BIBLIOTECA DE PSIQUIATR Í A DINAMICA

dirigida por
DR. LEONARDO MAGRAN

LIBROS BáSICOS, Talcahuano 57 • Buenos Aires

BIBLIOTECA DE PSIQUIATR Í A DINAMICA
dirigida por
DR. LEONARDO MAGRAN

LIBROS BáSICOS, Talcahuano 57 • Buenos Aires

 Dr . MICHAEL BALINT

El médico, el paciente
y la enfermedad
PRóLOGO DEL DR . O . SURGEON

LIBROS BASKOS
Tí tulo del original inglés:
THE DOCTOR HIS PATIENT AND THE ILLNESS

Traducció n de
ANÍ BAL LEAL

Queda hecho el depósito que previene la Ley 11.723

© by LIBROS BáSICOS, Buenos Aires, 1961

Marcas y caracter ísticas gTáficas registradas
 PREFACIO A LA EDICI ÓN ESPAÑOLA

No es este un libro m ás sobre el médico, el paciente y su

enfermedad. Se trata de una obra que presenta la investigación
hecha sobre el proceso de psicoterapia como si la ense ñ ara un
psiquiatra y la aprendiera un grupo peque ñ o de m édicos gene
rales. 12 a 14 m é dicos de familia se reunieron en seminario
-
una vez a la semana durante 2 ó 3 a ñ os. Los resultados de esas
reuniones est á n expuestos aqu í cuidadosamente. Es apropiado
y oportuno que aparezca la edici ó n espa ñ ola de este trabajo. El
mundo m édico de habla castellana puede comprender, apreciar
y aprovechar tal obra, y es importante que su publicaci ón se
enfoque desde ambos puntos de vista: el de los psiquiatras y el
de los m édicos generales.
He aqu í este libro que combina un estudio del problema de
cu á nto y de qu é modo el m é dico general puede hacer psicote
rapia con el c úmulo de conocimientos del autor y un debate
-
de éste sobre cómo la psicoterapia podr í a haber sido mejor apli -
cada y utilizada .
El doctor Balint se ñ ala en su introducci ón que la ense ñ anza
dada al médico ha abandonado ea el pasado la consideración
de muchos problemas personales y emocionales en las vidas de
los pacientes, y que esto les, ha causado mucha preocupaci ón,
irritación y sufrimientos innecesarios.
' El doctor Balint es un observador
•
astuto y tiene habilidad
para presentar material en forma original, dram á tica y memo
.
rable a la vez Sugiere, por ejemplo, que la gente incapaz de
-
competir con la vida enferma y siente molestias som á ticas.
Cuando visitan a sus médicos le proponen diversas enfermeda
des, de entre las males é l puede hacer un diagn óstico. Cuando
-
<d pacieate concuerda con una de aquellas que el m édico acepta ,

9
 ellos convienen en un interés recí proco sobre esa ' enfermedad" .
Esta faceta de la relaci ón médico- paciente conduce a preguntas
tales como: "¿Qu é necesita realmente el paciente del m édico y
qué es lo que obtiene ?", y, " ¿Qué es lo que el paciente no
obtiene del médico para que tenga que volver a insistir ?" o
bien, "¿Qué es lo que el médico da al paciente que éste no desea
.
o no necesita ? ”
Con preguntas como éstas en su mente, el doctor Balint es -
cribe un libro acerca de ias historias del paciente, de Jos esfuer
zos del médico y de la contribuci ón de ambos, médico y pa -
-
ciente, en sus esfuerzos combinados para alcanzar la meta de
la salud.
Las observaciones del doctor Balint sobre la relación médico
paciente comprenden gran n ú mero de situaciones. É l trata sobre
-
.
lo que llama "La colusi ón del anonimato" Con esto é l no se
refiere a una colusión consciente sino inconsciente, en la cual
el m édico de familia env ía al paciente a un especialista que
hace un diagn óstico y brinda sugestiones. S¡ esto parece resolver
el problema , la cuestió n no es complicada. Pero algunas veces
se env Í 2 al paciente a m ás de un especialista . El paciente recoge
entooces más de una impresión. El médico de familia nunca
restringe las opiniones que considera m ás importantes. Resul
tado: los especialistas han dado su palabra y el paciente termina
-
desorientado. Quizás esto es porque el médico de familia está
demasiado ocupado para representar la fund ón de consejero o
es demasiado modesto para hacerlo, o, en su fastidio con la
pan -sintomatolog í a del paciente, indica: "Bien, ya que es tan
dif ícil conformarlo, usted puede tomar cualquier consejero que
desee, y que salga bien de ello” .
Est á n incluidos en este libro cap í tulos sobre cuándo comenzar
.
y cu á ndo detener la psicoterapia Se tratan casos tan dif íciles
que resulta evidente que los debates de seminario fueron abso -
.
lutamente necesarios para haber obtenido algú n éxito Se recibe
la impresi ón de que el médico general actual necesita esta clase
de debates por varias razones: para entender la complicada es
.
-
tructura psicol ógica de sus pacientes lo necesita para mejor su
conocimiento de si mismo como una parte de la droga que el
paciente obtiene en cada visita. É l necesita saber cómo dosifi
carse frente al paciente, y cómo evitar esa frustració n , incomo
-
-
didad, desaliento y ansiedad que tal vez Heve consigo hasta que
aparezca la mejor ía necesaria.
10
 El doctor Balint trata lo que é l llama "La función apostólica
—
del médico” su única posición en el cual puede discernir lo
que est á bien o equivocado, lo que es bueno o malo para la
salud. Hay muchos pacientes que desean esto en su m édico, y
algunos médicos que gustan de asumir tal papel. Dado que en
muchos casos la enfermedad es un medio para la necesidad de
amor y atención ; es posible para el médico utilizar esta necesi
dad para educar hacia la perfecci ón o simplemente dar desahogo
-
a sus propias opiniones.
El doctor Balint trata la importancia de la psicoterapia en
el trabajo del médico general del futuro. Su experiencia y su
pensamiento hacen aquí que la lectura sea interesante. Los últi -
mos cap í tulos sobre la selecci ón de pacientes, las notas sucesivas
sobre los pacientes estudiados y algunas acotaciones sobre la
pr áctica, hacen que el libro sea el puente necesario entre la
instrucci ó n met ódica de la escuela m édica y el hospital y las
responsabilidades que d ía a d í a tiene el médico general.
Me satisface que aparezca esta obra , como tambié n poder dar
un breve prefacio de lo que espera al lector.

.
O. SpuactON ENGLISH MD.
-
Profesor y Jefe del Departamento de psi
.
quiatría Temple University Hospital.

14 de setiembre de i 960.

11
 PREFACIO

Este libro representa parte de los resultados de un trabajo de

iniestigación efectuado por un equipo de catorce médicos ge
nerales y un psiquiatra. Aunque me pertenecen las conclusiones
-
teóricas , y a pesar de que el libro fue escrito por mi, el trabajo
que le sirve de fundamento es obra exclusiva de mis catorce co
.
legas; los doctores D. Arning , G. Barasi, N Chisholm, Ai. B.
-
Cljne , A. ). Hawes, Ai. Hermann, P. Hopkins , J . Horder, N .
Hornung , A. Lask , P. R. Soville, G . Szabo , G. Tintner y A. L
Zweig. Me complazco en reconocer la deuda contraída con ellos
por obra de la generosa cooperació n que prestaron. N o fue ,
.
ciertamente , tarea sencilla ni f ácil La especial naturaleza de
la investigació n no s ólo imponí a que revelaran francamente
muchos í ntimos detalles personales de su trabajo cotidiano,
detalles que por t ácito y general consentimiento rara vez tras
cienden; también exig í a que sometieran dichos detalles a
-
--
exhaustiva y aguda critica. Todo aquel que lea este libro nece
sariamente se sentirá impresionado ante la amplitud y la se
veridad de la crí tica formulada y aceptada con buen espí ritu
en el transcurso de la investigació n; irritació n, sentimientos
personales heridos y ofensas fueron ignorados o tolerados con
.
*1 fin de posibilitar el desarrollo del trabajo de investigación
El plan de desarrollo que sirvió de fundamento a la investi
gació n fue elaborado conjuntamente por Enid Balint y por mí .
-
Además , ella supervis ó cierto nú mero de casos tratados ) tomó
parte considerable en las conferencias consagradas al análisis
de los casos; pero quizá su más importante contribució n con
sistió en los bené volos pero inexorables comentarios y criticas
-
con los que siguió el desarrollo de la atm ósfera en las discu
siones colectivas. En más de una ocasión fue su correcta y sen
--
13
 sata evaluaci ón de la dificultad real el factor que me ayud ó
a superarla.
.
Luego, deseo expresar mi gratitud al doctor John D Suther
land t médico director de ¡a Clí nica Tavistock , quien desde el
-
principio siguió nuestra azarosa empresa con cálido interés , y
puso a nuestra disposición todos los servicios de la clí nica. Sin
su comprensivo apoyo nuestra labor no habr í a sido posible .
,
Contribución suya es el Apé ndice IV en el cual examina cierto
importante papel complementario de la clí nica psicológica La .
misma deuda tenemos para con los miembros del equipo de
especialistas del Departamento de Adultos de la Clí nica, por
haber supervisado casos tratados por los participantes .
Se nos permitió llamar en ayuda a los psicólogos del Depar
tamento de Adultos siempre que era necesario diagnosticar el
-
caso de un paciente. Nuestra comprensión de los problemas del
paciente se benefició considerablemetut de los resultados de
.
los tests de proyección empleados Deseo mencionar especial
mente al se ñ or H . Fhtllipson y al se ñor John Borcbam , quienes
-
realizaron la mayor parte del tratado que necesit á bamos .
. .
El doctor John Kelnar y el doctor R D Markillie dieron
varios cursos teóricos para los diferentes grupos de médicos,
clases que fueron muy apreciadas y que resultaron sumamente
positivas.
El hecho de que nuestra investigación pudiera desarrollarse
tan llanamente fue sobre todo mérito de nuestra secretaria, la
señorita Doris Young . Cuidó de todos y de todo; todos los
arreglos administrativos se desenvolvieron sin sobresaltos; como
por arte de magia aparecieron en el momento apropiado los
,
individuos apropiados los documentos indicados y las historias
clí nicas correspondientes. A ella le tocó recoger taquigr á fica -
mente el desarrollo de las sesiones del seminario, lo cual signi
fica que gran parte de este libro fue escrito literalmente por su
-
mano. Sin embargo, su mayor contribución consistió en su ta
lento para retirarse a un discreto segundo plano¡ aunque fisi•
-
cántente siempre asistió a nuestros seminarios , pudimos discu -
tir los más intimos y embarazosos problemas con el confiado
sentimiento de que estábamos solos.
El señor Eric Mosbacber , que leyó todo el manuscrito , de
mostró ser un critico amable pero inexorable de mi inglés, y
-
contribuyó considerablemente a la legibilidad de esta obra. Pero,
M
 puesto que no siempre acept é sus enmiendas , la responsabili
dad final del texto me pertenece totalmente.
-
.
El doctor R. H Gosling encar ó la tarea de compilar el indice ,
y deseo expresarle mi sincero agradecimiento por su concien•
zuda trabajo. También estoy en deuda con el doctor Philip
Hopkins , quien no sólo leyó las pruebas sino también me
llamó la atención sobre ciertos pasajes ambiguos u oscuros del
.
texto
Finalmente, vaya mi agradecimiento a mi paciente y sufrida
.
secretaria, la señ ora 1 Lloyd-Williams, que mecanografió este
libro varias veces y se ñaló la presencia de varios pasajes muy
mal construidos .
Deseo reconocer también la cortesía de los directores del
British Medical Journal , de The Lancet y de The British Jour
nal of Medical Psychology por haberme permitido utilizar
-
material ya publicado .
MICHAEL BALINT

15
 CAPITULO I
Introducci ón

Durante varios a ñ os se bao organizado en la Cl í nica Tavistock

seminarios de investigación destinados a estudiar las implica
ciones psicológicas de la práctica m é dica general. Ocurri ó que
-
el primer tópico elegido como tema de discusión en uno de
estos seminarios fue el de las drogas que habirualmente pres-

—
criben los médicos generales. La discusió n reveló muy pronto
ciertamente, no es la primera vez que ello ocurre en la
—
historia de la medicina que la droga m ás frecuentemente
utilizada en la pr áctica general era , con mucho, el propio m é-
dico, es decir, que no sólo importaban el frasco de medicina
o la caja de p í ldoras, sino el modo como el médico las ofrecía
al paciente; en suma, toda la atmósfera en la cual la droga
era administrada y recibida.
En su momento, la cosa nos pareció un descubrimiento muy
sugestivo, y todos nos sentimos m ás bien orgullosos e impor
tantes ante la comprobación realizada. Sin embargo, el semi -
-
nario realizó muy pronto otro descubrimiento: a saber , que
a ún no existe ninguna forma de farmacolog í a respecto de tan
importante droga. Para expresar este segundo descubrimiento
en términos familiares a los m édicos, en ning ú n libro de texto
se hallar á n prescripciones sobre el dosaje que debe aplicar
el profesional cuando se trata de su propia persona, en que
forma debe hacerlo, coo qu é grado de frecuencia, cu á les son
las dosis curativas y de mantenimiento, y otros aspectos por
el estilo. M ás inquietante a ú n es la falta de toda literatura
sobre los posibles riesgos de este tipo de medicación , sobre las
diversas condiciones alé rgicas observadas en distintos pacien -
tes ( las cuales deben ser objeto de atenta observaci ó n ), o sobre
los indeseables efectos secundarios de la droga. En realidad ,

17
la exig ü idad de informació n sobre esta droga , la de m ás fre-
cuente empleo, es abrumadora e inquié tame, sobre todo cuan -
do se considera la riqueza de información disponible en torno
de otros medicamentos, aun de aquellos que acaban de ser
incorporados a la prá ctica general. Resp óndese usualmente que
la experiencia y el sentido com ú n ayudar á n al m édico a ad -
quirir la habilidad necesaria para recetarse a sí mismo. La
vaciedad de este reconfortante consejo resulta evidente cuando
se lo compara con las detalladas instrucciones basadas en expe-
rimentos cuidadosamente controlados que acompa ñ an la intro-
ducció n de cada nueva droga en la pr á ctica general.
Cuando el seminario advirtió tan inquietante estado de co -
sas, nuestra actitud cambi ó, y decidimos inmediatamente que
— —
uno de los objetivos quizás el principal de nuestra investi -
gaci ó n ser ía comenzar la elaboració n de esta nueva farma -
cología.
La importancia de un estudio de esta naturaleza es quizás
mucho mayor hoy que en ning ú n otro per íodo anterior; pero
la razón de que as í sea sólo en parte se relaciona con la medi-
cina. Sobre todo como resultado de la formaci ó n de centros
urbanos, gran n úmero de personas han perdido sus ra íces y
conexiones, las familias numerosas — con sus complicadas e
—
í ntimas interrelaciones tienden a desaparecer , y el individuo
se separa cada vez m ás, y aun se 2 Ísla . Cuando se encuentra
en dificultades, prá cticamente no tiene a quié n recurrir en
busca de consejo, de consuelo, o quizá s simplemente de opor -
tunidad para abrir su corazón. Cada vez m ás acentuadamente
se ve reducido a sus propios recursos. Sabemos que en mucha
gente, quiz á s en todos nosotros, toda tensi ó n o esfuerzo exce-
sivo, de carácter mental o emocional va acompa ñ ado de diver-
sas sensaciones f ísicas, o se refleja en ellas. En tales estados
de perturbación, especialmente si la tensi ón aumenta , una po-
— —
sible v á lvula de escape en la pr áctica muy usada consiste
en yisitar a nuestro m édico y quejarnos. Deliberadamente no
aludo al motivo de la queja, porque en esta etapa inicial no
sabemos qu é es m ás imporcante, si el acto de quejarse o los
motivos que informan la queja. Precisamente aqu í, en esta
-
fase inicial todav í a "inorg á nica ” de una enfermedad , es deci
siva la capacidad del m édico para administrar su propia per -
sona. Analizaremos inmediatamente las posibles consecuencias
inesperadas de la reacció n del médico ante las quejas de su
18
pacienre. Pero antes de entrar en materia me propongo for
mular algunas observaciones sobre nuestros m é todos y sobre la
-
organizaci ón general de nuestra investigación.
Nuestro trabajo adopt ó exclusivamente la forma de grupos
de discusión , integrados por ocho a diez m édicos generales y
uno o dos psiquiatras. Los grupos se reunieron una vez por
semana durante dos o tres a ñ os, aunque algunos se prolonga -
ron m ás. Las reuniones se realizaban a primera hora de la
tarde del medio d ía libre que habirualmente se toman los
médicos generales. Este sistema les permit ía asistir sin que se
produjeran interferencias serias con la consulta de cada profe -
sional; en realidad , esta disposición dio tan bueoos resultados
que aun durante los meses m ás activos para el médico general,
de diciembre a marzo, la asistencia fue muy buena; es decir,
un promedio, para el a ño redondo, del noventa al noventa y
cinco por ciento del total posible.
Nuestra empresa fue una mezcla de investigación y adies -
tramiento. Fue mi punto de partida la idea de que, desde el
punto de vista psicológico, en la pr á ctica general hay m ás
entre el paciente y el medico de lo que se dice en los tradicio -
nales libros de texto. Si mis conceptos eran correaos, los he-
chos que vo deseaba someter a examen s ólo pod í an ser obser -
vados por el propio m édico; la presencia de una tercera per -
sona , por mucho tacto y objetividad que ella demostrara, in -
evitablemente destruir ía la atm ósfera de llaneza e intimidad.
Dicha tercera persona sólo ver ía una imitación, quizás muy
buena, pero nunca la cosa misma.
Por consiguiente, la investigaci ón sólo podria ser realizada
por el médico general, en el curso de su trabajo cotidiano,
sereno y sin perturbaciones, amo soberano de su propio do -
minio m édico. Pero los médicos generales carecen absoluta-
mente de adiestramiento para este tipo de tarea; problema
sobre el cual habr é de volver en varias ocasiones en el trans -
curso de estas páginas. Más a ú n , cuando empezamos no exist í a
ning ú n m é todo establecido, por lo que yo sé, para encarar la
formaci ón de los médicos generales en el psicodiagnóstico y
en la psicoterapia. De modo que debimos encarar tres tareas
diferentes, aunque interrelacionadas. La primera consist í a en
estudiar las implicaciones psicológicas de la pr áctica general;
la segunda, en adiestrar para esta labor a los médicos genera -
19
les; y la tercera, en concebir un m é todo apropiado para efec
tuar dicho adiestramiento .
-
Este libro destaca particularmente el aspecto investigativo
de nuestra empresa. Se describe brevemente el sistema de adies-
tramiento en los Apéndices I y II. Algunas de las discusiones
que siguieron a los informes de los médicos sobre sus respec -
tivos pacientes permiten formarse cierta idea del modo de
funcionamiento de nuestro sistema de “ investigaci ón y adies -
tramiento”. ( Véanse especialmente los casos Nos. 10, 15 , 17, 19,
.
21, 23 y 24 )
Nuestra terminología refleja la incertidumbre suscitada por
la compleja estructura de la empresa abordada. El polo cen
tral de nuestro trabajo de investigación y adiestramiento reci
--
birá en el curso de este libro diversos nombres: discusión co -
lectiva , conferencia sobre casos cl í nicos, seminario de inves-
tigación, seminario de discusión, grupo de discusión , etc., ex
presiones todas que aluden a lo mismo, pero que lo describen
-
desde diferentes á ngulos.
Segú n se ver á, los médicos hicieron todo lo posible para
-
atraer a los psiquiatras a una relaci ón del tipo maestro alumno,
pero por numerosas razones se consider ó prudente negarse a
ello. Nos propusimos crear una atm ósfera libre, de toma y
daca, en la que cada uno pudiera plantear sus problemas, con
la esperanza de iluminarlos gracias a la experiencia de los
dem ás. El material de nuestras discusiones proven í a casi inva -
riablemente de experiencias recientes con pacientes, informa
das por el m édico a cargo de los respectivos enfermos. La
-
continuidad del curso nos permitió seguir el desarrollo de

—
los problemas de los pacientes durante dos o tres a ños a
veces durante per íodos m á s prolongados y por lo tanto com
—-
probar hasta qu é punto nuestras ideas, diagn ósticos, predic -
ciones, ensayos terapéuticos, etc., eran o no correctos y ú tiles.
.
( Apé ndice IU )
Nuestro objetivo principal era realizar un examen razona -
-
blemente completo de la variable relaci ón m édico paciente, es
decir, el esrudio de la farmacolog í a de esa droga llamada “ m é
.
dico” Con el propósito de obtener datos fidedignos para este
-
trabajo procuramos limitar al m í nimo el uso de material es -
crito en nuestros grupos de discusió n. No se realizaban lec -
turas de informes preparados o manuscritos ; se ped í a a los
médicos que informaran libremente las experiencias realiza -
20
 .
das con sus pacientes Se permit ía el uso de notas cl í nicas, pero
sólo en car ácter de aide memoire, y no como pr é cis. Desde el
-
principio fue nuestra intención que el informe del m édico
incluyera la rese ñ a m ás completa posible de las reacciones emo-
cionales del propio médico ante su paciente, y aun de su rela
ción emocional con los problemas del paciente. Es posible ob
--
tener una información franca sobre el aspecto emocional de la
-
relacióo médico paciente sólo si la atmósfera en que se desen
vuelve la discusi ón es lo bastante libre como para permitir la
-
expresión espont á nea del profesional. Los informes a base de
escriros preparados, necesariamente hubieran implicado buena
proporci ón de elaboración secundaria de este material espon-
tá neo, que era precisamente lo que deseá bamos evitar. Los ca
p í tulos que siguen atestiguar á n basca qu é puato fuimos capa
-
-
ces de alcanzar nuestro objetivo.
Perm í taseme aclarar desde el principio que nuestra contri
bución a la soluci ón de los numerosos problemas impl ícitos en
-
-
el estudio detenido de la relació n médico paciente es m á s bien
magra , aunque resultará bastante clara la direcci ón general en
que, de acuerdo coa nuestra opinión, debe desenvolverse la
.
medicina Pero aun en aquellos casos en los que sea imposible
indicar una terapia racional para una enfermedad dada, se ha
avanzado un paso si se ha creado la posibilidad de describir
los procesos patol ógicos correspondientes y de ofrecer un diag
.
n óstico fidedigno Éste es, pues, el objetivo principal de esta
-
-
obra: describir ciertos procesos en la relación médico paciente
( los efectos secundarios indeseables e involuntarios de la droga
llamada "m édico" ) que son causa de innecesarios sufrimientos,
irritaci ón e in ú tiles esfuerzos del paciente y de su m édico.
Hasta ahora , estos procesos no han sido cabalmente observados,
o, si fueron observados, no se apreció correctamente la im -
portancia que revisten . Por lo tanto, procuraremos describir los
dignos diagnósticos que permitir á n al m édico el reconocimiento
. -
— —
oportuno de estos procesos patol ógicos Sólo en tercera instan
cia y en proporciones muy modestas podremos indicar el
tipo de terapia aplicable a este campo harto complicado .
Mi primera tarea, por consiguiente, consiste en plantear el
problema que nos proponemos investigar. Brevemente, se trata
de lo siguiente: ¿ Por qué es tan frecuente que, a pesar de los
honestos esfuerzos de ambas partes, la relación entre médico y
paciente resulta insatisfactoria, y aun desgraciada ? O, en otras

21
 palabras, ¿ por qu é ocurre que la droga "doctor", no obstante
el aparente cuidado con que se la receta, no produce los efectos
buscados ? ¿ Cu á les son las causas de este desarrollo involun-
tario, y cómo evitarlo?
Fundaré todas mis deducciones sobre observaciones cl í nicas
concretas de pacientes individuales. Sin embargo, ninguno de
los casos fue objeto de mi observaci ón directa. Como ya lo he
señalado, en la Clí nica Tavistock se organizaron cursos en los
cuales grupos de médicos generales examinaron las implicacio-
nes psicológicas de sus experiencias cotidianas. Todos los casos
citados en este libro provienen de esta fuente, y habitualmente
aparecen reproducidos con las mismas palabras del informante.

— —
Los res úmenes que en ciertos casos en beneficio de la breve
dad prepar é personalmente fueron sometidos a la aprobaci ón
de los m édicos a quienes concern í an, antes de ser incluidos
-
aqu í.
El borrador del libro fue distribuido, por entregas, a todos
los médicos que tomamos parte en la investigación , y consagra
mos cierto n úmero de reuniones a la discusió n del mismo. Se
-
examinaron todas las objeciones, y si un n úmero considerable
de participantes se identificaba con alguna de ellas, se proce -
d ía a alterar o a omitir el pasaje en cuestión. Por lo tanto,
la versión final es el resultado de un auté ntico trabajo de
equipo. Pero aunque todos han participado en la confección
de este libro, Ja responsabilidad del texto impreso me per -
tenece í ntegramente.
Para preservar el anonimato de los profesionales, a lo largo
de todo el libro sólo se usa el pronombre masculino, excepto
en dos historias dioicas, las Nos. 22 y 24, en las cuales el sexo
del m édico era importance para el desarrollo de la relacióa
m é dico- paciente. Sin embargo, cada profesional ha sido iden-
tificado mediante una letra, para que el lector pueda estudiar
las diferentes atmósferas individuales creadas por ellos. Uno de
los resultados inesperados de nuestra investigación consistió en
que comprendimos cu á nto pueden diferir estas atm ósferas. Lo
que parece absolutamente imposible en un consultorio, es cosa
sobreentendida en otro ( véase capí tulos XIII y XVII ). Es evi -
dente que la droga "doctor ” se halla muy lejos de la tipifica -
— —
ción. Y hecho m á s interesante a ú n los pacientes pueden
beneficiarse de todas estas variedades de la droga. Lo cual no
significa, sin embargo, que todas las variedades sean igual -
22
 meó te benéficas. Por el contrario, cada uua posee sus propios
efectos secundarios, y la identificaci ón de nuestros an ónimos
doctores mediante una letra del alfabeto ayudar á al lector a
cobrar conciencia tanto de los efectos principales deseables
como los efectos secundarios indeseables de cada variedad .
Preservar el anonimaro del paciente demostr ó ser tarea mu -
cho m ás dif ícil. Hemos hecho todo cuanto estuvo a nuestro
alcance para tornar irreconocibles a los pacientes citados en
este libro. No se mencionan nombres, y siempre que ello es
posible se modifican las circunstancias exteriores. Desgraciada
mente, estos intentos de disfraz tienen un l í mite. Si se avanza
-
demasiado en esa dirección , la historia cl í nica difiere tanto del
.
original que acaba evcntualmcnte en falsificaci ón Para evitar
este obstáculo, todos los aspectos esenciales
—y particular
mente los de car á cter psicológico del paciente individual
-
—
fueron mantenidos sin retoque. Pero ello significa que un pa
ciente puede identificarse en la descripción de su caso. Esta
-
eventualidad , harto indeseable , es por desgracia inevitable, y,
basta donde puedo ver , nada puede hacerse para evitarla con
absoluta seguridad. Para disminuir al m í nimo este riesgo hemos
confinado nuestra selecci ón a las historias cl í nicas de aquellos
pacientes de quienes pensamos que era muy improbable que
leyeran este libro. Pero a pesar de todas nuestras preocupaciones,
sé que por un azar de la suerte esta publicación puede causar
molestias, cierro desagrado y auo dolor a éste o a aqué l pa -
.
ciente Si asi fuera, no me restar ía sino expresar mi profundo
y sincero pesar , y ofrecer la seguridad de que es sumameote
improbable que la persona en cuesti ón pueda ser identificada
por nadie que no sea ella misma .
Las bisrorias cl í nicas tienen cierto corte novel ístico, y algu -
nas de ellas son incluso prolijas. No habr í a sido dif ícil expur
garlas, e imprimir sólo aquello que el expurgador consider ó
-
esencial y pertinente. Después de cierta reflexión resolv í no
seguir esa linea de acció n , sino imprimir los informes de
acuerdo con la forma en que eran presentados, sin preparación,
.
en nuestros seminarios de discusi ón l Un informe cuidadosa
mente expurgado representa lo que nosotros, los psicoanalistas,
-
1 Por regla general, uoa expena taquidaail ógrafa, la se ñ orita Doris
Young, se hallaba presente y anotaba todo lo que se dec í a, pr á ctica
mente de manera rexrual. Los informes reproducidos aqu í est á n basados
-
ni Us notas que ella tom ó.

25
consideramos los resultados de una elaboración secundaria, es
decir, de la poda de la mayor í a de los residuos de los procesos
emocionales en la mente del informante, o de sus cr í ticos, lo
cual determina desproporcionado hincapié en los procesos inte-
lectuales. Precisamente porque hemos mantenido la forma ori -
ginal de los informes, abrigo la esperanza de que el lector podr á
percibir, hasta cierto punto, la implicaci ó n tanto intelectual
como emocional del informe y de su audiencia.
Los casos incluidos en este libro son del tipo simple y coti
diano que se presenta en el consultorio de cualquier m édico,
-
de un extremo a otro del pa ís. Aliento la viva esperanza de
que, cuando los lean , ios profesionales reconocer á n a uno u
otro de sus harto familiares pacientes. Ese fue exactamente
nuestro propósito; poner a los m édicos en condiciones de ob -
servar con renovado interés su propia experiencia cotidiana ,
para comprobar que hay problemas que, a pesar de los intentos
de la medicina por ignorarlos, suscitan buena proporci ón de
trabajo innecesario, y a los pacientes muchos sufrimientos y
molestias in ú tiles. Como ya be dicho, puedo ofrecer soluci ó n a
una fracci ón apenas de los problemas planteados por esta obra.
El resto deber á aguardar nuevas investigaciones. Sin embargo,
espero que nuestras observaciones faciliten a los m édicos la
percepción de los problemas en gestaci ó n antes de que éstos
echen a perder la relaci ón que mantienen con ciertos pacientes,
y que un conocimiento m ás cabal y una percepci ón m ás aguda
les permitan impedir ciertos desarrollos indeseables.
El libro ha sido dividido en tres partes. La primera , que
incluye los cap í tulos II a IX sobre el Diagnóstico, es de ca -
r ácter principalmente crí tico, a ratos una cr í tica muy severa.
Abrigamos la esperanza de que se comprenda claramente que
nuestra cr í tica no implica la idea de que el conjunto de la
medicina se halla urgentemente necesitado de reforma. Por el
contrario, nos proponemos demostrar cu á les son los aspectos
del pensamiento y de la pr áctica profesionales que exijea re-
visión. En nuestra opinión , estos aspectos podr í an resumirse en
la siguiente expresi ón: la patologí a de la persona total.
— —
La segunda parte de la obra cap í tulos X a XV se ocupa
de la Psicoterapia del M édico Genera!. Sólo han sido incluidos
casos tratados por médicos generales. Esta secci ón es , inevita -
24
blemente, un tanto heterogé nea. La principal razón de ello
reside en la parquedad de nuestro conocimiento, que no nos
permite tratar sistem á ticamente el tema.
— —
La tercera parte Conclusiones generales está formada por
seis cap í tulos un tanto desconectados. En ellos he procurado
.
resumir los resultados positivos de nuestra investigaci ón Como
-
ya he se ñ alado, en la mayor ía de los casos, en lugar de solucio
nes sólo hemos hallado problemas, pero tambi é n posibilidades
.
de investigaci ón futura
En el Apé ndice I se describe el estado actual de nuestro sis
tema de adiestramiento, y luego se ¡ocluye un Apé ndice sobre
-
el problema de la selección ; un tercer Apé ndice abarca el
desarrollo de todos los casos informados, por lo menos hasta
el 31 de diciembre de 1955; finalmente, un cuarto cap í tulo,
redactado por Joho D. Sutherland , describe una importante
funci ón complementaria de la cl í nica psicológica.
Desde aqu í debo advertir al lector que no hallar á en este
-
libro ninguna referencia a la literatura sobre el tema. La princi
pal razón es de cará cter personal. Soy un lector desordenado y
.
asistem á tico Aunque sé que ciertos autores pueden haber escrito
sobre este o aquel aspecto de nuestro campo de investigaci ón,
mi conocimiento de la lireratura especializada no es fidedigno .
Para obviar esta deficiencia , hubiera debido componer una
bibliograf ía esp ú rea , o consagrarme a varios meses de duro
trabajo de biblioteca . Hubiera detestado cualquiera de ambas
actitudes.
Mi incapacidad para citar a nadie puede parecer irrespe -
tuosa , arrogante y egocéntrica. En realidad, ninguno de estos
adjetivos es aplicable a mi caso; la explicación auté ntica reside
simplemente en la falta de conocimiento. En justicia, debo
aceptar las incertidumbres y limitaciones provocadas por mi
ignorancia . Es perfectamente posible que varias de nuestras
observaciones hayan sido anticipadas por otros, quienes quizás
incluso han efectuado descripciones m ás precisas o m ás claras.
Si asi fuera, pido disculpas y renuncio a toda prioridad.
Una excusa m ás, con respecto a esta ausencia de referencias .
Con toda intención mantuvimos la autonom í a de nuestra in
stigación. Deseá bamos comprobar hasta d ónde podia llegar
-
—
un grupo como el nuestro es decir , un equipo de médicos

25
generales y de psiquiatras — apoyado exclusivamente en sus
propios recursos, situaci ón que ios m édicos conocen demasiado
bien. Por lo tanto, este libro est á basado en lo que sol í amos
llamar el "coraje de nuestra propia estupidez ” (véase Apén -
dice I ) ; de modo que la referencia a otros autores ser í an m á s
bien impertinentes.

2fi
P R I M E R A P A R T E
DIAGNÓSTICO
 CA P ÍTULO II
El problema general

Como lo be se ñalado en la introducci ón , ocurre con bascante

frecuencia que la relaci ón entre el paciente y su médico es
tensa , incómoda y aun desagradable. En estos casos, pues , la
droga llamada ‘'doctor*' no produce los efectos esperados. Estas
situaciones soo muy a menudo realmente tr ágicas; el paciente
experimenta verdadera necesidad de ayuda, el médico se es-
fuerza honestamente basta el límite de sus fuerzas y , sin —
embargo, a pesar de los esfuerzos sinceros de ambas partes , las
cosas tieodea obstinadamente a andar mal . Nuestros primeros
cuatro casos ilustrará n este tipo de situación.

CASO 1 ( informado por el doctor M . )1

Se ñora C., 32 a ñ os de edad; casada, sin hijos. La paciente est á eo
.
la lista de mi colega desde principios de 1946 Se quejaba entonces de
dolores en el pecho y epigastrio. Mi colega la envió a un emioeote
especialista en abril de 1946, y éste informó: "Me alegra informarle
que la radiograf ía de tórax de esta paciente es absolutamente normal.
Parece muy complacida ante el hecho, y creo que la mayor pane de
sus s í ntomas son fuociooalcs. Espero que las seguridades que le he
.
d » do contribuir á n a su restablecimiento"
Poco despu és, la paciente se quejó de dolores en el pecho, y se
la envió a una cl í nica especializada para que se le tomara una radio -
grif í . El m édico de la cl í nica inform ó en mayo de 1946: "Me com
*
place comunicarle que no hay indicios de tuberculosis pulmonar o
-
pleural. Creo que el dolor epig ástrico se origioa en la pared abdomi -
i Esta historia dioica fue publicada en el British Medical Journal
0954), Vol. I, pá g. 115.

29
 oai, es decir, es de origen probablemente muscular o fibroso. Sugiero
.
la aplicación de masajes ”. Di ose masaje, pero con escaso éxito La mujer
era frecuenre visitante del consultorio, y la revis é por primera vez en
.
octubre de 1946 Pensé entonces que sus s í ntomas pod í an ser conse-
.
cuencia de una "apeodicitis crónica ** Primero la envié a un ginecólogo,
y éste me escribi ó en 1947: “Esta se ñora es un problema desconcer -
.
tante Ha sido examinado por el doctor L., quien la ha revisado com
pletamente y no ha encontrado nada; por mi pane, debo admitir que
-
no puedo descubrir nada anormal, y desde el punto de vista gineco
lógico no be bailado el menor indicio. Es dif ícil decir si, dados los
-
constantes dolores en el costado derecho y la constipació n crónica,
existe la posibilidad de apendicitis, pero si usted lo desea hablaré con
uno de nuestros cirujaoos . , . ** Por lo tanto, se llam ó en consulta a uo
.
cirujano, y éste declaró en octubre de 1947: **. . Le he aconsejado in -
gresar en el hospital para proceder a la extirpació n del apé ndice." En
diciembre de 1947 se efectu ó la apeodicectomia. Desde eotonces vino
a verme casi todas las semanas; se quejaba de una variedad de dolores,
a veces en la fosa iliaca derecha , a veces en la espalda, y rae irritaba
con su charla en apariencia fuera de lugar y su poca disposición a
.
abreviar la consulta en momentos de mucha tarea para m í La envié
en consulta a uo ortopedista bien conocido, a causa de su persistente
dolor de espalda. Éste me comunicó en enero de 1948: "La espalda es
flexible, aunque existe cie ñ a ligera sensibilidad en los m ú sculos lum-
bares. Preparar é uo tratamiento en la secció n fisioterapia**.
La se ñ ora G concurri ó regularmente todas las semanas a mi con
sultorio, se quejó de las mismas dolencias anteriores, y comenzó, con
-
asombro de m¡ parte, a coquetear agresivamente conmigo. Entonces,
cierto d ía le comuniqué, m ás bien bruscamente, que era muy poco lo
que pod ía hacer por ella, y que era mejor que regresara a su trabajo
de vendedora, y no volviera a verme durante alg ú n tiempo. No volvi ó
.
hasta 1950 Insistió nuevamente en sus aotiguos dolores y quejas, y eo
actitud de oi ñ a sumisa ( *'< Me extra ñó ?" y "Espero que no volver á a
enojarse conmigo ” ). Torn ó a coquetear y tra ( ó de poner su pie sobre
el mí o, y un d ía depositió su mano sobre la m ía. La rechacé, y se ech ó
a llorar; se march ó, pero para retornar a la semana siguiente, y du -
rante las semanas posteriores. En cida ocasi ó n recibió diez minutos de
conversaci ón y un frasco de medicina.
Desde entonces, debido a que comprend í mejor la existencia de
desórdenes de la personalidad , le he concedido una entrevista de una
bora, durante la cual, inter alie , habló de su infancia , del padre que
estaba en la marina, fuera de la casa casi siempre, de un hermano

30
m á s joven , muy querido, cuyo fallecimiento coincidió con el comienzo
de los s í ntomas, de cierta dispareunia desde el principio de su matri -
monio, y de su total incapacidad de mantener relaciones sexuales desde
la muerte del hermano. Estoy ahondando la investigación. Desde esa
entrevista su actitud hada m í ha cambiado mucho, no se esfuerza por
coquetear y sus sí ntomas han mejorado. Pero se necesitaron cuatro
a ñ os y una apendicectom ía para llegar a esta conclusión. ¡Mea culpa!

CASO 2 ( informado por el doctor E . )

Se ñ ora A. y su ni ño de pecho, nacido en julio de 1948. Desde que
naci ó , el ni ñ o ha padecido frecuentes enfermedades y ha tenido mala
-
salud ; tos, resfr íos, amigdalitis, falca de apetito, accesos de llanto, pro
lapso rectal , y as í por el estilo. Las investigaciones realizadas en el
hospital han dado resultados negativas. La madre siempre muy preocu -
pada por el ni ño, y descontenta inte su falta de progreso. Malas con -
diciones dom ésticas. La familia viv ía co el piso alto de una vieja casa
tipo cottage, sin nioguna clase de comodidades; el agua, el carbó n, los
desechos y basuras deb í an ser subidos o bajados, segú n el caso. El piso
ioferior de la casa ocupado por un hombre de ochenta y cuatro a ñ os,
casado con una mujer de cuarenta y cuatro. Hasta la edad de ochenta
• ños, muy viril. Aproximadamente a esa edad enferm ó, y convirti ó en
problema de fondo la pérdida de su virilidad. M á s o menos en la
época en que nació el ni ño de la se ñora A. la salud del aoriano había
comenzado a decaer, y estaba entrando eo la enfermedad final, que
dur ó alrededor de nueve meses. Resultó un inv á lido poco agradable,
y constituy ó una molestia para su esposa, para el medico y para todos
los vecinos. La esposa se sintió muy angustiada y emocionalmentc
conmovida, lo cual se reflejó sobre la familia del piso superior. ( La
familia del primer piso miraba con respeto a la que ocupaba la planta
baja, y se esforzaba por someterse a sus normas.) Las quejas provo
cadas por el llanto del ni ño, etc., suscitabao muchoi conflictos, los
-
cuales se reflejaban eo la ansiedad de la madre y en las enfermedades
del ni ño. Desde La muerte del aoriano, la viuda sale de la casa para
trabajar; la relacióo con la familia del piso superior ha mejorado al
tuismo tiempo que su propia salud meotal. Como consecuencia de
rilo, mejoró la salud de la señora A., y también el ni ño está bien

— —
Ahora el ai ñ o visita de vez en cuando el consultorio hasta el
punto de que, cuaodo lo hace, llama la ateocióo aunque todav í a
Padece ocasionales prolapsos. Eo enero de 1949 la señ ora A. cambió de
medico, y DO volvimos a verla hasta febrero de 1950, en que regresó
a nosotros.

31
 El Caso N9 3 fue informado por el doctor P. eo una de las
reuniones consagradas a la discusión de casos aparentemente sin
solución.

CASO 3
.
Sexo femenino, 60 años de edad, no muy ioteligenre Ha acudido •
buen n úmero de hospitales para ver a varios especialistas. Durante
.
varios a ños ha sufrido bronquiectasis Ahora presenta regularmcure
tres dolencias: dolores de cabeza , descompostura de est ó mago y vahí dos.
Cuaodo le receto medicació n para los dolores de cabeza, durante la
consulta siguiente se queja de sus molestias estomacales, y cuando me
ocupo de su estómago, aparece el problema de lo» vahídos Trat é de.
hablar coo ella, pero no dio resultado. Se ech ó a llorar cuando le
expliqu é que todas esas medicinas de nada serv ían. Le suger í que
cambiara de m édico, pero se negó a ello. He comprobado que la ú nica
manera de tratarla consiste en continuar d á ndole 1as medicinas que
.
reclama, y ahora se siente feliz Se dispone a mudarse del departamento
que ocupa , y durante los ú ltimos seis meses me ha dicho en varias oca
.
siones: "Seguramente se alegrará de saber que me marcho" Le dije que
-
no era así, y que realmente deseaba ayudarla, y agregu é que estar í a a
su disposició n siempre que me necesitara.

CASO 4 ( informado por el doctor R . )

Mujer soltera, de 47 añ os. Acudió al médico por primera vez eo
mayo de 1953, debido a cieno lagrimeo del ojo derecho, despu és de
un resfr ío de nariz. Aparte de eso, dijo que su salud geoeral era buena .
El ú nico resultado del examen f ísico fue el descubrimiento de una ligera
COQ juotivitis angular. Muy excitable, habió bastante. El m édico sugirió

que algo pod ía oo andar bien, pero ella lo neg ó. Le fueron recetadas
gotas oculares, y se le dijo que volviera una semana despu é s, si no
mejoraba. No regresó hasta septiembre, cuando su m édico estaba en
vacaciones, de modo que fue atendida por el reemplazante. Declar ó
que padec ía una “desagradable dolencia", la que en definitiva resultó
una hemorragia provocada por una peque ñ a hemorroides No fue .
f ácil revisarla, pues se quejaba continuameotc de esa 'molestia terrible -
.
mente desagradable" Se le recetaron supositorios, con la recomenda
ció n de que retornara dos semanas despu és, si no mejoraba. Volvió uo
-
mes despu és, y se quejó de que oo pod ía dormir durante la noche, y
de que sent ía la garganta “muy hinchada, como si alguien me estuviera

32
estrangulando ”, y pareci ó muy preocupada. El m édico le aseguró que
oo babia se ñ ales de enfermedad f ísica, pero la paciente insistió ec que
deb ía tratarse de anemia, pues siempre hab ía sido an é mica. Fue enviada
al hospital para que se le efecruaran an á lisis de sangre. El pat ólogo
informó que le hemoglobina alcanzaba al 110 por ciento, y cuando
la paciente supo que su estado era normal, coment ó: "Oh, qu é fasti
..
dio . • • No, no me entienda mal . Quiero decir que hubiera sido la
-
.
explicación má s sencilla de mi insomnio” El m édico replicó que, apa -
rentemente, ella deseaba enfermar realmente de anemia, y su respuesta
fue: 'TCo, QO quiero estar enferma, pero, ¿ cu á l puede ser la causa de
mis s í ntomas ? ” Cuando se le repitió la pregunta, coment ó: "Bueno,
.
supongo que se trata de algo menear A lo cual agregó que, en tal caso,
no necesitaba la ayuda del profesional, pues su "sentido com ú n le
.
permitir ía salir del paso" El doctor la invitó a que regresara si se
sent ía dispuesta a conversar sobre sus problemas o dificultades emo -
.
cionales, dado que por el momento no deseaba hacerlo La paciente
regresó sólo seis meses despu és. Afirm ó que hab ía padecido dolores
de garganta durante todo el mes anterior. Hab í a cambiado de empleo,
y ahora ocupaba el cargo de enfermera en una f á brica, pero no se
.
bailaba satisfecha Se comprobó la existencia de una faringitis bien
.
definida, y elevació n de temperatura (39,9°) Despu és de un sencillo
tratamiento m édico con pastillas y g á rgaras, su condició n babia me
jorado cuando se la revisó nuevamente, cuatro dias despu és. Por su
-
propia cuenta informó que había estado muy preocupada, y dijo sentir
.
que ello "debía ser la causa del dolor de garganta ” Tres semanas
despu és acudió nuevamente al consultorio, esta vez debido a la repe -
tición de la pérdida de sangre y del dolor durante la defecació n. El
examen reveló la presencia de una pequeñ a fisura aoal. Se pres
.
cribió un simple tratamiento local Durante el examen se mostró mucho
-
menos dif ícil que en ocasiones anteriores. La paciente observó que sus
taalestares se deb í an seguramente "a la tensión psicol ógica en el tra
.
bajo” Se le indicó que regresara al cabo de una semana, si no se sent ía
-
mejor, pero mientras escribimos esto ( dos meses despu és, en julio de
1954 ) oo ha regresado a ú n.

Más adelante, en el Capírulo V, examinaremos algunas de

implicaciones generales de las observaciones cl í nicas de este
fipo para la pr áctica m édica cotidiana . Aqu í deseo agregar que ,
e la discusi ó n que sigui ó a
° este ú ltimo informe , se señ al ó nue-
vamente que la historia cl í nica era t í pica . La pacieote parec í a
sugerir varias "enfermedades” a su médico, a lo cual el médico

33
 respond í a con los correspondientes exámenes f í sicos , seguidos
de una terapia racional, con lo cual desmenuzaba cada suges-
ti ón , demostrando que era injustificada o infundada . El m édico
aceptó de buena gana las observaciones cr í ticas y presentó la
historia clí nica de la paciente, la cual confirmó ampliamente
todo lo dicho. Dado que la tarjeta de esta paciente expone una
historia t í pica , la reproducimos aqu í , pues es representativa de
innumerables casos de la misma clase que aparecen en la prác -
tica diaria de todos los médicos.

Notas del médico anterior 1

1948
Diciembre: Asistió a un hospital escuela por dolores bajo vientre, dia -
rrea. Radiograf ía de tórax. Historia familiar negativa. Ninguna per -
rurbación en el pecho.
1949
26 de febrero: Hemorragia subconjuntiva. Visuaiización de Puntos.
4 de marzo: Mejorada. Pluravite.
16 de marzo: U ñ as quebradizas. Se recetó tónico.
8 de abril: Mejorada. ( Car ú ncula ?
8 de setiembre: Debilitada. Insomnio. Movimiento intestinal regular.
Buen apetito. Preparado de hierro y bromuro de potasio.
23 de setiembre: Cayó sobre la maoo izquierda ayer tarde. Magulla -
duras alrededor de la articulació n metacarpo fal á ogica pulgar iz
quierdo.
-
10 de octubre: Mejorada. Flexi ón ligeramente restringida. Articulación
metacarpo falingica pulgar izquierdo.
19 de noviembre: Ligero aura , tama ñ o del pulgar izquierdo. Vendaje.
6 de diciembre: Nerviosismo f ácil. Sueñ o regular. Sedante.
1950
20 de febrero: Quemadura en membrana mucosa del paladar. Piacado
-y tú nico.
30 de marzo: ¿ Abdomen inflamado? Examen negativo. Eliminación pin
y papas.
17 de mayo: Benadryl N.B.G. Hy. (Entrada ilegible, pero aparente
mente drogas para combatir un resfr ío.)
-
15 de julio: Ungüento para la piel.
1 Como se trata de una copia exacta todas las abreviaturas aparecen
en la forma utilizada por el m édico .
34
15 de setiembre. Parafina líquida para el movimiento iQtesiiual.
21 de diciembre: loflamación ojo derecho. Gotas.

195 i
13 de ocrubre: Resfr ío de una semana. Tos; debilidad ; sin fiebre.
Pulso regular. Investigación de sangre para tensi ón. Constipació n.
Toma sal de frura. Metatone. Remedio para la tos.
25 de octubre: Dice temperatura 39,8° a ia tarde (6 de la urde) sin
tos, úlcera frenul. de la lengua . Cauterizaci ó n .
26 de ocrubre: Ganglios submentooianos agrandados. Temperatura
normal.
29 de octubre: Informa temp. 39,9° ayer tarde. Fauces bien. T. 38,9°.
Pastillas esta noche. Úlcera de Frenul en ia lengua . Escara.
29 de ocrubre: Temp. 38,9° .
2 de noviembre: 38,8°. Orina normal . Neurofosfatos.
-
5 de noviembre: Se iiud ó per. 3 semanas de intervalo. T. 38,8°.
12 de noviembre: Mejorada.

1952
5 de enero: Mejorada.
31 de marzo: Resfr ío. Glá ndulas L cuello. Urticaria tipo rubeola sobre
el rostro y el pecho. ¿ Sarampi ó n ?
11 de julio: Se prescribe ung ü ento.
11 de noviembre: Catarro nasal y dolor froatal.

1953
24 de enero: Resfr ío catarral. Hace dos d ías, extracción dental. Fa
tigada. Neurofosfatos.
-
5 de febrero: Medicación 3 d ías.

Notas del mé dico actual

1953

—
12 de mayo: ( Secretaria de una compa ñía.) Lagrimeo ojo derecho
.
hace un mes ‘’resfr ío” y "garganta” Buena salud general
Engrosó U Q poco. Duerme bien.
Historia dioica: Rubeola 1952.
.

Varicela.
.
Operac. gl á ndula paró tida R. ( ¿ Cá lculo ? )
. .
Reglas: regulares 3/25 Sin dolor.
Examen de ojo. Conjuntivitis angular benigna (R.)
( ¿ Ansiedad de discutir? )

35
 .
.
22 de setiembre: Ha tenido esa “ desagradable dolencia" Vio al reem
.
plazante Le recetó supositorios. Preparado de óxido de zinc Movi -
-
miento intestinal bien . Discusión general.
— —
26 de octubre: Se despierta de noche sólo una vez siente que "mi
garganta est á muy hinchada , como si alguien me estuviera estran -
. .
gulando" Muy tensa. Muy voluble Al hospital para prueba de
hemoglobina y recuento globular.
28 de octubre: Informe del laboratorista: 110 % hemoglobina . No hay
anemia. Cuando supo que no padecí a anemia , dijo: "Oh , qu é fasti
dio . .. .
No, no me entienda mal Quiero decir que hubiera sido la
-
explicació n m á s sencilla de mi insomnio. Uucno, supongo que se
trata de algo mental. Mi buen sentido me permitirá salir del paso" .
Declin ó oferta de discutir problemas .
1954
—
30 de abril: Recurrencia de dolores de garganta un mes. Cambio de
empleo. Es enfermera de f á brica, y no le gusta. Temp. 39,9° farin -
gitis. Tratamiento: Clorato de Pot. 0,3 h . G á rgaras de timol glicer.
3 de mayo: Mejorando. Dice que ha estado muy preocupada ree que
eso puede haber sido la causa de sus dolores de garganta. Tr. Me-
tatone.
24 de mayo: Dolor al defecar acompa ñ ado de pé rdida de sangre.
Movimiento intestinal regular , pero tensió n ocasional. Comenta su
creencia de que ello se debe a la "tensió n psicol ógica en el trabajo" .
Pequeña fisura anal. ( Esta vez no ofreci ó dificultades mientras se
. .
la revisaba ) Tr Ung Nupercainal. Emula. Parafioa L íquida.

