Curso ICAM Líder - IESCO - Minur San Rafael

Presentación
Juan Carlos Salgado Yaeger

Consultor - Auditor
Lima, Perú
Mayo 2022
“Investigación de Incidentes
según Metodología ICAM”
ICAM (Incident-Cause-Analysis-Methods)
1
“Estamos comprometidos a operar con integridad y en
cumplimiento con todas las leyes, regulaciones y políticas
aplicables, y nos esforzamos para evitar el incumplimiento y los
conflictos de intereses.
Se espera que los empleados de IESCO actúen con honestidad y

se adhieran a los más altos estándares de valores y principios
morales y éticos a través de su comportamiento personal y
profesional; y exigimos que se abstengan de comportamientos
perjudiciales para ellos y las partes interesadas.”
2
Mensaje de Seguridad
Prevención ante el COVID-19*
Distancia Lavado de
social manos
Use tapabocas o Limpie y

mascarilla desinfecte
(cubrirse al toser
y estornudar)
* Recomendaciones del CDC.gov 3
¿Quiénes
Somos?
4
Visión General IESCO
IESCO, empresa consultora de ingeniería fundada en el

año 2008, soporta a la industria en la gestión de
integridad, riesgos y seguridad; mediante las siguientes
consultorías:
▪ Gestión en seguridad de procesos (PSM)
▪ Ingeniería avanzada
▪ Supervisión de proyectos y gestión de la calidad en

proyectos (PQM)
▪ Gestión de integridad de activos (AIM), ensayos no

destructivos (END) y mantenimiento predictivo (PdM)
▪ Inspección y certificación de equipos de izaje. Capacitación

y certificación de personal 5
Nuestros
Clientes
6
Principales Clientes
7
Visión General IESCO - Training
Cursos en Seguridad de Procesos (PSM), Análisis de Cursos de izaje y maquinarias
Peligros y Gestión de Riesgos
Aquí poner los 4 títulos de

Curso en gestión de mantenimiento y confiabilidad cursos
Cursos en que
sistemas de gestión
ocupacional
ydamos:
Seg.
PSM, SST, Izaje y

Manteniento
8
Objetivos de Aprendizaje
Entregar a los participantes los conocimientos teóricos y prácticos que los preparen
como investigadores en metodología ICAM, de manera tal de que puedan conformar
los equipos multidisciplinarios requeridos para el desarrollo de investigaciones de
incidentes de alto nivel en las organizaciones, considerando:
• Conocer y comprender la necesidad de realizar una investigación de incidentes.
• Conocer y comprender las diferentes etapas de una investigación.
• Conocer y comprender las técnicas de recopilación de datos.
• Conocer y comprender el proceso de entrevista a los participantes.
• Conocer y comprender modelo Reason.
• Conocer y comprender el modelo de análisis ICAM, para determinar causas raíz y
formular recomendaciones para prevenir la recurrencia.
• Conocer y comprender el modelo de “Cultura Justa”.
9
Agenda del Curso
• Fundamentos sobre Incidentes e

Módulo 1 Investigaciones.
• Primera Respuesta, Protección del Sitio y

Módulo 2 Preservación de la Evidencia.
Módulo 3 • Recolección y Análisis de Evidencia.
• Desarrollo del Informe del Incidente y su

Módulo 4 Aprendizaje.
10
Módulo 1
“Fundamentos
sobre Incidentes e
Investigaciones”
11
Fundamentos sobre Incidentes e Investigaciones
Módulo 1
• Discutir por qué es importante investigar incidentes.

• Reconocer los atributos de un Investigador efectivo.
• Explicar el papel de la Alta Dirección en la investigación de
incidentes.
• Explicar la teoría clave detrás de la Investigación de
Incidentes.
• Demostrar una comprensión de los controles.
• Describir el proceso de investigación ICAM.
Módulo 1 12
Minero fallece en mina Chungar, Deslizamiento en mina Colquijirca, Minero fallece en mina Santander
Huayllay, (Volcán), electrocutado Cerro de Pasco (El Brocal), sepulta a (Cerro de Pasco Resources), por
(24 Junio, 2019) tres mineros (19 Marzo, 2022) derrumbe de rocas (31 Enero, 2022)
Módulo 1 13
Derrame de relave de mina Huampar 67.000 m3 de relave de mina Cobriza Convoy con 80 Ton H2SO4 (Ferrocarril
(Prism Resources) afecta río Cashca, (Doe Run) afecta río Mantaro, Central Andino) se descarriló en
Huarochirí (1 Abril, 2022) Huancavelica (10 Julio, 2019) Huachipa (12 Junio, 2012)
Módulo 1 14
ACCIDENTES MORTALES EN EL SECTOR MINERO ( Enero a Marzo de 2022) – MINEM – PERÚ
FECHA
Nº TITULAR MINERO Nº VIC. EMPRESA TIPO EMPRESA CLASIFICACIÓN SEGÚN TIPO
ACCIDENTE
CERRO DE PASCO RESOURCES MIRO VIDAL Y COMPAÑÍA SOCIEDAD ANÓNIMA DERRUMBE (CAÍDAS DE MASAS DE TIERRA, DE
1 31/01/2022 1 Contratista Minero
SUBSIDIARIA DEL PERU S.A.C. CERRADA ROCAS, DE PIEDRAS, DE NIEVE)
CAÍDAS DE PERSONAS CON DESNIVELACIÓN

CONSORCIO DE INGENIEROS PRODUCTORES MINEROS POMASI SOCIEDAD
2 14/02/2022 1 Contratista Minero [CAÍDAS DESDE ALTURAS (ÁRBOLES, EDIFICIOS,
EJECUTORES MINEROS S.A. ANONIMA CERRADA
ANDAMIOS, ESCALERAS, MÁQUINAS DE TRABAJO
XTRATA UNDERGROUND SOLUTIONS SERVICES

3 20/02/2022 ALPAYANA S.A. 1 Contratista Minero CAÍDAS DE PERSONAS
S.A.C.
OTRAS FORMAS DE ACCIDENTE, NO CLASIFICADAS

4 23/02/2022 MINERA AURIFERA RETAMAS S.A. 1 MANNUCCI DIESEL S.A.C. Empresas Conexas BAJO OTROS EPÍGRAFES, INCLUIDOS AQUELLOS
ACCIDENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA
EMPRESA DE TRANSPORTES PATY SOCIEDAD

5 05/03/2022 MINSUR SA 1 Empresas Conexas CHOQUE CONTRA OBJETOS MÓVILES
COMERCIAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
DERRUMBE (CAÍDAS DE MASAS DE TIERRA, DE

6 19/03/2022 SOCIEDAD MINERA EL BROCAL S.A.A. 1 EXPLOMIN DEL PERU S.A. Contratista Minero
ROCAS, DE PIEDRAS, DE NIEVE)

7 19/03/2022 SOCIEDAD MINERA EL BROCAL S.A.A. 1 EXPLOMIN DEL PERU S.A. Contratista Minero
CONTACTO POR INHALACIÓN, POR INGESTIÓN O

8 20/03/2022 PAN AMERICAN SILVER HUARON S.A. 1 PAN AMERICAN SILVER HUARON S.A. Titular Minero
POR ABSORCIÓN CON SUSTANCIAS NOCIVAS

9 21/03/2022 SOCIEDAD MINERA EL BROCAL S.A.A. 1 SAN MARTIN CONTRATISTAS GENERALES S.A. Contratista Minero
Módulo 1 15
 ¿Qué se Entiende por Cultura de Seguridad?
 Tendencia de querer hacer las cosas

correctas, en la forma correcta, en los
momentos correctos, incluso cuando
nadie está mirando (ABS Group).
 No es lo mismo que el conductismo
(comportamiento con seguridad).
 Es difícil de medir y aún más difícil de
cambiar.
 Hoy es la causa raíz de los accidentes.
Módulo 1 16
 Modelo de Madurez de Parker, Lawrie y Hudson
Módulo 1 17
 Rumbo al Cero Daño
Estado de Crisis Corrección de Prevención de Mejora continua del Cultura de Seguridad

 Aceptar que los incidentes ocurridos incidentes y su ambiente de trabajo  Forma de vida.
incidentes ocurren.  Cultura de recurrencia  Cultura de  Comunicación del
 Cultura de la culpabilidad.  Cultura pertenencia. 100% de los temas.
despreocupación  Capacitación complaciente.  Capacitación  Evaluación de
 Poco o nada de mínima.  Capacitación intensiva. riesgos integrada en
capacitación.  Comunicación aceptable.  Comunicación todos los procesos y
 Comunicación pobre deficiente.  Comunicación efectiva. sistemas.
o nula.  Sistemas no formal para algunos  Evaluación de
 No hay sistemas. estandarizados. asuntos. riesgos formal.
 Evaluación de
riesgos incipiente.
Módulo 1 18
 Elementos Esenciales de la Cultura de Seguridad de Procesos
1. Establecer la Seguridad de Procesos como 7. Derivar a experto.

un valor fundamental. 8. Garantizar comunicaciones abiertas y
2. Proveer fuerte liderazgo. efectivas.
3. Establecer y reforzar los altos estándares de 9. Establecer un entorno de curiosidad /
desempeño de la Seguridad de Procesos. aprendizaje.
4. Formalizar el énfasis/enfoque de cultura de 10. Cultivar la confianza mutua.
la Seguridad de Procesos.
11. Entregar respuestas oportunas a los
5. Mantener un sentido de vulnerabilidad de problemas e inquietudes de la
la Seguridad de Procesos.
Seguridad de Procesos.
6. Empoderar a los individuos para que
12. Entregar monitoreo permanente de
cumplan con sus responsabilidades de la
desempeño de la Seguridad de
Seguridad de Procesos.
Procesos.
Módulo 1 19
 ¿Por qué Cambiar lo Que Derrumbe, con desenlace fatal, ocurrido en
Está Haciendo? Illapel, Coquimbo, Chile, Minería Artesanal
(4 septiembre 2020)
• ¿Qué está haciendo actualmente
en la organización para asegurar
que las investigaciones de
incidentes sean de buena calidad?
• ¿Cuáles son los problemas que

enfrentan los investigadores en la
organización al momento de
efectuar un proceso de
investigación?
Módulo 1 20
 ¿Qué Deberíamos Cambiar?
¿Era un operador capacitado y autorizado para realizar la
Minero fallece al caer 10 m con Scoop
en socavón de Morococha tarea?
(Panamerican Silver), Yauli - La Oroya
(Noviembre 2021) ¿Existían problemas en el entorno?
¿El Scoop, era el apropiado para realizar la tarea?
¿Tenía un procedimiento de trabajo para la tarea? ¿Lo

siguió?
¿Existían problemas asociados al exceso de horas de
trabajo?
¿Se puede aceptar el riesgo residual y no cambiar nada?
Módulo 1 21
 ¿Qué hacer ante un Accidente?
Accidentes
a) Determinar deficiencias subyacentes y
Incapacitantes
otros factores que podrían ser causa o
contribuir a la ocurrencia de
incidentes. Accidentes Leves
b) Identificar la necesidad de una acción
correctiva.
Daños a la
c) Identificar oportunidades de una
Propiedad
acción preventiva.
d) Identificar oportunidades de mejora
continua. Incidentes
e) Comunicar los resultados de tales
investigaciones. “Pirámide de Ocurrencia de Incidentes
según Frank Bird Jr., 1969”.
Módulo 1 22
 Elementos para la Investigación de Incidentes
Administración del
Soporte
Competencias del
Investigación Facilitador y Habilidades
de Incidentes del Equipo
Recursos Físicos
(lugar de reunión,
transporte, alimentación)
Módulo 1 23
 Alcance y Aplicación de la Investigación de Incidentes
Puede ser utilizado

Para ser utilizado para investigar
Recomendado para Incentiva el
para todos los incidentes no
todos los incidentes aprendizaje desde los
incidentes serios y relacionados con
con alto riesgo errores cometidos,
moderados; pero SSO, ejemplo fallas
potencial, considerando un
puede ser utilizado en equipos, pérdida
independiente de la proceso orientado
en investigaciones de producción,
consecuencia del desde una cultura
rápidas mediante un medioambiente,
incidente. justa organizativa.
proceso abreviado. calidad, relaciones
comunitarias, etc.
Módulo 1 24
 Evaluación de Riesgos vs la Investigación de Incidentes
Modelo de Investigación de Incidentes - ICAM
Condiciones del Acciones Defensas Resultado

