Enfoque Multidisiplinar de Discapacitado

Enfoque multidisciplinar sobre el discapacitado

Ana Pastor Fayos
ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR
SOBRE EL DISCAPACITADO

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4

INTRODUCCIÓN
La finalidad de esta monografía es reunir distintas disciplinas socio-sanita-

rias que, de alguna manera, están relacionadas con la discapacidad. No se trata en
ningún modo de homogeneizar a las personas con discapacidad en un solo grupo,
ni las discapacidades son iguales ni las personas tampoco.
A través de las distintas disciplinas que conforman este libro, tratamos
de dar un enfoque general de estas áreas en torno a la discapacidad, para ello se
divide en dos partes claramente diferenciadas.
La primera, ámbito socio-psicológico, donde se trata de explicar mediante
la recopilación de diversas teorías que no son el mal llamado grupo de discapa-
citados los que deben integrarse/normalizarse, sino el grupo de los capacitados
los que ponen barreras y crean estructuras tanto arquitectónicas como de poder,
no aptas para todos.
Tras un breve repaso histórico se trata de enumerar diversas discapacidades
y sus características. Y por último exponemos un ejemplo de animación sociocul-
tural.
La segunda parte, ámbito sanitario, está integrada por las disciplinas de
medicina y fisioterapia, donde se trata de recoger de manera general patologías y
técnicas de rehabilitación.


ÍNDICE
ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR
SOBRE EL DISCAPACITADO
PRIMERA PARTE: ÁMBITO SOCIO-PSICOLÓGICO
I. Una perspectiva desde las teorías sociales 15

Calidad de vida
Imagen social de la discapacidad
La normalización como meta social
Las organizaciones benéficas tradicionales
Conclusiones
La valoración y clasificación de las minusvalías en España:
1. Educación
2. Defensa
3. Sanidad
4. Seguridad Social
4.1. La invalidez
4.2. La minusvalía
Legislación básica
Referencias bibliográficas
II. Desde el marco de la psicología 111

La discapacidad
Concepto de deficiencia mental
Las personas con disfunciones o déficits motores:
1. La parálisis cerebral
2. La espina bífida
3. Miopatías o distrofias musculares progresivas

Déficits sensoriales:
1. La deficiencia visual
2. La deficiencia auditiva
Diagnóstico
Prevención
Intervención
La intervención psicoeducativa: inclusión de niños con discapacidad
en la escuela
Conclusiones
Bibliografía
III. Un ejemplo de animación sociocultural 153

Introducción al programa
Objetivos
Actividades:
-Teatro
-Danza-terapia
Conclusiones
Anexos:
- I -Listado juegos para desarrollo de capacidades
- II-Actividades expresión corporal y yoga
Bibliografía
SEGUNDA PARTE: ÁMBITO SANITARIO
IV. Desde la medicina 165

Aspectos generales de la discapacidad
Historia clínica en rehabilitación
Tratamiento del paciente inmovilizado
Rehabilitación de las afecciones del sistema nervioso central
Rehabilitación en la artrosis
Rehabilitación en la artritis reumatoide
Cuidado de los enfermos terminales
Rehabilitación en psiquiatría
Demencias
Bibliografía

V. La fisioterapia en la discapacidad 241
1. La discapacidad: ¿a qué se enfrenta un discapacitado?
2. Enfoque fisioterápico en la discapacidad:
2.1 Objetivos generales
2.2 Técnicas fisioterápicas básicas y sus efectos
2.3 Las higienes en la fisioterapia
2.4 Discapacidad física
2.5 Discapacidad psíquica/mental
2.6 Discapacidad sensorial
2.7 Actuación de la fisioterapia en la reinserción en la socie-
dad
3. Conclusión
4. Bibliografía
VI. DOCUMENTACIÓN Y LEGISLACIÓN:

LEY DE DEPENDENCIA 335
CASO PRÁCTICO COMENTADO

DEL ÁREA DE PSICOLOGÍA 381
CASOS CLÍNICOS 387
CUESTIONARIO TIPO TEST 395

10
Autores y Centros
Autora y Coordinadora:
PASTOR FAYOS, Ana Trabajadora Social. Diplomada en Geron-
tología Social. Docente en cursos de inserción
para discapacitados avalados por la Generalitat
Valenciana. Valencia.
Autores
ANDRÉS ROS, Amparo Psicóloga. Valencia.
MELO LÓPEZ, Sergio Educador social. Valencia.
VILA NAVARRO, Cristina Médico residente de la Unidad de Psiquiatría

del Consorcio Hospital General de Valencia.
MOLES GONZÁLEZ, Eva Fisioterapeuta. Valencia.
SEBASTIÁN LAGUARDA, Mª Cruz Fisioterapeuta. Valencia.
SOLER CABALLERO, Santiago Fisioterapeuta. Valencia.
11
12
Primera Parte:
Ámbito socio-psicológico
13
14
Una perspectiva desde las teorías sociales
CAPÍTULO I
UNA PERSPECTIVA DESDE LAS TEORÍAS SOCIALES
Ana Pastor Fayos
No podemos presentar una imagen única sobre la discapacidad porque no

la hay, de la misma manera que tampoco existe una manera única de representar a
las personas, pero podemos recopilar tanto las imágenes, teorías y pensamientos
sociales de diversos autores que tratan de recoger de alguna manera, el significa-
do de ser discapacitado en la sociedad actual.
Ser discapacitado significa ser objeto de una discriminación. Implica
aislamiento y restricción sociales. En las sociedades modernas, es una causa
importante de diferenciación social. El grado de estima y el nivel social de las
personas discapacitadas se derivan de su posición respecto a las condiciones y
las relaciones sociales más generales de una sociedad determinada (The Equality
Studies Centre, 1994; Finkelstein, 1995).
Las instituciones particulares pueden ejercer una influencia importante en
la posición social. Esta posición está influida por las imágenes culturales de los
diversos grupos que, por ejemplo, los medios de comunicación reflejan, así como
por los derechos legales y la protección que se les ofrece (Barnes y Oliver, 1995;
Corbett y Ralph, 1995). La forma que tiene una sociedad de excluir a los grupos
o a los individuos conlleva procesos de categorización en los que se generan y
se legitiman las discapacidades y los aspectos inaceptables e inferiores de una
persona.
Los sujetos discapacitados están cada vez más comprometidos en el de-
safío de estos estereotipos y en el desarrollo de unas ideas dignas alternativas,
que reconozcan la discapacidad como una cuestión de derechos humanos. Esto
supone la lucha por el derecho de elección y la justicia y la participación sociales.
15
Las voces de los discapacitados no se prestan a confusión alguna en estos temas.

Leamos la siguiente:
En cierto sentido, se trata de algo asombrosamente sencillo. Vivimos en un
mundo cuyo buen funcionamiento depende de la marginación de todos aquellos
que no tienen dispuesto su propio espacio de vida, de trabajo y de ocio. Pero no
sólo estamos marginados, sino oprimidos; y el efecto básico de la opresión y el
abuso es el mismo: hacer que las víctimas se consideren culpables y piensen que
son malas. (Cross, 1994, pág. 164.) o ésta:
Nuestra meta es una sociedad que reconozca nuestros derechos y nuestro
valor como ciudadanos iguales, y no una sociedad que se limite a tratamos como
receptores de la buena voluntad de otras personas. (Morris, 1992, pág. 10).
Este compromiso con los derechos humanos se basa en la creencia de que
se puede cambiar el mundo y que debemos encontrar formas de lucha eficaces
para conseguir que estas cosas cambien (Richardson, 1991).
Parte de esta lucha debe ocuparse de conseguir una confirmación pública
de que la discriminación de las personas discapacitadas no es aceptable. Para ello
serán necesarias una legislación contra la discriminación y una acción política.
En un libro titulado Meeting Disability: A European Response, Daunt analiza la
intersección de la integración política de Europa con la integración social de los
discapacitados. Sostiene también que:
[…] todo lo que hagamos en relación con la discapacidad debe basarse en
dos principios complementarios [...]
1. El principio de que todas las medidas se deben basar en el reconocimien-
to explícito de los derechos de las personas discapacitadas.
2. El principio de que todas las personas deben ser consideradas como po-
seedoras del mismo valor en la sociedad y para la sociedad (1991, pág. 184).
16
El grado de reconocimiento del valor de estos principios y del esfuerzo

por ponerlos en práctica en nuestra vida cotidiana dependerá del grado de reco-
nocimiento que otorguemos a la profunda gravedad de la opresión que sufren los
discapacitados.
Para realizar un estudio de la discapacidad adecuado implica un análisis de
las cuestiones del poder, la justicia social, la ciudadanía y los derechos humanos.
Se deben formular preguntas fundamentales acerca de las condiciones y las rela-
ciones estructurales y sociales actuales de la sociedad, y cómo éstas establecen
y legitiman la creación de barreras de una forma compleja y a menudo contra-
dictoria. Si se pretende vencer la discriminación institucional, hay que desafiar y
cambiar las fuerzas económicas, materiales e ideológicas implicadas.
El tema de la discapacidad suscita cuestiones difíciles que se deben exa-
minar y asumir no sólo en el ámbito social o político, sino también en el indivi-
dual (Barton, 1998).
Calidad de vida
Según Demetrio Casado (2000), para alcanzar la calidad de vida se debe
pasar por tres estadios explicados a continuación: la integración, equiparación
de oportunidades e inclusión social, para este autor, la participación es, proba-
blemente, la principal idea fuerza del pensamiento político concerniente a la
discapacidad en los dos últimos decenios. De ella vienen naciendo varias aplica-
ciones de distinto alcance. El pensamiento técnico relativo a la discapacidad está
prestando atención creciente al enfoque de la calidad de vida. Por tratarse de un
concepto globalizante, es una buena referencia para valorar el significado final de
las iniciativas políticas que defiende la participación.
1. Integración
La política social de los últimos decenios ha enfrentado el concepto de
integración social al estado o circunstancia de segregación o marginación de
ciertos colectivos e individuos. La reivindicación integracionista se ha inspirado
en el principio de igualdad, que ha generado los derechos civiles y socioeconómi-
cos asumidos en declaraciones internacionales y constituciones nacionales. Sin
mengua de esto, cabe presumir que la aspiración integracionista tiene raíces en la
angustia que suscitan las fracturas sociales y la soledad individual. Si la idea de
integración aparece sencilla mediante la referencia a sus opuestos, en cambio, se
complica al abordarla positivamente.
Tal y como afirma Casado (2000), en el orden lingüístico, hemos de reparar
en que el término integración es un sustantivo verbal, de modo que significa tanto
17
la acción de integrar como su efecto. Es la clásica distinción de Humboldt entre

enérgeia, o actividad, y érgon, u obra1. En cuanto a la práctica, nos encontramos
con distintas realizaciones de la integración. Así, en el área de la inmigración
se registran dos orientaciones principales: la asimilacionista y la pluralista, que
parecen servir de referencia a la política española. Francia practica la integración
de los inmigrantes mediante la incorporación de los mismos a sus instituciones
públicas, incluidos los derechos civiles y sociales. Los Estados Unidos siguen la
fórmula del melting pot, es decir, la mezcla cultural que conduce a la hegemonía
homogeneizante de los valores y usos anglos. La tolerancia de la diversidad cul-
tural, garantizando los derechos básicos, inspira las políticas del Reino Unido,
Canadá y, como es muy sabido, Australia. Al margen de esta polaridad existen
políticas de integración deficitarias, como la de Alemania, que no otorga su na-
cionalidad a los inmigrantes, salvo que renuncien a la de origen2.
En el área de la discapacidad, la idea de integración social llegó a gozar

de consenso internacional al comienzo de los años 80, con antecedentes en el
decenio anterior. Así, Naciones Unidas, en su Resolución, de 16 de diciembre de
1976, aprobatoria del Año Internacional de los Impedidos adopta como segundo
objetivo para dicho evento:
Promover todos los esfuerzos nacionales e internacionales tendente a
prestar a los impedidos asistencia, atención, capacitación y orientación apro-
piadas, poner a su disposición oportunidades de trabajo adecuado: asegurar su
integración plena en la sociedad…. Naciones Unidas, A/RES/31/123.
Por aquellas fechas, Rehabilitación Internacional era la entidad trasnacio-
nal, con miembros privados y públicos, más importante del área. En su Carta
1
Citado por José Antonio Marina, La selva del lenguaje, Alfaguara, Madrid, 1998.
2
Ver Weis/Crowley, Tres modelos de integración racial, El País, 25 de enero 1993.
18
para los años 80, de 1981, preparatoria del citado Año Internacional de las
Personas con Discapacidad, Rehabilitación Internacional adopta, entre otros, el
siguiente objetivo:
Dar los pasos necesarios para asegurar la máxima integración posible y
la participación igualitaria de las personas discapacitadas en todo los aspectos
de la vida de su comunidad.
La UNESCO propugna, entre otros, el principio de integración en su de-
claración de la Conferencia Mundial sobre Acciones y Estrategias para la Edu-
cación, Prevención e Integración, de 1981.
En el plano nacional, la Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integración Social
de los Minusválidos (LISMI) incorpora en su propio título el término integración
como referente principal. La LISMI, apartándose del maximalismo retórico tan
usual en el tratamiento de los conceptos de política social, plantea una integra-
ción diversificada (artículos 1 y 6):
Los principios que inspiran la presente Ley se fundamentan en los dere-
chos que el artículo cuarenta y nueve de la Constitución reconoce, en razón a la
dignidad que les es propia, a los disminuidos en sus capacidades físicas y psí-
quicas o sensoriales para su completa realización personal y su total integración
social, y a los disminuidos profundos para la asistencia y tutela necesarias.
Las medidas tendentes a la promoción educativa, cultural, laboral y social
de los minusválidos se llevarán a cabo mediante su integración en las institucio-
nes de carácter general, excepto cuando por las características de sus minusva-
lías requieran una atención peculiar a través de servicios y centros especiales.
La asistencia y la tutela que prevé la LISMI para las personas con de-fi-
ciencias graves pueden entenderse como formas pasivas de participación en la so-
ciedad. Junto al ideal de total integración social, se propugna así una modalidad
de integración limitada.
De la misma manera, la previsión de servicios y centros especiales, frente a
la integración en instituciones de carácter general, viene a significar la participa-
ción en las funciones sociales (educación, cultura, trabajo, etc.) a través de recur-
sos alternativos a los de uso común. Se trata de una integración en las funciones
con régimen de segregación en el uso de los servicios.
En el mundo del ocio es muy frecuente la fórmula de las vías alternativas
para el común de la población. Así, en el deporte se establecen divisiones: para
profesionales y para aficionados, por sexos y edades, por pesos y, también, por
calidad. La legitimidad de tales comportamientos radica en dos criterios:
1) El grado o gratificación espiritual por la práctica deportiva, sólo posible
19
en una relación de potencial igualdad.

2) La viabilidad de la competición y la incertidumbre del resultado.
En el área de la discapacidad se aplican principalmente las divisiones por
sexos y por calidad, dando lugar este último criterio a una estructura deportiva
paralela, cuya máxima expresión pudieran ser los Juegos Paraolímpicos. Aparte
de ello, este deporte especial ha desarrollado las dos opciones de diversificación
que vimos en la LISMI. La asistencia y tutela se practica mediante, por ejemplo,
los guías de los corredores, ciclistas y alpinistas ciegos. Los servicios y centros
especiales equivalen a los deportes específicos para personas con discapacidad,
como la boccia o el baloncesto en silla de ruedas.
Al margen de las funciones institucionalizadas, en las conductas informa-
les de individuos y colectivos, no son raras las opciones por formas adaptativas
de marginación. Como la localización de los inmigrantes pobres en las periferias
urbanas, es el modo de compatibilizar la integración en la función laboral y los
servicios de la ciudad con un gasto doméstico bajo. También se producen opcio-
nes de marginación por conveniencias o necesidades (Casado, 2000).
2. Equiparación de oportunidades
El Programa de Acción Mundial para las Personas con Discapacidad,
promulgado por Naciones Unidas en 1982, incluye en su texto la noción de inte-
gración 3, pero no le otorga la categoría de objetivo principal. Se lo concede, en
cambio y junto a los de prevención y rehabilitación, al de equiparación de opor-
tunidades, que define así (párrafo 12):
Equiparación de oportunidades significa el proceso mediante el cual el
sistema general de la sociedad –tal como el medio físico y cultural, la vivienda y
el transporte, los servicios sociales y sanitarios, las oportunidades de educación
y trabajo, la vida cultural y social, incluidas las instalaciones deportivas y de
recreo– se hace accesible para todos.
La igualdad de oportunidades, salvo la denominación y la extensión de
campos, no constituye novedad respecto a la LISMI, la cual regula o implica
medidas de acondicionamiento social relativas a la educación, el empleo y la
utilización del medio físico, principalmente.
Naciones Unidas, con posterioridad a la aprobación del Programa de Ac-
ción Mundial, ha destacado el objetivo de la equiparación de oportunidades sobre
3
NACIONES UNIDAS, Programa de acción mundial para las personas con discapacidad y
Normas uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad, Real
Patronato de Prevención y de Atención a Personas con Minusvalía, Madrid, 1996, párrafos 18, 56,
62, 63, 77, 81, 123, 129 y 146.
20
los de prevención y rehabilitación. La expresión más rotunda de tal preferencia ha

sido la aprobación, en 1993, de las mal llamadas en español Reglas Uniformes so-
bre la Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad. El hecho
es significativo en cuanto que la prevención y la rehabilitación no merecieron una
atención equivalente; más aún, son maltratadas en el propio documento de las
Reglas Uniformes4: se retoma, en términos generales, la idea de prevención del
Programa de Acción Mundial (introducción, 22), pero sólo se propugna la ver-
sión secundaria, es decir, cuando ya se ha producido la enfermedad o el trauma-
tismo que da o puede dar lugar a la deficiencia (artículo 21); se recupera, también,
la idea de rehabilitación del Programa de Acción Mundial (introducción, 23), y se
propugna su aplicación (artículo 3), pero con la consideración de mero requisito
para la igualdad de participación.
En lo que atañe a la equiparación de oportunidades, las Reglas Uniformes

suponen un desarrollo del Programa de Acción Mundial. Sirva como indicador la
enumeración de los campos de aplicación del objetivo que aquellos proponen:
− Acceso al entorno físico.
− Acceso a la información y a la comunicación.
− Educación.
− Empleo.
− Mantenimiento de los ingresos y seguridad social.
− Vida en familia e integridad personal.
4
CASADO, Comentario crítico a la Normas Uniformes, Naciones Unidas, Reglas estándar sobre
igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad, Lumen, Buenos Aires, 1996, pp.
92 y 93.
21
− Cultura.
− Actividades recreativas y deportivas.
− Religión.
3. Inclusión
Recientemente, en los medios europeos interesados en el estudio y la ac-
ción concernientes a la pobreza y la marginalidad social, se vienen sustituyendo
o acompañando dichas nociones por la de exclusión. El antecedente inspirador
de este fenómeno fue el libro Les exclús, del francés René Leloir5. La Comisión
Europea contribuyó notablemente a la difusión de la novedad en su aspecto ter-
minológico y, también, en el conceptual.
Exclusión y exclusión social se usan y prodigan en el curso de la aplica-
ción del Programa de acción comunitaria a medio plazo para una integración
económica y social de grupos de personas económica y socialmente menos favo-
recidos6, adoptado por la Unión Europea para el periodo 1989-94. En cuanto al
significado, se argumenta que la realidad multifacética y dinámica del desfavore-
cimiento socioeconómico no se representa adecuadamente mediante el concepto
de pobreza y sí, en cambio, por el de exclusión7.
En España ya se era consciente de la diversidad y dinamicidad de este
fenómeno y se venía utilizando desde hace más de treinta años las ideas de mar-
ginalidad y marginación social.
En el área de la discapacidad ha emergido con fuerza una nueva voz, inclu-
sión. Su atracción es tanta que una organización tan importante y de tan diversos
objetivos como la Liga Internacional de Asociaciones a favor de las Personas con
Deficiencia Mental adopta, en 1995, la etiqueta Inclusión Internacional como
antenombre o marca corporativa. Siendo que el citado libro Les exclús versaba
sobre discapacidades, resulta muy propicia la presunción de que la sugerencia de
inclusión es la respuesta dialéctica a la moda de la exclusión. Pero este referente
no es un opuesto sino, al parecer, otra forma de referirse a la integración. Ruth
Northway lo explica de esta manera, comienza adoptando el siguiente concepto
de integración:
El Concise Oxford Dictionary (Allen, 1991) define integration como la
mezcla de personas previamente segregadas, el acto o instancia de integrar e in-
5
De Jouvenel, H. Pobreza y exclusión social: su relación con las formas de organización de las
sociedades occidentales, Zerbitzuan, nº 30, 1996, p. 15.
6
Casado, D. Aproximación al impacto de los programas antipobreza CE/UE en la bibliografía
española, Políticas sociales en Europa, nº 3, 1998.
7
Pinto Da Costa, A. y otros, ¿Pobreza o exclusión?, Políticas sociales en Europa, op. cit.
22
tegrar como convertirse en miembros de la sociedad en igualdad de condiciones.

Tal definición sugiere que el punto de partida de integración es el hecho de que
una parte está actualmente segregada y esa acción exige llevada al todo.
Esta visión de la integración es criticada, desde un punto de vista político,
por Northway. Estima que la integración es un proceso que se otorga a los inte-
grandos. Pero su principal objeción es que responde al modelo asimilacionista,
anteriormente evocado, de modo que la carga de adaptación y el cambio para
participar recae sobre las personas con discapacidad, que no siempre estarán en
condiciones de hacerlo.
Sobre la inclusión:
El Concise Oxford Dictionary (Allen 1991) establece que incluir algo o
alguien es comprender o incorporar como parte de un todo, tratar o considerar
como comprendido. Así, si se adopta un enfoque inclusivo, el punto de partida es
el reconocimiento de que el todo puede comprender muchas partes pero, en todo
caso, ellas forman parte del todo y deberían ser consideradas en tal condición.
En este enfoque, la condición de parte es previa, viene dada. En cuanto a la
estructura del todo, estamos ante la fórmula pluralista, en la que corresponde a la
sociedad adaptarse para dar acomodo a la diversidad que generan las discapacida-
des. Entre tales adaptaciones, destaca la autora la legislación antidiscriminación,
garantizadora de la igualdad de derechos para las personas con discapacidad.
Asumiendo este concepto de inclusión, es del caso preguntarse si está real-

mente justificada la novedad terminológica en nuestra cultura. El Diccionario de
la Real Academia Española (DRAE) atribuye a la voz, integrar estas acepciones:
Construir las partes de un todo. Completar un todo con las partes que faltaban.
En cuanto a incluir, dice: Poner una cosa dentro de otra o dentro de sus límites.
Contener una cosa a otra, o llevarla implícita. Es decir, nuestra idea de integra-
23
ción otorga a las partes eventualmente ausentes la condición de constituyentes del

todo no menos claramente que la inclusión inglesa. De otro lado, las acepciones
españolas de incluir, ni tienen un significado participatorio más radical, ni pare-
cen apropiadas para el mundo social, puesto que se refieren a cosas. En cuanto al
aspecto político, ya quedó visto que la LISMI, que lleva en su título la voz inte-
gración, regula medidas de acondicionamiento de la sociedad.
4. Calidad de vida
Las sociedades cristianas de cultura teocéntrica situaron la meta de la
bienaventuranza en la otra vida. La Ilustración se atrevió a pretender el logro
de la felicidad en el mundo mediante la aplicación preferente de la razón. La
felicidad se asocia al bienestar material y la riqueza y se supone mensurable8. En
las primeras sociedades hijas de las revoluciones liberales, de hombres iguales
en su condición civil básica, los frutos de la racionalidad aplicada se producen
mediante la explotación capitalista y se distribuyen desigualmente; surge así la
cuestión social que genera los movimientos reformistas y revolucionarios del or-
den económico como medios para lograr la felicidad. El reformismo prevalente
en el mundo occidental adopta la idea ecléctica de situar la felicidad colectiva en
el bienestar socializado y en el disfrute individual de bienes y servicios, previen-
do la medición de ambos.
En pro de ello, por los años 50 y 60, se utilizó el concepto de nivel de vida,
entendido como expresión de las condiciones reales en que vive un pueblo, y
siendo sus componentes, por ejemplo, estos:
1) Salud
2) Consumo de alimentos
3) Educación
4) Empleo y condiciones de vida
5) Vivienda
6) Seguridad Social
7) Vestido
8) Esparcimiento
9) Libertades humanas.9
Probablemente como consecuencia de la crítica al desarrollismo, por su
visión económica y cuantitativa de lo social, la noción de nivel de vida cedió su
lugar a la de calidad de vida. Algunos desarrollos operativos del nuevo concepto
8
Artola, M. Textos fundamentales para la historia, Ediciones de la Revista de Occidente, Madrid,
1968, p. 377.
9
NACIONES UNIDAS. Definición y medición internacional del nivel de vida. Guía provisional,
E/CN.3/270IRev.1.
24
conservan la mayor parte de los componentes o factores del viejo.

Afortunadamente, en el área de la discapacidad han surgido propuestas
que responden al espíritu de la letra, en este caso la palabra calidad. El Programa
Helios II de la Unión Europea ha elaborado dos escalas para las personas con
deficiencias mentales ligeras y medias y severas o profundas. He aquí, a título de
muestra, los factores incluidos en la primera de ambas:
1. Aspecto físico
1.1. Dolor y disconfor
1.2. Fatiga
1.3. Sueño
2. Aspecto psicológico
2.1. Sensaciones positivas
2.2. Autoestima
3. Independencia
3.1. Movilidad
3.2. Actividades cotidianas
3.3. Trabajo/capacidad
4. Relaciones sociales/desarrollo personal
4.1. Relaciones personales
4.2. Apoyo social
4.3. Actividad sexual
5. Espiritualidad/religión/creencias personales
6. Entorno
6.1. Seguridad física
6.2. Hábitat
6.3. Recursos financieros
6.4. Seguridad médica y disponibilidad de servicios sociales
6.5. Adquisición de nuevas informaciones y competencias
6.6. Actividades de ocio/participación
6.7. Entorno físico.
La calidad de vida es un fenómeno global, de modo que el conjunto de sus
ingredientes rebasa el cuadro de factores de la participación y de los objetivos,
procesos reseñados anteriormente (integración, equiparación de oportunidades e
inclusión). Los componentes subjetivos, emocionales y simbólicos de la calidad
de vida no son abarcados cabalmente por los conceptos de la constelación partici-
patoria. Esto significa que resulta muy perturbador para el desarrollo de políticas
para las necesidades vinculadas con la discapacidad, seguir la moda de absoluti-
25
zar los citados conceptos relacionados con la participación.

Según Setién (2000), actualmente es bastante común hablar de calidad de
vida, pero hace unos años no se conocía ni se utilizaba esta expresión. Empezó a
popularizarse en la década de los 60, cuando los periódicos y revistas comenzaron
a mencionar la calidad de vida en relación con los problemas de contaminación
ambiental y de deterioro de las condiciones de vida provocados por la industria-
lización rápida e incontrolada. Por tanto, el origen de la expresión calidad de
vida se deriva de un fenómeno de toma de conciencia. Proviene de la conciencia
social de las consecuencias indeseables derivadas de un modelo de crecimiento
económico basado en una industrialización acelerada y salvaje. Contra la ideo-
logía desarrollista y expansionista de crecimiento continuo de la producción, se
esboza un modelo nuevo, en el que se revaloriza lo cualitativo (calidad) frente a
lo cuantitativo (cantidad).
Así, el interés por la calidad de vida emerge de un clima de opinión favora-
ble a la idea de que, por diversas razones, en formas y grados distintos, la calidad
de la vida de los individuos es insuficiente. A la vez, esta calidad de vida debería y
podría mejorarse. La preocupación por la calidad de vida es, por tanto, una forma
de abordar el bienestar.
La difusión del término ha sido tan amplia y rápida que ya es popular en
prácticamente todo el mundo. Pero con el paso de los años la expresión calidad
de vida está siendo tan utilizada, en tan distintos contextos y con propósitos tan
diversos, que está sufriendo un desgaste y me temo se está convirtiendo en un
cajón donde todo cabe. Aquel término que surgió como fenómeno de toma de
conciencia para hablar de un modelo integral de desarrollo humano (calidad)
frente a la idea parcial de desarrollo productivo (cantidad), hoy es utilizado como
muletilla por los políticos a la hora de presentar un proyecto a los ciudadanos.
Aquel término que pretendía referirse a los resultados de bienestar realmente lo-
grados de cara a la vida de las personas, en lugar de fijarse en el crecimiento de
los medios empleados para conseguirlo, es hoy esgrimido por los grupos sociales
cuando quieren reclamar algo de la administración pública. Aquel término que
surgió como crítica hacia un modelo economicista y materialista de sociedad, hoy
se utiliza para calificar el modo de vida de la actriz, del cantante o del futbolista
de moda. En suma, la calidad de vida parece un totum revolutum.
Por ello, es necesario establecer algunas precisiones sobre el significado
de la calidad de vida. Desde la sociología, la calidad de vida se concibe como un
fenómeno que sobrepasa el ámbito material y económico, abarcando un amplio
abanico de necesidades, valores y recursos. Existe consenso en que:
26
− La calidad de vida tiene sentido como un todo, pero se materializa en

distintos componentes: Fisiológicos, culturales, económicos y sociopolíticos. Por
lo tanto, la calidad de vida se hace realidad a través de las distintas áreas de la
vida, como son: salud, familia, vivienda, aspectos económicos (ingresos, consu-
mo...), trabajo, ocio, seguridad, participación, medio físico y social, educación...
Tales componentes comprenden todos los ámbitos de la vida individual, social o
institucional, y no sólo el económico.
− La calidad de vida se centra en los resultados logrados. La calidad de
vida es un resultado de procesos de desarrollo social, económico y político. Este
resultado se hace evidente en el conjunto de la sociedad, pero se plasma y tiene
su repercusión en la vida de las personas.
Sin embargo, al precisar el significado del concepto existe cierta variedad
de respuestas, de modo que la calidad de vida viene definida en términos de ne-
cesidades, preferencias y recursos.
− De las definiciones en términos de necesidades se deduce que los grupos
o sociedades cuyas necesidades están satisfechas, tanto en las necesidades bási-
cas como en las afectivas y las de autorrealización, gozarán de un alto nivel de
calidad de vida.
− Las definiciones en términos de preferencias, metas o valores, sugieren
que la calidad de vida es elevada cuando se logra lo que se desea, a lo que se as-
pira, o aquello que es importante.
− En las definiciones en términos de recursos, éstos se convierten en los
elementos esenciales para el logro de la calidad de vida, y aquellos grupos o co-
lectivos que tengan capacidad y poder de organizar y dirigir sus condiciones de
vida, porque disponen de recursos educativos, familiares, económicos, físicos,
etc, gozarán de un alto nivel de calidad de vida.
Esta variedad de acercamientos también se hace evidente cuando nos fija-
mos en el método para reflejar la calidad de vida.
− Para unos, la calidad de vida sólo puede conocerse a través de las percep-
ciones subjetivas de los individuos. La expresión de opiniones, actitudes, creen-
cias y valores será el centro de interés. Desde este punto de vista subjetivista, la
calidad de vida se refiere a la experiencia humana, y los criterios de calidad de
vida son aquellas dimensiones de la vida hacia los cuales la gente experimenta
niveles de satisfacción-insatisfacción (placer-desagrado, felicidad-infelicidad,
etc.) (Terhune, 1973).
− Para otros, la calidad de vida es un fenómeno que puede hacerse evidente
a través de las condiciones externas en que se desenvuelve la vida. Por ello, la
27
observación puede centrarse en los hechos objetivos y/o en los comportamientos.

Por ejemplo, Allardt (1973) establece que: El bienestar es un fenómeno multi-
dimensional compuesto por diversas dimensiones de valores. Se presupone que
estos valores se basan en las necesidades de los individuos y que pueden ser
descubiertos estudiando las actividades de la gente.
− La línea de tomar unos y otros elementos (subjetivos y objetivos) para
mostrar la calidad de vida también tiene defensores: La calidad de vida se referi-
rá a la condición de la existencia cotidiana de la persona en diversos aspectos de
vida (salud, renta, relaciones personales, etc.) o bien en un constructo unitario
global sobre la condición de vida como un conjunto. Y más delante, añaden: La
forma más razonable de abordar el tema de lo objetivo versus lo subjetivo parece
descansar en utilizar ambos, las medidas objetivas y las subjetivas, construyendo
dos tipos de indicadores sociales (Gitter y Mostofsky, 1973).
De la falta de consenso en un significado unitario de la calidad de vida se
deriva que se debe hacer explícita la posición conceptual y metodológica desde
la que se trata el tema.
Según la opinión de esta autora, la calidad de vida se refiere al grado en que
una sociedad posibilita la satisfacción de las necesidades -materiales y no mate-
riales- de los miembros que la componen. Tal capacidad se manifiesta a través de
las condiciones objetivas en que se desenvuelve la vida societal, así como a través
del sentimiento subjetivo de los miembros de la sociedad sobre la satisfacción de
sus deseos -socialmente influidos-, y sobre su existencia (Setién, 1993).
Desde este punto de vista, la calidad de vida de los individuos no depen-
de exclusivamente de ellos mismos y de sus circunstancias. La calidad de vida
de las personas pasa por el filtro de ciertos aspectos personales, es cierto, pero
fundamentalmente es la sociedad en la que estamos insertos la que configura el
marco de posibilidad de nuestra propia calidad de vida. Y esto es así, porque en
la satisfacción de las necesidades influyen varios aspectos estructurales de la
sociedad, como son:
− Hasta dónde alcanzan a satisfacerse las necesidades. Este aspecto es-
tructural se refiere a la existencia de producción para cubrir las necesidades de
alimentos, cuidados de salud, alojamiento, vestido, educación, transporte, comu-
nicaciones, información...
− Cómo se distribuye la satisfacción de las necesidades entre individuos y
grupos sociales. No es suficiente disponer en una sociedad de bienes, servicios y
canales de información, comunicación, participación y relación; además hay que
distribuirlos, y esta distribución puede llevarse a efecto con distintos grados de
28
asimetría (entre unos grupos y otros, entre unos individuos y otros) o de forma
más igualitaria en el acceso a los mismos. Las relaciones de distribución pueden
estar orientadas desde la justicia o desde la injusticia social.
− Las estructuras de autonomía y participación que se establecen para

satisfacer las necesidades. Estas estructuras de autonomía y participación contie-
nen una doble vertiente. Por un lado, la capacidad para satisfacer las necesidades
depende, en gran medida, de la pluralidad de vías para producir los satisfactores,
que permite diversificar las formas para acceder a los mismos. De modo que el
Estado, el mercado, las organizaciones de la sociedad civil, e incluso los grupos
informales sean capaces de producir satisfactores, creando así una multiplicidad
de accesos y fomentando la autonomía. Pero también estas vías pueden ser únicas
y por tanto su acceso ser más restringido o controlado. Por otro lado, la segunda
vertiente se refiere a las relaciones y a la forma que adoptan; las relaciones la-
borales, las existentes entre grupos con poder y sin poder, entre unas regiones y
otras, y también entre unos grupos de personas y otras, pueden adoptar diversas
formas que van desde la dominación a la participación igualitaria, desde la im-
posición a la democracia, desde la dependencia a la independencia. El tipo de
relaciones influirá en los derechos a los satisfactores y en la capacidad de decisión
sobre los mismos.
− La relación ecológica con la naturaleza a la hora de satisfacer las nece-
sidades. Se trata del modo de gestión del medio natural para satisfacer las nece-
sidades. Pueden adoptarse actitudes de dominio o de respeto. Pueden llevarse a
cabo comportamientos abusivos respecto a los recursos naturales o de cuidado y
conservación de los mismos. Este aspecto influye, tanto en el tipo de satisfactores
de las necesidades, como en la cantidad y calidad de los mismos.
Desde estas premisas, una sociedad con una vida de calidad sería aquélla
29
donde las necesidades de alimentación, vivienda, abrigo, cuidado de la salud,

seguridad, educación, movilidad... están garantizadas, pero también lo están los
derechos de no discriminación a su acceso por razón alguna; donde la pluralidad
de opciones para satisfacer esas necesidades es asumida y fomentada, y donde las
relaciones se basan en la igualdad y el respeto y no en el dominio de unos sobre
otros, y esto es aplicable para las relaciones cotidianas entre hombres y mujeres,
entre válidos y minusválidos, entre jóvenes y mayores..., pero también para las
relaciones laborales, para las institucionales e igualmente para las relaciones
internacionales, y lo mismo podríamos decir para las relaciones con otros seres
vivos y para con la naturaleza en general. Vida cotidiana, estructura social y vida
natural no pueden sino caminar al unísono si se desea atender a la calidad de
vida. Esto significa que los derechos al trabajo, al ocio, a la educación, a la salud,
etc. son iguales para todos –dentro del marco de riqueza que haya generado la
comunidad–. Pero también significa que se han establecido los cauces para que
los individuos participen de la satisfacción de dichas necesidades.
En suma, la calidad de vida tiene que ver con la satisfacción de las nece-
sidades humanas –materiales e inmateriales– y su satisfacción, pero también con
la justicia social y los derechos humanos. Además, como seres vivos que somos,
una vida de calidad no puede dejar de lado la simbiosis de los humanos con la
naturaleza y, por tanto, debe atender a lo que denominamos derechos biológicos,
unos derechos del medio natural a ser respetado y cuidado porque constituye el
espacio vital de los seres humanos (Setién, 1996).
El contenido de la calidad de vida no es equiparable, por tanto, con una vida
confortable en la que sólo se aspira a las sensaciones hedonistas y placenteras, o
a metas consumistas y materialistas. La calidad de vida implica la consecución
de una sociedad cuyas metas aspiran al desarrollo humano, a la autorrealización
de las personas y de las comunidades, en simbiosis con el medio natural y en la
cual las mujeres y los hombres se sienten satisfechos cuando se atienden tales
necesidades.
Imagen social de la discapacidad

Según Barton (1998), la forma de definir la discapacidad es de importancia
capital. Depende de varios factores, entre ellos nuestra experiencia anterior de
interactuar con personas discapacitadas, y el efecto de las imágenes que se trans-
miten a través de diversos medios de comunicación.
Muchas de estas imágenes son negativas, se basan a menudo en supuestos
médicos y en ideas sobre la normalidad no revisadas. Esto fomenta una cultura
30
que crea dependencia y en la que elaborar definiciones y tomar decisiones pro-

fesionales y oficiales en nombre de los discapacitados forma parte de los valores
aceptados.
Drake critica el papel de las organizaciones de voluntarios. Se comparan
estas organizaciones que actúan para los discapacitados con las de discapaci-
tados. Las primeras, que en su mayor parte son organizaciones benéficas, han
tendido a reforzar una idea pasiva y trágica de la discapacidad que se centra en
las insuficiencias individuales. Las representaciones fotográficas son un medio
poderoso para legitimar este tipo de imágenes. Estas entidades han contribuido
también a confirmar la importancia de las ideas de segregación y la necesidad
de la buena voluntad de los demás que se manifiesta con las donaciones. Drake
sostiene que el apoyo a las organizaciones de discapacitados es fundamental para
poder cuestionar y cambiar la discriminación y los estereotipos negativos.
Otro autor, Fulcher aborda el tema de la transformación de las vidas de

los discapacitados. Se considera que ésta depende de factores culturales y eco-
nómicos. El proyecto básico suscita las cuestiones de cómo pensamos sobre la
política, la práctica y su relación con la labor de transformación. Fulcher dice que
las políticas y las ideas del gobierno suelen alejamos del reconocimiento de las
complejidades de la vida cultural y política. Se hace una crítica de la normaliza-
ción, sobre todo por su fracaso en acometer seriamente las limitaciones que los
discapacitados experimentan en sus vidas. Se identifican tres proyectos concretos
y se presentan tres formas de interpretarlos. Se trata de la política de la diferen-
cia, el desarrollo de una contracultura que representa las formas del arte de los
discapacitados, y una aproximación al movimiento de la discapacidad como un
movimiento social nuevo. En conclusión, dice Fulcher, reducir la opresión de las
personas discapacitadas requiere la aplicación de sensibilidades materialistas.
Esta forma más flexible y dinámica del análisis sociológico tiene en cuenta las
posibilidades del cambio.
Otros autores como Shakespeare examina las cuestiones de identidad e
imagen, experiencia sexual, incluido el abuso, y de la posible alianza entre dis-
capacitados y enfermos de SIDA/VIH. Mediante el uso de las fuentes existentes
y de los datos de algunas personas entrevistadas, Shakespeare analiza algu-nos
aspectos clave de la política sexual con la intención de desarrollar un modelo so-
31
cial de la sexualidad y las diferencias de sexo. Sostiene que en las experiencias de

las personas discapacitadas y en sus luchas por una identidad propia y colectiva
positivas, las cuestiones fundamentales son las de poder y de prejuicio, no las de
la insuficiencia y la diferencia física.
Símbolos y ritos culturales

Peters (1998), hace referencia a los símbolos y los rituales porque impreg-
nan nuestras vidas, forman la urdimbre sobre la que se teje el tapiz de la cultura,
y porque incluso la sociología es una forma ritual de la oración secular (Mclaren,
1993).
Rituales y símbolos entretejen la historia, biología, vida privada y personal,
social e institucional, y producen unos ritmos y unas metáforas de la discapacidad
importantes. No sólo actúan en la psique individual, sino también en las interac-
ciones sociológicas y, en última instancia, en la visión del mundo.
Desde la época victoriana, la novela y el teatro occidentales han presen-
tado imágenes veladas de personas con insuficiencias que reflejan y amplían
las ideas sociales dominantes. Lo que predomina en estas imágenes sin lustre
es la caracterización de los discapacitados como personas impotentes, inútiles,
indeseables y dignas de lástima. Dependientes, carentes de la plenitud corporal
y de las expresiones básicas de la personalidad. Las mujeres discapacitadas son
sumisas, asexuales, amargadas y llenas de aversión hacia ellas mismas. En pocas
palabras, todos los discapacitados, hombres y mujeres, son víctimas de las ideas
sociales erróneas y de su propia incapacidad de rechazar y trascender del prejui-
cio de los demás. Incluso los logros de Christy Brown (Brown, 1954) dependían
en último término de una madre benevolente. Más recientemente, la fascinación
que los estadounidenses sienten por el SIDA (que fue reconocido como una in-
capacidad protegida por la ley en 1990) revela nuestra permanente afición por la
degradación en la película Philadelphia. El protagonista, enfermo de SIDA, sufre
la experiencia de la muerte social (que precede a su muerte física real) por culpa
de los prejuicios dominantes en torno a la enfermedad y a sus causas (Barton,
1998).
Estos símbolos culturales están apoyados por la comunidad médica, con sus
metáforas militares luchar contra la discapacidad y la enfermedad (por ejemplo,
la lucha contra el cáncer) que fundamentalmente considera que quienes sufren
discapacidades son el enemigo; el otro afligido y extraño que debe ser aplastado.
Las curas adquieren la forma de defensas y de intervenciones decididas. Incluso
el movimiento en favor de los derechos de la mujer ha luchado por el derecho al
32
aborto en los casos en que el feto suponga la doble carga de la desgracia de un

niño discapacitado (Asch y Fine, 1988).
Las intervenciones decididas adquieren la forma de actuación ritual en la

erradicación de la enfermedad/incapacidad, y no se limitan a la comunidad mé-
dica. Desde sus orígenes, la educación especial ha segregado, cobijado y nega-
do oportunidades a los niños y jóvenes con discapacidades, aduciendo que la
discapacidad y/o la conducta desviada no pertenecen a las aulas normales. El
movimiento en favor de los derechos de los discapacitados ha colaborado sin
darse cuenta en estas actuaciones rituales, por su dependencia de las leyes. Estas
leyes destacan la identidad política de los discapacitados como una clase mi-
noritaria de ciudadanos oprimidos, a expensas de su identidad personal como
individuos de valor. Por ejemplo, la Ley Pública 94/142 (Ley de 1975, sobre la
educación de todos los niños con impedimentos) fue alabada por los defensores
de la discapacidad como solución que terminaría con la discriminación y la se-
gregación de los niños con insuficiencias de las escuelas públicas de Estados Uni-
dos. Al cabo de veinte años, el resultado ha sido un número cada vez mayor de
alumnos catalogados como discapacitados y relegados a las aulas de educación
especial, mediante el ritual autorizado por el gobierno de la Individualized Edu-
cation Planning Committee (lEPC) (Comisión para la Planificación Educativa
Individual). Estos rituales educativos, así como la idea de minoría oprimida que
en ellos subyace, y que impulsó las leyes sobre los derechos educativos, redun-
dan en la idea de que ser discapacitado es ser una víctima. En otras palabras, uno
debe proclamar la condición de víctima para gozar del derecho a participar en
el sistema social. Finalmente, en la sociedad en general, las actuaciones rituales
33
al estilo de esos programas de televisión benéficos interminables para recaudar

fondos para personas con insuficiencias (por ej. el programa benéfico de Jerry
Lewis en favor de la distrofia muscular) favorecen aún más esa imagen de los
discapacitados como víctimas que necesitan un cuidado especial; y por especial
se entiende separado. Este status de víctimas dificulta el desarrollo de una identi-
dad personal positiva que en última instancia es necesaria para vencer la opresión
política contra la que se lucha.
Aunque los ejemplos anteriores ilustran las metáforas y los rituales que
se producen en estas relaciones, en las instituciones y en las comunidades de
Estados Unidos, este país no es el único que representa la discapacidad como
algo no muy humano, ni en el aspecto político ni en el personal. En todas las
culturas y a lo largo de la historia documentada, a las personas con insuficiencias
se les ha asignado un status diferenciado sea como chamanes ciegos con poderes
espirituales, como mártires bajo la ley islámica, o como espectáculo y objeto de
entretenimiento en las primeras representaciones itinerantes de Europa (por ej. el
hombre elefante).
Durante el último siglo, en las diversas disciplinas académicas estos sím-
bolos culturales y estas actuaciones rituales se han perfeccionado para convertirse
en las teorías del otro con lo que se perpetúa y se refuerza la idea de que determi-
nada clase de personas, por definición, no son humanas del todo. Aunque el uso
del otro como símbolo y metáfora se atribuye sobre todo a los antropólogos, los
profesionales de la sociología también han recurrido al otro como encarnación
simbólica de la discapacidad en la sociedad. Desde los tiempos de la Escuela
de Sociología de Chicago, los sociólogos estadounidenses se han ocupado de lo
desviado, empezando con el estudio de chalados, fulanas y pervertidos; por ej.
Street Comer Society, de Whyte (Scull, 1988). En la obra de Durkheim se amplió
la definición de desviado para incluir a los delincuentes. Después, en la década de
1960, los sociólogos dirigieron la atención hacia la atribución del status de des-
viados, con el acento que Becker (1963) y Goffman (1963) ponían en el proceso y
el contexto de la desviación. Aunque la obra de Goffman sirvió para incluir a los
discapacitados como grupo desviado que merecía la pena estudiar, que se inclu-
yera en la lista de los delincuentes, etc., no puede ser motivo de alegría. Al mismo
tiempo, Goffman hacía hincapié en la reacción de la persona estigmatizada ante
la desviación, eliminando así la posibilidad de que los propios desviados fueran
agentes positivos y poderosos de control social.
Las teorías del control social ampliaron la definición de desviación y el
estudio de las circunstancias en que ésta se producía; sin embargo se olvidaron
34
de los temas del poder y del conflicto, que se supone trascienden de la capacidad
del otro como minoría subordinada. Aunque Bowles y Gintis (1976) populariza-
ron la idea de conflicto, se centraron en el conflicto de clase, de forma que no se
explicaba ni analizaba la actuación humana individual.
En las décadas de 1970 y 1980 empezó a producirse un cambio de las ideas
de víctima u objeto para dar paso a la de sujeto, que, aunque seguía situado en
las zonas de la interacción construidas socialmente, alumbró la crítica de que la
sociología estaba sobresocializada. La teoría del etiquetado, la teoría del control
social, la sociología médica y el estudio de la desviación siguen aferrados a los
paradigmas básicos inherentes a las descripciones de persona enferma de Parsons
(Parsons, 1977) y al concepto de establecimiento sanitario total que aparece en
Asylums de Goffman (1961). El constructivismo social y el interaccionismo sim-
bólico han aportado a la sociología ideas vividas sobre el lugar del otro en la socie-
dad. Sin embargo, la identidad fisiológica, la personalidad, y el potencial transfor-
mador de los individuos dentro de ese lugar no han sido objeto de estudio.
Debemos preguntamos: ¿Cómo hubiera terminado la sociología y su in-
fluencia sobre la discapacidad si la obra clásica de Mead se hubiera titulado
Body, Self and Society (El cuerpo, el yo y la sociedad) en vez de Mind, Self and
Society (La mente, el yo y la sociedad)? (Mead, 1934). Como conductista social,
Mead entendía el yo como una estructura esencialmente social. Defendía que la
idea del yo derivaba únicamente del contexto de las relaciones sociales. Sostenía
además que podemos distinguir muy claramente entre el yo y el cuerpo y que po-
demos perder partes del cuerpo sin que suponga una invasión seria del yo (Mead,
1934, pág. 136). Este desprecio del cuerpo como instrumento importante para
la transformación de las relaciones sociales (y sus relaciones integrales con las
ideas de autoidentidad) llevó los sociólogos a la desviación y al otro como objeto
pasivo, en vez de dirigirlos al autodesarrollo y a la acomodación de los sujetos
activos. Cincuenta años después de Mead, Pierre Bourdieu (1977) desarrollaba
en su obra el concepto de habitus, que une lo que Mead y otros habían separado.
BourDieu nos apremia a que abandonemos todas aquellas teorías que reduzcan a
las personas y sus relaciones sociales a una reproducción mecánica de los papeles
sociales que el grupo les ha asignado. El habitus constituye un sistema social
de estructuras cognitivas y motivadoras, y estas estructuras funcionan dentro de
sistemas de disposiciones duraderas que se pueden trasponer que los individuos
biológicos llevan con ellos en todo momento y en todo lugar (Bourdieu, 1977,
pág. 82). El habitus engloba las ideas de estructura, acción, libre elección y de-
terminismo social, pero no se ha aplicado específicamente al pensamiento sobre
35
la discapacidad y la desviación (Epstein, 1994). Así pues, el habitus promete

rescatarnos del determinismo social de los sociólogos anteriores, pero hasta hoy
parece como si el destino manifiesto estuviera en manos del otro.
Peters (1998) habla de los símbolos y los rituales de la discapacidad, tanto
los de la sociedad como los de las disciplinas académicas, no sólo para resaltar
los prejuicios evidentes y el pensamiento limitado acerca de la incapacidad, sino
también para ilustrar las consecuencias. Las personas con insuficiencias han asi-
milado en buena parte estas imágenes veladas que ofrecen la sociedad y la aca-
demia. Si aceptamos la idea de que somos el otro, seguimos buscando la forma
de conseguir que se nos acepte en la sociedad general –sobre todo mediante es-
trategias políticas y obligaciones legales– al mismo tiempo que negamos nuestras
identidades personales y múltiples.
Sin embargo, en nuestra lucha por la identidad personal se observa el inicio
de la creación de un nuevo lenguaje de metáforas para el término discapacitado
persona con reto físico, aprendiz alternativo y de la determinación a llamar a los
Otros personas con cuerpo temporalmente capacitado. Implícito en estas nuevas
metáforas del lenguaje está el reconocimiento de que estar etiquetado es estar
(de)valuado como persona y constituye un reto explícito, tanto para la comunidad
de discapacitados como para la academia, a aceptar el yo.
Hay unos pocos sociólogos afroamericanos que son excepciones notables
a la crítica anterior, y que nos aportan maneras de pensar sobre la identidad de la
discapacidad en comparación con los temas de la raza. Como sociólogo preocu-
pado por estos temas raciales, W. E. B. DuBois condensó la tensión entre el yo y
el otro que resulta de la devaluación en Strivings of the Negro People. Dice:
Es una sensación peculiar, este sentimiento de estar mirándote continua-
mente a través de los ojos de los demás. Uno tiene constantemente la idea de dua-
lidad, dos pensamientos, dos luchas irreconciliables; dos ideales enfrentados en
un cuerpo oscuro cuya tenacidad sólo consigue evitarle partirse en dos.(Dubois,
1897, pág. 194.)
Para Dubois, la causa de esta tensión es la violencia de las ideas; la solu-
ción, una composición de palabras perdurable.
Casi un siglo después de DuBois, West (1992) insiste en que una de las
mejores formas de controlar a las personas es devaluarlas, y una manera efectiva
de convencer a los afroamericanos de que sus cuerpos son feos y su inteligencia
deficiente; y de convencer a los discapacitados de que son asexuales, de que su
discapacidad (percibida o real) constituye su esencia la encarnación negativa de
su personalidad.
36
Cuando pienso en mi vida, me deprime observar las muchas veces que se

me ha puesto a prueba, han cuestionado mis capacidades y se ha considerado
mi discapacidad esencialmente un obstáculo para el empleo y la productividad.
Cuando me pidieron que participara en una comisión de mujeres que asesora
sobre temas de sexo, me pregunté qué tenía que ofrecer, puesto que nunca había
considerado la circunstancia de mi sexo. Fue en este momento de toma de con-
ciencia de mi condición de mujer cuando empecé a sentir mi dualidad, y reconocí
que mi sentido del yo había sido partido en dos porque me había centrado en la
política de la identidad de la discapacidad. Al intentar librarme de este dilema,
los símbolos y los rituales de la sociedad y de las disciplinas académicas se han
juntado para limitar mi pensamiento acerca de la discapacidad, para ignorar las
posibilidades de transformación, y para atrofiar la búsqueda de nuevas teorías
que integren nuevas formas de pensar y nuevas formas de actuar (o transformar)
la discapacidad (Peters, 1998).
La representación de la discapacidad
En Gran Bretaña, Simon Hevey (1993) escribe sobre la representación de
la discapacidad y la opresión de las personas discapacitadas. Sostiene que la idea
de pensar en representar a los discapacitados con imágenes positivas, y no ne-
gativas, no es un avance ni cultural ni político. Por el contrario, Hevey (1993)
defiende la actividad política dentro y sobre la batalla de la discapacidad donde
el sentido de uno mismo se relaciona con la relación del artista con el movimien-
to. Esto implica diversas disputas, pues sostiene que únicamente el movimiento
artístico de la discapacidad ha aprovechado la oportunidad presentada por el cam-
bio reciente en las relaciones económicas y sociales, consecuencia de la nueva
revolución electrónica y cibernética (Hevey, 1993).
Para Hevey (1993) la opresión de los discapacitados deriva de las rela-

ciones de producción económicas, de la opresión cultural de las personas dis-
capacitadas asociada a la idea de cuerpo defectuoso de la cultura occidental, y
de la ansiedad de los no discapacitados sobre su propia posición en el mercado
37
de trabajo. En esta forma de entender los procesos culturales y psicológicos, el

cuerpo defectuoso encarna las ansiedades de los no discapacitados, y la idea de la
discapacidad es un holograma que éstos construyen y en quienes produce efectos
catárticos. Así pues, al igual que otros (Abberley, 1987; Fulcher, 1989; Shakes-
peare, 1994), Hevey establece una distinción entre insuficiencia y minusvalía,
y también defiende la necesidad de cambios en la representación como recurso
fundamental para disminuir la opresión de los discapacitados. Por consiguiente
pregunta:
Sencillamente qué es lo que se representa en la representación general
de la discapacidad. ¿Qué es lo que une prácticamente todo el discurso, desde el
teatro de los griegos a los malos de James Bond, a las campañas de las organiza-
ciones benéficas, a todos los Cuervos de Ricardo III, etc.? En una palabra, que la
discapacidad significa insuficiencia, y la insuficiencia significa un defecto social.
Por tanto, podemos decir que la norma básica de la representación opresora de
la discapacidad es que se basa en la no utilidad social de una insuficiencia o de
una persona con una insuficiencia (Hevev, 1993, pág. 424).
Así pues, el cuerpo defectuoso ocupa una posición culturalmente estra-
tégica por cuanto encarna el principio de la tragedia en la cultura del mundo
occidental.
Por tanto, el principio de la tragedia sitúa en el cuerpo un defecto relacio-
nado con el deshonor social más grave posible. Cuando la insuficiencia entra
en escena, el personaje está condenado a la muerte social... Sea en la televisión,
el teatro, el cine, las bellas artes o las campañas benéficas, el principio de la
tragedia emplea la insuficiencia como metáfora y como símbolo de una persona
socialmente inaceptable, y es este principio de la tragedia el que encorseta la
representación actual e histórica de la discapacidad. Es a esta idea de la insu-
ficiencia como defecto social a la que nos referimos cuando hablamos de repre-
sentación negativa y con la que debemos acabar. Será empresa difícil, porque
estas interpretaciones se han convertido en naturales dentro de la representación
(Hevey, 1993, págs. 425-426).
Así pues, según la interpretación psicológica de Hevey, se descubre que los
intentos de sustituir las imágenes negativas de los discapacitados por imágenes
positivas no hacen sino ocultar el principio de la tragedia, y no liberan de su con-
dición a las personas discapacitadas.
En contraposición al principio de la tragedia, el carácter individualista de
la cultura occidental elevada hace del heroísmo un tema fundamental (la música
de Beethoven, las Sagas, los cuentos populares, etc.). El planteamiento que He-
38
vey hace de la reducción de la opresión de los discapacitados supone, por tanto,

desarrollar una contracultura que se oponga a la tragedia y al heroísmo de la
cultura occidental, en parte haciendo que el foco se aleje del cuerpo defectuoso.
Los discapacitados necesitan controlar el significado de las prácticas artísticas
controlando cómo se sitúan estas prácticas: por ejemplo, el contexto en el que
se exponen unos cuadros. El autor lo llama una poética política. Pero el autor
se pregunta si podemos controlar estos significados. Dos personas pueden mirar
el mismo cuadro, pero tal vez interpreten de forma muy diversa lo que el cuadro
representa10. En suma:
La labor cultural que deben desarrollar los artistas discapacitados y
quienes trabajan en la cultura tiene tres aspectos. Primero, cómo reafirmar la
insuficiencia lejos de la idea de defecto social. Segundo, cómo alejar del cuerpo
la representación de la discapacidad para situarla en la interacción entre las
personas con insuficiencias y las condiciones socialmente discapacitadoras, y
tercero, cómo crear formas estéticas que se vea que se ocupan con éxito de estos
cometidos (esto es, que los discapacitados las puedan interiorizar en su lucha)
(Hevey, 1993, pág. 426).
Hevey sostiene que son:
…tanto la organización de la producción económica como la proyección
del deseo negativo (no discapacitado) los que mantienen a las personas discapa-
citadas dentro de una representación cultural opresora (1993, pág. 426).
Por consiguiente es necesario también un cambio en las relaciones so-
ciales y en las condiciones económicas del momento. El reciente cambio en las
relaciones económicas asociadas a la revolución electrónica cibernética brinda
oportunidades a los discapacitados. Ha surgido una nueva militancia, y parte de
su labor, respecto a la representación, es la desbiologización de la discapacidad,
es decir, desplazar el centro de atención del cuerpo a la sociedad (pág. 427).
Aunque en cierto grado son importantes la desbiologización de la discapacidad y
la necesidad apremiante de su reconocimiento como un constructo que el gobier-
no emplea para establecer normas (Fulcher, 1989a), y como un objeto en el que
los no discapacitados pueden proyectar su deseo negativo (Hevey, 1993), también
plantean otros problemas.
El dualismo del cuerpo y la sociedad de Hevey es, desde una perspectiva
foucaultiana, demasiado simple. Todos, no sólo los discapacitados, estamos go-
bernados por la fuerza y la producción de cuerpos dóciles. Esto ocurre tanto en
el ámbito económico como en el cultural, y más en general, lo social participa en
10
Sobre la política de la representación. Shapiro (1998).
39
la regulación del cuerpo y, en parte, está constituido por ella. A Foucault (1977),
por ejemplo, le interesaba cómo los usos del poder están vinculados directamente
al cuerpo. No se trata simplemente de que existen gestos, modos de hablar, de in-
gestión y de excreción que, como normas, son histórica y culturalmente variables:
parece que están implantados socialmente en los mecanismos del cuerpo, y que
trascienden del nivel de conciencia (Freund, 1988). En este sentido, y en otros, la
sociedad está en el cuerpo (Freund, 1988; Hewitt, 1993).
Hevey también sostiene que:
El movimiento de la cultura de la discapacidad constituye el primer indicio
de una cultura de la discapacidad post-trágica. Para decirlo claramente, el movi-
miento de la discapacidad es la expresión de que a) insuficiencia y discapacidad
han dejado de equipararse, y b) ya no se centran exclusivamente en el cuerpo.
Sólo en el movimiento de la cultura de la discapacidad se aborda el vacío cultu-
ral que hoy existe debido a ese cambio.
De este modo la obra de Hevey sobre la cultura de la discapacidad forma
parte, en un sentido más amplio, de una tradición que afirma que la cultura no
tiene menos importancia que algún otro fenómeno de mayor entidad, sino que
tiene una realidad material y unas posibilidades transformadoras. Esto significa
decir, como mínimo, que la práctica de la cultura dentro de una poética política
(ella misma una idea y una práctica complejas que no se deben identificar nece-
sariamente como característica de los productos artísticos de los discapacitados)
plantea temas de conciencia, conocimiento y procesos constituyentes y, por con-
siguiente, de movilización política.
En este punto existen coincidencias con el feminismo, ya que parte de la
estrategia feminista ha sido despertar la conciencia de la opresión, y los métodos
que Hevey propone, como el de situar un tema donde le corresponde, recuerda las
estrategias adoptadas por algunos artistas aborígenes como parte de una comple-
ja respuesta a la opresión. Las composiciones fotográficas de Leah King-Smith
sobreponen fotografías de aborígenes del siglo pasado a fotografías del paisaje
de ese mismo siglo. En el arte colonial australiano, el paisaje se suele repre-
sentar despoblado o poblado por blancos (a menudo con temas románticos de
pérdida, aislamiento y heroísmo). Las composiciones de King-Smith representan
precisamente el tema de la relación entre los aborígenes y la tierra. Además, las
técnicas de esta artista, incluida la de difuminar los contornos de las fotografías
superpuestas, proyectan esa relación como se entiende que fue tradicionalmente:
mística y espiritual (Fulcher, 1998).
40
La normalización como meta social

La normalidad, las normas y el poder
Se deben evaluar (Drake, 1998) los desafíos que tanto el modelo social
de la discapacidad como el movimiento de la discapacidad que está emergien-
do plantean a las organizaciones benéficas tradicionales. Entre estos desafíos
está un debate fundamental sobre la definición de términos como normal y
discapacitado, un estudio de cómo se debe entender la discapacidad, y discusio-
nes sobre qué tipo de acciones constituyen respuestas apropiadas o inapropiadas
a la discapacidad.
El ejercicio del poder y la normalidad
Los grupos sociales poderosos intentan imponer sus propios valores, ex-
pectativas y creencias a toda la sociedad. Sus intereses se codifican en normas
que esos grupos aspiran a que alcancen una aceptación más general y, en última
instancia, universal. En consecuencia, el concepto de normalidad, lejos de des-
cribir un estado de cosas natural o predeterminado, representa un reconocimiento
de los valores que han terminado por imponerse en una comunidad concreta en
un momento dado. Por tanto, la formación de la normalidad es el resultado y la
representación de un ejercicio de poder (Gaventa, 1980; Lukes, 1974; Crenson,
1971). Las normas sociales dominantes influyen en la forma en que actuamos
con los individuos y con los grupos. Se recompensa la conformidad; en cambio,
a quienes no consiguen cumplir las expectativas de la sociedad se les adscribe la
calidad de desviados (Becker, 1963) y se les castiga, normalmente con sanciones
que se aplican mediante un proceso que Goffman (1964) llamó estigmatización.
Para Dahrendorf, la creación de las normas sociales y la medición de los indivi-
duos de acuerdo con ellas representan un acto de evaluación. Dice que las mismas
actividades se pueden interpretar y juzgar de forma bastante diferente en las dis-
tintas sociedades. En consecuencia:
La sanción de la conformidad y de la desviación en este sentido significa
que los grupos dominantes de la sociedad han puesto su poder al servicio del
mantenimiento de las normas. En un último análisis, las normas establecidas no
son sino las normas dominantes (Dahrendorf, 1969).
Es evidente que estas ideas no son nuevas en absoluto Gramsci (1971).
formuló el concepto de la hegemonía, por la que los valores de un grupo de élite
se convierten en dominantes dentro de una sociedad, y mediante la construcción
y la imposición de una norma de conducta unitaria para todos, una élite mantiene
sus propios intereses al tiempo que subordina los de los demás. Del mismo modo,
Lukes (1974) describió cómo puede funcionar este mecanismo. La formulación
41
de normas constituye, ipso facto, un ejercicio de poder. Y ello se debe a que las
normas sociales enmarcan el contexto en el que las personas dirigen sus vidas.
Lukes sostiene que las fuerzas sociales dominantes imponen unos parámetros
que pueden impedir, en cualquier grado, que las personas tengan quejas, porque
conforman sus percepciones, sus conocimientos y sus preferencias de modo que
acepten su papel en el orden de cosas existente. Lukes mantiene que esta acep-
tación se produce porque no son capaces de ver ni de imaginar una alternativa a
su papel, o porque lo consideran natural y que no se puede cambiar, o porque lo
valoran como ordenado por la divinidad y beneficioso.
Corbett (1991) sostiene que el concepto de normalidad dentro de la cultura
británica actual contiene una paradoja, por cuanto engendra miedo y desconfian-
za hacia la diferencia, pero al mismo tiempo favorece la individua-lidad como
un bien deseable. Por consiguiente, el objetivo de la individualidad se consigue
mediante esfuerzos por sobresalir en actividades culturalmente valoradas como el
deporte, más que arriesgándose al ridículo y el oprobio que puede suponer la par-
ticipación en actividades socialmente extrañas. Para Corbett, ponerse al lado de lo
probado y experimentado equivale al rechazo de lo arriesgado y lo experimental.
La reacción hacia los ciudadanos que no se adecúan a la normalidad es tratar de
cambiarlos por medio de un tratamiento punitivo, la rehabilitación y la mejora.
Así, por ejemplo, en un mundo que valora la habilidad física, el que utiliza una
silla de ruedas empieza con una desventaja inmediata. Dado que son pocos los
discapacitados que ocupan posiciones de poder, les es difícil cambiar las normas
con las que se les compara con las personas no discapacitadas y se les diferencia
de ellas. Si no pueden dar la vuelta a las normas dominantes, las personas dis-
capacitadas pueden responder a las limitaciones que les impone una normalidad
producida culturalmente y sancionada socialmente bien con la aquiescencia a
un papel subordinado, bien con el rechazo absoluto de las normas imperantes,
arriesgándose así a las sanciones que se derivan de su comportamiento patológico
(Barnes, 1990).
La discapacidad según el modelo médico
Así pues, es evidente que las ideas de la hegemonía se pueden aplicar a la
forma de explicar la discapacidad. En las sociedades occidentales avanzadas, la
idea de discapacidad predominante es la que está informada abrumadoramente
por la medicina. Desde el punto de vista médico, las personas son discapacitadas
como consecuencia de sus insuficiencias fisiológicas o cognitivas individuales. A
esto se responde tratando de curar o de rehabilitar a las personas discapacitadas.
Estos procesos pretenden devolverles a la condición normal de ser capacitados.
42
Finkelstein defiende que con estas ideas, que rigen todas las interacciones de
quienes ayudan y quienes reciben la ayuda, se convierte a los discapacitados en
personas dependientes:
La existencia de personas que ayudan y de personas que son ayudadas
encaja en estos supuestos de relación normativos. Si no hubieran perdido algo,
no necesitarían ayuda, se argumenta, y dado que cuando ayudamos lo hacemos
como representantes de la sociedad, es la sociedad la que establece las normas
para la solución de los problemas (Finkelstein, 1980, pág. 17).
Para Barton (1986) la profesión médica es una de las principales fuerzas
que intervienen en la configuración de las ideas sobre la minusvalidez de muchas
personas no discapacitadas, y sostiene que su influencia particular se ha sentido
tanto en una sociedad que necesita controlar a un sector desviado suyo, como en
la creación y la provisión de una forma determinada de gestión y de legitima-
ción institucionales. Oliver (1990) y Barnes (1990) hacen una exposición más
detallada de la historia y la naturaleza del modelo médico. El tema principal en
el análisis actual es que una proporción muy considerable de organizaciones de
voluntarios cuyas ideas giran en torno al bienestar social tradicional suscriben la
explicación médica de la discapacidad (Drake, 1994, pág. 465).
La discapacidad según el modelo social
En los últimos años, sociólogos discapacitados (Oliver, 1990; Abberley,
1987; Finkelstein, 1981; De Jong, 1979) y otras personas discapacitadas (Cam-
pbell, 1992; Hunt, 1981) han cuestionado la explicación médica y han desarrolla-
do un discurso alternativo que elabora un modelo social de la discapacidad. Des-
de esta perspectiva, las personas son discapacitadas no debido a sus insuficiencias
físicas o mentales, sino por la configuración de una sociedad diseñada por y para
personas no discapacitadas (Swain y cols., 1993). En este sentido, Brisenden dice
que a él y a otras personas con insuficiencias:
... nos incapacitan edificios que no están diseñados para admitirnos, y esto
conduce a su vez a toda una serie de otras discapacidades respecto a la educa-
ción, a nuestras oportunidades de conseguir un empleo, a nuestra vida social,
etc. Sin embargo, se suelen rechazar estos argumentos, precisamente porque
aceptarlos supone reconocer hasta qué punto no somos meramente desafortuna-
dos, sino que sufrimos la opresión directa de un entorno social hostil (Brisenden,
1986, pág. 176).
Así pues, para el modelo social el centro de interés no es el individuo
discapacitado, sino las circunstancias opresoras del entorno social, político y
económico en el que viven los discapacitados.
43
En torno a la normalización
Fulcher nos presenta un análisis de la normalización en un tono realista,
una postura, según el autor, un tanto pasada de moda en esta época que se supone
postmoderna. Ello significa que su idea de las posibilidades de transformación
es algo menos que utópica. Trata de lo posible, más que de lo ideal, y de cuáles
son las posibilidades que un análisis complejo pudiera ofrecer como reales. Su
realismo no significa que sea ateórico o apolítico. Ni equivale al naturalismo. El
realismo se diferencia por su método y por su intención (Williams, 1980), y ahí
es donde situamos sus posibilidades políticas.
El proyecto de normalización
El proyecto de normalización se inició en la década de 1960, en lo que lla-
mamos los servicios sociales, en Escandinavia, fruto de las preocupaciones por
la vida de las personas con dificultades de aprendizaje (que entonces se llamaba
retraso mental). Nirje (1985) hace una breve historia. Wolfensberger (1983),
presenta otra, y defiende que el término se cambie por el de valorización de la
función social, mientras que Oliver (1994) hace una interpretación dife-rente.
Como quiera que se llame, el principio básico del proyecto es la creación, ayuda
y defensa de unas funciones sociales valoradas para las personas que corren
el riesgo de la devaluación social (Wolfensberger, 1983, pág. 234). El modelo
escandinavo, y más aún el estadounidense (Brown, 1994) se asentaban en la
afirmación de los derechos de los discapacitados. La idea de normalización ha
ejercido una gran influencia en los países occidentales modernos en toda una
serie de servicios, pero durante la última década cada vez se ha cuestionado más
el alcance de la capacidad de este tipo de servicios de asegurar estos derechos en
aspectos fundamentales de la experiencia de las personas discapacitadas. Brown
(1994) observa cierto progreso, pero el análisis de la regulación de la conducta
sexual de las personas con dificultades de aprendizaje da la vuelta a la idea de
un modelo de normalización homogéneo y consensuado y atestigua el poder que
un grupo de interés tiene para definir los valores en cualquier momento de la
historia (Brown, 1994, pág. 135).
44
Aunque el proyecto de normalización parecía ser radical, tenía unos su-

puestos funcionalistas y unas ideas e intereses interaccionistas (Chappell, 1993;
Oliver, 1994). Ese proyecto dejó intactas prácticas fundamentales como la del
control profesional de los servicios (Oliver, 1994). De modo que, a pesar de su
radicalismo aparente, el proyecto de normalización se podía insertar en los prin-
cipios y las prácticas políticas.
Se pretende que la normalización es una teoría, ciertamente es una idea que
informa a la práctica, una teoría de la que describe Chappell son:
− Primero, sus limitaciones, ya que no constituye una teoría de la disca-
pacidad que tenga en cuenta las limitaciones materiales que existen en la vida de
las personas con dificultades de aprendizaje;
− En segundo lugar, una teoría dominada por el empirismo y las priorida-
des de los profesionales;
− Tercero, funcionalista en sus supuestos sobre la relación entre los profe-
sionales y los discapacitados;
− Y cuarto, idealista tanto porque adopta unas ideas interaccionistas
respecto a la desviación, el etiquetado y el estigma, como por su interés por las
actitudes y los valores (Chappell, 1992, pág. 39).
No podemos sino estar de acuerdo en estos puntos. Pero Chappell también
apunta que la normalización no consigue situar la experiencia de las personas
con dificultades de aprendizaje en un marco político (Chappell, 1992, pág. 40).
En contra de esta idea, Fulcher argumenta que los supuestos funcionalistas sobre
lo social (lo que se suele llamar lo social), al igual que todas las otras teorías
sociales, tienen unas implicaciones políticas: el problema es que las estrategias
políticas que derivan de un marco funcionalista son opresoras para todos menos
para la clase dominante. Pero el punto clave del análisis de Chappell que interesa
es que la normalización como teoría social no ha sabi-do tener en cuenta las limi-
taciones materiales que existen en la vida de las personas discapacitadas. Milner
(1993) distingue entre el materialismo riguroso (utilitarismo), sus versiones más
suaves (marxismo, en su crítica de la economía política, donde la cultura es algo
secundario), y el materialismo cultural.
Oliver (1994) hace una crítica materialista del principio de la normaliza-
ción, que sitúa en una visión marxista de la economía política, con lo que la dis-
tingue de otras interpretaciones de ésta. Lo que se entiende por economía política
es fundamental (Oliver, 1994). Él cita una definición generalmente aceptada de
economía política:
El estudio de las interrelaciones de la política, la economía y la sociedad,
45
o más específicamente, las influencias recíprocas entre gobierno... la economía,

las clases sociales, el Estado y los grupos reconocidos. El problema fundamental
de la idea de economía política es cómo interactúan la política y la economía en
una relación causal recíproca que afecta a la distribución de los bienes sociales.
(Estes y cols., 1982, citado en Oliver, 1994)
Señala que esta definición se puede incorporar a una visión pluralista
de la sociedad como un consenso que surge de los intereses de varios grupos y
fuerzas sociales (Oliver, 1994). De modo que no todas las interpretaciones de la
experiencia de los discapacitados contribuyen a un proyecto de moderación de la
opresión. Oliver cita como ejemplo la explicación de Albrecht de la discapacidad,
y observa que resulta difícil disentir de la descripción que hace Albrecht de cómo
se produce la discapacidad en la sociedad capitalista de Estados Unidos, pero
que:
El problema de esta versión pluralista de la economía política es que deja
sin examinar la propia estructura capitalista de Estados Unidos, como tampoco
analiza el papel fundamental que desempeña la economía capitalista en la con-
formación de la experiencia de los grupos y de los individuos. (Oliver 1994)
Exactamente la misma crítica se puede hacer a la teoría de la normaliza-
ción. Según esta teoría, la devaluación es un proceso cognitivo universal y las
condiciones económicas y sociales sólo son relevantes para quien se convierte en
devaluado (Oliver, 1994, pág. 6).
Así pues, Oliver sostiene tanto que las estructuras sociales desigualitarias
no se pueden explicar sólo haciendo referencia a las funciones sociales valo-
radas y devaluadas, como que la normalización tampoco puede servir nunca
para transformar la vida de las personas. Aunque Nirje (1985) incluye las con-
diciones económicas normales como una de las ocho facetas descriptivas de que
se compone el principio de la normalización, esta inclusión descriptiva no trans-
forma la base funcionalista en la que se asienta el proyecto de normali-zación. Un
problema clave de la teoría de la normalización es que:
Ofrece a los discapacitados la oportunidad de que se les asignen funciones
sociales valoradas en una sociedad desigual que valora unas funciones más que
otras.La teoría social materialista ofrece a los discapacitados la oportunidad de
transformar su propia vida y, con ella, transformar la sociedad en la que viven en
otra en la que se valoren todas las funciones por igual (Oliver, 1994, pág. 28).
El problema de la transformación
El proyecto de transformar la vida de las personas discapacitadas plantea
varias cuestiones, entre las que se incluye el tema teórico y político de cómo se
46
debe producir esta transformación. Fulcher analiza la cuestión de si la transfor-

mación se puede producir con la ayuda de ideas que mantienen una sensibilidad
materialista, pero que no consideran que las prácticas culturales tengan menor
importancia que la economía.
Qué se entiende por transformación: el término aparece en varias interpre-
taciones de la vida social (Foucault, 1991; Oliver, 1994; Roman, 1993a; 1993b),
y normalmente no se define. Pero cada uno de sus usos contiene un significado
que se debe hallar en una interpretación más amplia de la vida social en la que
aparece. Así, Foucault se refiere a menudo a la idea de transformación (1991), no
la define pero resalta su interés por alejarse de los conceptos de cambio social, ya
que éstos implican un cambio en el tipo o la forma.
La obra de Foucault representa un intento de traspasar las ideas dualis-
tas en las que los significados se definen, en parte, por sus opuestos: suerte/
planificación, cambio/statu quo, normal/anormal. La razón está en que las inter-
pretaciones dualistas de lo social construyen cuestiones y análisis equívocos. Así
que la idea de cambio social, como otros dualismos, solamente se conoce por su
opuesto: el no statu quo (como si éste fuera estático). Para intentar evitar estas
categorías, es útil entender que la vida social está constituida por una selección
compleja de prácticas sociales, cada una de las cuales contiene muchas prácticas:
lingüísticas y discursivas (tanto a las prácticas lingüísticas como a otras prácticas
fisiológicas), incluidos los fenómenos que acontecen de forma más evidente fuera
de nosotros (como ocurre en buena parte con el lenguaje), tales como la tecnolo-
gía y lo que llamamos el mundo natural. En este contexto, la idea de transforma-
ción es una metáfora útil: implica una alteración en las hebras que se entretejen
para constituir unas prácticas sociales complejas, donde las alteraciones en lo que
se transmite pueden afectar a lo que ocurre o conformar los resultados.
Una cuestión importante que subyace en este análisis es: qué nos pueden
decir estos pequeños proyectos sobre la política y la teoría de su trabajo de trans-
formación. Además de ésta, existen otras dos cuestiones. La primera se refiere a
la interpretación de la política sobre discapacitados del gobierno, y a su orienta-
ción, y más en concreto qué pensamos del gobierno y del tipo de ideas que nos
ofrece para reflexionar sobre cómo se nos gobierna. Las ideas principales que
ofrece son los temas de política, práctica, ejecución, objetivos y, actualmente,
eficacia y eficiencia. Fulcher reflexiona sobre si son ideas útiles para evaluar las
diferencias que existen en la vida de los discapacitados y que se dice que son
consecuencia de las iniciativas políticas, dejando de lado las ideas de progreso
(una idea de la Ilustración), y las de éxito y fracaso político (ideas de la sociedad
47
de logros), porque son ideas extrañas aunque populares.

La segunda es abandonar la crítica para adoptar una postura que algunos,
como la feminista Leslie Roman (1993), llaman fundamentalmente realismo
transformador: esta visión de la necesidad política del realismo se inspira en la
obra de Raymond Williams, como la expresó en su ensayo A Defence of Realism:
cualquier análisis, por académico y teórico que sea, afronta la prueba más dura
de la práctica... (cuando) hay que experimentarlo sobre el terreno (citado en
Roman, 1993, pág. 18). Además, lo que está en juego (es) la lucha contra las
afirmaciones y las representaciones de lo real del conocimiento (Roman, 1993a,
pág. 22). Llevar nuestra crítica a lo que es sobre el terreno podría denominarse
una propuesta práctica: pero toda práctica se teoriza –se reflexiona– de una forma
u otra. Nos encontramos de nuevo con los dualismos del lenguaje y de su lógica:
¿práctica o teoría? No están separadas. Por esta razón los conceptos y los análisis
no dualistas son en teoría políticamente importantes.
Tendencias normalizadoras
Estas dos interpretaciones de cómo disminuir la opresión (o marginación)
de los discapacitados no se asientan en las nociones de normal/anormal. Sin em-
bargo, como observa Oliver (1994), el proyecto de normalización sí lo hace. Qué
relevancia tiene esta dualidad para nuestra forma de entender un proyecto que
vaya más allá de la normalización.
Tal y como refiere Fulcher (1998), las ideas de normal y anormal son in-
ciertas, no sólo moral o políticamente, sino epistemológicamente. A pesar de que
los científicos de los siglos XVII y XVIII demolieron el dualismo tradicional
(Noam Chomsky, ABC Science Show, 18 de febrero de 1995), nuestro lenguaje
está saturado de conceptos de este tipo: un legado de las categorías cartesianas.
Los inconvenientes de los análisis que se basan en dualismos han sido tema de
discusión sociológica durante algún tiempo. Un análisis más complejo de la vida
social según el cual ésta se encuentra constituida por una serie de prácticas inte-
rrelacionadas, cada una de ellas, por así decirlo, con sus elementos constituyentes
puede resultar un análisis que supere las oposiciones de blanco o negro del pen-
samiento cartesiano.
Se puede considerar que la noción de normal y anormal es la base de las
opiniones normalizadoras. Foucault vincula muy bien la idea de estas opinio-nes
con el funcionamiento del poder mediante la idea de las tendencias normaliza-
doras. Esta idea supera los opuestos no teorizados, o los dualismos, de la idea de
normalización y de sus alternativas, como la liberación. Foucault nos habla de la
tendencia siempre presente hacia prácticas que normalizan. Esto no conduce a la
48
idea de liberación, sino a la de las posibilidades de las prácticas políticas (James,

1987) en los terrenos concretos: y esto insinúa también la idea de que puede haber
cambios en la política pero las luchas permanecen (Fulcher, 1993).
El concepto de tendencia apunta a la flexibilidad, las incertidumbres y las
posibilidades, más que a absolutos o a dicotomías claras (las cosas están claras
y son de éste o de aquel modo) que presumen que podemos distinguir entre lo
normal y lo anormal sobre el terreno. Si nos alejamos del pensamiento en blanco
y negro, podemos apuntar, en algunos casos, que las tendencias dominantes tal
vez lleven a la clase dominante o a la mayoría a pronunciarse de esta manera: éste
es un ejemplo de este acontecimiento categórico (dualista). Si se renuncia a la
pretendida realidad de la dicotomía entre normal y anormal, sin dejar de recono-
cer su importancia normativa, podemos observar que todos estamos sujetos a las
tendencias normalizadoras siempre presentes: como hombres o como mujeres,
con insuficiencias o sin ellas, de una determinada clase, ocupación, edad, nacio-
nalidad, etc. Pero a la clase dominante le resulta más fácil librarse de ellas que a
las demás (Corbett, 1991).
Las tendencias normalizadoras dominantes en el mundo occidental mo-
derno incluyen la idea de que el trabajo remunerado es el valor moral principal
(Fulcher, 1989b): gana, compite como independiente, excluyendo al individuo, y
otórgale el máximo valor. Una funcionaria (quizá la financiación del proyecto era
obra suya) inauguró en la National Gallery de Londres una exposición de cuadros
realizados por personas discapacitadas mentalmente, y ensalzó estas tendencias
normalizadoras siempre presentes. Así, se refirió no a la naturaleza o el contenido
del arte sino a una creencia en el derecho individual a competir...; a que los cua-
dros reflejan la percepción individual del pintor...; a que uno de los artistas que
compite como profesional lo hace con otros 350.
Si rechazamos las ideas de normalización y las que van más allá de ésta y,
en su lugar, observamos la vida política y cultural a través de las ideas de las ten-
dencias normalizadoras siempre presentes, podemos vislumbrar libertades limita-
das, temporales y contingentes. Merece la pena luchar por ellas (Flucher, 1998).
49
Como afirma Flucher, quizá no se persiga su consecución en las proclamas

de los partidos políticos, ni en las declaraciones políticas, sino en los análisis de
las instituciones culturales y políticas del mundo occidental. Se puede sostener
que esta interpretación foucaultiana según la cual la normalidad está constituida
por tendencias normalizadoras siempre presentes, tiene sensibilidades materia-
lis-tas. Bennett (citado en Milner, 1993), por ejemplo, ha intentado demostrar la
actitud materialista en la obra de Foucault.
En este punto, podemos combinar las ideas de Foucault con el proyecto de
Raymond Williams, ya que éste (1980) trata de establecer la materialidad de la
cultura (Milner, 1993), diciendo que cualesquiera que sean los intereses que la
práctica cultural pueda servir, es innegable que sus medios de producción son
materiales. De este modo, Williams acuñó el término materialismo cultural para
indicar una teoría social según la cual las prácticas culturales no tienen menor
importancia que las económicas. El materialismo cultural:
Es una teoría de la cultura como un proceso productivo (social y material),
y de las prácticas específicas, de las artes, como usos sociales de los medios de
producción materiales (desde el lenguaje como conciencia práctica material
hasta los sistemas mecánicos y electrónicos de comunicación) (Williams, 1980,
pág. 243).
En su pretensión de esbozar las posibilidades transformadoras que alberga
esta visión de la vida política y cultural, Milner (1993) observa que Williams
buscaba:
Esos elementos particulares de la cultura más general que anticipan de
forma más activa mutaciones en la propia cultura general; ...(aquellos que) son
específicamente contrahegemónicos (Milner, 1993, pág. 59).
Así pues, Williams (1977, pág. 122) distingue entre elementos arcaicos,
residuales y propiamente emergentes. Los elementos residuales se pueden incor-
porar a la cultura dominante o quedarse en una relación de oposición o alternativa
a esta cultura: los últimos tienen posibilidades transformadoras. Los elementos
propiamente emergentes deben distinguirse de los simplemente novedosos. Los
primeros son aquellos significados y valores, prácticas, relaciones y tipos de re-
lación genuinamente nuevos, que son sustancialmente alternativos u opuestos a
la cultura dominante (Williams, 1977, pág. 123). Y es en este contexto en el que
Williams consideraba que las prácticas artísticas eran especialmente interesantes.
Pero los elementos emergentes también pueden afianzar la cultura dominante.
Las posibilidades políticas del proyecto de materialismo cultural de Willia-
ms, según Flucher (1998) es que éste vinculaba estas ideas de elementos cultura-
50
les propiamente emergentes a la idea de estructura del sentimiento (1977; 1981),

una idea que en sus últimas obras (1989), con los nuevos movimientos sociales,
se hacía incierta. Milner (1989) afirma que las posibilidades políticas parecen
mucho más acordes con las de una política emancipadora que con las de una
política de opresión o explotación. Pero también observa que los laborismos y los
nacionalismos radicales como los de Williams.
Cualquiera que sea su intención emancipadora original, expresan una
estructura del sentimiento que, por ahora, demuestra ser más residual que emer-
gente, en un mundo cada vez más internacionalizado, postindustrial e individua-
lizado, en resumen, cada vez más postmoderno (Milner, 1993, pág. 115)
Sin embargo, como observa Milner (1993), merece la pena recordar las
primeras palabras de Williams sobre los órdenes sociales dominantes (1977, pág.
121), en la realidad, nunca ningún modo, y por consiguiente ningún orden social,
y así ninguna cultura dominante incluye ni agota toda la práctica humana, la
energía humana ni la intención humana.
Las organizaciones benéficas tradicionales

Las organizaciones benéficas tradicionales participan en una amplia va-
riedad de actividades sociales, entre ellas la educación, la religión, el deporte,
el teatro, las aficiones y el entretenimiento. A nosotros nos interesan aquellas
entidades que se centran en algún aspecto del bienestar social. Casi de forma
invariable, estas organizaciones tradicionales enuncian sus identidades y sus inte-
reses de acuerdo con las clasificaciones médicas de las enfermedades específicas.
Normalmente se las considera empresas altruistas que se han fundado para cuidar
de las personas discapacitadas. Su lugar en la sociedad es innegable, y sus raíces
profundizan en la historia social.
Con la Revolución Industrial y el advenimiento de las máquinas diseñadas
para ser manejadas por personas sin insuficiencias, los discapacitados fueron
excluidos progresivamente de los lugares de trabajo. Ello les convirtió en depen-
dientes de los demás para sobrevivir (Finkelstein, 1981b). Al principio, la Iglesia
y los asilos eran dos entidades benefactoras importantes. Las entidades benéficas
organizadas se convirtieron en la tercera. Desde la época victoriana en adelante,
las sociedades filantrópicas desempeñaron una función importante en las vidas de
los discapacitados. Primero, las organizaciones benéficas daban limosnas y pro-
veían de refugio a los pobres dignos de ayuda y a los lisiados (Ditch, 1991). Pero
a medida que se extendía el estado de bienestar, los discapacitados consiguieron
acceder a los subsidios económicos del sistema de seguridad social. El papel de
51
los organismos benéficos fue cambiando poco a poco y pasaron de dar limosna
a desarrollar unos servicios que incluían una serie de proyectos como centros de
día, talleres, refugio y hogares residenciales: sitios separados del mundo social
cotidiano del trabajo y el ocio (Barnes, 1990; Handy, 1988; Brenton, 1985).
A lo largo del siglo XX, las organizaciones benéficas tradicionales se han
ido haciendo cada vez más poderosas. La imagen de un voluntariado informal,
tosco y dispuesto, de buen corazón oculta una realidad concomitante de unas
organizaciones constituidas formalmente que emplean a miles de profesionales
asalariados a los que Brandon caracteriza como:
…funcionarios voluntarios de la sociedad [que] pronto pierden el contac-
to, por ejemplo, con la vida de las decadentes casas de alquiler subvencionadas
por el ayuntamiento y de los centros de salud mental. A medida que se hacen más
poderosos se alejan más de esa realidad. La vida tiene otro aspecto vista desde el
interior de un BMW (Brandon, 1988, pág. 27).
El sector del voluntariado en Gran Bretaña disfruta de unos ingresos que se
cuentan por miles de millones de libras al año. Los ingresos totales de las 500 or-
ganizaciones principales en 1992 superaron los 3.000 millones de libras (Chari-
ties Aid Foundation, 1993). Algunas entidades tienen unas reservas sustanciales.
Por ejemplo, en octubre de 1994, la organización Perros Lazarillos para Ciegos
disponía de un activo de unos 160 millones de libras (Independent on Sunday, 16
de octubre de 1994, pág. 1). Aunque las entidades se definen como de volunta-
rios, se emplea este término para indicar no que actúan con mano de obra gratis
(aunque es verdad que muchas emplean a voluntarios) sino que son:
a) No gubernamentales,
b) Sin ánimo de lucro y
c) Que sus objetivos son los de la beneficencia tal como la define la ley.
Casi siempre están dirigidas por personas no discapacitadas (Drake, 1994)
y se han ido dedicando progresivamente al tipo de provisión general que en otro
tiempo era el dominio exclusivo de los servicios sociales oficiales (Darvill, 1985;
Le Grand y Robinson, 1984; Payne, 1984; Leat, Smolka y Unell, 1981).
Las muchas organizaciones benéficas tradicionales que suscriben el mo-
delo médico de la discapacidad especifican sus objetivos en relación a una de las
condiciones definidas médicamente o a una familia de ellas. Ejemplos de este
tipo de grupos son la Sociedad para la Esclerosis Múltiple, Asociación para la
Esquizofrenia, la Sociedad contra la Enfermedad de Alzheimer y la Asociación
contra Enfermedades Neuromotoras. Dado que las organizaciones tradicionales
consideran que la discapacidad es el resultado de las insuficiencias individuales,
52
la consecuencia es que para ellas el cambio (la rehabilitación, la adaptación o la

cura) también se debe localizar en el individuo.
La aceptación general de este análisis, que también concibe que la disca-
pacidad es problemática, legitima la intervención en forma de actividad de mejo-
ra, paliativa o de consuelo. Por ejemplo, estas organizaciones han reconocido que
muchos discapacitados no pueden utilizar el transporte público. Las entidades
benéficas tradicionales explican esta imposibilidad refiriéndose a las limitaciones
tangibles de los discapacitados: es evidente que quienes emplean sillas de ruedas
no pueden subir las escaleras hasta las plataformas elevadas y estrechas de los au-
tobuses y de los autocares. La respuesta de muchos grupos tradicionales ha sido
tratar de compensar a cierto sector particular de la población por su exclusión de
los sistemas de transporte ordinarios. Y así lo hacen destinando dinero para sumi-
nistrar minibuses especialmente adaptados cuyo uso está restringido sobre todo a
los grupos de discapacitados designados, y a los que se ha catalogado como ne-
cesitados y merecedores de ayuda. Estos organismos se sienten orgullosos de ver
cómo se anuncia su actividad benéfica en el exterior de los vehículos que sumi-
nistran. Mediante este acto de identificación, estas organizaciones establecen una
distinción entre quienes usan su transporte filantrópico y los otros miembros de la
sociedad que no lo usan. El fruto de la diferenciación es la presencia o la ausencia
de un estado físico o de una insuficiencia determinados. El valor de la diferencia-
ción reside en la preferencia del público por el automóvil privado, el autobús y el
tren, más que por el minibús benéfico, una elección basada no solamente en las
formas, sino en el status social de esos medios de transporte. En consecuencia, el
interés de los grupos dirigidos por minusválidos ha sido diferente: han preferido
trabajar por rediseñar los vehículos del servicio público.
La filosofía y las prácticas de muchas organizaciones benéficas tradicio-
nales les hizo merecedoras de las críticas de los discapacitados. Unas críticas que
se pueden agrupar en cinco categorías principales:
1. El espíritu y el foco de la acción del voluntariado;
2. Hegemonía, gobierno y control de los recursos;
3. Estructuras y prácticas dentro de los grupos de voluntarios;
4. La imagen que emplean las organizaciones benéficas; y por último,
5. La esterilidad política del sector del voluntariado.
El objetivo de las organizaciones benéficas tradicionales
Se ha dicho que las organizaciones benéficas tradicionales se basan en las
ideas dominantes sobre la relación de ayudante/ayudado entre los no discapaci-
tados y los discapacitados (Finkelstein, 1981b), en las que los ayudantes ocupan
53
invariablemente posiciones de poder y de autoridad en las organizaciones, y los

ayudados se encuentran en unas circunstancias de subordinación a aquéllos. Pa-
gel (1988) daba cuenta de iniciativas por las que los discapacitados empezaron a
reunirse para cuestionar el derecho de esas organizaciones y de los profesionales
a controlar sus condiciones de vida cotidianas. Esta confrontación ha dejado al
desnudo el poder que estos grupos tienen sobre los clientes discapacitados.
La aceptación del modelo médico lleva a las organizaciones médicas a
adscribir necesidades a los discapacitados. Estas necesidades describen y miden
la diferencia entre una persona discapacitada y la normalidad. Esta visión de la
realidad lleva implícito el supuesto de que las insuficiencias de los discapacitados
les impiden satisfacer sus (adscritas) necesidades por sus propios medios. Si los
discapacitados se niegan a reconocer que estas necesidades realmente existen, se
puede considerar que tal reticencia es una parte integral de su condición, causada
bien por la falta de reflexión, bien por no saber aceptar su situación, e incluso se
puede interpretar como una conducta patológica intencionada un acto de mili-
tancia o una abierta desobediencia (Anspach, 1979). Desde esta perspectiva, se
sigue naturalmente que las organizaciones de voluntarios se arroguen el derecho
de gobernar la acción del voluntariado; de determinar sus objetivos y de confi-
gurar sus actividades. Bloor (1986) ha dicho que, principalmente a través de la
orquestación social, los discapacitados se ven reducidos a papeles caracterizados
sustancialmente por la pasividad y la impotencia.
El sentido de propiedad sobre la acción del voluntariado que tienen las
personas no discapacitadas se observa claramente en aquellas situaciones en que
las organizaciones benéficas tradicionales han querido definir términos como
capacitación o participación del consumidor. Dado que las definiciones se han
construido dentro del esquema dominante (médico) de pensamiento, esas orga-
nizaciones han empleado capacitación para referirse a la superación o al alivio
de las discapacidades individuales en la vida cotidiana de los discapacitados. Es
evidente que, cuando se habla de capacitación en este sentido, no significa ni
supone transferir el poder de manos de los no discapacitados a los discapacitados
dentro de las estructuras de ostentación de la autoridad que rigen en las propias
organizaciones de voluntarios. De la misma manera, la mayoría de las veces se
habla de participación como una invitación a las personas discapacitadas para
que contribuyan en el proyecto de una organización, más que como el ofreci-
miento a que participen en su gobierno (Drake, 1992a; Croft y Beresford, 1990;
Pearson, 1990).
54
Las funciones de las organizaciones benéficas y el control de recursos

Una segunda crítica que formulan los discapacitados se refiere a que las
organizaciones tradicionales han usurpado las funciones o los espacios sociales
que aquéllos requieren para su propia emancipación. La mayor parte de las orga-
nizaciones benéficas más grandes, ricas y conocidas están dirigidas por personas
no discapacitadas que controlan lo que se debe incluir y lo que se debe excluir
en los propósitos, objetivos y trabajo de sus empresas. Cuando los departamen-
tos del gobierno desean consultar a los discapacitados, esas organizaciones más
importantes serán el conducto para esa representación. Del mismo modo, las
organizaciones promueven en las personas la idea de que conviene dar limosna
para la provisión y ayuda de los discapacitados, y a medida que vastas cantidades
se acumulan en estas entidades mayores, son ellas las que deciden cómo se debe
emplear el dinero. La crítica que Sutherland (1981) hace de este estado de cosas
es dura e inflexible. Sostiene que las organizaciones benéficas tradicionales man-
tienen unas estructuras organizativas sobre las que los usuarios no tienen control.
Como consecuencia, grandes cantidades de dinero que deberían emplearse en su
beneficio se gastan de una forma que muy poco sirve para satisfacer sus nece-
sidades reales. Según Sutherland, las organizaciones benéficas están desviando
recursos que los propios discapacitados podrían administrar, y para agravar las
cosas, aunque los discapacitados son el tipo de personas que lógicamente se debe
escoger para dirigir las organizaciones que se supone que representan sus intere-
ses, se les priva de este trabajo, que en cambio se entrega a los no discapacitados.
Sutherland resume su opinión de estas circunstancias con la siguiente pregunta:
¿Qué es esto si no explotación?
Los discapacitados critican también la relación íntima que hay entre el
sector del voluntariado y asociaciones sin ánimo de lucro y el Estado; en efecto,
muchas organizaciones benéficas dependen en gran medida del gobierno central
para disponer de fuentes de financiación seguras. Con la llegada de la cultura del
contrato, las subvenciones han sido desplazadas progresivamente por acuerdos
contractuales, de modo que las organizaciones han procurado hacerse cada vez
más profesionales para solicitar con éxito los contratos de prestación de servicios
(Anderson, 1990; Fielding y Gutch, 1989; Gutch, 1989; Kunz, Jones y Spencer,
1989). El dinero que el gobierno destina a las organizaciones benéficas depende
de la disponibilidad de estas organizaciones para emprender actividades como las
de proyectos de trabajo y desarrollo para la comunidad (Welsh Office, 1991). Los
recursos para suministrar los servicios para las personas con insuficiencias están
siempre disponibles, lo cual no ocurre cuando se trata de fondos para grupos que
55
están a favor del cambio político y social (Gunn, 1989; Dingle, 1987).
Además, como parte de los ingresos totales y de la facturación de la bene-
ficencia, la cantidad de fondos del gobierno para este sector es muy importante
(Charities Aid Foundation, 1993; Mabbott, 1992). Broady (1989) calculó que en
Gales las asociaciones de organizaciones de voluntarios nacionales y de condado
reciben alrededor del 90 por ciento de sus fondos directamente del Departamento
para Gales. Perder la subvención del gobierno representa un grave problema para
una organización benéfica, porque puede acarrear la pérdida de puestos de traba-
jo, de prestigio y, en última instancia, del apoyo público. Por esto, incluso cuando
las organizaciones quieren de verdad cambiar su orientación, se pueden ver ata-
das a sus funciones especialistas, segregadoras y de provisión de servicios. Oliver
concluye que la posición de las organizaciones benéficas tradicionales constituye
una especie de usurpación: del dinero, de los recursos y, en fin, de la voz:
La presencia e influencia continua de estas organizaciones tradicionales
es hoy perjudicial tanto por las imágenes que promueven, como por los escasos
recursos que consumen. Ha llegado la hora de que dejen paso. Los discapacita-
dos y otros grupos oprimidos minoritarios se están potenciando, y este proceso
podría ser mucho más efectivo si la mano muerta de cien años de caridad no les
aplastara (Oliver, 1988, pág. 10).
El sector de las asociaciones benéficas tradicionales está bien establecido.
En consecuencia, las organizaciones de los propios discapacitados se enfrentan
a diversos problemas en sus esfuerzos por desarrollarse y expandirse. En primer
lugar, les puede ser difícil atraer fondos porque muchos proveedores de subven-
ciones ya han reservado sus presupuestos para la ayuda a las organizaciones más
grandes y conocidas. En segundo lugar, las organizaciones de discapacitados pue-
den rechazar, por razones ideológicas, revestirse del caparazón de organizacio-
nes benéficas. Y al hacerlo, sufren una serie de consecuencias perjudiciales. Por
ejemplo, no se benefician de ninguna de las ventajas fiscales de que disfrutan las
organizaciones benéficas, y al rechazar la denominación de necesitadas se les
hace más difícil conseguir dinero del público en general para cubrir los gastos
que suponen la organización y sus actividades ya que si no hay necesidades la
gente no tiene por qué dar. En tercer lugar, siguiendo el argumento anterior, las
organizaciones benéficas recaudan dinero porque apoyan las buenas causas y los
casos que lo merecen, mientras que los grupos de discapacitados no se dedican a
recoger dinero apelando a la piedad de la gente. Es probable que las acciones de
los grupos de discapacitados más radicales provoquen más el disgusto y el recelo
que la aprobación general de la comunidad.
56
La estructura
Las pruebas empíricas (Drake, 1994; Oliver, 1990) indican que los disca-
pacitados están sustancialmente ausentes de los puestos de poder en las organi-
zaciones de voluntarios. En pocas de estas organizaciones ocupan la mayoría de
los puestos en las juntas de administración; un porcentaje muy bajo de personal
asalariado son discapacitados, y muy pocos de éstos representan a sus organiza-
ciones en los organismos de planificación públicos o son sus contactos para la
prensa y los medios de comunicación en general. Al mismo tiempo, la pequeña
cantidad de grupos que dirigen discapacitados suelen salir mal parados del tra-
siego por conseguir las subvenciones de las autoridades oficiales y del gobierno.
Las estructuras de las entidades benéficas y las prácticas que siguen se adecúan a
las normas sociales predominantes. Además, Beresford y Harding han constatado
cierta resistencia al deseo de los discapacitados de integrarse en las estructuras de
la toma de decisiones de las organizaciones tradicionales:
…fue el director ejecutivo de una organización benéfica quien dijo si ve a
nuestros residentes impedidos (sic) como usuarios mi respuesta debe ser distinta,
sería muy poco realista implicar a la mayoría de nuestros residentes retrasados
graves (sic) en la gestión o el desarrollo de los servicios (Beresford y Harding,
1990, pág. 7).
Donde los discapacitados están ausentes de los puestos de autoridad en las
entidades benéficas, aunque puedan tener una influencia informal, las estructuras
y los objetivos de las organizaciones se determinarán en última instancia por el
poder jerárquico que ejercen los miembros no discapacitados de las juntas de ad-
ministración y los profesionales asalariados. Es una cuestión importante porque,
como ha señalado Griffiths (1990), muchas organizaciones sin ánimo de lucro
funcionan según lo que él llama principios del modelo de servicio clásico. Es de-
cir, prestan servicios a los consumidores, más que integrarlos en la gestión de los
programas y los proyectos. Gouldner va aún más lejos cuando reconoce que:
No es ningún secreto... que el personal de las organizaciones acaba por
reconocer que sus programas son valiosos por derecho propio, y tratan de sobre-
vivir con independencia de la efectividad que demuestren en la solución de los
problemas de la comunidad (Gouldner, 1969, pág. 134).
Stanton (1970) dijo que esta supervivencia únicamente requiere que una
organización benéfica pueda cumplir las exigencias de la entidad que financiará,
como algo distinto de los intereses de sus clientes. Los propios deseos de los
discapacitados, cuando se han publicado, a menudo difieren sustancialmente de
los intereses del sector de la caridad tradicional (véanse, por ejemplo, las preocu-
57
paciones de los discapacitados que se destacan en cualquier ejemplar de la revista

Coalition que produce la Coalición de Discapacitados del Gran Manchester). Al-
gunas entidades tradicionales están empezando a aceptar que deberían promocio-
nar a las personas discapacitadas a los puestos más altos de sus organizaciones.
Por ejemplo, en enero de 1995, el Real Instituto Nacional para Sordos nombró
por primera vez director a una persona sorda. Aunque hay que felicitarse por este
tipo de acciones, no pueden por ellas mismas incidir en un cambio fundamental
del tipo al que se ha referido.
La imagen
Para recaudar fondos, algunas organizaciones benéficas tradicionales
encargan campañas publicitarias y de propaganda en las que los discapacitados
aparecen como personas indefensas, dependientes y dignas de lástima. Hevey
(1992), Morris (1991) y Doddington, Jones y Miller (1994) sostienen que este
tipo de imágenes producen un efecto nocivo en la forma en que se percibe a las
personas discapacitadas. Los grupos de discapacitados se han opuesto con fuerza
a estas representaciones. Por ejemplo, la Coalición de Discapacitados del Gran
Manchester contaba que, el director de una organización benéfica había declara-
do abiertamente que no le interesaba presentar imágenes positivas, y que mientras
el dinero fluyera, el fin justificaba los medios. La organización había llevado a
cabo una campaña en vallas publicitarias de todo el país particularmente nega-
tiva, y provocó que la Coalición afirmara que ya era hora de que el movimiento
de personas discapacitadas organizara una campaña de carteles en los que se
reflejaran estas organizaciones benéficas parásitas tal como son (Greater Man-
chester Coalition of Disabled People, 1990, pág. 21).
Con la llegada de este tipo de anuncios en la televisión y en la radio
comercial, la cuestión de la imagen se hace más delicada aún. El concepto de
beneficencia tiene una carga emocional. Lleva consigo la aprobación social.
Voluntarios que recaudan fondos, filántropos que donan grandes cantidades de
dinero discretamente y personas que realizan gratis una ingente cantidad de
trabajo para la comunidad gozan de una gran estima pública y algunas veces
reciben condecoraciones como la MBE. Ayudar a los menos afortunados es una
actividad valorada, profundamente enraizada en la cultura social. Las entidades
benéficas tradicionales saben aprovechar los valores que sustentan el concepto de
beneficencia cuando hacen sus llamamientos por los medios audiovisuales. En las
imágenes que se emplean en esas campañas subyacen una serie de supuestos:
- Primero, las organizaciones benéficas creen que es aceptable hacer publi-
cidad de las condiciones médicas que la mayoría de sus directivos, miembros de
58
las juntas, directores y personal posiblemente no tengan.

