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SINDROME DE "BURNOUT" EN MEDICOS

"Nadie que se enfrente a un ser que acaba de morir y tiene corazn puede dejar de sentir" Gregorio Maraon.

ontinuando con el abordaje de temas de enfoque ticomdico desde la visin humana de la prctica mdica quiero compartir acerca de la " quemada " ( traduccin ms conceptual posible de la palabra burnout ) que sufrimos los mdicos en nuestro quehacer profesional, es importante resaltar los comentarios del Dr. Ernesto Gil Deza ,onclogo, Director del Departamento de Docencia e Investigacin del Instituto Henry Moore, Buenos Aires, Argentina ,el mismo que pronunci una conferencia magistral que tuvo lugar el da 1 de Julio de 2005 en la sede de la Asociacin Mdica Argentina ( AMA) y que profundiza hasta el ncleo mismo de la insatisfaccin y el malestar profesional. El problema del burnout es un tema en el cual hemos logrado comprender que los mdicos somos humanos y como seres humanos tenemos problemas con nuestro conocimiento: nuestro conocimiento es frgil. Antes ramos omniscientes, hoy sabemos que lamentablemente nuestros conocimientos son frgiles, escasos e inciertos. Tenemos problemas ticos: los conflictos de intereses versus la sacralidad mdica. An cuando el juramento hipocrtico obligara a que educramos a los hijos de nuestros maestros y obligara a que respetramos la sexualidad de aquellas casas de las personas que visitbamos, siempre nos consideramos mucho ms cerca de los santos que de los hombres, hoy sabemos que somos hombres. El conocimientos no est desprovisto de intereses espreos. Un problema prctico: antes ramos omnipotentes, hoy lamentablemente sabemos que tenemos dificultades con nuestra prctica. Esto no slo nos afecta a nosotros, sino afecta a todo aquel que trabaje en el rea de salud. Claramente el burnout es la etapa final del estrs profesional y se caracteriza por tres cosas: estar emocionalmente exhausto, estar despersonalizado, tener baja estima e insatisfaccin, y puede afectar hasta al 66% de los onclogos clnicos, segn destaca Gil. El mximo estrs que vivimos en nuestra prctica profesional se da en dos situaciones diferentes. Aquella situacin donde el curso es infausto, es decir, lamentablemente preveemos lo que va a suceder indefectiblemente y adems, somos incapaces de actuar. Por eso la mayor presin, el mayor estrs, la vive una enfermera de neonatologa: sabe lo que va a suceder, y, lamentablemente, no est en condiciones de actuar para modificar ese curso. El otro problema son las expectativas desmedidas, la insatisfaccin: es la relacin entre la desmesura de lo que esperamos y la realidad de lo que obtenemos, lo cierto es que esta frustracin entre lo que esperamos y la realidad nos genera una enorme limitacin y tensin.

