinmunoanálisis- + (Elisa) y el wester blot (WB). El primero constituye
una buena herramienta para la detección en la sangre de HIV en cuanto a
sensibilidad y especificidad de un 99%. El segundo es más específico, pero
menos sensible y se utiliza para la confirmación de la enfermedad.
Es una enfermedad mortal. El Tratamiento consiste en tratar las infecciones
específicas y cuidados paliativos.
La investigación se dirige hacia el empleo de antivirales como azidotimidina
(AZT), heparez y hepavirez,

El accionar de estos es la supresión hematológica y replicacion del virus.

VPH
Los condilomas acuminados o verrugas genitales son causadas por la infección
con los papilomavirus humanos ( HPV). Donde puede afectar la piel y las
mucosas, principalmente en el area genital, perianal y perineal.

Estos pueden desaparecer espontáneamente o progresar hacia neoplasias

benignas o malignas. Además se ha asociado con el Ca de cervixuterino.

Frecuencia:
El control y prevención de enfermedades en EE UU, Reportaron unos 264,000
casos nuevos de esta infección . Siendo el principal factor de riesgo la
promiscuidad.
Etiología:
Los virus del papiloma humano son miembros de la familia papovaviridae, que
son virus no envueltos que contienen un genoma de ADN de circular de doble
cadena. Se cultiva por clonación molecular.

Los tipos 6 y 11 son los más frecuentemente hallado en los condinomas

acuminados los tipos 16, 18,31 y 35 son de alto riesgo y se asocian con la
mayoría de las neoplasias malignas del cervix relacionada con este tipo de virus.

Patogenesis y Patología:
La transmisión de los PHV es por contacto directo, generalmente de indole
sexual, aunque puede ser por trasmisión vertical en el periodo perinatal.

Los PVH persisten por largos períodos, quizás de por vida en las capas
profundas de la piel infectada y que de allí es imposible erradicarlo. Siendo este
su verdadero reservorio, por lo que muchas veces fracasa el Tx en el hombre.

Diagnóstico:

1.Observación de los condilomas por medio del Ex. Fisico e historía clínica. (en
piel y uretra).

2. Para detectar lesiones subclínicas asíntomaticas se utiliza la prueba de ac

acético al 3 0 5% ó test del vinagre.

3. -La biopsia es necesaria para la confirmación del PVH.

4. -Los que tienen condilomas anales y/o perianales, se le debe indicar una
rectosigmoidoscopia.

Tratamiento:
1. -El objetivo es eliminar las verrugas visibles y sintomáticas.

2.-Terapia tópica:
⚫ Podofilina al 10 - 252
⚫ Podofilotoxina solución o gel al 0.5% (no debe usarse en lesiones externa, ni
uretrales).
⚫ Imiquimol al 5% por 16 semanas.
⚫ Acido tricloroacético ó ácido bicloroacético al 80-90% (produce una
coagulación química de las lesiones.
⚫ Fluorouracilo (3 veces por semanas X 3 semanas), terapia intralesional,
quirúrgicas (crioterapia Co2, laser, electrocoag., cirug. Convencional y
radiofrecuencias).
⚫ Manejo del compañero sexual.

Tema 7 LITIASIS URINARIA

Introducción: Es uno de los padecimientos mas frecuentes del aparato urinario
los cuales data desde los tiempos 4800 A.C y en la actualidad tiene una
prevalencia de 2-3% con tasa de recurrencia en la litiasis por oxalato de calcio
del 10% al primer año, 35% a los 5 años y 50% a los 10 años.

Por lo tanto, es una enfermedad que a afligido al ser humano por siglos.

Casi todo el mundo excreta cristales por la orina, pero solo el 8% de la

población padece la enfermedad.

Etiología: Desconocida.

Teorías, saturación urinaria, nucleación heterogénea (epitaxis), matriz, inhibición

urinaria, retención de partículas.

Supersaturacion urinaria: Plantea que hay sustancias cristalizables que se

añaden a la orina hasta que alcanzan una concentración determinada.

Nucleación heterogénea o epitaxis: Hay un punto de nucleación espontanea de

cristales (producto de formación) donde los átomos de uno y otros se organizan
formando la estructura del cálculo.

La matriz: Añade que el nido cristalino se desarrolla en asociación con una

matriz orgánica.

Inhibidores urinarios: Dice que los cálculos se forman solo cuando las sustancias
urinarias que inhiben su formación son deficitarias o están ausentes.

Retención de partículas: Esta propone que los cristales tienen mayor tiempo
para crecer en presencia de obstrucción distal o para adherirse al urotelio
dañado.

Factores predisponentes

Intrinsecos: Hereditarios, organicos (anatómicos) , Edad ( a los 30-50 años), Sexo

(mas frecuente en varones en relación 3:1 con el femenino), Raza (menos
frecuente en raza negra que en la blanca)
Factores Extrinsecos: Geograficos (cinturón litiasis en línea noroeste),
climatológicos ( habitamos un país tropical y caluroso), ocupacional (mas
frecuente en personas con actividad sedentaria), dietéticos, estacional (mas
frecuente para los meses de julio, agosto y septiembre.), ingesta de liquidos.

Tipos de cálculos: Calcio: hipercalciuria: absortiva, renal, resortiva, hiperoxaluria,

hiperuricosuria, hipocitraturia, Acido urico, cistina, estruvita, fosfato – amoniaco
– magnésico, fosfato- amoniaco- magnésico + carbonato de apatita.

Fisiopatología:

Hipercalciuria: Es una anormalidad bioquímica predominante. Puede ser

idiopática o secundaria a diversas enfermedades. La forma idiopática se divide
en los tipos: Absortivo y renal, resortiva.

La hipercalciuria absortiva: estos pacientes presentan respuesta alterada a la

vitamina D que causa un aumento de la absorción intestinal de calcio.

La renal: se origina por una alteración en la reabsorción tubular de calcio.

La resortiva: Liberación de calcio desde el hueso inducida por la PTH que es el

factor iniciador, denominándose hiperparatiroidismo primario.

La hipercalciuria se desarrolla como resultado de una mayor filtración en el

contexto de un efecto supresor de la hipercalcemia sobre la reabsorción tubular
de calcio.

Otras enfermedades que causan hipercalcemia y consecuentemente

hipercalciuria incluyen: Intoxicación por vitamina D, Síndrome por
inmovilización, acidosis tubular renal. La sarcoidosis, el mieloma múltiple. El
hipertiroidismo el cáncer metastásico, la leucemia, síndrome leche y alcalinos,
insuficiencia suprarrenal, hipercalciuria infantil idiopática.

Hiperoxaluria: Es otra alteración metabolica asociada con la formación de

cálculos de calcio.

El oxalato urinario deriva de 2 fuentes: 80% de producción endógena: (debido a

la conversión de glioxalato a oxalato y glicina en el hígado).

-20% tiene origen exógeno a partir de la absorción de alimento y líquidos desde

el tubo digestivo.

Se clasifica en tres tipos: Primaria, adquirida e idiopática;

La primaria es una rara alteración autosómica recesiva que produce cálculos
recurrentes de oxalato cálcico en niños. El defecto congénito se divide en tipo 1
(déficit de glioxalato carboxilasa) y el tipo 2 (déficit de D-Glicerato-
deshidrogenasa ( no se cura).

La adquirida: es la causa predominante de hiperoxaluria. Puede subdividirse una

por toxicidad química o de origen entérico.

La entérica puede ocurrir de forma segundaria a:

- Enfermedad inflamatoria intestinal.

-Cirugía de derivación del intestino delgado.

-Para tratamiento de la obesidad patológica, tránsito intestinal rápido y

acortamiento del intestino y la ausencia de actividad bacteriana intestinal
contribuyen a la absorción excesiva de productos con oxalatos.

La idiopática: que es un grupo mas reducido de pacientes en los cuales no se

encuentra inguna causa de hiperoxaluria, sino solo cuando ingieren una dieta
rica en oxalatos.

Hiperuricosuria: Ha sido descrita en aproximadamente el 20% de los sujetos que

forman calculo de oxalato cálcico.

La etiología mas frecuente es probablemente la indulgencia dietaría con los

alimentos ricos en purina.

Se teorizan 2 mecanismos para explicar la Genesis de los cálculos de oxalato

cálcico en presencia de acido úrico en la orina. Uno es que la epitaxis sucede
cuando los cristales de ácido úrico actúan como núcleo para la precipitación de
cristales de oxalato cálcico.

El segundo mecanismo se basa en que el acido úrico contrarresta el efecto

inhibitorio de los mucopolisacáridos ácidos en la orina.

Hipocitraturia: Es un trastorno metabólico que se halla con frecuencia en la

nefrolitiasis afectando a un 10-50% de enfermos con cálculos cálcicos.

La acidosis reduce los niveles de citrato urinario al incrementar la reabsorción

tubular renal y al disminuir la síntesis de citrato.

La infección y la hipocaliemia también conducen a hipocitraturia.

El citrato disminuye la saturación urinaria de sales cálcicas al formar complejos
solubles con calcio.

En consecuencia, cuando existe un nivel bajo de citrato en la orina, esta

supersaturada con sales insolubles de calcio, lo cual favorece la formación de
cálculos.

Factores predisponentes: Aumentos en la excreción urinaria de ácido úrico

- Los efectos enzimáticos en la síntesis de purinas, lisis tumoral, obesidad,

ingesta de alcohol.

- Consumo excesivo de proteínas animales.

- Enfermos predispuestos a tener una orina acida (lliostomia, enfermedad

de Crohn, colitis ulcerosa y diarrea crónica, deshidratación severa).

Fisiopatología:

El acido úrico es filtrado por el glomérulo y absorbido por el túbulo proximal

para ser secretado de nuevo hacia la orina en el túbulo distal.

Cuando llega a la orina lo hace de forma libre (insoluble) y como urato (sal)
formando un compuesto con el sodio.

El varón excreta 400mg de ácido úrico diario en un volumen de orina algo

mayor de un litro.

En los pacientes con A. gotosa, síndrome de lesch- Nyhan y enfermedad

mieloproliferativas y neoplasia, la hiperuricemia conduce a la hiperuricosuria.

En el ser humano el grado máximo de síntesis excesiva de purinas esta

representado por el síndrome de Lesh Nyhan: Este viene condicionado por el
déficit ligado genéticamente al cromosoma X, de la enzima hipoxantin-guanin-
fosforribosiltransferasa.

Este síndrome se caracteriza por:

- Coreoatetosis

- Crecimiento y retraso mental acusados.

- Espasticidad y compulsión hacia la automutilación. También ocurre como

resultados de hemopatías (policitemia, leucemia) y neoplasias (linfoma,
 mieloma, etc.). Que van a producir hiperuricemia e hiperuricosuria muy
marcada.

-Litiasis cistinica: Es el resultado de un defecto metabolico transmitido

genéticamente de forma autosómica recesiva: La cistinuria. Fue descrita por
Wallaston y los llamo oxido cístico debido a su localización vesical.

La cistina es un aminoacido insolble en agua y etanol y acido acético., Es

soluble en Acido clorhidrico y alcalino.

Representan el 1-3% del total del tracto urinario., Se distribuye por igual en
ambos sexos, aunque en los varones se ven afectado de forma mas grave y
presentan mayor mortalidad.