Antes de seguir adelante deseo llamar la atenci ón sobre la

notable diferencia entre las notas de los dos módicos. Unas y
otras son correctas y completas
—
pero hasta cierto l í mite .
La primera es una versión taquigr á fica de las dolencias , de
—
las comprobaciones f í sicas y de la terapia racional prescrita ;
todo ello redactado de acuerdo con el molde de las habituales
fichas de registro del atareado consultorio externo de hospi -
tal . Se omite todo lo que no es absolutamente indispensable.
El segundo módico ba ahondado m á s. Adem ás de los hechos
concretos , registra algunos detalles de las expresiones caracte-
—
r ísticas y de la conducta emocional de la paciente - pero nada
dice de su propia persona , como si sus aportes carecieran de
importancia , como si los mismos fueran tan estereotipados que
cupiese esperar exactamente la misma conducta de todo pro-
36
 —
fesional capaz . Sólo en su informe al seminario percibimos
algo de la relaci ón eo proceso de desarrollo entre el paciente
y el médico, y en consecuencia podemos forjarnos cierta idea
del curso real de los acontecimientos. A estas importantes di
ferencias las hemos denominado '’diferencias de profundidad
-
o de nivel ", de modo, pues, que nos referimos a la profundidad
.
o nivel del diagn óstico, de la terapia , etc En varios de los
cap í tulos finales volveremos sobre este tópico.
Estas cuatro historias cl í nicas ilustran convincentemente nues-
tra primera tesis, la cual, me temo, resultar á un tanto sorpren
-
dente para algunos de mis colegas. Pero podr í amos cirar in
numerables historias clí nicas en apoyo de la misma . Los cuatro
-
casos mencionados son apenas una peque ñ a muestra. Creemos
que algunas de las personas que, por una u otra razón , se ven
en dificultades para resolver sus problemas personales, apelan
al recurso de enfermarse. Si el profesional tiene oporrunidad
de verlos durante las primeras fases del proceso, es decir, antes
de que adhieran a una enfermedad definitivamente "organiza -
da", podr á observar que estos pacientes, por as í decirlo, sugie
ren o proponen varias enfermedades , y que contin úan hacién
-
-
dolo con diferentes enfermedades hasta que se concierta un
acuerdo entre médico y paciente, en virtud del cual ambos
aceptan la justificació n de determinada dolencia. En ciertos
casos dicho estado "desorganizado" es de corta duraci ón, y el
paciente se consagra r á pidamente a la tarea de "organizar" su
propia enfermedad ; otros parecen perseverar en esta etapa , y
aunque ya han organizado parcialmente su enfermedad , con
tin úan sugiriendo nuevas posibilidades al m édico. La variedad
-
de enfermedades a disposici ó n de cada individuo se encuentra
limitada por su constituci ó n , su educació n , su posición social,
sus temores y fantasías conscientes o inconscientes con respecto
a las enfermedades, etc. De todos modos, en los cuatro casos
que hemos mencionado, a pesar de las limitaciones indicadas
.
hay siempre varias sugestiones o proposiciones Uno de los mas
importantes efectos secundarios
— —
si no el principal de la
droga llamada " médico” es su reacción ante las sugestiones del
Paciente .
En esta obra trataré de seguir los sinuosos senderos que des
embocan en la concertación de un compromiso entre el m édico -
y su paciente, las diversas etapas de esta ruta , las numerosas
y
propuestas, contrapropuestas, sugestiones , aceptaciones y recha-

37
 70s .
que surgen durante el proceso Prestaré particular atenci ón
a las contribuciones del m é dico, destinadas a fijar en una en *

—
fermedad aceptable al paciente que no puede ser curado del
—
todo, y, lo ú ltimo pero no lo menos importante el precio
que m édico y paciente deben pagar por este compromiso. Fi
nalmente, analizaré algunas de las alternativas de que puede
-
echar mano el profesional para ayudar a sus pacientes a cobrar
concieocia de sus problemas y hallar una solución menos cos
tosa que su propia fijación como paciente de una enfermedad
-
aceptable de prolongada duración.
Ahora bien , con respecto a Jos cuatro casos arriba menciona -
dos, la contribución de los cuatro doctores fue diferente, aun
que cada uno de ellos actuó con la mayor objetividad posible,
-
y ciertamente de acuerdo con las reglas de la ciencia y de la
pr áctica médicas. En el Caso 1 el médico aceptó, por así de-
cirlo, todas las enfermedades que la paciente le sugirió, y la
remitió a especialistas destacados en los respectivos campos de
las distintas enfermedades ' propuestas". Tambié n los especia
listas desempe ñ aron correctamente su función; informaron con
-
acierto que no habí an hallado nada , o propusieron terapia ra
cional cuando ésta ten í a alguna justificación. De todos modos,
-
las medidas tomadas de nada sirvieron, porque la paciente
necesitaba algo absolutamente distinto, y sólo cuando el mé -
dico cobró conciencia de lo que se le ped í a, y permitió que

— — —
la enferma comprendiera y expresara sus problemas reales y
ayud ó a que as í ocurriera toda la situación tanto los errores
pasados como la dolencia presente tom óse inteligible\
—
Dado que en el Cap í tulo IV hemos de volver sobre el Caso 2,
aqu í deseo señ alar solamente que durante el periodo de obser
vación este médico aceptó rodas las enfermedades sugeridas
-
—
por el paciente, sucesivamente prescribió la correcta terapia
—
de corta duración para cada dolencia, con el resultado de
que obtuvo éxitos de escasa duració n , pero en nada pudo con
tribuir a la curación real. La cura final fue obra de aconteci --
mientos exteriores.
El Caso 3 refleja una infortunada y habitual situación entre
un profesional bien intencionado, tolerante y comprensivo, y
su paciente, dispuesto a cooperar, pero aparentemente incura -
ble. Aunque hicieron los mayores esfuerzos ^ el profesional para
l Véase, sin embargo, el informe sobre el desarrollo de este caso,
en el Apéndice III.

38
 ayudar y la paciente para obtener ayuda , no fue posible al-
canzar una mejor ía real. Una de las razones de ello fue que
la paciente ya hab ía adherido a su enfermedad organizada , y
otra, que, en esta etapa, el m édico comprobó que le era im
posible penetrar hasta la ra í z de la perturbación.
-
El Caso 4 ilustra , con pureza cl ásica ¡pecialmente si
-
—
mamos en consideraci ón la historia previa este forcejeo en
tre el m édico y el paciente en busca de un posible compromiso.
En este caso la reacción del médico fue algo diferente de la
to
-
que se observ ó en los profesionales de las tres historias an -
teriores. No sólo aceptó todas las enfermedades menores que
le fueron sugeridas, y prescribió el tratamiento adecuado a la
condición de las mismas, o las desechó mediante apropiados
exá menes f ísicos, sino que trató de introducir en su paciente
Ja idea de que todas estas dolencias menores debí an obedecer
a una causa general. A medida que desech ó m ás y m á s suges-
tiones, la paciente se vio evenrualmence puesta entre la espada
y la pared, obligada a preguntar , de muy mala gana, si esa
causa general no era quiz ás de car ácter ’‘mental *. Aunque esta
admisión hubiera constituido un gran éxito terapé utico si hu
biese acontecido antes, en esta etapa tard í a, cuando la relaci ó n
-
entre m édico y paciente se habí a tornado un poco tensa e in
cómoda, la enferma ruvo que rechazar la ayuda ofrecida con -
la afirmaci ó n de que "se las arreglar í a con su sentido com ú n '*.
Cuando nuestro seminario discuti ó el borrador de este ca
p í tulo, se formularon agudas cr í ticas. Los médicos coincidieron
-
con mi descripción y an álisis de los procesos din á micos, pero
sostuvieron que el problema fundamental no hab í a sido for
mulado de un modo suficientemente claro. Finalmente uno de
-
ellos me desafi ó a que preguntara a cada uno de los participan
tes cuá l era, en su opinión, el problema real, y aseguró que,
-
si lo hací a , no recibir í a dos respuestas ¡guales. Acept é, y el
resultado pareci ó vindicar totalmente el desaf ío. Para uno de
los ' médicos el problema era el siguiente: " ¿Qu é necesita el
paciente de su m édico, y qu é obtiene realmente ?" Otro reali -
zó la siguiente formulación: " ¿Qué es lo que el paciente no
puede conseguir de su médico, y qu é lo obliga a regresar una
y otra vez, con el fin de obtenerlo? ** Un tercero se expresó
as í: " ¿ Qu é es lo que el médico brinda al paciente, y que éste
ao quiere ni necesita ?".

39
 Creo que todas estas formulaciones pueden ser consideradas
variaciones del mismo tema ; y mi propia formulació n no es
m ás v á lida ni m ás importante que cualquiera de las dem ás.
¿ Cómo ha de "responder ” el doctor a los "ofrecimientos” del
paciente con el fin de evitar un desenlace indeseable como los
que aparecen en las cuatro historias cl í nicas que hemos re -
—
producido ? El problema implica el hecho de que las reacciones

—
del médico pueden contribuir considerablemente y a menudo
ése es el caso a la forma definitiva de la enfermedad a la
que adherir á el paciente. Antes de pasar a otro tema, me pro -
pongo ilustrar la utilidad de esta ¡dea con unas pocas historias
cl í nicas m ás.

40
 CAPITULO III
Las sugestiones del paciente y las reacciones del mé dico

Tomemos un caso m ás bien simple , muy familiar a todo mé-

dico general. El doctor E., a cargo del Caso n úmero 5 , informó
ea junio de 1934:
CASO 5
El .se ñor U, de 36 a ños. Obrero altamente especializado, coo un
salario de aproximadamente 15 libras semanales, casado, dos hijos Muy.
feliz, aparre el hecho de que el hijo meoor, hace cuatro a ñ os, tuvo
nefritis aguda y desde entooces ha estado un poco enfermo. El se ñ or
.
U mvo poliomielitis cuando era ni ño, y su pierna izquierda es unas
cuatro pulgadas m ás corta, por lo cual debe usar callado especial Sin .
embargo, tolera muy bien su defecto. La enfermedad del ni ño es cosa
m ás dram á tica, pero el padre sabe afrontarla bien , aunque deprime
* su esposa. Tiene coche, y los fines de semana saca a su familia al
campo.
En febrero, mientras estaba trabajando, alguien manipuleó una co
nexión eléctrica y nuestro hombre recibi ó . un choque muy severo. Fue
-
arrojado a cierta distancia , pero permaneci ó desmayado durantes uoos
.
Quince minutos. Volvi ó en si y se recuper ó completamente. Creo que
entonces consult ó al m édico de la f á brica, o quizá s lo enviaron a la
acción accideotes del hospital local. Hace dos o tres semaoas vino
* verme, y se quejó de dolores en toda la pane frontal del pecho, la
parte inferior de la espalda,
la pierna y la mano derechas, y aseguró
Que los dolores eran cada vez m ás agudos
. Realicé un examen total,
y llegu é a la conclusi ó
n de que no hab ía lesiones orgá nicas, aunque
cl paciente cre í a que algo
le hab ía ocurrido al recibir la descarga el éc
trit 2. Como parecía un poco preocupado, le suger í
-
recabar la opinión
Je un especialista, temperamento que acept ó. Vino a verme anoche .
41
 .
Trait coosigo ios resultados de todos los ex á menes La carta que me
dirigió el hospital dec ía que no habito logrado encootrar uada y
agregaba : " Desear í amos que el paciente se sometiera al exatueo ele
.
uuesrro psiquiatra" Inform é al paciente que no habla uinguna do

.
peorado "Pereceo creer que me imagino cosas
—
Icocia, y coment ó que era estrato, porque los dolores habian em -

que estoy enfermo " Despu és de conversar amablemente durautr al

.
coment ó - Pero sé

gunos minutos, afirm ó su creencia de que en el hospital hab í au co

-
-
.
metido un error Se siente enfermo, de ello no cabe duda , y quiere
aaber cu á l es la dolencia que provoca los dolores. " / Qu é dicen de todo
esto los libros ? " No coutest é la pregunta, excepto para decir que no
*e trataba de revisar los libros; y que, por ejemplo, si se romp í a una
pierna , no me preguutar í a la causa del arddeute, sino que me pedir í a
que se la arreglara . Finalmente le pregunt é, si, puesto que no estaba
dispuesto a aceptar el veredicto del hospital, quer í a concurrir
instituto completamente diferente para someterse a un nuevo examen .
• un

No se mostró entusiasmado aotr la idea , pues declaró que har í an lo

.
mismo y no hallar ían el motivo de su enfermedad Como yo no es -
taba seguro de la actitud que debía adoptar, le suger í que volviera
una semana despu és para continuar conversando .
Nacuralmenre, se trata de un caso trivial , del tipo que es
.
frecuente hallar en casi todos los consultorios Aunque a pri
mera vista parezca sencillo, suscita buen n ú mero de dif íciles
-
problemas, tanto teóricos como pr ácticos, los cuales deben ser
discutidos con cierto detalle .
“ propone una enfermedad ” al m édico

—
pórtame en la historia de todo paciente
demos estudiar en diferentes per íodos la
———
Comencemos por el problema ya mencionado: el paciente
primer paso muy im -
.
lio este caso, po
existencia de un
-
compromiso aceptado una sugesti n del paciente, luego una
, ó
del medico, el rechazo sucesivo de ambas, y finalmente algunas
de las correspondientes consecuencias .
-
En primer lugar , el compromiso aceptado. Un hombre grave
mente disminuido alcanza , con la ayuda de su m édico, un pro --
-
mente satisfactorio
—
fesional comprensivo, cierto equilibrio mental y f ísico suma
muy probable someti é nd óse é l mismo
intensa presi ón y compensado su deficiencia f ísica mediante
.
elevada eficiencia Luego, repentinamente, sufre un severo cbo
•
-
que el éctrico, accidente que provoca un estado de inconciencia
— -
y posiblemente en el aspecto psicol ógico m ás que «o Su
42
.
reacci ón consiste en la gradual aparició n de dolores sobre toda
la parte frontal del cuerpo
—— la regi ón que miraba hacia el
lugar de d ónde vino el choque con la notable excepci ó n de
la pierna defectuosa. Todo el cuerpo, es decir, la enfermedad
"sugerida ", configura claramente una reacci ó n psicológica

—
:ierta extra ñ a mezcla de temor , reconocimiento y negaci ó n
como si el paciente dijera: "Ha ocurrido algo terrible. Temo
haber sufrido grave da ño en todo el frente de mi cuerpo, po
siblemente tambi é n en mi pierna ya impedida ; pero, no, eso
-
no puede ser; sieoto dolores prácticamente en todas partes,
excepto en la pierna izquierda" .
Precisamente aqu í se produce la intervenci ón de! médico.
Fiel a la educaci ón recibida , su primera preocupaci ón consiste
en comprobar todas las posibles complicaciones f ísicas, aunque
no existen pruebas que sugieraa la presencia de ninguna de
ellas. Despu és de todo, el accidente ocurrió en febrero, y el
paciente no acudi ó al consultorio sino a fines de mayo. Aun
asi, el primer paso consiste en pedir la opini ón de un especia
lista. De acuerdo con lo esperado, el veredicto es negativo, de
-
modo que la conciencia del médico con respecto a su propia
responsabilidad puede descansar ea paz. Entonces trata de de
rivar el paciente hacia un segundo grupo de ex á menes, ahora
-
a cargo de un psiquiatra .
—
Pero, entreunto, ¿qué le ha ocurrido al paciente y, cosa
m ás importante, que ha ocurrido en el paciente ? Ha acudido
a consultar a un viejo amigo, a un hombre de confianza , al
médico de la familia, impulsado por dolores, ansiedades y te-
mores, pero por lo dem ás con espí ritu confiado y amistoso,
en la esperanza de obtener ayuda , comprensi ó n y simpat í a . Es
verdad que ha recibido buena proporción de todo ello, pero
luego hubo de pasar por la m áquina de la rutina del hospi -
tal, en la que casi seguramente una serie de desconocidos de
guardapolvo blanco le dispararon cantidad de inquietantes
— —
preguntas. Quiz ás comprendi ó y quizás no que todos es
taban comenzando a preocuparse cada ve2 m ás ante una posi
ble acritud compensatoria , o, para emplear una expresión m á s
-
-
de moda , ante una posible neurosis de compensación, y que
estaban haciendo lo posible para evitar que cayera en ese
estado. Sin embargo, lo que sin duda comprendió perfecta
tnente, fue que todos los m édicos se esforzaron por conven-
-
cerlo de que él no estaba enfermo, es decir, rechazaron su

43
 .
propuesta Cuando regresó al consultorio de su médico con el
informe del hospital, la anterior actitud confiada y amistosa
hab í a sufrido grave quebranto, y el paciente modelo se hab í a
convertido en un hombre desilusionado, suspicaz y descon
fiado.
-
¿ Podr ía haberse tomado alguna medida que evitara tan in
deseable situaci ón ? En la discusió n que siguió a este informe
-
se sugirió que quizás convendr í a haber invertido el orden de los
exámenes. Despu és de todo, cuando un paciente aparece con
sí ntomas que se ñ alan claramente una perturbaci ón renal, no
se debe empezar por mandarlo a que se tome una radiograf ía
de tórax o a que ingiera una comida de bario. Y por la misma
razón, convendría que los paciente que sufren probablemente
una perturbaci ó n psicológica examinados en primer té rmino
por un psiquiatra, y luego, si resultara necesario realizar nue
vos ex á menes, por un cirujano o por otros especialistas. La
-
mejor respuesta a esta sugestió n fue dada por uno de los m é
dicos, quien se ñ al ó que si un m édico general comenzaba por
-
enviar ese tipo de paciente a un psiquiatra , lo m ás probable
era que recibiera una carta indignada reproch á ndole su negli
gencia por no haberlo sometido primero a un examen f ísico.
-
Hemos de volver sobre el problema que aqu í hemos plan -
teado, el orden apropiado de los ex á menes a cargo de espe
cialistas. Actualmente el pensamiento médico teme sobre todo
-
omitir alguna dolencia de carácter f ísico mientras concentra
la atención sobre las posibles causas psicológicas. Este temor
obedece a varias razones, y en el pr óximo cap í tulo hemos de
examinarlas, y tambi é n examinaremos sus efectos sobre el
desarrollo de la actitud del paciente y del doctor frente a la
enfermedad . Aqu í sólo deseo señalar que descuidar una enfer-
medad posiblemente psicológica para confirmar la inexisten
cia de procesos f ísicos puede ser tan nocivo para el futuro del
-
paciente como el caso contrario, del que se suele hacer men -
ción , es decir, concentrarse indebidamente entre las implica
ciones psicológicas, y por lo tanto descuidar las posibles causas
-
f ísicas.
Quizás el modo de evitar este desarrollo indeseable podr í a
haber sido que el médico hubiese dicho al paciente: “Creo que
su dolencia obedece a ciertos efectos psicológicos secundarios
del choque que usted ha sufrido, de modo que ante todo debe
mos ocuparnos de realizar un apropiado examen psicol ógico;
-
44
por otra parce, para mayor seguridad , y como salvaguardia ,
pediré a un cirujano que eche una ojeada a su cuerpo’*. El

— —
examen psicológico exactamente lo mismo que el examen
f ísico podría ser llevado a cabo por el propio médico o, si
no conf í a en su propia competencia , por un especialista.
En el caso del se ñ or U. todo marchó bien basta que se le

--
orden ó que se sometiera a ciertos ex á menes en el hospital. An

— —
teriormente la relación entre el paciente y el doctor en reali
dad entre el doctor y toda la familia hab ía sido excelente,
aunque ambas parte hab í an pasado por momentos de coaside .
rabie tensión debido a la grave enfermedad del hijo menor.
-
Ni siquiera la '‘enfermedad ” provocada por el accidente pudo
conmover el esp íritu de amistosa cooperación. Sólo cuando el
paciente sospech ó que los médicos se dispon í an a rechazar sus
"proposiciones”, es decir, no comprend í an su dolencia o, lo
que es peor, no se preocupaban de entenderla , la relación se

— —
deterioró. El paciente comenzó a sentir oscuramente al prin
cipio que quiz ás los profesionales ya no estaban de su
lado, y que era posible a ú n que se hubieran vuelto contra é l.
-
Este paciente, hasta ese momento ejemplar, se vio lanzado en
primer término a una discusión con su médico, discusi ón que
posteriormente pod ía convertirse en batalla de proporciones.
Sin embargo, no debemos olvidar que, a pesar de la tensi ón
que experimentaba y de su suspicacia , el paciente est á atemo
rizado y perdido, y que siente desesperada necesidad de ayuda.
-
Su principal problema , que no puede resolver sin ayuda es
el siguiente; ¿ Cu á l es su enfermedad, esa cosa que provoca sus
dolores y le atemorizaba ? ” De acuerdo con sus propias palabras:
"¿Qué dicen los libros ?”
Deseo subrayar aqu í que éste es casi siempre el principal
J m ás inmediato problema ; b ú scase un nombre para la enjer
medadt se desea un diagnó stico. Sólo en segundo té rmino el
-
paciente reclama cierta terapia, es decir , pregunta que puede
hacerse para aliviar sus sufrimientos, por una parte; y por otra
cu á les son las restricciones y privaciones provocadas por la
enfermedad misma.
La falta de atenci ó n a este orden de importancia es la causa
de una forma muy frecuente de irritación y de
- — - amargo desen
sa ñ o en la relació n médico paciente otro efecto secundario
indeseable de la droga llamada “ médico". Cuando, despu és de
una serie de cuidadosas y concienzudas
-
-
revisaciones, se infor
45
ma a un paciente que est á sano, los m é dicos esperan que el
interesado sienta alivio y aun mejor í a. Admitamos que esto
ocurre en muchos casos, pero en buen n úmero de pacientes se
obtiene el resultado exactamente inverso, situación en la cual
la reacción habitual del m édico es de dolorida sorpresa e in
dignación . Pues aunque el caso es frecuente, siempre le resulta
-
inesperado. Quizás pudiera evitarse este problema si los m é -
dicos recordaran que comprobar que '‘ todo marcha bien ” no
es respuesta a la ardiente necesidad del paciente, que exige
un nombre para su enfermedad . Adem ás del temor casi uni -
versal de que hayamos descubierto una enfermedad tan terri -
ble que no nos atrevemos siquiera a revelarle la verdad , el
paciente sospecha que la frase " todo marcha bien ” disimula
el hecho de que no hemos sabido examinarlo, y por lo tanto
no estamos en condiciones de decirle cu á l es la causa real de
su temor y de sus dolores. Por consiguiente, se siente recha -
zado, imposibilitado de explicar y de aceptar sus dolores, te-
mores y privaciones. Y ciertamente no le ayudará saber que
a veces sus sospechas son justificadas ; que la afirmaci ón "todo
marcha bien ” en ocasiones significa realmente que la medicina
no puede dilucidar qué anda mal en su caso particular.
La razón principal que me ha movido a discutir detalla -
damente este caso trivial reside en que aqu í se destaca clara
mente el conflicto entre m édico y paciente. Es verdad que
-
ninguno de los dos reconoce francamente, pero ambos saben y
sienten que sus relaciones son tensas. El paciente pregunta:
“ ¿ Qu é dicen los libros ? ” y en lugar de contestar honestamente,
el m édico replica: “ No se preocupe de su enfermedad , interé -
sese sólo por sus dolores e inquietudes, que yo puedo aliviar ”.
Aparte de que cabe dudar de que esta procrfesa pueda ser
cumplida tan absolutamente como podr ía deducirse de la res -
puesta del profesional, es evidente el malentendido entre el
.
paciente y el m édico No se ofrece soluci ó n a los urgentes
problemas del eofermo, a su pedido de un nombre para lo
innominado, y la temible enfermedad queda como una frustra -
ció n: es decir, se rechaza su “ofrecimiento”. M á s a ú n , no se
le ofrece la oportunidad o la libertad de expresar francamente
.
sus temores y desilusiones En cambio de todo ello, se le da la
discutible seguridad de que todo marcha bien , coronada con
el “ofrecimiento ” de una segunda tanda de desagradables ex á -
menes y con cierta vaga y no muy realista promesa de ayuda.
46
De modo que hay una peligrosa coafusi ón de lenguas, pues
cada parce habla un idioma que la otra no enciende y que,
aparencemence, no puede entender. Esta situación puede desem
bocar en discusiones, desilusiones, y a menudo aun en francas
-
polé micas y en disputas.
—
Existen numerosos casos en los cuales a pesar de que los

m édico est á n dolorosamente presentes

—
signos de una confusi ón de lenguas entre el paciente y su
no existe, aparente
mente, abierta contradicci ó n . Algunos de estos demuestran el
influjo de otros dos factores, a menudo interrelacionados. Uno
-
de ellos es la creciente ansiedad y la desesperación del paciente,
sentimientos que determinan pedidos de ayuda cada vez más
clamorosos y fervientes. A menudo la reacci ón del m édico se
expresa en sentimientos de culpa y de desesperación ante el
hecho de que sus exá menes m ás conscientes y m ás cuidadosa -
mente planeados no parezca arrojar verdadera luz sobre la
’’enfermedad ’ del paciente, y de que su m á s erudita, moderna

y circunspecta terapia no produzca real alivio.

El caso siguiente ilustrar á nuestra afirmación . A modo de
antecedente, dir é que fue informado por un médico capaz y
consciente, de buena capacidad de diagnóstico, sinceramente
interesado en ayudar a sus pacientes. Adem ás de atender su
consultorio, era ayudante de cl í nica en el departamento médico
de un gran hospital. La historia se basa en el informe del pro -
fesional al seminario, y en las discusiones posteriores, pero la
compilación me pertenece.

CASO 6
El paciente era un hombre de treinta y cinco a ñ os, director de una
compañía, al cuidado de su actual m édico desde hac ía tres meses. Hab í a
estado enfermo duraoce varios a ños, y se quejaba de dolores en el
abdomen. Había consultado a varios eminentes y costosos especialis -
***» y sufrido innumerables ex á menes radiogr á ficos, comidas de prueba,
«c. Durante estos a ñ os se le hab ía extirpado el apéndice. Adem ás,
hab ía sufrido accesos periódicos de diarrea, eructos y aun vómitos;
uoo de los muchos diagnósticos que recibi ó fue el de "colon espás-
La familia del padeote vino a Inglaterra, eo calidad de refu
tada, pocos a ños antes de la guerra, y vivió en condiciones de con-
-
siderable estrechez. Al comienzo de la guerra el padente ingresó en
Cuerpo de Pioneros y su actividad en la organizadón le agradó

47
mucho. Sin embargo, despu és de un tiempo comenzó a perder peso,
fue enviado a un hospital y, contra su voluntad, se le dio de baja
del Ejército, por inapto, y con intermitencias ha estado enfermo des -
de entonces.
Despu és de su licé nciamiento ingresó en la firma en la que traba -
jaba ahora . Como carec í a de capital, debió aceptar condiciones bas -
tante duras, por ejemplo retribución principalmente a comisió n, un
peque ñ o salario, y privació n de servicios sociales. A pesar de ser hom -
bre trabajador y de mucho éxito, y de haber mejorado considerable-
mente la marcha de la empresa, por una u otra raz ón no ha sido
capaz de enfrentar a su empleador y de exigir mejor paga y mejores
condiciones de seguridad. Ello se ha debido en parte a su propia timi
dez, pero en pane tambi é n a la personalidad de su patr ón , hombre
-
recio y duro, aunque muy enfermo y al cuidado del mismo médico.
El empleador acostumbrada instruir al m édico sobre el modo de
tratar al paciente, y se quejaba de que el negocio se perjudicaba. -El
m édico sostuvo siempre, sin embargo, que no le interesaba el nego -
cio, sino el paciente. La esposa del empleador, soda de la empresa,
era a ú n m ás dura y explotadora.
El m édico en la suposició n de que los diversos s í ntomas eran pro
bablemente expresiones som á ticas de la ansiedad del padente ante su
-
propia e insegura situació n económica, le aconsejó seriamente que
solicitara un contrato en regia, pero el padente se mostró incapaz de
seguir el consejo. Se le sugirió entonces un tratamiento psiqui á trico,
con lo que el padente estuvo de acuerdo, pero despu és de una sesi ón
con el psiquiatra partió sú bitamente para el Continente, a los ba ños.
All í se sinti ó mucho mejor, pero al regreso sufrió una reca ída, y
se le admnistraron sedantes para tranquilizarlo. Surgió entonces la
necesidad de un vuelo trasatl á ntico para resolver un importante negó
do. Aunque anteriormente le hab ía agradado volar, esta vez se sinti ó
-
incapaz de hacerlo, y se hallaba en tal estado que el m édico lo de-
claró inapto para viajar en avió n.
Como se trataba de un asunto de importancia, el empleador movi ó
-
d élo * y tierra para obligarlo a realizar el viaje. El doctor sufri ó seve
ras censuras y se presion ó intensamente al paciente. El médico
obstante ser también quien atend ía al patró n
— —
se mantuvo firme y
organizó otro de los innumerables ex á menes "totales”, esta vez en
no

su propio hospital. Sin embargo, el paciente no pudo soportar la ten

sión, acept ó volar, cancel ó la dta en el hospital, y reseñó pasaje.
-
Dos d ías despu és acudi ó desesperado al consultorio; seodllameote
no pod ía encarar la idea del viaje, estaba seguro de que el avió n

48
le provocar ía un ataque de claustrofobia. Pero abora el médico lo
aleot ó a atenerse a la decisió n tomada, le recetó m á s sedantes, y apa*
rcntemrate logró tranquilizarlo, pues el paciente partió con á oimo
sereno.
Despu és, el doctor supo que el paciente hab ía subido al avi ón, el
cual, sin embargo, debió detener la marcha al final de la pista, por
que el paciente hab ía sufrido un ataque agudo de claustrofobia. Se
-
Llim ó una ambulancia, y el enfermo fue llevado a un ceotro de auxi
lio, donde el psiquiatra que lo había atendido previamente se hizo
-
cargo de él. El m édico general decidió al principio mantenerse al
margen , sobre todo porque el psiquiatra afirm ó su coofianza de que
mediante la abreacción de pentotaJ sería capaz de ayudar al paciente

--
a superar las dificultades inmediatas; no obstante, el paciente bom
bardeó al m édico con llamados telef ó nicos, hasta que éste acept ó par
ticipar en el tratamiento, aunque dudaba de que el paciente pudiera
cooperar con el psiquiatra. La razón principal de sus dudas radicaba
.
en el car ácter del paciente Hasta ese momento el pacieore hab ía
aceptado siempre todos los consejos del m édico, pero agregando que
no podr ía poner en pr á ctica los consejos porque sus nervios oo sopor -
tar ían la tensión.

Esta era la situación cuando el médico informó el caso, en

una de nuestras reuniones. El grupo se consagró ávidamente
al aná lisis de los problemas planteados. Se discutieron las po -
sibles razones por las cuales el paciente no pod í a resolver sus
problemas, a pesar de tener plena conciencia de los mismos,
y el motivo de que el aumento de la tensi ón determinara el
deterioro de su estado f í sico. Sin embargo, el interés principal
se concentró en el "correcto” enfoque terapéutico. El médico
agregó entooces a su descripción que el paciente es hombre
inteligente y muy cultivado, un poco discutidor, y muy capaz
de poner f ácilmente en aprietas a su médico. La mayor í a de
ios miembros del grupo sugirió un manejo m ás firme del
caso; el profesional no debí a "tolerar ninguna clase de ion -
í r íasM , era preciso presentar un ultimá tum
* al paciente. El
médico se neg ó a aceptar este planteo; consideraba su deber
ayudar al paciente y no pelearse con ninguoo de sus s
í ntomas.
El doctor consideró extra ño, sin embargo, que el paciente
foera capaz de tomar decisiones dif íciles en su actividad co-
mercial , pero no de hacer lo mismo en su vida privada; y otro
problema desconcertante consist í a en que
su paciente pod í a
49
comprender y aceptar explicaciones intelectuales, pero sin que
esta percepción intelectual tuviera ningú n influjo sobre su
conducta neurótica.
Surgieron nuevos detalles, y pronto resultó evidente que el
enfermo experimentaba dificultades sólo cuando trataba con
individuos de car ácter fuerte, particularmente hombres. Su
lí nea de conducta consistí a en aceptar comprensivamente todos
los consejos que se le ofrec í an, para derrotar luego a los hom -
bres fuertes a través del deterioro de su propia condici ó n , es
decir, mediante una actitud de indefensa debilidad. Durante
la discusi ó n esta pauta fue comparada, por as í decidirlo, con
un estado al érgico hacia ciertos tipos de est í mulo, y algunos
profesionales retornaron a su anterior punto de vista , y reco -
mendaron desensibilizar al paciente mediante una dosis heroi -
ca , por ejemplo declarando que no se tolerar í an m ás tonterías,
golpeando el pu ño sobre la mesa, formulando un ultim á tum ,
etc. La discusió n posterior reveló graves dudas con respecta a
la sensatez de esa l í nea de acció n ; dosis tan heroica muy proba-
blemente equivaldr í a a hacer el juego al sistema del paciente,
y éste replicar í a indudablemente con demostraciones m ás acen -
tuadas a ú n de debilidad y sumisi ón. Agrad ó mucho al m édico
este giro de la discusió n , e inform ó que varias veces hab í a
sido f á cil curar la diarrea del paciente con una droga normal,
dorante un par de semanas, poco m ás o menos, pero luego se
reproducía la condición. Más a ú n , el paciente era astuto, y
-
ofrecía dolores en lugares en los que no exist ían ó rganos, es
decir, ten í a "órganos” donde el m édico no esperaba encon -
trarlos.
Se sugirió tambi é n decir al paciente que sufr ía de ansiedad
crónica , y que su cuerpo reaccionaba patológicamente ante el
temor . Hecho muy caracter ístico, el m édico se manifestó nue
vamente de acuerdo, pero declaró que tambié n hab í a probado
-
ese recurso, sin resultado. Más a ú n , el hecho de que el m édico
admitiera ante el paciente haber afrontado problemas seme -
jantes, es decir, sí ntomas som á ticos en estado de ansiedad , no
hab ía contribuido a atenuar los temores del paciente. He aqu í
otros hechos de importancia incluidos en el iqforme: el pa -
ciente se sent í a feliz entre hombres ( el breve per í odo de buena
salud mientras sirvió en el Cuerpo de Pioneros ), desnosó a
la hija de uno de sus camaradas, pero se ' derrumbó al ñoco
tiempo de su matrimonio. Examinamos entonces la posibilidad
50
de que en el paciente hubiera cierta tendencia homosexual
latente, lo cual explicar ía los hechos mencionados, y tambi é n
el motivo de que temiera ser " tratado” por un hombre de
car á cter fuerte, porque primero ced ía y luego se opon í a al
hombre fuerte mediante una exacerbación de su enfermedad,
etcé tera.
A la semana siguiente el médico informó que el d ía de
nuestra discusió n anterior el paciente se habí a retirado por su
cuenta del centro de auxilio, pues no pod í a tolerar la idea de
que se le aplicaran inyecciones. El psiquiatra se hab í a mostrado
muy molesto, y hab í a rehusado continuar sus relaciones con
el paciente, de modo que se hab í a confirmado la correcci ón
de nuestras predicciones sobre la inutilidad de un ultim á tum.
El médico organizó r ápidamente otro examen radiogr á fico,
el cual, sin embargo, dio resultados totalmente negativos. Cuan -
do se le comunicó el hecho, el paciente se mostró muy fasti -
diado y decepcionado, y el m édico, en su desconcierto y para
evitar que el hombre desesperara de si mismo y se creyera un
mero farsante, se ñ al ó la presencia de uoa ligera escoliosis en
el informe radiográ fico, declaró que era la causa de los do -
lores, y prescribió un cintur ón ortopédico.
Durante la discusión que siguió al informe, el médico fue
acremente censurado por haber sido insincero con el paciente.
Se le dijo que hubiera sido mejor mostrarse brusco. Adem ás,
si el paciente aceptaba su diagn óstico, lo mejor que pod ía espe-
tar era una serie de a ñ os de tratamiento ortopédico esp ú reo,
con graves molestias y considerables gastos. El m édico aceptó
las cr í ticas, pero señ aló que hab í a debido tomar una decisión
porque, a su entender, el paciente estaba al borde de una
grave depresi ón, y aun del suicidio. Otro problema sometido
a discusi ón fue la razón por la cual esperamos que los pa
cientes se sientan aliviados cuando les decimos que no padecen
-
ning ú n mal org á nico. Ya tropezamos con este comolicado pro -
blema durante el an á lisis del caso n ú mero 5; no deseo entrar
aqu í en el examen de todas sus ramificaciones; volveremos
sobre el mismo en el Capí tulo VI .
Hacia el final de esta reunión se planteó el problema de
remitir el paciente a un consultorio psiqui á trico con el fin
de que fuera sometido a un examen apropiado, pero recogi
mos la impresión de que el médico general no ve ía con buenos
-
ojos esta sugesti ón.
51
 Una semana después, hacia el fin de la reunión, el propio
m édico general retorn ó a la discusi ón de la vez anterior. Era
evidente que a ún le escoc ía la severa cr í tica recibida. Inform ó
que había sometido a su paciente a un nuevo y exhaustivo exa
men, y que la escoliosis no era cosa tan secundaria como hab í a
-
creído; ahora, seg ú n se desprend í a del examen , estaba relacio
nada con una ileitis regional. Era evidente que el profesional
-
se sent ía muy orgulloso de su diagnóstico, pero una nube
oscurecía su satisfacción. Se ñ al ó que su paciente había dicho
a menudo que si se lograba descubrir una adecuada causa
orgá nica de sus s í ntomas, se ver ía liberado inmediatamente
de toda ansiedad ; pero, descubierta la ileitis, el paciente no
parecí a absolutamente complacido.
Todos ios m édicos generales del . seminario felicitaron al
informante por haber descubierto la causa “ rear
’ de la esqui
va enfermedad. 1 Sólo los psiquiatras se mostraron un tanto
-
reservados, y se vieron obligados a destacar que, a pesar del
descubrimiento de cierto proceso org á nico el problema psi
. -
—
acuerdo pero quizás alentado por su éxito reconoció su
—
qui á trico continuaba sin resolver El médico se manifest ó de

propia actitud ambivalente con respecto a todo tipo de psico

terapia , y especialmente su relación con el psicoan á lisis. No
-
le agradaba entregar su paciente a un tipo de terapia que él
no conocí a. Por nuestra parte, aceptamos que era mucho pedir
de un m édico. De todos modos, cabía preguntarse si su actirud
era beneficiosa para el paciente. Aunque el paciente no huyera
esta vez, se sometiera a la operación y se recuperara satisfacto
riamente, era por dem ás improbable que su car ácter y actitud
-
hacia la vida resultaran modificadas por el bisturí del ciru -
jano. El doctor se manifest ó m ás optimista que los psiquiatras.
Arguyo que en este caso los dolores se habían convertido en
un aspecto especial de la personalidad. Ahora que hab ía sido
posible hallar el órgano enfermo, y que se preparaba su extir -
paci ón , era muy probable que los dolores desaparecieran, con
lo cual se demostrar ía que el paciente hab í a estado realmente
.
enfermo, y no simplemente neur ótico Esa experiencia pod í a
ayudarlo a sanar por completo .
1 Este caso corresponde al per íodo inicial de nuestra investigació n.
Mientras discut íamos el borrador de este libro, casi todos los m édicos
.
se manifestaron en desacuerdo con mi descripción En realidad, se
basa en las nous tomadas oportunamente.

52
 Aqu í debo interrumpir mi informe, pues el m édico en cues -
tión no volvi ó a aparecer en nuestros seminarios, a pesar de
que se le enviaron varias cartas invit á ndolo a concurrir. Po -
demos ofrecer una interpretaci ó n f ácil: quizás los hechos de
mostraron que el m é dico se hab ía equivocado , y que nosotros,
-
los psiquiatras, escépticos estuvimos en lo cierto. Quiz ás así
ocurri ó, pero la historia cl í nica demuestra tambié n que los
psiquiatras nos equivocamos completamente en el tratamiento
que dispensamos al m édico. Nuestras interpretaciones y expli -
—
caciones es decir, nuesrro tratamiento — -
resultaron inefica
ces y sin valor ; el m é dico no pudo aceptar nuestros consejos
ni advertir que iba por mal camino. Más a ú n, este caso cons -
tituye ú til recordatorio de las necesidad de no esperar dema
siado de las explicaciones intelectuales, aunque se apoyan en
-
hechos innegables. Todos los miembros del grupo de discusi ó n
—
excepto el m édico interesado tanto psiquiatras como m édicos
generales, ten ían conciencia de la posibilidad de que el pa -
ciente no evolucionara satisfactoriamente. El médico a cargo
del enfermo alent ó la permanente convicci ó n de que corres-
pond í a continuar examinando al paciente hasta que se hallara
la correcta causa orgá nica , para concretar entonces todos los
esfuerzos en el tratamiento de la misma ; obtenido lo cual, los
.
s í ntomas neur ó ticos desaparecer í an sin m á s Se trata de una
idea bastante generalizada, y es el motivo de buen n ú mero
de ex á menes, operaciones y tratamientos, no del todo necesa -
rios y a veces absolutamente innecesarios. Aunque se trata de
un problema m édico de extraordinaria importancia, sólo re
viste importancia secundaria para el tema que nos ocupa.
-
Aqu í nos hallamos nuevamente ante un paciente que "ofrece
enfermedades a su médico”. Desgraciadamente, en este caso,
a pesar de la desesperada necesidad de ayuda de una parte, y
del trabajo consciente, circunspecto y generoso de la otra, mé -
dico y paciente no consiguieron entenderse. Como ya se ha se -
ñalado, lo mismo puede decirse de la relaci ó n entre los psiquia
tras y el m édico. En el Caso 5 esta falta de comprensi ón
-
determin ó el principio de una controversia, aqu í fue motivo

. -
de cierta confusi ón de lenguas, y en general provocó conside
rable proporción de sufrimiento a todos los interesados
Esta historia dioica incluye cierto n ú mero de aspectos que
luego discutiremos m ás detalladamente. Pero antes deseo de-
mostrar , mediante otra historia clí nica, una forma especial de

53
esta tendencia a "sugerir enfermedades” al m édico. Todos los
m édicos generales de nuestro curso convinieron en que en

— —
gran n úmero de casos de ni ñ os y especialmente ni ñ os de
pecho que acuden frecuentemente al consultorio, la persona
realmente enferma es la madre ( menos frecuentemente el pa
dre, muy frecuentemente ambos padres ). Es com ú n que resulte
-
f ácil tratar la enfermedad particular que presenta el ni ñ o de
pecho; pero una vez curada, aparece otra.
Se trata de un importante problema de medicina general.
A menudo hablamos de la naturaleza hereditaria de la neuro-
sis, o de la existencia de una constituci ó n neuró tica , etc. No
pretendo negar la existencia de estos factores. Pero adem ás de
la constitució n heredada existe el condicionamiento directo
para la neurosis de la generación más joven por la acción de
la m ás vieja , cierto traspaso de la neurosis de una generaci ó n
a otra, el fen ómeno que podr í amos denominar tradició n neu -
r ótica. El ni ñ o, s í ntoma cristalizado de la enfermedad de uno
o de ambos padres, constituye un campo f á cilmente accesible
para el estudio de esta tradición.
El Caso 2 es buena ilustraci ón de nuestros puntos de vista.
Sin embargo, debido a la importancia del problema , deseo
trascribir otro caso, del gran n úmero de ellos que hemos es-
tudiado.

CASO 7 ( a cargo del doctor G .)

-
La señ ora D., de 32 a ñ os ( irlandesa ). Hace unos dos a ños fui lla
mado para asistir a su hijo, entonces de cioco a ñ os, que hab ía sufrido
su primer ataque de asma; desde entonces ba sufrido ataques cada tres
meses aproximadamente, y tres veces fue necesario enviarlo al hospi -
tal, cuando la adrenalina no bastaba para aliviar los ataques. La se -
mana pasada la se ñ ora D. vino con otro ni ño, y le pregunt é cómo
estaba Miguel, el asm á tico. Declaró que hab ía salido hacía poco de!
hospital, y que se sent ía perfectamente. Luego le pregunté: Y cómo
se siente usted ?", y ante mi preguota se le llenaron de l á grimas los
ojos. Entonces se me ocurrió por primera vez que su auo inclu ía un
aspecto . psicol ógico. Le pregunté si deseaba regresar para conversar
conmigo, despu és de las horas de consulta, oferta que aceptó de bue -
na gana.
Es una mujer joven, bonita, simpá tica y serena , que aparenta vein -
ticinco a ños, aunque en realidad tiene treinta y dos. Tiene cuatro hijos,

54
un varóo de ocho, otro vir ón ( Miguel ) de siete, una ni ñ a de cuatro
y un varó n de tres. Miguel sufri ó su primer ataque de asma en juLio
de 1952, y la se ñ ora D. ruvo uo hijo eo setiembre de 1951. Miguel es
un ni ñ o - muy tranquilo y de buenos modales. En realidad, el mejor de
todos. Prefiere quedarse en casa, eo lugar de salir a jugar , y si dis
pone de algú n dinero suelto, no compra caramelos, sioo algo para
-
ella, por ejemplo, huevos. En cuanto a la madre, se ha sentido muy
deprimida durante cierto tiempo, con insomnio y dolores de cabeza.
Siempre se ha mostrado muy ansiosa con respecto a Miguel. Por ejem -
plo, se hace mandar huevos desde Irlanda, porque cree que son me -
jores que los ingleses.
El padre de la se ñora muri ó en irlanda cuando ella ten ía seis
.
meses. Tiene seis hermanos, varones y mujeres La madre contrajo co -
lace nuevamente cuando la hija ten ía tres a ñ os. El padrastro era hombre
muy bondadoso, pero ella nunca pudo simpatizar del todo. Había otros
.
cuatro hermanastros y hermanastras La madre muri ó once a ñ os atr ás,
y el hecho constituyó un rudo golpe para ella. D ías antes de que la
.
madre muriera de hemorragia cerebral, la se ñ ora D soñó que prepa
raba el funeral. Tambié n ruvo dos sue ños consecutivos durante los
-
cuales se ve ía contemplando fotograf ías de su propio padre. Cuando
.
la madre acogió a los hijastros, ella se sintió desplazada No mantie
ne correspondencia con el padrastro. Toda su infancia fue una lucha
-
contra la pobreza, y despu és de abandonar el hogar trabajó eo el
servicio dom éstico. Antes de casarse nada sab ía del sexo, y la reve -
lación constituyó un gran choque. Solía concurrir regularmente a
Ja iglesia, y siempre deseó ser monja .
El esposo jam á s la lleva a pasear; cuando va al cinemat ógrafo, lo
hace sola. El esposo no se interesa activamente por los ni ñ os; vuelve
a casa, lee los diarios y se acuesta. Los ni ñ os lo quieren , pero ella
cree que si no regresara durante una semana ni siquiera preguntar í an
el motivo de la ausencia.
Certas cosas eran bastaate evidentes. En la primera breve charla
se ñ alé que quiz á s los padecimientos sufridos durante su propia infan
cia eran la fuente de la ansiedad que experimentaba con respecto a
-
los ni ñ os. Tambi én llamé su atenci ón sobre el problable significado
del asma; a saber, que el ni ño buscaba afecto; ese asunto de comprar
cosas para ella y el deseo de no separarse constitu ían tentativas de
comprar el afecto de la madre, de demostrarle su amor de hijo, y
por ah í adelante. Ciertamente, podr ía haber mencionado .otras cosas,
por ejemplo el sueño sobre la muerte de la madre y el tema de las
fotograf ías del padre, pero consideré mis prudente esperar. La se -
55
 ñora había mearionado que antes de uno de los ataques Miguel se
había lastimado una mano. Cabe preguntarse si se trat ó de un acto
deliberado o inconsciente. Deseo agregar que basta entonces Miguel
había sido el ú nico paciente. Se le hab í a sometido a ex á menes real
-
mente exhaustivos en dos distintos hospitales para ni ñ os. En ning ú n
caso se hab ía mendonado la presenda de un problema psicológico.

Como es obvio, no podemos entrar aqu í en el detalle total

de la psicodiná mica de la familia entera , y no deseo, sobre
todo plantear el manoseado problema de la psicogé nesis del
asma en los niños, aunque el caso contiene buen n úmero de
interesantes factores que podr ían llevarnos a importantes con -
clusiones si fueran objeto de adecuada investigación ; por ejem -
plo, las relaciones de Miguel con su lejano y reservado padre
(el cual, aunque en la lista del médico, jam ás había acudido
a la consulta ) y los m ás delicados detalles de las relaciones del
ni ñ o con la madre, mujer eficiente y excesivamente ansiosa.
Adem ás, cab ía plantear otro problema: por qué Miguel había
tolerado sin enfermar el nacimiento de una hermanita, y por
qu é el asma sólo despu és del nacimiento del siguiente ni ñ o,
un varó n.
Del mismo modo, . ciertos aspectos iertamente, no todos
de la neurosis de la madre se destacan con discreta claridad
—
despu és de esta primera entrevista. Quizás el m ás importante
para el tema que nos ocupa es el elevado grado de inhibición ,
especialmente con respecto a su propia autoafirmaci ó n, a un
sano sentimiento de egoísmo agresivo y, sobre todo, a la for
mulación de exigencias. Todo esto, sumado a un ego bastante
-
eficiente, le ha permitido desenvolverse "serenamente, sin
ruido". De ese modo enga ñó al m édico , quien durante varios
a ñ os concentró exclusivamente su atenci ó n sobre el ni ñ o, cre
yendo que la madre no necesitaba ayuda. En realidad, puede
-
abrigarse la casi seguridad de que la actitud eficiente y com
prensiva de la madre ante la grave enfermedad del hijo era
-
en cierto modo un pedido de ayuda. Prueba m á s cabal de nues
tra afirmación es el derrumbe y el llanto de la se ñora al pri-
-
— —
mer indicio en realidad , muy superficial de interés por
parre del profesional. Aqu í, en realidad , el ni ño desempe ñ a la
funci ón de s Í Dtoma cristalizado.
Durante la discusi ón del problema se observó cierta divi
si ó n de opiniones entre los m édicos generales que asist ían al
-
56
curso. Algunos sostuvieron que, en el caso de disponer de la
oportunidad y del tiempo necesario para investigar , resultar í a
que todas las madres que con sus ni ñ os de pecho acuden fre
cuentemente a los consultorios son casos psicológicos. Otros se
-
mostraron m ás cautelosos; pero aun los m ás prudentes esti
maron que en el caso de por lo menos un tercio, si no m ás,
-
de las madres que acud ían a la consulta a causa de las enfer
medades de su hijos, el ni ño pod ía ser considerado realmente
-
el s í ntoma cristalizado de la enfermedad de la madre. Es dif í -
cil dilucidar hasta qu é punto cabe sospechar la participaci ón
del padre, dado que, por regla general, el padre (como en el
caso informado) , no aparece por el consultorio; en este senti-
do, el juicio debe reposar sobre informaci ó n de segunda mano;
la cual es menos fidedigna. De todos modos, en cierto n ú mero
de casos el ni ñ o es evidentemente el s í ntoma cristalizado de
la enfermedad del padre.
Durante la discusi ón uno de los m édicos mencionó una fa
milia formada por un matrimonio, de poco m ás de veinte
-
a ños, y dos hijos, criados casi en su consultorio. Las visitas eran
tan habituales, que cuaado e] padre acud í a solo, la hija ma
yor , de tres a ñ os, lloraba porque no la llevaban. Se trata de
-
una buena ilustraci ón de los casos a que aludimos. Durante la
discusión se aceptó que aproximadamente en una tercera parte
de los casos de ni ñ os tra ídos al consultorio por los padres, son
éstos quienes necesitan tratamiento, que en otro tercio tanto
los hijos como los padres necesitan tratamiento, y que sólo
en el tercio restante el ni ñ o es el ú nico enfermo.
Quienes esté n familiarizados con la literatura psiqui á trica
mirará n con sospecha el resurgimiento de esta proporción de
"un tercio, un tercio y un tercio". Reconocemos que nuestras
cifras son mero fruto de una estimación subjetiva, pero cons -
tituyen un intento de describir hechos empí ricos de gran im
portancia. Cómo explicarlos, es otro asunto. Posiblemente sólo
-
describen la proporció n general de individuos con visibles pro
blemas de personalidad. Cualquiera sea la causa reflejada en
-
^ tas cifras, subsiste el hecho de que en muchos casos la enfer -
medad del ni ñ o es tambié n el sí ntoma cristalizado de la enfer
medad del padre.
-
Pero volvamos a nuestro tema principal. La se ñora D. ofreció
al m édico la enfermedad de su hijo, y el profesional la
aceptó,
ntonces, madre, hijo y profesional se consagraron a la tarea

57
de combatir el asma del ni ñ o. ¿ Se trataba de uaa situació n ade-
cuada para desarrollar uoa terapia eficiente? El becbo de que
en el transcurso de m ás de dos a ñ os no fuera posible lograr
—
—
mucho a pesar de la concienzuda atenci ón m édica y de la
permanente cooperaci ón de la madre y del ni ñ o nos incita a
la duda. Entonces, la actitud de simpat ía del médico determinó
que aflorara el trasfondo intensamente neurótico que se escon -
d ía tras la fachada de eficiencia de la señora D. La situació n
ha cambiado definidamente, pero debemos preguntarnos si para
—
bien o para mal. Algunos señ alar á n muy acertadamente
que el asma de un niño es una dolencia agotadora , de car ácter
—
cró nico, que exige mucha paciencia de toda la familia ; en
lugar de destruir las defensas de la madre, el m édico debió
haberlas robustecido; ahora , adem á s del ni ñ o asm á tico, deb ía
cuidar a una madre neurótica, y en todo caso el m édico general
poco puede hacer en estos casos dif íciles, sin hablar de que las
perspectivas de obtener tratamiento especializado para la se ñ ora
no son muy promisorias.
Por otra parte, debe admitirse que el diagnóstico realizado
por el m édico antes del hecho que nos ocupa, aunque correcto,
fue m ás bien superficial e incompleto. En conjunto, cabr í a
esperar un diagn óstico m ás profundo y comprensivo, que per-
mitiera al médico una estimació n m ás cabal y exacta del caso,
y quizás tambi é n un más eficiente tratamiento. 1 Volveremos
sobre este problema.
Desde el punto de vista de nuestro tema , el aspecto m ás im-
portante es el de las respuestas del m é dico ante los s í ntomas
ofrecidos. Su primera reacci ón consisti ó en centrar la atenci ó n
sobre el asma del ni ñ o, y excluyó la enfermedad de la madre.
Su segunda reacci ón consisti ó en incluir tambi é n la enfermedad
de la madre. Así, la situaci ó n sufri ó considerable transforma -
ci ó n , y el m édico mismo fue el responsable del cambio.
Por lo tanto, estos tres casos demuestran claramente que la
reacción del m édico ame las sugestiones del paciente, o ante
los s í ntomas ofrecidos, constituye un factor concurrente de ex -
traordinaria importancia para el desenvolvimiento concreto de
la enfermedad. En los cap í tulos siguientes examinaremos algu -
nos de los aspectos m ás importantes de las reacciones del m é --
dico, o ciertos ulteriores efectos secundarios de la droga "m é
dico”
l Véase la continuación en el Apé ndice III.