Factor Ausentes /
Entorno / de la Individuales / Adverso
Organizacional Tarea Grupales Fallidas
Red de
Producen Lugar Finalización de la
Sólidos Factores Reduce Errores y Seguridad,
de Trabajo Tarea Segura y
Organizacional Violaciones Redundancia,
Seguro Estable
Gestión Riesgo
Tomar 2 a 5 (min)
Diseño de
Análisis Seguro o Evaluación Auditorías de Resultado
Evaluación de
de Trabajo Individual de Control de Riesgo Esperado
Riesgos Formales
Riesgos
Modelo de Gestión del Riesgo
Módulo 1 25
 Gestión del Incidente y el Ciclo PDCA Primera
Respuesta
• Identificar • Implementar
Riesgos y controles
controles Clasificar y
Notificar
Plan Do
Analizar
Act Check Reportar
• Implementar • Monitorear
acción efectividad Compartir
correctiva de controles y Aprender
Módulo 1 26
 Directrices Asociadas a un Modelo de Investigación de Alto Nivel
• Debe ser un modelo estructurado y secuencial para investigar incidentes en la
organización.
• Busca la identificación de los Factores Organizativos que generan condiciones que

modelan la conducta de las personas (errores humanos).
• No busca culpables, sino entender el error humano en el contexto de una organización

que aprende y se desarrolla (cultura justa y equitativa).
• Considera la madurez de la organización y la cultura en seguridad.
• Debe evitar la recurrencia y minimizar los riesgos de forma continua, desde la

oportunidad que representan las lecciones aprendidas.
Módulo 1 27
 Beneficios de la Investigación Sistémica
• Proporciona un enfoque coherente para la investigación de incidentes; considerando la
planificación de acciones correctivas.
• Proporciona resultados similares desde la mirada de los diferentes investigadores.
• Considera el aprendizaje desde los errores cometidos y/u oportunidades identificadas..
• Se enfoca en los factores organizativos que fomentaron el incidente, en la búsqueda de

instalar una cultura justa.
• Contribuye a la mejora continua de la cultura en seguridad.
Módulo 1 28
 Etapas de Investigación del Incidente
Primera Respuesta
Asegurar la Escena Perseverar Evidencia Identificar Testigos Tomar Declaraciones
Clasificar y Notificar
Clasificar el Incidente Enviar Alerta Preliminar Seleccionar el Equipo Investigador
Analizar
Planificar la Investigación ¿Qué Sucedió? ¿Cómo Sucedió? ¿Por Qué Sucedió?
Reportar
Acciones Correctivas Preparar Informe Incidente Enviar Alerta de Cierre
Compartir y Aprender
Enviar Informe a la Organización Desplegar Plan de Mejora Concienciación sobre el Incidente
Módulo 1 29
Módulo 2
“Primera Respuesta,
Protección del Sitio
y Preservación de la
Evidencia” 30
Primera Respuesta, Protección del Sitio y Evidencia
Módulo 2
• Clasificación del incidente.

• Notificación del incidente (Alerta Preliminar).
• Verificación de las condiciones de seguridad en el sitio del
incidente.
• Cuidado y protección de la evidencia.
• Identificación de los testigos claves del incidente.
• Selección del equipo para la investigación.
• Papel del equipo de Primera Respuesta.
Módulo 2 31
Módulo 2
“Primera Respuesta, Protección del
Sitio y Preservación de la Evidencia”
2.1. Asegurar la Ubicación y Notificar el Incidente.
2.2. Planificación de la Investigación.
32
2.1. Asegurar la Ubicación y Notificar el Incidente
 Primera Respuesta
• Notificación
- ¿Quién hace las llamadas internas / externas y a quién?
• ¿Qué plan de contingencia es activado?
• Respuesta de Emergencia
• Proteger a las personas , instalaciones y medio ambiente, de un mayor daño.
• Determinar si la respuesta adecuada será parte de la investigación.
 Advertirque la información puede ser alterada/destruida por el equipo de
respuesta y tenemos que saber , que observaron.
Módulo 2 33
 Aseguramiento del Sitio del Incidente
• Utilizar prácticas de trabajo seguras (SLAM); utilizar EPP adecuado.
• Seguir las instrucciones del comandante del incidente.
• Verificar si como investigador generará mayores o nuevos problemas.
• Considerar en todo momento a preservación y recopilación de datos.
• Controlar el acceso de personas ajenas al sitio del incidente.
• Utilizar una lista de verificación para determinar los requerimientos de información.
• Realizar un briefing previo a dirigirse al sitio del incidente.
• Registrar primeras evidencias mediante fotografías.
• Reunir la mayor cantidad de información que se estime necesaria.
Módulo 2 34
Gestión del Riesgo Investigación
“STOP” “SECURE”
Pare y Piense S
VVV Asegure la Escena
“LOOK”
Busque Peligros L “LOOK”
Busque los Hechos
“ASSES”
Evalúe Efecto de los Peligros A “ANALYSE”
Analice los Resultados
“MANAGE”
Gestione y controle Peligros M “MAKE”
Haga Recomendaciones
Módulo 2 35
 Rol del Equipo de Primera Respuesta
1° Asegurar la seguridad de las personas
• Primera prioridad siempre asegurar seguridad de las personas.
• No interferir con el Equipo de Respuesta de Emergencia.
2° Asegurar la escena y las evidencias
• Acordonar el área.
• Evitar el ingreso de personas no esenciales para la escena.
• Reunir evidencia crítica y pericial (fotografías, encuestas, bosquejos).
3° Identificar testigos
• Preparar lista de testigos.
• Tomar declaraciones individuales de testigos.
• Establecer la disponibilidad de los testigos.
Módulo 2 36
 Proceso de Notificación
Matriz de Ranquin del Incidente
La severidad de un incidente se clasifica de acuerdo con la

Matriz de Ranquin de Incidentes.
El escalamiento de la notificación se realiza de acuerdo con

la severidad obtenida en la Matriz de Ranquin de
Incidentes.
Módulo 2 37
 Matriz de Ranquin del Incidente (Depende del Apetito al Riesgo)
Severidad
Tipo Insignificante Menor Moderado Alto Mayor
Perdida Material
/ Daño Mayor
Accidente
Ocupacional
Enfermedad
Ocupacional
Medioambiente
Cumplimiento
Comunidad
Reputacional
Módulo 2 38
Descripción de lo que sucedió.
!!! Cualquier persona en el sitio puede
informar que ha ocurrido un incidente ¡¡¡ Ubicación del incidente.
Naturaleza de las lesiones.
La información Condición de los heridos.

inicial sobre el Descripción del tipo de asistencia
incidente debe requerida.
ser relevante y Dificultad de acceso, incluida la ruta
precisa, y debe sugerida.
incluir:
Nombre y detalles de persona que
informa el incidente.
Módulo 2 39
La persona
responsable debe Se recomienda
Las personas no informar el notificar
deben especular incidente al área directamente al
sobre la causa del de la organización área relevante; y
incidente ni relacionada con la posteriormente
asignar culpa o activación del emitir una
responsabilidad Equipo de “Alerta
Primera Preliminar”
Respuesta
Notificación
Módulo 2 40
ALERTA PRELIMINAR
Fractura tobillo pie
derecho
15-10-2022
Proceso de
Notificación Potencialidad Severidad
Descripción del Incidente

En momentos que trabajador se dirigía al comedor, el
trabajador no respeto las advertencias de que un
sector del pasillo de tránsito se encontraba mojado
producto de actividades de limpieza, resbalando y
cayendo sobre su pie derecho.
Módulo 2 41
Módulo 2
“Primera Respuesta, Protección del
Sitio y Preservación de la Evidencia”
2.1. Asegurar la Ubicación y Notificar el Incidente.
2.2. Planificación de la Investigación.
42
2.2. Planificación de la Investigación
Características del Investigador Efectivo

• Hábil en las Comunicación
• Perseverante
• Honesto
• Paciente
• Empático
• Diplomático
• Solucionador de Problemas
• Lógico
• Imparcial
• Orientado a los detalles
Módulo 2 43
 ¿Qué Salió Mal?
El papel del investigador es

averiguar qué sucedió y por qué
para generar recomendaciones.
El papel de la administración es
respaldar la gestión del proceso
ICAM y asegurar los recursos para
la mejora continua.
Módulo 2 44
 Funciones del Líder del Equipo Investigador
Designar el “Equipo Investigador”, establecer roles y obtener
su compromiso para la investigación.
Desarrollar el “Plan de Investigación”.
Establecer la logística y recursos para el efectivo desarrollo

de la investigación.
Establecer protocolos de comunicaciones.
Desarrollar la reunión de “Briefing”.
Módulo 2 45
El nivel de investigación
requerida
Briefing previo
La composición del Equipo
a la de Investigación
investigación
Los requerimientos de
notificación y reporte
Módulo 2 46
 Consideraciones para la Reunión de Briefing
• Comenzar tan pronto sea posible.
• Determinar estándar de la organización para el reporte, tales como:
 Límites de tiempo.
 Formatos de reporte.
 Cadena de custodia.
• Asignar los roles para la recolección inicial .
 Quién toma la declaración de testigos.
 Quién se responsabilizará del resguardo del lugar.
 Quién tomará fotografías.
• Definir claramente el evento o condición a investigar.
Módulo 2 47
 Constituyendo el Equipo Investigador
• La composición el equipo El equipo investigador no puede

investigador está basada en la estar conformado por personas que
significancia, características del tengan las siguientes características:
incidente a ser investigado y las • Personas muy cercanas al incidente.
competencias técnicas de los
• Personas con insuficiente tiempo
investigadores.
para dedicarle a la investigación.
• El “Líder del Equipo” debe tener la • Personas que ya saben la
autoridad y liderazgo para guiar e respuesta.
impulsar al equipo investigador en
• Personas de mucha jerarquía en la
el logro de los objetivos de la
organización.
Investigación.
Módulo 2 48
 Responsabilidades de los Miembros del Equipo Investigador
• Llevar a cabo la investigación de una

manera objetiva e imparcial sin culpar.
• Analizar los eventos que preceden, durante
e inmediatamente después del incidente.
• Identificar qué sucedió, cómo sucedió y por
qué sucedió.
• Documentar las acciones correctivas y
preventivas requeridas para eliminar una
recurrencia y mejorar el proceso de gestión
de riesgos.
Módulo 2 49
Recursos para una Investigación de Calidad
• Plan de Investigación.
• Listas de Chequeo.
• Definición de responsabilidades (Líder y Equipo).
• Registros para Reuniones.
• Bolso con elementos para recopilar evidencias.
• Lugar físico con acceso restringido para reunirse.
• EPP adecuados.
• Garantizar cadena de custodia.
Módulo 2 50
 Preparar y Planificar la Investigación
Contar con lugar
Ser los suficientemente seguro para evitar pérdida de evidencia.
físico que cuente
con las
siguientes Suficientemente grande para el desenvolvimiento del equipo.
características:
Con acceso a computadoras, conexión telefónica y de datos.
Contar con pizarras, papelógrafos, artículos de librería.
Contar con reproductor de DVD, TV, videoproyector.
Módulo 2 51
 Preparar y Planificar la Investigación (continuación)
Considerar una habitación adicional para entrevistar a los testigos.
Solicitar un resumen del funcionamiento y de la inducción del sitio.
Solicitar una presentación sobre la secuencia de eventos.
Visitar previamente el sitio del incidente.
Realizar una tormenta de ideas sobre los datos recopilados
Establecer criterios para entrevistas.
Implementar un sistema de control de datos.
Módulo 2 52
 Planificación Detallada de la Investigación
Una vez que el Equipo de Investigación ha sido seleccionado, es importante:
a) Reunir los hechos iniciales sobre el incidente (a través de llamadas telefónicas
o conversaciones cara a cara) en relación con:
• Contexto del incidente (tarea realizada, equipo, tiendas, ruta, ubicación,
clima).
• Daño a los equipos / maquinaria y alrededores; sobrevivientes y bajas.
b) En esta etapa, el investigador calificado debe mantener un distanciamiento
intelectual (la información será incompleta y potencialmente inexacta).
c) Debe evitar declaraciones causales tempranas.
d) Organizar y diseñar visitas al sitio, incluida la administración de seguridad y
seguridad del sitio.
Módulo 2 53
 Planificación Detallada de la Investigación (continuación)
e) Planificar las tareas de investigación en curso a través de:
• Metodologías de acuerdo a los miembros del equipo.
• Organización de entrevistas con testigos (basado en declaraciones iniciales).
• Revisión de los horarios de trabajo del equipo.
• Asignación de los miembros individuales del equipo, en función de sus áreas
de experiencia.
• Revisión de las necesidades de los miembros adicionales del equipo.
f) Organizar el transporte hacia y desde el sitio del incidente.
g) Asegurarse de que a cada miembro del equipo cuente con un Kit de
Investigadores.
Módulo 2 54
 Bolso para Recolección de Evidencias (Kit del Investigador)
Kit del Investigador Kit del Investigador
• Guía de bolsillo del investigador. • Cinta de seguridad de alta

• Libreta de apuntes y lápiz visibilidad.
• Cámara fotográfica digital. • EPP específico, protector solar.
• Cinta métrica. • Candados y Etiquetas (LOTO).
• Etiquetas de identificación. • Grabador.
• Bolsas Ziplock. • Planos y/o layout del sitio.
• Linterna y baterías. • Tiza, marcador de metal.
• Guantes de Látex o Nitrilo. • Equipo de Radio Comunicación.
• Conos.
Módulo 2 55
Módulo 3
“Recolección y
Análisis de
Evidencia”
56
Recolección y Análisis de la Evidencia
Módulo 3
• Planificación de la investigación.
• Visitando la escena del incidente.
• Determinación ¿Qué Sucedió?
• Determinación ¿Cómo Sucedió?
• Determinación ¿Por Qué Sucedió?
• Determinación de los factores contribuyentes.
Módulo 3 57
 Documentando la Escena del Incidente
Personas
Muestras físicas
Documentación
Módulo 3 58
 Documentando la Escena del Incidente (Continuación)
Si el incidente ocurre en un área que dificulta la
seguridad de la escena del incidente, se debe
prontamente recopilar y preservar la evidencia
importante.
• Identificar evidencia clave relacionada con
personas, muestras físicas y documentales.
• Identificar los cambios realizados en la escena
debido a las actividades de mitigación del
incidente.
• Definir las características físicas de la escena del
incidente; ejemplo: la persona lesionada está a
cuatro metros del equipo, boca abajo.
Módulo 3 59
 Recolectando Evidencias desde las Personas
Una de las tareas más importantes es identificar a todos los testigos y tomar sus
declaraciones iniciales, las cuales son la primera indicación de “Qué Sucedió” y,
hasta cierto punto, “Cómo Sucedió”.
Es importante identificar cuáles de los testigos estuvieron más cerca del incidente
(testigos clave) y cuáles estaban más lejos o simplemente pasando y podrían
ofrecer otra perspectiva de lo que sucedió.
• Es importante reunir evidencia de los testigos tan pronto como sea posible.
• La persona que toma declaraciones debe ser entrenada para hacerlo.
• Las declaraciones deben ser detalladas y reflejar las palabras exactas de los
testigos.
Módulo 3 60
 Recolectando Evidencias desde las Personas (Continuación)
Se deben tomar declaraciones de testigos.
• Hacerlo cuando la memoria esté fresca.