Pueden formarse a cualquier edad, pero habitualmente lo hacen entre los 10-
30años.

Su aparición en preadolescente es grave y generalmente bilateral, conduciendo

a menudo a insuficiencia renal, uremia y talla corta.

Las bases genéticas de la cistinuria son complejas, se conocen tres tipos de

homocigotos; los heterocigotos presentan una expresión variable de la
enfermedad.

La cistinuria ha sido asociada a otras patologias no relacionadas genética o

metabólicamente: nefrolitiasis por acido úrico, hiperuricemia.

Hemofilia, retinitis pigmentaria, pancreatitis hereditaria, hipotonía muscular,

distrofia muscular, trisomía 21. Demencia y retraso mental.

Los cristales de cistina son hexagonales y de apariencia similar al anillo

bencénico.

Los cálculos son de color marrón amarillento con una apariencia cerea, casi
translucida.

Suelen ser firme y mas duro que los de ácido úrico.

Son radiopacos a causa de la elevada densidad de las moléculas de azufre.

La mayoría de las veces son solitario, aunque pueden formar cálculos

coraliformes y los urocultivos son estériles.
Cálculos de estruvita: La estruvita es un compuesto cristalino formado de:
fosfato amónico magnésico.

Sin embargo, el termino calculo de estruvita suele referirse a un calculo

compuesto de la mezcla de: fosfato amónico magnésico y carbonato de apatita.

Son llamados también infecciosos debido a su relación con la infección urinaria

y triple fosfáticos, ya que en ellos coexisten tres cationes (Ca, Mg NH4) con un
anión predominante (PO4).

Representan el 15-28% de todos los urinarios.

Afectan fundamentalmente a las mujeres (60-80%) debido a su mayor

susceptibilidad a las infecciones urinarias.

Otros grupos de alto riesgo incluyen: Pacientes con vejiga neurógena (por
ejemplo: lesiones espinales), sometidos a cateterismo permanente o
intermitente, con derivaciones urinarias (por ejemplo, aanastomosis ileales,
tubos de nefrostomia, drenaje suprapúbico).

Se asocian con infecciones causadas por bacterias desdobladoras de urea. (la

ureasa transforma la urea en amoniaco y bicarbonato).

Tanto la infección como la supersaturacion de la orina con componentes de la

estruvita y la presencia de una orina alcalina, parecen ser necesarias para la
formación de los cálculos.

Estos cálculos como todos los urinarios, contienen una matriz orgánica, además
de material cristalino.

Los inmaduros son frágiles y poco opacos. Los maduros tienen una gran matriz
y son muy duros y fuertemente opacos.

Ambos tipos pueden crecer con rapidez hasta ocupar todo el sistema
pielocaliciar, formando cálculos coraliformes.

Tales cálculos también se producen cuando ciertos cálculos metabólicos se

infectan.

Clínica:

Colico nefrítico agudo. Sepsis urinaria. Lumbalgia inespecífica, Hematuria,

bacteriuria persistente, anuria, hidronefrosis, pionefrosis, pielonefritis
xantogranulomatosa, síndrome miccional irritativo, dolor uretral, litiasis
asintomática.

Exámenes complementarios:

Citoquímico de orina, radiografía simple de abdomen, urografía excretora, uro

tac, pielografia retrograda, arteriografía retrograda percutánea.

Tratamiento:

Prevención: ingesta de líquidos (agua)

Conservador: analgesia, antiespasmódicos, diuréticos derivados de plantas,

ampicilina, teofilina, aminofilina/ alopurinol.

Quirúrgicos: Nefrolitotomia, Pielolitotomia, ureterolitotomía, cistolitotomia,

uretrolitotomia.

Instrumentales: LOCE, LUP, Quimiolisis, Laser, Litotritor/ endoscopia con

catéter dormía.

Pronostico: Este va a depender del momento del diagnóstico, de la evolución y

de la instauración de un tratamiento adecuado.

Si evitamos y erradicamos las infecciones.

El pronostico es excelente, de lo contrario tendremos que reservarlo, y se ira

hacia el camino del daño renal progresivo, hidronefrosis e insuficiencia renal
crónica.

Tema 8 TRAUMATISMO DE VIAS URINARIA Y GENITALES MASCULINOS

Introduccion

En general se considera que el trauma es un problema de salud publica en

todos los países y una causas importante de muerte principalmente en personas
jóvenes. A pesar de ser uno de los sistemas mas protegido, casi en toda su
extensión esto no lo exceptua de padecer algún tipo de trauma. De ahí que
tenemos traumas del riñon, del ureter, de la vejiga, de uretra,escroto y pene.
Aunque la frecuencia exacta se desconoce la mayoría de grandes hospitales
traumatológicos tratan anualmente entre 200 y 400 pctescon lesión renal.

Trauma renal
A pesar de que los riñones están prtegidos de forma natural es su posición
reroperitoneal por las vísceras abdominales, grasa, caja torácica, cuerpos
vertebrales y musculos psoas y paravertebrales, son el lugar de asiento mas
frecuente del traumatismo del tracto genitourinario. El trauma genitourinario es
el responsable del 10% del trauma en general y el riñon es el organo
comúnmente mas comprometido.

Frecuencia etiología:

Las lesiones pueden proceder de contusiones (80%) o de traumatismos

penetrantes (20%). El 80% de las lesiones penetrantes son debidas a heridas por
arma de fuego y el resto a heridad por arma blanca.

Por heridas penetrantes (que pueden ser provocadas por arma de fuego y arma
blanca).

Mecanismo de producción del trauma:

Directo (cuando la fuerza del trauma se dirige de afuera hacia adentro)

Indirecto (cuando la fuerza del trauma se dirige de abajo hacia arriba)

Por una contractura muscular brusca (como cuando se hiperextiende la columna

lumbar).

Las contusiones se asocian fundamentalmente con accidentes de tráfico (75%) a

caídas (15%) y a lesiones deportivas (10%).

Clasificacion:

Existen numerosas clasificaciones del trauma renal pero la mas aceptada y

usada es la desarrolada por la asociación americana de cirugía de trauma:

Grado 1: contusion renal(hematuria micro o macroscópica. Estudios radiológicos

normales)

Grado 2: hematoma retroperitoneal( no se expande, esta confinado al

retroperitoneo). Laceración menor de 1cm sin extravasación.

Grado 3: laceración mayor de 1cm pero sin ruptura del sistema colector.

Grado 4: laceración parenquimatosa que se extiende hasta el sistema colector y

o con daño vascular de la intima de la arteria o de la vena con hemorragia
contenida.
Grado 5: estallido renal completo y daño vascular por avulsión del hilo renal.

Lesión renal

Clasificacion por la AAST(1989)

Grado 1: contusion y hematoma subcapsular con capsula intacta

Grado 2: lesión corteza menor de 1cm sin dañar medula ni sitemas colectores

Grado 3: lesión corteza mayor de 1cm que afectan medula pero no sistema
colector

Grado 4: afeccion sistema colector y o lesión vascular y hematoma localizado

Grado 5: lesiones profundas multiples y o lesión vascular/hemorragia extensa o

trombosis de vasos principales.

En resumen las lesiones renales pueden clasificarse como:

Clase 1: menores (representan alrededor del 70% de todas ellas bien sean
contusiones renales o laceraciones supperfciales de la corteza renal)

Clase 2: intermedia (representan alrededor del 20% y comprenden las

laceraciones importantes y que generalmente afectan al sistema colector o
penetran en la unión cortico-medulare incluyen avulsiones polares.

Clase 3: mayores( representan alrededor del 10% e incluyen desgarros

parenquimatosos complejos estallido renal o avulsión del pediculo renal.

Hay que tener presente que: casi el 100% de las herdias por arma de fuego y
cerca del 75% de las producidas por apuñalamiento presentan lesiones
asociadas, siendo los órganos afectados con mas frecuencia el hígado, colon,
intestino delgado y el bazo.

Del 20 al 50% de las contusiones renales ocasionan una lesión asociada,

fundamentalmente del bazo, hígado y páncreas.

Diagnostico:

Cuadro clínico: (que dependerá del tipo de lesión); pruebas del aboratorios:
hemáticas, serológicas, examen de orina y química sanguínea; estudios de
imágenes: incluye radiografias y estudios especializados.

Cuadro clínico
La anamnesis, la exploración física deben ser completo y detallado: se deben
examinar el abdomen, el torax y la espalda en busca de fractura costales,
hematomas dorsales y algún signo de una herida penetrante.

Por ejemplo en una contusion renalpodemos observar: hematuria micro o

acroscopica, dolor abdominal o limbar, senisbilidad lumbar, equimosis,
contusion y tumoración y crepitación sobre las costillas o las vertebras
lumbares.

En las lesiones clase 2: se caracterizara generalmente con síntomas y signos de

un abdomen agudo quirúrgico: dolor abdominal difuso, distensio abdominal,
signo de rebote presente.

En las lesiones clase 3: aparte de la sintomatología anterior, también puede

acompañarse de un cuadro de choque hipovolemico con taquicardia ,
brdicardia, sudoración, desorientación etc.

Estudios de laboratorios: pruebas hemáticas(hemograma, tipificación y rh y

serologías), Uroanalisis( hematuria macro o micrsocopica), química
sanguínea(urea, creatinina, tgo, tgp, glucosuria etc).

Estudios de imágenes: radiologías

Radiografía abdomen simple (presencia de fracturas costales y vertebrales, una

densidad lumbar en vidrio esmerilado o la ausencia de sombra del psoas;
pueden sugerir: hemorragias retroperitoneales, extravasación de orina o
tumoración preexistente. La escoliosis a distancia de una lesión a causa del
espasmo ipsolateral del musculo psoas).

La pielografia IV o urografía exc. Es el método incial de lección en la evaluación

de estos pacientes: obliteración o pobre visualización de una porción de la
silueta renal; visualización incompleta de una parte del sistema colector
extravasación del medio de contraste y falta de visualización del riñon
ipsilateral.

La confirmación de la existencia del riñon contralateral funcionante.

La TAC helicoidal: cuando esta disponible muchos opinan actualmente que este
debe ser el estudio inicial ya que posee un alto grado de precisión al definir la
extensión de la lesión renaly es menos invasiva y consume menos tiempo.
La arteriografía renal selectiva(angiografía renal) podemos observar la
integridad de la arteria renal la presencia de hematomas intrarrenales o
subcapsulares, desgarros o roturas del parénquima , fistulas arteriovenosias,
aneurisma y contusiones intensa.

Otros métodos que han sido poco empleado en la evaulacion incluyen:

Ecografia: proporciona un buen detalle anatomico de las lesiones del

parénquima, pero poca definición de las del sistema colector o pediculo renal y
ninguna información referente al estado funcional de la unidad renal.

Gammagradia nuclear: suministra buena información funcional y ha sido

empleada para descartar lesiones del pediculo pero carece de detalle anatomico
necesario para valorar el parénquima. Es también utilizado para el seguimiento
de la lesión renal, una vez dx y tx.

Lesion renal complicaciones

Tempranas: hemorragias, extravasación urinaria(urinoma), absceso perineal

Tardias: hipertensión, hidronefrosis, fistula A-V

Tratamientos

Manejo conservador: un paciente bien estudiado y hemodinámicamente estable

puede manejarse de manera expectante. En la actualidad hasta 98% de los
pacientes con trauma cerrados se tratan conservadoramente principalmente
aquellos con lesiones grado 1, 2. Consiste en reposo abosluto y aplicación de
analgésicos , antihemorrágicos y antimicrobianos.