58
 CAP ÍTULO IV

Eliminació n mediante exámenes f í sicos adecuados

E n l o s capítulos anreriores vimos que ciertos iadividuos, cuan

do enferman , ofrecen a su m édico varias enfermedades posibles
-
(e incluso enfermedades de sus hijos ), entre las cuales el pro-
fesional puede o debe elegir una aceptable. En este cap í tulo
examinaremos un aspecto de las reacciones del m édico ante las
propuestas del paciente, el aspecto que en el campo de la medi
cina recibe tradicionalmence el nombre de diagn óstico.
-
Perm í taseme recordar el caso del ni ño de pecho ( Caso n ú -
mero 2 ) a quien su madre llevó al consultorio del médico una
o dos veces por semana, pr á cticamente durante un a ñ o entero.
El profesional diagnosticó muy correctamente todas las dolen
cias menores, a medida que aparec í an, por ejemplo amigdalitis,
-
resfr ío, tos, bronquitis, accesos de llanto, etc. Anotó concien -
zudamente en su registro estas observaciones diagnósticas, y
prescribi ó el tratamiento adecuado para cada dolencia , con lo
cual , sobre el papel, el caso qued ó concluido. Sabía que la causa
real de la enfermedad no se hallaba en el ni ñ o, sino en la rela
ción madre- hijo, imposibilitada de desarrollarse libremente de-
-
bido a que, en su estado de ansiosa inseguridad, la madre apor -
taba excesiva carga , restringiendo as í la libertad del hijo m ás
de lo que puede considerarse tolerable en el caso de un ni ñ o
sano. Pero este diagnóstico, el auté ntico, se hallaba solamente
en el cerebro del médico, y a pesar de que éste tenia conciencia
de la importancia del mismo, y de que é l mismo planteó el
problema ante el grupo, llevó cierto tiempo y esfuerzo conven
cerlo y convencer a los miembros del seminario que todos los
-
demás diagn ósticos eran en cierto modo superficiales e incom
pletos, quizás simplemente una suerte de compromiso de corta
-
vida.
59
 Dado que estoy seguro de que algunos de mis lectores se
resistir á n tambi é n a aceptar este punto de vista , me propongo
consagrar cierto espacio a los argumentos en pro y en contra.
Tomemos un ejemplo sencillo. El ni ño ten ía temperatura, se
sent ía deca í do, se quejaba de dolor de garganta , y el m édico
observó que la garganta estaba inflamada y que las am ígdalas
se hallaban hinchadas, rojas, y con fol ículos blancos. Su diag-
n óstico, amigdalitis folicular, se vio posteriormente confirmado
por los acontecimientos, es decir , el ni ñ o mejor ó al cabo de
una semana o dos. No me ocuparé de las posibles elaboracio-
nes de este diagn óstico, por ejemplo la identificación de la
clase o clases de cocos presentes en la garganta, y que fueron
los agentes de las modificaciones patol ógicas, o, por otra parte,
de los cambios que determinaban la disminuci ón de la resis -
tencia del ni ñ o( por ejemplo la acentuación del estado alé rgico,
la desaparici ón de los anticuerpos de la sangre, el deterioro de
la resistencia local en la mucosa de la am ígdala y de la faringe,
etc.). Aun si el diagn óstico hubiera establecido y reflejado algu -
nos de estos cambios, o todos ellos, el hecho no modificar ía
mi principal argumento.
En primer lugar, se ñ alemos el punto de coincidencia: Dentro
de ciertos l í mites, el diagn óstico ‘‘amigdalitis folicular" fue
correcto, y lo mismo puede decirse de los restantes. Cada uno
de ellos reflejó adecuadamente el estado del paciente en el
momento dado, impulsó al m édico a prescribir una terapia
efectiva , y le permiti ó predecir con considerable grado de segu
ridad el desarrollo de la enfermedad concreta en tratamiento.
-
Este es uno de los posibles niveles de diagnóstico. Pero lo que
no consiguieron todos esos diagn ósticos fue capacitar al m édico
para que se formara una concepción general de la situaci ón
en conjunto, para que anticipara que el ni ñ o no curar í a defi
nitivamente, padecer ía toda suerte de dolencias menores, y
-
— —
hecho fundamental no permitieron que el doctor prescri -
biera un tratamiento integral que no sólo curara la enfermedad
del momento sino que impidiera el desarrollo de otras. Este
tipo de diagn óstico pertenece, obviamente, a un nivel diferente,
m ás profundo o m ás comprensivo.
La cura principal, correspondiente a este m ás profundo nivel
de diagn óstico fue fruto, en este caso, de acontecimientos exte -
riores, los cuales eliminaron algunos de los temores de la madre
y suavizaron las ansiedades y restricciones que volcaba sobre
60
su hijo. Todos hemos visto ejemplos de s ú bitos cambios, para
mejor o para peor, en nuestros pacientes ; y habitualmente no
comprendemos el mecanismo que los informa. Este caso se des-
taca del conjunto de experiencias similares por el hecho de que
el m édico tuvo capacidad y valor suficientes para formular , ex
juvantibus , un diagn óstico completo o m ás profundo.
Sin embargo, a pesar del coraje y de la capacidad de percep-
ción demostrados, aun despu és de llegar a este diagn óstico m ás
* /

completo y m ás profundo, el profesional no se ocupó de cam

biar o de corregir en sus fichas el diagn óstico anterior , recono-
-
cidamente superficial e incompleto. Más a ú n, cuando en el
transcurso de la discusi ó n se le preguntó si estaba dispuesto a
cambiar o corregir las fichas, rehusó de plano y, lo que es m ás
importante, todo el grupo de médicos apoyó calurosamente su
actitud.
Indudablemente, aqu í nos hallamos ante un problema de
fondo. Generalmente el médico se siente molesto, incluso un
poco avergonzado, cuando se comprueba que su diagn óstico es
erró neo, o no del todo correcto, o simplemente incompleto, y
ciertamente no vacilar á en agregar a sus fichas el diagn óstico
correcto, como corrección o como agregado. En el caso que
os ocupa , el rechazo fue general. Una de las razones ofrecidas
se fundaba en consideraciones de orden profesional; pod ía darse
el caso de que el m édico tuviera que redactar un certificado

— —
o derivar el ni ño a un especialista , o si el paciente se trasla -
daba a otro distrito entregar la ficha a otro m édico, etc En .
cualquiera de las situaciones indicadas era f ácil mencionar ( y
los colegas entender í an perfectamente) o escribir "amigdalitis”,
"bronquitis”, etc., pero resultaba m á s bien extra ñ o, no del todo
propio, realizar descripciones psicológicas, de alto vuelo. El
deseo de ser comprendido y aceptado por nuestros colegas es
una de las razones que determinan el mantenimiento de estos
diagn ósticos f ísicos incompletos.
Esta actitud respetuosa hacia las fichas de diagn óstico es,
naturalmente, tambi é n herencia de la educaci ó n recibida. Los
m édicos generales han sido formados en hospitales por espe-
cialistas. Los especialistas saben curar las dolencias pertenecien -
tes a su esfera particular , cuando ellas son curables, y conocen
tambi é n las limitaciones de sus respectivas posibilidades ; pero
Í es preocupa menos la personalidad total del paciente, y nos
atrever í amos a sospechar que, en ese terreno, los conocimientos

61
que poseen no son suficientes. 1 Debemos comprender que en
la prá ctica general el problema real es frecuentemente la enfer -
medad de la persona total, hecho que todo estudiante de medi
cina ha oído decir innumerables veces. Sin embargo, rara vez
-
se alude a la consecuencia inevitable de esta ense ñ anza , es decir,
al becho de que las enfermedades descritas por las fichas de
hospital constituyen meros sí ntomas superficiales, y las fichas
mismas, seg ú n se las utiliza en la ense ñ anza en el hospital , po-
seen limitado valor para la comprensió n de los verdaderos pro-
blemas que debe afrontar el profesional.
Ello significa que existe una solució n de continuidad entre la
ciencia seg ún se la practica en los hospitales, y la pr á ctica gene -
m édica y la pr áctica general
—
ral del consultorio. En buen n ú mero de casos, ambas la ciencia
—
piensan y accú aa del mismo
modo, con gran provecho del paciente; pero existe una amplia
esfera (só lo empezamos a comprender cu á n amplia ) en que estos
dos enfoques divergen. El conocimiento de los problemas de
este campo mal explorado es menos seguro, y nuestra capaci
dad para resolverlos se basa principalmente en nociones em -
-
pí ricas, y apenas en conceptos cient í ficos. Quiz ás la razón m ás
importante de este infortunado estado de cosas reside en que
los m édicos poseen , por as í decirlo, mero conocimiento de se -
gunda mano de los problemas descritos en los capí tulos ante -
riores. Por otra parte, los m édicos generales, educados por
especialistas, se sienten deslumbrados por los é xitos de sus
maestros en las respectivas especialidades, y en consecuencia
tienden a pensar en el mismo sentido que sus profesores a
quienes dispensan profundo respeto —
en su propia pr áctica
poseen escasa expe-
—
general, terreno en el cual los especialistas
riencia .
Otra importante razón de esta infortunada soluci ón de con -
1 Mientras se discut í a el esbozo de este cap í tulo un m édico men -
cion ó el siguiente caso: "Hab í a enviado un paciente a uo cirujano
ortüp d í co . No le encontró nada , pero comenz ó a hablar en ré rminos
'

psiquiá tricos, con los m á s nefastos resultados . Hombre de excelentes

condiciones en su propia especialidad , cre í a que la psiquiatr ía era mero
sentido comú n , de modo que se introdujo en un campo del que nada
conoc í a , inconsciente de su propia ignorancia . Se trata de una actitud
bastante comú n de los especialis js". Cabe agregar que e$:o es cierto
'

sobre todo en relaci ó n con la psiquiatr í a y con la pr áctica general .

Son los dos coros Je caza abiertos a todo el mundo, al paso que las
restantes especialidades suelen ser cuidadosamente respetadas.

62
tinuidad es el desequilibrio de nuestro lenguaje cient í fico. Dis-
ponemos de un conjunto sumamente ú til de expresiones técnicas
destinadas a describir las experiencias de los especialistas. Se
trata de un lenguaje exacto, inequ í voco, comprendido tan ca
balmente por el especialista como por el m édico general, y que
- *

ambos emplean con comodidad y seguridad. Una especialidad ,

la psiquiatrí a , reconocidamente una de las más jóvenes de la
medicina , no ha podido a ú n desarrollar ese lenguaje. Comparte
dicha deficiencia con la m ás antigua de todas las especialidades,
la pr áctica general.
Esta carencia de lenguaje adecuado es una de las razones de
la insatisfactoria y a menudo irritante falta de comprensión
entre el m édico general y el consultor psiquiá trico. Los psiquia -
tras no estamos todav ía en condiciones de ofrecer a los m édicos
generales el tan necesario conjunto de té rminos t écnicos que
los profesionales pudieran emplear confiadamente, y que les
ayudar ía a comprender los m ás profundos problemas de perso
nalidad de sus pacientes. Por el momento, nuestras descripcio
-
-
nes de estados patológicos son vagas, complicadas , difusas, fuente
de malentendidos cuando no está n acompa ñadas de extensas
explicaciones y, lo que es peor , todo m édico general que echa
mano de ellas experimenta cierta incomodidad , porque se ve
en el papel de intelectual rebuscado que se da aires de impor
tancia. El desarrollo de un conjunto de té rminos para realizar
-
la descripci ó n de las intricaciones patológicas de una persona,
un conjunto de expresiones tan cabal como el que los especia-
listas de hospital utilizan para describir enfermedades especí -
ficas, ser á tarea dif ícil y llevará mucho tiempo. Exigirá í ntima
colaboraci ón entre las dos especialidades a las que el problema
ata ñ e particularmente: la pr áctica general y la psiquiatr ía . Uno
de los objetivos de esta obra consiste en destacar precisamente
esta necesidad, y quizás en contribuir un poco a satisfacerla.
¿Cu á l es pues, la funci ó n de este nivel de diagn óstico, para
el m édico por una parte, y para el paciente por la otra ? Para
el paciente, la enfermedad es siempre ingrata experiencia. Siente
que algo anda mal en su persona , algo que lo da ñar á , si no
es tratado r á pida y apropiadamente. De qu é se trata, es dif ícil
saberlo. A menudo "eso” se identifica con un nombre, y para
el paciente la funci ó n del diagn óstico consiste en suministrar
el nombre en virtud del cual esta cosa ingrata, malévola y te-
mible se convertirá en algo que tiene nombre, algo en lo cual
63
 es posible pensar, y que quizás es curable. El Caso n úmero 5
ilustra bien la importancia de tener en cuenta esta necesidad .

se sienu
—
En otras palabras, todav ía a menudo se cree y ciertamente
que estar enfermo equivale a hallarse en las garras
—
—.
de cierto poder maligno, y es general la idea no sólo entre
los pacientes de que para expulsar a dicho poder maligno
bastará conocer su nombre. Todos sabemos que ello está muy
lejos de ser cierto
El diagn óstico reconforta tanto al m édico como al paciente.
La actitud actual de la medicina consiste en afirmar que no
debe iniciarse el tratamiento antes de haber formulado un
diagn óstico. Actitud justificada y fecunda si el diagn óstico des -
cribe realmente los procesos patol ógicos, es decir, si hace algo
m ás que ofrecer un nombre al profesional.
El diagn óstico "neurosis” o " neurótico” puede ser formulado
—
orno todos sabemos por cualquiera , y apenas constituye
una indicació n sobre la naturaleza del paso que debe dar el
m édico. Es sólo una especie de nombre m á gico, y no un diagn ós-
tico en el verdadero sentido de la palabra. Para ser sinceros
debemos agregar que la expresión "neurosis” tiene menos de-
recho a ú n al calificativo de "diagn óstico ” que los té rminos "do-
los”, "vértigo”, "constipación ”, " jaqueca ”, etc. Quizás podamos
agregar , con cierta humildad , que en el curso de la pr á ctica
general, ao muy infrecuentemente debemos contentarnos con
estos diagn ósticos de inferior caregor í a.
Más a ún, los médicos, condicionados por su propia forma
ción , generalmente piensan primero en los diagn ósticos "f ísicos”.
-
La razó n generalmente aducida consiste eo que una enfermedad
de car á cter f ísico es m á s grave y m ás peligrosa que una dolen -
cia funcional, es decir, que puede ser mayor el perjuicio provo-
cado por la falta de atenci ón a una enfermedad f ísica que por
la misma actitud ante una enfermedad de car á cter funcional.
Esta es una peligrosa semiverdad; es cierto que en determinados
casps una enfermedad f ísica representa una amenaza m ás grave
para el bienestar del paciente, pero en otros la dolencia funcio
nal es definidamente el mayor peligro, como, por ejemplo, en
-
los casos 5 y 6, etc. Como consecuencia de esta semiverdad los
m édicos se sienten generalmente muy avergonzados cuando bao
omitido aunque sólo sea un diagnóstico f ísico de menor impor
tancia o absolutamente innecesario. ( Una buena ilustració n es
-
el Caso 11.) Otra razón que explica esta preferencia por los
64
diagn ósticos de car á cter f ísico reside en que ese tipo de enfer
medad parece m á s definida y concreta. En parte debido al estado
-
de nuestro conocimiento actual, pero tambié n a causa del sec
tarismo de nuestra educación , los médicos tienen mayor caudal
-
de informaci ó n sobre las enfermedades f ísicas, y ese mejor co-
nocimiento determina que se sientan m ás seguros y sobre te
-
rreno m ás firme que cuando deben encarar perturbaciones fun -
important —
cionales o neuróticas. Adem ás, y quizás éste sea el factor m ás
si el m édico formula un correcto diagn óstico
f ísico, aunque su esfuerzo terapéutico fracase, o aunque no
exista terapia apropiada para esa particular enfermedad , lo
tranquiliza el hecho de que la dolencia del paciente puede ser
justificada y explicada , lo cual, a su vez, significa que puede
ser aceptada por el profesional, y aceptada sin sentimientos
de culpabilidad . Sentir á , y con razón , que ha realizado un buen
trabajo; ha descubierto la verdadera causa de los padecimien -
tos. Por lo dem ás, no es responsable, aun si no puede hacer gran
cosa. La falta de éxito terapéutico puede ser atribuida al "estado
actual de nuestros conocimientos".
Este m é todo de pensamiento obliga al médico, cuando diag -
nostica una enfermedad , a seguir una curiosa y casi forzosa
secuencia de movimientos, la cual se aplica mec á nicamente, sin
examinar siquiera sus inconvenientes o sus ventajas (véase casos
1 y 5 ). Con alguna exageración, denominamos a esta secuencia
de movimientos "eliminaci ó n mediante apropiados ex á menes
f ísicos". Reciprocamente, esta actitud implica que las enferme
dades se hallan dispuestas en una suerte de orden jer á rquico, el
-
cual corresponde de un modo muy general a la gravedad de los
cambios anat ó micos que aqu é llas provocan o que se supone que
.
provocan Infortunadamente, no sólo se jerarquiza de este mo
-
do las enfermedades, sino que tambi é n se distribuye a los pa
cientes, por así decirlo, en los diversos casilleros de esta clasi --
ficación. Los pacientes cuyos malestares pueden ser relaciona
dos con modificaciones f ísicas o anat ómicas, demostrables o -
presumibles, ocupan los m á s altos lugares ,
y los neur óticos son
*** cierto modo el residuo que queda después de haberse extra í
do todo lo dem ás. De ah í que resulte
comprensible que todo
-
dedico, cuando recibe a UQ nuevo paciente, trate de ubicarlo
^ una buena categor ía, y que lo relegue a la clase de los neu
f óticos -
sólo cuando no halla ningú n motivo que permita otor
R^rle una jerarqu í a respetable. Corolario de -
este estado de cosas

65
es el hecho de que todos los m édicos se muestren orgullosos de
un diagn óstico definido de determinada enfermedad orgá nica,
pero en cambio se sientan un tanto incómodos cuando deben
formular un diagn óstico (spot ) de neurosis. Tambié n esto es
comprensible, si recordamos que el diagn óstico "neurosis” pue-
de ser obra de cualquiera , mientras que diagnosticar una enfer
medad f ísica exige experta capacidad profesional, de modo que
-
que el médico experimenta justificado orgullo ante su propia
realización.
Otro corolario, el cual en realidad pertenece a los cap í tulos
XVI y XVII, sobre la junción apost ólica del m édico, consiste
en que, como resultado de esta actitud, todos nuestros pacien
tes se preparan desde la ni ñ ez para sufrir un examen f ísico
-
m ás o menos completo. No est á n preparados para un examen
psicológico, y muy a menudo se atemorizan, pierden la sereni -
dad o aun se ofenden ante la sugestió n o el intento de llevarlo
a cabo. En este sentido, la actitud de algunos m édicos me re
cuerda mis tiempos de estudiante, cuando deb í amos aprender
-
a auscultar o a percutir , sobre todo a las mujeres, a través de
una camisa o de una toalla ya que, sin motivos imperiosos,
una mujer bien nacida no pod í a descubrir sus senos, ni siquiera
a los ojos de su consejero m édico.
Existe otra falacia en el enfoque de la "eliminación mediante
apropiados exá menes cientí ficos”. Implícita, aunque explícita -
mente, se supone que el proceso de "eliminaci ó n ” no modifica
ni influye al paciente. El Caso 5 es sólo uno de los muchos que
demuestran la absoluta falsedad de esta afirmaci ón. Por lo
general la actitud del paciente frente a su enfermedad cambia
considerablemente durante los exá menes f ísicos, y bajo el influjo
de los mismos!. Estos cambios, que pueden modificar profun-
damente el curso de una enfermedad cró nica, no son tomados
en serio por la profesi ón m édica, y aunque puedan ser objeto

„ 1 Perm ítaseme utilizar un s í mil para aclarar el sentido de mis pa-

labras. EL an á lisas del contenido mineral de todo ser vivo es de suma
importancia y, realizado correctamente, suministra datos fundamentales,
a los que se debe prestar la mayor atención en cualquier teor ía de
la vida o de un proceso fisiol ógico dado. Pero sólo es posible llevar
,

a cabo este an á lisis despu és de la incineració n completa del organismo

vivo. Aunque no de un modo tan dr á stico, el "examen f ísico apro -
piado ” de un paciente es igualmente incapaz de apreciar y de respetar
sutiles procesos psicol ógicos, y aun puede sembrar el desorden entre
los mismos. Todo aquel que se tome el trabajo de sentarse durante

66
de menci ón ocasional, nunca han sido sometidos a adecuada
investigaci ón cient ífica. En todo caso, no conozco ning ú n hos-
pital en el cual se preste siquiera sea atención rutinaria a estas
necesidades psicológicas del paciente; la que se presta , por
ejemplo, al movimiento regular de sus intestinos. A lo sumo,
el paciente recibir á palabras tranquilizadoras: rutinarias, bien
intencionadas, al por mayor, unas veces eficaces y otras in ú tiles.
En resumen, los médicos generales prefieren diagnosticar
enfermedades f ísicas, utilizando los ró tulos que aprendieron
-
de sus maestros especialistas, antes que diagnosticar problemas
atingentes a la personalidad total Como ya hemos visto, esta
preferencia obedece a varias razones. En primer término, no
existe un conjunto realmente ú til de té rminos para describir
el problema de personalidad del paciente no psicótico; en la
práctica los t é rminos disponibles no pasan de un puñ ado: his
teria , obsesión , neurosis, ansiedad , depresión, etc. Apenas se
-
necesita capacidad profesional para formular un diagnóstico de
este tipo; en otras palabras, en esta esfera el hombre de la
calle es casi tan buen experto como el m édico de la especiali
dad. All í donde el diagnóstico concreto conduce directamente al
-
m édico a una terapia m ás o menos racional , el diagn óstico de
los problemas de la personalidad rara vez rinde los mismos
resultados. Luego, est á la creencia, unas veces fundada y otras
oo, de que las enfermedades f ísicas son m á s importantes que
los problemas de la personalidad. El resultado de este m é todo
de pensamiento es lo que he llamado "eliminaci ón mediante
exá menes f ísicos adecuados" y los "órdenes jerá rquicos" de
enfermedades y de pacientes.

m «lia hora a escuchar la conversació n de un paciente durante la se

dente "semana de
-
internació n hospitalaria con fines de observació n"
** formar á una idea de las aprensiones, ansiedades e incontrolables
kntasías a las que el paciente se entrega durante dicho per íodo.
67
 CAPITULO V
Incidencia y evaluación de los sí ntomas neur óticos

E l primer objetivo de este capí tulo es demostrar que la "eli

minación mediante ex ámenes f ísicos” y el "orden jer árquico”
-
descritos en el capí tulo anterior existen realmente. Una forma
de demostraci ó n consistir í a en observar el trabajo del médico
en el consultorio. Desgraciadamente, la presencia de un obser
vador impá vido, aislado, separado, ejercer í a considerable in
--
f l u j o sobre la atm ósfera del consultorio, y quiz ás la modificara
esencialmente. Si hemos de evitar esre riesgo, la ú nica alterna
tiva consiste en solicitar al m édico que é l mismo se constiruya
-
en observador. Consecuentemente, se pidi ó a todos los médicos
generales que asist í an a los seminarios de la Cl í nica Tavistock
que determinado d í a tomaran nota de todos los pacientes aten -
didos durante una consulta , con inclusió n de las manifestacio-
nes de los enfermos, los diagnósticos, el trasfondo psicol ógico
y el tratamiento prescrito.
De las listas de pacientes he elegido dos, que trascribiremos
í ntegras. Deseo agregar que los dos médicos cuyas listas fueron
elegidas son profesionales concienzudos, ambos se interesan en
el aspecto psicol ógico de sus pacientes, y consagran bastante
tiempo a la psicoterapia menor. Ambos trabajan en grupos
m édicos de abundante clientela , con listas de numerosos pa
cientes y alguna prá ctica privada , lo cual significa que deben
-
cumplir sus obligaciones y no pueden consagrar ilimitado tiem -
po a satisfacer lo que sus socios consideran el hobby psicológico
de estos dos profesionales .
LISTA N* 1 ( informada por el doctor M ) .
[1} Se ñ or Y, metal úrgico, 19 años. Vino hace dos semanas con

68
conjuntivitis. No lo conozco muy bien . Dijo que deseaba regresar ai
trabajo y quer ía un certificado del Servicio Nacional de Salud y dos
certificados privados, uno para la compa ñí a de seguros. Hab í a mejorado
la semana pasada, pero no deseaba regresar todav ía al trabajo. Evi -
dentemente, quer ía obtener del asunto un poco m ás de dinero.
.
[ 2} Se ñor B., limpiador, 63 a ñ os. Paciente de mi socio Sufre de
soriasis. Estaba muy contento. Mi colega le hab ía dicho que su enfer
medad era incurable, pero hab ía sugerido un remedio "desesperado":
-
inyecciones de extracto de h ígado. El tratamiento pr ácticamente lo ha -
.
bí a "curado" Afirm ó que mi colega se sentir ía muy complacido cuando
lo viera limpio y de buea aspecto.
. .
[33 Se ñ ora F., 28 a ñ os Casada desde hace dos a ñ os Se quejó de
.
dtsmenorrea . Obviamente histérica Siempre alegre y sonriente, del tipo
que coquetea. También sufre de frigidez y es est éril. Medio quiere y
medio no quiere tener un hijo. Anees del último per íodo le di tabletas
pira tomar, y no sintió dolores. Se manifestó dudosa de que las table
tas tuvieran siempre el mismo efecto. Hace dos a ñ os consultó a una
-
m édica, la cual le recetó tabletas, pero sin resultado. Le entregu é otra
receta para el próximo per íodo, y hemos convenido que volver á des -
pués.
[ 4 J Se ñ or E, empleado, de 25 a ñ os. Corpulento y fuerte, no tiene
aspecto de empleado. En el pie, un dedo sé ptico, y quer í a salir de
vacaciones; preguntó si no habr ía inconveniente. La apliqu é ioyecdóo
de penicilina y Ic dije que se tomara su vacació n .
.
[5] Se ñ or H., jornalero, 41 a ñ os. Enfermo cr ó nico de asma Hombre
muy poco inteligente. La esposa sufr ía de acn é rosá cea . Hace ocho a ños
tuvieron un ni ñ o esp á stico, defectuoso mental, que murió hace cuatro
a ñ os, para gran alivio de los padres. Mientras ten ían al ni ñ o, la esposa
estuvo a menudo enferma . Desde la muerte del ni ñ o la esposa no ha
«tado enferma, pero él sufre a menudo de asma. Viene de tiempo
en tiempo a pedir un frasco de medicina y unos pocos d ías de licencia .
Luego, se siente mejor durante cuarro “ o cinco meses. Esta vez recibió
su botella de medicioa y los correspondientes d ías.
[6] Se ñ ora N., 28 a ñ os. Examen prenatal. Espera el ni ño para
dentro de cuatro semanas. Primer hijo. Muy buen estado f í sico y de
anuno. Tom é presión sangu í nea y realicé an á lisis de orina. Se march ó
.
® uy feliz

.
[7 ] Se ñor B., 69 a ñ os, comerciante Padre de cinco hijos. La esposa
sufri ó una dolencia card íaca durante muchos anos. Era nuestra pa
ticnte, pero nunca vino a vernos ni nos llam ó. Hace tres o cuatro a ños
-
.
^ urió repentinamente cuando se hallaba en su sillón Todos los hijos
69
 sufren jaquecas. Consiguen certificados, oo concurren al trabajo y me
joran. Un a ñ o despu és, retornan al consultorio. Uoo de los hijos sufre
-
ataques particularmente severos, pero se alivia mucho con tabletas
rojas (aspirina ) que le facilité hace unos siete a ños. La cuera del se ñor
B. es la mujer sobre quien inform é al seminario hace cieno tiempo
— la que no atinaba a superar el dolor provocado por la muene de la
.
madre Ahora el señor B. no puede sobrellevar el dolor ante la muene
de su esposa, aunque los dos oo eran muy felices juntos. Le receté un
t ónico, y volverá a verme.
[8] Se ñ or M., 23 años, jornalero. Una semana antes se había que -
jado de dolor en la mu ñ eca izquierda. Le orden é tomar una radiogra
f ía, y result ó tratarse de una antigua fractura sin soldar del escafoides
-
.
del carpo. No recordaba haberse lesionado Le pregunté qué deseaba
hacer al respecto, y dijo que dejaba la decisió n en mis maoos. Lo
envié a un especialista en ortopedia. Afirma que no quiere someterse
a una operaci ó n, las teme monalmente.
.
[9] Señora L., empleada en una cantina, 44 a ñ os Delgada, muy
pobremente vestida. Dedo séptico dura ote tres a cuatro semanas. Mi
colega le aplicó inyecciones de penicilina. Inform ó que duracce las
reglas sufr í a terribles dolores de cabeza, y si pod ía darle un tó nico
y tabletas, como hac ía mi colega. Acced í. Luego se mostró un poco
dudosa de la conveniencia de verme, y pregunt ó si yo creía que se
sentir ía mejor. Adem á s quer ía volver al trabajo por el dinero, de
modo que la di de alta.
[10] Señ or M., jardinero, 21 a ños. Joven alem á n que vino aqu í a
la edad de 13 a ños. Madre alemana, viuda de guerra, trabajó aqu í en el
servicio dom éstico. El joven fue puesto al cuidado de padres adoptivos.
Se ha convenido en un inglés perfecto, y ha olvidado la mayor pane
de su alem á n. Muy feliz en su trabajo; la madre volvi ó a casarse, esta
.
vez con un inglés Viven todos juntos, coo las hermanastras, y son
felices. Mide alrededor de seis pies y cinco pulgadas, y es muy ancho
.
de espaldas Dijo sentir fr ío y dolor de cabeza, y la madre lo incitó a
acudir ai consultorio, pues ya hab ía tenido bronquitis, y no quer ía
que enfermara nuevamente. Le dije que oo era probable que enfer -
mara de bronquitis, que informara en ese sentido a la madre, y que
regresara al trabajo. Se march ó aliviado, con su permanente aspecto
infantil.
[11] Señ ora C, con Susana, de 7 a ñ os. Se mudaba de nuestro
distrito, y ven ía a despedirse. Deseaba unas gotas para el o ído de la
.
ni ñ a, y le preparé una receta en ese sentido Se mudaba de la zona en

70
beneficio de los ni ños. Cree que los const tai es resfr íos de sus hijos son
consecuencia de la humedad de esta región.
[12} Se ñ or W ., 82 a ños. Ú lceras en la boca durante varias semanas.
Ha ensayado lavados bucales y sal, pero sin resultado. Finalmente se
ba visto obligado a rendirse y a consultar al médico. Se march ó muy
satisfecho.
[13} Señ ora W., 62, ama de casa. Durante varios meses ha sufrido
de indigesti ó n y sensació n de opresión en el abdomeo. Muy poco clara .
Es dif ícil obtener ninguaa informaci ón de ella. La revisé y descubr í un
tumor abdominal muy grande. La envié a un cirujano. Se mostró muy
ansiosa y preocupada ante la posibilidad de que fuera algo grave Se .
referia al peligro de un cá ncer que acabara COD ella. Le dije que no
acia que se tratara de eso, y despu és que la hube tranquilizado se
marchó un poco m ás animada.

De los trece pacientes examinados, tres sufren evidentes neu -

rosis (Nos. 3, 9 y 7, en este último caso toda la familia , for-
mada por el padre, cinco hijos y una nuera, parece neurótica ) ,
tres de cierta condición psicosom á tica ( Nos, 2, 5 y 10 ). De los
siete pacientes restantes , por lo menos dos o tres (Nos. 8, 11 y
quiz ás 13 ) muestrao rasgos neuróticos en proporci ón suficiente
como para justificar la presunci ón de que un examen adecuado
muy probablemente pondr í a al descubierto una neurosis bas-
tante grave.

LISTA 2
El doctor E. precedió su informe de un comentario sobre el
hecho de que ese d í a se sentí a muy malhumorado; le molestaba
hallarse encerrado una tarde tan hermosa .
.
{1} Joven de 15 a ñ os, madre hemipl é jica, padre neurótico Familia
poco satisfactoria, generalmeote atendida por mi colega. Deseaban un
certificado para las autoridades de la Escuela Naval, en el que se dijera
que el joven no hab ía padecido eauresis durante los ú ltimos dos a ñ os.
Les repliqu é que pidieran a las autoridades navales me escribieran in -
dicá ndome qu é deseaban.
[2} Se ñ orita Q., una hist érica, de 45 a ñ os, m ás o menos, fue operada
hace cinco a ñ os. Vive con padre enfermo de ochenta a ñ os. Dijo haber
venido en busca de tabletas para su progenitor, pero en realidad quer ía
un poco de alieoto y de apoyo para s í misma. Entre otras cosas, se

71
 .
queja de debilidad en la espalda desde la operació n Recibió las table
tas pedidas, y tambié n algo de aliento, aunque en pequeñ a proporción.
-
Normalmente se le dispensa mucho m ás.
[ 3] Se ñ ora Z., de 28 a ños, inglesa, casada coa un prisionero de
guerra italiano. Padece dermatitis recurrente en la palma de la mano.
Se cura y luego retorna. Nunca be podido comprenderla muy bien.
Formuló una observación significativa: "Yo no meto las manos eo el
.
agua Mi madre ba estado lavando desde hace uno o dos meses. Todas
estas molestias no valen la pena". Le pregunté en qu é consist ía la mo -
lestia y replicó: "No lavar. Me cuesta mucho no lavar inmediata-
.
mente todo" La desped í hasta la semana siguiente .
.
(4} Se ñ or I , gal és melancólico, de 34 a ños. Trajo a su hijo para
que fuera inmunizado contra la difteria y la tos convulsa . .. cuatro
a ños tarde. Se quejó de dolor en el centro del abdomen, aparente -
mente una dispepsia de la ves ícula biliar. Luego, en presencia de su
hijo, comentó lo siguiente: "A propósito, despu és del ano sexual ex
perimento una intensa sensación de ardor en el est ómago, y a veces
-
no quiero realizar el acto sólo por evitar ese dolor”. Supuse que deseaba
discutir cienos problemas, pero lo desped í. La hermana es esquizo -
fré nica. ( Dos semanas despu és: la comida de bario ha revelado ahora
la existencia de una activa ulcera duodenal .)
[5] Señora U., mujer de clase trabajadora , 50 a ñ os. Se quejó
del empeoramiento de su vista, y quer ía un "cenificado ocular". Dijo
que después de un d ía de trabajo no pod ía leer libros. Cuando se
dispon í a a salir declaró que la cosa empeoraba cuando ten í a el per íodo,
y pregunt ó si yo cre í a que hab í a alguna relaci ó n entre ambos hechos.
Consegu í que se marchara. Pienso ver qué revela el examen ocular. Ya
tiene lentes, y con esto se propon ía obtener el cambio de los mismos.
{6] Se ñ or Z., 60 a ñ os, hipertensi ón y parkinsonismo. Vino para
repetir sus tabletas. Padece enfermedades muy concretas, pero es tam -
bié n un hombre muy ansioso, y quisiera quedarse a charlar. Sólo alude
a síntomas som á ticos, pero se muestra muy ansioso.
.
[7] Señ or A., 32 a ñ os Jornalero irland és. Dolor muscular en la
espalda. Examinado, pareció simplemente una honesta torcedura muscu
lar. No profundicé m á s.
-
{8} Se ñ orita Y., 48 a ñ os, cuida a la madre enferma, de ochenta
a ñ os. Vino a informarme que se sent ía mejor del est ómago. A veces
padece una ú lcera duodenal. No . coma medicina desde que la carne
fue excluida del racionamiento. Vino en busca ' de tabletas para la
madre. Con las botellas de aspirina y los corchos fabrica mu ñ equitos

72
muy atractivos. Hace un par de semanas me pidió que eligiera uno.
Deseaba que yo tuviera uno.
[9} Señora K ., 72 a ñ os. Vino con á nimo alegre y amistoso. Mucho
mejor que el a ñ o pasado. No recuerdo haberla visto antes, pero ella
me conoc ía muy bien. Se quejó de lagrimeo. El problema consiste en
que ella y su nuevo esposo (se casó hace un a ño ) sufren la persecu-
sió n de dos solteronas que viven en la misma casa. La familia de la
paciente aprueba cá lidamente su nuevo matrimonio.
{10} B., soldado, familia irlandesa , siete hijos. Familia rara

—
madre muy bella el padre, hombre rudo, tosco y sin educación. Todas
las muchachas son muy hermosas. Dos hijos son muy r ú sticos y feos,
— la

y dos son m á s bien buenos mozos, jó venes de aparieocia homosexual.

El paciente ten ía licencia del ejército, se quejó de dolor de muelas y
quiso que tomara las medidas necesarias para que le extranjeran el
molar en mal estado, de modo que pudiera gozar de la m á xima li-
cencia . Parecí a afrontar un problema real, que no se atrev í a a exponer.
{11} Se ñ or Q., vendedor de golosinas a! por mayor. No viene muy
a menudo . Se quejó de dolores de garganta, que empeoran todas las-
cardes. Cree que el motivo puede ser el hecho de estar hablando toda
el d ía. Ten ía la garganta infectada y muy roja. Había algo m ás, se
sent ía ansioso respecto de algo, pero no pude saber la causa, yo misma
no estaba de humor apropiado. La esposa tiene cuarenta a ñ os. Este
último a ño ha sufrido severas jaquecas. Investigaci ó n completa en el
Hospital K , con resultados negativos .
. .
{12} Se ñ or P , 28 a ñ os. Dermatitis seborreica Se quejó de irrita
ción de la piel alrededor de la oreja. Es muy grueso. Durante las últi
--
mas semanas ha venido regularmente, siempre con la misma queja,
cuando le dije que se pusiera a dieta y que dejara de comer las
cosas que le gustan, pareció satisfecho. Seguramente necesita que un
médico estricto le prohiba ingerir los alimentos que le agradan.
.
{13} Se ñ or Q., 32 a ñ os, obrero pobre, cuatro hijos Nació en hogar
de los barrios bajos de Londres. La semana pasada vió a uno de mis
colegas, y se quejó de que estaba muy enfermo y ten í a fiebre. Ahora
quer í a volver al trabajo al d í a siguiente. Es un hombre oeurótico, muy
ansioso, y declar ó que creía que su enfermedad estaba motivada por
los nervios. Ha cambiado de empleo desde la ú ltima vez que lo vi,
y ahora tiene que levantar pesados bultos. Cree que este hecho tiene
relació n con su enfermedad. .
.
[14 ] Se ñ orita F , 12 a ños. Dolor en el pie, se quitó el zapato para
mostr á rmelo. Dijo que se sent í a mucho mejor cuando usaba zapatos y
.
Qo sandalias Le dije que
.
usara zapatos de taco Le pregunté cómo

n
 .
marchaba su catarro anual. Replicó que no lo habí a tenido Le recorde
que lo habla sufrido el a ñ o pasado, pero contestó: "No". Su voz era
nasal y el pecho reveló la existencia de un catarro, pero la joven in
sisti ó en que nada tenia . No pude comprender su actitud .
-
[15] Se ñ or F., problema conyugal; tanto la esposa como la madre
histé ricas graves, frecuentes visitantes del consultorio. F.l ano pasado
el hombre se manifest ó impotente, y después de haber sido revisado,
la esposa quedó embarazada. Insistió en que el ni ño no era suyo. Es
hombre de considerable violencia potencial. Cuando se sienta, al le -
vantarse nuevameute se marea y trastabilla, pero cuando est á a gran
altura
— trabaja en una especie de andamiada alta
— no presenta sí o
tomas. Ha sufrido algo as í como un colapso mental despu és de recibir
*

un golpe, mientras se bailaba en el ejército, y las autoridades milita -

res no quisieron reincorporarlo. Estuve con él alrededor de veinti -
cinco minutos. Anteriormente habíamos conversado en varias ocasio
.
-
nes. Me reveló que deseaba intensamente separarse de la esposa Teme
.
matarla si alguoa vez pierde los estribos Normalmente remito estos
problemas a los funcionarios encargados de la vigilancia de preven -
ció n, o a los abogados, pero en este caso convine en que debían con -
siderar la separació n .
[16] Se ñ or 1., agente de policía. Su esposa acaba de ingresar en el
hospital, y deseaba saber cu á nto tiempo permanecer ía all í, y cuá nto
.
deber ía pagar Le expliqu é que deb í a abonar cuatro guineas. Luego,
cuando se dispon ía a salir, preguntó qué opinaba sobre el mal de su
esposa y cuá nto tiempo estar ía enferma , y sí yo creí a que todo se debía
.
al influjo de su propia madre sobre la nuera No acept é la invitació n,
lo desped í y le dije que volviera posteriormente.
[17] El señor bombre de escasa inteligencia. Úlcera varicosa.
Vieoe todas las semanas paxa que se aplique venda de viscopasta. Sue -
gra mentalmente deficiente, est á pasando unas vacaciones con ellos.
Expresó gran preocupació n por ella.
[18] Señora Q., escasa inteligeocia, dos ni ños adoptados. Histéri -
ca crónica, no puede salir de su casa, controla su ansiedad aguda con
.
amital sódico Vico a buscar tabletas y se quejó de que se seotta dema -
. — ---
baja en una lavander ía
—
siado somnolienta Ú ltimamente ha podido regresar a su empleo tra
y se desempeñ a basti ó te bien. Ha sido deri
vada al psiquiatra del hospital K ., y est á esperando su turno para in
gresar en un grupo del establecimiento. Hace dos a ños que espera.
Simpaticé con su situació n, alteré ligeramente J s tabletas para que
*
no sintiera tanto sue ñ o.
.
[19] Señ or U , irland és. Nervioso y deprimido. Se le tomó una

74
radiograf ía de tórax hace una semaaa o dos y fue negativa. Todav ía
experimenta ansiedad al respecto, y le preocupa saber que anda mal.
He preparado una nueva consulta con este paciente.

De los diecinueve pacientes, siete padecen evidentes neurosis

( Nos. 2, 3, 4, 13, 15, 18, 19) y otros nueve ( Nos. 1, 5, 6, 8, 10,
, ,
11 12 14 y 16) revelan s í ntomas suficientes como para pensar
que es muy probable la presencia de neurosis. Sólo en tres casos
( Nos. 7, 9 y 17 ) el informe no alude a la existencia de sí ntomas
neur óticos, pero quedamos con la impresi ón de que ello se debe
sólo a que el profesional no ten ía tiempo suficiente o no estaba
de humor para ahondar la investigación. Las dos listas revelao
aproximadamente el mismo cuadro general.
Ambas listas coinciden tambié n desde otro punto de vista.
Las dos registran con precisión concienzuda los s í gaos y los
sí ntomas f ísicos, y el tratamiento prescrito en cada caso. Las
listas mencionan tambié n la presencia de s í atomas neuróticos,
pero solamente como si se tratara de hechos de secundaria im -
portancia, y en las notas apenas se menciona alguna terapia pa
ra los mismos. Vale la pena repetir que ambos m édicos tienen
-
real interés por los aspectos psiquiá tricos de sus pacientes, y que
consagran considerable tiempo a la psicoterapia. Recí proca -
mente, esto significa que es m ás probable que perciban m ás
r á pida y f á cilmente que el profesional com ún los indicios de
implicaciones psicológicas, y que les atribuyan mayor impor
tancia. Sia embargo, si dejamos de lado las notas sobre los
-
antecedentes psicológicos de los pacientes, y los signos de des
agrado de los m édicos por no haber tratado de hacer algo al
-
respecto, no podemos dejar de sentir que, a ún en el caso de
estos dos profesionales, en general los pacientes cuyas dolencias
eran principalmente de car ácter f ísico se hallaban en una cate-
gor í a m ás elevada y aun dir íamos que recibieron mejor trata
miento que aquellos que sólo presentaban s í ntomas neur óticos.
-
Quizás la única excepción es el Caso N^ 15 de la segunda lista.
Si profesionales interesados en los problemas psicológicos
discriminan de este modo entre sus pacientes, podemos presu -
mir con bastante certidumbre que el m édico com ú n har á lo
mismo. Creo que esto justifica mi afirmaci ón de que el "orden
jer árquico" mencionado en el capitulo anterior existe realmen -
te. Lo mismo vale para la "eliminaci ó n mediante ex ámenes

75
 f ísicos, la cual, por as í decirlo, es la cl á usula operativa del
.
orden jer á rquico
Supoogo que estas listas suscitará n en mucha gente cierto
sentimiento de malestar. Es probable que algunos traten de
apaciguar su propia inquietud dici é ndose que todo esto es in -
necesario, mera charla vac í a en torno de problemas psicol ógi
cos. Reflexiones que, aparentemente, no nos llevan a ninguna
-
parte, por lo cual ser ía mucho m ás sensato que los médicos

modos harto recargado en lugar de perder tanto tiempo en—

generales continuaran abocados a su trabajo actual de todos
—
frusler ías sin importancia. Por ejemplo, si un padre trae al
*

ni ñ o que se lo inmunice ( N° 4 de la segunda lista ) el m édico

debe cumplir su cometido y luego atender al enfermo siguiente,
el cual probablemente ha estado esperando un buen rato. ¿ Por
qu é preocuparse de la poco satisfactoria vida sexual de los
padres, o de los desagradables sentimientos que el padre expre
sa de viva voz ? En rodo caso, esa tarea no corresponde al m édi
--
co general. Sin embargo, si tenemos presente las observaciones
ya realizadas sobre el ’ ni ñ o como s í ntoma cristalizado” , em
pezamos a preguntarnos si esta actitud es realmente correcta.
-
Generalmente los ni ñ os vienen acompa ñ ados de sus madres;
m ás a ún, un ni ñ o de cuatro a ñ os est á retrasado en varios a ñ os
con respecto a la fecha oportuna para ser inmunizado. ¿ El m é
dico genera! debe tomar nota de todos estos s í ntomas ? ¿O
-
convendr á omitirlos ? Si adopta el primer temperamento, ¿su
deber es investigarlos para determinar su importancia, o será
mejor fingir que no se los advierte? No es f á cil ofrecer una
.
respuesta Un caso de prueba citado innumerables veces *» n
nuestros seminarios es el de la joven embarazada que se quejaba
de ocasionales accesos de transpiraci ó n y de una ligera tos.
Sin duda , un médico consciente examinará cuidadosamente el
pecho de la se ñ ora y ordenar á que se le tome una radiograf í a
e incluso un an á lisis de esputo. Y los ligeros s í ntomas neuró
ticos, ¿son igualmente significativos, o deben ser desde ñ ados?
-
¿Constituyen los primeros signos de un proceso grave, en lento
desarrollo, que puede culminar eventualmente, digamos, en una
depresión involutiva , o en prolongado ausentismo provocado
por una interminable serie de dolencias menores, o solamente
en cierta general falta de impulso vital ?
¿O bien debemos presumir que gran parte de la poblaci ó n
empieza a exhibir sí ntomas de problemas de personalidad, es
76
decir , que una gran parte de toda la poblaci ón es m ás o menos
neurótica ? En tal caso, la presencia de ligeros s í ntomas neuró
ticos oo tendrí a m ás significado que el que pudiera atribuirse,
-
por ejemplo; a una reacción Mantoux positiva en pacientes que
.
se acercan a la treintena Naturalmente, si éste fuera el caso,
las dos listas carecer ían de toda importancia para el m édico
general.
Pero la reacción Mantoux revela la presencia de anticuerpos
en la piel; es decir, salvo cuando es positiva en muy elevadas
diluciones, indica que el proceso infeccioso ha sido superado
.
con éxito ¿ Puede decirse lo mismo de los sí ntomas que sugie-
ren la presencia de una neurosis ? ¿Son signos de pasados con
flictos de un modo positivo o, por el contrario, sugieren que
-
el proceso patológico se encuentra todav í a en actividad o se ha
reactivado ? Se trata de un hondo problema que, en la mayor ía
de los casos, ni para el m édico general ni para cualquier otro
-
profesional ser á de soluci ó n f ácil. Toda solución implica , natu
ralmente, un tipo de diagnóstico diferente del de abdomen
doloroso, o gripe, o dedo sé ptico, o venas varicosas. Precisa
mente para describir esta diferencia hemos aludido a la dife-
-
rencia de profundidad o de nivel del diagnóstico. Existen
ciertos indicios de que no sólo los médicos, sino tambi é n la
poblaci ó n en general est á empezando a cobrar conciencia de
.
este nuevo método de pensamiento De acuerdo con lo infor
mado por algunos de los médicos que asistieron a nuestros
-
cursos, los pacientes que antes acud í an en busca de un t ónico,
ahora dicen : "Me siento deprimido. ¿ Puede ayudarme, doctor ? "
Si esta ú ltima alternativa es la que m ás se acerca a la ver
dad , es decir, si la presencia de s í ntomas neuróticos significa
-
que los procesos patol ógicos pueden todav ía mostrarse activos,
o que se han reactivado, entonces puede esperarse hallarlos con
m ás frecuencia en los individuos que acuden al consultorio del
m édico general que en la masa de la poblaci ón. Desgraciada -
mente carecemos de datos fidedignos, basados en la investiga
ció n estad ística, sobre la incidencia de la neurosis tanto en la
-
poblaci ón general como en la que frecuenta el consultorio del
profesional , de modo que no nos queda otro remedio que dejar
sin respuesta este interrogante. Pero creo que podemos afir -
— —
mar con muy escasa exageraci ón que las dos listas que
hemos trascrito casi podr ían ser el registro de un consultorio
psiqui á trico externo. Deseo agregar que estas listas no fueron

77
seleccionadas, y por el contrario han sido elegidas al azar entre
muchas presentadas a nuestro curso.
Hay, sin embargo, una tercera posibilidad. La personalidad
y los intereses subjetivos del médico pueden ejercer decisiva

---
influencia sobre los aspectos del paciente que percibe y regis
tra ; puede, por ejemplo, poseer una sensibilidad particular
mente acentuada , particularmente si tiene cierta educaci ó n psi
col ógica. Este factor puede ejercer doble influencia. Percibir á
—
m ás, y al dirigir la atención de sus pacientes digamos, inne -
—
cesariamente bacía sus respectivos problemas neuróticos, re
unir á m ás material sobre problemas neur óticos que su colega
-
com ú n. Más a ún , el rumor del extra ño interés que muestra el
m édico pronto se difundir á , y los pacientes que sienten nece-
sidad de practicar este tipo de exhibicionismo neuró tico ven -
dr á n y volcar á n su corazones ante él, aprovechando su actitud
de simpatí a. En todo esto puede haber buena proporció n de
verdad , pero aun así, ello en nada disminuye la importancia
del problema real.
Evidentemente, si un m édico ha aprendido a usar el estetos -
copio, lo usar á m ás a menudo y oirá m ás que un hombre no
adiestrado, y el hecho mismo de que lo utilice constantemente
acostumbrar á a sus pacientes a esperar este tipo de examen. El
resultado obvio será que dispondrá de mayor n ú mero de datos
sobre los cuales fundar su diagn óstico que el hombre que no
posee estetoscopio. Exactamente lo mismo es aplicable a todo
nuevo m é todo diagn óstico, por ejemplo la radiograf ía de tórax,
el electrocardiograma , la pielograf ía intravenosa o retrógrada ,
etc. Todos estos m é todos producen una riqueza de nuevos datos,
los cuales ser ían inaccesibles sin aquellos. No todos los datos
así obtenidos revisten significado diagnóstico, y la profesi ó n
ha debido aprender a evaluarlos, y a integrar el mensaje que
ellos traen en el conjunto del conocimiento actual. Por consi -
guiente, el problema no consiste en la inclinación personal o
en el exceso de sensibilidad, siao en la estimaci ón de los datos
obtenidos mediante una nueva técnica.

—
Recí procamente, esto significa que la presencia de sí ntomas
—
neur óticos por muy superficiales que ellos sean debe ser
considerada seriamente. Ello no significa, sin embargo, que
la mera presencia de los mismos defina autom á ticamente el
carácter del diagnóstico, y por lo tanto la dirección en que
ha de orientarse una terapia racional. Por el contrario, los
78
síntomas neuróticos deben ser evaluados de acuerdo con el mis
mo mé todo que se aplica a los signos o síntomas de car á cter
-
f ísico. Un murmullo sistólico sobre el polo apical QO significa
necesariamente una deficiencia mitral; su presencia puede ser
significativa , y puede no serlo. Por otra parte, un murmullo
diastóiico es siempre patológico, es decir, reviste importancia
diagnóstica incomparablemente mayor. En general, puede de-
cirse lo mismo de los sí ntomas neuróticos. Algunos son patog -
nom ónicos, otros carecen de significado. Sin embargo, la eva
luación adecuada de los mismos exige experiencia y capacidad
-
profesional, tanto como puede exigirla la lectura de una placa
radiogr áfica.
Si es verdad , como tan a menudo se ha repetido en la litera -
tura, que por lo menos una tercera parte del tiempo del m édi -
co general corresponde a la atenci ón de individuos neuróticos,
la evaluaci ón de los diversos sí ntomas neur óticos constituye un
problema de carácter fundamental. El problema planteado es
-
el siguiente: ¿Cu á l de las dos actitudes es m ás econ ómica: en
carar la neurosis en la esperanza de que las dolencias menores
desaparezcan, o, como se hace ahora habitualmente, prestar
cuidadosa atención a las dolencias menores sin preocuparse
absolutamente de las complicaciones neuróticas, respecto de
las cuales, en todo caso, poco puede hacerse ? Antes de ofrecer
siquiera sea una respuesta general, debemos hallar el modo de
comprender las condiciones de carácter neurótico, y qu é pode-
mos hacer para curarlas. Este ú ltimo problema ser á examinado
en la segunda parce del libro, despu és de lo cual habremos de
volver sobre esta cuestión fundamental.

