34 Embarazo prolongado

C. Esteve Matanza y J.M. Laílla Vicens

DEFINICIÓN mediante ecografía en vez de por la fecha de la última regla.

Definimos gestación a término como aquella que comprende de
la semana 37 a la 42 contando desde el primer día de la última
regla (entre 259 y 294 días).
El término embarazo prolongado o gestación cronológicamen-
te prolongada se reserva para aquel que excede las 42 semanas
o los 294 días de gestación (1,2) o sobrepasa los 14 días desde
la fecha probable del parto.
El embarazo prolongado o postérmino tiene un matiz crono-
lógico, y en cambio, el término posmaduro se refiere al cuadro
neonatal asociado.
RELEVANCIA
La importancia del embarazo prolongado se debe a que cons-
tituye un aumento de la morbimortalidad fetal y neonatal, así
como de la morbilidad materna, y un incremento del coste eco-
nómico por intervenciones obstétricas, como monitorización
fetal e inducción del parto (tabla 34-1).
La mortalidad perinatal se incrementa a partir de la sema­
na 40, aunque de forma poco significativa, pero a partir de la
semana 42 se duplica su incidencia (4-7/1.000 partos respecto
2-3/1.000 partos en la semana 40), y se multiplica por cuatro
en la semana 43 y por siete en la semana 44 (3).
El embarazo postérmino constituye un factor de riesgo
independiente para encontrar una acidosis neonatal (pH bajo
de cordón), Apgar inferior a 7 a los 5 minutos, encefalopatía
neonatal y muerte en el primer año de vida.
FRECUENCIA
La frecuencia de la gestación prolongada se estima en un 4-10%
en embarazos no complicados, si bien depende de la población
observada: en Europa oscila entre el 0,8 y el 8,1% (4), y en
los Estados Unidos se estima un 8,5% de gestaciones de 41 se­
manas y un 5,5% de 42 semanas o más (5). Sin embargo, en
gestaciones con fecha de la última regla rectificada por ecografía
precoz, el embarazo prolongado se estimaría en un 2% (6).
ETIOLOGÍA
La causa más frecuente es la fecha incorrecta del inicio de la
gestación. Por este motivo, se recomienda realizar la datación
TABLA 34-1  Morbilidad fetal y materna del embarazo prolongado
Morbilidad fetal Morbilidad materna
• Síndrome de dismadurez (20%): • Trabajo de parto distócico
feto delgado con disminución de • Lesiones perineales
tejido adiposo por malnutrición, (macrosomía fetal)
piel seca, pelo y uñas largos • Parto instrumentado
• Oligoamnios: compresión del • Complicaciones
cordón puerperales (enfermedad
• Síndrome de aspiración de tromboembólica,
meconio endometritis, hemorragia)
• Hipoglucemia • Ansiedad de la gestante y
• Convulsiones su entorno
• Insuficiencia respiratoria
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La ecografía representa el método más preciso y reproducible,
valorando la longitud craneocaudal en el primer trimestre y
modificando si existe un decalaje de 7 días o más respecto a
la fecha de la última regla (7,8). En caso de datarse por eco-
grafía de segundo trimestre, se tomará el diámetro biparietal
y se considerarán 10 días de decalaje para ajustar la fecha. La
estimación de la edad gestacional ajustada se ha demostrado
más eficaz con la ecografía de primer trimestre que con la de
segundo trimestre (9).
Otros factores asociados son que se trate de una paciente
primigesta o que exista el antecedente de gestación prolon-
gada (1,10); el riesgo sería del 27% en caso de una gestación
prolongada previa, del 39% si fueran dos, y así en aumento
progresivo. Si la propia paciente fue fruto de una gestación
postérmino también tiene aumentado el riesgo (11). Un índice
de masa corporal de la gestante superior a 25 incrementa la
probabilidad (12,13) y constituye un factor modificable con
consejo dietético (14), recomendable ya en la visita precon-
cepcional.
Otras causas menos frecuentes son la edad materna avan-
zada, el sexo fetal masculino (15), el déficit de sulfatasa pla-
centaria, el feto anencéfalo sin polihidramnios asociado y la
insuficiencia adrenal fetal (1).
MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO
En las gestaciones de bajo riesgo que superan la semana 41
existen dos estrategias recomendadas: la prevención del emba-
razo prolongado mediante la inducción del parto a partir de la
semana 41 o bien la conducta expectante con supervisión fetal
hasta cumplir la semana 42 y, en caso de no acontecer el parto
espontáneo, proponer la inducción (1,16).
El objetivo de la inducción es intentar reducir la morbimor­
talidad fetal o materna, con una tasa baja de complicacio­
nes (17).
No hay consenso respecto a cuál de las dos opciones es pre-
ferible ni qué pruebas se consideran más eficaces para evaluar
el bienestar fetal, pero antes de plantear la conducta a seguir es
necesario comprobar que la datación gestacional es correcta. Las
sociedades científicas recomiendan ofrecer ambas opciones a la
paciente, informándola de los riesgos y beneficios de cada una.
Otras prácticas opcionales que han resultado útiles para
facilitar el inicio del parto son la maniobra de Hamilton o
despegamiento de membranas, mantener relaciones sexuales
si no existe contraindicación y, actualmente, se acepta que la
acupuntura puede tener también su indicación (18,19).
La actitud activa con inducción del parto selectiva a partir
de la semana 41 se justifica en un intento de evitar la morbi-
mortalidad fetal. Está aconsejada especialmente en gestaciones
de más de 41 semanas con cuello uterino favorable (Bishop
>7) (20). En caso de Bishop desfavorable, se puede reali­
zar una maduración cervical previa mediante prostaglandinas, con
una baja morbilidad maternofetal, riesgo de inducción fallida
y tasa de cesárea, e incluso esta es ligeramente menor que la
del grupo de conducta expectante (1,7,21). Se han publicado
varios metaanálisis que refuerzan esta opción y demuestran
un descenso de la mortalidad neonatal con una tasa baja de
cesáreas (22,23).
469
470 PARTE V  Patología del embarazo

