Universidad Nacional Autónoma de Honduras

Facultad de Ciencias Médicas

Departamento de Psiquiatría
Postgrado de Psiquiatría

TEMA: REVISIÓN DE ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DEPRESIÓN

DE DIFÍCIL MANEJO O RESISTENTE A TRATAMIENTO
Médico Residente de segundo año, Dra. Ana Margarita García Reyes. Fecha: 22/04/22
RESUMEN
El trastorno depresivo mayor (TDM) es un trastorno psiquiátrico muy prevalente en todo el
mundo. Causa sufrimiento individual, pérdida de productividad, aumento de los costos de
atención médica y conlleva un alto riesgo de suicidio. Las intervenciones farmacológicas
actuales no logran producir ni siquiera una respuesta parcial en aproximadamente un tercio de
estos pacientes, y solo se obtiene la remisión en alrededor de un tercio de ellos. Esto se
conoce como depresión resistente al tratamiento (DRT). La mayoría de las guías de práctica
clínica para el tratamiento de la depresión convergen en incluir la verificación de la adherencia
al tratamiento, la reevaluación del diagnóstico, la evaluación de comorbilidades, el cambio de
dosis del antidepresivo y la inclusión de la psicoterapia como primeros pasos para los pacientes
que no responden a los antidepresivos de primera línea. También se incluyen estrategias de
cambio de antidepresivos, aumento/combinación de medicamentos. Se presentan estas
estrategias en la siguiente revisión bibliográfica.
Palabras clave: Depresión, depresión resistente al tratamiento, depresión de difícil manejo,
tratamiento para la depresión.
ABSTRACT
Major depressive disorder (MDD) is a very common psychiatric disorder throughout the world. It
causes individual suffering, lost productivity, increased health care costs, and carries a high risk
of suicide. Current drug crises have failed to produce even a partial response in about one-third
of these patients, and remission is achieved in only about one-third of them. This is known as
treatment resistant depression (TRD). Most of the clinical practice guidelines for the treatment of
depression converge in including verification of adherence to treatment, re-evaluation of
diagnosis, evaluation of comorbidities, change of antidepressant dose and inclusion of
psychotherapy as first steps for patients who do not respond to first-line antidepressants.
Strategies for switching antidepressants, augmentation/combination of medications are also
included. These strategies are presented in the following literature review.
Keywords: Depression, treatment-resistant depression, difficult-to-manage depression,
treatment for depression.

INTRODUCCIÓN La depresión es una de las principales

causas de suicidio y también está
El trastorno depresivo mayor (TDM) se
asociada con diferentes afecciones
define como un período de al menos
médicas, como la obesidad, la diabetes
dos semanas en el que una persona
y los accidentes cerebrovasculares, así
experimenta un estado de ánimo
como con un mayor riesgo de
depresivo o pérdida de interés o placer
enfermedad de Alzheimer y muerte
en las actividades diarias, y tiene la
súbita cardíaca. A pesar de los avances
mayoría de los síntomas especificados,
en el campo, un subconjunto de
como problemas para dormir, comer,
trastornos depresivos sigue siendo un
energía, concentración o autoestima. (1)
desafío terapéutico; estos casos a
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menudo se agrupan bajo el término dificultades/desafíos. (1,5,6)