79
 CAPITULO VI
Nivel de diagnó stico

£ o e l capitulo anterior llegamos a la conclusión de que es

aconsejable que el médico apunte a un diagnóstico más pro-
fundo y comprensivo. Me refiero a un diagnóstico que no se
limite a abarcar todos los signos y s í ntomas f ísicos, y que por
el contrario procure evaluar la pertinencia de los así llamados
sí ntomas "neuróticos".
Citaré ahora unos pocos casos para demostrar qué entende-
mos por "nivel de diagnóstico", es decir , cómo hemos tratado
de evaluar los diferentes s í ntomas neuróticos. El doctor Z. in -
formó el siguiente caso en junio de 1954:

CASO 8
Profesor E., de 49 a ños. Todos los miembros de la familia han
.
sido mis pacientes desde fines de 1949 Lo he visto muy poco; visitan -
te m á s frecuentes son los dos ni ños y la esposa. Ella es tambié n con-
ferenciante.
Familia excepcionalmente simpá tica. Hace pocos a ñ os el profesor
E. sufrió una nefrcCTom ía izquierda por cá lculo renal. Atend í a! padre
en una ocasió n con motivo de un quiste seb áceo, y en otras a causa
de uoa inflamación de garganta . En agosto de 1953 vino al consui -
tori ó quejá ndose de jaquecas quincenales, desde el mes de noviembre
inmediato anterior. Experimentaba la sensació n de que ten ía hinchadas
.
las venas de la cabeza. La presi ó n sangu í nea era 190 /J 20 (Un regis-
tro aoterior daba 145 /95). Mi impresi ón era que hab í a estado traba -
.
jando mucho, y el paciente esruvo de acuerdo conmigo Trabajaba
mucho en tareas de car á cter administrativo, y adem ás realiza investi
gaciones, las cuales constituyen su principal centro de interés. Vive
-
sometido a elevada presión, pero esa siruaci ó o le agrada. Me pareció

80
que mejorar í a si atenuaba un poco el ritmo de sus actividades. Le
suministré amitai y lo mantuve en observació n durante cieno tiempo.
A medida que se sucedieron las entrevistas se sintió mucho mejor, y
de pronto empeor ó un poco nuevamente. Pasó unas buenas vacado *

nes, regreso
—
:oo un sentimiento de repugnanda anee la mera idea
del trabajo y se sintió peor. Empecé a formularle algunas preguntas,
y la semana pasada sostuve con él una prolongada entrevista.
Cree que ha estado trabajando excesivamente durante casi diez a ños,
y que era necesario que lo hiciera cuaodo su esposa tomaba sobre sus
hombros tantas responsabilidades. Ella es una mujer muy competente,
eficaz, con aut éntico sentido del deber; es evidente que él la admira
mucho. El gran ideal de vida de este hombre era ser cr ítico literario,
.
y todo debía subordinarse a ese objetivo Se interesó por la literatura
y por la pintura desde la infancia.
Aunque en condiciones muy restringidas, vivió una infancia muy
feliz. Duraate toda su vida no ha conocido el tedio. Sol ía pintar y
dibujar durante horas. Siempre se las arregló para ser popular; no
mostr ó condiciones atl é ticas. Dijo que en realidad era un pervertido.
Un poco de masturbació n despu és del matrimonio; no conoció otras
mujeres, antes ai despu és. Cree que nunca fue buen amante para su
mujer, aunque ella merecía algo mejor. Personalmente, tuve la impre-
sión de que ambos hubieran podido ser mejores con otros compa ñ e
ros. Dijo que su esposa deseaba mucho tener hijos, aunque sent í a
-
horror de la concupiscencia. Sin embargo, él cree que es lo ú nico
para lo que él mismo sirve. Cree que ha sido muy egoísta, y no se
considera merecedor de total confianza . Relaci ón sexual interrumpida
desde hace varios a ñ os. Masturbació n ocasional.
Le interrogué sobre sus actuales dificultades. Dijo que recientemen
te hab ía estado en dificultades con su segunda, una mojer de mucho
-
cará cter la cual est á pr ó xima a retirarse. No cree ser hombre de gran
des condiciones administrativas. En una entrevista anterior revel ó que
-
quiz ás se retirara dentro de poco con el fin de consagrarse a la in
vestigació n .
-
El paciente fue enviado entonces a un cardiólogo, cuyo informe
confirmó el diagn óstico de hipertensi ón esencial benigna, presión san
£ mea 190/120, corazón normal, radiograf ía renal aormal , urea en la
-
.
sangre 33 De acuerdo con el especialista, la condició n del paciente no
eligía ningú n tratamiento especial, pero correspond ía un examen pe
-
ri ódico. El doctor Z. agregó al informe que entretanto habí a sostenido
dos 0 conversaciones con el paciente, y parec ía que, como resul
lado de las mismas, el paciente había podido organizar mejor su vida
-
81
y progresaba regularmente. Por ejemplo, aunque ten í a mucha terea al
final del curso con los estudiantes y con toda suerte de asuntos admi -
nistrativos, los toleraba sin nuevas jaquecas.

Supongo que despu és de leer esta historia cl í nica buen n ú-

mero de colegas sentirá n que aqu í hubo "mucho ruido y pocas
nueces”. El caso no podr í a ser m ás sencillo. Fue necesario eli -
minar un ri ñón y, quizás condicionado por este hecho, se des -
arrollo una hipertensi ón esencial de car ácter benigno, la cual
provocó en el paciente molestias menores, por ejemplo jaque
cas, por lo dem ás bien compensadas. Tanto el m édico como el
-
especialista adoptaron la actitud que correspond ía: prescribie -
ron algunos sedantes y aconsejaron al paciente que tomara las
cosas con m á s calma. Los resultados de este régimen terapé utico
fueron bastante buenos, y cuando se suscitó una perturbación
de menor importancia , el m édico actu ó muy sensatamente, pues
solicitó la opinió n del especialista , actitud que obviamente tran -
quiliz ó al paciente. Podr ía agregarse todav í a que lo ú nico que
cabr í a objetar es la innecesaria intervención del médico en los
asuntos í ntimos del paciente, y particularmente en los proble -
mas m ás sensibles de su vida sexual. En primer lugar , debe
haber sido harto embarazoso tanto para el médico como para
el paciente; y luego, los datos obrenidos en nada contribuyeron
a la comprensión del caso o a la elaboraci ón del tratamiento
adoptado.
¿Es vá lido este argumento ? A una parte de la objeción, la
intervenci ó n innecesaria en la vida sexual del paciente, me
referiré h extenso en los Capí tulos XVI a XVIII sobre la fun -
ción apostólica del m édico. Baste decir aqu í que todo examen,
f ísico o psicológico, puede o no ser embarazoso. La diferencia
depende principalmente del enfoque del profesional. Si está
convencido de ane el examen es necesario y lo encara de un
modo comprensivo, pero con objetividad profesional , el em -
barazo se atenuará hasta lí mites tolerables.
4

En el contexto actual reviste importancia el otro argumento,

el de la pertinencia del examen realizado. Opino que a ú n los
escasos datos revelados por este "discutible ” interrogatorio arro -
jaron mucha luz sobre la situación general y permitieron al
m édico general alcanzar una comprensión mucho m ás pro -
funda del problema reaL
En primer término, la impresi ón general del matrimonio
82
feliz mencionado en el informe deja su lugar a un cuadro m ás
preciso de mutua adaptación de los cónyuges, quizás al precio
de hipertensi ón del hombre y, seg ú n agregó el médico duran
te la discusió n, de ocasionales ataques de hemicrá nea en la
-
mujer. Se advierte entonces que durante su juventud este hom
bre pudo elegir entre dos posibles formas de vida. Una de ellas
-
se hallaba representada por sus deseos lujuriosos, qne lo im-
pulsaban a proyectar sus diversos placeres sexuales, y la otra
por la tranquilizadora seguridad que le ofrecía su esposa, mu -
jer comprensiva , amable y de extraordinaria eficiencia; sin
embargo, esta ú ltima solución implicaba tambi é n renunciar a
satisfacer su sensualidad en el matrimonio. El material obte -
nido durante la entrevista no nos permite conjeturar por qué
eligió el segundo camino, pero nos posibilita comprender cómo
encaró el indispensable renunciamiento. Las actividades del
mundo exterior que implican predominio e imperio se torna
ron paulatinamente menos interesantes y gratas; se vio en difi
-
-
cultades con la gente de car ácter , y sobre todo con las mujeres
de esa condición; y en lugar de encarar estos problemas exte
riores, se retrajo de ellos. Facilitó grandemente ese retraimien-
-
to su excelente poder de sublimación. Se satisfizo ampliamente
con la pintura y la investigació n acad é mica. Su enfermedad
encaja bien en esta tendencia general; y mover á a los m édicos
a aconsejarle que desarrolle una vida tranquila, que realice
menos trabajo administrativo, actitud que coincide exactamen -
te con uno de sus sue ñ os, a saber, retirarse pronto y concen -
trarse en la investigaci ón.
El gran problema que el médico debe resolver en este nivel
de diagnóstico consiste en saber si el deseo de retraimiento,
de desarrollar una vida serena y contemplativa, consagrada a
-
la pintura y a la investigación, sin realizaci ó n sexual, constitu
ye una solución discreta, que debe ser alentada, o si constituye
otro s í ntoma de una neurosis general, de la que el paciente
debe ser curado; o con respecto a la cual por lo menos debe
ofrecerse al paciente la oportunidad de curacióo, para que él
decida.
Los contradictores mencionados más arriba puedeo incorpo-
rar ahora a su arsenal el argumento de que la investigación
m ás profunda realizada sobre el paciente sólo dio por resul-
tado la aparici ón de este problema, sumamente desagradable,
que colocó al médico en postura harto ingrata y descargó
85
sobre sus hombros responsabilidades que no deseaba y que
quiz ás no le correspond ían afrontar. Podemos simpatizar y a ún
convenir con parte de este argumenro, pero debemos pregun -
tarnos cu á l es la alternativa que se nos ofrece. Si el m édico no
procura obtener estos datos, se mover á en la oscuridad. Y aun
que no sabr á qué est á haciendo exactamente, su consejo ser á
-
no menos decisivo para el futuro del paciente. En otras pala
bras, la única diferencia consistir á en que el médico deber á
-
adoptar una decisi ón de responsabilidad sin conocer la natura
leza de dicha responsabilidad .
-
Factor importante de este tipo de decisión a ciegas es la
propia actitud consciente e inconsciente del médico hacia la
vida. Si se trata de un m édico moderno, que cree en la suprema
importancia de una vida sexual satisfactoria , probablemente
tratará de convertir al paciente a sus concepciones, es decir, de
impedir un retraimiento completo hacia la esfera de la subli
maci ón. De lo contrario, su consejo ser á ciertamente fruto casi
-
exclusivo del examen de la enfermedad f ísica.
Cuando analizamos este caso y el enfoque terapé utico que
debía adoptar el médico, se observó cierto acaloramiento. Al
gunos recomendaron sensatamente gran cautela, en virtud de la
-
hipertensión y del hecho de que el profesor E. sólo ten ía un
ri ñón. Todo intento de reajustar la vida sexual de este hom -
bre pod í a suscitar emociones muy intensas, no sólo en é l sino en
la esposa ; posibilidades no desprovistas de peligro en vista de
la hipertensió n. Otros, m ás preocupados por el aspecto psi -
qui á trico, subrayaron la posibilidad de que se desarrollara len
tamente una grave depresió n, la cual quiz ás comenzaba ya a
-
proyectar su sombra bajo la forma de gradual retraimiento,
desde las ureas exteriores de la vida hacia la pinrura y la
investigación. Finalmenre, algunos recomendaron que todos
estos problemas fueran discutidos francamente con el paciente.
Después de rodo, ahora ten í a cerca de cincuenta a ños, y no
dispon ía de mucho tiempo para proceder a un reajuste, si
deseaba adoptar esa actirud. No ofrecerle ahora lo que podia
ser su ú ltima posibilidad quiz ás fuera después motivo de gra
ves reproches contra el m édico.
-
En definitiva, el doctor Z. decidió adoptar la primera acti
rud mencionada, a saber , no sólo permitir sino recomendar
-
una vida tranquila. Sus razones, adem á s de las mencionadas,
fueron las siguientes: el profesor E. era hombre de inteligencia
84
sobresaliente y experimentaba intenso placer en la práctica de
la pintura y en el trabajo de investigación. En otras palabras,
su capacidad de sublimación era muy buena y pod ía confiarse
que suministrar ía adecuada vá lvula de escape a rodas sus ener
g í as incluidas las de orden sexual. Finalmente, nos dijo que
-
hab ía mencionado de pasada al profesor E. la posibilidad de
realizar psicoterapia, pero el paciente no se babia mostrado
.
muy entusiasmado, ante la sugesti ón Debo agregar que muy
probablemente el enfoque del médico ante el problema de la
psicoterapia ejerció tambiéo importante influencia sobre la
decisión del paciente. El doctor Z. alienta cieñ as dudas con
respecto a la eficacia de la psicoterapia y la recomienda sólo
en casos particulares, con cierra renuencia . Estamos, pues, ante
otro caso en el cual se percibe el influjo de la función apostó
lica, de la que hablaremos en los Capí tulos XVI a XVIII.
-
AJ mismo tiempo, este caso ilustra la gran importancia del
nombre atribuido a la enfermedad. Toda arm ósfera , en reali
dad toda la actitud del profejor E. frente a la vida se ver á
-
profundamente influida segú n se le diga que padece una hiper
tensión benigna o que está aplicando una solución neurótica
-
de su fundamental problema de personalidad. La primera solu
ci ón "le bace el caldo gordo'*, es f á cilmente aceptable para su
-
personalidad consciente, y en realidad constituye una sanción

--
exterior que lo alivia de algunas de sus responsabilidades, par
ticularmente bacía sí mismo. La seguoda, es verdad , abre nue
vas posibilidades, pero pone en tela de juicio las soluciones del
enfermo y, en lugar de aprobarlas, le exige una decisión basa -
da en la revisión concienzuda de su vida y realizaciones pasa
das, por una pane, y de sus esperanzas y posibilidades futuras
-
por la otra. Quizás este caso nos ayude a comprender por qué
los pacientes experimentan tanta necesidad de que se les diga
cuá l es la enfermedad que padecen, y qué temores pueden
insinuarse en ellos si no se les ofrece ning ú n nombre; y, lo
ú ltimo pero no lo meoos importante, cu á les son las inevita
bles implicaciones de todo diagnóstico, por muy inocente que
-
el mismo pueda parecer.
Aqui, en contraste con los casos 5 y 6, aparentemente no hay
lucha, ni confusión de lenguas entre el paciente y su médico.
La enfermedad propuesta por el paciente fue aceptada por el
médico, y se alcanzó un acuerdo f ácil y rá pido. Como ya hemos
se ñalado, la situació n habr í a sido absolutamente distinta si el

85
 médico hubiese resuelto avanzar más all á del diagnóstico de
hipertensi ón. No es f ácil determinar si el acuerdo ser á o no

— —
durable, pues los platillos de la balanza hasta donde conoce-
mos la situaci ón se encuentran en delicado equilibrio. El
siguiente caso, aunque semejante en cierto sentido, nos permi -
tirá observar qué ocurre cuando no es posible alcanzar ningún
acuerdo, Q í siquiera un compromiso.
El Caso 9 fue informado por el doctor D. en febrero de 1954,
en los siguientes términos:

CASO 9
Tengo un paciente, la se ñ orita Kn de veintitr és a ñ os de edad, que
coosuruye un problema; salra de uoo a otro de los colegas de nuestra
prá ctica de tres m édicos. No muy inteligente. Es la mayor de dos hijas,
la otra tiene doce o trece a ños. Familia de clase trabajadora, los padres
.
viven La conozco desde hace tres a ñ os, y los s í ntomas son siempre los
mismos. Se queja de inflamaci ón en la base y costado de la lengua.
Cuando examin é el órgano en cuestión, sólo lo hallé un poco enroje -
.
cido, pero eso fue todo Ni tratamiento ni palabras tranquilizadoras
ejercen el menor efecto sobre ella, pues est á convencida de que su mal
.
se convertir á en cá ncer Pide a la madre que le examine la boca todas
.
las noches, con el fin de comprobar si hay algú n cambio Ha renun
ciado a su puesto de secretaria, afirma que, si de todos modos va a
-
morir, no vale la pena continuar descmpeando un empleo dif ícil. En
realidad, nunca ha tenido relació n sentimental con un hombre, pero
cuida mucho su apariencia . Nunca sale de noche.
Ha consultado a un ocorrioolaringólogo, y éste no ha podido hallar
nada. Previamente la revisó un médico general, con el mismo resul
tado. Es una persona con una idea hipocondr íaca fija, capaz de des
--
arrollar tendencia psicóticas o suicidas. Es dif ícil lograr que acepte la
idea de que existea problemas psiquiá tricos. Siempre insisre en saber
qu é le pasa a su lengua. Como no es muy inteligente, oo he insistido
mucho en que regresara para sostener una larga entrevista. Sin embar -
go, dcb í haberme esforzado m á s .
Esta muchacha podr í a haber sido uno de los casos incluidos
en las dos listas discutidas en el cap í tulo anterior. En su histo-
ria dioica podemos estudiar el trabajo de todas las fuerzas
mencionadas anteriormente. La paciente ofrece una enferme-
dad al médico, y al principio éste Ja acepta como posibilidad.
86
Posteriormente se la env í a a varios especialistas, quienes con -
firman la observación del médico en el sentido de que existen
algunos ligeros s í ntomas f ísicos, pero que toda la dolencia
debe ser considerada de car á cter hipocondr í aco. Médico y pa
ciente convienen, por as í decirlo, en que algo anda mal, pero
-
ninguno de los dos parece capaz de determinar en qu é consiste
la perturbaci ón.
Durante la discusión se subrayó que, para llegar al diagnós -
tico, no se había tomado en consideración varios factores psi
col ógicos de hondo interés, a saber:
-
(a ) La paciente renunció a un buen empleo y se retiró a la
soledad, al extremo de no salir durante la noche.
( b) Renunci ó a toda tentativa de establecer contacto senti
mental con hombres, aunque a ú n vest ía con mucho cuidado.
-
(c) Sus idas y venidas entre diversos médicos, particularmen -
te cuando uno de ellos trata de ponerse en contacto con ella
para que hable de su problema.
(d ) Y, sobre todo, la necesidad obsesiva de que la madre le
revise la garganta y la tranquilice, asegur á ndole que está igual,
quo no ba empeorado.
Con el fin de alcanzar mejor comprensión del problema se
sugiri ó que supusi é ramos que la paciente padec ía la misma
perturbaci ón , pero en los genitales, y que iba de un médico a
otro para ser examinada y conseguir alivio a sus temores. En
ese caso, todos habr í amos concluido r á pidamente que est á ba -
mos ante una exhibicionista , temerosa de llevar una vida se-
xual normal y que creaba el s í ntoma para colocarse en el tipo
de situaci ó n
— —
aunque de un modo ingrato que tem í a y
deseaba al mismo tiempo. Si aceptamos la premisa de que esta
-
plazado
—
joven constituye un caso de exhibicionismo doblemente des
muestra la garganta en lugar de los genitales, y
necesita hacerlo ante la madre en lugar de elegir a un hom -
—
bre surge la vigorosa sugestióa de que nos hallamos ante
una elaboraci ón histé rica de fantas ías sexuales reprimidas. Re
fuerza esta impresión el hecho de que la joven necesita expre
-
-
sar su obsesión noche tras noche con el fin de asegurarse de
que el interior de la garganta est á perfectamente. El cuidado
puesto en el vestir puede constituir orro indicio en la misma
dirección. Quizás esto explique por qué no puede permitir que
nadie entable un rapport positivo con ella, es decir , se le
acerque, ya que ello podr í a impulsarla a hablar de su temible
87
secreto. Por otra parte, gracias a su insistencia consigue que
la madre y los médicos la tranquilicen en el sentido de que
no se ha producido irreparable da ño.
Bajo el fuego de nuestra cr í tica, el doctor D. prometió reali-
zar un nuevo y m ás detallado examen, incluido un examen
psicológico apropiado. Durante aproximadamente seis meses
nada más supimos de esta joven, hasta que en agosto el médi -
co informó lo siguiente:
A veces traró de hacer hablar a la paciente, pero ésra se manifestó
absolutamente adversa a toda sugestió n en el sentido de que no pade -
cía ninguna dolencia f ísica. Luego, en abril, fue enviada a ver un
dermat ólogo, el cual tampoco halló nada, y por su propia iniciativa
la remitió a un psiquiatra. El psiquiatra inform ó que la cancerofobia,
aparentemente el problema principal, era simplemente un sí ntoma que
reflejaba la profunda perturbació n de la joven. Adem á s, ten ía reuma -
tismo en todo el cuerpo, dolor en la base de la columaa, etc. La
progoosis era muy reservada, pues cab ía suponer que la grave hipo -
condr ía de una muchacha joven pod í a ser seguida de serias perbur -
baciones mentales. Finalmente, el psiquiatra sugirió que se aplicara a I2
paciente la menor proporció n posible de tratamiento en relaci ó n con
los diversos s í ntomas, pues de lo contrario se corr ía el riesgo de
confirmar su cancerofobia. Desde entonces la paciente ha consultado
solamente al m á s joven de los tres m édicos, y el doctor D. ignora si
el hecho es casual o intencionado. En conjunto, entre febrero y agosto
ha estado catorce veces en el consultorio, es decir , un promedio de
algo m ás de una vez por quincena , quejá ndose de toda suerte de dolo -
res y malestares. El m édico informante agregó que se hab í a curado
definitivamente de su tendencia a creer que la paciente padecía algú n
mal f ísico. Desgraciadamente, ni la paciente ni su socio m ás joven se
hallaban en la misma situaci ó n.

Este caso ilustra bien los inconvenientes del sistema que he-
mos denominado ''eliminaci ón med í ante apropiados exá menes
f í sicos” . El ligero signo sobre la lengua de la paciente fue to-
mado en serio, y la joven fue enviada sucesivamente a un
médico general , luego a un otorronilaringólogo, y finalmente a
un eminente dermatólogo. Eventualmente , m ás por casualidad
que de intento, cayó en manos de un psiquiatra , pero el infor -
me de este especialista tampoco contribuyó gran cosa . La his -
toria revela que es peligroso , no s ólo omitir un signo f í sico ,
sino tambié n hallarlo. Mientras se desarrollaban estos exá me-
88
nes f ísicos se perdieron tres a cuatro a ñ os, pero ésta fue la
parte menos importante de la pé rdida; m ás grave que el hecho
de que los exámenes f ísicos confirmaron a la paciente en su
idea de que su lengua ten í a algo que merecía ser revisado. El
examen psiqui á trico, tard ío y con car ácter de cosa complemen -
taria , no logró conmover la firme convicción de la paciente.
En este caso podemos percibir claramente la lucha entre el
m édico y la paciente. La paciente procura convencer a su m é -
dico de que ella está f ísicamente enferma, y el profesional,
respaldado por todos los especialistas, se esfuerza por conven -
cerla de que no lo está. Observamos tambi é n que no se ha
suministrado a la paciente un nombre para su enfermedad , no
se reconoce la necesidad que ella experimenta, y en el aprieto
en que se encuentra , la joven no tiene m ás remedio que aferrar -
se a la ú nica posibilidad que se le ocurra, es decir , la idea de
un proceso cancer ígeno.
-
El caso ofrece otro aspecto interesante, que despu és ( Capí tu
lo XVIII ) analizaremos con mayor detalle. Se trata de la autose -
lecció n de los pacientes con respecto a sus médicos. Ciertos en -
fermos van de m édico en m édico, hasta que hallan aquel que,
por una u otra razó n , congenia con ellos. Si se trata de una
sociedad formada por varios m édicos de diferentes opiniones y
puntos de vista, todo el proceso puede desarrollarse orno
ocurrió en este
—
caso deatro del mismo grupo m édico
pu és de algunas vicisitudes, la paciente parece haber elegido
.

al socio m ás joven , probablemente de los tres el m ás interesado

-
Des

por los s í ntomas puramente f ísicos. Aunque podemos pregun -

tarnos durante cu á nto tiempo.
No deseo sugerir la impresión de que esta joven sería ua
caso f ácil. Por el contrario, es seguro que se trata de una joven
muy perturbada , la cual se est á retrayendo gradualmente de
la vida bajo el peso de su grave dolencia. Tengo tambi é n per-
fecta conciencia de que en su caso de niog ú n modo ser í a tan
f ácil como en el del profesor E. obtener informació n respecto
de su vida í ntima. Pero deseo subrayar muy vigosoramente
que el sistema de "eliminaci ó n mediante apropiados ex á me -
nes f ísicos ” causó a la paciente muchos sufrimientos innecesa -
rios y complicó a los m édicos en una serie de tareas inne-
.
cesarias
Por casualidad en la misma reunión se informó otro caso
que refleja el mismo problema , pero desde un á ngulo total -
89
 mente distinto. También este paciente ofreció a su médico
varias dolencias orgá nicas. Sin embargo, el doctor R . no les
prestó mucha atenci ón , y por el contrario, mediante una especie
de táctica de choque trató de revelar el conflicto psicológico
que, a su entender, constitu í a el problema real. Hasta cierto
punto tuvo éxito , pero a un precio. He aqui su informe:

CASO 10
Señ orita M., 19 anos, joven que afirm ó insistentemente que no
ten í a motivos de preocupació n. La vi por vez primera eo noviembre
de 1953, fecha eo que se registró como nueva paciente. I.os últimos
cuatro d ías ba tenido la garganta inflamada, y esa ma ñ ana , cuando
se levantó, no pudo sostenerse de pie ai concurrir al trabajo, tan mal
.
se sent ía Parecía nerviosa, los ojos nublados, sin afeites faciales, el
cabello peinado sencillamente y recogido eo una trenza asegurada
sobre la nuca. La examiné cuidadosamente y sólo hallé un principio
de faringitis. Tcoia acn é en el rostro, y dijo que le molestaba. Le
pregunté si algo la hab ía conmovido, y me contest ó negativamente.
Le prescribí un tratamiento sintom á tico para la garganta y le entre -
. gu é un certificado para presentar en su oficina. Regresó cuatro d ías
despu és, se seot í a mejor, pero ten ía tos. Le miré la garganta y estaba
.
m á s o menos igual que la vez aoterior Le pregunté si se sent ía en
condiciones de retornar al trabajo, y contestó que se bailaba muy
deprimida y que ten ía la pierna hinchada. Observ é la inflamació n de
una diminuta vena varicosa. Le señalé que estaba muy preocupada
consigo misma, y dijo que estaba deprimida y que deseaba tomar uo
t ó nico. Le recet é Metatone y le recomend é que volviera a .verme cuan -
.
do lo terminara Fue a trabajar. No retorn ó hasta ayer, es decir, dos
meses despu és, quejá ndose de dolor de garganta y de que perd ía peso
desde bac ía algunos meses. Examin é la garganta, y encontr é todo en
orden . Interrogada, respondió que su apetito era bastante bueno, pero
.
oo como antes Agregó que hacía var ías semanas que no dorm ía bien ,
.
losistió eo que no ten ía motivos de preocupació n Luego dijo que
bah ía estado trabajando mucho ( es taquidactiiógrafa ) y asistiendo a
clases tres veces por seraaoa , y que quizá s ésa era la causa de su
.
depresión Ante nuevas preguntas, aclaró que viv ía sola desde Ja muer
.
-
te del padre, dieciocho meses atr á s, é l ten í a sesenta y nueve a ñ os La
madre, de cincuenta y dos a ñ os, todav ía vive y reside en el campo. La
madre se sintió trastornada ante la muerte del padre, pero ahora est á
bien . La paciente no se desequilibró ante la muerte de su progenitor,

90
 .
aunque él significaba mucho para la joven Le se ñ al é que entooces ou
se hab ía sentido particularmente conmovida, pero que duraate varias
semanas no se había sentido bien y no hab ía podido dormir normal,
mente. De rodos modos, insistió en que ese hecho no ia perturbaba.
Luego dijo que la hab í a Trastornado la ruprura de su compromiso. Se
había comprometido con un armenio; él cenia veintisiete a ñ os, ella
.
diecisiete Él, ortodoxo griego, ella anglicana. Los padres de la joveo
no simpatizaban con ¿1, y los padres del muchacho le escribieroo para
decirle que no aprobaban que saliera con una inglesa, de modo que
rompieron el compromiso. Contin ú an viéndose casi rodos los d ías, y
todav ía quiere casarse con él Le pregunté con cu á nta frecuencia man.
.
ten ían relaciones sexuales. Replicó: "M ás o menos ...’ y entonces se
*

.. . .
ech ó a llorar, " una o dos veces por semana '* Declaró que no que -
.
r ía que nadie lo supiera Creo que era el ú nico modo de obtener el
.
resultado deseado Perdió el control de sus nervios, lloró y se sintió
muy conmovida y enojada, pero al fio logr ó dominarse. Le dije que
era bueno confiar en alguien, puesto que no ten ía padre. Luego me
pregunt ó qu é opinaba de su casamiento con el armenio, y yo dije:
¿ Qu é piensa usted ? ** Ella señ aló los difereotes modos de vida; el novio
había observado que ella no sabía cocinar al modo oriental, y además
.
no sabía armenio Era un poco tarde, y le dije que conven ía que la
viera en otra ocasió n. Coment ó que oo cre ía propio conversar as í de
asuntos personales, y yo le repliqué que a ella tocaba decidir . Luego
pregunt ó cu á ndo pod ía volver. Regresar á la semana pr ó xima.

Aunque es evidente que la se ñ orita M . se encuentra mucho

meaos enferma que la señ orita K . ambos casos muestras cier -
tos aspectos comunes . Ambas tienen aproximadamente la mis-
ma edad , y m ás o menos los mismos antecedentes sociales, asi
como igual ocupaci ón. Ambas mujeres sugirieron enfermeda -
des f ísicas a sus médicos. En el Caso 9 la dolencia de car á cter
f ísico fue aceptada al principio como posibilidad y rechazada
luego, después del proceso de eliminación mediante apropia -
dos ex á menes f í sicos. Sin embargo, la enferma no sugiri ó otra
dolencia . Como consecuencia de este procedimiento la paciente
debió ir de un m édico a otro hasta enconrrar uno que aceptara
que estaba realmente enferma , y entonces se estabilizó en una
auténtica doleacia crónica . En el Caso 10 todos los sí ntomas
f ísicos ofrecidos fueron considerados incidentes menores, de
importancia secundaria; desde el principio mismo se puso el
acento sobre las implicaciones de carácter psicol ógico. La pa -
91
dente no vio con buenos ojos este enfoque, resistió las tenta
tivas del médico y no prestó la menor cooperaci ón. Entonces,
-
el doctor R. adoptó t ácticas de choque. La enferma fue tomada
por sorpresa y se vio obligada a revelar datos importantes sobre
sus problemas sexuales, pero posteriormente lamentó mucho
haberlo hecho.

— —
Durante la discusión el médico se ñaló y creo que con ra
zón que entend í a haber realizado el examen adecuado, y
aun logrado rierta proporción de terapia real ; es decir, había
-
.
conseguido quebrar la resistencia de la enferma Algunos de
sus colegas, entre ellos el psiquiatra , abrigaban graves dudas
respecto del costo eventual de estas t ácticas de choque, y se
preguntaban cómo influir ían sobre el futuro de la relación
médico-paciente. Sent ían que, aunque el doctor R. se orientaba
quizás en la dirección correcta , desarrollaba excesiva velocidad
desde el punto de vista de la paciente, y que no se daba tiempo
a esta última para ponerse a tono con el profesional.
A pesar de las advertencias recibidas, durante la semana si
guiente, cuando se encontró con la enferma, el médico conti
--
nuó utilizando el mismo tipo de t écnica . La se ñorita M . vino
diciendo que no ve í a la utilidad de discutir sus asuntos perso -
nales con el médico; ese tipo de conversación no tendr í a ning ú n
efecto sobre la enfermedad que ella padec í a. Se quejó, como de
costumbre, de dolor de garganta y de pé rdida de peso. Mien
tras la examinaba , el doctor R . preguntó de un modo muy
-
casual qué clase de anticonceptivos utilizaba . Enojada, repitió
lo que ya hab ía dicho la vez anterior, a saber , que no los utili
zaba regularmente. El m édico dijo entonces que le parecí a que
-
ella deseaba quedar embarazada para que el novio se viera
obligado a casarse con ella. Dado que la paciente se mostr ó
bastante molesta y contrariada, el doctor R. no insistió en el
tema. Má s a ú n , como la señ orita M. no quer ía regresar para
continuar el tratamiento, el m édico orden ó una radiograf í a
de t órax, para disponer de otra oportunidad de proseguir con
el caso. Como cabía esperar, la radiograf í a de tórax resultó

---
negativa , pero la paciente no volvió para enterarse del resul
tado. .Varios meses después, en febrero de 1954, la joven re
apareció de un modo casual, ahora con motivo de ciertos lige
ros accesos de tos. El médico le revisó el pecho y la garganta ,
pero no hall ó rastros de dolencia f ísica . Preguntó entonces a la
enferma sí deseaba hablarle de algo en particular, pero ella
92
replicó enf á ticamente que no, y que todo marchaba muy bien.
Todav í a manten í a relaciones regulares con el prometido.
Sreo que tanto el Caso 9 como el Caso 10 deben ser consi --
—
derados fracasos parciales, aunque el nivel y el grado de fra
— .
caso o de falta de éxito es diferente En el Caso 9, aunque
la discusió n en el seminario indicó aproximadamente al m édi
co en qu é sentido debí a orientar la búsqueda de posibles im
--
plicaciones psicológicas, en parte debido a su propia persona
lidad y en parte por la gravedad del caso, fue incapaz de esta
--
blecer contacto con su paciente y de rematar el diagn óstico.
Por "rematar" el diagn óstico entiendo obtener indicaciones que
—
—
permitan dilucidar cu á les entre las ¡deas avanzadas por el
semioario son correctas y cu á les erróneas, para de ese modo,
mediante dicho "remate", conseguir datos que posibiliten una
terapia racional. La paciente rechazó las no muy entusiastas
aperturas del médico destinadas a plantear la discusión de los
problemas que la inquietaban , y se "autoseleccion ó" para el
otro m é dico del grupo, el que no la molestaba con ex á menes
psicológicos.
En el Caso 10, el médico presumió, probablemente con acier
to, que el verdadero problema de la paciente consist í a en su
-
desgraciado asunto sentimental y en las inquietudes y temores
que el mismo suscitaba. Incapaz de resolver sus problemas,
hu í a en la direcci ón sugerida por su propia constitución, es

— —
decir , bac ía el campo psicosom á tico de las dolencias menores
del aparato respiratorio. El médico estimó correctamente,
quizás , el peligro de que la paciente desarrollara una afec
ció n psicosom á tica cr ónica del sistema respiratorio, por ejem
-
-
plo bronquitis o faringitis crónica , asma , o aun alguna infec
ción tuberculosa moment á neamente latente, e hizo todo lo
-
posible por encarar el problema real. Por desgracia , anduvo a
un paso demasiado veloz para la paciente, y ésta rehusó co
laborar.
-
Con respecto a lo que llamamos "nivel" del diagnóstico, es
evidente en el Caso 9 que el t é rmino hipocondr í a constituye una
descripci ón correcta pero demasiado superficial de la enfer -
.
medad En lo más m í nimo ayuda al m édico a elegir una tera -
pia racional, y no ofrece a la paciente un nombre ú til que la
apoye en su lucha contra temores e inquietudes. El té rmino
hipocondr í a es, en realidad , tan superficial como casi in ú til.
Agregaré que casi la misma cr í tica puede set aplicada al in -
93
 forme psiqui átrico. La descripción del caso oo contiene nueva
informaci ón , y el consejo ofrecido es totalmente negativo; in *

dica el médico qué no debe hacer, lo cual coostiruye muy limi

tada ayuda .
-
En el Caso 10 el médico profundizó el diagnóstico, y no se
limitó a aceptar los s í ntomas f ísicos ofrecidos por la paciente,
y a fijarles un marbete, pero no pudo ofrecer a la paciente un
nombre aceptable para la verdadera enfermedad que la per -
turbaba.
Otro aspecto, y de cierra importancia. Todos los profesores
de medicina rubrayan: no ha de formularse terapia antes del
diagnóstico. Estos dos casos ponen de relieve las limitaciones
de dicha doctrina . En muchos casos de este tipo no es posible

---
diagnosticar sin alguna forma de terapia. La razón de que am
bos médicos tuvieran limitado éxito con sus respectivas pa
cientes consistió en el inapropiado enfoque terapéutico apli
cado. En el Caso 9, debido al enfoque poco entusiasta del mé -
dico, apenas se prestó alguna ayuda a la se ñorita K . Sólo se
le suministró negativum: no ten í a "ninguna dolencia f ísica",
lo cual implicaba una actitud de rechazo del médico ante la
dolencia que la enferma propon ía . Independientemente de esa
negativa, la paciente no recibió ninguna indicación positiva
respecto de la actitud que se esperaba de ella , o sobre el modo
de encarar la b úsqueda de nuevos síntomas, temores, senti
mientos o ideas que arrojaran cierta luz sobre sus problemas
-
y posibilitaran la cooperación entre ella y su médico con el
fin de bailar alivio y aun alguna forma de solució n. Como
consecuencia de este fracaso, sólo le restó la posibilidad de
aferrarse a su idea de la dolencia f ísica, reforzá ndola y sobre -
cargá ndola.
En el Caso 10, el enfoque terapéutico un tanto impetuoso
del médico quebr ó en un punto las resistencias de la paciente
y permitió la confirmación del diagnóstico anticipado. Sin
embargo, esta actitud excitó otras resistencias, por ejemplo
indignación, resentimiento y sospecha. De ah í que, por lo me
nos durante cierto tiempo, es muy probable que la paciente
-
desconf íe del m édico, y que se cuide de ofrecerle ninguna
posibilidad de renovar la conversación sobre el tema. Se trata,
indudablemente, de un desarrollo poco deseable, el cual debe
ser deplorado tanto m ás cuanto que el médico hizo todo lo-
94
posible para ofrecer a la paciente en apuros una ayuda acep
table.
-
.
Finalmente, estos tres casos ( el profesor E.t la se ñorita K ,
y la señorita M.) demuestran la importancia de la reacci ón del
doctor ante la sugestión del paciente. En el caso del profesor
E., el médico, después de madura reflexión , aceptó la enferme
dad ofrecida, le atribuyó un nombre y lleg ó a un acuerdo con
-
el paciente. Es verdad que el paciente debió pagar un precio
por el acuerdo concertado, pero el precio (en todo caso desde
el punto de vista de su médico), fue razonable. En el caso de
la se ñ orita K. no pudo llegarse a ning ú n acuerdo, y la pa'
ciente debi ó cambiar de m é dico. El nuevo médico y la paciente
-
coincidieron , en todo caso moment á neamente, pero sólo al
precio de una dolencia crónica que la ha disminuido, y de
la cual no se sabe si alguna vez la enferma podr á liberarse.
La se ñorita M. rechazó las contraproposiciones de su m édico,
según las cuales los s í ntomas obedecían a cierta tensión men
tal, de modo que no fue posible llegar a ning ú n acuerdo. No
-
cambió de médico, pero insistió en sus dos s í ntomas principa
les, pé rdidas de peso y cararros del conducto respiratorio. En
-
el Cap í tulo XIII estudiamos la evolución ulterior de este caso.
En todos los casos mencionados el diagn óstico "m ás profun
do" permiti ó al médico alcanzar mejor comprensión del pro
--
blema, aunque debemos reconocer que ello no significó una
terapia mejor ai m ás efectiva. En el caso del profesor E. no
hubo modificación de la terapia; en el caso de la señorita K.,
después de infructuoso intento de obtener algo, se permitió a
la paciente continuar con su enfermedad "orgá nica ”; final
mente, en el caso de la se ñorita M., el ofrecimiento de psico
-
-
terapia result ó inaceptable para la enferma, por los menos en
la forma adoptada. Estos resultados dar á n sin duda materia
para la cr í tica que afirma que se trata de "mucho ruido y po
cas nueces”. Felizmente, podemos mencionar notables éxitos
-
terapé uticos, fundados en el mé todo que denominamos nivel
m ás profundo" de diagn óstico. Algunos ser á n descritos en la
secci ón consagrada a la psicoterapia.
Adem ás de que permite una comprensión innegablemente
mejor del paciente, el diagnóstico "m ás profundo" desemoe ñ a
otra funci ón . Consiste en la reducción del n úmero de casos en
ios que el médico se ve obligado a tomar a ciegas una decisió n ,
fundado exclusivamente en el diagnóstico f ísico. Estas decisio -
95
nes a ciegas, apenas influidas por la situación emocional del
paciente y por el control adecuado de la relaci ó n m édico -
paciente, permite el libre juego de las inclinaciones persona -
les, sentimientos inconscientes, convicciones y prejuicios firmes
del médico, es decir , de lo que hemos denominado su "función
apostólica". Me propongo arrojar cierta luz sobre este aspecto
de nuestro trabajo cotidiano, y capacitar al m édico para que
consiga establecer cierto control consciente, por lo menos sobre
parte del mismo .

96
 CAPITULO VII
Complicidad en el anonimato

E n l o s casos dif íciles, el peso de la responsabilidad no recae

exclusivamente, por lo com ú n, sobre los hombros del médico
general. Habitualmente pide y recibe ayuda de sus especialis
tas. Las dificultades que lo impulsan a pedir ayuda pueden ser
-
consideradas tambi é n (desde el punto de vista psicológico)
como crisis de confianza . O el médico siente que no sabe lo
suficiente como para ayudar a su paciente, o el paciente tiene
dudas sobre la idoneidad de los conocimientos y sobre la ca -
pacidad del médico. En el primer caso, es preciso acentuar la
confianza del médico en si mismo, en el segundo la confianza
del paciente en su médico. O, en otras palabras, en el primer
caso se necesita principalmente un diagnóstico m ás preciso;
en el segundo, el refuerzo del potencial terapé utico del m édico
.
mismo En ambos casos la aparici ó n de especialistas llamados
en consulta introduce a cierto n ú mero de nuevos factores en
-
la . relación m édico paciente; las complicaciones que dichos
factores provocao ser á n examinadas en este y en los siguientes
capí tulos.
Con el fin de disponer de material concreto de discusió n,
empecemos por trascribir un caso, seg ú n lo informó el doctor
.
Y en uno de nuestros seminarios.

CASO II
El se ñ or K., de 54 a ñ os, me fue presentado en 1950 por la esposa,
la cual se quejaba de depresió n debido a la constante preocupación
que provocaba en ella el estado de su marido. ( Aqu í la esposa es el
sí ntoma cristalizado de la enfermedad del marido.) El hombre nunca
sent ía bien , era muy excitable, y exig ía que se prestara mucha aten -
97
 cióc a su alimentació n. Sus molestias babíaa comenzado en 1934, de
bido a un apcndicectom ía seguida de peritonitis, la que exigió un »
-
operación en dos etapas, y luego una tercera para la reparación de la
hernia.
El se ñor K. es un hombre alto y corpulento, de apariencia bastante
elegaoce. Vive con su esposa y su hija en una casa de baja dase me -
dia. Suavizan la atm ósfera de respetabilidad muchos libros y varios
instrumentos de m ú sica . El jefe de la familia es empleado del gobierno,
en un puesto de secundaria importancia; empezó a trabajar a los ca
torce a ños como mensajero y abora ocupa un puesto de carácter admi
--
nistrativo. Nunca le gustó su trabajo, auoque tampoco sabe qu é hubiera
.
preferido hacer Lee y escribe poesía y cuentos conos. Tambi é n toca la
flauta y el cornet í n, y durante varios a ños form ó pane de una orquesta
de aficionados. Cuando ten í a treinta y cinco a ñ os sigui ó un curso por
correspondenda del Colegio Rulsio sobre iogl és y Literatura, seguidv
de otro sobre psicolog ía general. Su padre fue un trabajador rural
que luego se convirtió en empleado. Era un músico nato, y tocaba el
viol í n, a pesar de que no sab ía leer m úsica. Un hermano, miembro
de un cuerpo de bomberos, escribe novelas; una hermana aprendió a
tocar el violoncelo a los cuarenta y cinco anos.
Su vida hogareña parece feliz y afectuosa, apane del hecho de que
unco la esposa como la bija se ven tiranizadas por su mala salud. La
esposa exhibe una subyacente corriente de rebelión a través de la acen -
-
tuació n de sus s í ntomas menop á usicos; la hija revela indicios de frus
tración, pero lucha para superarlos.
Cuando lo revisé se quejó sobre todo de dolores abdominales inter
mitentes; a veces se doblaba de dolor y al acceso segu ía un ataque de
-
diarrea. Habitualmente experimentaba agudos dolores antes de la de -
fecació n, y en ocasiones el ano mismo suscitaba sensaci ó n de ardor .
En 1940 el m édico anterior sugirió que consultara a un cirujano, y
éste, despu és de investigar el caso planteó la posibilidad de que el
mal obedeciera a la presencia de adherencias. Se le recetó lumiaai y
atropina.
Adem ás de todos los s íntomas mencionados, se quejó de vahidos y
agregó que ten ía miedo de las multitudes, de ir al cine, o a la peluque
r í a para hacerse cortar el cabello. Complicaba su historia cl í nica una
-
ca ída, con fractura de columna, en 1939. Desde entonces se quejó
tambi é n de contracciones nerviosas en la pierna derecha, con punzan
.
tes sensaciones de calor Ello ocurre só lo durante la noche.
-
El se ñ or K. me visit ó regularmente una o dos veces por semanas,
.
durante un periodo prolongado Realizado el examen dioico, no pude

98
hallar oiogú o mal orgánico que justificara su maja salud. La invest í»
gacióa de motivaciones psicol ógicas siempre desembocaba en
grado que experimentaba por su trabajo. Mejoraba rá pidamente cuan»
el desa -
do se le conced ía licencia por enfermedad.
£a febrero de 1951 lo envié nuevamente al cirujano, el cual tam -
poco pudo hallar nada anormal en el aparato digestivo del paciente.
En junio lo envié en consulta al doctor S., con la esperanza de que
el especialista en psiquiatr ía aclarara el caso. Los s í ntomas del se ñ or
K . persistieron, y a veces se sintió próximo al colapso, aun sin dolores.
Una o dos veces fue llevado a la sala de primeros auxilios de un
hospital cercano. En octubre de 1951 concurrió al hospital de cl í nicas
donde el doctor S. es jefe del Departamento de Medicina Psicológica,
con el fin de someterse a una sesión de oarcoaná lisis. Nunca pude con -
seguir un informe de los resultados obtenidos. Sin embargo, fue remi -
tido al consultorio externo, donde se consideró la posibilidad de uo
.
cá lculo biliar Me chocó bastante la idea de que esa posibilidad nos
hubiera pasado inadvertida durante unto tiempo, y de que fuera la
causa de sus s í ntomas. Después de nuevos ex á menes fue operado, en
.
enero de 1952 Después de la operació n se sinti ó bien y totalmente
liberado de sí ntomas hasta mediados de abriL Entonces volvió a mi
consultorio, presentando recuperancia de los espasmos, diarrea, dolor
bajo el borde costal izquierdo y vahídos. Trat é de convencerlo de que
no había dejado piedra sin remover, y de que ahora, después de la
extracció n del cálculo biliar, oo pod í a pensarse en una causa org á nica;
le crplique que sus sí ntomas obedecían totalmente a factores psico -
lógicos, que deb í a superar sus angustias y aversiones para poder en -
frentar su propio problema. No le receté ninguna medicina .
Lo vi nuevamente hace dos d í as. Su estado de á nimo era de felix
.
resignación Repasé de nuevo con él toda su vida anterior, y esta vez
traté de discutir también su vida sexual. Parece que por ese lado nada
hay, o probablemente qne no be logrado superar su resistencia .
Aqu í a diferencia del caso del se ñ or U. ( Caso 5 ) aparente-
mente no hay polé mica ni lucha . El paciente concurre sumisa
y apreciativamente desde 1950, asi como hab í a asistido a la
consulta del predecesor del doctor Y. , desde antes de la guerra .
También el doctor Y . se mostró paciente y estuvo siempre
dispuesto a replantear la situación . En el marco de esta rela-
ción, en apariencia, el paciente ofreció a su médico gran va -
riedad de s í ntomas, casi siempre los mismos, con meras varia -
ciones de intensidad . El doctor hizo cuanto estuvo a su alcance
99
para hallar la solución de los problemas del paciente, y llegó
al extremo de enviarlo en consulta a un psiquiatra , pero por
una u otra razón la cosa no march ó. Todo el cuadro provoca
en nosotros acentuadas reminiscencias del Caso 6, aunque en
general es menos tenso y menos dram á tico.
Durante estos a ñ os aparentemente serenos, ocurrió un episo
dio interesante que arroja cruda luz sobre el pensamiento y la
-
pr áctica de la medicina actual. Cuando en el otoño de 1951
el ayudante principal del psiquiatra no pudo hallar nada, re-
miti ó al paciente al consultorio externo de su propio hospital.
All í sospecharon la existencia de colecistitis y cá lculos biliares.
De acuerdo con su propio informe, el doctor Y. se sinti ó
terriblemente avergonzado de no haber pensado en esa posi
bilidad y, acuciado por su sentimiento de culpa, se apresuró a
-
ordenar a su paciente que se hiciera tomar una radiograf í a;
cuando ésta demostró la presencia de cá lculos biliares, se pro-
cedi ó con igual apremio a preparar una operación, en la espe -
ranza de hallar finalmente la soluci ón real del caso. Despu és
de la intervenci ón hubo una convalescencia normal y tres me
ses sin molestias, y luego el paciente recayó en el estado ante-
-
rior. Se trata de un desenlace no infrecuente en el caso de ope -
raciones abdominales resueltas sobre la base de ligeras ( o aun
no tan ligeras ) evidencias positivas de car á cter f ísico, sin tener
plenamente en cuenta toda la personalidad del paciente, y espe
cialmente el papel desempeñ ado por la enfermedad dada en
-
su vida. Tambié n en este seotido constituye la contrapartida
del caso del director de una compa ñí a ( Caso 6) el cual, debido
a nuestra conducta poco h á bil, nos cost ó un m édico.
Pero la inclusi ón de este caso no obedece a la razón apunta
da. Mi objetivo principal es comparar por una parte el senti
--
miento de verg ü enza del médico ante su incapacidad para
diagnosticar la presencia de cá lculos biliares, con la ausencia
del mismo sentimiento frente a su propia incomprensi ón del
problema del paciente; y por otra, la velocidad y confianza
con que se organizó la operación , y la actitud un tanto de-
rrotista y complaciente con respecto al problema real, de ca -
r ácter psicológico.
Este caso, lo mismo que el del director de la compa ñí a que
mencionamos antes, revela algunos de los inconvenientes que
acarrea responder a las propuestas del paciente mediante el
diagn óstico, siempre que ello es posible, de una enfermedad
100
f ísica. Aunque para algunos las intervenciones quir úrgicas
constituyen posiblemente el inconveniente m ás espectacular,
no creo que sean de gran importancia , especialmente en el
caso que nos ocupa. Por una parte, el se ñor K. tuvo una con-
valescence sin molestias y se vio realmente libre de s í ntomas
durante tres meses; por otra , los s í ntomas y ios signos eran
sumamente sugestivos: los dolores abdominales en el costado
derecho, los cuales a veces lo obligaban a contraer el cuerpo
especialmente durante la noche, pod í an ser el resultado de los
sobresaltos sufridos durante un viaje en ómnibus, de las diarreas
ocasionales, de la presencia de cá lculos biliares ( demostrada
por la radiograf í a ), etc. Aunque supusié ramos que los cá lculos
biliares nada tienen que ver con la verdadera enfermedad ( como
es bien sabido, a veces se los encuentra cuando se practica la
autopsia de gente que en el transcurso de su vida jamá s ha
experimentado dolores abdominales ) tanto el diagn óstico co-
mo la operaci ó n estaban justificados, y no provocaron mayor
da ñ o. El verdadero inconveniente reside en el m é todo de pen -
samiento, el sistema de "eliminaci ón mediante ex á menes f ísi
cos ” , que costó a este paciente alrededor de veinte anos de su
-
vida. Esos veinte a ñ os fueron consagrados a la persecución de
una esquiva y quiz ás inexistente "apropiada ” enfermedad f ísi
ca, al mismo tiempo que no se prestaba la debida atenció n a
-
las posibles causas psicol ógicas. Deseo agregar que durante
esos veinte a ñ os el caso bien podrí a haber sido uno de los
pacientes mencionados en las dos listas de enfermos ( Capí tulo
V ), con una entrada que dijera: "paciente bien conocido, visi
tante habitual del consultorio; dolores abdominales, vah í dos,
-
diarrea ; se le prescribió sus medicinas usuales: atropina y lu -
.
minal ”
Sin embargo, este caso ofrece otro aspecto importante. El
doctor a cargo del paciente no estaba solo. Dado que era un

— —
hombre escrupuloso, de tanto en tanto seg ú n nos enteramos
a trav és de su informe enviaba a su desconcertante enfermo
a diversos especialistas. Hubo un buen n ú mero de ellos, y en
consecuencia hubo tambié n muchos informes. Dado que desde
el punto de vista de mi tesis reviste particular importancia el
-
espí ritu y el modo de pensamiento de estos profesionales, de
seo citar los informes de algunos de ellos. Con el fin de ofrecer
un cuadro coherente he elegido todos los informes del dram á-

101
 tico per í odo que desembocó en la intervención quirúrgica, es
decir, de febrero de 1951 a marzo de 1952.

,
Cirujano desde el Hospital H . 231211951.
Estimado doctor Y.:
Ref ¿ Sr. K .
Gracias por haberme enviado este paciente para una nueva con -
sulta.
Las gastroscop ía revela un estó mago normal, salvo una pequeña y
fina cicatriz.
El enema de bario revela un colon normal.
He tranquilizado al paciente en el sentido de que no existen indi-
cios de ningú n desarrollo. Todavía est á excedido de peso. Creo que
se sentir ía mejor con una dieta liviana.