Si se opta por una conducta expectante, será necesario un TABLA 34-2  Perfil biofísico
estricto control fetal anteparto.
Las pruebas recomendadas son: Variable Normal Anormal
biofísica (2 puntos) (0 puntos)
• Registro cardiotocográfico o test no estresante: consiste en
Respiración fetal ≥1 episodio de Ausencia
el registro de la frecuencia cardíaca fetal como indicador 30 segundos de duración de movimientos
de la oxigenación fetal, con un buen valor predictivo nega- en 30 minutos respiratorios fetales
tivo, pero con un valor predictivo positivo bajo (24). La Movimientos ≥3 movimientos de tronco <3 movimientos
cardiotocografía constituiría el análisis automatizado de la corporales o extremidades
variabilidad a corto plazo que añadiría una disminución de Tono fetal ≥1 episodio de extensión/ Extensión lenta
la mortalidad perinatal respecto al test no estresante conven- flexión de tronco con retorno
cional, con un riesgo relativo de 0,2 (0,04-0,88), por tener o extremidades a flexión parcial
un valor predictivo negativo cercano al 100% (25). Líquido amniótico ≥1 columna máxima 2 cm Columna máxima
<2 cm
• Valoración de la cantidad de líquido amniótico. Es preferible
Test ≥2 episodios de aceleración <2 episodios
la determinación de la columna máxima de líquido amnió- no estresante >15 latidos/min
tico que el cálculo del índice de líquido amniótico (suma de de 15 segundos asociados
columnas de los cuatro cuadrantes) por tener menos falsos a movimientos fetales
positivos y disminuir el número de intervenciones innecesa-
rias. Con esta prueba se pretende descartar el oligoamnios (co­ Máxima duración de la exploración: 30 minutos.
lumna máxima <2 cm o índice de líquido amniótico <5) (10, 8-10 puntos: bienestar fetal.
6 puntos: dudoso.
26). La presencia de oligoamnios refleja insuficiencia
≤4 puntos: compromiso fetal.
placentaria y redistribución sanguínea a órganos nobles a Tomada de Manning FA. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin
expensas de vasoconstricción de órganos periféricos, como North Am. 1999;26:557-77.
puede ser el riñón fetal, con la oliguria y el oligoamnios
consecuente, y está relacionado con un incremento de la
morbimortalidad fetal. Según los medios disponibles, pueden valorarse otras pruebas
• Perfil biofísico modificado: es la combinación del test no en desuso:
estresante y la valoración del líquido amniótico mediante
• Recuento materno de movimientos fetales: su utilidad es dis-
columna máxima. La mayoría de los protocolos lo consi-
cutible, excepto como motivo de consulta si existe percepción
deran el seguimiento más adecuado en gestaciones >41 se­
de una disminución de su frecuencia (29).
manas de bajo riesgo (27).
• Amnioscopia (valoración de la coloración del líquido amnió-
Esta monitorización fetal se indica repetirla durante el tico): actualmente está cuestionada su utilidad por su bajo
seguimiento; si bien no hay consenso sobre la periodicidad valor predictivo positivo (29).
adecuada, habitualmente se realiza cada 48-72 horas (1,28). No • Valoración ecográfica del grado de madurez placentaria (cla-
se ha demostrado ninguna prueba que tenga un valor predictivo sificación de Grannum).