Manejo quirúrgico: los traumas cerrados de riñon grado 3 y 4 y 5 a menudo son

manejados con cirugía abierta. Las indicaciones para las exploraciónes
quirúrgicas del riñon se pueden dividir en absolutas y relativas:

Las absolutas: evidencias de sangrado renal progresivo, hematoma perirenal

creciente y hematoma retroperitoneal pulsatil.

Las relativas: extravasación de orina, tejido friable, trauma arterial Dx tardio

serian ya complicaciones posteriores.

El abordaje quirugico la via de elección es la transperitoneal por la línea media

por permitir la exploraciones de los órganos intraabdominales. Se tiene acceso
directo a los vasos renales para el control de la hemorragia.
Es posible realizar la recosntruccion renal y asi evitar una nefrectomía como
medida desesperada para prteger la vida amenazada por una hemorragia
masiva. Además podemos valorar el riñon contralateral.

Pronostico

En las lesiones renales grado 1,2, 3 el pronostico es excelnte pues sana

espontáneamente y no dejan lesión renal demostrable. Cuando ha habido
ruptura importante pueden venir complicaciones graves(pronostico reservado),
por lo que a estos casos hay que darle seguimiento con estudio por varios
meses.

Traumatismo del ureter

El ureter se lesiona infrecuentemente debido a su tamaño y a su localización

retroperitoneal. El trauma ureteral se puede dividir en externos e
intraoperatorios. En trauma externo se presenta lesión ureteral en el 4% de los
pacientes con traumas penetrantes y solo en el 1% de los que tienen traumas
cerrados del abdomen.

La avulsión del ureter puede ocurrir tras una contusion sobre todo en niños si su
columna lumbar es hiperextendida con fuerza brusca. La avulsión o las herdias
del ureter por aplastamiento son raras y la slesiones graves por desaceleración
pueden arranar el ureter a nivel de la unión pieloureteral.

El ureter también, puede ser aplastado sobre la columna vertebral.

Etiologia de las lesiones ureterales:

-Traumastismo externo: herida por arma blanca o de fuego, avulsión y herida

por aplastamiento

-Lesiones quirúrgicas

-tecnicas ginecológicas: cesareas, histerectomía vaginal o abdominal,

salpingooferectomia, dilatación y legrado, laparoscopia.

-tecnicas urinarias: ureterolitotomia, ureteroscopia, reparación de fistula

colonovesical o vesicovaginal, manipulación de cálculos con cesta, cirugía sobre
la oelvis renal, prostactectomia radical, resección transuretral de un tumor
prostático o vesical.
-tecnicas vasculares: aneurismectomia de la aorta abdominal, técnicas de
bypass.

-tecnica abdominales: amputación abdomino perineal y apendicectomia, cirugía

duodenal, colectomia y colostomía.

-tecnicas retroperitoneal: linfadenectomia, ureterolisis.

Trauma ureteral clasificación

La avulsión del ureter puede ocurrir tras una constusion , sobre todo en niños si
su columna lumbar es hiperextendida con fuerza.

La avulsión o las heridas del ureter por aplastamiento son raras. Y las lesiones
graves por desaceleración.

Clasificacion:

1: hematoma ureteral (contusion)

2:laceración del 50% o menos de transfixión de la circunferencia

3: laceración mayor del 50% de la circunferencia

4:laceración con transfixión del 100% y 2cm de desvascularizacion

5:avulsión del hilio renal incluyendo el ureter

Diagnostico

Precisa de unn alto índice de sospecha, ya que la historia no suele ser de

utilidad y los signos físicos precoces están ausentes.

En las pruebas de labpratorios: el Uroanalisis a menudo muestra hematuria,

aunque puede ser normal en un tercio de los pacientes.

Pruebas de imágenes : debe realizarse una uropgrafia intravenosa en todo

paciente con un trauamtismo abdominal o pélvico penetrante,
independienemente de los resultados del análisis de orina. De un 10 al 45%
pueden ser normales.

Son signos típicos la extravasación de contraste y la menor visualización del

sistema colector.
La pielografia retrograda: es una estudio excelente para definir y precisar el
diagnostico (localización y extensión de la lesión) lo único que requiere que el
pacinte este estable , por lo que no suele realizarse antes de la laparotomía.

En las lesiones quirúrgicas del ureter:

Una lesión ureteral puede ser reconocida de inmediato o retrasarse el dx hasta

el postoperatorio.

La elección del método de reparación se basa en la localización, naturaleza y

extensión de la lesión.

El uso de azul demetileno puede ser de ayuda para localizar la lesión.

En la actualidad la TAC helicoidal, es el método de elección para el dx de la

lesión ureteral, luego de un trauma cerrado: las imágenes características son
extravasación del medio de contraste medial del riñon y ausencia de paso del
mismo a través del ureter distal. En el caso de la ligadura se observa ladilatacion
del sistema colector

TRATAMIENTO

El manejo del trauma uretral suele ser quirúrgico. Procedimientos utilizados:

• Ureteroureterostomia termino-terminal.
• Ureterocistoneostomia (reimplante de uréter)
• Ureterostomia cutánea.
• Nefrectomía intubada
• Ureteroileostomia
• Ureterotransureterostomia termino-terminal.
• Ureterocistoneostomia con colgajo (boari)
• Nefrectomía (irradiación previa, la inflamación y la fibrosis.

LESIONES URETERALES (MANEJO)

Lesiones del tercio superior:

Lesiones del tercio medio:

Lesiones del tercio inferior:

LESIONES URETRALES (COMPLICACIONES)

Ureteroureteroanastomosis.

• Aguda: fistula, absceso.

• Crónicas: estenosis.

PRONOSTICO

Lesiones del uréter cualquiera que sea su etiología, cerrada o penetrante, con
diagnostico temprano o tardío, generalmente evolucionan satisfactoriamente
siempre que se aplique el procedimiento y el manejo adecuado.

De lo contrario, derivara hacia la complicación mas frecuente, que es la

estenosis del conducto, lo que conlleva a la dilatación del sistema colector, a
una peritonitis química, a una hidronefrosis y al daño renal progresivo.

TRAUMATISMOS VESICALES
Generalidades

Las lesiones vesicales traumáticas son raras, en comparación con los

traumatismos sobre otros órganos intraabdominales. Representan menos del
2% de todas las lesiones abdominales quirúrgicas.

Se reconocen cuatro tipos de lesiones vesicales:

1. Contusión

2. Rotura intraperitoneal

3. Rotura extraperitoneal

4. Lesiones quirúrgicas (iatrogénicas)

LESION VESICAL (TIPOS)

• Ruptura extraperitoneal (50-85%) por fragmentos óseos, generalmente

cerca del cuello vesical o por aumento de la presión intravesical.

• Ruptura intraperitoneal (15-45%) trauma contuso en paciente con vejiga

llena, generalmente en el domo vesical.

• Extra e intraperitoneal (2-12%)

MECANISMO DE PRODUCCION DEL TRAUMA:

• En la contusión vesical generalmente lo que ocurre es que la fuerza del

trauma es directa hacia la parte baja del abdomen, encontrándose con
una vejiga pletórica.

• La rotura vesical es poco frecuente, pero las lesiones potencialmente

asociadas implican una elevada morbi-mortalida.

• En la rotura intraperitoneal: puede ser por un trauma no penetrante o

penetrante.

o El penetrante es producido por lesión de arma de fuego o arma

blanca y debe sospecharse en todo paciente con una lesión
penetrante abdominal baja.

o El no penetrante ocurre como consecuencia de una lesión

indirecta sobre una vejiga llena, que con el aumento de la presión
resultante causa una rotura en su punto más débil, el techo.
Y que estas lesiones generalmente se asocian a lesiones de otros órganos.

• La rotura vesical extraperitoneal: el 45-60% ocurren cuando un

fragmento óseo o una espícula punciona la pared lateral de la vejiga
(fractura de pelvis ósea).

El 95% de las roturas vesicales secundarias a traumastismo no penetrantes se

asocian con fracturas pélvicas y el 5% de los pacientes con fracturas pélvicas
presentan una rotura vesical.

Las roturas extra e intraperitoneal combinadas ocurren en un 2-12% de los

casos.

Las lesiones yatrogenicas: aunque raras, ocurren con mayor frecuencia durante
las cirugías ginecológicas, obstétricas, urológicas y rectales. La radioterapia
sobre las neoplasias pélvicas malignas es otra causa.

Las cirugías ginecológicas que frecuentemente se puede lesionar la vejiga : son

la colporrafia anterior, histerectomía total y la histerectomía vaginal. Tambien la
reflexión inadecuada de la vejiga desde el segmento cervical uterino inferior
durante la sección de cesarea.

La lesión vesical ocurre del 2-5% de resecciones abdomino-perineales para el

carcinoma rectal o sigmoide. También es una complicación reconocida de la
herniorrafia cuando la vejiga forma parte del saco herniario o queda
incorporada durante la reparación

Diagnostico

1. cuadro clínico
2. pruebas de laboratorios
3. Estudio de imágenes

Cuadro clínico

-dolor suprapubico

-hematuria macro o microscópica

-difiultad para la micción

-la exploración física puede revelar signos de una lesión penetrante por arma de
fuego o arma blanca en el hemiabdomen inferior
-las frecuentes lesiones asociadas contribuyen al dolor y los paicentes a
menudo pueden estar en shock.

- una pelvis inestable con crepitación y dolor debe provocar la sospecha de una
fx pélvica y una posible lesión vesical

Una masa palpable en el hemiabdomen inferior o un tacto rectal dudoso

pueden indicar la presencia de un gran hematoma pélvico o una fractura, junto
a un abdomen agudo y dolor suprapubico, sugiere una rotura vesical
intraperitoneal.

Pruebas de laboratorios

Pruebas biométricas y serológicas:

El hematocrito puede dmostrar anemia por perdida de sangre o una

hemoconcentración a caisa del choque.

Los leucocitos y los neutrofilos están aumentados.

En el uroanalisis revela hematuria macro o microscópica. La presencia de

bacterias significa que existe infección ya preexistente o reciente. Si una cantida
importante de orina escapa a la cavidad peritoneal la relación del nitrógeno
ureico/creatinina en el suero esta significativamente aumentada.

Estudios de imágenes:

Radiografia de abdomen simple:

Habitualmente demuestran fracturas pélvicas.

Puede haber borramiento a nivel del hemiabdomen inferior y la pelvis por

extravasación de sangre y orina.

Los urogramas excretorios serán de ayuda para indagar si ha habido daño renal
y o ureteral. En los tejidos perivesicales se puede notar extravasación de medio
de contaste. O puede estar desplazada o comprimida por la sangre u orina
extravesical.

La cistografia retrograda es el método mas preciso para el diagnostico del

trauma vesical grave. Cuando se realiza adecuadamente, es diagnosticada en el
85-100% de los casos. Esto revelara pequeñas cantidades de liquido
extravasado situadas por detrás de la vejiga o en el fondo de saco.
En la actualidad también se puede visualizar por una tomografía de la pelvis con
medio de contraste. Este estudio sirve para evaluar el trauma pélvico y para
clasificar las fracturas de pelvis.