- Segundo, sostienen que estas insuficiencias son indeseables, representan
una desgracia personal, son el origen de unas necesidades especiales y obligan
moralmente al público en general a que ayude.
- Tercero, estas organizaciones presumen que las personas que tienen esas
insuficiencias quieren y merecen el apoyo público.
- Cuarto, piensan que pueden provocar algún cambio material en el estado
(la adversidad) de la población discapacitada a la que se dirigen.
- Quinto, presumen que este cambio es deseable en general, y en particular,
deseado por los discapacitados.
- Sexto, las organizaciones benéficas suponen que son las entidades mejor
situadas para determinar cómo se deben emplear las donaciones públicas.
Con este trasfondo, a los discapacitados les cuesta promover imágenes y
mensajes muy diferentes que digan, por ejemplo, que son ciudadanos en todo su
sentido cuyos derechos se les niegan; que el entorno urbano que han construido
las personas no discapacitadas excluye a muchos discapacitados de los lugares
públicos y de la vida social. Los discapacitados exigen la oportunidad de conse-
guir recursos mediante el trabajo, más que recibir el obsequio de las donaciones
públicas. A muchos les indigna que se les retrate como objetos dignos de lásti-
ma; una imagen que perjudica su dignidad y su prestigio social. Oliver (1990)
profundiza aún más cuando dice que algunas organizaciones benéficas utilizan
las insuficiencias de los discapacitados como artículo de venta o producto de su
negocio: la discapacidad está creada socialmente.
Es evidente que no se trata aquí de los actos personales de altruismo, del
impulso caritativo ni de la simpatía que un ser humano siente por otro. Los disca-
pacitados actúan de forma tan caritativa y generosa como los no discapacitados,
y lo correcto es que la comunidad valore a aquellos de sus miembros que, sin
esperar recompensa alguna, ayudan a otros que están necesitados. Pero el uso del
término benéfico para describir un tipo de organización determinado ha supuesto
59
el traspaso de estos valores humanos a aquellas entidades cuyo empeño cuenta

casi de forma unánime con el apoyo de las personas que no tienen ninguna insufi-
ciencia, pero cuyos objetivos no necesariamente coinciden con los deseos de los
discapacitados a quienes identifican como clientes. Un aspecto especialmente po-
lémico del debate durante los últimos años ha sido el papel de las organizaciones
benéficas tradicionales en la arena política.
La actividad política
El cambio social se basa en el cambio político. Este solo hecho constriñe a
muchas organizaciones benéficas tradicionales que quisieran centrarse en el cam-
bio social. Normas como las Leyes sobre las Organizaciones Benéficas de 1993,
1992 y 1960, y la jurisprudencia relevante desde 1933 (resumida en Sheridan y
Keeton, 1983) han excluido a esas organizaciones de cualquier actividad política
de partido, y han impuesto restricciones severas a la posibilidad de que estos
grupos realicen actividades políticas incluso del tipo no partidista. The Charity
Commission (La Comisión para la Beneficencia) (1994) ha dejado claro que una
institución cuyos propósitos declarados incluyan la consecución de un objetivo
político no puede ser una organización benéfica. La Comisión se apoya en los
antecedentes legales que emanan de los Tribunales, según los cuales el propósito
de ayudar los intereses de un partido político o procurar cambios en la ley o en
la política del gobierno, u oponerse a ellos, no constituye un objetivo propio de
la beneficencia.
Aquí está el quid de la cuestión. Poner en entredicho el modelo médico de
la discapacidad significa desafiar las normas, los valores y las expectativas socia-
les dominantes. Por consiguiente, se considera a menudo que ese tipo de acciones
son políticas, y mediante el aparato judicial, la Comisión para la Beneficencia y
las leyes pertinentes, los gobiernos sucesivos han precintado efectivamente este
campo de actividad. Para seguir ostentando el status de benéficas, las organi-
zaciones deben mantenerse políticamente inertes. Ese status es importante para
ellas porque constituye el acceso a las donaciones públicas y a los fondos guber-
namentales. Al mismo tiempo, la catalogación de benéfica también establece la
bona fides de la organización en la opinión pública.
Aún en el caso de que fueran legales los grupos de interés en torno a par-
tidos políticos y la actividad política en general, y que el hecho de perseguir fines
políticos no incidiera en la consecución de recursos, muchas organizaciones be-
néficas tal vez seguirían evitando comprometerse en ello, porque tienen una idea
no política de la discapacidad. Los planteamientos que se concentran en cambiar
las circunstancias personales de los individuos suelen ofrecer poco campo al
60
compromiso de la política nacional.

Contrariamente a la postura de las organizaciones de ayuda tradicionales,
los grupos de discapacitados (como el Consejo Británico de Organizaciones de
Personas Discapacitadas) creen que la discapacidad es un tema político y como
tal se debe abordar, algunas veces incluso hasta el punto de la desobediencia civil
y la acción directa (Crow, 1990). Siendo así, en este punto se produce un desajus-
te entre el alcance de la acción benéfica y las aspiraciones de los discapacitados.
La conclusión de Barton es que:
Una lección fundamental es la importancia de unir lo personal con lo
político, de forma que lo sea considerado principalmente desde el punto de vista
individual, se pueda contemplar como un conflicto social y por tanto como un
tema político... La labor es inmensa; se trata de pasar de la impotencia y la opre-
sión a la realización propia y colectiva (Barton, 1986, pág. 286).
El movimiento de la discapacidad
Las diferencias paradigmáticas encarnadas en los modelos médico y social
de la discapacidad han llevado a los discapacitados a cuestionar de múltiples ma-
neras la legitimidad y la utilidad de las organizaciones benéficas que pretenden
ayudarles, y a preguntarse dónde está la frontera entre el altruismo y la opresión.
En los últimos años, cada vez han sido más las personas discapacitadas que han
rechazado rotundamente a esas organizaciones tradicionales y han inaugurado las
suyas propias. La Coalición de Personas Discapacitadas de Derbyshire sostiene
que su poder surgió de la fuerza colectiva de sus miembros y de su justa exigencia
de una participación y una igualdad plenas. La clave del éxito fue el compromiso
de sus propios miembros en sus propios asuntos:
Pronto serán cosas del pasado las palmaditas al discapacitado, que se le
observe, que se le mire por encima del hombro, que se le sermonee con actitud
paternalista. [En nuestra organización] sólo pueden votar los discapacitados
porque están hartos de que personas no discapacitadas decidan POR ellos. (Der-
byshire Coalition of Oisabled People, 1989, pág. 4).
El British Council of Organisation of Disabled People (BCODP) (Consejo
Británico de Organizaciones de Personas Discapacitadas) cuenta hoy entre sus
miembros con más de cien grupos. Estos grupos no se dedican a suministrar unos
servicios especializados y segregados, sino a promover el cambio político con el
fin de conseguir el acceso a áreas de la vida social que hasta hoy les han estado
vedadas. Para decirlo con una frase famosa que ha sido adaptada sutilmente por el
Movimiento de los Derechos de la Discapacidad, su pretensión es ir con audacia
a donde todos los demás han ido antes.
61
Estos nuevos grupos de ayuda (de, más bien que para) discapacitados
suscriben el modelo social de la discapacidad y por tanto definen ésta como un
producto tanto de la política actual como del diseño y el mantenimiento de las
instituciones, normas, valores y creencias sociales predominantes. Por consi-
guiente, el cambio se debe situar en la sociedad y no en el individuo. Para que
los discapacitados adquieran el status de ciudadano que los otros ya disfrutan, se
necesita una legislación contra la discriminación, que consagre y proteja sus de-
rechos (Barnes, 1991). La Carta de Derechos Civiles (Personas Discapacitadas)
de Roger Berry (Hmso, 1994) constituye el ejemplo más reciente de un intento
comprensivo de erradicar las tendencias discapacitadoras de las prácticas políti-
cas, sociales y económicas contemporáneas.
La adaptación de las organizaciones benéficas tradicionales

Es aún pronto para hacer un balance definitivo de cómo responden las or-
ganizaciones benéficas a las presiones que reciben, pero indicamos una serie de
reacciones. Algunas entidades o no han sabido reconocer o han pretendido igno-
rar los cambios que se están produciendo a su alrededor, y o bien no piensan en
la idea que tienen de la discapacidad, o bien no ven ninguna razón para dejar de
centrarse en el individuo con insuficiencias. Por ejemplo, con la resignación que
proporciona lo que Hevey (1993) llama el planteamiento de la tragedia personal,
la Sociedad de Esclerosis Múltiple dice de sí misma que ofrece una esperanza
en el infierno. Algunos partidarios de las organizaciones benéficas tradicionales
tienen una actitud hostil militante en contra de las posturas del movimiento de
la discapacidad, cuyos objetivos desechan por poco meditados, no representati-
vos o simplemente desatinados. Entre estos antagonistas más visibles están los
diputados conservadores, cuyas enmiendas contribuyeron a derrotar la Carta de
Derechos Civiles (Personas Discapacitadas). (Después se supo que el borrador
de algunas enmiendas era obra del Consejo Parlamentario, que siguió las ins-
trucciones del ministerio que dirigía Nicholas Scott, el entonces ministro para
personas discapacitadas. Hansard [Great Britain, House of Commons, 6 de mayo
de 1994: cols. 960-1.017].)
62
Una respuesta menos negativa pero también limitada es la de las orga-

ni-zaciones benéficas que aspiran a incorporar la participación del consumidor
simplemente como una pieza más de su proyecto de trabajo, o un nuevo tipo de
defensa. Se ofrece a los usuarios mayor implicación y autoridad en determinados
compartimientos del trabajo de la entidad alejados de las estructuras principales
de la toma de decisiones (Drake y Owens, 1992). Con este tipo de reacción, las
organizaciones pueden evitar cambios fundamentales en el equilibrio de poder
existente.
Otros grupos, cuando formulan sus intenciones, aceptan que no pueden
afirmar razonablemente que representan a los discapacitados ni que hablan en
su nombre, así que basan su legitimidad acentuando las necesidades de los pa-
dres o de los cuidadores, o insistiendo en la prioridad de investigar las causas de
la insuficiencia, o promoviendo actividades encaminadas a distribuir consejo e
información. En los estudios de Drake, (1992b), algunas personas entrevistadas
de diferentes áreas del sector de la beneficiencia indicaron este tipo de objetivos.
Una, de una organización cuyo nombre e historia hacían referencia al servicio de
las personas mayores discapacitadas, cuando se le pidió que nombrara al consu-
midor de los servicios de su grupo, dijo que en los estatutos se dice bien claro
que son otros grupos, otras entidades, organizaciones basadas en la comunidad y
el voluntariado. Otro entrevistado, perteneciente a un grupo dedicado a personas
con discapacidades físicas ostensibles, veía a las delegaciones como consumido-
res en realidad. El problema para los discapacitados persiste, y es que estas enti-
dades siguen fijas en la mente de la comunidad como las organizaciones benéficas
principales que se preocupan de toda la variedad de condiciones médicas especí-
ficas. Disfrutan de una atención considerable de los medios de comunicación y
de la mejor parte de las ayudas públicas. En consecuencia, los grupos propios de
discapacitados siguen eclipsados y con una dotación insuficiente.
El pluralismo de la sociedad del bienestar y la preeminencia del mercado
en la política social contemporánea han brindado otra posibilidad a las organi-
zaciones benéficas tradicionales, concretamente que se puedan transformar en
proveedoras generales profesionales mediante contrato con el Estado. A pesar de
que la retórica de este sector de la beneficiencia diga que se mantiene la indepen-
dencia, muchas entidades dieron la bienvenida a esas oportunidades casi desde
el principio (Payne, 1984; National Council for Voluntary Organisations, 1980;
Narthern Ireland Council for Voluntary Action, 1987).
Unos pocos grupos, como Mind, han reconocido que muchas de las crí-
ticas formuladas por los discapacitados son válidas y, por consiguiente, tratan de
63
promover a sus usuarios a los puestos clave de la gestión y la planificación. Otros,

como la Sociedad de Espásticos, han reconocido el impacto y la inconveniencia
de las imágenes discapacitadoras y han cambiado de nombre (la Sociedad de Es-
pásticos se llama ahora Scope). Estos grupos han empezado a promover mensajes
positivos acerca de los discapacitados, pero su centro de atención sigue siendo
personal, no social, y todavía no está claro si los cambios son profundos y están
bien enraizados, o sencillamente son de estilo y superficiales. La potenciación
de los discapacitados exige que quienes ostentan el poder hoy renuncien a él, y
esto es lo que les resulta más difícil a las organizaciones benéficas tradicionales.
Incluso aquellas que tienen una orientación positiva encuentran más fácil apoyar
amplias campañas sobre los derechos civiles de los discapacitados que conseguir
un cambio interno.
Conclusiones
Definiciones teóricas
Hasta hace poco, el interés sociológico se ha limitado a entender la dis-
capacidad como un subapartado particular dentro del estudio de la desviación.
El análisis desarrollado por Drake (1998), indica que la sociología debe abordar
la discapacidad desde otras perspectivas. Hasta hoy, los discapacitados han sido
tratados sólo como algo más que objetos de investigación, y los investigadores
sociales se han sentido satisfechos de dirigir sus indagaciones dentro de este
esquema de estudio ofrecido por el modelo médico de la discapacidad (Miller
y Gwynne (1972) y la crítica de Hunt (1982). El objetivo de este tipo de inves-
tigación ha sido principalmente identificar los problemas del discapacitado y
proponer intervenciones a escala individual diseñadas para mejorar o paliar estos
problemas.
Sin embargo, los sociólogos que trabajan con el modelo social de la
discapacidad vuelven la mirada hacia las instituciones y las profesiones cuya in-
fluencia y cuyas actividades inciden en las vidas de las personas discapacitadas.
Desde este punto de partida, la discapacidad surge de la negación de la ciudada-
nía, una negación de creación social, y se hace evidente la necesidad de que la in-
vestigación se realice en el ámbito social y político, más que en el individual. Por
consiguiente, la sociología debe dar un nuevo enfoque a la construcción social de
la normalidad y otorgar el mismo peso a las contrahegemonías que aportan los
discapacitados como respuesta al modelo médico. Del mismo modo, los estudios
tradicionales sobre las organizaciones benéficas se han concentrado hasta hoy
en los temas de política social (Brenton, 1985) y en las estructuras organizativas
64
(Handy, 1988; Houghton y Allen, 1990), más que en el papel desempeñado por
estas entidades en la configuración y la imposición de las normas sociales domi-
nantes. Lo que se necesita es agudizar la investigación sociológica de la benefi-
ciencia como institución social. A primera vista, existe una estrecha relación entre
el altruismo organizado y la creación de dependencia.
Pero más allá de un cambio de perspectiva de la investigación sociológica,
Oliver (1992) exige cambios en el gobierno de la propia investigación.
Dentro de las relaciones sociales del modo tradicional de investigar, gran
parte del poder de que dispone el investigador es tanto para definir el problema
objeto de la indagación, como para interpretar los resultados consiguientes.
En este tipo de relaciones, a los discapacitados –como sujetos– les es
difícil contrarrestar (o incluso saber) el programa predefinido que supervisa la
investigación. Los autores que están de acuerdo con Oliver (por ejemplo, Barton,
1994 y Barnes, 1991) plantean una metodología alternativa y emancipadora en
la que los propios discapacitados tienen el verdadero control en todas las fases
del proceso, con el resultado de que adquieren un medio de capacitación más que
sentir que se agrava su subordinación.
El futuro de las organizaciones benéficas tradicionales
A la luz de la crítica planteada por Drake (1998), y de otras críticas más
amplias formuladas por discapacitados en general, es necesario preguntar si que-
da algún papel legítimo para estas organizaciones benéficas, que se justifique
aún en la idea de insuficiencia individual de la discapacidad. La aceptación del
modelo social debe suponer cambios fundamentales en sus centros de atención,
objetivos, estructuras, status y prácticas. En un paradigma de este tipo, las orga-
nizaciones benéficas deberían trabajar por alterar en todos sus sentidos la fábrica
y la estructura de la vida social: deberían hacerse políticas.
Aquellas que no están dispuestas a cambiar ya son anacrónicas, por diver-
sas razones:
- Primero, la idea de la caridad benefactora es anatema para los discapaci-
tados, que rechazan aquellas organizaciones que la promueven.
- Segundo, el predominio del modelo médico afronta los desafíos cada vez
mayores del modelo social de la discapacidad. Dado que el modelo médico infor-
ma el espíritu de las organizaciones tradicionales, lo más probable es que sigan
dedicadas a proyectos y programas de acción destinados a procurar el cambio
individual, más que el social.
- Tercero, la posición apolítica del sector de organizaciones sin ánimo de
lucro tradicional le enfrenta con las preocupaciones de los propios discapacitados
65
acerca de la ciudadanía y la participación.

- Cuarto, las personas discapacitadas están excluidas sustancialmente de
los puestos de poder y autoridad dentro de las organizaciones benéficas, que, por
consiguiente, pueden carecer por completo del carácter de representantes de quie-
nes dicen servir (Drake, 1994). Si estas circunstancias permanecen inalterables,
esas organizaciones seguirán perdiendo el apoyo de los discapacitados, que, por
otro lado, están encontrando su propia voz y fundando sus propios grupos.
El impulso que se originó en el apoyo de la malograda Carta de Derechos
Civiles (Personas Discapacitadas) fue indicativo de la posibilidad (e incluso de
la probabilidad) de futuros cambios en las normas y las explicaciones dominantes
que hoy definen la discapacidad. Existen perspectivas muy reales de que muy
pronto los discapacitados consigan los derechos civiles que les garantizarán la
igualdad de oportunidades para el trabajo, una participación plena en la educa-
ción general y funciones verdaderas en todas las áreas de la vida pública. Como
resultado, la configuración del paisaje social debe cambiar necesariamente para
extender el derecho de la ciudadanía a todos, con independencia de sus insufi-
ciencias. En estas circunstancias, aquellas entidades que sigan rigiéndose por
el modelo médico (sea como organizaciones benéficas tradicionales, sea como
subcontratantes del Estado) ofrecerán una visión de la discapacidad y una forma
de abordar los servicios de provisión que nadie va a necesitar, nadie valorará y
muy pocos comprarán. Queda por ver hasta cuándo los principales proveedores
de fondos y el público en general seguirán apoyando a estas organizaciones.
Este análisis se ramifica en muchos sentidos, y se puede aplicar igualmente
a los servicios sociales del sector oficial. Si se pagara a los discapacitados para
que gestionaran los ingresos y los recursos, y si se adaptara convenientemente el
entorno físico y social de forma que se eliminaran los obstáculos que hoy niegan
la ciudadanía a los discapacitados, ¿qué tipo de obligaciones quedarían como
responsabilidad de los servicios oficiales o de organizaciones no lucrativas?, es-
tos interrogantes se deberían abordar en el futuro. Sea lo que sea lo que ocurra a
corto plazo, la ascendencia de un modelo social de la discapacidad significa para
los discapacitados la última posibilidad de que la edad del paternalismo, de la
filantropía organizada y de la caridad institucional lleguen a su fin.
La valoración y clasificación de las minusvalías en España.

Análisis y descripción de los procesos de valoración y calificación de
minusvalías en los diferentes ámbitos de la administración pública.
García (1989) recopila los procesos de valoración y calificación utiliza-
66
dos en España en distintos ámbitos de la administración pública. Los principales

procesos de valoración y calificación de las consecuencias de enfermedades o
accidentes tienen lugar en los siguientes sectores del la actividad administrativa:
educativo, militar, sanitario y de la previsión pública en su sentido más amplio
(pensiones y servicios sociales). Es de advertir, no obstante que, siguiendo la
inclinación tan intensa en nuestro país hacia el establecimiento de estructuras pri-
vativas en cada ámbito administrativo (incluso después del intento unificador de
la LISMI y con perjuicio para el beneficiario), cada órgano que paga una pensión,
una indemnización o un subsidio y/o presta un servicio de cualquier tipo, es un
órgano que diagnostica, en su caso orienta, valora y califica o al menos decide y,
si es posible, controla quién y cómo diagnostica, orienta, valora y califica. Las
perniciosas consecuencias de esta arraigada tendencia no son difíciles de imagi-
nar.
1. Educación
1.1. Antecedentes.
El campo de la educación, en consonancia con lo apuntado anteriormente,
se caracterizó hasta la promulgación de la LISMI por la abigarrada presencia de
órganos calificadores. He aquí una somera descripción de antecedentes acerca de
lo que se ha venido denominando educación especial y de sus conexiones con la
valoración en sentido amplio.
El Decreto de 9 de diciembre de 1955, relativo al Patronato Nacional –de
Educación Especial, encomendó a esta entidad la función de proponer la creación
de consultorios que hicieran posible el diagnóstico precoz de la subnormalidad.
Más tarde, el Decreto 1219/1965, de 13 de mayo, atribuyó el diagnóstico y orien-
tación de los niños y jóvenes subnormales a los centros de diagnóstico y orien-
tación terapéutica, dependientes del Patronato Nacional de Asistencia Psiquiá-
trica, a los demás servicios dependientes de la Dirección General de Sanidad,
al Dispensario Central de Medicina Escolar, al Instituto Nacional de Pedagogía
Terapéutica, así como a otros centros que fueran autorizados a tal efecto. Final-
mente, el citado Decreto de 13 de mayo de 1965 encomendaba a la Comisión
Interministerial de Asistencia y Educación de Subnormales Físicos y Escolares,
creada por el propio Decreto, la unificación de los criterios de diagnóstico.
Otro instrumento similar, el Decreto 184/1987, de 20 de julio, aprueba el
reglamento del Instituto Nacional de Pedagogía Terapéutica, atribuyéndole las
funciones de diagnóstico y orientación de niños y jóvenes con inadaptaciones, así
como la orientación familiar, escolar, laboral y social, paralela la acción educa-
tiva.
67
1.2. Aparecen los equipos multiprofesionales: la valoración psicopedagó-

gica y los esfuerzos por lograr la coordinación.
Con estos precedentes, la Ley 14/1970, de 4 de agosto, General de Educa-
ción y Financiamiento de la Reforma Educativa, toma en consideración el futuro
establecimiento de medios para la localización y diagnóstico de los -alumnos
necesitados de educación especial.
Como aplicación de estas previsiones genéricas, la Orden de 30 de –abril
de 1977 implantó un Servicio de Orientación Escolar y Vocacional, con –carácter
experimental, al que se le encomendó la cooperación con el Instituto Nacional de
Educación Especial, creado por Decreto 1151/1975, de 23 de mayo, en la locali-
zación y diagnóstico de los alumnos que precisaran educación especial. Y es en
este Decreto precisamente donde, salvo error u omisión, aparece por primera vez
en una disposición de carácter general, si bien restringida al ámbito educativo, la
expresión equipos multiprofesionales que tanto debate y tanto juego va a producir
después. Es en el preámbulo del citado Decreto 1151/1975, de 23 de mayo, donde
se dejan oír sus primeras e inquietantes opiniones. Según este preámbulo, el ca-
rácter completo de la Educación Especial, como proceso integrador de diferentes
actividades (...) requiere, junto a la función docente, la asistencia en los más
variados campos, y –obliga a la formación de equipos multiprofesionales.
Más tarde, la Orden de 9 de septiembre de 1982, claramente distanciada
de los preceptos de la LISMI, reguló la composición y funciones de los equipos
multiprofesionales dependientes del Instituto Nacional de Educación Especial,
determinando que estarían integrados por dos licenciados en pedagogía, dos en
psicología, uno en medicina, dos trabajadores sociales y un auxiliar adminis-
trativo. La dirección del equipo se asignaba al Inspector Ponente Provincial de
Educación Especial.
Como funciones de los equipos multiprofesionales se citan la acción pre-
ventiva, la detección precoz, valoración pluridimensional, elaboración de pro-
gramas de desarrollo individual, seguimiento del programa y la contribución a la
elaboración del diseño del cuadro de necesidades concretas en el sector.
Se prevé, por último, la colaboración de los equipos multiprofesionales
con el Servicio de Orientación Escolar y Vocacional, el Instituto de Pedagogía
Aplicada y Orientación Escolar y, en general, con todas las instituciones y orga-
nismos. En este sentido, el Real Decreto 2689/1980, de 21 de noviembre, deter-
minaba ya que los Institutos de Orientación Educativa y Profesional habrían de
coordinar su actuación con la del Instituto Nacional de Educación Especial, con
objeto de lograr una orientación especializada.
68
Con posterioridad, el Real Decreto 334/1985, de 6 de marzo, de Ordena-

ción de la Educación Especial, que deroga el anterior, de 15 de octubre de 1982,
determina las actuaciones que comprenden la valoración y orientación educativa,
las cuales son básicamente coincidentes con las funciones ya atribuidas a los
equipos multiprofesionales por la Orden de 9 de septiembre de 1982, añadiendo
las de la orientación técnico-pedagógica para la aplicación de los programas de
desarrollo individual, así como la colaboración en las tareas de orientación a los
padres, en orden a la integración escolar.
Estas funciones, según el mismo Real Decreto, serán desarrolladas por

profesionales especializados en las distintas disciplinas, integrados en equipos,
cuya composición será flexible. Las funciones de valoración y orientación serán
llevadas a cabo, en todo caso, por pedagogos, médicos y trabajadores sociales, en
coordinación con todos aquellos servicios comunitarios que tengan encomenda-
das tareas similares. A estos equipos corresponderá la evaluación pluridimensio-
nal de cada alumno para determinar la procedencia de la educación especial en
los centros públicos o financiados con cargo a fondos públicos.
Por último, se encomienda a los equipos multiprofesionales ya existentes,
así como a aquéllos otros que puedan ser habilitados para ello, las funciones de
valoración y orientación, hasta tanto se produzca el desarrollo normativo de los
preceptos relativos a esta materia.
De lo expuesto se desprende que, en el ámbito educativo, los equipos mul-
tiprofesionales realizan básicamente una función estimativa de valoración global
y orientación que para nada incluye el concepto de valoración y calificación de
minusvalías según baremos objetivos y computables conducentes a una grada-
ción y en consecuencia al reconocimiento del derecho a unas prestaciones deter-
minadas. Se trata, a grandes rasgos, de un diagnóstico pormenorizado más propio
de un detallado expediente personal y escolar, con objeto de programar adecua-
damente la vida escolar, que de análisis o informes facilitadores de una decisión
para reconocer el derecho a unas prestaciones, económicas o de otro tipo.
69
Asimismo, resulta destacable el empeño de las distintas disposiciones

legales por determinar el contenido de la valoración a partir de las funciones
atribuidas a los órganos o servicios, en vez de enfrentarse previamente con los
aspectos teóricos de la valoración (objetivos, metodología, medios). Lo cual lleva
a desempeñar ciertas tareas de acuerdo con las características del órgano agente
o, por decirlo de modo más gráfico, a poner el carro delante de los bueyes, con el
consiguiente despilfarro de energías e ilusiones en técnicos y beneficiarios/clien-
tes (García, 1989).
1.3.Los problemas de la planificación: la revisión del expediente.
Las necesidades educativas de los alumnos pueden tener diversas causas y
ponerse de manifiesto en diferentes momentos de su desarrollo. En unos casos es-
tas necesidades serán previsiblemente permanentes, presentándose en otros sólo
de un modo temporal o transitorio.
Cuando las necesidades especiales se perciben ya en el inicio o en el curso
de la escolaridad, manifestándose como una dificultad para dar respuesta a las
exigencias del curriculum ordinario, el profesor-tutor con el conocimiento que
posee del alumno, conocimiento obtenido a través de la observación diaria y el
contacto con la familia, intentará, mediante los recursos metodológicos y estra-
tegias a su alcance, poner los medios que permitan superar la dificultad que el
alumno plantee. Ahora bien, cuando esto no se produce en un plazo razonable,
que distintas normas emanadas del Ministerio de Educación y Ciencia cifran en
un trimestre escolar, deberá solicitar al equipo psicope-dagógico del sector, una
valoración global de la misma, así como las orientaciones sobre las adaptaciones
curriculares oportunas y/o la modalidad educativa más adecuada.
A este respecto es importante señalar que las medidas educativas indivi-
dualizadas susceptibles de adoptarse sólo se considerarán en la categoría de Edu-
cación Especial cuando exista una valoración del equipo psicopedagógico en la
que expresamente se manifieste que esas medidas son necesarias y convenientes
para lograr el máximo desarrollo personal del alumno.
Conviene destacar, además, que la valoración psicopedagógica no puede
ser nunca definitiva ni estática, por lo que es necesario evaluar anualmente el
desarrollo del alumno e introducir, en su caso, las modificaciones educativas
oportunas. Dichas modificaciones deben tender, en suma, a situar al alumno en
modalidades educativas progresivamente más normalizadoras o, si se quiere, in-
tegradoras.
1.4. Actuación de los equipos multiprofesionales en el ámbito educativo.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, el Ministerio de Educación y
70
Ciencia ha dictado unas instrucciones por Resolución Interna de 8 de octubre

de 1987, relativas a escolarización de alumnos con necesidades educativas, que
comprenden los procedimientos de actuación de los equipos. En síntesis, los cri-
terios de actuación de los equipos descansan en las siguientes ideas:
a) Valoración previa multifactorial: Para recibir atenciones educativas
especiales, independientemente del marco en que éstas se impartan, debe existir
previamente una valoración diagnóstica del equipo pedagógico del sector, en la
que se expresen la necesidad y características de estas atenciones especiales.
Mientras no exista esa valoración, ningún alumno deberá ser considerado con
necesidades educativas especiales. Por tanto, si su edad está dentro de la señalada
como obligatoria, estaría escolarizado en el aula del nivel que le corresponda
dentro de un centro ordinario.
b) Programación y orientación individualizadas. Los equipos psicopeda-
gógicos que determinen que un alumno tiene necesidades educativas especiales
indicarán la modalidad educativa más adecuada, a la vista del tipo y grado de defi-
ciencia, la edad, el ajuste emocional, las relaciones interpersonales y la inserción
social del alumno. De acuerdo con los recursos del sector y en colaboración con
el Coordinador Provincial de Educación Especial orientarán a los alumnos a los
centros educativos adecuados.
c) Reclamación y recurso. En caso de desacuerdo con la modalidad educa-
tiva recomendada para un alumno, se podrá reclamar ante el Director Provincial
del Ministerio de Educación y Ciencia, quién adoptará la decisión que proceda
previo informe de la Comisión Provincial de Educación Especial. Contra la re-
solución del Director Provincial podrá interponerse recurso de alzada ante el Di-
rector General de Renovación Pedagógica en los términos establecidos en la Ley
de Procedimiento Administrativo.
d) Revisión. La escolarización de los alumnos con necesidades educativas
especiales, está sujeta a revisión anual. Al final de cada curso estos alumnos de-
berán ser evaluados, considerando entonces la posibilidad de un cambio de mo-
dalidad educativa. En ningún caso se modificará esta modalidad dentro del curso
escolar.
Es preciso recordar, para terminar con este ámbito de lo educacional,
que las Comunidades Autónomas del País Vasco, Cataluña, Galicia, Andalucía,
Valencia y Canarias han asumido competencias plenas en materia de educación
y en consecuencia han recibido el traspaso de los servicios correspondientes la
valoración y calificación a efectos escolares.
71
2. Defensa *
En el apartado de lo militar y en materia de valoración de disminuciones
o condiciones invalidantes, resulta forzoso –valga la expresión– referirse a dos
tipos de tablas de apreciación: las que determinan las incapacidades para el Ser-
vicio Militar al que todo español varón estaba obligado hasta el año 2000, y las
del Reglamento del Benemérito Cuerpo de Mutilados de Guerra por la Patria.
2.1. Exclusión total o temporal del Servicio Militar.
a) Causa. A este respecto la Ley 19/1984, de 8 de junio, indica que será
causa de exclusión total del Servicio Militar padecer alguna enfermedad o
defecto físico o psíquico de los incluídos como tales en el Cuadro Médico de
Exclusiones vigente en el momento de la clasificación definitiva (art. 31). Tal
padecimiento, entre otras causas, originará también la exclusión temporal del
contigente anual (art. 32.2). A estos efectos, se entiende por contingente anual
el conjunto de los españoles que durante el año se incorporen a la situación de
actividad. Corresponde a los que se incorporan de entre los declarados útiles de
cada reemplazo, los que hayan de incorporarse de reemplazos anteriores y los
voluntarios normales.
El Cuadro Médico de Exclusiones era el cuadro antes llamado de inutilida-
des, contiene dos apéndices:
1. Con las condiciones, enfermedades, defectos físicos o psíquicos que
determinan el grado de exclusión total temporal para el Servicio Militar en las
formas de obligatorio y voluntario normal, y
2. Con modificaciones, aplicables en la selección del voluntariado especial
y para la formación de cuadros de mando y especialistas. En líneas generales, el
Cuadro propiamente dicho se compone de tres columnas (motivos de exclusión
total, motivos de exclusión temporal y normas orientadoras) y de once apartados
fundamentales:
− Principios generales de clasificación (especie de cajón de sastre en el que
se incluyen supuestos no específicamente contemplados en otra etiqueta);
− Condiciones y enfermedades generales;
− Enfermedades de la piel, tejido celular subcutáneo;
− Enfermedades y trastornos neurológicos y psiquiátricos;
− Enfermedades del aparato digestivo;
− Enfermedades del aparato respiratorio;
− Enfermedades del aparato circulatorio;
* NOTA: A pesar de no existir el servicio militar obligatorio, pensamos que esta informa-
ción puede ser de interés.
72
− Enfermedades del aparato locomotor;

− Enfermedades del aparato de la visión;
− Enfermedades de los aparatos auditivo y de la fonación, y
− Enfermedades del aparato urogenital.
b) Órgano y procedimiento de valoración. Corresponde a las Juntas de
Clasificación y Revisión efectuar la clasificación definitiva de los mozos com-
prendidos en el alistamiento anual y la de los procedentes de alistamientos ante-
riores sujetos a revisión. Dispone el citado Real Decreto 611/1986 que entre e1
1 de marzo y el 15 de julio de cada año, se lleven a cabo los necesarios reconoci-
mientos médicos y psicológicos de los solicitantes de exclusión total o temporal
por alegar enfermedad, defecto físico y psíquico. Además, podrán realizarse entre
las mismas fechas los reconocimientos médicos y psicológicos, así como pruebas
psicotécnicas para la selección de los clasificados como útiles para el Servicio
Militar. En todo caso, añade el Real Decreto 611/1986, se realizarán estos reco-
nocimientos, a todos los mozos que hayan de prestar el servicio en filas, antes o
en el momento de efectuar su incorporación.
Cuando la clasificación de los mozos se base en dictamen médico, la Junta
de Clasificación y Revisión contará con el asesoramiento de, al menos, un médi-
co militar. En este caso, así como cuando se hubiera solicitado por el interesado
exclusión total o temporal por alegar enfermedad o defecto físico o psíquico, se
asignará, por la autoridad competente, a las Juntas, el número de médicos milita-
res necesarios para prestarles asesoramiento.
La Junta, previo asesoramiento del médico o médicos militares, determi-
nará:
− Los que resulten declarados útiles;
− Los que resulten declarados excluídos totales o temporales por padecer
enfermedad, defecto físico o psíquico;
− Los que precisen informe de especialidad médica, el cual se recabará de
los hospitales militares.
− Los que deban comparecer ante tribunal médico-militar.
c) Revisión. Los mozos excluidos temporalmente del contingente anual,
por las causas señaladas, deben pasar revisión obligatoria el segundo año natural
siguiente a aquél en que fueron clasificados excluidos temporales. En caso de que
subsista la misma enfermedad o defecto físico o psíquico que dio lugar a la exclu-
sión temporal, son declarados excluidos totalmente del Servicio Militar.
El Reglamento determina que los clasificados definitivamente a los que
sobrevenga una enfermedad o defecto, probable causa de exclusión total o tem-
73
poral, antes o durante la situación de disponibilidad, deberán alegarlo personal-

mente o por escrito ante el centro de reclutamiento.
Cuando la enfermedad o defecto sobrevenga a quienes se encuentren en
filas prestando el servicio militar, los jefes militares correspondientes propondrán
a las autoridades militares jurisdiccionales del Ejército al que pertenezca su reco-
nocimiento por el Tribunal Médico-Militar que al efecto se determine.
d) Criterios de actuación. Se reproducen seguidamente las llamadas nor-
mas orientadoras de aplicación de los principios generales de clasificación en
cuya lectura destaca la frecuente aparición del enfoque y del calificativo funcio-
nal, hecho éste que constituye todo un síntoma indicador de las preocupaciones y
del las finalidades que el cuadro sirve:
1º Se excluirá a los individuos inadaptables, ineficientes, peligrosos o gra-
vosos para los intereses de las Fuerzas Armadas.
Asimismo, se respetarán los intereses de los individuos, evitando el perjui-
cio grave que el Servicio Militar pueda ocasionarles cuando su integridad psico-
física esté afectada previamente. Sin embargo, en el marco de estas limitaciones,
se aprovechará al máximo el contingente.
2º Además de lo indicado en el apartado anterior, y en atención al criterio
social, se incluyen algunos defectos que son motivo de repulsión o ridículo. Su
importancia no debe sobreestimarse, restringiéndose lo más posible su aplica-
ción.
3º Al aplicar el presente Cuadro debe seguirse un criterio esencialmente
funcional y pronóstico para clasificar un sujeto en los distintos apartados. El
trastorno anatomorfológico sólo tendrá importancia en lo que afecte a lo fun-
cional.
4º El criterio seguido en la redacción del presente Cuadro ha sido el del
englobar en apartados las enfermedades afines por órganos o aparatos, teniendo
por lo general una representación equivalente en los dos grupos, en los cuales el
seleccionador podrá clasificar, según el grado y características, cada caso con-
creto. En otros apartados se resaltan aquellas enfermedades de mayor frecuencia
en la vida militar o de clasificación más clara y unívoca en todos sus grados.
No obstante, se podrá hacer propuesta de exclusión por cualquier enfer-
medad o defecto no incluido en este Cuadro, siempre que se cumplan cualquiera
de los principios enunciados. En estos casos, no se emitirá el fallo definitivo sin
previa observación.
5º Cuando el médico formule propuesta de exclusión del Servicio por en-
fermedad de difícil observación al presentarse ésta en forma de accesos esporá-
74
dicos, como el asma bronquial, o aquellas otras que se prestan más fácilmente a
simulación y cuya repercusión funcional puede apreciarse mejor durante la vida
militar, como pies planos o cavos, luxaciones recidivantes, etc., acompañará a la
propuesta un informe donde haga constar los detalles apreciados personalmente
que sirvan de orientación para el fallo definitivo.
2.2. El Cuerpo de Mutilados de Guerra.
También es preciso citar dentro de este campo, por su importancia y signi-
ficado, el Reglamento Orgánico del Benemérito Cuerpo de Mutilados de Guerra
por la Patria, uno de los que integran las Fuerzas Armadas, y el cuadro de lesio-
nes y enfermedades que lo acompaña.
Se trata de un cuadro/baremo recogido íntegramente en el Decreto 712/
1977, de 1 de abril, que sigue el método de valoración de lesiones múltiples y
utiliza, en alguna ocasión, los criterios establecidos en las tablas A.M.A., de tanta
repercusión práctica en nuestro país. Por su interés intrínseco, se reproduce en el
rincón de apéndices y, en cierta medida, deslinda el hecho traumático (accidente,
acción de guerra) y sus consecuencias en planos asimilables a los de la secuencia
definida por los términos deficiencia-discapacidad-minusvalía.
a) Órganos y procedimiento de valoración. El procedimiento de actua-
ción, muy sucintamente expuesto, es el siguiente: quienes se consideren incluidos
en el ámbito de aplicación del Reglamento solicitarán, por instancia, del Go-
bernador militar de la plaza o provincia de su residencia, ser reconocidos por un
Tribunal médico militar.
El Tribunal extenderá un acta, después del reconocimiento, en la que hará
constar:
− Diagnóstico.
− Descripción detallada de las lesiones o enfermedades que el solicitante
padezca, en su caso.
− Etiología de las mismas.
− Número o números del cuadro de lesiones y enfermedades del Regla-
mento en que se consideran incluidas, sin expresar puntuación.
− En caso de enfermedad, la fecha aproximada en que por su evolución se
produjo la inutilización del interesado.
Esta acta médica se acompaña después al escrito de solicitud que da lugar
a la apertura del expediente correspondiente en el Ministerio de Defensa.
Tras diversos trámites legales, se pasa el expediente a la Junta Facultativa
Médica de la Dirección de Mutilados, la cual, mediante reconocimiento del inte-
resado o a la vista de los antecedentes clínicos que obren en aquél, o completando
75
éstos en la forma que estime conveniente, extiende acta de descripción detallada

y valoración de las mutilaciones, con expresión del número o números del cuadro
de lesiones y enfermedades en que las considere incluidas.
Ultimados los trámites anteriores, el Director de Mutilados adopta la de-
cisión que corresponda con arreglo a la Ley, y que en todo caso contendrá los
siguientes extremos:
− Descripción de las lesiones o enfermedades que padece, número o núme-
ros del cuadro anexo al Reglamento en que se encuentran incluidas y valoración
de las mismas.
− Clasificación que le corresponda, citando el precepto legal en que se
hallen comprendidos.
− Pensión de mutilación a que tiene derecho, en su caso.
− Fecha de efectos económicos y de alta en el Cuerpo, o de su clasifica-
ción como mutilado útil.
− Jefatura provincial a la que quedará adscrito, a efectos administrativos,
que será la que corresponda, en principio, a su domicilio.
− Empleo y antigüedad cuando sea necesario determinar estos extremos.
b) Ingreso y situaciones. La revisión se hará manifiesta en el acta corres-
pondiente que dará lugar a las actuaciones oportunamente detalladas en el Regla-
mento. El ingreso en el Cuerpo de Caballeros Mutilados de Guerra por la Patria,
exige, en todo caso, alcanzar una puntuación comprendida entre 45 y 75 puntos.
Los que no alcancen dicha puntuación son declarados Caballeros Mutilados Úti-
les de Guerra o en Acto de Servicio. No obstante, podrá solicitarse el ingreso en
el Cuerpo de Mutilados cuando la valoración de las lesiones se halle comprendida
entre 26 y 44 puntos, y siempre que el interesado se encuentre en situación de
pobreza legal, entendiendo por tal, a estos efectos, la de quienes obtengan unos
ingresos inferiores a los que resulten de aplicar un baremo que el Reglamento
describe. Este baremo toma como base el salario mínimo interprofesional vigente
en la fecha de solicitud y lo incrementa porcentualmente en función del número
de familiares a cargo.
Las situaciones del personal del Cuerpo serán las que con carácter general
se establezcan para el personal militar de las Fuerzas Armadas, con un régimen
particular de destinos, escalafón, residencia, ascensos, vestuario, disciplina, re-
compensas y retribuciones.
Para el caso de estas últimas, destaca el complejo sistema retributivo en vi-
gor en el que se mezclan retribuciones básicas, complementarias (familiares, por
destino, por empleo), pensiones (de mutilación, de cruces y medallas), premios,
76
indemnizaciones y gratificaciones.
El Reglamento regula de forma separada, en capítulo aparte, la situación
del personal femenino bajo el título genérico de las Damas Mutiladas.
c) Revisión. Para la revisión de la calificación de las mutilaciones o en-
fermedades por causa de agravamiento será necesario que hayan transcurrido
tres años desde la anterior calificación. No será, por el contrario, preciso dejar
transcurrir el período anteriormente señalado, cuando la revisión sea conse-
cuencia de intervención quirúrgica para corrección anatómica, funcional o de
exégesis que haga variar la calificación. La revisión se hará manifiesta en el acta
correspondiente que dará lugar a las actuaciones oportunamente detalladas en el
Reglamento.
3. Sanidad.
En relación con el tema del diagnóstico y la valoración de las minusva-
lías, hay que señalar que el papel desempeñado por la sanidad nacional ha sido
históricamente relevante, pero mucho más por la intervención técnica de los
profesionales sanitarios en el proceso que por la integración en las estructuras
administrativo-sanitarias de auténticos órganos de valoración y reconocimiento
de derechos.
El Decreto 1219/1965, de 13 de mayo, atribuyó el diagnóstico y orienta-
ción de los niños y jóvenes deficientes a los centros de diagnóstico y orientación
terapéutica, dependientes del organismo autónomo Patronato Nacional de Asis-
tencia Psiquiátrica, posteriormente integrado en la Administración Institucional
de la Sanidad Nacional (AISNA), así como a los servicios dependientes de la
Dirección General de Sanidad y al Dispensario Central de Medicina Escolar.
También la declaración de la condición de subnormal a efectos de las prestacio-
nes reconocidas por tal condición, en el Sistema de la Seguridad Social, Orden de
8 de mayo de 1970, así como en relación a los beneficios otorgados a las familias
numerosas que correspondían a los Consejos Provinciales del Instituto Nacional
de Previsión, requerían del previo reconocimiento y dictamen médico que la Or-
den de 22 de febrero de 1969 atribuyó a los Centros de Diagnóstico y Orientación
Terapéutica de la Dirección General de Sanidad.
El Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, por el que se regulan las es-
tructuras básicas de salud, dispone que los equipos de atención primaria en la
respectiva zona de salud, lleven a cabo, entre otras funciones, la de realizar él
diagnóstico de salud.
Fuera de estas facetas técnico-facultativas configuradoras de las tareas de
diagnóstico clínico, no resulta fácil encontrar en el campo sanitario referencias
77
significativas en lo que se refiere a la valoración y calificación de minusvalías. No

quiere esto decir que carezcan de importancia estas tareas; antes al contrario, en
casi todas las parcelas administrativas que se vienen ocupando de la valoración
se exige la presencia de algún representante corporativo profesional garante de la
solidez científica del diagnóstico.
Lo que ocurre es que por lo que al reconocimiento de derechos respecta, la
decisión final corresponde a instancias administrativas ajenas a lo que se conside-
ra como específicamente sanitario.
4. Seguridad Social.
4.1. La invalidez.
4.1.1. Antecedentes. Las Comisiones Técnicas Calificadoras (CTC).
La evaluación de la invalidez permanente protegida por el sistema español
de Seguridad Social, cuyo antecedente lo encontramos en los seguros privados,
así como el dictamen acerca de la incapacidad para el trabajo exigida para reco-
nocer la condición de beneficiario o causar derecho a determinadas prestaciones,
se atribuyó a las Comisiones Técnicas Calificadoras (CTC), reguladas por el
Decreto 2186/1968, de 16 de agosto, cuyas normas procedimentales fueron apro-
badas por Orden de 8 de mayo de 1969.
Existía una CTC Central, con sede en Madrid, y CTC provinciales con
residencia en cada una de las capitales de provincia.
En cuanto a su composición a nivel provincial (en el que se situaban las
competencias más significativas), las Comisiones estaban constituidas, en un
principio, luego se producirían ligeras modificaciones de acuerdo con las sucesi-
vas reorganizaciones administrativas, por un Presidente y cinco Vocales que eran
nombrados por el Director General de Previsión. El Presidente era un funcionario
de carrera de la Administración Civil del Estado, con título de Licenciado en
Derecho, mientras que los Vocales eran: un Inspector Técnico de Trabajo, un
médico de los Servicios Sanitarios de la Seguridad Social, un médico designado a
propuesta del Colegio Médico provincial, un médico designado a propuesta de la
Organización Sindical y, finalmente, un representante del Mutualismo Laboral.
Las resoluciones de las Provinciales eran recurribles en alzada ante la Cen-
tral y las resoluciones definitivas de las lo eran ante la Jurisdicción de Trabajo.
Correspondía igualmente a las CTC la revisión de las declaraciones de in-
validez y dictaminar, si lo solicitara la entidad gestora o colaboradora correspon-
diente, acerca de la incapacidad para el trabajo que se le exigiera para reconocer
la condición de beneficiario o para causar derecho a prestación de la Seguridad
Social.
78
a) Criterios legales. Los criterios que se han seguido en nuestro país para
determinar la invalidez y los baremos o métodos de valoración de la misma gi-
ran en torno a la idea básica, importada en cierto modo del derecho privado, de
capacidad de trabajo, sin llegar al concepto de incapacidad de ganancia. Idea que
parece tener su expresión en el Texto Refundido de la Ley General de la Seguri-
dad Social aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, cuyo artículo 132
define la invalidez permanente como la situación del trabajador que, después de
haber estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta mé-
dicamente, presenta reducciones anatómicas y funcionales graves, susceptibles
de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen
su capacidad laboral.
Para graduar la invalidez, la legislación española acude a diversos crite-
rios: el criterio profesional o de capacidad específica de trabajo se aplica para la
determinación de capacidad permanente parcial o total. La primera se define en
el artículo 135 del mismo Decreto 2065/1974 como la que sin alcanzar el grado
total, ocasione al trabajador una disminución no inferior al 33 por 100 en su
rendimiento normal para dicha profesión, sin impedirle la realización de las ta-
reas fundamentales de la misma. Bajo el mismo criterio, se considera incapacidad
permanente total art. nº 132,4 la que inhabilite al trabajador para la realización
de las fundamentales tareas de dicha profesión, siempre que pueda dedicarse a
otra distinta.
La referencia al criterio laboral o de capacidad genérica de trabajo se
emplea para delimitar la incapacidad permanente absoluta para todo trabajo,
entendiéndose por tal –art. nº 132, 5 la que inhabilite al trabajador para toda
profesión u oficio.
Por fin, la gran invalidez –art. nº 132, 6–, surge cuando a la incapacidad
permanente absoluta se le adicionan unos datos de carácter vital, concretados en
la necesidad de asistencia de otra persona para realizar los actos más esenciales
de la vida tales como vestirse, desplazarse, comer o análogos.
b) Métodos de valoración. Los grados de incapacidad. En cuanto al modo
de valorar la invalidez en España tenemos que indicar que tras algunos antece-
dentes sobre esta materia (Real Orden de 28 de mayo de 1884, que recaba de
los municipios datos sobre los trabajadores, incluyendo los inválidos, y Ley de
Accidentes de Trabajo, de 30 de enero de 1900, o Ley Dato) el primer sistema
de aplicación de baremos para protección de la invalidez es el empleado en el
Reglamento Español para la Aplicación de la Ley del Seguro de Accidente de
Trabajo, de 22 de junio de 1956, en la que cada apartado poseía una columna
79
expresiva de la lesión correspondiente y otra numérica reflejando, en pesetas, la

indemnización pertinente.
Esta Ley del Seguro de Accidente de Trabajo da paso a la modernizada Ley
193/1963, de 28 de diciembre, de Bases de la Seguridad Social, cuyo artículo 146
se ocupa expresamente de las llamadas Indemnizaciones por baremo.
El Reglamento de la Legislación de Accidentes de Trabajo también define
las situaciones de los distintos grados de incapacidad a efectos de prestaciones
económicas.
Se considera incapacidad permanente parcial para el trabajo toda lesión
que, al ser dado de alta el trabajador, deje a éste con una inutilidad que disminuya
la capacidad para la profesión habitual. En todo caso, según la ley, tendrán tal
consideración las siguientes lesiones:
a. La pérdida funcional de un pie o de los elementos indispensables para la
sustentación y progresión.
b. La pérdida de la visión completa de un ojo, si subsiste la del otro.
c. La pérdida de dedos o falanges indispensables para el trabajo a que se
dedicaba el accidentado.
d. Las hernias, no operables, que aparezcan bruscamente a raíz de un trau-
matismo violento en el trabajo y que ocasionen roturas o desgarros de la pared
abdominal o diafragma y se acompañen de síndrome abdominal agudo y bien
manifiesto.
El siguiente grado, la incapacidad permanente y total para la profesión
habitual, vendrá determinado por las lesiones que, después de curado el sujeto,
dejen una inutilidad absoluta para todos los trabajos de la misma profesión, arte
u oficio del accidentado, aunque pueda dedicarse a otra profesión u oficio. En
todo caso, se consideran como incapacidad permanente y total para la profesión
habitual las siguientes:
a. La pérdida de las partes esenciales de la extremidad superior derecha,
considerándose como tales la mano, dedos de la mano en su totalidad, aunque
subsista el pulgar, o, en igual caso, la pérdida de todas las segundas y terceras
falanges.
b. La pérdida de la extremidad superior izquierda en su totalidad o en sus
partes esenciales; conceptuándose como tales la mano y los dedos o de la ex-
tremidad superior derecha en su totalidad, conceptuándose partes esenciales la
mano y los dedos en su totalidad.
c. La pérdida completa del pulgar de la mano que se utilice preferentemen-
te para el trabajo en cada caso particular, entendiéndose que, salvo prueba en
80
contrario, es la mano derecha.

d. La pérdida de una de las extremidades inferiores en su totalidad, consi-
derándose incluida en este caso la amputación por encima de la articulación de
la rodilla.
e. La sordera absoluta, entendiéndose como tal la de los dos oídos.
f. Las hernias no operables, producidas como en el grado anterior, que
coloquen al lesionado en situación de inutilidad absoluta para todos los trabajos
de la misma profesión.
En el grado siguiente, se considera incapacidad permanente y absoluta
para todo trabajo aquélla que inhabilite por completo al trabajador para toda
profesión u oficio. Tendrán tal consideración las siguientes:
a. La pérdida total, o en sus partes esenciales, de las dos extremidades su-
periores o inferiores, de una extremidad superior y otra inferior.
b. La pérdida del movimiento, análoga a la mutilación de las extremidades,
en las mismas condiciones indicadas en el apartado anterior.
c. La pérdida de la visión de ambos ojos, entendida como anulación del
órgano o pérdida de la fuerza visual.
d. La pérdida de la visión de un ojo, si queda reducida en el 50 por 100 o
más la fuerza visual del otro.
e. Lesiones orgánicas y funcionales del cerebro y estados mentales y orgá-
nicos (psicosis crónicas, estados maniáticos y análogos), causados por el acciden-
te, reputados como incurables, y que por sus condiciones impiden al trabajador
dedicarse en absoluto a cualquier clase de trabajo.
f. Lesiones orgánicas y funcionales del corazón y de los aparatos respirato-
rio y circulatorio ocasionadas por acción del accidente, que se reputen incurables,
y que, por su gravedad, impidan al trabajador dedicarse en absoluto a cualquier
clase de trabajo.
g. Lesiones orgánicas o funcionales del aparato digestivo o urinario,
ocasionadas por acción del accidente, que se reputen incurables y que, por su
gravedad, impidan al trabajador dedicarse en absoluto a cualquier clase de traba-
jo, tales como, en sus casos respectivos, ano contra natura, fístulas más anchas,
estercoráceas, vesicorrectales o hipogástricas y emasculación total.
Por último, el grado coincidente con lo que se denomina gran invalidez se
determinará como consecuencia de pérdidas, anatómicas o funcionales, para rea-
lizar los actos más esenciales de la vida (comer, vestirse, desplazarse o análogos)
y de la necesidad de asistencia de otra persona. Únicamente se especifica el caso
de la pérdida de visión de ambos ojos, entendido como anulación del órgano o
81
pérdida total de la fuerza visual.

4.1.2. La situación actual.
Las Comisiones Técnicas Calificadoras fueron suprimidas por la dispo-
sición final primera del Real Decreto-Ley 36/1978, de 16 de noviembre, sobre
Gestión Institucional de la Seguridad Social, la Salud y el Empleo. En la práctica,
no obstante, siguieron ejerciendo sus funciones hasta la publicación del Real De-
creto 2609/1982, de 24 de septiembre, por el que se aprobó la nueva regulación
sobre la evaluación y declaración de las situaciones de invalidez protegidas por
la Seguridad Social. Se crean entonces las llamadas Comisiones de Evaluación
de Incapacidades (CEI) y las Unidades de Valoración Médica de Incapacidades
(UVAMI), distribuyendo entre las distintas Entidades Gestoras las diversas com-
petencias anteriormente atribuidas a las Comisiones Técnicas Calificadoras.
a) Distribución de competencias
En base a esta distribución, corresponde:
1º. Al Instituto Nacional de la Salud, la emisión de los informes y dictáme-
nes médicos preceptivos en relación con la disminución de la capacidad para el
trabajo.
2º. Al Instituto Nacional de la Seguridad Social, la declaración de las situa-
ciones de invalidez permanente en sus distintos grados, así como las revisiones.
3º. Al Instituto Nacional de Servicios Sociales, la determinación de la exis-
tencia de posibilidad razonable de recuperación.
La declaración final de invalidez corresponde al Director Provincial del
INSS de la provincia en que esté domiciliado el interesado, a propuesta de la
Comisión de Evaluación de Incapacidades adscrita a la Dirección Provincial,
previo informe o dictamen médico preceptivo de la UVAMI constituida en la Di-
rección provincial del INSALUD y previo informe, en su caso del INSERSO.
b) Composición y funciones de los órganos de valoración.
Las comisiones de evaluación de incapacidades se integran por un presi-
dente (el subdirector provincial del INSS), por tres vocales (un inspector técnico
de trabajo, el jefe de la unidad de valoración médica del INSALUD y un funcio-
nario del INSERSO), y por un secretario, que es el jefe de la unidad administra-
tiva provincial de invalidez.
A las comisiones les corresponde confeccionar las propuestas: sobre decla-
ración de los grados de invalidez permanente y las causas de las que deriva; sobre
revisión de la invalidez; sobre lesiones, mutilaciones y deformidades definitivas
no invalidantes derivadas de causas profesionales, así como la correspondiente
indemnización, y sobre la prórroga del período de observación médica en enfer-
82
medades profesionales.
En cuanto se refiere a las unidades de valoración médica de incapacidades,
integradas por facultativos de los cuerpos inspectores y asesores de la Seguridad
Social en número dependiente del volumen de actividad, se encargan de informar
y dictaminar preceptivamente, entre otras cuestiones, las relativas a: la disminu-
ción de la capacidad de trabajo a efectos de la declaración o revisión de la invali-
dez y de la causa productora de la misma, así como de la incapacidad transitoria
y de la muerte; la existencia de lesiones, mutilaciones y deformidades definitivas
no invalidantes derivadas de causas profesionales, y la incapacidad para el trabajo
a efectos del reconocimiento como beneficiario para cualquier otra prestación.
Por fin, se exige informe preceptivo del INSERSO para la propuesta del
grado de invalidez permanente y de su causa, así como para la propuesta de re-
visión.
c) Procedimientos, coordinación de competencias, revisión y control.
La iniciación del procedimiento administrativo puede realizarse de oficio,
bien a iniciativa propia del INSS o a propuesta de otra entidad gestora, o por co-
municación de la Inspección de Trabajo, bien a instancia del sujeto protegido, de
la mútua patronal o del empresario, siempre que estén legitimados por su interés
en la declaración. Una vez iniciado el expediente por la Dirección Provincial
del INSS, y tras las oportunas comunicaciones, recepción de alegaciones, datos,
informes y propuestas, ninguna de las cuales tiene carácter vinculante, el direc-
tor provincial del INSS resuelve libremente, sin limitaciones en relación con las
cuantías propuestas o solicitadas, pero ha de hacerlo motivadamente, siendo la
resolución inmediatamente ejecutiva.
El Tribunal Supremo ha venido entendiendo que la calificación de la in-
capacidad, equivalente en la nueva terminología a la evaluación y declaración,
es cuestión jurídica que no corresponde a los peritos médicos, cuyos dictámenes
periciales no son vinculantes para los órganos administrativos y judiciales, por lo
que la determinación de un grado de invalidez en tal sede es inoperante a efectos
procesales (SS. 16 y 22 de septiembre de 1980).
La Orden de 23 de noviembre de 1982, reguló el procedimiento aplicable
para la evaluación y declaración de las situaciones de invalidez, estableciendo el
procedimiento aplicable a la actuación del INSS, por un lado, y del INSERSO,
por otro, en la evaluación y declaración de las situaciones de invalidez.
Con posterioridad, el Real Decreto 1.071/1984, de 23 de mayo, modificó
diversos aspectos de la normativa vigente en materia de invalidez permanente en
la Seguridad Social, disponiendo que la propuesta de la Comisión de Evaluación
83
de Incapacidades ha de contener, salvo en los supuestos de evidente irrecupera-

bilidad, el plazo máximo en que deba efectuarse la primera revisión de la invali-
dez declarada, determinando asimismo que en cada una de las revisiones que se
efectúen se fijará la fecha de la siguiente revisión, precepto que se enmarca en
un elenco de medidas destinadas al control de las desviaciones, observadas en
las pensiones de invalidez en comparación, sobre todo, con las prestaciones por
jubilación, y a la rectificación del anómalo crecimiento de las mismas. La misma
disposición crea una comisión de seguimiento y hace posible la incorporación
a las UVAMI de facultativos pertenecientes al personal médico de la Seguridad
Social.
4.2. La minusvalía.
El Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO) es en la actualidad
un organismo gestor del sistema de la Seguridad Social, un sistema en trance de
modificación obligada por mandato constitucional, que reconoce, a petición del
propio interesado o de su representante, la condición de minusválido para todo
español (incluso el no acogido a la vigente Seguridad Social), sin límite inferior o
superior de edad, a efectos de prestaciones de todo tipo (de derecho o discrecio-
nales) para las que se exige dicha condición de minusvalía. Entre estas prestacio-
nes, pueden mencionarse: el derecho a desgravación por hijo minusválido en las
declaraciones tributarias; las prestaciones sociales y económicas establecidas por
la LISMI y reguladas por el Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero, que luego
irán apareciendo y que constituyen prestaciones de derecho como las derivadas
de invalidez; prestación económica determinada por hijo subnormal, hoy minus-
válido, de acuerdo con la Orden de 8 de mayo de 1970, que también aparecerá
más tarde y que también configura una prestación de las denominadas de dere-
cho; prestaciones contempladas en los planes anuales de ayudas a disminuidos, y
prestaciones específicas establecidas por entidades diversas (ISFAS, MUNPAL,
MUFACE). Es, pues, la minusvalía, prescindiendo ahora de otras preferencias
terminológicas, el concepto legal más frecuente y determinante del sistema asis-
tencial en vigor.
4.2.1. Algunos antecedentes.
La comprensión de la estructura y funcionamiento de la actividad gestora
en torno a estas prestaciones exige una breve exposición de antecedentes para
poder hilvanar con cierta lógica.
a) La declaración de la condición de subnormal, a efectos de recibir las
prestaciones y servicios reconocidos en el sistema de la Seguridad Social, por Or-
den de 8 de mayo de 1979 correspondía a los Consejos Provinciales del Instituto
84
Nacional de Previsión. Esa misma Orden crea el Servicio Social de Asistencia a

los Subnormales, como servicio común de la Seguridad Social y como tal exten-
sivo en cuanto a su acción a los distintos regímenes que integran el sistema. Al
mismo tiempo establece dos modalidades prestacionales consistentes en:
− Concesión de una aportación económica de 1.500 pts. mensuales, pos-
teriormente elevada a 3.000, para contribuir al sostenimiento de los gastos que la
educación, instrucción y recuperación de los subnormales origine a los familiares
que los tengan a su cargo, y
− Establecimiento de centros para llevar a cabo la educación, instrucción
y recuperación de los subnormales.
Por lo que se refiere a la calificación como subnormales, a los efectos de
lo dispuesto en la citada norma, se consideran tales a quienes se encuentren com-
prendidos en alguno de los grupos que a continuación se indica:
1º. Ciegos, con una visión menor de 20/200 en ambos ojos después de la
oportuna corrección.
2º. Sordomudos y sordos profundos, con una pérdida de agudeza auditiva
de más de 75 decibelios.
3º. Afectos de pérdida total o en sus partes esenciales de las dos extremida-
des superiores o inferiores o de una extremidad superior y otra inferior, concep-
tuándose como partes esenciales la mano y el pie.
4º. Parapléjicos, hemipléjicos y tetrapléjicos.
5º. Oligofrénicos con retraso mental, valorado en un coeficiente intelectual
inferior al 0,50.
6º. Paralíticos cerebrales.
Tras esta concisa descripción de dolencias, se adivina, por la constante re-
ferencia a los menoscabos físicos y psíquicos, que la norma se inclina claramente
hacia una valoración y calificación esencialmente centradas en la medición de la
deficiencia orgánico-funcional.
85
Como anteriormente se ha señalado, la declaración de la condición de sub-

normal fue atribuida a los Consejos Provinciales del extinto Instituto Nacional
de Previsión. A tal efecto, el reconocimiento y dictamen médico se asignó a los
centros de diagnóstico y orientación terapéutica de la Dirección General de Sani-
dad, de los que por entonces formaba parte, a este fin, la Inspección de Servicios
Sanitarios de la Seguridad Social. No obstante, en el caso de personas afectadas
de oligofrenia o parálisis cerebral, la función atribuida a estos centros se circuns-
cribía a efectuar el reconocimiento y a emitir un informe médico, puesto que el
dictamen correspondía a las Unidades Clínicas Regionales de los servicios sani-
tarios de la Seguridad Social, integradas por un pediatra, un psiquiatra infantil, un
neurólogo, un psicólogo, un especialista en pedagogía terapéutica y un represen-
tantede la Sanidad Nacional.
Por otra parte, las disposiciones de desarrollo del Decreto 2.531/1970, de
22 de agosto, sobre empleo de trabajadores minusválidos, atribuyeron:
b) El reconocimiento y la calificación de los presuntos minusválidos a
las Unidades Provinciales de Valoración. Es importante señalar que, salvo error
u omisión, es en este Decreto, de 22 de agosto de 1970, donde por primera vez
se emplea, en su completa dimensión legal, el término minusválidos. Es también
la primera vez que nuestra legislación refiere la minusvalía a un determinado
grado o porcentaje de disminución. En efecto, el art. 12 del Decreto dispone que
se considerarán minusválidos, a los efectos previstos en el mismo, a las personas
comprendidas en edad laboral que estén afectadas por una disminución de su ca-
pacidad física o psíquica en el grado que reglamentariamente se determine, sin
que en ningún caso pueda ser inferior al 33 por 100. Las Unidades Provinciales
de Valoración (UPV) encargadas de efectuar la calificación de minusválido, utili-
zaban como instrumento técnico de medición de la disminución las tablas AMA,
destinadas a la medición del grado de deficiencia padecido.
Las citadas UPV se configuraban bajo una doble dependencia: orgánica,
del Instituto Nacional de Previsión, y funcional, del Servicio de Recuperación
y Rehabilitación de Minusválidos, estando integradas por diversos especialistas
médicos, así como por un psicólogo y expertos en asistencia, formación y empleo.
Correspondía a las UPV no sólo la calificación en relación a las medidas contem-
pladas en el Decreto 2.531/1970, de 22 de agosto, sino también respecto de los
beneficios regulados en la legislación de protección a las familias numerosas.
Con posterioridad, una Resolución de la Subsecretaría de la Seguridad So-
cial, de 8 de marzo de 1977, intensificó la actuación del Servicio de Recuperación
y Rehabilitación de Minusválidos Físicos y Psíquicos (SEREM) en el seno de
86
estas Unidades, al determinar que el nombramiento de los vocales no médicos

(obsérvese a este respecto la permanente presencia técnico-corporativa de los
profesionales sanitarios) recaería sobre funcionarios de dicho Servicio, con el
propósito, según declaraba el preámbulo, de conseguir una más íntima coordi-
nación entre la función calificadora y las acciones tendentes a la rehabilitación e
integración social.
c) La homologación. Como puede imaginarse, la existencia de dos condi-
ciones distintas: las de subnormal y minusválido, cuya evaluación se efectuaba
conforme a criterios dispares, provocó no poca complejidad, que se pretendió
paliar, a efectos de la calificación, mediante la homologación, por parte de las
UPV y para la expedición del certificado acreditativo de la condición de minus-
válido, de las declaraciones de subnormalidad. Esta homologación se extendía,
asimismo, a las declaraciones de la situación de invalidez permanente protegidas
por la Seguridad Social.
Publicado el Decreto 731/1974, de 21 de febrero, se unifica la gestión de
los Servicios Sociales de Asistencia a Subnormales y de Recuperación y Rehabi-
litación de Minusválidos.
d) Los EVOS. La esperanza de la rehabilitación. La unificación citada
tuvo como consecuencia, entre otras, la de estimular el desarrollo de la rehabili-
tación como proceso integral, superando la concepción de la rehabilitación como
especialidad estrictamente médica; esta labor de estímulo provoca a su vez, la
aspiración del recién ampliado SEREM (Servicio de Recuperación y Rehabili-
tación de Minusválidos Físicos y Psíquicos) a constituirse en cauce de aquella
rehabilitación integral, para lo que se pensó por entonces en la conveniencia de
crear la oportuna red de centros (Plan de Centros del SEREM) que sirviera de
apoyatura a la coordinación de funciones reclamada por la entidad y que, luego,
con la toma de posición competencial de distintos órganos administrativos acaba-
ría prácticamente pulverizada: prevención, detección precoz, diagnóstico, reha-
bilitación médica, educación, formación y empleo. Todo un cúmulo de funciones
que integraría en alguna medida los programas individuales de recuperación e in-
tegración social para minusválidos físicos o de orientación individual, destinados
a los minusválidos psíquicos. De este modo, desde los llamados centros base del
SEREM, denominación que aún perdura, comienzan a elaborarse y, en la medida
de lo posible, a realizarse algunos de los programas mencionados.
Como complemento de la actividad de los centros y de la acción integral
de rehabilitación, van apareciendo los primeros planes de ayudas, asistenciales,
lo cual complica extraordinariamente los procesos de gestión y coordinación
87
institucional, reclamando con ello la oportuna especialización funcional y el es-

tablecimiento de un soporte técnico para las tareas de valoración/calificación y
reconocimiento de los correspondientes derechos. Ese soporte lo van a componer,
unos años más tarde, los equipos.
Viene a darse pues un importante paso en la simplificación y racionaliza-
ción de la estructura de los órganos de valoración y calificación con la creación de
los Equipos de Valoración y Orientación (EVO) del Instituto Nacional de Servi-
cios Sociales (INSERSO), entidad gestora de la Seguridad Social que había sido
previamente creada por Real Decreto-Ley 36/1978, de 16 de noviembre, sobre
gestión institucional de la Seguridad Social, la salud y el empleo. Los EVOS no
restringen sus dictámenes a los trabajadores o beneficiarios del sistema de la Se-
guridad Social, sino que extienden su actividad a toda persona que pueda quedar
incluida en el concepto de minusválido o subnormal y, lo que todavía es más im-
portante, sus dictámenes no tienen como única finalidad la de servir de requisito
para la concesión de una prestación económica sino la de diseñar un programa
específico e individual de rehabilitación.
En efecto, el Real Decreto 1.723/1981, de 24 de julio, consumiendo el tur-
no estático, asistencial y de reconocimiento administrativo de derechos, atribuyó
a las Direcciones Provinciales de dicho Instituto la declaración de la condición de
beneficiario por situaciones de subnormalidad y el reconocimiento del derecho a
la aportación económica de la Seguridad Social por tal condición, la declaración
de la condición de beneficiario a los efectos de las acciones asistenciales o de otra
índole que pudieran corresponder a los minusválidos físicos, psíquicos y senso-
riales, así como la homologación, a efectos de las certificaciones acreditativas de
la condición de minusválido o subnormal, de las declaraciones de las situaciones
de invalidez permanente protegidas por la Seguridad Social.
Es, por el contrario, la Orden de 5 de enero de 1982 la que, desde una
perspectiva dinámica, crea los EVOS y les encomienda la labor de emisión de los
correspondientes dictámenes técnico-facultativos que sirvieran de base para las
declaraciones antes citadas. Estos dictámenes debían incluir el diagnóstico sobre
el estado médico-funcional y las características de la personalidad y aptitudes,
la valoración de la situación personal y del entorno socio-familiar, la orienta-
ción acerca de las posibilidades de rehabilitación, con indicación de las medidas
aconsejables y la calificación de la presunta minusvalía o subnormalidad, que
permitiera determinar el tipo y grado de disminución en relación a los derechos
que pudieran corresponder al interesado. El preámbulo de la Orden resulta lo su-
ficientemente explícito: los dictámenes elaborados por los EVOS, además de ser
88
la base técnica de los actos administrativos (...) son también instrumento impres-
cindible para guiar los procesos de rehabilitación e integración de las personas
afectadas de deficiencias y discapacidades.
La composición de los EVOS estaba integrada bajo el prisma de la inter-
disciplinariedad por un médico rehabilitador, un psicólogo y un asistente social,
como mínimo, pudiendo incorporarse a los mismos otros profesionales, cuando
lo exigiera así el análisis de determinados casos especialmente complicados.
Por último, la Orden establecía que estos equipos podrían realizar dictáme-
nes y valoraciones acerca de presuntos beneficiarios de prestaciones gestionadas
por otros Organismos de las distintas Administraciones Públicas, cuando así se
estableciera por norma o concierto.
Como puede verse, estos EVOS tienen dos funciones claramente específi-
cas:
− Por una parte, llevar a cabo la realización del informe técnico que sirva
de base para la calificación y declaración de minusválido o subnormal y,
− Por otra, programar su posible recuperación, no solo funcional sino tam-
bién laboral.
Esta actuación profesional mediante dictámenes teóricamente completos
e individualizados da paso a una posibilidad de rehabilitación antes ni siquiera
esbozada y conforman, sin lugar a dudas, un primerísimo paso hacia el estableci-
miento de un sistema de aseguramiento social total y no contributivo.
e) Tablas J.A.M.A. o A.M.A. El Decreto de 22 de agosto de 1970, sobre
empleo de trabajadores minusválidos, introduce, como ya hemos tenido ocasión
de señalar, el término de minusválido y determina que, para serlo, la persona tiene
que presentar un 33 por 100 de disminución en su capacidad física o psíquica.
1º Extremidades y columna 15 de febrero de 1958
2º Aparato de la visión 27 de septiembre de 1958
3º Sistema cardiovascular 5 de mayo de 1960
4º Oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas 19 de agosto de 1961
5º Sistema nervioso central 6 de julio de 1963
6º Aparato digestivo 13 de abril de 1964
7º Nervios espinales periféricos 13 de julio de 1964
8º Aparato respiratorio 22 de noviembre de 1965
9º Sistema endocrino 10 de octubre de 1966
10º Enfermedades mentales 19 de diciembre de 1966
11º Sistema genital y urinario 13 de noviembre de 1967
12º Piel 5 de enero de 1970
13º Sistema hematopoyético 24 de agosto de 1970
89
La medición correspondiente se basó de modo práctico en las tablas JAMA o

AMA que, a grandes rasgos, nacieron así: en Estados Unidos, el Comité para
la Evaluación Médica del Menoscabo Físico, creado por la Asociación Médica
Americana en septiembre de 1956, se encargó de la elaboración de una serie de
guías prácticas para la evaluación del menoscabo físico de los distintos sistemas
corporales. Según se avanzaba en el trabajo, se apreció la naturaleza restrictiva
del término usado; así, en noviembre de 1963, se empezó a llamar Comité para la
Evaluación del Menoscabo Físico y Mental. Gracias a la ayuda prestada por los
más prestigiosos especialistas en las materias respectivas, se publicó en el Journal
of the American Medical Association (J.A.M.A.) una serie de trece Guías para la
evaluación del Menoscabo Permanente con arreglo al siguiente calendario:
En 1971, se tradujeron al español por indicación del Instituto Nacional de
Previsión, y fueron publicadas por la Revista Española de Subnormalidad, Inva-
lidez y Epilepsia. Las guías utilizadas en la práctica por el Servicio Social de Mi-
nusválidos (SEREM) para soportar sus actividades de valoración y la experiencia
que ha proporcionado su uso aconsejó sucesivas modificaciones y distintas inter-
pretaciones de las Guías primitivas.
4.2.2. Situación actual.
a) Punto de partida.
Se pude decir que con la Ley 13/1982, de Integración Social de los Mi-
nusválidos (LISMI) se da el primer paso en esa política de previsión, tratamiento,
rehabilitación e integración de los disminuidos... que la Constitución Española
propugna y que, a su vez, podría considerarse como parte integrante del futuro
régimen público de Seguridad Social que la misma norma fundamental menciona
en el capítulo dedicado a los principios rectores de la política social y económica.
Pues bien, la LISMI trata en su título IV (artículos 10 y 11) del diagnóstico y
valoración de las minusvalías. El primero de tales artículos, el 10, aclara el con-
tenido concreto del ámbito material al que se refiere; este es su texto íntegro:
Uno. Se crearán equipos multiprofesionales que, actuando en el ámbito
sectorial, aseguren una atención interdisciplinaria a cada persona que lo preci-
se, para garantizar su integración en su entorno sociocomunitario.
Su composición y funcionamiento se establecerán reglamentariamente, en
el plazo de dieciocho meses, a partir de la entrada en vigor de esta Ley.
Dos. Serán funciones de los equipos multiprofesionales de valoración:
a) Emitir un informe diagnóstico normalizado sobre los diversos aspectos
de la personalidad y las disminuciones del presunto minusválido y de su entorno
sociofamiliar.
90
b) La orientación terapéutica, determinando las necesidades, aptitudes y

posibilidades de recuperación, así como el seguimiento y remisión.
c) La valoración y calificación de la presunta minusvalía, determinando el
tipo y grado de disminución en relación con los beneficios, derechos económicos
y servicios previstos en la legislación, sin perjuicio del reconocimiento del dere-
cho que corresponda efectuar al órgano administrativo competente.
d) La valoración y calificación citadas anteriormente serán revisables
en la forma que reglamentariamente se determine. La valoración y calificación
definitivas sólo se realizarán cuando el presunto minusválido haya alcanzado su
máxima rehabilitación o cuando su lesión sea presumiblemente definitiva, lo que
no impedirá valoraciones previas para obtener determinados beneficios.
Además, en otros preceptos de la Ley, se atribuyen diversas funciones
específicas a estos equipos multiprofesionales, como son la elaboración de las
orientaciones pedagógicas individualizadas y el seguimiento y evaluación del
proceso integrador del alumno minusválido en las actividades educativas (art.
28); el informe con vistas a la orientación profesional (art. 33); la emisión de un
dictamen vinculante sobre las condiciones personales de aptitud para el ejercicio
de las funciones encomendadas a los Cuerpos de las distintas Administraciones
Públicas, a efectos de la participación de las personas con minusvalía en las co-
rrespondientes pruebas selectivas para el ingreso en aquéllos (art. 38); la coordi-
nación con las Oficinas de Empleo con vistas a la colocación de los trabajadores
minusválidos, a la confección de un registro de estos trabajadores demandantes
de empleo y a la adecuación entre las condiciones personales y las características
del puesto de trabajo (art. 39); la determinación de las posibilidades de integra-
ción y de la capacidad de trabajo, a efectos del acceso a un Centro Especial de
Empleo o a un Centro Ocupacional (art. 41); y la revisión periódica de las per-
sonas con minusvalía empleadas en los Centros Especiales de Empleo, a fin de
impulsar su promoción (art. 46).
Sin embargo, a los efectos que interesan para este trabajo, es la parcela
funcional concreta de la valoración y la calificación, tal como se entiende en la
LISMI, lo que importa. Por su parte, el artículo 11 de la LISMI, segundo de los
preceptos dedicados al diagnóstico y valoración de minusvalías, dispone: Las ca-
lificaciones y valoraciones de los equipos multiprofesionales responderán a cri-
terios técnicos unificados y tendrán validez ante cualquier organismo público.
Por consiguiente, frente a la pluralidad anteriormente existente, la LISMI,
quizá como consecuencia del propósito de implantar un sistema integrado de
prestaciones, se decanta hacia la unidad, no tanto en el plano orgánico como en
91
relación a los criterios técnicos, y a la validez general de las valoraciones y cali-

ficaciones.
Habida cuenta de que el citado artículo 10 de la LISMI no ha sido aún ob-
jeto de desarrollo reglamentario, parece interesante analizar con cierto detalle los
procedimientos actuales de diagnóstico y valoración de la minusvalía en España
junto a los que se utilizan en diversos países extranjeros con el fin de contribuir al
esclarecimiento de esta materia.
b) La duración de una transitoria.
Pasando por alto la falta de propiedad de la LISMI al dar nombre a los
equipos, es indudable que sus preceptos responden a un propósito generalizado
de simplificación y racionalización, por lo menos en lo que a valoración y califi-
cación de las minusvalías se refiere.
Sin embargo, los plazos previstos en la propia Ley para su aplicación, la
cual pasaba por la prioridad de la normativa sobre los equipos multiprofesionales,
que debería haberse ultimado dentro de los dos primeros años desde la entrada en
vigor de la LISMI (la composición y funcionamiento de los equipos en dieciocho
meses), erosiona indudablemente una de las piedras angulares del sistema de pro-
tección diseñado en la norma.
Para paliar el incumplimiento, la disposición transitoria 1ª del Real Decre-
to 383/1984, de 1 de febrero, que regula el sistema especial de prestaciones socia-
les y económicas para minusválidos, atribuye el dictamen previo establecido en
el artículo 10 de la LISMI, a los EVOS del INSERSO, restableciendo mediante
una transitoria peculiar por su efectiva duración las normas contenidas en el Real
Decreto 1.723/1981, de 24 de julio; normas que, unidas a las que su aplicación
requirió, se encuentran plenamente vigentes. Aunque la transitoria mencionada se
refiere al dictamen previo, es preciso entender por tal, y hasta tanto no se aclare el
asunto, las funciones conducentes a la valoración y calificación en general, me-
diante los pertinentes informes técnicos. Con objeto de dar cuerpo a las normas
generales del Real Decreto 1.723/1981, aparecen sus normas de aplicación y de-
sarrollo en la Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 5 de enero de
1982 y, más tarde, el baremo para la determinación del grado de minusvalía y la
valoración a efectos del derecho a las prestaciones reguladas por el Real Decreto
383/1984, baremo publicado por virtud de la Orden del Ministerio de Trabajo y
Seguridad Social, de 8 de marzo de 1984.
c) El sistema transitorio vigente.
1. Características. Nada explicaría mejor que el propio preámbulo de la
Orden de 5/1/82, el sistema actualmente en vigor. Reza así: El Real Decreto
92
1.723/1981, de 24 de julio, sobre reconocimiento, declaración y calificación

de las condiciones de subnormal y minusválido, ha venido a unificar en el Ins-
tituto Nacional de Servicios Sociales las competencias y facultades relativas
al reconocimiento de los derechos derivados de las condiciones de subnormal
y minusválido. Dicha norma previene que los dictámenes previos a las decla-
raciones de las condiciones de subnormal y minusválido serán efectuados por
los Centros Base del Servicio Social de Minusválidos Físicos y Psíquicos del
mencionado Instituto (Servicio Social hoy desaparecido como dependencia ad-
ministrativa por la reorganización posterior del INSERSO).
Es de significar que estos dictámenes, además de ser la base técnica de
los actos administrativos señalados, son también instrumento imprescindible
para guiar los procesos de rehabilitación e integración de las personas afec-
tadas de deficiencias y discapacidades. Consiguientemente, resulta necesario
regular, al menos en la medida mínima que conviene a los procesos de tipo
técnico como los de referencia, las actuaciones de los Centros Base (...) en su
función de dictamen de las circunstancias físicas, mentales y sociales que afec-
ten a las personas con deficiencias, discapacidades y minusvalías así como de
la programación de su rehabilitación e integración social.
[…] Por otra parte, se hace necesario también regular la actuación
admi-nistrativa y correspondiente tanto a la declaración de las condiciones de
subnormal y minusválido como al reconocimiento de los derechos pertinentes y
otros que puedan establecerse (...).
Al hilo de esta exposición y se deben tener en cuenta el cambio termino-
lógico que comienza ha hablar de deficiencias y discapacidades, y la clara in-
fluencia de la CIDDM a este respecto, haciendo también mención a las antiguas
etiquetas de subnormal y minusválido, al margen de esto, caben, como mínimo,
dos observaciones:
− Primera, la clara distinción entre procesos técnicos y procesos adminis-
trativos, aún reconociendo en aquellos la base técnica de estos,
− y Segunda, la inequívoca acogida de la secuencia formulada por la
CIDDM: deficiencia / discapacidad / minusvalía, con lo que ello va a suponer
en el plano de la práctica cotidiana y en la normativa reguladora de la valoración
y la calificación.
2. La determinación del grado de minusvalía: las tablas de evaluación
del menoscabo. Dando un paso más en este sentido, la Orden del Ministerio de
Trabajo y Seguridad Social, de 8 de marzo de 1984, regula la determinación del
grado de minusvalía y la valoración de las diferentes situaciones exigidas para
93
ser beneficiario de las prestaciones derivadas de la LISMI.