diagnóstico superior a las demás (1,20). No se aconseja, como • Amnioinfusión: en el contexto de trabajo de parto y oligo­
dato aditivo para tomar una decisión, realizar una estimación amnios, no mejora los resultados perinatales (33).
ecográfica del peso fetal para detectar fetos macrosómicos o, al
contrario, retrasos del crecimiento tardíos no diagnosticados, CONCLUSIÓN
y proponer la inducción.
Las pruebas opcionales son: La base fisiopatológica que justifica los malos resultados peri-
natales asociados al embarazo prolongado todavía no está bien
• Perfil biofísico: informa sobre la integridad de la función definida. Se conoce la importancia que tienen la insuficiencia
cerebral fetal, que demuestra la ausencia de hipoxemia placentaria y la hipoxemia fetal junto con otros factores hasta
sistémica. Se basa en una puntuación calculada a partir ahora no identificados. Esto conlleva el dilema del manejo
de datos ecográficos y del test no estresante (tabla 34-2). activo que representa el embarazo prolongado en gestaciones de
Representa un recurso de segunda línea, en casos selec- bajo riesgo y el esfuerzo por determinar la actitud más correcta,
cionados (test no estresante no satisfactorio, percepción individualizando cada caso de acuerdo con la paciente, pero con
de disminución de los movimientos fetales, etc.). No se un conocimiento lo más aproximado posible del estado del feto.
recomienda practicarlo sistemáticamente en poblaciones
de bajo riesgo. BIBLIOGRAFÍA
• El test estresante con oxitocina (test de Pose), que consiste 1. ACOG Practice Bulletin Number 146 Management of late-term and
en la provocación farmacológica de dinámica uterina (tres postterm pregnancies, August 2014. Obstet Gynecol. 2014;124:390-6.
contracciones en 10 minutos), solo estaría indicado en casos 2. FIGO. Report of the FIGO subcommittee on perinatal epidemiology
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seleccionados de test no estresante dudoso, por tener un
1986. p. 54.
buen valor predictivo negativo, asumiendo una tasa de falsos 3. Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM. Prospective risk of unex-
positivos del 30% (28,29). plained stillbirth in singleton pregnancies at term: population
• Índice cerebroplacentario (ICP): es la relación entre el based analysis. BMJ 1999;319:287-8.
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taria y el compromiso fetal acompañante, considerándose 5. Births: final data for 2013. Disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/
patológico si su valor está por debajo del percentil 5. No se data/nvsr/nvsr64/nvsr64_01.pdf.
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ha demostrado su utilidad en el embarazo prolongado de
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bajo riesgo como predictivo de malos resultados perinata- outcomes. Am J Obstet Gynecol 2008;198:703e1.
les (30,31); tampoco la del Doppler de la arteria umbilical 7. Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome
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Esta prueba valora más la función placentaria que el estado ponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.
fetal (26,32). CD000170/full.