Psiquiatra, desde su consultorio. 5|6|1951.

Estimado doctor Y.:
Ayer atend í a su paciente, el se ñ or K. Le agradezco su amable re-
comendación.
.
Atend í originalmente al señor K el 2 de octubre de 1944 , fecha
en la que manifest ó experimentar calambres y temblores, y otros s ín -
tomas posiblemente de origen espinal. Hab ía ca í do sobre el hielo y
se había herido la espalda en 1939. La radiograf ía reveló fractura de
la uod écima vértebra dorsal, y estuvo cuatro meses enyesado en el
hospital. Los calambres en el pie derecho comenzaron aproximada-
mente siete meses despu és del accidente.
Me pareció que se trataba de un hisr érico, pero para mayor segu -
ridad, sobre todo porque ambos reflejos patelares faltaban (lo mismo
que ahora ) Io envié a ver al doctor Z. ( uno de los principales neur ó -
logos del Hospital J.). No recib í informe del doctor Z., quien, según
tengo entendido, remitió el paciente al doctor I. del Hospital Y.
El señ or K. contia ú a quejá ndose de calambres, especialmente antes
de dormir, y particularmente cuando el tiempo es caluroso. Ultima -
mente su malestar principal consiste en dolores en el costado derecho
del abdomen . Este sí ntoma sigue o precede al movimiento de los in -
testinos, o se relaciona con cualquier situació n que pueda ser fuente
de ansiedad o de tensió n .
También se queja de estados de p á nico, caracterizados por actirudes
tensas del cuerpo, cuando come en compa ñí a o est á sentado en el

] 02
silló n del peluquero. Ha sido siempre hombre de gran tensi ó n nerviosa,
y enfermo de dispepsia nerviosa desde 1934. Parece experimentar cierta
rara complacencia ante sus sí ntomas, casi al extremo de ostentar una
belle indifference .
En la medida en que sus s í ntomas obedecen a motivaciones con -
ciernes, creo que le suministran una "pantalla" para los diversos fra
casos sufridos en el curso de su vida; y DO creo probable una reacción
-
positiva a ningú n tipo de psicoterapia.
De todos modos, conseguiré que lo registren en el Hospital 2., y
agregaré su nombre a la listas de ios que esperan turno para someterse
a tratamiento psiquiá trico; la cual, dicho sea de paso, es fabulosamente
extensa, como ya se imaginar á usted.

M édico é .
cargo del consultorio externo del Hospital Z 30; il|1951.
Estimado doctor Y.:
.
R e f j Sr K .
El paciente me fue remitido por el doctor E. del Departamento de
Medicina Psicológica, en representación del doctor S.
Ofrece una historia de dolor abdominal , que se presenta bajo la
forma de ataques, cuatro de los cuales sobrevinieron durante el último
a ño, y que est á n asociados con dolores en el costado derecho del es -
tómago. No sufre vómitos. Los ataques duran cuatro a cinco horas,
y generalmente lo obligan a internarse en el hospital. El paciente
se ñ aló que el traqueteo del ó mnibus le infunde temor.
Examinado, parece gozar de buena salud, pero tiene la lengua su-
da. Resistencia en el abdomen superior, y dos cicatrices de una apeo
diciris aguda asociada con peritonitis, de la que fue operado en 1935-
-
No se advirtió agrandamiento del h ígado o de la ves ícula biliar, ni
incomodidad renal, y oo ha perdido peso.
Creo que necesita ser sometido a una investigaci ón m ás profunda,
pero, como usted sabe, anualmente es dif ícil obtener radiograf ías.
Afirma que se le tomó una radiograf ía este a ñ o, en el Hospital H.,
con comida de bario, y le agradecer ía mucho que nos enviara una co -
pia del informe que le transmitieron. Creo que debe ser excluida la
posibilidad de cá lculos biliares, pero por otra pane tropezamos con
la dificultad de !a radiograf ía. Por mi parte, preferir í a esperar uo
per íodo de tres meses. Entretanto, le sugiero recete pí ldoras calel úicas
( Parker Davis and Co.), en n úmero acorde con el movimiento de sus
intestinos y yo lo revisaré nuevamente al cabo de ese periodo.
( Copia del donor S.)

103
M édico dal Hot pi tal £. 1 |12|19S1.
<
Estimado doctor Y.:
. .
Refj Sr K
Le agradezco haberme enviado este paciente. Creo que los informes
de los diversos m édicos son casi m ás interesantes que el paciente. Estoy
en desacuerdo con mis ilustres colegas de Z. con respecto a la auseo
da de reflejos rotulianos. Sin duda existen, pero no puedo decir lo
-
mismo de los reflejos patelares. Los tendones plantares son flexores.
No existe el signo de Babinski . Este hecho, conjuntamente con los
reflejos abdominales normales y con las reacciones pupiiares tambi é n
normales, puede ser considerado prueba casi definitiva de que no hay
patolog ía neurológica central o perif érica.
Experimenta vagos dolores en el abdomen, particularmente sobre el
costado derecho, pero aé reamente nada decisivo y localizado. No pue -
de convencerme de que hab ía dolor sobre la ves í cula biliar. Luego
advert í una masa interna sensible sobre el costado derecho, y una
ampolla llena de escí balos espá ticos.
El comienzo de las molestias se remonta a algú n tiempo despu és de
su operación abdominal, y en vista de ello he pedido una comida de
bario y un control destinado a clarificar el cuadro en la medida de lo
posible.
En el caso de aplicar alguna medicació n, deber ía estar formada por
espasmol í ticos, como ya se ha dicho. Contribuir ía a mejorarlo la in
gestión de tabletas de agua de Vichy, dos a cuatro veces por d í a du
--
rante diez d ías cada vez.

Cirujano , Hospital E. 12|3|1952.

Estimado doctor Y.:

.
Ref .: Sr K.
Vi a su paciente nuevamente en el consultorio externo el 10 de
marzo del corriente a ño. ESTUVO internado desde el 22 de enero al 18
.
de febrero Le estirpé la ves ícula biliar y hall é colecistitis cró nica coo
cálculos biliares. La convalescencia fue normal y abora se sieate cu -
rado. Lo he dado de alta.

Este c2so constituye un buen ejemplo de lo que denomina-

mos "complicidad en el anonimato". En realidad , nadie fue
responsable de la decisi ón que culmin ó en la intervención qui -
r úrgica. El primer cirujano examin ó concienzudamente al pa -

104
cieoce, pero no halló nada , y lo despachó con algunas palabras
"tranquilizadoras” y una dieta liviana. Enronces el paciente
acudió al consultorio privado de un psiquiatra , y éste realizó
otro buen examen f ísico y , aunque sin mucha confianza en la
psicoterapia , lo incluyó en la lista de candidatos. Luego, a su
debido tiempo el paciente fue revisado por los dos ayudantes
principales del psiquiatra ( ninguno de ellos escribi ó informes )
quienes lo remitieron a un m édico, y surgi ó entonces la sos
pecha respecto de los cá lculos biliares. El m édico personal del
-
paciente se sintió avergonzado de haber equivocado el diag-
n óstico "correero” , fue pedida otra opini ón, y el m édico llama
do en consulta se manifestó en desacuerdo con el psiquiatra
-
pero de acuerdo con el diagn óstico de cá lculos biliares, y por
lo ranto se procedi ó a extirpar la vesícula biliar del paciente.
—
El segundo cirujano fue el último orgullosamente da de alta
al paciente despu és de la operación , libre de todo malestar.
Nadie mencionó ( y quizá s a nadie le importó) qué pasaba en
el interior del paciente mientras lo peloteaban de un profesio -
nal a otro, para depositarlo finalmente sobre la mesa de ope-
raciones. Ahora, ¿ quié n era responsable de la salud del pa -
ciente: el m é dico general , el cirujano, los dos especialistas, el
psiquiatra o sus dos ayudantes ? Me gustaría saber cu á ntos de
los especialistas que intervinieron en este tratamiento se to-
maron la molestia de observar los resultados de sus recomenda-
ciones. Quien no puede dejar de advertir los resultados es*
naturalmente, el médico general , pero se ve libre de culpa y
cargo pues se ha limicado estrictamente a seguir el consejo de
eminentes especialistas .
En cualquier situación de este tipo, es decir, cuando el pa
ciente plantea a su m édico un problema desconcertante, y éste,
-
a su vez, est á respaldado por una constelaci ó n de especialistas,
ciertos acontecimientos resultan casi inevitables. Uno de los
principales consiste en la "complicidad del anonimato". Se
adoptan decisiones vitales, sin que nadie asuma la responsabi -
lidad de las mismas. La grave operaci ón del Caso 11, que aca -
bamos de describir , es sólo un ejemplo más bien dram á tico de
este tipo de decisiones, pero hay otros por lo menos igualmente
importantes.
Aunque el caso del señor K. es bastante com ú n , y demuestra
cabalmente la existencia de la complicidad en el anonimato .
105
deseo citar unos pocos ejemplos más para destacar las m ú lti -
ples consecuencias de este problema .

CASO 12

— —
La señorita F., de 24 a ños de edad, recibió del doctor C que la
había tratado duraote m á s de uo a ño eo marzo de 1954 la recomen -
dació n de someterse a un examen psiqui á trico, de acuerdo con la indi -
caci óo de un eminente médico perteneciente a uo hospital escuela de
Londres. El médico general se sintió muy molesto ante esta compli -
cada situació n triangular, sobre todo porque los resultados no fueron
muy buenos; m ás a ú o, la paciente comenzó a exhibir nuevos s í ntomas.
Cuando ella dejó deslizar la idea de que la causa de sus malestares
pod ía hallarse eo ios "nervios’*, aprovech ó la oportunidad y preparó
un examen psiqui á trico.
La se ñorita F. proviene de una familia rural de la alia clase media.
-
Su actual dolencia comenzó en un internado con intoxicación alimen
—
ticia, la cual afectó a varias aiumoas. Todas excepto la se ñorita F.
retornaron normalmente a sus actividades escolares después de pocos
dias. La misma paciente registró la historia que sigui ó a su enfermedad
—
en la solicitud de examen psiqui á tirco. Dado que este texto revela cla -
ramente su parte de complicidad, citaré verbalmente la solicitud.
"Cuando ten í a quince a ñ os sufr í una intoxicación alimenticia en el
internado en que me bailaba , pero no fue nada grave. Adelgacé mu
cho y me preocupé bascante, porque tem í retrasarme en mis estudios;
-
en realidad, sufr í uo colapso nervioso y se me cayó gran cantidad de
cabello. Me quedé eo casa durante un a ño y gradualmente recuperé
peso; regresé a un internado m á s peque ñ o cuando estuve mucho mejor.
Me hallaba eo esta escuela cuaodo empecé a notar que se me hincha -
ban las piernas, y gradualmente empeoraron duraote cieno per íodo de
tiempo, hasta que mi m édico me prescribió inyecciones de Mersalyl, las
cuales sólo produjeron efecto temporario. Desde eoconces be recibido
numerosas inyecciones tambié n para restablecer mis per íodos mensua --
les ( que hab í an desaparecido completamente despué s de la intoxica
.
ción alimenticia, cuando yo tenia quince añ os ) Las ¿ nyecciooes de
hormonas me mejoraroo no poco y de vez en cuando experimento li -
geros indicios de aparición del per íodo, a veces con intervalos de seis
meses. La falca del per íodo me preocupó bastante, y aun m á s el hecho
y
de que las piernas se me hinchaban tanto me causó gran inquietud
falta de confianza. Hace un a ñ o o a ñ o y medio me apareció un -
zar
puilido muy feo y desagradable. El especialista de la piel dijo que se

306
trataba de tensión nerviosa. No consigo que desaparezca, y parece venir
por ataques, especialmente cuando quiero ir a una fiesta y estar limpia.
También me preocupa el problema econ ómico, Hace nueve meses rom*
pí mi compromiso, pues sent í que mi novio estaba perdiendo inter és
por mi persona. Esto me puso muy nerviosa, y aumentó el 2arpullido
y también la inflamació n de las piernas. Creo que perd í a mi novio
a causa de las piernas y de ese feo sarpullido. Mam á sufrió una grave
operación durante la primavera pasada. Fui a casa para cuidarla. Aho -
ra est á completamente bien. No gan é dinero duraote cuatro meses y la
cuestión económica me preocupó mucho. Me resulta muy dif ícil tran -
quilizarme y aoimarce cuando salgo a algún lado, a una fiesta o a
cualquier otro siuo. Encuentro que me falta confianza'*.
A lo largo de este exteoso informe la joven menciona solamente
un especialista de la piel y a un m édico general, y omite completamen
te el hecho de que ha consultado a uo médico tras otro, impidiendo
-
que alguien asuma la plena responsabilidad del tratamiento. En reali -
•
dad, desde el episodio de la intoxicació n alimendcxa ha estado perma
nentemente bajo cuidado m édico. Eotre los numerosos profesionales a
-
quienes vio se hallaban el m édico de la familia en el campo, y un
amigo de la familia, eminente especialista de un bospital escuela lon -
dinense. Como la joveo viv ía en Londres, cite último le envió a un
m édico general de la misma ciudad, rog á ndole la incorporara a su
--
propia lista y le recetara las drogas, le aplicara las inyecciones y fir
mara los certificados del Servicio Nacional de la Salud. El tratamien
to recomendado consistió principalmente en prolongadas series de in -
yecciones de bormonas destinadas a regular los per íodos, y de mersa
lyl para aliviar la inflamació n de las piernas. A medida que pasaba
-
el tiempo, el doctor C. se sent ía cada vez m ás descontento con el
.
papel que desempe ñ aba, sobre todo porque la se ñ orita F renovaba
continuamente sus quejas y dirig ía cr í ticas severas al doctor Z^ el
eminente especialista. En cierta ocasió n, cuando el docior Z. se hab í a
tomado onas largas vacariooes, las quejas de la joven se tornaron tan
insistentes que el médico general le ordenó se sometiera a un examan
psiqui á trico. Cito su cana de referencia:
Esta muchacha acudió a mi consultorio hace uoo o dos a ños, cuando
ya hab í a estado duraote cieno tiempo bajo el cuidado de un m édico
especialista. Ella sólo deseaba que le recetara, por intermedio del Ser -
vicio Nacional de la Salud, varias drogas que el especialista le bah ía
recomendado. Este último estaba trarando una amenorrea con compli -
cadas combinaciones glandulares. No se me pidió que hiciera nada mis.
107
Su hogar est á en el campo, y durante la semaoa se desempe ñ a como
.
secretaria En el campo, la familia tiene su propio medico.
Luego, la joven desarrolló otros s í ntomas de origen evidentemente
nervioso, calambres en los dedos, de modo que no pod í a mecanogra -
fiar , sarpullidos en el curso de trastornos emocionales, etc., y ella
misma suministró la observació n de que cre ía que todos sus padeci -
mientos eran de origen nervioso. Reacciooó muy positivamente a la
idea de un tratamiento, en vista de que ei tratamiento f ísico no ha
producido ningú n resultado.
Es hija ú nica. Padre jubilado, de 68 a ñ os. Madre, 55 a ños. Los
per íodos menstruales de la paciente comenzaron a los trece a ñ os y
medio, y fueron bastante regulares hasta los quince a ñ os, cuando co
menzó a preocuparse, segú n afirma en . relación con una beca . Las
-
reglas desaparecieron durante vahos meses, y a pesar del tratamiento
glandular, desde entonces sólo se han restablecido muy de tarde en
tarde. Se siente complacida cuando me ve.
Es una muchacha agradable, cordial, m ás bien llana, que provoca
cierta impresi ón de infantilismo e inmadurez. Conquistó una beca en
un buen colegio secundario, de modo que su inteligencia est á por en -
cima del promedio. Superficialmente parece animosa, pero la existen -
cia de numerosas perturbaciones de car á ctec f ísico parecen indicar que
disimula hondos sufrimientos. La inflamació n de las piernas, acaecida
durante la adolescencia, sin causa aparenre, podr í a ser el edema de
Milroy, del cual se supone que es siempre ( por lo que yo sé) conse -
cuencia de un severo trastorno psicológico.
No be tomado la historia psicológica. No deseo tratarla personal
.
-
mente, pues presiento que el caso puede ser dif í cil y prolongado La
env ío para que se la someta a examen, con la idea de que se le apli -
que el tratamiento de grupo, o m á s probablemente el de car á cter in
dividual1.
-
Se trata de una situaci ón bastante t í pica, que se desarrolla
con basta frecuencia cuando cierto n úmero de médicos inter -
vienen en el caso y ninguno asume la responsabilidad de las
decisiones. El m édico de la familia era consultado só lo cuando
la señ orita F. visitaba a sus padres, e interven í a poco en el
1 Era cosa convenida en nuestros seminarios de investigaci ó n que,
cuando enviaba un paciente para la realizació n de un entrevista psi
qui á trica, el m édico deb ía adarar expl ícitamente si deseaba continuar
-
en forma personal el tratamiento del enfermo, y sólo requer ía con
sejo, o si solicitaba que la Cl í nica se hiciera cargo del paciente. Este
-
acuerdo dio frutos satisfactorios para todos los interesados.

108
 .
tratamiento El doctor Z. la veía ocasionalmente y muy de pa -
sada, y sólo se interesaba por los s í ntomas f ísicos; al paso que
el médico general , que era quien realmente aplicaba el trata
miento, aunque en postura acentuadamente critica con respecto
-
a su eminente colega por su descuido ante el aspecto psicoló
gico de la dolencia, consideraba embarazoso y quizás in ú til
-
aclararle firmemente que creía de muy escasa utilidad el tra-
tamiento exclusivamente f ísico.
El examen psiqui á trico reveló que esta dif ícil situación era
obra tanto de los profesionales como de la paciente. Impulsada

——
por su estructura psicol ógica tema que no me propongo dis-
cutir detalladamente aqu í la se ñorita F. ten í a que compor-
tarse como una ni ñ a obediente y sumisa . Aceptaba sin resis -
tencia toda clase de consejos e instrucciones, pero luego en
frentaba a cada profesional con todos los dem ás, de modo que
-
en definitiva todas las sugestiones carec ían absolutamente de
valor. Su actitud de dependencia induc ía a todo el mundo a
realizar los mayores esfuerzos para ayudarla, pero la joven los
maniobraba basta colocarlos en una siruación en la cual la
mejor voluntad del mundo de nada serv ía.
Después del informe del psiquiatra el seminario discutió
extensamente qu é pod í a hacer el m édico para salir de la incó
moda situaci ón en que se encontraba. Su problema consist í a en
-
que, por una parte, deseaba ayudar a la paciente; y por la
otra, aunque en actitud cr í tica respecto del doctor Z., no de-
seaba hacer nada que perturbara las amistosas relaciones pro
fesionales que ambos manten ían. Durante la discusió n poco
-
a poco se torn ó evidente que la ú nica esperanza de resolver
esta siruación consist í a en tomar contacto con el doctor Z. y
en convencerlo de la necesidad de presentar un frente com ú n
ante la paciente, pero que ésta no pudiera maniobrar a uno
contra los dem ás. Adem ás, aunque el psiquiatra se manifestaba
m ás que dudoso, resolvimos que este profesional ofreciera ayu
da a la paciente, siempre que ella se manifestara dispuesta a
-
aceptarla. Todos esruvieron de acuerdo, y la mayor ía no to
—
dos consideraron que las cosas comenzaban a orientarse co- — -
rrectamente.
Es muy instructivo observar lo que ocurrió realmente. He
aqu í el informe del doctor C. durante la reunió n siguiente.
Escrib í una detallada carta al especialista explic á ndole exactamente

109
 lo ocurrido; que la joven había sido sometida a examen psiqui á trico,
.
y la naturaleza del informe recibido Agregu é que le enviar ía el í Q-
forme, si así lo deseaba . ¿ Estaba de acuerdo en que se realizara UD
tratamiento psicoterapé utico, o deseaba continuar con su tratamiento
f í sico ? El especialista replicó muy breve y cortésmente que la joven
le había informado que se había concertado una entrevista en la Clí -
nica Tavistock , pero sin mencionar que ya había estado all í. "Varias
.
veces habló con mi secretaria, pero nunca mencion ó el hecho Creo que
no cabe duda de qpe padece una lesió n org á nica con retenció n perió
.
dica de agua y perturbaci ón urinaria” Entonces la joven volvi ó a mi
-
consultorio, y cuando le expliqu é que pod í a someterse a un tratamiento
psiquiá trico, me dijo: "Creo que debería volver al consultorio del doc-
tor Z. Ha sido muy amable conmigo", y insisti ó en ello. Le se ñ al é
que ya había duplicado a cuatro o cinco médicos, y que estaba manio-
brando a cada uno de ellos contra los dem ás. En el mismo sentido,
aunque habl ó en varias ocasiones a la secretaria del doctor Z., no men
cion ó que hab í a sido examinada por un psiquiatra, y que abora est á
-
considerando la posibilidad de someterse al tratamiento propuesto.

Algunas semanas después supimos que la se ñ orita F. acep -

taba en principio el tratamiento, pero pedía que se le permi -
tiera posponer la iniciación del mismo , pues deseaba pasar
varias semanas de vacaciones . Entretanto consultó a un gine-
cólogo, que le recetó nuevos medicamentos. A su regreso a
Londres comentó el tratamiento psiqui á trico, y siempre que
se le señalaba algún aspecto especial , respond í a; MMi médico
( se referia al doctor C ) dijo esto, o dijo aquello”. Después
de cuatro sesiones interrumpió el tratamiento, afirmando que
se sentí a notablemente bien. El doctor C. informó que cuando
fue a su consultorio la joven declaró que hab í a abandonado
el tratamiento, no porque se sintiera tan bien , sino porque no
pod í a concurrir regularmente, y porque no le parec í a correcto
faltar. Varios meses despu és, en junio de 1954, el doctor O.
informó;
Concurre regularmente para recibir inyecciones, siempre m horas
inconvenientes. Sigue viendo al ginecólogo para recibir tabletas.

Aproximadamente un año después, en mayo de 1954:

No hay novedades. Contin úo en mis funciones de proveedor, y no
se cómo salir de ello.

110
 Finalmente , en octubre de 1955:
En agosto le pregunté có mo andaban sus per íodos, contestó que
hab ían sido bastante regulares durante un a ño. Pero nunca hab ía meo »

donado el hecho, y si no le hubiera preguntado, probablemente no

se le habr ía ocurrido decirme nada, a pesar de que ha estado visitá n
.
-
dome casi todas las semanas Su asistencia es ahora m á s irregular , toda-
v í a tiene las piernas inflamadas, y presenta los mismos zarpullidos
desagradables sobre la piel. Su personalidad no ha cambiado en lo
más mí nimo. Hago todo lo posible para mantener la actitud optimista
recomendada durante la última reunió n en la que se discutió el caso
de esta paciente, y espero el momento en que pida algo más que hor -
monas. Entretanto, ha reunido dos m édicos m ás, uno perteneciente a
un hospital escuela londinense.

Este caso parece m ás complicado que e! del se ñ or K . , pero

ello se debe exclusivamente a que el informe incluye el papel
desempeñado por la paciente. La "complicidad del anonimato"
gobierna la situación , y no sólo desde el punco de vista de los
profesionales, pues tambi é n la paciente participa plenamente
de ella . Todos se esfuerzan y vuelcan sus energ í as en f ú tiles
intentos, pero a nadie puede atribuirse la responsabilidad del
— —
gobierno o desgobierno de la situación .

m
 CAPITULO VIII
El médico general y los especialistas llamados en consulta

Deseo recordar al lector que, seg ú n lo expresamos al principio

de nuestro viaje, nos propon í amos estudiar por qu é es tan
com ú n que, a pesar de los honestos esfuerzos de ambas partes,
la relació n entre el paciente y su médico resulte insatisfactoria
o incluso desgraciada , cu á les son las causas de este desenvolvi-
miento ingrato y cómo podr ía ser evitado. Semejante plaateo
implica que la mayor parte del libro ser á de cará cter princi
palmente cr í tico. Cuando se estudia un proceso patol ógico, es
-
preciso concentrarse sobre Ja parte enferma del cuerpo, pero
no por ello afirmaremos que todo el cuerpo se encuentra igual
mente afectado.
-
Volvamos a las complicaciones provocadas por la interven
ci ón de un m édico llamado en consulta en la relaci ó n m édico-
-
paciente. En el capí tulo anterior estudiamos el mecanismo y
los inconvenientes de la “complicidad del anonimato”. Este
proceso puede conducir, y por desgracia frecuentemente con
duce al desvanecimiento de toda responsabilidad. Se adootan
-
decisiones importantes, a menudo vitales, y nadie asume fran
camente la total responsabilidad de las mismas. A menudo, en
-
realidad mucho m ás frecuentemente de lo que se creer í a, el
paciente colabora de buena gana en esta t ácita complicidad.
Nuestro caso anterior, el No. 12, destaca claramente esta si
tuación.
-
En todo caso de complicidad en el anonimato, si los dos m é -
dicos implicados son un especialista y un médico general , ac-
túan tambi é n otros factores, los cuales contribuyen a agravar
m ás a ú n la situaci ón. Estos factores se conjugan en uno: la
-
perpetuidad de la relación maestro alumno. El m édico general
contempla con respeto ambivalente a los especialistas, quienes,
112
 —
debido a su misma condici ón , deben saber y a menudo in
—
cluso saben , m ás que aqu él respecto de ciertas enfermedades.
-
Si los hechos no confirman esta premisa, el médico general
adopta una actitud de acentuada critica y de descontento, pero
no traduce sus sentimiento en hechos, porque se lo impide el
respeto de que goza el especialista , herencia del que acompa ñó
a sus predecesores en el hospital escuela.
Es verdad que algunos especialistas est á n m ás que dispuestos
a mantener este tipo de relaci ó n. En nuestros seminarios los
médicos a menudo leyeron informes de especialistas, particu
larmente aquellos que no consideraban satisfactorios. La razó n
-
m ás com ú n de desagrado era que los especialistas avanzaban
opiniones y f ú tiles consejos seudopsiqui á tricos sobre fundamen
tos lamentablemente inadecuados, en lugar de declarar franca
-
y sinceramente que no habían comprobado la existencia de
enfermedades de su especialidad que pudieran explicar las mo
lestias del enfermo. O, en otras palabras: que en el caso dado
-
sus servicios especializados no eran necesarios y carec í an de
utilidad. Muchos especialistas, como son los sucesores de los
profesores del propio m édico que realiza la consulta, obvia
mente se sienten obligados a fingir un conocimiento mayor del
-
que realmente poseen.
En el caso siguiente, No. 13, ilustra bien estas corrientes
subterrá neas: la división de parte de la carga de la responsa
bilidad , el especialista que ofrece consejos superficiales, y el
-
médico general, descontento y refunfu ñ ante, paralizado por
su respero ambivalente. El caso fue mencionado casualmente
por primera vez por el doctor Y., en cierta ocasión en que el
seminario examinaba el problema de los pacientes que exigen
una radiograf í a como factor de seguridad .
CASO 13
Esta mujer se incorporó a mi lista hace tres añ os. Hab í a sido la
esposa feliz de un agricultor, vivió eo el campo y tuvo dos hijos, ahora
adultos. El esposo sufrió uo accidente, y tuvo un abceso eo el o ído,
del que fue operado, pero como consecuencia del cual se torn ó psicó -
.
tico Poco despu és la paciente tuvo también mastoiditis de la que fue
operada; ten ía terror de que le ocurriera lo mismo, pero se recobró
bien. Entonces ( alrededor de 1940) viv í an cerca de un aer ódromo de
Ja R.A.F., y se enamoró de un hombre de servicio all í, y decidió ca -
ll ?
 sarse con cl. Consiguió divorciarse del esposo, sobre la base del estado
mental de éste ( aunque él no estaba tan mal como ella pretend ía ) y
fue a vivir con este hombre a Londres. El hombre estaba casado y
ten ía dos hijos, pero la mujer rehusó divorciarse. Vivieron en la casa
de los padres del hombre, y hab ía constante oposici ón entre la madre
y la paciente. Cuando vi por primera vez a la paciente, aproximada -
mente en 1950, se quejaba de severas jaquecas, que supuse pod ían de-
berse a una recalcadura, pero la investigació n del caso demostró que
no se trataba de eso. Llegu é a la conclusió n de que sus sí ntomas eran
de car á cter hist érico. En abril de 1953 ella misma sugiri ó una radiogra -
f ía, y en esa ocasi ón inform é sobre el caso. Mientras yo me hallaba
de vacaciones fue atendida por mi reemplazante; hab ía pasado unas
vacaciones en la Isla de Man , y viajaba de pie eo un ó mnibus que dio
un terrible barquinazo, la paciente se golpeó la cabeza contra el techo
del veh ículo, se sintió mareada y con vah ídos, pero DO dijo nada por
que no deseaba echar a perder el paseo de sus compa ñ eros. Desde
-
entonces ha sufrido agudas jaquecas e insomnio. La envié al hospital
Z., y de all í me remitieron una carta fechada el 10 de julio: "La pa -
ciente revela ciertamente U Q sí ndrome postraum á tico. La radiograf ía
muestra la presencia de una zona ligeramente sombreada en un sector
del cerebro que a ú n debe ser determinado. También se observa este-
nosis mitral. He arreglado para verla n u e v a m e n t e . . E l 17 de julio
escribieron : "Persiste el siodrome postraum á tico de la paciente. En
realidad, necesita vacaciones prolongadas. Tambiéo le ser í a de ayuda
dormir mejor, por lo que quiz ás convendr ía darle fenobarbital, 3 gr.
.
por d ía, hasta que mejore" Eo ese momento yo habí a regresado ya
de mis vacaciones. La paciente acud ía frecuentemente al consultorio,
ten í a mal aspecto, no pod ía dormir, y las jaquecas eran terribles; le
inquietaba la posibilidad de que todo ello tuviera algo que ver con
la anterior operaci ón al mastoides. Le suger í que era extra ñ o que ella
hubiera sufrido mastoiditis despu és del accidente del esposo, y le pre -
gunté si no creía que el hecho había afectado su espí ritu . . . Replicó
que se sent ía perfectamente feliz, y que jam á s había vuelto a pensar
en sil marido. En agosto escribí al m édico del Hospital le explique
la situació n y le ped í su opinió n . Replicó lo siguiente: "Todav ía sufre
de grave insomnio, con depresió n y perdida de apetito. El caso es muy
extra ño, porque la lesió n en la cabeza no fue muy grave. M ás a ú n, no
.
se advierten indicios de diplopia Sin duda los signos que presenta son
de origen hist érico. No creo necesario todav ía llamar en coosuha a un
psiquiatra, y sugiero que retorne al trabajo, para comprobar si de ese

114
modo mejora . ¿ Puedo sugerirle uoa mezcla de doral y bromuro eo
lugar de ios barbimratos ? "

Aquí observamos nuevamente la inutilidad de enviar rutina -

riamente pacientes al examen del especialista sin la adecuada
'’selecció n ”. Esta rutina es tan in ú til como someter al examen
del psiquiatra todos los casos de fractura de piernas o de sa -
rampión. Tambié n se advierte aqu í basta qu é punto pueden
inducir a error los informes de los especialistas. Finalmente,
vemos que el m édico general ve en el especialista a un ser supe -
—
rior, y permite que éste lo trate como a un simple proveedor
de drogas casi como en el caso anterior, el de la se ñ orita F.
—.
Más a ú n, es interesante observar de pasada la actitud del m é-
dico general. No dejó de advertir la inconveniencia evidenciada
en las cartas. La sombra “en alguna parte del cerebro” mencio -
nada el 10 de julio parecía haber sido completamente olvidada
por el especialista y por sus ayudantes del Hospital Z., y el
m édico general, en t ácita colusión con ellos no volvi ó a men -
.
cionar el asunto El hecho resulta por cierto sorprendente, so-
bre todo para quienes saben cu áa concienzudo es habitualmen -
.
te el docror Y Más extra ñ o a ú n es que su respeto ambivalente
por el especialista lo baya inhibido hasta el extremo de inca -
pacitarlo para utilizar sus conocimientos en la refutación de la
superficialidad del especialista. El especialista formuló el si
guiente consejo: "No creo necesario todav ía llamar en consulta
-
.
a un psiquiatra" El m édico general murmuró por lo bajo, pero
el seminario debi ó apelar a buena dosis de presi ón para que
—
revelara los siguientes hechos que él conoc ía: Primero, la
existencia de evidentes sentimientos de culpa co la paciente
con respeto al esposo; en cierto modo ella se auroacusaba y
negaba al mismo tiempo haberse despreocupado de la enfer -
medad del marido, y suger í a que quizá s después de todo no
fuera una condici ón de tanta gravedad. Adem ás, el médico co-
noc ía la existencia de un conflicto cr ónico entre la paciente
y su propia hija. La hija, aunque fiel a su madre, dudaba de
que el paso que ella hab í a dado al divorciarse estuviera justi
ficado; estaba convencida de que el padre no constitu í a real
--
mente un caso mental, y continuaba visit á ndolo. M ás a ú n , U

— —
hija lo mismo que la madre viv í a con un hombre casado
que no pod í a obtener el divorcio. La madre lamentaba esa si -
tuaci ón , quiz ás m ás a ú o porque, puesto que ella misma estaba

115
 en falta, no podía desaprobar la conducta de su hija. Y, final
mente, estaban las constantes disputas con la familia de su
-
compa ñ ero, particularmente con la madre. Todos estos facto -
res sugieren que la paciente no habí a sabido resolver satisfac
toriamente sus problemas de relaci ón con los hombres, y menos
-
a ún con las mujeres. Habida cuenta de todos estos elementos,
era por dem ás improbable que los sedantes o los tónicos repre-
.
sentaran la menor ayuda El consejo del especialista, ofrecido
en completa ignorancia de todos estos hechos significativos,
.
era f ú til y sin valor A pesar de lo cual, tan acentuada era la
dependencia ambivalente del m é dico con respecto al respetado
especialista que fue necesario prestarle cierta ayuda antes de

—
que pudiera liberarse en la medida necesaria para criticar la
—
conducta del especialista y la propia en esta colusión
Aunque superficialmente parezca tratarse precisamente de
.
lo contrario de una colusi ón tácita , el próximo tema exhibe
otro sí ntoma del mismo problema. Ocurre con no poca fre
cuencia que el m édico general y su especialista difieren con
-
respecto al sistema de vida recomendable para el paciente. Caso
frecuente de este tipo de desacuerdo es el tratamiento de un
paciente enfermo de hipertensi ó n , sobre todo cuando se han
advertido pequeños signos premonitorios. Por ejemplo, el mé
dico general, que conoce todos los antecedentes, la personalidad
-
del paciente, sus reacciones ante cualquier restricción a su li -
bertad , su tendencia a los temores hipocondr í acos, etc., puede
llegar a la conclusi ó n de que la mejor manera de ayudarlo ser á
preservar su entusiasmo vital y su capacidad de trabajo, aunque
ello implique aceptar ciertos riesgos. El especialista , que sólo
posee un conocimiento superficial de la personalidad del pa
ciente y cuyo juicio se funda esencialmente en observaciones
-
de car á cter f ísico y en impresiones subjetivas, puede creer en
.
la conveniencia de una vida prudente y tranquila La elabo -
—
ración de v ías y medios en virtud de los cuales los dos colabo
—
radores el especialista y el m é dico general pueden infor
marse mutuamente de sus motivos y objetivos plantea un pro
blema extremadamente espinoso.
El médico general, por mucha apreciaci ón que experimente
-
--
ante las posibles tendencias personales del especialista , se ve
obligado por las circunstancias a solicitar la colaboraci ón del
mismo con el fin de dilucidar , por ejemplo, en qu é medida
está afectado el m úsculo card íaco, cu á nta potencia de reserva

316
tiene a ú n , si la función renal est á o no afectada , etc. Personal
mente carece de elementos para obtener estos datos. Otra fuente
-
de inquietud es el hecho de que el médico general nunca sabe
qu é se dir á a su paciente durante el examen o después de é l.
Las instrucciones verbales, sobre todo en un consultorio ex
terno muy atareado, a menudo son suministradas no por el
-
propio especialista, sino por alguno de sus secretarios, o por
su subalterno. El médico general carece de control sobre estas
personas y, de todos modos, de acuerdo con nuestra experien-
cia, los especialistas no se esfuerzan particularmente por super-
visar esta esfera especialmente importante de sus servicios. Por
lo geoeral las cartas que incluyen las observaciones f ísicas son
sometidas a cuidadoso control, para verificar la descripci ón
precisa de los resultados de los ex á menes. Quizás se cuide un
poco menos las recomendaciones terapé uticas trasmitidas al
m édico; con cierta frecuencia parecen un poco esquem á ticas.

—
Pero lo que el personal m á s joven dice al paciente después de
realizados todos los exá menes se deja con raras excepciones
a su "sentido com ú n ", o capacidad de imitar los ipse dicta
del "gran jefe blanco" .
—
La mayor ía de los médicos generales no se atreve a formular
sus desiderata; menos a ú n se atreven a instruir al especialista
sobre el modo de hablar a los pacientes que le env ía , ni a
indicar qué debe decirles o dejar de decirles. Y aunque se atre-
vieran a dar ese paso, me pregunto cu á ntos especialistas segui -
r ían las indicaciones en cuesti ó n y cu á ntos estallar ían de indig-
nación ante tama ñ a falta de respeto. La correspondencia entre
.
el doctor C. y el doctor Z. sobre la señ orita F (Caso 12 ) es
una buena aunque discreta ilustraci ó n del problema .
El resultado de esta mutua evasi ón es el refuerzo de la t ácita
.
colusión en el anonimato El especialista refunfu ñ a sobre los
indolentes médicos generales que escriben superficiales o ab
surdos pedidos de examen y que en nada le ayudan a su atareado
-
personal ; o que, por otra parte, escriben pretensiosas y exten
sas cartas, como si el especialista tuviera tiempo de leer estas
-
.
efusiones y desiderata Particularmente en Londres rara vez el
m édico general y el especialista se re ú nen y tienen tiempo y
oportunidad de intercambiar puntos de vista, inquietudes, plan -
.
teos terapé uticos y medios de realizarlos En las pocas ocasiones
en que el m édico geoeral re ú ne coraje y llama al hospital, o
aun concurre para discutir el caso de su paciente, ocurre casi

117
invariablemente que debe hablar coo un adjunto y no con el
.
especialista A veces s í y a veces no el adjunto, aunque posee
más elevadas calificaciones como posgraduado, es de menor
edad — y quizás tambié n posee menos experiencia —
que el
m édico general, lo cual no contribuye a facilitar la situaci ó n .
Generalmente, el adjunto, para ocultar la falta de confianza
en s í mismo, trata de mostrarse cortesmente superior y lejano,
mientras que el m édico general se muestra al mismo tiempo
complaciente e irritado. En las escasas ocasiones en las que el
m édico general es admitido a la presencia del especialista, el
tiempo disponible es tan breve y la relaci ón entre ambos tan
tensa que rara vez resulta posible realizar un examen exhausti-
vo del problema, y los dos profesionales se separan sin que
ninguno haya asumido expl ícitamente la total responsabilidad
del caso, con lo cual mantienen la norma de complicidad en
el anonimato. El Caso 27, citado en el Capí tulo XVIII, es buen
ejemplo de este tipo de situación.
Otro ejemplo de desacuerdo que enmascara la complicidad
en el anonimato ocurre cuando el m édico general y su espe-
cialista difieren fundamentalmente sobre el m é todo terapé utico
a aplicar en determinado caso. El Caso 14 constituye una im -
--
presionante ilustración de tan desagradable situación. Al mis
mo tiempo muestra nuevamente de qu é modo las pautas men
tales del paciente contribuyen primero a crear , y luego a poner
en funcionamiento esta complicidad, de modo que los dos mé-
dicos resultan implicados personalmente mucho m ás de lo que
hubieran deseado, y ciertamente m ás de lo que es conveniente
desde el punto de vista del tratamiento. En octubre de 1954 el
.
doctor B present ó el siguiente informe:

CASO 14
Se ñ or I., de 33 a ñ os, se encuentra al cuidado de un psiquiatra, y
ha estado tomando metedrina. Durante las tres horas siguientes a la
inyección de metedrina se sienta y escribe sus experiencias y recupera
toda clase de recuerdos. Luego lleva este material al psiquiatra, para
que éste lo lea. Lo conozco desde hace cieno tiempo. En varias ocasio -
nes ha sufrido trastornos agudos. Esta vez lo revisé porque ten ía bron -
quitis e inflamació n de garganta. Mientras proced ía a tratar sus do -
lencias f ísicas, comenzamos a discutir los problemas mentales que lo

118
 .
«quejaban Ahora ha llegado al punto de derrumbe, ha cedido coro -
pletameore y se ha puesto en cama.
Es uno de cuatro hermanos. El padre fue hombre de empresa, y los
manten ía hijo estricto control; ei paciente estaba í ntimamente ligado
a uno de sus hermanos, muerto ec la guerra; despu és de este hecho
sufrió su primer quebranto. Luego se casó por primera ver, con una
hermana de la esposa de su hermano favorito; pero viv ían disputando
constantemente. Vino a verme hace un a ñ o y medio, en estado de alta
tensió n nerviosa. Lo asist í cieno n ú mero de veces y consiguió superar
la fase aguda. Luego, me enteré de que se hab ía casado por segunda
vez, hace de esto tres meses ( verano de 1954 ).
Los problemas actuales se relacionao con el segundo matrimonio.
El presente episodio empezó porque su esposa usó un collar regalado
por un ex novio. El paciente desarrolla su estado de agresividad muy
aguda, que es incapaz de controlar, y hoy me dijo que se sent ía capaz
de lastimar a su esposa. Ha entrado en un estado de despersonaliza -
ció n . Deb ía acudir al tratamiento la semana pasada , pero oo con -
currió. Se ha formalizado una cita para este sá bado. Siento que el tra -
tamiento a que se le ha sometido ha movilizado buena cantidad de
material inconsciente de ansiedad que oo bah ía sido absolutamente
superado. La metedrioa empeora considerablemente su estado. Hablé
por teléfono con el psiquiatra, y le preguoré si no creía m ás conve -
niente apelar al tramiento anal í tico. Contestó que no lo cre ía de nin-
guna utilidad en casos depresivos, y que el paciente sufrir ía esos ata -
ques de tanto en tanto, pero que el tratamiento con metedrina aliviar ía
los accesos de ansiedad aguda . Por el momento no se muy biea qu é
hacer con este hombre.

Ante nuestras preguntas, el doctor B . nos informó que el

psiquiatra hab í a sacado al paciente de la R . A . F, Hac í a ya die-
ciocho meses el doctor B. hab í a aconsejado tratamiento ana -

— —
l í tico, pero el paciente cuando se vio amenazado de colap-
so hab í a acudido al psiquiatra sin consultar antes con su
m édico. Algunos médicos del seminario se expresaron vigoro-
samente en relaci ón con esta aciirud, y declararon que perso-
nalmente se hubieran negado a mantener contacto con un pa-
ciente de conducta semejante. Sin embargo, el doctor B. sostuvo
que el hombre era su paciente , que sufr í a de una doleacia con
s í ntomas tanto f ísicos como mentales; el hecho de que el hom -
bre hubiera concurrido al consultorio del psiquiatra contravi -
niendo e! consejo del médico y a sus espaldas , consum í a sim-
119
plemente un acto de car ácter emocional, sólo un sí ntoma m ás.
Luego inform ó en detalle los últimos desarrollos.
Examin é la situació n con el paciente. Le dije que, dado que yo era
su m édico general, deb ía adoptar decisiones sobre las l í neas generales
del tratamiento, y que me pondr ía en contacto con el otro m édico;
el paciente se manifestó de acuerdo. Pero cuando convers é con el
psiquiatra éste mostró muy escaso esp íritu de cooperació n . Se opuso
terminantemente a mi sugesti ón de que pod ía existir algú n tratamiento
alternativo. Má s o menos dio a entender que, en mi condición de mé -
dico general, no conoc ía psiquiatr ía.

Se observ ó entonces que el paciente debía tener alguoa par

ticipación en la trama, y que posiblemente procuraba manio
-
-
brar a cada uno de los profesionales contra el otro. El doctor
B. convino en ello. "Y ahora está llevando el juego a sus ú lti
mas consecuncias. Domina completamente la situaci ó n. Su es-
-
posa est á aterrorizada, los dos médicos se han enzarzado en
cortés disputa, y por mi parte siento que debo hacer algo.”
Agregó luego: "Cuando vino por primera vez a mi consulto-
rio, anres de su segundo matrimonio, examinamos a fondo la
relación que sosten ía con el hermano que muri ó. Resultaba
bastante evidente que se trataba de una relación casi homo-
sexual. El hermano era tambi é n padre suscitutivo, y la angustia
ed í pica guardaba tambi é n cierta relaci ón con este hecho. Des
pu és de las discusiones sostenidas conmigo, buscó huir de sus
-
estados de angustia refugi á ndose en el matrimonio, en lugar
de hacerlo en el an álisis.”
Despu és del matrimonio, al cual, dicho sea de paso, el mé-
dico fue invitado, el paciente no acudi ó al consultorio durante
cierto tiempo. Luego apareci ó con bronquitis y dolores de gar -
ganta , y se desarrolló la actual situaci óa.
Despu és de larga y complicada discusi ón, el seminario logró
eshozar el siguiente cuadro de la din á mica del caso: el pa -
ciente guardaba a su hermano una fidelidad bastante acenaia -
da , del tipo de la sumisi ón femenina, y probablemente era, dea -
tro de esa relaci ón , el socio pasivo y expectante. Despu és de la
muerte del hermano, buscó otro hombre de car á cter capaz de
ocupar el lugar dejado vacante por el hermano. Quiz á s el doc -
tor B. despertó cierta expectaci ó n en el paciente, en el sentido
de que fuera el hombre de car ácter que cuidar ía del enfermo,
120
pero en lugar de satisfacer estas esperanzas el doctor B. lo re -
chazó con su consejo de que se cometiera al tratamiento analí -
tico. El dilusionado paciente soportó la situación durante cierto
tiempo, y luego comenzó a buscar otro hombre fuerte Halló .
—
un psiquiatra de car ácter fuerte, quien itamos el informe
del doctor B. "le aplicaba toda clase de inyecciones y lo hacía
trabajar durante tres horas". Dentro de esta relación, volv í a a
ser el bermanito de antes. De pronto, algo anduvo mal. El
hombre se derrumbó y volvi ó al consultorio del doctor B. con
una enfermedad f ísica , siempre en la condición de hermano
.
menor, en busca de ayuda. Ante su ruego, el doctor B respon -
—
di ó asumiendo nuevamente el papel de hermano mayor :
"Ahora me ocuparé de organizado todo".
Por otra parre, complicaron la situación las pautas compul
sivas establecidas sobre el modelo de las relaciones de los dos
-
hermanos con el padre; el hermano menor , el paciente, divi
diendo su lealtad entre el padre y el hermano mayor. El as-
-
-
pecto m ás importante, que tanto contribu í a a dificultar el ma
nejo de la situación, era el hecho de que los dos médicos habían
aceptado los papeles que se les había atribuido, y en realidad
compet ían por la confianza y la lealtad del paciente.
Factor que contribuyó a complicar aun m ás la situaci ón fue
la solicitud de la esposa, con su provocativa exhibición del
pasado, anre lo cual un hombre inseguro como el se ñor I. no
pod ía dejar de reaccionar con violentos estallidos de car á cter
emocional. El doctor B. ten ía plena conciencia de la existen
cia de este factor , y para no provocar la sospecha del marido
-
evitó cuidadosamente toda relació n con la esposa.

--
Creo que los detalles enunciados son suficientes para expli
car por qué los dos médicos chocaron . Aparentemente el desa
cuerdo se refer í a al m é todo psicoterapéutico adecuado. Como
argumento definitivo, el psiquiatra se ñ aló la diferencia de je-
rarqu í a profesional eatre é l mismo y el médico general, argu
mento que dejó a este último sin posibilidad de replicar, como
-
no fuera con su indignada cólera. Dado que ya conocemos bas -
-
tante de la din á mica del caso, f ácil nos es comprender la inu
tilidad de este tipo de disputa. El desarrollo habitual de estas
situaciones (como lo demuestran dos casos anteriores 12 y 13),
consiste en una sucesión de refunfu ñ os del médico general y
del especialista , los cuales se arrojan uoo al otro la responsa
bilidad del caso. Por excepció n en este caso el m édico general
-
121
 pose í a suficiente versación en medicina psicológica como para
aclarar personalmente la parte principal del cuadro dinámico.
Se hallaba en la desusada situación del que se sabe mejor in-
formado que el especialista, y tuvo el valor y la perseverancia
necesarios para resolver el espinoso problema . Más a ún , cuando
la discusi ón realizada en el seminario le permitió comprobar
que buen n úmero de sus colegas no cre ían que su oposición
al psiquiatra constitu í a una falca de etiqueta , asumi ó la tota )
responsabilidad del caso. Por eso quizás sea interesante citar
textualmente su descripción retrospectiva, fechada en marzo
de 1955, de los incidentes de este per í odo:

Desde el priocipio enfoqu é mi relació n con el paciente (el se ñ or

I.) de un modo interpretativo. Demostró el éxito de este m étodo el
hecho de que, después de la primera entrevista , el paciente se mostró
un poco menos agudamente ansioso. La din á mica de la situació n se
desarroll ó, de acuerdo con lo que puedo recordar, del siguiente modo:
Destaqué la ansiedad que el paciente experimentaba ante la idea de
continuar las inyecciones, y censur é el método de suscitar recuerdos
masivos de situaciooes pasadas cuando no exist ía la posibilidad de
integrarlas en la experiencia total del propio sujeto, como se hace
cuando se practica el an á lisis. Gradual pero francamente expresé mis
propias opiniones sobre el valor de los métodos psiqui á tricos f ísicos
-
de este tipo y procur é demostrarle cu á l era el tipo de terapia especí
fica aplicable a las formas de angustia que él padec í a , e ilustré mi
exposición con el ejemplo de la situación inmediata, en relaci ó n con -
migo, con su esposa y con el psiquiatra. Creo que el factor que decidió
la situació n del paciente entre el psiquiatra y yo fue que descubrió
por s í mismo la relación entre su dolencia actual y la cólera que lo
domin ó cuando vio a su esposa usaodo U Q collar regalado por el ex
.
novio . . No sólo conseguí demostrarle que est á bamos anee una situa -
ció n repetida, en la cual el paciente desarrollaba intensos sentimientos
de culpa a causa de la có lera con la que amenazaba a su esposa, sino
queden realidad , la exploraci ó n de esce material aportaba real alivio
sus s í ntomas. No dejé de advertir que, basta cierto punto, yo había
comenzado a intervenir ya. La opinió n del seminario fue, segú n creo,
que en mi condici ón de m édico general deb ía hacerme cargo de todos
los aspeaos del caso, y fue como resultado de este planteo que el
paciente decidió ponerse enteramente en mis manos, canceló su cita con
el psiquiatra y, después de abundantes conciliá bulos con varios parien -
tes, llegamos a la conclusió n de que yo deb í a tratar de hallarle un

122
analista. Actualmente, el trabajo de an álisis del paciente est á realizando
buenos progresos.