Esta disposición completa, pues, el cuadro normativo definidor de los
procesos de valoración y calificación de discapacidades vigente en la actualidad.
Además, mediante otra disposición transitoria, la Orden, refuerza, si se quiere,
la vieja transitoriedad bajo la que venían actuando los equipos de valoración y
orientación del INSERSO, hasta tanto se constituyan los equipos multiprofesio-
nales a que hace referencia el artículo de la Ley 13/1982, de 7 de abril.
− Grado de minusvalía. Consiste en la expresión porcentual resultante de
valorar, por un lado, la discapacidad física o sensorial del individuo y, por otro,
los factores sociales complementarios que puedan afectarle. Si tras la oportuna
valoración, se alcanza un 33 por 100 se considerará la existencia de minusvalía.
− Tablas y baremos. Los anexos a la Orden de 8/111/84 contienen las
tablas y baremos que sirven a los EVOS para realizar sus tareas de valoración. La
discapacidad física, psíquica y sensorial se mide aplicando las tablas de evalua-
ción del menoscabo permanente, tablas AMA que ya el antiguo SEREM empezó
a utilizar oficiosamente. Hay que señalar que la Orden reproduce al pie de la letra,
y del número, parte de las guías de la Asociación Médica Americana; no incluye
lo que se relaciona con las técnicas de medición y las observaciones prácticas.
Tampoco se ha previsto la modificación ulterior de las tablas en función de las
modificaciones que la experiencia pudiera aconsejar introducir en las mismas.
Según la Orden precitada, se valora la discapacidad por la aplicación de las
tablas de menoscabo, y se obtiene el grado de minusvalía mediante la adición al
porcentaje correspondiente de la puntuación calculada según el baremo de facto-
res sociales complementarios, un baremo que comprende: situaciones familiares,
recursos económicos, edad, situación laboral y profesional, nivel cultural y lo que
se denominan situaciones sociales del entorno habitual del minusválido (falta de
infraestructura de recursos, vivienda y barreras arquitectónicas, y otras).
− Modo de actuación. El sistema imperante responde, pues, a la modali-
dad de baremo mixto (porcentajes y puntos absolutos) que es necesario homoge-
neizar en cada caso para que resulte significativo. Por otro lado, es preciso seguir
un iter procesal paralelo al eje deficiencia/discapacidad/minusvalía con el fin de
ajustar la práctica de la valoración a sus fundamentos teóricos, derivados, en este
caso, de la tantas veces aludida CIDDM. En pocas palabras, la valoración global
de la presunta minusvalía requiere el análisis valorativo del menoscabo anatómi-
co-funcional (deficiencia), en la esfera médica, y de los factores de discapacidad,
sean de orden psicológico, laboral o social, para llegar a una graduación numérica
de la minusvalía.
94
La valoración de la deficiencia se lleva a cabo mediante porcentajes que

siguen como pauta la de las guías ya mencionadas de la Asociación Médica Ame-
ricana; de este modo, se obtienen los valores porcentuales aplicables a un miem-
bro o función, que, trasladados a una tabla de conversión, determinan el número
de unidades porcentuales de menoscabo permanente para los diversos tipos de
deficiencia. Al valor del menoscabo permanente global, en porcentaje, después
de aplicar, en su caso, la tabla de valores combinados, se añade la valoración
otorgada a los citados factores sociales complementarios para calcular el grado
de minusvalía.
La puntuación mínima requerida en la valoración del menoscabo perma-
nente global es la del 25 por ciento; a partir de este mínimo, se podrán sumar las
unidades correspondientes a los factores sociales complementarios, cuyo valor
máximo añadido, entre todos estos factores, es el de 15 unidades porcentuales.
Es importante advertir que en la valoración de estos factores sociales comple-
mentarios el profesional ha de ponderar la gravedad de la situación utilizando
un intervalo, según su propio criterio. Así por ejemplo, dentro del factor etique-
tado como situaciones familiares, puede conceder hasta 3 puntos porcentuales,
como máximo, teniendo en cuenta las situaciones siguientes: problemas graves
en miembros de la familia (minusvalía o ancianidad), ausencia de miembros res-
ponsables (por muerte, abandono, etc.), relaciones que dificultan la integración
(sobreprotección, explotación, etc.) u otras (inhabilidad social, graves situaciones
marginantes, etc.).
− Un ajuste difícil. Si bien es cierto que el lenguaje de las correspondien-
tes normas reguladoras recuerda los aromas y la filosofía de la CIDDM, es im-
posible negar la violencia práctica que supone la aplicación de esas normas. Ese
forzamiento para tratar de ajustar las tablas JAMA a la clasificación de la OMS
se echa de ver con solo comparar las tablas y baremos utilizados por los equipos
de valoración y orientación con las secciones y subsecciones que componen la
CIDDM, a través del siguiente cuadro/lista:
95
Los EVOS utilizan: La CIDDM propone:
Capítulos de menoscabo Clasificación deficiencias:

l. Extremidades y columna l. Deficiencias intelectuales
2. Los nervios espinales periféricos 2. Otras deficiencias psicológicas
3. Sistema nervioso central 3. Deficiencias del lenguaje
4. El sistema respiratorio 4. Deficiencias del órgano de la audición
5. El sistema cardiovascular 5. Deficiencias del órgano de la visión
6. El sistema hematopogético 6. Deficiencias viscerales
7. El sistema visual 7. Deficiencias musculares y esqueléticas
8. Oído, nariz, garganta y estructuras 8. Deficiencias desfiguradoras
relacionadas 9. Deficiencias generalizadas, sensitivas u
9. El aparato digestivo otras.
10. El sistema genital y urinario
11. El sistema endocrino
12. La piel
13. Trastornos mentales
Tabla de valores combinados
Baremo de factores sociales complementa- Clasificación de discapacidades
rios
l. Situaciones familiares l. De la conducta
2. Recursos económicos 2. De la comunicación
3. Edad 3. Del cuidado personal
4. Situación laboral profesional 4. De la locomoción
5. Nivel cultural 5. De la disposición del cuerpo
6. Entorno habitual 6. De la destreza
7. De situación
8. De una determinada aptitud
9. Otras restricciones de la actitud
Baremo para evaluar la imposibilidad de Clasificación de minusvalías.
obtener empleo
A) Edad 1. De orientación
B) Formación 2. De independencia física
C) Profesión 3. De la movilidad
D) Mercado de trabajo 4. Ocupacional
E) Relación discapacidad/ocupación 5. De integración social
6. De autosuficiencia económica
7. Otras.
96
Baremo para determinar necesidad

ayuda tercera persona
A) Desplazamiento
B) Cuidado de sí mismo
C) Comunicación
D) Otras actividades dentro de casa
E) Cuidados especiales
F) Adaptación personal y social
Baremos para evaluar dificultades de mo-
vilidad
A) Silla de ruedas
B) Dos bastones
C) Conducta agresiva.
D), E), F), G) Y H) Limitación según super-
ficie de desplazamiento.
Puede dejarse pasar, mediante los trasvases y asignaciones oportunos, un

ligero reacomodo de los capítulos de menoscabo para hacerlos coincidir con la
clasificación de deficiencias en la columna de al lado. Lo que ya no resulta fácil-
mente acomodable es el conjunto de baremos utilizados por los EVOS a las clases
de discapacidad y minusvalía previstas en la CIDDM, cuestión que se complica
todavía más si lo que se lleva a efecto es una adición de puntos o porcentajes para
llegar a la determinación del grado de minusvalía.
Lo que ocurre, en realidad, es que se ha pretendido salir del paso cierta-
mente arriesgado, que supone adoptar, de un lado, ciertos compromisos teóricos
(con la clasificación de la OMS) y seguir manteniendo, por otro lado, un modus
operandi cómodo (el de las tablas AMA), reincorporándole baremos supletorios
para dar cuerpo y aplicación al reconocimiento del derecho a las prestaciones
derivadas de la LISMI.
− Las prestaciones establecidas. El confuso conjunto de los anexos de
la Orden de 8/III/84 comprende las tablas de evaluación de menoscabo perma-
nente, el baremo de factores sociales complementarios, el baremo para medir la
imposibilidad de obtener un empleo adecuado y los que valoran la necesidad de
asistencia por tercera persona y de dificultades de movilidad para utilizar trans-
portes públicos. Todos ellos se dirigen a facilitar el reconocimiento del derecho a
las prestaciones específicas que regula el Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero.
Dado que tales prestaciones son de diverso alcance económicas y sociales, se
mezclan los objetivos de los procesos de valoración produciendo una impresión
de mezcolanza y de complejidad, incompatible a menudo con la clara percepción
de sus derechos por parte del ciudadano. Las prestaciones que regula el Real De-
97
creto 383/1984 son, por simplificar, de dos tipos:

a) Económicas, que se resuelven en un subsidio o asistencia y,
b) Sociales, que pretenden la rehabilitación, recuperación e integración.
Pues bien, prácticamente todo el entramado valorativo al que se ha venido
haciendo referencia se dirige a la determinación y reconocimiento del derecho
a las prestaciones económicas, aunque resulte forzoso sacar a relucir también el
tipo de las sociales.
Diagnóstico y valoración de discapacidades. M. García Viso
98
Las llamadas prestaciones sociales solo se atienden muy esporádicamente

y, en su conjunto, no se encuentran reguladas más que en cuanto se refiere a los
centros propios del INSERSO y a las prestaciones compensatorias del que se
denomina régimen unificado de ayudas públicas a disminuidos, a través fun-
damentalmente del Real Decreto 620/1981, de 5 de febrero, y sus normas de
aplicación.
− Los traspasos a las CC.AA. Este modus operandi se viene llevando a
cabo, con escasas variantes, en todo el territorio nacional, a pesar de que los pro-
cesos de traspaso de funciones y servicios del INSERSO se han efectuado ya a las
Comunidades Autónomas de Cataluña, Andalucía, Galicia, Canarias, Valencia y
País Vasco, y más recientemente en resto de CC.AA.
Así como en el ámbito educativo las distintas CC.AA. han tomado medi-
das específicas en torno a la creación de órganos de valoración y diagnóstico, por
lo que se refiere al sistema de prestaciones económicas y sociales previsto en la
LISMI solo se tiene noticia, como excepción, de la creación de los equipos mul-
tiprofesionales gallegos a los que la Orden reguladora encomienda las funciones
del articulo 10 de la LISMI, además de otras específicas de apoyo y de las atribui-
das a los EVOS transferidos por el INSERSO.
No obstante, debe constituir motivo de preocupación el hecho de que, aun
admitiendo los principios de unificación de criterios técnicos y de validez uni-
versal (artículo 11 LISMI), los equipos que actualmente llevan a cabo las tareas
básicas de valoración y calificación tengan distinta dependencia jerárquica y fun-
cional, según se hayan transferido o no los EVOS del INSERSO, por las repercu-
siones de orden práctico que el hecho pudiera suponer respecto de los derechos
básicos de los ciudadanos.
Esa preocupación se refleja de distinto modo por parte de los responsables
de los diferentes órganos administrativos que se ocupan de estos asuntos y de los
mismos ejecutivos autonómicos (reuniones mixtas para estudio de problemas,
unificación de criterios e intercambio de sugerencias, mesas redondas o manifes-
taciones parecidas de carácter previo a posibles normas, peticiones concretas so-
bre determinados aspectos...). Así, por ejemplo, el Informe al Pleno del Consejo
Vasco de Bienestar Social, elevado por la Comisión de Minusvalías, aprobado el
pasado 22 de septiembre de 1989, habla de una deseable ordenación técnico-
administrativa de las evaluaciones e introduce un nuevo factor de complicación
en las normas actuales: el derivado de las prestaciones previstas en el Proyecto
de Ley de Pensiones no contributivas. Por otra parte, ese mismo Informe pone
el dedo en la llaga al insistir en que la Administración Vasca debe proceder a
99
homologar los sistemas de evaluación, de modo que en todo el territorio de la

Comunidad se apliquen los mismos criterios para el acceso de los minusválidos
a esta prestación básica (ingresos mínimos y suficientes) y al resto de las presta-
ciones o servicios. Si esto es así en el ámbito del País Vasco ¿qué ocurrirá en todo
el territorio nacional con los principios de igualdad, de unificación de criterios
técnicos y de validez universal de los procesos de valoración?
d) Resumen
Para terminar y resumir el estado de la cuestión en punto a la regulación
actual de la valoración y calificación de las minusvalías en España, pueden for-
mularse, entre otras, las siguientes observaciones:
• Primera: A pesar de la provisionalidad que supone el mantenimiento
prolongado de la vigencia de una disposición transitoria, el actual sistema de
valoración y calificación de las minusvalías consagra, en líneas generales, los
principios establecidos en la CIDDM, sobre todo el intento de delimitación de las
situaciones de deficiencia, discapacidad y minusvalía como consecuencia de la
enfermedad o el accidente.
• Segunda: La Ley 13/1982, de integración social de los minusválidos
(LISMI), origina un complejo normativo en torno a un conjunto de prestaciones
sociales y económicas para determinar en las cuales es imprescindible un previo
proceso de valoración y calificación. En este sentido, la propia LISMI establece
unos principios (unificación de criterios técnicos y validez universal de los proce-
sos) y diseña un método de valoración que habrá de ser actuado a través de unos
futuros equipos multiprofesionales a los que atribuye una serie de funciones que
desempeñarán provisionalmente los EVOS del INSERSO.
• Tercera: Al mismo tiempo, en paralelo y como consecuencia de los
traspasos de competencias a las Comunidades Autónomas, la gestión de tales
prestaciones, antes encomendada únicamente al INSERSO, va siendo asumida
progresivamente por las distintas Comunidades, con lo que los equipos de va-
loración cambian de dependencia dificultando así la coordinación y el principio
unificador antes aludido; esta situación requiere de actividades armonizadoras o
coordinadoras antes de que llegue a producirse un caos organizativo, propiciado
por la carencia de supervisión y control uniforme de los equipos.
• Cuarta: En cuanto a la propia metodología práctica de las valoraciones, y
aunque los términos utilizados en las normas no sean del todo precisos, las tablas
y baremos empleados pretenden responder a la secuencia de la CIDDM: deficien-
cia-discapacidad-minusvalía. Para ello, tratan de ajustarse los mecanismos de las
tablas que venían aplicándose, las guías del JAMA, a la mentada secuencia con el
100
riesgo de un encorsetamiento muy forzado que pone en peligro la exactitud de la

medición (aspiración fundamental del AMA) al adoptar unidades de tipo social
como sumandos de unidades de tipo anatómico-fisiológico. Riesgo que aumenta
cuando no se produce una verificación periódica y sistemática de tablas y bare-
mos subsiguientes a su aplicación.
• Quinta: En el panorama de la valoración y calificación de las minusva-
lías ha venido primando, como consecuencia de varios factores (determinación
de los grados de invalidez, ausencia de estructuras socio-asistenciales adecuadas)
el objetivo de la prestación económica -pensión, subsidio, ayuda- frente al obje-
tivo rehabilitador. Y ello a pesar de la declaración normativa en contrario; puede
decirse, por tanto, que, aunque se declara enfáticamente la conveniencia de una
protección dinámica (completa realización personal, total integración social...),
de hecho, la gestión y la percepción de las prestaciones respaldan un sistema de
protección predominantemente estático (desarrollo amplio de la gestión de pres-
taciones económicas y relativo abandono de las de rehabilitación).
• Sexta: Con una situación como la descrita, en el supuesto de que se trate
de un diagnóstico acertado, conviene insistir ante todo en la urgencia de una orde-
nación de los diversos procesos de valoración y calificación existentes en nuestro
país con objeto de dar aplicación a los principios y normas ya en vigor pero cuya
aplicación a la realidad social no responde a lo que debe esperarse de ellas en
cuanto a eficacia y seguridad.
En este sentido, cabe aludir, sin que la relación que sigue pretenda esta-
blecer prioridades ni ser exhaustiva, a los aspectos concretos que se relacionan
con:
1. La regulación más completa posible de los llamados equipos multipro-
fesionales, y en especial de su organización, dependencia y control, para acabar
con la actual situación de provisionalidad e inseguridad;
2. La armonización de la actividad relacionada con los procesos de valora-
ción y calificación, teniendo en cuenta, sobre todo, la distribución de competen-
cias en la materia y la eficacia de la acción técnico-administrativa;
3. El desarrollo de unos criterios básicos que incluyan el propósito funda-
mental de la rehabilitación y recuperación de la persona como meta del proceso
y otorgue un sentido distinto a las distintas prestaciones en función de este pro-
pósito fundamental;
4. La mejora de los métodos de evaluación para adecuarlos de mejor modo
a los principios y a los esquemas que inspiran tanto la legislación interna como
las normas y recomendaciones internacionales;
101
5. La publicación y divulgación de las normas, a través de los medios más

idóneos, de modo que se acerquen al ciudadano en general y al afectado en par-
ticular (García, 1990).
Legislación básica
l. Educación.
- Decreto de 9 de diciembre de 1955, relativo al Patronato Nacional del
Educación Especial.
- Decreto 1.219/1965, de 13 de mayo, de Coordinación de Servicios de las
Direcciones Generales de Sanidad y Enseñanza Primaria.
- Decreto 184/1967, de 20 de julio, que aprueba el Reglamento del Instituto
Nacional de Pedagogía Terapéutica.
- Ley 14/1970, de 4 de agosto, General de Educación y Financiamiento de
la Reforma Educativa.
- Decreto 1.151/1975, de 23 de mayo, por el que se crea el Instituto Nacio-
nal de Educación Especial.
- Orden de 30 de abril de 1977, que establece, con carácter experimental
los Servicios Provinciales de Orientación Escolar y Vocacional.
- Real Decreto 2.689/1980, de 21 de noviembre, sobre denominación y re-
gulación de los Institutos de Orientación Educativa y Profesional.
- Orden de 9 de septiembre de 1982, por la que se regula la composición y
funciones de los equipos multiprofesionales dependientes del Instituto Nacional
de Educación Especial.
- Real Decreto 2.369/1982, de 15 de octubre de Ordenación de la Educa-
ción Especial.
- Real Decreto 334/1985, de 6 de marzo, de Ordenación de la Educación
-Especial.
- Orden del Ministerio de Educación y Ciencia, de 20 de marzo de 1985,
sobre Planificación de la Educación Especial y Experimentación de la Integra-
ción en el curso 85/86.
- Resolución del Ministerio de Educación y Ciencia, de 8 de octubre de
1987, con instrucciones sobre Escolarización de Alumnos con Necesidades Edu-
cativas.
2. Defensa
- Decreto 712/1977, de 1 de abril, por el que se aprueba el Reglamento
Orgánico del Benemérito Cuerpo de Mutilados de Guerra por la Patria.
- Ley 19/1984, de 8 de junio, del Servicio Militar.
102
- Ley 48/1984, de 26 de diciembre, reguladora de la Objeción de Concien-

cia y de la Prestación Social Sustitutoria.
- Real Decreto 611/1986, de 21 de marzo, por el que se aprueba el Regla-
mento de la Ley del Servicio Militar.
3. Sanidad
- Orden de 22 de febrero de 1969, por la que se dictan normas de aplica-
ción y desarrollo del Decreto 2.421/1968, que establecía en la Seguridad Social
la Asistencia a los Menores Subnormales.
- Orden de 8 de mayo de 1970, por la que se aprueba el texto refundido de
los decretos reguladores de la Asistencia en la Seguridad Social a los Subnorma-
les.
- Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, por el que se regulan las estruc-
turas básicas de salud.
4. Seguridad social
Sobre invalidez
- Real Orden de 28 de mayo de 1884, que recaba de los Municipios datos/
sobre los trabajadores.
- Ley de 30 de enero de 1900, de Accidentes de Trabajo.
- Reglamento de 22 de junio de 1956, de aplicación de la Ley del Seguro de
Accidente de Trabajo.
- Ley 193/1963, de 28 de diciembre, de Bases de la Seguridad Social.
- Decreto 2.186/1968, de 16 de agosto, regulador de las Comisiones Téc-
nicas Calificadoras (CTC).
- Orden de 15 de abril de 1969, del Ministerio de Trabajo, sobre normas de
aplicación y desarrollo de las prestaciones por invalidez.
- Orden de 8 de mayo de 1969, por la que se regula el procedimiento apli-
cable a las actuaciones de las CTC.
- Orden de 5 de abril de 1974, del Ministerio de Trabajo, que da nueva
redacción al baremo de lesiones permanentes no invalidantes.
- Decreto 2.065/1974, de 30 de mayo, que aprueba el Texto Refundido la
Ley General de la Seguridad Social.
- Real Decreto-Ley 36/1978, de 16 de noviembre, sobre Gestión Institucio-
nal de la Seguridad Social, la Salud y el Empleo.
- Real Decreto 2.609/1982, de 24 de septiembre, regulador de la evolu-
ción y declaración de las situaciones de invalidez protegidas por la Seguridad
Social.
- Orden de 23 de noviembre de 1982, reguladora del procedimiento aplica-
103
ble para la evaluación y declaración de las situaciones de invalidez.

- Real Decreto 1.071/1984, de 23 de mayo, por el que se modifican diver-
sos aspectos relativos a invalidez permanente.
Sobre minusvalía
- Orden de 22 de febrero de 1969, del Ministerio de Trabajo, por la que se
dictan normas para la aplicación y desarrollo del Decreto 2.431/1968, de 20 de
septiembre, que estableció en la Seguridad Social la asistencia a menores sub-
normales.
- Decreto 2.531/1979, de 22 de agosto, sobre empleo de trabajadores mi-
nusválidos.
- Resolución de la Subsecretaría de la Seguridad Social, de 8 de marzo de
1977, sobre nombramiento de vocales de las UPV.
- Decreto 731/1974, de 21 de febrero, sobre unificación de la gestión de los
Servicios Sociales de Asistencia a Subnormales y de Recuperación y Rehabilita-
ción de Minusválidos.
- Real Decreto-Ley 36/1978, de 16 de noviembre, sobre gestión institucio-
nal de la Seguridad Social, la Salud y el Empleo.
- Real Decreto 1.723/1981, de 24 de julio, de reconocimiento, declaración
y calificación de las condiciones de subnormal y minusválido.
- Orden de 5 de enero de 1982, del Ministerio de Trabajo y Seguridad So-
cial, por la que se desarrolla el Real Decreto 1.723/1981, antes citado.
- Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integración Social de los Minusválidos.
- Decreto 383/1984, de 1 de febrero, sobre sistema especial de prestacio-
nes sociales y económicas para minusválidos.
- Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, de 8 de marzo del
1984, por la que se establece el baremo para la determinación del grado de mi-
nusvalía y la valoración de diferentes situaciones exigidas para tener derecho a
las prestaciones y subvenciones previstos en el R.D. 383/1984.
- Orden de 28 de mayo de 1986, de Galicia, por la que se regulan los equi-
pos multiprofesionales.
104
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Desde el marco de la psicología
CAPÍTULO II
DESDE EL MARCO DE LA PSICOLOGÍA
Amparo Andrés Ros
1. La discapacidad
1.1. Recorrido histórico
El estudio de la discapacidad se ha venido estudiando desde distintas dis-
ciplinas y/o perspectivas. Por ejemplo, encontramos quienes abordan su estudio
desde el paradigma del déficit (se trata de una evaluación puramente comparativa
y de diferencia negativa con la mayoría), el paradigma de la diferencia, el para-
digma de la posibilidad, etc.
Por consiguiente, la discapacidad psíquica ha recibido distintos nombres:
- Débil de espíritu
- Idiotez (psiquiatría del XIX; tres niveles: imbéciles, debilidad mental y
dismorfia).
- Retraso mental
- Minusválido
- Discapacitado
1.2. Concepto
Según la Organización Mundial de la Salud (O.M.S., 1980) podemos ha-
blar de:
- Deficiencia: pérdida o anormalidad de una estructura o función psicoló-
gica, fisiológica o anatómica. Diferenciando entre enfermedad y estado perma-
nente como consecuencia de una enfermedad, anomalía congénita o accidente.
Este término contempla las pérdidas.
- Discapacidad: cuando esta anomalía o pérdida implica una limitación
111
de capacidad, es decir, limitación o ausencia de la capacidad de realizar una

actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser
humano.
- Minusvalía: cuando se da una situación desventajosa para el individuo
que la padece, particularmente para su desarrollo, a raíz de una deficiencia o
discapacidad que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su
caso (socialización).
1.3. Características
Los retrasos se dan, en la mayoría de los casos, a excepción del lenguaje,
en casi todas las áreas de la cognición: pobre desarrollo de funciones básicas
(memoria, atención...), bajo repertorio académico en las técnicas instrumentales
básicas (lectura, escritura y cálculo), etc.
Además, de estos déficits cognitivos o de desarrollo, también se presentan
de carácter social. Si bien, todos tienen en común la dificultad para relacionarse
con el mundo que les rodea.
Consiguientemente, habrá siempre que considerar una multitud de varia-
bles que intentaremos plasmar en nuestro trabajo. La interacción de estas va-
riables con el síntoma o síndrome responsables de una minusvalía provocan un
empeoramiento o fijación en la llamada ganancia secundaria de un síntoma.
Para su correcto estudio desde la psicología es imprescindible acudir a
diversas fuentes como son la psicología ambiental, psicología cognoscitiva, el
psicoanálisis, psicología diferencial, psicología evolutiva... No proponemos una
mezcla de ellas sino la adaptación a cada caso, es decir, la orientación en el trata-
miento va a depender siempre del sujeto que tengamos delante.
2. Concepto de deficiencia mental

Ha ido cambiando a lo largo de la historia. Del mismo modo, cada doctrina
ha tenido su propia evolución del término.
Es en el siglo XIX cuando se diferencia el retraso mental de otros trastor-
nos deficitarios.
Esquirol en 1918 establece su primera definición y clasificación. Anterior-
mente, se solía considerar una variante de la demencia.
No obstante, aún existe confusión en el diagnóstico diferencial y su clasi-
ficación, Ajuriaguerra (1996).
En la actualidad se suele hablar de personas con discapacidad psíquica.
En España, gracias a la presión ejercida por las asociaciones de padres,
se han ido creando recursos institucionales y legislativos que han propiciado su
112
inclusión en centros educativos y posterior incorporación al mundo laboral.
Según el Decreto Supremo número 2502, artículo. 3 se considera que una

persona tiene discapacidad cuando presenta: trastornos en el comportamiento
adaptativo, previsiblemente permanentes.
El retraso mental conlleva unas limitaciones en el funcionamiento de la
persona y, en concreto, del funcionamiento intelectual.
Aunque no existe unanimidad, quizás una de las definiciones más aceptadas
sea la expuesta por Grossman (1983) y posteriormente defendida por la AAMD
(Asociación Americana para la Deficiencia Mental): La deficiencia mental se
refiere a un funcionamiento intelectual general significativamente inferior a la
media que coexiste junto con un déficit en la conducta adaptativa y se manifiesta
durante el periodo de desarrollo.
Esta definición plantea un diagnóstico diferencial debiéndose cumplir tres
criterios:
Primeramente, nos habla de un criterio psicométrico.
Es en la primera década del siglo XX, cuando surge un interés por el niño y
se establece la escolarización obligatoria. Se abordan los problemas del niño y su
instrucción. Es en este marco cuando surgen los primeros trabajos psicométricos
de Binet y Simón y el término de coeficiente intelectual.
Así, en un test de inteligencia, el sujeto debe obtener una puntuación de,
por lo menos, dos desviaciones típicas por debajo de la media (CI entre 55-69).
Según este criterio, aproximadamente el 3% de la población sufre retraso
mental. Este criterio diagnóstico ha sido defendido durante mucho tiempo con
exclusividad.
Seguidamente nos encontramos con la expresión conducta adaptativa, es
decir, el nivel de adaptación social debe de ser inferior al de su grupo de perte-
nencia.
Concepción que aparece a finales de los años cincuenta valorando la ca-
113
pacidad de respuesta del individuo a las demandas de orden mental, intelectual,

emocional y físico del medio ambiente. Nos referimos a unas limitaciones en las
habilidades de adaptación cuando se dan déficits en la comunicación, autocuida-
do, salud, seguridad, habilidades sociales, académicas y de trabajo, etc.
El paradigma propuesto por la AAMR se centra más en detectar estas di-
ficultades de adaptación y llevando a cabo su clasificación en función del apoyo
que estas personas precisan.
Por contra, la evaluación de una conducta adaptativa es muy difícil debido
a la interrelación de factores madurativos y culturales.
Por último, se acota un periodo de tiempo concreto, durante el periodo
de desarrollo (antes de los 18 años), diferenciando el retraso mental de otros
trastornos de origen traumático o debidos al deterioro que pudieran manifestarse
durante la edad adulta. Este último es el único que goza de pleno consenso.
Según Bautista y Paradas (1991) los criterios con los que contar serían:
Por una parte, un criterio conductista que plantea el déficit mental como
resultado de la interacción de factores biológicos del pasado y del presente, la
historia previa de relación con el medio y las condiciones ambientales o aconte-
cimientos actuales.
Por otra parte, un criterio pedagógico que precisa las necesidades educa-
tivas especiales.
Se hacen indispensables los apoyos y adaptaciones curriculares para aque-
llos individuos con dificultad en el proceso de aprendizaje ordinario. Si bien es
cierto, la frecuencia parece ser mayor en la población escolar, esto es debido a
que son las actividades escolares las que ponen de manifiesto el funcionamiento
de la inteligencia lo que genera el diagnóstico de casos.
Seguidamente, un criterio cultural que comprende a todos los sujetos
que tienen resultados bajos en los tests de inteligencia debido a que su ambiente
cultural, social, intereses y actitudes son distintos a los del grupo de población a
quienes estos tests van dirigidos. Por lo que ser deficiente o no dependerá, en gran
medida, de la sociedad de referencia.
2.1. Clasificación de la deficiencia mental
Presentamos a continuación la clasificación elaborada por la AAMD, según
la cual existen cuatro grupos en función de su CI. Tradicionalmente clasificados
como idiotas, imbéciles y débiles mentales (clasificación totalmente rechazada
por su carácter despreciativo).
114
Según el nivel de afectación encontramos:

Deficien- Leves o ligeros Moderados o medios Graves o severos Profundos o severos
cias (CI 50/55 -70). (CI 35/40 -50/55) (CI 20/25-35/40). (CI inferior 20/25).
Educables. Pueden ser instruidos.
Inciden- 85% 10% 3-4% 1-2%
cia en la (la proporción
población frente al moderado
afectada y grave es de 3/1)
Habilida- Desde la educa- Al igual que ocurre Como ejemplos Existe capacidad
des socia- ción infantil se en los leves, puede citar la falta de para trabajar con
les y de pueden seguir ser desarrolladas. contacto ocular ellas.
comunica- programas para su con el interlocu-
ción estimulación. tor, modulación
del ritmo y del
volumen diso-
nante, etc.
Áreas Bajo deterioro. Escaso desarrollo Muy limitados.
sensoriomotor No tienen control
motrices de esfínteres.
Rasgos No presentes en Presentes Variabilidad
físicos el 80-90% de los Síntomas somá-
casos. ticos y estigmas
muy marcados.
Por ejemplo
S-XF: ore-
jas grandes
y/o prominentes,
macroorquidis-
mo, cara alar-
gada, estrecha
con mandíbula
prominente, pies
planos, etc.
Lenguaje Su desarrollo es Mantienen diálogos Escaso o inexis- Incapacidad para
tardío pero suelen simples: frases cortas, tentes habilidades comprender instruc-
alcanzar un nivel menor vocabulario, verbales (lenguaje ciones o realizar
que les permite menor comprensión, muy primitivo o tareas.
valerse. etc. ininteligible). En algunos casos
se dan habilidades
comunicativas no
verbales y muy
rudimentarias.
115
D e s a - Los adolescentes Hasta un nivel segun- En la etapa de Requieren de am-

rrollo pueden aprender do de lectura, escritura educación secun- bientes altamente
distintas habilidades y cálculo. Pueden be- daria pueden ad- estructurados, con
hasta un nivel de 6º neficiarse de: quirir hábitos de ayudas y supervisión
de primaria (poco -Aprendizaje de conversación. constante y una aten-
más o menos). HHSS. Apenas pueden ción individualizada.
Edad adulta: pueden -Entrenamiento profe- aprovechar apren- Déficits somáticos y
adquirir factible- sional y laboral. dizajes de tipo neurológicos.
mente habilidades -Supervisión mode- preacadémicos. Predisposición a una
de sociales y profe- rada. muerte temprana.
sionales. Pueden desarrollar tra-
bajos protegidos.
A u t o n o - Dependencia mínima No son totalmente No llegan a ser Pueden alcanzar
mía tras seguir programas independientes pero semi-indepen- cierto grado de au-
de entrenamiento. por lo general son dientes. Pueden tonomía tras seguir
individuos activos. llevar a cabo programas específi-
tareas sencillas cos.
bajo una estrecha
supervisión.
Se mani- Durante los años es- Frecuentemente
fiestan colares dadas sus di- es en la adoles-
ficultades para seguir cencia cuando se
el ritmo de aprendi- manifiestan de
zaje de la clase. forma más evi-
dente.
Los sujetos con un CI superior a 69-70 y hasta un máximo de 85 tiempo

atrás eran calificados de borde lines. Actualmente, no suele hacerse uso de esta
categoría por las consecuencias tan negativas que tienen sobre los individuos.
Según la OMS, si se tienen en cuenta a los alumnos límites, la incidencia
de deficiencia mental crecería en la población general hasta un 15%.
2.2. Epidemiología y etiología
Básicamente, encontramos cuatro grupos de factores causales: biomédi-
cos, sociales, comportamentales y educativos. La incidencia es la que sigue:
- Causa prenatal y obstétrica (29%).
- Enfermedades metabólicas congénitas (25%).
- Cromosomapatías (15%).
- Secuelas de patologías neonatales (15%).
- El resto se deben a causas desconocidas.
Más específicamente podemos hablar de:
- Factores predisponentes: aquellos que benefician su manifestación (edad
materna, etc).
116
- Factores determinantes (distinguiendo también entre):

Prenatales
El desarrollo del cerebro antes del nacimiento puede sufrir alguna altera-
ción debido a causas genéticas (ausencia o mutación de un gen o de una serie de
genes (genopatías) o alteraciones del número o morfología de los cromosomas
(cromosomopatías), ambientales (tóxicos, estupefacientes, radiaciones ionizan-
tes, deficiencias nutritivas, etc). o de su interacción.
Un ejemplo de causa genética es el síndrome del cromosoma X-frágil.
Por sí mismo, es la primera causa hereditaria de retraso mental (de modera-
do a grave) y la segunda cromosomopatía en frecuencia seguida por el síndrome
de Down. Se dan diferencias de género. La incidencia es de 1/1500 varones y en
mujeres 1/2500. De igual modo, la sintomatología es distinta. Por ejemplo:
- En varones el 80% presenta un retraso de medio a severo (con la edad
existe un deterioro en el CI) mientras que en mujeres el 30% padecen un retraso
leve.
- Respecto al lenguaje, en ambos casos existe una perseveración. No obs-
tante, en niñas se da la dificultad de cambiar de tema y en niños se producen con
mayor frecuencia las ecolalias.
Como ya hemos afirmado, estas diferencias se dan en otras funciones (co-
municación, conducta, emocional, etc.) que por la extensión del tema no vamos
a tratar en este estudio.
Perinatales
En el momento del alumbramiento existen dos grandes causas de lesión
cerebral: el trauma obstétrico (agresión directa o indirecta del sistema nervioso)
y la anoxia perinatal o sufrimiento fetal (falta de oxígeno al cerebro del feto)...
Postnatales
El cerebro en el momento de su nacimiento no está totalmente formado
por la que pueden darse distintas causas principalmente infecciones (encefalitis,
meningoencefalitis, etc.) y traumatismos craneoencefálicos.
- Factores socioambientales
Las tasas de deficiencias son más altas en las clases socioeconómicamente
menos privilegiadas donde interfieren una multitud de factores como la capacidad
de respuesta y estimulación por parte de los adultos, malnutrición, falta de higie-
ne, disponibilidad de apoyos educativos, etc.
2.3. Aspectos diferenciales de su desarrollo
En este apartado hablaremos de las características principales y de los
síntomas colaterales.
117
Si bien hay que señalar que lo habitual es encontrarse con niños disarmó-
nicos en su evolución, es decir, mientras se dan carencias en determinadas áreas,
en otras pueden ser acordes con las expectativas respecto a su edad.
De igual modo, existe variabilidad interindividual.
Siguiendo a Marchesi y otros (1994) y Quiroga (1989) las características
más importantes son las siguientes:
1. Característica cognitivas
- Pensamiento
Encontramos en el discapacitado un déficit de pensamiento.
Una dificultad en organizarlo, de relacionar imágenes mentales y darles un
contenido, para generalizar aprendizajes y para llegar a un periodo elaborado de
abstracción. Su pensamiento es excesivamente concreto, ligado a lo perceptual,
por ello tienen dificultades a la hora de elaborar y fijar imágenes mentales.
Encontramos una impulsividad en los procesos de aprendizaje y una im-
posibilidad de percibir los cambios en él. Se habla de rigidez en la resolución de
problemas, no aprenden de sus errores.
Tienen un ritmo más lento en las etapas de desarrollo evolutivo y, aun
cuando llegan a alcanzar el límite superior a su pensamiento, conservan las carac-
terísticas de los niveles anteriores. Desde la teoría de estadios de Piaget, la gran
parte de estos individuos permanecerán en el estadio de las operaciones concretas
y muy difícilmente alcanzarán las operaciones formales.
No se siente dueño y autor de su propio pensamiento. Esto viene reforzado
por el hecho de que su propio pensamiento tiende a no influir en nada o casi nada
en su modo de vida, es decir, no se les suele hacer responsables de él.
- Comprensión
Implica necesariamente el establecimientos de lazos de relación y la inter-
subjetividad. Para aprender es necesario comprender.
Según el grado de deficiencia, se dan conductas imitativas y seguimiento
de instrucciones.
- Subjetivación
Como muy bien se ha señalado en la literatura: Para sentirse uno alguien
debe ser alguien para alguien (Coll, F. J., 2002). Sentirse deseado y con unas
expectativas sobre uno mismo.
Es frecuente encontrar en el discapacitado un vació de significación sim-
bólica para los demás.
- Identificaciones
Dada la dificultad importante de simbolización y, en la mayoría de los
118
casos, falta de expectativas sobre el discapacitado existe una identidad difícil del
yo.
Respecto al cuerpo y a su sexualidad, lo habitual en el ambiente familiar
es intentar no darle relevancia al cuerpo y especialmente tratar de olvidarse de
lo sexual. De tal modo, su cuerpo no tiene el carácter de vehículo de comunica-
ción, deja de ser una extensión de su persona y de sus emociones. No se da una
concienciación de su cuerpo. Se estable una inadecuada relación con su propio
cuerpo así como con el del otro y en general con el entorno. Se da una dificultad
en las identificaciones. Tienen problemas de cómo ser hombre o de feminidad.
Se ha establecido que el Yo se construye a partir de las expectativas que se
depositan en uno mismo, es decir, nos reconocemos en el espejo de los otros. Si
esto es así, ¿qué tipo de ideales se depositan en un discapacitado, en que imagen
se contemplan?
Estas dificultades en sus representaciones se traducen en problemas de
funcionalidad, distorsiones, expectativas negativas... Por contra, la gran mayoría
(salvo algunas discapacidades que cursan con anomalías biológicas) tienen los
órganos sexuales desarrollados y pueden mantener relaciones genitales o llegar
al embarazo.
Como señala Bowlby, al igual que existe un estadio de desarrollo del indi-
viduo respecto a la inteligencia también se dan respecto a la sexualidad y por lo
tanto están sujetos a las modificaciones que se consigan gracias al aprendizaje.
Será especialmente importante el vínculo afectivo materno-infantil.
En esta línea, son también importantes la aportaciones del psicoanálisis y
dentro de esta corriente las realizadas por Freud. Este autor plantea una visión
distinta del ser humano en tanto sexuado. Se reconocen distintos momentos en la
construcción del sujeto: una fase oral, otra anal, otra fálica, etc.
Según esta corriente, los estilos de intercambio en el núcleo familiar co-
bran una vital importancia en el crecimiento del ser humano y, particularmente, la
función materna. Se sostiene que la sexualidad nace antes del nacimiento y pos-
teriormente se desarrolla con los primeros encuentros con las personas que nos
rodean. De acuerdo con el psicoanálisis, el cuerpo biológico se construye como
humano (erógeno, sexuado) a partir del encuentro con otro humano a través de
los orificios de intercambio (mirada, voz, etc.). Si en este proceso de erotización
del cuerpo los padres tienen dificultad aparecerán síntomas tales como diarrea,
insomnio, llantos continuos, etc. De tal forma, el individuo en sus primeros años
debe ir apropiándose de su cuerpo en la medida que va asimilando sus emocio-
nes y sus sensaciones por sí mismo. De igual importancia será el investimiento
119
afectivo por parte de los padres. Posteriormente, será con la pubertad y con el
encuentro con el otro (especialmente con su grupo social de referencia y con el
sexo contrario) cuando se probará su consistencia.
A pesar de ello, se tiende a considerar a los discapacitados como niños o
como ancianos pero se suele olvidar que tiene una juventud. Se les suele recono-
cer como sexuales pero del mismo modo se les niega la expresión de su sexuali-
dad, su curiosidad por el cuerpo, por el otro y por la vida. Incluso en el caso de
que exista una maternidad, no es reconocida por la familia ya que se considera un
accidente y se les quita el hijo sin que puedan recurrir a ningún organismo para
reivindicar sus derechos.
2. Características del lenguaje
El lenguaje engloba tanto al verbal, al gestual como al interior.
Los problemas de lenguaje se dan en proporción al déficit cognitivo del
individuo.
Su lenguaje suele presentar las siguientes características:
- Limitado vocabulario, fluidez e imprecisión.
- Dificultades en la comprensión de términos verbales en relación con su
grado de abstracción.
- Gran dificultad con la polisemia (jugar con las palabras).
- Errores en la fonología (por ejemplo, en la disfemia existen dificultades
en órganos y en el control de la respiración).
- Errores semánticos y fonológicos, así como en el uso adecuado de las
reglas morfosintácticas.
Es frecuente observar cómo no se da la atribución del lenguaje como pro-
pio (apropiación del yo). La dificultad para relacionarse con el entorno, su difi-
cultad de expresión y concreción le lleva a sentir que tiene que hacer un lenguaje
para los otros (Coll, F. J., 2002).
3. Psicomotricidad y aspectos físicos
Fundamentalmente se observa:
- Mayor fragilidad y menor peso y tamaño
- Hipotonía generalizada o hiperactividad
- Carencia de destrezas en motricidad gruesa y fina, en equilibrio, en con-
ductas perceptivas-motrices y en la integración del esquema corporal. Alteracio-
nes morfológicas
- Autismos y estereotipias motoras
- Escasas habilidades de autocuidado
- Alta posibilidad de presentar parálisis cerebral, sordera, ceguera y epi-
lepsia.
120
4. Personales y sociales
Es importante señalar que las anteriores características influirán decisiva-
mente sobre la dimensión social. Como hemos establecido, una buena relación
con el otro permite una imagen diferenciada de sí mismo del otro. Es por ello
que insistimos en la idea de la interrelación de factores y en la confluencia de la
comunicación, del lenguaje, del desarrollo intelectual y de su incidencia social.
En las deficiencias mentales es frecuente encontrar los siguientes síntomas
colaterales:
- Mayor probabilidad de psicopatologías (ansiedad, angustia, fobias depre-
sión, distimia, disforia, hipomanía, mutismo, negativismo, esquizofrenia...).
- Problemas de asertividad, inestables y variables en sus relaciones socio-
afectivas.
- Bajo autocontrol y autoconcepto (sobrestimación o infravaloración de sus
posibilidades).
- Hiperactividad e impulsividad asociados a un trastorno de atención, redu-
cida capacidad de aplazamiento de la gratificación,
- Excesiva timidez, tendencia a evitar el fracaso más que ha evitar el éxi-
to.
- Falta de creatividad.
- Egocentrismo.
Como Fierro (1994) apunta, la causa fundamental de los problemas emo-
cionales se sitúa en las dificultades en su proceso de adaptación social y los cuales
pueden desembocar en una conducta antisocial.
Sin perjuicio de ello, Philips (1967) destaca estos periodos críticos en la
vida del deficiente mental.
- El efecto que tiene sobre los padres descubrir la deficiencia de su hijo
- Consultar distintos especialistas buscando un diagnóstico más favorable
- Incorporación del niño al medio escolar
- La adolescencia y la aparición de la conducta sexual.
- La adolescencia avanzada y la orientación vocacional
- Integración en el mundo laboral
- Asistencia cuando la familia ya no está presente.
3. Las personas con disfunciones o déficits motores

3.1. Tipos de discapacidad motora
Presentamos la siguiente clasificación:
I. Traumatismos medulares o encefálicos (parálisis...)
121
II. Afecciones nerviosas en periodos críticos evolutivos (parálisis cerebral,

espina bífida, parálisis infantil...)
III. Enfermedades progresivas (esclerosis, distrofias musculares,
ataxias...)
IV. Hipertrofias (cáncer)
V. Metobolopatías (diabetes, algunas parálisis)
VI. Inmunopatías (sida)
VII. Otros (enfermedades poco frecuentes y complicaciones o trastornos
múltiples)
Como ejemplos de discapacidad motora presentamos una limitada ilustra-
ción de la parálisis cerebral y de la espína bífida.
3.1.1. Parálisis cerebral

1. Concepto
Según la Comisión Mundial de Parálisis Cerebral (Berlín 1996) se trata
de un trastorno persistente, pero no invariable, de la postura y el movimiento,
debido a una disfunción del encéfalo antes de su crecimiento y desarrollo se
completen.
Entendemos por parálisis cerebral (en adelante PC) a una lesión orgánica
cerebral precoz (en al etapa prenatal o en la 1ª infancia) crónica y que afecta prin-
cipalmente a la postura y al movimiento aunque se den también otras sintomato-
logías (alteraciones sensoriales, perceptivas, intelectuales, etc.).
Aunque es una lesión no evolutiva del encéfalo si que se dan consecuencias
distintas a medida que la persona evoluciona por los distintos ciclos de desarrollo.
Se trata, pues, de un trastorno complejo que puede incluir:
- Aumento o reducción del tono en grupos musculares.
- Alteraciones de postura y equilibrio.
- De coordinación y precisión de movimientos.
2. Clasificación
Según sus efectos funcionales sobre el tono muscular y coordinación de
movimientos encontramos:
a) Espasticidad
b) Atetosis
c) Ataxia
d) PC mixtas
a) Espasticidad representa un 75% de los casos y es producida por lesión
piramidal (controlador de los movimientos voluntarios). Se distinguir por hiper-
122
tonía (incremento del tono muscular).

b) Atetosis cuya incidencia es del 10% se debe a una lesión extrapiramidal
a nivel de ganglios basales del tronco cerebral (controlador de movimientos in-
voluntarios, tono muscular y vigilia) produciéndose movimientos involuntarios,
espasmódicos, incontrolables y parásitos, así como tono fluctuante (hipotonía que
puede alternar con hipertonía).
c) Ataxia
Un 8% de los casos se produce por una lesión en el cerebelo y perjudicar
el equilibrio y postura, a la coordinación de movimientos voluntario (dismetría)
y que origina hipotonía.
Puede ser: leve (movimientos un poco torpes pero con capacidad para la
marcha y habla), moderada (marcha inestable, dificultades para el control manual
y se dan dificultades de habla) o severa (incapacita para la marcha y el lenguaje
está muy afectado).
Otro criterio de clasificación es según sus miembros afectados (topografía)

o hablaremos de:
(a) Monoplejía (afecta a un solo miembro)
(b) Diplejía (a dos miembros)
(c) Triplejía (en tres miembros)
(d) Tetraplejía (afecta a los cuatro miembros)
(e) Hemiplejia (se da en los dos miembros, brazo y pierna, de un mismo
lado)
(f) Paraplejia (en los miembros inferiores).
123
3. Epidemiología y etiología
3.1. Prenatales
Representan el 50% de los casos.
Como hemos expuesto en el apartado anterior donde se ha tratado el retra-
so mental, se trata de condiciones desfavorables de la madre durante la gestación
como medicamentos o tóxicos (rayos X, abortivos...), infecciosos (sarampión,
rubéola...), genético, alimenticio, metabólicas e incompatibilidad Rh.
3.2. Perinatales
La incidencia es de un 40%.
Se presenta en los casos de anoxia (obstrucción cordón umbilical, parto de-
masiado prolongado o anestesia en cantidad excesiva o en momento inoportuno),
traumatismos (partos con ventosas, fórceps...), cambios bruscos de presión en las
dificultades en el parto (cesárea) y prematuridad.
3.3. Postnatales (hasta los tres años de edad).
Constituyen el 10%.
Producidos por intoxicaciones, infecciones (meningitis, encefalitis), trau-
matismos, deshidratación aguda, traumatismos, trastornos vasculares y malnutri-
ción.
4. Aspectos diferenciales de su desarrollo
La PC influye en el desarrollo general de los niños viéndose afectados to-
das los ámbitos del individuo.
4.1.Desarrollo cognitivo
Aunque pueden darse trastornos asociados, generalmente las funciones
intelectuales y otras regidas por el cerebro están intactas.
En el 50% de los casos se dan alteraciones de grado ligero o moderado.
Un grado más profundo se da en los tetrapléjicos.
Por el contrario, siguiendo a distintos autores como Rye (1990) más del
25% tienen undesarrollo intelectual normal.
Los retrasos intelectuales tendrán su origen en un déficit motor, salvo en
los casos donde exista trastornos asociados como retraso mental.
4.2 Desarrollo del lenguaje y habla
Funciones implicadas:
Relativo al aspecto motor expresivo del lenguaje se dan dificultades arti-
culatorias debidas a la dificultad de control sobre los músculos faciales respirato-
rios, de lengua o labios (órganos fonoarticulatorios).
Se dan disartrias que tienen que ver con la ejecución (se verán afectados
todos los fonemas en cuya articulación intervenga la parte lesionada) y apraxias,
124
organización del acto motriz.

La comprensión es adecuada, si bien, puede verse afectada por la presencia
de trastornos sensoriales o intelectuales asociados.
No hay que olvidar la influencia de otras funciones como son el control
salivar, respiración, masticación y deglución.
Es necesario, en el 75% de los casos, una reeducación ortofónica (Rubio,
R. y Barrio, E. A., 2000).
4.3. Desarrollo psicomotor
Como hemos indicado en el apartado del desarrollo cognitivo, la mayoría
de las habilidades que adquiere un niño tiene un componente motor (andar, ma-
nipular...).
La escuela de Ginebra y Piaget apuntan que el nacimiento de la inteligen-
cia se da en el estadio sensoriomotor. El bebé se relaciona con el mundo a través
de los sentidos y la acción. Estableciendo, poco a poco, relaciones entre objetos
y actos, distinguiendo entre medios y fines, desarrollando la intencionalidad, di-
rigiendo su comportamiento hacia metas cada vez más inmediatas, coordinando
sus esquemas y utilizando los más primitivos mecanismos de inferencia. Tras este
estadio, se producirá la transición hacia la inteligencia simbólica. Por lo tanto,
una alteración a nivel motor conlleva inevitablemente alteraciones en el desarro-
llo del individuo.
Existen retrasos y alteraciones en las funciones psicomotoras; esquemas
anormales de actitud y movimiento causados por los reflejos estereotipados. Al
tiempo que, son frecuentes trastornos sensoriales y perceptivomotores:
- Pérdidas de audición, especialmente en los tonos agudos (atetosis).
- Alteraciones en la visión: agudeza visual, campo visual, estrabismo, nis-
tagmus (movimientos rápidos e incontrolados de los ojos).
- Discriminaciones figura-fondo, reconocimiento de direcciones espacia-
les, construcción cubos, completar figuras, escritura y dibujo.
4.4. Desarrollo emocional e interacción social
El lenguaje no verbal se encuentra limitado, de tal modo, la persona tendrá
mayor dificultad para lograr cambios en los comportamientos ajenos como pue-
den ser transmitir afectos, conseguir su atención... y en definitiva poder ejercer
cierto control sobre su entorno.
Una historia de fracasos puede conllevar al individuo a una indefensión
aprendida como la planteada por Seligman (1980). Precisamente, se puede dar
depresión por experiencias de incontrolabilidad, inestabilidad emocional, frus-
tración, rechazo...
125
Por el contrario, también suele coexistir una sobreprotección por parte de

los padres lo que no hace más que agravar la situación.
3.1.2. Espina bífida

1. Concepto
Es una enfermedad congénita (durante el periodo embrionario, sobre los 28
días de vida) debido a que su canal no se cierra (la médula espinal no está cubierta
con placa ósea). Conlleva diferentes grados de parálisis, pérdida de sensibilidad
en extremidades inferiores e incontinencia de esfínteres. Se puede dar en una o
más vértebras y localizarse a diferentes niveles de la columna.
2. Etiología y epidemiología
Como acabamos de mencionar, se puede dar en una o más vértebras y lo-
calizarse a diferentes niveles de la columna:
- Cervical
Su porcentaje es de un 3.
Provoca debilidad muscular en los dos brazos e incontinencia
- Dorsal
Representa el 6%.
Se caracteriza por una incontinencia que responde positivamente a progra-
mas determinados y paresia por debajo de la lesión.
- Lumbar
Ocurre en un 50%.
Existe parálisis flácida en extremidades inferiores.
- Sacra
En un 7% con paresia leve por debajo de las rodillas.
Su etiología es desconocida al existir una interacción con un agente am-
biental incierto y factores genéticos.
3. Tipos de espina bífida
a) Oculta
Es el grado más leve provocada por la falta de fusión de los arcos vertebra-
les (la parte externa de las vértebras no está unida completamente).
La médula y los nervios no están alterados por lo que no existen síntomas
neurológicos ni motóricos.
Se detecta mediante radiografía y existe una pequeña alteración cutánea en
la zona afectada (vello, hoyuelo).
b) Manifiesta (con quiste o tumor externo).
- Espina bífida con miningocele (quiste de meninges dañadas).
126
La parte externa de la vértebra está agrietada. La médula y las raíces sensi-

tivas motoras están en el canal.
- Espina bífida con mielomeningocele.
La médula y las raíces sensitivas motoras están dañadas, formando parte de
la tumorización que puede ser: tumorización abierta o ulcerada (tumor de color
rojo al estar la médula sin protección cutánea) o tumorización cerrada (médula
recubierta por piel).
4. Consecuencias
Las consecuencias van a variar en cada individuo.
Cabe señalar que, cuanto más cercana de la cabeza esté establecida la le-
sión, más afectado estará el individuo.
Podemos enumerar:
1. Hidrocefalia o acumulación de líquido cefalorraquídeo.
2. Alteraciones neurológicas: parálisis de las extremidades inferiores, difi-
cultades en la motricidad fina, carencia de tacto, dolor, presión, frío o calor.
3. Alteraciones ortopédicas.
4. Complicaciones de movilidad e inmovilidad: osteoporosis, ulceración
por presión u obesidad ante la falta de movilidad.
5. Alteraciones de la función urológica e intestinal: incontinencia, infeccio-
nes urinarias y afectación de los riñones.
6. Otros problemas: visuales, cognitivos y de aprendizaje.
3.1.3. Miopatías o Distrofias Musculares Progresivas

1. Concepto
Son enfermedades de la musculatura esquelética, produciéndose un exte-
nuar y degeneración paulatina de la fuerza en los músculos voluntarios.
2. Características y consecuencias
- Disminución de la fuerza en músculos proximales y distales.
- Adiodococinesia o incapacidad para detener el movimiento y seguir con
una acción directamente contraria.
- Sincinesias o movimientos incontrolados por el sujeto interfieren los
gestos voluntarios.
- Miastenia o disfunción entre nervio y músculo.
- Hipotonia muscular.
- Marcha difícil, ampliando las piernas como sustentación. Cuadros atáxi-
cos de falta coordinación entre postura y marcha.
Todas estas características interfieren en el que hacer diario de la persona.
127
Existe dificultad para mover brazos, para hacer ejercicio físico como levantar
peso (poca fuerza física), subir escaleras, vestirse y exagerada lentitud. Por lo
general se da una corta esperanza de vida.
3. Etiología
Por una parte encontramos los factores genéticos si bien también existen
causas desconocidas que provocan mutaciones genéticas.
4. Tipos
a) Formas neonatales
Son las menos frecuentes.
Desde el nacimiento muestran hipotonía y dificultades respiratorias.
b) Síndrome facio/escápulo/humeral o de Landouzy-Dejerine.
Se evidencia en la adolescencia
c) Síndrome de Duchenne De Boulogne (DDB-I)
Es el más grave.
Se desarrolla entre los 2 y 4 años.
Transmisión recesiva ligada al cromosoma X, es decir, las mujeres son
portadoras y los hombres lo padecen.
Su evolución es rápida y se manifiesta en dos etapas:
- El niño nace con un desarrollo motor normal aunque la marcha se retrasa.
Hacia los 3 años aparece: desviación de espalda, problemas para subir/bajar esca-
leras, correr, saltar, se dan frecuentes caídas y una marcha bamboleante.
- Los síntomas se agravan, debiendo ser ayudado en sus actividades y ter-
minando por guardar cama.
A la edad de 20 años, un fallo respiratorio mínimo puede causarle la muer-
te.
Déficitis sensoriales
La característica fundamental en las deficiencias sensoriales es la reduc-
ción de la cantidad de información que una o varias modalidades sensoriales
perciben del entorno. En palabras no significa que los deficientes sensoriales
posean un conocimiento deficiente del entorno, ni que deban presentar problemas
en el desarrollo psicológico, ya que existen diversos canales para la recepción de
estímulos (Rubio, R. y Barrio, E. A., 2000).
A continuación hablaremos de la deficiencia visual y de la auditiva.
4.1 Deficiencia visual
Su graduación se da en dos dimensiones:
- Pérdida de la visión.
128
- El tiempo.
En esta dimensión se debe diferenciar el momento de su aparición y su
evolución.
Precisamente, hallamos ciegos de nacimiento, ciegos tardíos, deficientes
visuales con una degeneración progresiva de su grado de visión, ciegos como
consecuencia de una enfermedad progresiva y ciegos cuyo déficit visual se da
junto a otras minusvalías sensoriales, físicas o psíquicas.
Como hemos comentado en otros casos de deficiencias, siempre hay que
considerar las diferencias individuales (ambiente familiar, su situación socioeco-
nómica, etc).
1. Concepto de ceguera
En el estudio de la ceguera se deben tener en cuenta dos parámetros: la
agudeza y el campo visual. La agudeza visual se define como la habilidad de
discriminar correctamente detalles finos en objetos o símbolos a una determinada
distancia.
El concepto de ceguera y deficiencia visual, varían según las legislacio-
nes.
La ONCE nos proporciona la siguiente definición: Ciego es aquel que no
consigue tener, con ninguno de sus dos ojos (ni siquiera con lentes correctoras
contar los dedos de una mano a una distancia de 2.25 metros) una agudeza visual
de 1/10 según las escala de Wecker, o cuyo campo visual se encuentre reducido
en un 90% o más.
2. Se establece la siguiente clasificación en función del grado de la restric-
ción visual:
1.- Ciego
La persona carece de vista o tiene solo percepción de luz sin proyección
(no localiza el foco de luz, aunque si discrimina luz/no luz).
2.- Deficiente visual o amblíope
La persona, aunque presenta disminución en su visión, posee un grado
aprovechable, es decir, limitados en sus visión de distancia, pero pueden ver ob-
129
jetos a pocos centímetros. Aquí hablamos de:

- Visión borrosa.
Un ejemplo son las personas que sufren de cataratas.
Precisan de ampliaciones, iluminación indirecta y buen contraste.
- Visión en tubo.
Como la retinosis pigmentaria.
Requieren aumento o disminución de las imágenes y buena iluminación.
- Visión periférica.
Se da en los casos de escotomas centrales.
Necesita también buena iluminación y contraste.
- Hemianopsia.
Alteración en el nervio óptico.
Consiguientemente, en las deficiencias visuales se debe de considerar:
- Si es congénita o no.
- Temprana o tardía.
- Si se da una ceguera total o si se da un grado de ambliopia.
- La presencia o no de otras deficiencias asociadas
4.2 Deficiencia auditiva

1. Concepto.
Una vez más hacemos referencia a una definición acuñada por la OMS.
De acuerdo con esta organización, el niño hipoacúsico es aquel cuya agu-
deza auditiva es insuficiente para permitirle aprender su propia lengua, participar
en las actividades normales de su edad, seguir con aprovechamiento la enseñanza
escolar general.
Se establece la distinción entre hipoacusia y sordera profunda.
Los sujetos hipoacúsicos son aquellos cuya audición es deficiente (con
prótesis o sin ella), sin embargo, es funcional para la vida ordinaria y permite la
130
adquisición del lenguaje oral por la vía auditiva, aunque con algunas deficiencias
de articulación y estructuración.
En los sujetos sordos profundos, la audición no es funcional para la vida
ordinaria (incluso con ampliación) aunque sí pueden hacerlo (en mayor o menor
grado) por vía visual.
2. Clasificación de la deficiencia auditiva
De la misma manera que hemos expuesto en los apartados anteriores, las
clasificaciones se harán en función de:
- 1) Según el momento de aparición
Sordos prelocutivos
Sordera antes de la adquisición del habla.
Sordos postlocutivos
Sordera posterior a la adquisición del habla.
- 2) Según la naturaleza o tipo anatomofisiológico
Sorderas de transmisión
Son problemas en la transmisión mecánica del sonido. Oído externo y me-
dio. Son las más frecuentes.
Sorderas de percepción
Pueden darse asociadas al tipo anterior.
La lesión se produce en el oído interno (lesión periférica) o nivel de corte-
za cerebral (lesión central). La recepción de sonidos está muy alterada. Grandes
dificultades de aprendizaje de los sonidos.
Sorderas de identificación
Se dan frecuentemente en el tipo anterior.
Puede ser debido a trastorno de integración auditiva o de simbolización de
origen central.
No se relaciona lo que se oye con algún esquema mental previo.
-3) Según etiología
Genéticas o hereditarias, bien congénitas o degenerativas.
Su incidencia es del 50%.
Aquiridas
- Prenatal: embriopatía (rubeola) o fetopatía.
- Neonatal: prematuridad, sufrimiento prenatal (20%).
- Postnatal: causas infecciosas (meningitis), tóxicas (estreptomicina) y
traumáticas (fractura de peñasco).
Mixta
-4) Según su intensidad
131
El Bureau International d´Audiophonologie (BIAP) establece una clasi-

ficación empleando como medida la media de las frecuencias 500, 1000 y 2000
Hz.
- Audición normal
Pérdida de 0-20 dB.
Percepción del habla sin dificultad.
- Hipoacusia ligera
Percibe el habla pero no se da reconocimiento de todos los contrastes fo-
néticos, ni la voz débil.
Dificultades de articulación (fonéticas) y de comprensión.
- Hipoacusia media
Percibe mal la articulación y la voz (3000 Hz).
Incorrecta adquisición del lenguaje, articulación y voz deterioradas.
Es necesario el uso de prótesis
- Sordera severa
Identifica determinados sonidos, las vocales pero no lo suele hacer con las
consonantes.
El habla es incompresible.
Utiliza la lectura labial, prótesis y es necesaria la educación especial (para
lenguaje y habla).
- Sordera profunda
Pérdida de más de 90 dB.
El habla articulada no se percibe.
No existe lenguaje.
Empleo de lectura labial:
La intervención debe ser rehabilitadora.
En la cofosis la sordera es total.
5. Diagnóstico
Como se ha citado en la bibliografía no debemos olvidarnos que las etique-
tas diferencian trastornos y no sujetos.
5.1.Retraso mental
El método más común es el de situarse frente a una lista de síntomas y ver,
el síndrome con el que tratamos, qué criterios cumple. El objetivo es comprobar
132
si efectivamente se trata de un trastorno (su identificación) y de su distinción res-

pecto a otros posibles trastornos.
Una herramienta básica es el DSM-IV.
En esta línea encontramos métodos como el planteado por Hagerman et
al. (1991) para el diagnóstico del síndrome X-frágil. Se trata de un listado que
incluye 13 síntomas:
- Retraso mental
- Hiperactividad
- Déficit de atención
- Defensa táctil
- Aleteos
- Morderse las manos o muñecas (no incluida la onicofagia)
- Escaso contacto ocular
- Habla reiterativa
- Hiperextensibilidad de la articulación metacarpofalángica
- Orejas grandes o prominentes
- Macroorquidismo
- Surco siniesco o línea de Sydney
- Historia familiar de retraso mental
Mediante una escala se establece en qué medida encontramos o no un sín-
toma: el 0 significa no presente y el 2 totalmente presente.
Tras esta práctica se puede determinar qué individuos deben someterse
a una exploración de índole genética en la que se realiza un estudio molecular
del gen FMR-I (dado que su causa es una mutación localizada en el gen FMR-I
donde se halla una repetición anómala de las secuencias de trinucleótidos (CCG)
dando lugar a niveles proteicos bajos). Este análisis determinará si el individuo
es portador o no.
5.2.Instrumentos de evaluación psicopedagógica
Se van a estudiar distintas esferas del niño como es el desarrollo intelectual,
desarrollo psicomotriz, lenguaje, habilidades visomotoras, atención y conducta.
Como hemos comentado anteriormente, este criterio psicométrico es un método
más de evaluación y debe servirnos como orientador pero no como único deter-
minante, estaríamos dejando de lado una serie de variables sumamente importan-
tes. Se necesita de un estudio complementario de las dificultades específicas para
el aprendizaje, nivel de adquisiciones académicas, conducta adaptativa y social,
etc.
A continuación, citamos algunos instrumentos que nos sirven para evaluar
133
distintas áreas del niño.

A) Para la evaluación del desarrollo intelectual, los instrumentos más
utilizados son:
- La escala de inteligencia de Wechsler: WPPSI y WISC-R.
Para niños entre 2-5 años: WPPS (Escala de Wechsler de Inteligencia para
niños en edad preescolar) y WISC (Escala de Wechsler de Inteligencia para ni-
ños).
-El Stanford-Binet (revisado por Terman y Merill 1960); para niños en
edad escolar.
- Escala de madurez mental de Columbia.
- Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad.
B) En el reconocimiento del desarrollo psicomotriz hallamos:
- La escala de Brunet-Lèzine.
- La escala perceptivo-manipulativa y de psicomotricidad de McCarthy.
- Las escalas Bayley de desarrollo infantil.
C) En la valoración del lenguaje:
- Las escalas Whesler (subescalas de aptitudes verbales).
- El test de habilidades lingüística de Illinois.
Evalúa los mecanismos de expresión y comprensión.
- El test de vocabulario e imágenes de Peabody.
- El registro fonológico inducido, de Monbfort y Juárez.
D) Para las habilidades visomotoras:
- Para el examen de las funciones de coordinación perceptiva y visomotora
podemos hacer uso del test guestáltico de Laureta Bender.
- El test de retención visual de Benton.
- El test del desarrollo de la percepción visual de Frostig.
E) En la exploración de la atención:
- Factor de atención del WISC-R.
- Subtest de integración visual del ITPA.
- Test de cancelación rápida de figuras.
- Test de caras.
F) Para el profundización en el estudio de la conducta:
- Escala de entrevista diagnóstica para niños, DISC-3.
- Escala de problemas de conducta para padres. Navarro, Martorell, Llácer,
Peiró y Silva.
- Inventario de problemas en la escuela. Miranda, Martorell, Llácer, Peiró
y Silva.
134
- Listado de manifestaciones para el TDAH del DSM- IV.
Factores de riesgo y prevención

El Programa de Acción Mundial para las Personas con Discapacidad,
aprobado en la ONU, en 1982, define la prevención como la adopción de me-
didas encaminadas a impedir que se produzcan deficiencias físicas, mentales y
sensoriales (Hartalatge, 1983).
La prevención primaria o temprana consiste en impedir que se produzca
la alteración, es decir, la atención otorgada antes de la aparición de la deficiencia
física, mental o sensorial. Es ésta la más efectiva.
Hemos visto en el desarrollo de este trabajo como coexisten factores de
riesgo de origen genético y ambientales. Su conocimiento es crucial para poder
prevenir y controlar la aparición. Por el contrario, sólo se conoce el 40% de las
causas de defectos congénitos.
Valga de ejemplo, el caso de la espina bífida, la cual puede detectarse an-
tes del nacimiento mediante análisis de la alfa-fetoproteína (uno de los agentes
ambientales que interactúan en esta enfermedad es el aumento de alfa-fetopro-
teina en líquido amniótico). También se puede hacer mediante amniocentesis o
análisis del líquido amniótico durante las semanas 15 y 18 de embarazo (con una
exactitud del 95%).Es por ello se incluye, en la intervención primaria, a la mujer
embarazada.
No obstante, en su etiología existe una interacción entre un agente ambien-
tal desconocido y factores genéticos. La identificación del factor ambiental es
crucial en su prevención.
La intervención secundaria se refiere a la detección y atención precoces
una vez que la anomalía ya se ha producido.
Con referencia a la deficiencia visual, unas manifestaciones que nos sirven
para prestar especial atención son conductas tales como: manosearse los ojos en
exceso, cubrirse un ojo, acercarse/alejarse para leer, sufrir dolores de cabeza, de
ojos, náuseas, mareos cuando se tiene que leer y no distinguir bien lo escrito en
la pizarra.
Por último, la intervención terciaria se refiere a la adopción de todas las
medidas que permiten la asistencia especializada una vez detectadas las deficien-
cias.
135
Intervención
7.1 Introducción
Para comenzar en la profundización de esta cuestión debemos hacer una
previa referencia a la Constitución Española de 1978 (BOE de diciembre de
1978) ya que es considerada la ley de leyes en el sistema español.
Un artículo que merece mención es el Art. 14.
Los españoles son iguales ante la ley, sin que pueda prevalecer discrimi-
nación alguna por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier
condición o circunstancia personal o social.
Pero es especialmente relevante en Art. 49.
Los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento,
rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos,
a los que prestará la atención especializada que requieran y los ampararán es-
pecialmente para el disfrute de los derechos que este título otorga a todos los
ciudadanos.
Puesto que somos conscientes que resulta imposible plasmar en este es-
tudio todo el trabajo que se ha venido desarrollando a través de la historia y de
que no existe una única medida de actuación válida, en este trabajo pretendemos
exponer algunas de las técnicas más utilizadas o cuya singularidad merece men-
ción.
Es imprescindible hacer un análisis inicial para recoger información pre-
cisa sobre los conocimientos previos del individuo, sus necesidades e intereses,
las características de su entorno y a partir de ahí construir con él.
Por consiguiente, no existe una intervención única sino que va a depender
siempre de la persona con la que vayamos a trabajar.
El dominio en el conocimiento de las diversas técnicas nos permitirá saber
cuáles nos pueden ser de mayor utilidad en función de cada caso.
Variables tales como las características intelectuales y físicas del indivi-
duo, su entorno social y natural (estructuración familiar, hábitos de higiene, nivel
cultural, estatus socioeconómico, etc.) estarán condicionando los logros de cual-
quier proceso terapéutico.
De la misma forma, el apoyo de los padres y su entrenamiento se conside-
ran elementos críticos de un programa con éxito.
En esta exposición, aunque se han incluido tratamientos bajo epígrafes
como discapacidad psíquica responde exclusivamente a motivos expositivos. Es
obvio que pueden aplicarse para otros casos de deficiencias, siempre realizando
las adaptaciones congruentes, pues venimos diciendo que no existe el método por
excelencia.
136
No obstante, cada programa debe caracterizarse por ser altamente estruc-

turado e individualizado.
Por otro lado, es importante definir nuestras expectativas. No buscaremos
la cura pero sí conseguir que disfruten más de la vida y que se encuentren me-
jor.
Se persigue una actividad mental lo más sana posible, siempre teniendo
presente la deficiencia. Hablaremos de actividades dirigidas a metas, como es
el llevar una vida lo más independiente posible y, en definitiva, apostar por una
mayor calidad de vida.
Nociones como las redes de apoyo para refuerzo de capacidades, los
procesos de actualización (laboral, cultural, crecimiento personal, habilidades
sociales), la información a la sociedad (y no tanto una concienciación social), el
trabajo con las familias, las ayudas a la vivienda y la rehabilitación integral son
esenciales en el abordaje de la discapacidad.
La rehabilitación psicosocial ha sido definida como la recuperación máxi-
ma posible del funcionamiento del rol social y operativo (del individuo) a través
de mecanismos de aprendizaje y del apoyo del entorno social.
Se trata de un proceso por el cual la persona con discapacidad logra la
mayor compensación posible de las desventajas de diversa índole que puede ex-
perimentar como resultado de una deficiencia o de una discapacidad para el des-
empeño de roles que le son propios por edad, sexo y condiciones socio-culturales.
Desarrollando su potencial en el campo biológico, psicológico y social.
Puesto que una característica general de estas persona es la dificultad de
relacionarse con su medio, buscaremos canales alternativos. En esta dirección,
un recurso fundamental es la cultura y el arte ya que resultan ser generadores de
comunicabilidad y autonomía.
La sociedad tiene un papel activo en la medida en la que debe realizar los
ajustes necesarios para mermar o eliminar las barreras que obstaculicen la inte-
gración.
De esta manera, es necesaria la intervención multiprofesional. Las distintas
ciencias deben de trabajar conjuntamente.
A modo de ejemplo, presentamos como determinadas ciencias, pueden
tratar más específicamente distintas áreas del sujeto.
- La fisiología y neurología nos proporcionan unos conocimientos funda-
mentales de los déficits o trastornos que suponen ser responsables de discapaci-
dades y de cómo se traducen en comportamientos. La neurología señala el peso
de los niveles de la maduración.
137
-La farmacología permite un tratamiento del déficit de atención especial-

mente en los casos de hiperactividad. Un fármaco bastante utilizado es Rubifen
(metilfenidato)
- La intervención quirúrgica. Entre otros muchos casos, podemos ver como
las sorderas de transmisión (deficiencia sensorial auditiva) al radicar el problema
en la transmisión mecánica del sonido (oído externo y medio) su tratamiento es la
intervención quirúrgica o mediante prótesis.
-Por otra parte, una terapia sensorio-integrativa ayudará a disminuir la
hipersensibilidad a los estímulos y a reducir conductas asociadas.
-Por sí mismo, un tratamiento logopédico estará orientado hacia un aumen-
to de las habilidades comunicativas.
Como ejemplo, podemos encontrar el tratamiento de los problemas de
articulación de fonemas.
-Asimismo, la psicoterapia es de vital ayuda para los problemas emociona-
les asociados al síndrome.
- Intervención psicoeducativa.
7.2 Algunas referencias históricas
En función de la consideración social que se haya tenido de la discapacidad
han existido distintos enfoques para su tratamiento. Por ejemplo:
- En la Edad Media se encerraban a discapacitados y personas con proble-
mas sociales en ciudades amuralladas.
- En el siglo XIV se les utilizaba a modo de espectáculo circense. Eran un
ejemplo de castigo de Dios.
En la bibliografía aparecen términos como la sinrazón la cual tenía que ver
con la realización libertina de los deseos y de los vicios (Foucault).
- Posteriormente, se les encasilló bajo la denominación de Los Miserables.
Eran utilizados a modo de señuelo para despertar la caridad y a través de ella
lograr la salvación.
- En el siglo XX, nos encontramos ante el exterminio Nazi, en la Segunda
Guerra Mundial, por una parte, y por otra la proliferación de su institucionaliza-
ción.
Lo habitual ha sido la adopción de una actitud sumamente inmerecida, una
exclusión social, unos seres que no merecían ser escuchados.
Sin embargo, también existen ejemplos en los que las personas discapaci-
tadas tienen otro valor social.
- Los Semang de Malasia consideraban a sus lisiados como hombres sa-
bios.
138
- Para los Nórdicos eran Dioses.

- Incluso se ha llegado a considerar a sus cuidadores como personas privi-
legiadas (Tomás Moro, Utopía).
7.3. Discapacidad psíquica
Es sabido, que determinadas minusvalías no tienen cura por tratarse de le-
siones irreversibles. También nos encontramos con determinados obstáculos, en
ocasiones, difíciles de rebasar. Por ejemplo, en el caso de espina bífida la incon-
tinencia de esfínteres es uno de las mayores contrariedades. La aceptación social
dependerá mucho de su independencia y de su higiene personal.
Precisamente, un primer paso, a la hora de contribuir al desarrollo de los
niños con deficiencia mental, es proporcionarles ayuda para superar las carencias
en competencias y capacidades.
La vía de intervención es la búsqueda de mecanismos de compensación y
de sustitución de los centros cerebrales no lesionados mediante la rehabilitación
física y la educación.
Debemos proporcionarles un entrenamiento en habilidades y hábitos de
autonomía personal, interacción social y comunicación y las bases de las activi-
dades cognitivas más elementales.
En palabras del psicoanálisis debemos escuchar al sujeto en lo que dice y
en lo que hace y construyamos para ello, con él, un lugar posible.
A modo de esquema, se propone la siguiente línea de actuación:
1) Conseguir que la persona construya una imagen de sí mismo interiori-
zada y diferenciada del otro.
2) Determinar qué estilo de relaciones establece con los objetos y las per-
sonas. De tal manera que, conozcamos cuál es la estructura psíquica del sujeto y
cuál es la operación simbólica que trata de realizar en cada momento.
3) Se recurre al relato como medio para recordar por parte del individuo, se
trata de la repetición en transferencia, al mismo tiempo que se construye con él.
Al psicoanálisis no le interesa únicamente lo que pasó sino el recrearlo.
4) La intervención siempre ha de darse en un marco adecuado que ha de
construirse con el propio sujeto: familia, taller, consulta, institución.
5) Combinando el aquí y ahora (eje sincrónico) y cómo se va estableciendo
la historia en relación a dicho sujeto y quien le acompaña (eje diacrónico).
El psicoanálisis habla del término retroactividad entendiendo que el sujeto
construye y recrea retroactivamente resituándose en la misma cada vez de distin-
to modo.
139
Respecto al análisis aplicado de conducta (evaluación funcional de com-

portamiento) podemos, por un lado, hablar del enfoque de modificación de con-
ducta tradicional.
La crítica, que de él se suele hacer, es que ve al individuo como el único
problema y busca remedio en la supresión de la conducta inapropiada.
Por otro lado, conocemos por apoyo conductual positivo (pbs) a aquella
aproximación más a largo plazo que reduce la conducta inapropiada y enseña
una conducta más adaptativa, al tiempo que provee el apoyo del contexto que es
necesario (Eric, 1999). Existen dos categorías: una basada en los estímulos y otra
en el refuerzo.
La característica básica del PBS es que se trata de una terapia basada en
la redirección.
La psicología cognitiva se centra bastante en la instrucción de habilidades
de resolución de problemas.
El paradigma ecológico-contextual lo hace sobre la creación de expectati-
vas, generar clima de confianza, trabajar sobre la toma de decisiones, las interre-
laciones, etc.
Se han de reforzar la realización de atribuciones internas respecto a sus
éxitos, es decir, que perciban sus logros como resultado de su competencia, de
su esfuerzo, hacerles conscientes de que tienen una capacidad de pensar y de
decidir.
Que la palabra de cada sujeto tenga valor por si misma, es decir, trabajar en
la autorregulación y autodeterminación (Hernández Núnez, R., 2002).
Tambien habrá que intervenir en la sobreprotección de los demás y plan-
tear niveles de exigencia.
Respecto a la aceptación de responsabilidades, un tipo de intervención es la
llamada equinoterapia (terapia ocupacional). El niño se hace cargo de la atención
de un caballo. De este modo, se consigue que se responsabilice de un ser vivo.
Hay que permitirles vivir otro tipo de experiencias enriquecedoras y adqui-
rir nuevos aprendizajes que les permitan cubrir sus necesidades.
Respecto a la actividad como metodología didáctica, estudios demuestran
como se recuerda el 40% de lo que se ve y se oye y el 80% de lo que se vive por
lo que no hay duda de que la experiencia es una fuente de conocimiento.
Las llamadas Salas Snoezelen se presentan como un método de estimula-
ción multisensorial para ayudar a discapacitados psíquicos.
En ellas se trabaja la comunicación y también la relajación. Es una técnica
holandesa y proviene de la palabra snuffele que significa olfatear y de la palabra
140
doezelen que significa plácido bienestar de somnolencia. Son unas instancias de

recreación donde existen una combinación de luces, sonidos, aromas, tacto, colo-
res y camas de agua de cara a conseguir unos ambientes tranquilos y apacibles y
en donde se considera que cualquier instrumento es valioso.
7.4. Disfunciones o déficits motores
Dada la influencia del desarrollo motor sobre el desarrollo psicológico del
individuo las ayudas pedagógicas y los sistemas alternativos de comunicación
irán dirigidas a estimular el desarrollo cognitivo y favorecer un rendimiento es-
colar óptimo.
Como venimos comentando, se aspira a conseguir la mayor autonomía y su
equilibrio emocional. Especialmente respecto a su autoestima.
7.5. Deficiencias sensoriales
La intervención no debe de estar dirigida a superar su minusvalía, acercán-
dola al patrón normal de un sujeto medio; debe estar dirigida al reconocimiento
de sus características específicas y su interacción con el ambiente (Rubio, R. y
Barrio, E. A., 2000).
Al igual que ocurre en otras deficiencias, habrá que tener en cuenta la in-
formación que nos facilitan otras disciplinas.
Por ejemplo, en el caso de un deficiente visual debemos recurrir a una eva-
luación oftalmológica (contemplará la agudeza visual, campo visual, sensibilidad
al contraste, adaptación visual, visión crónica y otras funciones como la tensión
ocular, oftaldinametría, etc.), etiología, evolución, pronóstico, momento de apari-
ción y si se da junto a otro trastorno.
También ocurre en las deficiencias sensoriales auditivas en las que el exa-
men de audición comprende una audiometría tonal (audiómetro y diapasones
como las pruebas de Weber, la de Rinne, de Schwach y de Bing) y una audio-
metría vocal donde se utiliza la palabra como estímulo de prueba, destacando
procedimientos electrónicos y no electrónicos (pruebas de los tres ítems, prueba
de Flower).
7.5.1 Deficiente visual
En un programa de intervención de un deficiente visual hay que pensar que
las necesidades varían en función del momento de la pérdida sensorial (congéni-
ta, temprana o tardía) y de otras variables como venimos repitiendo a lo largo de
nuestro trabajo.
La actuación estará especialmente dirigida a proporcionar a la personas
recursos alternativos de comunicación.
En la ceguera parcial se debe buscar una economía en los esfuerzos de
141
la vista. Respecto a los sistemas de tipo visual, se caracterizan básicamente por

tratarse de ampliaciones y en el sentido del oído se emplearán códigos.
El ciego total necesita métodos y recursos que compense la carencia de
visión y para relacionarse con el entorno. Necesita el adiestramiento en códigos
táctiles o sonoros
A continuación apuntamos algunos sistemas de comunicación.
Como muestra de recursos materiales para amblíope que facilitan el acceso
a la información a través de la visión encontramos los auxiliares ópticos (por
ejemplo, los sistemas telescópicos), las ampliaciones (por ejemplo, sistema de
televisión con ampliación de imágenes), condiciones especiales de iluminación
(por ejemplo, contraste adecuado), condiciones especiales de contraste (el mejor
contraste lo dan el blanco/negro y amarillo/negro) y atriles y mesa de tablero re-
clinable (para evitar problemas de columna).
En cuanto a los recursos materiales para ciegos totales, se establecen como
indirectos (cuando la persona no está en contacto directo con el documento) y
directos (cuando el empleo de una prótesis permite a la persona leer el documento
sin intermediarios).
Exactamente, en función del sentido a través del cual se accede a la infor-
mación, encontramos:
- Recursos que facilitan el acceso a la información a través del tacto
En 1829, el invidente francés Louis Braille inventa el llamado sistema
Braille y en 1927 se impone en España.
En este método se compone de 6 puntos (ordenados en dos columnas de 3)
que se perciben a través del tacto.
El papel se va agujereando mediante un punzón o mediante máquinas espe-
ciales, produciendo un relieve. El papel tiene que ser grueso o cartón ligero.
Si bien este recurso es vital para su comunicación con el ambiente, presen-
ta algunas limitaciones que básicamente podemos resumir en dos. Por una parte,
el empleo de unas signografías especiales. Los seis puntos del sistema únicamen-
te alcanzan 64 combinaciones, por lo que no puede codificar letras, números,
signos, símbolos, etc. del lenguaje común. De tal modo, la misma posición de los
puntos comparten distintos significados debiendo buscar su sentido según su con-
texto. El Braille también emplea unos signos especiales que, ordenados delante
de una letra minúscula, permiten modificarla en mayúscula.
Por otra parte, la cantidad de texto recogido en una página es algo reduci-
do, y el volumen, tamaño y peso de un libro escrito en Braille es muy superior al
escrito en tinta. Una solución es la escritura interpuntos (la hoja se puede escribir
142
por las dos caras) y el empleo de abreviaturas (estenografía).

Otros recursos materiales son:
- Instrumentos para la orientación espacial, movilidad y habilidades de la
vida diaria (bastones, perros guía, etc).
- Material para la lectura Braille (máquinas de escribir Perkins y Eurotipex,
punzón, dymo-Braille, etc.
- Material para el cálculo (ábaco, cúbaco, etc.).
- Material para el dibujo (papiroflexia, tablero de fieltro, etc.).
- Máquinas duplicadoras en relieve por la acción del calor (Thermoform,
Hornofuser).
- Técnicas que facilitan el acceso a la información a través del oído
Como ejemplos tenemos el libro hablado, la calculadora parlante y
Braille´n Speak o Braille hablado, también conocido como material tiflotecno-
lógico.
El material tiflotecnológico aporta una gran cantidad de recursos para la
lecto-escritura Braille y para el acceso a la información de los ciegos. Se beneficia
de una tecnología avanzada, por lo que también se necesita un instrucción mayor.
Podemos dar con:
a) Material tiflotecnológico para ciegos: Síntesis de voz, línea Braille,
Braille Speak, Braille-n-print, optacón, OCR, calculadora parlante y libro habla-
do.
b) Material tiflotecnológico para deficientes visuales: programas de am-
pliación en la pantalla del ordenador (tarjeta macrotipo VISTA VGA y programa
ZOOMTEXT) y lupas televisión.
7.5.2. La deficiencia sensorial auditiva
Una vez más en el estudio de un déficit se ha de tener en cuenta toda una
serie de factores que interactúan.
De esta manera habrá que estudiar con profundidad entorno familiar (va-
riables como los estímulos del entorno, el grado de aceptación de la deficiencia,
nivel educativo, la situación de los padres (sordos u oyentes, los niños de padres
sordos adquieren el lenguaje de signos de forma natural, etc.), si la persona ha
recibido estimulación precoz, si se ha desarrollado aspectos simbólicos, edad ac-
tual, deficiencias asociadas, etc.
En el terreno de la intervención nos encontramos con el término de reedu-
cación lingüística la cual se basa en el aprovechamiento de los restos auditivos y
la complementación por canal visual. Respecto a la primera metodología, como
hemos expuesto en el apartado de las deficiencias visuales (punto 4.2), en el sordo
143
parcial o hipoacúsico se emplea la ampliación de la señal mientras que en el caso

del sordo total es necesario un nuevo canal de comunicación con el entorno que
principalmente será a través del canal visual. Aunque el canal visual está reco-
mendado en todos los casos.
Es importante hacer mención en esta sección hacer referencia al lenguaje
oral y al lenguaje gestual.
Esta enseñanza abordará también el lenguaje expresivo y el receptivo. Al
tiempo que se tienen en cuenta cinco niveles como son el fonético, prosódico
(ritmo, melodía, etc), auditivo, labiolector y lingüístico (conceptos, normas, etc).
• Lenguaje oral
Como señalan Rubio, R y Barrio, E. A. (2000) para facilitar el aprendizaje
del lenguaje oral es necesario actuar en tres direcciones:
- Aprovechar sus restos auditivos
En la enseñanza es sabido que un criterio en la selección de cualquier re-
curso didáctico ha de basarse en el siguiente dato: la retención de la información
durante una exposición que ha sido leída y escuchada viene a estar entre un 60-
70% siendo muy superior a la que ha sido leída o sólo oída la cual suele estar
alrededor del 40%.
Basándonos en esta idea se emplearán transmisores de FM combinados
con las prótesis individuales, amplificadores y convertidores. Como ejemplo de
prótesis nombrar algunas: implantes cocleares, gafas auditivas, vibrador óseo,
etc.
- Entrenamiento auditivo
De acuerdo con Berhrman, en el entrenamiento auditivo se han de contem-
plar 12 áreas:
1) Discriminación auditiva.
2) Direccionabilidad.
3) Figura/fondo.
4) De lo auditivo a lo motórico.
5) De lo auditivo a lo visual y a lo oral.
6) Combinaciones.
7) Secuencias.
8) Seguir órdenes.
9) Memoria.
10) Interpretación - entonación.
11) Ritmar.
12) Comprensión.
144
Existen distintos métodos para este entrenamiento. Citar:

- El método verbotonal de Guberina y el detector del método Jouve en los
que se emplean amplificadores conectados con filtros de frecuencias.
- El método Goldstein (1920).
- El método estructural de Perdoncini.
- Sistemas visuales de referencias como son los registros de voz y su visua-
lización en una pantalla de ordenador.
- Analizadores de vocales, tarjetas de voz, sintetizadores y osciloscopios.
- También se aconseja su combinación (en los primeros años) con vibrado-
res táctiles (juguetes que se activan mediante la voz), luces y/u otros recursos que
estimulen la conciencia del sonido, su control y estimulación.
- Entrenamiento en labiolectura o lectura labiofacial
Impulsada por el médico inglés J. Bulwer.
Se trata de leer los labios del emisor aunque realmente esto viene acompa-
ñado de gestos facial y concretamente son indicativos los realizados por las cejas
y ojos.
Los mecanismos implicados en él son el lexicológico, ideológico y el me-
canismo mímico.
La lectura labial, al igual que ocurre con otros métodos, está influida por
factores individuales (inteligencia, educación, requieren de un atención manteni-
da, depende de dominio morfosintáctico y del vocabulario del sordo...) y ambien-
tales (posición, distancia, articulación clara por parte del emisor...).
Los mejores resultados se alcanzan en los casos de mayor resto auditivo y
en las sorderas postlocutivas.
Metodología Cued Speech (CS) o palabra complementada (PC)
Se basan en un serie de señales manuales simultáneamente a la percepción
del movimiento de los labios lo que ayuda a aclarar el fonema articulado.
- Escritura
Ayuda a la fijación del lenguaje y contribuye a la adquisición del léxico y de
las estructuras lingüísticas. Sin embargo, no ayuda a la desmutización del sordo,
escribir y leer suponen saber hablar y no es viable en edades muy tempranas.
• Lenguaje gestual o de signos
El lenguaje de signos tiene la consideración social de un auténtico lengua-
je.
No es viable utilizar al mismo tiempo el lenguaje oral y el de signos.
La adquisición y su desarrollo siguen los mismos estadios evolutivos que
el lenguaje oral.
145
Se alcanza de manera natural por los sordos, al tiempo que se ha demos-

trado que si adquieren este lenguaje a una edad temprana presentan un desarrollo
lingüístico, cognitivo y social superior al resto de niños sordos.
Se expresa mediante una combinación de movimientos de manos y expre-
sión facial. Se clasifica en cuatro grupos:
1. Dactilología o deletreo manuela
2. Lenguaje signado o lenguaje de signos
3. Lenguaje bimodal (combina lenguaje oral y gestual)
4. Comunicación total (se complementa de todos los anteriores)
Normalmente, los sordos tienden a ser bilingües ya que emplean el len-
guaje de signos para comunicarse entre ellos y el oral para relacionarse con los
oyentes.
La intervención psicoeducativa: inclusión de niños con discapacidad en la

escuela
La información y la educación son herramientas fundamentales para el
proceso de aprendizaje. Es a través de la información que se puede llegar al obje-
tivo último de proporcionar una educación no discriminativa.
La educación de cualquier persona ha de caracterizarse por ser una edu-
cación integral atendiendo al desarrollo físico, intelectual, emocional, moral y
social del individuo.
Es en 1898 cuando en Ginebra Claparède introduce las primeras clases
especiales en la enseñanza pública para retrasados.
En España, el derecho a la educación se basa en la Constitución de 1978 y

concretamente en el art. 27. En éste artículo se promulga, entre otros:
- Todos los españoles tienen derecho a la educación. Se reconoce la liber-
146
tad de enseñanza.
- La educación tendrá por objeto el pleno desarrollo de la personalidad hu-
mana en el respeto a los principios democráticos de convivencia y a los derechos
y libertades fundamentales.
A su vez la Constitución tiene como referentes:
- La Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948).
- La Declaración de los Derechos del Niño (1959).
- El Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Cultura-
les. (1966).
La Constitución es la base legislativa del sistema educativo español y pro-
clama el derecho a la educación de todos los españoles.
Posteriormente, se ha venido produciendo su desarrollo legal. Ejemplos:
- Ley Orgánica 8/1985, de 3 de julio reguladora del Derecho a la Educación
(LODE).
- Ley Orgánica 1/1990 de 3 de octubre, de Ordenación General de Sistema
Educativo (LOGSE).
Es su capítulo V el que trata la cuestión de la Compensación de Desigual-
dades.
- Ley Orgánica 9/1995, de 20 de noviembre, sobre la Participación, la Eva-
luación y Gobierno de los centros, 1995 (LOPEG).
- Ley Orgánica 10/2002, de 23 de diciembre, de Calidad de Educación
(LOCE 2002).
A su vez, posteriormente desarrolladas por decretos y reales decretos como
por ejemplo: Real Decreto 299/1996, de 28 de febrero de ordenación de las accio-
nes dirigidas a las compensaciones de las desigualdades en educación.
Los principios generales de intervención educativa, independientemente de
las necesidades educativas especiales, son los mismos que los establecidos en el
Diseño Curricular Base.
Se basan en una concepción constructivista del aprendizaje escolar y de la
intervención pedagógica. Básicamente lo podemos resumir en:
1. Partir del nivel de desarrollo del alumno.
2. Asegurar la construcción de aprendizajes significativos.
3. Posibilitar que los alumnos realicen aprendizajes significativos por sí
solos.
4. Los alumnos deben ser capaces de realizar la intensa actividad que supo-
ne el aprendizaje significativo (Rubio, R. y Barrio, E.A., 2000).
Como hemos señalado en el punto de la intervención, debemos trabajar en
147
la línea de conseguir una mayor autonomía del sujeto. Esto no es distinto al resto
de individuos. A modo de ejemplo, ya en la Educación Infantil, contamos con dos
áreas de contenido importantes:
- Identidad y autonomía personal
- Medio físico y social
Más concretamente, en la primera área se aborda el siguiente bloque de
contenidos:
1) Cuerpo y propia imagen
2) Juego y movimientos
3) Actividades de la vida cotidiana
4) Cuidado de uno mismo
En la segunda área el bloque temático es el que sigue:
1) Grupos sociales
2) Vida en sociedad
3) Los objetos
4) Los animales y las plantas
Del mismo modo que ocurre en el sujeto medio normal, cualquier bloque
temático debe ser organizado de acuerdo con las características de los niños y de
su entorno.
Un principio fundamental de la educación es la atención a la diversidad:
todos los niños pueden seguir su propio ritmo de aprendizaje. Se busca una per-
sonalización, es decir, atender a nivel individual al alumno ofreciendo las mismas
oportunidades para todos. Por lo tanto, se da una individualización en la medida
en la que se persigue atender a los intereses y necesidades particulares de cada
alumno y de su entorno natural, social y cultural.
En el caso de la deficiencia visual, desde el punto de vista educativo, el
sujeto ciego es aquel que aprende mediante el sistema Braille y que la mayoría
de los casos no puede usar su visión para adquirir ningún conocimiento, a pesar
de que la luz pueda ayudarle para sus movimientos y orientación. Es obvio que
los recursos didácticos serán distintos para esta muestra de sujetos pero para los
fines educativos deben ser consideradas como videntes (Rubio, R. y Barrio, E.A.,
2000).
Para conocer las dificultades con las que el niño se puede enfrentar existen
distintas técnicas (ya han sido comentadas en apartados anteriores).
Principalmente, se trata de diseñar situaciones de aprendizaje sobre las que
recoger información para poder finalmente establecer cómo aprende mejor, que
tipos de tareas debe seguir, en definitiva cómo mejorar el proceso de aprendizaje.
148
La técnica esencial de evaluación es la observación directa y sistemática.

Esta evaluación directa ha de realizarse tanto dentro del aula como fuera de ella.
En este sentido, cobra especial importancia una adecuada evaluación de su nivel
de partida y de sus posibilidades. Es a partir de una buena observación desde la
que debemos plantear nuestro plan de acción específico.
No obstante, debe complementarse con la indirecta, es decir, aquella infor-
mación que podamos obtener por otras vías como son los profesores y familiares.
Fuentes tales como el informe individual donde se refleja la evolución del apren-
dizaje o el expediente académico con valor cualitativo son también unos buenos
referentes.
Debe existir una comunicación fluida entre padres, profesores y el psicólo-
go escolar o psicopedagógo.
El principal problema con el que se encuentran los profesores radica en su
conducta que se presenta como inapropiada e interrumpe a los demás.
De esta manera, una tarea del psicopedagógo es informar y asesorar, tanto
a los padres como a los profesores (mediante informes) y especialmente en el
desarrollo de principios metodológicos (como el principio de globalización por
centros de interés).
Una manera de involucrar a la familia es solicitando que cumplimenten
unos informes. La presentación ha de ser clara y precisa y que les lleve poco
trabajo y la participación en reuniones (ya sean individuales o grupales con otros
padres).
Por lo tanto, toda intervención se puede esquematizar de la siguiente for-
ma:
1) Evaluación inicial. En esta fase se lleva acabo la recogida de informa-
ción y el primer diagnóstico de la situación.
2) Definición y análisis. Se identifican las metas y objetivos a alcanzar en
un análisis instructivo.
3) Propuesta de intervención. En la que se hace balance de la provisión/
previsión de los medios y recursos (personales, materiales y funcionales).
4) Aplicación. La intervención propiamente dicha.
5) Evaluación y reorganización. Se realiza un análisis cualitativo y cuanti-
tativo de los logros. Se hace, también, una previsión de qué mejorar y qué modi-
ficar en el futuro.
Estudios señalan que el comportamiento social depende en gran medida de
su forma de escolarización. En este sentido, los alumnos integrados en aulas ordi-
narias presentan menos conductas agresivas y más comportamientos prosociales
149
frente a los alumnos de centros específicos, los cuales tienen mayor dificultad
para establecer relaciones o amistades y formar parte del grupo social.
Conclusión
La integración de los alumnos con NEE no es únicamente responsabilidad
del sistema educativo por lo que corresponde a la sociedad en general.
Igualmente, la involucración de la familia es un pilar importante en la
intervención. Todavía, la contribución en la rehabilitación de distintos profesio-
nales es un requisito indispensable para conseguir unos resultados propicios.
Son las instituciones, las asociaciones de padres, las empresas, los traba-
jadores, etc. quienes han de hacer viable la extensión de la integración educativa
en el mercado laboral y en la sociedad. En este sentido, hablamos de integración
porque existe previamente una exclusión por parte de la sociedad.
Del mismo modo, la educación no se limita al ámbito de la educación es-
colar sino que ha de darse también una educación profesional, laboral y definitiva
a lo largo de toda la vida del individuo.
En nuestro trabajo queremos apostar por el enfoque planteado, entre otros
por, D.G. Castañón, quién propone cambiar el paradigma del déficit por el de la
diferencia, en términos de la singularidad de cada individuo.
Es habitual el clasificar a los discapacitados en un solo grupo o en varios
en función de si esta es física o psíquica, como lo hemos venido exponiendo en
este trabajo.
Sin embargo, no debemos olvidar que, existen grandes diferencias indivi-
duales entre cada uno de nosotros. De tal modo, apostamos por no separar al mi-
nusválido de su grupo de pertenencia y evitar las etiquetas y encasillamientos.
Asimismo, estaríamos en contra de considerar al minusválido en una di-
mensión no productiva y la consiguiente afirmación de que los que no producen
no existen.
150
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O.N.U. (1982) Programa de Acción Mundial para las Personas con Discapacidad.
Ley de Integración Social de los Minusválidos.
RUBIO, R y BARRIO, E.A. (2000) Psicopedagogía. Mad. Alcalá de Guadaira.
SÁEZ, V. (octubre 1993) Abordaje clínico de las minusvalías físicas, Comunica-
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SWARTZ, S.L. (13 Al 16 Noviembre 2001) I Simposium Internacional de Aten-
ción a Personas Autistas y Personas con Síndrome de Down, Facultad de Psicolo-
gía, Universidad de La Habana, Ciudad de La Habana. Cuba.
151
152
Un ejemplo de animación sociocultural
CAPÍTULO III
UN EJEMPLO DE ANIMACIÓN SOCIOCULTURAL
Sergio Melo López
Animación sociocultural sobre personas con necesidades especiales

Teatro y danza como vehículo de expresión
La discapacidad no es contagiosa, simplemente tenemos capacidades dife-
rentes, respetemos esa diferencia. Fabian Orsatti.
Introducción al programa
Las actividades artísticas como el teatro o la danza son un recurso estupen-
do para desarrollar un programa de animación sociocultural que vaya más allá
del mero entretenimiento y diversión de los participantes. El trabajo de esta clase
de actividades favorece la capacidad de expresión de las personas que participan,
tengan o no deficiencias y actúa como maza que rompe las barreras psicológicas
que impiden el pleno desarrollo de nuestra personalidad, sensibilidad, etc.
Por ello, proponemos a modo de ejemplo cómo podría desarrollarse un
programa de animación desde estas dos perspectivas, con las consideraciones o
elementos que debería incluir y contemplar.
Las actividades deberían estar abiertas a personas con y sin necesidades
especiales, hombres y mujeres, jóvenes y no tan jóvenes, sea cual fuera su pro-
cedencia. Sería interesante realizarlas desde asociaciones de educación especial
pero con y sobre los barrios, motivando y contando con la participación de todo
tipo de personas para fomentar la integración y respeto de este colectivo.
Las actividades se realizarían en sesiones de hora y media, durante dos
días a la semana como mínimo, sería interesante tener la posibilidad de trabajar
153
más días para poder combinar ambas actividades dentro de una misma semana.
El programa debería abarcar como mínimo de 5 a 6 meses de duración ya que
se precisa una continuidad entre los ejercicios y actividades, es necesario todo
un proceso de vaciado de complejos y bloqueos emocionales para poder llegar a
un punto desde donde se comience a construir la sensibilidad y la capacidad de
expresarla abiertamente.
El lugar ha de ser amplio, cómodo, con posibilidades de reestructuración
(escenarios, ambientes...), dotado de material apropiado tanto en teatro (vestua-
rio, mobiliario, etc.), como en danza (magnetofón, gran repertorio de músicas
distintas, trajes, velos...).
Los educadores o facilitadores del programa han conocer y practicar las
técnicas y pautas para la realización de las actividades, en nuestro caso teatro y
danza. Otras actividades que posteriormente se recomiendan como la expresión
corporal o el yoga no son determinantes del programa y se pueden trabajar den-
tro de los mismos planteamientos con otros métodos, aún así en los anexos hay
ejemplos de este tipo de ejercicios.
Objetivos.
-Que sea un espacio abierto para la comunicación, diálogo y contacto entre
los participantes, tengan o no necesidades especiales.
-Que aprendan a relajarse y liberar tensiones por medio de juegos y ejer-
cicios. Crear un clima distendido.
-Fomentar la participación, integración y consciencia de grupo.
-Trabajar la expresión tanto oral como corporal desde la diversidad de
personas, resaltando la diferencia como característica personal de cada uno, pro-
154
piciando un ambiente de desinhibición.