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 Embarazo prolongado 471.e1

6. El porcentaje de distribución del peso al nacer de recién nacidos

AUTOEVALUACIÓN postérmino con un peso >4.000 g es del: 34
a. 90,3%
1. El embarazo prolongado se define como el que tiene una duración
b. 85,9%
superior a:
c. 6,9%
a. 260 días
d. 12,9%
b. 270 días
e. 2,7%
c. 275 días
Correcta: d. Según la distribución del peso al nacer de los recién
d. 280 días
nacidos a término y postérmino, el 12,9% corresponde a recién nacidos
e. 294 días
con un peso >4.000 g.
Correcta: e. El embarazo prolongado se define como el que tiene
una duración superior a las 42 semanas o 294 días.
7. La tasa de mortalidad perinatal, expresada por 1.000,
en los nacidos postérmino, es de:
2. La etiología más frecuente del embarazo prolongado es:
a. 3,6
a. Retraso en la actuación de las proteínas supresoras de la actividad
b. 2,8
de las citocinas
c. 6,4
b. Anencefalia
d. 4,9
c. Defectos en los mecanismos hormonales
e. 1,7
d. Desconocida
Correcta: c. La tasa de mortalidad perinatal entre los nacidos
e. Participación del feto
postérmino es de 6,4 por 1.000.
Correcta: d. Se desconocen aún las razones por las cuales algunas
mujeres tienen un embarazo más prolongado que otras.
8. ¿Cuál de las siguientes características ecográficas de los distintos
grados de maduración placentaria se corresponde con el grado III
3. ¿En qué semana de gestación se empiezan a visualizar
propio del embarazo prolongado?
por ecografía los miembros del feto?
a. Placa basal sin refringencia
a. Semana 5
b. Placa corial rectilínea
b. Semana 6
c. Parénquima homogéneo
c. Semanas 6-7
d. Placa corial interrumpida
d. Semana 7
e. Placa corial con condensaciones
e. Semana 8
Correcta: d. La placa corial interrumpida es propia de la ecografía
Correcta: e. En la quinta semana se visualiza el saco gestacional;
placentaria en estadio III.
en la sexta semana, el esbozo embrionario; en las semanas 6-7,
embriocardio; en la séptima semana, definición del polo cefálico fetal;
9. ¿En qué semana de la gestación las biometrías fetales se han
y en la octava semana, esbozo de los miembros del feto.
evidenciado como las más eficaces para datar correctamente
una gestación?
4. El índice de líquido amniótico en una gestación prolongada
a. 10-11 semanas
es de alrededor de:
b. 12-14 semanas
a. 20
c. 20-21 semanas
b. 17
d. 23-24 semanas
c. 13
e. 26-30 semanas
d. 11
Correcta: b. Las biometrías fetales entre las semanas 12 y 14
e. 9
de gestación se han evidenciado como las más eficaces, no solo
Correcta: e. Se considera que en una gestación a término el índice
en las gestaciones simples, sino también en los embarazos gemelares
de líquido amniótico es de alrededor de 13, y en las gestaciones
y múltiples en general.
prolongadas desciende hasta 9. Si es ≤5 se habla ya de oligoamnios.

5. Se recomienda, como mínimo, llevar a cabo controles semanales

de registro cardiotocográficos a partir de la semana 41, con una
frecuencia de:
a. Una vez a la semana
b. Dos veces a la semana
c. Tres veces a la semana
d. Cuatro veces a la semana
e. Control diario
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Correcta: b. Se recomienda repetir, al menos dos veces por semana,

el registro cardiotocográfico a partir de la semana 41.

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