• Grabar las palabras del testigo.
• Verificar que las declaraciones de los testigos no sean idénticas.
• Si se hace una declaración en varias sesiones, documentar el progreso de la
declaración.
• Buscar evidencias independientes para confirmar hechos importantes.
• Obtener declaraciones de testigos hostiles, registrar su negativa a
proporcionar información (si corresponde).
Módulo 3 61
 Recolectando Evidencias Físicas
Fotografías
Preservar y registrar la Videos

escena del incidente a
través de documentación
escrita, bocetos, videos y/o Mapas de posición inicial
fotografías (ubicación,
equipos, partes, materiales,
desechos, derrames, partes
Bocetos
dañadas, testigos, y otros
elementos relevantes).
Muestras (compuestos
químicos, biológicos)
Módulo 3 62
 Recolectando Evidencias Físicas (Continuación)
• La recopilación de información objetiva es una parte fundamental de la investigación y
ayuda a determinar “Qué Sucedió”, “Cómo Sucedió” y “Por qué Sucedió”.
• Es importante asegurar de que se recopile toda la información relevante y de que la
información sea precisa.
• Existe una estrecha relación entre el proceso de recopilación de pruebas y el modelo de
investigación de incidentes que se utiliza, especialmente cuando se llega a las etapas del
cómo y por qué del proceso.
• La recopilación de datos es un proceso iterativo que tiene lugar en la primera mitad del
ciclo de investigación.
• Como se realiza un análisis preliminar de la evidencia inicial, las brechas serán evidentes,
lo que requiere que el equipo recabe evidencia adicional.
Módulo 3 63
 Recolectando Evidencias Físicas (Continuación)
• En general, se realizan muchas iteraciones de recopilación y análisis de datos antes de
que el equipo pueda estar seguro de que se ha recopilado toda la evidencia relevante y
se han completado los análisis.
• La recopilación de pruebas debe comenzar en la primera oportunidad.
• La evidencia debe ser recolectada de cuatro áreas principales:
 Gente (evidencia humana / testimonio).
 Entorno de trabajo y equipamiento (evidencia física).
 Procedimientos (evidencia documental).
 Sistemas / culturales (factores organizativos y sistema de gestión).
• Hay que enfocarse en la evidencia perecedera primero, reuniendo tanta evidencia lo
más rápido posible.
Módulo 3 64
Módulo 3
“Recolección y Análisis de Evidencia”
3.1. ¿Qué Sucedió?
3.2. ¿Cómo Sucedió?
3.3. ¿Por qué Sucedió?

3.4. El Error Humano y los Incidentes de Seguridad.
65
 Etapas de la Recolección y Análisis de la Evidencia
¿Qué Sucedió?
Series de Tiempo /
Recolectando Información Física Entrevistas de Testigos
Gráficos de Eventos
¿Cómo Sucedió?
Análisis de los Mecanismos de Control
¿Por qué Sucedió?

Análisis del Comportamiento Humano Análisis del Cambio Análisis de los Cinco Porqués
Módulo 3 66
• La primera determinación que debe hacerse es qué

sucedió.
• El “Equipo de Primera Respuesta” debería haber
reunido algunas pruebas en forma de declaraciones de
testigos y entregárselas al investigador principal.
• Será necesaria una visita a la escena del incidente, así
como entrevistas con testigos para aclarar puntos en
las declaraciones y para hacer preguntas específicas
relacionadas con el incidente.
• Se debe iniciar una tabla de eventos de series de
tiempo tan pronto como sea posible.
Módulo 3 67
 Visita Inicial a la Escena del Incidente
Al visitar la escena del incidente por primera vez, el equipo de investigación debe
considerar lo siguiente:
• Pruebe la primera visita como reconocimiento: no haga juicios apresurados.
• Camine por todo el sitio para considerarlo desde todos los ángulos.
• Evite tocar cosas y tenga cuidado de no echar a perder las pruebas de que los demás
también necesitarán ver.
• No trabaje en un sitio de incidente que no haya sido declarado seguro.
• Cuando trabaje de noche, siempre asegúrese de que haya suficiente luz.
Módulo 3 68
Al recopilar evidencia, el equipo debe prestar atención a detalles como:
• Ubicación de los equipos / herramientas.
• Condiciones ambientales.
• Posición de cualquier válvula, interruptor, diales o palancas de control.
• Ubicaciones de cualquier persona herida, testigo, etc.
• Ubicación de la metralla o piezas rotas de plantas y equipos.
• Condición del equipo.
Huellas
o Indicios Pruebas Evidencias
Rastros
Módulo 3 69
 Recopilar Datos Físicos (Información)
Componentes de sistemas (procesos, control, seguridad, apoyo, auxiliares, etc).
Objetos personales (incluyendo herramientas y EPP).
Químicos y otras sustancias.
Ítems Colaterales: Edificios / Estructuras / Vehículos.
Fracturas, distorsiones, defectos o marcas en superficie, y otros tipos de daños.
Ítems de los cuales se sospecha posean fallas internas o deformaciones.
Partes bloqueadas por expansión térmica, como consecuencia del exceso de calor.
Módulo 3 70
 Recopilar Datos Físicos
Información en Papel
Tipos de Información de Posición

Datos
Físicos Información Fotográfica
Información en Diagramas
Módulo 3 71
a) Información en Papel Cómo
• Registro de la documentación.
• Bitácoras y datos que registren
los resultados. Qué
• Procedimientos.
• Memos.
Cuándo
• Correspondencia.
• Manuales de los programas.
• Políticas de la empresa.
Módulo 3 72
a) Información en Papel
Importancia de la Información en papel:
• Conduce a las causas raíces.
• Muestra factores que:
 Moldean el entorno.
 Influencian actitudes.
• Generalmente, proporciona evidencia objetiva.
• Es la menos frágil de los diferentes tipos de
información.
Módulo 3 73
Asuntos Relativos a la la Información en Papel:
• Mucha de la evidencia en papel ahora se almacena electrónicamente.
 A veces es de difícil acceso.
 Frágil (en ocasiones está dañada o se ha escrito sobre ella).
 Se puede alterar o eliminar fácilmente.
• Las fuentes de evidencia en papel no son siempre obvias.
• Frecuentemente es difícil (o lleva mucho tiempo) identificar y analizar la
información clave existente en papel.
• Puede contener información sensitiva que debe ser protegida.
Módulo 3 74
Establecer una bitácora de documentos.
Cadena de
Enumerar todos los ítems obtenidos.
Custodia
Controlar el acceso y el uso de la información.
Módulo 3 75
a) Información en Papel (ejemplos específicos)
Programas y políticas administrativas/gerenciales (desempeño esperado, uso de
recursos, directrices de comportamiento, mecanismos de control ejercido).
Archivos de ingeniería (construcción de instalaciones, datos técnicos de equipos,
modificaciones durante etapas de diseño y/u operación, áreas involucradas).
Resultados de evaluaciones de riesgo (análisis de riesgos, toma de decisiones de la
gerencia de riesgo, asignación de prioridades, acciones de seguimiento).
Registros de compras (estándares de insumos, coordinaciones de seguridad,
cumplimiento de proveedores, excepciones tomadas en las compras).
Procedimientos de operación, mantenimiento, bitácoras, registros TI, etc.
Registros de desarrollo del personal.
Módulo 3 76
b) Información de Posición
Relaciones físicas
• Entre los objetos y las personas en la escena del incidente.
• Factores ambientales.
Relaciones funcionales
• Mecanismos de control.
• Mecanismos de seguridad.
Relaciones basadas en el tiempo

• Secuencia de eventos.
• Causa-efecto.
Módulo 3 77
• Testigos y víctimas. • Manchas, derrames,

• Equipos en uso. escombros.
• Patrones de carbonización y
• Controles y sus posiciones
quemaduras.
funcionales.
Posiciones • Obstrucciones.
• Mecanismos y/o sistemas de
Potencialmente • Fuentes de distracción: luz,
seguridad y sus posiciones
ruido, T°.
Importantes funcionales.
• Soportes.
• Partes rotas, movidas y/o
• Alteraciones geológicas.
retiradas.
• Señales y códigos de colores.
• Marcas de impactos y/o de
movimiento.
Módulo 3 78
 Recopilar Datos Físicos ¿Cómo Prevenir?
Observaciones visuales
Pérdida de la Información:
• Reubicación de los heridos. Marcas físicas in situ
• Movimiento de los testigos.
• Acciones de respuesta a emergencias. Fotografías
• Trabajos de restauración, estabilización
o demolición. Técnicas especializadas
Visión Visión Rayos-X,
• Robo. microscópica infrarroja Gammagrafía
• Estado del tiempo.

Diagramas
• Acciones del investigador.
Módulo 3 79
c) Información Fotográfica
• Muestran la orientación del lugar. • Muestran el entorno.

• Graban detalles. • Muestran los fases de
• Registran posiciones. desmantelamiento.
• Permiten ver la perspectiva de los • Muestran el estado de deterioro.
testigos. • Permiten observar la secuencia de
• Sirven como prueba de uso fallas.
inapropiado. • Hojas de análisis.
• Sirven como prueba de ensamblaje • Sirven como ayuda para el
inapropiado. adiestramiento/capacitación.
Módulo 3 80
Fotografía: “Malos Ejemplos”
¿Qué equipo está involucrado? Foto 1. Camión de Bomberos

¿Qué estoy mirando? (sólo la fotografía de la notificación)
Módulo 3 81
“La fotografía debe proporcionar el contexto y los detalles”
Contexto Detalles
Cable eléctrico dañado:

440V generator in Vehicle workshop N.º de serie MN345679
Módulo 3 82
d) Información en Diagramas
Un diagrama es un esquema o
representación gráfica que facilita la
ubicación espacial y la comprensión del
cómo sucedieron los acontecimientos
que permitieron la consecución de un
incidente.
Módulo 3 83
¿Qué Sucedió?
Series de Tiempo /
¿Cómo Sucedió?

Módulo 3 84
 Entrevistar a Testigos
¿Son los testigos confiables?
• Exageración.
¿Cuáles son algunos
• Influencias externas.
de los elementos que
limitan la • Tendencia a subestimar las distancias y los
confiabilidad de los períodos de tiempo largos, mientras que las
testigos? distancias y los períodos de tiempo cortos se
sobreestiman.
Módulo 3 85
Preparación del Plan de Entrevistas
 Identificar a los testigos claves.
 Entrevistar a Testigos 

Establecer moderador líder y asistente.
Definir la ubicación para la entrevista.
 Establecer secuencia de testigos.
 Emitir el plan de entrevistas.
 Determinar los temas claves.
 Definir la documentación para la entrevista.
 Definir otra información de referencia.
Establecer una buena relación

 Presentarse al entrevistado (Líder y Asistente).
 Indicar el propósito de la entrevista.
 Aclarar dudas y solicitar autorización para
tomar declaración y gravar la entrevista.
Proceso de Ajustar el
Plan
¿Qué tipo de
pregunta a
Pregunta
Entrevista
realizar? cerrada
de
Entrevistas
Pregunta Conclusiones de Entrevista

abierta  Solicitar opiniones y recomendaciones.
 Revisar y confirmar con el testigo la
declaración.
 Documentar las observaciones.
 Identificar los puntos a los cuales hay que
hacer seguimiento.
Entregar
¿Requiere “Declaración” a
Si 2da No investigadores
Entrevista? para preparar
Fuente: Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents, AIChE PEEPO
Módulo 3 86
 Entrevistar a Testigos Externo
• Testimonio oral bajo
juramento: papel del
testigo.
• Declaración escrita bajo
apercibimiento: Policía /
Ente regulador.
Tipos de
Testimonios Interno
• Declaración escrita:
firmada o sin firmar.
• Entrevista oral: grabada o
sin grabar.
Módulo 3 87
• Duración y dinámica del incidente /

Percepción Proximidad y ángulo de visión / Familiaridad
con la actividad / Sesgos personales / Stress.
Limitaciones Almacenamiento / • Personalidad / Motivación / Contaminación /

de Exactitud Retención Colaboración / Racionalización.
• Memoria / Personalidad / Condiciones

Memoria / Recuerdos mentales / Distracción / Traumas / Stress /
Motivación.
Módulo 3 88
¿Cómo Comenzar la Entrevista?
• Generar un ambiente propicio para la cooperación.