-Trabajar la autoestima y autoconcepto, haciéndoles más dueños de su
cuerpo y libres de sus complejos.
-Facilitar la integración social, tanto de ellos hacia la sociedad como (y
sobre todo) de la sociedad hacia ellos.
Actividades.
A la hora de comenzar a trabajar tanto teatro como danza con personas con
o sin necesidades especiales, es importante introducirles en un proceso previo de
conocimiento y desinhibición. Para ello es fundamental el papel de los juegos
cooperativos, de presentación o de expresión como forma divertida y motivadora
para que los participantes se relacionen entre ellos, empiecen a comunicarse y se
sientan más cómodos.
También es importante trabajar previamente, pero una vez el grupo esté
más integrado (3ª o 4ª sesión), técnicas de relajación y contacto como pueden ser
la expresión corporal y el yoga (anexo I) o el masaje.
Estas actividades se pueden complementar y alternar con juegos para el
desarrollo de capacidades psicomotrices (ejemplos en anexo II).
Una vez el grupo empiece a funcionar y haya confianza entre sus miembros,
se pueden introducir el trabajo de teatro y danza. Estas actividades se pueden tra-
bajar en un mismo período, alternandose en días u horas ya que se complementan
muy bien facilitando la una el desarrollo de la otra.
Es importante no olvidar y abandonar los juegos como recurso motiva-
cional ni la relajación, muy recmendable tanto al principio como al final de las
sesiones.
Teatro
Como todo trabajo artístico, es una herramienta fundamental a partir de
la cual se puede comenzar y continuar con un proceso de rehabilitación físico,
mental y social... para personas con discapacidad y sin ella.
Objetivos específicos:
-Crear un clima de confianza y desinhibición. Romper bloqueos (miedos,
timidez...).
-Fomentar la imaginación y creatividad.
-Trabajar las capacidades tanto corporales como vocales o afectivas entre
los participantes.
-Desarrollo de un sentido autocrítico.
-Elaboración de obras propias y puesta en escena.
155
Desarrollo:
Al principio de cada sesión de teatro es importante crear una atmósfera
adecuada antes de pasar a la interpretación. Para ello volvemos a recomendar
los juegos como forma de romper el hielo e introducir al grupo. Seguidamente
es importante trabajar técnicas de relajación como ejercicios respiratorios, de
expresión o yoga.
Dentro del desarrollo de la actuación misma, hay que comenzar pro-
gresivamente desde improvisaciones (libres o pautadas) de situaciones donde
intervengan uno, varios o el grupo en su conjunto; role-playings donde los parti-
cipantes se puedan implicar más emotivamente; lectura y análisis de textos, como
se desarrollan las escenas, los diálogos... elaboración propia de obras desde su
propia visión y sobre sus inquietudes, etc.; ensayos, primero de escenas y partes
de obras; elección de obra y ensayos para su realización.
El trabajo de esta actividad desde sus comienzos hasta lograr poner en
escena una obra, requiere mucho tiempo, esfuerzo y una buena estructuración
de las sesiones de forma que se trabaje progresivamente según la reacción que
muestren a su ritmo.
Es preciso que los facilitadores del programa conozcan los métodos y di-
námicas para llevarlo a cabo, qué hacer cada día, en qué momento, por qué eso y
no otra cosa, para qué y como hacerlo para que sea un trabajo constructivo y no
simplemente un pasatiempo. Por ello es muy importante la reflexión posterior al
final de cada sesión, tras unos momentos de relajación, un turno a la palabra don-
de cada uno de los participantes exprese las sensaciones que ha experimentado
durante la actividad. Esta última reflexión sirve para que aprendan a expresar sus
sentimientos y emociones a los otros y a la vez escuchar lo que ellos sienten y
viven en un ejercicio de enriquecimiento mútuo a traves de la comunicación.
Danza
La idea del trabajo de danza con personas con necesidades especiales,
DMT (Danza Movimiento Terapia), surge en los Estados Unidos en la década
de los 40 y es fundadora de la aplicación terapéutica de la danza-movimiento,
incursionando en las conexiones cuerpo-mente. Un grupo de pioneras europeas,
bailarinas y coreógrafas profesionales, se instalaron en la costa este y oeste y
brindaron su arte al servicio de hospitales psiquiátricos. Para gran sorpresa de to-
dos, observaron como aquellos pacientes absolutamente aislados, aparentemente
inagrupables, comenzaban a moverse y a contactarse usando su cuerpo olvidado
y herido, al compás de la música.
Actualmente surge el Método DanceAbility, danza integrada por personas
156
con y sin necesidades especiales y también sin límite de edad, creado por el bai-
larín norteamericano Alito Alessi como una propuesta artística recreativa que no
excluye a ninguna persona.
Objetivos:
-Desarrollar la capacidad de escuchar el lenguaje del movimiento del pro-
pio cuerpo sin censurar ninguna posibilidad.
-Trabajar las emociones, alternando distintos tipos de música o danzas y
analizando las sensaciones que sugieren.
- Comunicación a través del contacto con el otro.
-Trabajo de cada persona sobre sus potencialidades, individual y colecti-
vamente.
-Fomentar la creatividad mediante el diseño de coreografías, vestuario y
escenarios.
-Realización de actuaciones abiertas al público.
Desarrollo
En una sesión de danza es importante empezar con ejercicios que trabajen
la conciencia corporal, la idea y control sobre el propio cuerpo, esto lo vamos
a lograr manipulando con los participantes. La idea es el contacto a través del
masaje y presión sobre las distintas partes del cuerpo: cabeza y cara, cervicales,
extremidades superiores e inferiores, tronco... El masaje ha de ser guiado por la
persona responsable que creará el ambiente apropiado y dirigirá los movimientos
y la presión con que uno trabaja sobre su compañero. El objetivo es que los par-
ticipantes noten su cuerpo cuando están recibiendo el masaje y el de sus compa-
ñeros cuando lo den.
Desde aquí, pasamos al trabajo de respiración y diafragma (ejercicios

aconsejados en anexo) y posteriormente introducimos los movimientos del cuer-
po con la música. El trabajo del movimiento corporal con música requiere de
mucha concentración y sobre todo coordinación por ello, su ejercicio ha de ser
progresivo. Al comienzo, en las primeras sesiones, se trabajará el movimiento por
157
partes del cuerpo; sólo los brazos, o cintura... Según se vaya avanzando se irán
introduciendo movimientos de todo el cuerpo en su conjunto.
Otro ejercicio muy interesante es el trabajo de huecos, donde los parti-
cipantes se agrupan por parejas y danzan entre ellos buscando los huecos en la
posición del compañero y atravesándolos en un baile continuo: pasar entre sus
piernas o por su costado bajo su brazo, usándo el contacto como una forma de
expresión y comunicación.
Otra variante es el trabajo de sombras donde un participante intenta seguir
los movimientos del compañero a través de la silueta de su sombra.
Posteriormente, pasamos a trabajar el aspecto más emocional introdu-
ciendo distintos tipos de música y dejándo la libre expresión por parte de los
participantes. Es muy importante la elección de músicas para este ejercicio, han
de despertar distintas emociones (alegría, tristeza, etc) en las personas con que
trabajemos. A este ejercicio va unida la reflexión sobre esas emociones sentida
que se realizará al final de las sesiones, con todo el grupo, intentando que sean
ellos los que expresen lo sentido pero facilitándoles la labor para que ninguno se
encuentre imposibilitado a la hora de manifestar sus sensaciones.
Antes de acabar, se realizará una sesión de relajación de todo el cuerpo en
general. Una forma de realizarla es a partir de relatos que van pasando por todas
las partes del cuerpo explicando cómo se van estirando y relajando.
Conclusiones
Hay que tener en cuenta el esfuerzo que requieren estas actividades por
parte de sus participantes así como la capacidad con que respondan a la misma.
Por ello la evaluación de logros respectivos a los participantes se ha de entender
y valorar desde las propias capacidades y progresos de forma individual, según
cada persona y su situación; es importante considerar el grado de deficiencia de
los participantes y trabajar desde sus posibilidades.
El éxito de este programa vendrá determinado por la participación e im-
plicación de los individuos más que por el resultado mismo de las actuaciones
que se realicen de cara al público (si se logra llegar a este punto).
Es muy importante la fase final de comunicación y diálogo para que
las actividades no se queden vacías de contenido y los participantes se sientan
capaces de expresar las inquietudes, opiniones, sensaciones, etc., que el proceso
despierte.
158
Anexo I: Actividades de expresión corporal y yoga

Título: La marioneta
Objetivos: Saber relajarse y dejarse llevar. Toma de contacto con otras
personas.
Material: Música suave.
Desarrollo: Se agrupan a los participantes por parejas. Uno de ellos hará
de marioneta, puede realizarse o bien echado o en pie; el otro, se colocará tras él e
irá accionando muy suavemente sus articulaciones para realizar los movimientos
que la música les vaya despertando.
Título: Respiración acompañada

Objetivo: Tomar conciencia de la respiración y sentirla. Contacto con
otros.
Material: Algún objeto como pelota, cojín...
Desarrollo: Desde la posición de tumbados con el cojín o pelota sobre el
vientre, respirar profundamente y sentir como éste sube o baja según el ritmo de
respiración. Probar con distintos tipos de respiración torácica, abdominal... supri-
mir el cojín o pelota para que sean ellos mismos los que sientan la respiración de
sus compañeros.
Título: Jugar a dormir.

Objetivo: Toma de conciencia con propio cuerpo. Relajación.
Material: Aula acondicionada, cojines, etc. Buscando la comodidad reque-
rida.
Desarrollo: Se colocan todos tumbados por el suelo, como para dormir,
con sus cojines y almohadas buscando la posición donde su cuerpo se encuentre
más cómodo. A partir de ahí, intentamos:
- Escuchar los ruidos, externos al aula: coches, gente...; los sonidos origi-
nados en el la misma aula: la respiración de los compañeros, sus movimientos...;
los propios sonidos: respiración, latidos...
- Sentir nuestra posición sobre el suelo, la cabeza, brazos... (visualizar).
- Pensar.
Anexo II: Listado de juegos para el desarrollo de capacidades

Titulo: El gusano loco
Participantes: Todo el grupo
Objetivo: El equilibrio
159
Instalación: Indistinto
Material: Ninguno
Tiempo: De 4’ a 5’ aprox.
Regla: No se puede pisar al de detrás.
Desarrollo: Todos los componentes se van sentando de rodillas unos enci-
ma de otros (es decir adoptamos la posición de silla y se nos sienta el de delante
y a su vez nosotros nos sentamos en las rodillas del compañero que está detrás)
así sucesivamente hasta que se sientan todos, se sujetan de los hombros para en-
contrar el equilibrio y no caerse, y a la voz de ya intentarán andar sin tropezar ni
caerse.
Título: Asalto al castillo

Participantes: Dos equipos
Objetvo: El equilibrio
Material: Ninguno
Tiempo: De 7’ a 8’ aprx.
Reglas: No hay que bajar al equipo contrario violentamente.
Desarrollo: Se divide la clase en dos equipos, uno sube a las espalderas y
el otro se queda abajo. A la voz de ya los que están abajo intentan por todos los
medios bajar a los de arriba en 3’ o 4’ aprx. Una vez pasado el tiempo cuentan los
que han podido bajar, y se repite de nuevo con el equipo contrario. Gana el equipo
que más participantes bajen de las espalderas.
Título: Irritar al oso

Participantes: Por tríos
Objetivo: El equilibrio
Material: Un par de bancos suecos
Tiempo: 3’ por componente, en total 9’
Reglas: No se puede pellizcar con fuerza ni tirar al suelo.
Desarrollo: Uno de los miembros, se encuentra encima del banco, mien-
tras los otros dos uno a cada lado intentan tocar a este que esta encima. El juego
consiste en lo siguiente. El situado en la parte superior tiene que evitar que le
toquen.
Título: Libro movedizo
160
Participantes: Individual
Objetivo: La flexibilidad
Material: Un libro por persona
Tiempo: Varios minutos si se mantiene la posición y se repite el ejercicio
unos 5’ aprx.
Reglas: No se permite lanzar el libro
Desarrollo: Todos se disponen sentados en la misma línea, abiertos de
piernas y entre ellas un libro. A la voz de ya deslizarán el libro hasta donde lle-
guen. Ganará el alumno que lleve el libro más lejos.
Título: El baile hawaiano

Participantes: Todo el grupo
Material: Una cuerda o un palo, magnetofón y música
Tiempo: 10’ aprx.
Reglas: No vale saltar el palo ni rodearlo
Desarrollo: Dos sujetan un palo o una cuerda por cada uno de sus extre-
mos. Primero se empieza con la cuerda alta y poco apoco la irán bajando cada
vez que todos la hayan pasado ¿cómo? Flexionando el tronco hacia atrás. Gana
él último en ser eliminado, los demás eliminados deberán animar con aplausos y
cánticos a los que queden.
Título: Pie toca pared

Participantes: Dos equipos
Material: Ninguno
Tiempo: 5’ aprx.
Reglas: No se permite colocar el pie más lejos del pie del compañero.
Desarrollo: se forman dos equipos y se disponen los dos en la misma pared
en fila a lo ancho. Entonces sale el primero tocando con su pie la pared y con el
otro llevándolo lo mas lejos posible sale el segundo y se coloca justo tocando con
su pie al compañero y abriendo las piernas lo máximo posible a si sucesivamente
hasta que llegan a la otra pared gana el equipo que llega antes a completar ida y
vuelta.
161
Bibliografía
M. Calecki y M. Thévenet; Técnicas de bienestar para los niños; Paidós; 1986

Argentina.
Petra Klein; Danza de la vida; Dieter Balsies; 1998 Alemania.
Gamboa S. Ramos; Juegos diferentes; Bomum; 1998 Buenos Aires.
162
Accesos vasculares
sEGUNDA Parte:
Ámbito SANITARIO
163
164
Desde la medicina
CAPÍTULO IV
DESDE LA MEDICINA
Cristina Vila Navarro
Definición de la OMS
Según la Organización Mundial de la Salud, por concepto de salud se
entiende estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la
ausencia de afección o enfermedad.
El enfermo pierde la salud ante la presencia de una enfermedad, mientras
que el minusválido la pierde por la falta completa del estado de bienestar. Así,
los discapacitados o minusválidos son individuos que pierden la salud sin tener
necesariamente enfermedad.
Según la OMS, el 10% de la población mundial, alrededor de unos 600 mi-
llones de personas presenta algún tipo de minusvalía, no obstante es mucho más
importante determinar qué proporción de población necesita atención rehabilita-
dora, que saber la prevalencia de las incapacidades. Podemos decir que un 1,5%
del total de la población consta de personas incapacitadas (alrededor de unos 60
millones de personas), las cuales se beneficiarían de medidas rehabilitadoras, al
igual que un 33% de los pacientes hospitalizados.
Estos pacientes se pueden agrupar en:
- Pacientes postraumáticos
- Pacientes postquirúrgicos
- Pacientes con lesiones del sistema nervioso (cerebrales, medulares, acci-
dente cerebrovascular)
- Pacientes amputados
- Pacientes con enfermedades reumáticas
165
- Pacientes geriátricos.
Aspectos generales de la discapacidad

Definiciones
En relación a las discapacidades existen diferentes términos que vamos a
proceder a su explicación.
El término incapacidad procede del verbo capio que significa coger, tomar,
así el incapacitado es aquel que no puede tomar, que no puede hacer uso de su
propia capacidad. Éste es un término relativo, ya que hace referencia a aspectos
cuantitativos (negación de la capacidad). Teniendo en cuenta que en nuestra vida
cotidiana no utilizamos más del 25% de nuestras capacidades y que un paciente
incapacitado para ciertas actividades es útil para otras, es más adecuado utilizar el
término de discapacidad. Éste término expresa un transtorno cualitativo de la ca-
pacidad psicofísica (transtorno de la capacidad y no disminución de la misma).
Según la clasificación internacional de las deficiencias, incapacidades y
minusvalías (Ginebra 1980) podemos distinguir las siguientes definiciones:
Deficiencia o detrimento: Cualquier pérdida de la estructura o función fi-
siológica, psicológica o anatómica. La deficiencia representa la alteración a nivel
del órgano.
Incapacidad o discapacidad: Cualquier restricción o alteración (resultado
de una deficiencia) para realizar una actividad considerada normal para un ser
humano.
Invalidez o minusvalía: En latín invalidez procede del verbo valeo que sig-
nifica tener salud. Se utilizaba como saludo, perdiéndose este uso y adquiriendo
el sentido de valor, de ahí que inválido sea el que no vale.
166
Desde la medicina
La invalidez es la desventaja para un individuo consecuencia de su defi-

ciencia o incapacidad.
Procedemos a dar ejemplos de cada una de estas definiciones:
Deficiencia: Amputación del miembro inferior.
Incapacidad: Imposibilidad para la deambulación.
Invalidez: Imposibilidad para realizar ciertas actividades como resultado
de su amputación, como por ejemplo conducir.
Calidad de vida
La discapacidad es un problema de salud, que limita la calidad de vida
tanto a nivel físico como psicológico, en cuanto a la pérdida del rol social, senti-
mientos de inactividad y sentimientos de soledad.
Las personas incapacitadas tienen menos expectativas de vida, por ejemplo
los niños incapacitados con dificultad para moverse suelen morir por infecciones
broncopulmonares. Además hacia las personas incapacitadas existe un compor-
tamiento discriminatorio:
- Reciben menos formación profesional y así tienen menor acceso a em-
pleos.
- Rara vez son nombrados a un puesto público e intervienen en la toma de
decisiones.
- Tienen ingresos inferiores y así menor nivel de vida.
- Existen actitudes negativas hacia personas con defectos visibles (ampu-
tación de miembros, cifoescoliosis, parálisis, ceguera…) así como con retraso
mental y procesos psicóticos. Esto favorece que exista segregación social de las
personas incapacitadas.
De esta manera se concluye que la calidad de vida de las personas discapa-
citadas es menor que la de las personas físicamente capaces y que el comporta-
miento discriminatorio hacia ellas es la regla y no la excepción.
Proceso de incapacidad
El modelo del acto médico tradicional seguía la siguiente serie:
Etiología ----> patología ----> síntomas ----> tratamiento.
Pero este modelo no refleja los problemas desencadenados por la enferme-
dad y así debe ampliarse al siguiente:
Etiología ----> patología ----> deficiencia ----> incapacidad ----> minus-
valía.
Este modelo aparece prácticamente a partir de la segunda Guerra Mundial,
cuando debido al gran número de pacientes que quedaban incapacitados por las
heridas de guerra era necesario que recibieran atención rehabilitadora.
167
El paciente discapacitado necesita ayuda para adquirir sus máximas capa-

cidades, aumentando sus propios medios de acción, con el fin de integrarse en la
sociedad. Esta ayuda viene dada por la rehabilitación médica, que etimológica-
mente significa volver a capacitar a alguien mermado de sus capacidades.
La rehabilitación médica es una especialidad que en España se desarrolla
entre 1968 - 1969.
Nos encontramos con tres definiciones del concepto de rehabilitación mé-
dica:
1. Sería la tercera fase de la medicina. La primera sería la prevención y la
segunda la curación (Rusk).
2. Conjunto de medidas encaminadas a reducir un estado de invalidez per-
sistente (Kessler).
La diferencia con la definición de Rusk es que introduce el concepto de
medidas, refiriéndose a todas las formas de actuación de la medicina preventiva,
curativa y rehabilitadora. El problema es que esta definción es muy genérica, ya
que no se menciona las capacidades que aún le quedan al paciente y que se han
de potenciar.
3. Proceso de asistencia médica dirigido a desarrollar las capacidades
funcionales y psicológicas del individuo y sus mecanismos compensadores para
hacerlo capaz de alcanzar su propia independencia y permitirle una vida activa.
Esta definición dada por la OMS, es la más correcta pues tiene en cuenta los
mecanismos compensadores, en cuanto a que las funciones latentes se pueden
potenciar supliendo la función dañada.
Clasificación de la discapacidad
La discapacidad la podemos subdividir en dos grupos:
- El primer grupo en:
1. Física:
· Esencial:
- Sensorial: Afectación de los factores captativos (auditiva, visual o tactil)
- Motora: Afectación del aparato locomotor.
- Expresiva: Afectación de la vertiente comunicativa.
- Mixtas: Afectación de múltiples áreas (un ejemplo sería la parálisis cere-
bral donde se afecta el área sensorial, motora y expresiva).
· Intermedia: La fisionomía de los factores de la discapacidad es menos
nítida. Con frecuencia se producen etapas de enfermedad que alternan con los de
minusvalía. Un ejemplo sería la minusvalía cardio-respiratoria.
2. Mental: Defecto de comprensión del individuo discapacitado. Un ejem-
168
Desde la medicina
plo sería la oligofrenia.

- El segundo grupo en:
1. Primarias: Derivadas de la patología específica. Un ejemplo sería la
hemiplejía secundaria a un accidente cerebro-vascular.
2. Secundarias: No aparecen como consecuencia de una patología médica
o traumática, sino por una mala praxis de esta patología, es decir como conse-
cuencia de un encamamiento prolongado, inmovilización o inactividad física.
Debemos prevenir estas discapacidades.
Medidas preventivas
En el ámbito de la prevención de las incapacidades podemos diferenciar
distintos tipos de medidas preventivas:
- Prevención de primer grado: Está encaminada a reducir la aparición de
las deficiencias.
Ejemplos serían la vacunación contra la poliomielitis, restricción y cam-
pañas contra el tabaco, suspensión de embarazos para prevenir enfermedades
congénitas…
- Prevención de segundo grado: Encaminada a anular la incapacidad pro-
ducida por la deficencia.
Ejemplos serían el uso de fármacos que frenen la enfermedad o impida la
aparición de complicaciones, deambulación postoperatoria temprana, tratamiento
eficaz de las fracturas…
- Prevención de tercer grado: Encaminada a prevenir el paso de incapaci-
dad a minusvalidez.
Ejemplos serían la aplicación de terapias rehabilitadoras, uso de prótesis o
ayudas ortopédicas, intervención social con el objeto de eliminar las barreras so-
ciales. Hay cierta coincidencia en las definiciones de rehabilitación y prevención
169
terciaria de las incapacidades.

Estos conceptos se complementan entre sí, de hecho como hemos expli-
cado anteriormente, la rehabilitación se puede definir como la tercera fase de la
medicina.
Rehabilitación
Comprende todas las medidas encaminadas a reducir las consecuencias de
las afecciones que producen incapacidad y a permitir al minusválido su integra-
ción social.
Estas medidas rehabilitadoras las podemos dividir en:
a) Medios para alcanzar la recuperación psicofísica:
- Fisioterapia
- Terapia ocupacional
- Técnicas ortoprotésicas
- Logoterapia
b) Medios para conseguir la reintegración socio-laboral:
- Readaptación laboral. Atención vocacional
- Adaptación domiciliaria y del entorno
- Entreno en las actividades de la vida diaria
Así, el discapacitado necesita incrementar sus propios medios de acción
(mediante fisioterapia, prótesis, silla de ruedas…) y reducir el antagonismo de su
entorno (formas especiales de trabajo, supresión de barreras arquitectónicas…).
De esta manera, en la rehabilitación del paciente discapacitado interviene el mé-
dico y el ámbito social.
Esto lo podemos resumir en el siguiente esquema:
Minusvalía = barreras del entorno / individuo; así el aumento de las acti-
vidades del individuo y la disminución de las barreras del entorno disminuirían
la minusvalía.
Rehabilitación de base comunitaria
Las razones por las que está justificada la rehabilitación de las incapaci-
dades varían desde las económicas hasta las humanitarias. En 1977 un grupo
de expertos de las Naciones Unidas se reunió en Ginebra para estudiar las con-
secuencias socioeconómicas de la inversión en programas de rehabilitación. Se
llegó a la conclusión de que las incapacidades obliga a la sociedad a pagar gastos,
los cuales podrían reducirse mediante programas de rehabilitación.
En los países desarrollados se han producido cambios sociales sobre
la situación del incapacitado, por una parte el mayor acceso a los transportes,
cambios en las viviendas, mayor sensibilización de la sociedad respecto a los
170
Desde la medicina
problemas de los incapacitados mediante medios de difusión. Por otra parte,

se han producido cambios con consecuencias negativas para los incapacitados
como es la negación por parte de la familia de prestarle atención al incapacitado,
aumentando las demandas de servicios profesionales de alta competencia a nivel
institucional (ej. hospitales), pasando a la creencia de que la atención del incapa-
citado es función del gobierno. Esto ha reforzado la idea de que la atención no es
buena si es realizada por agentes sanitarios bajo la orientación y supervisión de
profesionales, cosa que es falsa y además incluso siendo realizada por los fami-
liares sería incluso mejor y a un coste para la sociedad mucho menor que si los
servicios son de tipo institucional. Así, esta tendencia a atender las necesidades
de los incapacitados mediante asistencia institucional debe evitarse, siendo nece-
sario fortalecer la rehabilitación comunitaria. Este tipo de rehabilitación no trata
de alejar al incapacitado de su hogar sino que tiene como base el adiestramiento
de los propios incapacitados, familiares u otros miembros de la comunidad bajo
supervisión para aplicar las terapias físicas y psicológicas en el hogar. Existen dos
tipos de supervisores: los de primer grado y los de segundo grado.
Los supervisores de primer grado son entrenados para:
- Identificar a los incapacitados y estimular a éstos o la familia.
- Ofrecer instrucciones a los incapacitados y familiares.
- Vigilar la evolución del programa de rehabilitación.
Los supervisores de segundo grado son profesionales con conocimientos
médicos y experiencia práctica con función de:
- Instruir a los supervisores de primer grado.
- Actuar como consultores de casos que requieran servicios especiales,
derivándolos a otros centros.
Estos supervisores están integrados por enfermeros, otro profesional médi-
co y por terapeuta de rehabilitación comunitaria.
Volvemos a puntualizar que en la rehabilitación del paciente discapacitado
se precisa de atención médica y no médica de tipo social, psicológica y laboral,
y solamente cuando estas intervenciones se combinen se obtendrán mejores re-
sultados.
Paciente minusválido frente a paciente enfermo
El enfermo es aquel que posee una patología, la cual es susceptible de ser
curada mediante actuaciones terapéuticas evitando problemas secundarios.
El minusválido es el paciente que entra en un estado irreversible, aunque
gracias a técnicas rehabilitadoras es modificable con el fin de conseguir el estado
más primitivo posible.
171
Mostramos ahora unos ejemplos:

Podemos considerar enfermo a un paciente diabético, que como conse-
cuencia de un mal control metabólico puede tener como complicación una gan-
grena de su pie precisando amputación, considerándose como minusválido en
este momento y necesitando entrar en un plan rehabilitador.
Otro ejemplo de enfermedad sería la hipertensión, que como consecuencia
de ella puede dar lugar a un accidente cerebro-vascular, dejando como secuela
hemiplejía derecha junto con afasia, considerándose como una minusvalía.
Otro ejemplo de enfermedad sería la artritis reumatoide, que como com-
plicación presente deformidades, rigidez articular y atrofia muscular, originando
minusvalía.
Con esto llegamos a la conclusión de que ninguna enfermedad equivale a
minusvalía, aunque muchas enfermedades causan minusvalía.
Con los ejemplos anteriormente expuestos, es fácil entender como una

enfermedad crónica puede llegar un momento que entre en fase de agudización
desembocando en una deficiencia causante de minusvalía y también que es muy
importante la prevención. En el caso de la diabetes mellitus tipo 2 la prevención
primaria correspondería a tratamiento de la obesidad, con lo cual estaríamos con-
trolando el principal factor que interviene en el desarrollo de esta enfermedad.
Una vez desarrollada la diabetes, la prevención secundaria iría orientada al buen
control metabólico (glucemia, colesterol, ácido úrico) mediante medidas dieté-
ticas, fármacos hipoglucemiantes y en último caso mediante la insulinoterapia
con el fin de evitar complicaciones, tanto microangiopáticas (ejemplo la ceguera)
como macroangiopáticas (infarto agudo de miocardio, accidente cerebro-vascu-
lar, arteriopatía isquémica). Una vez aparecidas estas complicaciones, como por
172
Desde la medicina
ejemplo la amputación secundaria a la gangrena o la hemiplejía secundaria al

accidente cerebro-vascular, la prevención terciaria estaría encaminada a evitar la
minusvalía mediante técnicas rehabilitadoras de fisioterapia.
Cabe destacar que el enfermo permanecerá en el ámbito rehabilitador
mientras la secuela continúe, pero puede ocurrir que durante esta fase aparezcan
signos de un nuevo brote de modo que el médico rehabilitador lo derivará hacia
su especialista correspondiente. En el caso de un paciente diabético, que está
siguiendo un plan rehabilitador secundario al accidente cerebral sufrido, puede
presentar signos de gangrena, de manera que el sujeto será orientado hacia el
endocrino y el traumatólogo, los cuales decidirán su amputación. Así, la colabo-
ración entre los especialistas facilita las revisiones del paciente.
Historia clínica en rehabilitación

No existe correlación entre la gravedad de una enfermedad y los problemas
de incapacidad que pueden asociarse.
El objetivo de la historia clínica en rehabilitación es tipificar la invalidez.
Los síntomas y signos que se recogen para obtener el diagnóstico de una pato-
logía no son los mismos que se necesitan para el diagnóstico de la incapacidad.
En la historia clínica de rehabilitación se da más importancia a los aspectos que
valoran las secuelas y los datos sociales (familia, trabajo, domicilio…) y menos a
los aspectos etiológicos y etiopatogénicos.
La historia clínica recogería:
1.Tipo de invalidez y afección causal.
2. Determinación del estado físico general del inválido.
3. Valoración del aparato locomotor:
- Balance articular
- Test de la fuerza muscular
4. Actividades de la vida diaria.
5. Valoración del estado mental.
6. Valoración vocacional y ocupacional.
7. Técnicas y exploraciones específicas.
8. Plan de tratamiento, incluyendo medios físicos.
9. Medio de transporte del paciente.
10. Resumen de la patología y lista de problemas.
11. Pronóstico funcional inicial.
12. Pronóstico funcional tras aplicación de las medidas terapéuticas.
A continuación vamos a desarrollar los puntos más importantes.
173
Valoración del aparato locomotor

La valoración del aparato locomotor y las actividades de la vida diaria son
las áreas más importantes que sirven para valorar la discapacidad, ya que son
subsidiarias de su desarrollo con la rehabilitación.
Como antes hemos detallado en la valoración del aparato locomotor debe-
mos estudiar por una parte la función articular y por otra parte la fuerza muscu-
lar:
- Balance muscular: Para su valoración se utiliza el goniómetro o artróme-
tro (transportador de ángulos), de modo que se miden los ángulos de movilidad
de las distintas articulaciones.
Debemos considerar dos parámetros:
1- Posición neutra o cero: Constituye la posición a partir de la cual se
determinan los ángulos de recorrido de las distintas articulaciones. Como regla,
podemos decir que en la posición de firmes (soldado) las articulaciones están en
posición neutra.
Por ejemplo la muñeca está en posición neutra cuando está en el
punto intermedio de prono-supinación y flexo-extensión. La posición neutra del
codo es cuando el único movimiento que le queda es la flexión.
2- Posición funcional o ángulo útil: Es el ángulo dentro del recorrido total
de una articulación que permite una mejor capacidad funcional. Cada articulación
tiene su ángulo útil. Dentro del recorrido de una articulación existen unas posi-
ciones en las que, si esta articulación quedara anquilosada, conseguiría la mayor
capacidad funcional. El ángulo útil de algunas articulaciones son:
- Mano y dedos: ligera flexión (25%) metacarpo-falángica e interfalángi-
ca.
- Muñeca: extensión (30 – 40%).
- Codo: 100% flexión, entre pronación y supinación.
- Hombro: ligera flexión (30%), abducción (45%), y rotación externa
(15%).
- Raquis: en plano.
- Cadera: flexión (20%), ligera abducción sin rotaciones.
- Rodilla: extensión casi completa.
- Tobillo: posición a 90%.
Estas son las posiciones en las que se inmovilizan las distintas articulacio-
nes cuando es requerida para su tratamiento, ya que en caso de quedar anquilosa-
da conseguiríamos la mayor capacidad funcional.
- Test de la fuerza muscular: Los métodos utilizados anteriormente eran
174
Desde la medicina
subjetivos, sin embargo actualmente los sistemas de valoración del balance mus-
cular se basan en la determinación de la resistencia frente a la fuerza de la grave-
dad mediante la siguiente escala:
-5: normal; 100%; vence la gravedad y la resistencia sin fatiga.
-4: bueno; 75%; vence la gravedad y la resistencia pero se fatiga.
-3: regular; 50%; sólo vence la gravedad y no la resistencia.
-2: pobre; 25%; no vence la gravedad, es capaz de movilizar en un plano
de deslizamiento.
-1: indicios; 10%; a la palpación notamos ligera contracción del músculo.
-0: ausencia; 0%; no existe contracción, ni siquiera a la palpación.
Siempre debemos tener en cuenta tres parámetros:
- Seguir una sistemática.
- Comparar con el lado sano.
- Conocer los músculos agonistas (movimientos vicariantes).
Actividades de la vida diaria:
Constituye una serie de funciones cotidianas que se recogen en protocolos
confeccionados sistemáticamente por áreas o actividades globales:
- Actividades personales (asearse, vestirse, comer…).
- Actividades en el lecho (voltearse, incorporarse…).
- Deambulación (verticalizarse por sí mismo, deambular con o sin ayuda
de andador).
- Utilización de silla de ruedas (si puede pasar de la cama a la silla de rue-
das y usarla).
- Desplazamientos complejos (transporte público, automóvil…).
- Actividades laborales y vocacionales.
- Actividades sociales y recreativas.
Así recogiendo los dos parámetros anteriores, valoración del apara-
to locomotor y actividades de la vida diaria, se procede a la valoración de la
discapacidad.
Sin embargo, como hemos explicado otras veces, en el concepto de
discapacidad toma interés relevante el ambiente en que se desenvuelve, de modo
que la minusvalía será menor si existen adaptaciones domiciliarias y del entorno.
De aquí se deriva que la mayoría de los servicios de rehabilitación se prestan en
las grandes ciudades y por esto son prácticamente inaccesibles para los incapaci-
tados del medio rural.
Las adaptaciones que se pueden ofrecer a nivel domiciliario son:
- Ayudas para el baño (asientos de bañera, asideros, alfombras antidesli-
175
zantes…).
- Retretes (asientos elevados).
- Vestidos y calzado (cierres elásticos y adhesivos…).
- Deambulación (bastones y andadores).
- Silla de ruedas; debe constar de:
- Ruedas posteriores propulsoras
- Sistema de freno
- Neumáticos hinchables
- Apoyabrazos desmontables
- Silla de rueda plegable
Algunos requieren silla de rueda especialmente adaptada, como la eléctrica
en los pacientes tetrapléjicos.
- Descanso (sillas de respaldo alto y asiento elevado con banqueta para los
pies).
- Cubiertos, platos y vasos adaptados.
Cabe destacar que con un uno por mil del presupuesto de construcción se
adaptarían los edificios y con un 0,5 las viviendas.
Medios de rehabilitación médica
Los podemos dividir en:
1) Medios para alcanzar la recuperación psicofísica:
- Tratamiento por agentes físicos:
- Termoterapia
- Corrientes eléctricas
- Cinesiterapia
- Técnicas ortoprotésicas
2) Medios para alcanzar la reintegración socio-laboral:
- Readaptación laboral
- Atención vocacional
- Adaptación domiciliaria
- Entreno en las actividades de la vida diaria
- Asistencia social
Medios para alcanzar la recuperación psicofísica
El tratamiento por agentes físicos es una terapéutica que no requiere parti-
cipación por parte del paciente.
Dentro de este tipo de tratamiento se encuentra la termoterapia y las co-
rrientes eléctricas.
176
Desde la medicina
Termoterapia
Es la aplicación de energía térmica de manera directa o en forma de otra
energía (ultrasonidos, radiaciones), tanto calor como frío, para fines terapéuticos.
Es la técnica más utilizada en la medicina rehabilitadora.
Cuando se aplica un agente calórico en una zona del organismo se produce
un estímulo térmico cuya intensidad depende de seis factores:
1) Diferencia de temperatura entre el agente calor y el organismo.
2) Calor específico del agente calórico, que es la cantidad de energía térmi-
ca que almacena por la cantidad de masa.
3) Conductividad calórica, que es la rapidez con que la energía se transfiere
a la piel del paciente.
4) Duración del estímulo térmico, de modo que a más duración más inten-
sidad.
5) Superficie estimulada, de modo que a mayor superficie menor intensi-
dad.
6) Sensibilidad del individuo.
La termoterapia incluye tanto la terapéutica por calor como por frío.
Termoterapia por calor
Los efectos fisiológicos de la termoterapia por calor son numerosos, de
entre los cuales nos interesan los siguientes:
1) Efectos sobre la circulación periférica.
2) Efectos sobre el tejido conjuntivo.
3) Efectos sobre el sistema neuromuscular.
Efectos sobre la circulación periférica
El calor tiene una acción local de vasoconstricción de breve duración, se-
guido de vasodilatación reactiva con hipertermia persistente.
Posee también acción a distancia:
1) Acción profunda o regional, cuyas características son:
- Suele ser efecto vasodilatador.
- A nivel de miembros superiores e inferiores existe sinergismo entre los
vasos superficiales y profundos regionales, que es una reacción fisiológica, esto
es vasodilatación en ambas áreas.
- A nivel de las áreas esplácnicas (abdomen y tórax), no existe una acción
sinérgica, de manera que se produce una dilatación de vasos superficales a nivel
de tórax y abdomen y una constricción de los vasos profundos esplácnicos. Dicha
reacción se denomina reacción de Dastre-Morat.
2) Acciones reflejas:
177
- Reacción consensual en miembros superiores o inferiores: cuando apli-

camos calor en un miembro, se produce vasodilatación superficial y profunda
en éste y la misma reacción en el otro miembro, aunque en menor cuantía, por
rección consensual.
- Reacción de Dastre-Morat.
Para resumir podemos decir que los efectos sobre la circulación periférica
son los siguientes:
- Aumento del flujo sanguíneo.
- Aumento de la difusión capilar.
- Aumento del metabolismo tisular.
- Aumento de los mecanismos de defensa.
Efectos sobre el tejido conjuntivo
El calor altera las propiedades físicas del tejido conjuntivo, aumentando la
extensibilidad de 5 a 10 veces tanto del tejido conjuntivo fisiológico (ligamentos,
tendones y cápsula) como del patológico (fibrosis y cicatrices).
El grado de estiramiento conseguido es mayor y más persistente si se com-
bina el calentamiento con ejercicios físicos de estiramiento, y también es mayor
si la aplicación del calor es por ultrasonidos que por microondas.
Efectos sobre el sistema neuromuscular
El calor produce a nivel de este sistema:
1) Relajación tanto de las fibras musculares lisas como estriadas porque
tiene los siguientes efectos:
- Disminuye la sensibilidad de los husos musculares y fibras.
- Disminuye las propiedades reológicas musculares.
2) Analgesia, por:
- Aumento del umbral del dolor de las terminaciones nerviosas libres
- Estimulación los receptores térmicos, que actuarían sobre la compuerta
medular induciendo mensajes sensitivos que inhibirían el estímulo doloroso.
Las técnicas utilizadas en termoterapia las podemos dividir en:
1) Técnicas de calentamiento superficial:
- Por agentes calóricos:
- Sólidos (psamoterapia, termóforos)
- Semisólidos (parafina, peloides)
- Líquidos (agua)
- Gaseosos (aire, vapor de agua)
- Por radiación infrarroja.
2) Técnicas de calentamiento profundo:
178
Desde la medicina
- Por corrientes de alta frecuencia (onda corta, onda decimétrica, micro-

onda)
- Por ultrasonidos
Procedemos a la explicación de las técnicas de mayor importancia.
Radiación infrarroja
Es una radiación de escasa penetración (de 1 a 10 mm), por esto la terapia
que utiliza este tipo de radiaciones es considerada como terapia superficial.
Se absorbe en la piel y apenas se produce reflexión.
Entre las indicaciones podemos destacar:
- Calentamiento previo al ejercicio
- Analgesia
- Relajación muscular
Onda corta
Es una corriente de elevada frecuencia, cuya penetración es profunda.
El efecto térmico desarrollado depende de estos dos factores:
- La onda corta evita los tejidos mal conductores, como es el caso de la piel
y hueso.
- Los tejidos conductores se calientan más, por ejemplo el músculo.
Las indicaciones más importantes son:
- Resolución o maduración de procesos inflamatorios
- Enfermedades del aparato locomotor
- Enfermedades neurológicas
- Fase crónica de mano artrítica
Entre las contraindicaciones destacamos:
- Procesos hemorrágicos
- Derrames articulares
- Prótesis metálicas
- Tumores malignos
- Cartílago de crecimiento
- Embarazo
- Alteraciones del globo ocular
Radar y pirodor
El radar es un tipo de microonda y el pirodor de onda decimétrica, ambas
de elevada frecuencia. Existe emisión radiante únicamente desde un polo, de
modo que el alcance es más limitado y así el calentamiento más homogéneo.
Las indicaciones y contraindicaciones son similares a la onda corta, con las
modificaciones que se derivan de sus características físicas.
179
Ultrasonidos
Son ondas cuyo efecto son el calentamiento profundo.
Los efectos fisiológicos son:
- Efecto térmico: diatermia ultrasónica
- Efecto mecánico: micromasaje
Estos efectos aumentan la extensibilidad del tejido conectivo.
Las indicaciones son las siguientes:
- Contracturas
- Rigideces
- Fibrosis
- Bursitis
- Tendinitis
- Enfermedad anquilopoyética
- Algiodistrofia simpática refleja
Una de las ventajas de este tipo de onda es su utilización con seguridad en
presencia de prótesis metálicas.
Termoterapia por frío
La utilización de frío con fines terapéuticos, denominada también criotera-
pia, tiene los siguientes efectos fisiológicos:
- Analgésico
- Relajante muscular
- Antiinflamatorio
Las técnicas utilizadas son:
- Compresión con agua fría
- Bolsas de hielo
- Bolsas de reacción endotérmica
- Nitrógeno líquido
- Cloruro de etilo
Las indicaciones de la crioterapia son:
- Traumatismos agudos
- Cuadros espásticos
- Quemaduras
- Fase aguda inflamatoria de procesos artríticos
Según lo explicado anteriormente, tanto el calor como el frío tienen efecto
analgésico y como relajante muscular, y de esto se concluye la siguiente pregun-
ta: ¿cuando elegimos frío o calor?
- En el espasmo muscular (espasticidad permanente del tono muscular)
180
Desde la medicina
secundario a patología del aparato locomotor podemos utilizar tanto frío como
calor, si bien el frío es más eficaz.
- En el dolor del aparato locomotor, también podemos utilizar tanto frío
como calor.
- En el edema y cuadros inflamatorios, utilizamos en la fase aguda el frío
para más tarde, cuando comienzan los fenómenos reparadores utilizar el calor.
- En las quemaduras utilizamos el frío los más inmediato posible.
Electroterapia
Es la utilización terapéutica de corriente eléctrica (flujo de electrones).
Los tipos de corrientes eléctricas que se utilizan son:
- Corriente continua o galvánica
- Corriente variable o iterativa
- Corriente de elevada frecuencia
Corriente galvánica o continua
Los efectos de la corriente galvánica son polares:
1) A nivel del ánodo:
- Reacción ácida
- Liberación de oxígeno
- Coagulación
- Rechazo de iones de signo positivo
- Vasoconstricción
- Sedación
2) A nivel del cátodo:
- Reacción alcalina
- Liberación de hidrógeno
- Licuefacción
- Rechazo de iones de signo negativo
- Vasodilatación
- Excitación
La utilización terapéutica de la corriente galvánica es la iontoforesis. Las
condiciones de la iontoforesis son:
- La transferencia de iones al organismo es a través de la piel y mucosas
mediante la fuerza electromotriz.
- El producto aplicado se ionice.
- El electrodo activo es el de la misma polaridad que el ión aplicado.
- La penetración se realiza fundamentalmente a través de los folículos pi-
losos y glándulas sudoríparas.
181
- La concentración del producto disminuye rápidamente en profundidad,

pues la solución de éste se combina con los líquidos corporales y se difunde por
sangre.
- La cantidad introducida depende de la intensidad de la corriente y del
tiempo de aplicación.
Los productos utilizados con sus respectivas características son:
Producto Solución Polaridad Efectos

Cloruro cálcico 1% + analgésico
Ioduro potásico 1% - fibrinolítico
Biclorohidrato
de histamina 0,20% + vasodilatador
Butazotiodina 6% + analgésico
Para resumir la corriente galvánica tiene efectos:

- Analgésicos
- Antiespásticos
- Vasodilatador
- Fibrinolítico
- Transporte de iones
Corriente variable
Las corrientes variables o iterativas están formadas por trenes de impulsos.
En función de la frecuencia se dividen en:
- Corrientes de baja frecuencia: 1 a 100 impulsos/segundo
- Corrientes de media frecuencia: 3000 a 10000 impulsos/segundo
- Corrientes de elevada frecuencia: más de 30000 impulsos/segundo
La corriente de baja frecuencia utilizar distintos tipos de impulsos (farádi-
cos, pendiente variable, combinados…). Pueden ser no modulados o modulados.
Este concepto hace referencia a la duración de los trenes de impulso y al espa-
ciamiento entre ellos. Tienen los mismos efectos que la corriente continua si son
unidireccionales:
- Analgésica (aunque mayor)
- Vasodilatador
- Excitromotriz
- Transporte de iones
La corriente de media frecuencia son corrientes sinusoidales que pueden
ser moduladas y cuyos efectos son:
182
Desde la medicina
- Excitomotriz: Mediante la disposición de dos fuentes de corriente de me-

dia frecuencia se pueden obtener en planos musculares profundos una corriente
de baja frecuencia con acción excitomotriz
- Térmico.
La corriente de alta frecuencia son corrientes sinusoidales que crean ondas
electromagnéticas, las cuales son empleadas en terapéutica por su efecto térmico,
no así tienen acción excitomotora.
Resumiendo, las corrientes variables tienen los siguientes efectos:
1) Efecto excitomotor, que depende de:
- Factor tiempo: Duración de los estímulos eléctricos que aplicamos. La
estimulación eléctrica durante corto tiempo excita el sistema neuromuscular nor-
mal o con lesión en la motoneurona superior y la estimulación de larga duración
estimula tanto el sistema neuromuscular normal como el patológico.
- Fenómeno de acomodación: En el sistema neuromuscular normal ante
una corriente aplicada de manera aguda se acomoda y no se excita, mientras que
aplicada de manera lenta si se excita. Cuando existe patología del sistema ner-
vioso periférico se pierde el fenómeno de acomodación, mientras que cuando se
afecta la motoneurona superior no se modifica o aumenta.
Las corrientes variables con este efecto son las corrientes farádicas, galvá-
nicas interrumpidas, exponenciales y rectangulares.
Las indicaciones de este tipo de corrientes con este efecto son:
- Parálisis espástica (lesión de la motoneurona superior), cuyos objetivos
son prevenir la atrofia muscular, reducir la espasticidad y la reeducación muscular
propioceptiva. Se utilizan corrientes farádicas y galvánicas interrumpidas.
- Parálisis flácida (lesión de la motoneurona inferior), cuya finalidad es
mejorar la circulación periférica y combatir la atrofia muscular. Se utilizan co-
rrientes exponenciales.
- Músculos en desuso, con el objetivo de restaurar el control voluntario de
la unidad motora y ayudar a restaurar el trofismo muscular. S e utilizan las co-
rrientes farádicas y las rectangulares.
2) Efecto analgésico, por:
- Elevación del umbral doloroso de las terminaciones nerviosas libres.
- Acción sobre la compuerta medular, induciendo eléctricamente mensajes
sensitivos esteroceptivos, que provocarían la inhibición de los influjos nocicepti-
vos a nivel del asta posterior de la médula.
Las corrientes con este tipo de efecto son:
- Corriente ultraexcitante de Traebert, que son corrientes rectangulares
183
con un intervalo de 2 milisegundos sin aplicar la corriente. El efecto analgésico se

produce a los 10-20 segundos tras su aplicación. Este tipo de corrientes se aplican
a nivel hospitalario y su principal indicación es en patología dolorosa del aparato
locomotor, fundamentalmente del raquis.
- Corriente interferencial de Nemec: es una corriente que se caracteriza
porque a mayor frecuencia de aplicación mejor se tolera pero menor es el efecto
analgésico. Por esto, se basa en la utilización de dos circuitos de corriente de me-
dia frecuencia de manera alterna a nivel cutáneo y corriente de baja frecuencia en
el seno de tejidos, de modo que es bien tolerado en la piel y se consigue analgesia
en los tejidos. Su indicación es a nivel hospitalario.
- TENS (transcutaneous electrical nerve estimulation): se trata de una
electroterapia analgésica no invasiva de baja frecuencia generada por un afuente
portátil. La colocación de los electrodos son a nivel de la zona donde el dolor
es percibido, en el punto gatillo, en los dermatomos o en el trayecto de los ner-
vios periféricos. La ventaja de este tipo de corriente es la ausencia de efectos
secundarios, la posibilidad de utilización prolongada, es reutilizable y es rentable
económicamente. Sus principales aplicaciones son en dolores crónicos de baja y
mediana intensidad del aparato locomotor.
Cinesiterapia
Es la utilización del ejercicio o del movimiento con fines terapéuticos.
Por movilización se entiende la realización de ejercicios cinestésicos graduales
y de manera sistemática con fin terapéutico. Se divide en activa o pasiva, según
intervenga o no la voluntariedad del paciente en la ejecución de los movimientos,
respectivamente.
Efectos fisiológicos sobre la movilización
1) Efectos mecánicos
Estos efectos se derivan del sometimiento de las estructuras musculoesque-
léticas a distintos esfuerzos de tracción, torsión, extensión… y que tienen como
finalidad aumentar la movilidad de estos elementos y facilitar la secreción del
líquido sinovial. Con la movilización se consigue:
1.1) Mayor distensibilidad y elasticidad de las estructuras articulares y
periarticulares.
Alrededor de las articulaciones existe tejido conectivo laxo. El movimiento
permite que este tejido mantenga su elasticidad. Si se inmovilizan se transformará
en un tejido denso, fibroso y menos elástico, lo que derivará en una rigidez articu-
lar, y como grado máximo en la ausencia del recorrido articular (anquilosis).
1.2) Estimulación del líquido sinovial.
184
Desde la medicina
El cartílago es una estructura avascular, que se nutre por imbibición a partir

del líquido sinovial; para lo cual es necesario el movimiento de la articulación.
La inmovilización dificulta la correcta nutrición del cartílago, conduciendo a la
formación de cavidades quísticas que se rellenan de tejido fibroso, dando lugar a
rigideces articulares.
2) Efectos metabólicos
La realización de ejercicio supone la necesidad de obtener energía por
parte del organismo.
Durante la realización de ejercicio se libera adrenalina por estímulo sim-
pático, la cual activa a la enzima fosforilasa, que moviliza el glucógeno muscular
y hepático, aumentando la glucosa. Posteriormente ésta se consume, dando lugar
a la liberación de glucagón por parte del páncreas endocrino, cuya función movi-
liza el glucógeno hepático.
Para que se produzca la contracción muscular, debe haber interacción entre
la miosina y actina. Como fuente de energía para dicha interacción se utiliza la
hidrólisis de ATP, el cual procede de:
2.1) Metabolismo anaerobio: es aquel que se pone en marcha en ausencia
de oxígeno. A partir de una molécula de glucosa se obtienen dos moléculas de
ATP y una de ácido pirúvico, que constituye el producto final de este proceso, se
acumula en los tejidos y pasa a ácido láctico. Si el ejercicio es muy intenso, los
niveles de ácido láctico aumentan en sangre. La medición de estos niveles pue-
de permitirnos determinar el umbral anaeróbico de la persona (que nos ayuda a
medir el grado de entrenamiento de los deportistas). En presencia de oxígeno, el
ácido láctico pasará a pirúvico, el cual entrará en el ciclo de Krebs.
En este metabolismo el ATP procede de las siguientes reacciones:
Creatinfosfato + ADP -----> creatinina + ATP
Glucosa -------> Ác. pirúvico + 2ATP ------> Ác. láctico
El metabolismo anaerobio tiene las siguientes características:
- Se realiza en ausencia de oxígeno
- Es el mecanismo más rápido de obtención de energía, y por esto actúa
como mecanismo de emergencia.
- Su latencia es nula
- Tiene una duración de pocos segundos
- El rendimiento energético es de un 2%
2.2) Metabolismo aerobio: se pone en marcha ante la existencia de oxíge-
no.
El ATP procede de la siguiente reacción:
185
Glucosa + O2------> CO2 +H2O + 38 ATP.

Dicho metabolismo tiene las siguientes características:
- Es necesario la existencia de oxígeno
- Es más tardío, porque requiere adaptaciones cardiorrespiratorias previas
- Necesita mayor latencia, pues necesita mecanismos de transporte de oxí-
geno a la fibra muscular.
- El rendimiento energético es del 48% aproximadamente.
3) Efectos cardiocirculatorios
El ejercicio da lugar a:
3.1) Aumento del flujo de la sangre a nivel de la masa muscular con la fina-
lidad de proporcionarles suficiente oxígeno y glucosa.
3.2) Vasodilatación periférica cutánea, como mecanismo de disipación de
calor.
3.3) Adaptación vascular, que asegure la irrigación de los órganos vitales,
como son corazón y cerebro, con independencia del ejercicio realizado. De esta
manera se produce una dilatación de las arterias coronarias, cuyo flujo se mutipli-
ca por 4 o 5, y se permeabilizan las colaterales. En los territorios inactivos, como
son el esplácnico y el renal, se produce vasoconstricción.
3.4) A nivel cardiaco se produce un incremento del gasto cardiaco de 4 a
5 veces superior a lo habitual. En una persona no entrenada, se produce un in-
cremento de la frecuencia cardiaca a expensas de una disminución del tono vagal
y fundamentalmente por estímulo simpático directo que produce liberación de
adrenalina. Dicha liberación, a su vez, produce un aumento del volumen sistólico
por aumento del retorno venoso al corazón y por bombeo más enérgico (efecto
inotropo positivo).
Mediante el entrenamiento se puede conseguir una hipertrofia de las fibras
musculares cardiacas, de manera que se mantiene el gasto cardiaco elevado a ex-
pensas del aumento de volumen sistólico sin aumentar la frecuencia cardiaca.
3.5) La tensión arterial también sufrirá una modificación en función del
ejercicio que se realice.
Ante el ejercicio aeróbico la tensión arterial no aumenta de manera signi-
ficativa; sin embargo si es anaeróbico, habrá un aumento de la tensión arterial,
sobretodo de su componente sistólico, que será más acusado si el ejercicio es de
miembros superiores. Esta es la razón por la que los ejercicios anaeróbicos están
contraindicados en pacientes hipertensos.
4) Efectos psiconeurológicos
4.1) Efecto antiestrés
186
Desde la medicina
4.2) Relajación postejercicio

4.3) Mejora la autoestima
4.4) Mejora el autocontrol
4.5) Efecto antidepresivo, por la liberación de endorfinas
4.6) Potenciación muscular
4.7) Mejora la coordinación de los movimientos
5) Efectos misceláneos
En general produce el correcto funcionamiento de todos los órganos:
- Secreción glandular.
- Aumento del número de eritrocitos, leucocitos y CPK.
- Disminución de los niveles de colesterol, en especial los de bajo peso
molecular, con alto potencial aterogénico (LDL).
- Disminución de los triglicéridos y de la glucemia.
Clasificación de las movilizaciones
1) Movilización pasiva:
Es aquella en la que no interviene la voluntad del paciente; existe una fuer-
za externa que es la que mueve la articulación. Se divide en:
A) Relajada: La condición indispensable para su aplicación es que la arti-
culación esté libre, es decir que recorra todo su arco de movimiento. En este tipo
de movilización no se debe forzar, de no ser así, se pueden producir microtrau-
matismos musculares y tendinosos, que actúen como foco inicial de metaplasias
osificantes de tejido conjuntivo periarticular, y por tanto con riesgo de rigideces
y dolores intensos.
Sus indicaciones son:
- Parálisis flácidas
- Sujetos ancianos, débiles o con cardiopatía
- Precalentamiento de la articulación antes de realizar ejercicios más in-
tensos
B) Forzada: Se utilizan ante la existencia de rigideces por adherencias que
limitan el recorrido articular. A su vez, se subdividen en:
- Momentánea: Consisten Manipulaciones bruscas de la articulación más
allá de su recorrido habitual tratando de romper las adherencias que se han for-
mado. Es peligrosa, y por esto siempre debe se realizada por un profesional pre-
parado, bajo anestesia. Las indicaciones son:
- Capsulitis retráctil de hombro
- Rigidez de rodilla
Si bien cabe destacar que está en desuso, ya que puede producir roturas
187
musculares y nerviosas y la eliminación de la fibrosis acualmente se realiza por

artroscopia.
C) Mantenida: aplicar una fuerza en sentido opuesto al de la retracción
articular. Para ello se recurre a sistemas de pesos y poleas, fuerza de gravedad,
manos del fisioterapeuta…
2) Movilización activa:
En este caso interviene la voluntad del paciente y por esto se necesita la
colaboración del paciente que debe hacer uso de su propia fuerza. Se divide en:
A) Asistida: Serán siempre muy suaves. El paciente precisa de una ayuda
externa, que generalmente será la del profesional, aunque también podemos re-
currir a poleas, agua… Las indicaciones son las paresias, sobre todo cuando el
balance muscular es de 2.
B) Libre: A su vez se subdividen en:
B.1. Estáticas o ejercicios isométricos: Consiste en realizar contracciones
musculares sin desplazamientos articulares. Están indicados en los miembros
enyesados, con la finalidad de evitar la atrofia de los músculos inmóviles ya que
mejora la circulación arterial y el retorno venoso.
· Pendular: Se hace trabajar todo el miembro aprovechando la inercia que
su propio peso le da. Sus indicaciones son en la patología del hombro, tendinitis
del manguitos de los rotadores en los ancianos o pinzamiento subacromial.
· Gravitacional: Se recurre al peso del miembro y la fuerza de la gravedad
sin ningún tipo de resistencia, para movilizar la articulación. Favorece la elastici-
dad pero no aumenta la resistencia ni la potencia muscular.
B.2. Resistida: Se consigue la contracción muscular voluntaria oponiendo
al movimiento muscular una fuerza externa manual o aparatos mecánicos. Con
ello logramos incrementar la potencia y la resistencia muscular.
En general, cuando realizamos una contracción muscular contra resistencia
muy alta con poco número de repeticiones, aumentamos la potencia muscular
(el músculo trabaja con poca oxigenación; habrá cierto grado de anoxia por lo
que se produce hipertrofia). Cuando realizamos muchas repeticiones contra una
resistencia mínima incrementamos la resistencia muscular, aunque siempre se
acompaña de un incremento de la potencia.
Los tipos de movilización resistida son:
· Isotónicas contra resistencia:
- Ejercicios de Delorme: Es el más utilizado. Su finalidad es la potencia-
ción muscular. En ellos la resistencia que oponemos es siempre constante. El
método se basa en el levantamiento de un peso constante, recorriendo el arco
188
Desde la medicina
completo de la articulación, repetido 10 veces.

- Ejercicio de Houtz: Se aumenta periódicamente del número de repeti-
ciones. Se utiliza una carga constante. Se logra un incremento de la resistencia
muscular.
· Isocinéticos:
Se realiza un tratamiento muy individualizado mediante la utilización de
medios técnicos. Se utiliza cuando queremos una recuperación rápida y óptima.
Consiste en la realización de contracciones musculares máximas a velocidad
constante sobre todo el recorrido articular. Mediante las máquinas, se logra una
resistencia adaptada a la fuerza del paciente en cada momento del periodo de
recuperación. Las ventajas de este método son el aprovechamiento máximo de la
fuerza muscular del paciente, control monitorizado y programación.
Técnicas ortoprotésicas
Los objetivos de los aparatos ortoprotésicos en rehabilitación son:
- Prevención o corrección de una deformidad articular.
- Sustitución de una función deficitaria.
Podemos diferenciar los siguientes conceptos:
- Prótesis: aparatos que reemplazan una parte amputada.
- Órtesis: son los demás aparatos en contacto con el sujeto diferentes a la
prótesis (férula, corsé, calzado…).
- Ayudas técnicas: instrumentos que ayudan al minusválido a realizar acti-
vidades de la vida diaria (silla de ruedas, bastones…).
Vamos a describir alguna de estas técnicas:
Órtesis de miembro superior
Existen múltiples indicaciones entre ellos afecciones neurológicas, trau-
máticas, reumáticas de la mano. Diferenciamos:
- Órtesis postural: mantener la articulación en posición correcta para evitar
deformidades secundarias o evitar el dolor. Ejemplos de éstas son la esca-
yola para inmovilización de fracturas.
- Órtesis correctoras: su finalidad es la corrección de una deformidad
articular.
- Órtesis funcionales: diferenciamos a su vez:
· Estáticas: estabilizar la articulación para facilitar su acción.
· Dinámicas: suplir músculos deficitarios aplicando una fuerza externa
a la articulación.
Órtesis de miembro inferior
Diferenciamos en función del lugar de aplicación:
189
- Pie: Dispositivo antiequino, para impedir la caída del pie en casos de

parálisis dorsiflexores del pie.
- Pierna: Fijar la pierna y el pie.
- Muslo: Compensar el déficit muscular (sobre todo del cuádriceps).
- Hasta el cinturón pélvico.
Órtesis de tronco y cuello
Corsés; su función es:
- Suprimir la deficiencia muscular.
- Inmovilizar el raquis doloroso.
- Corrección de la desviación lateral en la escoliosis.
Plantillas y calzado ortopédico
· Plantillas: Se utilizan en calzado comercial y ortopédico. Su indicación
debe hacerse después del examen del pie, tomando huellas dactilares.
· Calzado: Puede ser utilizado aislado o asociado a órtesis. Diferenciamos
calzado compensador y corrector. Su finalidad es:
- Compensar la deformidad del pie
- Prevenir deformidades
- Corregir deformidades
- Modificar el punto de apoyo
Ayudas técnicas
Se refieren a las ayudas de marcha. Se debe entrenar al paciente para su
uso. Diferenciamos:
- Bastones
- Trípodes o caballetes
- Muletas axilares
- Andadores
Terapia ocupacional
Es la terapia por medio de una actividad física dirigida a la realización de
un trabajo (Pierquiny Roche).
Los objetivos de dicha terapia son:
- Reeducación de las actividades de la vida diaria
- Estreno en el uso de aparatos ortopédicos
- Reinserción laboral.
La terapia ocupacional debe comenzar con una valoración que compren-
de:
1) Balance muscular y articular.
2) Edad, aptitud intelectual, nivel cultural, actividad profesional, perfil
190
Desde la medicina
psicoafectivo del paciente.

3) Evaluación de la función de prensión (motilidad, sensibilidad, superficie
de prensión) y del balance del grado de independencia en actividades habituales
(higiene, vestido, comida, escritura…).
4) Determinar la actividad que responda a los objetivos propuestos por la
rehabilitación.
5) La actitud debe ser aceptada por el paciente y constituir un elemento de
estímulo.
6) Actividades que deben ser gratuitas, ya que no se pretende un objeto de
calidad sino la reeducación.
Es importante preguntar sobre la profesión y analizar los gestos necesarios
para su desempeño para determinar si es posible la reinserción laboral. En caso
de que las secuelas impidan reanudar la actividad profesional del paciente, se
debe poner en marcha el proceso de formación profesional compatible con sus
secuelas.
Según los diferentes centros las actividades utilizadas en terapia ocupacio-
nal son:
-Carpintería: Desarrollo de las musculatura de extremidades superiores
(serrar) y ejercitar la coordinación y la precisión.
-Tejido: Coordinación de los miembros superiores y reforzar los movi-
mientos de muñeca, antebrazo, codo y hombro.
-Cerámica: Ejercita la flexión y extensión de los dedos.
-Mecanografía: Reeducación de la extremidad superior.
-Juegos: Algunos desarrollan la precisión (ajedrez, damas…).
Medios para alcanzar la reintegración socio-laboral
Rehabilitación profesional
Tiene como objetivo devolver al minusválido su máxima autonomía, po-
tenciando el desarrollo de las capacidades no mermadas, para reincorporarse al
mismo puesto de trabajo o aprender un oficio nuevo adecuado a su minusvalía.
Existen elementos que influyen de manera negativa en la readaptación pro-
fesional y que por tanto el grupo médico debe evitar:
- Aislamiento social
- Pasividad
- Abandono de las actividades
También existe elementos positivos, que se deben potenciar, que son los
siguientes:
- Desarrollo de compensaciones para las funciones reducidas.
191
- Participación activa y motivación por parte del paciente.

Modalidades de readaptación laboral
Distinguimos las siguientes:
- Retorno directo al trabajo:
· Sin modificación.
· Con modificación, esto es adaptado a la minusvalía (ej. mesa de dibujo
especial)
- Atención vocacional: Aprendizaje de un nuevo oficio alternativo que sea
adecuado a su minusvalía, bajo supervisión de las autoridades sanitarias y ser-
vicios de formación profesional. Este aprendizaje tiene como base la enseñanza
y la realización de un examen con obtención de un Certificado de Formación
Profesional.
- Trabajo protegido: Son talleres de producción que suelen actuar en régi-
men de subcontrata para industrias. Este tipo de readaptación es considerada ante
los individuos menos desarrollados intelectualmente, que tienen dificultades para
el reentreno en nuevos oficios.
En el análisis del proceso de rehabilitación profesional intervienen dife-
rentes profesionales:
- Médico de rehabilitación:
Su función consiste:
- Valoración de la incapacidad
- Potenciación de las capacidades restantes
- Establecer el pronóstico de la incapacidad
192
Desde la medicina
- Psicotécnico orientador:
Su función es:
- Determinar la personalidad psicológica
- Formación escolar
- Capacidad manual
- Capacidad de comprensión de órdenes
- Capacidad de ejecución de órdenes
- Servicios de empleo:
Su función consiste:
Estudio de la variabilidad de cada empresa en cuanto a:
- Organización
- Sistema de trabajo
- Práctica de oficio
- Perspectivas de empleo
- Comisión de Orientación de los Enfermos (COI)
Su objetivo es:
- Declaración de la condición de minusvalía profesional, que únicamente
puede realizarse a petición expresa del minusválido.
- Determinación del tipo de readaptación laboral:
- Retorno directo al trabajo
- Rehabilitación profesional: FPA
- Trabajo protegido
Adaptaciones domiciliarias y del entorno
En un paciente que es enviado a su domicilio, las ayudas que se le pueden
ofrecer son las siguientes:
- Ayudas para el baño: asientos de bañera, asideros, alfombras antidesli-
zantes…
- Los retretes con asientos elevados.
- Cubiertos adaptados, platos con ventosas para evitar su deslizamiento.
- Bastones y andadores para facilitar la deambulación.
- Silla de respaldo alto y asiento elevado, con o sin banqueta para los pies.
- Silla de ruedas con sistema de freno.
- Vestidos con cierres elásticos o adhesivos.
Entreno en las actividades de la vida diaria.
Uno de los objetivos de la rehabilitación es el entrenamiento en diferentes
funciones de la vida cotidiana, de manera que el paciente adquiere el máximo
grado de independencia. Se debe valorar la interferencia de la discapacidad en
193
la práctica de actividades de la vida y profesionales. Es necesario entrenar al

paciente en dichas actividades para contribuir a su máxima autonomía, siempre
adecuado a su déficit motor.
Procedemos a su explicación:
1) Actividades en el lecho: en la cama debe enseñar a voltearse, sentarse
para asearse y comer sin ayuda.
2) Utilización de la silla de ruedas: enseñar a pasar de la cama a la silla
y a usarla.
3) Actividades personales:
- Vestido: Enseñar al paciente las posturas más cómodas para vestirse y
desnudarse con vestidos con cierres de fácil acceso como belcro.
- Higiene: Son necesarias las medidas de higiene del paciente. En caso de
tener autonomía de ponerse en pie es necesario el traslado a un baño adaptado.
Si el paciente está encamado es necesario que pueda lavarse la cara, cuerpo y
peinarse.
- Comida: Enseñar al uso de cuchillo-tenedor adaptado con un mango cor-
to. Estabilizar el plato con una ventosa.
- Control de esfínteres: Enseñar a trasladarse al baño a pie o con silla de
ruedas. El asiento del inodoro debe ser adaptado en altura y con apoya-brazos
laterales.
4) Labores domésticas: Se debe valorar la capacidad del paciente en cuanto
a las labores domésticas, eliminando aquellos que no pueda realizar. Es necesario
adoptar la cocina. El material de cocina será ligero y estable, y la estabilización
por medio de contrapesos o ventosas.
5) Medios de comunicación; ayudas técnicas para facilitar:
- La escritura: Máquina de escribir eléctrica con ayudas técnicas para la
mecanografía, dispositivo de estabilización de muñeca, dispositivos de plástico
en los que se fija el bolígrafo, abrazadera palmar para colocar el bolígrafo en los
pacientes con falta de prensión.
- La lectura: Los cambiapáginas son difíciles de adaptar.
6) Entrenamiento en el uso de aparatos protésicos: Es importante enseñar
a utilizar la órtesis para que se obtenga el éxito de la misma.
Las técnicas de rehabilitación son diferentes dependiendo de la patología
de base existente. Vamos a desarrollar aquellas que tienen gran importancia debi-
do a la posibilidad de prevención y a su prevalencia, como son:
- Inmovilización
- Accidentes cerebrovasculares
194
Desde la medicina
- Artrosis
- Artritis reumatoide
- Enfermos terminales

El paciente inmovilizado es aquel que presenta una limitación grave de su
capacidad para moverse y desplazarse, transitoria o permanente, que le obliga a
pasar gran parte del tiempo encamado o en silla de ruedas, independientemente
de su edad o del tipo de déficit que presente.
La inmovilización puede ser general, como el encamamiento o local, como
en el tratamiento de las fracturas.
Efectos de la inmovilización
En todo individuo inmovilizado se producirán efectos sobre los distintos
aparatos del organismo, los cuales los detallamos a continuación.
Aparato locomotor
Se ven afectadas las distintas estructuras que lo componen:
1. Articulaciones
El cartílago es una estructura avascular, que se nutre por imbibición del lí-
quido sinovial, lo cual se ve favorecido por el movimiento. La inmovilización di-
ficulta, así, la correcta nutrición del cartílago, produciéndose una transformación
fibrilar del cartílago, incluso necrosis con formación de quistes que se rellenan de
tejido fibroso, conduciendo a la anquilosis.
2. Estructuras periarticulares
Estas estructuras están constituidas por tejido conjuntivo laxo. La bio-
síntesis y degradación de las fibras de colágena de dicho tejido se adapta a las
necesidades funcionales, de manera que si no existe funcionamiento articular
normal, estas fibras no se forman ni alinean de manera correcta. Se crean fibras
menos distensibles con formación de un tejido más denso, que tenderá a fijar la
articulación. Por esto, cuando haya que inmovilizar una articulación se hará en la
posición más funcional posible.
3. Músculos
Son fundamentales en el movimiento. Como consecuencia de la inmovili-
zación aparecen:
- Atrofias musculares: pérdida de masa muscular. Se trata de disminución
del grosor de las miofibrillas sin modificarse el número.
- Pérdida de fuerza: a la semana de inmovilización se pierde un 25% y al
mes un 50%. Se pierde más rápidamente en los grandes músculos antigravitato-
195
rios del miembro inferior.

- Disminución de la resistencia a la fatiga.
- Rigidez muscular, por pérdida de la elasticidad, extensibilidad y contrac-
tilidad, debido a un aumento de tejido conectivo a nivel del endomisio y perimi-
sio.
4. Tendones:
Disminuye la resistencia.
5. Hueso:
Consecuencia de la inmovilización se produce una pérdida de masa ósea
por activación osteoclástica, dando lugar a osteoporosis secundaria a la inmovi-
lización.
Epidermis y dermis
Se producen las denominadas úlceras de presión. En su patogenia intervie-
nen una isquemia tisular y un bloqueo del drenaje linfático. La presión externa
se transmite en profundidad superando la presión intraluminal de los capilares,
ocluyéndolos y dejando sin irrigación a la zona de apoyo, que si se mantiene se
producirá un área de necrosis. Las úlceras se sitúan donde existe un plano esque-
lético próximo a la piel que apoya sobre una superficie resistente, como son de
talones, nalgas, escápula y cráneo. El principal factor etiopatogénico es la presión
que incide sobre la piel. Al principio la piel está roja y edematizada, apareciendo
posteriormente la úlcera.
Es necesario evitar dichas úlceras en las personas con sensibilidad y capa-
cidad de movimiento limitada. Las úlceras, a su vez, pueden sufrir complicacio-
nes:
- Infección
- Abscesos
- Osteomielitis
- Amiloidosis, sobre todo en las úlceras crónicas
- Malignización, al igual que la amiloidosis ocurre en aquellas de larga
evolución y se denominan úlceras de Marjolin.
Aparato cardiocirculatorio
1. Redistribución de líquidos corporales: al principio se produce una hi-
pervolemia de corta duración, para posteriormente disminuir el volumen plasmá-
tico, en relación al tiempo de encamamiento.
2. Descondicionamiento cardiovascular: inicialmente existe un aumento
del trabajo cardiaco, pero después disminuirá por las menores demandas.
3. Intolerancia al ejercicio: se altera la capacidad de adaptarse a la posi-
196
Desde la medicina
ción erecta. Por esto, se debe levantar al paciente progresivamente.

4. Hipotensión postural: en los sujetos encamados cuando se pasa del de-
cúbito a la posición erecta no se ponen en marcha los mecanismos correctores de
redistribución, de manera que esto originará:
- Reducción del volumen sanguíneo central
- Disminución de la presión del llenado ventricular
- Acúmulo de sangre en las venas periféricas.
Al incorporarse el paciente se producirá:
- Descenso de la tensión arterial.
- Taquicardia
- Signos de hipoxia cerebral (vértigo, visión borrosa, debilidad muscular,
síncope…).
- Palidez.
5. Fenómenos tromboembólicos: los mecanismos etiopatogénicos que in-
tervienen son los que se explican con la triada de Virchow:
- Éstasis sanguíneo
- Alteración de la pared de los vasos
- Alteración de la composición de la sangre.
Como consecuencia de esto, se produce un aumento de la coagulabilidad
de los vasos, sobre todo a nivel del sistema venoso de los miembros inferiores,
cuya complicación más grave sería el desprendimiento de dicho trombo hacia la
arteria pulmonar dando lugar al fenómeno conocido como embolia pulmonar.
Aparato respiratorio
La inmovilización produce una disminución de los volúmenes pulmonares
debido a:
- Disminución de la movilidad del diafragma y de la caja torácica
- Redistribución de la sangre de la periferia con distensión del lecho pul-
monar.
Por otra parte, la debilidad de la musculatura abdominal y de los múscu-
los respiratorios contribuye a dificultar para la eliminación de las secreciones,
lo cual favorece la aparición de complicaciones como atelectasias, neumonías e
hipoxia.
Aparato renal
Fundamentalmente las tres complicaciones que da lugar la inmovilización
a nivel urológico son:
- Incontinencia
- Litiasis
197
- Infección urinaria
Los factores que intervienen son:
- Factores relacionados con la inmovilidad y el decúbito: Provocan hiper-
calcemia, dificultad del drenaje renal y vesical y musculatura abdominal debili-
tada.
- Factores ambientales: Posición antifisiológica, atención insuficiente de
los cuidadores y la imposibilidad para desplazarse al baño. Por estas causas existe
mayor frecuencia de retención urinaria con formación de globo vesical, litiasis e
infecciones.
- Factores relacionados con la enfermedad de base: Lesiones cerebrales,
medulares, alteración del nivel de conciencia, demencia, fármacos…
Los problemas principales son:
- Incontinencia urinaria: Aparece por un incremento inapropiado de la
presión vesical durante la fase de llenado, por fallos en el esfínter o ambos meca-
nismos. Puede ser de urgencia, esfuerzo o por rebosamiento.
- Infección urinaria: Es la primera causa de infección en el medio hospi-
talario. En los pacientes inmovilizados existe una dificultad al drenaje renal y
vesical. Los microorganismos pueden llegar por tres vías: ascendente desde la
uretra, que es la más frecuente, por vía hematógena o linfática.
- Litiasis urinaria: Suelen ser de fosfato amónico de magnesio o carbonato
cálcico. Los factores más importantes que intevienen en la patogenia son la hi-
percalciuria, éstasis urinario, aumento del pH, y presencia de sonda uretral. Estas
litiasis pueden producir un síndrome obstructivo con posible infección urinaria
posterior.
Aparato digestivo
Los problemas digestivos consecuencia de la inmovilización son:
- Anorexia: Se debe inicialmente a la angustia inicial que sufren estos pa-
cientes, sobre todo aquellos enfermos más graves. Es importante su tratamiento,
ya que un buen estado nutricional ayuda a prevenir y tratar las úlceras de decú-
bito.
- Estreñimiento: Se debe a diferentes factores:
· Factores relacionados con la inmovilización: Se inhibe el peristaltismo,
se contrae el esfínter anal por estimulación adrenérgica asociado a la existencia
de un estado de deshidratación.
· Factores ambientales: Posición antifisiológica para defecar, pérdida de la
intimidad, dieta pobre en fibra.
· Factores relacionados con la enfermedad de base: Debilidad, alteracio-
198
Desde la medicina
nes del nivel de conciencia, fármacos…

- Incontinencia fecal: Es poco frecuente. Se ve sobre todo en ancianos y
asociada a incontinencia urinaria.
Nutrición
Los problemas nutricionales son:
a) La malnutrición:
Son factores de riesgo de malnutrición:
- Disfagia secundaria a problemas mecánicos
- Alteraciones gastrointestinales
- Alteraciones cognitivas y de la conciencia
- Estado de ánimo depresivo
- Alteraciones del metabolismo basal
- Medicaciones
b) La obesidad: Al inicio, como hemos explicado anteriormente, debido a
la gran angustia existente se produce un estado de anorexia, para posteriormente
abocar en un problema de obesidad debido a:
- Inactividad física
- Comer por aburrimiento
Endocrino-metabólicas
Dichas alteraciones son las siguientes:
- Intolerancia a los hidratos de carbono
- Balance negativo de calcio y nitrógeno: se manifiesta por dos síndromes,
osteoporosis e hipercalcemia, la cual se produce por un incremento en la activi-
dad osteoclástica. Su clínica consiste en anorexia, naúseas, confusión, cefalea,
apatía.
Psicología
Son problemas frecuentes, sobre todo en los inmovilizados más graves, y
fundamentalmente en pacientes jóvenes.
La primera reacción suele ser una crisis de angustia, con elevado grado de
ansiedad, agitación psicomotora, trastornos del sueño y demandas continuadas de
atención sanitaria.
Posteriormente, la angustia cede y pasa a una fase de regresión, negación
o inhibición, como mecanismo defensivo. No quieren reconocer su estado, creen
que van a mejorar e incluso hacen planes de vida futuros imposibles. En esta
fase es muy importante contar con un psicólogo y psiquiatra para que atiendan al
enfermo y a la familia.
199

1. Tratamiento postural
Es muy importante dejar al paciente en una postura correcta, ya que de lo
contrario podemos generar patología articular.
En ciertas patologías, como la hemiplejía espástica, debemos evitar la
posiciones de las articulaciones naturales del proceso, de manera que hay que
conseguir otra posición, contraria a esta tendencia natural, con el fin de lograr una
mayor funcionalidad:
- Separar el brazo del cuerpo con almohadas
- Dejar el codo en semiflexión
- Evitar que la mano se cierre en puño, colocando un rodillo en la palma
- Evitar el pie equino, colocando topes que lo sostengan
- Nunca se debe poner almohadas bajo las rodillas, pues quedaría fijada en
posición semiflexionada, y dificultaría el posterior apoyo.
La postura mejor tolerada, en general, es el decúbito supino.
Es muy importante realizar cambios posturales en aquellos pacientes que
no pueden hacerlos por sí mismos. Generalmente se realizan cambios cada 2 ho-
ras, espaciándolo a 4 si no existen zonas de hiperemia.
2. Tratamiento de las úlceras de presión
Lo mejor es la prevención, ya que una vez instauradas su tratamiento es
difícil. Las medidas preventivas son:
- Control de la presión mediante cambios posturales, colchones dinámicos
(de agua) y movilización precoz.
- Buena nutrición y cuidados generales.
- Cuidado de la piel, si aparecen zonas edematizadas o enrojecidas cambiar
la posición del enfermo.
El tratamiento de las mismas es el siguiente:
- Cuidados generales: Vitamina C y zinc.
- Cuidados locales: Evitar la presión, desbridar el tejido necrótico y rea-
lizar limpieza de la herida con suero fisiológico, jabón y antisépticos, de manera
que todo esto favorezca la cicatrización.
- Tratamiento quirúrgico si es necesario.
3. Tratamiento del aparato locomotor
3.1) Tratamiento de la debilidad y atrofia
- Como prevención realizar ejercicios isométricos, electroestimulación,
estiramientos musculares mantenidos.
- Como tratamiento realizar ejercicios isotónicos e isocinéticos, estimula-
200
Desde la medicina
ción eléctrica e hidrocinesiterapia.

3.2) Tratamiento de las rigideces articulares y contracturas musculares
- Como prevención es importante la movilización activa y si no es posible
la movilización pasiva junto con electroestimulación.
- Como tratamiento se usa la termoterapia profunda junto con estiramien-
tos.
3.3) Tratamiento de la osteoporosis por desuso
- La mejor prevención es la movilización.
- El tratamiento, una vez establecida, continúa siendo la movilización.
3.4) Tratamiento de la incoordinación
Se realizarán movimientos activos o pasivos.
4. Tratamiento de los problemas cardiovasculares
Con respecto a la hipotensión ortoestática, el enfermo deberá incorporarse
progresivamente, o incluso utilizar un plano inclinado que vaya incorporándolo
poco a poco manteniéndolo sujeto.
Los fenómenos tromboembólicos, pueden evitarse empleando ejercicios,
deambulación precoz, medidas de compresión decreciente y heparinas de bajo
peso molecular. Como tratamiento se utilizan heparinas no fraccionadas en per-
fusión y anticoagulación durante 6 meses.
5. Tratamiento de los problemas respiratorios
Se basan en las siguientes medidas:
- Cambios posturales
- Ejercicios respiratorios
- Drenaje bronquial
- Tratamiento antibiótico para las infecciones
6. Tratamiento de los problemas urológicos
Se debe controlar la diuresis y la ingesta de líquidos. Es muy importante
evitar el sondaje permanente, y en caso de que éste fuera necesario como medida
preventiva de las infecciones urinarias se les enseñará a que se sonden de manera
intermitente cada 6 horas.
7. Tratamiento de los problemas digestivos
Para el tratamiento del estreñimiento se utilizarán las siguientes medidas:
- Dieta correcta con alimentos no astringentes
- Ejercicios abdominales isométricos para fortalecer la musculatura abdo-
minal
- Hidratación importante
- Fármacos laxantes, y en caso de que esto sea insuficiente se procederá a
201
realizar enemas de limpieza o desimpactación digital.

8. Tratamiento de la hipercalcemia
Se procederá a:
- Restricción de ingesta de calcio
- Hidratación abundante
- Fármacos, como los difosfonatos o la calcitonina
- Diálisis
Rehabilitación de las afecciones del sistema nervioso central

El sistema nervioso, al igual que otros tejidos, necesita nutrientes y oxíge-
no para satisfacer sus necesidades metabólicas; sin embargo cabe destacar dife-
rencias a nivel del metabolismo encefálico:
1. Tasa metabólica de las neuronas: Cada neurona necesita más energía
que el resto de células titulares, 7.5 veces el metabolismo medio del resto del
cuerpo. En condiciones de reposo, el metabolismo encefálico supone el 15% del
metabolismo corporal total. La principal necesidad metabólica encefálica es debi-
da al bombeo de iones a través de la membrana neuronal que se produce durante
la transmisión del potencial de acción.
2. Ausencia de metabolismo anaerobio significativo: El encéfalo no está
capacitado para metabolismo anaerobio debido a:
- Tasa metabólica neuronal elevada.
- Cantidad de glucógeno almacenado pequeña, de modo que su degrada-
ción anaerobia es mínima.
- La reserva de oxígeno es pequeña. En condiciones normales la energía
del encéfalo es suministrada por la glucosa y el oxígeno desde la sangre.
De esta manera, una obstrucción al paso de sangre crea una lesión necróti-
ca. Alrededor de dicha zona, se establece un edema perinecrótico, que interviene
en la recuperación de la función afectada. Esto es, el sistema nervioso central
posee una capacidad anatómica y fisiológica limitada para restablecer su función
gracias a dos mecanismos:
- Reabsorción del edema perinecrótico, ocurriendo en las primeras sema-
nas post-necrosis.
- Reaprendizaje del tejido sano, es decir las áreas de cerebro sano se hacen
cargo de las áreas necróticas. Este proceso tarda de meses a años.
En las afecciones del sistema nervioso central tiene más trascendencia la
localización y la extensión de la lesión que su etiología (isquémica o hemorrági-
ca). La posibilidad de recuperación de la función dañada depende fundamental-
202
Desde la medicina
mente de dos factores:

- Extensión de la lesión.
- Precocidad de inicio de tratamiento.
Ante un paciente con dicha patología debemos hacer una valoración, que
incluirá:
- Trastornos de la función mental. Son muy frecuentes en personas de edad
avanzada y se pueden exacerbar con los ictus.
- Trastornos de las funciones superiores.
- Trastornos de la fuerza motora.
- Tono
- Fuerza muscular
- Movimientos involuntarios (fasciculaciones, temblores…)
- Pérdida de la coordinación muscular
- Alteraciones de las funciones complejas, como el equilibrio, bipedes-
tación, marcha, manipulación…
- Trastornos de la sensibilidad. Generalmente se minimizan y es difícil su
exploración cuando están afectadas la función de comprensión.
- Trastornos del lenguaje
- Afasia motora
- Afasia sensitiva
- Disartria
- Trastornos sensoriales. No son muy frecuentes.
- Trastornos esfinterianos. Destacan la incontinencia miccional y defecato-
ria. Son de gran importancia, ya que influyen en el pronóstico del paciente.
Factores de riesgo de los accidentes cerebro-vasculares
Podemos diferenciar:
1. Factores de riesgo no tratables:
- Edad
- Sexo
- Factores genéticos
- Ictus previos y soplos carotídeos
2. Factores de riesgo tratables y bien documetados:
- Hipertensión arterial
- Diabetes mellitus
- Dislipemia
- Tabaquismo
- Enolismo
203
- Arritmias cardiacas (fibrilación auricular)

- Enfermedades hematológicas con tendencia trombótica
3. Factores de riesgo tratables pero incompletamente documentados:
- Hiperuricemia
- Obesidad
- Sedentarismo
- Anticonceptivos orales
- Estrés y hábitos dietéticos
- Personalidad tipo A (perfeccionistas)
Tipos de accidentes vasculares
Diferenciamos dos grandes grupos de lesiones vasculares: isquémicas y
hemorrágicas.
a) Enfermedad cerebrovascular isquémica
Las lesiones isquémicas representan el 80% de los casos. Pueden ser foca-
les, por obstrucción arterial o venosa, o difusas, por anoxia o hipoperfusión.
La mayor parte de las lesiones de este tipo son originadas por la arterios-
clerosis y sus complicaciones tromboembólicas.
La arterioesclerosis afecta a los vasos extra e intracraneales y puede produ-
cir patología por embolización arterio-arterial o por estenosis u oclusión in situ,
dando lugar a situaciones de bajo gasto. La localización preferente de las placas
de ateroma es la bifuración carotídea y origen de la arteria carótida interna.
El corazón es la fuente más común de embolismo cerebral, siendo algo
menos frecuente el embolismo arterio-arterial desde lesiones carotídeas. La cau-
sa más frecuente de embolismo cerebral cardiogénico es la fibrilación auricular.
Otros factores de riesgo son la existencia de trombos murales originados a partir
de áreas discinéticas secundarias a infartos de miocardio, valvulopatías y existen-
cia de aneurismas ventriculares.
Existen también causas hematológicas responsables de patología isquémi-
ca, entre las que destacamos el síndrome de hiperviscosidad, síndrome de hiper-
coagulabilidad, síndrome antifosfolípido y hemoglobinopatías.
b) Enfermedad cerebrovascular hemorrágica
Representan aproximadamente el 20% de los accidentes vasculares. Cabe
destacar que este tipo hemorrágico tiene mejor pronóstico, pues los pacientes que
sobreviven muestran mayor recuperación funcional.
Entre las causas más frecuentes de hemorragia intracerebral destacamos:
- Hipertensión arterial
- Rotura de aneurisma arterial
204
Desde la medicina
- Rotura de malformaciones arteriovenosas

- Vasculopatías (amiloide, vasculitis)
- Abuso de drogas (cocaína, anfetaminas)
- Transformación hemorrágica de un infarto isquémico
Clínica
Está en función del territorio arterial ocluido.
La presentación típica del infarto isquémico sería la aparición de síntomas
y signos, el más evidente la hemiparesia, de una forma brusca.
La hemorragia intraparenquimatosa cursa con un déficit neurológico pro-
gresivo y con la presencia de cefalea, vómitos e incluso alteaciones del nivel de
conciencia (debido a el aumento de la presión intracraneal).
Se pueden afectar:
1. Arteria cerebral anterior:
- Hemiparesia y hemihipoestesiancontralateral de predominio crural
- Disminución de la actividad psicomotora y del lenguaje espontáneo se-
cundario a la afectación de áreas prefrontales
- Reflejos arcaicos, de prensión y succión, por afectación de las áreas mo-
toras suplementarias motoras
- Apraxia de la marcha
- Incontinencia urinaria
2. Arteria cerebral media:
Es el síndrome vascular más frecuente.
- Hemiparesia y hemihipoestesia contralateral de predominio braquiofa-
cial
- Hemianopsia homónima contralateral
- Desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión
- Afasia motora de Broca, sensitiva de Wernicke o global, en lesiones de
hemisferio dominante
- Heminegligencia corporal del lado afecto en las lesiones del hemisferio
no dominante
3. Arteria cerebral posterior:
- Hemianopsia contralateral, que suele respetar la visión macular
- Los reflejos pupilares están conservados
- A veces se asocia alexia y acalculia
4. Sistema vertebrobasilar:
Produce los llamados síndromes cruzados, debido a que da lugar una he-
miparesia y hemihipoestesia contralateral y una afectación de los pares craneales
205
ipsilaterales. La afectación de éstos puede dar lugar a:

- Anosmia: por afectación del I par craneal o nervio olfatorio
- Disminución de la agudeza visual: por afectación del II par craneal o
nervio óptico
- Ptosis palpebral (caída del párpado), imposibilidad para realizar movi-
mientos de los ojos, estrabismo: por afectación de los III, IV, VI par craneal o
nervios oculomotores
- Alteración en la sensibilidad de la cara: por afectación del V par craneal
o trigémino
- Imposibilidad para elevar las cejas, imposibilidad para cerrar los ojos,
desviación de la comisura labial: por afectación del VII par o nervio facial
- Pérdida de audición, desviación del tronco estando de pie o durante la
marcha: por afectación del VIII par o nervio estatoacústico
- Disfagia, disfonía, parálisis del paladar, parálisis de la cuerda vocal, dis-
minución del reflejo nauseoso: por afectación del IX y X par craneales o nervios
glosofaríngeo y vago, respectivamente
- Imposibilidad para levantar los hombros: por afectación del XI par o
nervio espinal
- Desviación de la lengua y atrofia de la misma: por afectación del par XII
o nervio hipogloso.
Vamos a destacar la hemorragia cerebelosa, por la importancia de diagnos-
ticarla precozmente, pues es la única con un tratamiento quirúrgico urgente.
Inicialmente por existencia de hipertensión endocraneal aguda y progresi-
va aparece:
- Cefalea occipital
- Náuseas con vómitos
- Inestabilidad en la marcha
Posteriormente como consecuencia de la comprensión del tronco cerebral,
aparece:
- Nistagmus (movimientos oculares rápidos)
- Vértigo
- Piramidalismo
- Puede dar lugar a una alteración del nivel de consciencia, llegando al
coma.
Estudio diagnóstico
1. Ante el accidente cerebrovascular isquémico
- Analítica general (estados de hipercoagulabilidad, dislipemia, diabetes)
206
Desde la medicina
- Electrocardiograma (fibrilación auricular)

- Radiografía de tórax (cardiomegalia)
- Ecocardiograma (valvulopatía y detección de trombos murales)
- Técnicas de neuroimagen:
· TAC: Durante las primeras 24-72 horas pueden no observarse las le-
siones isquémicas.
· RMN
· Eco-Doppler carotídeo: Para valorar la arterioesclerosis de los troncos
supraaórticos. De esta manera si la placa ateromatosa produce una este-
nosis mayor al 70% y la clínica está indicada la endarterectomía.
2. Ante el accidente cerebrovascular hemorrágico
- Analítica general
- Radiografía de tórax
- TAC: de gran importancia, ya que detecta precozmente las lesiones he-
morrágicas
- RMN
- Angiografía: detección de malformaciones vasculares.
Prevención de la incapacidad
La podemos dividir en:
1. Prevención primaria. Control estricto de los factores de riesgo:
- Hipertensión
- Dislipemia
- Nivel de glucemia
- Tabaco y alcohol
- Hiperuricemia
- Obesidad y sedentarismo
- Fibrilación auricular: cuando ésta se asocia a patología valvular, la anti-
coagulación con dicumarínicos es la terapeútica de elección para la prevención
primaria de la patología vascular cerebral. Cuando no se asocia a valvulopatía
está indicado anticoagular si los pacientes son mayores de 65 años y con factores
de riesgo asociados. En pacientes de menos de 65 años y sin factores de riesgo
podemos antiagregar con aspirina.
2. Prevención secundaria: Una vez producido el accidente vascular, debe-
mos evitar la aparición futuros nuevos episodios y conseguir el menor número de
secuelas posibles mediante un correcto y precoz tratamiento tanto médico como
rehabilitador.
Procederemos a la explicación de cada uno de ellos.
207
Tratamiento médico
El tratamiento ante patología vascular cerebral con origen en territorio
carotídeo o vertebrobasilar se basa en:
- La antiagregación (AAS y clopidogrel), evitando así la evolución del
trombo
- Endarterectomía carotídea, que se realiza cuando existe una estenosis
superior al 70%.
Cuando el origen es cardiombólico, no se recomienda anticoagular en la
fase aguda, ya que existe riesgo de transformación hemorrágica.
Principios generales de la rehabilitación en los pacientes con accidente
vascular
Podemos diferenciar:
1. Primeros cuidados
Es la llamada fase aguda u hospitalaria. Tiene una duración de tres sema-
nas aproximadamente. Esta es la fase en la que se deben establecer las medidas de
rehabilitación y fisioterapia, encaminadas a prevenir incapacidades secundarias.
Consta de:
- Normas generales:
- Habitación tranquila
- Exploraciones breves para facilitar el descanso del enfermo
- Cambios posturales:
- Mantener las articulaciones en posturas funcionales para evitar rigideces
articulares y retracciones músculo-tendinosas
- Realizar volteos del paciente cada 3 horas para evitar las úlceras por
decúbito
- Vigilar la piel, especialmente en los rebordes óseos, para detectar signos
incipientes de necrosis de la piel
- Esfínteres:
- Si hay incontinencia urinaria realizaremos un sondaje vesical intermiten-
te
- Tomar medidas para evitar el estreñimiento
- Tratamiento cinesiterápico:
- Movilización pasiva de todas las articulaciones
- Movilización activa de las partes no movilizadas
- Automovilización, ayudándose con el brazo sano
- Transferencia a la bipedestación y deambulación:
Habitualmente se realiza a las dos semanas de iniciarse el cuadro. Primero
208
Desde la medicina
se intenta la sedestación en el borde de la cama, luego la biedestación y finalmen-

te la deambulación. Esto siempre con ayuda de un equipo humano.
2. Medidas de fisioterapia
Son las medidas que el paciente realiza una vez a abandonado el lecho y
se traslado al gimnasio de manera ambulatoria. Puede durar de pocas semanas
a meses. Es importante señalar que lo que no se consigue en los primeros seis
meses ya no se alcanzará.
Se dividen en:
- Medidas para el uso de la extremidad superior:
- Si está en flacidez colocaremos un cabestrillo o charpa de desgravación
para evitar que se descuelgue el hombro y aparezca un síndrome de hom-
bro-mano.
- Estimulación eléctrica mediante corrientes farádicas. Estimularemos los
músculos que van a quedar en menor desarrollo que otros, generalmente
los extensores del antebrazo, muñeca y mano.
- Movilización.
- Terapia ocupacional.
- Tratamiento del dolor mediante analgesia eléctrica.
- Prevención y tratamiento de la espasticidad:
La espasticidad es uno de los principales factores que determina el estado
funcional del hemipléjico. Su recuperación es lenta y su tratamiento ebe
instaurarse precozmente mediante:
- Corriente galvánica
- Termoterapia
- Fármacos miorrelajantes
- Infiltración de puntos motores
- Cirugía
- Indicaciones y utilización de órtesis:
- Miembro superior, utilizamos charpas de desgravación.
- Miembro inferior, zapatos ortopédicos, dispositivo antiequino en el in-
terior del zapato, bitutor corto para la marcha, bastón. Estos dispositivos no se
ponen nada más salir del hospital, sino que debemos esperar unos 2 meses.
- Tratamiento de los transtornos del lenguaje:
- La disartria suele recuperarse bien
- La afasia, que puede ser motora, sensitiva o global, suele necesitar un
tratamiento con un logopeda largo.
- Trastornos sensoriales:
209
- El trastorno más frecuente es la astereognosia, esto es, pérdida de la

capacidad de reconocer objetos mediante la palpación. El tratamiento se basa en
trabajos manuales con los ojos abiertos y cerrados.
3. Técnicas especiales:
Se emplean en pacientes jóvenes con capacidad de aprendizaje y colabora-
ción. Consiste en estimulaciones propioceptivos.
4. Factores psicológicos:
La actitud del paciente es muy importante. Los trastornos de conducta, la
adaptación a la discapacidad y el deterioro intelectual marcan el pronóstico.
Mediante estas técnicas rehabilitadotes conseguimos los siguientes resul-
tados:
- El 90% de los pacientes consiguen una independencia de la cama.
- El 70% son autosuficientes para actividades de la vida diaria.
- Sólo un 20% son capaces de desempeñar un trabajo.
Rehabilitación en la artrosis
La artrosis, denominada también artropatía degenerativa, es un deterioro
progresivo con pérdida del cartílago articular, junto con proliferación de hueso y
tejido blando dentro y alrededor de la articulación afectada.
La artrosis es la principal causa de la incapacidad en los ancianos.
Etiopatogenia
En la patogenia de la artrosis interviene factores agresivos:
- Mecánica
- Inflamatoria
- Alteración bioquímica
- Genética
Actúan sobre los condrocitos, produciendo enzimas (metaloproteinasas)
que degradan las fibras de colágeno y proteínglicanos, disminuyendo por
tanto éstos. Esta disminución provoca:
- Entrada de agua: que da lugar a hinchazón y ruptura del cartílago con
entrada de cristales de hidroxiapatita en la articulación.
- Proliferación de condrocitos como intento reparador del cartílago, los
cuales sintetizan componentes defectuosos de la matriz.
- Aumento del tejido óseo subcondral como intento reparador del dicho
hueso, dando lugar a neocartílago, osteoesclerosis y osteofitos.
Factores de riesgo
- Edad avanzada
210
Desde la medicina
- Sexo femenino
- Factores genéticos
- Causantes de artrosis secundaria:
- Postraumática: fracturas, luxaciones
- Mecánica: obesidad
- Enfermedades metabólicas: diabetes, hipotiroidismo, hemocromato-
sis
- Enfermedades articulares: inflamaciones previas (artritis reumatoide)
- Enfermedades neuropáticas: artropatía de Charcot
Clínica
Clínicamente la artrosis se caracteriza por:
- Tener un comienzo insidioso con dolor de tipo mecánico que se agrava
con el ejercicio y mejora con el reposo.
- Rigidez matutina mayor de 20 minutos.
- Limitación de la movilidad articular
- Imposibilidad de la marcha, debido a:
- Dolor
- Inestabilidad articular; la estabilidad que da comprometida por el do-
lor, la alteración de la superficie articular y la insuficiencia muscular.
- Disminución de la movilidad; la limitación de ésta da lugar a activi-
dades viciosas.
- Deformidad articular con aumento del volumen debido a la existencia
de derrame u osteofitos.
- Crepitación ósea.
Diagnóstico
1. Exploración física:
- Tumefacción de partes blandas
- Crepitación a la movilización articular
- Aumento del volumen secundario a derramen sinovial u osteofitos
- Atrofia muscular periarticular por desuso o por inhibición refleja de la
relajación muscular
- En casos avanzados, aparición de deformidades, inestabilidad articular y
pérdida de la amplitud de los movimientos.
2. Radiografía:
- Estrechamiento de la interlínea articular
- Osteofitos
- Esclerosis subcondral
211
- Quistes yuxtaarticulares
Cabe destacar que existe disparidad entre la radiología, la intensidad de los
síntomas y la capacidad funcional.
3. Analítica:
No existen signos analíticos de inflamación.
Tratamiento
1. Farmacológico:
- Analgesia: ésta es muy importante ya que si la articulación es dolorosa
se evita su apoyo, originando retracciones articulares, atrofias musculares y acti-
tudes viciosas.
- Crema de capsaicina, que disminuye el dolor si se aplica por vía tópica
en la articulación.
2. Rehabilitación
Los objetivos de la rehabilitación son:
- Corregir las rigideces y deformidades
- Reforzar los músculos periarticulares
- Mantener la integridad de la articulación
Las medidas van encaminadas a:
- Reducir la carga articular:
- Disminuir el peso corporal
- Corrección de las malas posturas
- Evitar carga excesiva de la articulación afectada
- Disminuir el apoyo con bastones
- Evitar la bipedestación
- Actividades de la vida diaria:
- Limitar estar de pie
- Limitar la marcha en terreno irregular
- Realizar ejercicios de bicicleta
- Fisioterapia
- Masaje y calor: Tienen efecto antiálgico y descontracturante
- Posturas: Que prevengan la adopción de actitudes viciosas
- Cinesiterapia activa: Los objetivos son conservar la amplitud articular
y reforzar la actividad muscular. Los músculos a reforzar depende de donde se
localice la patología artrósica; así en el caso de coxartrosis (cadera) debemos de
fortalecer el cuádriceps y glúteo medio y en la gonartrosis (rodilla) el cuádri-
ceps.
- Cirugía ortopédica
212
Desde la medicina
Cuando el dolor es resistente al tratamiento o existe alteración de la fun-

ción articular.
Rehabilitación en la artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica y multisistémica cuyo
signo característico es la sinovitis persistente, generalmente de articulaciones
periféricas y de manera simétrica, capaz de producir destrucción del cartílago
articular y deformidad ósea, aunque la evolución puede ser muy variable.
La lesión anatómica más precoz es la lesión microvascular y el aumento de
células de revestimiento sinovial, que posteriormente evoluciona hacia la forma-
ción de tejido de granulación (pannus), el cual produce gran cantidad de enzimas
de degradación, causantes de la destrucción cartilaginosa.
Los episodios repetidos de inflamación llevan a la anquilosis de las articu-
laciones. Se dice que la artritis reumatoide es una enfermedad erosiva, deforman-
te, laxante y anquilosante.
Es una enfermedad que afecta al 1% de la población, predominando en las
mujeres (3:1), siendo la edad de comienzo en la 4ª-5ª década.
Etiopatogenia
La artritis reumatoide se desarrolla en sujetos genéticamente predispuestos
por acción de un factor ambiental.
Respecto al factor genético se ha demostrado la predisposición basada en
los siguientes datos:
- Alta asociación con HLA-DR4
- Concordancia de la artritis. reumatoide en gemelos monocigotos.
Respecto al factor ambiental destacan:
1. Factores infecciosos: Mycoplasma, Citomegalovirus, Parvovirus…
2. Factores hormonales: Aumento de prolactina, disminución del eje hipo-
tálamo-córtico-suprarrenal, dando disminución del cortisol.
3. Disrregulación inmunológica:
- Aumento de la actividad de los linfocitos T
- Infiltración celular y reclutamiento de nuevos sistemas celulares
- Producción de citokinas
- Aumento de la actividad de los linfocitos B con producción de autoanti-
cuerpos, como son:
- Factor reumatoide (inmunoglobulina tipo Ig M contra la fracción cristali-
zable C2-C3. Este autoanticuerpo no sirve para el diagnóstico pero si para
el pronóstico. La presencia del factor reumatoide implica mayor gravedad
213
de la enfermedad, en cuanto a la mayor afectación extraarticular y mayor

erosiones articulares.
- Anticuerpos antinucleares (ANA).
- Nuevos antianticuerpos, como son los antiqueratina, antiprofilagrina,
anti-RA 33…
Clínica
1. Artropatía
La afectación articular tiene las características de ser simétrica, bilateral,
deformante, luxante y anquilosante.
Los huesos del carpo se afectan prácticamente en todos los casos. Típica-
mente se respeta las articulaciones interfalángicas distales y el esqueleto axial,
a excepción de la porción superior de la columna cervical, que es subsidiaria de
presentar subluxación atloaxoidea.
Se manifiesta por dolor articular junto con rigidez matutina de más de 1
hora de evolución.
2. Manifestaciones extraarticulares
Como norma general, aparecen en pacientes con títulos altos de factor
reumatoide. Destacamos:
1. Afectación del estado general: Astenia, anorexia, pérdida de peso, fe-
brícula…
2. Afectación cutánea:
- Nódulos reumatoideos, más frecuentes en el codo. Raramente son sin-
tomáticos, pero son criterio de malignidad en cuanto que es casi exclusivo de
pacientes con factor reumatoide positivo (factor de mal pronóstico).
- Vasculitis, necrosis cutánea de la piel
3. Afectación ocular:
- Escleritis, es la afección más características y más grave. Se manifiesta
con dolor ocular
- Queratoconjuntivitis seca, que es la afección más frecuente
4. Afectación pleuropulmonar:
- Nódulos reumatoideos en la periferia de los campos pulmonares
- Pleuritis
- Neumonitis intersticial
- Bronquiolitis
- Fibrosis pulmonar
5. Afectación cardiaca:
Pericarditis
214
Desde la medicina
6. Afectación neurológica:
Suele respetar sistema nervioso central. Su origen puede ser debido a:
- Vasculitis, dando lugar a polineuropatía o vasculitis cerebral
- Comprensión de nervios periféricos por el engrosamiento de la sinovial
- Subluxación atloaxoidea
7. Afectación renal:
Raramente afecta como consecuencia directa de la enfermedad. Puede ser
secundaria a amiloidosis en artritis reumatoidea de larga evolución o a la toxici-
dad farmacológica (AINES, sales de oro, D-penicilamina).
Diagnóstico
Criterios clínicos diagnósticos de artritis reumatoide:
- Rigidez matutina mayor a una hora de duración
- Artritis de 3 o más articulaciones simultáneas
- Artritis de manos
- Artritis simétrica
- Nódulos reumatoideos
- Factor reumatoideo positivo
- Cambios radiográficos típicos: erosiones u osteoporosis yuxtaarticular
Los cuatro primeros puntos deben existir al menos durante 6 meses.
Pruebas complementarias:
- Analítica: Anemia, aumento de los reactantes de fase aguda, factor reu-
matoideo, ANA.
- Radiografía: en las fases iniciales no es útil. En fases avanzadas aparecen
imágenes que insinúan artritis reumatoide pero no son diagnósticas:
- Osteoporosis yuxtaarticular en la banda
- Disminución de la interlínea articular por destrucción del cartílago
- Imágenes osteolíticas, erosiones subcondrales.
Tratamiento
No es curativa. La finalidad es aliviar el dolor, mejorar la función y pre-
venir las secuelas. El tratamiento se basa en:
1. Medidas generales
- Alternar reposo, que disminuye la intensidad de la artritis, con el ejerci-
cio, que evita rigideces, anquilosis y deformidades.
- En fases agudas de inflamación:
Durante el brote inflamatorio están contraindicadas las técnicas de recu-
peración activa y pasiva, sin embargo es importante evitar las deformidades cau-
sadas por inmovilización de las articulaciones en posición funcional. Si pueden
215
realizarse contracciones isométricas. En definitiva en fases agudas está indicado

el reposo absoluto en cama. Durante la fase no inflamatoria debemos:
- Mantener la estabilidad articular
- Reforzar los músculos
- Adaptación del paciente a sus deformidades e insuficiencia muscular
por medios de métodos suplentes, como órtesis
- Facilitar las actividades de la vida diaria
- Evitar actividades viciosas
2. Tratamiento médico
- Antiinflamatorios (AINES)
- Fármacos modificadores de la enfermedad (fármacos antirreumáticos de
acción lenta o FARAL), como son sulfasalazina, antipalúdicos, sales de oro, D-
penicilamina.
- Inmunosupresores, como metrotexate, ciclofosfamida y azatioprina.
Cuidado de los enfermos terminales

Los elementos fundamentales que definen la enfermedad terminal son:
- Presencia de enfermedad avanzada, progresiva, incurable
- Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico
- Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, multifactoriales
y cambiantes
- Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico
- Pronóstico de vida inferior a 6 meses
Es una situación compleja, que produce una gran demanda de atención y
de soporte, a los que debemos responder adecuadamente.
Las enfermedades de la motoneurona, SIDA, cáncer, insuficiencia espe-
cífica orgánica (renal, hepática…) cumplen estas características. Clásicamente
la atención al paciente oncológico ha constituido la razón de ser de los cuidados
paliativos.
Es fundamental no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencial-
mente curable.
Objetivos y bases de la terapéutica
Los tratamientos curativos y paliativos no son mútuamente excluyentes,
sino que son una cuestión de énfasis. Así, aplicaremos gradualmente un mayor
número de medidas paliativas a medida que la enfermedad avanza y el paciente
deja de responder al tratamiento específico. Una vez agotadas las posibilidades
216
Desde la medicina
terapéuticas de la enfermedad, entramos en una situación de progresión, dirigién-

dose los objetivos a la promoción del confort del enfermo y su familia.
Las bases de la terapéutica en pacientes terminales serán:
- Atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos, emocionales,
sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atención individualizada y
continuada.
- El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo
fundamental del apoyo del enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la
atención domiciliaria. La familia requiere medidas específicas de ayuda y edu-
cación.
- La promoción de la autonomía y de la dignidad al enfermo tienen que
regir en las decisiones terapéuticas. Este principio sólo será posible si elaboran
con el enfermo los objetivos terapéuticos.
- Concepción terapéutica activa, incorporando un actividad rehabilitadota
y activa que nos lleva a superar el no hay nada más que hacer. Nada más lejos
de la realidad y que demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta
situación.
- Importancia del ambiente. Una atmósfera de respeto, soporte y comuni-
cación influyen de manera decisiva en el control de los síntomas.
La calidad de vida y confort de estos pacientes pueden ser mejoradas
considerablemente mediante la aplicación de los conocimientos actuales de los
cuidados paliativos, cuyos instrumentos básicos son:
- Control de los síntomas: saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente
los síntomas que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar de los
pacientes.
- Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo tera-
péutico.
- Cambios en la organización, que permita el tratamiento interdisciplinar y
la adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos
- Equipo interdisciplinar, ya que es muy difícil plantear los cuidados sin un
trabajo que disponga de espacio y tiempo específico para ello.
Principios generales del control de síntomas
- Evaluar antes de tratar, en el sentido de evitar atribuir los síntomas sólo al
hecho de tener el cáncer y preguntarse el mecanismo fisiopatológico concreto.
- Explicar las causas de estos síntomas en términos que el paciente y la
familia puedan comprender, así como las medidas de tratamiento a aplicar.
- La estrategia terapéutica a aplicar siempre será mixta, general de la si-
217
tuación de la enfermedad terminal y específica para cada síntoma que comprende

a su vez medidas farmacológicas y no farmacológicas. Además deben fijarse los
plazos para conseguir los objetivos y contemplar la prevención de nuevos sínto-
mas o situaciones que puedan aparecer.
- Monitorización de los síntomas mediante el uso de instrumentos de me-
dida estandarizados y esquema de registro adecuados.
- Atención a los detalles para optimizar el grado de control de los síntomas
y minimizar los efectos secundarios adversos de las medidas de tratamiento que
se aplican. Conductas adecuadas, no sólo contribuyen a disminuir la sensación
de abandono, sino que elevan el umbral de percepción del dolor por parte del
paciente.
Los principales síntomas a tratar son:
- Dolor
- Síntomas digestivos
- Cuidados de la boca
- Síntomas respiratorios
- Síntomas neuropsiquiátricos
1. Dolor
La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad y
éste va a ser uno de los factores que más afecte a la calidad de vida del paciente.
Existen diferentes tipos de dolor, entre los que destacamos:
- Dolor somático: Es consecuencia de un daño tisular bien localizado y se
desencadena por activación de nociceptores cutáneos y de tejidos profundos que
se puede manejar con terapia anticancerosa y con AINES.
- Dolor visceral: Asociado a daño tisular, infiltración, comprensión o dis-
tensión de vísceras torácicas o abdominales.
- Dolor neuropático: Resulta del daño del sistema nervioso a nivel central
o periférico. Suele controlarse mal con los analgésicos habituales, siendo nece-
sario la utilización de coanalgésicos, como son los antidepresivos y anticonvul-
sionantes.
Los principios generales del tratamiento del dolor son:
- Creer al enfermo: Cuando al enfermo dice que le duele, dice que le due-
le.
- El uso de los analgésicos, debe formar parte de un control multimodal del
dolor: aunque los analgésicos son el eje del tratamiento del dolor en los enfermos
de cáncer, siempre deben ser administrados dentro del contexto de cuidados glo-
bales, de atención integral, prestando mucha atención a las necesidades psicoló-
218
Desde la medicina
gicas del paciente, escucharle y hablarle.

