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Práctica clinica

Caren G. Solomon, MD, MPH,Editor

Espectro de Placenta Accreta

Robert M. Silver, MD, y D. Ware Branch, MD

EsteDiarioLa función comienza con una viñeta de un caso que destaca un problema clínico común. Luego se presenta la
evidencia que respalda varias estrategias, seguida de una revisión de las pautas formales, cuando existen.
El artículo finaliza con las recomendaciones clínicas de los autores.

Una mujer de 36 años con tres cesáreas anteriores es referida a las 28 semanas de Del Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad
gestación por placenta previa detectada en ecografía. Otros hallazgos
de Utah (RMS, DWB) y el Programa Clínico de
ultrasonográficos incluyen múltiples lagunas intraplacentarias y pérdida de la zona Mujeres y Recién Nacidos de Intermountain
hipoecoica retroplacentaria normal en el área subyacente al domo de la vejiga Healthcare (DWB), ambos en Salt Lake City. Dirija
las solicitudes de reimpresión al Dr. Silver en el
materna. Se sospecha placenta accreta. Por lo demás, el curso del embarazo de la
Departamento de Obstetricia y Ginecología,
paciente ha sido normal. ¿Cómo se le debe aconsejar y manejar su cuidado? Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad
de Utah, 30 N. 1900 East, Rm. 2B200 SOM, Salt
Lake City, UT 84132, o en
El problema clínico

PAGS
bob.silver@hsc.utah.edu.

N Engl J Med 2018;378:1529-36.

espectro lacenta accreta es el término general que se aplica a las anomalías
DOI: 10.1056/NEJMcp1709324
mala adherencia del trofoblasto placentario al miometrio uterino; también se Copyright © 2018 Sociedad Médica de Massachusetts.
conoce como placenta mórbidamente adherente. El espectro incluye placenta
accreta (adherencia de la placenta al miometrio sin que intervenga la decidua),
placenta increta (invasión del trofoblasto al miometrio) y placenta percreta (invasión
a través del miometrio, la serosa y las estructuras circundantes) (Fig. 1) . El principal
problema clínico se produce cuando la placenta no se desprende normalmente del
útero después del parto, lo que provoca una hemorragia, que suele ser grave.

El espectro de placenta accreta es una de las condiciones más peligrosas asociadas con el
embarazo, porque la hemorragia puede resultar en falla orgánica multisistémica, coagulación
Una versión de audio
intravascular diseminada, necesidad de ingreso a una unidad de cuidados intensivos,
de este artículo está
histerectomía e incluso la muerte.1-5Los resultados generalmente mejoran con el diagnóstico disponible en
antes del parto y la atención de un equipo multidisciplinario con experiencia en la afección.6,7 NEJM.org
El potencial de sangrado se correlaciona con el grado en que la placenta ha invadido
el miometrio, el área de adherencia anormal involucrada y la presencia o ausencia
de invasión en los tejidos extrauterinos como la vejiga o los tejidos parametriales. La
morbilidad es alta; más de la mitad de las mujeres reciben transfusiones de
hemoderivados y una tercera parte se somete a una cistotomía incidental asociada
al tratamiento quirúrgico.1-3La lesión ureteral, la fístula vesicovaginal y la
reoperación son complicaciones menos frecuentes.
El espectro de placenta acreta resulta de la ausencia de la decidua basal normal, por lo
general debido a un traumatismo quirúrgico, de modo que el trofoblasto se adhiere o invade el
miometrio expuesto y cicatrizado. La incidencia ha aumentado durante las últimas décadas en
asociación con el aumento de las tasas de parto por cesárea. Los informes de los centros de
referencia sugieren que se produjo accreta en aproximadamente 1 de cada 4000 partos en la
década de 1970,81 en 2500 entregas en la década de 1980,9y, más recientemente,

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Puntos clínicos clave

Espectro de Placenta Accreta

• La incidencia del espectro de placenta accreta ha aumentado en un factor de aproximadamente 8 desde la década de 1970,
probablemente debido al aumento de partos por cesárea.
• Las mujeres con factores de riesgo importantes, como placenta previa, parto por cesárea anterior, ablación endometrial
u otra cirugía uterina, deben someterse a una ecografía obstétrica a mediados o finales del segundo trimestre para
evaluar el posible espectro de placenta accreta.
• Las pacientes con sospecha de espectro de placenta acreta deben derivarse a un centro con conocimientos y experiencia
multidisciplinarios.
• El manejo recomendado de la sospecha del espectro de placenta accreta es histerectomía por cesárea planificada con la
placenta dejada in situ. Sin embargo, el manejo quirúrgico puede ser individualizado.
• En la mayoría de los casos, se recomienda el parto prematuro planificado a las 34 semanas de gestación para equilibrar mejor los riesgos
maternos y neonatales. El parto más temprano puede estar justificado en mujeres con trabajo de parto, sangrado u otras complicaciones.