La incidencia de burnout vara en toda la profesin mdica, entre el 10% y el 70%, es decir, no hay rea mdica libre de estrs, no hay rea mdica libre de burnout, no hay persona que trabaje en salud que no pueda exponerse a ello. Hace poco tiempo, The New England Journal of Medicine publica una perspectiva sobre el problema del suicidio mdico, tema del que no se habla pero que todos conocemos y del que todos tenemos alguna experiencia prxima. 25 estudios distintos muestran un 40% ms de suicidio entre los mdicos y un 130% ms de suicidio en las mdicas con respecto a los profesionales de la misma edad y sexo de la poblacin general. Esta diferencia se debe fundamentalmente a dos cosas: el acoso sexual de las mdicas en el trabajo, hay una correlacin directa entre acoso sexual e intento de suicidio; la insatisfaccin laboral por no poder acceder a puestos de direccin y la eficacia en que los intentos de suicidio se transforman en suicidios reales. La verdad es que nuestra profesin es una verdadera vocacin en la cual los miembros no pueden separarsu profesin de su vida. Esta es la primera frase del primer captulo de la Medicina Interna de "Cecil", es decir, lo primero que nos dice el libro ms estudiado en medicina clnica: seores, ustedes acaban de abrazar un estilo de vivir, lo cual implica no slo una manera de hacer sino una manera de ser. Cules son los desafos en nuestra vida profesional que nos colocan ante estas situaciones de estrs que a veces nos "queman"? El manejo de la verdad. El problema de la enfermedad. El cuidado de la familia. El enfrentamiento de la muerte. - El manejo de la verdad es un arte que lamentablemente aprendemos despus de graduarnos, y no antes. El rgano ms importante para manejar la verdad no es la lengua, es la "oreja". Entrenarse en escuchar, en ser capaz de percibir lo que el otro necesita. - El problema de la enfermedad es claro: hay enfermedades que son prevenibles, hay enfermedades que son curables, hay enfermedades que son paliables, pero todas son temibles y todas son mortales, sino no son enfermedades. La enfermedad nos enfrenta a nuestra debilidad radical: a la muerte. Sino, no la consideramos enfermedad. Y esa fragilidad est presente desde nuestros tiempos de estudiantes - El cuidado de la familia es un desafo muy claro. Cuando ingresa alguien al consultorio o cuando vemos a alguien en el hos-

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pital estamos viendo junto, detrs y siempre, a la familia. Porque cualquier grupo humano que cuida a un paciente grave es su familia. No estamos hablando de familias bien constituidas, mal constituidas, relativamente constituidas, desconstituidas, contracturada o lo que fuere. Estamos diciendo, cuando hay un grupo humano que cuida a un paciente, eso es una familia. Y tenemos que saber cules son sus enfermedades, cmo fueron sus duelos previos, qu estructura familiar, qu roles se han roto y, en el caso particular de la atencin de pacientes terminales, tenemos que ver a los nios, porque la mayora de las veces, los nios, en esas condiciones, son alejados y no son vistos y sufren enormemente. - El dilema de la muerte, al cual la mayora de la poblacin tiende a no mirar, es existencial, es instantneo, es irreversible, es indefectible, es incierto, es insoluble, es impactante y es inexplicable y si alguien quiere agregarle algo ms puede. Lo cierto es que deca Maran: "nadie que se enfrenta a un ser que acaba de morir y tiene corazn puede dejar de sentir". Y nadie que tiene cerebro puede dejar de pensar. Entonces, esta realidad que nosotros vivimos, del manejo de la verdad, del control de la enfermedad, del cuidado de la familia y del enfrentamiento de la muerte est en cada uno de los pacientes que vemos todos los das de nuestra vida, todas las horas de nuestro da, de esto no se habla y entonces la mayora de los conflictos que surgen en los matrimonios mdicos son muy claros: "estoy casada/o con un mudo". Hay desafos que son clsicos en la Medicina: Qu es una buena Medicina? o Qu es un buen mdico? o Qu es buena calidad mdica?. Aqul que tiene buena comunicacin, disponibilidad, calidad y experiencia: junte estas cuatro cosas y tiene un buen mdico. La esencia de una buena comunicacin es entender que el paciente es una persona y no un problema mdico a resolver. Claro que la primera vez que lo sabemos es despus que nos graduamos, porque hasta ah lo que hemos estudiado son slo enfermedades. De hecho, an hoy, la biotica nos ensea mucho ms a cmo analizar, resolver y poder lidiar con problemas que probablemente nunca vamos a ver, como la terapia gnica, y no somos capaces de resolver el problema de como tratar mejor a nuestros pacientes cotidianamente, que tambin es un problema tico. El paradigma actual es gravsimo porque no tenemos tiempo, no sabemos para qu, pero no tenemos tiempo. Eso es seguro. Entonces hay una enorme medicalizacin de la cultura. Todo el mundo cree que nosotros tenemos que tener una solucin, solucin que tiene que ser un medicamento. Y una enorme cantidad de medicamentos se consumen fundamentalmente para poder resolver problemas existenciales que no solucionan los medicamentos. Diagnstico del Sndrome de Burnout: El diagnstico del sndrome de burnout es relativamente fcil y se basa en una de las pocas normas que hizo la Sociedad Internacional de Oncopediatra para su diagnstico, prevencin y tratamiento. 1. La primera evidencia de burnout es el cansancio. Cansancio, depresin, trastornos del sueo y cambios del apetito. Esta es la primera etapa. Cuando uno tiene evidencias de que eso est sucediendo debe empezar a prender las alarmas, porque eso signi-