• Comenzar presentándose.
• Utilizar un entorno amistoso.
• Entablar una relación armónica con el testigo.
• Describir su función en la investigación.
• Describir el propósito de la entrevista.
• Solicitar autorización para tomar notas o grabar la entrevista.
Módulo 3 89
Recuerdo libre
Preguntas abiertas
Escucha activa
Técnica de
Entrevistas Parafraseo
Preguntas cerradas
Preguntas intencionadas
Módulo 3 90
 Técnicas de Entrevistas
Recuerdo Libre: su propósito es obtener
un punto de vista individual sin filtros.
 Se debe utilizar al inicio de la
entrevista.
 Se debe solicitar al testigo que recree
mentalmente el incidente y la
secuencia de eventos.
 Se debe ser paciente y no interrumpir
al testigo.
“…en sus propias palabras, ¿puede decirme qué sucedió?”

Módulo 3 91
Preguntas Abiertas: su propósito es abrir la
discusión.
 Se debe utilizar para estimular una
respuesta extensa y de
amplio alcance.
 Se deben explorar nuevos temas que
permitan recopilar mayores antecedentes.
 Se debe realizar un
amplio seguimiento de las evidencias
recopiladas.
“…dígame qué sucedió después de … ¿Puede describir su trabajo ese día?”
Módulo 3 92
Escucha Activa: su propósito es alentar a
que la persona siga hablando.
Demuestre que está atento y que
entiende lo que dice.
Aliente para que realice más comentarios.
Muestre apoyo o empatía.
Evite influir en el desarrollo de la
conversación.
“…en sus propias palabras, ¿puede decirme qué sucedió?”

Módulo 3 93
Parafraseo: su propósito es retroalimentar al
testigo respecto al testimonio entregado.
Se debe repetir el testimonio de manera
abreviada.
 Se debe aclarar lo que se dijo confirmando
la percepción:
• “Que el mensaje se recibió”
• “Que el mensaje se envió”
 Demostrar escucha activa.
“…si lo entiendo bien, usted vio cuando el camión cruzaba la línea central de la
carretera antes de que se desviara hacia la izquierda y cayera en la zanja”
Módulo 3 94
Preguntas Cerradas: su propósito es obtener
detalles y hechos.
Se debe demostrar que está atento y que
entiende lo que dice.
Se debe verificar las calificaciones y las
especificaciones.
Se debe alentar la precisión en los
recuerdos.
Se debe dividir una pregunta compleja y/o
aplicar opción múltiple.
“…¿En qué dirección iba usted?, …¿De qué color era el automóvil?”
Módulo 3 95
Preguntas Intencionadas: su propósito es
confirmar o aclarar lo que ya se sabe.
Se debe verificar la percepción y que
se entiende lo dicho.
Se puede probar la reacción del testigo
ante una propuesta.
Se puede establecer acuerdos o
desacuerdos, para evaluar si el testigo es
coherente en su testimonio.
“…¿Está seguro de que cargó diesel en el camión?,
…¿El conductor fue detenido antes por exceso de velocidad?”
Módulo 3 96
 ¿Lo Que Hay y No Hay Que Hacer?
Hacer No Hacer
a) Entrevistar al testigo lo antes a) Apurarse en entrevistar sin

posible después del incidente. prepararse o describir su rol y
b) Priorizar entrevistas basado en el propósito.
rol, disponibilidad y conocimiento b) Tomar partido o criticar al testigo.
de los testigos. c) Registrar la entrevista sin obtener
c) Entrevistar en un entorno privado. el permiso del entrevistado.
d) Considerar el llevar a los testigos d) Usar jerga o abreviaciones que el
de vuelta a la escena. entrevistado no entiende.
Módulo 3 97
 ¿Lo Que Hay y No Hay Que Hacer? (continuación)
Hacer No Hacer
e) Mantener contacto visual. e) Aburrir al testigo o alargar la
f) Permitir al testigo tomar un entrevista
descanso, ya que puede estar f) Distraerse, perder el foco.
emocionalmente afectado. g) Dejar al testigo en la
g) Permitir al testigo revisar las notas incertidumbre (no agradecer por
de la entrevista. la participación).
h) Solicitar recomendaciones al h) Olvidar intercambiar datos de
testigo para prevenir su contacto para ubicar más tarde al
ocurrencia. testigo.
Módulo 3 98
¿Qué Sucedió?
Series de Tiempo /
¿Cómo Sucedió?

Módulo 3 99
 Series de Tiempo / Gráficos de Eventos
Series de Tiempo Gráficos de Eventos
• Línea de Tiempo Simple. • Diagrama de Factores Causales.

• Línea de Tiempo en Paralelo. • Diagrama de Flujo.
• Cuadro de Sucesos y • Histogramas.

Condiciones. • Diagrama de Pareto.
• Cuadro de Sucesos Ordenados • Gráficos de Control.
Cronológicamente. • Diagramas de Caja.
Módulo 3 100
 Línea de Tiempo Simple
Evento Evento Evento Evento Evento Emergencia

Incidente
Inicial Previo Previo Posterior Posterior Controlada
“El incidente es el punto donde se

pierde el control del peligro o se
libera la energía”
Módulo 3 101
 Propósito de la Línea de Tiempo Simple
a) Establece el tiempo relativo de los eventos y período de tiempo de interés con
respecto al incidente
b) Clasifica eventos y condiciones en:
• Eventos y condiciones principales.
• Razones por las cuales ocurrieron o existen los eventos y las condiciones
principales.
• Otros eventos significativos.
• Eventos que no son importantes (Eventos insignificantes).
c) Como otras técnicas, garantiza que toda la información sea recopilada y
analizada para determinar los factores causales.
d) Suministra una visión general del proceso del accidente.
Módulo 3 102
 Diagrama de Factores Causales
• Los diagramas de factores causales son construidos con bloques individuales de
eventos/condiciones. La relación que existe entre los bloques indica la relación
que hay con respecto al tiempo y con respecto a causa y efecto.
Evento Falla de Errores Defensas Defensas Defensa Evento de

Iniciador Equipos Humanos Fallidas Ausentes NESA* Pérdida
“Eventos Básicos”
No aparecen en un orden particular, excepto el evento iniciador y el de pérdida.
* Nota: NESA = No Es Suficientemente Adecuado(a).

Módulo 3 103
 Consejos para el Éxito en el Desarrollo de la Línea de Tiempo
• Seleccionar una habitación con suficiente claridad y espacio.

1
• Capturar cada etapa en detalle.
2
• Capturar cada serie de eventos por separado, e indicar sus enlaces a eventos
3 principales.
• Verificar las posibles lagunas en la línea de tiempo.

4
• Capturar todos los factores contribuyentes.
5
Módulo 3 104
Módulo 3
3.4. Organización de la Información.
105
¿Qué Sucedió?
Series de Tiempo /
¿Cómo Sucedió?

Módulo 3 106
• Después de completar la recopilación de pruebas
relacionadas con el “Qué Sucedió”, se procede a
recopilarla evidencia relacionada con el “Cómo
Sucedió el Incidente”.
• En esta etapa se realiza el “Análisis del Control”, cuyo
objetivo es:
Identificar los controles existentes y las deficiencias
en cada uno que permitieron que ocurriera el
evento. Esto incluye cualquier sistema de soporte.
Identificar los controles que estaban ausentes en el
momento del incidente que, de estar presentes,
podrían haber evitado la ocurrencia del evento o al
menos minimizar las consecuencias.
Módulo 3 107
 Jerarquía de Controles (ANSI – Z10)
Las barreras
Remover el
peligro E liminación E faltantes o fallidas se
pueden agrupar en
Reemplazar el
peligro S ustitución S las siguientes
categorías:
Aislar a la persona
del peligro C
ontrol Ingeniería C  Controles
individuales.
Aislar a la persona
del peligro A islar, señalizar A  Controles en el
Cambiar la forma de
hacer el trabajo P rocedimientos P lugar de trabajo.
Proteger al
trabajador con EPP E PP
E  Controles
organizacionales.
Módulo 3 108
 Metodología para el Análisis del Control
Una vez que identificada la fuente de riesgo (definido como “una fuente de
daño potencial”) y el objetivo, se establecen las siguientes premisas:
• ¿Cuáles fueron los controles y sistemas de soporte? (presentes y/o ausentes)

• ¿Cómo se desempeñó cada control (utilizar matriz de efectividad de
controles)?
• ¿Por qué falló el control o por que estaba ausente?
• ¿Cómo el control fallido contribuyó a la consecución del incidente?
• ¿El control estaba definido como un Controles Crítico?
Módulo 3 109
 Metodología para el Análisis del Control (continuación)
• El Análisis del Control, permite identificar los riesgos asociados con un incidente y
los controles para prevenirlo y/o mitigarlo.
• Este análisis aborda:
 Controles que estaban en su lugar y cómo se diseñaron.
 Controles que estaban en su lugar pero que no fueron utilizados.
 Controles que estuvieron ausentes pero que fueron requeridos.
 Controles que, si están presentes o reforzados, evitarían que ocurra el mismo
incidente o un incidente similar en el futuro.
• Todos los controles deben ser evaluados por su efectividad e integridad.
• Para comprender cómo falló un control crítico, se deben comprender sus factores
de fallo.
Módulo 3 110
 Factores de Fallo de un Control Crítico
Especificación de Actividades de
Factores de Erosión Actividades de Apoyo
Rendimiento Verificación
• ¿Qué actividades • ¿Qué rendimiento se • ¿Qué actividades • ¿Qué monitoreo se
pueden afectar el requiere del control? admiten o permiten necesita para verificar
rendimiento que el control que el control crítico
esperado del funcione como se cumpla con su
control? requiere y se desempeño requerido?
especifica? • ¿Cuán frecuente es la
verificación necesaria?
• ¿Qué tipo de
verificación se necesita?
Módulo 3 111
 Metodología para el Análisis del Control
Control de Efectividad Control de Integridad Equipamiento de
• ¿El riesgo se • ¿Cómo se manejó la Planta
identificó y trató integridad de los • ¿Fue el equipo
adecuadamente? controles? adecuado y
mantenido?
Factores Factores Personales Errores Humanos

Organizacionales • ¿Cómo la persona se • ¿Cuáles fueron las
• ¿Cómo impacta el ajustan para la tarea? acciones que
liderazgo y cultura de debilitaron los
organizacional? controles?
Módulo 3 112
Módulo 3
113
3.3. ¿Por Qué Sucedió?
¿Qué Sucedió?
Series de Tiempo /
¿Cómo Sucedió?

Módulo 3 114
 Comprendiendo el Por Qué Sucedió el Incidente
Se enfoca en 3 técnicas
principales: El análisis del comportamiento humano que se enfoca
en el comportamiento de las personas.
El análisis del cambio que se enfoca en las condiciones

del lugar de trabajo antes y en el momento del
incidente.
El análisis qué busca establecer los factores que

contribuyen a la organización.
Módulo 3 115
 Comprendiendo el Por Qué Sucedió el Incidente
Factores Contribuyentes:
• En esta técnica, preguntar “Por Qué”, permite llevar a
cabo la investigación desde los detalles hasta los asuntos
generales de la organización.
Why
• Esto permite abordar problemas específicos y sistémicos.
• Evita la tendencia a enfocarse en factores contribuyentes
individuales.
• El análisis de incidentes comienza con la contribución del
individuo y luego progresa para comprender el lugar de
trabajo y los factores organizacionales que impactaron a
las personas involucradas.
Módulo 3 116
 La Contribución de los Factores Humanos en los Incidentes
La contribución del error humano al incidente se estima
entre el 70 y el 80% de las operaciones de primera línea.
Sin embargo, si se lo considera sistemáticamente está

cerca del 100%, para la mayoría de los sistemas socio-
técnicos bien respaldados, lo cual no es de extrañar, ya
que la gente:
• Diseña / Construye.
• Opera / Mantiene.
• Gestiona.
• Regula los sistemas.
Módulo 3 117
 ¿Qué es el Error Humano?
“Cuatro trabajadores fallecidos a causa

de un desprendimiento de roca en el
interior de una de las minas de la
Rinconada, Perú”
“Si los «errores humanos»

son las «causas» de los
accidentes, entonces la
prevención sólo puede ser el
«control de las causas de las
causas» (*)”
(*) Revista Mapfre Seguridad. N° 94, 2º Trimestre 2004
Módulo 3 118
 ¿Qué es el Error Humano?
“(…) El error “(…) El análisis del «error

humano es la humano» puede ser muy
primera y importante en las técnicas
principal prospectivas (análisis de
atribución como potenciales fallos), no tanto para
«causa» de la evitarlo como para tenerlo en
mayoría de los cuenta al diseñar los sistemas y
accidentes” (*) las situaciones de trabajo
resistentes al fallo, aun contando
“Dos trabajadores fallecen con los errores humanos
en accidente minera El Abra, razonablemente posibles” (*)
Chile, 2012”
(*) Revista Mapfre Seguridad. N° 94, 2º Trimestre 2004
Módulo 3 119
 Modelo de James Reason Agujeros
(Debilidades)
Peligro Evitado
No ocurre Incidente Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5
Evento Inicial Incidente