Exploracion con instrumentos: al realizar el caterismo uretrovesical podemos

observar la salida de orina o sangre y si hay lesiones uretrales.

Diagnostico Diferencial:

1- Trauma Renal
2- Trauma Ureteral
3- Trauma Uretral
4- Lesiones de órganos abdominales asociados

Complicaciones:

1- Infeccion
2- Absceso pélvico
3- La hidronefrosis
4- Ascitis urinaria
5- Formación de fistulas abdominales perineales.
6- En la rotura vesical intraperitoneal y si se infecta la orina se produce
peritonitis generalizada.

Tratamiento:

Medidas de Urgencia:

Tratar el choque y la hemorragia.

El tratamiento depende del tipo de lesión vesical:

Conservador: Puede aplicarse en las contusiones y lesiones extraperitoneales

minimas. Con caterismo uretro-vesical (reposo vesical x 8- 10 dias)
Antibioterapia y analgésicos.

Quirurgico:

Puede realizarse en lesiones vesicales mayores, tanto intra como extra-

peritoneales.

Realizado una laparotomía exploratoria, mas si se sospecha una lesión

intrabdominal asociada.
Se repara la vejiga (cistorrafia) dejándose drenaje prevesical, se deja catéter
uretro-vesical (reposo) antibioterapia, analgésicos y antihemorrágicos por 8- 10
dias.

Pronostico:

Si se hace el diagnostico y se instituye el tratamiento apropiado en un plazo de

6 a 12 horas después de la lesión, la morbilidad y la mortalidad serán minimas.

Por el contrario si el tratamiento demora por algunos días, puede aparecer

infección perivesical o peritonitis, que pueden no ser controlables, es
importante el numero de muertes en tales circunstancias.

Traumatismo uretral

Entender el significado clínico del traumatismo uretral penetrante y no

penetrante precisa del conocimiento de las relaciones anatomicas entre la uretra
y las estructuras vecinas, que varian de acuerdo al sexo.

En las mujeres, la uretra es un conducto protegido, relativamente corto(2.5-

3cm), rodeado por una envolutura muscular gruesa, sin apenas resistencia
ligamentosa que limite su movilidad.

Aquí la lesión grave es rara y se limita a la causada por proyectiles penetrantes,

instumentaciones yatrogenicas o autoinducida, y por fuerzas cortantes.

En varones, las circunstancias son muy diferentes debido a la mayor longitud

uretral (20-30 cms), la localización externa y la complejidad de la antomia uretral
y peneana. No es infrecuente la lesión grave con importante morbilidad
asociada (es decir; incontinencia, estenosis, disfunción sexual, especialmente a
causa d truamatismos no penetrantes.

De gran magnitud aquellas asociadas a fracturas pélvicas mayores y a desgarros

vaginales o del cuello vesical. Por convención, la uretra masculina se divide en
dos segmentos, anterior(peneana-bulbar, de 15 cm de longitud y posterior
(prostatomembranosa, 6-8 cms).

Lesion uretral

Porciones de la uretra en el varón

- uretra anterior

- uretra peneana
- uretra bulbar

- uretra posterior

- uretra membranosa (esfínter externo)

- uretra prostática (cruza a través de la próstata)

Clasificacion: de la sociedad internacional de trauma:

I. contusion: puede existir sangrado con uretrografia completamente normal.

II. elongación uretral sin extravasación en la uretrografia separado por un punto

fijo, el diafragma urogenital.

III. ruptura parcial (extravasación en la uretrografia, pero con visualización de la

vejiga)

IV. ruptura completa menor de 2cm

V.ruptura completa mayor de 2cm con extensión a la próstata o la vagina.

Por otra parte, las lesiones se clasifican de acuerdo a su localización( es decir

anterior y ppsterior) o por el mecanismo de producción del trauma.

Etiologia y frecuencia:

La gran mayoría de las lesiones de la uretra sin secundarias a traumatismos no

penetrante. Por ejemplo la que afectan la uretra posterior se asocian
fundamentalmente con fracturas pélvicas( 8-10% del total de estas). Y en la
población civil ocurren a causas de:

90% accidentes de trafico y 10% a caídas, lesiones laborales por aplastamiento y

accidentes deportivos. La que afectan a la uretra anterior.

Habitualmente ocurren tras impactos directos sobre el perine, como es el caso

de la caída a ahorcajadas en posición sentada sobre cercas, escaleras, moto y
bicicletas.

Las lesiones penetrantes son mucho mas raras e implican una amplia gama de
mecanismos:

- instrumentación yatrogenica (dilatación uretral con sondas o bujías filiformes,

cistoscopia, inserción de la vaina del resectoscopio, introducción de catéter de
Foley, con insuflación inadecuada del balón.
Inserción de prótesis y perforación sibsecuente.

Rotura peneana. Laceración uretral secundaria a relaciones sexuales.

Masturbación con manipulación uretral.

Introducción de cuerpos extraños (no instrumental) por la uretra.

Lesiones producidas por proyectiles de arma de fuego y o heridas por arma

blanca.

Diagnostico

Cuadro clínico

Pruebas de laboratorios

Estudios de imágenes

Cuadro clínico: la presencia y localización de la lesión uretral pueden adivinarse

por l mecanismo lesional y por una costelacion de signos y síntomas que
incluyen:

1-sangre en el meato uretral

2-sensacion de micción sin salida de orina (lo que indica extravasación de orina
hacia los tejidos)

3-patron característico del edema y la equimosis (por ejemplo: hematoma en

mariposa)

4-presencia de una próstata situada muy arriba (indicando rotura con

desplazamiento secundario al hematoma pélvico).

Pruebas de laboratorios: estas pruebas nos darán datos inespecíficos d ela

evolución de la lesión. Pero si podemos encontrar en el hemograma anemia, si
hay un sangrado importante y o una hemoconcentración a causas del choque.
Un aumento de los leucocitos si hay infección secundaria. La orina
habitualmente es sanguinolenta macro y o microscópicamente si la lesión es de
menor grado.

Estudios de imágenes:
1- radiografia de abdomen simple: pueden mostrar la fractura de la pevis que
frecuentemente es desplazada. Siempre que se sospeche una lesión importante
, no debe intentarse la intrumentacion (cateterismo o cistoscopia)

En el contexto de un traumatismo, la uretrografia retrograda es el estuidio que

define el diagnostico y podemos localizar el sitio de la lesión y o la
extravasación de sangre u orina en lo caso de perforación o rotura de la uretra.

Dx. Diferencial

1- 1-fractura de la pelvis
2- 2-trauma perineal
3- 3-lesiones de los genitales
4- 4-lesiones vesicales

Complicaciones

1-hemorragia

2-urinoma y o hematoma pélvico y genital

3- disfunción sexual; (probablemente por lesión nerviosa y o por trombosis de

las arteriolas en los cuerpos cavernosos)

4-incontinencia urinaria; (puede ser por lesión directa del esfínter externo y o
secundario a afectación nerviosa) y tardíamente puede sobrevenir la estenosis
de la uretra.

Tratamiento

De uretra posterior:

1: realineamiento primario: la defincion actual del realinamiento primario es la

inserción de un catéter uretral sin necesidad de tocar el hematoma pélvico ni
hacer suturas de la uretra. Esta debe permanecer aproximadamente por 6
semanas aunque algunos autores han sugerido que con solo 21 dias los
resultados son similares

2-cististomia derivatriz: esta se lleva a cabo en el paciente hemodinámicamente

inestable y que vaya a ser tratado con fijación externa de la fx de pelvis o una
embolizacion selectiva.

Después del manejo inicial se debe hacer reconstrucción trardia usualmente a

los 3 meses una vez que los tejidos hayan cicatrizado.
-uretrotomia

-uretroplastia

URETRA ANTERIOR

En pacientes con traumas graves se recomiendan:

• El cateterismo uretral durante al menos 8 días y la exploración quirúrgica

inmediata, si la lesión fue producida por un proyectil de arma de fuego
puede hacerse una derivación alta (cistostomia derivatriz) y
reconstrucción en 3 semanas y 3 meses después de ocurrido el trauma.

• Debe de administrarse antimicrobianos y analgésicos.

Complicaciones:

• Disfunción sexual (13-30%)

• Aneyaculacion (15%)
• Incontinencia (2-4%)
• Estenosis posoperatoria (12-15%)

Pronostico:

A menos que se hayan sufrido otras heridas graves, la tasa de mortalidad

debido a lesiones de la uretra posterior es muy baja.

Cuando son a nivel de la uretra anterior, también la mortalidad es baja, a menos

que existan heridas mas graves en otras estructuras.

No obstante, lo difícil de manejar en estos pacientes es la complicación, de

hecho, en esta situación se debe tener un pronóstico reservado.

TRAUMAS DE LOS GENITALES EXTERNOS

TRAUMA DEL PENE

1- Amputación: La causa más común es la automutilación seguida por el

trauma directo. En el 37% de los casos la amputación es completa. El
tratamiento, es el reimplante del pene con una técnica de cirugía
microvascular. Los resultados del reimplante son sorprendentemente
buenos, con bajas tasas de estenosis de la uretra, pero con pérdida de la
sensación del pene.
 2- Trauma penetrante: No son infrecuentes las heridas del pene por
proyectil de arma de fuego. Siempre que exista una lesión de este tipo se
debe realizar una uretrografía retrograda, ya que el 50% de los casos se
asocian a trauma de la uretra.

En la mayoría de los casos se recomienda el manejo quirúrgico. Una minoría de

los pacientes con lesiones menores se pueden tratar de forma conservadora. Si
existe lesión de la uretra se debe efectuar una anastomosis terminoterminal.

3- Fractura del pene: Es la ruptura del cuerpo cavernoso que ocurre con el
pene en erección, la mayoría de las veces durante las relaciones sexuales.

Diagnóstico: depende básicamente de la historia clínica típica. A la exploración

física se encuentra un pene edematizado, con equimosis y deformado. La
fractura del pene se asocia a lesión uretral en el 38% de los casos.

La ecografía es útil para el diagnóstico. También se han utilizado la resonancia

magnética como método diagnóstico. Pero realmente la historia clínica y el
examen físico característico hacen innecesaria esta modalidad de estudio
imagenológico.

Tratamiento: Es quirúrgico, con el disminuyen las complicaciones, la estancia

hospitalaria y la deformidad peneana y se favorece una recuperación más
rápida. Puede hacerse un tratamiento conservador, pero con él, se ha
demostrado un mayor índice de complicaciones, como el dolor persistente y las
deformidades residuales del pene.

LESIONES DEL ESCROTO

Las lesiones o golpes localizados pueden ocasionar equimosis o hematomas. No

son graves y sanan espontáneamente. Las laceraciones pueden necesitar ser
suturadas y los arrancamientos requerirán injertos cutáneos.

Lesiones de los testículos; Etiología:

Trauma cerrado:

El riesgo de ruptura del testículo, luego de un trauma directo es de alrededor de

un 50%. Las principales causas son; la violencia, los deportes y los accidentes de
tráfico.

El examen físico se ve limitado por el intenso dolor, pero la historia de trauma

asociado al dolor y edema escrotal, hacen sospechar el diagnostico. La ecografía
es importante para confirmar el diagnostico, aunque no indispensable para
decidir el manejo, según la gravedad del trauma.