Normal

Accreta

Increta

percreta
ndometrio
yometrio
erosa

Figura 1.Placenta acreta, increta y percreta.

1 en 533 a 1 en 730 partos.5,10El espectro de placenta Factores de riesgo

accreta es ahora la razón más común tanto para la
histerectomía asociada con el parto por cesárea11y la
histerectomía periparto.12También es un
contribuyente raro pero importante a la mortalidad
materna en los Estados Unidos.13
El espectro de placenta accreta puede ocurrir después de
cualquier procedimiento o manipulación que dañe el
endometrio, incluido el legrado uterino, la miomectomía, la
ablación endometrial, la lesión de la arteria uterina.

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embolización o extracción manual de la placenta.14 80 a 90%.19,20Sin embargo, estos pueden ser

Se ha informado que ocurre en el 2% de los embarazos
después de la lisis histeroscópica de las adherencias
intrauterinas.15y hasta en el 32% de los embarazos después
de la resección o ablación endometrial.dieciséisSin embargo,
los factores de riesgo más comunes son la placenta previa
(placenta que cubre parcial o completamente el orificio
cervical) y el parto por cesárea anterior; el riesgo es mayor
cuando ambos factores están presentes y cuando la previa
se superpone a la cicatriz.4Cuanto mayor sea el número de
partos por cesárea anteriores, mayor será el riesgo.4Por
ejemplo, el riesgo de acretismo con placenta previa entre las
mujeres que se han sometido a una cesárea anterior es del
11 % después de un procedimiento, del 40 % después de
dos procedimientos y del 61 % después de tres
procedimientos (Tabla S1 en el Apéndice complementario,
disponible con el texto completo de este artículo en
NEJM.org).4Otros factores de riesgo incluyen una placenta
anormalmente adherida en un embarazo anterior, edad
materna avanzada, aumento de la paridad y fertilización in
vitro.17,18
sobreestimaciones, porque los datos se derivan de
expertos conscientes del riesgo a priori sobre la base de
factores de riesgo clínicos. Existe una considerable
variabilidad interobservador en la identificación de la
condición,21y la precisión es notablemente menor si los
médicos desconocen la información clínica.22
La resonancia magnética nuclear (RMN) también tiene una
sensibilidad y especificidad del 80 al 90% para la predicción del
espectro de acretismo de la placenta.23Al igual que con la
ultrasonografía, los informes probablemente sobrestiman la
precisión porque la resonancia magnética se realiza solo
A

E strategias y Evidencia
Aunque el espectro de placenta accreta está aumentando en
frecuencia, los datos de alta calidad para guiar el manejo
B
son escasos. Se han realizado pocos ensayos clínicos
aleatorizados y la mayor parte de la información se deriva
de estudios de cohortes, series de casos y opiniones de
expertos. En consecuencia, los médicos utilizan enfoques
variados para muchos aspectos de la atención.

Evaluación Diagnóstica
Las mujeres con factores de riesgo clínico importantes
para el espectro de placenta acreta (p. ej., placenta
previa, parto por cesárea anterior, ablación endometrial
u otra cirugía uterina) deben someterse a una
evaluación diagnóstica por parte de un médico con
experiencia en esta afección.1,2,7La ecografía obstétrica Figura 2.Hallazgos ultrasonográficos y espectro de
en el segundo o tercer trimestre del embarazo es el pilar placenta acreta.
del diagnóstico prenatal y las anomalías que sugieren el En el Panel A, una imagen ultrasonográfica en escala de grises

espectro de placenta acreta están bien descritas (Fig. 2).
19,20En ocasiones, la afección se identifica en el primer
trimestre, por lo general mediante la identificación de
un embarazo ectópico en el que el embrión está
incrustado en el miometrio de una cicatriz de cesárea
muestra placenta previa (flecha azul), múltiples lagunas
vasculares (flechas verdes) e interrupción de la interfase serosa-
vesical uterina (flecha negra). Otros hallazgos pueden incluir la
pérdida de la zona miometrial retroplacentaria hipoecoica normal
y la extensión de las vellosidades hacia el miometrio o más allá.19,
20 En el Panel B, un estudio Doppler color muestra un flujo