fica que nosotros como instrumento empezamos a tener dificultades y nuestros pacientes pueden sufrir las consecuencias. Empezamos con cosas que parecen banales pero no lo son. Ah es donde tenemos que empezar a prestar atencin. 2. La segunda es insatisfaccin: perdemos felicidad y perdemos grado de placer en lo que estamos haciendo. Aparece entonces la indiferencia, el resultado no me importa. Eso genera irritabilidad y falta de participacin. La persona deja de estar presente en las actividades grupales. Esto lleva a la sensacin de fracaso profesional y a la sensacin de fracaso personal por esa condicin que decamos al principio: se ha abrazado una manera de vivir, una manera de ser. 3. Por lo tanto se incorporan los hbitos txicos y el abandono laboral. Esto es la tercera etapa de algo que empez con el cansancio, sigui con la insatisfaccin y lleg a este nivel. Por supuesto, esto se traduce rpidamente en el trastorno de relacin social ms prxima que es el marital y el familiar -la tasa de divorcios mdicos es notablemente ms alta que la de la poblacin general - y en la muerte permanente ya sea por el abandono profesional donde dejamos una manera de ser o directamente por quitarnos la vida. No se produce de un da para otro. No se produce sin seales de alarma, no se produce sin tener evidencias de que algo est ocurriendo. Este evento final es algo que no se quiso ver. Es una negacin activa a entender lo que nos est pasando. Hay instrumentos, muchos, que uno puede intentar poner en evidencia. Algunos muy complejos y otros muy simples. Pero lo cierto es que, independientemente del instrumento que se elija, lo ms importante es tomar conciencia de lo que a uno le est pasando. La prevencin y el tratamiento del sndrome de burnout se basan en comprender que el cuidado de uno mismo debera ser parte esencial de nuestra actividad profesional. En tomar conciencia que el cuidado que uno debe hacer con uno mismo no es solamente para que uno est mejor, sino para que todos estemos mejor, incluyendo la salud de nuestros enfermos. Porque en la medida de que nosotros estamos mejor, nuestros diagnsticos son ms certeros, nuestros tratamientos son mejores y nuestros enfermos estn mejor. Es decir, debera formar parte de la obligacin del mdico cuidarse a s mismo porque l es el factor pronstico ms adverso para una enfermedad. Tambin es claro que el burnout resulta de un desequilibrio entre las demandas del trabajo y las caractersticas individuales. Y esto pone una enorme responsabilidad en los encargados de seleccionar a las personas para los trabajos, porque es posible que la demanda no pueda ser satisfecha por todos de la misma manera. Y es totalmente lcito decirle a alguien: "me parece que usted no es el capacitado para llevar a cabo esta tarea". Pero es una responsabilidad de los jefes, que tienen que prevenir la destruccin de una persona evitando que inicie un camino que lo llevar al fracaso. El primer paso para poder resolver el problema del burnout es entender nuestras limitaciones. Y eso supone descubrir nuestros lmites y respetarlos. Y esto exige una cosa que no nos damos: tiempo y autoconocimiento. Para qu sirvo y hasta dnde puedo? Y uno tiende a creer que sirve para todo y que lo puede todo. Ah se destruye. El segundo paso es entender los conflictos. Y