- Su uso debe ser simple
- Se puede, y con frecuencia se debe, mezclar analgésicos periféricos (as-
pirina) con analgésicos centrales (opiáceos): actúan por mecanismo de acción
diferente y se potencian sus efectos. No se debe, sin embargo, mezclar nunca dos
analgésicos opiáceos.
- La dosis serán reguladas individualmente.
- La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor, y nunca
la supervivencia prevista: no existe ningún motivo para retrasar el comienzo con
los analgésicos potentes.
- Generalmente son necesarios fármacos coadyuvantes.
- A veces hay que valorar el alivio que se obtiene y los efectos colaterales
que puedan aparecer.
- No todos los dolores son aliviados por los opiáceos u otros analgésicos: el
dolor en que este tratamiento es inefectivo es el dolor neuropático.
- Los fármacos psicotropos no deben usarse de rutina: es comprensible que
una persona mortalmente enferma presente un desajuste emocional. Únicamente
cuando persista el cuadro y se diagnostique de una auténtica depresión se instau-
rará tratamiento antidepresivo.
- El insomnio puede ser tratado enérgicamente.
- No utilizar habitualmente preparados compuestos: en el paciente de
cáncer, se debe identificar muy bien el tipo de dolor y suministrar el analgésico
preciso.
- Siempre que sea posible usar la vía oral; las razones por las que es prefe-
rible esta vía son:
· Los comprimidos por vía oral duele menos que las inyecciones.
· No es necesario una tercera persona para suministrársela, con lo que au-
mentamos la autonomía del paciente.
· El paciente oncológico terminal no tiene masa muscular, debido a la ca-
quexia, y tampoco tiene venas ya que casi están esclerosadas por el efecto de la
quimioterapia.
Cuando sea necesaria la administración parenteral, es muy útil recurrir a
la vía subcutánea.
- Los analgésicos deben administrarse a horas fijas y no a demanda.
- Jamás se debe usar placebo.
La escalera de los analgésicos se caracteriza por su potencia progresiva-
mente mayor.
219
La OMS recomienda una administración secuencial. En primer lugar se

prescriben al paciente los analgésicos del primer escalón, que en caso de no exis-
tir mejoría se pasa al segundo escalón, combinados con los del primero más un
coadyuvante si fuera necesario. Si el paciente no mejora, se pasará a los opiáceos
potentes o tercer escalón, combinados con los analgésicos del primero, más un
coadyuvante si es necesario.
Procedemos a determinar el tipo de analgesia de cada escalón.
El primer escalón está constituido por analgésicos periféricos no opioides,
AINES, aspirina y paracetamol.
El segundo escalón, constituido por opiodes débiles, como son la codeína
y la hidrocodeína.
El tercer escalón lo forman los opioides fuertes, como son la morfina.
La morfina es un fármaco muy empleado, por lo que a continuación expo-
nemos los aspectos más importantes de su utilización.
Se administra de ordinario en comprimidos de liberación retardada, cada
12 horas. Si es insuficiente se puede aumentar la dosis en un 50 o en un 100%. En
la mayoría de los pacientes el dolor se controla con menos de 200 mg al día.
Es importante saber que la morfina no tiene techo terapéutico ni problemas
de dependencia psicológica (adicción). Cabe destacar que cuanto más largo es el
tratamiento con morfina, menos importante es el fenómeno de tolerancia, defini-
do como la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto.
Los efectos secundarios de la utilización de morfina son los siguientes:
- Estreñimiento, que es el más frecuente.
- Náuseas y vómitos.
- Sedación, normalmente relacionada con el incremento de la dosis de
opiáceos.
- Confusión, alucinaciones y disforia, que suelen aparecer en pacientes
ancianos.
- Retención urinaria.
- Depresión respiratoria, que es el efecto más temido pero menos común
de los efectos secundarios de la terapia con opiáceos. El riesgo de esta
complicación aumenta en:
· Rápido aumento de la dosis o inicio con dosis elevadas.
· Uso de opiáceos de vida larga como la metadona.
· Insuficiencia renal.
· Empleo de otras técnicas antiálgicas, como bloqueo nervioso neuro-
lítico.
220
Desde la medicina
· Tolerancia
· Dependencia física, por lo que se debe evitar la reducción brusca de
los opiáceos.
Los coanalgésicos son una serie de medicamentos, que se pueden utilizar
con los analgésicos de los escalones y alguno de ellos son el tratamiento de elec-
ción de algunos tipos de dolor. Podemos diferenciar, entre ellos, los corticoides,
antidepresivos tricíclicos, anticonvulsionantes y anestésicos locales.
2. Síntomas digestivos
Debemos tratar:
- Anorexia: Es la incapacidad del paciente para comer normalmente. La
causa principal es la propia carga tumoral pero también influyen el miedo al vó-
mito, saciedad, dolor, alteraciones de la boca, ansiedad y depresión, estreñimien-
to y los efectos secundarios del tratamiento.
Su tratamiento es:
- Preparación adecuada de los alimentos
- Platos pequeños
- Raciones pequeñas
- Medidas farmacológicas, como dexametasona, acetato de megestrol y la
medroxiprogesterona.
- Estreñimiento: Es el síntoma más frecuente, alrededor de un 60% de los
enfermos terminales lo padecen. Éste se debe a diferentes causas, entre las que
destacamos:
- Debidas a la enfermedad de base: Disminución de la ingesta de sólidos y
líquidos, patología intraabdominal por cáncer, asociación a paresias…
- Asociadas a tratamientos farmacológicos: Opiáceos, anticolinérgicos,
antidepresivos tricíclicos…
- Asociadas a la debilidad: Imposibilidad de llegar al servicio, encajamien-
to…
- Intercurrentes: Hemorroides, fisuras anales, habituación a laxantes…
En enfermos muy deteriorados el estreñimiento puede presentarse como
estado confusional o inquietud. Es necesaria una exploración abdominal com-
pleta, que incluirá tacto rectal si lleva más de tres días sin deposiciones, con el
objetivo de descartar la impactación rectal.
El objetivo es conseguir una deposición cada 1-3 días, para ello se debe
valorar las posibles causas y aplicar las siguientes medidas generales:
- Estimular la ingesta de líquidos
- Responder rápidamente al deseo de defecar
221
- Estudio de las posturas

- Revisión de tratamiento farmacológico: inicialmente el laxante utilizado
suele ser estimulante, es decir que aumente el peristaltismo, como la lactulosa y
los sennósidos. Pueden añadirse medidas rectales como supositorios de glicerina
y en caso necesario se administrarán enemas con sonda rectal.
Una situación especial es la impactación fecal, habitualmente localizado a
nivel recto o sigma. Debemos diferenciar si es duro o blando.
Si es blando utilizaremos supositorios y si es duro, enema de aceite, aplicar
compresas de agua caliente para facilitar la dilatación anal. Si a pesar de esto no
defeca, procederemos a la movilización del fecaloma mediante fraccionamiento
y extracción digital.
Nos podemos encontrar ante la situación de impactación fecal alta, requi-
riéndose enemas de limpieza.
En cualquier caso, es necesario la prevención de la impactación.
- Náuseas y vómitos: Debemos identificar la causa principal, entre las que
encontramos el uso de opiáceos, obstrucción intestinal y estreñimiento. Debemos
aplicar:
- Medidas generales, que se centran en utilizar una dieta adecuada (blan-
da, fraccionada, con predominio de líquidos…) y corregir las causas reversibles,
como son la hipercalcemia, gastritis…
- Tratamiento farmacológico: haloperidol, clorpromazina, metoclopra-
mida. A veces es necesario administrar la primera dosis de antiemético por vía
parenteral.
Las indicaciones de sonda nasogástrica por vómitos son muy escasas y se
reducen a los casos de obstrucción gástrica total y en casos de atonía gástrica muy
severa que no responda a otras medidas.
- Obstrucción intestinal: Suele ser causada por la recurrencia del cáncer
abdominal y pelviano. Se debe mantener al paciente siguiendo una serie de nor-
mas:
- Comidas reducidas
- Reducción de los cólicos espasmolíticos
- Alivio del dolor basal
- Control de las náuseas y vómitos con las medidas anteriores
- Reblandecimiento del contenido intestinal con uso de laxantes.
- Alimentación y nutrición: La nutrición y la hidratación no son objetivos
en sí mismos de los pacientes terminales, sobre todo cuando está relacionada con
la progresión de la enfermedad y no es susceptible de tratamiento específico.
222
Desde la medicina
Como normas generales:

- Fraccionar la dieta en 6-7 tomas
- Las dietas semiblandas o blandas
- La cantidad de ingesta debe adaptarse al enfermo
- El gusto debe mejorarse según el deseo del enfermo
- No se debe insistir en nutriciones hipercalóricas o hiperproteicas, ni tam-
poco en las dietas específicas ricas en fibras para la prevención y tratamiento del
estreñimiento.
El uso de sonda nasogástrica debe quedar restringido:
- Problemas obstructivos altos que originan disfagia u odinofagia impor-
tante
- Fístulas o disfunciones epiglóticas
- Aquellos casos en que la obstrucción es el mecanismo fundamental para
explicar la desnutrición.
Cuando la debilidad y la anorexia son debidas al síndrome sistémico de
progresión de la enfermedad, la sonda no resolverá ninguno de estos problemas.
La sensación de sed asociada a la sequedad de boca debida a la enfermedad
o al tratamiento responde mejor a este tipo de cuidados que a la hidratación oral
o parenteral forzada.
Cabe destacar que la hidratación o nutrición parenteral no mejora el estado
de los enfermos agónicos.
3. Síntomas respiratorios
La disnea es la sensación subjetiva de falta de aire. El uso de la musculatu-
ra respiratoria accesoria es el signo más evidente de disnea.
Existen múltiples causas de disnea. Ésta será de difícil control en casos de
infiltración masiva del parénquima pulmonar, linfangitis pulmonar y derrames
pleurales que no responden a toracocentesis o pleurodesis.
La estrategia terapéutica es la siguiente:
- Modificar el proceso patológico de base: quimioterapia, radioterapia,
toracocentesis…
- Tratamiento sintomático:
a) Medidas generales:
- Compañía tranquilizadora
- Ejercicios respiratorios
- Técnicas de relajación
- Posición confortable
b) Medidas farmacológicas:
223
- Morfina oral, que es el tratamiento básico de la disnea en el paciente ter-

minal. No altera los parámetros gasométricos ni de función pulmonar. A menudo
se asocia clorpromazina.
- Corticoides como la dexametasona.
- Oxigenoterapia
- Benzodiacepinas como el diazepam.
4. Cuidados de la boca
En el enfermo terminal hay una alteración de las propiedades normales de
la boca provocadas por diferentes causas y que dan lugar a problemas, entre los
que destaca, por su elevada frecuencia, la sequedad de la boca.
Los objetivos son los siguientes:
- Mantener mucosa y labios húmedos
- Eliminar la placa bacteriana y restos alimentarios
Las recomendaciones son:
- Cepillo infantil suave
- Masticar chicle sin azúcar para estimular la producción de saliva
- Humidificar las mucosas con pequeños sorbos de agua
- Eliminar el sarro utilizando peróxido de hidrógeno diluido
- Utilización de antiséptico
- Utilización de anestésico local, como lidocaína, en caso de úlceras dolo-
rosas
- Detección precoz de candidiasis oral
- Gargarismos de povidona iodada en los casos de boca séptica.
5. Síntomas neuropsiquiátricos
Debemos tratar los siguientes síntomas:
- Ansiedad y agitación: La ansiedad en el paciente terminal está ocasio-
nada por la incertidumbre respecto a su futuro. Utilizaremos ansiolíticos. La
agitación puede ser resultado sólo de la ansiedad o estar causada por el dolor,
estreñimiento, retención urinaria o depresión. Entre las medidas farmacológicas
se encuentran diazepam o haloperidol.
- Convulsiones: Inicialmente puede emplearse para controlar la primera
crisis diazepam. Posteriormente se emplean anticonvulsionantes suficientes para
mantener niveles plasmáticos terapéuticos. Las crisis de convulsiones ocasiona-
das por metástasis cerebrales pueden prevenirse con valproato sódico.
- Insomnio: Causado por dolor, ansiedad, depresión, tos, prurito, fárma-
cos… La primera medida será intentar corregir la causa y si el problema continúa
añadir hipnóticos.
224
Desde la medicina
- Depresión: Se combate fundamentalmente mediante la atención y el cui-

dado al paciente.
6. Atención de la agonía
Esta etapa final de la enfermedad terminal viene marcada por un deterioro
muy importante del estado general indicador de una muerte inminente, que a
menudo se acompaña de disminución del nivel de conciencia. Una característica
fundamental es el gran impacto emocional que provoca sobre la familia.
Los síntomas son:
- Deterioro del nivel de conciencia
- Desorientación, confusión y agitación
- Respiración estertorosa
- Fiebre
- Incapacidad para la ingesta
- Retención urinaria
- Encamamiento
El paciente terminal encamado se debe atender siguiendo estas pautas:
- Posición más confortable para el enfermo (decúbito lateral con las piernas
flexionadas), que:
- Disminuye la respiración estertorosa
- Facilita los cuidados de la piel
- Facilita la colocación de medidas por vía rectal
- Facilita los cuidados de la incontinencia vesical
- Reforzar el hecho de que la falta de ingesta es una consecuencia y no
una causa de la situación, así como que unos cuidados de boca adecuados no hay
sensación de sed y que con la aplicación de medidas más agresivas no mejora la
situación.
- Instrucciones concretas a seguir por si entra en coma, lo cual puede pro-
vocar una crisis de claudicación emocional en la familia.
- Tratamiento farmacológico de la respiración estertorosa con escopolami-
na, de la agitación con haloperidol. No prescindir de los narcóticos aunque entre
en coma.
Rehabilitación en psiquiatría
El derecho civil etimológicamente proviene de las lenguas semitas (di =
dirección y rj = orden). Se define como el conjunto de normas que regulan la
convivencia entre las personas. Así, se trata de un derecho fundamentalmente
privado, que regula las relaciones entre las personas y confiere los derechos como
225
ciudadanos (ej. estado civil, herencia, compra y venta de una propiedad…).

Dos conceptos son importantes en psiquiatría forense civil, la personalidad
y la capacidad civil. Procedemos a su explicación:
Personalidad
Cuando decimos que un sujeto tiene personalidad nos referimos a que pue-
de ser objeto y sujeto de derecho.
Es una de las cuestiones más importantes de derecho civil. En nuestro or-
denamiento jurídico la persona es creadora y destinataria de las normas jurídicas.
El derecho es el conjunto de normas que tienen como función la protección de
las personas.
Capacidad civil
La capacidad civil consta de la capacidad jurídica y la capacidad de obrar.
Capacidad jurídica
Es la aptitud para ser sujeto de las relaciones jurídicas, de los derechos y
obligaciones que toda persona tiene por el mero hecho de serlo.
Todas las normas jurídicas se aplican a las personas por el mismo hecho
de serlo. Desde el momento de ser persona (esto ocurre a las 24 horas de ser des-
prendido del seno materno, siempre que el recién nacida tenga figura humana y
haya sido inscrito en el Registro Civil), se adquiere la capacidad jurídica. Así, es
un concepto innato, pasivo y estático.
Capacidad de obrar
Es la aptitud para gobernar dichos derechos y obligaciones. Para que haya
capacidad de obrar, es necesario que la persona sea consciente de su entorno para
decidir aquello que le interesa y expresar lo que ha decidido.
El estado mental es importante en la valoración de la capacidad de obrar,
puesto que influye en el procesamiento y entendimiento de la información, factor
importante a la hora de tomar decisiones. La capacidad de obrar es un concepto
dinámico, pues se refiere a la aptitud para realizar actos jurídicos válidos que
pueden ser decisivos para los intereses de la propia persona.
La capacidad de obrar, se adquiere con la mayoría de edad (un recién naci-
do no puede ejercer sus propios derechos) y sólo se puede ejercer ser privado de
ella por medio de la incapacitación judicial.
Para que un individuo tenga capacidad de obrar debe existir:
- Madurez psíquica suficiente
- Salud mental
Según Grisso y Appelbaum, dos destacados pensadores, la capacidad de
obrar viene integrada por 4 facultades:
226
Desde la medicina
- Capacidad de adquirir conocimientos acerca de los derechos y deberes

sociales
- Tener juicio suficiente para aplicarlos en casos concretos; esto es la facul-
tad de racionalizar.
- Firmeza de voluntad para inspirar una decisión libre; esto es la facultad
de evidencia de una opción.
- Facultad de valorar.
En definitiva, los elementos integradores de la capacidad de obrar son la
inteligencia y la voluntad.
La ley considera la incapacitación cuando el individuo tiene mermada la
capacidad de autonomía de sí mismo, pudiendo esto ir en contra de sus propios
intereses.
La limitación de la capacidad de obrar puede venir determinada por:
1. No alcanzar la madurez psíquica:
- Por motivos de edad; a partir de los 18 años es cuando adquirimos el de-
recho de ejercer nuestra responsabilidad jurídica.
- Por enfermedad psíquica; puede ser que un transtorno psíquico haya im-
pedido al sujeto desarrollar adecuadamente su psique y así en ningún momento
se llegue a alcanzar la capacidad de obrar.
2. Pérdida de la capacidad de obrar por:
- Enfermedad.
- Trastorno, que afecte a la inteligencia o a la voluntad.
En cualquiera de estas circunstancias, el código civil prevé la protección
de estas personas pretendiendo sustituir su falta de criterio, es decir tienen una
protectora de las acciones que pueden ser inapropiadas. Esto se traduce en un
procedimiento jurídico, la incapacitación.
Incapacitación
Tiene una función protectora de acciones que pueden ser inapropiadas
derivadas de su alteración mental, no así tiene como finalidad sustraer bienes al
enfermo mental.
Desde el punto de vista legal la incapacitación se caracteriza por:
- Legalidad: Nadie puede ser declarado incapaz sino es en virtud de las
causas establecidas por la ley.
El incapacitado será el sujeto que no ha alcanzado por edad la madurez su-
ficiente o por transtorno no puede velar por sus intereses. Así, en última instancia
es competencia del juez, no del médico.
- Judicialidad: Para incapacitar a una persona, es decir eximirla de posi-
227
bilidad de ejercer sus derechos, es necesario la existencia de un proceso judicial,

que terminará con una sentencia firme necesaria para considerar a la persona
como incapacitada. El juez, determinará una persona que represente sus intereses,
el tutor, que quedará sometido al control de la autoridad judicial y del Ministerio
Fiscal.
Cabe destacar que en los menores de edad no es necesaria una sentencia
de incapacitación, ya que se encuentra descrito en la Constitución, siendo los
representantes los padres. Existe una posibilidad intermedia; la emancipación del
menor, adelantando su mayoría de edad para determinadas situaciones, que puede
ser solicitada por los familiares o por el Ministerio Fiscal.
Esto queda así reflejado en los siguientes artículos del código civil:
Artículo 314: La emancipación tiene lugar por la mayoría de edad, matri-
monio del menor, concesión de los que la ejerzan la patria potestad y concesión
judicial.
Artículo 315: La mayoría de edad empieza a los 18 años cumplidos. Para
el cómputo de los años de la mayoría de edad se incluirá al completo el día de
nacimiento.
Artículo 316: El matrimonio produce el derecho a la emancipación.
Artículo 317: Para que tenga lugar la emancipación por concesión de
quienes ejerzan la patria potestad se requiere que el menor tenga 16 años y que
lo consienta.
Artículo 322: El mayor de edad es capaz de todos los actos de la vida civil,
salvo las excepciones establecidas en casos concretos por este código.
Artículo 323: La emancipación habilita el menor para regir su personalidad
y bienes como si fuera mayor de edad, pero hasta que llegue a la mayoría de edad
no podrá el emancipado tomar dinero a préstamo, gravar o enajenar bienes in-
muebles y establecimientos mercantiles o industriales u objetos de extraordinario
valor sin consentimiento de sus padres y, a falta de ambos, sin el de su tutor.
Artículo 324: Para que el casado menor de edad pueda gravar o enajenar
bienes inmuebles, establecimientos mercantiles u objetos de extraordinario valor
que sean comunes, basta si es mayor de edad el otro cónyuge, el consentimiento
de los dos; si bien también es menor se necesitará además el de los padres o tu-
tores de uno u otro.
- Provisionalidad:
La incapacitación no es definitiva, sino que es un proceso reversible gra-
cias a la terapéutica psiquiátrica y rehabilitadota. Esta reversibilidad se observa
sobre todo, en enfermedades mentales funcionales, en las que no existen lesiones
228
Desde la medicina
orgánicas irreversibles.
- Graduabilidad:
La capacidad de obrar puede ser total o parcial, según el grado de enfer-
medad y las circunstancias personales del enfermo. Así, en la incapacidad plena
o absoluta el sujeto no puede decir nada sobre sí mismo (estamos ante la misma
situación que el menor de edad).
En la incapacidad parcial sólo se limita la administración de sus bienes.
Estas características se ven reflejadas en el código civil, en los siguientes
artículos:
Artículo 199: Nadie puede ser incapacitado si no por sentencia judicial en
virtud de las causas establecidas en la Ley.
Artículo 200: Son causas de incapacitación, siempre que impidan a la per-
sona gobernarse por sí misma:
- Enfermedad o deficiencia mental.
- Deficiencias orgánicas o funcionales persistentes.
- Alcoholismo y toxicomanías graves y habituales.
Artículo 201: También podrán ser incapacitados los menores cuando con-
curra en ellos una causa de incapacitación y se prevea razonablemente que la
misma persistirá después de la mayoría de edad.
Artículo 207: El juez oirá a los más próximos parientes del presunto in-
capaz, examinará a éste por sí mismo, oirá el dictamen de un facultativo y, sin
perjuicio de las pruebas practicadas a instancia de parte, podrá decretar de oficio
cuantas estime pertinentes.
Artículo 210: La sentencia que declare la incapacitación determinará la
extensión y límites de ésta, así como el régimen de tutela o guarda que haya de
ser sometido el incapacitado.
Artículo 211: El internamiento del presunto incapaz requerirá la previa
autorización judicial, salvo que razones de urgencia hiciesen necesario la inme-
diata adopción de tal medida, de la que se dará cuenta al juez dentro del plazo
de 3 días. El juez, tras examinar a la persona y oír el dictamen de un facultativo
por él designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos en
conocimiento del Ministerio Fiscal.
Artículo 212: La sentencia recaída en un procedimiento de incapacitación
no impedirá que, sobrevenidas nuevas circunstancias, pueda instaurarse judicial-
mente una nueva declaración que tenga por objeto dejar sin efecto o modificar el
alcance de la incapacitación ya establecida: recapacitación.
Los requisitos necesarios para una incapacitación, tal y como lo considera
229
la legislación vigente son:

1. Presentar una enfermedad o deficiencia mental, orgánica o funcional per-
sistente, alcohol y toxicomanías graves y habituales (art. 200 código.civil)
2. Que tal estado impida gobernar a la persona sobre sí misma (artíc. 200
cód. civil)
3. Declaración judicial (art. 199 código civil).
Atendiendo a estos requisitos, observamos dos dimensiones claramente di-
ferenciadas, por un lado una parte jurídica (punto 3) y por otra una médica
(puntos 1 y 2).
El médico tiene la función de realizar una valoración clínica del estado
mental del paciente.
Causas de incapacitación
Las causas de incapacitación son múltiples, por lo que señalaremos aque-
llas más importantes:
1. Enfermedades y deficiencias mentales:
Los criterios que debe reunir son:
- Criterio psicopatológico:
Se trata de un criterio cualitativo, que hace referencia a la afectación psí-
quica de la inteligencia y de la voluntad que debe existir para que se establezca
dicha incapacitación. Corresponderían a las enfermedades mentales que alteren
la capacidad de comprender.
- Criterio cronológico:
Para que una enfermedad sea tributaria de incapacitación debe ser persis-
tente. Este término, utilizado en el código civil hace referencia a que debe ser pre-
visiblemente crónico y así lo suficientemente duradero como para que el paciente
no pueda autogobernarse.
Cabe destacar que no equivale a enfermedad irreversible, de hecho este
concepto engloba tanto a enfermedades irreversibles (demencias, esquizofre-
nia…) como aquellas que pueden remitir (toxicomanías, estados depresivos…).
Esto es muy importante al ser una medida de protección que limita la libertad de
la persona. El propio código civil dice que sentencias de incapacitación pueden
ser revisadas (artículo 212).
- Criterio jurídico:
La enfermedad diagnosticada tiene que llevar consigo una imposibilidad
de autonomía y gobierno de su propia vida lo suficientemente intensa que altere
sus funciones jurídicas.
2. Deficiencias orgánicas y funcionales:
230
Desde la medicina
Deben ser de tal intensidad que limiten las exigencias de la capacidad de

obrar (inteligencia y voluntad) y sea permanente. Un ejemplo de ellas serían las
afasias y agnosias.
3. Alcoholismo y toxicomanías
Se debe tener en cuenta:
- Tipo y grado de dependencia, que debe ser grave o habitual.
- Daño orgánico y psíquico instaurado.
- Pronóstico.
Por esto, en las intoxicaciones agudas, por muy graves que sean, no podrán
ser nunca causantes de incapacitación.
Cabe señalar que se destaca el alcoholismo de manera aislada por su im-
portancia social.
Es importante determinar que desde el punto de vista jurídico, lo esencial
no es el trastorno como entidad diagnóstica, sino sus repercusiones en cuanto a la
afectación de la capacidad de autonomía del individuo. Así no se debe elaborar un
baremo de enfermedades necesariamente incapacitantes, pues dicha incapacidad
está en función de:
- Duración y gravedad de la enfermedad mental, no así del tipo de trans-
torno.
- Responsabilidad de asumir tareas, relacionado con circunstancias socio-
familiares.
Esto es, el médico debe tener en cuenta:
- La persistencia de la enfermedad.
- El grado de capacidad del individuo para autogobernar (grado de auto-
nomía).
Con respecto a la persistencia de enfermedad, como hemos explicado an-
teriormente un requisito necesario de la incapacitación es la cronicidad de
la misma, de manera que no estaría indicada en un proceso mental de breve
duración, dado que estaríamos en un proceso jurídico continuo incapaci-
tando o recapacitando en función de la reagudización o remisión de los
síntomas respectivamente.
Esto no quita que una enfermedad crónica que causa deficiencia de la au-
tonomía y por tanto incapacitación, gracias a las medidas rehabilitadotas, entre
en una fase de remisión de su deficiencia, volviendo a capacitar al paciente. Del
mismo modo, cuando aparezca un nuevo brote de la enfermedad que afecte a la
autonomía, se orientará hacia la especialidad de rehabilitación, permaneciendo en
él si la secuela continúa, e incapacitando de nuevo al paciente.
231
Con respecto al grado de autonomía, en los libros se describen los diferen-

tes grados de aptitud y autonomía de mayor a menor gravedad:
- Máxima pérdida de autonomía y habilidades personales, precisando de
otras personas incluso para las tareas más elementales del cuidado personal (pro-
pio de las demencias y oligofrenias profundas).
- Cierto grado de autonomía personal para tareas higiénicas y nutritivas
elementales, así como cierta capacidad para la deambulación con adecuada
orientación, pero sin poder transitar por lugares desconocidos ni realizar opera-
ciones comerciales simples (compra de mercado doméstico, pago de transporte
urbano…).
- Autonomía para la vida doméstica y cierta actividad social, con cierta
capacidad de orientación en los desplazamientos urbanos y con aptitudes para
realizar operaciones comerciales muy simples.
- Autonomía doméstica y social globalmente adquirida o conservada, así
como aptitud para actividades manuales propias de un adulto normal y adminis-
tración económica de escasa complejidad (administrar una pensión mensual para
el propio mantenimiento), pero sin poseer aptitud para administrar operaciones
económicas complejas (compra-venta de bienes, créditos hipotecarios...).
De aquí se desprende el concepto de prodigabilidad. Hace referencia a
situaciones en las que el sujeto puede tomar determinadas situaciones sobre sí
mismo (ej. matrimonio) pero se encuentra limitado para tomar decisiones en lo
que a sus bienes se refiere (ej. porque los disipa de manera rápida y sistemática
como ocurre en los ludópatas). En estos casos se asigna un curador, que sólo toma
decisiones sobre los bienes, denominándose esta situación curatela (similar a la
tutela).
Valoración del presunto incapaz: peritaje psiquiátrico
Resumiendo, en la valoración clínica del incapaz debemos tener en cuenta
los siguientes elementos:
1. Diagnóstico de la enfermedad o deficiencia orgánica o funcional, o de
alcohol o toxicomanías.
La valoración clínica debe individualizarse en cada paciente, no obstante,
podemos hacer referencia a categorías sindrómicas tributarias de incapacitación.
Podemos diferenciar 5 síndromes psicopatológicos, con su respectiva re-
percusión jurídica, en cuanto a la relevancia médico-legal (código civil) y riesgo
delictivo.
232
Desde la medicina
Adjuntamos la siguiente tabla:

Relevancia Riesgo delictivo
Trastornos Semiología
médico- legal
Neurosis Angustia, tendencias depresivas Nula o escasa, salvo Escaso
excepciones
Psicosis Delirio, alucinaciones, desorganización de Elevada Escaso, salvo
la personalidad, autismo excepciones
Tr a n s t o r- Obnuvilación, estupor desorientación, agi- Elevada Escaso, salvo

nos exóge- tación, delirios, alucinaciones toxicofilias
nos
confusio-
nales
Demencias Déficit intelectual Elevada Escaso

y oligofre-
nias
Trastornos Conflictividad social, impulsividad Nula o escasa, salvo Elevado

de la per- inmadurez excepciones
sonalidad
2. Juicio sobre la época en que se inició cualquiera de los estados que causa
la incapacitación.
3. Juicio sobre la permanencia del trastorno.
4. Juicio sobre la complejidad de los intereses que el sujeto debe defender
(peligrosidad civil).
5. Juicio sobre la capacidad de gobernarse a sí mismo y/o a sus intereses.
El informe pericial debe redactarse sin renunciar a la utilización de los
términos médicos, pero siempre intercalando paréntesis explicatorios en aquellos
aspectos que ofrezcan dificultad. Este informe debe poseer:
- Encabezamiento, redactado en tercera persona.
- Anamnesis: biografía del sujeto que guarde relación con la enfermedad.
- Relación entre la patología y los hechos de valoración jurídica (solicitud
de incapacidad).
- Conclusiones médico-legales y alternativas útiles para el paciente (nece-
sidad de seguir tratamiento, conveniencia de traslado a hospital de crónicos…).
Rehabilitación psiquiátrica
La enfermedad crónica puede por diferentes causas desestabilizarse, en-
trando en fase de agudización, que puede desembocar en una minusvalía si se
produce una deficiencia.
233
Mientras es enfermo mental, el sujeto no es minusválido y por tanto, no

tiene ninguna relación con la rehabilitación. Así, en el momento en que apaceren
signos de un nuevo brote, el médico rehabilitador derivará al paciente al médico
psiquiatra. En el caso de que la enfermedad produzca deficiencia se orientará ha-
cia la rehabilitación, permaneciendo en ella si la secuela continúa.
La rehabilitación psicosocial tiene la finalidad de conseguir el desarrollo
de una vida integrada con el resto de la población.
La rehabilitación psiquiátrica tiene diferentes campos de actuación, como
es el psicosocial y el neurocognitivo.
Los programas de rehabilitación psicosocial tratan de incrementar el ajus-
te social actuando sobre las siguientes áreas:
- Habilidades conversacionales básicas
- Habilidades de solución de problemas
- Actividades de ocio y tiempo libre
- Búsqueda de trabajo
- Habilidades para el retorno a la comunidad
- Relaciones familiares
- Relaciones íntimas y de amistad
El déficit neurocognitivo desempeña un papel importante en la incapacidad
social.
A través de la rehabilitación cognitiva modificamos los circuitos sobre los
que asientan los programas de habilidades, pero aún está por resolver la siguiente
pregunta: ¿qué cantidad de cambio en neurocognición se precisa para que se pro-
duzca un cambio significativo en un área de rendimiento funcional?
Vamos a proceder al estudio específico de las demencias, debido a su ele-
vada prevalencia.
Demencias
En el último siglo, en los países desarrollados se ha duplicado la esperanza
de vida, lo cual implica que determinadas patologías que antes eran muy raras,
actualmente comiencen a ser predominantes, tal y como ocurre con las demen-
cias.
La demencia constituye un problema prioritario en todos los enfoques sa-
nitarios en cualquier país, es la gran epidemia del próximo siglo.
La prevalencia de la demencia está en relación directa con la edad. En
nuestro país, ésta es muy similar a la de otros países desarrollados, entorno al 5-
16%, pero sin embargo tenemos muchos menos recursos para su manejo.
234
Desde la medicina
La demencia es un síndrome caracterizado por el deterioro de múltiples

funciones mentales superiores (memoria, orientación, razonamiento, lenguaje,
apraxia, conducta, aprendizaje…).
Es un deterioro intelectual global de curso progresivo preservando el nivel
de conciencia. En la definición de la OMS, este deterioro debe interferir con el
rendimiento social y laboral del individuo.
La demencia constituye la principal causa de incapacidad a largo plazo en
la tercera edad.
Etiología
Las posibles causas de demencia incluyen prácticamente todas las agresio-
nes del cerebro, como son:
1. Degenerativas:
- Enfermedad de Alzheimer
- Enfermedad de Parkinson
- Enfermedad de Pick
- Corea de Huntington
2. Vasculares:
- Multiinfarto
- Enfermedad de Biswanger
- Vasculitis
3. Infecciosas:
- Neurolúes
- Enfermedad de Creutfeldt-Jacob
- Herpes
- SIDA
4. Endocrino-metabólicas:
- Hipo/hipertiroidismo
- Enfermedades de depósito
5. Tumorales:
- Neoplasias primarias del sistema nervioso central.
- Metástasis
6. Carenciales:
- Déficit de ácido fólico
- Déficit de vitamina B12
7. Tóxicas:
- Alcohol
- Fármacos
235
8. Traumáticas
- Hematoma subdural
- Demencia post-trauma
La causa más común de demencia es la enfermedad de Alzheimer, por lo
que nos centraremos en ella.
Etiopatogenia de la enfermedad de Alzheimer
La causa es desconocida, si bien, en torno a un 10% de los pacientes mues-
tra un patrón de transmisión hederitaria autonómica dominante:
- El gen de la E. Alzheimer se localiza en el brazo corto del cromosoma 21,
donde se halla la secuencia que codifica para la proteína precursora de amiloide.
- Recientemente se han descubierto otros 2 genes relacionados con esta
enfermedad: preselina 1, localizada en el cromosoma 14, y preselina 2, localiza-
da a nivel del cromosoma 1. Los pacientes con mutaciones en estos genes tienen
niveles plasmáticos elevados de amiloide beta.
- Existe una asociación de formas familiares de inicio tardío, sin patrón au-
tonómico dominante, con la presencia del alelo e4 de la apoproteína E, localizada
en el cromosoma 19.
Cabe destacar que la mayoría de los casos son esporádicos.
Los factores de riesgo para el desarrollo de E. Alzheimer son:
- Edad, principal factor de riesgo
- Antecedente familiar de demencia
- Vulnerabilidad genética
- Sexo femenino
- Traumatismo craneal previo
- Nivel educativo bajo
- Enfermedad arteriosclerótica intensa
Anatomía patológica
Las lesiones microscópicas básicas son:
- Haces u ovillos neurofibrilares: Son estructuras filamentosas localizadas
en el soma neuronal y dentritas. Están formadas por proteínas asociadas a micro-
túbulos, ubiquitina, amiloide beta y proteína A68.
- Placas neuríticas seniles o amiloides: Es el dato histológico más caracte-
rístico de la E. Alzheimer.
- Pérdida de neuronas: La degeneración neuronal se produce por depósito
de proteínas anómalas y la incapacidad del sistema inmune para reconocerlas
como extrañas. Este depósito se produce en mayor intensidad en algunas áreas
cerebrales como son los núcleos de Meynert, que segregan acetilcolina.
236
Desde la medicina
Tanto las placas de amiloide como los ovillos neurofibrilares son especial-
mente más frecuentes en el lóbulo temporal e hipocampo.
Clínica
El estudio de las características clínicas del síndrome de demencia puede
realizarse tomando como paradigma la evolución de la E. Alzheimer.
La clínica es progresiva e insidiosa, pudiéndola dividir en tres fases:
1ª fase: demencia leve
El paciente sigue una vida normal pero comienzan a existir señales indica-
tivas de inicio del deterioro cognitivo.
- Alteraciones leves de la memoria (olvidos)
- Al paciente se le olvidan las palabras (anomia)
- Desorientación topográfica
- Falta de atención
- Alteración de la conducta y de la afectividad
- Alteración de la comprensión
2ª fase: demencia moderada
Se inicia a los 1-3 años de la primera fase. Se caracteriza por:
- Pérdidas de memoria manifiesta
- Desorientación témporo-espacial
- Transtornos del lenguaje (hiperfluido, enrevesado, con circunloquios…)
- Apraxia constructiva (no sabe realizar actos motores, como por ej. encen-
derse un cigarro, vestirse…).
- No es capaz de enfrentarse a la vida diaria
3ª fase: demencia severa
Hay una gran acentuación de los déficits. Existe:
- Pérdida de memoria
- Apraxia severa
- Grave desorientación (no reconoce a los familiares)
- Alteración de las funciones vegetativas (incontinencia)
- Reaparición de los reflejos arcaicos de hociqueo, succión, prensión…
- Alteración de la marcha
Evaluación diagnóstica
Debe comprender los siguientes aspectos:
1. Anamnesis
- Antecedentes familiares
- Antecedentes personales: Nivel educativo, capacidad social previa, facto-
res de riesgo de demencia vascular
237
- Enfermedad actual: Fecha de inicio de los síntomas, modo de instau-

ración, progresión, sintomatología asociada, repercusiones sobre la vida del
paciente
Cabe destacar que las alteraciones cognitivas deben sospecharse cuando la
queja provenga de un familiar y no sea reconocida por el propio paciente.
La repercusión funcional de los déficits cognitivos sobre la vida del pacien-
te, es el dato probablemente más valioso y al que hay que prestar más atención a
la hora de emitir un juicio diagnóstico.
2. Pruebas psicométricas
Se pasa el mini-mental. Éste valora las siguientes áreas:
a) Orientación:
- Año, mes, fecha, día de la semana, estación. Puntuación máxima de 5.
- Nación, región, ciudad, hospital, piso. Puntuación máxima de 5.
b) Rememoración: Nombrar 3 objetos y que los repita. Puntuación máxima
de 3.
c) Atención y cálculo: Debe deletrear al revés una palabra de 5 letras o
enumerar los 7 primeros números. Puntuación máxima de 5.
d) Repetición: Preguntar los objetos anteriores. Puntuación máxima de 3.
e) Lenguaje:
- Señalar objetos y que los denomine. Puntuación máxima de 2.
- Repetición de palabras sencillas. Puntuación máxima de 1.
- Ordenar al paciente a realizar un acto (coger un papel, doblarlo por la
mitad y dejarlo en el suelo). Puntuación máxima de 3.
- Leer y ejecutar la orden escrita. Puntuación máxima de 1.
- Escribir una frase con sentido. Puntuación máxima de 1.
- Copiar dos pentágonos dibujados, con ángulos y cuadrángulos de inter-
sección. Puntuación máxima de 1.
3. Exploración física y neurológica
- Nivel de conciencia
- Lenguaje
- Reflejos arcaicos
- Signos focales motores
- Pares craneales
- Signos extrapiramidales
- Alteración de la marcha
4. Exploraciones complementarias
- Analítica general
238
Desde la medicina
- ECG y radiografía de tórax

- TAC, su objetivo es descartar causas secundarias
- RMN
- EEG
- Punción lumbar en jóvenes
Tratamiento
Existen causas de demencia potencialmente tratables, como son las de
causa infecciosa, metabólicas, carenciales, por tóxicos.
La demencia más prevalerte, la E. Alzheimer, no es tratable.
El plan general de los pacientes demenciados consiste en:
- Proporcionar una atención médica de apoyo
- Apoyo emociona al paciente y a su familia
- Tratamiento sintomático:
- Farmacológico de los déficits cognitivos: anticolinesterásicos, como do-
nezepilo. No está avalada su eficacia.
- Fármacos para los trastornos conductuales: benzodiacepinas, antipsicó-
ticos.
- Cuidados generales: dieta equilibrada, ejercicios adecuados, terapia de
actividades.
- Problemas médicos asociados: infecciones del tracto urinario, úlceras de
decúbito, disfunciones cardio-pulmonares.
- Eliminar o vigilar posibles factores de riesgo de patología vascular aso-
ciada.
- Tratamiento no farmacológico:
Es el pilar básico del tratamiento de la demencia. Su objetivo es:
- Ejercitar la memoria, mediante reeducación con ejercicios de memoria
sencillos.
- Informar sobre problemas y explicar cómo puede afrontarlos.
- Conseguir independencia de las necesidades básicas diarias, como la
higiene, vestirse, comer…
239
Bibliografía
Farreras. (2000) Tratado de Medicina Interna. Harcourt Brace. Madrid.

Vallejo, J.Introducción a la psicopatología y psiquiatría. Masson. Barcelona.
Gelder, López (2003) Tratado de psiquiatría. Ars Médica. Barcelona.
Kaplan (18ª edición) Sinopsis de psiquiatría.
Sociedad española de cuidados paliativos (2000). Cuidados paliativos.
Hernández, C. (2001) Valoración médica del daño corporal. Masson. Madrid.
Hammonet. (1987) Manual de Rehabilitación. Masson. Madrid.
Comité de expertos de la OMS en prevención de incapacidades. (1981). Preven-
ción de incapacidades y rehabilitación. Madrid.
Debrunner, H. (1986) Diagnóstico ortopédico. Toray. Barcelona.
Ballina, F. (1997). Reumatología práctica en atención primaria. Almirall. Ma-
drid.
Dequeker (1983) Atlas radiológico de enfermedades reumáticas. Madrid.
240
La fisioterapia en la discapacidad
CAPÍTULO V
LA FISIOTERAPIA EN LA DISCAPACIDAD
Eva Moles González
Mª Cruz Sebastiá Laguarda
Santiago Soler Caballero
1. La discapacidad: ¿a qué se enfrenta un discapacitado?

¿Qué es la discapacidad para un fisioterapeuta? Para analizar este concepto
debemos precisar primero los términos deficiencia y discapacidad
Deficiencia la vemos como una carencia o mal funcionamiento de un
órgano sin que ello conlleve necesariamente una impotencia funcional, y que
se constata principalmente en el recién nacido, en cambio discapacidad la en-
tendemos como la ausencia o restricción de cierta capacidad para hacer sentir o
expresar algo; como podemos observar esta definición está más relacionada con
el desarrollo de funciones, por lo que se aprecia en edades más tardías que en caso
de la deficiencia.
Desde un punto de vista más teórico entendemos discapacidad como la

falta de capacidad para funcionar normalmente, tanto física como mentalmente.
241
Según el gobierno federal de Estados Unidos de Norteamérica, se define

como incapacidad para participar en cualquier actividad sustancialmente pro-
ductiva por motivo de un impedimento físico o mental que pueda precisar medi-
camentos y que cabe esperar dure o ha durado un período continuo no inferior
a doce meses.
También podemos encontrar el concepto de discapacidad del desarrollo,
que se trata de una minusvalía que comienza antes de los 18 años de edad, con
una duración indefinida y que se puede relacionar con retraso mental, autismo,
parálisis cerebral, epilepsia u otra neuropatía.
Atendiendo al tipo de discapacidad, podemos diferenciar:
- Discapacidad física, entendiendo ésta como una falta o disminución de
capacidad física, perteniente o relativo al cuerpo, a la estructura, la organización
y el desarrollo corporal.
- Discapacidad psíquica, referente a la falta o disminución de capacidad
mental. Según la American Association of Mental Retardation, el retraso mental
alude a limitaciones sustanciales en el funcionamiento intelectual significativa-
mente inferior a la media, que generalmente coexiste junto a limitaciones en
áreas de habilidades, de adaptación o capacidades mentales.
- Discapacidad sensorial, tomando como tal la privación completa o
parcial de la capacidad de sentir, entiendo por sentir, experimentar sensaciones
producidas por causas externas o internas.
¿A qué se enfrenta un discapacitado?
Contestando a esta pregunta, nos damos cuenta que la persona se encuen-
tra ante múltiples barreras, tanto en lo referente a la sociedad (arquitectónicas,
falta de concienciación social...), como a las que él mismo se somete (falta de
aceptación de su discapacidad, visión de una sociedad incompatible con sus li-
mitaciones...).
En definitiva, se enfrenta a una sociedad que todavía no está lo suficiente-
mente preparada para ayudar al discapacitado a superar sus limitaciones, y cubrir
sus necesidades.
Por todo lo dicho anteriormente, es por lo que será necesaria la interven-
ción de la fisioterapia, entre otras terapias, para ayudar al discapacitado a superar
estas barreras sintiéndose así más independiente e integrándose en la sociedad.
De entre todos los fines que tiene la asistencia al discapacitado, podríamos
destacar el de ofrecerle la mayor calidad de vida posible. Además se busca:
- Recuperar, en la medida de lo posible, la capacidad, es decir, conseguir la
mínima discapacidad, y ayudarle a alcanzar una buena adaptación.
242
- En el caso de que sea un niño, conducirlo desde su nacimiento, hacia

unas condiciones fisiológicas, educativas, sociales y recreativas que favorezcan
su crecimiento y desarrollo.
- Estimular los procesos de maduración y aprendizaje mediante instrumen-
tos básicos.
- Despertar la curiosidad del niño y el espíritu de observación con el fin de
que interprete y comprenda, de la mejor manera posible, el mundo que lo rodea.
- Establecer un programa que haga posible al discapacitado hacer frente a
las actividades de la vida diaria.
- Conseguir en el discapacitado un equilibrio mental y emocional, para que
sea capaz de afrontar, de manera óptima, las terapias que le serán aplicadas.
2. Enfoque fisioterápico en la discapacidad

2.1 Objetivos generales de la fisioterapia en el discapacitado
No debemos generalizar los objetivos de la fisioterapia para las distintas
etapas en las que interviene.
No obstante, sí podemos decir que los objetivos serán aquellos que sean
capaces de mejorar la calidad de vida del paciente, como hemos nombrado en el
apartado anterior.
Para empezar, podríamos hablar de la intervención de la fisioterapia en la
edad temprana.
Ésta, se hace necesaria en el caso de bebés y niños con desviaciones del de-
sarrollo por presentar lesiones cerebrales, como también en bebés con alto riesgo
en su evolución. Esta intervención conseguirá lo siguiente:
- Incrementar el desarrollo infantil y minimizar los retrasos o discapacida-
des del desarrollo (mejorar o superar la etapa del desarrollo).
- Facilitar sensaciones, movimientos y posturas normales, para que el niño
llegue a alcanzar un desarrollo integral dentro de sus capacidades y posi-
bilidades.
- Evitar deformidades.
- Reducir el desarrollo de patrones de movimiento compensatorios anor-
males.
- Corregir la posición del tronco en el niño.
- Dar fuerza de forma activa a los correspondientes grupos musculares, de
modo que el niño desarrollará modelos óptimos de movimientos.
- Reducir o evitar los problemas de la marcha.
Pero antes que nada, cuando un bebé/niño va a comenzar el tratamiento
243
fisioterápico, debemos explicar a los padres que lo que realmente interesa, no es

aquello que se consigue a corto plazo (los padres a menudo tienen la esperanza
de que sus hijos van a mejorar rápidamente con el tratamiento), sino la diferencia
que notará su hijo, una vez éste sea una adolescente o un adulto, gracias a que
recibió tratamiento desde muy niño o recién nacido.
Ahora pues, llegamos al momento en que el niño se ha convertido en adul-
to, o bien nos aparece el caso en que la discapacidad aparece en la edad adulta.
¿Cuáles serán los objetivos de la fisioterapia en estos casos?
Esta claro que nuestro principal objetivo seguirá siendo el de mantener
un mínimo de calidad de vida. ¿Cómo lo conseguiremos? Desde luego para este
fin debemos optimizar el potencial para un funcionamiento independiente en la
sociedad. Esto incluirá mejorar o mantener en los casos que sea posible ciertas
capacidades intrínsecas como la marcha. Por otra parte intentaremos mejorar la
coordinación del discapacitado, para que pueda realizar con mayor facilidad las
tareas de la vida diaria.
También tendremos como objetivos muchos de los nombrados anterior-
mente como son: facilitar sensaciones, movimientos y posturas normales, evitar
deformidades, mantener la fuerza de los músculos funcionales, etc.
Todo esto ayudará al discapacitado a mejorar su calidad de vida, principal
fin del tratamiento.
En conjunto, el objetivo principal será minimizar en lo posible la
discapacidad que sufre el individuo haciéndolo más independiente y facilitarle la
integración en la sociedad.
2.2 Técnicas fisioterápicas básicas y sus efectos.
Antes de la aplicación de cualquier técnica, tendremos en cuenta las posi-
bles contraindicaciones de cada una.
2.2.1 Cinesiterapia
Dentro de las técnicas fisioterápicas básicas encontramos en primer lugar
la cinesiterapia, la cual, debido al gran abanico de técnicas que abarca, se utiliza
en prácticamente todos los procesos susceptibles de tratamiento fisioterápico.
La cinesiterapia utiliza como agente físico el movimiento, por tanto, se
definiría como una serie de técnicas terapéuticas para el tratamiento y resta-
blecimiento de patologías o estados patológicos aplicando el movimiento en sus
diversas variantes.
La cinesiterapia puede ser utilizada de forma aislada o conjuntamente con
otras técnicas fisioterápicas, aunque y como hemos mencionado antes, es una de
las técnicas más utilizadas en la recuperación de enfermos debido a todas las sub-
244
técnicas que engloba. Según Lapierre utilizaremos la cinesiterapia en:

- Alteraciones musculares, roturas, contracturas...
- Alteraciones y procesos degenerativos esqueléticos (mayor hincapié en la
patología de la columna vertebral).
- Alteraciones y procesos degenerativos articulares.
- Procesos secundarios a otras patologías: cardiovasculares, neurológicas,
respiratorias, así como sus secuelas.
Cabe también mencionar que el tratamiento cinesiterápico puede ser apli-
cado de varias formas:
- Individual: cuando se trata a un solo paciente.
- Colectiva: cuando se trata a varios pacientes simultáneamente en una o
diversas sesiones y que todos tienen la misma patología o lesión.
- Analítica: Cuando el tratamiento se extiende a una articulación solamen-
te.
- Global: si el tratamiento se aplica a una serie de articulaciones que unidas
dan lugar a una segmento funcional.
Ahora, una vez iniciado el tema, sería conveniente centrarnos en la fisiote-
rapia en sí. Como medida terapéutica, diremos que sus objetivos son los siguien-
tes:
- Crear en el paciente una sensación de movimiento correcto y que sea
interiorizado para sucesivas ocasiones, así, él mismo desarrollará voluntariamen-
te una respuesta motora adecuada ante un estímulo que pretenda desencadenar
el/los movimientos tratados y la movilidad global.
- Desarrollar o aumentar la fuerza muscular, así como crear una mayor
resistencia a la fatiga.
Para desarrollar el movimiento en términos básicos, necesitamos la deter-
minación de éste por la actuación de dos tipos de fuerzas inherentes al cuerpo
humano:
a) Fuerzas interiores: son las realizadas por nosotros mismos (el paciente
que está siendo tratado en este caso), secundarias a funciones orgánicas
tales como la circulación, inervación... y se desarrolla principalmente por:
- Músculo: principal protagonista. Sus características son: el tono, la capa-
cidad de contracción y la elasticidad.
- Hueso: actúa a modo de palanca muscular.
- Articulación: punto de apoyo para el movimiento.
Estas fuerzas están dirigidas por el sistema nervioso y desarrolladas por
el aparato locomotor (en el que encontramos los elementos nombrados anterior-
245
mente junto con los ligamentos que actúan como estabilizadores pasivos).
También es importante retomar algo que hemos introducido antes: la con-
tracción muscular, necesaria para que se realice el movimiento y que a su vez
puede ser de diferentes tipos:
• Isométrica: contracción estática
- Acción muscular = Resistencia externa
- No existe acortamiento en la longitud del músculo aunque sí existe con-
tracción.
• Isotónica: contracción dinámica. Puede ser de dos tipos a su vez:
- Isotónica concéntrica: cuya acción muscular es mayor a la resistencia
externa y sí que existe acortamiento muscular.
- Isotónica excéntrica: cuya acción muscular es menor a la resistencia ex-
terna y existe un alargamiento muscular.
Por último, pero no menos importante, dentro de las fuerzas interiores re-
cordar la acción del sistema nervioso como regidor del movimiento, así como de
los nervios cuyas principales propiedades son la excitabilidad y conductividad,
absolutamente necesarias para el desarrollo normal del movimiento.
b) Fuerzas exteriores: son aquellas que se oponen a las interiores y son
principalmente cuatro:
- Peso de los segmentos corporales: cuanto mayor sea el peso de los seg-
mentos corporales a movilizar (o a mantener en una determinada posición), ma-
yor será el trabajo muscular que tengamos que realizar.
- Gravedad: es la fuerza de atracción que ejerce la tierra sobre todos los
cuerpos. Puede dificultar o favorecer el movimiento según la dirección y el senti-
do de éste e influye de forma esencial en el mantenimiento de la posición.
- Resistencias exteriores: serían cualquier fuerza exterior que nosotros
apliquemos a un segmento corporal, le dificulte o llegue a hacer imposible la
realización de movimientos o el mantenimiento postural. En este grupo incluiría-
mos el levantamiento de peso, fortalecimiento con muelles, resistencia aplicada
por el fisio.
- Inercia: en una explicación básica diremos que es la fuerza encargada de
mantener a un cuerpo en la situación de movimiento en que se encuentra; si está
en reposo, se mantiene y si está en movimiento, continúa estándolo.
A continuación desarrollaremos las técnicas más importantes y de mayor
uso dentro de la cinesiterapia.
A. Mecanoterapia:
Como dice su nombre, es la utilización terapéutica de máquinas o aparataje
246
mecánico. Estos aparatos están destinados a ampliar y dirigir correctamente el

movimiento y en caso de que no exista, aumentarlo.
Se ubican en los gimnasios de hospitales, ambulatorios, clínicas... y deben
ser aparatos sencillos que el fisioterapeuta debe conocer y dominar a la perfec-
ción, y que según sus dimensiones y facilidad de traslado se dividen en:
A.1. Aparataje fijo: es aquel equipamiento que no movemos de su lugar
principalmente por su tamaño y peso, y la mayor parte se encuentra fijado al
suelo. A continuación nombraremos el equipo fijo que podemos encontrar en un
servicio de fisioterapia aunque su composición varía de unos gimnasios a otros,
encontrando normalmente:
Espalderas: Se utilizan principalmente en movilizaciones de miembro
superior, sobre todo hombro, y alteraciones en columna vertebral. También son
importantes como ayuda y soporte para pacientes que no pueden mantenerse por
si mismos o mientras realizan otra actividad.
Jaulas de Rocher: Son jaulas formadas por planos enrejados de aproxima-
damente 2x2 metros en forma de cuadrado o rombo que facilitan la colocación de
sistemas de suspensión y poleas de las cuales hablaremos más adelante.
Paralelas: Son dos barras paralelas situadas a 50-100 cm. del suelo y se
utilizan en las primeras fases de la recuperación de la marcha. En sus extremos
colocaremos espejos para que el paciente sea consciente de su propia marcha y se
autocorrija en caso de marcha errónea o defectuosa (siempre que sea posible).
Plataformas: Se colocan en un lugar del gimnasio apartado por ejemplo
una esquina debido a sus dimensiones. Pueden ser de distintas maneras:
- Formadas por dos escaleras, una con mayor pendiente que otra.
- Formadas por escalera y rampa.
Se utilizan después de las paralelas para añadir dificultad.
Camillas: De sobra conocidas por todos, constituyen normalmente la mesa
de trabajo para el fisioterapeuta sobre la cual se trata al paciente. Es importante
que se regulen en altura así como que el cabezal y la zona de los pies sean móviles.
El hecho de que incorporen ruedas y un agujero para respirar cuando el paciente
se encuentre en decúbito prono facilita también el trabajo del fisioterapeuta.
Banco de cuádriceps: Se trata de un tipo de sillón que, gracias a su brazo
oscilante, permite la potenciación de miembros superiores e inferiores. Según la
colocación del brazo y de las pesas sobre éste se conseguirá una mayor o menor
potenciación del segmento corporal que nos interese.
Aparato de tracción cervical: Se encuentra fijado a la pared y se utiliza
para elongar la porción cervical del raquis. Más adelante desarrollaremos el con-
247
cepto de tracciones y aquello relevante a éstas.

Plano inclinado: Tipo especial de camilla que puede verticalizarse. Cuenta
con las sujeciones necesarias en caso que el paciente no se mantenga estable en
ésta. Se utiliza cuando pretendemos que el paciente se “acostumbre” de forma
gradual a la bipedestación y sobretodo en pacientes neurológicos y largamente
encamados.
Escalera de dedos: Su finalidad es aumentar la movilidad del hombro prin-
cipalmente aunque también lo utilizamos para otras articulaciones del miembro
superior aunque de forma minoritaria. Es un listón de madera que se fija en la pa-
red con una serie de entraderos sobre los que el paciente va colocando sus dedos
imitando el movimiento de subir escaleras.
Rueda de hombro: Como dice su nombre se trata de una rueda. Ésta se fija
en la pared y puede ser regulable en altura. A su vez tiene una manecilla de la cual
el paciente se coge y realiza un movimiento circular con el hombro. Se le puede
aplicar resistencia para dificultar al paciente el movimiento.
A.2. Aparataje móvil: es aquel que podemos desplazar por el gimnasio o
colocarlos en sitios más o menos a mano según su uso. Básicamente se compone
de:
Mesa de mano: Es una mesa con diferentes artilugios destinada a la re-
cuperación funcional del miembro superior. Consta de una rueda (como la del
hombro), rodillos para trabajar las muñecas, que éste a su vez contiene una ma-
nivela para realizar pronosupinación, pelotitas para apretarlas... En muchos casos
también incluye un pedal (a modo de máquina de coser) para ejercitar la flexo-
extensión de pie.
Mesa para actividades de la vida diaria: Mesa similar a la anterior pero
que por los objetos que la forman (llaves, pomos, enchufes, grifos...) obligan al
paciente a realizar actividades propias de su vida diaria.
Bicicleta cinética: Poco decir de esta herramienta conocida por todos.
Regulable en altura y resistencia se utiliza para la potenciación de miembros
inferiores y aumento de recorrido de la rodilla.
Colchonetas: De diferente medida y grosor, son muy utilizadas para ejer-
cicios en el suelo.
Sillas de ruedas, andadores, bastones y muletas: Según el grado de mar-
cha del paciente utilizaremos unos u otros. Indispensables en cualquier gimnasio
terapéutico para facilitar la movilidad del paciente.
Cinchas y juego de mesas: Las primeras utilizadas en suspensioterapia y
poleoterapia, son dispositivos de diferentes materiales textiles que permiten la
248
fijación de un circuito de poleas o un peso a un segmento corporal sin ser directa-

mente en éste. En cuanto a las pesas, deberán ser en forma de disco y de saco de
arena. Serán progresivas y las utilizaremos en poleoterapia.
Tablas y discos de Boheler o Freeman: como su nombre indica, son tablas
y discos pero en su porción central por una de las caras constan de un pivote más
o menos grande. Se utilizan para recuperar equilibrio y coordinación en pie y
rodilla.
B. Suspensionterapia:
Se basa en la realización de ejercicios con el miembro superior o inferior
(el que sea objeto de nuestro tratamiento) suspendido y, por tanto, anulada la
acción de la gravedad.
Normalmente esta modalidad de mecanoterapia se realiza estando tumba-
do el paciente en los distintos decúbitos o en sedestación (según el movimiento
que nos interese tratar) en una camilla en el interior de una jaula de Rocher. Para
poder suspender el miembro que nos interesa, necesitamos de ciertos disposi-
tivos como eslingas, cinchas, mosquetones, tobilleras y otros similares. Como
hemos comentado anteriormente es importante colocar al paciente en el decúbito
correcto, así para la flexo-extensión de hombro y cadera lo colocaremos en decú-
bito lateral (tanto para codo como para rodilla), para la abducción y aducción en
decúbito supino (hombro-cadera) y así, iremos buscando la posición idónea para
los diferentes movimientos.
¿Qué buscamos con estos cambios de posición? Buscamos que el movi-
miento se produzca en un solo plano y un solo eje, permitiendo el máximo rango
y favoreciendo la acción anuladora de la gravedad de la suspensión.
Debemos tener en cuenta:
- Inmovilizar la articulación proximal a la que estamos tratando.
- Que el paciente realice los ejercicios de forma activa (dentro de las moda-
lidades activa asistida y resistida, explicadas más adelante).
- Relajación de los músculos antagonistas y contracción de los agonistas
selectiva.
- Evitar rozamientos innecesarios, ya que ésta es la finalidad de la suspen-
sión.
Dentro de las suspensiones encontramos distintos tipos:
- Suspensión vertical o pendular: se llama así porque la porción distal del
miembro suspendido oscila como un péndulo. El punto de enganche de la eslinga
está situado en la vertical del punto de suspensión del miembro (libro cinesitera-
pia) Se suele emplear como técnica de relajación o como tratamiento postural.
249
- Suspensión axial concéntrica: el punto de enganche de la eslinga es per-

pendicular a una articulación que queremos movilizar. La utilizaremos en múscu-
los con un balance inferior a 3 en la escala de Kendall. El recorrido del miembro
en esta suspensión será horizontal.
- Suspensión axial concéntrica: en este tipo de suspensión el punto de en-
ganche está sobre la articulación que nos interesa tratar pero no exactamente en
su perpendicular sino más proximal (suspensión axial excéntrica proximal), más
distal (suspensión axial excéntrica distal) o descentrada hacia los lados (suspen-
sión axial excéntrica lateral). Debemos tener en cuenta que la suspensión axial
excéntrica proximal produce coaptación articular, la axial excéntrica distal produ-
ce decoaptación y la axial excéntrica lateral describirá un plano inclinado.
- Suspensión indiferente: no resulta relevante el punto de enganche para el
tratamiento.
- Suspensión elástica: cualquier modalidad de las anteriores a la que se
añade al dispositivo o muelle. Es importante tener en cuenta la elasticidad de los
muelles por la resistencia que pueden crear al paciente.
Por último, recordar que se utilizan como cinesiterapia activa asistida y/o
cinesiterapia activa resistida en múltiples procesos según la valoración previa
del/los músculos implicados en el tratamiento.
C. Poleoterapia:
Es la utilización de una polea o de un circuito de poleas con fines terapéu-
ticos.
Una polea consta de una rueda con un eje sobre el que gira, y una llanta
sobre la que descansa una cuerda que se deslizará haciendo girar la rueda según
las tensiones a las que se encuentre sometida. Por lo tanto, diremos que la cuerda
actúa como transmisora de fuerzas que no las modifica en valor pero sí en direc-
ción.
Para aplicar un sistema de poleas necesitamos que nuestro paciente se en-
cuentre en una camilla y normalmente lo aplicaremos (al igual que la suspensión)
en el interior de una jaula de Rocher. Un extremo de la cuerda se encontrará en
el segmento corporal del paciente que nos interese y el otro tendrá un peso sus-
pendido que será la resistencia que el paciente debe vencer (o la que favorece el
movimiento). El resto de la cuerda se encuentra desplegando el circuito de poleas
y transmitiendo las fuerzas.
Las poleas las utilizaremos tanto en movilizaciones activas (asistidas y
resistidas, de las que hablaremos más tarde) como pasivas, con o sin suspensión
y teniendo en cuenta la situación de la primera polea del circuito ya que sus dife-
250
rentes colocaciones, tendrán efectos distintos.

Sobre la primera polea es importante saber que determina el punto máximo
de trabajo del recorrido articular y se debe situar en el mismo plano de desplaza-
miento del miembro, Además, saber las tres posiciones tipo de la primera polea,
cada una con efectos distintos:
- Polea al inicio del movimiento.
- Polea perpendicular a la bisectriz del ángulo que forma el rango de mo-
vimiento.
- Polea al infinito (muy distante del punto de partida).
Por último, y para concluir con las poleas, tener en cuenta la posibilidad
de suspender el miembro (según la articulación o la patología) y la posibilidad de
fijación de extremos proximales a la articulación que se va a movilizar para evitar
sustituciones o compensaciones.
D. Movilizaciones:
Cuando en fisioterapia nos referimos a movilización se sobreentiende que
siempre es con una finalidad terapéutica.
Estas movilizaciones se dividen en dos grandes grupos: activas y pasivas,
según si existe o no colaboración por parte del paciente, y ambas serían la reali-
zación de movimientos y ejercicios al o por el propio paciente, siempre regulados
y supervisados por el fisioterapeuta.
D.1. Movilización activa: es aquella en la que es primordial la colaboración
del paciente. Él es el que debe realizar los movimientos y ejercicios que le ha in-
dicado el fisioterapeuta, debiendo este último supervisar su correcta realización.
El paciente debe ser consciente de lo que el fisioterapeuta le está indican-
do, comprender correctamente la orden y saber llevarla a cabo (tener una correcta
conciencia motora que le permita reconocer el movimiento para poder realizarlo).
Además, debe esforzarse. Debe ser el propio paciente el que persiga el fin de la
recuperación (o de la mejoría o de la finalidad que representa para cada persona
de manera individual), por tanto, es un acto voluntario que mayormente depende
de la persona que sigue el tratamiento fisioterápico.
La movilización activa se puede clasificar bajo diversos criterios, sin em-
bargo, nosotros creemos que la más relevante sería una clasificación según la
capacidad del músculo o músculos que vamos a movilizar. Así tendremos:
- Movilización activa asistida: se aplica en aquellos músculos o grupos
musculares que se encuentran por debajo de 3 en la escala Kendall pero pueden
realizar algo de movimiento, por tanto, serían aquellos músculos entre 2 y 3 (po-
drían realizar una parte del recorrido que supone el movimiento, no lo completa-
251
rían ni vencerían la gravedad). El movimiento puede ser asistido por una persona
(fisioterapeuta familiar o el propio paciente) o por una máquina. La finalidad de
la asistencia es eliminar fuerzas exteriores tales como gravedad, peso...
- Movilización activa libre: es aquella que se realiza única y exclusivamen-

te por el paciente sin asistencia. Dentro de ésta encontraríamos diversos tipos,
pero sin duda la más importante sería la estática: se basa en la realización de
contracciones isométricas sin desplazamiento. La finalidad de este tipo de trabajo
es mantener el tono muscular y lo utilizaremos en pacientes inmovilizados y en
zonas muy dolorosas.
- Movilización activa resistida: se utiliza en aquellos músculos o grupos
musculares por encima de 3 en la escala de Kendall (realizan recorrido del movi-
miento completo y en contra de la gravedad). Se basa en generar una resistencia
al movimiento que está realizando el paciente, bien sea de forma manual o mecá-
nica. Su finalidad es la potenciación muscular, por ello debemos primero condi-
cionar el músculo (tono adecuado, umbral de fatiga más o menos normal...) para
poder comenzar con su desarrollo y fortalecimiento mediante el trabajo contra re-
sistencia. La movilización activa es muy beneficiosa tanto a nivel somático como
psicológico, pone en funcionamiento muchas estructuras y mejora su condición,
así mejora también la visión que tiene el paciente de sí mismo, es consciente de
su trabajo y consigue una mejor coordinación de los movimientos.
D.2. Movilización pasiva: es aquella en la que el paciente no imprime cola-
boración alguna. El movimiento se realiza en el paciente por fuerzas externas. Se
aplica en aquellas personas que por una causa u otra no pueden realizar el movi-
miento por sí mismos o cuando sí pueden, pero no nos interesa que lo realicen.
Para conseguir todos los efectos beneficiosos (o por lo menos, gran parte
252
de ellos) es muy importante que se establezca una relación paciente-fisioterapeu-

ta adecuada, debido al elevado contacto que tiene lugar entre ambos. De entre
todos los efectos con los que cuenta la movilización pasiva diremos que existe
una mejoría de la interpretación del esquema corporal, aumento del metabolismo
muscular y articular, favorecimiento del retorno venoso y mejora del tránsito
intestinal, entre otros muchos según tipo y lugar donde se aplique. Las moviliza-
ciones pasivas pueden ser por la acción de una fuerza externa o realizados por el
propio paciente.
Movilización pasiva externa; se divide en:
- Relajada: es la que se aplica en articulaciones que no se encuentran limi-
tadas. Se realiza todo el recorrido de manera suave y sin producir dolor.
- Forzada: se realiza en articulaciones que cuentan con alguna limitación:
dolor, rigidez, adherencia. Dentro de éstas encontramos un tipo de movilización
pasiva muy utilizada como método de tratamiento en las alteraciones funcionales
articulares, la manipulación: se trata de maniobras rápidas enérgicas bruscas pero
dentro de los límites fisiológicos articulares. Es importante que el profesional los
conozca a la perfección y estar seguro porque puede llegar a ser peligrosa. Son
muy eficaces para romper adherencias y vencer limitaciones articulares.
Movilización autopasiva: es aquella en la que la movilización pasiva
es realizada por el propio paciente, bien manual por el propio sujeto (siempre
cuando pueda acceder a la zona que requiera movilización) o bien activando un
sistema instrumental (como puede ser un circuito de autopolea; el paciente acti-
va el circuito y arrastra a que éste produzca la movilidad del segmento que nos
interese).
Por último, pero no menos importante, conviene recordar la importancia
del lazo de unión entre paciente y fisio y la existencia de unas condiciones am-
bientales adecuadas para ambos.
E. Tracciones y elongaciones
Las tracciones son un tipo especial de movilidad pasiva. Se basan en la fi-
jación de un segmento corporal por su porción proximal y la aplicación de fuerza
a la parte distal del mismo segmento con el fin de conseguir aumentar el recorrido
articular y de elongar la articulación que nos interese, siendo esto último a lo que
específicamente llamamos elongación.
Los factores determinantes en las tracciones son la intensidad y el tiempo,
siendo más recomendables las largas en el tiempo y moderadas en intensidad que
a la inversa, ya que pueden resultar bruscas y peligrosas.
Hay diversos tipos de tracción según quien y como se realiza la tracción:
253
- Tracción manual.
- Tracción por sistemas de peso y polea.
- Tracción percutánea.
Y diversos tipos más con escasa relevancia en el tema que estamos tratan-
do.
Dentro de la variedad de tracciones sí es importante considerar si es conti-
nua o discontinua. Como bien dice la palabra, la continua se caracteriza por la no-
interrupción de la tracción mientras que en la discontinua la tracción se produce
a intervalos que se intercalan con descansos.
Las tracciones se aplican en columna y extremidades, siendo las más ha-
bituales las cervicales mediante los aparatos de tracción que encontramos en los
gimnasios terapéuticos. Se aumenta progresivamente el peso y el tiempo y las
sesiones deben ser diarias o a días alternos.
Es importante tener en cuenta que las tracciones no deben realizarse en
pacientes mayores de 60 años ni con procesos degenerativos esqueléticos por dar
lugar a empeoramiento de los mismos.
F. Estiramientos músculo-tendinosos
Se basan en la utilización de diversas técnicas cuya finalidad es aumentar la
movilidad. Para ello, se procede a la elongación de estructuras tanto contráctiles
como no contráctiles.
Es importante reseñar que no sólo se utiliza cuando la movilidad está dis-
minuida con el fin de aumentarla sino también se utiliza cuando no existe déficit
de movilidad para simplemente aumentarla.
La acción de los estiramientos es más favorable si éstos se realizan de
manera suave y mantenida que rápida y brusca, además para una correcta
aplicación también debemos tener en cuenta:
- Hacer partícipe a nuestro paciente que pretendemos estirar, así como
solicitar su colaboración
- Adecuar la respiración, que sea profunda y relajada
- Nunca provocar dolor
- Control de la espalda siempre
- No pretender estirar zonas con roturas, desgarros, esquinces...
Los estiramientos a su vez, los podemos dividir en:
F.1. Activos: realizados por el propio paciente que se subdividen en:
- A favor de la gravedad.
- Contracción, del músculo agonista con el consiguiente estiramiento del
antagonista.
254
Estiramiento realizado por el propio paciente
F.2. Pasivos: son los llamados asistidos, deben ser:

- Sin dolor
- Máximos
- Progresivos
- Prudentes
- Lentos
Estiramiento del tríceps realizado por el fisioterapeuta
Atendiendo a la naturaleza de los estiramientos tendremos:

a) Estáticos: la zona a estirar adopta la posición de elongación y se man-
tiene.
b) Dinámicos: se realiza un estiramiento de la zona que nos interesa y des-
pués un acortamiento con rebote (indicado antes de la actividad física).
c) Paracontracciones:
255
- Postcontracción isométrica; se siguen los siguientes pasos:

1. Elongación pasiva
2. Isométrico resistida
3. Elongación evolucionada
Se utiliza en estructuras que tienden al acortamiento.
- Paracontracción isotónica en carrera externa. Pasos:
1. Estiramiento
2. Isotónico con elongación evolucionada
Se utiliza en estructuras lesionadas en las últimas fases de recuperación.
Por último, nombrar que los estiramientos son las técnicas más adecuadas
para mantener la movilidad y muy eficaces frente a contracturas musculares re-
beldes.
G. Masaje:
Las diferentes modalidades de masaje o la llamada masoterapia es una
de las técnicas más antiguas dentro de la fisioterapia. El masaje podría definirse
como el conjunto de técnicas practicadas por las manos del fisioterapeuta sobre
una zona o la totalidad del organismo para provocar una serie de efectos fisiológi-
cos beneficiosos. Antes de proceder a realizar un masaje debemos valorar la zona,
para ello podemos seguir este esquema:
– Estudio del estado de los tejidos:
- Valoración de la movilidad de la piel: el grado de adherencia de la piel
no es el mismo en todo el cuerpo
- Valoración del tejido subcutáneo
- Temperatura cutánea
– Movilidad articular
– Identificación de la zona dolorosa
– Exploración del estado de la musculatura
Una vez realizada la valoración se procede (siempre y cuando esté indi-
cado) a la realización del masaje persiguiendo los efectos favorables sobre las
diferentes estructuras del organismo: músculo, tejido conjuntivo, piel, sistema
circultatorio.
En un esquema simple las maniobras típicas de masaje serían:
- Frotación:
· Superficial
· Profunda
- Fricción
- Amasamiento
256
· Superficial
· Profundo
- Percusión
- Vibración
Frotación: Es la maniobra con la que normalmente se inicia el masaje. Es
una maniobra suave, como una caricia la cual aprovechamos como toma de con-
tacto con el paciente. La frotación superficial tiene como finalidad insensibilizar
la piel. La profunda, en la que se ejerce mayor presión, intentamos mejorar la
circulación de retorno.
Fricción: Con esta maniobra producimos un deslizamiento de la piel sobre
los tejidos más profundos. Es ideal en caso de adherencias por eliminación de
fibrosis. La forma más común de realizar la fricción es con el dedo pulgar.
Amasamiento: Es la maniobra típica del masaje. Se trata de amasar o mo-
vilizar un músculo o un conjunto de ellos. Podemos utilizarlo como una maniobra
diagnóstica y su correcta aplicación es en sentido transversal a la dirección de las
fibras. El amasamiento superficial sólo moviliza la piel y tejido subcutáneo, en
cambio en el amasamiento profundo las maniobras alcanzan el plano muscular y
de estructuras blandas.
Percusión: Se trata de una maniobra de golpeteo sobre los tejidos. Normal-
mente se realiza con el borde cubital de las manos de forma alternativa. Es una
maniobra muy estimulante.
Vibración: Con esta maniobra transmitimos vibraciones a nuestro pacien-
te mediante una contracción isométrica de los músculos de nuestro antebrazo y
mano. Tienen un efecto muy relajante.
Para concluir, diremos que hay muchos tipos de masaje: relajante, estimu-
lante, eliminador... para los cuales utilizaremos los diferentes tipos de maniobras
de una forma u otra para obtener los efectos que buscamos.
2.2.2 Talasoterapia
Es la utilización del agua marina con finalidad terapéutica. Además de la
acción que ejerce el agua del mar por sí sola, dentro de la talasoterapia también
es importante reseñar otros de los agentes:
- Clima marino
- Arena
El agua marina dentro de la clasificación de las aguas entraría en la ca-
tegoría de las minerales frías y en el grupo de las cloruladas. Se caracteriza por
tener:
Características físicas:
257
- Coloración: oscila entre verde y azul según diversos factores: cielo, pro-
fundidad, suelo marino...
- Temperatura: depende de la profundidad y del lugar en que nos encontre-
mos, oscila entre los 0 º y los 30 º C aproximadamente.
- Densidad: elevada con respecto al agua dulce debido a la salinización y
contenido en otros minerales.
- Sabor: salado y amargo.
- Olor: el agua es inodora y en caso de tener olor es el propio de descom-
posición de materia orgánica marina.
- Movimiento: muy característicos del mar desde las mareas hasta las olas,
la corriente...
Características químicas:
- Mineralización: el agua contiene casi todos los minerales de la corteza
terrestre, con una media de 35 gr/l.
- Salinización: es variable según la localización del mar. La medida es un
25%0 y dentro las sales que se encuentran en mayor proporción con las potásicas,
cálcicas, magnéticas y sódicas.
- Gases: los más abundantes en el agua marina son el oxígeno, hidrógeno
y carbónico aunque la proporción es variable. La media de composición de gases
oscila entre los 20-30 cm3 de gases por litro.
El agua marina actúa de diversas maneras produciendo importantes:
258
- Efecto térmico: al producir una inmersión en agua tenemos una primera

respuesta o primer escalofrío en el que se produce: una vasoconstricción peri-
férica con una vasodilatación profunda, un aumento de la presión arterial, una
disminución de la frecuencia cardíaca, y una disminución de los movimientos
respiratorios. Todo ello consecuencia de la diferencia de temperatura entre la
piel y el agua del mar. Esta primera reacción desaparece rápidamente y más si se
hacen ejercicios dentro del agua produciéndose todo lo contrario: vasodilatación
periférica, vasoconstricción profunda, disminución de la presión arterial, pero si
prolongamos el baño nos exponemos al llamado segundo escalofrío que debemos
evitar que llegue ya que si no queda anulada la acción beneficiosa de la reacción
térmica.
- Efecto mecánico: este efecto es debido a los factores físicos propios del
agua:
• Compresión: mayor que en el agua dulce debido a la mineralización.
• Flotabilidad: también mayor que en el agua dulce (2’5 veces) por la
salinidad.
Además debemos tener en cuenta el movimiento constante del agua del
mar en forma de oleaje con acción cinesiterápica, ya que el paciente tiene que
esforzarse voluntariamente para evitar desplazarse, y de masaje, por la presión y
el rozamiento del agua.
- Efecto químico: se debe principalmente a los iones cloro y sodio, com-
ponentes fundamentales del agua del mar. A través de la piel se consigue el paso
de una pequeña cantidad de iones produciéndose variaciones en la composición
sanguínea, así como efectos favorables en la circulación linfática y terminaciones
nerviosas.
La aplicación de las técnicas de talasoterapia es muy variada aunque la
forma más común es en playas amplias, de arena fina y suave y con escasa acción
del viento, además se recomiendan zonas con temperaturas elevadas y con escaso
oleaje para conseguir un baño más prolongado.
La duración del baño es por término medio de 1 a 3 minutos si la tempera-
tura es baja, en cambio si el agua es caliente, el día soleado y con poco viento el
baño puede prolongarse hasta 15 minutos o más. La estación óptima es el verano,
pero si la temperatura es muy elevada se recomienda la primavera y el otoño.
También es conveniente tener en cuenta la hora del baño siendo más adecuadas
las últimas horas de la mañana hasta media tarde, siempre evitando las 2 horas
siguientes a la comida.
Antes del baño se recomienda la exposición al sol y la realización de ejer-
259
cicio físico. Después, es conveniente practicar también ejercicios físicos así como
respiratorios y dejar secar la piel al aire para que se depositen las sales.
Además de esta forma de aplicación, existen otras como el baño de agua de
mar caliente en bañera o el baño de arena caliente.
La talasoterapia está indicada especialmente en alteraciones del aparato
locomotor, sobre todo en deformidades de los pies (marcha sobre arena). Tam-
bién es muy importante en afecciones respiratorias por el favorecimiento para la
expulsión de secreciones que tiene el clima marino.
2.2.3 Balneoterapia
Es la utilización de aguas minero-medicinales en lugares específicos (bal-
nearios) que cuentan con instalaciones para recoger y permitir la aplicación de
esta agua de manera terapéutica.
Las aguas minero-medicinales son aquellas que poseen más de 1gr de sus-
tancias minerales por kilogramo, 250 de CO2 libre o brotar a más de 20º C.
Deben caracterizarse por su acción terapéutica específica y no contener
gérmenes; por tanto, es vital su diferenciación de las aguas potables (que no cum-
plen todos estos requisitos). Las aguas minero-medicinales se clasifican según
diversos factores:
- Temperatura: frías (menor de 20º C), hipotermales (20º-30º C), mesoter-
males (30-40º C) e hipertermales (mayor de 40º C).
- Características químicas: oligominerales (menor de 0’2 g/l), mediomine-
rales (0’2-2 g/l) y minerales (mayor de 1 g/l).
- Composición (Código Alimentario Español): carbónicas, sulfuradas, fe-
miginosas, radiactivas, sulfatadas.
Las aguas minero-medicinales tienen efectos diferentes según su composi-
ción. Su aplicación correcta determina los beneficios a los que dan lugar:
- En las zonas de aplicación (contacto) es importante la absorción por parte
de la piel en el caso de los baños así como la absorción gástrica en el caso de la
ingestión.
- En zonas diferentes a la de contacto encontramos varios tipos de respues-
tas desde recuperadoras hasta el llamado efecto placebo. Es interesante considerar
que aguas de diferente composición tienen efectos similares e incluso el mismo
tipo es utilizado para lograr diversos efectos sobre el aparato digestivo (si el agua
es ingerida), aparato urinario (ingerida), sistema nervioso, aparato circulatorio,
piel, aparato respiratorio, reumatismos...
En cuanto a las técnicas de aplicación, son variadas, nosotros nombrare-
mos las más utilizadas:
260
Balneación: es la técnica más utilizada en este tipo de tratamiento. El suje-

to se mete en una piscina, bañera o similar que contiene el agua mineromedicinal
siempre reuniendo una serie de características como la temperatura del agua entre
37-40º C (puede ser fría pero el baño durará menos). La duración debe ser entre
15-30 minutos, el paciente debe tener un reposo de unos 30-45 minutos tras el
baño y sería conveniente que el agua se mantuviera en movimiento constante.
Cura hidropínica: esta técnica consiste en ingerir una cantidad determi-
nada de agua siguiendo una pauta predeterminada. Normalmente se realizan las
tomas cada 10-15 minutos y siendo muy importante en ayunas. Especialmente se
indica esta técnica en afecciones digestivas y urinarias y siempre según la tole-
rancia del paciente.
Otras técnicas de aplicación menos frecuentes son la inhalación y aeroso-
les (se vaporiza el agua y se inspira el vapor), lavado e irrigación (se realiza en
fosas nasales, boca, faringe, vagina, recto...) y peloides (según la Sociedad Inter-
nacional de Hidrología Médica son aquellos productos formados por la mezcla
de un componente sólido formado por sustancias orgánicas o inorgánicas en
estado de fina división, de origen geológico y un componente líquido que puede
ser agua mineromedicinal, agua de mar o de lago salado). Es importante tener en
cuenta en la balneoterapia los efectos secundarios que puedan aparecer como la
crisis termal que se manifiesta con malestar general, cefalea, fiebre e incluso au-
mento de los síntomas de la patología por la que se está tratando (sobre todo si es
un proceso reumático). También puede aparecer el llamado brote termal que son
manifestaciones cutáneas o la fiebre termal en la que aparece fiebre con toda su
sintomatología. Para evitar estos efectos secundarios debemos tener en cuenta la
tolerancia del paciente al tratamiento. La correcta dosificación de éste y cualquier
peculiaridad que presente nuestro paciente como pueden ser las alergias.
2.2.4 Hidroterapia
Consiste en la aplicación del agua natural con fines terapéuticos, como la
misma palabra nos indica. Debemos distinguir esta práctica de las denominadas
hidrología médica y talasoterapia, que emplean las aguas minero-medicinales y
marina, respectivamente, siendo el agua natural o potable la utilizada en la prác-
tica de la hidroterapia.
En las aplicaciones hidroterápicas intervienen tres factores fundamentales:
un factor mecánico, dentro del cual encontramos el factor de flotación o de em-
puje, el de compresión, el de resistencia hidrodinámica y el factor hidroquinético;
un factor térmico, y por último, un factor químico.
La clasificación de las técnicas hidroterápicas se realizará en función de
261
varios aspectos, como la temperatura del agua: fría, tibia, caliente o alternándo-
las. La superficie corporal tratada: baños totales o parciales, como los maniluvios
y los pediluvios. La composición química del agua: baños con agua natural o
potable, baños especiales, en los que se utilizan sustancias químicas, baños de
Nauheim, al que se les añade anhídrido carbónico o bicarbonato sódico, y los
baños galvánicos o baños de Stanges, en los que se aprovecha la buena conducti-
bilidad eléctrica del agua. O entendiendo a la presión del agua: baños de remolino
y ducha subacuática.
Cabe destacar la utilización de las duchas y chorros, técnicas en la que es
esencial tener en cuenta, tanto la temperatura como la presión del agua; como,
ejemplo de éstas tenemos las duchas de baja presión, ducha babosa, ducha en
lluvia, ducha escocesa, en la que la temperatura del agua se alterna, y la ducha
filiforme o chorro.
A continuación veremos de forma simple y objetiva, los diferentes métodos
terapéuticos más utilizados en la terapia acuática.
A. Método Bad Ragaz:
Se emplea en la mejora de la alineación y estabilidad de la columna, en la
preparación, tanto de miembros superiores como inferiores, para la sustentación
del peso y en el tratamiento de la capacidad funcional del cuerpo. También se
utiliza a la hora de buscar una reeducación y fortalecimiento muscular, entre otros
muchos objetivos.
La técnica actualmente utilizada, se la debemos, tras una larga historia
de perfeccionamiento, a Beatrice Egger, que utiliza algunos patrones de Kabat
(FNP) y las propiedades físicas del agua.
Los patrones de movimiento que se emplean están divididos en patrones
de tronco, miembro superior e inferior. Los modos de aplicación, se clasifican
atendiendo a la actuación que tiene el fisioterapeuta en relación con el paciente.
Así encontramos que se puede actuar, isocinéticamente (el fisioterapeuta ejerce
como punto fijo y es el paciente el que realiza el movimiento a través del agua),
isotónicamente (el fisio inicia el movimiento a través y el paciente lo continúa),
isométricamente (el fisioterapeuta empuja al paciente, que mantiene una posición
fija) y pasivamente (el paciente es movilizado en el agua).
B. Terapia manual acuática:
Se emplea en el tratamiento de las patologías del aparato locomotor, prin-
cipalmente, ya que se basa en la movilización articular y en el fortalecimiento
muscular. El fin que se busca es restaurar la movilidad y disminuir el dolor. Se
trabaja con movimientos pasivos (realizados por el fisioterapeuta), movimientos
262
activos (pueden ser activos asistidos, cuando el fisioterapeuta ayuda al paciente a

conseguir los últimos grados de movimiento, o activos, cuando el paciente actúa
de forma voluntaria), tracciones (para aumentar y mantener la movilidad), masaje
subacuático o burbujeo (se aprovecha el factor hidroquinético del agua) y los ser-
penteos (consisten en un movimiento de lateralización dinámica del paciente).
C. Método Halliwick:
Se basa en los principios de la hidrostática, hidrodinámica y mecánica del
cuerpo. Se busca enseñar a personas discapacitadas a nadar, llegando incluso a
alcanzar un control de su cuerpo en el agua.
Este método se desarrolla mediante un programa de 10 puntos agrupados
en cuatro fases:
- Ajuste mental: 1. Ajuste Mental-Control de la Respiración (debe aprender
a reaccionar de forma apropiada ante todas las situaciones que pueden darse e el
agua. El control de la respiración da seguridad y confianza al discapacitado en el
agua).
- Restauración del equilibrio (desde un control del equilibrio en cadena
cinética cerrada, hasta un control en cadena cinética abierta) 2. Control de la
Rotación Sagital (se busca controlar la posición vertical en el agua a través de
movimientos en el eje sagital) 3. Control de la Rotación Longitudinal (a través
del eje longitudinal se controla la rotación, empezando en posición dorsal y fi-
nalizando con un giro de 360º) 4. Control de la Rotación Transversal (controla
el movimiento a través del eje transversal del cuerpo. La progresión sería: bipe-
destación-sedestación-supino y viceversa) 5. Control de la Rotación Combinada
(combinación del control de las rotaciones anteriores).
- Inhibición: 6. Inversión Mental (se intenta que el nadador tome confian-
za con la flotación) 7. Equilibrio en Estática (en posición horizontal, y luego
vertical, se practicarán turbulencias y desequilibrios buscando un control de la
situación, llegando a mantener la posición) 8. Deslizamiento con turbulencias
(el fisioterapeuta crea unas turbulencias manuales arrastrando al nadador, que se
mantiene en supino).
- Facilitación: 9. Progresión simple (se busca combinar un movimiento
de propulsión con un control postural. Para ello se realiza una especie de aleteo
o remo, cerca de la pelvis, con ambas manos, bajo el agua) 10. Movimientos Bá-
sicos de Halliwick (una vez conseguida una buena autonomía en supino, con un
control propulsivo y postural, se inicia un desplazamiento propulsivo mediante
brazadas subacuáticas en flotación dorsal).
Este método está considerado como el nexo de unión entre la terapia acuá-
263
tica y la enseñanza de estilos natatorios para personas discapacitadas.