El caso del se ñ or I. revela una soluci ón poco usual de esta

muy conocida e ingrata situación. En el Caso 27 Capí tulo
—.
XVIII veremos una soluci ón m ás frecuente de la misma si
tuación
— -

123
 CAPÍ TULO IX

Perpetuació n de la relación maestro-alumno

Como l o advertir á todo médico, los pocos casos examinados

en los dos cap í tulos anteriores constituyen apenas una peque ñ a
muestra de otros muchos de estructura semejante. En todos ellos
los m ás importantes factores de complicación entre el médico
general y sus especialistas llamados en consulta son:
( 1 ) La inclinaci ón predominante del pensamiento m édico
acrual al diagn óstico de enfermedades de car ácter f ísico, siem
pre que ello sea posible.
-
( 2 ) El fen ó meno que bemos denominado complicidad en el
anonimato.
( 3) La ambivalente relaci ón maestro-alumno, no del todo au
té ntica , entre el m édico general y sus especialistas.
-
Puesto que en los capí tulos anteriores hemos examinado ya
el primer factor, volvamos ahora nuestra atención hacia los
otros dos.
Ser ía f á cil decretar que la complicidad en el anonimato cese
inmediatamente, y que en adelante sólo un m édico estar á a
cargo de cada paciente. Este profesional debe ser sin duda el
m édico general, por lo menos mientras el paciente est á bajo
su cuidado, es decir, mientras no ingrese en un establecimiento
hospitalario. Desgraciadamente, la situació n es demasiado com -
plicada como para tolerar soluciones por decreto. En el curso
de nuestra investigaci ón pudimos dilucidar claramente algunas
.
de las razones de esta complejidad Pusimos en pr á ctica un sis -
tema que no s ólo permit ía sino que exigía que el m édico
general asumiera la plena e ¡limitada responsabilidad de su
paciente. Aunque este m étodo preserva y aun realza la dignidad
del médico general, éste lo acepta con mucha dificultad. Una
de las razones de que así ocurra reside en la responsabilidad , a
124
veces realmente grave, que el sistema implica. Es mucho m ás
sencillo derivar la responsabilidad, decir, por ejemplo: ” He
consultado a todos los especialistas importantes, y ninguno de
ellos supo decirme nada que valiera la pena ; por mi parte, no
tengo por qué ser mejor que los figurones de la profesión ”. En
nuestro trabajo experimental no se permit í a esa actitud irres
ponsable. Aunque se solicitó la opinión de los especialistas y
-
se la tuvo en cuenta, la misma no era definitiva ni obligatoria;
se las criticaba con arreglo a sus m é ritos, y luego el médico a
cargo del caso decid ía lo que deb ía hacerse, y aceptaba la res
ponsabilidad toral e indivisa de su decisi ón. A menudo, esa
-
decisión infu í a todo el futuro del paciente. Tambié n era nece-
sario afrontar ese hecho.
No puede extra ñar que en muchos casos los médicos gene
rales no acepten tan pesada carga. Más sorprendente resulta el
-
hecho de que los especialistas, incluidos los psiqu í atras, se mues-
tran dispuestos a eotrar en colusió n con el médico general
para diluir la responsabilidad de todos los participantes. A
menudo ocurre que el enfermo con complicaciones psicol ógicas
se somete al examen de varios m édicos "eminentes”, cada uno
de los cuales ofrece su opinión sobre uno u otro aspecto del
problema, pero rara vea se formula responsable y expl ícita -
mente una decisi ón final , aunque ello sea necesario. Si es posi
ble, no se adopta ninguna decisión ; se dejan las cosas eo el
-
aire, hasta que los acontecimientos promueven una decisi ó n , la
cual entooces reviste la condici ón de an ónima. De ese modo,
todos sienten que el curso adoptado no ha sido resultado de la
particular intervenci ó n de cada uno. Por otra parte, si las cosas
salen bien , cada uno de los profesionales iotervinientes puede
creer que su propia contribución fue muy importante, por no
decir decisiva.
Uno de los aspectos de nuestro plan consistió en dar por
tierra con este anonimato, impulsando al médico general a
aceptar y a mantener la plena responsabilidad del tratamiento
aplicado al paciente. Si el médico necesitaba m á s ayuda de la
que estaba en coadiciones de prestarle el seminario, pod í a re
mitir su paciente a la Cl í nica Tavistock , pero sólo en consulta
-
"es decir , si su prop ósito era continuar personalmente el trata
.
miento l En la Cl í nica, el paciente era sometido a ciertas prue
--
1 Naturalmente, cuando se
trataba de casos graves, cuyo tratamiento
exced ía las posibilidades de un m édico general, el paciente pod í a ser

125
 bas por un psicólogo y entrevistado por un psiqu íatra ( general
mente el jefe del seminario ). Los resultados de los test y de las
-
entrevistas con el psiqu í atra eran informados luego en nuestras
conferencias, y sometidos a despiadado escrutinio. La prueba
final del valor de estos informes, de influencia directa sobre
el prestigio tanto del psicólogo como del psiqu íatra estaba dada
por la medida en que ayudaban al m édico a mejorar el trata
miento del enfermo.
-
Se trata de una prueba muy severa , como lo puedo ates-
tiguar a través de mi experiencia directa. Ni yo ni los psicó
logos que intervinieron en la investigación hallamos agradable
-
aceptar que algunos de nuestros informes no eran otra cosa
que lindas frases, en las que se repet ía de un modo un poco
diferente hechos que el m édico ya se sab ía de memoria, y que,
por consiguiente, apenas contribu í a a aliviar su pesada tarea.
La ’’complicidad en el anonimato” discutida m ás arriba, su
ministra un excelente recurso para esquivar esta autocr í tica, a
-
menudo demoledora . El especialista no necesita comprender la
futilidad de sus informes, y puede continuar encaramado en su
seguro y "eminente” pedestal; el doctor puede refunfu ñar y
sentir que su despectiva opini ó n sobre el in ú til y pretencioso
especialista est á plenamente justificada y que, por lo tanto, na -
die necesita hacer nada. Nuestro sistema, que obliga a enfren
tarse como ¡guales a especialistas y a m édicos generales, cierra
-
todas las v ías de escape. Reconocemos que nosotros, como todo
el mundo, hemos tenido casos ea los cuales poco o nada pod í a
hacerse; tambié n esta eventualidad debe ser aceptada expl í cita -
mente, asumiendo la total y franca responsabilidad del diag
n óstico. -
Sin embargo, hay otras razones por las cuales es tan dif ícil
cambiar este estado de cosas. La "complicidad en el anonimato”
domina el campo, tanto en medicina como en educaci ó n, y
en gran parte por id é nticas razones. En ambas esferas el peso
de la responsabilidad es excesivo, y todos, incluso el paciente,
naturalmente tratan de aliviarlo complicando a alg ú n otro o,
si ello es posible, a muchos otros. Puede hablarse en estos casos
de un proceso de dilució n de la responsabilidad ,' TIMO la edu
cación como la medicina se vieron obligadas a crear instirucio-
-
trasfcrido del modo usual a la Cl í nica, la cual eventualmente se hac í a
cargo del mismo; es decir, el enfermo dejaba de ser responsabilidad
del m édico.

126
nes y mecanismos pr á cticos que permitieran que esta diluci óo
tuviera lugar de un modo f á cil y llano, a menudo hasta llegar
al extremo del anonimato total. A medida que se generaliza esta
disminución de responsabilidades, todos los interesados est á n
dispuestos a ingresar en la complicidad del anonimato.
Desde el punto de vista del paciente, esta situación es seme
jante a la muy conocida en la que un solo ni ñ o debe enfrentar
-
a todo un mundo de adultos, quienes tratan de educar al in
fante de acuerdo con las particulares normas de cada uno;
-
es decir, de acuerdo con nuestra terminología , en cumplimiento
de la "funci ón apost ólica" del adulto. (Véase Capí tulos XVI
XVII ). "Los adultos" adoptan de un modo an ónimo decisiones
-
vitales para el ni ñ o. Si todo marcha bien, los adultos interesados
— padres, parientes, amigos, la escuela , la cl í nica especializada
—
en problemas infantiles, etc. se sienten justamente orgullosos
y satisfechos. Si algo anda mal, nadie asume la responsabilidad
individual. Todo el que conozca , como profesional o como
simple particular , el ambiente que rodea a un ni ñ o con pro -
blemas, sabe cu á n lamentablemente ciertas son estas dos afir -
maciones.
No es extra ñ o, pues, que en el caso de un " paciente con pro -
blemas" la semejanza de situaciones movilice todas las ansie
dades, animosidades, temores y frustraciones, la ciega confianza
-
y las hondas sospechas de sus primeros a ñ os. Este hecho explica
por qu é tantos pacientes regresan al empleo de métodos sor-
prendentemente infantiles en sus relaciones con el m édico o
los médicos; por ejemplo, absoluta subordinaci ón, y adhesió n
fiel a cada palabra del m édico; o, por otra parte, rebeld í as casi
descabelladas, que los impulsa a ridiculizar y menospreciar to
das y cada uaa de las sugestiones del médico; y, finalmente, un
-
mé todo particularmente fastidioso, el maniobrero h á bil de un
m édico contra el otro.
La señorita F. y el se ñ or L, los casos 12 y 14 constituyen no -
tables ejemplos de esta terrible habilidad de ciertos pacientes,
capaces de paralizar al m édico de mejor voluntad , complicá n -
dolo en esté riles conflictos con sus colegas.
En la esfera de la profesi ón mé dica, la complicidad en el
anonimato es un mé todo destinado a aliviar el peso de la res -
.
ponsabilidad Otro, de igual importancia, consiste en la per
- .
petuació n de la relación maestro alumno Es muy natural que
-
el m édico, obligado a enfrentar un problema dif ícil en el curso

127
de su pr áctica, pida consejo, e igualmente natural que lo pida
—
a quienes lo formaron, o a sus pares los especialistas . Los
—
mira con respeto y admiració n , y espera que sepan m ás que él.
Refuerza su esperanza el hecho de que la pr áctica actual de la
medicina es apenas m ás que la suma total de las diversas es
pecialidades x. -
Los inmensos éxitos de los últimos siglos han sido alcanzados
en el terreno de las diferentes especialidades, y bajo el influjo
de esta sucesión de triunfos ciertamente reales, los m édicos tien-
den a olvidar que ha debido pagarse cierto precio por ello
Hoy, todos afirman que cuando un paciente est á enfermo, toda
.
su persona está enferma , y no tan sólo su piel, su estómago,
su corazón o sus ri ñones. Aunque verbalmente se rinde cons-
tante homenaje a esta verdad , por desgracia , en la pr áctica
m é dica cotidiana se la ignora. Supongamos que el m édico ha
llegado a la conclusión de que toda la personalidad de un pa
ciente está enferma: ¿ Podrá informarle alguien, en ese caso, a
-
qu é especialista consultar si surge alg ú n problema o dificultad ?
Comparemos, en cambio, este embarazoso problema con la fa-
cilidad con que puede enviarse el paciente al correspondiente
especialista para que proceda a examinarle el pecho, a otro en
consulta sobre cierta ú lcera duodenal, a un tercero sobre la
afecci ón de la piel que presenta una enferma , y así por el estilo.
En estos casos, ning ú n médico abriga la menor duda sobre los
pocos especialistas entre los cuales elegir á; pero cuando se trata
realmente de enfermedad de la persona total, só lo le resta du
dar y preguntarse a quién acudir en busca de ayuda .
-
No es extra ño, pues, que sobre todo en estos casos compli
cados, el m édico general se muestre renuente a aceptar la total
-
responsabilidad de su paciente. Resulta igualmente explicable
que el especialista a quien se ha pedido opini ón , y de quien
se espera ayuda, prefiera suministrar algunos consejos en lugar
de confesar que no est á en condiciones de decir nada , y que ni
siquiera sabe a qui é n ser í a posible pedirlos.
Volvamos al embarazoso problema: ¿ A qui é n consultar cuan
do el m édico general llega a la conclusi ón de la enfermedad
-
afecta a la persona total ? ¿ Y si se acudiera al psiquiatra ? Des
pu és de todo, aunque hablamos de la mente y del cuerpo, sólo
-
1 Un médico general de mucha experiencia, bastante desilusionado ,
me dijo lo siguieote: “Acrualmente, el m édico sólo necesita conocer
unas veinte recetas y las direcciones de unos treinta especialistas.”

128
c! cuerpo ha sido dividido eotre las diversas especialidades ma -
yores y menores; la mente -tanto teó rica como prácticamente
se ha mantenido m ás o menos indivisa. Ser í a justo esperar que
—
la psiquiatr í a constituyera la respuesta cabal a nuestro intrin
cado problema.
-
En mi condici ó n de psiquiatra, lamento reconocer que tam
poco la psiquiatr í a satisface a esta necesidad, y que a menudo
-
sus deficiencias son m ás graves a ú n que las de otras especia
lidades. La razón de este fracaso reside en la existencia de cierto
-
n úmero de dificultades, propias del estado actual de la psi -
quiatr ía, pero ausentes en el caso de las restantes especialidades.
Los m édicos generales informan frecuentemente que experi
mentan dificultades mucho mayores cuando sugieren a uno de
-
sus pacientes que consulte a un psiquiatra que cuando proponen
cualquier otro tipo de examen . Esta dificultad innegablemente
mayor se debe a un sentimiento general compartido por el m é
dico y por su paciente. Analizaremos posteriormente esta re
-
-
sistencia general contra la psiquiatr ía. De modo que por el
momento dejaremos de lado los temores del paciente y la vincu
lación del propio médico con esre problema. Evidentemente,
-
el médico que cree que un examen psiqui á trico es una especie de
estigma tropezar á con mayores dificultades cuando quiera en
viar a su paciente, que el profesional para quien el examen
-
psiqui á trico es cosa sobrentendida . Aparte de este problema
personal , es decir, individual, existe aqu í una dificultad de ca-
r ácter general, y en este capí tulo me propongo examinar sólo
el aspecto determinado por la relaci ón del médico con los es
pecialistas llamados en consulta.
-
-
El env ío de un paciente a una consulta psiqui á trica ( en reali
dad , a cualquier tipo de consulta especializada ) es cosa mucho
m ás complicada que pedir , por ejemplo, un test bacteriol ógico
o una radiograf ía. El único punto de contacto de ambas solici
tudes consiste en el que el m é dico general pide un examen que
-
no est á en condiciones de realizar personalmente; pero mientras
para el an á lisis bacteriol ógico sólo es necesario disponer de
una muestra, para la entrevista psiqui á trica es preciso encarar
al paciente en su integralidad. Ello implica mucho m ás de lo
que a primera pudiera creerse. Un examen psiqui á trico cabal
no puede omitir ninguna de las relaciones humanas importan -
tes del paciente, incluidas las que tiene con el m édico; es decir ,
para decirlo de un modo un poco exagerado, el psiquiatra no

129
 sólo examinar á al paciente, sino tambi é n, y en considerable
proporci ón, al propio m édico. Coa ello no me refiero solamente
a sus posibles errores de diagn óstico sino tambié n
— — y quizás
principalmente , a su particular forma de encarar los proble-
mas de personalidad del paciente. Este tipo de amenaza se
— —
halla presente hasta cierto punco con independencia de la
naturaleza de la especialidad de que se trate, pero en ninguna
esfera reviste tanta gravedad como en el campo psiqui á trico.
Cuando se contempla la situaci ón desde este punto de vista se
comprende por qué algunos m édicos generales piensan el asun -
to dos veces antes de entrar en consulta con un psiquiatra.
Adem ás de esta complicación de carácter subjetivo, existen
tambié n razones objetivas en virtud de las cuales un m édico
general vacila antes de enviar un paciente ai psiquiatra. Pronto
descubre que en la mayor ía de los casos las recomendaciones
del psiaquiatra no producen mayores resultados; m ás a ú n, estas
recomendaciones parecen destinadas m ás bien a salvaguardar
los intereses del consultorio psiqui á trico de que se trate de
ayudar al m édico. Algunas de estas recomendaciones rutinarias
podr ían incluso provocar efectos bastante negativos en las re
laciones del m édico general con su paciente. Lo cual, me temo,
-
constituye una severa acusaci ón contra nosotros, los psiquiatras,
de modo que conviene que comencemos por revisar algunas de
estas recomendaciones rutinarias.
Supongamos que el psiquiatra decide que, en este o en aquel
caso, corresponde aplicar la "apropiada ” psicoterapia ( o psico-
an á lisis ) pero por su parte no dispone de tiempo para atender
el caso, ni sabe cu á ndo podrá hacerlo. ¿ Qu é har á en este caso
el médico general ? Es probable que el paciente haya aceptado
su consejo de mala gana, con aprensión y recelo y que, por
así decirlo, haya abandonado la protección que obten ía de sus
bien probadas defensas para conseguir del especialista ayuda y
tratamiento. Para el paciente esta nueva situaci ó n puede sig -
nificar, y en realidad a menudo así es, que el m édico general
no se considera en condiciones de encarar la dolencia. El psi -
quiatra llamado en consulta confirma esta opinión, pero no
ofrece ayuda concreta, ahora o en el futuro ¡amediato. ¿Cómo
reaccionará este pobre paciente, que ahora no sabe en qué apo-
yarse, cuando deba aceptar la ayuda de inferior jerarqu ía que
le ofrece el médico general, y qu é debe hacer este ú ltimo en
130
Q0C CS90 ? Consideradas las cosas desde este ángulo, es, evidente
que
H la consulta ha empeora do consider ablemen te la situació n.
Igualmente negativos son los efectos de la opinión que a
menudo se formula: "Por el momento no podemos hacer gran
cosa por el paciente; no est á bastante enfermo ( es decir , para
nosotros )”. Algo parecido ocurre a menudo con los casos límite
enviados al consultorio externo de un hospital de enfermos
men ules. ¿ Acaso el m édico general debe recomeodar a su pa
ciente que se apresure a empeorar para merecer que se le preste
-
ayuda, o conviene que contin úe sufriendo para evitar el trata
miento? Tambi é n en este caso la entrevista psiqui á trica ha
-
empeorado la situación.
Luego, cada médico general dispone de una colecci ó n prá cti
camente inagotable de opiniones psiqui á tricas que no van m ás
-
allá de esta recomendación: "tranquilice al paciente y dele
—
alg ú n sedante o un tó nico O aun ambos . Auoque las entre
vistas psiqui á tricas que desembocan en este tipo de recomen
-
-
dación no ayudan gran cosa a los médicos, éstos reconocen de
buena gana que prefieren este tipo de desilusió n , porque por
lo menos no empeora dr ásticamente la situación. Sólo significa
que el paciente debe contar con una esperanza menos, pero en
todo caso no se deteriora la confianza del enfermo en su m édico,
ya que el especialista tampoco demostró saber m ás.
Otra fuente prácticamente inagotable de quejas son los pro
pios informes psiquiá tricos. En primer término, siempre llegan
-
demasiado tarde. Es verdad que muchos pacientes esperan que
su médico reciba el resultado de la entrevista al d í a siguiente.
Es evidente el motivo de su impaciencia. Todos los exá menes
realizados por especialistas, pero particularmente las entrevis -
tas de car ácter psiquiá trico, sueleo suscitar temores y estados
de ansiedad , y se espera con inquietud el resultado. Toda de -
mora parece siniestra. Por desgracia, aparte de esta tardanza
subjetiva, es frecuente que los informes lleguen realmente con
demora. En segundo lugar, gran n úmero de informes psiquiá -
tricos son excesivamente breves y contienen poco m ás, y a veces
menos, de lo que el médico general ya conocí a sobre su pa
ciente. Tampoco ayuda al m édico general la inclusi ón en el
-
informe de uno o dos marbetes diagnósticos. Sabe bien, como
ya he tratado de demostrarlo en el Capí tulo IV, que estos mar -
betes apenas describen los verdaderos procesos patológicos y
que no sugieren ideas sobre una posible terapia racional. En
1S1
 el mejor de los casos son diagn ósticos de sí ntomas, no de en -
fermedades. No altera su limitada utilidad el hecho de que
estos rótulos diagn ósticos cambien con arreglo a la moda pre -
dominante en el campo psiqui á trico. En el transcurso de mi
vida he sido testigo del cambio de moda, de la neurastenia a
la psicastenia , luego al car ácter neurótico, y recientemente a la
angustia o estados depresivos; pero lo que no ha cambiado es
el grado de colaboraci ón recibida por el m édico gracias a la
descripci ón del paciente mediante cualquiera de estos nombres.
Finalmente, est á n los informes novelados, no muy frecuentes.
Debido a que algunos psiquiatras tienen buen estilo literario,
estos informes novelados a menudo resultan agradable lec -
tura. Por desgracia , suelen acabar en la f ú til recomendaci ón
de que se tranquilice al paciente, y se le suministre fenobarbital
y tó nicos. Este libro incluye ejemplos de los informes breves
y de los novelados, como prueba de que mi descripción no es
fruto de la exageración .
Hasta ahora hemos criticado principalmente al especialista ,
lo cual es por cierto injusto. Hay , naturalmente, m é dicos ge
nerales que, por una u otra razón no se molestan cuando se
-
los limita al papel de proveedores de drogas. De acuerdo con
los relatos que circulan entre los especialistas y sus adjuntos,
estos m édicos se muestran indiferentes, indolentes, y aun del
todo desinteresados. El famoso y siempre repetido sonsonete:
‘ corazón
— por favor , revise y aconseje ” resume admirable
.
mente todas estas historias A estar de los especialistas, la pro
-
-
porci ón de pedidos de consulta de esta ciase es bastante ele -
vada ; a estar de los médicos generales, los especialistas tratan
a la mayor ía de los m édicos, aun a los que desean discutir a
fondo sus respectivos casos, como si todos pertenecieran a la
clase de los indiferentes. Nuevamente tropezamos con la acti
tud que consiste en esquivar la responsabilidad, es decir, con
-
la complicidad en el anonimato.

.
Es imposible dilucidar claramente la situación real, y ded
dir en qu é medida cada grupo tiene razó n o yerra. Constituir ía
-
un valioso trabajo de investigación reunir y revisar buen n ú
mero de las cartas mediante las cuales los m édicos generales
-
remiten a sus pacientes, y los correspondientes informes de los
especialistas. No se trata de una empresa imposible, ya que casi
todos los hospitales archivan meticulosamente la corresponden
cia, de modo que la búsqueda podr ía remontarse a muchos anos
-
132
atrás. El hecho de que esta investigación no haya sido realizada
por alg ú n organismo responsable como el Consejo de Inves-
tigaciones Médicas, o la Asociación Médica Brit á nica es otro
sí ntoma de la complicidad del anonimato.
De todos modos, sea cual fuere la auté ntica situaci ó n, debe
reconocerse que algunos médicos general no merecen y qui -
zás ni siquiera recibir í an con agrado un informe detallado y
bien fundado del especialista. En el caso de estos profesionales,
las cartas criticadas en los dos capí tulos anteriores consticuyen
quizás una institución comprensible.
Debemos retornar ahora al problema que nos plantea el
enfoque de esta dif ícil y embarazosa situaci ó n. Toda propuesta
debe ser capaz de responder a dos problemas muy intrincados,
los cuales son, en realidad, dos variantes de la misma cuestión
fundamental. La primera variante formula la siguiente pregun -
ta: ¿Quié n se hallar á a cargo del caso y aceptar á la plena e
indivisa responsabilidad del paciente ? Nos inclinamos a res -
.
ponder que esa persona debe ser el m édico general Sin em -
bargo, esta proposición implica que el m édico general debe
ser m ás independiente de los especialistas que colaboran con
é l, y debe asumir la responsabilidad complementaria de exami -
nar m á s cuidadosamente a sus pacientes para estar en condi-
ciones de formular — cuando realiza su pedido de examen —-
los interrogantes especí ficos que plantea al especialista. Tam
bié n debe aprender a criticar, con firmeza pero con simpat ía
ios informes y las recomendaciones de los especialistas, y a
estimarlos en su valor real. Lo ú ltimo, pero no lo menos im-
portante, debe aprender a reconocer los limites del consejo y
de la ayuda que es prudente esperar de sus especialistas. En las
pá ginas anteriores hemos discutido cierto n ú mero de razones
que explican por qu é los m édicos generales no se muestran , en
general, muy ansiosos de sumir esta responsabilidad adicionaL
La otra variante pregunta cu á l ha de ser el papel del espe-
cialista en relaci ón con el m é dico general; ¿ debe desempe ñ ar
la función de experto ayudante, o la de mentor y maestro? La
implicaci ón de esta formulaci ón es bastante clara, pero me
propongo ilustrarla con un ejemplo. Si el médico env í a una
muestra de sangre a un laboratorio, recibe un informe del ex »

perto, el laboratorista , quien efect ú a un examen o realiza una

prueba que el médico no está en condiciones de llevar a cabo.
La razón de esta incapacidad no viene al caso; puede ser la falca
155
 de tiempo, de equipo, de capacidad de técnica , etc. Pero, a pesar
de que el patólogo es en estos sentidos superior ai médico ge
neral, no se toma la libertad de impartirle instrucciones. Por
-
el contrario, se limira a hacer lo que se le ha pedido, e informa
sus observaciones. En realidad , desempe ña la funci ón de ex-
perto ayudante que ejecuta una tarea delimitada. El cuadro
cambia completamente de aspecto cuando la prueba o el exa
men corre por cuenta de otro tipo de experto, por ejemplo un
-
cl í nico o un cirujano. El informe de estos profesionales incluye
el resultado del examen, pero invariablemente traspasa dichos
. l ímites, y afirma cu á l deber í a ser, en opinión del firmante, el
diagnóstico de la dolencia, y tambié n ofrece instrucciones sobre
el tratamiento que conviene aplicar.
Es perfectamente natural que la relació n del m édico con los
dos tipos de experto sea tambié n diferente. Precisamente deseo
subrayar esta diferencia preguntando si el especialista debe ser
un mentor o un experto ayudante del médico general. Como
ya hemos visto, los especialistas son tan propensos a adoptar el
papel de mentor como los médicos generales a aceptar el status
.
pupillaris Es el fen ó meno que denominamos ’’ perpetuación de
-
la relación maestro alumno”, socio por dem ás poderoso de la
’’complicidad en el anonimato”. Trabajan en colaboraci ón para
suministrar mecanismos e instituciones eficaces para la dilución
de las responsabilidades demasiado pesadas. Como todos somos
humanos, cabe esperar que los especialistas se mostrar á n tan
mal dispuestos a despojarse voluntariamente de un fragmento
de su autoridad como los médicos generales a agregar m ás res -
ponsabilidades a la carga que ya llevan .
Es f ácil demostrar que esta situación poco satisfactoria es
respetada por ambas partes en beneficio de las inconfesas, mez -
—
quinas pero deseables ventajas que aporca. El pedido de consulta
simbolizado en la frase: ’’pecho por favor revíselo y acon
seje”, exige dosis mucho menos de reflexión y de cuidado que
evaluar la amplitud del proceso patol ógico y, sobre la base de
-
esta evaluació n, formular preguntas detalladas, l.as cuales ine -
vitablemente arrojar á n luz sobre las limitaciones del médico.
Del mismo modo, rara vez se encuentran informes de especia -
— —
listas en los que se definan claramente los l í mites exactos del
conocimiento y de la experiencia del especialista elementos
sobre los cuales se basa el consejo ofrecido y se aclaren dónde
134
 han debido apelar a la conjetura o a los consejos bien inten
cionados, pero no tan bien fundados.
-
¿ De d ónde vendrá el principio del proceso de transforma
ción ? En mi opinión, toca al médico general la tarea m ás di-
-
f ícil. Para todos es muy dif ícil aceptar que se ha llegado real
e irrevocablemente a la edad adulta, y que, aunque todav í a hay
en el mundo, en este o en aquel campo, unas pocas personas
hacia las cuales puede volverse, dentro de ciertos limites, para
buscar consejo, en la mayor ía de los casos es imposible esqui -
var el peso toral de la responsabilidad. Esta carga resulta aun
m ás dif ícil de soportar porque el médico general sabe muy
bien que su decisi ón afecta la vida y la felicidad futuras del
paciente. M á s a ún, para el médico general e! paciente no es
sólo UQ enfermo, sino una persona bien conocida, y de quien
se conocen asimismo los antecedentes familiares, los parientes,
el pasado, las desilusiones, los éxitos y las esperanzas, y muy
a menudo tambi é n el vecindario en medio del cual vive. El
especialista, por mucha comprensión que posea, dif ícilmente se
hallar á tan í ntimamente ligado. M ás todav í a , si rechaza el papel
no del todo justificado de mentor equipado con superiores po
deres de conocimienro y de sabidur ía, se aligerar á la carga del
-
especialista , acentuá ndose al mismo tiempo la gravitación de
su opini ón en su propio campo especial. Por todo ello quiz ás
no sea totalmente fantástico abrigar la esperanza de que a los
especialistas toque ser los primeros en comprender las ventajas
de aceptar francamente el papel de expertos ayudantes del
m édico general.
Uno de los muchos cambios que esta situación implicar á
ser á el hecho de que la frase seg ú n la cual esta o aquella
dolencia es "de origen histérico o psicológico” no ser á consi
derada ya satisfactorio resultado final de un examen cuidadoso,
-
bieo ganados laureles sobre los cuales es posible descansar si
—-
no un desaf ío. Ning ú n m édico consciente recetará, por ejemplo,
fenobarbital o un t ónico en el caso de una dolencia o s í ntoma
supuestamente de origen tuberculoso, siao que, por el contra
rio, insistir á en realizar un exhaustivo examen diagnóstico y
-
en elaborar un tratamiento espec í fico; del mismo modo, el fe
nobarbital o los tónicos, y aun las actitudes "tranquilizadoras”
-
son con frecuencia in ú tiles en los casos Mde origen psicológico”.
Estos pacientes necesitan, tanto como cualquier otro, adecuada
investigación y una terapia racional
135
 Todo esro es verdad , pero, ¿ qui é n ha de dirigir este examen
y organizar á esa terapia racional bien fundada ? Actualmente,
en t é rminos generales, la medicina no puede resolver ninguno
de estos dos problemas, porque ha sido escindida en numerosas
— —
especialidades, cada una de ellas lo reconocemos de elevada
eficiencia. Ninguna de dichas especialidades parece interesada
en las dolencias de "origen psicol ógico", y menos a ú n ha ela
borado los mé todos adecuados de tratamiento destinados a curar
-
esos padecimientos. En cierto modo la psiquiatr í a padece la
misma deficiencia general. La orientaci ón de su m é todo de
pensamiento y de su teor í a patol ógica es esencialmente fisioló-
—
gica. Lo mismo puede decirse quizá s con mayor razón a ú n
de la rerapia psiqui á trica . Los principales elementos de su ar
senal son productos qu í micos, como los alcaloides, las vitami-
—-
nas, los sedantes, la insulina , etc. o m é todos f ísicos, por ejemplo
el electroshock o la leucotim í a. La capacidad de pensar en té r
minos psicológicos se encuentra apenas en la infancia, y por
-
lo tanto las posibilidades concretas de aplicar psicoterapia son
dolorosamente escasas en todo el mundo. Y Gran Breta ña no
es excepción. La fundaci ó n del Servicio Nacional de la Salud
no promovió el mejoramiento de la situación en este aspecto;
por el contrario, ha tendido a empeorarla , pues la demanda
se ha acentuado considerablemente, mientras las posibilidades
de aplicar psicoterapia se han mantenido m ás o menos en el
mismo nivel.
En este sentido, es posible promover una transformaci ó n real
sólo sobre la base de un penoso trabajo de investigaci ón a
largo plazo, realizado en estrecha cooperaci ón entre el m édico
general y el psiquiatra de orientaci ó n psicol ógica. Enfocada
desde diferentes á ngulos, esta proposición se repetir á una y otra
vez, como un refrá n , a lo largo de esta obra. Adem ás, ia exca -
minaremos con cierto detenimiento en uno de los capí tulos si
guientes. Aqu í deseo referirme a ella sólo en la medida en que
-
afecta las relaciones entre el m édico general y los especialistas
a quienes consulta.
Esta investigació n sobre la patolog í a y la terapia de las do
lencias ."de origen psicol ógico", es decir , sobre la persona toral,
-
no puede, en mi opinión , ser obra de especialistas, sino ú nica
mente de los m édicos generales. Sin embargo, este planteo exige
-
un cambio fundamental de concepci ón , dado que tanto la
investigación como la ense ñ anza han estado, durante las ú lti -
136
mas generaciones, casi exclusivamente en manos de los espe -
cialistas. Es verdad que merecían ese privilegio, debido a los
innegables y notables é xitos que alcanzaron en ambos campos,
prueba de lo cual son nuestras actuales posibilidades terapé u
ticas, considerablemente mayor , y la solidez particular de la
-
.
educaci ó n médica Pero los problemas que aparecen en la es
fera de la patolog ía de la persoaa toral son :omo he tratado
-
de demostrarlo en los cap í tulos anteriores y de acuerdo con el
—
an á lisis que realizaremos en los siguientes en gran parte des
conocidos por el especialista , y aun inaccesibles para ese tipo
-
de profesional. Por otra parte, constituyen el problema de la

--
pr áctica general y , en considerable medida, de la medicina psi
cológica. Por eso creo que ni el médico general ni el psiquia
tra de orientaci ó n psicológica tienen otra alternativa que no
sea la de aceptar este pesado honor , y que la investigaci ó n debe
ser realizada conjuntamente por ellos, aunque la parte del
leó n probablemente corresponderá al m édico general Cabe .
agregar que no estar á solo en la empresa . Ciertamente podr á
reclamar la cooperaci ó n y la ayuda de sus especialistas, pero
éstos sólo podr á n ser sus expertos colaboradores. El hecho en
sí no ser á novedad en el campo médico. De manera exactamente
paralela la actual investigació n especializada necesita y utiliza
la ayuda de la qu í mica , la anatom í a, la fisiolog ía , la patolog í a,
—
—
la radiología, la bacteriolog í a, etc. pero el especialista a cargo
del enfermo permanece constantemente en el centro del tra
bajo de investigaci ón. En la investigaci ón de la patolog í a de
la personalidad total, la novedad consistir á en que el centro se
-
hallar á ocupado por el médico general y tus pacientes. Ya se
advierte la necesidad de este tipo de investigaci ó n, y la misma
revista car ácter apremiante. Por lo tanto, corresponde que los
m édicos generales respondan a la demanda.
En resumen , algunos de los más importantes factores del
tri á ngulo m édico-especialista -paciente, que a veces confieren
innecesaria tensi ón a las relaciones entre los tres t é rminos, son
los siguientes:
( 1 ) Preferencia por el diagn óstico de enfermedades f ísicas,
y la tendencia a recomendar, siempre que ello es posible, tra
tamientos u operaciones de car ácter f ísico, aun en los casos en
-
que ese temperamento no se encuentra plenamente justificado.
( 2 ) El abrumador peso de la responsabilidad , ante la que
cada una de las tres partes reacciona derivando parte de ella
1S7
a las otras dos, de todo lo cual resulta una casi institucional
complicidad en el anonimato.
( 3) La perpetuación de la relaci ón maestro- alum no entre el
m édico y el especialista , con escasa sujeción a la realidad de la
situación.
( 4 ) La falta de comprensi ó n suficiente de las tendencias re
gresivas del paciente dentro de esta relació n triangular, espe-
-
cialmente de su inclinación a maniobrar a un profesional con -
tra el otro o los otros.
(5 ) La falta de utilidad concreta de muchos informes de
especialistas, particularmente cuando se refieren a aspectos psi -
cológicos ; y los informes de los psiquiatras no constituyen ex-
cepción a esta regla.
Una real transformación positiva só lo puede ser resultado
de la investigació n de largo alcance sobre la patología de la
personalidad total, en relación con el m é todo que hemos des -
crito anteriormente con la expresió n "nivel m ás profundo de
.
diagn óstico” A medida que los problemas propios de este
campo se conviertan en el problema de la prá ctica general, na -
die sino el m édico general podr á encarar la investigación.

138
S E G U N D A P A R T E
PSICOTERAPIA
 CAPITULO X
Consejo y confortamiento

En los cap í tulos anteriores nos ocupamos esencialmente del

aspecto psicodin á mico del diagn óstico m édico. Es decir, al
mismo tiempo que d á bamos por sobreentendidas las técnicas y
capacidades que se supone debe poseer el médico general, exa
minamos cr í ticamente algunos de los procesos psicol ógicos más
-
importantes implícitos en la elaboración del diagn óstico. Nues-
tro campo principal de investigació n fue el papel desempe ñ ado

— —
por el médico; la función del paciente aunque no omitida
absolutamente ocupó un lugar de importancia secundaria en
nuestra exposici ón.
En nuestra reseñ a vimos al paciente, quien en su estado toda -
v ía "desorganizado” realizaba varios "ofrecimientos” de enfer
medades a su m édico, mientras éste respond ía a las sugestiones
-
rechazando algunas y aceptando finalmente una. Un aspecto
importante de la respuesta del médico es el proceso de "eli
minaci ón mediante ex á menes f ísicos apropiados”, que resulta
-
en la organizació n de cierto orden jer árquico, tanto de las en
fermedades como de los pacientes. Bajo el influjo de la respuesta
-
del m édico, suele alcanzarse con cierta frecuencia alguna forma
de "acuerdo" entre el profesional y su paciente, de modo que
la enfermedad entra en su fase "organizada".
El paso siguiente nos llev ó a analizar las complicaciones pro-
vocadas por la gran responsabilidad que el médico debe sopor -
tar en beneficio de su paciente. Si la carga resulta excesiva
mente pesada , se solicita la ayuda de los especialistas. Conse
--
cuencia imprevista , pero quizás no totalmente indeseada de
este mecanismo es la "dilució n de responsabilidad " por obra
de la "complicidad en el anonimato" y de la " perpetuaci ó n de
la relació n maestro-alumno”.

141
 Pero ahora hemos llegado al terreno de la terapia. ¿Qu é se
espera del médico general, y qué hace realmente por sus pa -
cientes? Se admite en general que por lo menos un cuarto a
un tercio del trabajo del m édico consiste en psicoterapia pura
y simple. Algunos investigadores elevan la proporci ón a la mi -
tad , o a ú n m ás, pero, cualquiera sea la cifra, subsiste el hecho
de que la actual formaci ón m é dica no prepara adecuadamente
al m édico general para afrontar por lo menos una cuarta parte
del trabajo que debe realizar.
Aunque muchos m é dicos generales experimentan agudamente
la necesidad de comprender mejor los problemas psicológicos
y de adquirir mayor capacidad terapéutica , se muestran reacios
a aceptar la correspondiente responsabilidad profesional. La
razón m ás frecuentemente aducida consiste en que ya tienen
demasiado que hacer , segú n está n las cosas, y en que les es.
imposible sentarse y consagrar una bora a un solo paciente cada
vez, semana tras semana . Aunque el argumento parece de mu -
cho peso, en realidad carece de fundamentos sólidos. Es verdad
que organizar y mantener una relación psicoterapéutica ade
cuada lleva mucho m ás tiempo que recetar un frasco de medi
-
-
cina. Sin embargo, a la larga , puede conducir en numerosos
casos a ahorrar mucho tiempo en beneficio del m édico y de su
paciente ( y dinero de la cuenta de drogas del Servicio Nacio -
.
nal de la Salud ) Los casos 12, 16 y 18, entre otros muchos,
prueban ampliamente la verdad de nuestra afirmaci ón .
Como ya hemos visto en los capí tulos anteriores, en la ma -
yor ía de los llamados casos psicológicos el curso concreto del
tratamiento consiste en recetar casi mecá nicamente algunos
sedantes, si el paciente no está deprimido, y un '‘ tónico ”, si lo
está . Cuando estos recursos fracasan, se consulta a varios espe-
cialistas, de lo cual resultan generalmente algunos informes
'‘ tranquilizadores”, en el sentido de que no se ha comprobado
la existencia de ninguna dolencia f ísica. EventuaLmente se con -
sulta a un psiquiatra, a menudo no como parte de una pol í tica
deliberada, sino m ás bien jaute de mietix. Sin embargo, este
tipo de conducta es fruto tanto de las dificultades del psiquia -
tra como de las que debe afrontar el propio m édico general.
Es de conocimiento general que los servicios psiqui á tricos pa -
decen penosa desproporción con la demanda, en permanente
desarrollo; está n colmados de pacientes, y en consecuencia el
psiquiatra se ve obligado a entresacar y elegir. Una vez acep -
142
tado el paciente, se lo incluye en la lista de candidatos que es -
peran turno, y suele ocurrir que se pierda completamente para
el m édico general. Si el paciente no es aceptado, el informe
enviado al m é dico poco contribuye a su labor psicoterapé ueica ,
como no sea aconsejá ndole la prescripción de sedantes o de
tónicos.
Confinado a sus propios recursos, el m édico, a menudo con
cierto sentimiento de vergüenza , receta alg ú n placebo y ofrece
consejos o un poco de charla “ reconfortante”. ( Una broma
bastante com ú n es la que consiste en preguntar: “Reconfortan -
.
te . . pero, ¿ para qui é n ? ” ) Luego, est á n los defensores de la
psicología del "sentido com ún ”, que aconsejan al paciente to-
marse unas vacaciones , cambiar de empleo, dominar los ner-
vios, no tomar las cosas demasiado en serio, abandonar el bogar,
casarse, tener un hijo, o no tener m ás hijos, apelar a algú n an-
ticonceptivo, etc. Ninguna de estas recomendaciones es nece-
sariamente erró nea , pero la falacia consiste en creer que el
médico de experiencia ya posee suficiente psicolog í a de "sen -
tido com ún ” como para resolver todos los problemas psicoló-
gicos o de personalidad de su paciente. La cirug í a menor no
autoriza , por ejemplo, a tomar un cuchillo bien afilado o una
herramienta com ú n de carpinter ía para realizar con estos ins -
trumentos operaciones menores. Por e! contrario, el profesio-
nal debe observar cuidadosamente las reglas de asepsia y anti-
sepsia, debe conocer bastante a fondo las t écnicas de la anestesia
local y general, y debe ser capaz de utilizar el bistur í, el for -
ceps y la aguja , herramientas del cirujano profesional. Exacta -
mente lo mismo se aplica al caso de la psicoterapia en la pr ác-
tica general. La aplicación de los m étodos emp í ricos aprendidos
en la vida cotidiana son de tao limitado valor en la psicotera -
pia profesional como lo son el trinchante y el destornillador
en cirug í a.
Para demostrar la limitada utilidad de los consejos y con-
fortamientos de "sentido com ú n ”, deseo citar un • caso en el
cual este m é todo fue el úaico empleado. El doctor S., a pesar
de las severas cr í ticas del seminario, no traspas ó los lí mites
tradicionales de la medicina: redact ó una historia cl í nica, efectu ó
el examen f ísico cuando lo creyó necesario, " tranquilizó” al
paciente, y le suministró consejos de "sentido com ún ”, en el
estilo paternal que es propio de su car ácter. Por lo tanto, la
señ ora B. jam ás recibió psicoterapia , y ni siquiera se la sometió
143
a examen psicológico. Sin embargo , muchos detalles de su
historia cl í nica, sagazmente observados, permitieron al semi-
nario percibir aspectos de los mecanismos y problemas impl í -
citos en el caso. As í , pudimos seguir los altibajos de la historia
de su enfermedad , criticar la técnica del m édico , y apreciar
comprensivamente el éxito limitado que logró.
En mayo de 1953 el doctor S. mencionó nuestro Caso 15.

CASO 15
Señ ora B., de 24 a ños, a quien he conocido desde que ceu ía 17 a ñ os,
cuando fue sometida a una apeudicostom ía causa de una colitis, es
hija ú nica de una mujer muy neuró tica que la sometió a estricto
control. Hace algunos a ños aconsejé a la paciente que saliera m á s, con
curriera a bailes, etc. Sigui ó mi consejo y conoció en un baile a su
-
actual esposo. Ahora viven con la madre de ella, pero la suegra no se
lleva muy bien con el yerno. La pareja trató de emigrar, pero entonces
se comprobó que el esposo ten í a una sombra en el pulmó n. La cl í nica
de enfermedades pulmonares no pudo hallar nada particular al prin
cipio, pero una de las muchas muestras tomadas resultó positiva, y el
-
hombre fue enviado a un sanatorio. Despu és de cuatro meses regresó
al hogar, y el matrimonio vino a verme hace quince d ías. La señora
padecía s í ntomas oerviosos, palpitaciones, insomnio, y a veces diarrea.
Me preguntó si me parecí a aconsejable tener un hijo, y le contesté afir-
mativamente, pero el marido declaró que no deseaba un hijo , pues no
se hab ía asegurado una posici ó n, ni ten ía casa , sin contar con que
a ú n no sabían si podr ían emigrar, como es la intenció n de ambos
apenas lo permita la salud de él. Esta ma ñ ana telefoneó la madre de
la se ñ ora para informar que su hija est á muy mal de los nervios.
Luego vino al consultorio la propia paciente, y me dijo que la obse-
sionaba la idea de transformarse en hombre, y que ten ía que rezar
constantemente para evitar que ocurriera cosa semejante. Había le ído de
un caso as í en los diarios. Las relaciones sexuales con el marido son
infrecuentes. La revisé, y le aseguré que sus genitales eran completa -
mente normales, y que no ten í a por qu é preocuparse. Se sinti ó re -
confortada al oir mis palabras, y aseguró que no pensar ía m á s en el
asunto.
El esposo es un hombre má s bien extra ñ o, carece de amigos, y es
perezoso. Quiere esperar seis meses para asegurarse de que sus pul -
mones est á n perfectamente, y entonces Tratar á n de emigrar. Hace ó°s

144
a ños que
.
tivos
está n -
casados, e insiste en no tener hijos; usan anticoncep

Como podr á n suponer los lectores de este libro, el seminario

.
criticó al doctor S. desde dos puntos de vista Se le advirti ó que
"tranquilizar ” a la paciente diciéndole que "todo andaba bien"
tendr ía efecto durante muy corto tiempo. Se reconoci ó que la
rapidez con que se hab í a practicado el examen habí a aliviado
la ansiedad de la paciente, pero esto ú ltimo no era necesaria
mente un resultado deseable. Hab í a establecido cierta terapia
-
antes de formular el diagn óstico correcto. Hab ía atenuado la
ansiedad de la se ñ ora B., quizás sólo temporariamente, pero
sin duda había desaprovechado una oportunidad de conocer
mejor el problema y la causa del estado de ansiedad. El doctor
S. adujo la eterna excusa de que precisamente ahora no ten í a
bastante tiempo, pero prometió realizar un trabajo m ás cabal
cuando volviera a ver a la paciente.
Una semana después inform ó lo siguiente:
Fui llamado para asistir a la joven se ñ ora, que se hallaba en cama,
con colitis. Me dijo que después de la anterior visita creyó estar con -
vencida de que no corr ía peligro de cambiar de sexo, pero que desde
entonces hab ía variado nuevamente de idea, y ahora no se sent ía tan
segura . La madre de la paciente me relató que la hija est á deseando
comparar sus propios genitales con los de la madre, pero ésta no ha
aceptado la sugestió n. Parece que mi examen no ha bastado para tran -
quilizar a la joven, a pesar de mis esperanzas en contrario.

El seminario, y especialmente el psiquiatra a cargo de) grupo,

se ñ alaron triunfalmente al doctor S. cu á n breves habían sido
los efectos de sus palabras de confortamiento, y que el rechazo
de una "oferta" de la paciente mediante el examen f ísico, só lo
hab í a dado por consecuencia otro "ofrecimiento", bajo la for -
ma de colitis; y que, en definitiva , era aconsejable que él mismo
realizara el examen psicológico de la paciente, o bien que la
enviara a un psiquiatra .
.
Una semana después, el doctor S aport ó nuevos datos. *

La se ñ ora B. vino a verme el jueves pasado, y me dijo que se sent í a

mucho mejor, pero todav í a cree que existe la posibilidad de convertirse
en hombre. Se siente muy deprimida; el esposo jam ás la saca a pasear .
Convinimos en que me llamar í a el lunes pró ximo, para concenar una

145
 cita. Está siguiendo un curso de taquidactilograf ía y concurre a la
escuela. Vino el lunes con el esposo, dijo que se sent ía muy deprimida ,
pero se la nota muy variable
— a veces profundamente deprimida, y
luego muy regocijada. Ha llegado al extremo de amenazar con suici -
darse, pero ni la madre ni el esposo la han tomado en serio. Afirma que
su depresi ó n es consecuencia de la falta de amigos y de entretenimien -
tos. Como la paciente se sent ía mejor, y yo estaba muy atareado, le
ped í que regresara al cabo de una q úinceoa.

Dado que el “ofrecimiento ” de colitis parec í a no haber sido

aceptado, la señ ora B. esbozó una tercera “ propuesta": depre-
si ón y leves amenazas de suicidio. Tampoco esta proposici ón
obtuvo mayor éxito. La madre, el esposo y el médico se nega -
ron a considerarla como cosa seria. En esta ocasi ón el doctor
S. reconoci ó ante el seminario que estaba tratando de ganar
tiempo. Puesto que la pareja se propon í a emigrar, no era pru-
dente empezar a remover los problemas de la señora B.; hu-
biera podido suscitarse reacciones de elevada carga emocional,
que era imposible tratar en el lapso de tiempo disponible. Como
el argumento encerraba cierta proporción de verdad , era ine-
vitable aceptarlo, pero se advirti ó nuevamente al doctor S.
que era posible que ocurrieran hechos inesperados.
El siguiente informe llegó a principios de julio, aproxima -
damente siete semanas despu és del primero:
Aunque la paciente me cree cuando le digo que es imposible que
cambie de sexo, a veces oo puede dejar de temer esa eventualidad , y
entonces experimenta la necesidad de rezar. Si se produce la transfor -
mación , —
: ree ella ser á quiz ás como castigo por no haberse por
.
-
tado bien con sus padres cuando era m ás joven Me relató que cuaodo
ten í a cinco a ñ os habí a jugado con otra ni ñ a, y que cada una tocaba
los genitales de la otra . Posteriormente había pensado que eso estaba
mal, y se lo había contado a ia madre. Antes de informarme cualquier
hecho, lo discute primero con la madre, la cual suele decir que se trata
de cosas sin importancia y que no vale la pena relat á rmelas. La madre
es todav ía muy estricta con la paciente. La paciente dice que le gustar í a
marchar al extranjero para librarse de su progenitora, pero es un poco
lejos, y m ás bien preferir ía ir a algú n sitio desde donde pudiera visitar
a su madre siempre que lo deseara . Su depresi ón es mucho menos acen -
tuada últimamente, pero la paciente sufre accesos de incredulidad con
respecto a la imposibilidad de cambiar de sexo. Le dije que volviera

146
dentro de una semana . Afirma que ie gusta venir y conversar conmigo,
porque después de Jas entrevistas se siente alentada debido a que yo
la escucho .
Agregó el doctor $.: "La paciente no habla mucho de su padre. Este
hombre sufri ó ec cieña ocasió n una recalcadura y estuvo en cama
durante dos semanas; eo enero sufrió de melena , dolencia de la cual
se recobró pronto. Es viajante, y a menudo est á ausente. La esposa lo
domina, y le dice qu é debe hacer".
Al cabo, el doctor S. encontró tiempo para "escuchar ” 1 a su
paciente. Además de repetir las consabidas dudas sobre el cam -
bio de sexo, sali ó a luz cierto material de importancia. Perci -
-
bimos la ¡arimidad y tensión de la relación madre hija , la cual
llegaba al extremo de que una mujer casada de veinticuatro
a ñ os debía informar a su madre todos los detalles de su vida
sexual, y aun pedirle consejo sobre lo que debí a y lo que no
debía discutir con el m édico. Que esta relaci ón no era pura-
mente unilateral, es decir, determinada por el car ácter domi
nante de la madre, quedaba demostrado por el deseo de la hija
-
de comparar sus propios genitales con los de la madre, con el
fin de asegurarse mejor. Este hecho, unido al juego sexual con
otra ni ñ a a la edad de cinco a ñ os, indicaba claramente la exis -
tencia de una vinculación homosexual vigorosamente ambiva -
lente con la madre. La ¡dea y el temor obsesivos de un posible
cambio de sexo resulta as í inteligible como m é todo fant ástico
de escapar del conflicto de ambivalencia, y tambié n se explica
por qu é era sentida como forma de castigo. Si esta l í nea de

——
pensamiento es en general correcta, f ácil es comprender por
qué un ‘‘confortamiento de sentido com ú n " actitud que ni
siquiera rozaba los problemas reales de la paciente no pod ía
ejercer mayor influjo sobre esta enferma.
Una semana después se inici ó un episodio dramá tico He .
aquí el relato del doctor S.:
Hace dos d ías recibí uo llamado telef ónico urgente de la madre de
la paciente, inform á ndome que la joveo hab í a tenido una pelea con
el esposo y había ingerido veneno. En realidad sólo babía tomado seis
aspirinas y una p íldora para dormir. Cuaodo llegu é a la casa, la madre,
el padre y la hija estaban juntos en una habitación, y todos empezaron
a hablar sobre la pelea. Pocos minutos despu és Llegó el esposo de la

1 Eo el Cap í tulo XI se examinará el significado de esta operación.

147
¡oven, y dijo que el asuato oo debía ser discutido en p ú blico, de modo
que el padre y la madre se alejaron. Entonces, la pacieate censur ó al
esposo por ao darle un hijo, y amenazó coa divorciarse. Expliqué al
esposo que teaer uo hijo era ua derecho natural de la mujer, y que
si la esposa se divorciaba, a él le correspooder ía toda la responsabili
.
-
dad Esta ma ñ aaa la paciente vioo mucho má s feliz. Dijo que habia
mantenido relaciones sexuales tres noches seguidas, lo cual la habí a
complacido sobremanera, porque no se hab íao tomado medidas pre -
ventivas. Sin embargo, después del acto sexual el marido dijo que,
si de ello resultaba uo ni ño, él oo lo querr ía, porque constituir ía un
obst á culo y ua gasto imprevisto; éste es el problema que ahora la
.
preocupa A pesar de estos nuevos hechos, la pacieate contin úa alen -
tando fugaces ideas sobre la posibilidad de cambiar de sexo, y me
preguntó qu é debí a hacer cuando la acomet í an estas ideas, pregunta
a la cual no respond í.

Casi rodos los médicos se volvieron contra el doctor S. por -

que nuevamente hab í a ofrecido consejos prematuros antes de
determinar cuá l era la situación real . El doctor S. replicó que
en una emergencia de tal naturaleza el médico general ten í a
derecho a poner en juego su propia personalidad ; evidente -
mente no pod í a sentarse y esperar que las cosas se encauzaran
por sí solas. Debí a hacer algo, y el futuro dir í a si sus decisio-
nes beneficiaban o no a la paciente . Se reconoció el car ácter de
urgencia de la situación, pero se señal ó que ella hab í a sido
creada en parte por la polí tica morosa del doctor S., quien
siempre hallaba buenas razones para oo profundizar en cada
situaci ón particular.
A mediados de agosto informó el doctor S.:
Desde mi ú ltimo informe sobre el caso he visto dos veces a la pa -
ciente. Ahora ella y ti esposo se llevan muy bien , mantienen rela -
ciones sexuales regulares y satisfactorias, y esperan tener un ni ñ o. La
paciente se ha empleado como secretaria, y ha aprobado su examen
de mecanograf ía. Se siente mucho mejor y est á muy complacida coo
todo, auoque no he podido disipar del todo sus temores respecto de la
posibilidad del cambio de sexo. Me pregunt ó varias veces si ao cre ía
posible que ella hubiera cambiado desde la ú ltima vez que la examin é,
pero rehusé proceder a nuevos ex á menes, dado que ello hubiera im -
plicado cierta pérdida de prestigio, y la joven me hubiera cre ído in -
deciso.