/ Peligro
Incidentes ocurren solo si todas las capas de protección fallan

(Los “agujeros" están alineados)
Peligro Evitado
No ocurre Incidente
Factores Condiciones de Condiciones Acciones Defensas del

Organizativos la Tarea Ambientales Individuales/ Sistema
Grupales
“Condiciones “Error “Controles “Controles de

Latentes” Humano” Preventivos” Mitigación”
Condiciones creadas en el pasado por Comportamiento Jerarquía de Jerarquía de

Afectan
factores organizativos de la persona Controles Controles
Módulo 3 120
 Fallas Activas v/s Condiciones Latentes
 Las fallas activas “errores humanos” tienen “Trabajador de 20 años murió

un impacto inmediato y directo sobre la sepultado tras el colapso de un relave
seguridad de la operación. minero en la concesión de la Central de
Cooperativas Mineras de Puno
 Son cometidos por los operadores de (CECOMIP), Pampa Blanca, Perú”.
primera línea.
 Las condiciones latentes “ratoneras" pueden
permanecer inactivas en el sistema durante
mucho tiempo, solo se hacen evidentes
cuando se combinan con otros factores para
“disparar la trampa”.
 Cometidos por los diseñadores de sistemas,
los gerentes, las autoridades reguladoras...
Módulo 3 121
 Tipos de Error Humano Los errores están
Tipos de Error Básico
asociados con
deficiencias en:
Faltas de atención,
Deslices omisiones, orden
erróneo
Acciones No
Intencionales Percepción
Falta de memoria,
Tipos de Lapsus pérdida de lugar, Realidad - Mente
Error omisión de ítems “En todos
Humano interviene el
Basado de reglas, aprendizaje”
Equivocaciones basado en el Decisión
conocimiento
Mente - Conocimiento
Acciones
Intencionales
De rutina, Ejecución
Infracciones excepcional, actos
de sabotaje Mente - Cuerpo
Módulo 3 122
 Pronosticadores de las Infracciones
• Se deben romper las reglas para hacer el trabajo y ser bien “Tomar riesgos solo se castiga
Expectativa si alguien sale lesionado u
visto por la organización, “Soy mas eficiente, mejor evaluado”. ocurre un cuasi accidente,
por el contrario se entiende
que se obtendrá
• La sensación de que uno tiene la habilidad y experiencia para conveniencia, comodidad y/o
tiempo”.
Omnipotencia hacer el trabajo sin necesidad de seguir las reglas, “Cómo uno
quiere, No como fue definido por la organización”.
• Ver las oportunidades que se presentan para encontrar atajos

Oportunidad
o hacer las cosas “mejor”, “Aquí no esta evaluado el riesgo”.
“Las recompensas de una
conducta peligrosa, pueden
• La organización realiza una planificación y preparación llevar a tomar más riesgos y a
Planificación inadecuada del trabajo, lo que lleva a improvisar el trabajo y a aprender los atajos”.
resolver los problemas a medida que surgen.
(Fuente: Profesor Patrick Hudson, Universidad de Leiden).

Módulo 3 123
 Tipos y Causas Principales de Infracciones
Tipo de Infracción Causa Principal
• Reglas innecesarias.
Rutinaria
• Supervisión deficiente.
• Falta de recursos.
Situacional
• Conocimientos o condiciones de trabajo deficientes.
• Conveniencia personal.
Optimización Personal
• Aprovechamiento de oportunidades.
Optimización • Objetivos comerciales u organizacionales se anteponen a los objetivos
Organizativa de seguridad.
• Situaciones inesperadas.
Excepcional
• Presión para lograr resultados.
Acto de Sabotaje • Intento de causar daño.
Módulo 3 124
 Modelo Simple Sobre Comportamiento Humano
Habilidades Basadas en
Comportamiento
Reglas Basadas en el
Comportamiento
Disparadores
Determinando Determinando Tomando Ingreso al
Disparadores Percepción qué hacer Acción Sistema
qué significan
Disparadores
Retroalimentación Interna
Sistema Humano
Sistema Externo
Pocos disparadores adicionales Ninguno
Diario Retroalimentación Externa
Muchos disparadores adicionales
Siempre
Módulo 3 125
Pasos a través Disparador: son los “Factores Desencadenantes”, los cuales cuando se presentan, la mayoría
son ignorados por el individuo; ya que el cerebro solo puede almacenar y procesar una
del modelo sobre cantidad determinada de datos.
comportamiento
Percepción: las personas están limitadas por su susceptibilidad individual, las que afectan sus
humano: capacidades de percepción (filtro personal).
Determinar Qué Significan: es la interpretación los factores desencadenantes.
Determinar Qué Hacer: se lleva a cabo la toma de decisiones de como actuar frente a los
factores desencadenantes.
Tomar Acción: es la implementación de las decisiones tomadas (resultados del pensamiento),

frente a los factores desencadenantes.
Ingreso al Sistema: es el nivel de afectación del sistema externo, respecto a las acciones
implementadas.
Retroalimentación: la retroalimentación externa ayuda al individuo a evaluar si las acciones

fueron correctas o no.
Módulo 3 126
 Procesos para Mejora la Confiabilidad Humana
Priorizar áreas,
Evaluar el estado de los procesos, máquinas
sistemas de gestión según nivel de riesgo
relacionados con los
errores humanos
Aplicar técnicas de
análisis de error humano
apropiadas a la situación
Evaluar resultados
Planificar e Establecer cambios
implementar cambios específicos en procesos,
en el sistema de gestión áreas, máquinas
Monitorear la efectividad
Fuente: ABS Group of Companies, Inc.

Módulo 3 127
 ¿Qué Condiciona la Conducta Humana?
Se puede establecer que las conductas humanas se Accidente al colisionar tres camiones 793, en
UM Pribbenow de DRUMMOND LTD, Colombia.
adoptan en función del beneficio esperado (π) y en
función de la diferencia entre el riesgo individual (Ri) y el
riesgo percibido (Rp); o sea, si el riesgo percibido supera
al riesgo individual tolerado (Ri), posiblemente no se
actúe.
Características:
 Cuanto más se acerque Rp a Ri la persona actuará con
mayor precaución.
 Si el riesgo percibido Rp tiende a cero, se esperará con
tranquilidad y sin defensa.
 Si la conducta adoptada es inadecuada por una mala
percepción del Rr se generará el accidente.
Módulo 3 128
 ¿Qué Condiciona la Conducta Humana?
Severidad
“La teoría de la compensación del riesgo (Dr. Gerald Wilde, Dept. of

Psychology, Queen´s University), establece que cada persona tiene
un nivel de riesgo individual que está dispuesto a tomar”.
Rr Determina la ocurrencia del

accidente.
Ri Orienta la conducta de las
personas.
Rp
Probabilidad
Módulo 3 129
 Conclusión Respecto al Error Humano
 Los errores siguen siendo la amenaza principal para la operación segura de las
tecnologías de alto riesgo.
 Los errores humanos son una realidad inevitable.
 Los errores humanos no se pueden erradicar; solo podemos aspirar a contener
los efectos adversos de los errores mediante la elaboración de “Sistemas
Capaces de Tolerar Errores”.
Y recuerde…
“en ocasiones, incluso las mejores personas,
pueden cometer los peores errores”
Módulo 3 130
 Forma de Abordar los Errores y/o Transgresiones
Tipo Ejemplos
Deslices (falta de Diseñar puestos de trabajo ergonómicos, implementar controles a prueba de errores, instrumentar, automatizar,
atención) implementar listas de control y recordatorios de las tareas críticas.
Lapsus (fallas de Eliminar distracciones e interrupciones, asignar plazo realistas de ejecución de tareas, incorporar advertencias y
memoria) alarmas para ayudar detectar errores.
Errores basados en Llevar a cabo sesiones de preguntas y respuestas del paso a paso de la tarea y reglas, establecer nuevas reglas al
reglas (mal uso de cambiar las actividades de trabajo, comprobar que los malos hábitos no están siendo transmitidos, analizar
las reglas) periódicamente los motivos por qué se aplican las reglas equivocadas.
Capacitar a personal crítico en toma de decisiones, incorporar ayudas para la toma de decisiones (diagramas de
Conocimiento (falta
flujo, esquemas, etc). Compartir experiencias de eventos inusuales (aprendizaje organizacional). Evidenciar
de familiaridad)
transgresiones de rutina, simplificación de normas, falta de supervisión.
Eliminar razones para bajar presupuesto, evidenciar fallas de diseño, requisitos no considerados, reglas
Situacional /
innecesarias o poco realista, carga de trabajo, procedimientos poco realistas, condiciones ambientales adversas,
Organizacional
falta de comunicación de transgresiones detectadas.
Actos imprudentes / Gestionar el trabajo y rendimiento con seguridad, aplicar medidas disciplinarias, mejorar la toma de conciencia,
Temerarios impulsar mejoramiento de la cultura en seguridad.
Módulo 3 131
 Análisis del Comportamiento Humano
Los “Factores Individuales” se encuentran relacionados con las acciones o inacciones
de las personas que activaron o contribuyeron al evento, considerando:
• Personas en situaciones que no están completamente bajo su control.

• El lugar de trabajo no está configurado de manera que permita que el trabajo se
realice de forma segura.
• El mensaje del día establecía que el trabajo debía hacerse si o sí, no importando las
circunstancias ni consecuencias.
• La contribución individual relacionada con lapsos, omisiones, transgresiones.
El término “Factor Individual” debe conducir a un análisis exhaustivo de todos los
factores contribuyentes; no a culpar a una persona en particular.
Módulo 3 132
 Análisis del Comportamiento Humano (Continuación)
Los “Lugares de Trabajo” contienen factores que impactan en el comportamiento de

las personas y promueven sus acciones o inacciones, influyendo en:
• Percepción de la presión del tiempo o prisa para completar la tarea.
• Falta de entrega de una capacitación específica (falta habilidad o conocimiento).
• Deficiente evaluación formal del riesgo (percepción de bajo riesgo de la tarea).
• Supervisión insuficiente (atajos y prácticas comunes).
Módulo 3 133
Los “Factores Organizativos” son decisiones de gestión o acciones que a menudo

permanecen inactivas durante algún tiempo pero tienen consecuencias
perjudiciales, las cuales solo pueden ser aparentes cuando se combinan con otros
factores que contribuyen en el lugar de trabajo o en niveles individuales, las que
incluyen:
• Decisiones estratégicas. • Planificación y programación.

• Pronóstico y presupuesto. • Comunicación.
• Asignación de recursos. • Entrenamiento.
Módulo 3 134
Análisis del Comportamiento Individual (El ABC)
• Las omisiones, lapsos, errores y/o transgresiones, deben analizarse mediante técnicas como
el “Modelo ABC”, que permite comprender por qué las personas actúan de esa manera.
• El método determina los “Desencadenantes (A)” que provocaron el “Comportamiento (B)” y
comprender las “Consecuencias Percibidas (C)” o los resultados que la persona buscaba
como resultado del comportamiento.
• Los activadores preceden y generalmente influyen en los comportamientos.
• Las consecuencias controlan los comportamientos.
• Los activadores son típicamente factores del lugar de trabajo y las consecuencias
generalmente son impulsadas por la cultura organizacional.
• Los comportamientos a menudo son el resultado de situaciones en las que las personas se
encuentran y los resultados o consecuencias que obtienen del comportamiento.
Módulo 3 135
Análisis del Comportamiento Individual (El ABC)
Activadores (A) Comportamiento (B) Consecuencias (C) (Impacto)
Toma corriente para aspiradora industrial en sala de Tomacorriente disponible para su uso, “…puedo
capacitación en mal estado, esta suelto y falta tapa. terminar la tarea” (S, C, +ve)
Interviene y repara el
tomacorriente de sala de Desconfianza con la acción de mantenimiento en el
No se ha realizado un mantenimiento a los sistemas
capacitación, sin trabajo, “…se vuelve más lento si espero a que lo
eléctricos en el último tiempo.
recursos y medidas de reparen” (S, C, +ve)
control apropiadas. Se posiciona una actividad que no se debe realizar
El Operario de Aseo, ya ha reparado en su casa
como rutinaria y de su propia responsabilidad
tomacorrientes; le da un sentido de complacencia.
(S, C, +ve)
Dimensiones relevantes con respecto a las consecuencias:
• ¿La consecuencia ocurrirá más pronto (S) o más tarde (L)?
• ¿La consecuencia del comportamiento será verdadera (C) o incierta (U)?
• ¿La consecuencia será positiva (+ ve) o negativa (-ve) para el individuo?
Módulo 3 136
Persona Organizacional
Ambiente de Trabajo
Contexto Organizacional
Individual
Puesto de Trabajo
• Marco estratégico.
• Capacidad física.
• Agentes Físicos, químicos, • Gestión del riesgo y del cambio.
• Aptitud física.
biológicos, ergonómicos y • Estructura organizacional.
• Estado mental.
psicosociales. • Cultura y madurez en seguridad.
• Competencias técnicas:
Actividades y Tareas • Gestión comunicacional.
 Nivel de estudios.
 Experiencia. • Complejidad y conocimiento. Toma de Decisiones
 Formación. • Disponibilidad de recursos. • Alineamiento vertical-horizontal.
 Habilidades. • Múltiples requerimientos. • Impacto en las personas.
• Tolerancia al riesgo.
• Conciencia situacional. Sentido de Tolerancia Liderazgo
Grupal (en equipo) • Compresión de la urgencia. • Cultura justa y equitativa.

