Bateria de Ingreso Personal Obrero

REGISTRO LV-RRHH-CO-F001
RECURSOS HUMANOS Hoja 1 de 2

Lista de Verificación de Revisión 0
Ingreso de Personal Obrero Fecha 22/10/18
Registro N°:
1.0 IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos: DNI N°:

Cargo:
______________________________________________________________________
C. Costo: N° OR: ______________

Ítem: ____________
2.0 DESCRIPCIÓN
2.1 EVALUACIONES
F. Programación ok
1 Examen Médico
2 Charla de Inducción
2.2 DOCUMENTOS
ENTREGADO N/A
A. DOCUMENTOS LABORALES
1 Ficha de Personal Obrero

2 Certificado de 5ta Categoría
3 Declaración Jurada de Antecedentes Previsionales/
4 Constancia SBS
5 Formulario de Sistema de Pensiones
6 Constancia de Cuenta Bancaria (Voucher)
7 Declaración Jurada Simple de Domicilio
8 Resumen de Currículum (Documentado y Certificado)
9 Antecedentes Policiales
10 Antecedentes Penales
11 Antecedentes Judiciales
12 Boletín Informativo - Sistema de Pensiones (SPP y SNP)
13 Elección del Sistema de Pensiones
14 Carnet RETECC
15 Documentos Pendientes de Entrega
B. MDP
1 Ficha Movimiento de Personal (MDP)
C. CONTRATOS
1 Condiciones de Trabajo
D. BIENESTAR
1 Declaración de Beneficiarios Seguro Vida ley
2 Vida Seguro de Accidentes - Essalud
REGISTRO LV-RRHH-CO-F001
Lista de Verificación de Revisión 0
Ingreso de Personal Obrero Fecha 22/10/18
ENTREGADO N/A
E. DOCUMENTOS FAMILIARES
1 Copia DNI trabajador

2 Copia DNI Esposa / Concubina
3 Copia DNI Hijos
4 Copia Certificado de Matrimonio/
Declaración de Unión de Hecho
5 Declaración Jurada de relacion de Comcubinato
6 Declaracion Jurada de Domicilio de Concubinato
7 Certificados de Estudios Hijos Menores a 22 años
F. CERTIFICADOS DE ESTUDIO
1 Certificados de Estudio
G. REGLAMENTOS
1 Constancia de recepción de Reglamento Interno de Trabajo
2 Constancia de recepción Reglamento de Seguridad
3 Declaración de recepción del código de ética corporativo
4 Evaluación HSEC
5 Registro de inducción, capacitación y entrenamiento
H. LAVADO ACTIVOS
1 Declaración Jurada de Antecedentes Personales
2 Declaración Jurada de Antecedentes Laborales
3 Declaración Jurada Patrimonial
4 Compromiso de capacitación lavado de activos
5 DDJJ del Código de Conducta y del Manual de PLAFT
I. VARIOS
1 Autorizacion de Boleta Digital
3.0 OBSERVACIONES
4.0 APROBACIÓN Administración de Personal Responsable Ingreso al Sistema

Nombres y Apellidos
Fecha
Firma
REGISTRO RE-RRHH-CO-F007
Revisión 0
FICHA DEL PERSONAL OBRERO
Fecha 22/10/2018
I.- DATOS PERSONALES

Apellido paterno Apellido materno 1er Nombre 2do Nombre
Fecha Nacimiento Lugar de nacimiento Documento identidad

Nacionalidad
Distrito Provincia Departamento Tipo:
Sexo M F N°
Dirección de residencia actual
Av. Calle Jirón Pasaje Carretera Otros Mz. Nº Lote Interior
REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
Datos licencia de conducir Categoría Número
II .- RÉGIMEN PENSIONARIO
Aportando a : AFP ONP Pensionista Fecha Ingreso sistema pensionario
Nombre de la AFP a la que aporta Código AFP
Tipo de comisión Flujo Mixta
III .- SISTEMA DE SALUD

Indicar el sistema de salud al que desea pertenecer ESSALUD EPS Nº dependientes a inscribir en la EPS
Indicar plan EPS Base Adicional 1 Adicional 2 Grupo sanguíneo + factor
IV .- DATOS FAMILIARES (Cónyuge, Conviviente e hijos)

Estado civil Tiene proceso judicial por alimentos Si No
Documento de Identidad
Parentesco Apellidos y nombres Fecha de nac. Vive en el
Tipo N° domicilio del titular
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si indicó No en domicilio del titular, colocar la dirección de referencia
V.- NIVEL DE EDUCACION

Grado o titulo
Año de inicio Año de termino Concluidos
Nivel educativo Nombre del centro de estudios Especialidad obtenido
Secundaria Si No
Técnica Si No
Universitaria Si No
Diplomado Si No
Maestría Si No
Doctorado Si No
Otros Si No
Si seleccionó otros, especificar :
Nombre del colegio al que

Es colegiado Si No Nº de colegiatura
pertenece
Referencia: PO-RRHH-CO-001 C3
VI.- EXPERIENCIA LABORAL (Empezar por el más reciente)
Empresa Último cargo Teléfono de referencia Inicio Fin Motivo de termino
VII.- INFORMACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE

En caso de accidente avisar a: Teléfono:
Parentesco :
VIII .- CUENTA DE PAGO DE HABERES