148
 De mala gana, el seminario debió reconocer que, después de
codo, el consejo al esposo en el sentido de que debí a aceptar
el derecho de su esposa a tener hijos, no había sido tan desa
certado. Hasta cierto punto el doctor S. hab í a tenido éxito,
-
.
pero nadie sabía cómo y por qué Menos a ú n se sabía cu á l
pod ía ser el precio de su éxito, y quié n lo pagar ía. De modo
que se recomend ó al doctor S. no mostrar excesiva satisfacci ón
ni dormirse en los laureles, sino estar atento a los desarrollos
futuros.
El octubre supimos que la joven pareja hab í a hallado un piso
a varias millas de distancia de la casa de la madre, y que hab í an
ido a despedirse del doctor S. Las relaciones sexuales eran
satisfactorias, pero la muchacha "todav ía concebía de tanto en
tanto absurdas ideas sobre la posibilidad de cambiar de sexo,
aunque sabí a rechazarlas inmediatamente" .
En mayo de 1954 tuvimos a la señ ora B.:
Ayer vino la madre de la pacieote, y se mostró muy inquieta y
llena de dolores y sufrimientos. Dijo que la hija no se hab ía sentido
feliz en el piso donde se trasladaran ¡nicialmente, y que ahora estaba
en otro sitio, donde se seat ía muy cómoda. Má s a ú n, est á trabajando
y espera un hijo, pero se niega a ver a su madre. La madre se siente
muy triste ante esta situació n , sobre todo porque la joven esposa no
desea que ella vea al ni ñ o. Quizás abora la muchacha no necesita
sentir que no es una mujer cabal.
Ahora me pregunto si todo el problema no se origin ó en la madre,
que asum ía la permanente representación de la hija, y a quien se in -
formaba de lo m ás í ntimos detalles de la vida sexual del joven ma -
trimonio. Quiz ás aqu í est á el motivo de que la joven se sintiera tan
.
vacilante respecto de su propia condició n Ahora, QO sólo se ha emba
razado, lo cual demuestra que es mujer, sino que se ha independizado
-
de la madre.

En noviembre de 1954 el doctor S. recibió una carta del se -

ñ or B., y en ella le anunciaba que hab í a nacido un ni ñ o, sin
inconvenientes de ninguna clase, y que la se ñ ora B. estaba
mejor que nunca. Habí an renunciado a la idea de emigrar , y
pensaban mudarse pocas semanas después a una casa que esta -
ban construyendo para ellos en el campo. El doctor S. tele
foneó a la madre y
-
U felicit é. La se ñ ora se sintió muy sorprendida al comprobar que yo

149
 estaba enterado del nacimiento del ni ño. Nada le habían comunicado,
y se habí a enterado del nacimienro gracias a algunas relaciones comu -
nes . Dos d í as antes hab ía visitado a su hija, y habí a pasado una hora
con ella. La hija y su esposo afirman que no quieren tener nada que
ver con la madre, y que no le permitirá n tocar el ni ño. La madre ofre -
ci ó tener con ella a la hija durante una semana , cuaodo saiga del hos -
pital , pero el matrimonio rehusó de plaoo. Han roto completamente
con la se ñora.

Los conflictos neur ócicos no han sido resueltos, sólo ha

habido cierto ajuste. De todos modos, existe ese ajuste, y es
innegable que el doctor S. ha gravitado decididamente en el
mismo. Esta historia cl í nica demuestra que los mé todos de
"sentido com ú n" pueden tener é xito, pero no por su condi-
ci ón de representantes del sentido com ú n. Representan tiros
en la oscuridad , en una direcci ón posiblemente correcta. Y
aun puede ocurrir que den cerca del blanco.
Hemos preguntado quié n pagar ía el precio del éxito obte-
nido. Los acontecimientos m ás recientes parecían sugerir que
ser í a la madre de la se ñ ora B.; en todo caso, pronto tuvimos
aovedades. En enero de 1955, nos dijo el doctor S.:
La madre de esta muchacha se torci ó el tobillo poco despu és que la
hija la abaadoo ó, y ahora se ha fracturado la mu ñ eca. Creo que todo
esto es muy interesante. Se fracturó la mu ñ eca de la mano derecha, con
la cual habría castigado a la hija. Se mostró desbordante de odio;
ahora es una masa de nervios.

Uno de los miembros de la intensa relaci ón homosexual,

ricamente ambivalente, hab í a buido hacia la femineidad y la
maternidad ; el otro se hab í a fracturado la mu ñeca y expresa -
ba francamente su neurosis. ¿Qu é posibilidades ten ía la joven
de conservar la salud que abora hací a gala , y la madre de
recobrarse del grave trauma que la aquejaba ? Nadie lo sab í a ,
y ning ú n m édico se hallaba en condiciones de evaluar estas
perspectivas en él marco de la relación mutua , dado que am *

bas mujeres se hallaban separadas y a cargo de dos médicos

diferentes. ¿ Era acaso la situaci ó n actual m á s favorable para
.
la terapia que la anterior, cuando el doctor S realizó un exa
men f ísico y "tranquilizó” a la se ñ ora , o a la inversa ? ¿Tuvo
'
-
razón cuando durante la primavera de 1953 se negó a "profun -
150
 dizar"? Hasta donde podemos saberlo, el docror S. y su conse
jo ayudaron a la joven a liberarse a expensas de la madre. ¿ Fue
-
éste un precio justo, o podr ía haberse obtenido un arreglo
m ás ventajoso si el doctor S., en lugar de realizar un examen
f ísico y de " tranquilizar" a su paciente, se hubiera consagrado
a la tarea de "profundizar "?
Podr í amos formular otros muchos interrogantes. Por el mo-
mento no nos llevar í an a ninguna parte, puesto que carecen
de respuesta. La investigación cabal, realizada por los médicos
generales, es el ú nico medio de obtener información fidedig -
na sobre estos importantes problemas. Deseo reiterar, aun
que ello es bastante obvio, que esta investigación sólo puede
-
-
—
ser obra de Jos médicos generales; ning ú n otro tipo de profe
sional y menos que nadie el especialista
—. tiene acceso al
material humano representado por los pacientes Las respuestas
a los interrogantes de esre tipo sólo pueden ser obtenidas en
la íntima y constante relación con el paciente, relación que es
la esencia de la pr á ctica general. El mejor servicio de control
dirigido por especialistas es incapaz de alcanzar la intimidad
que es condición esencial, sin la cual este tipo de informaci ón
.
no se revela al ojo del observador Como veremos en el capí
tulo siguiente, no basta formular preguntas al paciente, aun -
-
que ello se haga con la mayor simpat í a posible.
A petar de nuestra casi pat ética carencia de conocimiento
sobre los dinamismos y las posibles consecuencias del " confor
tamiento” y del " consejo”, éstas son quizás las formas tnás
-
.
frecuentes de tratamiento medico En otras palabras, son las
formas m ás frecuentes de administración de la droga llamada
.
"docror " Ser ía f á cil acusarme de embrollar las cosas, y afirmar
que entreveo inauditos peligros all í donde sólo hay algo per -
fectamente simple y humano. Después de todo, ¿qué puede
ser m ás natural que simpatizar con un paciente que sufre, y
tratar de demostrarle que buena parte de su dolor carece de
causas f ísicas ? M ás a ú n, a menudo nuestro siocero " reconfor-
tamiento" alivia al paciente, y posteriormente las cosas se des
arrollan favorablemente. Como lo demuestra la pr á ctica de
-
.
todos los d ías, ambas afirmaciones son vá lidas . . en cierto
sentido.
Por eso he transcrito in extenso el caso de la señ ora B. Si
comparamos el principio con el final de la historia, no pode -
mos dejar de sentirnos profundamente impresionados ante lo
151
ocurrido. Nos hallamos ante una mujer joven, desgraciada, bajo
el imperio de una madre de car ácter dominante; una mujer
que no recibe de su esposo ayuda ni apoyo, o por lo menos
afecto sexual normal; que, desesperada, piensa en el suicidio o
en el divorcio, y que evenmalmenre desarrolla una idea fija, e
ignora si ella misma es hombre o mujer . Hacia el final del
relato vemos una madre feliz, que ha pasado por un parto
f ácil, se ha liberado de su progenitors, y se apresta a ser la
señ ora de su propia casa y de su propia vida . No cabe duda
de que la terapia de confortamiento y de consejo del doctor
S. contribuyó considerablemente a promover estos notables
cambios, es decir, fue al mismo tiempo valiosa y efectiva. Tal
el argumento de mis oponentes, y de buena gana concedo su
validez, dentro de ciertos l ímites.
Pero se trata de una imagen superficial, que nada nos dice
del desarrollo real de los acontecimientos ni de la motivación
de los mismos. Cuando tomamos en cuenta los restantes deta -
lles, que podemos seguir de cerca gracias a los francos infor
mes del doctor S., el convincente argumento fundado en es »
-
historia cl í nica se disuelve en una serie de oroblemas insolu
bles ( al menos por ahora ) y la sencilla y directa terapia del
-
doctor S. parece haber sido nada m ás que un tiro afortunado
en la oscuridad. Claro está, a menos que un observador objetivo
se empe ñ ara en atraerse la antipat ía general llamando la aten -
—
ción sobre el hecho, seria f ácil olvidar que uno de los tiros
examen f ísico y el confortamiento que le sigui ó fue un com
pleto fracaso. En cambio, el otro tiro
--
I consejo sobre la
conveniencia de tener un hijo , constituyó un resonante éxito.
!
-
También este fenómeno es caracter ístico de la situación. Se
suprimen y olvidan las fallas, y se procede a exhibir orgullo -
—.
sá mente los éxitos. Me permito recordar al lector que ambas
medidas terapé uticas las palabras tranquilizadoras sobre el
sexo de la mujer, y el consejo de que tuviera un hijo eran
—
de "sentido com ú n" Una no tuvo ning ú n efecto, y la otra los
produjo excelentes. De modo que el problema no es cuá nto
.
sentido común se necesita, sino có mo orientarlo mejor La res -
puesta debe provenir de la intensificación del trabajo de inves
tigación realizado por médicos generales de espí ritu cr í tico.
-
Una sola historia cl í nica es el fundamento de toda la argu
mentación de este capitulo. Sin duda , es una historia clinica
-
bien observada e informada con franqueza. De todos modos,
152
 ¿ constituye una base suficientemente firme ? Por una parte;
ser ía f á cil citar buen n úmero de otros casos. Por otra , debido
al modo de desarrollo de nuestra investigaci ón , ser ía muy di -
f ícil. En el campo de la pr áctica médica son harto frecuentes
los casos de recomendaciones formuladas sobre bases insuficien -
tes , y nosotros pudimos estudiar varios ejemplos de ello. Pero
no es agradable informar en letras de molde nuestros peores
errores. Por eso elegí el caso en el cual el consejo no fue total-
mente in ú til, y, por el contrario, logró éxito parcial. La mayo
,

ría de los casos restantes arrojar ían una luz demasiado ingrata
-
sobre el profesional implicado.

153
 CAP Í TULO XI
" Por d ónde empezar”

E n e l capí tulo anterior comprobamos las limitaciones del con

sejo y del confortamiento, las dos formas de psicoterapia m ás
-
usadas por el médico general. En justicia , corresponde agregar
que los especialistas, y aun los psiquiatras, echan mano de ellas
con la misma frecuencia, por lo menos, y con los mismos resul
tados limitados.
-
Deseo reiterar que, en si mismos, el consejo y el conforta
miento nada tienen de malo; y auo pueden constituir armas
-
terapé uticas muy poderosas. Negativo es, en cambio, el hecho
de que se las administre al por mayor, sin evaluar apropiada
mente su probable afecto en cada caso particular. Durante la
-
Primera Guerra Mundial yo era un joven estudiante de medi
cina y serv í a en un atareado hospital militar. El oficial m édico
-
a cargo de la sala practicaba un sistema de recetas que se dis -
tingu ía por su eficiencia. Si el paciente se quejaba de moles -
tias en la cabeza o en el cuello, le daba aspirina ; si en el pecho,
code í na ; si en el vientre, carbó n medicinal ; si en las piernas,
nuevamente aspirina. Si despu és de cuatro o cinco d ías el pa -
ciente no mejoraba , era transferido a una sala especial, de acuer -
do con su dolencia . Los resultados de estos mé todos a! por
mayor eran aproximadamente tan buenos como los de la actual
administraci ón al por mayor de consejos y confortamientos.
Aun podemos decir que la semejanza va m ás lejos. La as -
pirina, la code í na y el carbón medicinal son medicamentos
.
—
valiosos y probados Su administració n, seg ú n . la practica mi
oficial médico, puede incluso ser considerada con cierta in
—
dulgencia mé todo de sentido com ú n. Lo negativo de este
tipo de tratamiento reside en que se practica cierta interven
-
-
ción terapé utica sin previo y adecuado diagn óstico. En este
154
 sentido, los defensores del consejo y confortamiento de sentido
com ú n se colocan en una posición mucho m ás d é bil que mi
oficial médico, porque el agente terapéutico que utilizan no
es tan inocente como la aspirina o el carbón medicinal , o a ún
la code í na , que es una droga de uso definido. Ya hemos com -
probado en varias de nuestras historias cl í nicas que la droga
’’doctor ” es poderosa y posee muchos y enojosos efectos se-
cundarios.
De modo que el primer principio ha de ser : Nunca se acón*
seje o tranquilice a un paciente sin antes haber dilucidado en
que consiste el problema real . Pues es frecuente que, una vez
aclarado el verdadero problema , el paciente se muestra capaz
de resolverlo sin el consejo Q í el confortamiento del m édico .
Otro principio empí rico igualmente fundamental es el que dice
que el veredicto "todo marcha bien " o "no hay dolencia f ísica "
rara vez tranquiliza a un neurótico, aunque pueda tener efecto
en el caso de un paciente f ísicamente enfermo.
Algunos m édicos se inclinará n a subestimar el valor de estas
observaciones. Dir á n que ya sab í an todo esto, pues lo oyeron
cada d í a de sus a ños de estudiante, y todo m édico decente ob
serva la regla seg ú n la cual no debe formularse tratamiento
-
antes de establecer el correspondiente diagn óstico.
Volvamos una vez más al problema del diagnóstico. La for -
mulaci ó n del diagn óstico, de acuerdo con la medicina f ísica
com ún, seg ú n se la ense ñ a en las escuelas y hospitales, es tarea
principal del médico. Sin duda, solicita la colaboraci ón del
paciente, pero ésta no desempe ñ a un papel de importancia. Es
posible establecer un diagn óstico aunque el paciente esté in
.
consciente o bajo los efectos de un anestésico Admitimos que
-
se trata de casos excepcionales, pero en definitiva el m édico
examina al paciente para llegar al diagnóstico. El médico siem
pre desempe ñ a el papel activo: el paciente puede mantenerse
-
pasivo , aunque se trate de una pasividad que coopera.
Desde el punto de vista psicológico, el diagn óstico correcto
es tarea de una persona, y esa persona es el propio mé dico.
Puede objetarse que es imposible realizar un diagn óstico f ísico
apropiado sin una historia médica apropiada, y que la deter -
minaci ón de la historia médica exige la total colaboración del
paciente. Muy cierto. Sin duda , es imposible informarse de la
historia médica cuando el paciente est á inconsciente o aneste
siado. Pero es igualmente cierto que todo estudiante de medici
--
155
na debe aprender a formular las preguntas apropiadas, y a
hacerlo correctamente, para de ese modo poder establecer la
historia pertinente.
En esencia, establecer la historia médica significa recoger
respuestas a un conjunto de preguntas bien probadas a través
de una larga pr áctica. Con bastante frecuencia casi cualquier
otra cosa que el paciente intente explicar a su médico ser á
dejado de lado por inoportuno. Mientras discut íamos estos
conceptos, un médico record ó la primera historia médica que
.
había romado, cuando a ú n conoc ía poco la rutina correcta Una
vez redactada , la leyó ante toda la clase. Apenas había comen-
zado, el profesor lo interrumpi ó: "Lo siento, pero no podemos
estar aquí toda la ma ñ ana. Casi todo lo que usted ha escrito
carece de pertinencia desde el punto de vista del diagn óstico.
Si usted pretende relatar roda la historia del paciente, tendre -
mos que estar aqu í por lo menos el mismo tiempo que el
paciente ha vivido”.
.
Se trata de un problema de gran importancia El acto de

—
redactar la historia mé dica es una especie de zona lim í trofe
entre la situaci ón unilateral el m édico examina al paciente en

—
busca de signos de car ácter f ísico, con el fin de establecer un
diagn óstico f ísico y la relación bilateral, indispensable cuan
do se pretende formular un diagnóstico psicol ógico, "m ás pro
.
fundo” La medicina hospitalaria ha desarrollado una t écnica
-
-
de elevada eficiencia y muy fidedigna para ser empleada en
esta regi ó n lim í trofe. Podr íamos denominarla: ’estructuraci ó n
de la relaci ón bilateral con arreglo a la pauta del examen f ísi
.
co” Fundamentalmente, consiste en una serie de preguntas,
-
que se inician con planteos de car ácter general; el m édico uti
liza las respuestas para estrechar el á mbito de las preguntas
-
siguientes, hasta que llega a unos pocos diagnósticos potencia -
les, pasibles de verificaci ón o de refutaci ón a través del examen
f ísico. Por ejemplo, si el paciente se queja de vagos dolores
abdominales, unas pocas preguntas bien dirigidas permitir á n
generalmente al m édico resolver si conviene pensar en indi-
gestión aguda , constipaci ón cr ónica , tuberculosis pulmonar in-
cipiente, ataques benignos de la coronaria, flatulencia nerviosa ,
espamos provocados por obstrucción intestinal, primeros sig -
nos de embarazo, etc. etc. Para formular un buen diagnóstico,
el primer requisito es, naturalmente, la capacidad del profesio -
nal de rememorar toda clase de enfermedades, y en segundo
156
lugar debe poseer suficiente vivacidad y elasticidad mental
como para advertir toda respuesta desusada o inesperada a
sus preguntas, y para mostrarse capaz de modificar en conse
cuencia sus propias ideas.
-
Pero siempre es é l quien formula las preguntas adecuadas
que le permitirá n obtener las pertinentes respuestas; al pacien
te sólo se le pide que comprenda las preguntas del profesional
-
y que responda a ellas con veracidad. La relación personal entre
los individuos implicados, aunque un poco m ás importante
que, por ejemplo, la que existe mientras el m édico escucha los
latidos del corazó n o palpa un abdomen doloroso, est á lejos de
constituir el centro de la atenci ó n.
La técnica de redacci ón de la historia m édica no ha sido
tipificada tan r ígidamente como, por ejemplo, la que se apli-
ca a la identificació n de flores y de á rboles; a ú n as í, resulta
en definitiva un cuestionario sistem á tico. Desgraciadamente,
a ú n no existe nada semejante en el campo de la patolog ía de
la persona total, el verdadero dominio de pr á ctica m édica ge -
neral. Y agregaremos que todav í a no puede afirmarse la posi -
bilidad de desarrollar un sistema parecido a esta esfera, parti
cularmente en el caso de los estadios "desorganizados” de una
-
dolencia . A falca de técnica mejor , y como cosa de "sentido
com ú n ” , los m édicos, cuando tropiezan con pacientes que ofre
cen problemas que trascienden el á mbito de la medicina hospi
-
-
talaria, apelan al método de redacción de la historia médica.
Aunque los resultados no son muy alentadores, los profesiona -
les no tienen m ás alternativa que continuar utilizando este sis
tema, dado que no conocen otro.
-
La psiquiatr í a tropieza con la misma infortunada dificultad ;
tampoco aqu í existe un cuestionario sistem á tico adecuado. Co
mo dato de interés, podemos mencionar el m é todo adoptado
-
por uno de nuestros principales hospitales-escuelas consagra
dos a la psiquiatr ía para resolver esta desagradable situación.
-
Dado que no existe a ú n un rational que permita al m édico
que revisa al paciente elegir la pregunta siguiente sobre la base
de las respuestas a las preguntas anteriores, la soluci ó n adop -
tada ha sido enumerar todas las preguntas a las que se consi
dera pertinentes desde el punto de vista de cualquier diagn ós-
-
tico psiqui á trico. El resultado de este concienzudo y penoso
mé todo de seguridad es, adem ás de buen n ú mero de diferentes
documentos, un manual de registro de once páginas, llamado

157
" hoja de rubros", que contiene m ás de quinientas preguntas.
El interno principal o el adjunto necesitan, m ás de dos d í as
de duro trabajo para recibir del paciente las respuesras a todas
estas preguntas. Ciertamente, no es procedimiento que el mé
dico general pueda imitar.
-
Nuestra experiencia ha sido invariablemente que, si el médi -
co formula preguntas seg ún el m étodo utilizado para redactar
la historia mé dica, siempre obtendr á respuestas
— pero casi
nada más. Antes de que pueda llegar a lo que nosotros lla -
mamos diagn ósticos "m ás profundos", necesitar á aprender a
.
escuchar Escuchar implica una técnica mucho m ás dif ícil y
sutil que la que necesariamente debe precederla: la t écnica de

--
calmar al paciente, colocá ndolo en coodiciooes de hablar li
bremente. La capacidad de escuchar constituye una nueva habi
lidad , que exige una modificación considerable, pero limitada,
de la personalidad del médico. A medida que desarrolle en sí
mismo la capacidad de escuchar aquellas cosas de su paciente
que surgen confusamente formuladas, porque el propio pa -
ciente tiene escasa conciencia de ellas, el médico empezar á a
escuchar el mismo tipo de lenguaje en sí mismo. A lo largo
de este proceso el profesional advertirá muy pronto que no
existen preguntas absolutamente directas capaces de traer a la

--
superficie el tipo de información que él busca. La estructura
ción de la relación médico- paciente sobre la pauta de un exa
men f ísico amortigua los procesos que el profesional pretende
observar, pues éstos sólo pueden acaecer en una relación bi -
personal.
Todo esto suena un poco extra ño y misterioso, de modo que
resulta aconsejable ilustrar m ás claramente la diferencia entre
este enfoque y el que se aplica a la redacci ó n de la historia
m é dica. Todos los m édicos generales que asistieron a nuestro
seminario ten ían plena conciencia de este fenómeno. Casi todos
ellos dijeron en medio de un informe sobre uno u otro de los
casos: "Al llegar a este punco sent í que el caso era m ás com
plicado de lo que parecía ; de modo que ped í al paciente que
-
volviera para que tuviésemos una prolongada entrevista, lo
cual me permitir ía entrar en el detalle de la historia del pa -
ciente". Pedir al paciente una "entrevista prolongada" implica
un enfoque diferente y significa comenzar 'una etapa comple -
-
tamente distinta en la relació n médico paciente.
-
Para subrayar la importancia de esta transformación la bc
158
mos denominado 'Tor d ónde empezar ”. Con el fin de demos -
trar el sentido de la misma transcribir é un caso que incluye
tanto la situaci ón rutinaria, con arreglo a la pauta habitual
de elaboración de la historia médica, como la "entrevista pro-
longada" y sus consecuencias. El doctor G . informó el Caso 16
en marzo de 1934.

CASO 16
La se ñ ora O., de 41 a ñ os era originalmente mi paciente privada,
pero desde la organización del Servicio Nacional de ia Salud est á en
mi lista con toda su familia. Durante Jos ú ltimos seis a ocho a ñ os me
ha visitado regularmente una vez por semana o cada quincena. Pre -
senta sudores, jaquecas, hemicr á neas, depresi ó n , fibrositis, pinchazos y
punzadas, pleurodinia , pesadez en Jos ojos, se fatiga f á cilmente, sinu -
sitis . . . pero todo ello sin signos de carácter f ísico. La ú nica dolencia
real era una car ú ncula de la uretra, que le fue extirpada. Es una mu
jer muy bonita. Ahora tiene accesos de depresi ón y llora, se queja
-
de los ruidos en el piso superior, y DO puede realizar el trabajo do-
.
m éstico
Siempre supe que sus dolencias eran psiconeuró ticas, pero tem í
ahondar en ellas. Probablemente cree que soy m édico bastante bueno,
a pesar de que no he logrado eliminar esos s í ntomas. Experimenta
terrible ansiedad por sus dos hijos; uno de los muchachos acaba de
salir del ejército, pesa 98 kilos y goza de perfecta salud; el otro hijo,
de 91 kilos, es igualmente robusto. Siempre se inquieta cuando pescan
algú n resfr ío u otra afección por el estilo. El esposo es hombre de -
cente, un poco tosco, pero gentil y bondadoso con ella. Acuciado por
el seminario decid í investigar los aspectos psicológicos, y la semana
pasada pregunté a la paciente si deseaba venir despu és de las boras
de consultorio.
Vino, y me contó que el padre era un borracho, y acostumbraba
golpear a la esposa, lo cual obligaba a veces a la intervenció n po -
licial. En cierta ocasi ón la paciente debió ir al hospital con la madre
para que le aplicaran unas puntadas. La madre tuvo nueve hijos, de
los cuales la paciente es la tercera. La madre trabajaba muy dura -
mente, y siempre estaba eaferma. Muri ó cuando la paciente ten í a trece
a ñ os, de modo que tuvo que abandonar 1a escuela y cuidar del resto
de la familia, hasta los diecinueve a ños, cuando contrajo matrimonio.
Nunca sal ía de su casa. El padre trabajaba en un mercado de frutas,
tenía que levantarse a las tres de la ma ñ ana, y siempre quer ía que

159
ella lo híder» primero, para prepararle el desayuno, etc Recuerda
escenas terribles en su casa. Ella y los otros ni ños estuvieron una vez
en horas de la madrugada en plena calle, y aterrorizados ante la
idea de entrar, debieron ir a la casa de un vecino, porque los padres
.
estaban peleando La madre era una cuujer maravillosa , siempre se
preocupaba de que los hijos tuvieran de comer, con independencia
de que el padre trajera o no regularmente el salario.
Poco despu és de la muerte de la madre, el padre trajo otra mujer
a la casa y contrajo matrimonio con ella; la padente la odiaba, y
dejó la casa seis meses antes de su propio matrimonio, para salir de
esa situació n. El padre murió en 1939 .
Conodó a su actual esposo cuaudo ella ten í a dicdsé is anos; cuando
sali ó de su bogar fue a vivir con sus padres pol í ticos, y el matrimonio
permaoedó all í durante cieno tiempo. El esposo es un hombre muy
bueno, muy generoso, capaz de hacer cualquier cosa por ella. La
paciente es fr í gida, el sao sexual la descompone, pero el esposo no
sabe cuáles son sus auté nticos sentimientos. A veces experimenta do *

.
lores y cierta sensació n de rensió n que sugiere vaginismo Cree que
sus dos hijos soo normales, y ciertamente lo son , excepto que han
tomado la costumbre de la madre de correr hada m í apenas sienten
el m á s leve malestar.

—
de sanar de uua enfermedad se despert ó en medio de la noche, y —
Fue feliz en la escuela, pero no ten ía mucho tiempo para jugar
con los otros ni ños. Recuerda un episodio; ten ía nueve a ños acababa

sintió deseos de ser confortada; entró en el dormitorio de los padres

sin llamar , y los vio eo el acto del coito. El caso la horroriz ó y con *

movió y nunca ha podido borrar de la mente la escena de la que

fue restigo. Sobre todo se siente culpable de no haber llamado , lome *

diitamcnte sufrió una reca í da de su enfermedad. Nunca mencionó el

hecho a nadie, ni siquiera a su esposo.
.
La se ñora O opina que su suegra es una mujer muy desagradable,
.
es sucia Sol í a pasar algunos d ías con ellos, pero la pacienre persuadió
al esposo para que no dejara a la madre dormir all í; ahora viene a
verlos de tanto en tanto, pero no se queda.
Tales son los hechos principales. La paciente habl ó con toda libertad.
Eo definitiva me pregunt é si no bah ía hecho bien eo no adoptar nin
.
guna medida al respecto El problema parece haber llegado a punto
-
muerto.

Estamos ante un caso cl í nico muy instructivo, pues incluye

claramente todos los detalles que son objeto de nuestra discu -
J 60
si ón. El médico presta concienzuda atenci ón a las cambiantes
dolencias de su paciente, pone a contribución del caso todos
sus conocimientos, acepta cada una de las "ofertas*’ y responde
a ellas de un modo positivo y en actitud comprensiva. Es
-
——
indudable que su aceptació n ha ayudado a la paciente a "or
ganizar ” la enfermedad con independencia de la verdadera
naturaleza de la misma bajo la forma de dolencias de ca--
rá cter f ísico. La relaci ó n entre m édico y paciente se ha man
tenido incólume, a pesar de dos hechos interconectados
( a ) Que el médico no ha sido capaz de curarla, y sólo ha
logrado tornar tolerables los s í ntomas.
( b) Que en general durante todos estos a ñ os ella ha sido
una molestia para él .
La paciente y el m édico, aunque no saben cu á ndo ni cómo,
se han deslizado hacia una t ácita colusi ón, y cada uno de ellos
ha aceptado las frustraciones e irritaciones provocadas por las
limitaciones del otro, sin preocuparse de resolver m ás pro
blemas que los inmediatos.
-
Entonces, a principios de marzo de 1954, el doctor G., im -
pulsado por su experiencia en el seminario, decidió "empezar ” ,
y ofreció a su paciente una "entrevista prolongada ” después
de las horas de consulta . El resultado puede compararse con
la apertura de las compuertas de un dique, y la paciente pudo
hablar de hechos que no hab í a logrado mencionar a nadie en
el transcurso de toda su vida. Así, se reunió una vasta masa
de importante información , la cual arrojó luz sobre el pro
blema real de su caso, y permitió comprender por qué la te-
-
rapia de tipo f ísico no hab í a podido ayudarla. Deseo agregar
que toda esta información surgi ó sin necesidad de muchas
preguntas; lo ú nico que el m édico oecesit ó hacer fue escuchar.
Finalmente, otro aspecto igualmente importante: el médico
se sintió muy incómodo después de la entrevista. Por una par
te, seg ú n reconoció posteriormente, en el transcurso de la
-
discusi ón, se sent í a culpable " por no haber hecho nada , du-
rante todos estos a ñ os, en relació n con las posibles ra í ces
-
psicológicas del caso” ; por otra parte, sent í a que "había lle
gado a un punto muerto, y se preguntaba si no hab í a estado
en lo cierto, después de todo, en su t áctica anterior, consis -
tente en abstenerse de profundizar en los problemas de per
sonalidad de la paciente ”. Interrogado por los otros médicos,
-
el doctor G. reconoci ó que despu és de la "entrevista prolon -
161
 gada ” la paciente había parecido aliviada, pero por su parte
él no ve í a có mo continuar de un modo racional el trabajo
empeiado. Como su acritud de desconcierto constituye una
reacción t ípica en este tipo de siruacióa , me propongo citar
sus palabras:
Lo peculiar de este caso cousiste eo que parece disci oro de todos
los dem ás • • • Eo los otros casos yo experimentaba la clara scosacióo
de que pod ía llegar a alguna pane, o que alguien podr í a colaborar
eficazmente, o que si hubiera sabido m ás, habr ía podido resolver el
problema . • • Pero en éste no siento nada parecido. Me pregunto sí
fue acenado remover el foodo del asunto, a despecho de ios s íntomas
apremiantes de la paciente. Abora DO había razones mejores para
adoptar esta actitud que eo cualquier otro momento de los últimos
tres o cuatro a ñ os, excepto el deseo de darme imponaocia en el
grupo presentando un caso.

Deseo advertir al médico que decida, sin experiencia previa ,

ofrecer una "entrevista prolongada" a uno u otro de sus pa
cientes, que debe hallarse preparado para una situación de
-
este tipo. La exposición sincera de la vida í ntima de un pa
ciente, con todas sus miserias, mezquinos y profundos temores,
-
esperanzas frustradas, alegr ías escasas y a menudo muy preca
rias, constituye una experiencia hondamente conmovedora. Mis
-
a ú n, la ayuda que podemos idear u ofrecer es a menudo terri
blemente inadecuada con respecto a las necesidades reales.
-
Como consecuencia de eUo el médico, especialmente en las
-
—
primeras etapas de su experiencia orno era el caso del doc
tor G. , experimenta un sentimiento de indignada imDOteocia,
de injusticia , aunque la sensación de derrora del doctor G.
en definitiva resultó infundada. Debo agregar tambié n que
este tipo de experiencia a veces provoca resultados exacta
mente opuestos, el sentimiento de que se ha obtenido un bien
-
ganado triunfo, y cierto exceso de confianza. Por lo general
se necesitó tiempo y bastante esfuerzo mental para ajustar
ambas reacciones al nivel de la realidad.
Durante la discusión se propusieron toda suene de teor ías,
con el fin de conectar el pasado de la paciente con la sioto -
matolog ía que exhibía, y se alentó al doctor G. a que, por
v í a de prueba, interpretara este o aquel aspecto con arreglo a
las diferentes teor í as. Sin embargo, el doctor G. se negó de
162
plano a aceptar las sugestiones apuntadas. Argü yó que é l era
un m édico general, y que no ten ía la menor intenci ó n de
convertirse en psiquiatra aficionado ( postura que aparece con
frecuencia en nuestros seminarios). En definitiva todos con -
vinimos en que lo hecho por é l, pod í a y a ú n debía ser hecho
por el m édico general, como parte integral de sus servicios.
El desarrollo ulterior es asunto m ás complicado. Los m édicos
generales interesados en la psicoterapia, y que han adquirido
cierta capacidad profesional en la especialidad , pueden pro -
fundizar el caso e incorporar a su práctica la psicoterapia me -
nor. El doctor G. no sent í a interés por la tarea, ni se sent í a
con la capacidad suficiente, de modo que su decisió n en el
sentido de detenerse en el punto a que había llegado era co-
rrecta. Por otra parce, aceptó con buena voluntad la sugesti ó n
de ayudar a la señ ora O. si ésta le solicitaba nuevas entrevistas,
y aun la de alentarla discretamente durante la visita siguiente,
preguntá ndole, por ejemplo: "¿ Cómo se siente ahora, después
de haber charlado conmigo ? ”
A ia semana siguiente, inform ó el doctor G.:
Fui llamado para asistir al hijo , que estaba enfermo
— —
realmente
enfermo y despu és que lo hube revisado, la se ñora me dijo, con el
rostro radiante: ' Me sieoto mucho mejor . . . siento que me he libe -
rado de una cantidad de problemas”. Parecía muy complacida, y
pensaba venir a verme la semana próxima. Es evidente que ha ocurrido
algo en su fuero íntimo .
Casi cuatro meses despu és, a fines de junio de 1954, el doc -
torG. mencion ó nuevamente a la se ñora O.:
Desde entonces ( ladiscusi ó n ) la he visto una vez, en relación coo
las dolencias f ísicas habituales. Ahora la encuentro solamente en la
calle, y se muestra muy cordial, pero no viene al consultorio. Desde
el punto de vista de la descongestió n de mi sobrepoblado consultorio
es un hecho muy positivo.

Finalmente, un informe complementario de octubre de 1955,

a ñ o y medio después de la "entrevista prolongada ”:
Veo a la se ñ ora O. de tiempo en tiempo; ciertamente, mucho menos
que antes. La relación eatre nosotros es particularmente buena. A
veces sufre de hemicr á neas, pero toda la atm ósfera es ahora la de
163
que **oos eateodeiDOS sin hablar", y que entre nosotros hay mucho
m ás de Lo que se habla, pero tanto el m édico como la paciente con -
vienen ( t ácitamente) en que no es necesario abordar el tema. Es su *
ficiente sostener conversaciones amistosas, y el doctor es un buen
amigo que arregla las cosas porque sabe comprender los problemas
ocultos.
Yo dir ía que se trata de un caso particularmente exitoso, quizás
m ás que tantos otros de ribetes espectaculares, aunque sólo fuera por
haber creado la relacióo existente. ( Incluso uo d ía se apareció con
un nuevo paciente, ante quien, evidentemente, me hab í a puesto por
las nubes.)

Este caso constituye, prima facie, excelente respuesta a aque

llos m édicos que se refugian eo su falta de tiempo cuando
-
se les recomienda que escuchen al paciente. Si consideramos
que la se ñora O. concurr í a al consultorio aproximadamente
tres veces por mes, y que en cada ocasi ó n era preciso consa
grarle cinco a diez minutos de atención , su desaparición aborró
-
al profesional una a dos horas de trabajo en cuatro meses. Y
aunque restemos el tiempo insumido por la "entrevista pro-
longada", el saldo positivo fue considerable; m ás a ú n, el in
forme complementario demostró que ese saldo continuaba au
-
-
mentando. Otro aspecto del problema es la cesaci ó n de las
molestias y de la irritación provocada al doctor G.v y el alivio
que le aportó la transformación de la se ñ ora O., de uoa pa
ciente quejosa, deprimida e insatisfecha en una amiga cordial
-
.
y ben é vola Y, lo que es m ás importante, la "entrevista pro -
longada" permitió al médico una comprensi ón mejor y m ás
segura de los problemas de su paciente. Sin duda , su responsa -
bilidad aumentó al mismo tiempo que mejoraba su com -
prensi ón.
Dada la importancia de este problema , al de saber "por
d ó nde empezar", me propongo citar otro caso, mucho m ás
complicado. El episodio fue informado cuando decidimos dis -
cutir el caso de los pacientes que ped ían una radiograf ía; se
pidi ó a los m édicos que informaran todos los pacientes de
ese tipo que se presentaran en el curso de la semana .
El doctor K. inform ó el Caso 17, en octubre de 1955, en los
siguientes términos:

164
CASO 17
El se ñor Y. est á en mi lista desde hace varios a ñ os; es hombre de
casi cincuenta y cinco a ños, y conozco bastante bien a su familia. Es
individuo muy simp á tico, de buen corazón , y dirige un negocio de
-
zapater ía Padece tuberculosis cr ó nica, dolencia que se le descubrió
ea 1951. Siempre tuvo aspecto de persona perfectamente sana. Posee
una larga historia de a ños de iodigesrió n y bronquitis invernal, y
estuvo internado en el hospital una o dos veces antes de incorporarse
a mi lista. Nunca le hallaron nada. No se le tom ó radiograf ía de
pecho, pues nadie se preocupó mucho de su bronquitis. De todos
modos , lo enviamos a un hospital
le efectuara un examen de rutina
—;
en 1950 ó 1951
gracias a la
— para que se
radiograf
brieron que padecí a tuberculosis. La afecci ó n no fue considerada
-
í a , descu

grave, y el paciente tom ó la cosa con filosof ía . Temimos que se

sintiera un poco nervioso, pero el hombre se arregl ó para hallar una
solución al problema, y viajó a Suiza para realizar un tratamiento
que duró aproximadamente ua a ñ o. Ahora ha retornado a su trabajo.
Est á al cuidado de la cl í nica para tuberculosos, y realiza perió -
dicamente ex á menes de rutina. Ocasionalmente acude a mi consultorio
para que le recete las tabletas con las que combate sus indigestiones,
como lo ha hecho durante a ños. En el pasado ha ingerido varias
veces la comida de bario, pero nunca se comprobó la existencia de
úlcera. Esta ma ñana apareció a las 10.30, antes de que yo comenzara
mis visitas. Dijo que deseaba tomarse uaa radiograf ía, de modo que
me vi obligado a escucharlo. Dijo que hab ía sentido sus habituales
y vagos dolores, una sensaci ón de incomodidad y de n á usea, y declaró
que deseaba que se le tomara uoa radiograf ía . Le pregunt é: "¿ Por
qu é ha venido esta maoaoa?" "No lo sé — replicó
—. Simplemente
quiero que me tomen ahora una radiograf í a ”. Lo apremi é un poco,
pregunt á ndole: “ ¿ Qu é le preocupa ? ¿ Teme que exista un abceso o
una úlcera ? ". Y contest ó que no, que no le preocupaba eso. No
logré que me explicara por qu é deseaba la radiograf ía. Examine su
estó mago e intestino, etc., y procur é tranquilizarlo. "Aqu í no hay in -
dicios de abceso ni nada por el estilo, de modo que no hay motivo
de preocupació n." No pareció que mis palabras lo aliviaran particu -
larmente. Durante la conversació n que siguió le tocó la parte prin -
cipal, pues estuvo hablando casi todo el tiempo. Discutimos la causa
probable de sus malestares, y el paciente observ ó: "Realmente, debea
ser los nervios; cuando estoy preocupado, mi est ómago paga las con
secuencias. Si tengo un accidente con el coche, me descompongo;
-
165
 auoque se trate de una cosa trivial, se me descompone el estómago”.
Cuando va de vacaciones, libre de la tensió n y de las preocupaciones
del negocio, se siente perfectamente. Continuó desarrollando el tema,
y subrayando ante m í su opini ó n de que la mayor pane del problema
obedecía causas de cará cter nervioso. Entonces intervine para de -
cirle; "Y bien , veamos en definitiva, ¿ qué teme ? ¿Tiene miedo de
que baya un abceso ? ” Replicó que no. De todos modos, continu é
conversando un poco, y luego dije; "Bueno, realmente no sé, por
ahora no veo nada aoormal”, observació n que el paciente pareció
tomar con buen á nimo. Le expliqu é que hab í a realizado un examen
muy minucioso , y que no hab ía indicios de nada grave. Explicó que
hab í a agotado su provisió n de tabletas, y que deseaba tenerlas a mano
( toma una por d í a, siempre que siente necesidad ). Luego, cuando aca -
baba de escribir la receta stas cosas vitales siempre aparecen cuando
los pacientes está n a punto de abandonar el consultorio, en el pre -
ciso momento en que el m édico est á menos alerta
— dijo algo que
no entend í muy bien . Creo que fue: "Muchos de mis parientes parecen
estar envejeciendo, y tienen artritis y otras cosas; y mi hija insistió la
.
semana pasada para que viniera a ver al m édico” ( Esta hija tiene alre -
dedor de diecinueve a ñ os.) Agregó: "Me ' dijo: « Ahora debes mantenerte
.
joven, pap á ; ve y consulta al m édico” Y entonces se me ocurrió que
me visitaba en ese preciso momento porque su hija deseaba que se
mantuviera joven, y no como algunos de esos parientes que estabao
envejeciendo. Pero por otra parte, tiene todo el aspecto de un hombre
joven , de menos de cincuenta a ñ os y no de cincuenta y cinco. De
modo que esa es, probablemente, la razón de su visita .

En este informe franco y totalmente espontá neo hay muchos

detalles caracter í sticos. En primer lugar, la fiel descripción de
la confusión de lenguas entre el médico y su paciente. El
profesional cree que el paciente está inquiero ante la posibi -
lidad de cá ncer, y hace todo lo posible para “confirmarlo en
la idea de que todo marcha perfectamente”. En este caso puede
hacerlo sincera y honestamente, pues no ha descubierto el
m á s ligero signo extra ñ o después de un examen cuidadoso.
Sin embargo, el paciente no se siente afectado en lo m ás m í -
nimo, no le inquieta la posibilidad de c á ncer, y por lo tanto
no es posible tranquilizarlo por esa v í a . Aun as í , acuciado por
su educaci ón y por sus ideas preconcebidas, el m édico no es
capaz de “escuchar”, y continúa tratando de conforrar al pa-
ciente. De ese modo se pasa una buena media hora , durante
166
la cual los dos hombres estin hablando de remas diferentes.
Debo agregar que éste fue un caso excepcional, porque co-
— —
mo ya lo hemos se ñ alado hab í amos decidido durante la an -
terior reunión de seminario ocuparnos de los pacientes que
ped ían radiograf í as; en el curso de la semana nadie se hab ía
presentado para formular ese tipo de pedido; el señor Y apa. -
reci ó en la ma ñana del d ía que debía reunirse el seminario.
De modo que es posible que el doctor K. estuviera m ás alerta
que de costumbre, pues sabí a que tendr ía que informar sobre
el paciente en cuesti ó n.
Después de haberlo ’’ tranquilizado ', con el fin de rematar
*

la entrevista el doctor empezó a redactar la habitual pres -

cripci ón para el paciente. Luego, completado el aspecto mé-
dico y de confortamiento, hubo un momento de silencio, y el
paciente empezó a decir algo al médico en quien deposita su
confianza. Sin embargo, este último estaba tan atareado con
su trabajo que no escuch ó bien. De todos modos, demostr ó
bastante sensibilidad y prestó atención , y as í pudo obtener
-
—
ciertas informaciones de importancia. Pero ya el tiempo apre

—
miaba debí a realizar una serie de visitas matutinas iniciada
con UQOS buenos cuarenta minutos de retraso de modo que
fue preciso terminar la entrevista con la redacción de la
.
receta
Ahora bien, es casi seguro que el motivo real que impulsó
a este hombre a acudir al consultorio fue su temor a enve -
jecer. ( Posteriormente recogeremos ciertas pruebas confirma -
torias de nuestro aserto.) Es muy probable que en el curso de
su rutina normal, ajeaa a la influencia del seminario, el doc-
tor oo hubiera "escuchado” las pocas e indecisas frases pro
nunciadas por el paciente mientras aqu él escribía la receta.
-
Posiblemente el paciente hubiera recibido una dosis de "con -
fortamiento" y adem ás la orden para una radiograf ía. Después
de todo, el señ or Y. ten í a cincuenta y cinco a ñ os, se quejaba
de vagos malestares abdominales, y el médico recogió la im -
presión de que estaba preocupado, posiblemente ante la pers
pectiva de un cá ncer; ciertamente, se habr í a justificado una
-
comida o una enema de bario, sobre todo si el médico era de
naturaleza prudente. De cualquier modo, la obtenci ón de un
resultado negativo habr ía producido un saludable efecto Tran
.
quilizador Pero, como ya hemos visto en los cap í tulos ante
--
riores, e! veredicto negativo del médico unas veces da buenos
167
resultados, y otras no. Aqu í nos hallamos ame un caso que

—
negativo carece de toda relación con el problema del se ñor—
revela una de las razones por las cuales en ciertas condiciones
carece de todo efecto. El examen radiogr á fico positivo o

Y., y no constituye respuesta a su "oferta". Sin embargo, so -

bre la base de este tipo de razonamiento se piden y se toman
innumerables radiograf í as, y se redactan incontables recetas. . .
con los mismos f ú tiles resultados.
No obstante, debemos suponer que este caso sufrir á nuevos
desarrollos. El doctor K. había "empezado" algo que habr ía de
pasar por un desenvolvimiento ulterior. Un aspecto de ese pro
ceso era la influencia de la enfermedad del se ñor Y. sobre la
-
-
relación hija padre. El padre ten í a cincuenta y cinco a ñ os, quizas
su capacidad sexual comenzaba a amortiguarse; es posible que,
consciente o inconscientemente, se sintiera celoso de su hija,
la cual, quizás, empezaba a reclamar su propia vida sexual. Pre
guntamos al doctor K., y supimos que la muchacha, de dieci
--
nueve a ños, era hija única, y que los padres trabajaban dura
mente para asegurarle cierto grado de seguridad econ ómica. El
-
doctor reveló buen n úmero de detalles de todo tipo sobre la
familia, completando de esc modo el cuadro:
Creo que si yo hubiera sido uo extra ño este hombre oo me hu -
biera mencionado una cosa un trivial como el hecho de que era su
hija quito lo enviaba; sólo porque lo conozco basunce bien se atrevió
a mencionar el hecho. Podr ía haberlo creído demasiado tonto como
para mencionarlo toce el médico. De todos modos, no lo dijo al prin -
cipio de la entrevista, sino que lo dejó para el ú ltimo minuto de
nuestra entrevista.

El ex ayudante del doctor K., ahora a cargo de su propio con -

sultorio, era miembro del mismo seminario, y pudo aportar
nuevos datos:
-
Puedo decir algo sobre relaci ón padre bija porque conoc í a la hija
( cuaodo era ayudaote del doctor K.). Viajó al extranjero cuando era
bastante joven a ú n , creo que ten í a diecisiete a ñ os, y por lo que pude
comprender lo hizo contra los deseos de los padres. Mientras se ha -
llaba en el extranjero contrajo la par á lisis de Bell. Durante un par
de meses se sometió a tratamiento en el mismo pa ís en que se en -
contraba, y creo que los padres insistieron bastante en que volviera,
cosa que ella hizo, pero de mala gana. Los padres estaban muy pre -
168
 .
ocupados, pero ella no La curé con fisioterapia y tratamiento eléc -
trico. También en este caso la muchacha se mostró satisfecha, pero
no as í los padres, y enronces ambos (es decir, padre e hija ) vinieron
al consultorio y dijeron que deseaban una consulta privada. El padre
quer í a consultar a alguien que cooociera a fondo el problema. En
definitiva, los envié al doctor X. ( uno de nuestros más distinguidos
neur ólogos), quien les dijo lo mismo que yo, y los tranquilizó. Des -
pu és no volví a verlos, por lo cual supongo que la consulta los satis-
.
fizo Ella era una muchacha sencilla, pero no carente de atractivos.
La pará lisis era bastaote visible, pero estaba mejorando. De todos
modos, yo hubiera dicho que la actitud de los padres expresaba una
preocupació n perfectamente normal por el estado de la hija.

Al llegar aqu í se observó que quizás la ansiedad demostrada

ten í atambién otras fuentes , aunque exteriormente parec í a ab-
solutamente normal. Después de todo, sab í amos que la hija ha -
bía salido del hogar contra la voluntad de los padres , hab í a
marchado al extranjero y regresado ante las exhortaciones de sus
progenitores, pero a desgano. Todo esto apuntaba al mismo
conflicto latente en el seno de la familia . Si se consideraba la
preocupaci ón del padre por la par á lisis de la hija en conjun-
ción con la inquietud de la hija por el envejecimiento del pa -
dre, resultaba inevitable la impresi ón de que entre ambos exist í a
un ví nculo muy intenso. Nuestra siguiente pregunta se refirió
al papel y a la personalidad de la madre.
El doctor K . informó lo siguiente:
La madre es una mujer muy iateresaate, de aspecto particularmente
elegante, y cabellos visiblemente tenidos. Forman una familia muy
agradable y simpá tica, extraordinariamente amable. Ella padece de
los nervios. Hace ya cieno tiempo que no la veo, pero vino hace dos
a ñ os, aproximadamente, en busca de un t ó nico para los nervios. Nunca
me ocupé a fondo del asunto, pero ahora lo haré. Pero recuerdo ha
berle dado, en cierta ocasión , un frasco de medicina; pocos d ías
-
despu és colgu é en mi sala de espera un nuevo cuadro, realmente mo-
derno. Me asombró que esta mujer, de quien nadie hubiera dicho
que pose ía la menor sensibilidad art ística , entrara a la semaoa si -
guiente a mi consultorio realmente conmovida. "Vine a buscar otro
frasco de t ó nico, doctor, pero en realidad ese nuevo cuadro me ha
producido mejor efecto que la medicina." Tanto la habí a conmovido
el cuadro. Por mi parce jam ás se me hubiera ocurrido que la pa -
169
deale fuera capaz de perdbir el cooteaido emocional de la obra de
arte, evidentemente muy intenso. Me relat ó entonces que había asis -
tido a una exhibició n anterior en X. Cierto cuadro había suscitado en
ella la misma tremenda emod ón que repentinamente la hab ía me -
jorado.

Continuamos analizando el diagnóstico, un poco desconcer -

tados ante el hecho de haber comenzado por un hombre que
sufr í a una vaga indigestión , y que solicitaba, en apariencia no
sin razón, una radiograf í a, para acabar con toda una familia
en las manos. El seminario coincidió ea general sobre el diag-
nóstico, pero se manifestaron graves incertidumbres con res -
pecto a la mejor terapia . Uno de los profesionales expresó
claramente la dificultad del problema: “Esta familia tiene tres
miembros, y todos padecen alguna dolencia de car ácter neu -
rótico. Ahora bien: ¿conviene tratarlos separadamente, o tratar
a algunos , o a ninguno? ” Antes de iniciar la discusión del
caso , el doctor K . llam ó la atención sobre un detalle impor -
tante:

Yo dir ía que hay un problema muy inter ésame. Es el hecho de

que co las primeras fases no advert í la existencia de Tuberculosis.
Naturalmente, deb í haber pensado antes en esa posibilidad, pero eo
realidad el se ñ or Y. nunca se quejó. Aparecí a con la nariz inflamada,
o con otra cosa por el estilo, y el problema de sus pulmones nunca
se planteó seriamente. Luego recibí la cana del hospital, en la que
se me informaba que el paciente ten ía tuberculosis. Si mal oo recuerdo,
esta situació n determinó que me sintiera un poco culpable, porque
la persona que había insistido eo la necesidad de la radiograf ía había
sido el propio pacieore. Cuando llegó el informe positivo, me sent í
realmente conmovido. Sent í que el pacienre se malquistar í a conmigo,
como tec ía todo el derecho de hacer. El iocidenre me disgustó sobre -
manera . Pero el paciente es hombre que se complace eo mantener
buepas relaciones con la gente. Le gusta hacer un buen trabajo, satis -
facer a sus dientes y hacer todo lo que est á a su alcance. Cre í que
la necesidad de abandonar su peque ño negocio ser ía factor de abso -
luto trastorno y que todo acabar ía en el m ás complet ó caos, pero me
sorprendo la serenidad con que afrontó la situación.