D. Método Watsu:
Recibe varias denominaciones como: Water Shiatsu, Aquashiatsu, o Hi-
droshiatsu. La primera vez que se utilizó se hizo realizando estiramientos y mo-
vimientos en Zenshiatsu en una piscina climatizada. Posteriormente, Masunaga
S., definió lo que para él era el Shiatsu: explica el cuerpo humano en términos de
una red de meridianos a través de la cual fluye una energía llamada Ki, de cuya
fluidez depende el buen funcionamiento de nuestra salud.
Este método se dirige a estirar y flexionar meridianos, a realizar rotaciones
y manipulaciones de caderas, hombros y columna para aumentar los recorridos
articulares, y a llegar a una relajación muscular, mediante movimientos lentos y
suaves.
De una forma simple, se trata de una masaje en agua caliente en el que los
músculos se masajean, las articulaciones se movilizan y los tejidos se estiran.
E. Fisiopediatría acuática:
Con esta técnica acuática se busca un tratamiento neuroevolutivo de niños,
de edades comprendidas entre los 6 meses y los 3 años, que poseen algún proble-
ma en su desarrollo motor o corren el riesgo de padecerlo.
Lo que hay que tener presente, es que los niños aprenden jugando, por lo
que, en todo momento, el ambiente de trabajo será lúdico.
El medio acuático es un retroalimentador, ya que permite sentir y explorar
el propio cuerpo, lo que lleve al aumento de iniciativa, de aprendizajes y de expe-
riencias sensomotoras.
2.2.5 Magnetoterapia
Consiste en el tratamiento de las enfermedades por la aplicación de campos
magnéticos producidos por una corriente eléctrica.
Teniendo en cuenta que un campo magnético continuo tan solo orienta los
iones, y que uno variable u oscilante provoca desplazamiento de cargas eléctricas,
observamos como al inducir cargas sobre las células del organismo, que como
sabemos se encuentran polarizadas, su umbral de polarización de membrana se
ve afectado por influencias químicas, lo que nos llevará a una serie de efectos bio-
lógicos. La dosificación de esta terapia no está clara. Se opta por aplicar tiempos
largos, mínimo 30 minutos, e intensidades bajas, 50 Gauss.
Una variante a esta técnica es la magnetostogenia, que consiste en la uti-
lización de la magnetoterapia sobre el metabolismo del calcio. El hueso, a base
de descargas eléctricas dirige su forma y estructura, así, podemos observar como
en la concavidad aparecen cargas negativas que estimulan los osteoblastos, y en
264
la convexidad aparecen cargas positivas, que por el contrario, estimulan los os-
teoclastos.
2.2.6 Termoterapia
La concebimos como la aplicación terapéutica de calor o de frío en el
cuerpo, tomando como referencia la temperatura de éste. Sin embargo, para sim-
plificar, llamaremos termoterapia a la aplicación de calor, y crioterapia a la de
frío (terapia que explicaremos más adelante). Es necesario esta división, ya que
el organismo reacciona de forma diferente según el estímulo aplicado, siendo los
mecanismos de autorregulación, los que intentan mantener constante la tempera-
tura corporal.
Esta aplicación de calor se realiza mediante cuerpos materiales de tempe-
ratura elevada; así pues, analizaremos los agentes térmicos que se propagan en el
organismo por conducción y convección. También existen otros agentes físicos
capaces de producir calor terapéutico. Éstos se engloban en:
- Calor superficial: producido por la radiación infrarroja. Sus efectos serán
similares a los descritos dentro de la termoterapia general.
- Calor profundo: referido al calor por conversión (ultrasonidos, onda corta
y microondas, explicadas más adelante).
A continuación, clasificaremos los agentes termoterápicos más emplea-
dos, tomando como referencia su modo principal de transferencia de calor al
organismo.
a) Transmisión de calor por conducción: termóforos (cualquier cuerpo
sólido caliente que se pueda emplear para una aplicación local del calor, con
un fin terapéutico. Este tipo de aplicación es exclusivamente de uso doméstico).
Compresas o almohadillas calientes (calor húmedo. Compresas hidrocoladoras:
fabricadas con sustancias volcánicas minerales o gel de silicato. La temperatura
de aplicación es de 75ºC y el tratamiento durará 20-30 minutos. Compresas de
Kenny: empleadas en poliomielíticos. La temperatura a la que son aplicadas es de
60ºC, con el inconveniente de que deben ser reemplazadas cada 5 minutos. Ca-
lor seco: compresas de materiales gelatinosos: estos materiales poseen una alta
densidad y un gran calor específico. Se aplicarán durante 15-20 minutos a una
temperatura de 60ºC. Almohadillas eléctricas: la corriente eléctrica de la red es
la que produce el calor mediante una resistencia especial, que es calentada a dis-
tintos grados. Ceras o parafinas: este material se consigue a partir de la destila-
ción del petróleo o materias bituminosas naturales. La temperatura de aplicación
es de unos 45ºC. Se puede aplicar mediante inmersión en parafina de la parte a
tratar, o mediante pincelación de la misma. Peloides: elementos formados por un
265
componente sólido, orgánico o inorgánico en estado de fina división y de origen

geológico, y un componente líquido, como agua mineromedicinal, agua de mar
o lago salado. La temperatura a la que deben ser aplicados oscila entre 38-45ºC,
unos 15-30 minutos si se trata de aplicaciones totales y de 40-50ºC, otros 30-40
minutos si son locales. Se clasifican en fangos o lodos, limos, turbas y biogleas.
Parafango: mezcla de parafina pura con lodos. Se aplica a 45-48ºC, unos 20-30
minutos).
b) Transmisión del calor por convección: aire caliente seco (baño romano,
es la aplicación general de este aire. Se comienza a una temperatura de 40ºC y se
llega a 60ºC. El tratamiento dura entre 15-60 minutos. Aire caliente húmedo (38-
45ºC será la temperatura de aplicación. Encontramos en esta modalidad, el baño
turco, que emplea una temperatura de 40-45ºC, 10-20 minutos, el baño ruso, el
baño finlandés o sauna, cuya temperatura de aplicación oscila entre 70ºC y 90-
100ºC.)
2.2.7 Crioterapia
Aplicación terapéutica de frío en el cuerpo, tomando como referencia la
temperatura del organismo. Esta aplicación de frío se puede llevar a cabo median-
te estímulos fríos o mediante la sustracción de calor del cuerpo.
A la hora de realizar una aplicación de frío, debemos tener en cuenta, en
todo momento, la intensidad de dicho estímulo, la cual dependerá de varios fac-
tores como la diferencia térmica existente entre la piel y el agente, la extensión de
la superficie que vamos a estimular, la sensibilidad de dicha zona, y muy impor-
tante, el agente que vamos a utilizar para el enfriamiento.
El enfriamiento del organismo, lo podemos llevar a cabo mediante la
aplicación sobre la superficie de éste, de un agente a una temperatura inferior
(enfriamiento por conducción), o mediante la aplicación en aerosoles, que se
evaporan en la superficie, de agentes químicos (enfriamiento por evaporación).
Así pues podemos clasificar los métodos de aplicación del frío según su modo de
transferencia:
- Enfriamiento por conducción: Baños de agua fría (totales: 20-22ºC du-
rante 10-15 minutos; parciales: 16-18ºC durante 15-20 minutos. Se puede conse-
guir tolerar una temperatura de 10ºC con inmersiones intermitentes de 1 minuto).
Compresas frías. Existen varios modelos: bolsas de hielo picado: la aplicación
será de 10-15 minutos una vez se haya comprobado que la piel tiene una respuesta
adecuada frente al frío. Bolsas de hielo añadido: consiste en una mezcla de hielo
picado con agua y cloruro sódico o etanol. La aplicación no debe sobrepasar los
10 minutos, ya que esta mezcla produce un enfriamiento mucho más rápido que
266
la anterior. Envolturas frías: se emplea en las aplicaciones de frío sobre grandes

superficies. La primera envoltura se mantiene un minuto; pasado este tiempo se
sustituye por otra, que se mantendrá entre 2-3 minutos, completando hasta una
duración aproximada de 20 minutos. Compresas frías comerciales: cold packs
contienen en su interior gel de silicato mezclado con un poco de agua. Este pro-
ducto es un agente productor de frío. Se debe introducir en el congelador a una
temperatura que ronde los -12/-18º C. Compresas químicas están divididas en dos
compartimentos. Uno de ellos contiene nitrato de amonio y el otro agua. Al unirse
reaccionan produciendo un frío intenso. Son de un solo uso, por lo que se suelen
usar en casos de primeros auxilios. Producen un enfriamiento de la superficie de
contacto siempre superior a 0º C y se mantiene durante unos 20 minutos). Ma-
saje con hielo (se pueden buscar fines diferentes según la técnica de aplicación.
Si buscamos una disminución del dolor, realizaremos el masaje con un bloque
sólido de hielo durante 5-10 minutos, produciendo una hipertermia y analgesia.
Pero si lo que buscamos son efectos de facilitación neuromuscular, realizaremos
aplicaciones breves, técnica de segundos, que consiste en una breve fricción o
golpeteo durante 4 segundos sobre la zona muscular afectada, completando un
total de 5-10 minutos. Su aplicación se combinará con ejercicios activos).
- Enfriamiento por evaporación: Aerosoles (se utiliza cloruro de etilo o
metano, aunque lo primero está en desuso por ser altamente inflamable. La carac-
terística de estos líquidos es que al pulverizarlos, se evaporan rápidamente sobre
la piel, produciendo el enfriamiento de la misma. Se pulveriza a unos 45 cm de
la zona a tratar y emitiendo la dosis de forma vertical. Se realizarán rociados de
5 segundos, 2 ó 3 veces, con intervalos de unos segundos entre unos y otros).
Chorro de gas frío (el enfriamiento que se consigue es muy rápido, por lo que
las aplicaciones deberán ser muy cortas. Se emplea el nitrógeno líquido a -175º
C y a una presión de 2 atmósferas, aplicándolo a 10-15 centímetros de la piel. Se
necesita un captador de temperatura, que se colocará a 1 centímetro del punto de
aplicación, para controlar ésta entre 0º C y 4º C. Se evitará mantener estática la
boquilla del aparato sobre un punto. El tiempo de aplicación es de 1-3 minutos.
Las sesiones podrán ser diarias o alternantes, siendo un total de 10 a 15)
2.2.8 Fototerapia
Consiste en el tratamiento de las enfermedades por la acción de la luz,
natural o artificial, especialmente por la diferente concentración de los rayos lu-
minosos o por la distinta coloración de la luz.
Leyes que la regulan:
- Ley del cuadrado o de la distancia: la intensidad disminuye de forma in-
267
versamente proporcional al cuadrado de la distancia, entre el emisor y receptor.

I´ recibida = I origen / D2
- Ley del coseno o de Lambert: la intensidad máxima se consigue irradian-
do perpendicularmente sobre el receptor.
I´ = Icos A
- Ley de Grottus-Draper: sólo es eficaz la radiación absorbida. Una ra-
diación, del tipo que sea, sólo producirá sus efectos si parte de su energía queda
absorbida por el organismo y la intensidad de los efectos producidos dependerá
de esta absorción. La luz en el espacio se conduce en línea recta, al chocar con un
cuerpo parte se absorbe y parte es transmitida. Dicha absorción se conoce como
rendimiento.
- Ley de Bunsen-Rosoe: Las acciones biológicas producidas por las radia-
ciones, dependen de la intensidad dela radiación y del tiempo que actúa.
Penetración de las radiaciones:
Dependerá de:
- La densidad de la materia.
- De la longitud de onda: a menor longitud de onda, mayor penetración.
- De la potencia aplicada.
Clasificación:
- Radiación infrarroja: que tendrá un efecto térmico.
- Radiación visible: con un efecto lumínico.
- Radiación ultravioleta: con un efecto químico.
A. Radiación infrarroja:
Los efectos biológicos y terapéuticos de este tipo de radiación serán varios
pero el que se aprovecha fundamentalmente es el térmico. Derivados de esta ac-
ción térmica se producen una serie de efectos que se pueden dividir en dos:
- Acción sobre las terminaciones nerviosas sensitivas: produce un efecto
analgésico. Pero hay que tener presente que en caso de elevarse mucho la tempe-
ratura local la sensación de calor puede ser desagradable.
- Estimulación de la circulación y por tanto del metabolismo local.
Forma de aplicación:
- Baño parcial o local: lo primero a tener en cuenta es la colocación del
paciente, que deberá estar cómodo, ya sea tumbado o sentado. Deberemos desnu-
dar la zona a tratar y limpiar la piel previamente. La distancia al foco emisor será
entre 50 y 75 centímetros. A la hora de determinar la dosificación es aconsejable
tener en cuenta lo que la aplicación de calor moderado durante 10-20 minutos
produce un efecto analgésico y si se realiza durante 20-30 minutos consegui-
268
remos un efecto antiflogístico. También se puede hacer una dosificación más

objetiva utilizando un vatímetro que es una aparato que mide la intensidad por
centímetro cuadrado (es poco utilizado pero sería útil en pacientes con pérdida
de sensibilidad).
Un ejemplo práctico de cómo utilizar la radiación infrarroja es el siguien-
te:
- Material utilizado: lámpara de infrarrojos.
- Tiempo de aplicación: 15 minutos.
- Distancia al foco emisor: 60 centímetros.
- Sensación térmica agradable.
- Controlar la sudoración.
Indicaciones de la radiación infrarroja:
- Patologías crónicas (artrosis).
- Contracturas musculares.
- Déficit circulatorio superficial.
- Déficit metabólico local.
- Inflamaciones subagudas.
Contraindicaciones:
- Hemorragias.
- Inflamaciones agudas.
- Procesos tumorales.
- Procesos infecciosos.
- Termoanestesia.
Radiación ultravioleta
Explicaré brevemente esta técnica pues es poco utilizada.
La radiación ultravioleta está contenida en la radiación solar, que constitu-
ye su manantial natural, en tan sólo un 2% aproximadamente.
Sin embargo la radiación solar como fuente de radiación ultravioleta tiene
sus inconvenientes, pero estos se superan con la producción artificial que se pue-
de realizar con aparatos de arco de carbón o bien arco de vapor de mercurio y
también con aparatos de lámpara.
Efectos de la radiación UV:
El efecto fotoquímico es el más importante para la fisioterapia. Según sea
la longitud de onda los efectos pueden variar. El tipo de radiación que más accio-
nes biológicas tiene es la radiación ultravioleta de tipo B. Los efectos fisiológicos
serán entre otros:
- Efecto antirraquítico: pues estimula la producción de vitamina D.
269
- Aumento de hematíes.
- Estimulación de las glándulas tiroideas.
- Aumento de la acidez gástrica.
- Hipotensión y posterior normalización.
- Acción bactericida.
- Acción profiláctica.
Estará indicada en: tetania, osteomalacia y anemia así como en úlceras,
prurito, fracturas y procesos articulares crónicos.
Estará contraindicada en: tuberculosis pulmonar activa, úlceras gastroduo-
denales, cardiopatías descompensadas, dermatopatías por la luz o alergias por
sustancias fotoquímicas.
C. Radiación láser
Haremos un breve resumen acerca de este tema pues no es tampoco una de
las técnicas normalmente utilizadas en la discapacidad, pero no por ello la hemos
de omitir.
La laserterapia se entiende como la aplicación de láser a una zona corporal
con fines terapéuticos. El láser es un tipo especial de luz cuyas radiaciones están
enmarcadas dentro de las radiaciones infrarrojas y las luminosas, teniendo éstas
una frecuencia de emisión única y específica para cada tipo.
Entre los efectos del láser podemos destacar los siguientes:
- Efecto térmico: se consigue así un aumento de la circulación, por tanto
un mayor aporte de elementos nutritivos y defensivos y una reabsorción de exu-
dados.
- Efecto mecánico: que nos servirá en los procesos inflamatorios y para la
regeneración de los tejidos.
- Efecto bioquímico: se produce un aumento del número de leucocitos,
estimula la liberación de histamina, serotonina, bradiquinina, estimulación de la
mitosis, aumento del flujo sanguíneo, acción antibacteriana y fibrinolítica.
- Efecto bioeléctrico.
- Efecto bioenergético, aunque aún no es bien conocido.
- Efectos terapéuticos generales: tiene un efecto analgésico, antiinflamato-
rio, antiedematoso y normalizador circulatorio. También podemos encontrar un
efecto bioestimulatorio y trófico tisular.
Metodología terapéutica:
Antes de iniciar un tratamiento con láser hemos de tener en cuenta algunas
consideraciones:
- Se deberá utilizar gafas de protección contra la radiación roja, o infrarroja
270
según el láser utilizado.

- Se debe limpiar la piel del paciente con éter, para evitar refracciones.
- Evitar tener sustancias inflamatorias cerca.
- La habitación en la que se aplique el láser deberá estar muy iluminada
para provocar miosis como sistema de protección.
Técnicas:
- Aplicaciones puntiformes: sobre un punto determinado.
- Aplicación zonal.
- Aplicación de barridos: se hace un recorrido a velocidad constante y so-
bre un circuito repetitivo, ya sea manual o escaneado.
- Aplicación de pinceladas: se hace un trayecto lineal.
Tipos de láser:
Los utilizados en fisioterapia son el láser de He-Ne y el infrarrojo.
Dosimetría:
· Potencia: deberemos tener en cuenta la siguiente fórmula: P=E/t
· Cálculo de energía en el láser de He-Ne: necesitaremos saber la potencia
solamente, y de ahí aplicaremos la fórmula.
· Cálculo de energía en un láser de IR: necesitaremos conocer tres datos:
- Potencia máxima a la que emite.
- Duración de cada impulso.
- Frecuencia de trabajo del emisor.
Y de estos datos, podremos concluir que la energía aportada por un láser en
un segundo, será la suma de las energías aportadas por cada emisión.
Densidades de energía recomendadas:
- En procesos de desgaste y para conseguir un efecto trófico regenerativo:
6 a 9 julios/cm2
- En procesos circulatorios recientes: 2 a 4 julios/cm2.
- En procesos inflamatorios en fase aguda y subaguda: 2 a 4 julios/cm2.
- En procesos inflamatorios en fase crónica: 7 a 8 julios/cm2.
Estas densidades dependerán también de otros factores como profundidad
de la lesión, tolerabilidad del paciente, tamaño de la lesión, etc.
Contraindicaciones en la aplicación del láser:
- Irradiar sobre la retina.
- Irradiación craneal en epilépticos.
- Irradiación sobre folículos tiroideos y las paratiroides.
- Alta frecuencia sobre regiones ricas en melanina.
- Tras ingesta de medicamentos con acción fotosensibilizante.
271
2.2.9 Climatoterapia
Es el tratamiento de las enfermedades por los distintos tipos de climas.
Apenas es utilizado por las dificultades que conlleva; no obstante lo nombramos
como una posible técnica de fisioterapia.
Las indicaciones y contraindicaciones de cada tipo de clima son las si-
guientes:
a) Clima de llanura: indicado en convalecencias, descenso de defensas,
individuos excitables, bronquitis crónica, insuficiencia cardiorrespiratoria, reu-
matismos. No se conocen contraindicaciones.
b) Clima de montaña: es estimulante metabólico. Indicado en convalecien-
tes, anémicos, afecciones respiratorias crónicas y tuberculosis pulmonar. Contra-
indicado relativamente en sujetos con cardiopatías descompensadas, ancianos,
hipertensos severos, insuficiencia renal, ansiedad y nerviosismo.
c) Clima marítimo fuerte: indicado en convalecencias, anemias y agota-
miento. Contraindicado en estados febriles, tuberculosis pulmonar evolutiva y
excitabilidad.
d) Clima marítimo débil: indicado en casos de excitabilidad nerviosa, con-
valecencias, raquitismo, problemas respiratorios. Contraindicado en tuberculosis
pulmonar.
2.2.10 Helioterapia
Consiste en la utilización de las radiaciones solares con un fin terapéutico.
Al igual que la climatoterapia es una técnica que no se utiliza normalmente, por
lo que la resumiremos de forma breve.
Podemos clasificar los tipos de radiación específica en:
- Radiación solar directa
- Radiación solar refleja
- Radiación solar débil
Efectos de la radiación solar en el organismo:
- Produce un aumento de la temperatura por lo que existe un aumento del
metabolismo. Además se produce una vasodilatación, y un eritema tras la
exposición.
- Mejora la cicatrización de las heridas
- Decontracturante
- Aumenta la pigmentación de la piel
- Tiene también un efecto tranquilizante
- Mejora el apetito
- Aumenta la producción de vitamina D
272
Precauciones a tener en cuenta:

- La cabeza se debe cubrir siempre y los ojos deben protegerse.
- La exposición será progresiva. Cada día se podrá ir aumentando unos 5
minutos hasta llegar a un máximo de 45 minutos (si lo tolera el paciente)
- Se debe evitar recibir los rayos a través de cristales, pues podrían resultar
muy perjudiciales.
- Los baños con sudoración están contraindicados en personas débiles y
cardiópatas
- Los baños pueden ser locales o generales (cuerpo entero, menos la cabe-
za)
Indicaciones:
- Tuberculosis osteo-articular: helioterapia de montaña y marítima
- Otras formas de tuberculosis excepto la pulmonar: helioterapia marítima
- Heridas que no cicatrizan, convalecencia: helioterapia marítima
- Psoriasis, mala osificación, raquitismo, depresión.
Contraindicaciones:
Hipertensión severa, tumores malignos, tuberculosis pulmonar, fiebre, en-
fermedades cutáneas inflamatorias.
2.2.11 Electroterapia
Consiste en la aplicación de la electricidad con fines terapéuticos. Algunos
de los efectos que ejerce la electroterapia sobre nuestro organismo son: efecto
excitomotor, analgésico,vasodilatador e ionizante (este último en el caso de co-
rrientes unidireccionales).
Efecto excitomotor: se debe a que el músculo es tejido excitable, y al pro-
ducir un estímulo responde contrayéndose. La más eficaz de las corrientes para
conseguir este efecto es la corriente variable.
Efecto analgésico: se conseguirá con corrientes variables de bajas frecuen-
cias, sobre todo.
Clasificación de las corrientes:
•Según su forma:
- Constante
- Variable
• Según la forma de sus impulsos:
- Rectangulares
- Triangulares
- Farádicos
- Sinusoidales
273
• Según su polaridad:
- Polaridad constante
- Polaridad alternante
• Según su frecuencia:
- Baja
- Media
- Alta
Debido a la gran extensión que existe de información acerca de la elec-
troterapia, nosotros nos ceñiremos a explicar sólo algunas de las corrientes que
pensamos que son más utilizadas en estos casos. Las separaremos en corrientes
analgésicas y corrientes excitomotoras.
A. Corrientes analgésicas:
A.1. La corriente continua: corriente galvánica
Es una corriente constante de una tensión de 60-80 voltios y de una inten-
sidad de hasta 200 mA. Para obtener este tipo de corriente se puede utilizar pilas
o baterías recargables o bien se puede obtener a través de la corriente alterna de la
red (en este último caso será necesario un rectificador para convertirlo a corriente
continua).
Efectos de este tipo de corriente:
Cuando la corriente galvánica pasa a través de nuestro cuerpo se produce
un movimiento de los iones del interior de las células, saliendo unos y entrando
otros, aunque las modificaciones químicas no se aprecian. Sólo notaremos los
efectos a nivel de los polos. Así pues, a nivel del electrodo positivo se producen
reacciones ácidas y a nivel del electrodo negativo se produce una reacción alcali-
na; esta última reacción se manifiesta con vasodilatación y excitación nerviosa.
Efectos interpolares:
- Acción vasodilatadora y trófica.
- Acción sobre el sistema nervioso central: se puede provocar un vértigo
voltaico (parecido al mareo producido al navegar), y una galvanonarcosis.
- Acción sobre el sistema nervioso periférico: excitación del sistema neuro-
muscular y una acción analgésica y sedante sobre el polo positivo.
Método de aplicación: se puede realizar de dos formas principalmente:
• Galvanización directa: se colocan los electrodos directamente sobre la
zona a tratar. Se realiza de dos maneras:
- Aplicación longitudinal: la corriente recorre longitudinalmente la zona a
tratar. El electrodo positivo se pone en la zona proximal y el negativo en la zona
distal.
274
- Aplicación transversal: la corriente galvánica atraviesa la zona que se va

a tratar. La densidad de corriente no debe sobrepasar de los 0’1-0’2 mA/cm2
• Galvanización indirecta: utiliza el agua como medio de transmisión. Los
recipientes en los que se realiza tienen unos electrodos en las paredes.
Indicaciones de la galvanización:
- Cuando se necesita conseguir hiperemia y trofismo
- Cuando se necesita analgesia
- Cuando se necesita una acción antiespasmódica
Contraindicaciones:
- Zonas próximas a un tumor
- Mucosas
- Hemorragias recientes
- Zonas isquémicas
- Embarazadas
Hay que tener mucha precaución con las personas con pérdidas de sensibi-
lidad por las posibles quemaduras.
A.2. Corrientes de Träbert:
Son corrientes con forma de impulso rectangulares, cuya duración de im-
pulso es de 2 milisegundos y la pausa de 5 milisegundos, lo que da una frecuencia
de 142 ciclos/segundo. La implantación de la intensidad ha de ser lenta ya que
puede resultar un poco molesta. Se debe llegar a unos 10 mA, con una duración
de 20 minutos.
A.3. Estimulación eléctrica transcutánea (TENS):
Sus efectos beneficiosos en el tratamiento del dolor se han demostrado
tanto para procesos crónicos como agudos. Su mayor ventaja es, sin duda, su
facilidad de uso.
Su acción analgésica se basa en la teoría de Melzack y Wall, y en el aumen-
to de la producción de endorfinas por nuestro cuerpo..
Se trata de una corriente alterna de baja frecuencia.
En el TENS encontraremos dos tipos de estimulación:
- Estimulación bifásica o high rate
- Estimulación de baja frecuencia, de acupuntura o low-rate: con dos mo-
dalidades: TENS acupuntura, y Burst o estimulación a ráfagas.
El primer tipo de estimulación se utilizará pricipalmente para los procesos
agudos, y el segundo tipo para procesos crónicos.
Las indicaciones del TENS serán aquellas que necesiten de analgesia,
como las algias vertebrales, neuralgias, cicatrices dolorosas, miembro fantasma y
275
muñón doloroso, incluso para el dolor del parto.

En cuanto a las contraindicaciones hay que decir que el TENS tiene pocos
riesgos, sin embargo habrá que tener cuidado con los marcapasos, el seno carotí-
deo las mucosas...
A.4. Onda corta pulsátil.
Se encuadra dentro de las corrientes de alta frecuencia. Estará indicado en:
injertos cutáneos, traumatismos cerrados y otras lesiones deportivas, esguinces,
infecciones agudas, subagudas y crónicas, retrasos de consolidación, lesiones
nerviosas periféricas.
Estará contraindicado en: no se conocen contraindicaciones formales,
pues no existe posibilidad de sobrecalentamiento de los tejidos, ni de concentra-
ción de calor en tejidos húmedos o en los implantes metálicos.
A.5. Microondas:
Son corrientes de alta frecuencia cuya longitud de onda es inferior a 1
m, concretamente 12’25 cm. Su frecuencia es de 2450 Mhz. Este aparato está
constituido por un cilindro metálico en el que existen unos orificios u oquedades
dispuestos en forma radial, y que comunican todos con una cavidad mayor que
ocupa el centro del cilindro.
Estará indicado en los dolores por traumatismos, contracturas, zonas
gatillo. También en tendinitis, esguinces, dolores articulares, artrosis y algias
vertebrales.
Está contraindicado aplicar microondas sobre marcapasos, zonas genita-
les, los ojos y sobre zonas tumorales.
B. Corrientes excitomotoras:
Entre ellas encontramos:
- Corrientes farádicas: indicadas en músculos normales para aumentar su
fuerza.
- Exponenciales.
- Corrientes bifásicas asimétricas.
- Corrientes alternas sinusoidales de media frecuencia.
2.2.12 Método de Kabat o facilitación neuromuscular propioceptiva
(PNF)
Surgió por la observación de los movimientos habituales llegando a la
conclusión de que todo movimiento tiene lugar en una diagonal descrita por los
miembros a la que se añade un componente de rotación articular. Se identifica-
ron los patrones de movimiento que eran combinaciones de flexión o extensión,
abducción o aducción y rotación externa o interna (Voss D. Ionta M. Myers B.
276
Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Buenos Aires. Panamericana).

Buscando aclarar conceptos, definiremos la PNF: agrupación de técnicas
que buscan la provocación de respuestas motoras que faciliten o inhiban, me-
diante la estimulación de estructuras pertenecientes al propio organismo que
proporcionen información tanto de origen profundo como superficial. En las es-
tructuras que nos proporcionan información profunda encontramos los receptores
propioceptivos que se dividen en musculares, articulares y vestibulares. En cuan-
to a la información superficial encontramos los receptores exteroceptivos que se
dividen en visuales, auditivos y táctiles.
Respecto estos receptores y sus aferencias son importantes su correcta fun-
cionalidad ya que favorecen las funciones de SNC en tres niveles diferentes:
- Nivel inferior o espinal: actúan sobre el desencadenamiento de los refle-
jos, control del movimiento (ajuste de la actividad) y estabilidad (cocontracción
agonista-antagonista).
- Nivel medio o tallo encefálico: mantienen la postura y equilibrio (impor-
tante intervención de los centros vestibulares y la vista).
- Nivel superior o cortical (corteza motora, ganglios basales y cerebelo):
dan lugar a las órdenes motoras que rigen los movimientos voluntarios.
Para llegar a tener unas respuestas motoras adecuadas que las aferencias
transmitan la información es preciso que ésta tenga lugar mediante la recepción
de estímulos y sean interpretados correctamente. Básicamente utilizaremos los
siguientes estímulos:
- Contactos manuales: los movimientos son precedidos por la estimulación
sensitiva. El fisioterapeuta debe colocar las manos de manera que indique como
realizar el movimiento (diagonal y rotación) y que, a su vez, permita aplicar re-
sistencia. La presión manual no debe ser dolorosa.
- Estimulación verbal: según la situación debemos estimular verbalmente
de una forma u otra. Si buscamos que el paciente sea estimulado de forma máxi-
ma, seremos tajantes y enérgicos, en cambio, si tiene miedo o inseguridad la
hablaremos de forma suave. De todas maneras siempre seremos claros diciendo:
Tire cuando el movimiento se aproxime a la línea media y Empuje cuando se ale-
je. Diremos Sostenga en caso de mantener una contracción isométrica.
- Estiramiento: producir un estiramiento favorece la aparición de contrac-
ción muscular. Éste debe ser muy breve y si después de aplicarlo sobre un mús-
culo inervado. Lo repetiremos varias veces hasta que tenga lugar la contracción
refleja (sumación temporal o suma latente, Viel, E).
- Resistencia máxima: se aplica para obtener una contracción máxima nor-
277
malmente suele ser a mitad de recorrido que viene a ser la amplitud favorable.
Debemos tener en cuenta la tolerancia del paciente pero debe ser máxima para
cada músculo que participe.
- Irradiación: al aplicar la resistencia máxima se produce una irradiación.
Cuando un músculo o grupo muscular se contrae fuertemente, otros situados lejos
también se contraen.
- Sincronismo normal e invertido: el normal significa que el movimiento
se produce desde la parte distal a la proximal y el invertido al revés, siguiendo la
evolución motora normal.
- Refuerzo: todo patrón puede reforzar a otro.
- Tracción o decoaptación y coaptación o aproximación: la tracción re-
fuerza los patrones de flexión, la provocamos desplazando nuestro hacia atrás. La
coaptación refuerza la extensión y facilita la estabilidad. La provocamos llevando
nuestro cuerpo ligeramente hacia delante/sobre el paciente).
Para concluir con los estímulos diremos que si los aumentamos y son si-
multáneos, el número de aferencias también aumenta y por tanto de motoneuro-
nas; denominamos a este fenómeno sumación espacial (Viel E).
Como hemos comentado al principio, Kabat observó y estudió los mo-
vimientos habituales y en éstos basó su técnica, concretamente en los llamados
dibujos cinéticos aquellos movimientos en forma de X con un componente de
rotación y que reproducen los movimientos de la vida diaria y del deporte con
tremenda exactitud.
Estos dibujos sinéticos o patrones cinéticos se dividen en dos patrones an-
tagónicos: flexión o extensión, abducción o aducción y rotación interna o rotación
externa. Al realizar los patrones base en los miembros superiores e inferiores las
articulaciones del codo y la rodilla se mantienen en extensión y son llamadas
pivots intermedios, aunque en los patrones mixtos sí que participarían de flexión
a extensión y viceversa. La cadera y el hombro son los pivots proximales y el
tobillo y la muñeca los pivots distales.
Entrando ya en la práctica de los patrones diremos que existen 12: cuatro
para la cabeza y cuello, cuatro para los miembros superiores y cuatro para los
miembros inferiores.
1) Patrones para cabeza y cuello:
A la hora de realizar estos patrones debemos ser muy cuidadosos ya que las
estructuras que aquí se encuentran son de características especiales (muy delica-
das). En cada diagonal tenemos dos patrones:
- Flexión con rotación derecha: se parte del patrón antagonista: extensión
278
con rotación izquierda. Secuencialmente se realiza primero una rotación derecha,

depresión de la mandíbula y terminar el movimiento con la rotación y la flexión
hasta la clavícula. Se le ordena Tire.
- Extensión con rotación izquierda: se parte del patrón flexión con rota-
ción derecha. En orden secuencial sería una rotación izquierda (atlas sobre axis),
extensión de cóndilos occipitales sobre atlas y terminar el movimiento con más
extensión y rotación izquierda. Se le dice Empuje.
- Flexión con rotación izquierda.
- Extensión con rotación derecha: Estos dos últimos patrones serían igual
que los anteriores pero del lado opuesto.
2) Patrones para miembro superior:
En el miembro superior, los patrones de flexión siempre se acompañan de
rotación externa, supinación del antebrazo e inclinación radial. Los de extensión
se acompañan de rotación interna, pronación del antebrazo e inclinación cubital.
Se parte de la posición de máximo estiramiento posible. Los patrones de las dia-
gonales son:
- Flexión, aducción y rotación externa: se parte de extensión abducción y
rotación interna. Se desarrolla primero una flexión de dedos y secuencialmente,
desviación radial y flexión de muñeca, supinación del antebrazo y flexión, aduc-
ción y rotación externa de hombro, bajo la orden Tire.
- Extensión, abducción y rotación interna: se parte de flexión, aducción
y rotación externa. El patrón comienza con extensión de dedos y de pulgar el
cual también se abduce, continúa con extensión de muñeca y desviación cubital,
pronación de antebrazo y extensión, abducción y rotación interna de hombro. En
cuanto a nosotros le estimularemos bajo la orden Empuje.
- Flexión, abducción y rotación externa: partimos de extensión, aducción y
rotación interna. Secuencialmente se desarrolla así: extensión de dedos y pulgar,
extensión y desviación radial de muñeca, supinación del antebrazo y flexión, ab-
ducción y rotación externa del hombro. La orden será Empuje.
- Extensión, aducción y rotación interna: el punto de partida será en
flexión, abducción y rotación externa. Indicaremos al paciente que flexione los
dedos y el pulgar, desvíe cubitalmente la muñeca y la flexione, prone antebrazo y
extienda, aduzca y rote interiormente el hombro.
3) Patrones para miembro inferior:
En los patrones para miembros inferiores, la abducción de cadera se realiza
siempre junto a una rotación interna y eversión de tobillo, en cambio la aducción
siempre va acompañada de rotación externa e inversión de tobillo. Igualmente
279
que en miembro superior también se parte de la posición de máximo estiramiento.

Los patrones de las diagonales son:
- Flexión, aducción y rotación externa: se parte de extensión, abducción
y rotación interna. Secuencialmente se desarrolla: extensión de los dedos de los
pies, dorsiflexión de pie y tobillo con inversión, flexión de cadera y aducción con
rotación externa de la misma. Se le ordena Tire.
- Extensión, abducción y rotación interna: partimos de flexión, aducción
y rotación externa. Cronológicamente se realiza: flexión de los dedos de los pies,
flexión plantar en eversión de tobillo y pie, y extensión, abducción y rotación
interna de cadera. La orden será Empuje.
- Flexión, abducción y rotación interna: la posición de estiramiento o par-
tida es la extensión, aducción y rotación externa. El patrón comienza con exten-
sión de los dedos de los pies, flexión dorsal junto con eversión de pie y tobillo y
flexión, abducción y rotación interna de cadera. Le diremos al paciente Empuje.
- Extensión, aducción y rotación externa: se parte de flexión, abducción y
rotación interna. El patrón se debe realizar en el siguiente orden: flexión de los
dedos de los pies, flexión plantar e inversión de pie y tobillo y extensión, aducción
y rotación externa de la cadera, bajo la orden Tire.
4) Combinación de los patrones cabeza-cuello, tronco y miembros supe-
riores e inferiores.
Se basa de manera preponderante en el principio de la irradiación, así el
realizar patrones de cabeza-cuello combinados con parte superior del tronco,
miembros superiores con inferiores, etc. Se pueden realizar muchas combina-
ciones y obtener múltiples efectos beneficiosos como mejora de la estabilidad,
coordinación e incluso estimular la marcha.
Los patrones se aplican en la práctica siguiendo una serie de técnicas que,
según como los utilicen, tienen una finalidad u otra.
5) Técnicas de refuerzo y potenciación:
Finalidad: incrementar la fuerza y la resistencia.
Contracciones repetidas: el paciente repite el patrón contra una resistencia
máxima hasta que aparece la fatiga. Se utiliza mucho está técnica en desequili-
brios, llegando a potenciar el movimiento (musculatura que lo realiza) más débil
a base de repeticiones.
Inversión lenta: el paciente realiza un patrón contra resistencia máxima
seguido de su patrón antagonista contra resistencia máxima también. El cambio
debe realizarse de forma instantánea. Favorece la coordinación agonista-antago-
nista.
280
Inversión lenta y sostén: igual que en el anterior pero al final de cada patrón
se realiza una contracción isométrica. Permite desarrollar la fuerza en un punto
determinado.
6) Técnicas de relajación:
Finalidad: relajar.
Contraer-relajar: se realiza el patrón agonista de forma pasiva, después se
le pide al paciente que realice el patrón antagonista contra una resistencia que le
ofrece el fisioterapeuta y que puede vencer. Tras esto, se le vuelve a realizar el
patrón agonista de forma pasiva. Es una técnica de gran ayuda en casos de rigidez
muscular.
Sostener-relajar: el grupo agonista realiza una contracción isométrica, la
cual se sigue por una contracción isotónica concéntrica (paciente vence la fuer-
za), se indica si existe limitación dolorosa.
7) Técnicas de estabilidad,equilibrio y coordinación:
Finalidad: facilitar la estabilidad, aumentar el equilibrio y conseguir una
buena coordinación.
Estabilización rítmica: se trata de una contracción isométrica del patrón
agonista y tras ella, otra contracción isométrica pero del patrón antagonista. Se
usa si existe dolor y no se permite el movimiento aunque también aumenta la
fuerza.
Iniciación rítmica: se realiza el patrón de forma pasiva y se acaba con
una contracción isométrica del mismo. Después se realizará con una pequeña
resistencia. Se aplica en casos de trastornos extrapiramidales (caracterizados por
rigidez y temblor).
El método de Kabat y sus diversas técnicas son muy utilizadas en neuro-
logía aunque no es el único campo en el que se emplean como tratamiento, así
cabe destacar su uso en reumatología, ortopedia, geriatría y medicina del deporte,
entre otras.
2.2.13 Terapia de locomoción refleja: Vojta
Es un método para el tratamiento fisioterápico de las alteraciones motoras,
descrito por el Dr. Vojta. Consiste en desencadenar 2 mecanismos automáticos
de locomoción, que están programados en el SNC de todo ser humano: la repta-
ción y el volteo reflejo. A partir de determinadas posturas (boca arriba, de lado y
boca abajo) se provoca un pequeño estímulo de presión en determinados puntos
del cuerpo (zonas de estimulación), sin dar al paciente ninguna orden verbal. El
cerebro reacciona con una respuesta motora global, pero diferenciada, en todo el
cuerpo, que incluye a todos los músculos y articulaciones. Esa respuesta motora
281
tiene un carácter de locomoción. En cada una de las extremidades aparece una

función diferente. Unas se constituyen en extremidades de apoyo con endere-
zamiento del cuerpo sobre ellas, y otras realizan un movimiento como de paso.
El resultado es el impulso del cuerpo hacia arriba y adelante, como en cualquier
locomoción. Poniendo resistencia a ese movimiento, es decir, impidiendo el im-
pulso del cuerpo y el movimiento de las extremidades no apoyadas, se mantiene
en el tiempo la respuesta motora global y ésta se hace más intensa, porque trabaja
contra resistencia. Esta acción muscular global provocada contiene los elementos
básicos de la función motora normal: el mantenimiento de la columna vertebral
alineada y extendida, el centramiento de todas las articulaciones, los movimien-
tos diferenciados de las extremidades y de la cabeza, el despliegue de las manos,
etc. Si hay posturas anormales (por ejemplo, los pies en equino, las manos en
puño, o la columna incurvada), éstas se corrigen y aparece, dentro de la respuesta
motora global activada, la flexión dorsal activa del tobillo, la apertura de la mano,
el alineamiento de la columna, etc. Esta respuesta motora incluye también el
enderezamiento del tronco sobre las extremidades apoyadas, manteniéndose la
columna vertebral alineada y extendida, y además contiene los mecanismos auto-
máticos de equilibrio correspondientes a la movilidad humana normal.
¿Cuál es el objetivo de la terapia Vojta?
El objetivo es activar y mejorar los mecanismos motores y posturales auto-
máticos necesarios para la realización de la función motora humana: locomoción
bípeda y prensión radial manual.
- En las lesiones neurológicas cerebrales: con la terapia Vojta se activan
las áreas motoras cerebrales, influyendo sobre el enderezamiento del cuerpo, el
equilibrio y los movimientos intencionales. Estos tres elementos están siempre
alterados en la patología neuromotora, y mejoran o se recuperan con este trata-
miento. El grado de mejoría depende de la gravedad de la lesión y de la capacidad
de reorganización cerebral.
- En las lesiones medulares: al activar los patrones de la locomoción re-
fleja de Vojta se activan también los circuitos sensoriomotores y los de las vías
eferentes de la médula, incluyendo las zonas medulares afectadas, las raíces ner-
viosas y los grupos musculares dependientes de ellas (siempre que la lesión no
sea completa).
- En las neuropatías periféricas: este mismo estímulo eferente medular
puede ser utilizado para el tratamiento de la parálisis braquial obstétricas, las
paresias del nervio ciático, u otras.
- En las alteraciones musculares o articulares: el objetivo es aprovechar
282
terapéuticamente la actividad muscular (isotónica e isométrica) provocada al

desencadenar el patrón de locomoción reflejas y su efecto sobre las distintas
articulaciones.
¿Cuándo está indicada?
La terapia de locomoción refleja de Vojta puede aplicarse en niños y adul-
tos de todas las edades, pero en la edad infantil está especialmente indicada:
· En las primeras semanas y meses de vida: para activar el desarrollo mo-
tor normal en los niños con riesgo de desarrollo patológico (PCI, retrasos del
desarrollo, hipotonías, etc.), y como tratamiento precoz de todas las patologías
motoras detectadas tempranamente: asimetrías posturales, lesiones medulares o
de plexo, displasias de cadera, malformaciones, deformidades, etc. En ese tiempo
la capacidad de reorganización del cerebro y de recuperación funcional de todo
el organismo es muy grande, y es posible evitar la fijación de posturas o patrones
motores anormales.
· En todas las otras edades (preescolar, escolar y juvenil): no solo en el tra-
tamiento de lesiones neuromotoras, sino también en las alteraciones ortopédicas
(escoliosis, rehabilitación postquirúrgica, deformidades de extremidades, altera-
ciones posturales, etc.), e incluso en los jóvenes y adultos con patología motora:
hemiplejia, paraplejía, traumatismos craneales, etc.
· Otras indicaciones: espina bífida, miopatías congénitas, síndrome de
Down, desórdenes posturales...
Aplicación de la terapia:
La prescripción de la terapia Vojta debe ser realizada por el médico respon-
sable del tratamiento del paciente. La aplicación del tratamiento debe ser reali-
zado por un fisioterapeuta con formación especializada en la locomoción refleja.
Él elige, dependiendo de los datos de exploración del paciente, las posiciones de
partida y las zonas de estimulación. El programa de tratamiento resultante debe
ser controlado regularmente y ajustado al desarrollo motor del paciente.
En el tratamiento del lactante, del niño o del joven se enseña a los padres
la aplicación de la terapia de locomoción refleja. En el tratamiento de los adultos,
esta tarea la puede realizar su pareja o la persona más cercana. Independiente-
mente de la edad del paciente, el tratamiento tiene que ser controlado regularmen-
te por el fisioterapeuta.
La frecuencia óptima de aplicación de la terapia es de 4 veces al día. La
duración de una sesión de tratamiento no debe sobrepasar los 20 minutos y tiene
que adecuarse siempre a la situación actual del paciente.
283
Posición de partida para activar el patrón de reptación refleja de Vojta
Posición de partida para activar patrón del volteo reflejo de Vojta.

(Imágenes extraídas de www.rehabilitacioninfantil.com/fisiot01.htm)
La terapia no se debe aplicar en caso de:

- Fiebre.
- Procesos inflamatorios agudos.
- Tumores metastásicos (en los otros tipos de tumores hay que consultar
siempre con el médico responsable del paciente).
- Vacunación con gérmenes vivos (descansar normalmente 5 días tras la
vacunación).
- En todas las otras enfermedades generales, el tratamiento debe hacerse
más corto, pero no es necesario interrumpirlo.
2.2.14 Técnica neurológica para el tratamiento de la hemiplejia
Esta técnica, en un principio, se aproxima al concepto de Bobath. La cen-
traremos en el tratamiento de la hemiplejia porque, además de ser ésta una pato-
logía frecuente, los resultados obtenidos con dicha técnica son positivos. A pesar
de ello, no debemos pensar que es exclusiva de esta patología, ya que se puede
enfocar hacia otros campos de tratamientos.
Para poder entender las bases del tratamiento, explicaremos brevemente
unos conceptos básicos como son:
- Los puntos clave: son puntos de control corporales, mediante los cuales
284
se puede modificar el tono postural. Se encuentra uno a nivel de la frente, dos a

nivel de la cintura escapular, uno, llamado punto central, a nivel de la punta del
esternón, y dos a nivel de la cintura pélvica. El punto central es el de mayor movi-
lidad. La relación existente entre sí y con respecto a la base de apoyo nos permite
analizar las posibles alteraciones de la postura).
- La posición de partida o postural set: consiste en la posición simétrica
o asimétrica de los puntos clave en relación a sí mismos y a la base de apoyo.
Las posiciones más estudiadas son las de supino, prono, sedestación en sus va-
riaciones ligera, erecta o recta y mixta, bipedestación paralela y en posición de
paso. Veremos que con algunas se favorecen los patrones extensores, con otras los
flexores, y con otras, observamos un equilibrio entre el tono flexor y el extensor.
- Los factores que modifican el tono: para pasar de un postural set a otro,
es necesario que exista una regulación del tono. Con el tratamiento fisioterápico
podemos modificarlo como ya hemos mencionado, variando la relación de los
puntos clave entre ellos y con respecto a la base de apoyo. También, simplemente,
podemos hacerlo, cambiando la base de apoyo, ya que una base amplia baja el
tono, mientras que una pequeña lo sube más, por el mayor efecto de la gravedad.
Los movimientos a favor de la gravedad hacen que baje, por el contrario, los que
se realizan en contra, lo aumentan. Es importante la alineación correcta de los
pies para conseguir una buena base de apoyo. Otros factores que modifican el
tono son la función, la velocidad, los factores psíquicos y los ambientales.
- La cocontracción proporciona estabilidad, ya que consiste en la con-
tracción simultánea de agonistas y antagonistas, y la inervación recíproca es
la capacidad de variar el tono, de una forma armónica, buscando poder generar
movimientos. De esto podemos sacar la conclusión de que en la realización de
un movimiento normal, no podemos separar la estabilidad (cocontracción) de la
movilidad (inervación recíproca).
- Las reacciones reflejas automáticas: dentro de ellas tenemos las reac-
ciones de enderezamiento, que mantienen la posición normal de la cabeza en el
espacio y en relación con el tronco, junto con la alineación normal del tronco y
extremidades, pudiéndose realizar éstas dentro de la línea media o en el plano
sagital, en contra de la gravedad y fuera de la línea media, es decir, con un mo-
vimiento lateral. Encontramos también las reacciones de equilibrio, que intentan
restaurar el equilibrio amenazado, provocando cambios de tono, dependiendo de
la situación que presente. También sirven para mantenerse alineado. Y por último,
las reacciones de defensa o adaptación automática a los cambios posturales, que
en cierta medida se superponen a las reacciones de equilibrio.
285
- El movimiento normal: siendo éste la respuesta del control postural

que realiza el sistema nervioso central de forma automática, voluntaria o au-
tomatizada, tras recibir un estímulo sensitivomotor, o asociado a un proceso de
pensamiento (apuntes del profesor A. Valls Barberá, Tratamiento fisioterápico de
las lesiones del sistema nervioso central). Para ser capaces de detectar los mo-
dos anormales de movimiento o las reacciones asociadas, debemos conocer a la
perfección los patrones de movimiento normal. Es necesario inhibir los patrones
de movimiento anormal para facilitar la aparición de los normales. Al hemipléji-
co lo manejaremos desde los puntos clave, dándole sensaciones de movimiento
normal.
- Los movimientos asociados: son movimientos coordinados que refuerzan
la actividad motora del lado opuesto del cuerpo (apuntes del profesor A. Valls
Barberá)
- Las reacciones asociadas: son siempre patológicas. Se interpretan como
una señal de reorganización plástica del sistema nervioso central, por lo que no
las anularemos directamente, analizaremos su causa y trabajaremos sobre ella. Se
diferencian de los reflejos en que la respuesta ante un mismo estímulo es impre-
visible. Como reacciones más frecuentes tenemos el empuje extensor de cabeza
y cuello, que empuja en diagonal hacia atrás y hacia la parte sana al paciente, y
la reacción de apoyo positiva, que suele coexistir con la anterior, y que consiste
en un empuje desde abajo hacia arriba y atrás, desencadenado cuando el paciente
traslada su peso a una base de apoyo que no es normal.
Una vez explicados estos conceptos básicos, citaremos las maniobras
básicas del tronco, empleadas como método de tratamiento, en este caso, de la
hemiplejía. Los más importantes son:
- Serpenteos: en contra de la gravedad, si se trata de troncos flácidos, o a
favor de la gravedad, si lo que estamos tratando son troncos espásticos, y lo que
buscamos es bajar el tono.
- Maniobra para liberar cabeza y cuello de tronco: se emplea en espásticos
una vez se ha comprobado que, aun tras los serpenteos a favor de la gravedad,
persiste el acortamiento y sigue desalineada la cabeza.
- Rotaciones: también van enfocadas a troncos espásticos, permitiendo
un alargamiento de la cadera lateral, especialmente el dorsal ancho y el pectoral
mayor. Además alinea la escápula.
- Lateralizaciones: se recurre a ellas cuando persiste la desalineación de
las escápulas.
Otras maniobras empleadas son la autoinhibición de la espasticidad y la
286
maniobra para elongar el dorsal ancho. Con todas ellas, lo que buscamos real-
mente es igualar el tono de ambos hemicuerpos, colocar simétricos los puntos
clave respecto al punto clave central, alinear las escápulas, evitar la rotación inter-
na del miembro superior, y dar sensaciones de movimiento normal al tronco.
2.3 Las higienes en la fisioterapia

Una vez finalizada la explicación de las técnicas básicas de la fisioterapia
conviene explicar que en el tratamiento general de personas discapacitadas la
fisioterapia divide su tratamiento en cuatro pautas, a las que llamamos higienes:
- Higiene músculo-esquelética y articular.
- Higiene cardio-circulatoria
- Higiene respiratoria
- Higiene cutánea
2.3.1 Higiene músculo-esquelética y articular:
Este tipo de higiene, al igual que los otros tipos, se aplicará en pacientes
que permanezcan un largo tiempo encamado, evitando así posibles complicacio-
nes. Sin olvidarnos de esta premisa, nos centraremos más en el enfoque que se da
de esta higiene en los lesionados medulares, ya que son un importante sector que
necesitan de estos cuidados.
Una buena higiene comenzará en la fase aguda, ya que de la evolución de
ésta, dependerá la recuperación del paciente. Los cambios del tejido conectivo
por desuso, pueden provocar acortamientos musculares en tres días, lo que ve-
rifica que debemos actuar precozmente, antes de que se produzcan contracturas.
Tanto en los miembros superiores como en los inferiores, los músculos flexores
son más potentes que los extensores, por lo que encontraremos estas contracturas
en flexión. Para evitar éste u otros problemas, aplicaremos una serie de técnicas
encaminadas a la prevención y tratamiento de estas complicaciones.
Para el tratamiento de las contracturas, limitaciones y rigideces, lo mejor es
la prevención desde el primer instante de la hospitalización. Se elegirá el tipo de
cama apropiada (colchón firme, altura regulable, barandillas laterales, trapecios
elevados, almohadas o rodillos), se aplicará un tratamiento postural adecuado,
con cambios posturales cada dos o tres horas; en supino haremos hincapié en que
los pies se encuentren apoyados con toda la superficie plantar, evitando el contac-
to del talón con el colchón; las piernas en posición neutra; las rodillas y caderas se
colocan en extensión; el hombro en abducción de 90º; el codo en flexión de 90º;
el antebrazo en supinación; la muñeca en extensión; y en la mano se flexionarán
parcialmente las metacarpofalángicas e interfalángicas, colocando el pulgar en
287
abducción, opuesto y ligeramente flexionada la interfalángica, se puede mante-

ner esta posición mediante un rodillo de mano. En la posición lateral, siempre y
cuando el médico lo haya autorizado previamente, tendremos en cuenta que el pa-
ciente puede colocarse sobre cualquiera de sus lados, situando la pierna de arriba
con la cadera y rodilla flexionadas. Por último, la posición prona sólo la emplea-
remos cuando se tenga acceso a camas especiales ideadas para este fin. También
se mirará si el estado pulmonar, cardíaco y equilibrio del paciente permite esta
posición. Lo que se busca es una alineación correcta en extensión de caderas y
rodillas; los dedos de los pies no tocarán la tabla de apoyo, el brazo se colocará
en abducción ligera y el codo extendido y supinado), también se utilizarán féru-
las (antiequinos, férulas de miembro superior y férulas funcionales estáticas en
muñecas). Su empleo no sobrepasará las tres horas. Según el balance muscular
del paciente, elegiremos uno u otro tipo de movilización articular (realizaremos
una movilización pasiva en las articulaciones paralizadas, 5-10 movimientos, dos
veces al día. Serán movimientos suaves, multidireccionales y progresivos. Los
estiramientos pueden emplearse en el caso de que existan contracturas. En las
articulaciones con algo de movimientos se valorará la posibilidad de aplicar una
movilización activa asistida, libre o resistida). Como tratamiento a las contractu-
ras, limitaciones y rigideces también tenemos la opción de la termoterapia (en los
lesionados medulares, al igual que en otros pacientes con pérdidas de sensibilidad
se debe ir con gran precaución al aplicar las diferentes intensidades de calor / frío,
se pueden provocar lesiones a nivel de la piel).
288
Para el tratamiento de la debilidad y atrofia muscular serán útiles las téc-

nicas que tengan acción sobre las unidades neuromusculares en el caso de los
grupos musculares denervados, en los que se da una pérdida exagerada de tono
muscular en la fase aguda (microondas, contracciones isométricas, corrientes
farádicas aplicadas en la musculatura antagonista a la paralizada, para no incidir
negativamente sobre la espasticidad, y corrientes exponenciales). Por el contra-
rio, en los músculos no denervados afectados por la inmovilización, en fase de
encamamiento, realizaremos ejercicios isométricos mantenidos, varias veces al
día. Se harán ejercicios contra gravedad cuando la fuerza sea suficiente, y siempre
que no se comprometa el foco de la lesión. La hidrocinesiterapia activa es muy
importante, ya que se utiliza y moviliza todo lo que queda del sistema sensitivo
motor.
La aplicación de este tipo de técnicas dependerá del balance muscular del
paciente, y del tipo y nivel de la lesión. Aplicando el balance muscular de Ken-
dall, recomendaremos que en músculos a 0 se realicen las siguientes técnicas:
tratamiento postural, movilización pasiva, estiramientos si existe contractura,
masoterapia y electroterapia (galvánica / interferencial). En los músculos a 1:
tratamiento postural, contracciones isométricas, movilizaciones pasivas, maso-
terapia, estiramientos, hidroterapia, termoterapia y electroterapia (galvánica /
electroestimulación: farádica interferencial y diadinámicas). En los que estén a
2: tratamiento postural, movilización activa asistida, desgravitados (suspension-
terapia, poleoterapia), hidrocinesiterapia, masoterapia, estiramientos, termotera-
pia y electroterapia igual que los músculos a 2. En los músculos a 3: tratamiento
postural, movilización activa, estiramientos, poleoterapia, termoterapia y elec-
troterapia. Por último, en los músculos tanto a 4 como a 5: tratamiento postural,
movilización activa contra resistencia, estiramientos, poleoterapia, termoterapia
y electroterapia.
2.3.2 Higiene cardiocirculatoria:
Para la correcta aplicación de la fisioterapia cardiocirculatoria debemos
conocer conceptos básicos acerca del sistema corazón-vasos. El encamamiento
prolongado que se produce en ciertas ocasiones en algunos discapacitados produ-
cirá efectos nocivos en el funcionamiento del sistema circulatorio.
Uno de los más importantes es el fenómeno del tromboembolismo, por su
frecuencia y por el riesgo que supone para el paciente. Deberemos conocer los
factores que influyen en su aparición, como la edad, tiempo de permanencia en
cama, nivel de lesión...
Algunos de los signos clínicos que nos harán sospechar de la formación de
289
un trombo son:
- Edema blanco.
- Hiperemia e hipertermia.
- Dilatación venosa superficial.
- Taquicardia y disnea.
- Fiebre no mayor a 38º C.
- Malestar e inquietud indefinida.
Zauner Gutman (1980) incluye signos de choque como palidez, sudoración
fría, naúseas, vértigo...
En caso de aparición de un trombo:
- Jamás se debe movilizar al paciente.
- Aumentar la fisioterapia respiratoria
Otros fenómenos que va a producir en el aparato cardiocirculatorio la in-
movilización prolongada son la redistribución del volumen plasmático, reducción
del rendimiento cardíaco (con aumento de la frecuencia cardiaca) y la posterior
hipotensión ortostática.
Técnicas fisioterápicas para favorecer la circulación de retorno y prevenir
la flebotrombosis:
1) Bombeo plantar: Se refiere al vaciamiento de las venas distales de los
miembros inferiores por acción del peso del paciente. El solo hecho de apoyar
la planta del pie en el suelo y aplicar presiones contra éste, favorece el retorno
venoso.
2) Posturales: Se proponen distintas posiciones que favorecen el retorno
venoso según los autores. Mora (1996) indica la elevación de miembros inferiores
unos 20 cm y un respaldo reclinable como medida coayudante. Xhardez (1997),
indica una posición de reposo en decúbito supino con sobreelevación de las pier-
nas unos 10-15 cm. En ligera flexión, abducción, rotación externa de cadera y
ligera flexión de rodillas.
3) Masoterapia deplectiva: Se puede realizar masoterapia abdominal
(effleurages, pellizcamientos, presiones deslizadas), circulatorio (maniobras des-
lizantes lentas y profundas, continuas, a lo largo de todo el miembro) y de drenaje
linfático.
4) Movilización diafragmática: Los ejercicios respiratorios de moviliza-
ción y potenciación diafragmática, gracias al efecto de succión que realiza el
diafragma, favorecen la circulación de los miembros inferiores. Por lo tanto, la
aplicación de un programa de ventilación dirigida, prevendrá posibles compli-
caciones circulatorias. El efecto de aspiración por un aumento de la capacidad
290
torácica determina, una corriente acelerada en las grandes venas de curso intrato-
rácico. Este hecho lo demostró Kapandji (1990). Según este autor la inspiración
nos revela dos hechos: la penetración de aire hasta llegar a los alvéolos, y la ace-
leración de la circulación venosa de retorno hacia la aurícula derecha.
5) Cinesiterapia activa (isométricos): Siempre que el paciente sea capaz
de realizar movilizaciones, se debe aprovechar, según Kolster (1999), lo que se
llama bomba muscular, es decir, que la contracción muscular provoca el vacia-
miento de las venas y favorece, por tanto la circulación de retorno.
6) Presoterapia: Mora (1996), recomienda la compresión neumática ex-
terna intermitente mediante una bota hinchable o un manguito neumático, con
un baremo de presión que oscila entre 40 y 50 mmHg, mantenida durante 10-12
segundos. Con este método se disminuye la éstasis y se incrementa la actividad
fibrinolítica. El uso de medias elásticas también está aconsejado, y son preferibles
aquellas que son de compresión decreciente.
7) Electroterapia: Se recomienda una corriente de estimulación para pro-
vocar contracción muscular.
8) Termoterapia: Algunos autores indican la posibilidad de aplicar compre-
sas alternantes de calor y frío. Otros aconsejan la aplicación de duchas de Kneipp.
Se pueden aplicar microondas, pero con mucho cuidado para no provocar una
excesiva hiperemia de la que corresponde al sistema circulatorio en regeneración
(en caso de flebitis o flebotrombosis).
9) Ultrasonidos: Están indicados en el caso de flebotrombosis, con dosis
progresivas de 0.5 W/cm2 hasta el 1.5 W/cm2 de 6 a 10 minutos y de 6 a 15 se-
siones. Se puede irradiar el triángulo de Scarpa para esta misma patología.
2.3.3 Higiene respiratoria
Si bien este apartado no es aún muy reconocido como propio de la fisiote-
rapia, es un campo que no debemos dejar apartado. En la mayoría de discapaci-
dades encontramos un deterioro físico sea de mayor o menor grado. Cuando este
deterioro impide una buena bipedestación y marcha, y por tanto, de movilidad,
puede acarrear ciertos problemas además de los relacionados con el aparato loco-
motor, como por ejemplo los problemas respiratorios.
También es probable que nos encontremos con problemas respiratorios en
la mayoría de enfermedades neuromusculares, como por ejemplo en la enferme-
dad de Duchenne o en la E.L.A.
La fisioterapia respiratoria es pues, un punto muy importante en la preven-
ción de estos problemas respiratorios, o como terapia coadyuvante en los casos en
los que la enfermedad ya se haya presentado. Por tanto, a continuación explica-
291
remos en qué consiste la fisioterapia respiratoria y las técnicas fisioterápicas más

utilizadas como prevención y tratamiento de los trastornos respiratorios.
Podemos definir la fisioterapia respiratoria como un conjunto de medios
terapéuticos, cuyo objetivo es restituir el uso, lo más completo posible, de la
función respiratoria, principalmente para adaptarla a los esfuerzos de la vida
cotidiana. Según el grado de déficit de la función, bien sea a partir de las pro-
pias posibilidades del enfermo o bien, si no es posible, con la ayuda de técnicas
auxiliares (asistencia ventilatoria intermitente, oxigenoterapia, etc. (P. Vergara,
E. Servera, R. Castaño, M. Pérez).
La falta de movilidad en pacientes discapacitados, algunos tipos de le-
siones (como las lesiones medulares), ciertos tipos de enfermedades, como las
neuromusculares u otras enfermedades discapacitantes muchas veces van acom-
pañadas de problemas respiratorios. La capacidad vital de los pulmones de estos
pacientes podría llegar a ser del 30 % de la que tenía anteriormente, algo que en
algunos casos se podría evitar simplemente efectuando una fisioterapia preventi-
va precoz y efectiva.
El tratamiento respiratorio, pues, tendrá como objetivo mantener la fun-
ción respiratoria mediante:
- Movilización y expectoración de los esputos.
- Reducción de la obstrucción aérea.
- Mejorar la ventilación y el intercambio gaseoso.
El mantenimiento prolongado de una posición corporal, ya sea en decúbito
supino, decúbito lateral o decúbito prono expone a los correspondientes territo-
rios que están en declive, a una atelectasia por acumulación de secreciones, y más
aún si nos encontramos con pacientes cuya enfermedad lleva de por sí problemas
respiratorios (como los lesionados medulares a nivel C4 que tienen el diafragma
afectado, e incluso en lesiones inferiores; así como también los enfermos neuro-
musculares con dificultades para realizar una buena inspiración y tos productiva),
ya que son incapaces de eliminar dichas secreciones sin ayuda.
Todo esto, conlleva una hipoventilación alveolar, acúmulo de CO2, falta
de O2 que conducirá directamente hacia una insuficiencia respiratoria. Por ello el
tratamiento preventivo del discapacitado es fundamental ya que conseguiremos
que pueda afrontar de la mejor manera los posibles problemas respiratorios.
Técnicas para la prevención:
A. Ejercicios respiratorios:
Permiten mantener el movimiento y la expansión de todas las áreas de los
pulmones. El tratamiento debe comenzar lo antes posible para evitar que continúe
292
el debilitamiento de los músculos respiratorios.

Los ejercicios de respiración diafragmática (ventilación dirigida) son muy
importantes y se realizarán dos veces al día. El objetivo de este será conseguir una
respiración relajada y confortable, sin realizar grandes esfuerzos ventilatorios.
Se realizarán también programas para entrenar los músculos respirato-
rios, para mejorar la fuerza y la endurance de los músculos y retrasar la fatiga.
A.1. Ventilación dirigida:
Los objetivos principales de la ventilación dirigida son:
- Corregir los movimientos paradójicos y los asincronismos ventilatorios.
- Aplicar una ventilación de tipo diafragmático-abdominal.
- Conseguir la adquisición de una nuevo ritmo ventilatorio permanente con
enlentecimiento de la frecuencia y aumento del volumen corriente.
¿Cómo se realiza la ventilación dirigida?
Se distinguen dos periodos:
a) Periodo sin desplazamiento: Antes de empezar hemos de explicar al
paciente el mecanismo de la ventilación y lo importante que es la utilización del
diafragma en ésta. Además tenemos que hacerles ver los errores que cometen du-
rante la ventilación, como respirar por la boca, hinchar el tórax, meter el vientre
al inspirar y levantar los hombros.
- El primer ejercicio se realizará en decúbito supino. Consistirá en realizar
inspiraciones y expiraciones diafragmáticas. Después esto mismo se realizará en
decúbito lateral. La frecuencia ventilatoria se debe ir reduciendo poco a poco, sin
forzar. Cada 10-15 respiraciones se realiza una larga espiración seguida de una
inspiración máxima, a la que llamaremos suspiro.
- Segundo y tercer ejercicio: se empezarán a partir del segundo o tercer
día desde que se comenzó el aprendizaje de la ventilación dirigida. En decúbito
supino se realizará de forma alternante la antepulsión de los brazos, coincidiendo
con la inspiración. En decúbito lateral se abduce el brazo que no está apoyado
en la camilla. Los brazos vuelven a su posición de partida en la espiración, pero
como ésta dura más que el descenso de los brazos, se finalizará cuando los brazos
ya están pegados al cuerpo.
- Cuarto ejercicio: en decúbito supino y con las piernas flexionadas, se
hacen elevaciones de tronco en tiempo espiratorio. Si molesta, se hará flexión
de caderas hacia el tronco. Para volver a la posición inicial también se hará en
tiempo espiratorio.
- Quinto ejercicio: este ejercicio se hará cuando la movilidad del paciente
lo permita. De pie, tras una espiración máxima y coincidiendo con una inspira-
293
ción diafragmática se llevan los brazos en abducción hasta llegar a la horizontal.

Entonces comienza la espiración y cruzan los brazos abrazándose el tórax. Al
finalizar la espiración, vuelven a tomar aire y ponen los brazos otra vez en la
horizontal y al realizar de nuevo la espiración bajan los brazos hasta pegarlos al
cuerpo.
b) Periodo con desplazamiento: Se enseña al paciente cómo manejar su
respiración cuando realice ciertas tareas de la vida diaria. Por ejemplo, comenzar
la marcha en momento espiratorio, e intentar no relacionar cada paso que se dé
con la inspiración-espiración.
Para subir escaleras se empieza por el primer escalón en tiempo espiratorio,
e intentar llevar siempre una frecuencia respiratoria no forzada. Para abrocharse
los zapatos deben tomar aire, y entonces, al comenzar la espiración, se desciende
el tronco hasta llegar al zapato. Nunca se debe quedar en apnea, sino que, si ve
que no le da tiempo a abrochárselo, vuelve a subir, a tomar aire, y comienza de
nuevo el movimiento.
Estos ejercicios no deben enseñarse todos el mismo día, sino que se van
introduciendo según se aprenden los anteriores. Hasta que se aprenden todos y se
mantienen todos los días igual.
A.2. Entrenamiento de los músculos respiratorios.
Es muy importante en los casos en los que la inmovilización, lesiones o
distintas enfermedades han provocado cierto deterioro de los músculos que inter-
vienen en la ventilación, y cuando existe disnea de ejercicio que limite activida-
des frecuentes e importantes en la vida cotidiana (Guyatt y cols.).
Tanto ahora como antiguamente, fueron muchas las técnicas que se utili-
zaron para fortalecer los músculos ventilatorios. Sin embargo hay algunas que
según autores no son muy recomendables, ya no porque sean perjudiciales (que
algunas sí lo son), sino también porque existen otras técnicas que pueden ser mu-
cho más eficaces. Entre ellas citaremos aquellas en las que se utilizan plomos en
el abdomen o hinchar bolsas de diuresis, que si bien son utilizadas en ocasiones,
nuestra opinión es que existen métodos que pueden ser más eficaces.
Las técnicas más utilizadas para el entrenamiento de los músculos venti-
latorios son:
- P-Flex: es un aparato que ofrece resistencia a la inspiración. La espira-
ción la deja libre. Tiene orificios de distintos tamaños para calibrar la resistencia
que se quiere ofrecer. A menor diámetro, mayor será la resistencia. El patrón
ventilatorio debe ser controlado para que el paciente no adopte un patrón cómodo
de forma que el P-Flex deje de ofrecerle resistencia, porque de esa manera no
294
estaríamos consiguiendo nada.

- Threshold: es un aparato similar al anterior, pero este tiene la ventaja de
que el paciente debe superar un umbral de presión mínimo para que comience la
inspiración. De todas formas, se debe seguir vigilando el patrón ventilatorio.
En la imagen de la izquierda la paciente utiliza el P-Flex. En la imagen de

la derecha el Threshold (imágenes extraídas de M.E. Pérez Gonzalvo, E. Servera
Pieras Y P. Vergara Lozano. Monográfico-Fisioterapia Respiratoria. Fisioterapia
Volumen 17- Octubre 1995).
- Entrenamiento de los miembros superiores: aunque no está demostrada

su efectividad en cuanto a la mejora del mecanismo de la ventilación, sí que es
verdad que muchos discapacitados necesitan de sus brazos para la mayoría de las
actividades de la vida diaria, lo que conlleva una mayor demanda de actividad
ventilatoria. Además algunos de los músculos que intervienen en el movimiento
de los brazos, intervienen también como accesorios de la ventilación. Y en el caso
de los tetrapléjicos con afectación de los músculos respiratorios, estos músculos
accesorios serán de vital importancia, pues gracias a éstos (principalmente a la
porción clavicular del pectoral mayor) pueden mantener un volumen de reserva
espiratorio aceptable. Por tanto este tipo de entrenamiento podría ser útil para
mejorar la efectividad de la tos y los flujos espiratorios junto con el entrenamiento
de los músculos respiratorios con los resistómetros nombrados anteriormente.
Otra técnica que podríamos utilizar es la utilización del incentivador vo-
lumétrico. Es un aparato que contiene un émbolo en su interior que sube y baja
según el volumen de aire que se inspire. Sirve como sistema retroinformativo.
Indicaremos al paciente que movilice un 25-30 % de su capacidad vital inspira-
toria y que de vez en cuando, realice una inspiración profunda y a continuación
una inspiración también profunda. Esta técnica facilita la aproximación de secre-
ciones al igual que la ventilación dirigida. Y además, también realizará un ligero
entrenamiento de los músculos inspiratorios.
B. Drenaje postural:
Sólo se podrá llevar a cabo si el paciente se encuentra en situación estable y
siempre que la postura no le provoque incomodidad o dificultad para respirar.
295
Consiste en colocar al paciente de modo que se favorezca el drenaje de se-

creciones desde áreas específicas de los pulmones por medio de la gravedad. Este
drenaje deberá combinarse con maniobras de vibración o percusiones y también
con ejercicios respiratorios localizados.
Estas posturas se mantendrán durante 30 minutos aproximadamente y se
repetirá de 2 a 6 veces por día dependiendo de las necesidades del paciente.
A su vez, es aconsejable que el paciente realice ejercicios de expansión y
tos cada 5 minutos para que las secreciones que se desprenden gracias al drenaje
salgan del árbol bronquial. En los lesionados medulares, como son incapaces de
efectuar espiraciones forzadas o toser, se les asistirá para mejorar su situación y
así poder realizar el drenaje como se indica.
Nunca se realizará un drenaje después de la comida, y se desaconseja tam-
bién hacerlo justo antes de comer (porque agota y puede quitar el apetito).
El drenaje postural de forma aislada no es lo más aconsejable para mejorar
la situación del paciente, sino que es mucho más beneficioso combinado con las
otras técnicas.
Esta técnica está contraindicada en el caso de pacientes con regurgita-
ciones gástricas, pacientes con arritmias, edema pulmonar, hemoptisis reciente,
edema cerebral, enfisema severo.
Ejemplo de postura para drenaje. En este caso se drena el segmento ventral

del lóbulo superior derecho.
B.1. Vibraciones: Esta técnica precisa de una habilidad y destreza im-

portantes para conseguir la emisión de ondas (2-16 Hz) que pueden alcanzar
la luz bronquial e interferir en las secreciones existentes. Se realizan en tiempo
espiratorio ejerciendo aproximaciones de los diámetros torácicos y siguiendo el
recorrido póstero-anterior del arco costal. Las vibraciones se producen por con-
tracciones isométricas de los flexo-extensores de muñeca.
296
B.2. Clapping: Se realiza con las manos en forma de ventosa y durante la

espiración. El fisioterapeuta aplica una percusión con las manos huecas en sen-
tido ascendente. Su finalidad es desprender secreciones del árbol bronquial. La
frecuencia de las secreciones va de 4-7 qur y estas percusiones impactarán sobre
el tórax dejando llegar el impulso, pero no la carga o peso de la mano. Esta ma-
niobra no se debe realizar en niños pequeños.
C. Espiración forzada:
Ciertos pacientes son incapaces de toser por debilidad de los músculos
abdominales, necesarios para producir una espiración forzada. Por eso en estos
casos necesitarán asistencia para que se produzca la expulsión de secreciones.
Movilización costal: Determina y condiciona directamente las ampliacio-
nes y disminuciones de los diámetros antero-posteriores y transversal del tórax.
Mediante presiones localizadas se pretende ahondar en el volumen de reserva
espiratorio para:
- Actuar en la previsión del estancamiento de secreciones en las vías respi-
ratorias, acercándolas a las vías aéreas superiores acompañando estas presiones
con vibraciones.
- Conseguir vaciar el alveolo, que estará siempre lleno del aire de reserva
espiratorio.
Una postura que aumente la lordosis determina elevación de toda la jaula
torácica, con tendencia a la posición inspiratoria. Por el contrario, la postura cifó-
tica tiende a deprimir la posición de las costillas, reduciendo al máximo los diá-
metros antero-posterior y en menor cuantía el transverso, por lo que acudiremos
a ella cuando se interese lograr la mayor espiración.
Respecto a las presiones, se deben realizar con mucho cuidado para evitar
fracturas, sobre todo en aquellos pacientes que carecen de sensibilidad.
Ayudas a los músculos espiratorios: Como ya hemos dicho, los músculos
espiratorios son muy importantes para toser. Cuando los flujos golpes de tos son
insuficientes (1’6 l/seg) puede acarrear muchos problemas como atelectasias y
neumonías. Por ello es esencial conseguir una tos efectiva mediante la asistencia,
tanto para proporcionar un volumen de aire de más de 2000 ml como para propor-
cionar un golpe de tos productivo, cuando no sean capaces por ellos mismos.
D. Ayudas para llegar a la máxima capacidad de insuflación:
Ofreceremos estas ayudas en el caso de que sea imposible llegar a un volu-
men de 2000 ml. Se puede realizar de dos maneras:
- Con ambú: con un ambú de 1 litro de volumen. Le pedimos al paciente
que tome aire lentamente una primera vez sin aporte extra del ambú, al finalizar
297
deberá retener ese volumen. Entonces proporcionaremos 3 insuflaciones con el

ambú. Al acabar, el paciente expulsará todo el aire con nuestra asistencia, a la tos
o simplemente para llegar al volumen de reserva espiratorio.
- Con in-exuflador mecánico: este aparato combina presión positiva y ne-
gativa para proporcionar insuflaciones máximas seguidas, de forma instantánea,
por exuflaciones profundas, que arrastran las secreciones de las vías aéreas. La
técnica debe repetirse hasta que dejen de salir secreciones y desaparezcan las
desaturaciones.
E. Tos asistida:
El paciente con parálisis parcial o completa de la musculatura abdominal
no podrá toser de manera efectiva. Por ello será necesaria nuestra asistencia.
Métodos para asistir la tos:
1) Se coloca un antebrazo en el abdomen superior (en sentido transverso),
con la mano abrazando el lado opuesto del tórax. La otra mano se coloca en el
lado del tórax cercano al fisioterapeuta. Cuando el paciente intenta toser, el fisio-
terapeuta simultáneamente empuja hacia dentro y hacia arriba con el antebrazo,
estabilizando con la otra mano.
2) Las manos colocadas alrededor de las últimas costillas y el abdomen

superior, los codos extendidos. Cuando el paciente intenta toser, el fisioterapeuta
empuja hacia dentro y hacia arriba con los dos brazos al mismo tiempo (ver imá-
genes).
En ambas técnicas, es importante que el fisioterapeuta y el paciente se sin-
cronicen. La presión se debe mantener hasta el final de la espiración.
Tos en la silla de ruedas: El paciente mismo puede ayudarse en la silla de
ruedas. Hay varias maneras:
- Un codo flexionado y por detrás de la silla de ruedas: aquellos que con-
serven los flexores de muñeca pueden sujetar la rueda. Presionar con un brazo el
abdomen e inclinarse hacia delante.
298
- El paciente se coge de los reposabrazos o bien por detrás de la silla, se

inclina hacia delante hasta que el tórax está presionando los muslos o el abdomen
(ver imagen).
Fisioterapia en las complicaciones respiratorias:

Existen complicaciones respiratorias, como la retención de secreciones, el
colapso lobar, y las infecciones, que requieren de un mayor cuidado.
Atelectasias
Es una complicación muy frecuente en los déficits ventilatorios restrictivos
y obstructivos. Se observa una retracción del parénquima pulmonar: cuando un
territorio pulmonar está obstruido (tapón mucoso, falsa ruta alimentaria...) el aire
corriente no puede penetrar en él, el aire alveolar se reabsorbe a través de la pa-
red alveolar y el parénquima pulmonar correspondiente a ese bronquio obstruido
queda privado de aire. Todo esto hace que se convierta en un terreno privilegiado
para la infección.
Esta complicación cursa con dolor, fiebre, cianosis, polipnea y ausencia de
expectoración.
En cuanto se sospeche la presencia de una atelectasia y el médico la haya
299
localizado:
- Colocar el paciente en posición de drenaje según la región atelectásica.
- Ejercicios respiratorios:
· Aumentos de flujo espiratorio acompañado de vibraciones.
· Ventilación dirigida.
- Ejercicios de tos y expectoración provocada y asistida.
- Ejercicios de movilización torácica.
- Aerosoles con agua o solución medicamentosa: cuando las secreciones
son más adherentes.
Aumento del flujo espiratorio (AFE): Consiste en realizar espiraciones
desde volúmenes pulmonares bajos, medios y altos con la participación de la
musculatura abdominal (si esta se conserva). Con esta técnica se intenta aproxi-
mar las secreciones y facilitar la expectoración. Las variaciones de espiraciones
se medirán a partir del flujo espiratorio pico (FEP). Primero se movilizarán flujos
del 0-25% del FEP, después 25-50% y así el 50-75% y 75-100% seguidamente.
Neumonía y bronconeumonía
Es una inflamación aguda de origen infeccioso bacteriano o viral del parén-
quima pulmonar y de los bronquios.
Durante la fase aguda la fisioterapia está contraindicada, pero en cuanto el
proceso va mejorando (ya no hay fiebre) la fisioterapia puede comenzar.
Las sesiones de fisioterapia serán muy breves y se realizará:
- Ejercicios de expansión respiratoria:
· Generales.
· Selectivos:
- Vértices, bases, diafragma.
- Del pulmón afectado.
- Si hay obstrucción: toilette bronquial.
· Ventilación dirigida.
- Ejercicios de movilización torácica.
- Prevención y corrección de las actitudes viciosas.
- Después de la curación total: Ejercicios funcionales y de readaptación
para el esfuerzo, muy progresivamente.
2.3.4 Higiene de la piel:
La falta de movimiento, tanto por encamamiento como por la sedestación
prolongada, produce alteraciones en la sensibilidad dando lugar a su disminución
e incluso a la pérdida llegando a ser total y producir anestesia. Esa disminución de
la sensibilidad da lugar a una falta de conciencia de la presión que, si se mantiene
300
en el tiempo, favorecerá la aparición de la isquemia que es la causante del mayor

problema cutáneo en las personas con limitación: las úlceras por presión.
Las úlceras por presión o escaras son lesiones por falta de sangre debido
a la compresión entre dos planos del sistema arteriolar. Sería la compresión que
sufren las estructuras vasculares entre la superficie ósea y el plano de apoyo sobre
una cama o silla.
Existen varios grados según el nivel de evolución:
Úlcera de grado I: eritema debajo de una prominencia ósea. Enrojecimien-
to.
Úlcera de grado II: aparece una ampolla con algo de erosión.
Úlcera de grado III: se extiende al tejido subcutáneo. Mayor gravedad.
Úlcera de grado IV: mayor extensión y penetración. Afecta a estructuras
más internas (hueso, órganos...).
No obstante, debemos decir que hay zonas del cuerpo con mayor riesgo
según la posición en la que se encuentre el enfermo. Si está en decúbito supino
tenderá a ulcerarse el occipital, omoplatos, codos, sacro y talones. Si en cambio
está en decúbito prono hay que vigilar los hombros, mamas (mujer), genitales
(hombre), rodillas, dorso de los pies y muy importante: las orejas. En decúbito
lateral también habrá que cuidar las orejas y además los hombros, espinas iliacas,
trocánter mayor, cóndilo femoral y tobillos y si el paciente permanece sentado
la mayor parte del tiempo prevendremos la ulceración en raquis dorsal, sacro,
isquiones y 5º metatarsiano del pie.
La problemática cutánea puede ser muy difícil de tratar una vez aparece,
por ello se debe hacer mayor hincapié en la prevención, basándose ésta en dos
puntos esenciales: vigilancia y tratamiento postural.
Debemos vigilar las zonas de apoyo y revisar diariamente aquellas más
peligrosas, así como aprender a reconocer los signos de alarma, enrojecimientos,
endurecimiento e incluso heridas. En cuanto al tratamiento postural, es importan-
te mantener al paciente siguiendo el programa posicional que hemos explicado
en la higiene músculo-esquelética y si es necesario, utilizaremos férulas, cojines
y cualquier dispositivo que mantenga a nuestro paciente de forma correcta en la
posición adecuada. Colocaremos un colchón antiescaras de aire, agua, comparti-
mentado... y realizaremos los cambios posturales pertinentes cada 2-3 horas. Es
importante mantener al paciente limpio y seco al igual que la ropa tanto de calle
como de cama (esta última conviene que no tenga pliegues y esté bien estirada) y
vigilar la dieta: debe ser equilibrada, evitando los excesos de sal y controlando el
peso. Así mismo, la dieta debe ser rica en proteínas ya que favorecen la cicatriza-
301
ción y regeneración de la piel.

En el caso de que no lleguemos a tiempo de la prevención y la úlcera ya
haya aparecido, la abordaremos mediante el tratamiento (aunque continuaremos
utilizando las medidas de prevención para una mejor curación) y las técnicas
son:
Cambios posturales: ya mencionados anteriormente, se basan en el cambio
de las diferentes posiciones a otras. Se realizan cada 2-3 horas aunque a veces
tenemos que disminuir ese tiempo dependiendo de la posición y la tolerancia del
paciente. En caso de lesionados medulares sobre todo debemos ser muy cuidado-
sos al realizar los cambios evitando movilizar el foco de fractura.
Laserterapia: utilizamos el láser con diferentes frecuencias y tiempos se-
gún el estado de la piel (Xhardez):
- Si existe una herida abierta y puntos reflejos, la frecuencia será de 100-
500 Hz y el tiempo de aplicación de 15 segundos a 1 minuto. La absorción es de
escasos milímetros.
- Si existe edema, la frecuencia será de 500 a 4000 Hz y el tiempo de apli-
cación 2 minutos. La absorción es aproximadamente de un centímetro.
- Si existe afección profunda, la frecuencia será de 5000-10000 Hz (alta
cadencia) y el tiempo será de 4 minutos si el uso es puntual y de 20 a 40 si es
barrido penetrando hasta 3 centímetros.
Ultrasonidos: estimulan la capacidad de regeneración de los tejidos (fibri-
nolíticos), la circulación sanguínea y terminaciones nerviosas subacuáticas. En
caso de las úlceras los utilizaremos con una potencia de 0’2 a 1 W/cm2, en modo
pulsante 2-6 minutos en días alternos de 10 a 30 sesiones, sin olvidar la efectivi-
dad que tiene la técnica subacuática.
Masoterapia: utilizando como tratamiento y como prevención, siendo esta
última la indicación más importante. Se realizará un masaje sobre la zona en cada
cambio postural para estimular el riego sanguíneo. Utilizaremos la frotación y el
amasamiento, evitando las fricciones vigorosas y tampoco lo aplicaremos en las
zonas enrojecidas (úlceras de grado I).
También es importante para la higiene cutánea el llamado drenaje linfático
manual. Es un masaje suave, lento y rítmico. Se realiza sobre tejidos enfermos
para favorecer la circulación linfática y evitar el colapso. La presión debe ser muy
leve (como una caricia) y utiliza básicamente dos maniobras: captación (aumenta
la presión en los tejidos) y evacuación (elimina los detritus de la zona alterada).
Hidroterapia: utilizaremos las duchas filiformes (sale el agua a mucha
presión a temperatura elevada por orificios muy pequeños). Con estas duchas
302
realizaremos un micromasaje que favorece la eliminación de los desechos y con

potencias superiores (mayores de 8-10 Kg/cm2, conseguiremos mejorar la mo-
vilidad de la piel debido a la reestructuración del colágeno y fibras elásticas que
se produce.
Fototerapia: utilizaremos la radiación ultravioleta, concretamente la sec-
ción UV-C (2000-2900 A). Conseguiremos eritema, pigmentación y aumento
del espesor de la epidermis siempre que lo apliquemos correctamente. Debemos
averiguar la dosis mínima de eritema, luego la iremos aumentando gradualmente
debido a que la piel se adapta a la radiación UV aunque es importante considerar
que la dosis eritema de primer grado corresponde a 2’5 veces la dosis mínima y
la de segundo grado a 5 veces la dosis mínima.
A continuación desarrollaremos las patologías discapacitantes que a nues-
tro criterio encontramos más frecuentes a la hora de aplicar un tratamiento fisio-
terápico. No por ello, descartamos el resto de patologías existentes, igualmente
importantes, susceptibles de fisioterapia y que producen discapacidad.
En el supuesto caso de encontrarnos con una patología discapacitante no
citada, sería necesario realizar una valoración individualizada, pudiendo aplicar
posteriormente las técnicas fisioterápicas pertinentes.
2.4 Discapacidades físicas

2.4.1 Motoras
Paraplejía/tetraplejía
La médula espinal puede ser afectada tanto por lesiones difusas como
localizadas, dando origen todas ellas a cuadros clínicos en los que encontramos
distintos grados de parálisis motora o sensitiva.
Las lesiones medulares se pueden clasificar atendiendo al nivel de lesión
(cervical, dorsal, lumbar), a la intensidad de ésta (completa, incompleta) o al
tipo (flácida o espástica). Cuando se produce una lesión completa de la médula
espinal, todos los movimientos voluntarios por debajo de ese nivel, quedan anu-
lados (un daño a nivel dorsal o lumbar se traduce en una pérdida parcial o total de
función motora de los miembros inferiores: Paraplejía. Por otro lado, si el daño
se localiza a nivel cervical, observamos cierta pérdida motora en los miembros
superiores, dependiendo del nivel exacto, y una pérdida total, si la lesión es com-
pleta, en los miembros inferiores: Tetraplejía.)
También debemos tener en cuenta los trastornos de la sensibilidad, la cual
suele perderse tras una lesión medular completa, apareciendo una anestesia por
debajo del nivel lesional. Añadiremos por último, los trastornos vegetativos, de
303
gran importancia, en los que se engloban los problemas vesicales, gastrointesti-

nales, sexuales, vasomotores y de termorregulación. En las lesiones medulares
incompletas se mantiene cierto control muscular y cierto grado de sensibilidad
por debajo del nivel de lesión.
El tipo de fisioterapia que se aplicará, dependerá del nivel, extensión y
gravedad del daño medular.
Inicialmente, evitaremos la movilidad de la columna, protegiendo así el
foco de fractura y previniendo un daño adicional de la médula. Es importante
mantener abierta la vía aérea, para una correcta ventilación. Se deben prevenir los
daños en la piel y articulaciones. Habrá que prestar atención a la función vesical
e intestinal, al igual que al aspecto psicológico tanto del paciente como de la
familia.
Una vez se permite el apoyo del peso a través de la columna, haremos hin-
capié en la actividad, buscando lograr la máxima independencia del paciente, con
ello también se insiste en que sea él mismo el que lleve a cabo su higiene de la
piel, articulaciones, vejiga e intestino, muy importantes en este tipo de pacientes.
Entrenaremos el equilibrio y la postura, corrigiendo las posiciones de sentado
y de pie, al igual que las transferencias. En caso de que el paciente sea capaz
de realizar una deambulación con ortesis y muletas, se educará para ello, por el
contrario, si es necesaria la utilización de una silla de ruedas autopropulsada o
con motor, se enseñará el modo de locomoción. Una vez finalizado el programa
de fisioterapia y habiendo dado de alta al paciente, se realizarán visitas periódicas
para realizar las revisiones pertinentes. La reinserción social es uno de los objeti-
vos más importantes a conseguir, junto con la mayor calidad de vida del paciente,
cosa que debemos tener presente.
En los procedimientos para llevar a cabo estos principios de tratamiento,
tendremos en cuenta por un lado la ubicación del paciente, la cual debe ser cui-
dadosa para no dañar más, si cabe, la médula espinal (sobre la 8ª-12ª semana,
después de la lesión, la columna suele estar lo suficientemente estable, como
para permitir el movimiento del tronco y el apoyo. A pesar de ello, se confirmará
la estabilidad mediante métodos radiográficos, previos a cualquier ejercicio). Se
prestará especial atención a los giros (tratamiento postural), que se realizarán
cada 2-3 horas. Los cuidados de la vejiga e intestinos evitarán en gran medida
las posibles infecciones. Éstos, a su vez están implicados en las posibles patolo-
gías de la piel, que este tipo de paciente puede sufrir (ulceraciones), por lo que
habrá que vigilarlos. Otro campo a tener en cuenta son los cuidados respiratorios
(expectoración, estimulación del diafragma...) Y con el objetivo de mantener re-
304
corridos articulares y prevenir posibles complicaciones músculo-esqueléticas, se

realizarán movilizaciones (pasivas en los músculos afectados y activas, e incluso
resistidas en los que no estén afectos).
Hemiplejía
Ciertas lesiones que tienen lugar en el cerebro o en los segmentos más altos
de la médula espinal desembocan en hemiplejia, siendo la pérdida del movimien-
to voluntario, en toda la extensión de uno de los hemicuerpos el rasgo caracterís-
tico de ésta, causando por tanto una discapacidad considerable.
Esto se acompañará también de una alteración del tono muscular y sensi-
bilidad del lado afecto. En este tipo de pacientes no solo nos enfrentamos a un
problema de pérdida del control voluntario, sino que también encontramos alte-
rados los patrones normales de movimiento, un tono y sensibilidad anormales, y
la aparición de reacciones estereotipadas asociadas. No olvidaremos evaluar la
capacidad de habla, siendo tratada en caso necesario.
El tratamiento, en este tipo de patología, puede enfocarse de dos maneras.
Los métodos tradicionales dirigen el tratamiento hacia una meta concreta, la
independencia, fortaleciendo el hemicuerpo sano, compensando de esta forma
el lado afecto (realizando un abordaje unilateral). Las desventajas de este tipo
de abordaje son múltiples. Entre ellas, se acentúa la pérdida de sensibilidad y
conocimiento; en el caso de la necesidad del empleo de un bastón o trípode
para la deambulación, se incrementa la espasticidad y las reacciones anormales
asociadas, a lo que se añade el impedimento de que la mano sana realiza tareas
funcionales. Además, la unilateralidad requiere un mayor gasto energético para
ejecutar cualquier movimiento. La espasticidad crea, tanto en miembros superio-
res como en los inferiores, deformidades que impedirán la movilidad normal y la
realización de las actividades cotidianas. Por último, el paciente no controlará su
equilibrio, en el supuesto de que cayese sobre el lado hemipléjico. Los métodos
aconsejables, son los que en el tratamiento destacan la importancia de reeducar
el movimiento en todo el cuerpo (abordaje bilateral o simétrico). Mejorando la
calidad de un movimiento, automáticamente, se mejora la función. Con este tipo
de tratamiento se tiende a normalizar el tono y a facilitar el movimiento normal.
Se buscará la obtención de cierta simetría, con reacciones de equilibrio normales
en todo el cuerpo. No se le forzará al paciente, ya que el esfuerzo excesivo induce
a un tono anormal y a reacciones asociadas no deseables (Brunnstrom, 1970).
Es importante que la lucha contra la postura hemipléjica se lleve a cabo
sobre una base de 24 horas, y no solamente en forma intermitente en las sesiones
de terapia (Ruskin, 1982).
305
El tratamiento debe instaurarse inmediatamente tras la aparición de la he-

miplejia. Se evaluará, cuidadosa y continuamente, la progresión y el estado del
paciente.
En el programa de fisioterapia incluiremos :
- Una movilización del brazo: realizando elevación o flexión de hombro,
abducción, movimientos de la escápula, movimientos autoasistidos del brazo, e
incluso una elongación del tronco.
- Movimientos de la pierna: evitando reacciones asociadas se realizará
flexión de cadera y rodilla al borde de la cama, extensión de la rodilla con o sin
dorsiflexión, control de la cadera con el pie apoyado en la cama, y también con
la cadera en extensión.
- Hacer el puente: con el fin de conseguir el control de la pelvis (hacer el
puente con rotación de la pelvis, y hacerlo sobre la pierna afectada).
- Girar: sobre el lado afecto, y sobre el lado sano).
- Transferencias del peso: tanto en sedestación como, posteriormente, en
bipedestación.
- Cambios de posición: de supino a sedestación y viceversa, y de sedesta-
ción a bipedestación, y viceversa).
- Control del tronco: estimulando las reacciones de equilibrio).
- Escaleras: ascenso y descenso.
- Plato de Freeman.
- Facilitación de la marcha.
Se prestará especial atención al brazo hemipléjico, intentando conseguir
restaurar su función.
Como métodos adicionales de estimulación emplearemos la voz y el uso
de las palabras, hielo, presión y golpeteo, lo que mejorará la sensibilidad y se
facilitará el movimiento (la estimulación la realizaremos una vez haya desapare-
cido la espasticidad). Por último, no nos olvidaremos del tratamiento de algunas
complicaciones comunes en este tipo de pacientes, como son los problemas del
hombro (subluxado o doloroso), la mano hinchada y el entablillado.
Fisioterapia en las amputaciones
Son varias las causas de las amputaciones, aunque casi todas ellas pueden
producir cierto grado de discapacidad. La fisioterapia puede intervenir de forma
satisfactoria, sea cual sea la causa de la amputación: vascular, traumática, tumo-
ral, e incluso congénita.
Dependiendo del nivel de amputación, la fisioterapia debe adaptar sus téc-
nicas, pero aquí hablaremos de estas técnicas de forma general, ya que podríamos
306
extendernos mucho, y no nos podemos ceñir a un solo tema.