Trauma penetrante:

Se presenta e el 2% de los traumas escrotales en civiles, pero la frecuencia

puede ser mas alta en militares. También se asocia a trauma de estructuras
vecinas, como el pene en el 37%, el muslo en el 75% y la uretra en el 18% de los
casos.

El diagnostico se basa en el examen físico complementado con la

ultrasonografía.

Manejo: Se recomienda la exploración en todos los casos que presenten

hematocele significativo, hematoma intratesticulares y franca ruptura de la
albugínea. El tratamiento conservador puede ser una opción, pero se asocia a
un porcentaje más alto de pérdida del testículo, mayor tiempo de
hospitalización y más alto índice de necrosis en infección. Por esto, el manejo
conservador se recomienda que sea aplicado en los traumas leves, que no
presenten un hematoma testicular significativo.

El pronostico de los pacientes es bueno.

La espermatogénesis y la producción hormonal no se alteran en la mayoría de

los pacientes, incluso con trauma bilateral.

Tema TUMORES GENITARIOS DE LAS VIAS URINARIAS

✓ Riñón poliquístico

Es un trastorno hereditario, por lo general, resulta bilateral y puede involucrar al

hígado y al páncreas. Aquí quistes múltiples diseminados por todo el riñón
comprimen al parénquima y provocan atrofia e insuficiencia renal. La muerte
ocurre en los enfermos graves, durante la lactancia. Pero la mayoría de los
pacientes se vuelven sintomáticos a la edad de 30 ó 40 años.

Fig. 69. Riñones poliquísticos congénitos en la autopsia de una mujer de 27

años.

Fig. 70. Riñón poliquístico congénito. El pielograma muestra la distribución

bilateral común y las deformidades pélvicas irregulares características debidas a
los cambios quísticos.
• Diagnóstico:
• Cuadro clínico: hipertensión, insuficiencia renal, dolor renal, uno o ambos
riñones pueden ser palpables.
• Pruebas de laboratorios: hematuria, proteinuria, piuria, bacteriuria, anemia
debida a la uremia. Alteración de la función renal.
• Imágenes: Uiv: riñones crecidos con distorsión de los cálices: en la TAC y
ECO, revelan las lesiones quísticas.
• Dx. Diferencial: Hidronefrosis bilateral, tumores renales, quistes simples y
esclerosis tuberosa.
• Complicaciones: pielonefrítis, hipertensión, insuficiencia renal.
• Tratamiento: es clínico (se trata la infección y la insuficiencia renal. La
intervención quirúrgica se realiza raramente, cuando algún quiste comprime
al uréter o el parénquima renal. El trasplante renal debe ser considerado en
los enfermos en la etapa terminal del padecimiento.
• Pronóstico: fallecen en 5 a 10 años después de hecho el diagnóstico a
menos que el trasplante tena éxito.

Quiste simple solitario

• Los quistes renales simples son mucho más comunes que los riñones
poliquísticos.
• El quiste es unilateral, simple y por lo general, se descubre incidentalmente
con alguna evaluación urológica.
• Ocasionalmente ocurre dolor en flanco. La rotura espontanea, la infección o
la hemorragia en el interior del quiste son posibles complicaciones.
• El diagnóstico diferencial: el más importante es entre el quiste y el tumor. La
eso, TAC y la angiotac, por lo general, distinguen a ambos.
• Puede aspirarse el líquido a través de una aguja colocada percutáneamente;
debe estudiarse en cuanto a las células que pueda tener, debido a que 5%
de estos quistes tienen malignidad relacionada con la pared.
• La exploración quirúrgica está indicada a los pacientes en donde se tenga
duda; el destechamiento solamente constituye un método curativo para los
quistes benignos.

Fusión Renal

• Esta anomalía puede tener muchas formas: el riñón discoide o en torta es un

órgano sólido, irregular o lobulado, que generalmente está en una posición
más baja (pélvica) y tiene vascularización aberrante. Se presenta por fusión
 de riñones pélvicos dando origen a una masa esférica. Al igual que en la
ectopia los uréteres generalmente entran a la vejiga de forma normal.
• Los riñones en herradura: son ejemplo de fusión anormal en las que los
polos inferiores y ocasionalmente los superiores de dos blastemas renales se
fusionan por un istmo compuesto por parénquima solido o por una banda
fibrosa que cruza por delante de la aorta y la vena cava. En los casos raros el
istmo cruza por detrás de los grandes vasos.
• El riñón en herradura se presenta en cerca de 600 personas y se localiza
generalmente en el hipogastrio, por delante de las vértebras lumbares
inferiores a nivel de L3-L4, pues la raíz de la arteria mesentérica inferior
impide el ascenso normal de los riñones fusionados.
• Como es de esperarse la vascularización es anómala en estos casos. Un 25%
de los pacientes permanecen asintomáticos y cuando hay síntomas
generalmente se relacionan con obstrucción.
• La fusión anormal generalmente ocurre entre la cuarta y octava semanas del
desarrollo fetal y evita el ascenso y la rotación normales de los riñones, la
fusión y la falta de rotación explican la posición anterior de los uréteres en
estos casos.

Anomalías de los uréteres

Duplicación uretral:

• Puede ser incompleta y completa

• La incompleta (tipo Y) rara vez requiere tratamiento. La duplicación completa
requiere corrección quirúrgica si está relacionada con el reflujo
vesicoureteral u obstrucción, puede ocurrir hidronefrosis e infección en
muchas circunstancias. Y en la mujer puede producir incontinencia urinaria
verdadera.

Ureterocele:

• Es una expansión quística del segmento submucoso del uréter intravesical.

Grandes ureteroceles obstruyen el uréter ipsolateral y algunas veces al
contralateral o a la salida vesical. Estas complicaciones constituyen
indicaciones para tratamiento quirúrgico.

Anomalías vesicales: puede ser varias pero la más común es: la extrofia vesical.

Extrofia vesical:
• Es una condición muy frecuente. Ocurre aproximadamente en 11/40,000
nacimientos; es más frecuente en hombre que en mujeres con una relación
de 3:1 Embriológicamente resulta de una falla en el desarrollo normal de las
estructuras mesodérmicas de la pared abdominal por debajo del ombligo;
algunos autores piensan que puede ser secundaria a un desplazamiento
anormal de la membrana cloacal hacia delante; autores, suponen que es
secundaria a una formación anómala de los primordios del tubérculo genital.
• Existen varios grados de extrofia vesical desde los epispadias hasta la
extrofia vesical, desde los epispadias hasta la estrofia completa con
epispadias, diastasis del pubis, hernia inguinal, ano imperforado, o
persistencia de la cloaca. La criptorquidea se asocia con frecuencia a esta
condición. Adicionalmente, la unión ureterovesical es defectuosa con reflujo
vesicoureteral.

Anomalías de la uretra del varón y del pene.

1.- Válvulas uretrales anteriores y posteriores:

• Los pliegues anormales congénitos de mucosa en la uretra anterior y

prostática se inflan con la micción y ocluyen la luz uretral. La obstrucción
y la infección son la consecuencia renal. Los cistouretrogramas durante la
micción son de un medio Dx. El tratamiento es la sección transuretral de
las válvulas.

2.- Hipospadias:

• Es la falta de desarrollo de la uretra distal, por lo general, va asociada con

una curvatura ventral del pene distal al meato hipospádico. El meato
puede abrirse a nivel del glande, surco balanico, uretra peneana, unión
penoescrotal, escrotal y a nivel del perine; hay un escroto bifido parcial o
completo en los tipos escrotal o perineal y son algo frecuentes los
testículos que no han descendido. La hipospadías puede impedir el coito
o puede evitar el depósito del semen en lo profundo de la vagina. El Dx
como se observa es clínico. El tratamiento implica la corrección de la
curvatura (ortoplastia) y la reconstrucción de la uretra (uretropastia) en
una o en varias etapas.

Epispadias:

• Es menos común que la hipospadias. Mas invalidante y más difícil de

corregir, puede extenderse hasta la vejiga llegando al cuello vesical y
 estar relacionada con incontinencia urinaria. El pene es pequeño y tiene
una curvatura dorsal. El Dx es clínico y el tratamiento consiste en la
reconstrucción de la uretra (uretroplastia), y la corrección de la
incontinencia urinaria, más el enderezamiento del pene (ortoplastia). En
algunos casos puede requerirse la derivación de la orina.

Fimosis:

• Es una abertura muy estrecha del prepucio. No puede retraerse el

prepucio sobre el glande. El diagnóstico es clínico y el tratamiento es
mediante la portectomia total (circuncisión).

Parafimosis:

• Existe cuando se ha retraído el prepucio más allá del surco balano

prepucial y no puede regresarse de nuevo, debido a la formación de un
anillo prepucial estrecho. El Dx. Es clínico y el tratamiento paliativo es una
incisión dorsal para regresar el prepucio y luego debe hacerse la
circuncisión.

Anomalías de testículo, escroto y cordón espermático:

Criptorquidea:

• El testículo criptorquidico es aquel que se ha detenido a lo largo de su

descenso (en el abdomen, en el conducto inguinal, o en la región
prepubica. A diferencia del testículo ectópico es aquel que ha vagado
fuera de su sendero normal (por ejemplo, en el periné, región femoral,
prepeneana). Un 10% de los recién nacidos tienen criptoquidea, pero
solo el 3% tendrán un testículo no descendido cuando lleguen a la
pubertad.

• La criptorquidea puede ser unilateral o bilateral. El escroto del lado

afectado no está desarrollado. Los testículos pueden manipularse en el
escroto; esto se demuestra mejor cuando el niño está dormido o en un
baño de tina con agua caliente. Una hernia inguinal se halla relacionada
con la criptoquidea en 75% de los pacientes.

• El daño progresivo a las células espermatogenicas (células de sertoli,

pero no a las de Leydig), resulta por la exposición a la temperatura del
cuerpo; es demostrable a la edad de seis años y después. La criptorquidia
bilateral si no es corregida conduce a la esterilidad, y la unilateral
 produce baja cuenta de espermatozoides. Los testículos sin descender
son mas susceptibles de desarrollar tumores malignos. El Dx es clínico,
aunque en ocasiones se usa el ultrasonido para localizar el testículo.

• El tratamiento con gonadotropina corionica (5,000 UI/im diariamente por

5 días) debe ser instituido alrededor de la edad de cinco años. Si esto
fracasa y el testículo no desciende o si hay una hernia inguinal, está
indicada la operación. La orquidopexia puede preservar la
espermatogénesis, si se realiza lo suficientemente temprano.