anterior. Si tales embarazos no se interrumpen médica o
quirúrgicamente, pueden resultar en placenta accretas.
Se informa que la ecografía en el segundo y
tercer trimestre identifica el espectro de placenta
accreta con sensibilidades y especificidades de
turbulento en las lagunas (flecha delgada) y un aumento de la
vascularización subplacentaria (flecha gruesa) en la placenta en
un caso de placenta acreta (flecha). Otros hallazgos pueden incluir
vasos que conectan la placenta con el margen uterino y brechas
en el flujo sanguíneo miometrial.19,20

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cuando existe un riesgo a priori muy alto. Se informa que la
resonancia magnética es útil en casos de placenta previa
posterior o para evaluar la posible invasión de la vejiga.19,23
Sin embargo, la resonancia magnética es costosa y requiere
experiencia en el diagnóstico de ácreta que no está
ampliamente disponible. La resonancia magnética no fue
superior a la ultrasonografía en dos estudios pequeños que
compararon directamente los dos métodos de detección.24,25
y no se ha demostrado que mejore el diagnóstico o los
resultados en comparación con la ecografía sola.
Manejo obstétrico
Un desafío importante es determinar el momento adecuado
del parto para equilibrar los riesgos neonatales de un parto
prematuro con un parto temprano planificado frente al
riesgo de sangrado o trabajo de parto que lleve a una
cirugía de emergencia. Debido a que la mayoría de las
pacientes con espectro de placenta accreta tienen placenta
previa, retrasar el parto hacia el término disminuye el riesgo
de prematuridad pero aumenta la probabilidad de parto y
sangrado. Un análisis de decisión que involucró a mujeres
con acreta y placenta previa mostró que el parto a las 34
semanas de gestación era la estrategia preferida para
equilibrar los riesgos maternos y neonatales.26En ausencia
de mejor información, el parto planificado a las 34 semanas
de gestación se considera apropiado en mujeres
asintomáticas en las que los hallazgos clínicos y de imagen
sugieren fuertemente el espectro de placenta acreta. Existe
un mayor riesgo de parto de emergencia en mujeres con
parto prematuro anterior, sangrado y contracciones; por lo
tanto, el parto antes de las 34 semanas de gestación puede
ser prudente en casos de sangrado o sospecha de trabajo
de parto. El parto puede demorarse razonablemente a 35 o
36 semanas en pacientes asintomáticas con placenta previa
en quienes los hallazgos clínicos y de imagen sugieren un
bajo riesgo de espectro de placenta acreta.
Al igual que con todos los casos de parto prematuro
planificado, se deben administrar glucocorticoides a la
madre (12 mg de betametasona por vía intramuscular
de 2 a 7 días antes del parto y repetir una vez 24 horas
después) para mejorar la madurez pulmonar pulmonar
fetal.27Evitar las relaciones sexuales y los exámenes
cervicales no tienen eficacia comprobada, aunque estas
medidas tienen sentido intuitivo en mujeres con
placenta previa. El reposo en cama también se
recomienda en mujeres con sangrado, aunque no se
sabe si afecta los resultados. La mayoría de los centros
solo hospitalizan a mujeres con sangrado o amenaza de
parto, pero algunos admiten a todas las mujeres con la
afección en el medio.
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del tercer trimestre. Factores como si la
mujer cuenta con asistencia en el hogar y la
distancia del hospital pueden influir en la
decisión de hospitalizar.
Las mujeres con sospecha de placenta accreta deben
dar a luz en un centro con los conocimientos y la
experiencia adecuados.28El parto en dichos centros se ha
asociado con tasas más bajas de hemorragia y otras
complicaciones que con la atención estándar.6,7,12La
experiencia multidisciplinaria puede incluir medicina
materno-fetal, cirugía ginecológica, oncología
ginecológica, anestesia, medicina transfusional,
radiología intervencionista, traumatología y cirugía
vascular, urología y la presencia de intensivistas,
neonatólogos y personal de enfermería especializado.
Es fundamental que el banco de sangre sea capaz de
realizar transfusiones masivas con múltiples tipos de
productos sanguíneos. Se recomienda el uso de una
lista de verificación prenatal o preoperatoria, la
capacitación del equipo y la simulación, aunque no se ha
demostrado la eficacia.7,28Dependiendo de la distancia,
se debe considerar el traslado de mujeres que reciben
un diagnóstico de espectro de placenta acreta en el
momento de la laparotomía (Fig. 3) a dicho centro si la
histerotomía o la histerectomía se pueden retrasar de
manera segura.28
Entrega
El enfoque quirúrgico preferido para el espectro de
placenta acreta sigue siendo incierto, aunque la
mayoría de los estudios muestran mejores
resultados con histerectomía por cesárea planificada
antes del inicio del trabajo de parto o sangrado.1,2,29
La cirugía debe realizarse en un quirófano bien
equipado con personal auxiliar experimentado, y el
equipo de anestesiología debe estar familiarizado
con el manejo de la atención de pacientes
obstétricas en el contexto de una hemorragia grave.
La anestesia preferida para el parto también es
incierta. En casos de hemorragia severa, lo más
seguro es usar anestesia general con intubación
endotraqueal. Sin embargo, la epidural lumbar
continua y la anestesia raquídea se han utilizado con
excelentes resultados en mujeres con espectro de
placenta accreta.30La conversión de la anestesia
regional a la general si ocurre una hemorragia es
otro enfoque razonable.
Los productos sanguíneos con compatibilidad cruzada suficientes
para una hemorragia masiva deben estar en el quirófano antes de que
comience la cirugía. Se deben seguir otros pasos para garantizar la
atención adecuada de la hemorragia obstétrica, incluidas las pruebas
de sangre en el punto de atención.
 Práctica clinica