En caso de tener cuenta en BCP / BBVA, colocar N° de cuenta. En caso, de otro banco, colocar N° CCI.
Banco Nº cuenta (14 dígitos)
N° CCI (20 dígitos)
IX .- CUENTA DE CTS (D. Leg. 650, Art. 23)
Tiene hasta 15 días antes del día de pago (30 de abril y/o 31 de Octubre) para comunicar por escrito, bajo cargo, al
empleador su elección. Debe informar el nombre del depositario de su CTS y el tipo de moneda que debe efectuarse
el depósito, en caso no cumplir con dicha comunicación, el empleador aperturará una cuenta y efectuará el deposito
correspondiente en una entidad depositaria autorizada.
X .- INFORMACIÓN DE CONTACTO (Resolución Ministerial N°242-2017-TR)

Correo
Teléfonos Casa : Móvil
Electrónico
XI .- FAMILIARES DIRECTOS (Padre/ Madre/ Hermano(a)/ Primo(a)/ Hijo(a)/ Esposo(a)/ Conviviente/ otros)
Usted tiene Familiares Directos Trabajando en la Empresa? Si No
Si su Respuesta es "Si", favor de detallar lo siguiente:

Parentesco Apellidos y nombres Cargo Área
Declaro que la información proporcionada en esta ficha es verdadera y tiene carácter de declaración jurada, y, acepto la verificación de lo declarado
por parte del CONSORCIO COSAPI – ICSK. En caso se compruebe que la información brindada es falsa, asumo las consecuencias y sanciones que
de mi acción se deriven, incluida la desvinculación de la empresa.
Visto Declarante Firma: Fecha:
XII.- APROBACIÓN Administración de Personal Responsable Ingreso al Sistema

Nombres y Apellidos
Firma
Fecha
Referencia: PO-RRHH-CO-001 C3
DECLARACION JURADA Revisión 0

DE 5ta CATEGORIA Fecha 22/10/2018
Señores
CONSORCIO COSAPI – ICSK.
Presente.-
Yo, ….…………………………………………………………………………………….
identificado con número de DNI…………………….……., declaro bajo juramento
NO haber percibido remuneraciones afecta al impuesto a la Renta de 5ta.
Categoría durante el periodo de:
………………………………………………………………………………………….
San Isidro, ….. de ……………… del 20…..
Firma: ……………………………………….
DECLARACION DE ANTECEDENTES Revisión 0
PREVISIONALES Fecha 22/10/18
Señores:
Presente.-
Yo, _____________________________________________________ con DNI _______________
comunico mi deseo de :
1) No estoy afiliado a ningún Sistema Pensionario

(Llenar formato de Elección de Sistema de Pensiones)
2) No estoy afiliado a ninguna AFP y deseo continuar en el Sistema Nacional de Pensiones

(SNP)
3) Estoy actualmente afiliado al Sistema Privado de INTEGRA

Pensiones (AFP)
PROFUTURO
CUSPP : ……………………………………………..
PRIMA
Tipo de comisión: Flujo Mixta
HABITAT
Fecha : ____ de ____________________ de 20_____
Firma del Trabajador

RECURSOS HUMANOS Hoja 1de 1
DECLARACIÓN JURADA Revisión 0

SIMPLE DE DOMICILIO Fecha 22/10/2018
Señores
Presente.-
Yo,……………………………………………………………….., identificado con

Documento de Identidad Nº ………………….., declaro bajo juramento que el
domicilio donde resido habitualmente se encuentra ubicado
en…………..…………………..…………………………………………………………
………………………………….Distrito…………………. Provincia…………………
Departamento…………………
Declaro bajo juramento que esta declaración es para trabajo.
Que, mi domicilio (residencia) es el mismo que se encuentra arriba anotado,

para efectos de constatación por la autoridad competente, significando que me
someto a las sanciones que indica la ley 27444, ley general de procedimientos
administrativos, en el caso de incurrir en falsedad. (Articulo 427 del código
penal).
Firmo la presente en señal de conformidad. Así mismo pongo mi huella digital.
San Isidro ….. de ……………… del 20…..
Firma:……..…………………………….
Nombre:………………………………….
DNI:……………………………………... Huella Digital
Boletín Informativo acerca de las características del Sistema Privado de
Pensiones (SPP) y del Sistema Nacional de Pensiones (SNP)
1.- ¿Por qué es importante informarse adecuadamente respecto de los sistemas pensionarios?
Porque los beneficios y condiciones que puedan obtener los trabajadores con derecho a una pensión
dependerán de su elección entre los dos sistemas (público y privado) actualmente existentes en el país. La
elección de uno de estos dos sistemas determinara su nivel de protección ante los riesgos que se originen
ante la contingencia de terminar su vida laboral (jubilación, incluyendo la invalidez y el fallecimiento).
2.- ¿Entre qué sistemas de pensiones debe elegir un trabajador?
Un trabajador debe elegir entre los siguientes sistemas:
Sistema Privado de Pensiones – SPP Sistema Nacional de Pensiones – SNP
A cargo de las Administradoras Privadas de Fondos Administrado por la Oficina de Normalización