• Capacidad de control y manejo. • Respeto, dignidad, veracidad.
• Dinamismo. • Significado, propósito, valor.
• Diversidad. Ambiente Externo
• Liderazgo. Compromiso • Condiciones socioeconómicas.
• Trabajo en equipo. • Identificación, pertenencia. • Condiciones políticas y legales.
• Cohesión. • Alineamiento. • Amenazas.
Análisis del Comportamiento Humano

137
¿Qué Sucedió?
Series de Tiempo /
¿Cómo Sucedió?

Módulo 3 138
 Análisis de Cambio
Assess for
• El cambio suele ser la fuente de desviaciones en las operaciones del Change
sistema.
• El cambio se puede planificar, anticipar y desear, o puede ser involuntario Prepare for
Change
y no deseado.
• El cambio en el lugar de trabajo puede contribuir a los incidentes, aunque Plan for
el cambio es una parte integral y necesaria de los negocios diarios. Change
• El cambio puede ser deseable, por ejemplo, para mejorar la confiabilidad

del equipo o para mejorar la eficiencia y la seguridad de las operaciones. Implement
the Change
• Sin embargo, los cambios que no se controlan o analizan de manera

inapropiada pueden tener consecuencias imprevistas y provocar errores o Sustaining
incidentes. the Change
Módulo 3 139
El “Análisis de Cambio” es útil para identificar factores contribuyentes

difícilmente evidenciables a simple vista; y que resultan de cambios que
afectan las condiciones, situaciones y/o prácticas de la organización.
• El cambio perturba el “equilibrio” de un sistema que funciona según lo

diseñado y planificado.
• El “Análisis de Cambio” facilita evidenciar las consecuencias de la
incorporación de nuevos riesgos surgidos a partir de los cambios que
afectaron al método de trabajo y a las condiciones del ambiente de trabajo.
• Considera el grado de contribución del cambio para la consecución del
incidente, sus consecuencias e impactos generados.
Módulo 3 140
 Análisis de Cambio Describir la situación o práctica normal
(¿Qué debería haber pasado?)
El Equipo Describir la situación o práctica en el

momento del incidente (¿Qué sucedió?)
Investigador debe
capturar cualquier
cambio que se Realizar un análisis GAP comparando los
pasos 1 y 2
evidencie durante
la recopilación de
información, Identificar el impacto del GAP
permitiéndole
Combinar los resultados del análisis de
cambio con los resultados de otras técnicas
Módulo 3 141
Planilla de Análisis del Cambio
Situación o Situación o Práctica en el
GAP (diferencia) Impacto del GAP
Práctica Normal Momento del Incidente
• Tomacorriente para
• Sistemas
aspiradora industrial, suelto, • Tomacorriente en
eléctricos bien
sin tapa de seguridad, mal estado de • Contacto con energía eléctrica.
mantenidos y
impidiendo su conexión ala operación.
operativos.
aspiradora.
• Área de • Tomacorriente para aspiradora

• El mantenimiento es
Mantención, • No existe u industrial de sala de capacitación
realizado por el Área de
cuenta con un Mantenedor en mal estado para su utilización.
Mantención, sin embargo, no
Mantenedor Eléctrico en la
se se cuenta con personal • Operario de Aseo intenta reparar
Eléctrico compañía.
suficiente. el tomacorriente.
asignado.
Módulo 3 142
¿Qué Sucedió?
Series de Tiempo /
¿Cómo Sucedió?

Módulo 3 143
 Comprendiendo el ¿Por Qué? Holanda investiga la caída de trozos
de un Boeing de carga.
• Para comprender “Por qué sucedió el incidente”,
se sigue el modelo de James Reason de manera tal
de determinar en primer lugar los factores
individuales o grupales (ramas superiores del árbol
de análisis); y así avanzar hacia el lugar de trabajo
considerando (ambiente y recursos para la tarea),
finalizando en los factores organizativos.
• El hecho de considerar los factores organizativos le
permite al investigador reconocer como la
organización contribuyó con la consecución del
incidente.
Módulo 3 144
 Técnica de los 5 ¿Por Qué?
Esta es una técnica tipo tormenta de ideas que se utiliza para identificar causas raíces
preguntando repetidamente por qué ocurrieron ciertos eventos o existieron ciertas
condiciones.
Módulo 3 145
 ¿Cuantos Porqués Deben Realizarse?
Evento •Por qué?
Condición •Por qué?
Evento •Por qué?

Árbol de Posibilidades
Punto de Punto más Necesita
control allá del mayor
(Factor Org) control información
Módulo 3 146
 Etapas de los “5 Por Qué”
• Seleccionar el evento asociado con el incidente.
1
• Preguntar por qué sucedió este evento.
2
• Solicitar tantos subeventos o condiciones como sea posible.
3
• Para cada evento o condición secundaria, preguntar por qué sucedió.
4
• Registrar estos subeventos o condiciones en una tabla de tipo de árbol.
5
• Repetir hasta que no se identifiquen eventos o condiciones adicionales.
6
Módulo 3 147
 Metodología de los 5 ¿Por Qué?
1. 2. 3. 4. 1. 5. 6. 7.
05/2008 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010 05/2008 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010
La estanterías (racks) El Aprendiz es El Supervisor no El Aprendiz usó la La estanterías (racks) El Aprendiz subió a la Las estanterías caen El Supervisor encontró
había sido instalada en asignado para obtener verificó los riesgos escalera disponible, había sido instalada en estantería sin utilizar junto con el Aprendiz, al Aprendiz atrapado y
el año 2008, sin ser la mercadería desde asociados a la tarea pero no le sirvió para el año 2008, sin ser un adecuado sistema dejándolo atrapado lesionado entre la
asegurada su la plataforma superior asignada, a los que alcanzar la mercadería asegurada su de protección para entre la estructura de estructura de la
estructura a la pared sin instrucciones podría estar expuesto requerida y no pidió estructura a la pared caídas de altura. la estantería y el piso. estantería colapsada y
de la bodega. detalladas. el Aprendiz. ayuda. de la bodega. el piso.
La especificación de
diseño no indicó que Alta carga de trabajo Pensé que era
Considerado una No quería ser
las estanterías y ocupado con otro seguro subir a los
deberían estar
aseguradas
tarea de rutina.
personal.
considerado ineficaz
estantes. “Factores
El diseño original no
tuvo en cuenta el Realizado varias
Responsable de Relativamente No está enterado de organizativos
muchos miembros nuevo y tratando de los controles
acceso a estantes
altos.
veces al día.
del personal. impresionar. apropiados deficientes,
La evaluación del
riesgo operacional
Escasez de
supervisores en la
No había hecho el
entrenamiento
generan causas
no se realizó tienda
Ningún estándar de
Organizacional (OR)
No se requiere raíz deficientes”
la compañía para tienda para que los
evaluaciones de aprendices hagan la
Gestión del Riesgo (RM) Capacitación (TR)
riesgos de diseño. capacitación
Módulo 3 148
Trabajo Grupal N°1

“Línea de Tiempo Simple y 5 Por Qué”
Módulo 3 149
 Limitaciones de los 5 ¿Por Qué?
No Repetible
• Subjetivo: basado en opiniones y observaciones del equipo investigador.
• Incluye un sesgo intencional e involuntario.
• Limitado por la experiencia personal y la habilidad del investigador.
Aplicación Limitada
• No funciona bien con múltiples causas y problemas complejos.
• Investigadores en el mismo equipo, pueden llegar a diferentes causas raíz.
“Aunque su análisis es subjetivo, su facilidad y velocidad de utilización le permite al
investigador profundizar la mirada y evidenciar factores contribuyentes que a simple vista no
pueden ser percibidos”.
Módulo 3 150
Módulo 3
151
3.4. Organización de la Información (Filtro PEEPO)
 Propósito de la Organización de la Información
La información recopliada debe ser puesta en orden.
El orden de los eventos debe ser cronológico,

considerando las condiciones pertinentes.
El orden garantiza que el análisis se desarrolle de una

forma lógica.
Facilita la resolución de conflictos, por ejemplo

cuando falta información.
Módulo 3 152
People
P
Environment
E
• Condiciones
• Acciones
Equipment
E • Debilidades
del Sistema
Procedures
P
Organization
O
Módulo 3 153
 Gestión de la Información Limpiar para dejar
solo los “Factores
Contribuyentes”
El taller tenía
Estimación de El incidente
buena
daños ocurrió el 25 de
iluminación
USD 10.000 junio de 2014
Creo que lo ví a la La curva en Factores no contribuyentes

hora del almuerzo Clima
despejado y la carretera
seco estaba
Evaluación de peraltada Conjeturas, suposiciones
riesgo incompleta
Era el turno
Siempre de la tarde El supervisor dice
Datos infundados
llega tarde que es un
a su turno imprudente
Módulo 3 154
 Reglas del PEEPO
P Personas involucradas
Entorno de la escena del

E incidente
Se debe
preguntar al E Equipo afectado
testigo sobre
Procedimientos Laborales
P pertinentes
Organización y los temas

O organizativos
Módulo 3 155
 Tabla de Evidencia y Clasificación de Datos
P E E P O
Módulo 3 156
P E E P O
¿Qué Sucedió?
Recolectando Entrevistas de Series de Tiempo /
Información Física Testigos Gráficos de Eventos
¿Cómo Sucedió? Datos

Recopilados

Análisis del Análisis del Análisis de los Cinco
Comportamiento Humano Cambio Porqués
Módulo 3 157
P E E P O
Datos Datos Datos Datos Datos
Módulo 3 158
P E E P O
¿Quién?
¿Quién? ¿Quién?
¿Quién? ¿Quién? ¿Quién?
¿Qué?
¿Qué? ¿Qué?
¿Qué? ¿Qué? ¿Qué?
¿Cuándo?
¿Cuándo? ¿Cuándo?
¿Cuándo? ¿Cuándo? ¿Cuándo?
Debe permitir obtener “Factores Contribuyentes” relacionados con
¿Dónde? Condiciones,
¿Dónde? Acciones, Debilidades¿Dónde?
¿Dónde? del Sistema
¿Dónde? ¿Dónde?
¿Por
¿PorQué?
Qué? ¿Por Qué?
¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué?
¿Cómo?
¿Cómo? ¿Cómo?
¿Cómo? ¿Cómo? ¿Cómo?
Módulo 3 159
Trabajo Grupal N°2

“Filtro PEEPO y Factores Contribuyentes”
Módulo 3 160
Reporte del Incidente
Módulo 4
• Establecimiento de las conclusiones.

• Definición de las acciones correctivas.
• Revisión del reporte con la gerencia.
• Envío de la Alerta de Cierre.
• Determinación del Plan de Implementación y su
seguimiento.
Módulo 4 161
Módulo 4
“Desarrollo del Informe del Incidente
y su Aprendizaje”
4.1. Determinación de las Causas Raíz
4.2. Conclusiones y Lecciones Aprendidas
4.3. Cultura Justa y Equitativa
4.4. Reporte del Incidente
162
¿Qué Sucedió?
Recolectando Información Física Entrevistas de Testigos Series de Tiempo / Gráficos de Eventos
¿Cómo Sucedió?