recuentos y estado de la coagulación, el uso de equipos la misma ubicación que otros casos (quizás a las
de infusión rápida, recuperación de glóbulos rojos (Cell 36 semanas de gestación) con una histerotomía
Saver) y calentamiento de la sangre y del paciente. Se que evita la placenta. Si la placenta no se separa
recomienda el uso de un protocolo de transfusión fácilmente del útero, o si hay sangrado, se debe
masiva.31No se han evaluado protocolos de reemplazo realizar una histerectomía.
específicos en mujeres con espectro de placenta acreta. Las mujeres con placenta accreta tienen un
Sin embargo, un ensayo con pacientes traumatizados mayor riesgo de tromboembolismo venoso
con hemorragia grave comparó la administración de posparto, debido en gran parte a sus partos
plasma, plaquetas y glóbulos rojos en una proporción quirúrgicos complejos, a menudo con inmovilización
de 1:1:1 con su administración en una proporción de asociada. Aunque faltan estudios para informar los
1:1:2. No hubo una diferencia significativa entre los beneficios y riesgos, es razonable considerar la
grupos en los resultados primarios de mortalidad tromboprofilaxis posparto en estas mujeres.
general a las 24 horas oa los 30 días, pero la relación
1:1:1 resultó en una tasa más baja de muerte por
Áreas de Incertidumbre
hemorragia en las primeras 24 horas.32En otro ensayo
aleatorizado en el que participaron mujeres con Existe incertidumbre con respecto a la función de la
hemorragia posparto (9 % de las cuales tenían placenta desvascularización pélvica de rutina, que por lo general
acreta o previa), la administración de ácido tranexámico implica la colocación preoperatoria de catéteres con
se asoció con una tasa más baja de muerte por balón ilíaco interno que se inflan después del parto.
hemorragia que el placebo.33 Algunos estudios observacionales sugieren que la
Se recomienda el acceso venoso de gran calibre y los colocación del balón se asocia con una reducción
dispositivos de compresión neumática, y se debe
considerar el acceso venoso central. Un estudio de
cohorte retrospectivo mostró una disminución de la
lesión ureteral después de la colocación de un stent
ureteral antes de la histerectomía,1aunque el uso
rutinario es de eficacia incierta. Una incisión abdominal
en la línea media o una incisión de Cherney (incisión
transversal con corte transversal de los músculos rectos
en su inserción en la sínfisis púbica) permite la
exteriorización del útero y el acceso adecuado a las
paredes laterales de la pelvis. Una vez que se abre el
abdomen, el útero grávido se exterioriza para que el
feto salga a través de una incisión (generalmente del
fondo) que evita romper la placenta (identificada por
ecografía antes o durante el procedimiento). La placenta
y el segmento asegurado adjunto del cordón umbilical
se dejan in situ; las series retrospectivas indican una
pérdida de sangre notablemente menor cuando no se
intenta extraer la placenta en los casos con alta
sospecha de ácreta.1,2La histerotomía se cierra
rápidamente con una sutura continua bloqueada.
También se utilizan enfoques quirúrgicos modificados
para la histerectomía; la discusión de estos está más allá
del alcance del presente artículo.34
Se puede considerar la extracción de la
Figura 3.Útero con placenta percreta visible en el momento de
placenta en pacientes con bajo riesgo de placenta
la laparotomía.
acreta que desean firmemente mantener la
La placenta sobresale a través del segmento uterino
fertilidad (p. ej., una mujer con placenta previa inferior y hay evidencia de aumento de la
anterior con un parto por cesárea anterior y sin vascularización. El feto ha salido a través de una
evidencia ecográfica de acreta). La cesárea debe incisión en el fondo del útero, que ha sido reparada.
realizarse con la misma preparación y en