de Pensiones (AFP) que son empresas privadas Previsional (ONP)
sujetas a regulación y supervisión por parte del
Estado. Los aportes realizados por el trabajador activo
forman parte de un fondo común que sirve para
El SPP funciona mediante una cuenta individual de financiar el pago de las pensiones de los actuales
capitalización (CIC) que pertenece a cada afiliado, jubilados del SNP.
donde se abonan los aportes que realiza a lo largo
de su vida laboral. El nivel de la pensión depende del cumplimiento
de los requisitos de años de aportación realizados
El nivel de la pensión depende de los aportes y la y del promedio de sus remuneraciones en los
rentabilidad que acumule en dicha cuenta más el últimos 12, 24, 36,48 o 60 meses de vida laboral,
valor del Bono de Reconocimiento, de ser el caso. según la ley aplicable.
Ambos sistemas tienen por finalidad satisfacer las necesidades del afiliado y su familia cuando llegue la etapa
de su jubilación, o, con anterioridad, si sufre alguna invalidez o fallece, otorgando protección a sus
beneficiarios.
3.- ¿Qué plazo tiene el trabajador para decidir a que sistema pensionario afiliarse?
El trabajador tiene un plazo de diez (10) días contados desde la entrega del presente boletín informativo para
expresar su voluntad de afiliarse al SPP o al SNP, teniendo diez (10) días adicionales para cambiar de decisión,
siendo el plazo máximo de elección, la fecha en que percibe su remuneración asegurable.
Vencido este plazo, sin que el trabajador haya hecho su elección, el empleador le requerirá afiliarse a una
AFP.
Dicha afiliación se hará a la AFP que cobre la menor comisión por administración1.
1
Conforme a lo previsto por la Ley 29903, los nuevos afiliados a partir del 24 de setiembre de 2012, solo se pueden
incorporar a la AFP que menor comisión ofrece
Recuerde que si se afilia al SPP ya no podrá regresar al SNP (la decisión es irreversible). Por el contrario, si se
afilia al SNP, puede eventualmente migrar al SPP, en cuyo caso sería conveniente la verificación de los
aportes efectuados al SNP que se pueden recuperar a través de un Bono de Reconocimiento.
4.- ¿Qué variables se debe tomar en cuenta para decidir un sistema pensionario?
Al momento de decidir el sistema pensionario al cual afiliarse, el trabajador debería evaluar, entre otros
aspectos, lo siguiente:
4.1.- Su edad: En el SPP mientras más joven sea, mayor será la posibilidad de acumulación de recursos en su
cuenta individual debido a que el monto estará en relación directa con los años de aportación y la
rentabilidad generada por los referidos aportes.
Por el contrario, en el SNP esto dependerá de los años de aportación previamente definidos por ley
para gozar del beneficio. Así, el número mínimo de años de aportación para tener derecho a una
pensión de jubilación es de 20, supuesto en el cual el monto de la pensión será igual al 50 %,
incrementándose en 4 % por cada año adicional de aportación, hasta llegar al 100 % de la
remuneración de referencia o al tope de la pensión máxima (S/. 857.36).
4.2.- El nivel de sus ingresos: En el SPP, mientras mayores sean los ingresos de los aportes del afiliado,
mayores serán sus aportes a su cuenta individual, razón por lo cual es de esperarse que perciba una
pensión mayor a la que reciban otros trabajadores con igual tiempo de aportes pero menores ingresos.
Por el contrario, en el SNP, si bien es cierto que la pensión está calculada en función de la
remuneración de referencia del afiliado, debe tenerse presente que en este caso el monto de la
pensión se encuentra sujeto a un tope máximo (S/. 857.36); razón por la cual, alcanzado el referido
tope, resulte irrelevante para el monto pensionario, cualquier incremento en la remuneración del
afiliado.
5.- ¿Cuánto se aporta mensualmente a cada sistema pensionario?
Los nuevos afiliados se encuentran afectos al esquema siguiente:
SPP SNP
El trabajador aporta del siguiente modo: El trabajador aporta el 13 % de la remuneración

mensual, monto que incluye el financiamiento de
 10 % de la remuneración asegurable destinada los gastos administrativos del sistema.
a la Cuenta Individual de Capitalización (CIC);
 Un porcentaje de la remuneración asegurable
destinada a financiar las prestaciones de
invalidez, sobrevivencia y gastos de sepelio.2
 Una comisión porcentual sobre su
remuneración asegurable (comisión por flujo)
y/o una comisión sobre el saldo del fondo de
pensiones (omisión sobre el saldo)3 por
2
El valor de la prima de seguro se determina en base a un proceso de licitación del seguro previsional.
3
El esquema de comisión mixta (comisión sobre el flujo +comisión sobre el saldo) se aplicara para los nuevos afiliados
que se incorporen por primera vez al mercado laboral bajo el esquema de licitación, así como a aquellos afiliados que
no hayan optado por permanecer en el esquema de comisión sobre el flujo. El esquema de comisión sobre el flujo será
aplicable, únicamente, a los afiliados que han optado por permanecer en este.
concepto del servicio de administración de los
fondos del afiliado.
Los porcentajes de la comisión de la AFP por la

administración de aportes, son variables y son
determinados por cada administradora. Cabe
resaltar que si el trabajador no elige un sistema
previsional, será requerido a afiliarse a la AFP que
cobre la menor comisión por administración del
sistema.
6.- ¿A qué beneficios se tiene derecho en los sistemas de Pensiones?
Ambos sistema cubren las contingencias de la jubilación, invalidez así como el fallecimiento, en cuyo caso,
otorgan pensiones de sobrevivencia al viudo(a), hijos y/o padres del afiliado o asegurado fallecido, según las
disposiciones de cada sistema.
Así, de modo comparativo, los principales beneficios que provee cada sistema son:
SPP SNP
1. Pensión de jubilación 1. Pensión de jubilación

