FORMATO D - 1

SOLICITUD – PARA DEVOLUCIÓN, ENTREGA DE SALDOS

DESCARTABLES POR VENCIMIENTO O DETERIORO DE
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE
PRODUCTOS FARMACÉUTICOS CON CONTENIDO DE
MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS
ESTUPEFACIENTES Y/O PSICOTROPICOS SEGÚN DECRETO
SUPREMO N° 023-2001-SA PARA ESTABLECIMIENTOS
DIRECCIÓN DE FISCALIZACIÓN
FARMACÉUTICOS
CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA

PRIMERA PARTE: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

1. CLASIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO:
A) OFICINA FARMACÉUTICA: BOTICA FARMACIA FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
B) DROGUERÍA
C) ALMACENES ESPECILIAZADOS

2. NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO: 3. R.U.C. N°

4. RAZÓN SOCIAL (SOLO EMPRESAS):

5. DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO:

6. URBANIZACIÓN: 7. DISTRITO: 8. PROVINCIA:

9. DEPARTAMENTO: 10. CORREO ELECTRÓNICO Q.F:

11. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL y/o PROPIETARIO: 12. CELULAR PROP/R.L:

13. NOMBRES Y APELLIDOS DEL Q.F DIRECTOR TÉCNICO: 14. CARGO: 15. N° C.Q.F.P 16. CELULAR QF:
RESPONSABLE DE
PRODUCTOS
CONTROLADOS

SEGUNDA PARTE: RELACION DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS CON CONTENIDO DE ESTUPEFACIENTES Y/O

PSICOTROPICOS A CALIFICAR COMO SALDO DESCARTADLE PARA SU CUSTODIA Y POSTERIOR
DESTRUCCIÓN.( D.S 023-2001-S.A SEGÚN ART. 55)
MOTIVO DE LA DEVOLUCIÓN SALDO
REGISTRO FECHA DE
DESCRIPCION COMPLETA – CONC. F.F LOTE CANTIDAD DESCARTABLE ESPECIFIQUE: VENCIDO,
SANITARIO VENCIMIENTO
DETERIORADO

TERCERA PARTE: OBSERVACIONES

CUARTA PARTE:
Vº Bº ÁREA DE CONTROL DE DROGAS – DEMID

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FIRMA Q.F. DIRECTOR TECNICO FIRMA Y SELLO PROPIETARIO O
RESPONSABLE DE DROGAS REPRESENTANTE LEGAL
N° C.Q.F.P. ..............................

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Dirección: Jr. Julio C. Tello N° 488, El Tambo - Huancayo
Central Telefónica: (064) 481270 Anexo 247 / www.diresajunin.gob.pe