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pérdida de sangre,35,36especialmente en casos de percreta.36
Sin embargo, otros estudios no han demostrado
ningún beneficio,37,38y se han descrito
complicaciones como daño arterial, infección y
oclusión.39Un ensayo aleatorio pequeño que
involucró a 27 mujeres no mostró diferencias
significativas en el sangrado entre las mujeres
que recibieron catéteres con balón y las que no.40
Una gran incertidumbre se relaciona con el
"manejo conservador" del espectro de placenta
acreta con el fin de preservar el útero para futuros
embarazos o para evitar complicaciones quirúrgicas.
El procedimiento más común es realizar una
laparotomía e histerotomía planificadas (evitando la
placenta) con el parto del bebé. Se liga el cordón
umbilical cerca de la placenta, se cierra la incisión
uterina y se deja el útero in situ. Se espera que la
placenta se reabsorba con el tiempo. En muchos
casos, la desvascularización pélvica con embolización
se usa después del parto por cesárea. Aunque el
metotrexato se ha utilizado en el manejo
conservador, no se recomienda su uso dada la falta
de evidencia de eficacia y los riesgos potenciales.
En una serie de casos de Francia que involucró a 167
mujeres con sospecha de placenta accreta que
recibieron tratamiento conservador, el 78% evitó la
histerectomía,41y varias pacientes así tratadas han
tenido embarazos exitosos posteriores.42Sin embargo,
en la cohorte francesa, casi una cuarta parte de las
pacientes se sometieron a histerectomía en el momento
de la cesárea o dentro de las 6 semanas posteriores, en
su mayoría debido a hemorragia; ocurrieron
complicaciones graves en el 6% y hubo una muerte.41
Además, no está claro si todas estas mujeres realmente
tenían el espectro de placenta acreta, dada la ausencia
de una muestra de histerectomía para la conformación
histológica del diagnóstico. Las mujeres que recibieron
tratamiento conservador en este estudio tenían
considerablemente menos factores de riesgo de
acretismo, como parto por cesárea anterior, placenta
previa y evidencia ecográfica de acretismo, que las
incluidas en otras series. También se han observado
complicaciones graves en otros estudios con
tratamiento conservador, debido a hemorragia e
infección tardías e impredecibles.43En consecuencia, se
debe asesorar a las mujeres sobre los riesgos del
tratamiento conservador; se necesitan ensayos
aleatorios para definir los beneficios y riesgos de este
enfoque.
Otra estrategia controvertida es la histerectomía
diferida planificada. Entrega sin interrumpir
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la placenta se realiza como se indicó anteriormente, seguido
típicamente de un período de desvascularización pélvica y
atención expectante (de días a semanas) para permitir la
involución parcial de la placenta y la disminución del flujo
sanguíneo uteroplacentario. En teoría, esto permite una
histerectomía con menos complicaciones y se ha propuesto
como más beneficioso en casos particularmente
problemáticos, como la placenta percreta definitiva.44Una
serie retrospectiva de 21 casos sugirió mejores resultados
con la histerectomía diferida (6 semanas después del parto)
que con la histerectomía inmediata.45Sin embargo, este
enfoque involucra dos cirugías mayores separadas, y la
demora presenta un riesgo de infección y sangrado
espontáneo que puede requerir cirugía de emergencia.
También se ha propuesto la resección parcial de
áreas de placenta acreta “focal” o de todo el
segmento uterino inferior con cierre hemostático del
defecto miometrial.46,47Sin embargo, es un desafío
predecir el acretismo focal con precisión, los datos
son insuficientes para informar la eficacia y la
posibilidad de un embarazo posterior es baja.
Aunque varios biomarcadores (p. ej., niveles
elevados de alfafetoproteína sérica materna,48proteína
plasmática A asociada al embarazo placentario,48
y pro-péptido natriurético cerebral49) se han asociado
con el espectro de placenta accreta, ninguno ha
demostrado utilidad para la predicción clínica. Los
nuevos métodos de imagen, como el Doppler de
potencia tridimensional, pueden mejorar la precisión
del diagnóstico y están bajo investigación.
Pautas
Debido a la falta de evidencia de alta calidad, existen
pocas guías para el manejo del espectro de placenta
acreta. No obstante, las opiniones han sido publicadas
por organizaciones profesionales relevantes en los
Estados Unidos.3,50Nuestras recomendaciones son
consistentes con otras recomendaciones publicadas
(resumidas en la Tabla 1).
Conclusiones y
R ecomendaciones
La mujer descrita en la viñeta tiene sospecha de espectro de
placenta accreta en el contexto de los principales factores de
riesgo, que incluyen placenta previa y parto por cesárea
anterior. Las mujeres con espectro de placenta acreta
corren un riesgo considerable de sufrir complicaciones
graves relacionadas con la hemorragia y la cirugía (parto por
cesárea y comúnmente
 Práctica clinica