trastorno depresivo mayor resistente al
El tratamiento del trastorno depresivo
tratamiento. (1) El Comité de Productos
mayor se divide en tres fases: aguda,
Medicinales para Uso Humano (CHMP)
de continuación y de mantenimiento. La
de la Agencia Europea de
fase aguda para el episodio de
Medicamentos (EMEA) en 2002
depresión, suele durar de 6 a 12
describió la "depresión resistente al
semanas. Los objetivos principales de
tratamiento (DRT) clínicamente
esta fase son lograr la respuesta y la
relevante" como la falta de beneficio de
remisión de los síntomas depresivos. La
al menos dos ensayos adecuados de
fase de continuación suele durar de 4 a
antidepresivos de diferentes
12 meses, durante los cuales se
mecanismos de acción. (2–4) La
consolida la remisión para evitar
depresión de difícil manejo (DDM) es
recaídas. La fase de mantenimiento
otro concepto propuesto, se define por
dura 1 año o más, y su principal objetivo
la falta de respuesta/remisión de fase
de tratamiento es la prevención de las
aguda o por no mantener la
recurrencias de la depresión. (7,8) La
respuesta/remisión aguda, e incluye el
determinación y difusión de una
funcionamiento psicosocial y la calidad
nomenclatura de consenso sirven como
de vida desde la perspectiva del
el primer paso hacia la producción de
paciente. Se considera que el término
un sistema validado y estandarizado
DRT carecía de empatía y sugería una
para definir el curso y el resultado en el
actitud derrotista hacia el tratamiento,
trastorno depresivo mayor con el fin de
mientras que la DDM se percibía como
identificar predictores de resultados y
un concepto más abierto que podría
efectos del tratamiento. (9,10) Las
fomentar un enfoque colaborativo entre
fases y nomenclatura de resultado del
el médico, el paciente y los
tratamiento pueden revisarse en la
cuidadores/familiares para superar las
figura 1.

FIG 1. Etapas de enfermedad y fase de tratamiento en los trastornos del humor. La línea roja representa una
tendencia a la manía y la línea azul representa una tendencia a la depresión. En el manejo tanto de la manía como de la
depresión, las tres etapas de la enfermedad se corresponden cada una con una de las tres fases del tratamiento. La
obtención de una respuesta (mejora >50 % de las puntuaciones) es el objetivo inicial, que se produce dentro de la fase
aguda del tratamiento. Con la mejora continua (fase de continuación del tratamiento), la persona alcanza la remisión, un
estado en el que hay signos/síntomas mínimos o nulos. Aquellos con respuesta parcial (Reducción del 25 % al 49 % en
las puntuaciones de los síntomas) tienen muchas probabilidades de recaer (Un episodio depresivo mayor durante el
período de remisión). Una vez que presenta la recuperación (al menos 4 meses de remisión) es necesario continuar con
el tratamiento (fase de mantenimiento del tratamiento) para evitar la recurrencia (Aparición de síntomas de trastorno
depresivo mayor durante el período de recuperación -un nuevo episodio-)
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EPIDEMIOLOGÍA los genes asociados a DRT más

