PERSONA NATURAL SAR-410-PN-A

DECLARACIÓN JURADA DE INSCRIPCIÓN Y Declaración Número

1
ACTUALIZACIÓN AL REGISTRO TRIBUTARIO NACIONAL

A TIPO DE TRÁMITE

2 Inscripción de R.T.N. 3 Reposición de R.T.N. 4 Actualización de Datos

B IDENTIFICACIÓN DEL OBLIGADO TRIBUTARIO

5 Primer Nombre ANGELA 6 Segundo Nombre ERNESTINA

7 Primer Apellido ACOSTA 8 Segundo Apellido MENDEZ

9 Tarjeta de Identidad, Carné de Residente o Pasaporte 1501198200203

10 Número de Registro Tributario Nacional (R.T.N.)

11 Fecha de Nacimiento Día 4 Mes 3 Año 1979 12 Sexo F ✔ M

13 Extranjero Si No ✔ 14 Profesión u Oficio PSICOLOGA

C DOMICILIO TRIBUTARIO Y DATOS COMPLEMENTARIOS

15 Barrio, Colonia o Aldea RESIDENCIAL PLAZA 16 Calle / Avenida 7MA AVENIDA

17 Sector o Zona 18 Número de Casa o Apartamento 3224 19 Bloque 47

20 Teléfono Fijo 22301554 21 Celular 95340206 22 Clave ENEE 579719

23 Departamento Francisco Morazan 24 Municipio DISTRITO CENTRAL

25 Correo Electrónico angela_acosta32@hotmail.com

26 Referencia del Domicilio Tributario Clinica Medica Plaza

Juro que los datos que contiene la presente Declaración Jurada son verdaderos y que los mismos forman parte de las obligaciones que como Obligado Tributario debo
proporcionar conforme lo disponen los artículos 50, 54, 58 numeral 1), 63 numeral 11) y 66 numeral 1) del Código Tributario. Asimismo acepto que esta Declaración Jurada es
el único medio habilitado para registrar el correo electrónico para efecto de recibir notificaciones por sistemas electrónicos o telemáticos con base a lo establecido en los artículos
89 y 91 del Código Tributario, reformados mediante Decreto N° 180-2020, asumiendo el compromiso de notificar a través de esta Declaración Jurada cualquier modificación de
datos. Me responsabilizo a no incluir cualquier dirección de correo del Servicio de Administración de Rentas (SAR) del dominio sar.gob.hn, en listas de bloqueos u otros similares
que impidan su recepción.

Obligado Tributario Lugar Uso Exclusivo SAR

Tegucigalpa MDC

Fecha
FIRMA DEL OBLIGADO TRIBUTARIO
REPRESENTANTE O APODERADO LEGAL 27 de Julio de 2022 FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO

ORIGINAL: SAR EJEMPLAR GRATUITO