Reportando Acciones Correctivas
Módulo 4 163
 ¿Qué es una Causa Raíz?
Virtualmente, para todos los incidentes algunas mejoras en los sistemas
administrativos/gerenciales podían haber prevenido que ocurrieran la mayoría
(sino todos) de los eventos que contribuyeron al incidente.
La ausencia, negligencia, o deficiencias de los sistemas administrativos /
gerenciales son fundamentalmente las causas raíces de los incidentes.
Características:
• Indican la debilidad de un sistema administrativo/gerencial.
• Tratan asuntos que están bajo el control de la administración/gerencia.
• Raras veces viajan solas.
• Influencian otros escenarios posibles de incidente.
Módulo 4 164
 Trampas en el Análisis de Causas Raíz
• “…el equipo falló, no estaba previsto, además

Fallas del Equipo que nada es para siempre, …no se les ocurrió
cambiarlo”.
• “…Era su cumpleaños y lo estaban esperando

Errores Humanos para ir a celebrar…, conocía el procedimiento,
solo se apresuró un poco”.
• “… Se debió a un fenómeno natural, no lo

Eventos Externos teníamos previsto, …además no tendríamos
como controlarlo”.
Módulo 4 165
 Procedimiento para Identificar las Causas Raíz
Para cada uno de los “Factores Contribuyentes”, es necesario determinar
porqué existe u ocurre, lo que conlleva la mayoría de las veces a la identificación
de sistemas administrativos/gerenciales inexistentes, con fallas o que son
inadecuados, las que dan origen a las causas raíces.
Factor Causa Raíz
Contribuyente
Evento de Pérdida
Factor Causa Raíz

Contribuyente
Módulo 4 166
 Tabla de Análisis ICAM
Factores Condiciones de la Acciones Grupales / Defensas
Incidente
Organizacionales Tarea y el Entorno Individuales Fallidas o Ausentes
Factor Factor Factor Factor Descripción

Contribuyente Contribuyente Contribuyente Contribuyente
•Fecha.
•Ubicación.
•Involucrado.
•Suceso o
Evento.
•Consecuencia.
Módulo 4 167
Incidente

•Fecha.
•Ubicación.
Factor Factor Factor Factor
Contribuyente Contribuyente •Involucrado.
Contribuyente Contribuyente
•Suceso o
Evento.
Contribuyente Contribuyente •Consecuencia.
Contribuyente Contribuyente

Módulo 4 168
Incidente
•Fecha.
Factor Factor Factor Factor •Ubicación.
Contribuyente Contribuyente Contribuyente Contribuyente •Involucrado.
Factor Factor Factor Factor •Suceso o
Contribuyente Contribuyente Contribuyente Contribuyente Evento.
•Consecuencia.

Organizativo Organizativo Organizativo Organizativo
Módulo 4 169
4.1. Determinación de las Causas Raíz (Ejemplo)
Factores Condiciones de la Acciones Grupales/ Defensas
Incidente
Existen presiones por la

productividad y/o por los tiempos de No observar el Limitador de
traslado y descarga. Aproximación a Líneas Energizadas
Fuerte orientación al cliente (motivación de la Grúa.
Errores en la apreciación del
asociada a bonos) para cumplir con el
Problemas de acceso para la peligro, ya que Operador de grúa
calendario de entrega.
operación de la grúa; la calzada es se posiciona con la Grúa en No existe un Permiso de Trabajo
estrecha, lo que implica que la grúa sector próximo a líneas formal para operar cerca de líneas
ingrese a zona de peligro. eléctricas. eléctricas.
Proceso de evaluación de riesgos del sitio
incompatibles, mal aplicados o No
aplicados.
Sensación de complacencia sobre Errores en la evaluación de No se determina zona de seguridad
peligros, implicando actividades de riesgos, ya que el Operador no para la operación de la Grúa
descarga cerca de líneas eléctricas. El 23/03/01, un Operador
Falta de procedimientos formales y de efectuó el análisis de riesgos respecto a las líneas eléctricas. de Grúa opera la pluma en
capacitación para las operaciones de previo al inicio de trabajo. forma vertical cerca de
descarga, alrededor de líneas eléctricas. No se cumple con la frecuencia una línea de alta tensión
Grúa no cuenta con limitador de
establecida para la evaluación del energizada, resultando en
altura de izaje.
riesgos. Error en la maniobrabilidad de la muerte.
No hay requisitos formales o de carga, ya que Operador de grúa
formación para el uso de observadores posicionó la carga en el lado de la Existen brechas de conocimiento
de seguridad. Superficie de tránsito y maniobra
carretera, por petición del general del Operador, respecto a
para la grúa, desigual, con
Cliente. los riesgos de operar cercano a
sobresaltos y pendientes.
Líneas Eléctricas.
No se implementaron controles de
riesgos adecuados, a partir de
Presencia de ruido que dificulta la Errores en la operación de izaje,
investigaciones de incidentes previas y/o No existen mecanismos de
maniobrabilidad de la grúa. ya que el Operador de la grúa
auditorías. evaluación de riesgos, que se
levanta la carga en posición
utilicen de forma regular y
vertical.
Vida silvestre, que genera presencia estandarizada.
de perros en zona de maniobra.
Deficiente gestión de contratistas.
Operador no se encontraba
Estrés mental del Cliente por el capacitado.
Desarrollo de la actividad.
Módulo 4 170
Módulo 4
y su Aprendizaje”
171
 Conclusiones y Acción Correctiva
• Una vez establecidas las “Causas Raíz”, el Equipo
Investigador debe determinar las conclusiones y Factor
acciones correctivas de acuerdo con los hechos y Factor de
Ambiental
evidencia recopilada. Trabajo
• Las acciones correctivas definidas deben ser

Factor
efectivas para eliminar el problema que causo el Personal y
incidente y evitar sur recurrencia futura o en otras Grupal
áreas de la organización
• Las conclusiones son breves declaraciones que
resumen las deducciones significativas derivadas del
análisis.
Acciones Correctivas y
• La conclusiones y acciones correctivas, forman parte Conclusiones
del Informe del Incidente.
Módulo 4 172
 Acción Correctiva
El equipo de investigación debe llegar a un consenso

sobre las acciones correctivas más apropiadas basadas
en la información recopilada durante la investigación.
Las acciones correctivas, cuando se adopten, deben

prevenir o reducir la probabilidad de que vuelva a
ocurrir el incidente.
Las acciones pueden implicar la revisión, cambio,

reemplazo o adición de actividades operativas existentes
o controles que afectan el riesgo del incidente bajo
investigación.
Módulo 4 173
 Características de una Acción Correctiva
Centrarse en la prevención de la recurrencia futura o en otras
áreas de la organización.
Contar con el apoyo de la gerencia y con recursos para su
implementación.
Ser planificadas para asegurar su implementación y
seguimiento.
Estar relacionadas con causas raíz organizativas y defensas
fallidas y/o ausentes.
Considerar “Control de Cambio”, para revisar potenciales
riesgos que pudieran surgir por su implementación.
Módulo 4 174
Factores Condiciones de la Acciones Grupales/ Defensas
Incidente
Organizativos Tarea y el Entorno Individuales Fallidas o Ausentes
Existen presiones por la
productividad y/o por los tiempos de No observar el Limitador de
traslado y descarga. Aproximación a Líneas Energizadas
Fuerte orientación al cliente (motivación Errores en la apreciación del de la Grúa.
asociada a bonos) para cumplir con el peligro, ya que Operador de grúa
Problemas de acceso para la
calendario de entrega. se posiciona con la Grúa en
operación de la grúa; la calzada es No existe un Permiso de Trabajo
estrecha, lo que implica que la grúa sector próximo a líneas formal para operar cerca de líneas
Proceso de evaluación de riesgos del sitio ingrese a zona de peligro. eléctricas. eléctricas.
incompatibles, mal aplicados o No
aplicados. Sensación de complacencia sobre Errores en la evaluación de No se determina zona de seguridad
peligros, implicando actividades de riesgos, ya que el Operador no para la operación de la Grúa El 23/03/01, un Operador
Falta de procedimientos formales y de descarga cerca de líneas eléctricas. efectuó el análisis de riesgos respecto a las líneas eléctricas. de Grúa opera la pluma en
capacitación para las operaciones de previo al inicio de trabajo. forma vertical cerca de
descarga, alrededor de líneas eléctricas. No se cumple con la frecuencia una línea de alta tensión
Grúa no cuenta con limitador de
establecida para la evaluación del energizada, resultando en
Error en la maniobrabilidad de la altura de izaje.
riesgos. muerte.
No hay requisitos formales o de carga, ya que Operador de grúa
formación para el uso de observadores posicionó la carga en el lado de la Existen brechas de conocimiento
de seguridad. Superficie de tránsito y maniobra
carretera, por petición del general del Operador, respecto a
para la grúa, desigual, con
Cliente. los riesgos de operar cercano a
sobresaltos y pendientes.
No se implementaron controles de Líneas Eléctricas.
riesgos adecuados, a partir de
Presencia de ruido que dificulta la Errores en la operación de izaje,
investigaciones de incidentes previas y/o No existen mecanismos de
maniobrabilidad de la grúa. ya que el Operador de la grúa
auditorías. evaluación de riesgos, que se
levanta la carga en posición
utilicen de forma regular y
Vida silvestre, que genera presencia vertical.
estandarizada.
Deficiente gestión de contratistas. de perros en zona de maniobra.
Operador no se encontraba
Estrés mental del Cliente por el capacitado.
Desarrollo de la actividad.
Acción Correctiva Aprendizaje Local Acción Disciplinaria Acción Correctiva
Módulo 4 175
• Red de seguridad
Promueve conductas Ejecución de la
Asegura condiciones • Redundancia
humanas adecuadas, de Reduce errores e tarea con riesgos
ambientales de trabajo • Gestión del riesgo
autocuidado y infracciones controlados
seguras • Trampas de error
policuidado (ALARP)
• Mitigación de errores
Factores Condiciones de la Acciones Grupales/ Defensas Incidente

• Gestión de Activos • Condiciones de la Tarea • Desliz. • Toma de conciencia. • Incidente.

• Capacitación vs Entorno de Trabajo. • Lapsus. • Detención. • Accidente.
• Organización • Condiciones de la Tarea • Equivocación, omisión. • Control y Recuperación, • Cuasi-Accidente.
• Comunicación vs Entorno y Factores • Infracción rutinaria o • Protección y • Falla de Equipo.
• Metas Incompatibles Humanos. sabotaje. Contención. • Detención
• Procedimientos • Escape y Rescate. Operacional
• Mantenimiento • Otros. • Pérdida de
• Diseño
“Cultura Justa y Producción.
• Etc. Equitativa”
Acción Aprendizajes Acción Acción

Correctiva Locales Disciplinaria Correctiva
Módulo 4 176
 Tipo de Factores Organizativos (16 en Total)
Gestión de Activos Gestión del Riesgo

Capacitación Gestión Contratistas
Organización Gestión del Cambio
Comunicación Cultura Organizacional
Metas Incompatibles Aspectos regulatorios
Procedimientos Aprendizaje
Mantenimiento Sistemas de Gestión
Diseño Gestión de Vehículos
Módulo 4 177
Trabajo Grupal N°3

“Análisis ICAM y Factores Organizativos”
Módulo 4 178
Módulo 4
y su Aprendizaje”
179
 Factores Organizativos Moldean Conductas de las Personas
¿Dónde debería dibujarse la línea?
Culpable Cultura Justa Inocente
“Deconstruye • Sabotaje Infracciones y errores inducidos por el sistema
procesos de
mejoramiento de
la Cultura en
• Infracciones
imprudentes
Investigaciones
?
“Buscan culpables y
organizativo
(la propia organización los promueve)
Simplistas se basan en hechos”

Seguridad de
Procesos” Investigaciones “Su objetivo es la cultura
de Alto Nivel justa y equitativa”
Módulo 4 180
 Procedimiento de Cultura Justa y Equitativa
Investigación de Revisión de Gestión Documentación
Incidentes
Utilizar “Procedimiento de Cultura Justa y  Determinar las consecuencias
Factores
Equitativa”, como filtro para revisar los apropiadas, ya sean
Organizativos resultados de la investigación. individuales, grupales o
gerenciales, utilizando la “Tabla
Tarea / Condiciones de Decisión del Marco de
Ambientales Gestión de Desempeño
Revisar Acciones Individuales y/o Grupales. Estándar”.
Acción Individual /
Grupal  Documentar el resultado y
Se revisaron los factores organizativos y las adjuntar el “Cuadro de Decisión
defensas ausentes / fallidas para identificar si de Cultura Justa & Equitativa”.
Defensas Ausentes hubo fallas en el sistema e implementar
/ Fallidas estrategias para solucionarlas.
Comportamiento excepcional “arriba y más allá”
Módulo 4 181
 Cuadro de Decisión de Cultura Justa y Equitativa (*)
(*) Basado en Modelo de Reason
Pregunte a compañeros del trabajador:

“¿Si se dieran las mismas circunstancias que
tuvieron lugar en el momento del evento,
puede estar seguro que no habrían cometido
un acto inseguro igual o similar?”
Módulo 4 182
 Tabla de Decisión del Marco de Gestión de Desempeño Estándar
Módulo 4 183
 Pauta para Responder a Rendimiento de Seguridad Inaceptable
Alto Despido
Seguridad de Incidente o Probabilidad de Riesgo

5. Incumplimiento voluntario o
imprudente con normas de SSO Advertencia Escrita Final
4. Negligencia Grave
Advertencia Escrita Inicial
3. Incumplimiento con las
normas de rendimiento
2. Lapsus en el estándar de Advertencia

trabajo o comportamiento Verbal
Entrenamiento
1. Infracciones menores de
reglas y normas
Bajo Aceptación de aprendizaje y necesidad de mejorar Alto

Módulo 4 184
 Elementos Clave de la Gestión de Errores
Mejora Continua
“Escalera al
Proceso de medición y seguimiento
Cielo”
Capacitación y Toma de Conciencia
Proceso de concienciación de riesgos críticos
Proceso de gestión de una medida correctiva
Política disciplinaria y práctica de una “Cultura Justa”
Proceso de informe de un cuasi accidente “libre de culpa”
Proceso de investigación transparente “ICAM”
Estatuto de la empresa, Reglamentos, Política, Normas y Procedimientos
Fuente: ICAM de proceso de investigación transparente