A nivel mundial, más de 264 millones de
personas de todas las edades sufren de
depresión. (1) Se ha estimado que
alrededor de un tercio de los pacientes
tratados adecuadamente por trastorno
depresivo mayor (MDD) no
respondieron al tratamiento
antidepresivo (AD) de primera línea y,
entre ellos, 15 a 33 % no respondieron
a múltiples intervenciones y podrían
considerarse resistentes al tratamiento.
(2) La respuesta al tratamiento de
primera línea es solo moderada (40%-
60%) y la remisión después del
tratamiento antidepresivo se logra solo
en una minoría de pacientes (30%-
45%). (6,11) Estudios también indican
que aproximadamente un tercio (34,8
%) de todos los pacientes con TDM
están libres de cualquier comorbilidad;
los trastornos comórbidos del Eje I más
frecuentes son la fobia social (31,3 %),
el trastorno de ansiedad generalizada
(23,6 %), el TEPT (20,6 %) y el
trastorno obsesivo compulsivo (14,3 %).
(12)
ETIOLOGÍA
Se desconoce la base fisiopatológica
subyacente que hace que ciertos
pacientes se vuelvan resistentes al
tratamiento. Los estudios de
neuroimagen han revelado desviaciones
en la conectividad del circuito funcional
en pacientes resistentes al tratamiento,
con la corteza cingulada subcallosa
(SCC) correspondiente a un
componente central de la fisiopatología
del TDM. Se ha informado una mayor
conectividad funcional entre el SCC y la
red de modo predeterminado entre
pacientes con DRT. (1) Hasta la fecha,
prometedores codifican el transportador
de serotonina SLC6A4, el autorreceptor
de serotonina presináptico 5-HTR1A, la
catecol-O metiltransferasa (COMT), el
factor neurotrófico derivado del cerebro
(BDNF) y el factor de transcripción
CREB1. Las alteraciones estructurales
neuronales y la pérdida de sinapsis,
asociadas con el estrés y los trastornos
del sueño, alteran la densidad y la
función de los receptores y
transportadores de 5-HT y pueden
causar una reducción de las
capacidades cognitivas y disfunción
emocional. (6) Otra vía de investigación
relevante son las interacciones fármaco-
fármaco y las isoformas genéticas en la
vía del citocromo P450 (CYP450), que
podrían explicar las cantidades
insuficientes de un determinado
fármaco que llega al cerebro o, por el
contrario, dar lugar a valores
plasmáticos excesivamente altos, lo que
hace que los sujetos sean más
vulnerables a los efectos secundarios
del tratamiento. Varios kits disponibles
en el mercado clasifican a los pacientes
según su estado fenotípico (p. ej.,
CYP2D6, 2C19, CYP3A4). Esto condujo
a la introducción de categorías de
fenotipo: metabolizadores "pobres",
"intermedios", "extensos (normales)" y
"ultrarrápidos", según el estado de la
isoenzima CYP450 y su relación con los
niveles plasmáticos en dosis fijas. (12)
Los ISRS pueden considerarse
potenciadores de las señales
fisiológicas basales, pero no son
estimuladores directos de la función del
receptor postsináptico y dependen de la
integridad neuronal presináptica. Estas
características farmacodinámicas
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podrían explicar la falta de respuesta a
los ISRS. Si la liberación de 5-HT de los
sitios de almacenamiento neuronal
presináptico está sustancialmente
comprometida y, a su vez, si la
concentración neta de 5-HT sináptica es
insignificante, no se esperaría una
respuesta clínicamente significativa a un
ISRS. (13)
FACTORES PREDICTORES DE
RESPUESTA A TRATAMIENTO
Se propone el modelo de 3 asociados con el riesgo (p. ej.,
dimensiones:
- Características del paciente: Las
características con el mayor efecto
incluyen trauma infantil, eventos
estresantes de la vida y estado civil de
estar divorciado o separado. (1,5,12)
Los trastornos comórbidos de la
personalidad parecían influir tanto en
la falta de respuesta como en la no
remisión y los rasgos de dependencia
también pueden afectar la búsqueda
de ayuda y el resultado del tratamiento
de la depresión. (2,5,6) La edad
avanzada podría estar asociada con
una menor tasa de respuesta en
pacientes con DRT. (2) Los estudios
han encontrado que los síntomas de
ansiedad iniciales elevados o el
trastorno de ansiedad comórbido se
asocian con una peor respuesta
antidepresiva a los inhibidores
selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) de primera línea o a
las estrategias de tratamiento de
segunda línea. También se han
informado peores resultados para
pacientes con TDM con trastornos
comórbidos por consumo de drogas o
alcohol, trastorno de estrés
postraumático (TEPT) y “doble
depresión” (depresión y distimia). (12)
- Características de la enfermedad: La
característica asociada con el mayor
riesgo de un mal resultado en
comparación con todas las demás
(paciente, enfermedad o tratamiento)
es la falta de remisión completa y la
presencia de síntomas residuales
después del tratamiento adecuado.
Existe una clara importancia de la
identificación de síntomas graves
tendencias suicidas) o la necesidad de
tratamiento adicional (p. ej., psicosis).
(5,6) Otras características son una
mayor duración del episodio depresivo,
una mayor tasa de hospitalizaciones y
conductas suicidas. De hecho, los
pacientes con alta gravedad de los
síntomas o episodios depresivos más
prolongados, son más propensos a
presentar
pensamientos/planes/intentos suicidas
porque sienten un aumento de la
desesperanza. (2,12)
- Historia del Tratamiento: Se debe
evaluar la idoneidad de los ensayos de
tratamiento anteriores, ya sean de
naturaleza psicológica, farmacológica
o neuroestimuladora. Los fracasos del
tratamiento a lo largo del curso de la
enfermedad (no solo el episodio
actual) son relevantes. Los tipos de
medicamentos utilizados anteriormente
pueden informar las opciones de
tratamiento posteriores y el grado de
dificultad que se puede esperar. (2,5)
También se debe evaluar la
adherencia al tratamiento, incluyendo
los efectos secundarios. Sí un médico
evalúa una depresión grave, a menudo
prescribe una dosis mayor del
fármaco; expone al paciente a un
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mayor número o gravedad de los
efectos secundarios, lo que puede
llevar al paciente a abandonar o
reducir el cumplimiento, con un peor
resultado. (2) El uso de dosis
ineficaces de agentes antidepresivos y
la falta de incorporación de
psicoterapia pueden llevar fácilmente a
etiquetar la condición del paciente
como “pseudoresistencia” (6)
ABORDAJE DIAGNÓSTICO O
SOSPECHA DE DDM
1. Evaluar la medicación: Es
importante destacar acá la
evaluación de la adherencia al
tratamiento, ajuste la dosis de
antidepresivos y agregar psicoterapia
como los primeros pasos para
aquellos que no responden al
tratamiento antidepresivo de primera
línea. (11)
2. Reevaluar el diagnóstico:
Consideración del diagnóstico
diferencial del episodio depresivo
mayor (EDM) presentado. Evaluar si
el episodio es secundario a una
patología médica no psiquiátrica
(Como una demencia, enfermedades
endocrinas, medicamentos, etc.), en
estos casos el paradigma de manejo
para DDM es apropiado junto con el
manejo de la patología primaria
cuando sea posible. En términos de
trastornos afectivos, un diagnóstico
diferencial importante es entre EDM y
trastorno bipolar. Ya que la depresión
bipolar no tiende a responder a los
antidepresivos estándar. (5,7,14) En
el cuadro 1 se presenta un resumen
de las investigaciones recomendadas
como parte de la evaluación
exhaustiva de los pacientes que
presentan DTD aparente en entornos
de atención primaria o especializada.
3. Identificación de comorbilidades
psiquiátricas: La regla general es
que todas las comorbilidades
aumentan el riesgo de falta de
respuesta al tratamiento. Se debe
investigar por: Trastornos ansiosos,
trastorno de estrés postraumático,
trastorno obsesivo compulsivo, abuso
de sustancias, síntomas psicóticos.
(2,5,12) Evaluar si hay distimia, ya
que la “doble depresión” (la
comorbilidad de la distimia y un EDM)
vuelve complejo el diagnóstico al
tener que diferenciar entre los
síntomas depresivos residuales
después del tratamiento de un EDM
versus el regreso de la doble
depresión a un estado distímico.
(5,12)
4. Evaluación dimensional: Se
propone el modelo de 3 dimensiones,
características del paciente,
características de la enfermedad e
historia del tratamiento. (5) Descritos
en el apartado anterior
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CUADRO 1. INVESTIGACIONES DE PACIENTES CON DDM: RECOMENDACIONES PARA ATENCIÓN PRIMARIA Y