Tabla 1.Directrices para Placenta Accreta Spectrum.*

anteparto
Mujeres con factores de riesgo para el espectro de placenta acreta (p. ej., placenta previa, parto por cesárea anterior, endometrio
ablación u otra cirugía uterina) deben someterse a una ultrasonografía obstétrica dirigida en el segundo trimestre medio o
tardío para evaluar los hallazgos sugestivos.

El asesoramiento preoperatorio debe incluir la discusión de los riesgos que plantea el espectro de placenta acreta, incluido el potencial
para hemorragia masiva, complicaciones de cirugía e histerectomía.
Si bien es deseable una entrega planificada, debe existir un plan de contingencia en caso de que se indique una entrega de emergencia.

Se deben administrar glucocorticoides prenatales a la madre (12 mg de betametasona por vía intramuscular a los 2 a
7 días antes del parto y repetido una vez 24 horas después) para mejorar la madurez pulmonar fetal.

Entrega

El parto debe ocurrir en un centro con un equipo multidisciplinario con experiencia en el cuidado de la condición y un banco de sangre.
con capacidad de transfusión masiva.
Los resultados mejoran con el parto programado antes del inicio del trabajo de parto o el sangrado. En la mayoría de los casos, pretérmino planificado
el parto a las 34 semanas de gestación parece equilibrar mejor los riesgos maternos y neonatales. No se requiere amniocentesis para
evaluar la madurez pulmonar fetal.

El tratamiento generalmente recomendado para el espectro de placenta acreta es histerectomía por cesárea planificada con histerectomía.
otomía que evita la placenta, que se deja in situ. Se pueden usar estrategias de manejo alternativas e individualizadas después de la
consejería apropiada.

En el contexto de la hemorragia intraoperatoria, las medidas clave incluyen expansión de volumen agresiva, transfusión de sangre
productos y corrección de la coagulación.

* Las pautas están adaptadas de las recomendaciones de la Society for Maternal-Fetal Medicine3y el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos.50

histerectomía). Las mujeres con factores de riesgo
que incluyen placenta previa, parto por cesárea
anterior, ablación endometrial u otra cirugía uterina
deben someterse a una ecografía en el segundo
trimestre medio o tardío para detectar la afección. El
diagnóstico prenatal permite el parto planificado y, si
resultados. Se le debe informar que el tratamiento
estándar es una histerectomía por cesárea planificada
con parto a las 34 semanas de gestación. El parto más
temprano en la gestación puede ser apropiado en el
contexto de sangrado o trabajo de parto.
El Dr. Silver informa haber recibido honorarios por consultoría de Gestavision. No

está indicado, la derivación a un centro con un se informó ningún otro conflicto de interés potencial relevante para este artículo.

equipo multidisciplinario experimentado; la atención Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
en dichos centros se ha asociado con una mejor con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

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