2. Pensión invalidez 2. Pensión de invalidez
3. Pensión de sobrevivencia 4 (no excede del 100 3. Pensión de sobrevivencia (no excede del 100 %
% de la remuneración mensual del afiliado) de la pensión mensual del asegurado).
- 42 % para la viuda sin hijos; - 50 % para la viuda.
- 35 % para la viuda con hijos; - 50 % para los hijos menores de 18 años. La
- 14 % para cada hijo pensión se puede exceder más allá de tal
- 14 % para los padres, en caso se encuentren edad, si es que están incapacitados para el
en condición de dependencia y sean trabajo o siguen estudios de nivel básico o
mayores de 60 años. superior de manera ininterrumpida.
- 20 % para cada uno de los padres; siempre
Los hijos reciben pensión hasta los 18 años de que no hubiera beneficiarios de viudez u
edad o más allá de dicha edad si es que se orfandad, sea discapacitado o tengan más
encuentran incapacitados de manera total y de 60 o más años de edad en el caso del
permanente para el trabajo. padre y 55 en caso de la madre.
4. Gastos de sepelio. Adicionalmente, estos deben depender

económicamente del causante y no percibir
ingresos superiores a la probable pensión.
4. Capital de defunción que cumple las mismas

funciones que los gastos de sepelio.
4
A partir de la entrada en vigencia de la Ley Nro. 29903, las condiciones de acceso a las pensiones de sobrevivencia
relativas a la edad serán las mimas que las aplicables en el SNP, incluyendo las referidas al hijo mayor de edad que sigue
estudios de manera ininterrumpida de nivel básico o superior, así como también respecto a la edad de la madre, (55)
años de edad.
7.- ¿Qué mecanismos de protección en cuanto a jubilación otorga el Estado a los sistemas pensionarios?
El Estado, garantiza el pago de una pensión mínima para los afiliados al SPP o al SNP, siempre que estos
cumplan con los requisitos y exigencias definidos en cada sistema. Así, comparativamente se tiene lo
siguiente:
SPP SNP
En el caso de la jubilación, la pensión mínima es En el caso de jubilación, la pensión mínima

de S/. 5,810 anuales que equivale a 12 pagos asciende a S/. 5,810 anuales que equivale a 14
mensuales de S/. 484.17. pagos mensuales de S/. 415
8.- ¿Qué requisitos se deben cumplir para tener derecho a la pensión mínima?
En ambos sistema, la exigencia es tener 65 años de edad.
En el caso del Sistema Nacional además deberá contar con 20 años de aportación, para este efecto deben
efectuarse aportes sobre una base no menor a la remuneración mínima vital (RMV) vigente en cada fecha.
En el caso del SPP, además de los requisitos señalados, solo tienen posibilidad de acceder a esta pensión
mínima quienes hayan pertenecido al SNP hasta el mes de diciembre de 1992 y luego se hayan incorporado
al SPP siempre que la pensión que se alcance con lo acumulado en la Cuenta individual y el Bono de
Reconocimiento no llegue a la pensión mínima.
9.- ¿Existe un tope en el monto de la pensión que se percibe en los sistemas pensionarios?
En el SPP no existe un valor tope a la pensión, dado que su valor está en función a los aportes acumulados
por el afiliado en su cuenta individual, el rendimiento alcanzado por dichos aportes a lo largo de los años, y
de ser el caso, el valor del bono de reconocimiento. En consecuencia, debe tenerse presente que el pago de
la pensión siempre deberá estar respaldado por el saldo en la cuenta individual de capitalización del afiliado.
En el SNP, la pensión si tiene un tope que es determinado por el Estado. A la fecha, la pensión máxima que se
otorga en este sistema es S/. 857.36, pero puede variar con el tiempo.
10.- ¿A qué edad se alcanza la jubilación en ambos sistemas pensionarios?
Tanto en el SPP como el SNP la jubilación se puede alcanzar desde los 65 años.
11.- ¿Se puede acceder a una jubilación antes de la edad de 65 años?
En ambos sistemas existe la posibilidad de jubilarse antes de los 65 años, teniendo en cuenta las siguientes
consideraciones:
SPP SNP
Jubilación anticipada ordinaria: Jubilación Adelantada

Si la pensión es igual o superior al 50%5 de la  Hombres: A partir de los 55 años de edad y 30
remuneración promedio de los últimos 120 meses, años de aporte;
y registra un mínimo de 72 aportes en el referido  Mujeres: A partir de los 50 años de edad y 25
periodo. Para esta opción no hay una edad años de aporte.
mínima exigible.
En caso de jubilación adelantada la pensión se
En este caso, el afiliado se puede pensionar, bajo reduce en 4 % por cada año de adelanto respecto
la modalidad de pensión que elija. de los 65 años de edad.
Régimen Especial de Jubilación Anticipada: Cabe señalar que, además se otorga pensión por
A partir de 55 años los hombres y 50 años las los llamados regímenes especiales a los
mujeres; siempre que se encuentren en situación trabajadores mineros, de construcción civil, de la
de desempleo por doce (12) meses anteriores a la industria del cuero, marítimos, pilotos y
presentación de la solicitud. Si la pensión es igual periodistas, de acuerdo a su legislación
o mayor a la Remuneración Mínima Vital se particular.
otorgara pensión, pero si resulta menor se podrá
devolver el 50 % del monto acumulado en la
cuenta individual.
Este régimen culmina el 31 de diciembre de 2018