✓ Hiperplasia prostatica benigna

Fisiologia y fisiopatologia

Consiste en la hiperplasia de las células glandulares y estromales e la zona

transicional prostática, con proliferación variable de las fibras musculares lisas,
que puede dar lugar a obstrucción de la salida del flujo de orina a nivel del
tracto urinario inferior

Aproximadamente el 50% de los varones en la sexta década de la vida sufren en

alguna medida de sus efectos

La etiología permanece aun poco clara. Parece que existe un desequilibrio entre
la proliferación celular y la apoptosis a nivel glandular. Los dos factores
fundamentales que son necesarios para su aparición son: la edad y la presencia
de andrógenos (dihidrotestosterona)

En el desarrollo de la HPB parece existir un desequilibrio entre estrógenos y

andrógenos, teniendo un papel importante a nivel prostático por conversión
local de la testosterona circulante

Historia natural:

El crecimiento de la HPB es un proceso lento y progresivo. Podemos dividir su

evolución en distintas etapas

En el primer momento se produce una obstrucción a nivel de la uretra

prostática y una posterior hipertrofia compensadora del detrusor. En este
momento, la clínica obstrucción (hesitación chorro débil e interrumpido, goteo
terminal sensación del vaciado incompleto, incontinencia urinaria por
rebosamiento) aunque también pueden presentarse síntomas irritativos por
inestabilidad vesical (polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, disuria)
Finalmente, pueden producirse imposibilidad total para la micción con retención
urinaria aguda de orina que precise cateterismo vesical para su resolución

Complicaciones

- Divertículos vesicales - Infección secundaria

- Residuo post-miccional - Reflujo besico-uretral
elevado - Lesión renal bilateral
- Uropatía obstructiva - Insuficiencia renal crónica
- Complicaciones - Formación de cálculos

Diagnostico

El diagnostico de confirmación es anatomopatológico; por lo que nos servimos

de exploraciones clinicorradiologicas para establecer un diagnóstico de
sospecha

Entre otras exploraciones realizaremos un tacto rectal en el encontramos una

próstata aumenta de tamaño, consistencia firme, superficie lisa, bordes
regulares y cierta movilidad y además valorara la posibilidad de una neoplasia
asociada; una flujomeria miccional para establecer la obstrucción del tracto
urinario inferior, considerándose patológica cuando el flujo máximo es inferior a
10 ml/seg

Una ecografía abdominal y pélvica para el estudio de los riñones, la presencia

de litiasis, medir orina residual u otras patologías concomitantes; así como
medir el tamaño, volumen y peso prostático y además orientar la decisión
terapéutica. El estudio mas fiable para la medición del volumen prostático es la
ecografía transrectal.

La evaluación de laboratorio incluye un hemograma (anemia, leucocitosis), el

análisis de orina (hematuria y la priuria), determinaciones de la cifras séricas de
fosfatasa acida prostática. El PSA es útil para orientar acerca de la coexistencia
de un carcinoma prostático asociado, y además sus niveles tienen una
correlación directa con el volumen prostático. Aquí la relación PSA L/T estaría
por encima de 11%.

La evolución con imágenes:

La urografía intravenosa (UIV): dentro de los hallazgos que podemos observar:

datos compatible con obstrucción urinaria, hipertrofia de la pared vesical,
formación de divertículos y elevación del piso vesical.
Complicaciones Tenemos:

- Aumento de la orina residual

- Retención urinaria
- Obstrucción crónica, incontinencia urinaria paradójica
- Hidroureteronesfrosis
- Infección urinaria secundaria

Diagnostico diferencial

- Cáncer prostático
- Estenosis uretral
- Fibroesclerosis del cérvix vesical
- Litiasis uretral
- Vejiga neurogénica
- Prostatitis crónica

Tratamiento

La intervención se basa en gran medida en una combinación de factores que

incluyen la naturaleza y el impacto de los síntomas, los cambios fisiológicos o
patológicos percibidos como perjudiciales y el estado general del paciente

La abstención terapéutica es una opción válida en ausencia de complicaciones

en partes con sintomatológica que no genera una disminución de su calidad de
vida

La fitoterapia no tiene evidencia demostrada en cuanto a su efectividad. Antes

la presencia de síntomas moderados o severos, pero en ausencia de
complicaciones, puede emplearse como opción terapéutica el tratamiento
médico. Dentro de este grupo se incluyen:

Los inhibidores alfa-adrenérgicos (alfa bloqueantes) (tamsulosina)

Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride, dutasteride)

Terapia combinada: asociación de un alfa bloqueante con un inhibidores de 5-

alfa reductasa

Ante la presencia de complicaciones en los casos con presencia de síntomas

moderados o severos refractarios al tratamiento médico o cuando el paciente
desea una solución definitiva a su proceso, pueden emplearse estrategias de
tratamiento quirúrgico. Dentro de estos se incluyen:
 • Resección transuretral (RTU) de próstata
• La prostatectomía simple a cielo abierto
• Tratamiento con laser
• Termoterapia
• Stent o férulas intrauretrales
• Complicaciones post-quirurgicas
• Hemorragias/incontinencia urinaria/ impotencia
• Estrechez de la uretra

Pronostico

En un pacte sin obstrucción severa, la clínica ayuda a tomar las decisiones

correctas. Basados en ella las recomendaciones son las siguientes:

• Pacte asintomático seguimiento anual

• Pacte sintomático con glándula pequeño: tratamiento medico
• Pacte sintomático con glándula grande y/o lóbulo medio: tratamiento
quirúrgico
✓ Cáncer de próstata

Epidemiologia

Constituye la neoplasia mas frecuente y la segunda causa de muerte por cáncer

en el varón después del cáncer de pulmón y el colorrectal. Representa en
conjunto el 20% de los canceres masculinos

La incidencia y la tasa de mortalidad aumentan progresivamente con la edad del

hombre. También se ha demostrado la existencia de un gen que esta asociado
con el desarrollo de cáncer prostático, el cual provoca que aparezca a mas
temprana edad (menos de 55 años)

Aunque las células prostáticas tienen un alto contenido en zinc, no se ha

demostrado una asociación entre el cáncer prostático y el zinc. Sin embargo, si
se ha demostrado una relación entre este cáncer y el cigarrillo, el consumo de
bebidas alcohólicas y la actividad sexual

En Europa, tanto la incidencia como la mortalidad por esta enfermedad parecen

estar estabilizados, mientras que en los EEUU se ha demostrado una
disminución de la mortalidad, seguramente secundario a la generalización del
uso del PSA.
Existe una variación geográfica en termino de incidencia de la enfermedad; es
infrecuente en Asia, común en Europa y mucho mas habitual en particular, la
raza negra afroamericana

Los protestantes poseen la mayor tasa de mortalidad, los judíos la menor y los
católico, una intermedia. Se origina en los lóbulos posteriores de la glándula,
fácilmente accesible al dedo explorador

Historia natural

Es variable e impredecible, efectivamente la enfermedad aparentemente

localizada puede diseminarse d forma rápida y a la inversa, la enfermedad
aparentemente progresiva puede detenerse durante anos

Los factores del huésped que influyen en la historia natural incluyen raza, edad
e inmunocompetencia, aunque el exacto papel esta por conocerse

anatomía patológica

El 95% de los canceres son adenocarcinomas, originándose de los acinos

prostáticos. El 5% incluye el adenocarcinoma ductal, carcinosarcoma, carcinoma
endometrial del utrículo prostático, carcinoma mucinoso, carcinoma de células
escamosas, carcinoma de células transicionales e invasión secundaria de la
próstata por otros tumores especialmente neoplasias malignas linforreticulares

Grados histopatológicos

Los grados se refieren a la descripción histopatológica del cáncer prostático

(Mostofi). Actualmente se emplean dos sistema de gradación. El de Gleason se
basa en el patrón glandular del tumor a bajo aumento microscopio

Donde se identifican los patrones arquitectónicos predominante y secundario, y

se les asigna un grado de 1 al 5 en orden decreciente de diferenciación. El de
Motosfi está en relación con la anaplasia celular, el patrón glandular y las
relaciones de las glándulas con le estroma. Los patrones se reciben en grado del
1 al 3, en orden decreciente de diferenciación.

Clasificación por estadios de la enfermedad:

Hace referencia a la extensión anatomo-patológica de la enfermedad. El estadio

se describe mediante dos sistemas:
El de Whitmore-Jewett div ide a los pacientes en cuatro grupos (A a D). el
sistema TNM clasifica el tumor según el tamaño y grado de afectación local (T),
extensión de la afección glandular (N) y presencia de metástasis (M). de ahí que:

Los tumores en estadio A: se definen como descubrimientos casuales

El estadio B: engloba la enfermedad prostática clínicamente localizable y

palpable descubierta al realizar un tacto rectal. Por definición el estadio B está
confinado dentro de la capsular prostática

El estadio C: muestra diseminación extracapsular. Con extensión a los surcos

laterales solo con extensión a la base de las vesicular o enfermedad local más
extensa

El estadio D es la enfermedad metastásica- incluye la diseminación del cáncer a

los ganglios linfáticos pélvicos; a los huesos o tejidos blandos y otras distancias

La diseminación primaria al esqueleto axial afecta, en orden descendente, la

columna lumbar, fémur proximal, pelvis, columna dorsal, costillas, esternón,
cráneo y humero

Las metástasis viscerales más frecuentes se producen en pulmón hígado y

suprarrenales

Puede diseminarse a cualquier órgano, habiéndose comunicado la afectación de

los testículos, pene y ganglios linfáticos inguinales, así como el SNC y medula
espinal u ocasional síndromes orgánicos cerebrales

Diagnostico

✓ Cuadro clínico ✓ Estudios de imágenes

✓ Pruebas de laboratorios ✓ Pruebas instrumentales

Cuadro clínico

El cáncer de próstata es una enfermedad de desarrollo lento, lo que puede

suponer un tiempo de latencia de incluso 10 años hasta que la enfermedad sea
clínicamente relevante. Puede haber síntomas y signos de prostatismo
(irritativos y obstructivos), dolor óseo, fracturas patológicas, dolor radicular por
afección vertebral, edema de extremidades inferiores por obstrucción linfática y
venosa tumoral.
Las metástasis cerebrales pueden ocasionar convulsiones y afasias. Al tacto
rectal:

Iniciales: nódulos firmes tempranos sobre le borde lateral de la próstata

Tardíos: próstata de consistencia pétrea dura, superficie regular, bordes fijos y

no delimitables, no hay movilidad

Marcadores tumorales

La fosfatasa acida prostática (PAP), producida por las células del acino
prostático, es secretada en el sistema ductal prostático. La PAP parece ser un
indicador de la penetración capsular e invasión de las vesicular seminales y, en
el 75% de los pacientes en estadios D, indica metástasis

La elevación de las cifras de fosfatasa alcalina es un índice de actividad

metabólica en el hueso que rodea la metástasis. Es menos especifica que la PAP
como marcador tumoral, ya que sus cifras se pueden alterar en patologías
hepatobiliar y en muchos trastornos metabólicos óseos

La hidroxiprolina (OH-Prol) urinaria se corresponde bien con el recambio de la

matriz ósea, y sus cifras están aumentadas en pacte con cáncer prostático en
estadio D. parece poseer tanta sensibilidad para detectar metástasis óseas como
la gammagrafía ósea.

Estudios de imágenes

Pruebas radiológicas. Radiografía de tórax y abdomen pueden mostrar

metástasis óseas escleróticas (osteoblásticas) y en la urografía excretora:
observarse la obstrucción del cuello vesical o de algún uréter

Pruebas especiales

La ecografía transrectal: delimita la penetración capsular y la invasión seminal

del tumor y es útil para los estudios de seguimiento. Y el transversal y dirigido
por biopsia, confirman el diagnostico.