Entre los objetivos de la fisioterapia en el paciente amputado tenemos:
conseguir un muñón no doloroso y lograr una recuperación funcional del miem-
bro afecto consiguiendo la adaptación de éste a una posible prótesis.
Lo primero que tendremos presente es que la amputación puede tener com-
plicaciones y debemos actuar ante ellas. Así pues tenemos las siguientes:
- Miembro fantasma: el paciente presiente la existencia del miembro am-
putado. Se realizará cinesiterapia del miembro contralateral con concentración
mental, y un posterior intento de repetición en el miembro amputado. También
se efectuarán ejercicios isométricos de los músculos del muñón y masoterapia
vibratoria.
- Miembro fantasma doloroso: se deberá descartar la existencia de una
espina irritativa del muñón. Podremos aplicar electroterapia analgésica, cirugía e
incluso acupuntura, junto con otras técnicas analgésicas.
- Neuroma de amputación: se aplicará masoterapia-percusión, ultrasoni-
dos, crioterapia...
- Hiperestesia cicatrizal: se aplicará masoterapia.
Una vez se ha efectuado la amputación es muy importante el inicio precoz
de la fisioterapia. Se deberán efectuar las cuatro higienes de las que hemos habla-
do en capítulos anteriores, pues existe un tiempo de inmovilización, sobre todo
para evitar úlceras por presión y contracturas-rigideces articulares.
En el caso de que hayan aparecido contracturas se deberán efectuar estira-
mientos pasivos manuales mantenidos (unos 30 minutos).
Tratamiento del muñón: En cuanto al muñón, es muy importante su ven-
daje precoz con una venda de crepé (las primeras 24-48 horas post-amputación).
Su finalidad es la siguiente:
- Ayudar a reducir el edema.
- Facilitar un retorno venoso normal.
- Ayudar a tonificar el tejido flácido.
- Evitar el enrollamiento de los músculos aductores en la ingle.
- Acostumbrar al muñón a una cobertura constante.
• Potenciación de la musculatura del muñón: los tres primeros días se
realizarán ejercicios isométricos. A partir del cuarto día se realizarán ejercicios
activos asistidos suaves 2-3 veces al día unos 15 minutos. Hacia el sexto día y se
pueden comenzar ejercicios activos libres contra la gravedad y activos asistidos
contra resistencia.
El miembro inferior sano también debe ser potenciado con ejercicios iso-
307
métricos, activos asistidos y activos contra resistencia.

• Desensibilización del muñón y apoyo progresivo: se realizará un golpeteo
de la cicatriz con distintos materiales, aumentando progresivamente la dureza de
estos materiales que se utilizan (esponjas, vendas crepé, sacos de arena, etc.).
• Adaptación a la prótesis: en primer lugar se les colocará una prótesis
provisional para adaptarse a la bipedestación y a la presión en el muñón. Para la
protetización definitiva se seguirá un protocolo adecuado en el que el tiempo en
el que se lleva la prótesis va aumentando progresivamente según van pasando los
días, hasta conseguir que se lleve unas 8-10 horas seguidas.
• Reeducación de la marcha: se realizarán ejercicios de propiocepción. Se
reeducará el equilibrio estático y dinámico. Se le enseñará al paciente a sentarse
y levantarse. Además se intentará evitar que acorten el paso del lado bueno (por
miedo a caerse), realizando apoyos unipodales, y andando de lado.
Otros ejercicios que se podrán realizar son: caminar por paralelas, caminar
sobre pegatinas que pondremos en el suelo, etc.
2.4.2 Neurológicas
Enfermedad de Alzheimer:
Objetivos generales de la fisioterapia en el Alzheimer:
- Prevenir incapacidades y enfermedades asociadas: problemas respirato-
rios, etc.
- Lograr la máxima independencia funcional.
- Detención o retardo en la aparición de minusvalías físicas por inmovili-
zación.
- Corrección de las alteraciones motoras: musculares o tendinosas.
- Mejora de la adaptación a las actividades de la vida diaria.
- Crear automatismos, tanto para la marcha como para las actividades de
la vida diaria.
- Mantener la atención.
Origen de la enfermedad:
Junto con las demencias por causa vascular, la enfermedad de Alzheimer es
la más frecuente de las causas de demencias, con una incidencia aproximada del
50%, frente al 25% de las causas vasculares. Por tanto será una importante causa
de discapacidad.
Se trate de una enfermedad neurodegenerativa progresiva caracterizada por
un deterioro progresivo de las funciones intelectuales sin que coexista cualquier
otro tipo de patología neurológica o sistémica. El inicio es insidioso con una agra-
vación progresiva. La mayoría de los casos comienzan entre los 50 y los 60 años,
308
afecta a ambos sexos por igual y la incidencia de esta enfermedad se incrementa

exponencialmente con la edad a partir de los 40 años.
La etiología no está bien definida sin embargo son varios los factores de
riesgo conocidos, que sólo nombraremos: la edad, la presencia del alelo-4, his-
toria familiar de demencia, traumatismos craneales, ondas electromagnéticas,
intoxicaciones ambientales e hipertensión arterial.
En esta enfermedad se han descrito tres fases, y en cada una de ellas los
síntomas van variando, por tanto el tratamiento fisioterápico deberá ir adaptándo-
se a las distintas etapas en las que se encuentre la enfermedad. Estas fases son:
• Fase inicial:
- La persona olvida algunas cosas, incluso es consciente de estos fallos de
memoria, por lo que se siente angustiado y triste.
- Su vocabulario empieza a disminuir.
- Empieza a tener dificultad para realizar las tareas cotidianas, profesio-
nales o actividades que antes realizaba mecánicamente. Esto también le
produce una disminución de la autoestima.
- Comienza a fallar su estructuración espacio-temporal: día en que vive, su
ciudad... Tiene miedo a perderse.
- Irritabilidad y nerviosismo. Cambios de humor, desconfianza.
En esta fase, el enfermo puede realizar aún una vida independiente.
• Segunda fase: se agravan los síntomas de la fase inicial. Ésta suele ser una
fase muy dura para la familia, pues tiene que asumir esta situación, las dificulta-
des del enfermo, la atención que necesita, etc.
- No reconoce a las personas ni cosas próximas: Agnosia.
- Disminuye la capacidad para decir frases lógicas.
- Difícilmente puede interpretar aquello que puede leer.
- Olvida ya sucesos recientes, incluso de la vida diaria.
- Suele tener alucinaciones.
- Reacciones extrañas o exageradas de carácter: de estar eufórico pasa a
estar decaído y dócil.
- Su capacidad afectiva permanece.
- Sufren a menudo distonías y mioclonias.
- Errónea percepción del espacio.
• Tercera fase:
- La agnosia es extrema. Conoce muy poco, si bien percibe el cariño de
quien lo cuida.
- Afasia: aumenta la incapacidad para comunicarse. Aún así, suele entender
309
todo aquello que vaya acompañado de afecto.

- Apenas pueden realizar actividades. Tampoco controlan esfínteres, y tra-
gan con dificultad.
- Pueden aparecer problemas respiratorios o gastrointestinales.
- Riesgo de aparición de úlceras por decúbito debido a la pérdida de mo-
vilidad.
- Presentan apatía.
- La referencia espacio-tiempo está muy disminuida.
Tratamiento fisioterápico
Tal y como dicen E. García y J. M. Vela Romero en su artículo sobre la
fisioterapia en el Alzheimer, para proporcionar una fisioterapia eficaz a las perso-
nas con enfermedad de Alzheimer, el fisioterapeuta necesita unos conocimientos
y técnicas relacionadas con la prevención, el alivio y el tratamiento de los tras-
tornos del movimiento que requieren estas personas, pero también debe tener
una comprensión clara de las consecuencias psicológicas, sociales y ambientales
del proceso de la enfermedad. Los fisioterapeutas colaboran con otros miembros
del equipo multidisciplinar en una labor consultiva, educacional para el asesora-
miento de los pacientes, familiares, cuidadores y personal del servicio sanitario
y social.
Antes de iniciar el tratamiento tendremos que tomar algunas precauciones
y tener en cuenta algunas consideraciones:
- La aplicación de las distintas técnicas durante el tratamiento puede tener
algunas contraindicaciones: las técnicas como electroterapia, crioterapia y termo-
terapia no son recomendables debido a que estos pacientes tienen cierta pérdida
de sensibilidad. Además, si existe patología reumática y cardiovascular asociada,
habrá que ser muy cuidadoso con el masaje, hidroterapia y cinesiterapia.
- Existen situaciones que podrían empeorar los síntomas del sujeto: dolor,
fatiga, angustia, intolerancia al esfuerzo, disnea, déficits visuales o auditivos, ni-
vel mental e incapacidad física general.
- Colaboración en el tratamiento: es fundamental la participación de la
familia o cuidadores (ya que el paciente no puede colaborar).
- La sesión de fisioterapia deberá ser a la misma hora cada día, creando una
rutina, con pocas variaciones de un día para otro.
- Evaluación previa: muy importante antes de empezar la terapia.
A. Tratamiento fisioterápico en la fase inicial:
En esta etapa inicial no suele haber dificultades motrices ni graves altera-
ciones cardiorrespiratorias, por ello el objetivo de la fisioterapia en este momento
310
es prevenir las complicaciones asociadas (problemas respiratorios, etc.), así como

intentar que el enfermo mantenga cierta independencia.
Realizaremos distintas técnicas:
•Masaje: buscaremos un efecto relajante. Por tanto será lento y no excesi-
vamente profundo.
•Hidroterapia: tal y como dicen en su artículo E. García Díez y J. M. Vela
Romero tanto la inmersión en piscina como la natación suave, además de relajar,
sirve de estímulo externo o propioceptivo, lo que podría prevenir o disminuir los
problemas de equilibrio y desorientación espacial. Esto se puede completar con
ejercicios con balones, flotadores, para potenciar la movilidad y la función de las
extremidades.
•Relajación: para disminuir o evitar el nerviosismo que provoca la enfer-
medad.
•Movilización activa asistida: en el caso de que el paciente no pueda cola-
borar totalmente debido a la medicación.
•Potenciar la movilidad: ¿Cómo la trabajaremos? Con la bicicleta ergo-
métrica, por ejemplo; realizaremos un trabajo suave; con esto conseguiremos
una mejora de la función cardiorrespiratoria, coordinación, movilidad articular y
resistencia al esfuerzo (aunque realmente no debemos forzar mucho al paciente
sino que el ejercicio a realizar será isotónico, aeróbico submáximo). Se realizará
periodos cortos de ejercicios alternando con pausas regulares de reposo.
•Potenciar la deambulación, evitando así el riesgo de caída, aumentando el
nivel de independencia en las actividades de la vida diaria y por tanto mejorando
su calidad de vida. ¿Cómo se mejorará la deambulación? Habrá que: 1) adaptar
al paciente la ayuda técnica correspondiente en caso de que sea necesaria. Las
ayudas técnicas más utilizadas son los andadores, muletas y bastones; 2) realizar
ejercicios verticalizantes para conseguir una correcta bipedestación: bipedes-
tación en espalderas y paralelas, paso de sedestación a bipedestación, transfe-
rencias...; 3) Ejercicios de fortalecimiento general: con lastres o mancuernas de
medio kilogramo, trabajando todas las acciones musculares que le sean posibles.
Se realizarán unas 5 repeticiones de cada ejercicio por sesión. Posición preferente
para realizarlos: sedestación; 4) Ejercicios para aumentar la amplitud articular;
5) Actividades que trabajen coordinación y equilibrio (como los ejercicios de
Frenkel).
•Gimnasia de mantenimiento y actividad física. Se pueden hacer coreogra-
fías, trabajando en grupo y con distintos instrumentos, aros, balones, etc. Así tra-
bajaríamos muy bien la coordinación y organización espacial. Si lo combinamos
311
con música, ayudaremos también a la estructuración temporal.

•Fisioterapia respiratoria: si bien ya hemos comentado que en esta fase
todavía no suelen haber problemas respiratorios, será recomendable realizar fi-
sioterapia respiratoria como método preventivo. Consistirá en relajación y toma
de conciencia postural, adquisición de hábitos posturales que mejoren la función
respiratoria, enseñanza de la ventilación dirigida.
Ejercicio de coordinación y equilibrio

Fisioterapia en la enfermedad de Alzheimer, García E, Vela J.M.
Una cosa muy importante es que el paciente aprenda a realizar la respira-

ción diafragmática, pues sin ello no será capaz de realizar bien las distintas técni-
cas respiratorias. Otra cosa a tener en cuenta es que realice una buena espiración,
para lo que se puede utilizar un espirómetro, a modo de feed-back.
B. Tratamiento fisioterápico en la segunda fase
Los objetivos de la fisioterapia en esta fase serán prevenir las alteraciones
cardiocirculatorias y respiratorias, y mantener la máxima capacidad de movi-
miento e independencia. En esta fase nos encontraremos con la dificultad de que
la colaboración del paciente será menor.
¿Qué fisioterapia aplicaremos a nuestro paciente? Podremos hacer lo
siguiente:
Relajación: con masaje, hidroterapia... ya que son frecuentes las contractu-
ras (por efecto de los fármacos).
Cinesiterapia: activa o pasiva, de extremidades y del tronco, para evitar
deformidades y defectos posturales.
Ejercicios de columna y tórax: se realizará la flexo-extensión, lateraliza-
ción y rotación.
Tratamiento postural: enseñaremos las posturas más adecuadas para el
312
paciente, ya sea en la cama, en sedestación o para realizar distintas actividades.

Además cuando podamos, es recomendable hacer ejercicios de potenciación
muscular, pero que sean suaves, de abdominales.
Movilidad: en miembros superiores trabajaremos la movilidad con las me-
sas canadienses (ver imagen), con pelotas, muelles, y sistemas de autopolea (ver
imagen).
Mesa canadiense
Sistema de autopolea
Reeducación de la marcha: para conseguir una marcha segura es impor-

tante tener un buen equilibrio. Para conseguirlo podemos utilizar los discos de
propiocepción (Bohler). Para la marcha podemos hacer que el paciente camine
sobre una rampa, escaleras para lo cual se puede ayudar de bastones o andadores
si es necesario.
Tratamiento del dolor: será útil la aplicación de ultrasonidos, incluso con
algún medicamento, y la termoterapia o crioterapia con temperatura controlada
también puede ayudar; sin embargo no está indicado el uso de electroterapia de-
bido a la falta de sensibilidad que tienen estos pacientes.
Fisioterapia respiratoria: será muy importante debido a la posible apari-
313
ción de complicaciones respiratorias. Se podrá hacer lo siguiente:

- Conseguir la relajación del paciente
- Reeducación de la respiración (conseguir una respiración diafragmática)
- Ventilación dirigida
- Ejercicios de tos dirigida
- Drenaje postural
- Asistencia de la espiración al final de ésta, con presiones en el abdomen
o parte inferior del tórax.
- Drenaje postural: en decúbito supino y lateral preferentemente pues es
mejor tolerado por el anciano.
- Clapping y vibraciones para ayudar al drenaje
Tercera fase
Los objetivos en esta fase estarán enfocados a prevenir y tratar las compli-
caciones del encamamiento: cardíacas, articulares, respiratorias y de la piel; y por
otra parte intenta mantener la movilidad y el tono muscular.
¿Qué se deberá hacer en esta fase?:
- Cambios posturales: se deberán realizar cada dos o tres horas como máxi-
mo para evitar las úlceras por decúbito.
- Higiene de la piel: para el tratamiento de las úlceras.
- Masaje tonificante.
- Cinesiterapia: que será pasiva y suave o bien pasiva asistida. Se realizará
para mantener el recorrido articular, y mejorar la función cardiocirculatoria.
- Si existe dolor en alguna parte del cuerpo, no movilizaremos, y aplicare-
mos termoterapia infrarroja antes de movilizar.
- Fisioterapia respiratoria: clapping, vibraciones, drenaje postural, espira-
ción asistida... todo aquello que sea mas bien pasivo
Parkinson
Es la enfermedad más frecuente del sistema extrapiramidal. Se manifiesta
sobre los 40-50 años, y se da más frecuentemente en hombres, llevando a una
invalidez severa. Los trastornos que caracterizan la enfermedad son el temblor y
la alteración del movimiento voluntario, postura y equilibrio.
El síndrome parkinsoniano es secundario a otra enfermedad neurológica,
desarrollando los mismos síntomas y signos característicos del Parkinson, por lo
que se diferencian ambos. Sin embargo, emplearemos el término parkinsoniano
para referirnos a los síntomas y signos, obviando la causa del estado patológico.
El tratamiento para un paciente con Parkinson debe ser multidisciplinar
y como en la mayoría de las patologías, individualizado. A pesar de ello, son el
314
tratamiento farmacológico y el fisioterápico, los más efectivos.

El cuadro clínico al que nos enfrentamos será de rigidez (por un aumento
del tono muscular que dificulta los movimientos. La rigidez se manifiesta con
exaltación de los reflejos posturales y amimia. Por el contrario, los reflejos osteo-
tendinosos son normales y no existe ni clonus ni Babinski), acinesia (imposibili-
dad de iniciar un movimiento voluntario, lo que lleva a un trastorno de la marcha,
bradicinesia, micrografía progresiva, y dificultad en los cambios posturales, lo
que llevará a una acatisia), y temblor (al principio de reposo, y más tarde pasa a
ser intencional). Además observamos alteraciones del lenguaje, sialorrea y bra-
dipsiquia, permaneciendo normales la inteligencia, la sensibilidad superficial y
las funciones vesicoesfinterianas. Como tratamiento farmacológico se adminis-
trará levodopa (L-Dopa) como regla general, pero no nos centraremos en ello ya
que no es propio de nuestro campo.
Antes de instaurar el tratamiento fisioterápico, será necesario realizar una
evaluación fisioterapéutica, que consistirá en un registro de la postura del pa-
ciente, de su equilibrio (probando las reacciones de equilibrio) y del desempeño
funcional que sea capaz de efectuar (evaluando la marcha y la destreza de los
dedos, entre otras funciones).
Tras dicha evaluación, ya se podrán fijar unos objetivos de tratamiento,
teniendo siempre en cuenta que la enfermedad de Parkinson es un trastorno de
deterioro lento, y siempre se requerirá de cursos de refuerzo del tratamiento, en
el transcurso de la enfermedad.
El programa fisioterápico incluirá:
- Ejercicios de relajación.
- Ejercicios de control postural (evitando los flexos, y educando al paciente
a que preste atención a la postura en decúbito sentado, parado y caminan-
do).
- Ejercicios de coordinación.
- Ejercicios de marcha y frenado con autocontrol (se enfatizará la marcha
normal talóndedos para mejorar el patrón de la marcha).
- Ejercicios domiciliarios (se podrán realizar en casa ejercicios de respira-
ción diafragmática y ejercicios simples de movilización entre otros).
Los familiares o personas más cercanas al paciente, juegan un papel muy
importante en el tratamiento de la enfermedad. Deben modificar, en la
medida de lo posible, su rutina, para acoplarse al estado del paciento, bus-
cando que éste sea el que realice sus actividades en el momento en el que
se vea capacitado, evitando así un sobreesfuerzo. Con ello, conseguimos
315
también, mantener el máximo grado posible de independencia, tan favora-

ble para cualquier paciente.
Debido a que la enfermedad de Parkinson es progresiva, el tratamiento irá
enfocado a garantizar al paciente la mejor calidad de vida posible, lo que debe-
mos de tener muy presente.
Esclerosis múltiple:
Es una enfermedad en la cual aparecen placas de desmielinización primaria
(placas activas y escleróticas) en la distribución de la sustancia blanca del SNC.
Provocan lesiones de tono gris, más bien pequeñas e irregulares pero con bordes
bien definidos, Principalmente se localizan en la médula, cerebelo y tronco cere-
bral aunque también aparecen en el cerebro, sobre todo, en los nervios ópticos y
III y IV ventrículos (zonas muy vascularizadas tanto por sangre como por líquido
cefalorraquídeo, de ahí la sospecha de que el desarrollo de placas tuviera relación
con la vascularización).
Esta patología tiene una edad de aparición entre los 30-40 años, sobre todo
en las mujeres en las que es más frecuente. En los hombres suele aparecer a partir
de los 40. Se da en climas templados a más frecuentemente en personas de raza
aria y caucásica y favorecen su aparición el estrés y la fatiga física.
No se sabe cuál es la causa de esta enfermedad de forma exacta aunque no
se descartan:
- Genética: se demostró su falsedad; se basa en que la mielina por causas
desconocidas se convierte en un agente ajeno y nocivo para el organismo y co-
mienza un proceso inmune contra ella.
- Virus: debido al aumento de los anticuerpos contra el sarampión y las
proteínas IgG en el líquido cefalorraquídeo se sospecha de infección por un virus,
pero de acción lenta.
- Dieta y ácidos grasos: se cree que puede ser debido a un consumo elevado
de ácidos grasos saturados o a un mal metabolismo de éstos (principales compo-
nentes de la vaina de mielina).
Adentrándonos más en la enfermedad, en su clínica y en su evolución, en-
contramos que es una patología que se desarrolla en brotes de la enfermedad con
mayor o menor número de alteraciones neurológicas que perdura un periodo más
o menos largo que posteriormente remite sin manifestar signos de la enfermedad.
Conforme evoluciona, los periodos de remisión se caracterizan por ir sumando
alteraciones neurológicas que ya se mantendrán de forma permanente.
La evolución es impredecible, se calcula sobre unos 20 años aunque sólo
es una cifra orientativa ni tampoco existe una regla exacta que determine la apa-
316
rición de los brotes.

En cuanto a la clínica encontraremos alteraciones visuales (diplopía,
nistagmus), alteraciones de la sensibilidad (parestesias, signo de l’Hermitte,
hipoestesia dolorosa o térmica), alteraciones motoras (debilidad, espasticidad en
los músculos antigravitatorios, hiperreflexia, signo de Babinski positivo, marcha
atáxica) y alteraciones de otros tipos (fatiga, depresión, impotencia).
En la EM es muy importante el tratamiento fisioterápico debido a la pro-
gresión y cronicidad de la enfermedad. Así también es igual de importante con-
cienciar al propio enfermo y a su familia de lo que sí y lo que no vamos a obtener y
reiterar la necesidad de constancia para obtener el mayor éxito posible. Debemos
convencer a nuestro paciente de utilizar técnicas de fisioterapia en actividades
de la vida diaria (posturas correctas, autoestiramientos y automovilizaciones),
no realizar movimientos anormales ni mucho menos que provoquen cansancio,
intentar mantener el mayor tiempo posible el movimiento normal y, por otro lado,
pero no menos importante, concienciar y enseñar a la familia a asistir al paciente
de forma correcta para cuando lleguen para cuando lleguen las etapas más evolu-
cionadas y graves de la enfermedad. Es importante además, que el fisioterapeuta
utilice técnicas que tenga a su alcance y conocimiento para mantener el control de
la postura y la amplitud articular evitando como medida general las contracturas
que limiten la movilidad y provoquen dolor y las úlceras por presión. El control
postural se debe mantener y/o mejorar evitando posiciones o patrones anormales
que incrementen el tono, estimulando el equilibrio y también las reacciones de
enderezamiento. Debemos intentar mantener la bipedestación y la marcha aunque
no sea funcional para evitar la atrofia e insistir a nuestro paciente afectado de la
importancia de los estiramientos regulares así como del entrenamiento de la rela-
jación y de los ejercicios que favorezcan la coordinación.
No debemos olvidar que el paciente con E.M. es una paciente que presen-
tará entre los signos de su enfermedad espasticidad que debe ser tratada con los
medios físicos oportunos (electroterapia, frío y aquellas medidas que resulten
efectivas en cada caso: estiramientos...).
Por último, es importante reseñar la efectividad de la hidroterapia a tem-
peraturas no muy altas (29º C) para luchar contra la debilidad y atrofia, así como
establecer una pauta de ejercicios aeróbicos y anaeróbicos para potenciar la mus-
culatura.
Parálisis cerebral infantil
Es un síndrome causado por una disfunción del cerebro que tiene lugar pre-
viamente a su completo desarrollo y produce alteraciones en la psicomotricidad.
317
Se caracteriza por ser un trastorno definitivo aunque no progresivo como otras

enfermedades. No obstante puede llevarnos a confusión y pensar que el cuadro
clínico evoluciona cuando realmente es el propio desarrollo del niño, anormal
y truncado por la alteración neurológica. La etiología es muy diversa aunque la
dividimos en prenatal (prematuridad, hipoxia, hemorragias en el primer trimestre
de embarazo...), perinatal (problemas durante el parto: traumatismos, falta de oxí-
geno...) y postnatal (traumatismos, procesos patológico-infecciosos...). A su vez,
según sus signos y síntomas se clasifican en:
Parálisis cerebral espástica: Afecta de forma predominante a los músculos
que se necesitan para el movimiento voluntario. El tono se encuentra aumentado
de forma variable según el caso. En cuanto a la lesión se sitúa en las vías que
van del cerebro a la médula y se manifiesta en forma de tetraparesia, disparesia o
hemiparesia. Puede haber afectación del lenguaje y el pronóstico intelectual de-
pende de la extensión de la lesión, estando más afectado en caso de tetraparesia.
Parálisis cerebral atetósica: Se caracteriza por la aparición de movi-
mientos involuntarios (sobre los que influye la gravedad) y un tono muscular
que fluctúa. La lesión origen se encuentra en los ganglios basales, dando lugar a
alteraciones de la marcha variables según el grado de atetosis y extensión pero
pronóstico intelectual siempre bueno.
Parálisis cerebral atáxica: El tono es normal o ligeramente disminuido. La
ataxia (consecuencia de una lesión cerebelosa) que se produce puede ser postural,
si existe una alteración del equilibrio, o cinética si se produce incoordinación de
los movimientos. La marcha se alcanza en este tipo de PCI muy tarde (8-9 años)
aunque es buena igual que el pronóstico intelectual.
Parálisis cerebral hipotónica: Se debe a una lesión cerebral difusa o total.
Existe mucha afectación tanto motora como intelectual, llegando a encuadrarse
como encefalopatía (mayor déficit intelectual que motor). Muy mal pronóstico.
Parálisis cerebral mixta: Es la forma de PCI más frecuente. Combina es-
pasticidad, atetosis, hipotonía y afectación intelectual.
El abordaje de la PCI será multidisciplinar, interviniendo médicos re-
habilitadores, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, ortopedas,
trabajadores sociales, pediatras, psicólogos y cuando se requieran, cirujanos,
neurocirujanos, urólogos, oftalmólogos, otorrinolaringólogos y todos aquellos
especialistas necesarios en un momento dado:
El fisioterapeuta como un profesional más debe:
- Estimular el desarrollo motor del niño.
- Mantener los recorridos articulares y la fuerza muscular.
318
- Prevenir retracciones, rigideces, acortamientos... que complique el trata-

miento.
- Enseñar al niño, familia y cuidadores a utilizar la silla de ruedas y/o los
dispositivos para la marcha que sean necesarios en la medida de lo posi-
ble.
- Motivar al niño de forma lúdica para que nos brinde el mayor grado de
actividad voluntaria, con la que los resultados son mejores.
En la PCI es muy importante el diagnóstico precoz para poder iniciar más
temprano un tratamiento adecuado, aunque debemos decir que práctica-
mente es imposible diagnosticar esta alteración antes de los 6 meses de
edad pero sí es posible detectar antes de esta edad retrasos en el desarrollo
motor del niño que nos sitúen en una actitud de alerta.
En cuanto al tratamiento fisioterápico las técnicas que se utilizan princi-
palmente son la de Bobath y la de Vojta; ambas buscan mejorar y estructurar la
coordinación central afectada, Bobath, normalizando el tono y Vojta, buscando
el arrastre y los giros con el niño en decúbito que darán lugar a avances motores
posteriores. A su vez se utilizan también otras técnicas:
- Kabat
- Phelps: relajación, movimientos pasivos y activos conducidos.
- Temple-Fay: basado en modelos de movimiento progresivo.
- Rood: utiliza como base de la fonación la estimulación visual, ritmo res-
piratorio...
- Collis: planifica la vida diaria del niño.
Por último es importante considerar el tratamiento de la espasticidad desde
nuestro punto de vista fisioterápico debido a que plantea problemas. Sin ahondar
más, utilizaremos entre otras técnicas el frío profundo y la electroterapia en sus
diversas modalidades según cada caso.
Espina bífida e hidrocefalia
Es una malformación congénita, manifestada por un defecto de cierre o fu-
sión, de uno o varios arcos vertebrales posteriores, en algún punto a lo largo de la
columna, con o sin protusión y alteración del desarrollo de la médula espinal o de
sus cubiertas siendo la posición más común de la lesión, la región toracolumbar.
Cuando observemos un defecto de cierre de las láminas vertebrales, sin
exposición ni de las meninges ni del tejido neural, quedando la médula espinal
lejos de la superficie de la piel, hablaremos de espina bífida oculta, afectación
muy leve. Por el contrario, en el caso que se evidencie la alteración subyacente,
estaremos ante una espina bífida quística, la cual puede adoptar tres formas:
319
- Meningocele: al existir un fallo en la fusión de los arcos vertebrales pos-

teriores, se produce una protusión de la bolsa meníngea llena de líquido cefalo-
rraquídeo.
- Lipomeningocele o raquisquisis: se asemeja al tipo anterior, con la dife-
rencia de que en este caso, el saco meníngeo está lleno de líquido lipomatoso y
que penetrando en el canal medular puede dar síntomas neurológicos menores.
- Mielomeningocele: esta forma, quien sufre la protusión quística es la
médula y sus cubiertas. El tubo neural está cerrado, pero la médula espinal y sus
raíces se sitúan fuera del canal vertebral.
Las secuelas más importantes de la lesión neurológica, en los casos más
graves son:
- Pérdida de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión.
- Debilidad muscular, también, por debajo del nivel de la lesión.
- Alteración de los músculos de la vejiga y de los esfínteres (lo que conlleva
a una incontinencia urinaria y fecal).
- Deformidades ortopédicas (derivadas del desequilibrio muscular existen-
te).
- Hidrocefalia: consiste en una dilatación del sistema ventricular del en-
céfalo, debido a un acúmulo o exceso de líquido cefalorraquídeo, dado o por un
defecto de eliminación o por un aumento de producción. Se caracteriza por un
aumento del tamaño craneal. Si persiste y aumenta la dilatación, puede llegar a
lesionarse el tejido cerebral. Si no se trata a tiempo, avanzará el retraso mental, y
a la parálisis motora cerebral se le añadirán las alteraciones motoras y sensitivas
de origen central. Como tratamiento, se drenará el exceso de líquido de los ven-
trículos dilatados.
- Otras secuelas, como el prolapso rectal y la tendencia a la obesidad en
ambos sexos. En los varones se dará un mal descenso de los testículos, y en las
niñas se observará una pubertad precoz.
Los objetivos que buscaremos en el tratamiento son:
- Conseguir un desarrollo psicomotor lo más semejante a los patrones de
normalidad.
- Llegar a conseguir, en los casos en que sea posible, un desplazamiento
independiente, ya sea a través de prótesis adecuadas o mediante una silla de rue-
das.
- Asegurar la preservación de la función renal, combatiendo la incontinen-
cia tanto urinaria como fecal.
- Asegurar el tratamiento inicial correcto de la hidrocefalia y mantener un
320
control estricto, evitando así complicaciones.

En definitiva, lo que se busca es conseguir una buena integración social,
familiar, y personal, para finalmente alcanzar la máxima autonomía personal.
El tratamiento de la espina bífida seguirá dos campos de actuación. Por una
parte, se realizará un entrenamiento funcional, esforzándose en cubrir cada etapa
de desarrollo, en su momento justo, para promocionar la secuencia habitual de
aprendizajes. Y por otra parte, llevaremos a cabo el entrenamiento de la marcha,
en los casos en los que el nivel de lesión la permita.
De todas formas, la capacidad de andar, no debemos considerarla la única
forma posible de independencia, ya que existen muchos métodos que dan una
buena calidad de vida al paciente.
Durante el primer año de vida, se le aplicará al niño tanto un tratamiento
estático (movilizaciones pasivas, tratamiento postural), como dinámico (inten-
tando conseguir la máxima actividad espontánea del bebé, buscando cumplir los
hitos madurativos normales).
Tras el año, se podría emplear hidroterapia, termoterapia, movilizaciones,
dispositivos ortopédicos, e incluso se podría aplicar la técnica de Kabat.
No olvidaremos atender a las secuelas, manejando la vejiga e intestinos
neurogénicos, la piel anestésica, la deformidad de la columna, y las funciones
cognitivas y de lenguaje, entre otras. Teniendo como objetivo una buena integra-
ción social y un adecuado equilibrio emocional.
2.4.3 Enfermedades neuromusculares
Designamos miopatía a todos aquellos trastornos atribuidos alteraciones
de la fibra muscular o del tejido intersticial del músculo, sin que exista alteración
previa del sistema nervioso central o del periférico que las origine.
Las miopatías se clasifican en dos grandes grupos:
a) Miopatías primitivas:
- Distrofias musculares verdaderas: Duchenne, Becker, la forma escápulo-
humeral de Erb y la forma facio-escapulohumeral son las más representativas.
- Miopatías congénitas.
- Síndromes miotónicos, que producen alteraciones de la relajación muscu-
lar: enfermedad de Steinert, miotonía congénita o enfermedad de Thompsen.
b) Miopatías secundarias:
- Inflamatorias
- Endocrinas
- Metabólicas...
A pesar de ser distintos tipos de miopatías, los síntomas y signos son bas-
321
tante comunes entre sí. Nos encontraremos ante una debilidad muscular aprecia-
ble, atrofia y contracturas, signo de Gowers positivo, pseudohipertrofia, fatigabi-
lidad y falta de relajación, entre otra clínica, así como también hiperreflexia.
Como distrofias musculares más frecuentes tenemos:
- Distrofia muscular de Duchenne: es la más grave, recesiva ligada al cro-
mosoma X. Afecta a los hombres y es transmitida por las mujeres. Se inicia pre-
cozmente, antes de los 4 años de edad, llegando a los 20, edad en la que pueden
fallecer por insuficiencia respiratoria. Se aprecia pseudohipertrofia, con signo de
Gowers positivo y facies miopática.
- Distrofia muscular de Becker: comienza entre los 5-15 años. Su curso es
lento, llegando a una incapacidad para la deambulación a los 50 años aproxima-
damente. La hipertrofia es generalizada y se puede envejecer.
- Distrofia escápulo-humeral de Erb o miopatía de cinturas: no hay com-
promiso facial, pero sí afectación de ambas cinturas. Se inicia en la segunda o
tercera década de la vida, empezando con la afectación de la cintura escapular.
- Distrofia facio-escapulohumeral de Landouzy-Dejerine: afectación de la
cara, produciendo una debilidad facial y escápulo-humeral en la segunda década
de la vida.
- Distrofia miotónica de Steinert: se caracteriza por miotonía y atrofia
muscular. Hay también cataratas, calvicie, atrofia gonadal, alteraciones cardíacas
y respiratorias, deterioro mental y demencia progresiva. La incapacidad total se
alcanza a los 15-20 años de haberse iniciado la enfermedad. La muerte sobrevie-
ne por las continuas infecciones respiratorias.
- Miotonía congénita o enfermedad de Thompsen: miotonía generalizada,
pero con muy poco componente distrófico. El reposo y el frío acentúan la mio-
tonía, y es el ejercicio quien la alivia. Los bebés presentan un aspecto atlético y
musculado. Mejora con los años y no acorta la vida. El problema es que no per-
mite esfuerzos musculares intensos.
En cuanto a la fisioterapia, en todos los tipos de distrofias musculares en
general, buscaremos retrasar el máximo tiempo posible el proceso invalidante de
la enfermedad y conservar las posibilidades funcionales para procurar la máxima
calidad de vida. Tomaremos las medidas oportunas para prolongar los periodos
en los que el paciente se encuentre bien, así como intentaremos prevenir las com-
plicaciones o retrasar su aparición si son inevitables.
Respecto al tratamiento puramente fisioterápico abordaremos diversas
formas:
- Movilizaciones: se ha discrepado siempre entre pasivas o activas re-
322
sistidas. Con las movilizaciones pasivas buscaremos mantener la amplitud y el

esquema corporal así como vencer rigideces a la vez que podemos aprovecharlas
para realizar estiramientos. Con las resistidas fortaleceremos el músculo o grupo
muscular y lo preparamos para momentos más críticos de la enfermedad, aunque
se discute si el ejercicio resistido perjudica a la musculatura.
- Masaje: se utiliza aquel que resulta relajante y descontracturante, a base
de maniobras que faciliten la microcirculación y nos ayuden a luchar contra el
dolor si existe, además del efecto beneficioso al que da lugar.
- Adquisición de posturas correctas: manuales mediante estiramientos o
mecánicas mediante cinchas, sistemas de poleas...
- Verticalización: siempre y cuando el paciente no camine.
- Deambulación: se debe mantener el mayor tiempo posible siempre y
cuando no suponga un esfuerzo muy grande para el paciente.
- Hidro-balneoterapia: baños calientes (36 ºC) durante un máximo de 30
minutos. Se recomiendan sobre todo al comienzo del día.
- Fisioterapia respiratoria: el fisioterapeuta debe enseñar al paciente la
ventilación diafragmática y favorecer la salida de secreciones con diversos méto-
dos como las vibraciones. No debemos descartar por el carácter de la enfermedad
la utilización de ventilación mecánica, en primer lugar no invasiva y cuando sea
inevitable o el paciente lo prefiera, invasiva.
- Fisioterapia digestiva: sobre todo utilizaremos el masaje abdominal para
evitar el estreñimiento, pues éste producirá un bloqueo del diafragma porque le
producirá dificultad para descender y por tanto una disminución en la capacidad
respiratoria.
- Dispositivos ortopédicos y antiescaras: férulas, corsés, sillas de ruedas...
y aquellas ayudas que en situaciones de escasa movilidad prevengan la aparición
de úlceras o favorezcan su tratamiento.
En conclusión, la función del tratamiento fisioterápico es aplicar las técni-
cas adecuadas para mejorar o mantener una buena calidad de vida en el pacien-
te.
2.5 Discapacidad psíquica mental
Síndrome de Down
No nos vamos a extender en la explicación del síndrome, pues existen in-
numerables textos que hablan sobre el. Así pues nos centraremos en lo que es la
fisioterapia en estos casos.
Simplemente diremos que se trata de un desequilibrio genético con feno-
tipo peculiar (bastante reconocible), retraso mental y alteración del desarrollo
323
madurativo. Existe una trisomía del cromosoma 21.

Entre los problemas neuromusculares tenemos:
a) Alteración del tono: está disminuido.
b) Los movimientos espontáneos están disminuidos lo que interferirá en la
adquisición de funciones propias de su edad.
c) Los reflejos primitivos connatales están deprimidos. Como consecuen-
cia:
- La cabeza: la posición simétrica de la cabeza tanto en prono como en
supino, condiciona la disminución de experiencias y facilita las deformidades
craneales.
- En la boca: el retraso del reflejo de succión y el de búsqueda de los puntos
cardinales, junto con la hipotonía de los labios y la macroglosia condiciona difi-
cultades en la alimentación, favorece hábitos de autoestimulación: succionan su
propia lengua en lugar del pezón, chupete o tetina. Después provocará problemas
en la dentición, masticación y lenguaje.
- En el tronco: hay retraso en la adquisición del sostén cefálico, de la sedes-
tación y cuando la alcanza persiste cifosis dorsal por hipotonía y cuando alcanza
la bipedestación la compensa con hiperlordosis lumbar.
- El abdomen hipotónico favorece el estreñimiento.
- En miembros: el reflejo normal de pasaje del brazo estando en prono, se
retrasa. Razón de más para que se estanque en la línea media. A la vez, al no exis-
tir, en su momento, giros defensivos de cabeza se obstruye los orificios nasales
prefiriendo el prono perdiendo la oportunidad de la potenciación espontánea de
erectores cervicales.
d) La prensión: la debilidad del tono flexor unido al retraso en la aparición
del reflejo del pasaje del brazo hace que aferre sus manos en la línea media con-
centrando su atención en ellas.
e) Fijación ocular: es débil por sí misma y al haber frecuentemente mio-
pía, lleva a una pérdida de interés que el niño demuestra progresivamente con el
rocking ocular, cefálico y balanceo del tronco (también hábitos de autoestimula-
ción).
Tratamiento fisioterápico:
Su objetivo principal es mejorar el desarrollo psicomotor y estático, im-
pedir hábitos de autoestimulación y deformidades, y lograr una base de dominio
postural y coordinativo para facilitar el desempeño escolar.
Entre las técnicas que se pueden utilizar encontramos:
- Utilización de férulas y estiramientos (para evitar deformidades).
324
- Fisioterapia respiratoria: para evitar posibles problemas de infección.

- La marcha: se deberá enseñar al niño, cuando todavía es muy pequeño,
la postura correcta para mantenerse erguido; es decir, los pies colocados debajo
de las caderas con sus puntas rectas hacia delante, con las rodillas ligeramente
dobladas. Con una fisioterapia apropiada, se reducirán al mínimo o se evitarán los
problemas de la marcha.
- Ayuda para la correcta posición del tronco: la fisioterapia debe enseñar al
niño a tener una postura apropiada cuando está sentado, prestándole apoyos en
los sitios adecuados incluso antes de que el niño llegue a sentarse de modo inde-
pendiente. Primero, el terapeuta proporciona apoyo a la parte superior del tronco,
después a la porción media del tronco, después entre la escápula y la cintura, des-
pués en la cintura y por fin en la pelvis. El apoyo prestado en cada nivel mantiene
la columna y la pelvis en un alineamiento adecuado hasta que el niño desarrolle
la fuerza para mantenerlo por sí mismo. Esta fisioterapia realizada de manera
adecuada es la que reduce al mínimo los problemas de posición de tronco.
- Y no nos podemos olvidar de técnicas como Vojta o Bobath muy eficaces
también en estos casos.
Son muchas las técnicas que se pueden utilizar en el tratamiento del síndro-
me de Down, dependiendo su utilización del fisioterapeuta, o bien de la situación
individual de cada niño, por lo que será muy importante siempre su evaluación
previa al tratamiento.
Autismo
Se define como un trastorno del desarrollo correcto de las funciones cere-
brales. Se manifiesta principalmente por:
- Una relación social y con el medio limitada.
- Dificultades en mayor o menor grado graves para la comunicación y la
imaginación.
- Actividad e interés limitados o extraños en comparación con el resto de
las personas.
Aparece durante los tres primeros años de vida y aunque no tiene cura no
es un trastorno que altere la duración de la vida.
El autismo varía dentro de una espectro muy grande. Encontramos casos
muy graves en los que se manifiesta un comportamiento repetitivo y autoagresor
y a su vez, casos leves en los que el autista manifiesta un trastorno en la persona-
lidad asociada a dificultad en el aprendizaje.
Respecto a la etiología, se le atribuyen diversas causas según estudios, en
los autistas se han encontrado irregularidades en el cerebro, cerebelo, hipocampo
325
y otras zonas de SNC. Igualmente, se baraja también según investigaciones que

las irregularidades son en la serotonina y otros mensajeros en el cerebro. Uno de
los estudios más recientes, sugiere que existe cierta predisposición genética: las
familias con un hijo autista tienen una probabilidad de un 5% de que un segundo
hijo también lo sea (porcentaje mayor que en el resto de las familias). También
se ha barajado la posibilidad de que factores ambientales y/o factores químicos
influyan en la aparición de este desorden.
El autismo lo podemos reconocer por:
- Dificultas en mezclarse con otros niños.
- Insistencia en la rutina, resistente al cambio.
- Risa inapropiada.
- Poco miedo a situaciones peligrosas.
- Ausencia de contacto visual.
- Juegos inapropiados sostenidos.
- Aparente poca sensibilidad al dolor.
- Ecolalia, repetición de diálogos.
- Preferencia a la soledad.
- Resistencia a los abrazos afectuosos.
- Girar objetos.
- Aparente sordera, no responden a la comunicación verbal.
- Apego inapropiado a objetos.
- Dificultad en expresar necesidades, uso de gestos para pedir.
- Hiperactividad o letargo.
- Berrinches inesperados.
Una persona con el 50% de estas señales es posible candidata de esta en-
fermedad o de trastorno del desarrollo.
En los menores de dos años debemos vigilar si aparece:
- Falta de balbuceo a los 12 meses.
- Falta de gestos como apuntar y saludar a los 12 meses.
- Falta de uso de palabras a los 16 meses.
- Falta de uso espontáneo de frases de dos palabras o más a los 2 años.
- Pérdida de lenguaje o habilidades sociales.
- Dificultad en mantener contacto visual.
- Inhabilidad en responder a su nombre.
- Inhabilidad en ver hacia donde usted señale.
- Falta de interés en los juegos imaginativos.
En caso de aparecer alguno de estos síntomas los padres deben avisar al
326
pediatra.
Como hemos señalado anteriormente el autismo no tiene cura pero median-
te en tratamiento precoz basado en la intervención desde diferentes puntos como
dietéticos, farmacológicos, neurosensoriales y conductuales podemos mejorar la
calidad/nivel de vida, favorecer la escolarización y fomentar la independencia
incluso llegando a la incursión del autista en el mundo laboral.
La actuación de la fisioterapia será programada, colaborando y supervi-
sando de forma constante un programa de actividad física y psicomotricidad que
resulta fundamental dentro de toda pauta terapéutica para el autismo. La terapia
física favorece la desaparición de ciertas alteraciones conductuales y mejora la
calidad de vida por aumentar el bienestar psíquico del autista, además de desa-
rrollar y mantener las capacidades motoras y psicomotrices tales como fuerza,
coordinación y movilidad.
Con el programa de actividad física además de los efectos ya nombrados
también buscaremos la socialización del niño mediante la programación de ac-
tividades en grupo, tanto en gimnasios como en piscinas como al aire libre. En
cuanto al tratamiento fisioterápico individual del niño, es conveniente un estudio
de cada caso para ajustarlo al estado del niño, características, comportamientos,
edad... Si el niño acude al fisioterapeuta muy temprano se le estimulará para lo-
grar entre otros actos motores la marcha (mediante técnicas como Vojta), lo que
ya le dotará de un alto grado de independencia.
Es muy importante, ya sin considerar la edad del autista, la realización de
actividad física que favorezca la función muscular a la cual añadiremos ejercicios
de estimulación y coordinación y masajes.
Por último, recalcar el beneficio que supone para el autista la hidroterapia
sobretodo de carácter lúdico mediante actividades que inviten a la participación.
Demencias
La deficiencia mental es la disminución, estable e irreversible significa-
tivamente inferior a la media, de la capacidad intelectual. No centraremos en
la demencia senil, por ser ésta muy frecuente en nuestra sociedad. No por ello,
olvidaremos los otros tipos de demencias.
La demencia conduce a un deterioro cognitivo progresivo en el adulto. En
ella, se observa una diferencia en todas las funciones corticales superiores, inclu-
yendo la memoria, orientación, comprensión, cálculo, capacidad de aprendizaje,
lenguaje y juicio. Además, está asociada a una condición orgánica que afecta el
funcionamiento cerebral.
Atendiendo a sus presumibles causas, la demencia se puede clasificar en
327
varios tipos:
- Demencia tipo Alzheimer.
- Demencia vascular
- Demencia debido a otras enfermedades médicas.
- Demencia persistente inducida por sustancias.
- Demencia debido a múltiples etiologías.
- Demencia no especificada.
La mayoría de los cuadros demenciales son irreversibles. Con tratamiento,
en alguno de ellos, se puede detener el proceso, pero no revertirlo, existiendo un
pequeño grupo en el que el cuadro clínico se puede revertir, si es tratado adecua-
damente dentro del año en el que se produjo el cuadro patológico. Como trata-
miento de los diferentes tipos de demencia, se hará especial hincapié en el man-
tenimiento de la salud física de la persona y en el tratamiento psicofarmacológico
sintomático. Se incluye, también, el seguimiento de una dieta nutritiva, ejercicios
adecuados, terapia de actividades y recreativa, asistencia a los problemas visuales
o auditivos.
En la intervención cognitiva, tendremos como objetivos:
- Estimular / mantener las capacidades mentales.
- Evitar la desconexión del entorno y fortalecer las relaciones sociales.
- Dar seguridad e incrementar la autonomía.
- Estimular la propia identidad y autoestima.
- Minimizar el estrés y evitar reacciones psicológicas anómalas.
- Mejorar el rendimiento cognitivo.
- Mejorar el rendimiento funcional.
- Incrementar la autonomía personal en las actividades de la vida diaria.
- Mejorar el estado y sentimiento de salud.
- Y como objetivo final, buscaremos la calidad de vida del paciente, de sus
familiares y cuidadores.
La necesidad de prestar una continua atención a estas personas, por parte
de sus familiares o cuidadores, puede generar frustraciones, duelo y agotamien-
to, que deberán ser manejados. Asimismo, los familiares deberán comprender la
compleja mezcla de sentimientos que provoca el observar el deterioro de un ser
querido, intentándolo llevar lo mejor posible. En este tipo de pacientes suele ser
beneficioso una psicoterapia educativa y de apoyo. Ella comprende tanto la expli-
cación del curso de la enfermedad, como la forma de aceptarla. También se asiste
en los aspectos relacionados con su autoestima.
En el caso especial de demencia vascular, se prestará mayor atención a los
328
factores de riesgo que puedan contribuir a la enfermedad cerebrovascular, para

tratarlo.
Básicamente, se explotará cualquier área de funcionamiento que se haya
mantenido intacta, para que la persona sea capaz de desarrollar actividades co-
rrectamente.
2.6 Discapacidad sensorial.
Discapacidad visual
La información visual y su correcta asimilación dota al ser humano de
independencia y le facilita interaccionar con el medio y desarrollarse en éste. Es
especialmente importante en la infancia, etapa que se caracteriza por el desarrollo
del ser humano, ya que gracias a la visión adquirimos una gran parte de nuestros
conocimientos y habilidades. Los problemas de la visión que nosotros vamos a
afrontar van a ser la ceguera y la baja visión.
La ceguera según la OMS es aquella visión menor 20/400 ó 0’05 consi-
derando siempre el mejor ojo y con la mejor corrección, aunque se considera
ceguera legal la visión menor de 20/200 ó 0’01 en el mejor ojo y con la mejor
corrección. Para aclarar conceptos diremos que la ceguera es cuando la persona
no ve nada o discriminan de forma discretísima luz y oscuridad. La baja visión
se produce cuando con el mejor ojo y la mejor corrección, la persona no goza de
la visión suficiente para realizar la actividad que desea. Verían la luz, se podrían
mover por ella y utilizarla de forma funcional.
La ceguera puede aparecer por causa patológica o traumática y puede ser
prevenida mediante visitas al oftalmólogo si existen antecedentes, evitando al
recién nacido y previniendo de múltiples formas la aparición y desarrollo de pa-
tologías que puedan conducirnos a una disminución de la visión.
La participación de la fisioterapia sería mediante los servicios de atención
temprana cuyo ámbito de actuación sería en niños menores de 3 años, detectando
la posible problemática visual y utilizando las medidas oportunas que estén a su
alcance. Es necesaria siempre una coordinación entre profesionales para poder
abordar al niño desde el nacimiento sin demora, así evitar que la única actuación
del servicio de atención temprana sea sobre los restos de visión que conserve el
niño.
Todos los profesionales que estén en contacto con el niño con alteraciones
visuales (al igual que su familia) deben favorecer su comunicación e informarle
de todo lo que ocurre a su alrededor, al igual que cualquier actividad que se rea-
lice con él debe ser de forma suave y que no le asuste, confíe en nosotros y así
continuar la pauta terapéutica con su completa colaboración.
329
Los padres juegan un papel primordial. Deben adoptar actitudes positivas

que no hagan sentir inferior al niño, de esta manera el desarrollo será normal, el
niño querrá jugar, aprender y actuará como los demás niños de su edad.
La actuación de la fisioterapia junto con la de otros profesionales (logo-
pedas, psicólogos, asistentes sociales...) se centra en la estimulación precoz. El
fisioterapeuta debe estar especializado en psicomotricidad. Se debe planear ob-
jetivos no a largo plazo y no ir más allá de las posibilidades del niño, al que cada
vez le pediremos una participación más activa.
La estimulación precoz la dividiremos en dos vertientes:

- Estimulación psicomotriz: estimularemos los reflejos (adquisición de los
reflejos de defensa (Landau y paracaidista) y estimulación mecánica del reflejo
parpebral mediante ruidos, soplos... ya que está ausente mediante estimulación
lumínica, caso de los niños videntes), estimulación del desarrollo motor (esti-
mularemos al niño para que vaya adquiriendo las habilidades motoras siguiendo
el desarrollo normal: sostén cefálico, cambio de decúbitos, sedestación, gateo,
bipedestación, marcha y subir y bajar escaleras así como enseñarle a caer y a
relajarse. La estimulación será auditiva y táctil, enseñándole las posiciones que
debe tomar), conocimiento y dominio del esquema corporal (se estimula al niño
para que forme su propia imagen corporal e identifique el cuerpo de los demás
mediante la exploración del propio cuerpo como el de las otras personas que ac-
tuarán como modelos), expresión mímica y gestual (tanto en ciegos congénitos
como adquiridos estimularemos la mímica mediante la copia de expresiones del
que toma como modelo y así favorecer la integración del niño) y desarrollo del
lenguaje.
- Estimulación multisensorial: exposición a múltiples experiencias senso-
riales, estimulación táctil, estimulación de la prensión (enseñar los esquemas de
actuación para que pueda coger, tirar, realizar la pinza, golpear, frotar... siempre
330
buscando una finalidad), estimulación olfatoria y gustativa, estimulación auditiva

y estimulación de la propiocepción y del conocimiento de los movimientos de su
propio cuerpo.
No todas las medidas dentro de la estimulación precoz son realizadas ex-
clusivamente por el fisioterapeuta sino que se realizan también por otros profesio-
nales o son compartidas por éstos.
Por último, resaltar la importancia del deporte como medida de integración
social y desarrollo de la persona tanto en la etapa escolar como hobby o como
deporte de competición. Son múltiples los efectos beneficiosos y las variedades
deportivas pero con una finalidad común: dan lugar a igualdad.
Sordera
Se define como la disminución de la capacidad auditiva.
La detección de este problema debería ser lo más tempranamente posible,
ya que la sordera interfiere en el desarrollo normal del habla y el lenguaje oral. El
diagnóstico precoz de este problema requiere un equipo electromédico especiali-
zado. Los niños con factores de riesgo de padecer sordera serán identificados, con
el fin de que sean sometidos a un seguimiento especial.
A pesar de necesitar un equipo multidisciplinar (médico, otorrino, audio-
protesista, logopeda, servicios sociales...), en este tipo de discapacidad, los fami-
liares juegan un papel imprescindible, ya que serán éstos los que proporcionen el
más eficaz estímulo psicológico y didáctico a la persona sorda, a lo largo de su
desarrollo. Las asociaciones de padres prestan también una gran asistencia tanto
al discapacitado como a sus familiares.
El tratamiento de esta discapacidad se basará principalmente, en la esti-
mulación precoz, con la cual se incentivará y favorecerá el desarrollo intelectual
global. Facilitará también un instrumento de comunicación. Se incluirá en el pro-
grama, el tratamiento de lo cognitivo, lo motriz, sensorial y verbal.
La razón por la que el diagnóstico y la aplicación de un tratamiento precoz
es esencial para conseguir unos resultados positivos, deriva de la capacidad de
plasticidad que posee el sistema nervioso en la primera infancia (en su etapa de
maduración), característica que deberemos aprovechar.
El papel del logopeda adquiere una importancia singular, ya que será el
encargado de proporcionar un lenguaje al discapacitado, entre otras muchas fun-
ciones.
No olvidaremos el atender el aspecto personal del discapacitado (escolari-
zación...) buscando como objetivo una buena socialización
331
2.7 Actuación de la fisioterapia en la reinserción en la sociedad

Toda persona que presente alguna discapacidad es susceptible de recibir
tratamiento fisioterápico, buscando como objetivo principal restaurar su indepen-
dencia funcional o adquirir la máxima autonomía posible.
Una vez conocidos los niveles de discapacidad, mediante una valoración y
exploración detalladas, aplicaremos las técnicas fisioterápicas adecuadas según el
grado posible, la reinserción en la sociedad del paciente.
En un principio, entrenaremos al discapacitado en las actividades de la
vida diaria, para posteriormente, y siempre que sea posible, facilitar su inserción
en la vida laboral.
Dentro de las actividades de la vida diaria nos centraremos en la movilidad
en la cama (cambios de posición, levantarse por sí solo o con ayudas, equili-
brarse...), en el aseo (utilizando, en caso necesario ayudas complementarias),
en el vestido (en bipedestación, sedestación o decúbito, según la capacidad del
paciente), en la alimentación (entrenando los movimientos característicos de
dicha función, evitando así la sensación de invalidez), y en los desplazamientos
(transferencias y marcha).
Ya a la hora de la inserción en la vida laboral, será tarea del terapeuta ocu-
pacional llevarla a cabo. Como vemos, el tratamiento enfocado hacia una buena
inserción en la sociedad, debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar, en
beneficio del discapacitado, por lo que debe existir una buena coordinación entre
profesionales.
Conclusión
La fisioterapia en las personas discapacitadas juega un papel muy impor-
tante, por no decir esencial, ya que mejora la calidad de vida y la funcionalidad
de estas personas.
Aún así, la fisioterapia puede ofrecer mucho más de lo que actualmente
aporta al terreno de la discapacidad. Es vital concienciar a la sociedad de que un
discapacitado, dentro de sus limitaciones, puede tener y hacer una vida normal.
La fisioterapia será un tratamiento más dentro del abanico de terapias a las que
el discapacitado es susceptible, produciendo una mejora física y funcional que le
facilitará dicha condición de vida.
332
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334
Documentación y legislación: Ley de Dependencia
CAPÍTULO VI
DOCUMENTACIÓN Y LEGISLACIÓN:
LEY DE DEPENDENCIA
Se presenta un listado de documentos relacionados con la Ley de Depen-

dencia.
Real Decreto 727/2007, de 8 de junio, sobre criterios para determinar las

intensidades de protección de los servicios y la cuantía de las prestaciones eco-
nómicas de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía
Personal y Atención a las personas en situación de dependencia
Boletín: BOE Boletín Oficial del Estado
Fecha disposición: 08/06/2007
Fecha publicación: 09/06/2007
Ámbito geográfico: Estatal
Num. Oficial: 11446
Departamento: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
Clasificación: Asistencia Social-Servicios Sociales
Nota: Conforme a la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la
Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia.
Resumen: Esta disposición aprueba los criterios para determinar la in-
tensidad de protección de cada uno de los servicios previstos en el catálogo de
servicios a que se refiere el artículo 15 de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de
Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de
dependencia y la compatibilidad e incompatibilidad entre los mismos, así como
la cuantía de las prestaciones económicas. Asimismo, se regulan los supuestos de
335
desplazamientos entre las Comunidades Autónomas y la protección de los emi-

grantes españoles retornados.
Resolución de 23 de mayo de 2007, del Instituto de Mayores y Servicios

Sociales, por la que se publica el acuerdo del Consejo Territorial del Sistema para
la Autonomía y Atención a la Dependencia, por el que se establecen los acuerdos
en materia de valoración de la situación de dependencia
Resumen: De conformidad con lo establecido en el artículo 12.3 del Re-
glamento del Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención a la
Dependencia, procede la publicación en el Boletín Oficial del Estado del acuerdo
adoptado por dicho Órgano, con fecha 22 de enero de 2007, por el que se esta-
blecen los acuerdos en materia de valoración de la situación de dependencia, que
figura como anexo a la presente Resolución.
Manual de uso para el empleo del baremo de valoración de la depen-

dencia.
Baremo de valoración de la situación de dependencia establecido por

la Ley 39/2006, de 14 de diciembre de promoción de la autonomía personal y
atención a las personas en situación de dependencia.
Orden TAS/1459/2007, de 25 de mayo, por la que se establece el Sistema

de Información del Sistema para la Autonomía Personal y Atención a la Depen-
dencia y se crea el correspondiente fichero de datos de carácter personal.
Num. Oficial: 1459/2007
336
Nota: Conforme a la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de

la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de Dependencia
(LPAPAD). Sometida a Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carác-
ter Personal
Resumen: El Sistema de Información para la Autonomía Personal y Aten-
ción a la Dependencia tiene como objeto el de proporcionar a las entidades invo-
lucradas en la gestión de las prestaciones y servicios del SAAD, la infraestructura
necesaria para el mantenimiento y gestión de la información relativa a los benefi-
ciarios del SAAD, que serán acordados en el Consejo territorial, así como a la red
de centros y servicios y a los profesionales que contribuyen a su prestación.
Corrección de errores del Real Decreto 504/2007, de 20 de abril, por

que se aprueba el baremo de valoración de la situación de dependencia estable-
cido por la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía
Personal y Atención a las personas en situación de dependencia
Nota: Ver documento: Baremo http://www.imsersomayores.csic.es/docu-
mentacion/documentos/registro.jsp?id=2152 de valoración de la dependencia,
publicado por el IMSERSO
Resumen: Corrección de los errores del baremo de valoración de la si-
tuación de dependencia establecido por la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de
Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de
dependencia, publicado en el «Boletín Oficial del Estado» número 96, de 21 de
abril de 2007
Real Decreto 615 /2007, de 11 de mayo, por el que se regula la Seguridad

Social de los cuidadores de las personas en situación de dependencia.
337
Clasificación: Asistencia Social-Servicios Sociales; Derecho Social-Se-

guridad Social
Nota: Relativo a Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la
autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia.
Resumen: El vigente ordenamiento de la Seguridad Social, para dar cum-
plimiento al mandato incluido en la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, facilita el
recurso al instituto del convenio especial previsto en el artículo 125.2 del texto
refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto
Legislativo 1/1994, de 20 de junio, al que deberán acogerse los cuidadores no
profesionales para acceder a la protección del sistema de la Seguridad Social, en
tanto se perciba la prestación económica regulada en la Ley 39/2006, de 14 de
diciembre. El objeto, por tanto, de este real decreto es regular la inclusión en la
Seguridad Social de los cuidadores no profesionales. De igual modo, y toda vez
que conforme al artículo 18.4 de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, se prevé
la aplicación a los cuidadores no profesionales de programas de formación y
acciones formativas, se recoge su financiación mediante un tipo reducido de co-
tización.
Real Decreto 614/2007, de 11 de mayo, sobre nivel mínimo de protección

del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia garantizado por la
Administración General del Estado.
Nota: De acuerdo con: Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de
la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia.
Resumen: El nivel mínimo de protección garantizado por la Administra-
ción General del Estado, que este real decreto regula, contribuye a la financiación
del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, haciendo posible el
acceso a las prestaciones de dependencia en condiciones de igualdad en todo el
territorio del Estado. Corresponde a las Comunidades Autónomas la gestión de
los recursos económicos que constituyen este nivel mínimo de protección, me-
diante el reconocimiento del grado y nivel de dependencia y la provisión de los
338
servicios y prestaciones para la promoción de la autonomía personal y atención

a la dependencia.
Real Decreto 504/2007, de 20 de abril, por el que se aprueba el baremo de

valoración de la situación de dependencia establecido por la Ley 39/2006, de 14
de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas
en situación de dependencia.
Num. Oficial: 8350
Clasificación:
Nota: Ver documento: Baremo http://www.imsersomayores.csic.es/docu-
mentacion/documentos/registro.jsp?id=2152 de valoración de la dependencia,
publicado por el IMSERSO
Resumen: Por el presente Real Decreto, se aprueba el instrumento de va-
loración que identifica el nivel y los problemas de desempeño que puedan tener
los ciudadanos en su entorno habitual para realizar las actividades básicas de la
vida diaria, así como el grado de supervisión y apoyo de otra persona requerido
para estas tareas. Real Decreto 614/2007, de 11 de mayo, sobre nivel mínimo de
protección del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia garanti-
zado por la Administración General del Estado, publicado en BOE núm. 114 de
12 de mayo de 2007.
Resolución de 27 de marzo de 2007, de la Dirección General de Trabajo,

por la que se corrige la de 22 de febrero de 2007, por la que se registra y publican
las tablas salariales para 2007, del IV Convenio colectivo estatal de servicios de
atención a las personas dependientes y desarrollo de la promoción de la autono-
mía personal.
Num. Oficial: 7743
Departamento: Dirección General del Trabajo
339
Clasificación:
Resumen: Corrige el error en las tablas salariales para el año 2007, del IV
Convenio Colectivo estatal de servicios de atención a las personas dependientes
y desarrollo de la promoción de la autonomía personal, registrado y publicado
por Resolución de la Dirección General de Trabajo de 22 de febrero de 2007 en
el BOE n.º 63 de 14 de marzo de 2007
Convenios entre el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, el IM-

SERSO y las CCAA, para la realización de programas y/o proyectos cofinancia-
dos del Plan de Acción a favor de Personas en Situación de Dependencia:
Ámbito Comunidad Ámbito Año

Geográfico Autónoma Geográfico Pub.
Autonómico Andalucía Resolución de 14 de febrero de 2007, de la Se- 2007

cretaría General Técnica, por la que se publica
el Convenio de colaboración entre el Ministe-
rio de Trabajo y Asuntos Sociales, el Instituto
de Mayores y Servicios Sociales y la Comu-
nidad Autónoma de Andalucía para la realiza-
ción de programas y/o proyectos cofinanciados
del Plan de Acción a favor de Personas en Si-
tuación de Dependencia.
Autonómico Cantabria Resolución de 5 de marzo de 2007, de la Secre- 2007

taría General Técnica, por la que se publica el
Convenio de colaboración entre el Ministerio
de Trabajo y Asuntos Sociales, el Instituto de
Mayores y Servicios Sociales, y la Comunidad
Autónoma de Cantabria, para la realización
de programas y/o proyectos cofinanciados del
Plan de Acción a favor de Personas en Situa-
ción de Dependencia.
Autonómico Canarias Resolución de 14 de febrero de 2007, de la Se- 2007

de Mayores y Servicios Sociales y la Comuni-
dad Autónoma de Canarias para la realización
340

Autonómico Cataluña Resolución de 14 de febrero de 2007, de la Se- 2007

dad Autónoma de Cataluña para la realización
Autonómico Extremadura Resolución de 14 de febrero de 2007, de la Se- 2007

dad Autónoma de Extremadura, para la reali-
zación de programas y/o proyectos cofinancia-
dos del Plan de Acción a Favor de Personas en
Situación de Dependencia.
Autonómico Murcia Resolución de 14 de febrero de 2007, de la Se- 2007

(Región de) cretaría General Técnica, por la que se publica
dad Autónoma de la Región de Murcia, para
la realización de programas y/o proyectos cofi-
nanciados del Plan de Acción a favor de Perso-
nas en Situación de Dependencia.
Autonómico Rioja (La) Resolución de 14 de febrero de 2007, de la Se- 2007

dad Autónoma de La Rioja para la realización
341

Autonómico Balears Resolución de 14 de febrero de 2007, de la Se- 2007

(Iles) cretaría General Técnica, por la que se publica
dad Autónoma de las Illes Balears, para la rea-
lización de programas y/o proyectos cofinan-
ciados del Plan de Acción a favor de Personas
en Situación de Dependencia.
Autonómico Castilla Resolución de 19 de febrero de 2007, de la Se- 2007

La Mancha cretaría General Técnica, por la que se publica
nidad Autónoma de Castilla-La Mancha, para
la realización de programas y/o proyectos cofi-
nanciados del Plan de Acción a favor de Perso-
nas en Situación de Dependencia.
Autonómico Galicia Resolución de 19 de febrero de 2007, de la Se- 2007

de Mayores y Servicios Sociales, y la Comuni-
dad Autónoma de Galicia, para la realización
Plan de Acción a favor de personas en situa-
ción de dependencia.
Autonómico País Vasco Resolución de 14 de febrero de 2007, de la Se- 2007

dad Autónoma del País Vasco, para la realiza-
ción de programas y/o proyectos cofinanciados
del Plan de Acción a favor de Personas en Si-
342
tuación de Dependencia.
Autonómico Asturias Resolución de 14 de febrero de 2007, de la Se- 2007

(Principado cretaría General Técnica, por la que se publica
de) el Convenio de colaboración entre el Ministe-
nidad Autónoma del Principado de Asturias,
para la realización de programas y/o proyectos
cofinanciados del Plan de Acción a favor de
Personas en Situación de Dependencia.
Autonómico Madrid Resolución de 14 de febrero de 2007, de la Se- 2007

(Comunidad cretaría General Técnica, por la que se publica
de) el Convenio de colaboración entre el Ministe-
dad de Madrid para la realización de progra-
mas y/o proyectos cofinanciados del Plan de
Acción a favor de Personas en Situación de
Dependencia.
Autonómico Navarra Resolución de 14 de febrero de 2007, de la Se- 2007

(Comunidad cretaría General Técnica, por la que se publica
Foral de) el Convenio de colaboración entre el Ministe-
nidad Foral de Navarra, para la realización de
programas y/o proyectos cofinanciados del
Autonómico Comunidad Resolución de 14 de febrero de 2007, de la Se- 2007

Valenciana cretaría General Técnica, por la que se publica
tat Valenciana, para la realización de progra-
mas y/o proyectos cofinanciados del Plan de
Acción a favor de Personas en Situación de
Dependencia.
343
Autonómico Aragón Resolución de 14 de febrero de 2007, de la Se- 2007

dad Autónoma de Aragón para la realización
Ley de promoción de la autonomía personal y atención a personas en

situación de dependencia. Aprobada por el Congreso de los Diputados el 30 de
Noviembre de 2006.
LEY 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Per-

sonal y Atención a las personas en situación de dependencia.
JUAN CARLOS I , Rey de España
A todos los que la presente vieren y entendieren.
Sabed: Que las Cortes Generales han aprobado y Yo vengo en sancionar la
siguiente ley.
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
1. La atención a las personas en situación de dependencia y la promoción
de su autonomía personal constituye uno de los principales retos de la política
social de los países desarrollados. El reto no es otro que atender las necesidades
de aquellas personas que, por encontrarse en situación de especial vulnerabilidad,
requieren apoyos para desarrollar las actividades esenciales de la vida diaria, al-
canzar una mayor autonomía personal y poder ejercer plenamente sus derechos
de ciudadanía.
En octubre de 2003 se aprobó en el Pleno del Congreso de los Diputados
la Renovación del Pacto de Toledo con una Recomendación Adicional 3.ª que
expresa: resulta por tanto necesario configurar un sistema integrado que aborde
desde la perspectiva de globalidad del fenómeno de la dependencia y la Comi-
sión considera necesaria una pronta regulación en la que se recoja la definición
de dependencia, la situación actual de su cobertura, los retos previstos y las
posibles alternativas para su protección.
El reconocimiento de los derechos de las personas en situación de de-
pendencia ha sido puesto de relieve por numerosos documentos y decisiones de
organizaciones internacionales, como la Organización Mundial de la Salud, el
344
Consejo de Europa y la Unión Europea. En 2002, bajo la presidencia española, la

Unión Europea decidió tres criterios que debían regir las políticas de dependencia
de los Estados miembros: universalidad, alta calidad y sostenibilidad en el tiempo
de los sistemas que se implanten.
Las conclusiones del Informe de la Subcomisión sobre el estudio de la
situación actual de la discapacidad, de 13 de diciembre de 2003, coinciden en la
necesidad de configurar un sistema integral de la dependencia desde una perspec-
tiva global con la participación activa de toda la sociedad.
En España, los cambios demográficos y sociales están produciendo un in-
cremento progresivo de la población en situación de dependencia. Por una parte,
es necesario considerar el importante crecimiento de la población de más de 65
años, que se ha duplicado en los últimos 30 años, para pasar de 3,3 millones de
personas en 1970 (un 9,7 por ciento de la población total) a más de 6,6 millones
en 2000 (16,6 por ciento). A ello hay que añadir el fenómeno demográfico deno-
minado «envejecimiento del envejecimiento», es decir, el aumento del colectivo
de población con edad superior a 80 años, que se ha duplicado en sólo veinte
años.
Ambas cuestiones conforman una nueva realidad de la población mayor
que conlleva problemas de dependencia en las últimas etapas de la vida para un
colectivo de personas cada vez más amplio. Asimismo, diversos estudios ponen
de manifiesto la clara correlación existente entre la edad y las situaciones de
discapacidad, como muestra el hecho de que más del 32% de las personas mayo-
res de 65 años tengan algún tipo de discapacidad, mientras que este porcentaje se
reduce a un 5% para el resto de la población.
A esta realidad, derivada del envejecimiento, debe añadirse la dependencia
por razones de enfermedad y otras causas de discapacidad o limitación, que se
ha incrementado en los últimos años por los cambios producidos en las tasas de
supervivencia de determinadas enfermedades crónicas y alteraciones congénitas
y, también, por las consecuencias derivadas de los índices de siniestralidad vial
y laboral.
Un 9% de la población española, según la Encuesta sobre Discapacida-
des, Deficiencias y Estado de Salud de 1999, presenta alguna discapacidad o
limitación que le ha causado, o puede llegar a causar, una dependencia para las
actividades de la vida diaria o necesidades de apoyo para su autonomía personal
en igualdad de oportunidades. Para este colectivo se legisló recientemente con la
Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de Igualdad de Oportunidades, no discrimina-
ción y accesibilidad universal de las personas con discapacidad.
345
2. La atención a este colectivo de población se convierte, pues, en un reto

ineludible para los poderes públicos, que requiere una respuesta firme, sostenida
y adaptada al actual modelo de nuestra sociedad. No hay que olvidar que, hasta
ahora, han sido las familias, y en especial las mujeres, las que tradicionalmente
han asumido el cuidado de las personas dependientes, constituyendo lo que ha
dado en llamarse el «apoyo informal». Los cambios en el modelo de familia y la
incorporación progresiva de casi tres millones de mujeres, en la última década,
al mercado de trabajo introducen nuevos factores en esta situación que hacen
imprescindible una revisión del sistema tradicional de atención para asegurar una
adecuada capacidad de prestación de cuidados a aquellas personas que los nece-
sitan.
El propio texto constitucional, en sus artículos 49 y 50, se refiere a la aten-
ción a personas con discapacidad y personas mayores y a un sistema de servicios
sociales promovido por los poderes públicos para el bienestar de los ciudadanos.
Si en 1978 los elementos fundamentales de ese modelo de Estado del bienestar
se centraban, para todo ciudadano, en la protección sanitaria y de la Seguridad
Social, el desarrollo social de nuestro país desde entonces ha venido a situar a
un nivel de importancia fundamental a los servicios sociales, desarrollados fun-
damentalmente por las Comunidades Autónomas, con colaboración especial del
tercer sector, como cuarto pilar del sistema de bienestar, para la atención a las
situaciones de dependencia.
Por parte de las Administraciones Públicas, las necesidades de las personas
mayores, y en general de los afectados por situaciones de dependencia, han sido
atendidas hasta ahora, fundamentalmente, desde los ámbitos autonómico y local,
y en el marco del Plan Concertado de Prestaciones Básicas de Servicios Sociales,
en el que participa también la Administración General del Estado y dentro del
ámbito estatal, los Planes de Acción para las Personas con Discapacidad y para
Personas Mayores. Por otra parte, el sistema de Seguridad Social ha venido asu-
miendo algunos elementos de atención, tanto en la asistencia a personas mayores
como en situaciones vinculadas a la discapacidad: gran invalidez, complementos
de ayuda a tercera persona en la pensión no contributiva de invalidez y de la
prestación familiar por hijo a cargo con discapacidad, asimismo, las prestaciones
de servicios sociales en materia de reeducación y rehabilitación a personas con
discapacidad y de asistencia a las personas mayores.
Es un hecho indudable que las entidades del tercer sector de acción social
vienen participando desde hace años en la atención a las personas en situación de
dependencia y apoyando el esfuerzo de las familias y de las corporaciones loca-
346
les en este ámbito. Estas entidades constituyen una importante malla social que
previene los riesgos de exclusión de las personas afectadas.
La necesidad de garantizar a los ciudadanos, y a las propias Comunidades
Autónomas, un marco estable de recursos y servicios para la atención a la de-
pendencia y su progresiva importancia lleva ahora al Estado a intervenir en este
ámbito con la regulación contenida en esta Ley, que la configura como una nueva
modalidad de protección social que amplía y complementa la acción protectora
del Estado y del Sistema de la Seguridad Social.
Se trata ahora de configurar un nuevo desarrollo de los servicios sociales
del país que amplíe y complemente la acción protectora de este sistema, poten-
ciando el avance del modelo de Estado social que consagra la Constitución Es-
pañola, potenciando el compromiso de todos los poderes públicos en promover
y dotar los recursos necesarios para hacer efectivo un sistema de servicios socia-
les de calidad, garantistas y plenamente universales. En este sentido, el Sistema
de Atención de la Dependencia es uno de los instrumentos fundamentales para
mejorar la situación de los servicios sociales en nuestro país, respondiendo a la
necesidad de la atención a las situaciones de dependencia y a la promoción de la
autonomía personal, la calidad de vida y la igualdad de oportunidades.
3. La presente Ley regula las condiciones básicas de promoción de la au-
tonomía personal y de atención a las personas en situación de dependencia me-
diante la creación de un Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia
(SAAD), con la colaboración y participación de todas las Administraciones Pú-
blicas.
El Sistema tiene por finalidad principal la garantía de las condiciones bási-
cas y la previsión de los niveles de protección a que se refiere la presente Ley. A
tal efecto, sirve de cauce para la colaboración y participación de las Administra-
ciones Públicas y para optimizar los recursos públicos y privados disponibles. De
este modo, configura un derecho subjetivo que se fundamenta en los principios
de universalidad, equidad y accesibilidad, desarrollando un modelo de atención
integral al ciudadano, al que se reconoce como beneficiario su participación en el
Sistema y que administrativamente se organiza en tres niveles.
En este sentido, la competencia exclusiva del Estado para la regulación de
las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el
ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales
(artículo 149.1CE), justifica la regulación, por parte de esta Ley, de las condicio-
nes básicas de promoción de la autonomía personal y de atención a las personas
en situación de dependencia mediante la creación de un Sistema para la Autono-
347
mía y Atención a la Dependencia con la colaboración y participación de todas

las Administraciones Públicas, y con pleno respeto de las competencias que las
mismas hayan asumido en materia de asistencia social en desarrollo del artículo
148.1.20 de la Constitución.
La Ley establece un nivel mínimo de protección, definido y garantizado
financieramente por la Administración General del Estado. Asimismo, como un
segundo nivel de protección, la Ley contempla un régimen de cooperación y fi-
nanciación entre la Administración General del Estado y las Comunidades Au-
tónomas mediante convenios para el desarrollo y aplicación de las demás pres-
taciones y servicios que se contemplan en la Ley. Finalmente, las Comunidades
Autónomas podrán desarrollar, si así lo estiman oportuno, un tercer nivel adicio-
nal de protección a los ciudadanos.
La propia naturaleza del objeto de esta Ley requiere un compromiso y una
actuación conjunta de todos los poderes e instituciones públicas, por lo que la co-
ordinación y cooperación con las Comunidades Autónomas es un elemento funda-
mental. Por ello, la ley establece una serie de mecanismos de cooperación entre la
Administración General del Estado y las Comunidades Autónomas, entre los que
destaca la creación del Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Aten-
ción a la Dependencia. En su seno deben desarrollarse, a través del acuerdo entre
las administraciones, las funciones de acordar un marco de cooperación interadmi-
nistrativa, la intensidad de los servicios del catálogo, las condiciones y cuantía de
las prestaciones económicas, los criterios de participación de los beneficiarios en el
coste de los servicios o el baremo para el reconocimiento de la situación de depen-
dencia, aspectos que deben permitir el posterior despliegue del Sistema a través de
los correspondientes convenios con las Comunidades Autónomas.
Se trata, pues, de desarrollar, a partir del marco competencial, un modelo
innovador, integrado, basado en la cooperación interadministrativa y en el respe-
to a las competencias.
La financiación vendrá determinada por el número de personas en situa-
ción de dependencia y de los servicios y prestaciones previstos en esta Ley, por
lo que la misma será estable, suficiente, sostenida en el tiempo y garantizada
mediante la corresponsabilidad de las Administraciones Públicas. En todo caso,
la Administración General del Estado garantizará la financiación a las Comu-
nidades Autónomas para el desarrollo del nivel mínimo de protección para las
personas en situación de dependencia recogidas en esta Ley.
El Sistema atenderá de forma equitativa a todos los ciudadanos en situación
de dependencia. Los beneficiarios contribuirán económicamente a la financiación
348
de los servicios de forma progresiva en función de su capacidad económica, te-

niendo en cuenta para ello el tipo de servicio que se presta y el coste del mismo.
El Sistema garantizará la participación de las entidades que representan a
las personas en situación de dependencia y sus familias en sus órganos consulti-
vos.
Se reconocerá también la participación de los beneficiarios en el sistema y
la complementariedad y compatibilidad entre los diferentes tipos de prestaciones,
en los términos que determinen las normas de desarrollo.
4. La Ley se estructura en un título preliminar; un título primero con cin-
co capítulos; un título segundo con cinco capítulos; un título tercero; dieciséis
disposiciones adicionales; dos disposiciones transitorias y nueve disposiciones
finales.
En su título preliminar recoge las disposiciones que se refieren al objeto de
la Ley y los principios que la inspiran, los derechos y obligaciones de las personas
en situación de dependencia, y los titulares de esos derechos.
El título I configura el Sistema de Atención a la Dependencia, la colabora-
ción y participación de todas las Administraciones Públicas en el ejercicio de sus
competencias, a través de los diversos niveles de protección en que administrati-
vamente se organizan las prestaciones y servicios. La necesaria cooperación entre
Administraciones se concreta en la creación de un Consejo Territorial del Siste-
ma, en el que podrán participar las Corporaciones Locales y la aprobación de un
marco de cooperación interadministrativa a desarrollar mediante Convenios con
cada una de las Comunidades Autónomas. Asimismo, se regulan las prestaciones
del Sistema y el catálogo de servicios, los grados de dependencia, los criterios
básicos para su valoración, así como el procedimiento de reconocimiento del
derecho a las prestaciones.
El título II regula las medidas para asegurar la calidad y la eficacia del
Sistema, con elaboración de planes de calidad y sistemas de evaluación, y con
especial atención a la formación y cualificación de profesionales y cuidadores.
En este mismo título se regula el sistema de información de la dependencia, el
Comité Consultivo del sistema en el que participarán los agentes sociales y se
dota del carácter de órganos consultivos a los ya creados, Consejo Estatal de Per-
sonas Mayores y del Consejo Nacional de la Discapacidad y Consejo Estatal de
Organizaciones no Gubernamentales de Acción Social.
Por último, se regulan en el título III las normas sobre infracciones y san-
ciones vinculadas a las condiciones básicas de garantía de los derechos de los
ciudadanos en situación de dependencia.
349
Las disposiciones adicionales introducen los cambios necesarios en la nor-

mativa estatal que se derivan de la regulación de esta Ley. Así, se realizan refe-
rencias en materia de Seguridad Social de los cuidadores no profesionales, en la
Ley del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, en la normativa sobre
discapacidad, gran invalidez y necesidad de ayuda de tercera persona, y se prevén
las modificaciones necesarias para regular la cobertura privada de las situaciones
de dependencia.
La disposición transitoria primera regula la participación financiera del Es-
tado en la puesta en marcha del Sistema en un periodo transitorio hasta el año
2015, de acuerdo con las previsiones del calendario de aplicación de la Ley que
se contiene en la disposición final primera.
TÍTULO PRELIMINAR
Disposiciones generales
Artículo 1. Objeto de la Ley.
1. La presente Ley tiene por objeto regular las condiciones básicas que
garanticen la igualdad en el ejercicio del derecho subjetivo de ciudadanía a la
promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de
dependencia, en los términos establecidos en las leyes, mediante la creación de
un Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, con la colaboración
y participación de todas las Administraciones Públicas y la garantía por la Admi-
nistración General del Estado de un contenido mínimo común de derechos para
todos los ciudadanos en cualquier parte del territorio del Estado español.
2. El Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia responderá
a una acción coordinada y cooperativa de la Administración General del Estado
y las Comunidades Autónomas, que contemplará medidas en todas las áreas que
afectan a las personas en situación de dependencia, con la participación, en su
caso, de las Entidades Locales.
Artículo 2. Definiciones.
A efectos de la presente Ley, se entiende por:
1. Autonomía: la capacidad de controlar, afrontar y tomar, por propia inicia-
tiva, decisiones personales acerca de cómo vivir de acuerdo con las normas y prefe-
rencias propias así como de desarrollar las actividades básicas de la vida diaria.
2. Dependencia: el estado de carácter permanente en que se encuentran las
personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad,
y ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sen-
sorial, precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para
350
realizar actividades básicas de la vida diaria o, en el caso de las personas con

discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonomía
personal.
3. Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): las tareas más elemen-
tales de la persona, que le permiten desenvolverse con un mínimo de autonomía
e independencia, tales como: el cuidado personal, las actividades domésticas bá-
sicas, la movilidad esencial, reconocer personas y objetos, orientarse, entender y
ejecutar órdenes o tareas sencillas.
4. Necesidades de apoyo para la autonomía personal: las que requieren
las personas que tienen discapacidad intelectual o mental para hacer efectivo un
grado satisfactorio de autonomía personal en el seno de la comunidad.
5. Cuidados no profesionales: la atención prestada a personas en situación
de dependencia en su domicilio, por personas de la familia o de su entorno, no
vinculadas a un servicio de atención profesionalizada.
6. Cuidados profesionales: los prestados por una institución pública o enti-
dad, con y sin ánimo de lucro, o profesional autónomo entre cuyas finalidades se
encuentre la prestación de servicios a personas en situación de dependencia, ya
sean en su hogar o en un centro.
7. Asistencia personal: servicio prestado por un asistente personal que rea-
liza o colabora en tareas de la vida cotidiana de una persona en situación de de-
pendencia, de cara a fomentar su vida independiente, promoviendo y potenciando
su autonomía personal.
8. Tercer sector: organizaciones de carácter privado surgidas de la iniciati-
va ciudadana o social, bajo diferentes modalidades que responden a criterios de
solidaridad, con fines de interés general y ausencia de ánimo de lucro, que impul-
san el reconocimiento y el ejercicio de los derechos sociales.
Artículo 3. Principios de la Ley.
Esta Ley se inspira en los siguientes principios:
a) El carácter público de las prestaciones del Sistema para la Autonomía y
Atención a la Dependencia.
b) La universalidad en el acceso de todas las personas en situación de de-
pendencia, en condiciones de igualdad efectiva y no discriminación, en los térmi-
nos establecidos en esta Ley.
c) La atención a las personas en situación de dependencia de forma integral
e integrada.
d) La transversalidad de las políticas de atención a las personas en situa-
ción de dependencia.
351
e) La valoración de las necesidades de las personas, atendiendo a criterios

de equidad para garantizar la igualdad real.
f) La personalización de la atención, teniendo en cuenta de manera especial
la situación de quienes requieren de mayor acción positiva como consecuencia de
tener mayor grado de discriminación o menor igualdad de oportunidades.
g) El establecimiento de las medidas adecuadas de prevención, rehabilita-
ción, estímulo social y mental.
h) La promoción de las condiciones precisas para que las personas en si-
tuación de dependencia puedan llevar una vida con el mayor grado de autonomía
posible.
i) La permanencia de las personas en situación de dependencia, siempre
que sea posible, en el entorno en el que desarrollan su vida.
j) La calidad, sostenibilidad y accesibilidad de los servicios de atención a
las personas en situación de dependencia.
k) La participación de las personas en situación de dependencia y, en su
caso, de sus familias y entidades que les representen en los términos previstos en
esta Ley.
l) La colaboración de los servicios sociales y sanitarios en la prestación de
los servicios a los usuarios del Sistema para la Autonomía y Atención a la Depen-
dencia que se establecen en la presente Ley y en las correspondientes normas de
las Comunidades Autónomas y las aplicables a las Entidades Locales.
m) La participación de la iniciativa privada en los servicios y prestaciones
de promoción de la autonomía personal y atención a la situación de dependen-
cia.
n) La participación del tercer sector en los servicios y prestaciones de pro-
moción de la autonomía personal y atención a la situación de dependencia.
ñ) La cooperación interadministrativa.
o) La integración de las prestaciones establecidas en esta Ley en las redes
de servicios sociales de las Comunidades Autónomas, en el ámbito de las compe-
tencias que tienen asumidas, y el reconocimiento y garantía de su oferta mediante
centros y servicios públicos o privados concertados.
p) La inclusión de la perspectiva de género, teniendo en cuenta las distintas
necesidades de mujeres y hombres.
q) Las personas en situación de gran dependencia serán atendidas de ma-
nera preferente.
Artículo 4. Derechos y obligaciones de las personas en situación de depen-
dencia.
352
1. Las personas en situación de dependencia tendrán derecho, con inde-

pendencia del lugar del territorio del Estado español donde residan, a acceder, en
condiciones de igualdad, a las prestaciones y servicios previstos en esta Ley, en
los términos establecidos en la misma.
2. Asimismo, las personas en situación de dependencia disfrutarán de todos
los derechos establecidos en la legislación vigente, y con carácter especial de los
siguientes:
a) A disfrutar de los derechos humanos y libertades fundamentales, con
pleno respeto de su dignidad e intimidad.
b) A recibir, en términos comprensibles y accesibles, información comple-
ta y continuada relacionada con su situación de dependencia.
c) A ser advertido de si los procedimientos que se le apliquen pueden ser
utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, siendo necesaria
la previa autorización, expresa y por escrito, de la persona en situación de depen-
dencia o quien la represente.
d) A que sea respetada la confidencialidad en la recogida y el tratamiento
de sus datos, de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal.
e) A participar en la formulación y aplicación de las políticas que afecten a
su bienestar, ya sea a título individual o mediante asociación.
f) A decidir, cuando tenga capacidad de obrar suficiente, sobre la tutela de
su persona y bienes, para el caso de pérdida de su capacidad de autogobierno.
g) A decidir libremente sobre el ingreso en centro residencial.
h) Al ejercicio pleno de sus derechos jurisdiccionales en el caso de interna-
mientos involuntarios, garantizándose un proceso contradictorio.
i) Al ejercicio pleno de sus derechos patrimoniales.
j) A iniciar las acciones administrativas y jurisdiccionales en defensa del
derecho que reconoce la presente Ley en el apartado 1 de este artículo. En el
caso de los menores o personas incapacitadas judicialmente, estarán legitimadas
para actuar en su nombre quienes ejerzan la patria potestad o quienes ostenten la
representación legal.
k) A la igualdad de oportunidades, no discriminación y accesibilidad uni-
versal, en cualquiera de los ámbitos de desarrollo y aplicación de esta Ley.
l) A no sufrir discriminación por razón de orientación o identidad sexual.
3. Los poderes públicos adoptarán las medidas necesarias para promover y
garantizar el respeto de los derechos enumerados en el párrafo anterior, sin más
limitaciones en su ejercicio que las directamente derivadas de la falta de capaci-
353
dad de obrar que determina su situación de dependencia.

4. Las personas en situación de dependencia y, en su caso, familiares o
quienes les representen, así como los centros de asistencia, estarán obligados a
suministrar toda la información y datos que les sean requeridos por las Adminis-
traciones competentes, para la valoración de su grado y nivel de dependencia; a
comunicar todo tipo de ayudas personalizadas que reciban, y a aplicar las presta-
ciones económicas a las finalidades para las que fueron otorgadas; o a cualquier
otra obligación prevista en la legislación vigente.
Las personas en situación de dependencia y, en su caso, sus familiares o
quienes les representen, no estarán obligados a aportar información, datos o do-
cumentación que obren ya en poder de la Administración Pública que los solicite
o que, de acuerdo con la legislación vigente, pueda ésta obtener por sus propios
medios.
Artículo 5. Titulares de derechos.
1. Son titulares de los derechos establecidos en la presente Ley los españo-
les que cumplan los siguientes requisitos:
a) Encontrarse en situación de dependencia en alguno de los grados esta-
blecidos.
b) Para los menores de 3 años se estará a lo dispuesto en la disposición
adicional decimotercera.
c) Residir en territorio español y haberlo hecho durante cinco años, de los
cuales dos deberán ser inmediatamente anteriores a la fecha de presentación de
la solicitud. Para los menores de cinco años el periodo de residencia se exigirá a
quien ejerza su guarda y custodia.
2. Las personas que, reuniendo los requisitos anteriores, carezcan de la
nacionalidad española se regirán por lo establecido en la Ley Orgánica 4/2000, de
11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integra-
ción social, en los tratados internacionales y en los convenios que se establezcan
con el país de origen. Para los menores que carezcan de la nacionalidad española
se estará a lo dispuesto en las Leyes del Menor vigentes, tanto en el ámbito estatal
como en el autonómico, así como en los tratados internacionales.
3. El Gobierno podrá establecer medidas de protección a favor de los espa-
ñoles no residentes en España.
4. El Gobierno establecerá, previo acuerdo del Consejo Territorial del Sis-
tema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, las condiciones de acceso
al Sistema de Atención a la Dependencia de los emigrantes españoles retorna-
dos.
354
TÍTULO I
El Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia
CAPÍTULO I
Configuración del Sistema
Artículo 6. Finalidad del Sistema.
1. El Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia garantiza las
condiciones básicas y el contenido común a que se refiere la presente Ley; sirve
de cauce para la colaboración y participación de las Administraciones Públicas,
en el ejercicio de sus respectivas competencias, en materia de promoción de la
autonomía personal y la atención y protección a las personas en situación de de-
pendencia; optimiza los recursos públicos y privados disponibles, y contribuye a
la mejora de las condiciones de vida de los ciudadanos.
2. El Sistema se configura como una red de utilización pública que integra,
de forma coordinada, centros y servicios, públicos y privados.
3. La integración en el Sistema para la Autonomía y Atención a la De-
pendencia de los centros y servicios a que se refiere este artículo no supondrá
alteración alguna en el régimen jurídico de su titularidad, administración, gestión
y dependencia orgánica.
Artículo 7. Niveles de protección del Sistema.
La protección de la situación de dependencia por parte del Sistema se pres-
tará en los términos establecidos en esta Ley y de acuerdo con los siguientes
niveles:
1.º El nivel de protección mínimo establecido por la Administración Gene-
ral del Estado en aplicación del artícu¬lo 9.
2.º El nivel de protección que se acuerde entre la Administración General
del Estado y la Administración de cada una de las Comunidades Autónomas a
través de los Convenios previstos en el artículo 10.
3.º El nivel adicional de protección que pueda establecer cada Comunidad
Autónoma.
Artículo 8. Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención
a la Dependencia.
1. Se crea el Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Aten-
ción a la Dependencia como instrumento de cooperación para la articulación del
Sistema. El Consejo estará constituido por el titular del Ministerio de Trabajo y
Asuntos Sociales, y por un representante de cada una de la Comunidades Autó-
nomas, recayendo dicha representación en el miembro del Consejo de Gobierno
respectivo que tenga a su cargo las competencias en la materia. Integrarán igual-
355
mente el Consejo un número de representantes de los diferentes Departamentos

ministeriales. En la composición tendrán mayoría los representantes de las Co-
munidades Autónomas.
2. Sin perjuicio de las competencias de cada una de las Administraciones
Públicas integrantes, corresponde al Consejo, además de las funciones que expre-
samente le atribuye esta Ley, ejercer las siguientes:
a) Acordar el Marco de cooperación interadministrativa para el desarrollo
de la Ley previsto en el artículo 10.
b) Establecer los criterios para determinar la intensidad de protección de
los servicios previstos de acuerdo con los artículos 10.3 y 15.
c) Acordar las condiciones y cuantía de las prestaciones económicas pre-
vistas en el artículo 20 y en la disposición adicional primera.
d) Adoptar los criterios de participación del beneficiario en el coste de los
servicios.
e) Acordar el baremo a que se refiere el artículo 27, con los criterios bá-
sicos del procedimiento de valoración y de las características de los órganos de
valoración.
f) Acordar, en su caso, planes, proyectos y programas conjuntos.
g) Adoptar criterios comunes de actuación y de evaluación del Sistema.
h) Facilitar la puesta a disposición de documentos, datos y estadísticas co-
munes.
i) Establecer los mecanismos de coordinación para el caso de las personas
desplazadas en situación de dependencia.
j) Informar la normativa estatal de desarrollo en materia de dependencia y
en especial las normas previstas en el artículo 9.1.
k) Servir de cauce de cooperación, comunicación e información entre las
Administraciones Públicas.
El Consejo Territorial del Sistema, una vez constituido, acordará sus nor-
mas en cuanto a funcionamiento y Presidencia.
Artículo 9. Participación de la Administración General del Estado.
1. El Gobierno, oído el Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía
y Atención a la Dependencia, determinará el nivel mínimo de protección garanti-
zado para cada uno de los beneficiarios del Sistema, según el grado y nivel de su
dependencia, como condición básica de garantía del derecho a la promoción de la
autonomía personal y atención a la situación de dependencia.
2. La financiación pública de este nivel de protección correrá a cuenta de la
Administración General del Estado que fijará anualmente los recursos económi-
356
cos en la Ley de Presupuestos Generales del Estado de acuerdo con los criterios
establecidos en el artículo 32.
Artículo 10. Cooperación entre la Administración General del Estado y las
Comunidades Autónomas.
1. En el seno del Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Aten-
ción a la Dependencia, la Administración General del Estado y las Comunidades
Autónomas acordarán el marco de cooperación interadministrativa que se desa-
rrollará mediante los correspondientes Convenios entre la Administración Gene-
ral del Estado y cada una de las Comunidades Autónomas.
2. A través de los Convenios a los que se refiere el apartado anterior, la
Administración General del Estado y las Comunidades Autónomas acordarán los
objetivos, medios y recursos para la aplicación de los servicios y prestaciones
recogidos en el Capítulo II del presente Título, incrementando el nivel mínimo de
protección fijado por el Estado de acuerdo con el artículo 9.
3. En aplicación de lo previsto en el apartado anterior, el Consejo Territo-
rial del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia establecerá los
criterios para determinar la intensidad de protección de cada uno de los servicios
previstos en el Catálogo, y la compatibilidad e incompatibilidad entre los mis-
mos, para su aprobación por el Gobierno mediante Real Decreto.
4. Los Convenios establecerán la financiación que corresponda a cada
Administración para este nivel de prestación, en los términos establecidos en el
artículo 32 y en la disposición transitoria primera de esta Ley, así como los tér-
minos y condiciones para su revisión. Igualmente, los Convenios recogerán las
aportaciones del Estado derivadas de la garantía del nivel de protección definido
en el artículo 9.
Artículo 11. Participación de las Comunidades Autónomas en el Sistema.
1. En el marco del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia,
corresponden a las Comunidades Autónomas, sin perjuicio de las competencias
que les son propias según la Constitución Española, los Estatutos de Autonomía
y la legislación vigente, las siguientes funciones:
a) Planificar, ordenar, coordinar y dirigir, en el ámbito de su territorio, los
servicios de promoción de la autonomía personal y de atención a las personas en
situación de dependencia.
b) Gestionar, en su ámbito territorial, los servicios y recursos necesarios
para la valoración y atención de la dependencia.
c) Establecer los procedimientos de coordinación sociosanitaria, creando,
en su caso, los órganos de coordinación que procedan para garantizar una efectiva
atención.
357
d) Crear y actualizar el Registro de Centros y Servicios, facilitando la de-

bida acreditación que garantice el cumplimiento de los requisitos y los estándares
de calidad.
e) Asegurar la elaboración de los correspondientes Programas Individuales
de Atención.
f) Inspeccionar y, en su caso, sancionar los incumplimientos sobre requisi-
tos y estándares de calidad de los centros y servicios y respecto de los derechos
de los beneficiarios.
g) Evaluar periódicamente el funcionamiento del Sistema en su territorio
respectivo.
h) Aportar a la Administración General del Estado la información necesa-
ria para la aplicación de los criterios de financiación previstos en el artículo 32.
2. En todo caso, las Comunidades Autónomas, de conformidad con lo es-
tablecido en el artículo 7 podrán definir, con cargo a sus presupuestos, niveles
de protección adicionales al fijado por la Administración General del Estado en
aplicación del artículo 9 y al acordado, en su caso, conforme al artículo 10, para
los cuales podrán adoptar las normas de acceso y disfrute que consideren más
adecuadas.
Artículo 12. Participación de las Entidades Locales.
1. Las Entidades Locales participarán en la gestión de los servicios de aten-
ción a las personas en situación de dependencia, de acuerdo con la normativa de
sus respectivas Comunidades Autónomas y dentro de las competencias que la
legislación vigente les atribuye.
2. Las Entidades Locales podrán participar en el Consejo Territorial del
Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en la forma y condicio-
nes que el propio Consejo disponga.
CAPÍTULO II
Prestaciones y Catálogo de servicios de atención del Sistema para la Auto-
nomía y Atención a la Dependencia
Sección 1.ª Prestaciones del sistema
Artículo 13. Objetivos de las prestaciones de dependencia.
La atención a las personas en situación de dependencia y la promoción de
su autonomía personal deberán orientarse a la consecución de una mejor calidad
de vida y autonomía personal, en un marco de efectiva igualdad de oportunida-
des, de acuerdo con los siguientes objetivos:
a) Facilitar una existencia autónoma en su medio habitual, todo el tiempo
que desee y sea posible.
358
b) Proporcionar un trato digno en todos los ámbitos de su vida personal,

familiar y social, facilitando su incorporación activa en la vida de la comunidad.
Artículo 14. Prestaciones de atención a la dependencia.
1. Las prestaciones de atención a la dependencia podrán tener la naturaleza
de servicios y de prestaciones económicas e irán destinadas, por una parte, a la pro-
moción de la autonomía personal y, por otra, a atender las necesidades de las perso-
nas con dificultades para la realización de las actividades básicas de la vida diaria.
2. Los servicios del Catálogo del artículo 15 tendrán carácter prioritario
y se prestarán a través de la oferta pública de la Red de Servicios Sociales por
las respectivas Comunidades Autónomas mediante centros y servicios públicos o
privados concertados debidamente acreditados.
3. De no ser posible la atención mediante alguno de estos servicios, en los
Convenios a que se refiere el artícu¬lo 10 se incorporará la prestación económica
vinculada establecida en el artículo 17. Esta prestación irá destinada a la cober-
tura de los gastos del servicio previsto en el Programa Individual de Atención
al que se refiere el artícu¬lo 29, debiendo ser prestado por una entidad o centro
acreditado para la atención a la dependencia.
4. El beneficiario podrá, excepcionalmente, recibir una prestación eco-
nómica para ser atendido por cuidadores no profesionales, siempre que se den
condiciones adecuadas de convivencia y de habitabilidad de la vivienda y así lo
establezca su Programa Individual de Atención.
5. Las personas en situación de dependencia podrán recibir una prestación
económica de asistencia personal en los términos del artículo 19.
6. La prioridad en el acceso a los servicios vendrá determinada por el grado
y nivel de dependencia y, a igual grado y nivel, por la capacidad económica del
solicitante. Hasta que la red de servicios esté totalmente implantada, las personas
en situación de dependencia que no puedan acceder a los servicios por aplicación
del régimen de prioridad señalado, tendrán derecho a la prestación económica
prevista en el artículo 17 de esta Ley.
7. A los efectos de esta Ley, la capacidad económica se determinará, en la
forma que reglamentariamente se establezca, a propuesta del Consejo Territorial
del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, en atención a la ren-
ta y el patrimonio del solicitante. En la consideración del patrimonio se tendrán
en cuenta la edad del beneficiario y el tipo de servicio que se presta.
Artículo 15. Catálogo de servicios.
1. El Catálogo de servicios comprende los servicios sociales de promoción
de la autonomía personal y de atención a la dependencia, en los términos que se
especifican en este capítulo:
359
a) Los servicios de prevención de las situaciones de dependencia y los de

promoción de la autonomía personal.
b) Servicio de Teleasistencia.
c) Servicio de Ayuda a domicilio:
(i) Atención de las necesidades del hogar.
(ii) Cuidados personales.
d) Servicio de Centro de Día y de Noche:
(i) Centro de Día para mayores.
(ii) Centro de Día para menores de 65 años.
(iii) Centro de Día de atención especializada.
(iv) Centro de Noche.
e) Servicio de Atención Residencial:
(i) Residencia de personas mayores en situación de dependencia.
(ii) Centro de atención a personas en situación de dependencia, en razón de
los distintos tipos de discapacidad.
2. Los servicios establecidos en el apartado 1 se regulan sin perjuicio de
lo previsto en el artículo 14 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y
Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Artículo 16. Red de servicios del Sistema para la Autonomía y Atención a
la Dependencia.
1. Las prestaciones y servicios establecidos en esta Ley se integran en la
Red de Servicios Sociales de las respectivas Comunidades Autónomas en el ám-
bito de las competencias que las mismas tienen asumidas. La red de centros estará
formada por los centros públicos de las Comunidades Autónomas, de las Entida-
des Locales, los centros de referencia estatal para la promoción de la autonomía
personal y para la atención y cuidado de situaciones de dependencia, así como los
privados concertados debidamente acreditados.
2. Las Comunidades Autónomas establecerán el régimen jurídico y las
condiciones de actuación de los centros privados concertados. En su incorpora-
ción a la red se tendrá en cuenta de manera especial los correspondientes al tercer
sector.
3. Los centros y servicios privados no concertados que presten servicios
para personas en situación de dependencia deberán contar con la debida acredita-
ción de la Comunidad Autónoma correspondiente.
4. Los poderes públicos promoverán la colaboración solidaria de los ciuda-
danos con las personas en situación de dependencia, a través de la participación
de las organizaciones de voluntarios y de las entidades del tercer sector.
360
Sección 2.ª Prestaciones económicas

Artículo 17. Prestación económica vinculada al servicio.
1. La prestación económica, que tendrá carácter periódico, se reconocerá,
en los términos que se establezca, únicamente cuando no sea posible el acceso a
un servicio público o concertado de atención y cuidado, en función del grado y ni-
vel de dependencia y de la capacidad económica del beneficiario, de acuerdo con
lo previsto en el convenio celebrado entre la Administración General del Estado
y la correspondiente Comunidad Autónoma.
2. Esta prestación económica de carácter personal estará, en todo caso,
vinculada a la adquisición de un servicio.
3. Las Administraciones Públicas competentes supervisarán, en todo caso,
el destino y utilización de estas prestaciones al cumplimiento de la finalidad para
la que fueron concedidas.
Artículo 18. Prestación económica para cuidados en el entorno familiar y
apoyo a cuidadores no profesionales.
1. Excepcionalmente, cuando el beneficiario esté siendo atendido por su
entorno familiar, y se reúnan las condiciones establecidas en el artículo 14.4, se
reconocerá una prestación económica para cuidados familiares.
2. Previo acuerdo del Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía
y Atención a la Dependencia, se establecerán las condiciones de acceso a esta
prestación, en función del grado y nivel reconocido a la persona en situación de
dependencia y de su capacidad económica.
3. El cuidador deberá ajustarse a las normas sobre afiliación, alta y cotiza-
ción a la Seguridad Social que se determinen reglamentariamente.
4. El Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención a la
Dependencia promoverá acciones de apoyo a los cuidadores no profesionales
que incorporarán programas de formación, información y medidas para atender
los periodos de descanso.
Artículo 19. Prestación económica de asistencia personal.
La prestación económica de asistencia personal tiene como finalidad la
promoción de la autonomía de las personas con gran dependencia. Su objetivo
es contribuir a la contratación de una asistencia personal, durante un número de
horas, que facilite al beneficiario el acceso a la educación y al trabajo, así como
una vida más autónoma en el ejercicio de las actividades básicas de la vida diaria.
Previo acuerdo del Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención
a la Dependencia, se establecerán las condiciones específicas de acceso a esta
prestación.
361
Artículo 20. Cuantía de las prestaciones económicas.