(lo renuevan anualmente).
12.- ¿Que otras características tienen cada uno de los sistemas pensionarios?
Cuando el afiliado se encuentra trabajando:
En el caso del SPP, el afiliado puede eventualmente cambiar a otra AFP si así lo decide, salvo que se trate de
un afiliado licitado a la AFP que ofrecía la menor comisión de administración de fondos, pues en tal caso,
deberá respetar el plazo de permanencia obligatorio, contados a partir de la fecha de su afiliación en la
mencionada AFP.
Excepcionalmente, el afiliado podrá traspasar sus fondos a otra AFP durante el periodo de permanencia
obligatorio a una AFP si la rentabilidad neta de comisión por tipo de Fondo de tal AFP resulte menor en
comparación al mercado o si esta es declarada en quiebra, disolución o se encuentre en proceso de
liquidación.
Asimismo, en el SPP, el afiliado puede escoger entre cuatro tipos de fondos para realizar sus aportes:
a. Fondo 0 o de protección6 (muy bajo riesgo) obligatorio para todos los afiliados al cumplir 65 años y
hasta que opten por una pensión de jubilación.
b. Fondo 1 o Conservador (bajo riesgo), de carácter obligatorio para la administración de recursos de

todos los afiliados mayores de 60 y menores de 65 años.
c. Fondo 2 o Mixto (riesgo medio); y,
5
A partir de la entrada en vigencia de la Ley Nro. 29903, el porcentaje que regirá será de 40 % de la remuneración
promedio.
6
Este tipo de Fondo será aplicable una vez que la Ley Nro 29903 entre en vigencia.
d. Fondo 3 o de mayor riesgo (pero mayor rentabilidad esperada).
El trabajador tiene la opción de cambiar de tipo de fondo en base al nivel de riesgo que esté dispuesto a
asumir. Adicionalmente, puede realizar aportes voluntarios con la finalidad de incrementar el saldo de su
cuenta individual y mejorar su pensión en el futuro.
En el caso del SNP, el trabajador realiza sus aportes a un solo fondo de carácter colectivo por tanto no
existen elecciones adicionales que tomar.
13.- ¿Que otras características son aplicables al momento en que se percibe algún beneficio?
Cuando el afiliado o sus beneficiarios van a recibir algún beneficio (jubilación, invalidez o sobrevivencia):
 En el SPP, el afiliado o sus beneficiarios pueden optar por percibir su pensión en nuevos soles
(ajustados a la inflación o una tasa fija anual del 2 %) o en dólares americanos (ajustados a una tasa
fija anual del 2 %). En el SNP la pensión se otorga únicamente en nuevos soles y sin ningún
mecanismo automático de ajuste en el tiempo.
 En ambos sistemas, se proveen pensiones de carácter vitalicio que otorgan protección ante la
jubilación o invalidez del afiliado o asegurado, así como de protección al grupo familiar o
beneficiarios, en caso de fallecimiento, de acuerdo con lo antes señalado.
Constancia de Entrega del Boletín Informativo acerca de las
características del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del Sistema
Nacional de Pensiones (SNP)
Por medio del presente documento dejo constancia de:
1. Haber recibido de parte de mi empleador CONSORCIO COSAPI – ICSK , con RUC 20603672985
los siguientes documentos:
a. El Boletín Informativo acerca de las características del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del
Sistema Nacional de Pensiones (SNP).
b. El Formato de Elección del Sistema Pensionario, mediante el cual podré elegir el sistema de
pensiones al cual deseo afiliarme.
2. Conocer que en el caso de estar iniciando labores en esta empresa:
a. Debo entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario manifestando mi

decisión en un plazo máximo de 10 días calendarios, contados a partir de hoy.
b. De no entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario manifestando mi

decisión en el plazo de 10 días calendarios, contados a partir de hoy, seré afiliado por el mismo al
Sistema Privado de Pensiones bajo las condiciones indicadas en el Boletín informativo que me ha
sido entregado.
Datos del Trabajador:
Nombres y Apellidos:
Tipo y número de documento de identidad:
Firma y huella digital: ____________________________
Ciudad de , de de 20__
Revisión 0
DOCUMENTOS PENDIENTES DE ENTREGA
Fecha 22/10/18
Yo ______________________________________________ con DNI_______________________ me comprometo a

hacer entrega de los siguientes documentos dentro de los próximos 30 días a contar de la firma del presente
documento:
FIRMA FECHA
Revisión 0
FORMATO VIDA LEY Fecha 22/10/18
DECLARACION DE BENEFICIARIOS PARA SEGURO DE VIDA

OBLIGATORIO PARA PERSONAL ASEGURADO
DECLARACION JURADA
El suscrito en cumplimiento de lo dispuesto en el Artículo 6° del Decreto

Legislativo No 688, efectúa su Declaración de Beneficiarios:
PRIMER BENEFICIARIO: Cónyuge e Hijos.

(A falta del Cónyuge se puede nombrar a la persona con la cual conviva un
período mínimo de 02 Años)
Fecha
Nombres y apellidos Parentesco Domicilio
Nacimiento
A FALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO: Padres y Hermanos menores de 18

Años.
Fecha
Nombres y apellidos Parentesco Domicilio
Nacimiento
San Isidro ….. de ……………… del 20…..
Nombres y Apellidos:……………….……………………………….………………….
DNI:……………………………………...
Firma:……..…………………………….
DECLARACION JURADA DE EXISTENCIA DE Revisión 0
UNION DE HECHO Fecha 22/10/2018
I. DATOS DEL TRABAJADOR

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre
TIPO DOC PAIS N°DOCUMENTO FECHA DE NACIMIENTO SEXO (M/F) ESTADO CIVIL TELEFONO E‐MAIL
……/……./……….
dd/mm/aaaa
II. DATOS DEL CONCUBINO (A)

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre
TIPO DOC PAIS N°DOCUMENTO FECHA DE NACIMIENTO SEXO (M/F) ESTADO CIVIL TELEFONO E‐MAIL
……/……./……….
dd/mm/aaaa
III. DOMICILIO COMUN DE LOS CONCUBINOS

Tp via Nombre vía Nº Dpto Interior Mz Nº Lote Nº Km Nº Block Nº Etapa Tp Zona Nombre Zona
Referencia Principal Referencia Secundaria Departamento Provincia Distrito
Señores CONSORCIO COSAPI – ICSK .