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esto significa descubrir las barreras y tratar de sortearlas. Y esto tambin exige tiempo y reflexin. Nosotros vivimos en un mundo en el que se ejerce la Medicina, tiene conocimientos mgicos, histricos. Del conocimiento mgico ya hay evidencias en la prehistoria. Pero tambin hay tribus salvajes y urbanas actuales donde claramente el conocimiento no tiene absolutamente nada de cientfico: el diagnstico es impuesto, la terapia es conjurada, el conocimiento es esotrico y la transmisin es clonada. Pero est en la televisin y en Internet, y los pacientes lo leen, por supuesto. Est el conocimiento clnico, que en principio es emprico, racional, experimental, el diagnstico es expuesto, el conocimiento es universal y la transmisin es escolar y tericamente se da en una relacin didica, ntima, secreta, plena: la relacin mdico-paciente. Pero pocas veces podemos ejercitarlo con precisin. Cuando eso se hace, raramente es adecuadamente remunerado. A fines del siglo XIX se incorpora otro conocimiento que es patolgico, donde adems del conocimiento clnico viene la certificacin del conocimiento de alguien que habitualmente no ve al enfermo pero s tiene razn. Es un conocimiento que funda una dicotoma muy importante y falsa que es la que hay un cuerpo y un alma. Pero bsicamente es un conocimiento certificado, por lo tanto, lo que el mdico piensa ser certificado o no por lo que el patlogo muestre. A mediados de la dcada del 50 nace el conocimiento asistido, donde ya participa otro sujeto ms que tampoco ve el enfermo. Hay un conocimiento clnico, hay una certificacin y hay un estudio complementario donde el laboratorio e imgenes dicen cosas del enfermo. Al enfermo no lo ven, pero la imagen est. Desde 1953, pero sobre todo desde el ao 2000, nace un conocimiento predictivo esto significa: con la genmica , la transgenmica o la protemica: "yo te voy a decir lo que te va a pasar". Es decir hay un nuevo orculo que se escribe con 4 letras "A-CT-G", que es capaz de descifrar nuestro cdigo gentico con 6.000000.000 de letras. Dado que estamos en la informtica es muy fcil: se puede abrir el Word tomar por default Times New Roman 12, una hoja A4 y escribir dejando 2 cm. de margen a la derecha y a la izquierda, 2 cm abajo y 3 cm. arriba y se escribe 6.000.000.000 de letras, sern 60 metros de altura de hojas. Si cuando se va por la calle se ve un edificio de 23 pisos piensen que desde la vereda hasta el techo est escrito el ADN y as se escribe "hombre".Hay detalles contextuales que pueden relativizar esto, pero el conocimiento existe. Y hay un conocimiento coactivo, "descubre un remedio y te dir que enfermedad tienes". British Medical Journal, en 2 artculos brillantes present una serie de enfermedades que eventualmente son trastornos funcionales o banalidades que se pueden transformar en trastornos gravsimos si yo tengo el medicamento adecuado. La mentalidad mgica persiste en el menor de nuestros gestos, no se olviden que cada vez que escribo Rp, "recipe", todo lo que estoy haciendo es trasladar al latn el signo de Orus con el que se iniciaban los papiros de aquellas prescripciones mdicas. Es decir cada vez que yo pongo "recipe" lo que estoy pidindole a Orus es que me ilumine y logre que esa receta sea eficaz.