La TAC y IRM son de ayuda en establecer las etapas del cáncer prostático y en
detectar la linfadenopatia pélvica

Pruebas instrumentales

• El cateterismo mide la orina residual

• La cistoscopia muestra una próstata irregular y evidencia de obstrucción de
la salida vesical
• La biopsia con aguja (transperineal o transrectal) proporciona evidencia de la
presencia de malignidad, la resección transuretral del tejido obstructivo
revela también el carcinoma
• Gammagrafía ósea: para la determinación de metástasis y focos de captación
ósea, principalmente en los pacientes con enfermedad en estadio D

Diagnostico diferencial

• Hiperplasia prostática benigna

• Prostatitis crónica/ tuberculosa
• Litiasis prostática

Tratamiento

• Para el cáncer prostático localizado

• Existen varias opciones terapéuticas disponibles con intención curativa, que
están indicadas dependiendo de las características del paciente y del tumor:
• Observación activa o watchfull-waiting en aquellos pacientes con entidades
de mejor pronostico y edad avanzada
• Prostatectomía radica: que consiste en la extirpación quirúrgica de la
próstata y las vesículas seminales (abordajes, transperineal, laparoscópico y
robótico)
• Radioterapia externa radical: es otra modalidad de tratamiento valida en la
enfermedad localizada con un control oncológico similar a la cirugía
• Braquiterapia: consiste en una nueva modalidad de practicar la radioterapia
(colocación de semillas radiactivas por la vía transperineal guiada por
ecografía

Cáncer de próstata localmente avanzado

• El tratamiento en este grupo de pacientes debe ser individualizado y todavía

no esta estandarizado. La combinación de bloqueo androgénico y
radioterapia ha demostrado ser una opción eficaz
• En casos seleccionados y una esperanza de vida de más de 10 años. La
prostatectomía puede constituir una opción válida de tratamiento

Cáncer prostático diseminado:

• El tratamiento en esta etapa es esencialmente hormonal y consiste en
conducir al individuo a una deficiencia androgénica completa y prematura:
(deprivación androgénica o castración)
• El bloqueo hormonal no aumenta la supervivencia, pero previene la
aparición de eventos óseos secundarios y mejora los síntomas
• La orquiectomía bilateral: o castración quirúrgica: constituye el método más
barato y eficaz, aunque a todas luces irreversible. Su efecto es de rápida
instauración
• Quimioterapia oral de 2da línea (derivados de los texanos, fosfato de
estramustina, etopósido, mitoxantrona). Se emplea cuando la enfermedad
progresa durante la hormonoterapia, las células neoplásicas se vuelven
hormonorrefractarias. Entonces esta es una forma paliativa que intenta
ayudar al paciente a convivir con su enfermedad
• Otra medida de cuidados paliativos es el uso de radioterapia externa
antiálgica y el uso de bifosfonatos (zoledronato)

Complicaciones del tratamiento

• En la prostatectomía radical
• Incontinencia urinaria iatrogénica
• Disfunción eréctil iatrogénica/estenosis uretral y del cérvix vesical
• Hormonoterapia
• Disminución del libido y la capacidad eréctil
• Sofocos, ginecomastia, trastornos intestinales, edemas, perdidas de masa
ósea y fracturas patológicas
✓ Cáncer de la uretra

Generalidades

Es una lesión extremadamente rara de la cual solo se ha reportado

aproximadamente unos 600 casos. Constituye menos del 1% del total de las
neoplasias malignas y mucho más común en mujeres que en hombres con una
relación de 4:1 a pesar de que se han descrito casos desde los 13 años, se ha
encontrado que su aparición es más común después de la 5ta década

Es más frecuente en blancos que en negros, pero en estos últimos se comporta

más agresivamente. Tanto en hombres como en mujeres el tipo histológico más
común es el carcinoma escamo celular (60-80%), seguido por el cáncer de
celular transicionales (15%) y el adenocarcinoma (5-10%)
Los factores etiológicos del cáncer uretral no están bien establecidos y a pesar
de que puede ser más frecuente en personas con cáncer de vejiga, el
tabaquismo, las aminas aromáticas y el abuso de analgésicos no han tenido una
estrecha correlación con él. Algunos estudios mencionan la irritación crónica, las
enfermedades de transmisión sexual y la estrechez de la uretra como factores
desencadenantes.

Hay diferencias anatómicas e histológicas entre la uretra masculina y la

femenina, pero en ambos sexos ocurre una transformación del epitelio
transicional (proximal) al escamo-celular (distal)

En hombres los sitios más frecuentemente comprometidos son la uretra

bulbomembranos ay la peneana (78%). Tanto en hombres como en mujeres los
tumores de comportamiento más agresivo están ubicados en la región proximal
y los bajo grado en el tercio distal de la uretra

Cuadro clínico

Generalmente los síntomas son insidiosos y se ha estimado que su comienzo

hasta el momento del diagnóstico puede pasar hasta 3 años; hasta el 35% de
los pacientes con cáncer uretral tienen historia de haber sido tratados por
estrechez uretral

Comúnmente los síntomas son atribuidos a enfermedades benignas por la

sintomatología miccional irritativa y obstrucción (disuria, frecuencia urinaria,
incontinencia, retención), también puede presentarse con hematuria, infecciones
recurrentes, secreción uretral y dolor pélvico

Algunos pacientes pueden ser asintomáticos y el diagnóstico del cáncer uretral

es casual. Los hallazgos clínicos más frecuentes son: sangrado uretral, lesión
papilar o ulcerativa intraarterial, masa o induración palpable en la pared vaginal
anterior detectad al tacto, secreción uretral, fistula uretrocutanea o uretro-
vaginal y adenopatías inguinales

Pruebas de laboratorios

Los exámenes para tener en cuenta aquí son: hemoleucograma, fosfatasa

alcalina (elevada cuando hay metástasis óseas), citoquímico de orina, urocultivo,
citología urinaria (puede ser positiva en pacientes con CCT)

Estudios de imágenes
 radiológicos

Cistouretrografia retrograda y miccional: podemos observar una

irregularidad en la uretra es un indicio altamente sospechoso y se debe recordar
que la EU y el cáncer uretral están muy relacionados

Radiografías de tórax y gammagrafía ósea: para detectar metástasis. La TAC

o la IRM: son importantes para una adecuada estadificación, y deben de hacerse
a nivel del abdomen, la pelvis, el periné y genitales externos. Incluso evaluar si
hay invasión de los cuerpos cavernosos.

Estadificación

Según el sistema TNM, es la siguiente:

• Tx= tumor que no puede ser evaluado

• T0= no hay evidencia de tumor primario
• Ta= tumor papilar, polipoide o cáncer verrugoso
• Tis= carcinoma in situ (CIS)
• T1= compromiso subepitelial
• T2= compromiso del cuerpo esponjoso, la próstata y el musculo
periuretral
• T3= invasión al cuerpo cavernoso, la capsula prostática, la vagina o el
cuello vesical
• T4= invasión a otros órganos
• N+= ganglios comprometidos
• M1= metástasis

Tratamientos

El tratamiento del cáncer uretral depende del estadio, la histología y la

localización de la lesión, pero debido a lo infrecuente de esta enfermedad, no
hay consenso con respecto a su manejo

Radioterapia: en los hombres generalmente se hace radioterapia cuando hay

compromiso de la uretra anterior en la fase inicial y en aquellos que no desean
cirugía o como tratamiento adyuvante de esta

En mujeres, la radioterapia puede ser con frecuencia suficiente para el control

de pequeñas lesiones, pero si tiene más de 1 cm idealmente debe ser
combinada con la braquiterapia
Quimioterapia: el esquema utilizado depende del tipo histológico de la lesión;
en pacientes con CEC el 5-fluorouracilo y la mitomicina-C o el cisplatino.
Cuando se trata de un CCT, se hace tratamiento combinado con metotrezate,
doxorrubicina, vinblastina y cisplatino los resultados son variables y
generalmente están asociados a la radioterapia y/o cirugía que se practicaron
concomitantes

Cirugía: es el tratamiento más firmemente establecido para el cáncer uretral

tanto en hombres como en mujeres, pero el tipo de intervención varía según el
estadio clínico y la localización

Actualmente hay 5-modalidades de tratamiento quirúrgico en hombre:

Tratamiento conservador en pacientes con enfermedad localizada superficial y

de bajo grado. Se hace una escisión o fulgacion local transuretral

Penectomia parcial: puede ser buena opción en pacientes con enfermedad

localizada distal y de bajo estadio

Penectomia total: es la extirpación completa del pene y la uretra en los

pacientes con lesiones más proximales

Cirugía en bloque: incluye linfadenectomía pélvica, resección del pubis,

cistoprostatectomia y penectomia radical en personas con compromiso de la
uretra prostática o bulbomembranosa

Linfadenectomia inguinal: solo está indicada en pacientes con ganglios

palpables, a diferencia del cáncer del pene para cuyo tratamiento existe la
linfadenectomía profiláctica

En mujeres la escisión local suele ser suficiente cuando el compromiso es distal.

Cuando el tumor es más proximal se requiere un tratamiento más amplio que
incluye uretrectomia, cistectomía y remoción vaginal. En caso de que los
ganglios sean positivos se debe hacer además linfadenectomía

En pacientes con alto riesgo los mejores resultados se han visto cuando se
aplica el tratamiento multimodal (quimioterapia, radioterapia y cirugía)

✓ Tumores del pene

Generalidades y epidemiologia
El cáncer del pene es raro en los países desarrollados y su incidencia viene
declinando desde 1950. En Estados Unidos se presentan 1,400 casos nuevos por
año. Constituye entre 0.3-0.6% de los carcinomas del hombre.

En África, Asia y algunos países sudamericanos su frecuencia es tan alta como

de 10-20% de todos los tumores

Es más frecuente entre la quinta y sexta década de la vida. En el 25% de los

casos ocurren en hombres menores de 40 ano, principalmente en dichos países
subdesarrollados

Lesiones penianas benignas:

Sin múltiples y se dividen en lesiones no cutáneas (quistes, fibromas, etc) y

cutáneas que pueden ser de tipo infeccioso (virales, micoticas), nevos, papiloma
hirusto

En el grupo de las virales están las producidas por diferentes tipos serológicos
de los papilomavirus del humano (VPH) cuyo papel en la etiología de los
carcinomas genitales masculino y femenino es cada vez más evidente

Lesiones premalignas

El 42% de los pacientes con carcinoma del pene tienen antecedentes de estas
lesiones. Ellas son: el cuerno cutáneo (rara VPH 16), la balantis, a leucoplaquia, la
papulosis bowenoide (VPH 16 discutible como premaligna) el sarcoma de
Kaposi

Carcinoma in situ

Eritroplasia de Queryant: se trata de una o varias papular rojizas bien

delimitadas, localizadas en el glande el prepucio. El 10% de las lesiones
producen invasivos. Originan el 33% de los casos de cáncer invasor

Enfermedad de Bowen: son pápulas rojizas de consistencia firme, localizadas

principalmente en el cuerpo del pene, pero que pueden verse también en las
regiones perineal y suprapúbica, pueden comprometer vísceras en el 25% de los
casos. Son más frecuentes en pacientes viejos y de raza blanca. Originan el 5%
de los carcinomas invasores

Carcinoma invasor

Etiología
El factor etiológico más frecuente es tener el prepucio intacto. Es un tumor raro
en judíos o en otros hombres circuncidados al nacimiento. En Estados Unidos el
riesgo es 3 veces mayor en os hombres no circuncidados. Es infrecuente en los
musulmanes quienes son circuncidados entre los 4-13 anos

La asociación más fuerte es con la fimosis, que está presente en el 75% de los
pacientes

La falta de adecuada higiene es el factor desencadenante ya que genera

inflamación crónica. Los resultados de estudios implican al esmegma como
factor irritativo crónico han sido contradictorios

La infección es un factor importante implicado en el cáncer del pene. Los VPH,

principalmente los serotipos 16 y 18, han sido los agentes asociados con mayor
frecuencia a esta neoplasia

Otros han sido los serotipos 31,33,35 y 39. Al menos el 50% de los carcinomas
invasores e in situ del pene tienen evidencia de infección viral.

