Documento: 04 Formulario – Formato – Anexo Nombre: Lista de Chequeo de Entrega y Recibo de Locaciones

Sistema: 04 HSE Sub Sistema: 03 Medio Ambiente

Código: 04-03-423-F013
Fecha de Emisión: Fecha de Vigencia: Preparado Por: Aprobado Por: Versión: Páginas:
11-08-2016 05-09-2016 RP / AJ DR / MV / JCF / NYS 01 1 de 3
FECHA: ENTREGA DE LOCACIÓN:

CAMPO: RECIBO DE LOCACIÓN:

No. ÍTEM SI NO N.A Responsable OBSERVACIONES

A CERCA PERIMETRAL
1 Se instalo cerca perimetral a la Plataforma?
2 La cerca Perimetral se encuentra en buen estado?
3 Tiene los alambres en buenas condiciones?
4 Los postes están verticales y en buen estado?
5 La cerca rodea toda la plataforma?
6 El broche se encuentra operativo y en buen estado?
7 El portón de acceso se encuentra en buenas condiciones?
B CANALES PERIMETRAL
8 Están estructuralmente en buenas condiciones? ¿Sin fallas ni grietas?
9 Se encuentra con rejilla protectora? ¿La rejilla está en buen estado?
10 Se encuentran sin residuos químicos?
11 Se encuentran libres de sólidos?
12 Se encuentran sin objetos extraños?
13 Se encuentra limpio, sin trazas de hidrocarburos
14 Se encuentra sin residuos sólidos?
C CONTRAPOZO
1 Es aceptable para recibir el estado del contrapozo
Si hay más contrapozos en la plataforma, estos están debidamente drenados?
2
¿Limpios?
3 Los bordillos de los contrapozos vecinos están en buenas condiciones?

4 El estado general de el (los) contrapozo (s) es aceptable para recibir? ¿Está

identificado
C ÁREA PERIMETRAL
1 Se encuentra libre de escombros?
2 Se encuentra en buenas condiciones de aseo?

3 Hay evidencia de derrame de hidrocarburos? ¿Hay evidencia de iridiscencia?

4 Hay evidencia de derrame de químicos? ¿Hay evidencia de empaques o

canecas que contuvieron químicos?
D SKIMMER
El skimmer cumple con el diseño? Se encuentra por debajo del nivel del canal
1
perimetral?
2 Esta limpio? ¿Libre de escombros? ¿No hay cárcavas en sus alrededores?
El skimmer está protegido con la rejilla? ¿La rejilla impide aberturas en todo
3
su perímetro?
4 Se ha verificado el número de skimmer?
5 Esta con bordillo en buen estado?
6 Está libre de aceite y sólidos?
7 Tiene el nivel de fluidos bajo? ¿Los difusores están destapados?
8 Los descoles del Skimmer, están en pedraplen, cemento ?
9 El estado del skimmer es aceptado en la entrega?
E PISCINA DE LODOS
1 Se encuentran sin trazas de aceite?
2 Se encuentran sin residuos químicos?
3 Se encuentran señalizadas?
4 Se encuentran sin objetos extraños?
5 El dique perimetral de la piscina está bien conformado
6 La geomembrana se encuentra en buenas condiciones? ¿Es aceptable su
condición?
7 Hay rastros o evidencias de fallas en la piscina? ¿Hay escombros en su área?
8 Las piscinas de cortes están selladas?
9 Presentan lixiviados?

Propiedad Intelectual de GeoPark Colombia SAS, Prohibida su Reproducción

Documento: 04 Formulario – Formato – Anexo Nombre: Lista de Chequeo de Entrega y Recibo de Locaciones
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F FACILIDADES
1 La caseta de generación se encuentra en buen estado?
El cárcamo de la caseta de generación se encuentra en buen estado? ¿Libre
2 de fallas?
3 Las rejillas del cárcamo se encuentran en buen estado?
4 La postería e iluminación están operativas y en buen estado? ¿Se encuentra
caseta de vigilancia?
5 El tanque de ACPM del generador y el dique se encuentran en buen estado.
El sistema de generación (generador, variador, caja de venteo, tableros, etc.)
6
están operativos?
7 Árbol de Producción, líneas de flujo, manifolds en buenas condiciones?
8 La señalización está en buen estado?
G ZONA DEL CARGADERO
1 La plataforma es estable y no presenta inclinación
2 El cargadero tiene dique y rejillas
3 Existen señales de uso de epp para trabajos en altura
4 Válvulas se encuentran en buen estado y funcionamiento
5 Mangueras de descarga en buen estado
6 Línea de vida certificada y en buen estado
7 La estructura de anclaje es certificada y se encuentra en buen estado.
H ZODME
1 El ZODME está libre de escombros y residuos?
2 Está revegetalizado? ¿Se encuentra en buenas condiciones?
I CAJA COLECTORA DE ACEITE
1 Está libre de aceite y sólidos?
2 Tiene el nivel de fluidos bajo?
3 El estado de la caja colectora es aceptado en la entrega?
J VIA DE ACCESO
¿Las obras hidráulicas construidas (alcantarillas, box coulvert, pontones,
1
puentes, bateas, etc) se encuentran en buen estado y funcionando?.
2 ¿El material de afirmado se encuentra en buen estado y el bombeo de la vía
es el adecuado?
J ORDEN Y ASEO GENERAL
1 La plataforma se encuentra libre de basuras y residuos sólidos?
2 La plataforma se encuentra libre de residuos industriales?
3 Está sin huecos o excavaciones
4 Hay residuos de alguna operación / empresa?
5 Hay escombros?
La caseta de generadores se encuentra limpia, ordenada y sin fallas
6
estructurales?
7 El dique del tanque de combustible se encuentra limpio?
OBSERVACIONES

PERSONAL QUE INSPECCIONA EL ÁREA PARA LA ENTREGA

NOMBRE CARGO EMPRESA FIRMA

PERSONAL QUE INSPECCIONA EL ÁREA PARA EL RECIBO

NOMBRE CARGO EMPRESA FIRMA

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REGISTRO FOTOGRÁFICO

CONTROL DE CAMBIOS
RESUMEN DE LAS MODIFICACIONES

DETALLE DE LAS ELIMINACIONES

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