ATENCIÓN PRIMARIA
Análisis de sangre
-Hemograma completo
-Pruebas de función tiroidea
(incluyendo TSH)
-ferritina
-Vitamina B12
-HbA1c
-PCR
-Pruebas de función hepática
(incluyendo GGT)
-Marcadores de la menopausia (FSH,
LH) en mujeres
-Testosterona en hombres
Signos vitales
-Presión arterial
-Ritmo cardiaco
-Peso/IMC
Cuestionarios/escalas de síntomas
-PHQ-9
-GAD-7
Pruebas cognitivas
-MMSE (para excluir demencia)
ABORDAJE TERAPÉUTICO
A pesar de la disponibilidad y
distribución de una variedad de pautas
basadas en expertos, solo una fracción
de los pacientes son tratados de
acuerdo con las mismas. (12)
Objetivos. El primer objetivo es
"esforzarse por un control óptimo de los
síntomas". Si bien el concepto de DTD
abarca la noción de que no siempre es
posible lograr la remisión sintomática,
su importancia potencial para reducir el
riesgo de recaída y optimizar el
funcionamiento psicosocial. Debe
hacerse en conjunto con el paciente y
cuando corresponda, hacer uso de los
sistemas de apoyo, como la familia. Es
necesario reevaluar con frecuencia e
implementar la atención basada en
medición, usando escalas objetivas
para determinar la gravedad del cuadro.
El segundo objetivo es tomar medidas
para "reducir los riesgos y el impacto de
la recaída". Cualquiera que sea la
situación con respecto al nivel de
sintomatología depresiva, es
consideración más importante, y el
ESPECIALIZADA.(4)
ATENCIÓN ESPECIALIZADA (ADEMÁS DE ATENCIÓN PRIMARIA)
Análisis de sangre
-Magnesio, calcio
-Vitamina D
estado hormonal
-Más investigación de los marcadores de la menopausia
-Fluctuación del estado de ánimo alrededor del ciclo menstrual.
Pruebas cognitivas
-DSST: proporciona una evaluación rápida de múltiples dominios
cognitivos
-MoCA
Cuestionarios/escalas de síntomas
-MADRS, HDRS y/o IDS/QIDS (autoevaluación o clínico)
-MDQ (para detectar el trastorno bipolar)
-AUDIT (para detectar el abuso de alcohol)
-SDS (para evaluar el tema clave de la función psicosocial)
Evaluación objetiva del sueño (si está indicada para excluir un trastorno
del sueño)
-Polisomnografía/actigrafía
Neuroimagen
-CT/MRI/SPECT
tercer objetivo, es la 'optimización del
funcionamiento psicosocial' y el retorno
a una “vida significativa”. Manejar las
expectativas de los pacientes también
es importante, particularmente en DDM
donde restaurar la función al mejor nivel
posible para el paciente individual es a
menudo un objetivo más realista que un
retorno total a la funcionalidad
premórbida o una remisión completa.
Comprender que es probable que
quede cierto nivel de "cicatrices" (tal
como lo haría con una herida física)
debería ayudar a combatir el pesimismo
sobre los déficits residuales y permitir
un cambio de enfoque hacia mejoras
positivas y significativas en el
funcionamiento y la calidad de vida. (5)
Tratamiento Farmacológico
Fármacos antidepresivos: A pesar de
la disponibilidad y distribución de una
variedad de algoritmos basados en
expertos, solo una fracción de los
pacientes son tratados de acuerdo con
la
estos. (12) La evidencia sugiere que los
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tratamientos basados en algoritmos
mejoran los resultados del tratamiento y
son rentables. Las guías establecen que
si inicialmente no se observa al menos
alguna mejoría (>25%) después de 4
semanas de farmacoterapia, se debe
realizar una reevaluación del régimen
de tratamiento y se puede considerar un
cambio de antidepresivo. Cuando el
paciente muestra una respuesta parcial
(25-50%) durante las 4 semanas
iniciales de prueba con antidepresivos,
la dosis debe optimizarse a la dosis
máxima tolerable. Si hay menos del 50
% de mejoría con 6 a 8 semanas de la
dosis máxima tolerable y el
cumplimiento de la medicación es
bueno, se puede considerar un cambio
de antidepresivo. Si después de 4 a 8
semanas de tratamiento no se observa
una mejora moderada, entonces se
puede realizar una revisión exhaustiva y
una reevaluación del diagnóstico, una
reevaluación del régimen de tratamiento
también puede incluir la evaluación de
la adherencia del paciente y los factores
farmacocinéticos/farmacodinámicos.
(4,7,11) La mayoría de guías de
práctica clínica recomiendan cambiar a
otro antidepresivo antes de combinar
(Uso de dos antidepresivos con
diferentes mecanismos) o usar
estrategias de potenciación (Adición de
un medicamento no antidepresivo al
antidepresivo). (11,15) Las opciones de
combinación incluyen agregar un
segundo medicamento antidepresivo de
una clase farmacológica diferente, las
estrategias recomendadas consisten en
las siguientes combinaciones: – ISRS +
antagonista α2, – IRSN + antagonista
α2, – ADT tricíclico + antagonista α2. En
el tratamiento de segunda línea se
puede proponer una asociación entre
ISRS, IRSN o ADT tricíclicos y
agomelatina. (14) Para potenciación se
agrega otro medicamento adyuvante, en
la primera intención se sugiere el litio o
antipsicóticos como la quetiapina. En
segunda intención aripiprazol,
triyodotironina (T3) y lamotrigina.
Consultar cuadro 2 para dosis objetivo.
(7,14). También se mencionan los
psicoestimulantes, modafinilo,
anticonvulsivantes. (4,7,11) Si bien no
hay un marco de tiempo fijo, los
tratamientos de primera y segunda línea
se recomiendan secuencialmente
durante el primer episodio y dentro de
los 3 meses (consulte la Fig. 2). (12)
Nuevos fármacos antidepresivos
1. Ketamina: El modulador
glutamatérgico prototípica ketamina ha
catalizado la investigación de nuevos
enfoques mecánicos y ha ofrecido
esperanza para el desarrollo de nuevos
antidepresivos de acción rápida. En
entornos de investigación, los estudios
de pacientes con TRD encontraron
tasas de respuesta de >70 % dentro de
las 24 h posteriores a la infusión, y
alrededor del 50–70 % de los
participantes mostraron una duración
variable de la respuesta. El uso no
autorizado de ketamina también se ha
asociado con efectos antisuicidas
significativos y rápidos (de una a cuatro
horas).
2. Clorhidrato de esketamina: El
enantiómero de ketamina esketamina
recibió la aprobación de la FDA para
TRD y actualmente se encuentra en
más ensayos clínicos de Fase III.
3. Otros: La brexanolona es una
formulación del neuroesteroide
endógeno alopregnanolona, que modula
la activación neuronal de los receptores
GABAA y ha alcanzado criterios de
valoración positivos en la Fase III, lo
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que llevó a la aprobación de la FDA