La relacin mdico/mdico, es decir la relacin entre colegas, es la ms difcil de todas, por qu es la ms difcil de todas? Porque no hay nada peor que un colega, entonces digamos este es un problema grave porque habitualmente el colega no tiene la razn. Entonces tenemos que tener mucho cuidado en las segundas opiniones porque generalmente los gineclogos opinan de cardiologa, los endocrinlogos de psiquiatra , todos opinamos fundamentalmente de lo que no sabemos y le decimos con la autoridad que nos da el ser mdico y que nos crean, mucho peor si son colegas de la misma especialidad. Es importante entender que esto genera an ms ansiedad. El tercer paso para combatir el burnout es construir equipos de trabajo. Pero los equipos de trabajo no se declaman, los equipos de trabajos se construyen, no hay nada ms claro para conformar equipos que un equipo de ftbol o una orquesta, ellos entrenan 40 horas por semana para trabajar a lo sumo 2 horas, y nosotros con suerte entrenamos 2 horas para trabajar 40 horas. Los equipos se construyen con roces, con fricciones, con dificultades, con fracasos, con xitos, con historia y no es que slo los malos mdicos pueden tener burnout. Sir. William Osler uno de los ms grandes mdicos del siglo XIX y principios del siglo XX dej la Jhon Hopkins y se fue a Oxford porque sufra lo que en esos momentos se llamaba surmenage, que no es ms que burnout. El trabajo en equipo exige normas y entrenamiento diario porque las normas facilitan la tarea, ayudan a la toma de decisiones. Pero es cierto que uno tiene que tener un nmero limitado de normas eficaces, porque cuantas menos sean mejor se cumplen. Las vacaciones peridicas, no son solamente un momento de distensin, es tambin un tiempo de reconstruccin. Las postas crticas, cuando alguien ha perdido a un familiar recientemente es importante que no se enfrente a enfermos que tienen la misma patologa o la misma edad del familiar que muri. Nietszche deca: "Todo aquel que tiene un por qu vivir, siempre encuentra un como". Empezamos a estudiar Medicina porque queramos aliviar y ayudar a la gente, no debemos olvidar eso porque el mdico es siempre aquel que busca ayudar al sujeto. La contencin del paciente, los cuidados paliativos, la investigacin clnica, la docencia institucional, la educacin junto con los talleres recreativos, todo puede incorporarse a la tarea de un mdico y darle un mejor significado a su accin y generar una Medicina integrativa y participativa. Esto supone incorporar al paciente, a la familia y a la sociedad en la Medicina, y es nuestra funcin hacerlo, porque ellos son, o por lo menos deben ser parte del equipo y claramente hay una utilidad grande en hacer participar a los pacientes en la toma de decisiones, se alivia enormemente la tarea. Si este es nuestro ncleo causante del problema: el manejo de la verdad, el alivio de la enfermedad, el cuidado de la familia y el problema de la muerte. Si estos son los desafos: el tiempo y los dilemas ticos y prcticos cotidianos.

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Si esta es la solucin: entender que somos limitados, descubrir cuales son las barreras y formar equipos, la decisin de hacerlo o no hacerlo, es absolutamente individual. La ms clara y la ms til definicin de mdico la dio un filsofo romano en el siglo IV y defini al mdico con cuatro palabras: "hombre bueno experto en el arte de curar". No se puede lograr un mdico solo con expertitud, no se puede lograr un mdico solo con humanidad; humanidad y expertitud es lo que logran un mdico y nosotros debemos cuidarlo. Despus de leer las opiniones del Dr. Ernesto Gil Deza, he llegado a la siguiente conclusin: Considero que tratar el tema y sobretodo concientizarnos todos los colegas de los riesgos que tenemos nosotros de pronto arder en llamas consumiendo nues-

tro cuerpo, nuestra profesin y a nuestra familia es el rol fundamental de una nota editorial, es un llamado de atencin para quienes nos obstinamos en no escuchar nuestras propias alarmas, el burnout puede estar cerca de nosotros o quiz ya hizo presa de alguien que conocemos, una buena forma a mi criterio para combatir este fuego amenazador sera convertirnos en bomberos del colega que ha empezado a arder con ejercicios tan sencillos como la caridad de nuestras opiniones o la piedad en lo que decimos al referirnos al colega y su accionar, ojal con ello cada vez seamos menos los mdicos que nos prendamos en llamas hasta consumirnos. Cordialmente, Dr. Guillermo Cisneros J. Quito, 12 agosto de 2005

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