Las variables de raza, ocupación y exposición a otras infecciones de transmisión

sexual no son importantes. El fumar puede ser un factor de riesgo como ocurre
en otros tumores

Patología

El 95% de los carcinomas del pene son de tipo escamo celular. El 5% restantes
comprenden principalmente melanomas y carcinomas basocelulares. Otros
tumores del pene son los sarcomas, como el de Kaposi. Los tumores
secundarios son raros y provienen en su mayoría del tracto genitourinario o son
linfoma.

Otras variedades patológicas son el carcinoma verrugoso (variante del cáncer

escamo celular bien diferenciado) y el condiloma caminante gigante (tumor de
Bushke-Lowenstein) considerado como una degeneración maligna de un
condiloma inducido por el VPH serotipo 11.

Cuadro clínico

Por su crecimiento lento en la gran mayoría de los casos y por los temores, la
vergüenza y la ignorancia del paciente, así como por ser con frecuencia una
lesión oculta bajo un prepucio fimotico la enfermedad puede presentarse en un
estadio avanzado
Como dato importante el 50% de los pacientes tenían síntomas al menos por un
año antes del diagnóstico y algunos habían recibido múltiples tratamiento para
lesiones que no sanaban

Se puede presentar como una lesión primaria de tipo papila aplanada ulcerada
invariablemente se presenta infección sobreagregada

Localización con mayor frecuencia es en el glande 48% el prepucio 21% el surco

balanoprepucial 6% o comprometiendo todos estos sitios 9 y 5%

El compromiso aislado de la raíz del pene o del meato uretral Es raro menos al
2% probablemente por la menor exposición de dichos sitios a los agentes
irritantes raramente los pacientes presentan retención urinaria o una fístula
uretro cutánea o incluso auto amputación del pene

Los síntomas suelen desarrollar tardíamente Y de forma característica el dolor

no es proporcional a la cantidad de tejido destruido

Cuadro clínico

Los pacientes pueden presentar un exudado o hemorragia uretrales o síntomas

miccionales (disuria urgencia polaquiuria) la fatiga y la pérdida de peso a
menudo son índices de enfermedad Crónica con frecuencia una infección
asociada (balanitis) puede acompañarse de una adenopatía inguinal la mayoría
de los pacientes tienen entre 40 y 70 años, Aunque hasta un 25% pueden ser
menores de 40 años

Pruebas de laboratorio

Debemos determinar lo siguiente:

Pruebas biométricas serológicas

Examen general de orina para infección urinaria agregada

Estudio anatomo-patológico de la lesión por biopsia ya que el diagnostico se

establece por examen histológico

Estudios de imágenes

Para la correcta estadificación clínica del tumor es indispensable en algunas

ocasiones, realizar estudio de imágenes, tanto del tumor primario, como de
nódulos linfáticos. Cabe hacer énfasis en que la verdadera estadificación la da el
estudio anatomo-patológico del espécimen quirúrgico
Cavernografia: es útil para evaluar defectos de llenado por invasión de los
cuerpos cavernosos

Ecografía: también evalúa en forma confiable los cuerpos cavernosos y pueden

ayudar a definir el nivel de amputación

Resonancia magnética, produce excelentes imágenes y tiene buena correlación

con el estudio anatomo-patológico. Para estos casos es mejor que la TAC

Los ganglios profundos o pélvicos que no son palpables se pueden evaluar por
linfografia cuya sensibilidad es de 82%. No obstante, la precisión de la TAC y la
RMN depende del tamaño del nódulo

estadificación

En ocasiones el factor pronostico mas importante es el estadio de los ganglios

linfáticos inguinales. Aquí el compromiso de los ganglios pélvico es una
situación grave

Clasificación TNM:

Tumor primario

• T0 no hay evidencia de tumor primario

• Tis carcinoma in situ
• Ta carcinoma verrucoso no invasivo
• T1 tumor que invade el tejido conectivo subepitelial
• T2 tumor que invade el cuerpo esponjoso o el cavernoso
• T3 tumor que invade la uretra o la próstata
• T4 tumor que invade estructura adyacente (pubis, periné)

Metástasis a distancia

• M0 no hay evidencia de metástasis a distancia

• M1 hay metástasis a distancia

Clasificación de Jackson

• Etapa I (A) lesión limitada al glande o el prepucio

• Etapa II (B) tumor que afecta el cuerpo del pene
• Etapa III © ganglios linfáticos inguinales infiltrados pero operables
• Etapa IV (D) enfermedad diseminada (hueso, cerebro, piel)

Tratamiento
Tumor primario

Circuncisión se usa solo en cáncer in situ o lesiones distales o superficiales

pequeñas localizadas en el prepucio

Escisión local: para lesiones no invasivas y pequeñas localizadas en la piel de la

raíz del pene

En caso de recurrencia de usa el láser, la radioterapia o la cirugía de Mohs y

muchas implican penetomia parcial

La eritroplasia de Queryant puede tratarse con 5-fluorouracilo en crema

Penectomia parcial: se recurre a ella para tratar pacientes con lesiones

pequeñas mal diferenciadas o invasoras y lesiones grandes distales

Penectomia total: implica uretrostomia perineal. En los pacientes con lesiones

grandes en la raíz del pene se recomienda resecar también el escroto y los
testículos

Hemipelvectomia: implica la resección de los elementos de la pelvis más

linfadenectomía ilioinguinal bilateral

Tratamiento de la enfermedad diseminada

Se usan drogas citotóxicas y se tiene en la experiencia en el manejo del cáncer

escamo celular de cabeza y cuello. Se han utilizado cisplatino, bleomicina,
metotrexate, 5-fluorouracilo y vincristina, solas y combinadas

Pronostico

Los pacientes requieren vigilancia cuidadosa porque las recurrencias ocurren

hasta en el 50% de los casos que implican penectomia parcial

En términos generales la tasa de recurrencia es de 0-6%. Se debe cumplir con

las normas de dejar 2 cm de margen negativo al menos 3 cm de largo del pene
residual para permitir la micción de pie

✓ Tumores testiculares

Representan el 1-2% de todas las neoplasias masculinas y comprenden el 4%

del aparato genitourinario

Es el segundo cáncer más frecuente en varones de 20-35 años tras la leucemia

Su incidencia anual de 2-4/100,000 varones. La frecuencia es mayor en los
testículos no descendido. El 97% son tumores de células germinales y el resto
de las células intersticiales de Leydi y Sertoli.

Clasificación

Seminoma

• Típico (clásico)
• Anaplásico
• Espermatocito

No seminomatoso

• Carcinoma embrionario

Teratoma

• Maduro
• Inmaduro
• Con transformación maligna

Coriocarcinoma

• Tumor del saco vitelino (seno endodérmico)

• Mixtos

El seminoma es el tumor testicular maligno mas común. Michos tumores tienen

patrones mezclados

La secreción gonadotrópica coriónica esta relacionada con hiperplasia de las

células de Leyding

Los tumores testiculares benignos (de las células de Sertoli y de las células
intersticiales) son raros. Producen andrógenos y estrógenos que originan
maduración precoz sexual en muchachos y ginecomastia en hombres

Factores de riesgo

• Traumatismo
• Criptorquidia (testículos no descendidos)
• Testis atrófico (falta de desarrollo)

Estadificación se emplea el sistema por etapas:

 • Etapa 1: tumor confinado al testículo. No hay evidencia clínica, ni
radiológica de diseminación
• Etapa 1ª: ganglios linfáticos periaorticos e iliacos no afectados
• Etapa 1B: Afectación de los ganglios iliacos y periaorticos
• Etapa 2: evidencia clínica o radiológica de las metástasis por debajo del
diafragma. Pero no hay metástasis por arriba del diafragma
• Etapa 3: metástasis por arriba del diafragma o las vísceras

Cuadro clínico

Síntomas y signos

Hay un crecimiento indoloro del testículo. Ginecomastia si el tumor secreta

gonadotropinas o estrógenos. Los síntomas y signos de las metástasis. El
testículo esta crecido. Pesado, firme, irregular con la perdida de la sensación.
Puede estar relacionado con hidrocele (10%) o hematocele

Pruebas de laboratorio

El análisis de los marcadores tumorales séricos también forma parte de la

evaluación y proporciona información respecto al tipo celular tumoral y a las
metástasis potenciales

Desgraciadamente no existe un marcador específico del seminoma, aunque las

cifras de beta gonadotropina coriónica humana y de la alfa-fetoproteina están
ocasionalmente elevadas

La primera está presente en el suero de los pacientes con coriocarcinoma,

cáncer embrionario y seminoma puro. La AFP es producida por los restos
(vestigios) del saco vitelino embrionario y en los no seminomatosos. Y en los
seminoma puro cuando existe regeneración hepática activa.

Elevación de la cifra de los 17-cetoesteroides urinarios en los enfermos con

tumores de células intersticiales

Estudios de imágenes

La TAC abdomino-pélvico y torácico, pueden mostrar metástasis ganglionares y

extra-ganglionares

Linfografia bipedal: cuando los resultados de la TAC son equívocos esta puede
detectar cambios arquiestructurales metastásicos en los ganglios no agrandado.
También se podría realizar una flebografía de la cava inferior
 Tratamiento

Quirúrgico

Orquiectomía inguinal radical + Linfadenectomía retroperitoneal radical bilateral

para todos los tumores, exceptuando el seminoma; estos se hacen inclusive si se
conoce antes de la operación que los ganglios están inválidos

Radioterapia: es el tratamiento de elección para el seminoma. Un adjunto a la

linfadenopatia en otros tumores en etapa 1

Pronostico

El seminoma tiene el mejor pronostico

Otras lesiones en etapa 1, exceptuando la coriocarcinoma, tienen una tasa de

supervivencia a cinco años en 85-90%. El coriocarcinoma, por lo general, es
mortal

Seguimiento

Durante el primer año se debe hacer controles mensuales, con examen físico
completo, radiografía de tórax, niveles séricos de AFP, B-HCG y LDH. Además,
TAC abdomino-pélvico cada 3 meses

Durante el segundo año se deben hacer controles bimestrales, de los señalados

anteriormente cada 4 meses

Durante el tercer año se deben hacer controles trimestrales, en los mismos

estudios, pero la TAC abdomino-pélvico se realiza cada 6 meses

Durante el 4to ano se debe efectuar controles semestrales, con los mismos
estudios ya mencionados en cada visita

A partir del 5to ano se deben llevar a cabo controles anuales, con los mismos
estudios ya mencionados en cada visita