Yo, ………………………………….……………………………………………………………………….……………………………………..
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, desde ………………………...…………...……….. mantengo relación de unión de hecho, con el(la) señor(a) …………………..
……………….………………….. …….habiendo fijado nuestro domicilio común en el inmueble antes señalado y producto de nuestro
concubinato, hemos procreado a nuestro(os) hijo(os):
……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………….
………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………
Declaro también, que ambos estamos libres de impedimento matrimonial, cumpliendo con lo dispuesto en el artículo 326º del
Código Civil. En caso de término de esta relación de concubinato, me comprometo a comunicar inmediatamente a mi empleador.
Además, declaro conocer que el presente documento debe ser renovado al término de los dos (02) años de presentado
ante mi empleador, caso contrario, quedará sin efecto el registro de mi concubino(a)
Asimismo, declaro que la información consignada en la presente declaración es verdadera, sujeta al Principio de veracidad y
fiscalización posterior establecida en la Ley 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en
los artículos pertinentes del Código Penal.
Fecha…... de………….….... del...…….
Firma (Trabajador) Firma (Concubina(o)
Doc. Ident. ………………… Doc. Ident. …………………

DECLARACIÓN JURADA DE Revisión 0
ANTECEDENTES PERSONALES Fecha 22/10/18
Por el Presente documento, declaro bajo juramento lo siguiente:

Que los datos consignados en el presente documento, son verdaderos y actuales.
I. En caso de variación de algunos de ellos, me obligo frente a mi empleador a comunicarlo en un plazo máximo que no excederá de quince (15) días
calendario de producido el cambio.
DATOS PERSONALES:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

NACIONALIDAD:
LUGAR Y FECHA
NACIMIENTO Ciudad Provincia / Departamento Día / Mes / Año
Tipo D.N.I Carné de Extranjería Otro
DOCUMENTO
DE IDENTIDAD: Numero
País (De ser extranjero):
1
ESTADO CIVIL: a. Soltero b. Casado c. Conviviente d. Divorciado e. Viudo
Consigne los APELLIDOS y NOMBRES del cónyuge o concubino

DOMICILIO ACTUAL (Jr. /Av. /Calle /Pasaje):
Nº: Dpto./Interior Nº Edificio /Urb /Complejo /Zona / Sector
Distrito Provincia: Departamento:

DATOS CONTACTO
PERSONAL Fijo (casa) Celular/Nextel Otro * Correo Electrónico
PROFESIÓN (si corresponde)

2 Nº de Colegio Profesional (solo si aplica) Departamento
OCUPACIÓN / CARGO:
3 REGISTRO SUNAT: RUC RUS Nº:
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA RELEVANTE QUE DEBA SER DECLARADA
II. No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales.

Suscrito en
Ciudad día(dd) mes(mm) año(aaaa)
FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL OFICIAL DE CUMPLIMIENTO
Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Perú en las Visitas de Supervisión. No remitir a la UIF-Perú salvo solicitud expresa
.... .... .
DECLARACIÓN JURADA Revisión 0
DE ANTECEDENTES LABORALES Fecha 22/10/18
Por el Presente documento, declaro bajo juramento lo siguiente:

DATOS PERSONALES:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Nacionalidad:
Lugar y fecha
de Nacimiento: Ciudad Provincia / Departamento Día / Mes / Año
1 Documento de Identidad: D.N.I. Carné de Extranjería Nº: País:
Estado Civil: a. Soltero b. Casado c. Conviviente d. Divorciado e. Viudo
Domicilio actual (Jr./Av./Calle/Pasaje):
N° Dpto./Interior Edif./Urb./Complejo/Zona/Sector
Distrito Provincia Departamento

ESTUDIOS REALIZADOS
Universidad - Instituto - Centro de Fecha de expedido el
Título o Grado Especialidad
Estudios (Indique Ciudad/País) Título*
Post Grado:
Doctorado
Maestría
Diplomado o Especialización
* De no tener título, indique si el título está en trámite, es Egresado o está cursando estudios a la fecha (indique el ciclo)
Pre grado:
Licenciatura o título
2 Bachillerato
Estudios Técnicos
Si no concluyo, indique
Año Inicio - Año de
Estudios Escolar Concluidos ultimo Grado o Año de Colegio (Indique/Computación /otros)
estudios Término
Secundaria Si No
Primaria Si No
Otros Estudios: (Idioma / Computación / Otros)
EXPERIENCIA LABORAL
Cargo Fecha de Inicio Fecha de conclusión
Nº Nombre de la Empresa o Entidad
desempeñado Mes - Año Mes - Año
1
3
2
3
(…)
Complete los datos de su experiencia laboral, de la mas reciente a la mas antigua. De requerir mas filas, anótelas al dorso.
CAPACITACION
Nº Nombre del Curso o Evento Institución(es) Organizadora(s) Mes - Año
1
4 2
3
(…)
Complete los datos de las capacitaciones recibidas, de la mas reciente a la mas antigua. De requerir mas filas, anótelas al dorso.
ELABORADO Y SUSCRITO, EN
Ciudad día(dd) mes(mm) año(aaaa)
FIRMA DEL TRABAJADOR DECLARANTE

Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Perú en las Visitas de Supervisión
Revisión 0
DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIAL
Fecha 22/10/18
Por el Presente documento declaro lo siguiente:
1.- Que mis generales de ley actualizadas a la fecha son:

Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres: Nacionalidad:
Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:
Documento de Identidad: D.N.I. Carné de Extranjería Nº: País:
Estado Civil a. Soltero b. Casado c. Conviviente d. Divorciado e. Viudo
Domicilio personal actual (Jr./Av./Calle/Pasaje) :
N° Dpto./Interior Urb./Complejo/Zona/Grupo:

INFORMACION PATRIMONIAL
2.- Si es Ud. Titular de cuentas de depósitos (Cuentas Corrientes, Cuentas de Ahorro, Cuentas a Plazo) por importes totales
mayores a S/. 15,000.00 o su equivalente en moneda extranjera. Sírvase indicarlo:
SI NO
En caso que la respuesta a la pregunta anterior sea positiva, sírvase indicar el rango en el cual se ubican dichos depósitos:
Entre S/. 15,000 y S/. 35,000

Entre S/. 35,000 y S/. 70,000
Entre S/. 70,000 y S/. 100,000
Superiores a S/. 100,000
Si es propietario de algún inmueble, consigne por favor el rango en que se encuentra el valor comercial aproximado:
Menor de US$ 20,000

Entre US$ 20,000 y US$ 60,000
Entre US$ 60,000 y US$ 1200,000
Mayor a US$ 120,000
Si posee vehículos o embarcaciones de recreo, sírvase indicar el rango en el cual se ubica el valor comercial total aproximado:
Menor de US$ 20,000

Entre US$ 20,000 y US$ 60,000
Entre US$ 60,000 y US$ 1200,000
Mayor a US$ 120,000
Si posee valores negociables o cuentas de inversión, sírvase señalar el rango en que se encuentre el monto aproximado.
Menor a S/. 35,000

Entre S/. 35,000 y S/. 70,000
Entre S/. 70,000 y S/. 100,000
Superiores a S/. 100,000
Si percibe otros ingresos, a titulo individual o de sociedad conyugal, en forma independiente a su empleo, sírvase indicarlo:
SI NO
En caso que la respuesta a la pregunta anterior sea positiva, sírvase indicar el rango en el cual se ubican dichos ingresos:
Menor a S/. 10,000

Entre S/. 10,000 y S/. 30,000
Superior a S/. 30,000
Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada y me comprometo a poner a disposición de CONSORCIO COSAPI –
ICSK, en caso de ser solicitados los documentos que acrediten la autenticidad de la información proporcionada, en señal de lo cual la firmo, en
el lugar y fecha que se indica:
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO FECHA (dd/mm/aaaa)
FIRMA
DDJJ DE RECEPCIÓN Y CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE CONDUCTA Revisión 0
Y DEL MANUAL DE PREVENCIÓN DEL LAVADO DE ACTIVOS Y DEL
FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO Y COHECHO Fecha 22/10/18
Por el Presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:

Que mis generales de ley actualizadas a la fecha son:
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres: Nacionalidad:
Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento:
Doc. Identidad: D.N.I. Carné de Extranjería Nº País:
Estado Civil a. Soltero b. Casado c. Conviviente d. Divorciado e. Viudo
1 Domicilio actual (Jr./Av./Calle/Pasaje):
N° Dpto./Interior Urb./Complejo/Zona/Grupo:

Y que mantengo vínculo laboral/contractual con CONSORCIO COSAPI – ICSK– TOROMOCHO.
y/o que soy: (Marque Accionista Socio Asociado Director Titular-Gerente Gerente General
"X" donde
corresponda) Gerente Administrador Apoderado Representante Legal Otro: __________________________
Declaro que, a la firma del presente documento he recibido el Código de Conducta, del Manual para la Prevención
del Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo y Cohecho, así como el Manual de Inducción del Sistema
2 de Prevención, aplicable a mi empleador/contratante, quien tiene la calidad de sujeto obligado a informar a la Unidad
de Inteligencia Financiera del Perú, de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 27693, sus normas modificatorias
y reglamentarias.
Declaro conocer que el Código de Conducta y el Manual para la Prevención del Lavado de Activos y del
3
Financiamiento del Terrorismo y Cohecho es de obligatorio cumplimiento.
Declaro conocer que si trasgredo las disposiciones del Código de Conducta soy pasible de sanción disciplinaria por
4
parte de mi empleador/contratante.
Adicionalmente, declaro a la fecha: SI NO

Tener vínculo de parentesco dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de
afinidad con otro trabajador, accionista, director, de mi empleador/contratante
Tener vínculo de parentesco dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de
afinidad con funcionario de entidad pública (nacional o extranjero) o privada integrante del
Sistema de Prevención del Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo y Cohecho
5 Tener vínculo laboral con persona natural o jurídica que sea cliente o competidor de mi
empleador/contratante
Ser Oficial de Cumplimiento de mi empleador/contratante y no desempeñarme como Oficial
de Cumplimiento de otro sujeto obligado, o ser Oficial de Enlace o Coordinador acreditado
ante la UIF-Perú
De ser afirmativa alguna de las opciones del numeral 5, el declarante se obliga a informar a su Jefe inmediato y al
Gerente de Recursos Humanos, o en defecto de este último al Gerente General del empleador/contratante
Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo cual la firmo, en el lugar y
fecha que se indica:
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO FECHA (dd/mm/aaaa)
FIRMA
DECLARACION JURADA DE RETENCIONES JUDICIALES Y/O Revisión 0