para la depresión posparto.

ETAPA 1: MONOTERAPIA/ ESCALACIÓN DE DOSIS

- Inhibidores de la recaptura (SERT, NET, DAT) – Múltiples fármacos
- Antagonistas del receptor (Alfa 2, 5-HT2, 5-HT3) – Mirtazapina
- Inhibidores de la recaptura (SERT y NET), antagonistas de receptor (5-HT2)- Amitriptilina
- Inhibidores de la recaptura (SERT), agonista parcial de receptor (5-HT1A), antagonistas de receptor (5-HT3)-
Vortioxetina
- Inhibidores de la recaptura (SERT), agonista de receptor (5-HT1A), antagonistas de receptor (5-HT2)- Trimipramina
- Agonista de receptor (Mel 1, Mel 2), antagonista de receptor (5HT-2B, 5HT-2C)- Agomelatina
- Estimulación magnética transcraneal repetitiva
ETAPA 2 POTENCIACIÓN/ CAMBIO
• Potenciación:
- Antagonista de receptor (D2, 5-HT2)- Quetiapina, olanzapina
- Agonista parcial de receptor (D2, 5HT-1A)- Aripiprazol
- Interacciones enzimáticas- Litio
• Combinación de dos clases con mecanismos complementarios
• Cambio- Dentro de las clases de inhibidores de la recaptación
• Terapia electroconvulsiva/ Ketamina en recurrencias / Episodios severos, ideación persistente
• Estimulación magnética transcraneal repetitiva
ETAPA 3
Inhibidor enzimático (MAO-A y B), liberador (DA, NE)- Tranilcipromina
Terapia electroconvulsiva
Ketamina
Estimulación magnética transcraneal repetitiva
Estimulación del nervio vago
ETAPA 4
Repetición de las etapas previas
Tratamientos experimentales (Estimulación cerebral profunda)
Potenciación (Buprenorfina)
Considerar ensayos clínicos con nuevas sustancias
FIG 2. Esquema de optimización del tratamiento secuencial para la depresión mayor. (4) 5HT: receptor de serotonina, DAT:
transportador de dopamina; D2: receptor de dopamina D2; MAO: monoamino oxidasa; NET: transportador de noradrenalina; SERT:
transportador de serotonina; DA: dopamina; NE: norepinefrina
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Tabla 2. Recomendaciones para la potenciación del tratamiento(14)