La cuantía de las prestaciones económicas reguladas en los artículos de
esta Sección se acordará por el Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía
y Atención a la Dependencia, para su aprobación posterior por el Gobierno me-
diante Real Decreto.
Sección 3.ª Servicios de promoción de la autonomía personal y de atención
y cuidado
Artículo 21. Prevención de las situaciones de dependencia.
Tiene por finalidad prevenir la aparición o el agravamiento de enfermeda-
des o discapacidades y de sus secuelas, mediante el desarrollo coordinado, entre
los servicios sociales y de salud, de actuaciones de promoción de condiciones de
vida saludables, programas específicos de carácter preventivo y de rehabilitación
dirigidos a las personas mayores y personas con discapacidad y a quienes se ven
afectados por procesos de hospitalización complejos. Con este fin, el Consejo
Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia acordará
criterios, recomendaciones y condiciones mínimas que deberían cumplir los Pla-
nes de Prevención de las Situaciones de Dependencia que elaboren las Comuni-
dades Autónomas, con especial consideración de los riesgos y actuaciones para
las personas mayores.
Artículo 22. Servicio de Teleasistencia.
1. El servicio de Teleasistencia facilita asistencia a los beneficiarios me-
diante el uso de tecnologías de la comunicación y de la información, con apoyo
de los medios personales necesarios, en respuesta inmediata ante situaciones de
emergencia, o de inseguridad, soledad y aislamiento. Puede ser un servicio inde-
pendiente o complementario al de ayuda a domicilio.
2. Este servicio se prestará a las personas que no reciban servicios de aten-
ción residencial y así lo establezca su Programa Individual de Atención.
Artículo 23. Servicio de Ayuda a Domicilio.
El servicio de ayuda a domicilio lo constituye el conjunto de actuaciones
llevadas a cabo en el domicilio de las personas en situación de dependencia con
el fin de atender sus necesidades de la vida diaria, prestadas por entidades o em-
presas, acreditadas para esta función:
a) Servicios relacionados con la atención de las necesidades domésticas o
del hogar: limpieza, lavado, cocina u otros.
b) Servicios relacionados con la atención personal, en la realización de las
actividades de la vida diaria.
Artículo 24. Servicio de Centro de Día y de Noche.
362
1. El servicio de Centro de Día o de Noche ofrece una atención integral

durante el periodo diurno o nocturno a las personas en situación de dependencia,
con el objetivo de mejorar o mantener el mejor nivel posible de autonomía per-
sonal y apoyar a las familias o cuidadores. En particular, cubre, desde un enfo-
que biopsicosocial, las necesidades de asesoramiento, prevención, rehabilitación,
orientación para la promoción de la autonomía, habilitación o atención asistencial
y personal.
2. La tipología de centros incluirá Centros de Día para menores de 65 años,
Centros de Día para mayores, Centros de Día de atención especializada por la
especificidad de los cuidados que ofrecen y Centros de Noche, que se adecuarán
a las peculiaridades y edades de las personas en situación de dependencia.
Artículo 25. Servicio de Atención residencial.
1. El servicio de atención residencial ofrece, desde un enfoque biopsicoso-
cial, servicios continuados de carácter personal y sanitario.
2. Este servicio se prestará en los centros residenciales habilitados al efecto
según el tipo de dependencia, grado de la misma e intensidad de cuidados que
precise la persona.
3. La prestación de este servicio puede tener carácter permanente, cuando
el centro residencial se convierta en la residencia habitual de la persona, o tem-
poral, cuando se atiendan estancias temporales de convalecencia o durante vaca-
ciones, fines de semana y enfermedades o periodos de descanso de los cuidadores
no profesionales.
4. El servicio de atención residencial será prestado por las Administracio-
nes Públicas en centros propios y concertados.
CAPÍTULO III
La dependencia y su valoración
Artículo 26. Grados de dependencia.
1. La situación de dependencia se clasificará en los siguientes grados:
a) Grado I. Dependencia moderada: cuando la persona necesita ayuda para
realizar varias actividades básicas de la vida diaria, al menos una vez al día o tie-
ne necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal.
b) Grado II. Dependencia severa: cuando la persona necesita ayuda para
realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no
quiere el apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso
para su autonomía personal.
c) Grado III. Gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para
realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por su
363
pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, necesita el apo-

yo indispensable y continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo gene-
ralizado para su autonomía personal.
2. Cada uno de los grados de dependencia establecidos en el apartado an-
terior se clasificarán en dos niveles, en función de la autonomía de las personas y
de la intensidad del cuidado que requiere.
3. Los intervalos para la determinación de los grados y niveles se estable-
cerán en el baremo al que se refiere el artículo siguiente.
Artículo 27. Valoración de la situación de dependencia.
1. Las Comunidades Autónomas determinarán los órganos de valoración
de la situación de dependencia, que emitirán un dictamen sobre el grado y nivel
de dependencia, con especificación de los cuidados que la persona pueda requerir.
El Consejo Territorial deberá acordar unos criterios comunes de composición y
actuación de los órganos de valoración de las Comunidades Autónomas que, en
todo caso, tendrán carácter público.
2. El grado y niveles de dependencia, a efectos de su valoración, se deter-
minarán mediante la aplicación del baremo que se acuerde en el Consejo Territo-
rial del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia para su posterior
aprobación por el Gobierno mediante Real Decreto. Dicho baremo tendrá entre
sus referentes la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad
y la Salud (CIF), adoptada por la Organización Mundial de la Salud.
3. El baremo establecerá los criterios objetivos de valoración del grado de
autonomía de la persona, de su capacidad para realizar las distintas actividades de
la vida diaria, los intervalos de puntuación para cada uno de los grados y niveles
de dependencia, y el protocolo con los procedimientos y técnicas a seguir para la
valoración de las aptitudes observadas, en su caso.
4. El baremo valorará la capacidad de la persona para llevar a cabo por sí
misma las actividades básicas de la vida diaria, así como la necesidad de apoyo
y supervisión para su realización por personas con discapacidad intelectual o con
enfermedad mental.
5. La valoración se realizará teniendo en cuenta los correspondientes infor-
mes sobre la salud de la persona y sobre el entorno en el que viva, y considerando,
en su caso, las ayudas técnicas, órtesis y prótesis que le hayan sido prescritas.
CAPÍTULO IV
Reconocimiento del derecho
Artículo 28. Procedimiento para el reconocimiento de la situación de de-
pendencia y del derecho a las prestaciones del Sistema.
364
1. El procedimiento se iniciará a instancia de la persona que pueda estar

afectada por algún grado de dependencia o de quien ostente su representación,
y su tramitación se ajustará a las previsiones establecidas en la Ley 30/1992, de
26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del
Procedimiento Administrativo Común, con las especificidades que resulten de la
presente Ley.
2. El reconocimiento de la situación de dependencia se efectuará mediante
resolución expedida por la Administración Autonómica correspondiente a la resi-
dencia del solicitante y tendrá validez en todo el territorio del Estado.
3. La resolución a la que se refiere el apartado anterior determinará los
servicios o prestaciones que corresponden al solicitante según el grado y nivel de
dependencia.
4. En el supuesto de cambio de residencia, la Comunidad Autónoma de
destino determinará, en función de su red de servicios y prestaciones, los que
correspondan a la persona en situación de dependencia.
5. Los criterios básicos de procedimiento para el reconocimiento de la si-
tuación de dependencia y las características comunes del órgano y profesionales
que procedan al reconocimiento serán acordados por el Consejo Territorial del
Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia.
6. Los servicios de valoración de la situación de dependencia, la prescrip-
ción de servicios y prestaciones y la gestión de las prestaciones económicas pre-
vistas en la presente Ley, se efectuarán directamente por las Administraciones
Públicas no pudiendo ser objeto de delegación, contratación o concierto con en-
tidades privadas.
Artículo 29. Programa Individual de Atención.
1. En el marco del procedimiento de reconocimiento de la situación de
dependencia y las prestaciones correspondientes, los servicios sociales corres-
pondientes del sistema público establecerán un Programa Individual de Atención
en el que se determinarán las modalidades de intervención más adecuadas a sus
necesidades de entre los servicios y prestaciones económicas previstos en la re-
solución para su grado y nivel, con la participación previa consulta y, en su caso,
elección entre las alternativas propuestas del beneficiario y, en su caso, de su
familia o entidades tutelares que le represente.
2. El programa individual de atención será revisado:
a) A instancia del interesado y de sus representantes legales.
b) De oficio, en la forma que determine y con la periodicidad que prevea la
normativa de las Comunidades Autónomas.
365
c) Con motivo del cambio de residencia a otra Comunidad Autónoma.

Artículo 30. Revisión del grado o nivel de dependencia y de la prestación
reconocida.
1. El grado o nivel de dependencia será revisable, a instancia del interesa-
do, de sus representantes o de oficio por las Administraciones Públicas competen-
tes, por alguna de las siguientes causas:
a) Mejoría o empeoramiento de la situación de dependencia.
b) Error de diagnóstico o en la aplicación del correspondiente baremo.
2. Las prestaciones podrán ser modificadas o extinguidas en función de la
situación personal del beneficiario, cuando se produzca una variación de cual-
quiera de los requisitos establecidos para su reconocimiento, o por incumplimien-
to de las obligaciones reguladas en la presente Ley.
Artículo 31. Prestaciones de análoga naturaleza y fina-lidad.
La percepción de una de las prestaciones económicas previstas en esta Ley
deducirá de su cuantía cualquier otra prestación de análoga naturaleza y finali-
dad establecida en los regímenes públicos de protección social. En particular, se
deducirán el complemento de gran invalidez regulado en el artículo 139.4 de la
Ley General de la Seguridad Social, Texto Refundido aprobado por Real Decreto
legislativo 1/1994, de 20 de junio, el complemento de la asignación económica
por hijo a cargo mayor de 18 años con un grado de minusvalía igual o superior al
75%, el de necesidad de otra persona de la pensión de invalidez no contributiva,
y el subsidio de ayuda a tercera persona de la Ley 13/1982, de 7 de abril, de Inte-
gración Social de los Minusválidos (LISMI).
CAPÍTULO V
Financiación del Sistema y aportación de los beneficiarios
Artículo 32. Financiación del Sistema por las Administraciones Públicas.
1. La financiación del Sistema será la suficiente para garantizar el cum-
plimiento de las obligaciones que correspondan a las Administraciones Públicas
competentes y se determinará anualmente en los correspondientes Presupuestos.
2. La Administración General del Estado asumirá íntegramente el coste
derivado de lo previsto en el artícu¬lo 9.
3. En el marco de cooperación interadministrativa previsto en el artículo
10, los Convenios que se suscriban entre la Administración General del Estado y
cada una de las administraciones de las Comunidades Autónomas determinarán
las obligaciones asumidas por cada una de las partes para la financiación de los
servicios y prestaciones del Sistema. Dichos Convenios, que podrán ser anuales
o plurianuales, recogerán criterios de reparto teniendo en cuenta la población de-
366
pendiente, la dispersión geográfica, la insularidad, emigrantes retornados y otros

factores, y podrán ser revisados por las partes.
La aportación de la Comunidad Autónoma será, para cada año, al menos
igual a la de la Administración General del Estado como consecuencia de lo pre-
visto en este apartado y en el anterior.
Artículo 33. La participación de los beneficiarios en el coste de las presta-
ciones.
1. Los beneficiarios de las prestaciones de dependencia participarán en la
financiación de las mismas, según el tipo y coste del servicio y su capacidad eco-
nómica personal.
2. La capacidad económica del beneficiario se tendrá también en cuenta
para la determinación de la cuantía de las prestaciones económicas.
3. El Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención a la
Dependencia fijará los criterios para la aplicación de lo previsto en este artículo,
que serán desarrollados en los Convenios a que se refiere el artículo 10.
Para fijar la participación del beneficiario, se tendrá en cuenta la distinción
entre servicios asistenciales y de manutención y hoteleros.
4. Ningún ciudadano quedará fuera de la cobertura del Sistema por no dis-
poner de recursos económicos.
TÍTULO II
La calidad y eficacia del Sistema para la Autonomía y Atención a la De-
pendencia
CAPÍTULO I
Medidas para garantizar la calidad del Sistema
Artículo 34. Calidad en el Sistema para la Autonomía y Atención a la De-
pendencia.
1. El Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia fomentará
la calidad de la atención a la dependencia con el fin de asegurar la eficacia de las
prestaciones y servicios.
2. Sin perjuicio de las competencias de cada una de las Comunidades Au-
tónomas y de la Administración General del Estado, se establecerán, en el ámbito
del Consejo Territorial, la fijación de criterios comunes de acreditación de centros
y planes de calidad del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia,
dentro del marco general de calidad de la Administración General del Estado.
3. Asimismo, sin perjuicio de las competencias de las Comunidades Autóno-
mas y de la Administración General del Estado, el Consejo Territorial acordará:
367
a) Criterios de calidad y seguridad para los centros y servicios.

b) Indicadores de calidad para la evaluación, la mejora continua y el análi-
sis comparado de los centros y servicios del Sistema.
c) Guías de buenas prácticas.
d) Cartas de servicios, adaptadas a las condiciones específicas de las perso-
nas dependientes, bajo los principios de no discriminación y accesibilidad.
Artículo 35. Calidad en la prestación de los servicios.
1. Se establecerán estándares esenciales de calidad para cada uno de los
servicios que conforman el Catálogo regulado en la presente Ley, previo acuerdo
del Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependen-
cia.
2. Los centros residenciales para personas en situación de dependencia
habrán de disponer de un reglamento de régimen interior, que regule su orga-
nización y funcionamiento, que incluya un sistema de gestión de calidad y que
establezca la participación de los usuarios, en la forma que determine la Admi-
nistración competente.
3. Se atenderá, de manera específica, a la calidad en el empleo así como
a promover la profesionalidad y potenciar la formación en aquellas entidades
que aspiren a gestionar prestaciones o servicios del Sistema para la Autonomía y
CAPÍTULO II
Formación en materia de dependencia
Artículo 36. Formación y cualificación de profesionales y cuidadores.
1. Se atenderá a la formación básica y permanente de los profesionales y
cuidadores que atiendan a las personas en situación de dependencia. Para ello,
los poderes públicos determinarán las cualificaciones profesionales idóneas para
el ejercicio de las funciones que se correspondan con el Catálogo de servicios
regulado en el artícu¬lo 15.
2. Los poderes públicos promoverán los programas y las acciones forma-
tivas que sean necesarios para la implantación de los servicios que establece la
Ley.
3. Con el objetivo de garantizar la calidad del Sistema, se fomentará la
colaboración entre las distintas Administraciones Públicas competentes en ma-
teria educativa, sanitaria, laboral y de asuntos sociales, así como de éstas con las
universidades, sociedades científicas y organizaciones profesionales y sindicales,
patronales y del tercer sector.
368
CAPÍTULO III
Sistema de información
Artículo 37. Sistema de información del Sistema para la Autonomía y
1. El Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, a través del organismo
competente, establecerá un sistema de información del Sistema para la Autono-
mía y Atención a la Dependencia que garantice la disponibilidad de la informa-
ción y la comunicación recíproca entre las Administraciones Públicas, así como
la compatibilidad y articulación entre los distintos sistemas. Para ello, en el seno
del Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependen-
cia se acordarán los objetivos y contenidos de la información.
2. El sistema contendrá información sobre el Catálogo de servicios e incor-
porará, como datos esenciales, los relativos a población protegida, recursos hu-
manos, infraestructuras de la red, resultados obtenidos y calidad en la prestación
de los servicios.
3. El sistema de información contemplará específicamente la realización
de estadísticas para fines estatales en materia de dependencia, así como las de
interés general supracomunitario y las que se deriven de compromisos con orga-
nizaciones supranacionales e internacionales.
Artículo 38. Red de comunicaciones.
1. El Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, a través de la utilización
preferente de las infraestructuras comunes de comunicaciones y servicios telemá-
ticos de las Administraciones Públicas, pondrá a disposición del Sistema para la
Autonomía y Atención a la Dependencia una red de comunicaciones que facilite
y dé garantías de protección al intercambio de información entre sus integrantes.
2. El uso y transmisión de la información en esta red estará sometido al
cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal, y a los requerimientos de certificación
electrónica, firma electrónica y cifrado, de acuerdo con la legislación vigente.
3. A través de dicha red de comunicaciones se intercambiará información
sobre las infraestructuras del sistema, la situación, grado y nivel de dependencia
de los beneficiarios de las prestaciones, así como cualquier otra derivada de las
necesidades de información en el Sistema para la Autonomía y Atención a la
Dependencia.
CAPÍTULO IV
Actuación contra el fraude
Artículo 39. Acción administrativa contra el fraude.
369
Las Administraciones Públicas velarán por la correcta aplicación de los

fondos públicos destinados al Sistema para la Autonomía y Atención a la Depen-
dencia, evitando la obtención o disfrute fraudulento de sus prestaciones y de otros
beneficios o ayudas económicas que puedan recibir los sujetos que participen en
el Sistema o sean beneficiarios del mismo. Igualmente establecerán medidas de
control destinadas a detectar y perseguir tales situaciones.
A tales efectos, las Administraciones Públicas desarrollarán actuaciones de
vigilancia del cumplimiento de esta Ley y ejercerán las potestades sancionadoras
conforme a lo previsto en el Título III de la misma, haciendo uso, en su caso, de
las fórmulas de cooperación interadministrativa contenidas en esta Ley.
CAPÍTULO V
Órganos consultivos del Sistema para la Autonomía y Atención a la De-
pendencia
Artículo 40. Comité Consultivo.
1. Se crea el Comité Consultivo del Sistema para la Autonomía y Aten-
ción a la Dependencia como órgano asesor, adscrito al Ministerio de Trabajo y
Asuntos Sociales, mediante el cual se hace efectiva, de manera permanente, la
participación social en el Sistema y se ejerce la participación institucional de las
organizaciones sindicales y empresariales en el mismo.
2. Sus funciones serán las de informar, asesorar y formular propuestas so-
bre materias que resulten de especial interés para el funcionamiento de dicho
Sistema.
3. La composición del Comité tendrá carácter tripartito, en tanto que inte-
grado por las Administraciones públicas, las organizaciones empresariales y las
organizaciones sindicales, y paritario entre Administraciones Públicas por una
parte y organizaciones sindicales y empresariales por otra, en los términos esta-
blecidos en el siguiente apartado. Los acuerdos del Comité se adoptarán por ma-
yoría de los votos emitidos en cada una de las partes, requiriendo así la mayoría
de los votos de las Administraciones Públicas y la mayoría de los votos de las
organizaciones sindicales y empresariales.
4. El Comité Consultivo estará presidido por el representante de la Ad-
ministración General del Estado que designe el titular del Ministerio de Trabajo
y Asuntos Sociales. Su funcionamiento se regulará por su reglamento interno.
Estará integrado por los siguientes miembros, nombrados en los términos que se
establezcan reglamentariamente:
a) Seis representantes de la Administración General del Estado.
b) Seis representantes de las administraciones de las Comunidades Autó-
nomas.
370
c) Seis representantes de las Entidades locales.

d) Nueve representantes de las organizaciones empresariales más repre-
sentativas.
e) Nueve representantes de las organizaciones sindicales más representa-
tivas.
Artículo 41. Órganos consultivos.
1. Serán órganos consultivos de participación institucional del Sistema
para la Autonomía y Atención a la Dependencia los siguientes:
El Comité Consultivo del Sistema para la Autonomía y Atención a la De-
pendencia.
El Consejo Estatal de Personas Mayores.
El Consejo Nacional de la Discapacidad.
El Consejo Estatal de Organizaciones no Gubernamentales de Acción So-
cial.
2. Las funciones de dichos órganos serán las de informar, asesorar y for-
mular propuestas sobre materias que resulten de especial interés para el funcio-
namiento del Sistema.
TÍTULO III
Infracciones y sanciones
Artículo 42. Responsables.
1. Sólo podrán ser sancionadas por hechos constitutivos de infracción ad-
ministrativa las personas físicas o jurídicas que resulten responsables de los mis-
mos.
2. Se consideran autores de las infracciones tipificadas por esta Ley quie-
nes realicen los hechos por sí mismos, conjuntamente o a través de persona in-
terpuesta.
3. Tendrán también la consideración de autores quienes cooperen en su
ejecución mediante una acción u omisión sin la cual la infracción no hubiese
podido llevarse a cabo.
Artículo 43. Infracciones.
Constituirá infracción:
a) Dificultar o impedir el ejercicio de cualesquiera de los derechos recono-
cidos en esta Ley.
b) Obstruir la acción de los servicios de inspección.
c) Negar el suministro de información o proporcionar datos falsos.
d) Aplicar las prestaciones económicas a finalidades distintas a aquellas
371
para las que se otorgan, y recibir ayudas, en especie o económicas, incompatibles

con las prestaciones establecidas en la presente Ley.
e) Incumplir las normas relativas a la autorización de apertura y funcio-
namiento y de acreditación de centros de servicios de atención a personas en
f) Tratar discriminatoriamente a las personas en situación de dependencia.
g) Conculcar la dignidad de las personas en situación de dependencia.
h) Generar daños o situaciones de riesgo para la integridad física o psíqui-
ca.
i) Incumplir los requerimientos específicos que formulen las Administra-
ciones Públicas competentes.
Artículo 44. Clasificación de las infracciones.
1. Las infracciones se clasificarán en leves, graves y muy graves, de acuer-
do con criterios de riesgo para la salud, gravedad de la alteración social producida
por los hechos, cuantía del beneficio obtenido, intencionalidad, número de afec-
tados y reincidencia.
2. Se calificarán como leves las infracciones tipificadas de acuerdo con el
artículo 43 cuando se hayan cometido por imprudencia o simple negligencia, y no
comporten un perjuicio directo para las personas en situación de dependencia.
3. Se calificarán como infracciones graves las tipificadas de acuerdo con el
artículo 43 cuando comporten un perjuicio para las personas, o se hayan cometido
con dolo o negligencia grave. También tendrán la consideración de graves, aque-
llas que comporten cualesquiera de las siguientes circunstancias:
a) Reincidencia de falta leve.
b) Negativa absoluta a facilitar información o a prestar colaboración a los
servicios de inspección, así como el falseamiento de la información proporciona-
da a la Administración.
c) Coacciones, amenazas, represalias o cualquier otra forma de presión
ejercitada sobre las personas en situación de dependencia o sus familias.
4. Se calificarán como infracciones muy graves todas las definidas como
graves siempre que concurran alguna de las siguientes circunstancias:
a) Que atenten gravemente contra los derechos fundamentales de la per-
sona.
b) Que se genere un grave perjuicio para las personas en situación de de-
pendencia o para la Administración.
c) Que supongan reincidencia de falta grave.
5. Se produce reincidencia cuando, al cometer la infracción, el sujeto hu-
372
biera sido ya sancionado por esa misma falta, o por otra de gravedad igual o
mayor o por dos o más infracciones de gravedad inferior, durante los dos últimos
años.
Artículo 45. Sanciones.
1. Las infracciones a la presente Ley serán sancionadas por las administra-
ciones competentes con pérdida de las prestaciones y subvenciones para las per-
sonas beneficiarias; con multa para los cuidadores no profesionales; y con multa
y, en su caso, pérdida de subvenciones, cese temporal de la actividad o cierre
del establecimiento, local o empresa para las empresas proveedoras de servicios.
En todo caso, la sanción implicará el reintegro de las cantidades indebidamente
percibidas.
2. La graduación de las sanciones será proporcional a la infracción cometi-
da y se establecerá ponderándose según los siguientes criterios:
a) Gravedad de la infracción.
b) Gravedad de la alteración social y perjuicios causados.
c) Riesgo para la salud.
d) Número de afectados.
e) Beneficio obtenido.
f) Grado de intencionalidad y reiteración.
3. La graduación de las multas se ajustará a lo siguiente:
a) Por infracción leve, multa de hasta 300 euros a los cuidadores y hasta
treinta mil euros a los proveedores de servicios.
b) Por infracción grave, multa de trescientos a tres mil euros a los cuidado-
res; y de treinta mil uno a noventa mil euros a los proveedores de servicios.
c) Por infracción muy grave, multa de tres mil uno a seis mil euros a los
cuidadores; y de noventa mil uno hasta un máximo de un millón euros a los pro-
veedores de servicios.
4. En los supuestos en los que se acuerde la suspensión de prestaciones o
subvenciones, ésta se graduará entre uno y seis meses según la gravedad de la
infracción.
5. Además, en los casos de especial gravedad, reincidencia de la infracción
o trascendencia notoria y grave, las infracciones muy graves se sancionarán con
la suspensión temporal de la actividad por un máximo de cinco años o, en su caso,
con el cierre de la empresa o la clausura del servicio o establecimiento.
6. Durante la sustanciación del procedimiento sancionador, la Administra-
ción competente podrá acordar, como medida cautelar, la suspensión de cualquier
tipo de ayudas o subvención de carácter financiero que el particular o la entidad
373
infractora haya obtenido o solicitado de dicha Administración Pública.

7. Durante la sustanciación del procedimiento por infracciones graves o
muy graves, y ante la posibilidad de causar perjuicios de difícil o imposible re-
paración, la Administración competente podrá acordar, como medida cautelar, el
cierre del centro o la suspensión de la actividad.
Artículo 46. Prescripción.
1. Las infracciones a que se refiere la presente Ley prescribirán:
a) Al año, las leves.
b) A los tres años, las graves.
c) A los cuatro años, las muy graves.
2. El plazo de prescripción comenzará a contarse a partir del día que se
haya cometido la infracción y se interrumpirá por la iniciación, con conocimiento
del interesado, del procedimiento sancionador.
3. Las sanciones impuestas por faltas muy graves prescribirán a los cinco
años, por faltas graves a los cuatro años y por faltas leves al año.
Artículo 47. Competencias.
1. Las Comunidades Autónomas desarrollarán el cuadro de infracciones y
sanciones previstas en la presente Ley.
2. La incoación e instrucción de los expedientes sancionadores, así como
la imposición de las correspondientes sanciones, corresponderá a cada Adminis-
tración Pública en el ámbito de sus respectivas competencias.
3. En el ámbito de la Administración General del Estado será órgano com-
petente para imponer las sanciones por conductas previstas como infracciones en
el artícu¬lo 43:
a) El titular de la Dirección General del Instituto de Mayores y Servicios
Sociales, cuando se trate de sanciones por la comisión de infracciones leves.
b) El titular de la Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Familias y
Discapacidad, cuando se trate de sanciones por la comisión de infracciones gra-
ves.
c) El titular del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, cuando se trate
de sanciones por la comisión de infracciones muy graves, si bien se requerirá el
acuerdo previo del Consejo de Ministros cuando las sanciones sean de cuantía
superior a 300.000 euros o en los supuestos de cierre de la empresa o clausura del
servicio o establecimiento.
Disposición adicional primera. Financiación de las prestaciones y servicios
garantizados por la Administración General del Estado.
La Ley de Presupuestos Generales del Estado de cada ejercicio determina-
rá la cuantía y la forma de abono a las Comunidades Autónomas de las cantidades
374
necesarias para la financiación de los servicios y prestaciones previstos en el

artículo 9 de esta Ley.
Disposición adicional segunda. Régimen aplicable a los sistemas de Con-
cierto y Convenio.
La financiación de los servicios y prestaciones del Sistema en la Comunidad
Autónoma del País Vasco y en la Comunidad Foral de Navarra que corresponda,
según lo previsto en el artículo 32 de esta Ley, a la Administración General del
Estado con cargo a su presupuesto de gastos se tendrá en cuenta en el cálculo del
cupo vasco y de la aportación Navarra, de conformidad con el Concierto Econó-
mico entre el Estado y la Comunidad del País Vasco y con el Convenio Económi-
co entre el Estado y la Comunidad Foral de Navarra, respectivamente.
Disposición adicional tercera. Ayudas económicas para facilitar la autono-
mía personal.
La Administración General del Estado y las administraciones de las Comu-
nidades Autónomas podrán, de conformidad con sus disponibilidades presupues-
tarias, establecer acuerdos específicos para la concesión de ayudas económicas
con el fin de facilitar la autonomía personal. Estas ayudas tendrán la condición de
subvención e irán destinadas:
a) A apoyar a la persona con ayudas técnicas o instrumentos necesarios
para el normal desenvolvimiento de su vida ordinaria.
b) A facilitar la accesibilidad y adaptaciones en el hogar que contribuyan a
mejorar su capacidad de desplazamiento en la vivienda.
Disposición adicional cuarta. Seguridad Social de los cuidadores no pro-
fesionales.
Reglamentariamente el Gobierno determinará la incorporación a la Seguri-
dad Social de los cuidadores no profesionales en el Régimen que les corresponda,
así como los requisitos y procedimiento de afiliación, alta y cotización.
Disposición adicional quinta. Registro de Prestaciones Sociales Públicas.
La prestación económica vinculada al servicio, la prestación económica
para cuidados en el entorno familiar y la prestación económica de asistencia per-
sonalizada, reguladas en esta ley, quedan integradas en el Registro de Prestaciones
Sociales Públicas. Con tal fin, las entidades y organismos que gestionen dichas
prestaciones vendrán obligados a suministrar los datos que, referentes a las que se
hubiesen concedido, se establezcan en las normas de desarrollo de esta Ley.
Disposición adicional sexta. Modificación del Real Decreto Legislativo
3/2004, de 5 de marzo, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley del
Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas.
375
Se añade un nuevo apartado al artículo 7 del texto refundido de la Ley

del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, aprobado por Real Decreto
Legisla¬tivo 3/2004, de 5 de marzo, con el siguiente texto:
v) Las prestaciones económicas públicas vinculadas al servicio para cui-
dados en el entorno familiar y de asistencia personalizada que se derivan de la
Ley de Promoción de la Autonomía Personal y de Atención a las personas en
Disposición adicional séptima. Instrumentos privados para la cobertura de
la dependencia.
1. El Gobierno, en el plazo de seis meses, promoverá las modificaciones
legislativas que procedan, para regular la cobertura privada de las situaciones de
dependencia.
2. Con el fin de facilitar la cofinanciación por los beneficiarios de los ser-
vicios que se establecen en la presente Ley, se promoverá la regulación del trata-
miento fiscal de los instrumentos privados de cobertura de la dependencia.
Disposición adicional octava. Terminología.
Las referencias que en los textos normativos se efectúan a minusválidos y a
personas con minusvalía, se entenderán realizadas a personas con discapacidad.
A partir de la entrada en vigor de la presente Ley, las disposiciones norma-
tivas elaboradas por las Administraciones Públicas utilizarán los términos «per-
sona con discapacidad» o «personas con discapacidad» para denominarlas.
Disposición adicional novena. Efectividad del reconocimiento de las situa-
ciones vigentes de gran invalidez y de necesidad de ayuda de tercera persona.
Quienes tengan reconocida la pensión de gran invalidez o la necesidad de
asistencia de tercera persona según el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciem-
bre, de Procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del gra-
do de minusvalía, tendrán reconocido el requisito de encontrarse en situación de
dependencia, en el grado y nivel que se disponga en el desarrollo reglamentario
de esta Ley.
Disposición adicional décima. Investigación y desarrollo.
1. Los poderes públicos fomentarán la innovación en todos los aspectos
relacionados con la calidad de vida y la atención de las personas en situación de
dependencia. Para ello, promoverán la investigación en las áreas relacionadas con
la dependencia en los planes de I+D+I.
2. Las Administraciones Públicas facilitarán y apoyarán el desarrollo de
normativa técnica, de forma que asegure la no discriminación en procesos, dise-
ños y desarrollos de tecnologías, productos y servicios, en colaboración con las
376
organizaciones de normalización y todos los agentes implicados.

Disposición adicional undécima. Ciudades de Ceuta y Melilla.
El Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales suscribirá acuerdos con las
Ciudades de Ceuta y Melilla sobre centros y servicios de atención a la dependen-
cia en ambas Ciudades, pudiendo participar en el Consejo Territorial del Sistema
en la forma que éste determine.
Disposición adicional duodécima. Diputaciones Forales, Cabildos y Con-
sejos Insulares.
En la participación de las entidades territoriales en el Sistema para la Au-
tonomía y Atención a la Dependencia se tendrán en cuenta las especificidades
reconocidas a las Diputaciones Forales en el caso de la Comunidad Autónoma del
País Vasco, a los Cabildos en el caso de la Comunidad Autónoma de Canarias y a
los Consejos Insulares en el caso de la Comunidad Autónoma de Illes Balears.
Disposición adicional decimotercera. Protección de los menores de 3
años.
1. Sin perjuicio de los servicios establecidos en los ámbitos educativo y
sanitario, el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia atenderá
las necesidades de ayuda a domicilio y, en su caso, prestaciones económicas vin-
culadas y para cuidados en el entorno familiar a favor de los menores de 3 años
acreditados en situación de dependencia. El instrumento de valoración previsto
en el artículo 27 de esta Ley incorporará a estos efectos una escala de valoración
específica.
2. La atención a los menores de 3 años, de acuerdo con lo dispuesto en el
apartado anterior, se integrará en los diversos niveles de protección establecidos
en el ar-tículo 7 de esta Ley y sus formas de financiación.
3. En el seno del Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Aten-
ción a la Dependencia se promoverá la adopción de un plan integral de atención
para estos menores de 3 años en situación de dependencia, en el que se contem-
plen las medidas a adoptar por las Administraciones Públicas, sin perjuicio de sus
competencias, para facilitar atención temprana y rehabilitación de sus capacida-
des físicas, mentales e intelectuales.
Disposición adicional decimocuarta. Fomento del empleo de las personas
con discapacidad.
Las entidades privadas que aspiren a gestionar por vía de concierto pres-
taciones o servicios del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia
deberán acreditar con carácter previo, en el caso de que vinieran obligadas a ello,
el cumplimiento de la cuota de reserva para personas con discapacidad o, en su
377
defecto, las medidas de carácter excepcional establecidas en el artícu¬lo 38 de la

Ley 13/1082, de 7 de abril, de Integración Social de los Minusválidos, y regula-
das en el Real Decreto 364/2005, de 8 de abril.
Disposición adicional decimoquinta. Garantía de accesibilidad y supresión
de barreras.
Las Administraciones Públicas, en el ámbito de sus respectivas competen-
cias, garantizarán las condiciones de accesibilidad en los entornos, procesos y
procedimientos del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, en
los términos previstos en la Ley de igualdad de oportunidades, no discriminación
y accesibilidad universal de las personas con discapacidad.
Disposición adicional decimosexta. Pensiones no contributivas.
Se modifica el apartado 2 del artículo 145 del Texto Refundido de la Ley
General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto legislativo 1/1994, de
20 de junio, en los siguientes términos:
Las cuantías resultantes de lo establecido en el apartado anterior de este
artículo, calculadas en cómputo anual, son compatibles con las rentas o ingresos
anuales de que, en su caso, disponga cada beneficiario, siempre que los mismos
no excedan del 25 por 100 del importe, en cómputo anual, de la pensión no con-
tributiva. En caso contrario, se deducirá del importe de la pensión no contributiva
la cuantía de las rentas o ingresos que excedan de dicho porcentaje, salvo lo dis-
puesto en el artículo 147.
Disposición transitoria primera. Participación en la financiación de las Ad-
ministraciones Públicas.
Durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de
diciembre de 2015, y para favorecer la implantación progresiva del Sistema, la
Administración General del Estado establecerá anualmente en sus Presupuestos
créditos para la celebración de los convenios con las administraciones de las Co-
munidades Autónomas de acuerdo con el artículo 10 de esta Ley.
Disposición transitoria segunda.
Durante un periodo máximo de seis meses desde la fecha de inicio para la
presentación de solicitudes de reconocimiento de la situación de dependencia,
quedará en suspenso lo previsto en el artículo 28.6 sobre delegación, contratación
o concierto.
Disposición final primera. Aplicación progresiva de la Ley.
1. La efectividad del derecho a las prestaciones de dependencia incluidas
en la presente Ley se ejercitará progresivamente, de modo gradual y se realizará
de acuerdo con el siguiente calendario a partir del 1 de enero de 2007:
378
El primer año a quienes sean valorados en el Grado III de Gran Dependen-

cia, niveles 2 y 1.
En el segundo y tercer año a quienes sean valorados en el Grado II de De-
pendencia Severa, nivel 2.
En el tercero y cuarto año a quienes sean valorados en el Grado II de De-
pendencia Severa, nivel 1.
El quinto y sexto año a quienes sean valorados en el Grado I de Dependen-
cia Moderada, nivel 2.
El séptimo y octavo año a quienes sean valorados en el Grado I de Depen-
dencia Moderada, nivel 1.
2. El reconocimiento del derecho contenido en las resoluciones de las ad-
ministraciones públicas competentes generará el derecho de acceso a los servi-
cios y prestaciones correspondientes, previstos en los artículos 17 a 25 de esta
Ley, a partir del inicio de su año de implantación de acuerdo con el calendario del
apartado 1 de esta disposición o desde el momento de su solicitud de reconoci-
miento por el interesado, si ésta es posterior a esa fecha.
3. Transcurridos los primeros tres años de aplicación progresiva de la Ley,
el Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependen-
cia realizará una evaluación de los resultados de la misma, proponiendo las modi-
ficaciones en la implantación del Sistema que, en su caso, estime procedentes.
4. En la evaluación de los resultados a que se refiere el apartado anterior se
efectuará informe de impacto de género sobre el desarrollo de la Ley.
Disposición final segunda. Consejo Territorial del Sistema para la Autono-
mía y Atención a la Dependencia.
En el plazo máximo de tres meses desde la entrada en vigor de la presente
Ley, deberá constituirse el Consejo Territorial del Sistema para la Autonomía y
Atención a la Dependencia regulado en el artículo 8.
Disposición final tercera. Comité Consultivo.
En el plazo máximo de tres meses desde la entrada en vigor de la presente
Ley, deberá constituirse el Comité Consultivo del Sistema para la Autonomía y
Atención a la Dependencia regulado en el artículo 40.
Disposición final cuarta. Marco de cooperación interadministrativa para el
desarrollo de la Ley.
En el plazo máximo de tres meses desde su constitución, el Consejo Te-
rritorial del Sistema acordará el marco de cooperación interadministrativa para
el desarrollo de la Ley previsto en el artículo 10, así como el calendario para el
desarrollo de las previsiones contenidas en la presente Ley.
379
Disposición final quinta. Desarrollo reglamentario.

En el plazo máximo de tres meses tras la constitución del Consejo y de
conformidad con los correspondientes acuerdos del Consejo Territorial del Siste-
ma, se aprobará la intensidad de protección de los servicios previstos de acuerdo
con los artículos 10.3 y 15, así como el baremo para la valoración del grado y
niveles de dependencia previstos en los artículos 26 y 27.
Disposición final sexta. Informe anual.
1. El Gobierno deberá informar a las Cortes anualmente de la ejecución de
las previsiones contenidas en la presente Ley.
2. Dicho informe incorporará la memoria del Consejo Territorial y el dic-
tamen de los Órganos Consultivos.
Disposición final séptima. Habilitación normativa.
Se faculta al Gobierno para dictar cuantas disposiciones sean necesarias
para el desarrollo y ejecución de la presente Ley.
Disposición final octava. Fundamento constitucional.
Esta Ley se dicta al amparo de la competencia exclusiva del Estado para
regular las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles
en el ejercicio de los derechos y el cumplimiento de los deberes constitucionales,
conforme al artículo 149.1.1.ª de la Constitución.
Disposición final novena. Entrada en vigor.
La presente Ley entrará en vigor el primer día del mes siguiente al de su
publicación en el «Boletín Oficial del Estado».
Por tanto,
Mando a todos los españoles, particulares y autoridades, que guarden y
hagan guardar esta ley.
Madrid, 14 de diciembre de 2006.
JUAN CARLOS R.
El Presidente del Gobierno,
JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ ZAPATERO
380
Caso práctico comentado del área de psicología
CASO PRÁCTICO COMENTADO DEL ÁREA DE PSICOLOGÍA
Alumna de 13 años con síndrome de Down, escolarizada en 6º de Primaria

en un centro ordinario de la Comunidad Valenciana. A mediados del segundo
trimestre, y ante la perspectiva de cambio de etapa educativa y la necesidad de
solicitar plaza en un Centro Escolar de Secundaria, la familia muestra gran pre-
ocupación por el tema, y ponen de manifiesto su temor acerca de que su hija pue-
da estar bien atendida en un Instituto y disponer de todos los recursos adecuados
para su formación.
Primeramente debemos analizar las características personales de la alum-
na objeto de atención, por ejemplo:
- La atención es habitual que esté limitada. Se debe establecer el periodo,
por ejemplo, entre 15´ y 20´.
- Si es reconocida y aceptada en el grupo, si existen conductas discrimi-
nativas en las actividades tanto lúdicas como escolares, si necesita personas de
referencia para guiarla, etc.
- A nivel visual si tiene alguna deficiencia.
- Al igual que en la motricidad (gruesa y fina), lenguaje, cognición, etc.
Posteriormente, estudiaremos las características relevantes del entorno.
Su contexto familiar y el contexto de los centros educativos.
Respecto al contexto familiar, hay que determinar cuál es la posición que
ocupa (si es hija única, la segunda...), el nivel sociocultural, implicación de la
familia (interés por su educación y colaboración), si se da sobreprotección, etc.
Del contexto de los centros educativos, recogeremos información sobre
los recursos específicos (por ejemplo, si hay profesor de pedagogía terapéutica,
profesor de audición y lenguaje, etc.), en qué localidad está ubicado (número de
habitantes, comunicación con poblaciones próximas...), si existe cerca un centro
específico de educación especial (dotación, servicio de transporte...), etc.
De acuerdo con la Orden de 11 de noviembre de 1994 de la Consellería de
Educación y Ciencia (DOGV de 18 de enero de 1995) en la que se establece el
procedimiento de elaboración del dictamen para la escolarización de los alumnos
con necesidades educativas especiales:
381
Se debe determinar las necesidades educativas especiales del alumno y de-

terminar la modalidad de escolarización más adecuada, los apoyos y tratamientos
específicos.
El dictamen debe estar sujeto a revisiones a lo largo del período de escola-
rización para contemplar las modificaciones derivadas de la evolución personal
del alumno, de la oferta educativa y de los servicios existentes.
El proceso de escolarización del alumno comprende el dictamen para la
escolarización y la resolución territorial.
El informe técnico para la escolarización debe constar de:
1) Una evaluación sociopsicopedagógica donde se determine el nivel de
competencia curricular del alumno y otras condiciones significativas para el pro-
ceso de enseñanza/aprendizaje.
2) La orientación específica para las adaptaciones curriculares y, en su
caso, las necesidades de apoyo y tratamientos específicos.
3) Una propuesta razonada de escolarización, en función de los recursos
disponibles en el sector, zona, localidad o distrito.
El supuesto nos sitúa ante un alumno con necesidades educativas que por
derecho debe continuar su escolarización obligatoria.
Requiere un revisión del currículo de manera que sea lo más ventajoso
posible para la alumna, tanto a nivel social como de progreso en su aprendizaje
académico. Debemos ajustarle una programación específica que le permita no
mermar sus posibilidades de adaptación y adquirir habilidades que le permitan
enfrentarse al medio social.
Posteriormente, realizaremos un dictamen de escolarización y recomenda-
remos la opción de escolarización que parezca más favorable para la alumna.
En este caso los pasos seguidos han sido:
La familia tras hablar con el director realiza la demanda, quien solicita in-
forme al tutor quien se pone en contacto con el SPE. En éste el psicólogo respon-
sable del centro elabora el informe técnico. Entonces, la Inspección Educativa re-
cibe el informe técnico quien pasa el caso a estudio por la Dirección Territorial.
En relación a la evaluación sociopsicopedagógica:
Por las características de la niña ya debe estar diagnosticada (ya que se
debía hacer un dictamen de escolarización). Además, durante toda la primaria, se
habrá revisado su caso.
Ante la demanda y por estar en último curso de primaria, tendremos que
revisar su última evaluación o informe y actualizar los datos. Recogemos datos
desde la última evaluación realizada (desde que los padres lo solicitan) y durante
todo el curso.
382
Respecto a la historia personal y desarrollo personal de alumno analiza-

remos, como ya hemos dicho, aspectos biológicos, cognitivos, emocionales, de
desarrollo y la interacción social. Por ejemplo:
- En el plano biológico, vemos como se trata de una niña de 13 años que
presenta deficiencias visuales y motoras, cardiopatía (requiere control médico
periódico).
- En lo cognitivo, destacamos un retraso mental y evolutivo (relevante en el
lenguaje y cognición), así como, una limitación en su capacidad de atención.
- En lo emocional señalar que se da una sobreprotección familiar.
Se debe solicitar, también, una revisión del informe médico, principalmen-
te, referida a su cardiopatía y a su deficiencia visual (para saber si puede agravarse
o está estabilizada).
En cuanto a los aspectos emocionales, es adecuado el hablar directamente
con la familia. A partir de las pautas de comportamiento que adopta la familia con
la niña, estableceremos el nivel de sobreprotección aludido.
Conjuntamente, obtendremos informes sobre su autonomía (y en qué no es
autónomo), si tiene adquiridos hábitos lingüísticos, alimenticios...
Hemos de concretar el nivel de competencia curricular, es decir, aquello
que es capaz de hacer en relación a los objetivos y contenidos relativos al currícu-
lo ordinario de 6º. En este caso, vemos como la competencia de la alumna es de
primer ciclo de primaria y está iniciada en la mecánica de la lecto-escritura.
Necesitamos informes precisos de lo que ha aprendido durante el curso y
de su evolución, si ha existido, desde la 2ª a la 3ª.
Este informe, referido al nivel actual de competencia en las distintas áreas
del currículo, lo obtendremos del tutor y de los profesores especialistas.
El protocolo viene recogido en la Orden de 18 de junio de 1999 de atención
a la diversidad.
En la última sesión de evaluación (junio) se volverán a poner de manifiesto
las competencias desde el ACIS que lleva (no se evalúa partiendo del nivel de la
clase). Además, se atenderá a la información obtenida gracias al pase de pruebas
estándar.
Otros factores significativos para la propuesta curricular que facilitan o
interfieren en los procesos de enseñanza/aprendizaje son:
- El estilo de aprendizaje (aprendizaje mecánico, muy pautado y de logros
lentos, con poca transferencia).
- Pautas de enseñanza a la que responde (averiguar qué tipo de tareas le
facilitan el aprendizaje).
383
- Predisposición del alumno a trabajar en el aula y la preferencia de unas

tareas frente a otras.
- Si trabaja mejor en pareja o sola.
- Su proceso de socialización (es aceptada en el grupo y tiene dos compa-
ñeras que le guían).
Como ya hemos visto, sabemos que la familia es colaboradora y que mues-
tra preocupación hacia su hija. Pensamos que, la familia estará de acuerdo con la
propuesta que se le haga (siempre que se le expongan las razones que considera-
mos relevantes).
En cuanto a las orientaciones específicas para la adaptación curricular, he-
mos de decir que, se requiere AC en todas.
Elementos del currículo:
1) Objetivos
Se deben establecer unos objetivos de logros concretos, mínimos y obser-
vables a través de la conducta de la niña.
2) Selección de contenidos
Se ha de continuar el proceso de lecto-escritura, incluso iniciarse al cálculo.
Se han de utilizar contenidos propios de su edad y referidos a vivencias propias.
3) Metodología
Establecer un tipo de tarea y una ubicación en el aula que tenga en cuenta
sus dificultades visuales y motoras.
Las tareas presentadas no deben ser prolongadas, por su limitación en la
atención, y deben ser variadas.
4) Evaluación
Establecer los criterios, según indicadores muy concretos, respecto a los
objetivos establecidos.
No se descarta la exención en algunas áreas del currículo como en lengua
extranjera, educación física... y sustituirlas por programas especializados (como
mejorar la atención, fisioterapia, logopedia...) con sus correspondientes profesio-
nales.
Por último, la propuesta de escolarización se hará en función de los recur-
sos. Las posibles opciones que tenemos, para que la niña continúe su escolariza-
ción, son:
1/ Permanencia de un año más en el Centro de Primaria.
Descartamos la opción de la repetición de 6º puesto que consideramos que
no tiene aspectos positivos. Sus amigos continuarán en el IES y, además, ella
también puede continuar su progreso académico en el centro de educación espe-
cial.
384
2/ IES
El único aspecto que valoramos como positivo es que continuará con sus
compañeros. No obstante, no dispone de los recursos que necesita (a parte de la
AC).
3/ Centro específico
Esta alternativa si cubre las necesidades académicas y de adaptación que la
niña necesita pero conlleva el aislarla de sus compañeros.
4/ Modalidad combinada
IES y Centro específico con el fin de beneficiarse de los aspectos positivos
nombrados con anterioridad de cada uno. Por el contrario, es necesario un esfuer-
zo de organización.
Una posible medida podría ser:
Por la mañana, que acudiera al centro específico. En éste daría las áreas
instrumentales que se adecúan a sus capacidades, potenciando su desarrollo aca-
démico, mientras en el IES, sus compañeros recibirían, también, la formación en
áreas instrumentales (cuando ella no está).
Por la tarde, iría al IES. Sería cuando en éste se trataría áreas instrumenta-
les como son la música, plástica...
Podemos decir, que si se dan las condiciones necesarias, la mejor opción
podría ser la combinada.
No obstante, esta decisión es reversible debiendo ser revisada de manera
periódica.
385
386
Casos clínicos
CASOS CLÍNICOS
Casos clínicos del área medicina

CASO CLÍNICO 1
Varón de 68 años que ingresa en el Servicio de Neurología tras presentar
la noche anterior, de manera repentina y sin cefalea ni vómitos previos, sensa-
ción de adormecimiento y pérdida de fuerza importante en miembro superior
izquierdo junto con discreta debilidad en miembro inferior ipsilateral, desviación
derecha de la comisura labial y lenguaje disártrico.
Antecedentes personales:
- Diabético en tratamiento con antidiabéticos orales, con controles glucé-
micos entorno a 200 mg/dl.
- Dislipemia
- Fumador.
- Hipertenso en tratamiento con IECAS, manteniendo buenas tensiones.
- Infarto agudo de miocardio hace 3 años.
- Arteriopatía periférica
- Arritmia, que el paciente desconoce y para la cual no lleva tratamiento.
Exploración neurológica:
Consciente. Orientado. Funciones superiores normales. Pares craneales
normales salvo parálisis facial inferior derecha. Fuerza muscular: hemiparesia
m.s.d. 3/5 y m.i.d. 4/5. Tono muscular mantenido. Reflejos: hiperreflexia de
miembros superior e inferior derecho. Babinsky negativo. Coordinación no va-
lorable.
De entre las exploraciones hechas en puertas de urgencias se realizó un
electrocardiograma, detectándose una fibrilación auricular.
Cuestiones:
1. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción?
2. Conociendo que la TAC de urgencias no evidenció lesión, ¿qué tipo de
accidente sufrió el paciente? ¿qué prueba sería la más eficiente?
3. ¿Qué tipo de prevención podríamos haber realizado para evitar el acci-
dente vascular?
387
4. Dados los antecedentes del paciente, ¿qué técnica diagnóstica es funda-

mental realizar?
5. ¿Cuáles serían las medidas rehabilitadoras oportunas?
6. ¿Cuál sería el plan terapéutico al alta?
7. En caso de que este paciente sufra en el futuro demencia, ¿cúal sería el
tipo más probable?
CASO CLÍNICO 2
Mujer de 67 años de edad enfermera jubilada, que acude al hospital de
manera ambulatoria por presentar dolor de unos 3 años de evolución en ambas
rodillas, que en el último mes se ha acentuado e incluso presenta inestabilidad
con caídas ocasionales. Durante la anamnesis la paciente refirió rigidez matutina
de unos 30 min. de duración.
A la exploración se observa aumento del tamaño articular, crepitación e
inestabilidad acusada en rodilla derecha con disminución de la amplitud articu-
lar.
Cuestiones:
1. ¿Cuál es el diagnóstico?
2. ¿Cuáles han sido los factores etiológicos implicados?
3. ¿Qué esperamos encontrar en la radiografía de la rodilla?
4. ¿Cuál es el tratamiento correcto?
CASO CLÍNICO 3
Paciente de 85 años, con hemiplejia derecha y enfermedad de Alzheimer
avanzada, siendo dependiente para las actividades de la vida diaria. Acude a ur-
gencias por episodio febril de 5 días de evolución. La paciente, según el familiar,
sufre frecuentes episodios de atragantamiento tras la ingesta, se encuentra postra-
da en cama todo el día y posee incontinencia urinaria y fecal, aunque refiere que
desde hace una semana no defeca.
A la exploración física se constata una fiebre de 38ºC, la auscultación pul-
monar es patológica con abundantes roncus difusos y zona de hipoventilación en
base derecha con crepitantes.
La paciente presenta rigidez de miembros importante.
Cuestiones:
1. Diagnóstico probable:
2. ¿Qué factores pueden haber influido en su aparición?
3. ¿Qué prueba realizaremos para el diagnóstico? ¿qué cabe esperar en la
388
Casos clínicos
radiografía abdominal? ¿qué otra prueba debemos realizar en urgencias ante la

elevada posibilidad de presentación que tiene este tipo de enfermos?
4. En definitiva, ¿qué complicaciones tiene?
5. ¿Cuál sería su tratamiento?
6. ¿Qué otras complicaciones pueden existir?
7. ¿Cómo se pueden evitar?
CASO CLÍNICO 4
Paciente de 67 años, que acude a puertas de urgencias por la familia por
cambios de comportamiento con agitación psicomotriz.
La anamnesis con el paciente es imposible, de manera que la información
se obtiene de los familiares.
Según éstos, el paciente hace unos 12 años comenzó a encontrarse nervio-
so porque notaba torpeza a la hora de realizar su trabajo con olvidos frecuentes,
incapacidad para planificar tareas, desorientación espacial e incapacidad para
encontrar las palabras adecuadas, frases aproximadas pero con alteración de la
capacidad de abstracción (la mujer que me arregla el pelo, en vez de peluquera)
Poco a poco su rendimiento fue disminuyendo, lo cual fue causa de bajas labora-
les frecuentes.
Posteriormente, el paciente se aisló socialmente, dejó de realizar las acti-
vidades de ocio, los olvidos fueron más acusados (como dónde había dejado los
objetos, qué había comido el día anterior). También hubo una disminución de la
fluidez verbal, hablando sobre el mismo tema sin aportar nuevos datos. El pacien-
te se reía sin motivo alguno, se enfadaba como un niño si algo no le gustaba. Fi-
nalmente desde el punto de vista laboral, fue imposible cumplirlo, concediéndole
la incapacidad laboral.
Desde hace unos 3 años se añaden dificultades en el habla (no se comuni-
ca), en vestirse y desorientación témporo-espacial.
Actualmente ha descuidado también su higiene personal y su alimentación
precisando vigilancia y asistencia domiciliaria continua para ello. La mayor parte
del día la pasa postrado en la cama.
Cuestiones:
1. ¿Cuál es el diagnóstico?
2. ¿Qué pruebas debemos realizar para descartar causas orgánicas?
3. Suponiendo que las pruebas anteriores descartan organicidad, ¿cuál
sería el diagnóstico?
4. ¿Qué nos encontraríamos si hiciéramos un TAC?
389
5. ¿Qué repercusión tiene la enfermedad?

6. Describe los términos psicopatológicos siguientes:
a. Incapacidad para encontrar palabras adecuadas
b. Incapacidad para llevar a cabo actividades (vestirse)
c. Hablar sobre el mismo tema. No aportaba datos.
d. Respuestas largas sin precisar información.
e. Se reía sin motivo. Se enfadaba como un niño cuando algo no le gusta-
ba.
7. ¿Cuál es el manejo del enfermo?
CASO CLÍNICO 5
Paciente de 60 años que acude a la consulta por presentar disfonía de 3
meses de evolución junto con tos ronca que no ha mejorado con tratamiento.
Al realizar la anamnesis nos cuenta que se encuentra más débil de lo habi-
tual y sin ganas de comer, e incluso ha perdido unos 15 kg en 3 meses. También
refiere sensación de falta de aire, esputos hemoptoicos y molestias abdominales
junto con estreñimiento.
Antecedentes personales:
- Fumador de 2 paquetes al día desde los 16 años
- Alcohólico crónico
- Hipertenso
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Infarto agudo de miocardio hace 3 años
A la exploración palpamos aumento de los ganglios linfáticos del cuello.
Cuestiones:
1. Diagnóstico diferencial
2. Denomina en términos médicos:
- No tener ganas de comer
- Encontrarse débil
3. Técnicas diagnósticas necesarias
4. Según la anamnesis referida anteriormente, ¿existe probabilidad de tra-
tamiento
curativo?
5. Explica el tratamiento de este paciente.
Casos clínicos del área fisioterapéutica

CASO CLÍNICO 6
390
Casos clínicos
Raúl Jiménez, 16 años. Estudiante de bachillerato.

Historia: alrededor del año de edad los padres descubren la existencia de
alguna anormalidad en su hijo ya que no andaba ni gateaba. Durante los años
siguientes (una vez alcanzada la deambulación) se distinguía por ser un niño
especialmente patoso. Sobre los 4 años se le realiza EMG y biopsia pero no con-
firman. En la analítica aparecen elevados de CPK y transaminasas y el estudio
genético diagnostica la enfermedad de Raúl a los 4 años de edad.
Exploración: Raúl ha sido intervenido del raquis (intervención de Luque,
alineación de columna) y resección del tendón de Aquiles del tobillo derecho.
Presenta pseudohipertrofia de pantorrillas, debilidad muscular, contracturas y
atrofia muscular muy importante. Al observar la expresión de la cara vemos una
facies miopática. No tiene sostén cefálico. No existen problemas respiratorios ni
digestivos.
A) Diagnóstico
B) Fisioterapia
CASO CLÍNICO 7
Rubén Villanueva, nueve meses de edad. Acude a consulta porque no man-
tiene la sedestación de forma estable y tardó en conseguir los pasos de decúbito
prono a supino y viceversa.
La madre nos cuenta que nació a las 32 semanas (40 es la duración normal)
referido como normal y permaneció 4 semanas ingresado en neonatos por prema-
turidad. Cuando llega a la consulta del fisioterapeuta, el neuropediatra nos lo ha
remitido como retraso psicomotor en estudio.
Exploración funcional: en decúbito prono levanta un brazo de la base de
sustentación (actividad normal para su edad ya que comienza a realizarse al final
de 7º mes) y coge sin titubear incluso objetos pequeños haciendo pinza entre el
pulgar y el 2º dedo (actividad adelantada ya que se realiza al final de los 10 me-
ses), se esfuerza por coger un objeto que sólo puede alcanzar cambiando de posi-
ción (normal, se adquiere al final del 7º mes), coge objetos en supino y los cambia
de mano (normal, se adquiere al final del 6º mes), cambia él solo de supino a
prono y estos cambios son su única forma de desplazamiento (normal, aparece al
final del 7º mes), no permanece sentado (retrasada, se adquiere sedestación con
más o menos ayudas a partir del 5º mes), sostén cefálico constante en brazos y en
sedestación ayudada (normal, se adquiere a partir del tercer mes hasta el sexto,
en el que ya debe tener un buen control), cogiéndolo de las manos se sostiene
en bipedestación unos segundos con hiperextensión y cruzamiento de rodillas, y
391
pies en equino para luego desmoronarse (sería normal ya que aparece sobre los 6
meses) y parlotea bisílabos sin contenido pero modulando (normal, y que aparece
al final del 7º mes) [Valoración según las escalas madurativas].
Reflejos: son positivos el de prensión plantar (que debería desaparecer so-
bre el sexto o séptimo mes), el de apoyo (desaparece normalmente sobre el 4º
mes), extensión cruzada (como máximo desaparece en el 3er mes), y el de marcha
automática (desaparece sobre el 6º-7º mes). Son negativos: el de prensión palmar
(desaparece sobre el 2º-3er mes), Gallant o paravertebral (desaparece sobre el ter-
cer mes), Moro (desaparece entre el 5º y 6º mes), orientación (desaparece sobre
4º-5º mes aunque puede tener algo de demora) y succión (desaparece sobre el 5º
mes aproximadamente)
Reacciones posturales: afectación de 4 de ellas (lo cual nos indica vigilan-
cia periódica del niño).
Tono: aparece extensibilidad muscular con un ángulo de separación de ca-
deras 120º (que se encuentra disminuido ya que el normal es de 60º), ángulo de
dorsiflexión de tobillos 90º (aumentado por retracción de tríceps sural, normal
50-60º) y ángulos poplíteos 100º (disminuidos por retracción de isquiotibiales,
normal 180º).
Los tres indicios del tono nos determinan una hipertonía que en este caso es
una espasticidad (los valores del tono en este caso se traducen en lesión cerebral,
ángulo de separación de caderas y poplíteo disminuidos y dorsiflexión aumentada
determinan hipertonía que se traduce en lesión cerebral).
a) Diagnóstico
b) Orientación terapéutica
CASO 8
Accidente de tráfico. Paciente de 65 años de edad sufre un TCE, con pérdi-
da de conocimiento. Tras el golpe, se instaura un temblor generalizado, cefálico y
de extremidades superiores, lo cual impide realizar ciertas pruebas (TAC, RNM),
por los artefactos de movimiento. También afecta el temblor a los miembros infe-
riores, aunque sólo se hace evidente en decúbito.
La tensión arterial, controlada en un primer momento con medicación, se
vuelve de difícil control, observando varias cifras sistólicas de 190 y 200 mmHg.
El temblor mejora relativamente. El paciente refiere sensaciones cefálicas mal
definidas y dificultades para concentrarse.
El examen practicado unos meses después del accidente desvela, una falta
de braceo en miembros superiores, marcha con ligero arrastre, facies amímica,
392
Casos clínicos
temblor de reposo, ligero temblor cefálico, reflejos vivos y simétricos, rigidez

(rueda dentada) y dificultad para la manipulación fina.
a) Diagnostico:
b) Tratamiento:
CASO 9
Mujer de 65 años de edad, sufre un traumatismo craneal, tras el cual refiere
parestesias tanto en miembros superiores como en los inferiores, y pérdida de
fuerza. Tras los estudios pertinentes, se observa osteoporosis y signos degenera-
tivos generalizados sin fractura, hernia discal en los niveles C4-C5, C5-C6 y C6-
C7. Se evidencia un déficit sensitivo en la región deltoidea y trastornos objetivos
de la percepción del dolor hasta las áreas sacras, tras la exploración. Empleando
como criterio la escala de Kendall, nos encontramos ante el siguiente balance
muscular: deltoides derecho a 3 e izquierdo a 2 (C5). Extensores de la muñeca:
primero y segundo radiales externos bilateral a 2 (C6). Tríceps derecho a 2 (C7).
Músculos interóseos: izquierdos a 0 (D1). Dorsiflexores del pie: bilaterales a 1
(L5).
Se inicia un tratamiento fisioterápico estándar.
En cuanto a la extensión de muñeca, será necesario realizar movilizacio-
nes activas asistidas o también desgravitadas, pues la paciente no será capaz de
realizarla por sí sola en contra de la gravedad. También serán asistidos los mo-
vimientos de abducción del brazo izquierdo, y extensión de hombro derecho. Le
pediremos a la paciente que realice la abducción activa del brazo derecho (unas
3 series de 10 repeticiones).
En cuanto a los interóseos (que están a 0), lo que haremos será hacer una
movilización pasiva de abducción y aducción de dedos al igual que en el resto
de articulaciones, para mantener así la movilidad de todas las articulaciones po-
sibles.
Se podrá también aplicar electroterapia analgésica, si existe dolor por
inmovilización continuada como puede ser el TENS.
En cuanto al aparato respiratorio, aunque por el nivel de lesión no esté
seriamente afectado, es recomendable realizar ejercicios ventilatorios y de los
músculos ventilatorios. Por una parte enseñaremos a nuestra paciente a realizar la
ventilación dirigida. Por otra parte, le pediremos que movilice volúmenes venti-
latorios con el incentivador volumétrico. Además, entrenará los músculos venti-
latorios con el P-Flex o el Threshold (siempre controlando el patrón ventilatorio
para que no entre en hipoxia).
393
Debemos estar al tanto en cuanto a la higiene de la piel, pues el encama-

miento puede ser nefasto para ésta. Por tanto utilizará dispositivos antiescaras
(por ejemplo de aire compartimentado). Es imprescindible que se realicen cam-
bios posturales cada 2 o 3 horas. En el caso de que aparezcan: aplicación de láser
He-Ne, la frecuencia será de 100-500 Hz y el tiempo de aplicación de 15 segundos
a 1 minuto. También podremos utilizar los ultrasonidos que estimulan la capaci-
dad de regeneración de los tejidos (fibrinolíticos), la circulación sanguínea y las
terminaciones nerviosas subacuáticas. En caso de las úlceras los utilizaremos con
una potencia de 0’2 a 1 W/cm2, en modo pulsante 2-6 minutos en días alternos de
10 a 30 sesiones, sin olvidar la efectividad que tiene la técnica subacuática.
Respecto a la higiene cardiocirculatoria podemos utilizar cualquier técni-
ca que ayude a prevenir el éstasis venoso: medias de compresión, elevación de las
piernas, ultrasonidos en el triángulo de Scarpa...
Comente el caso planteado.
394
Cuestiones tipo test
CUESTIONES TIPO TEST
Señale, si la afirmación enunciada, es verdadera o falsa.
Capítulo 1: No hay test.
Capítulo 2:
1. Se entiende por deficiencia la pérdida o anormalidad de una estructura o
función psicológica, fisiológica o anatómica.
2. Minusvalía es la limitación o ausencia (debida a una deficiencia) de la
capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se con-
sidera normal para un ser humano.
3. La principal característica de la discapacidad es que todos los individuos
tienen en común la dificultad para relacionarse con el mundo que les rodea.
4. Por retraso mental en la actualidad, se entiende la discapacidad psíqui-
ca.
5. Un criterio cultural que comprende a todos los sujetos que obtienen
resultados bajos en los tests de inteligencia debido a que su ambiente cultural,
social, intereses y actitudes son distintos a los del grupo de población a quienes
estos tests van dirigidos, por lo que ser deficiente o no dependerá, en gran medida,
de la sociedad de referencia.
6. Los sujetos con un CI superior a 69-70 y hasta un máximo de 85 tradi-
cionalmente reciben la denominación de borderlines. Esta categoría es muy útil y
adecuada y no conlleva consecuencias negativas sobre los individuos.
7. En las discapacidades es habitual encontrarse ante niños disarmónicos
en su evolución, es decir, que no existe variabilidad entre sujetos.
8. La discapacidad se da en los sujetos, con una correcta identificación y
una concienciación de su cuerpo exagerada.
9. En las deficiencias mentales no es frecuente encontrar los síntomas co-
laterales (sólo se da la deficiencia de manera aislada).
10. Los problemas emocionales en los discapacitados no son los únicos
responsables de las dificultades en su proceso de adaptación social y menos aún
en desembocar en conductas antisociales.
395
11. Según Philips (1967) el efecto que tiene sobre los padres descubrir la
deficiencia de su hijo no supone periodos críticos algunos en la vida del deficiente
mental.
12. El desarrollo motor apenas tiene influencias sobre el desarrollo integral
de la persona.
13. La sensación de incontrolabilidad jamás puede llevar a la depresión.
14. La sobreprotección de los padres es el mejor recurso para cualquier
intervención.
15. El criterio psicométrico es el único determinante en toda intervención.
16. Para la evaluación del desarrollo intelectual, un instrumento utilizado
es la escala perceptivo-manipulativa y de psicomotricidad de McCarthy.
17. En la valoración del lenguaje un instrumento utilizado es la escala de
madurez mental de Columbia.
18. Para la evaluación de las habilidades visomotoras es útil el test del de-
sarrollo de la percepción visual de Frostig.
19. Para el profundización en el estudio de la conducta es utilizado el test
de vocabulario e imágenes de Peabody.
20. La intervención secundaria se refiere a impedir que se produzca la alte-
ración, es decir, la atención otorgada antes de la aparición de la deficiencia física,
mental o sensorial.
21. La intervención terciaria es la más eficaz.
22. El art. 14 de la Constitución Española de 1978 es el que regula la edu-
cación del sistema educativo.
23. El art. 49 de la Constitución Española de 1978 dice: Los poderes públi-
cos realizarán una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración
de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestará la atención
especializada que requieran y los ampararán especialmente para el disfrute de
los derechos que este título otorga a todos los ciudadanos.
24. Antes de cualquier intervención realizar un análisis previo de la situa-
ción no sirve más que para perder tiempo.
25. El dominio en el conocimiento de las diversas técnicas no nos permitirá
saber cuales nos pueden ser de mayor utilidad en función de cada caso sino todo
lo contrario ya que llevan a confundir y a la indecisión.
26. Cada programa debe caracterizarse por ser poco estructurado y no in-
dividualizado.
27. El objetivo final de cualquier intervención con discapacitados es buscar
su cura.
396
28. Puesto que una característica general de estas persona es la dificultad

de relacionarse con su medio, buscaremos canales alternativos. En esta dirección,
un recurso fundamental es la cultura y el arte ya que resultan ser generadores de
comunicabilidad y autonomía.
29. La sociedad tiene un papel activo en la medida en la que debe realizar
los ajustes necesarios para mermar o eliminar las barreras que obstaculicen la
integración.
30. A lo largo de la historia lo habitual ha sido la adopción de una actitud
sumamente inmerecida, una exclusión social, unos seres que no merecían ser
escuchados.
31. Se han de reforzar la realización de atribuciones internas respecto a
sus éxitos, es decir, que perciban sus logros como resultado de su competencia,
de su esfuerzo, hacerles conscientes de que tienen una capacidad de pensar y de
decidir.
Capítulo 4:
1. Es que por discapacidad se entiende cualquier restricción o alteración
(resultado de una deficiencia) para realizar una actividad considerada normal para
un ser humano.
2. El término incapacidad hace referencia tanto a aspectos cuantitativos
como cualitativos.
3. El término discapacidad es más adecuado que es de incapacidad.
4. Según la Clasificación Internacional de Ginebra, la hemiplejía corres-
ponde a una deficiencia.
5. La incapacidad de deambular, debido a rigideces articulares creadas por
rehabilitación insuficiente y movilización escasa, es un tipo de incapacidad deno-
minada secundaria, es decir por una mala praxis y por tanto prevenible.
6. Las campañas anti-tabaco para la prevención del cáncer pulmonar es un
tipo de prevención de primer grado.
7. Es que no se haya demostrado que intervengan en la prevención de los
infartos de miocardio el abandono del tabaco y el tratamiento de la diabetes me-
llitus.
8. En la rehabilitación comunitaria los supervisores de primer grado tienen
la función de identificar a los incapacitados y estimular a éstos y a la familia y
vigilar la evolución del programa de rehabilitación.
397
9. En la rehabilitación del paciente incapacitado interviene tanto el médico

como el entorno.
10. Existe una gran correlación entre la gravedad de la enfermedad y los
problemas de incapacidad secundaria.
11. En el diagnóstico de la incapacidad los datos clínicos a los que se da
mayor importancia son los aspectos etiológicos.
12. Es que las áreas más importantes para valorar la incapacidad no son la
valoración del aparato locomotor y las actividades de la vida diaria.
13. La posición neutra es sobre la cual se determinan los ángulos de reco-
rrido de las distintas articulaciones.
14. Los métodos utilizados actualmente para valorar la fuerza muscular
son subjetivos.
15. La expresión: tiene una hemiparesia 3/5 del miembro inferior significa
que es capaz de movilizar el miembro sin vencer a la gravedad.
16. En la valoración de la fuerza muscular no es necesario comparar los
dos lados.
17. Los medios de rehabilitación se pueden dividir en tres clases: psicofí-
sicos, socio-laborales y psíquicos.
18. La termoterapia consiste en la aplicación únicamente del calor con
fines terapéuticos.
19. El calor tiene efecto sobre el sistema neuromuscular, no así sobre la
circulación periférica.
20. La radiación infrarroja se utiliza cuando se requiere un calentamiento
profundo.
21. La onda corta está indicada en derrames musculares.
22. Los ultrasonidos tienen efecto térmico pero no mecánico.
23. En las quemaduras está contraindicado el frío.
24. La corriente continua se denomina también galvánica.
25. La corriente continua tiene efectos analgésicos pero no de vasodilata-
ción.
26. Es que la corriente variable de baja frecuencia tiene efecto térmico.
27. El efecto analgésico de las corrientes variables no depende de la fre-
cuencia.
28. La cinesiterapia no tiene efectos metabólicos.
29. La movilización pasiva, en la que no interviene la voluntariedad del
paciente, tiene que ser siempre relajada.
30. En la movilización activa interviene la voluntariedad del paciente, por
398
eso no necesita ningún tipo de ayuda.

31. Los tipos de movilización resistida son las isotónicas e isocinéticas.
32. Los ejercicios de Delorme tienen como finalidad la potenciación mus-
cular.
33. Las órtesis son aparatos ortopédicos utilizados exclusivamente para
corregir una deformidad articular.
34. Los bastones están incluidos dentro de las órtesis.
35. La terapia ocupacional tiene como fin último la reinserción laboral.
36. Es que el aislamiento social es un elemento negativo en la readaptación
laboral.
37. El entreno en las actividades de la vida diaria contribuye a alcanzar el
máximo grado de independencia del enfermo.
38. En los enfermos inmovilizados los cambios posturales deben hacerse
única y exclusivamente cada 6 horas.
39. La movilización no tiene efectos sobre la nutrición del cartílago articu-
lar, pues es una estructura vascular.
40. Los fenómenos tromboembólicos se producen sobre todo en el sistema
venoso profundo a nivel de los miembros superiores.
41. El mejor tratamiento para las úlceras de presión son la prevención me-
diante cambios posturales y buena nutrición, pues el tratamiento es difícil.
42. Las úlceras tienen riesgo de malignizar y de sufrir amiloidosis, sobre
todo las de poco tiempo de evolución.
43. Las infecciones broncopulmonares son la primera causa de infecciones
del medio hospitalario.
44. Ante un paciente en el que tiene colocado una escayola se puede preve-
nir la atrofia mediante ejercicios isométricos.
45. Es muy importante la prevención de los fenómenos tromboembólicos
en pacientes escamados, para lo cual únicamente existen fármacos.
46. Es que la inmovilización no interviene en la dinámica pulmonar.
47. El problema digestivo más frecuente derivado de la inmovilización es
la incontinencia fecal.
48. Los problemas nutricionales derivados de la inmovilización son la
anorexia y obesidad.
49. Los primeros cuidados en pacientes hemipléjicos son medidas encami-
nadas a prevenir incapacidades secundarias, como las retracciones articulares.
50. La mejor prevención de la osteoporosis de un paciente inmovilizado es
el empleo de suplementos de calcio.
399
51. La transferencia a bipedestación y deambulación se realiza habitual-

mente a las 10 semanas.
52. Dentro de la patología ortopédica las técnicas rehabilitadotas que no
son realizadas por fisioterapia sino por médicos de rehabilitación son las manipu-
laciones y las infiltraciones.
53. Ante un politraumatizado, que necesita encajamiento prolongado, es
imprescindible prevenir las úlceras de decúbito, evitar las retracciones tendinosas
y mantener la potencia muscular, no así es imprescindible la rehabilitación res-
piratoria.
54. Ante un paciente encamado durante largo tiempo, se debe evitar los
sondajes frecuentes ya que favorecen las infecciones urinarias.
55. Ante un paciente encamado, las complicaciones respiratorias son fre-
cuentes debido a diferentes factores como la dificultad de eliminar secreciones
por debilidad de la musculatura abdominal y torácica.
56. Un paciente joven con patología medular es probable que entre en una
fase de angustia, para pasar posteriormente a una fase de regresión, donde el pa-
ciente ha superado la angustia a pesar de ser consciente de todo lo que le ocurre.
57. La dislipemia, tabaquismo, diabetes y arritmias son factores de riesgo
de accidentes cerebrovasculares prevenibles.
58. La mayoría de los accidentes cerebrales son hemorrágicos.
59. La aparición de reflejos arcaicos en un paciente hemipléjico indica que
la localización de la lesión afecta al territorio de la arteria cerebral media.
60. La afectación de los campos visuales en un paciente con patología
cerebral isquémica indica que la lesión afecta al territorio de la arteria cerebral
posterior.
61. La TAC es de gran importancia, ya que detecta precozmente las lesio-
nes isquémicas del SNC.
62. Es necesario anticoagular a un paciente de 69 años, fumador, diabético
e hipertenso.
63. El 79% de los pacientes que han sufrido un accidente cerebral consi-
guen independencia en la cama.
64. Entre los factores de riesgo de la artrosis se encuentra la edad avanzada,
sexo masculino y factores genéticos.
65. Existe una fuerte correlación entre la clínica de la artrosis y los hallaz-
gos radiológicos.
66. En el tratamiento de la artrosis las medidas encaminadas a reducir la
carga articular tienen especial importancia.
400
67. La cirugía ortopédica está indicada cuando las alteraciones radiográfi-

cas son evidentes.
68. La artrosis y artritis tienen el mismo perfil clínico.
69. El factor reumatoide positivo en la artritis reumatoide indica que existe
mayor gravedad del proceso e indiscutiblemente que el paciente tiene la enfer-
medad.
70. La artritis reumatoide afecta a las articulaciones periféricas de manera
simétrica, cuya localización más frecuente es a nivel de las interfalángicas dista-
les.
71. La afectación renal de la artritis reumatoide se debe fundamentalmente
a la infiltración de amiloide en el riñón y a la filtración glomerular de gran canti-
dad de autoanticuerpos.
72. En la artropatía de la artritis reumatoide se debe reforzar la musculatura
mediante ejercicios rehabilitadotes, independientemente de la fase en la que nos
encontremos.
73. Un enfermo terminal es aquel que, a pesar del tratamiento no posee
respuesta, independientemente de su pronóstico.
74. No es cierto que no podamos utilizar conjuntamente aspirina y morfi-
na.
75. Debemos utilizar la vía parenteral siempre que podamos.
76. En caso en que la vía oral no sea posible utilizaremos la vía subcutá-
nea.
77. La morfina se administra a demanda, pues lo importante es que el en-
fermo terminal no sufra.
78. Existe gran riesgo de depresión respiratoria cuando utilizamos morfi-
na.
79. La principal causa de la anorexia es la carga tumoral, aunque influyen
más factores.
80. La utilización de morfina tiene ventajas, como que cuanto más largo es
el tratamiento con morfina menos es la dosis que debemos aumentar para conse-
guir el mismo efecto.
81. La morfina posee un techo terapéutico bajo.
82. El tratamiento del estreñimiento es importante, pues además de los
problemas digestivos es causa de agitación y de disminución de conciencia.
83. Está demostrado que el tipo de dieta hipercalórica es de gran importan-
cia en el paciente terminal.
84. La sonda nasogástrica en pacientes terminales es una técnica que ayuda
401
a combatir los estados de debilidad y anorexia.

85. La disnea es un signo caracterizado por el uso de la musculatura acce-
soria.
86. Los cuidados de la boca no sean importantes para evitar problemas de
alimentación.
87. En las primeras convulsiones de los pacientes terminales se emplea
diazepam.
88. La respiración estertorosa de los pacientes terminales deba tratarse con
escopolamina.
89. La capacidad que tiene el paciente para llevar a cabo actos por el mero
hecho de ser persona se denomina capacidad jurídica.
90. En la capacidad de obrar no intervenga el estado mental.
91. Para incapacitar a un paciente sea necesario la existencia de un proceso
judicial.
92. La incapacitación es un proceso irreversible.
93. Desde el punto de vista legal es que la incapacitación se caracterice por
los siguientes aspectos: legalidad, judicialidad, irreversibilidad y graduabilidad.
94. De entre las causas de incapacitación destacamos las enfermedades
mentales, independientemente de su tiempo de evolución.
95. Es importante desde el punto de vista jurídico el diagnóstico de la en-
fermedad más que la repercusión sobre su capacidad de autonomía.
96. La prevalencia de la demencia no tenga relación con la edad.
97. La demencia más frecuente es la secundaria a la enfermedad de Par-
kinson.
98. Es importante destacar que entre las causas reversibles de demencia se
encuentra la enfermedad de Alzheimer.
99. Las alteraciones cognitivas deben sospecharse cuando la queja proven-
ga de los familiares.
100. El Minimental no valora el cálculo ni la atención.
101. La eficacia de los anticolinesterásicos está avalada en múltiples estu-
dios.
102. El pilar básico del tratamiento de las demencias es que sea el trata-
miento no farmacológico.
103. La mayoría de los casos de Alzheimer muestran un patrón heredita-
rio.
104. Las demencias se caracterizan por un cuadro progresivo de disminu-
ción de las funciones superiores preservando el nivel de conciencia.
402
105. Las demencias constituyan la principal causa de incapacidad a largo

plazo en la tercera edad.
Capítulo 5:
1) La cinesiterapia aplica las aguas minero-medicinales de diversa com-
posición.
2) El tono muscular es la contracción estática involuntaria de baja intensi-
dad que otorga al músculo sensación de firmeza a la palpación.
3) La suspensión vertical o pendular se llama así porque la porción proxi-
mal del miembro suspendido actúa como un péndulo.
4) En la movilización activa libre se genera una resistencia al movimiento
que está realizando el paciente.
5) La fricción es la maniobra dentro del masaje ideal en caso de adheren-
cias por eliminación de la fibrosis.
6) En la talasoterapia, una vez se produce el segundo escalofrío debemos
finalizar el baño.
7) La marcha sobre la arena se indica sobretodo en deformidades de los
pies.
8) La toma en ayunas de agua minero-medicinal en la aplicación de la cura
hidropínica es muy importante.
9) La temperatura del agua en la balneación debe ser entre 28-32º C.
10) Los cambios posturales se realizan cada 2-3 horas.
11) El drenaje linfático manual se debe realizar con una presión elevada.
12) En el sincronismo normal en movimiento se produce desde la parte
proximal a la distal.
13) El patrón para miembro inferior opuesto al de extensión, abducción y
rotación interna es el de extensión, aducción y rotación externa.
14) En la PCI una de las funciones más importantes de fisioterapeuta es
estimular el desarrollo motor del niño.
15) Nunca trataremos a un niño con PCI ni con el método de Bobath ni con
el de Vojta.
16) En la esclerosis múltiple el fisioterapeuta debe utilizar técnicas para
mantener el control de la postura y la amplitud articular del paciente.
17) En la esclerosis múltiple es efectiva la hidroterapia a temperaturas no
muy altas (29º C).
18) En las distrofias musculares siempre insistiremos en que el paciente
camine aunque termine agotado.
403
19) En el autismo, a la actividad física añadiremos ejercicios de estimula-

ción y coordinación y masajes.
20) En la discapacidad visual, estimularemos en su infancia los reflejos de
defensa: Landau y paracaidista.
21) La talasoterapia es la aplicación del agua natural con un fin terapéuti-
co.
22) La dosificación de la magnetoterapia no está clara. Se opta por emplear
tiempos largos e intensidades bajas.
23) Los músculos flexores son más potentes que los extensores, tanto en
miembros superiores como en los inferiores, por lo que encontramos contracturas
en flexión en los pacientes encamados.
24) En los músculos denervados, en fase de encamamiento, realizaremos
ejercicios isométricos.
25) En las lesiones medulares incompletas se mantiene cierto control mus-
cular y cierto grado de sensibilidad por debajo del nivel de lesión.
26) En los pacientes con lesión medular no se tendrá en cuenta los cuida-
dos respiratorios, ya que dicha función no estará afectada.
27) En el tratamiento de la hemiplejia, el método unilateral es el de elec-
ción, ya que requiere un menor gasto energético por parte del paciente para eje-
cutar cualquier movimiento.
28) Al brazo hemipléjico se le prestará especial atención, buscando conse-
guir restaurar su función.
29) Los movimientos a favor de la gravedad disminuyen el tono, mientras
que los movimientos realizados en contra de ésta lo aumentan.
30) Las reacciones asociadas no siempre son patológicas.
31) Empleamos el término parkinsonismo para referirnos a los síntomas y
signos de la enfermedad, obviando la causa del estado patológico.
32) En el parkinsoniano se enfatizará la marcha normal dedos-talón para
mejorar el patrón de marcha.
33) La hidrocefalia tiene el inconveniente de que si no se trata a tiempo
avanzará el retraso mental, y a la parálisis motora medular se le añadirán las alte-
raciones motoras y sensitivas de origen central.
34) En el afectado de espina bífida, no es necesario el tratamiento ni de la
vejiga ni del intestino, ya que no están afectados.
35) En la distrofia escápulo-humeral de Erb o miopatía de cinturas existe
también compromiso facial.
36) En cualquier tipo de distrofia muscular buscaremos con el tratamiento
404
retrasar el máximo tiempo posible, el proceso invalidante de la enfermedad.

37) Con tratamiento, todos los cuadros demenciales se pueden revertir.
38) En el tratamiento de la demencia, se explotará cualquier área de fun-
cionamiento que se haya mantenido intacta, para que la persona sea capaz de
desarrollar actividades correctamente.
39) El tratamiento de la sordera se basará principalmente en la estimula-
ción precoz.
40) La detección de la sordera no importa cuando se realice, ya que no
interfiere en el desarrollo normal del habla y el lenguaje oral.
41) La intervención de la fisioterapia intenta dificultar las sensaciones, mo-
vimientos y posturas normales, para que el niño llegue a alcanzar un desarrollo
integral dentro de sus capacidades y posibilidades.
42) Lo que realmente interesa de la intervención de la fisioterapia, es aque-
llo que se consigue a corto plazo.
43) El objetivo principal de la fisioterapia tanto en la edad infantil como en
la adulta es conseguir una buena calidad de vida.
44) La fototerapia consiste en el tratamiento de las enfermedades solamen-
te por la acción de la luz natural.
45) La penetración de las radiaciones dependerá de la densidad de la mate-
ria, de la longitud de onda y de la potencia aplicada.
46) El efecto que se aprovecha fundamentalmente de la radiación infrarroja
es el efecto químico.
47) La radiación infrarroja está indicada en inflamaciones agudas.
48) Uno de los efectos que tiene la radiación infrarroja es la acción bacte-
ricida.
49) El láser es un tipo especial de luz cuyas radiaciones están enmarcadas
dentro de las radiaciones infrarrojas.
50) En la aplicación de pinceladas se hace un trayecto lineal.
51) La helioterapia consiste en la utilización de las radiaciones solares con
un fin terapéutico.
52) La galvanización sirve para cortar hemorragias recientes.
53) Junto con las demencias por causa vascular, la enfermedad de Alzhei-
mer es la más frecuente de las causas de demencias.
54) En la fase inicial del Alzheimer el enfermo no reconoce ya a sus fami-
liares.
55) Técnicas como la electroterapia, crioterapia y termoterapia son siem-
pre recomendables en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
405
56) Para potenciar la movilidad podemos trabajar con la bicicleta ergomé-

trica, por ejemplo; realizaremos un trabajo suave.
57) El primer ejercicio de la ventilación dirigida se realizará en bipedes-
tación.
58) Los aumentos del flujo espiratorio están indicados en el tratamiento de
las atelectasias.
59) El mayor problema cardiocirculatorio en la inmovilización es la apari-
ción del tromboembolismo.
60) El vendaje en el amputado no nos sirve de gran ayuda.
406
407
408

Enfoque Multidisiplinar de Discapacitado

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Enfoque multidisciplinar sobre el discapacitado

Reservados todos los derechos.

© Editorial: FORMACIÓN ALCALÁ.

La finalidad de esta monografía es reunir distintas disciplinas socio-sanita-

PRIMERA PARTE: ÁMBITO SOCIO-PSICOLÓGICO

I. Una perspectiva desde las teorías sociales 15

II. Desde el marco de la psicología 111

III. Un ejemplo de animación sociocultural 153

SEGUNDA PARTE: ÁMBITO SANITARIO

IV. Desde la medicina 165

VI. DOCUMENTACIÓN Y LEGISLACIÓN:

CASO PRÁCTICO COMENTADO

CASOS CLÍNICOS 387

CUESTIONARIO TIPO TEST 395

MELO LÓPEZ, Sergio Educador social. Valencia.

VILA NAVARRO, Cristina Médico residente de la Unidad de Psiquiatría

MOLES GONZÁLEZ, Eva Fisioterapeuta. Valencia.

SEBASTIÁN LAGUARDA, Mª Cruz Fisioterapeuta. Valencia.

SOLER CABALLERO, Santiago Fisioterapeuta. Valencia.

No podemos presentar una imagen única sobre la discapacidad porque no

Las voces de los discapacitados no se prestan a confusión alguna en estos temas.

El grado de reconocimiento del valor de estos principios y del esfuerzo

la acción de integrar como su efecto. Es la clásica distinción de Humboldt entre

En el área de la discapacidad, la idea de integración social llegó a gozar

en una relación de potencial igualdad.

los de prevención y rehabilitación. La expresión más rotunda de tal preferencia ha

En lo que atañe a la equiparación de oportunidades, las Reglas Uniformes

tegrar como convertirse en miembros de la sociedad en igualdad de condiciones.

Asumiendo este concepto de inclusión, es del caso preguntarse si está real-

ción otorga a las partes eventualmente ausentes la condición de constituyentes del

conservan la mayor parte de los componentes o factores del viejo.

zar los citados conceptos relacionados con la participación.

− La calidad de vida tiene sentido como un todo, pero se materializa en

observación puede centrarse en los hechos objetivos y/o en los comportamientos.

− Las estructuras de autonomía y participación que se establecen para

donde las necesidades de alimentación, vivienda, abrigo, cuidado de la salud,

Imagen social de la discapacidad

que crea dependencia y en la que elaborar definiciones y tomar decisiones pro-

Otro autor, Fulcher aborda el tema de la transformación de las vidas de

cial de la sexualidad y las diferencias de sexo. Sostiene que en las experiencias de

Símbolos y ritos culturales

aborto en los casos en que el feto suponga la doble carga de la desgracia de un

Las intervenciones decididas adquieren la forma de actuación ritual en la

al estilo de esos programas de televisión benéficos interminables para recaudar

la discapacidad y la desviación (Epstein, 1994). Así pues, el habitus promete

Cuando pienso en mi vida, me deprime observar las muchas veces que se

Para Hevey (1993) la opresión de los discapacitados deriva de las rela-

de trabajo. En esta forma de entender los procesos culturales y psicológicos, el

vey hace de la reducción de la opresión de los discapacitados supone, por tanto,

La normalización como meta social

Aunque el proyecto de normalización parecía ser radical, tenía unos su-

o más específicamente, las influencias recíprocas entre gobierno... la economía,

debe producir esta transformación. Fulcher analiza la cuestión de si la transfor-

de logros), porque son ideas extrañas aunque populares.

idea de liberación, sino a la de las posibilidades de las prácticas políticas (James,

Como afirma Flucher, quizá no se persiga su consecución en las proclamas

les propiamente emergentes a la idea de estructura del sentimiento (1977; 1981),

Las organizaciones benéficas tradicionales

la consecuencia es que para ellas el cambio (la rehabilitación, la adaptación o la

invariablemente posiciones de poder y de autoridad en las organizaciones, y los

Las funciones de las organizaciones benéficas y el control de recursos

paciones de los discapacitados que se destacan en cualquier ejemplar de la revista