ADMINISTRATIVAS VIGENTES Fecha 22/10/2018
Lima, de de
Señores
Presente.-
Yo, , identificado(a) con documento de identidad. N°

con domicilio en
, declaro bajo juramento lo siguiente:
Mantener a la fecha Retenciones Judiciales y/o Administrativas vigentes.
a.- Número de Expediente judicial y/o Administrativo (Especificar Materia):
b.- Monto ó porcentaje de Retención Judicial y/o Administrativa:
c.- La Retención Judicial y/o Administrativa:

SI NO
* Remuneraciones
* Beneficios Sociales
* CTS
Otros (especificar):
Beneficiarios de la Retención Judicial y/o Administrativa:
No mantengo ningún tipo de Retención Judicial y/o Administrativa vigente a la fecha.
En fe de lo afirmado, suscribo la presente para los fines legales correspondientes.
Firma
AUTORIZACIÓN DE ENVÍO DE BOLETA DE PAGO Revisión 0

DIGITAL Fecha 22/10/2018
EMPLEADO OBRERO
Mediante el presente documento yo, ________________________________

____________________________________ identificado con DNI/CE N°
_____________; en atención a lo dispuesto en el inciso 3.2 del artículo 3) del
Decreto Legislativo N° 1310 – “Decreto Legislativo que aprueba medidas
adicionales de simplificación administrativa”, autorizo a CONSORCIO
COSAPI – ICSK a enviarme las boletas de pago de cada semana en formato
digital y documentos de liquidación a mi siguiente cuenta de correo
electrónico personal:
_____________________________________________________________
En ese sentido, tengo conocimiento que la entrega de las boletas de

remuneraciones se hará a través de medio digital, al correo antes indicado, y
no en formato físico.
San Isidro, ___ del mes de ____________________ 20____
_______________________________________
Firma

Bateria de Ingreso Personal Obrero

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REGISTRO LV-RRHH-CO-F001

RECURSOS HUMANOS Hoja 1 de 2

Ingreso de Personal Obrero Fecha 22/10/18

Nombres y Apellidos: DNI N°:

C. Costo: N° OR: ______________

1 Ficha de Personal Obrero

1 Ficha Movimiento de Personal (MDP)

Ingreso de Personal Obrero Fecha 22/10/18

1 Copia DNI trabajador

4.0 APROBACIÓN Administración de Personal Responsable Ingreso al Sistema

I.- DATOS PERSONALES

Fecha Nacimiento Lugar de nacimiento Documento identidad

REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

Datos licencia de conducir Categoría Número

Nombre de la AFP a la que aporta Código AFP

Tipo de comisión Flujo Mixta

III .- SISTEMA DE SALUD

Indicar plan EPS Base Adicional 1 Adicional 2 Grupo sanguíneo + factor

IV .- DATOS FAMILIARES (Cónyuge, Conviviente e hijos)

Si indicó No en domicilio del titular, colocar la dirección de referencia

V.- NIVEL DE EDUCACION

Si seleccionó otros, especificar :

Nombre del colegio al que

VII.- INFORMACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE

VIII .- CUENTA DE PAGO DE HABERES

N° CCI (20 dígitos)

IX .- CUENTA DE CTS (D. Leg. 650, Art. 23)

X .- INFORMACIÓN DE CONTACTO (Resolución Ministerial N°242-2017-TR)

Si su Respuesta es "Si", favor de detallar lo siguiente:

Visto Declarante Firma: Fecha:

XII.- APROBACIÓN Administración de Personal Responsable Ingreso al Sistema

RECURSOS HUMANOS Hoja 1 de 1

DECLARACION JURADA Revisión 0

identificado con número de DNI…………………….……., declaro bajo juramento

NO haber percibido remuneraciones afecta al impuesto a la Renta de 5ta.

Categoría durante el periodo de:

San Isidro, ….. de ……………… del 20…..

Yo, _____________________________________________________ con DNI _______________

1) No estoy afiliado a ningún Sistema Pensionario

2) No estoy afiliado a ninguna AFP y deseo continuar en el Sistema Nacional de Pensiones

3) Estoy actualmente afiliado al Sistema Privado de INTEGRA

Fecha : ____ de ____________________ de 20_____

Firma del Trabajador

RECURSOS HUMANOS Hoja 1de 1

DECLARACIÓN JURADA Revisión 0

Yo,……………………………………………………………….., identificado con

Declaro bajo juramento que esta declaración es para trabajo.

Que, mi domicilio (residencia) es el mismo que se encuentra arriba anotado,

Firmo la presente en señal de conformidad. Así mismo pongo mi huella digital.

San Isidro ….. de ……………… del 20…..

2.- ¿Entre qué sistemas de pensiones debe elegir un trabajador?

Un trabajador debe elegir entre los siguientes sistemas:

Sistema Privado de Pensiones – SPP Sistema Nacional de Pensiones – SNP

A cargo de las Administradoras Privadas de Fondos Administrado por la Oficina de Normalización

5.- ¿Cuánto se aporta mensualmente a cada sistema pensionario?

Los nuevos afiliados se encuentran afectos al esquema siguiente:

El trabajador aporta del siguiente modo: El trabajador aporta el 13 % de la remuneración

Los porcentajes de la comisión de la AFP por la

6.- ¿A qué beneficios se tiene derecho en los sistemas de Pensiones?

1. Pensión de jubilación 1. Pensión de jubilación

4. Gastos de sepelio. Adicionalmente, estos deben depender

4. Capital de defunción que cumple las mismas

En el caso de la jubilación, la pensión mínima es En el caso de jubilación, la pensión mínima

En ambos sistema, la exigencia es tener 65 años de edad.

Yo, _______________________________________ con DNI _

Fecha : de ____________ de 20_

Yo ________________________ con DNI_ me comprometo a