Tratamiento de potenciación Dosis objetivo
1ra intención
•Litio 0,5 a 0,8 mmol/La
•Quetiapina 50 a 150 mg/díab
2da Intención
•Aripiprazol 2,5 a 10 mg/díac
•Triyodotironina 25 a 50 μg/día
•Lamotrigina 200 a 400 mg/día
a: No se recomienda un nivel plasmático de menos de 0,4 mmol/L en
esta indicación
b: No se recomienda una dosis superior a 300 mg/día en esta indicación.
C: No se recomienda una dosis superior a 15 mg día en esta indicación.

Alternativas farmacológicas en de la membrana, respectivamente. Los

estudio:
a) Probióticos: Se han sugerido tres
mecanismos potenciales sobre cómo la
microbiota del intestino influye en la
depresión.88 Uno de ellos es la
inflamación, ya que las respuestas
inflamatorias mediadas por IgA e IgM a
los lipopolisacáridos están elevadas en
las personas deprimidas, en segundo
lugar, por alteraciones en la actividad
del HPA, y el tercer mecanismo
potencial es la interferencia directa. con
señalización de neurotransmisores. os
probióticos podrían ofrecer un nuevo
enfoque terapéutico útil para los
trastornos psiquiátricos, como el
trastorno depresivo mayor, aunque se
necesitan ensayos clínicos bien
diseñados para sacar conclusiones
claras. (1)
b) Ácidos grasos poliinsaturados
omega-3 (PUFA): Se ha encontrado que
la suplementación con los dos tipos
principales de ácidos grasos
poliinsaturados omega-3, ácido
eicosapentaenoico (EPA) y ácido
docosahexaenoico (DHA), es eficaz
para reducir los síntomas de la
depresión. EPA y DHA pueden
desempeñar diferentes funciones en la
depresión debido a su participación en
la actividad antiinflamatoria y su
mantenimiento de la integridad y fluidez
resultados indicaron que con una dosis
de EPA ≤1 g/día, los grupos de EPA
puro y EPA principal demostraron
efectos beneficiosos significativos en la
mejora de la depresión.
c) Ácido fólico, L-metilfolato: Los
estudios han demostrado la eficacia
tanto del ácido fólico como del L
metilfolato como monoterapia y como
terapia complementaria, lo que sugiere
la importancia de evaluar el estado del
folato en pacientes que parecen ser
"resistentes al tratamiento". El L-
metilfolato se encuentra entre los únicos
alimentos médicos autorizados por la
FDA para el tratamiento de la
depresión.
Elección de una psicoterapia
específica
De las diversas intervenciones
psicoterapéuticas utilizadas para el
tratamiento de la depresión, existe un
sólido nivel de evidencia para el uso de
la TCC. Los principales determinantes
del tipo de psicoterapia son la
preferencia del paciente y la
disponibilidad de médicos con la
formación y experiencia adecuadas en
enfoques psicoterapéuticos específicos.
Otros factores clínicos que influirán en
el tipo de psicoterapia incluyen la
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gravedad de la depresión. La
psicoterapia generalmente se
recomienda para pacientes con
depresión que están experimentando
eventos de vida estresantes, conflictos
interpersonales, conflictos familiares,
apoyo social deficiente y problemas de
personalidad comórbidos. (7)
Técnicas de Neuromodulación
a) Estimulación cerebral profunda
(DBS): Se realizó una revisión
integradora de los principales
objetivos neuroanatómicos de DBS
para el tratamiento de TRD. Seis
objetivos únicos de DBS, a saber, la
circunvolución cingulada subcallosa
(SCG), el núcleo accumbens (NAc),
la cápsula ventral / estriado ventral
(VC / Vs) o la extremidad anterior. de
la cápsula interna (ALIC), el haz del