Módulo 4 185
 Consecuencias de una Investigación mal Enfocada
Repitencia de Perdida de Tiempo
incidentes o Injusticias oportunidades perdido y
pérdidas para mejorar recursos
Se hace lo Se busca el Acciones

Inconsistencias políticamente cumplimiento correctivas
correcto legal mínimo inadecuadas
Lecciones Lecciones
no aprendidas no
aprendidas comunicadas
Módulo 4 186
 ¿Por Qué se Mantiene la Repetición de Incidentes?
No se efectúa un
No se definen
No se identifican proceso
No se reconocen No se acepta recomendaciones
los factores sistemático de
los eventos como que un evento considerando la
contribuyentes al revisión y análisis
incidentes sea un incidente jerarquía de
incidente de la
controles
investigación
Repetición del Incidente

Módulo 4 187
 Prerrequisitos para Prevenir Repetición de Incidentes
1
Contar con sistemas robustos
para asegurar la efectividad de
la gestión de la investigación
2 Contar con una organización

adecuada para una distribución “Investigación del
efectiva de las actividades de Incidente”
investigación
3
Enfocar la comprensión de la
gerencia hacia una adecuada
gestión de la investigación
Módulo 4 188
Módulo 4
y su Aprendizaje”
189
• El último paso en el proceso de Investigación de
Incidentes es escribir un informe que refleje
toda la evidencia recopilada y las
recomendaciones requeridas para evitar que su
recurrencia.
• Las lecciones aprendidas de la investigación
deben ser compartidos en toda la organización.
• La calidad de la investigación será juzgada
principalmente por el informe.
• Los resultados de la investigación deben ser
informados sin atribuir una falla individual o
proponer medidas punitivas.
Módulo 4 190
El informe de investigación es un registro preciso y objetivo del
incidente, el cual proporciona información detallada respecto a:
• Descripción del incidente.
1
2 • El proceso de investigación del incidente.
3 • Evidencia y hechos relacionados con el incidente.
4 • Metodología utilizada y resultados.
5 • Conclusiones y recomendaciones.
Módulo 4 191
Que el equipo ha cumplido con su

obligación de realizar una
investigación exhaustiva del
incidente.
El Reporte del
Que el informe describe
Incidente se acepta
completamente el incidente y sus
formalmente cuando factores contribuyentes.
se determina
Que proporciona suficientes acciones

correctivas para prevenir la
recurrencia.
Módulo 4 192
 Los Resultados de la Investigación
Busca Debe ser

prevenir la compartido a “Objetivo”
repetición del toda la
incidente organización
No atribuye Evitar la
Responde al la falla ni recurrencia
dónde, cómo propone de incidentes
y por qué medidas
punitivas
Basada en
hechos
Módulo 4 193
 Revisión y Cierre del Incidente
Plan de Acciones
Correctivas al Corto y
• Una vez finalizada la investigación y el informe haya Lago Plazo
sido enviado, se realizará una revisión del informe por
parte de un equipo de la organización compuesto por
personas con la debida autoridad para asignar recursos Jerarquía de
Controles
y determinar si los sistemas de gestión, las estructura
organizacional, los procedimientos y métodos de
trabajo, la infraestructura y ambiente de trabajo; así Objetivos SMARTER
como los estándares de diseño, entre otros, requieren
modificaciones, mejoras o cambios. A continuación
Rentabilidad y
definen el “Plan de Acciones Correctivas al Corto,
Asignación de
Mediano y/o Largo Plazo”. Recursos
Módulo 4 194
 Lecciones Aprendidas
Las personas de la organización, tras la ocurrencia de un incidente, deben ser
sensibilizadas para tomar conciencia de los conocimientos adquiridos desde la
experiencia de la consecución del incidente; así como de las lecciones aprendidas desde
los fracasos que lo generaron y desde los factores de éxito que impidieron que la
consecuencia fueran de una mayor severidad.
“Obreros sentados sobre una viga de un edificio en construcción en Nueva York en

Rockefeller Center (fotógrafo Charles C. Ebbets, 1932)”.
Módulo 4 195
 Lecciones Aprendidas
ALERTA DE CIERRE
Fractura tobillo pie derecho
15-10-2022
Alerta de Potencialidad Severidad

Descripción del Incidente
Cierre En momentos que trabajador se dirigía al comedor, el trabajador no
respeto las advertencias de que un sector del pasillo de tránsito se
encontraba mojado producto de actividades de limpieza,
resbalando y cayendo sobre su pie derecho.
Recomendaciones
Instalar barreras rígidas alrededor de las áreas en las que se esta
efectuando labores de limpieza de pisos, para así evitar físicamente
el paso de personas.
Módulo 4 196
 Procedimiento para Definir Recomendaciones Efectivas
Recomendación
Factor
Causa Raíz
Contribuyente
Recomendación
Evento de
Pérdida
Factor
Causa Raíz Recomendación
Contribuyente
Módulo 4 197
 Características de las Recomendaciones Efectivas
• Contemplan mejoras en el sistema de gestión y opciones para reducir la frecuencia y/o
minimizar las consecuencias de una o más causas raíz.
• Previenen la recurrencia de eventos no deseados similares (característica más
significativa).
• Describen con claridad la acción correctiva por implementar y su objetivo.
• Su objetivo debe ser SMARTER (factible de implementar).
• No deben generar riesgos adicionales e indeseables.
• Se basan en las conclusiones de los resultados de la investigación del incidente.
• Tienen asignadas responsables y fecha ejecución.
• Son compatibles con los demás objetivos del sistema de gestión.
• Mejoran los mecanismos de control existentes (preventivos, mitigación, recuperación).
Módulo 4 198
 Responsabilidades de la Gerencia
Revisar las recomendaciones. Informar a empleados afectados.
Documentar las resoluciones (se

Establecer el “Plan de
acepta, se modifica, requiere
Implementación”.
evaluación adicional, se rechaza).
Asignar responsables y fechas de Hacer seguimiento del estado de las
implementación. recomendaciones.
Evaluar las recomendaciones y Verificar su aplicabilidad en otros

asignar recursos. sistemas, para reducir el riesgo.
©2019 ABS Group of Companies, Inc. All rights reserved. Módulo 4 199 199
 Consideraciones Especiales
Recomendaciones Disciplinarias
• Deben ser evitadas, a no ser que se compruebe alguna “negligencia

inexcusable del colaborador”; así como alguna acción de sabotaje, o
intencionalidad evidente y demostrable, o incumplimiento a las normas
internas de la organización o a las legales aplicables.
Recomendación de “No Acción”
• Son aplicables cuando la causa que genero el incidente, esta fuera del
alcance y control de la Organización: o cuando el nivel de riesgo del
incidente es muy bajo “Nivel ALARP”.
©2019 ABS Group of Companies, Inc. All rights reserved. Módulo 4 200 200
 Niveles de Recomendaciones
Nivel Acción Periodo Tiempo
Las que abordan el factor

1 contribuyente
Corregir error o fallo producido Corto plazo
Las que abordan las causas

Eliminar brechas individuales, Corto y mediano
2 intermedias del problema
de equipos y/o procesos plazo
específico
Las que solucionan problemas Solucionar problemas similares Mediano y largo

3 similares existentes plazo
Evitar pérdidas futuras

Las que corrigen el proceso que
4 genera los problemas
corrigiendo procesos y/o Largo plazo
sistemas
Módulo 4 201
 Relación Costo-Beneficio de las Recomendaciones
Recomendación N°1:
*No fue evaluada debido al costo
3.0 • Beneficio: La disminución insignificante de su implementación
asociada a costos de
Relación Costo-Beneficio
mantenimiento son USD 55.000.-

• Costo: El costo total de la
2.0 inversión son USD 25.000.-
• Beneficio / Costo = 2,2
1.0
0
1 2 3* 4 5 6
Recomendación
Módulo 4 202
 Relación Costo-Beneficio de las Recomendaciones
Beneficio de la Implementación: Debe realizarse un análisis detallado del beneficio de implementar
las recomendaciones al mediano y largo plazo, debido a la pérdida de valor del dinero en el tiempo vs
el riesgo de no implementarlas, considerando la siguiente ecuación:
ó
•CA → Costos actuales de las pérdidas potenciales por no implementar la recomendación.
•CE → Costos esperados de las pérdidas que puedan ocurrir durante la implementación.
•CP → Costos de las pérdidas potenciales, luego de haber implementado la recomendación.
Costo de la Implementación: Deben considerarse los costos totales del ciclo de vida que implica la
recomendación, considerando la siguiente ecuación:
ó
•CI → Costos iniciales de implementación (diseño, equipo, instalación, etc).
•CC → Costos de la implementación continua (servicios, mantenimiento, pruebas, etc).
•CF → Cualquier costo especial en el futuro (reconstrucciones/reemplazos, etc).
Módulo 4 203
Conclusión Prevención de Factores

Errores Organizativos
Trampas del Medidas de

• La investigación de incidentes es un Error Control
proceso formal que debe existir en (Defensas)
toda organización, ya que permite la Medidas de
mejorar continua respecto con lo Mitigación del Control
Error (Defensas)
factores organizativos que
promueven la consecución de
eventos no deseados que generan Rumbo al
incidentes y pérdidas en la Cero Daño
organización.
Módulo 4 204
Contáctenos: @iescogroup
William Iván Díaz D.

Gerente de Operaciones
idiaz@iescogroup.com
+51 991 422 543
Andrew David Chero

Gerente de Proyectos
achero@iescogroup.com
+51 990 808 793
Fiorella Zegarra Reyes

Desarrollo de Negocios
servicios@iescogroup.com
+51 980 699 083
“Investigación de Incidentes
según Metodología ICAM”
ICAM (Incident-Cause-Analysis-Methods)
205

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Presentación

Juan Carlos Salgado Yaeger

Se espera que los empleados de IESCO actúen con honestidad y

Use tapabocas o Limpie y

IESCO, empresa consultora de ingeniería fundada en el

▪ Gestión en seguridad de procesos (PSM)

▪ Supervisión de proyectos y gestión de la calidad en

▪ Gestión de integridad de activos (AIM), ensayos no

▪ Inspección y certificación de equipos de izaje. Capacitación

Aquí poner los 4 títulos de

PSM, SST, Izaje y

• Fundamentos sobre Incidentes e

• Primera Respuesta, Protección del Sitio y

Módulo 3 • Recolección y Análisis de Evidencia.

• Desarrollo del Informe del Incidente y su

• Discutir por qué es importante investigar incidentes.

CAÍDAS DE PERSONAS CON DESNIVELACIÓN

XTRATA UNDERGROUND SOLUTIONS SERVICES

OTRAS FORMAS DE ACCIDENTE, NO CLASIFICADAS

EMPRESA DE TRANSPORTES PATY SOCIEDAD

DERRUMBE (CAÍDAS DE MASAS DE TIERRA, DE

DERRUMBE (CAÍDAS DE MASAS DE TIERRA, DE

CONTACTO POR INHALACIÓN, POR INGESTIÓN O

DERRUMBE (CAÍDAS DE MASAS DE TIERRA, DE

 Tendencia de querer hacer las cosas

Estado de Crisis Corrección de Prevención de Mejora continua del Cultura de Seguridad

1. Establecer la Seguridad de Procesos como 7. Derivar a experto.

• ¿Cuáles son los problemas que

¿El Scoop, era el apropiado para realizar la tarea?

¿Tenía un procedimiento de trabajo para la tarea? ¿Lo

¿Se puede aceptar el riesgo residual y no cambiar nada?

Puede ser utilizado

Condiciones del Acciones Defensas Resultado

Modelo de Gestión del Riesgo

Act Check Reportar

• Busca la identificación de los Factores Organizativos que generan condiciones que

• No busca culpables, sino entender el error humano en el contexto de una organización

• Considera la madurez de la organización y la cultura en seguridad.

• Debe evitar la recurrencia y minimizar los riesgos de forma continua, desde la

• Proporciona resultados similares desde la mirada de los diferentes investigadores.

• Considera el aprendizaje desde los errores cometidos y/u oportunidades identificadas..

• Se enfoca en los factores organizativos que fomentaron el incidente, en la búsqueda de

• Contribuye a la mejora continua de la cultura en seguridad.

• Clasificación del incidente.

Matriz de Ranquin del Incidente

La severidad de un incidente se clasifica de acuerdo con la

El escalamiento de la notificación se realiza de acuerdo con

Naturaleza de las lesiones.

La información Condición de los heridos.

Descripción del Incidente

Características del Investigador Efectivo

El papel del investigador es

Desarrollar el “Plan de Investigación”.

Establecer la logística y recursos para el efectivo desarrollo

Establecer protocolos de comunicaciones.

Desarrollar la reunión de “Briefing”.

• La composición el equipo El equipo investigador no puede

• Llevar a cabo la investigación de una

Recursos para una Investigación de Calidad

Contar con pizarras, papelógrafos, artículos de librería.

Contar con reproductor de DVD, TV, videoproyector.

Solicitar un resumen del funcionamiento y de la inducción del sitio.

Solicitar una presentación sobre la secuencia de eventos.