prosencéfalo medial (MFB), la
habénula lateral (LHb) y el pedúnculo
talámico inferior fueron el foco. La
estimulación eléctrica de estas
regiones del cerebro, en particular
SCG, ALIC y MFB, produjo tasas de
respuesta antidepresiva más
consistentes en muestras con TRD.
Los niveles de la hormona
nocorticotrópica y los niveles de
BDNF se redujeron significativamente
en el plasma y el LCR después del
tratamiento con MFB-DBS, lo que
indica su papel potencial en estudios
futuros. (1,5,7)
b) Estimulación magnética
transcraneal repetitiva (rTMS): La
TMS de la corteza prefrontal
dorsolateral (izquierda) ha sido
aprobada por la FDA desde 2008
para tratar la depresión en pacientes
que no respondieron a un tratamiento
antidepresivo estándar. (12) La
estimulación magnética transcraneal
repetitiva es un procedimiento no
invasivo que implica cambios en la
actividad eléctrica cortical inducida
por un campo magnético que cambia
rápidamente y que se crea mediante
una bobina recubierta de plástico que
se coloca sobre el cuero cabelludo
del paciente durante 18 a 20 minutos
durante 30 a 36 sesiones. La
evidencia indica que la EMTr es
aproximadamente el doble de eficaz
que un procedimiento simulado,
aunque el protocolo óptimo de rTMS
sigue sin estar claro y también
parece ser un tratamiento prometedor
para la TRD en la juventud. (1,7)
c) Terapia Electroconvulsiva:
Considerada como el "estándar de
oro", la TEC se ha utilizado con éxito
durante muchos años para tratar la
TRD grave; aproximadamente el 50
% de todos los pacientes alcanzan
los criterios de respuesta en el tercer
tratamiento, normalmente en el plazo
de 1 semana. También es una de las
terapias antidepresivas más
efectivas, con tasas de respuesta de
~80 %, tasas de remisión de ~75 % y
efectos antisuicidas.
Aproximadamente el 30 % de los
pacientes logran la remisión en seis
sesiones de TEC. La TEC también
reduce el riesgo de reingreso y es
igualmente segura de usar en sujetos
ancianos deprimidos. (12)
Otras Estrategias
Ejercicio: Los estudios abarcados
mostraron una fuerte efectividad del
ejercicio combinado con antidepresivos
para MDD y TRD. Existe evidencia que
respalda el papel de los ejercicios
aeróbicos en el tratamiento de la
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depresión, y las recomendaciones
basadas en la evidencia para prescribir
ejercicios en el tratamiento de la
depresión se han discutido
anteriormente. (1)
Yoga: A los 6 meses de seguimiento,
los participantes de yoga muestran
niveles más bajos de depresión, el 51 %
de los participantes de yoga
demostraron una respuesta que puede
indicar que los beneficios del yoga
pueden acumularse con el tiempo. (1)
CONCLUSIÓN
A diferencia de a la depresión resistente
a tratamiento, la descripción "depresión
difícil de tratar" sugiere que es probable
que el manejo de la enfermedad
depresiva sea un desafío, pero al
mismo tiempo no es totalmente
inalcanzable. En otras palabras, la
depresión no es completamente
resistente (refractaria) per se. La
definición de DDM no se basa solo en la
farmacoterapia, y el manejo de DTD
implica un conjunto de estrategias
mucho más amplio, que incluye, por
ejemplo, medidas psicosociales. La
utilización de algoritmos de manejo son
herramientas esenciales, pues se basan
en estudios con evidencia científica, y
permite la actualización constante para
la mejoría del paciente.
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