Aqu í tenemos otro ejemplo que demuestra la dolorosa sor-

presa que invariablemente experimentan los m édicos cuando
J 70
un paciente no se siente aliviado ante la noticia de que "las
cosas marchan perfectamente” , y recí procamente, cuando no
se deja abrumar al enterarse de que padece una dolencia grave.
Algunos, como el se ñ or Y., son muy capaces de afrontar las
malas noticias; y a ú n es posible que, desde cierto punto de
vista , ellas satisfagan cierta oculta necesidad.
En el curso de dicha reuni ón consagramos bastante tiempo
a discutir la necesidad de la gente de que se la tome en serio.
Una comprobación negativa, coronada por el inevitable "con -
fortamiento” a veces frustra esa necesidad , mientras que el
descubrimiento de una enfermedad grave puede satisfacerla.
Y aun se sugiri ó que si el doctor K. hubiera ofrecido al se -
ñ or Y. amplia oportunidad de conversar, es decir , si lo hubiera
tomado en serio, por ejemplo en 1947 ó 1948, quizás hubiera
logrado impedir el desarrollo del proceso tuberculoso descu -
bierto en 1950 ó en 1951. En cualquier caso, todos coincidieron
en que ahora debía considerarse seriamente la situación del se -
ñ or Y., pues el paciente lo necesitaba mucho, las actitudes
tranquilizadoras y los paliativos pod ían obligarlo a desarrollar
nuevos y quizás m ás graves sí ntomas y enfermedades, con el
fin de atraer Ja atenci ón que necesitaba ; en resumen, deb í a
inclu í rsele en la lista de los enfermos de cuidado. Para decirlo
en las palabras de uno de los asistentes al seminario: "Lo m ás
probable es que ese hombre deba ser tomado en serio en un
plano o en otro. Si no lo considera seriamente, por así decirlo,
en el plano psicológico, m ás tarde o m ás temprano habr á que
hacerlo en el plano f ísico”.
Preguntamos luego al doctor K. en qu é términos se había
separado de su paciente. Replicó que el se ñ or Y. había recibi
do p í ldoras suficientes para un mes, aproximadamente, y que
-
estaba seguro de que, como era habitual , volver í a en busca de
otra provisió n. El grupo de m édicos, y especialmente el psi
quiatra, sintieron cierta inquietud ame la informaci ón. El pa
-
-
ciente pod í a sentir que el hecho de abandonarlo durante un
mes equivalía a no tomarlo en serio y, adem á s, un intervalo de
un mes ciertamente dificultar ía la tarea de retomar el impor
tante tema mencionado en el último minuto de la entrevista.
-
El doctor K. procuró convencerse de que su paciente se hab í a
mostrado feliz y sereno cuando salía del consultorio. Sin em
bargo, se le record ó implacablemente "que en 1948 ó 1949
-
seguramente recibió con el mismo aire de felicidad la receta de

171
un expectorante; y si el doctor K. hubiera sido entonces miem
bro del seminario, podr ía haber empleado exactamente la mis-
-
ma frase que ahora estaba diciendo".
Siguió una prolongada discusión sobre la actitud m ás con
veniente. Aqu í me limitar é a resumir las conclusiones. El se-
-
ñor Y. pod í a hallarse en una situación precaria. No conven ía
apresurarse, pero cuando volviera debía conced é rsele tiempo
suficiente para que expusiera lo que le preocupaba, sin ha
cerle muchas preguntas. El doctor K. debía volver a exami
--
narlo muy cuidadosamente. Despu és de todo esto, el médico
debí a orientar la conversaci ón hacia la familia del se ñ or Y.,
particularmente hacia la hija, a quien se consideraba la m ás
gravemente necesitada de atenci ón, despu és del padre. Aun
que evidentemente en estado de gran tensió n , no se creí a que
-
la se ñ ora Y. requiriera ayuda inmediata. Si esta evaluaci ón
del problema era o no correcto, es cosa que no podemos deter -
minar todav í a , pues el caso fue informado en octubre de 1955.
Una de las razones por las cuales fue incluido aqu í consiste en
que arroja cierta luz sobre el modo de desarrollo de las discu
siones en el seminario, y en particular sobre la forma como un
-
caso se enriquece a medida que se profundiza el examen.
Desde el punto de vista de los problemas mencionados al
comienzo de este capí tulo, ambas historias cl í nicas ilustran
bien la diferencia entre los resultados de la técnica habitual
de redacci ón de la historia médica y la que consiste en "escu -
char”. Creo justo señalar que hubiera sido pr ácticamente im
posible formular preguntas que proporcionaran información
-
como la de que la hija del señor Y. deseaba que su padre se
mantuviera joven ; que la se ñora Y. se te ñí a el cabello y se
conmovía profundamente anre la pintura moderna; que el se
ñ or Y. no le hab ía preocupado en lo m á s m í nimo el hecho de
-
que su médico no hubiera realizado un diagnóstico precoz de
su tuberculosis, pero en cambio estaba muy inquieto ante el
aspecto de su bija, etc. etc. Del mismo modo, habr í a sido im -
posible lograr por medio de preguntas la confesi ón de la se ño-
ra O. de que hab í a presenciado las violentas peleas y los actos
sexuales de los padres ( Caso 16 ).
Por eso afirmamos que si el médico formula preguntas , red *

.
be respuestas . .. pero casi nada más Se trata de alentar en los
m édicos el desarrollo de la capacidad de escuchar el relato de
-
los hechos, seg ú n aparecen en la relaci ón médico paciente, y
172
en el curso de la entrevista. Más adelante, en los capí tulos
XIII y XVIII volveremos sobre la relaci ó n m édico-paciente, y
particularmente sobre la forma especial que adopta en la pr ác -
tica general, diferente a la de cualquier otra esfera de la medi -
-
cina. Esta forma especial de la relación m édico paciente en la
prá ctica general está condicionada por la conexión a menudo
prolongada e í ntima entre el profesional y el enfermo. La
hemos descrito con la expresi ón "compa ñí a de cr édito recípro-
co"; gracias a ella la se ñ ora O. fue capaz de franquearse con
su m édico en la primera ocasión que se le ofreci ó, y el señ or
—
Y. pudo aunque sólo en el ú ltimo minuto de la entrevista
mencionar el motivo real de su visita al consultorio.
-
Luego, est á el zarandeado problema de "atribuir un nombre
.
a la enfermedad " ( véase cap í tulo IV ) Parte del malestar del

---
doctor G. se deb ía a la imposibilidad en que se ve ía de "nom
brar" la dolencia de su paciente, cuando al fin la hab ía descu
bierto. Dicho sea de paso, antes de que la "entrevista prolon
gada ” le revelara de qu é se trataba, el m édico no hab í a tenido
dificultad ninguna para nombrar todas las dolencias menores
que la señ ora O. le "ofrecí a". Más a ún , su inquietud se vio
ciertamente agravada por su incapacidad para concebir una
terapia racional que permitiera encarar la situaci ó n. El hecho
de que a pesar de los escr ú pulos del galeno el paciente mejo -
rara definitivamente no atenu ó lo ingrato del episodio para el
doctor G., que es un profesional sensato y a quien le gusta
saber siempre qu é suelo est á pisando.
—
El caso del se ñ or Y. por lo menos por el momento era
un poco m ás sencillo. Aunque tampoco es posible atribuir un
—
nombre a la enfermedad , no hab í a necesidad inmediata y apre -
miante de hacerlo. El se ñor Y. se sarisfizo llam á ndola indiges-
ti ó n , y el m édico, que ahora sabe d ónde est á el peligro, tam -
poco sintió la necesidad de hallar un nombre.
Finalmente, digamos un & palabras sobre la funci ón del es -
— —
pecialista de cualquier rama de la medicina en los casos de
este tipo. Supongamos que un miembro de la familia Y hu . -
biera sido enviado en consulta a un especialista. En realidad ,
.
la se ñ orita Y fue examinada por un neurólogo, quien diag
nosticó una parálisis de Bell , cosa que no era novedad para el
-
m édico o para la familia. Ciertamente, el neurólogo logró
éxito en sus intentos de tranquilizar al padre ( la hija no nece -
sitaba ser tranquilizada ) pero ignoraba completamente el ver -
173
dadero problema que el m édico encaraba, y tampoco se interesó
en é l. El radiólogo y el clí nico que realizaron las pruebas de
— —
bario sobre el se ñ or Y. se hallaban si ello es posible m ás
alejados a ú n. Sencillamente ignoraban los hechos pertinentes,
y les hubiera resulrado dif ícil, descubrirlos utilizando la téc -
nica habitual de elaboraci ón de la historia médica. El m édico
de la familia estaba en posesión de todos los hechos, no como
resultado de la formaci ón de preguntas, sino porque conoc ía
.
a sus pacientes. Sin embargo , no los habí a escuchado El semi -
nario realizó la tarea de operar la reunió n del m édico con los
hechos ( en el caso del se ñ or Y., la reuni ón de los hechos con
dos médicos, pues hab í an intervenido el doctor K. y su ex
ayudante ).
Esta situaci ón , repetida con frecuencia demuestra por qué
tan a menudo resulta in ú til que el especialista adopte la pos-
tura de mentor y que el m édico general persevera en su anti-
.
guo status pupillaris En estos casos el especialista nada tiene
que enseñar, porque el m é dico general sabe mucho . . . a con-
dici ón de que se atreva a utilizar su mejor conocimiento. En
realidad , podr í a ense ñar mucho al especialista , pero todav ía
estamos lejos de eso. En primer término, el m édico debe apren -
der a escuchar.

174
 CAPITULO XII
"Cuá ndo detenerse"

E n e l capitulo anterior vimos el caso de dos m édicos que ha -

b ían decidido "empezar ” y los desarrollos inesperados que si
guieron. La principal difereacia ea la actitud del m édico antes
-
de decidirse a "empezar * y cuando "empieza" consiste eo que
1

renuncia a formular preguntas y se dedica a "escuchar ". Ac-

titud que, naturalmente, no es toda la psicoterapia de la pr ác -
tica general, del mismo que el diagnóstico no es toda la tera
péutica de la medicina clí nica. Pero deseo subrayar que el acto
-
de "escuchar" durante una "entrevista prolongada " representa
buena parte de la psicoterapia y es, adem ás, requisito indis -
pensable, casi en el mismo sentido que el diagn óstico es indis
pensable para llegar a una terapia racional. Sin embargo, antes
-
de seguir adelante, deseo examinar el problema siguiente: "dón
de detenerse".
-
Parece como si hubié ramos dado un gran salto, una suerte
de non sequitur. En realidad , es todo lo contrario. Los dos
problemas, "por d ónde empezar" y "cu á ndo detenerse*’ se ba
ilan estrechamente vinculados y en gran parte se superponen.
-
La razón es simple. Cuando decide "empezar **, el m édico auto
m á ticamente resuelve no detenerse en la particular coyunrura
-
en la que entonces se encuentra , y cuando procura determinar
"cu á ndo detenerse", se encuentra naturalmente influido por
las dificultades y por los riesgos impl ícitos en la " iniciación"
de la fase siguiente del tratamiento.
Nuestro primer caso constituye una ilustraci ón de un aspec -
— —
to especial de este problema ; podr í amos denominarlo "cuando
dejar de empezar ", o hasta d ónde llegar en la primera o en
cualquier entrevista , y cu á ndo debe considerarse que es bas
tante por el d ía. Un factor evidente es el tiempo que el profe-
-
175
 sional puede consagrar a su paciente ea ese particular momen
to, en vista de sus numerosos compromisos. Mucha gente, y
-
particularmente los psicoterapeutas que dan sus primeros pasos
pero que han tenido alg ú n éxito pueden creer que si el
— —
tiempo del m édico lo permite cuanto m á s se consiga en una
entrevista, tanto mejor ; en otras palabras, que mientras el
paciente produzca nuevo material, sobre todo si se trata de
material acompa ñado de sincera e intensa emoci ón, es aconse-
jable continuar. La aparición de nuevo material emocional es
signo de que existe considerable presi ó n, y aun ansiedad en
la mente del paciente, y la prolongación de la entrevista puede
provocar considerable alivio. Este cálculo a menudo resulta
correcto; pero no siempre es as í .
Como ya he dicho, es sobre todo el principiante el que se
siente tentado de continuar casi indefinidamente la “entrevis
.
ta prolongada *' El principiante se siente entusiasmado, y a
-
menudo le sobra tiempo, y si el caso parece desarrollarse bien ,
¿ por qu é interrumpir su desarrollo orgá nico por una razón
exterior y tan impertinente como el reloj? ¿ Por qué no seguir
el desenlace hasta el final orgá nico? Un m édico de experien
cia tiene menos probabilidades de dejarse seducir por este tipo
-
de razonamiento. Es un profesional y no un entusiasta; ya ha
vivido su cuota de éxitos y de fracasos, y uno m ás o menos no
le afecta mucho. Adem ás, generalmente no dispooe de mucho
tiempo.
Otro factor a ú n más importante es de descripción un tanto
dif ícil. Quizás podr íamos llamarlo sentido de la proporci ón.
Una "entrevista prolongada ” es asunto de toma y daca. El
paciente trasmite muchas cosas a su m édico: su confianza, cier
tos secretos celosamente guardados, que a veces pueden pare
--
cer insignificantes o pueriles al extra ño, pero que para él sig-
nifican mucho. Si no producen desarrollos en la medida nece -
saria para restablecer el equilibrio, el paciente se inclinar á a
sentirse despojado, robado o estafado. Despu és, quizás se vea
obligado a desvalorizar o a retirar lo que dijo al médico, o a
huir de é l, indignado, humillado y a ú n pose ído de odio.
Es extraordinariamente dif ícil definir exactamente cu á l «
el factor que restablece el equilibrio, de modo que después
de la "entrevista prolongada" el paciente se sienta compren
dido, aliviado, o a ún enriquecido, eo lugar de despojado o
-
estafado. La diferencia no reside eo lo que se ha dado en llamar
176
 aunque las interpretaciones correc-
"interpretaci ón correcta ” ,
tas son una parce de ello . Tampoco consiste en el "conforta -
miento", seg ú n lo vimos en el capí tulo anterior. Quizás lo
mejor que pueda decir es que el m édico experimentado sabe
aproximadamente "cuá ndo detenerse” y que el principiante
debe pensarlo dos veces antes de prolongar la entrevista más
allá de una hora.
Nuestro Caso 18 ilustra bien todos mis puntos de vista . Ocu-
rrió en un periodo de nuestro desarrollo caracterizado por el
entusiasmo ; algunos de los m édicos del seminario hab í an al -
canzado éxitos en sus experimentos psicoterapéuticos , y nuestra
moral era elevada. Esta atmósfera de confianza y de seguridad
en nuestras fuerzas era tan contagiosa que a ún los m ás sere -
nos se ve í an arrastrados a veces. Uno de ellos, el doctor P. ,
por lo dem ás un m édico general de espí ritu cr í tico y escéptico,
y ardiente defensor de la tesis de que la buena medicina f í sica
debe ocupar el primer lugar, un M . D. y M. R. C. P. , ( Miem -
bro del Real Colegio de Médicos ) presentó un d í a el siguiente
informe:

CASO 18
La señora J. me telefoneó para solicitarme una eotrevísta. No la
conoc ía; me explicó que me hab ía conocido a través de una relación
com ú n , pero me rogó que no dijera a esa amiga que ella ven í a a mi
.
consultorio Es una mujer pequeñ a , Ligeramente regordeta, parece te -
ner cincuenta y cinco a ñ os; me dijo que ten í a cuarenta y tres. Vino
de una de las colonias, y est á aqu í desde hace solamente tres sema -
nas. Por espacio de nueve meses ha sufrido intensos mareos. Dos d ías
aoces de que empezara La dolencia le habí an extra í do algunas muelas,
pero no habí a ocurrido nada anormal. Hace dos a ños que no mens -
trua. ( No tiene hijos, y se ha sometido a una cantidad de abortos.) Su
medico anterior le ha suministrado toda clase de medicina . Supuse
que podr ía padecer vibraciones auditivas pero oye muy bien. Tam-
-
bié n sufre dolores en todo el cuerpo, como si estuviera afiebrada . Tam
bién estaba terriblemente deprimida, y llor ó bastante. Pensaba con -
cederle una hora, pero se quedó tres. Piensa regresar pronto a la
colonia. Ahora siente que su cerebro est á suelto dentro del cr á neo, y
por ello no puede mover r á pidamente la cabeza. Excelente apetito,
y duerme muy bien . Proviene de Europa Central , donde perdió a su
esposo, a causa de Hitler. Posteriormente contrajo matrimonio con un

177
 hombre que tiene un hijo. Lo quiere mucho, pero no tanto como a
su primer esposo.
La examiné y comprobé ligera propulsi ón ocular , reflejos muy exa
gerados, corazó n y pulmones normales, cierta torpidez sensorial de
-
mauos y pies, presió n sangu í oea 120/80. Me dijo que su situación
era dif ícil, jam ás lograba el orgasmo con el marido; habí a alcanzado
una edad en la que deseaba gozar de la vida , y no pod í a hacerlo. Me
dijo también que había querido mucho a sus padres, pero que cuan -
—
do era joven hab ía tenido pensamientos perturbadores deseaba la
muerte del padre. Esa idea la atemorizó considerablemente, pero Jueg®
todo se calm ó y abora retornaba sólo de tanto en tanto. Ahora la
acomet í an pensamientos semejantes, pero con respecto al esposo. De
pronto reconoci ó haberse masrurbado durante breve lapso, cuando
,
ten ía nueve a ños luego a los treinta anos; y cuando le extrajeron las
muelas había recomenzado. Le expliqu é que sus vahidos no eran de
origen org á nico; pero si deseaba volver a verme, pod ía hacerlo. Con
test ó que probablemente se limitar í a a telefonearme, y pareció muy
-
feliz.
Me telefoneó hace cuatro d ías, aproximadamente, y explicó que
deb ía verme urgentemente. Cuando llegó estaba muy excitada. (Yo
hab ía mencionado en la primera entrevista que era importante cono
cer su edad, pues Ja paciente pod ía verse afectada por una meno
-
-
pausia prematura, y suger í que ella ten ía cincuenta y tres a ñ os, cosa
que me confirmó. Agregó que su edad era la ú oica mentira que me
había dicho.) Contó que en la colonia ten ía una amiga a quien había
sorprendido cuando intentaba gasearse, y a quien hab ía logrado re -
vivir . La amiga le hab ía relatado exactamente la misma historia que
.
la señ ora J me contara la primera vez que visit ó mi consultorio. Ex -
plicó que deseaba el consejo de un m édico para su amiga, y que era
.
la ú nica manera de conseguirlo Estaba terriblemente nerviosa y agi-
tada . Por mi parte, no sab ía có mo manejar la situació n. La paciente
dijo que ahora que me había explicado la situaci ó n real, se sent ía
feliz. Le contesté que ella estaba m ás enferma de lo que yo había
cre ído al principio, y ella contest ó: "Usted no me cree". Le expliquc
que ella deb ía creer que todo lo que me hab í a dicho antes era terri -
blemente desagradable, y le aseguré que pod ía contar con in í discreci ó n.
Se ech ó a llorar e insistió eo que era verdad, que todo lo que hab í »
dicho se refer í a a su amiga.
Naturalmente, creo que el relato de la primera entrevista « r*
aut éncico, y falta la historia sobre la amiga. Pero me llama la ateo -
ci óo que haya apelado a tan extra ño recurso. Aunque, a decir verdai

178
el caso me resultó muy interesante ( me refiero al resultado de este
r á pido m é todo ) . Admiti ó que los s í ntomas eran suyos, pero insistió en
que la historia que me hab ía relatado correspond ía a la amiga . Le
dije que dejaba la decisi ón en sus manos; si se encontraba en difi
cultades, siempre pod ía volver a verme. Replicó que era muy amable
-
de mi parte y se march ó (esta vez, sin pagarme ). ¿ Cómo explican
ustedes esta actitud ? Algo ocurrió que la avergonzó profundamente
de todo lo que me hab ía contado.

Aparte de las condiciones generales mencionadas anterior-

mente, el caso de la se ñ ora J. incluía una serie de rasgos
particulares que impulsaron al doctor P. a no interrumpir la
entrevista. El relato era muy interesante, muy visible la inquie
tud de la paciente, y el material que comenzaba a aparecer por
-
demás prometedor. Es casi seguro que, despu és de la entrevista
de tres horas, el doctor P. sinti ó que había realizado un buen
trabajo, y que sólo comenzó a dudar ante los desarrollos pos -
teriores. Y aun después de la segunda visita de la se ñ ora J. se
sintió incapaz de comprender por qué las cosas no habían
marchado bien.
Tratemos, pues, de aclarar los hechos. Lo mismo que cuan
do el seminario discuti ó el caso, aqu í podemos establecer va-
-
.
rias "piscas” Podemos preguntarnos por qu é era importante
para la señ ora J. que su amiga no supiera que hab ía consul-
tado al doctor P. Quizás la se ñora J . viv í a bajo falsas aparien -
cias, y su esposo o sus amigos no conocían su pasado, su ver -
dadero nombre o su edad; los dos relatos eran en realidad
uno; quiz ás ella era la persona que había intentado suicidarse,
o que había estado a punto de hacerlo, etc. etc.
Adem ás de estas "pistas” hay unos pocos puntos concretos
que permitirían una posible explicación. En primer lugar, la
señ ora J. se vio obligada a reconocer que había falseado su
edad . En general , rara vez se obtienen buenos resultados con
este tipo de censuras al paciente. Por una parte, estas inexac-
titudes pocas veces revisten importancia , y por otra , si se las
pone al descubierto en las primeras etapas del diagnóstico o
del tratamiento, crean una atm ósfera tensa y desagradable; y
si la demostraci ón fracasa , la atmósfera se torna m ás ingrata
a ún . Si el punto en duda es importante y el tratamiento se
desenvuelve bien , el paciente se encargará de corregir las men -
tiras, expl ícitamente o mediante una alusión bastante clara.
179
 Sin embargo, el factor m ás importante es, en mi opinión , la
incapacidad del doctor P. para "detenerse ”. Es cierto que, como
él mismo lo mencion ó, en repetidas ocasiones la se ñ ora J . le
rogó que le permitiera continuar , le preguntó si dispon í a de
tiempo, etc. De todos modos, debi ó haberla interrumpido en
alg ún momento oportuno, ofreciéndole otra cita, si ello era
necesario al d ía siguiente. Una entrevista desproporcionadamen -
te prolongada altera el equilibrio del toma y daca ; el mismo
material distruibuido en varias sesiones da tiempo al paciente

— —
para que restablezca su equilibrio si se me permite la expre
sió n viviendo entre las dos entrevistas. O, para decirlo en t ér
-
-
minos m ás familiares, la droga llamada "médico” debe ser admi
.
-
nistrada en el dosaje adecuado Es evidente que algunos pacien-
tes no pueden tolerar una dosis excesivamente concentrada , pero
el efecto terapéutico buscado puede ser alcanzado sin grave
riesgo si la droga es administrada in rejracta dosis.
La siguiente historia clí nica refleja este problema desde un
.
á ngulo absolutamente distinto Veremos cómo "empezó” el
m édico, qu é hizo, y cu á les fueron los resultados de su inter -
venci ó n terapé utica. De paso, veremos tambié n por qu é el
m édico decidi ó interrumpir la entrevista en determinado mo -
mento. De ese modo encararemos directamente el problema
enunciado: "cu á ndo detenerse”, y estaremos en condiciones de

—seguir al m édico, y de comprobar có mo resolvi ó su problema

es interesante adelantar que se presentaron varias ocasiones
—
para hacerlo , al mismo tiempo que tomamos notas de las
consecuencias de su actitud.
E ) doctor G. presentó su informe con las siguientes palabras:
"En este caso realicé un auténtico Smith . . . y dio resultado”.
En el mismo seminario hab í a otro m édico
Smith
— — llam é mosle
que pr ácticamente en todos los casos sometidos a
discusió n preconizaba el empleo de métodos más bien en érgi -
cos, y sobre todo la interpretación del mayor n úmero posible
de facetas de la conducta del paciente. Durante mucho tiempo
el doctor G. mantuvo una actitud escéptica , y as í lo expresó
en té rminos inequ í vocos. De todos modos, le atra í a la posibi -
lidad de hacer algo positivo por sus pacientes. De manera que
"realizó un Smith ”, como se ver á en nuestro Caso 19 , infor -
mado en marzo de 1954 l .
1 Parte de este caso fue publicado en cl British Medical Journal,
el 16 de enero de 1954.
180
CASO 19
El paciente, Peter, mecá nico, de 26 a ñ os de edad, era un joven tran
.
quilo, delgado, pá lido, pulcro e inofensivo Casado desde hac í a tres
-
semanas. Severas jaquecas. Las tabletas de code ína no producían nio -
.
gú c alivio Dolor "detr ás de los ojos"; siente que "algo anda mal en
el cerebro". No puede dormir, y la esposa tiene que sentarse a su lado
y sostenerle la mano. Muy inquieto. Durante los últimos dos meses
no ha podido ir al rioe; se pierde en la pel ícula y de pronto "vuelve
en sT, experimenta sensación de "sofocació n", y p á nico, la pantalla
parece alejarse, y se ve obligado a salir del cinemat ógrafo. Adem ás,
ahora teme tambi é n a las calderas y se siente tenso cuando trabaja eo
.
ellas Siempre ha tenido dificultad en hacerse de amigos, y se contenta
con seguir su propio camino.
No ha teoido vida sexual antes del matrimonio. Este último es sa -
tisfactorio para él , pero la esposa sólo consigue llegar al orgasmo me
.
diante masturbaciones manuales "Me resulta raro contarle todas estas
-
cosas." Le agrada vivir en casa de sus padres pol íticos, a pesar del
ruido de los numerosos ni ños que habitan el lugar, pero en cambio
no le agrada taoto salir. La esposa ha sanado hace poco de tuberculo
sis pulmonar, y ahora ha vuelto al trabajo. El paciente es muy quis
-
-
quilloso; realiza personalmente todo el trabajo domestico, porque Je
gusta, y no por necesidad . Le "emociona " servir a su esposa el desayu -
no en la cama.

—
Historia familiar . La madre muri ó cuando el paciente ten ía tres
a ñ os, y él y dos hermanos mayores fueron enviados a un orfanato,
donde permaneció hasta los catorce a ñ os. El padre sufr ía de tabes y
estaba ciego. Cuaodo el paciente salió del orfanato se convirtió en
.
"mujer para todo servicio" de la casa Él era quien realizaba las com
-
pras, cocinaba y limpiaba. También se ocupaba del padre, sin ayuda
de los hermanos. ( Recuerdo personalmente el hecho, porque yo sol ía
tratar al padre, y conoc ía bien los antecedentes familiares.) Su ú nica
afición era andar en motocicleta, y siempre llevaba al padre de paseo.
Cree que la ceguera del padre es consecuencia de heridas de guerra y de
cieñ as experiencias. A menudo se ha preguntado cómo es estar ciego,

—
y con frecuencia hizo "una cosa tonta" manejar la motocicleta ce
rrando los ojos para ver cómo era. La madre de su padre era ciega
-
(as í le dijeron) y ella era también la menor de los hijos de esa familia.
Experimentaba profunda antipat ía por el hermano, y éste le retribuye
ese sentimiento. Este hermano ba desempe ñ ado siempre el papel de
patrón: pretend ía que se lo atendiera, "se arrogaba derechos" y que
-
181
 r ía que el paciente se comportara con él como un esclavo. El hermano
no bebe ni fuma y es sujeto de esp íritu acentuadamente cr í tico. In -
cluso supervisaba los galanteos del paciente, le indicaba a qué hora
deb í a volver al hogar, y Je aconsejaba en érgicamente contra el ma
trimonio. El casamiento del hermano se deshizo al cabo de tres se-
-
.
manas y fue "anulado" ( oy ó que utilizaban esa palabra ) El paciente
le tem ía, pero ahora no se hablan y se cruzan en la calie sin salu-
darse.
Hace dos semanas el paciente se intern ó en el hospital a causa de
la severidad de sus jaquecas. Se le dio de alta pocos d ías despu és, con
la aclaració n de que todo se debí a a sus "nervios" .
.
Notas tomadas en el hospital ( las examin é personalmente ) "Vino
al hospital en un taxi , pues no pudo caminar debido a la gravedad
de los dolores. Admito: ¿sinusitis ? hemicr á nea. Investigado, no se ha -
lló ninguna causa orgá nica. Sistema nervioso central bien . Dado de
alta . Debe ser examinado nuevamente la semana próxima. ¿ Psiquiatra ?"
.
13 de marzo de 1953 Vino a verme inmediatamente después de
abandonar el hospital, se quejó de que continuaban los dolores de ca
beza y de que no pod ía dormir . "Ignoro a qué se debe todo esto; des
--
pués de todo, es la primera vez en mi vida que estoy libre de preocu -
paciones econ ómicas
motocicleta
— —por ejemplo, ya he Terminado de pagar la
y mi esposa est á curada, y puede volver a trabajar. De
modo que ahora me permito peque ñ os lujos que antes me estaban
prohibidos."
Interpretación inmediata despu és de escuchado el relato (esto es lo
.
que el m édico llamaba "realizar un verdadero Smith") Comprobació n
de que no hay nada orgá nico y nada que guarde relación con la ce
guera del padre. "Desde la infancia usted siempre se vio relegado, y
-
siempre en una posició n inferior. La Cenicienta de la familia. No te-
n ía derecho a estar bien. Siempre ruvo que llevar una carga sobre los
hombros, y careci ó de derecho a recibir afecto ( del que usted estaba
.
realmente necesitado) Ahora, de pronto se ve libre de sus tareas ( me
diante las cuales compensaba su posici ón inferior e inmediatamente
-
lo obspsiona un sentimiento de culpa . De modo que necesita expiar

ojo: —
con un sí ntoma, y el m ás obvio es el dolor de cabeza detr ás de los
que lo asocia a su padre, a quien se sent ía ligado ( y con res
pecto a quien, quiz ás inconscientemente, experimentaba resentimiento ".
-
"Eso mismo hab ía pensado yo."
16 de marzo. — Vi nuevamente al paciente. Dijo que se sent ía "ma
ravillosamente". Han desaparecido las jaquecas; ahora sabe que no
-
hay nada orgá nico, y comprende que los s í ntomas arraigan en su vida

182
anterior, duerme roda la ooche, y concilia el sue ñ o inmediatamente;
co tiene miedo cuaodo se encuentra entre la multirud, y Se siente mUy
agradecido.
7 de mayo.
— El paciente ha regresado al trabajo desde marzo, es
muy feliz con su esposa, duerme bien y no parece ningú n malestar.

,
22 de octubre. - ,
No be visto al marido desde hace varios meses,
01o a la mujer , y me iofotma que su esposo se «ente perfectamente.
A veces siente dolores de cabeza, sin mayor gravedad, y COotioua tra -
bajando. Ahora es m ás f ácil convivir con él, y desde el punto de vista
de su esposa constituye una cura total.

Y bien , estamos ante un caso en el que se ha obtenido éxito

total. Peter padec ía una muy grave neurosis de ansiedad , la cual
se había convertido casi en fobia generalizada, complicada con
jaquecas muy severas, las que en una ocasió n le hab í an obliga
do a acudir urgentemente al hospital, y en coche, porque ya no
-
podía caminar, Indudablemente, el médico conocía muy biea
a Peter y a su familia , estaba al tanto de muchos detalles
íntimos, y por lo no tuvo dificultad en establecer la
forma
da
d
de
tacto y ea "empezar ” como correspon
u Marión m édico-paciente. Se trata de
-
°ó
'
’ rnelo de la importancia de "compa ñía de crédito reci -
0ir

^sSüa? Eraste?*
1 les .
” Puesto que el ¿édico poseía abundante información vi
e\ caso de todo médico general que « ende a una ciien
tela numerosa — no sintió necesidad de redactar Una historia
-
-
“
la
la ansiedad 5
ans
mas insomnio ;
^
.
general, hasta desaparecer cas del todo, no hubo
v e\ paciente, que habí a estado gra -
capacitado para trabajar, volvió a sus
^
consideraba a Peter completamente curado.
-Se trataba de una buena ocasión para "detenerse” ? Creo que
la mayor ía de los psiquiatras habrían optado por dar de alta
a perer afirmando orgullosamente que estaba curado. Lo mis
mo pensó, por otra parte, el m édico general.
-
En mayo de 1954, m ás de ^ a°° desPues Smith , el
médico presentó un nuevo informe sobre Peter;
183
 Vino a verm ? a principios de it semaoa; había debido faltar dos d ías
al trabajo a causa de una severa jaqueca. ( Era la primera vez desde el
"Smith".) ESTUVO perfectamente bieo basta cierto d í a en que fue al cine
con la esposa; debieron hacer cola, y de pronto comenzó a dolerle la
cabeza, se sintió descompuesto y debió regresar a su casa . Cuando me
vino a ver se sent ía mucho mejor. Hac ía mucho que DO iba al cine,
porque no le agrada; provoca en el paciente el mismo sentimiento de
claustrofobia que sol í a experimentar cuando trabajaba con las calderas.
La esposa piensa ir al hospital para someterse a examen m édico. Tuvo
tuberculosis y fue curada . Le practicaron una histerotomia, pero no
puedo recordar por qué. Escribí al hospital expresando que la se ñ ora
deseaba tener un hijo, pero no quedaba embarazada. ¿ Era posible que
la hubierao esterilizado cuando practicaron la histerotomia ? Replicaron
que en sus archivos no figuraba que se la hubiera esterilizado, pero que
investigar í an sobre la paciente misma.
Hablé con él, le expliqu é que no deseaba ir al cine, y que la jaqueca
era su modo de esquivar el compromiso. Por su parte, sugirió que
estaba preocupado por su esposa; afirmó que se hab ía sentido absolu -
.
tamente bien basta poco tiempo antes Con respecto al trabajo de las
calderas, incluso concurre solo a otros hospitales para desempeñ ar

el certificado para trabajar

. —
tareas, cosa que oo hab í a hecho antes. Lo ú nico que deseaba de m í era
pensaba retornar a su empleo al d ía si
guíente Regresó a la ma ñ aoa siguiente, porque hab í a olvidado el cer
*

-
tificado, y en el hospital no le permit ían reanudar su labor sin él. Dijo
que abora sent ía muy bien, y se march ó; ni pidió tabletas, y parec ía
muy contento.

A primera vista el estado de cosas no parec í a malo. Es ver-

dad que se hab í a producido una ligera reca í da ; nuevamente
una ligera claustrofobia, pero el paciente no hab í a necesitado
tableras ; durante dos d í as no hab í a coocurrido al trabajo, pero
eso parec í a ser todo. Quizás rodo se originaba en su inquietud
ante la posibilidad de tener hijos a causa de la eventual este -
rilidad de la esposa . M ás a ú n , la esposa se hallaba bajo aten -
ción médica , y pronto se conocer í an los hechos pertinentes, de
modo que probablemente la mejor pol í tica , desde el punto de
visca del médico general , era no apresurarse a actuar, sino es -
perar y ver.
Por otra parte, pod í a entenderse de un modo igualmente
justificado que la visita de Peter al consultorio era una espe-
cie de silencioso reclamo, de solicitud para que se reiniciara
184
el tratamiento ; ya sabemos que no le resultaba f ácil formular
pedidos directos. Quizás esta era una explicación un poco m ás
cabal , porque tornaba inteligible su olvido. Como no había
conseguido lo que había venido a buscar, es decir, la renova
ción del tratamiento, olvid ó su certificado, lo cual lo obligó
-
—
a regresar a la ma ñ ana siguiente ocasión en la que tal vez
el m édico se mostrara m á s propicio.
Despu és de examinar el caso, el seminario aceptó la opini ón
del psiquiatra en el sentido de que el desliz era significativo,
-
es decir , la idea de que Peter hab ía regresado al consultorio por
que necesitaba ayuda para resolver sus dificultades. Supimos
luego de boca del doctor G. que la tuberculosis de la se ñ ora
habí a revestido escasa gravedad , que no hab ía existido caorta-
cíóo, que se la consideraba curada, y que el especialista no
objetaba el embarazo; además, que la esposa era la interesada
en tener hijos, mientras que Peter no parec í a muy preocupa -
do por esa eventualidad. Lo hab í an intentado durante cierto
tiempo, y como no hab í a indicios de embarazo, la señ ora hab í a
pedido al m édico que comprobara si la culpa era de ella. Por
eso hab í a acudido al hospital.
AI llegar a este punto, el seminario se consideró en condi -
ciones de determinar lo que hab í a ocurrido entre Peter y su
médico. Probablemente el paciente habí a acudido con un dile-
ma , y las dos soluciones incluidas en éste le resultaban inacep-
tables. Si no pod ía dar un hijo a su esposa , era impotente, y
suya ser í a la culpa ; si le daba un hijo, deber ía compartirlo
todo con él, a pesar de que aú n no creía haber recibido lo
suficiente para s í mismo; a ú n no hab í a superado las privacio-
-
nes de su ni ñez y adolescencia ; en cierto modo, todav í a se ha
llaba convalenciente de la grave afecció n provocada por la
carencia psicológica de sus primero a ños. La conducta de Pe -
ter, tanto en el cinemat ógrafo como en el consultorio, pod í a
ser expresi ón simbólica de este problema insoluble. Fue al
cinemat ógrafo, pero una vez llegado ante la puerca se volvió
y regresó apresuradamente a su hogar; acudió al consultorio
m é dico, pero no pudo hablar, es decir , no pudo expresar sus
ansiedades, y debi ó regresar nuevamente a su casa.
M ás adelante veremos si el doctor G. tuvo o no razón en su
evaluación de la gravedad y urgencia de la situación que se
.-
le ofrecí a Las opiniones se hallaban un tanto divididas. Los
médicos inclinados a realizar psicoterapia menor y que ten ían

185
confianza en su propia capacidad , se pronunciaron por la con -
veniencia de actuar inmediatamente; los otros, menos seguros
de sí mismos, defendieron una táctica de ver y esperar. Evi -
dentemente, la capacidad y la confianza en si mismo del pro
fesional es factor de vital importancia para determinar "cu á n
--
do detenerse”. Con respecto a su propia actitud , dijo el doc
tor G.: ' No me creo capaz de aplicar el tipo de tratamiento
-
que realiza el doctor F. ( El doctor F. era uno de los profe -
sionales inclinados a la pr áctica de la psicoterapia.) A lo sumo,
puedo enfrentar las alternativas del caso, a medida que apare
cen. Si no puedo hacer esto último, entonces es mejor que no
-
me ocupe en absoluto del paciente. Ya he metido bastante
mano en el asunto. He profundizado no poco, desde el punto
de vista del paciente, y he estudiado sus problemas. No creo
conveniente profundizar m ás de lo que ya lo hice”.
Era un argumento de peso, pero no se lo consider ó decisivo.
Se se ñ aló que quizás un a ñ o antes el doctor G. hab í a aplicado

torax— —
a su paciente un excelente tratamiento digamos, un neumo-
con muy buenos resultados. Ahora el paciente ven ía
para una reinsuflación ; ¿qué imped í a acceder a sus deseos ?
O, s í el m édico consideraba que no estaba en condiciones de
realizar el trabajo, ¿ por qu é no pedir la ayuda de un especia -
lista ?
Estas observaciones renovaron la discusión sobre el proble -
ma principal: cu ál debia ser el criterio para evaluar la urgen -
cia de la situación. ¿ Deb ía tomarse en serio los peque ñ os s í n -
tomas, o conven í a no prestarles mayor atención ? Ciertos m é -
dicos, entre ellos los que confiaban en su propia capacidad
como psicoterapeutas, argü yeron que la diferencia entre las
dos actitudes no era tan importante, es decir , que hubiera bas-
tado que el doctor G. dijera a su paciente: "Hum , usted olvi -
dó el certificado. Aunque usted me dijo ayer que deseaba mu -
cho volver al trabajo, algo en usted no alentaba la misma se -
.
guridad" Cuando comenzamos a analizar m ás a fondo esra
diferencia , comprendimos que el problema revestía conside -
rable importancia . En realidad , el doctor G. hab ía reforzado
las defensas y represiones de Peter, y había permitido (en cier -
to modo, lo hab í a empujado suavemente ) que retornara al tra -
bajo. Nadie pod í a predecir cu á nto tiempo durar í a esa situación ;
quiz ás dos a ñ os, quizás m ás. Lo que pod ía ocurrir durante ese,
lapso quedaba librado a la conjetura general. Por otra parte
i 86
 -
— —
el manoseo de este problema pod ía precipitar un colapso re
lativamente leve o no rao leve , situación que exigir í a
seria atenció n del médico general o del especialista.
La discusión concluyó con un incidente interesante. Uno de
los participantes realizó la siguiente descripci ón de lo acon
tecido: " Peter acudió a su médico con los hechos conscientes de
-
.
su problema, y el m édico reaccion ó ante ellos Se plantea el
siguiente problema: ¿el médico deb ía limitarse a reaccionar
ante esos hechos, o tambié n correspond í a atender a la vocecita
que murmuraba: «Socorro, socorro» ? ” A esta pregunta un tan -
.
to poé tica , pero aguda, el doctor G replicó que no hab ía oído
.
ninguna vocecita La explicación no fue aceptada; se se ñ al ó
que el doctor G. no sólo la había oí do, sino que había res
pondido a ella, hasta el punto de recordarla y de informarla
-
ante el grupo. Pero algo en é l le hab ía impedido reaccionar
con seriedad en ese mismo instante. Se preguntó entonces al
doctor G. si se hab ía sencido molesto cuando el paciente re -
gresó, quejá ndose nuevamente de jaquecas, situación que de
mostraba que la terapia no hab ía sido toralmente exitosa. Con
-
-
vino en que se había sentido un poco deprimido. Los circuns -
tantes aprovecharon la oportunidad para demostrar la impor
tancia de "atender" a esas ligeras reacciones emocionales en
-
nuestra propia persona cuando estamos frente a nuestros pa
cientes. Ello no significa dar libre curso a nuestras reacciones
-
emocionales, y ni siquiera expresarlas; significa simplemente
que debemos "considerarlas”, para tratar luego de evaluar la
informaci ón como parte de toda la situación que se desarrolla
entre el paciente y nosotros.
La semaoa siguiente informó el doctor G.:
La esposa de Peter vino para informarme que hab ía concurrido al
hospital con el fio de realizar la prueba de esterilidad, pero all í com
probaron que estaba resfriada. La enviaron de regreso, y le dijeron que
-
volviera dos meses despu és. Me pareció que era la oportunidad de dis
cutir el problema coo ella, y le expresé con mucho vigor todo lo que
-
el grupo me habí a sugerido. El esposo no estaba de acuerdo. "¿ Para qué
molestarse en ir?", preguntó. Ella, en cambio, lo deseaba realmente.
Ahora que se le hab í a indicado que regresara al cabo de dos meses,
.
dijo el marido: "No, esperemos otro a ño; quizás todo se arregle" Dije
a la se ñora
— —
que acababa de salir del hospital , que dispon ía de

187
 mucho tiempo para pensarlo, y que no resolviera nada por el momento.
La señora se indinaba a no ir.

El episodio informado parec ía demostrar que el problema

real era la iomadurez del marido, hecho bastante comprensi
ble dada la abrumadora soledad de su ni ñ ez y adolescencia.
-
De lo que se trataba era de saber cómo pod ía ayud ársele a
alcanzar un grado suficiente de madurez antes de que se viera
obligado a afrontar las responsabilidades propias de un padre.
Durante cierto tiempo el grupo consideró la idea de utilizar
a la esposa como medium, un sistema an á logo al que permite
obtener resultados terapéuticos en los casos de ni ños inmadu -
— —
ros, por ejemplo, enuré ticos mediante el tratamiento de
las respectivas madres. El doctor G. cre í a que la esposa era
persona bastante normal y apta para ser utilizada como medio
terapéutico, pero no veía con buenos ojos la ¡dea de tratar a
una paciente que en realidad no necesitaba ayuda. Prefer í a tra -
tar directamente al esposo, aunque la empresa presentaba ma
yores dificultades.
-
Una quincena después ofreció un nuevo informe:
Todo se desarrolló precisamente como se sugirió aqu í. La se ñora
vino a mi consultorio. No parec ía entusiasmarle la idea de hablar de
.
su esposo Creo que estaba tratando de protegerlo. Le dije que hablara
con el marido para que viniera a conversar un rato conmigo, pero él
.
no apareci ó. Normalmente viene a la carrera Por su parte, la se ñ ora
afirm ó que por abora pensaba abandonar el asunto del examen m édi -
co; parece haber adoptado la posici ó n del marido. Yo hab í a estado
dispens á ndole cierto apoyo, pero quizás esa no fue la actitud adecuada.

En definitiva, el médico coincidi ó con los deseos conscien

tes de su
-
paciente, aunque el paciente le advirti ó por medio
de su olvido que no se estaba haciendo lo suficiente con res
pecto a! problema real, la inmadurez del propio enfermo. Este
-
—
acuerdo no obligar a Peter a desarrollarse m ás r ápidamen -
te
— era , en todo caso, el que dominaba la situación , de modo
que quizás la complicada discusi ón en el seminario y las es -
casas entrevistas con el marido y con la mujer fueron mucho
ruido y pocas nueces. Todo ello hab í a insumido un poco de
tiempo y de trabajo, pero, ¿ había valido la pena ? El médico
replicó lo siguiente:
188
 Evidentemente, s í, desde mi punto de vista. Desde el punto de
vista del paciente a ú n no ha pasado nada. Sin embargo, si lo pienso
mejor, llego a ia conclusió n de que se ha modificado la relació n del
paciente conmigo, de ello no cabe duda. Normalmente, si yo dec ía:
“ Venga a verme”, acud ía volando y muy complacido. Siempre que lo
encuentro dice que es maravilloso no sufrir m ás jaquecas. V ahora ni
siquiera se ha presentado; en otras palabras, tiene miedo, presiente la
cosa, ioruye que esta grande y omnipotente figura, su m édico, puede
decirle algo que no le gustar á escuchar .

Nada m ás supimos basta febrero de 1955 , es decir , ocho me-

ses despu és del olvido del certificado, y casi dos a ños des-
pués de la desaparición de las jaquecas. El médico informó asi:
La esposa de Peter espera uu hijo, pero el matrimonio no se siente
muy feliz al respecto. Desde mi ú ltimo informe, hace aproximadamen
te ocho meses, ella ha venido de urde en urde, y finalmente traté
-
de iniciar una conversació n. Me explicó que el marido habí a creído
.
mejor renunciar al examen m édico, y que as í lo habiao hecho Hablé
de un modo bastante superficial, y suger í que posiblemente él tem ía
la presencia de un ni ñ o; no saqu é mucho en limpio. Hace m á s o menos
dos meses y medio la se ñora vino al consultorio y me dijo que estaba
embarazada. No pareció absolutamente feliz, y ú ltimamente me ha
•
consulrado con relativa frecueocia, debido dolencias de cará cter f í -
sico, por ejemplo amigdalitis. Existe en ella uo definido estado de an
siedad. Por otra parte, Peter ha gozado de bueoa salud. Ahora parece
-
bastante complacido coo la idea de tener un hijo. En cierta ocasió n
toqu é la cuerda ligera: “ Bueno, ahora va a ser papá • • • “ etc. Nada
en su actitud general indicaba que no estuviera contento.

Nuevamente nos preguntamos si la decisi ón tomada ocho

meses antes, es decir , esperar o "detenerse", habí a sido sen-
sata . Mediante esa táctica, ¿se habí an evitado innecesarias per -
turbaciones, o se hab í a perdido una oportunidad que quizás no
volviera a presentarse ? Tal vez hallemos la respuesta , dentro
de algunos años, en el desarrollo del ni ño nacido de esta pareja.
El ú ltimo informe es una carta que me fue dirigida cu oc-
tubre de 1955 , dos a ños y medio después de la "entrevista pro-
longada":
El ni ñ o llegó t su debido tiempo, a uo mundo no demasiado hostil ,
a principios de se:iembre, y todos se mostraroo superficialmente muy

189
felices. Durante el embarazo vi varias veces a la esposa de Peter coa
motivo de los acostumbrados cuidados prenatales. Utilicé las ocasio -
nes que as í se me ofrec ían para explicarle algunos de los temores de
Peter, sentimientos que la se ñ ora supo comprender sin dificultad.
Pecer viene muy rara vez al consultorio
ansioso de hacerme saber que su extra ñ a
— y entonces se muestra
resistencia
de su esposa no ten í a ning ú n significado particular .
contra el examen

En realidad, un episodio que lo obligó a faltar cuatro d ías a su

trabajo (la ú nica vez que faltó durante todo el a ño pasado) podr ía
haber sido el factor desencadenante de una enfermedad prolongada.
.
Chocó contra un trolebú s mientras iba con su motocicleta Ten ía una
extensa magulladura en la frente y se quejaba de dolor de cabeza.
(¡Creo que a ú n usted le concederá el derecho a sentir dolor de cabeza
en circunstancias tales!) Baste decir que retornó al trabajo a los cua *

tro d ías.
Parecía muy feii2 con su hijo, y su médico se sintió tranquilizado
ante la posibilidad de quedar en paz con su propia conciencia si nece -
.
sidad de profundizar m á s a ú n el caso
De modo que, echadas todas las cuentas, creo que hemos obtenido
un buen resultado, particularmente cuando comparo a este hombre,
originalmente un hist é rico agudo en grave estado, con algunos de
los casos que rondan el consultorio de nuestro psiquiatra local para
sostener conversaciones de diez minutos, y que a la larga no parecen
mejor ni siquiera superficialmente.
Es muy posible, por otra pane, que usted llame a todo esto "El
caso del m édico atemorizado que racionaliza" .
Creo justificado el orgullo del médico ante su propio éxito,
y a ún me parece comprensible la punzada que dirige a los
psiquiatras.
Además de revelar parcialmente los mé todos seguidos en
nuestros seminarios y en el trabajo de investigaci ón , la histo-
ria cl í nica de Peter ¡lustra bien la gran responsabilidad del
m édico cuando se trata de decidir el momento en que conviene
"detenerse”. También demuestra que (a solución del problema
se halla determinada no sólo por las exigencias de la situaci ón
concreta del paciente, sino tambi é n por la personalidad del
m édico. Para el grupo resultaba evidente que algunos de los
médicos participantes hubieran tratado a Peter de un modo
muy diferente , pero debemos admitir que a ún no sabemos cu á l
,

entre todos los mé todos sugeridos , habrí a sido más efectivo

.

190
Como lo he señalado en el primer cap í tulo, vemos delinearse
una serie de nuevos problemas, pero estamos lejos de poseer
las correspondientes soluciones. Se necesita la urgente realiza -
ción de trabajos de investigaci ón, tanto intensivos como en
extensión ; y — —
quiero subrayarlo nuevamente investigacio-
nes que deberán ser obra de médicos generales , bien adiestra -
dos, de capacidad de observación y de esp í ritu cr í tico.
En el caso siguiente podremos estudiar ambos problemas
— por dónde empezar” y "cuá ndo detenernos” — desde un pun-
"
to de vista diferente. El profesional "agotó sus recursos” y en
el otoño de 1952 pidi ó consejo a la Cl í nica Tavistock . Como
ya he mencionado, organizamos una especie de servicio de
emergencia para este tipo de situaciones, con la única condi-
ci ón de que el médico estuviera dispuesto a continuar el tra -
tamiento de su paciente. Como esta paciente (Caso 20, señora
N . ) fue una de las primeras enviadas con arreglo a dicho plan ,
el informe inicial del médico fue muy concienzudo y deta-
llado, y debió ser abreviado U Q poco.

CASO 20
Jaquecas durante doce a ños. Comenzaron despu és de haber desteta-
do a su hijo de seis meses, y desde entonces U han molestado de tanto

— —
en tanto. Raros intervalos a lo sumo de dos meses libres de todo
malestar . Aparecen alrededor de diez minutos despu és de levantarse,
.
durante todo el d ía y desaparecen al anochecer Si toma tabletas para
calmarlos, los dolores reaparecen horas más tarde.
La paciente dice que las jaquecas son extremadamente severas, y
.
que le quitan toda la alegr ía de vivir El dolor se localiza sobre los
ojos, y la paciente experimenta la sensaci ó n de que tiene una banda
muy apretada alrededor de la cabeza, la cual parece afiebrada . La ra
diograf ía de los senos dio resultado negativo. Pasa malas noches. Ex
--
perimenta una extra ñ a sensació n en todo el cuerpo, como si alguien
le estuviera haciendo cosquillas de la cabeza a los pies. Y al caer el
d ía se pone nerviosa y no puede mantenerse quieta. Inquietud, sobre-
.
salto Ya ha visto tres o cuatro m édicos. Uno le examin ó los ojos,
otro dijo que era un problema nervioso y le dio fenobarbital, y otro
declaró que estaba an émica y le recetó hierro.
El padre era chofer y jardinero, y cambiaba de empleo con fre -
cuencia, de modo que se mudaban a menudo. De acuerdo con la pa -
ciente, era un hombre taciturno, m ás bien colérico, dado a enfurru -
191
¿ arsc por cualquier pequenez. La madre siempre tem í a decir algo que
lo incomodara. La paciente se Llevaba bien con él » mejor que la madre.
Es la segunda de cuatro hermanas. Se llevaba bien con ellas y con
la madre.
.
Su vida escolar fue feliz y sin hechos dignos de mención A los
dieciséis a ños, después de abandonar la escuela, quiso estudiar baile,
pero el padre no lo consideró una buena idea, de modo que la joven
ingresó cu una oficina, donde se desempe ñó como taquidactiiógrafa .
No experiment ó resentimiento ante la frustración de sus deseos, aun -
que nunca sintió inclinació n al trabajo de oficina. De todos modos,
ahora no le preocupa, pues sólo trabaja dos d ías por semana .
A los veinti ú n a ñ os contrajo matrimonio con un hombre diez anos
mayor. Antes de casarse tuvo buen n úmero de amigos, pero nada se
rio. Deseaba casarse con su actual marido, y no simplemente salir de la
-
oficina.
Cuaodo estall ó la guerra, tenia un hijo de pocos meses de edad. En
19^0 fueroo evacuados a una aldea, mientras el esposo permanec ía en
Londres ocupado en ureas esenciales para la guerra; de tanto en tanto
venia a verla. Una bomba lo lanzó por el aire, pero no sufrió heridas
graves. Durante cierto tiempo se alteró su car ácter, y resultaba muy
dif ícil manejarlo. Estuvo sin trabajar durante cierto tiempo, y luego
se reunió con ella para descansar quince d ías. Nada le interesaba, ni
siquiera el ni ño, y este hecho llam ó poderosamente la aceoció n de la
paciente. Entonces comenzaron los dolores de cabeza, pero no puede
precisar m ás exactamente cuá odo ios sufri ó por vez primera.
Su matrimonio ba sido muy feliz. Dice que los primeros a ñ os fue
ron los m ás felices de su vida , y siempre pensaba que aquello era
-
demasiado bueno, y que no pod ía durar. Nunca ba tenido otros asun
tos amorosos.
-
Tem ía mucho embarazarse por segunda vez, y durante algunos me
ses no permitió que el esposo se le acercara . Cuando finalmente aceptó
-
la preocupaba intensamente la posibilidad de embarazo. En 1945 re -
gresó a Londres y acudió a una cl í nica para el control de la oatalidad,
•
despu és de lo cual sus temores la abandonaron. No se opondr ía tener
otro hijo, salvo el hecho de que el matrimonio no vive en su propia
osa. Siempre ba anhelado poseer su propia casa , y nunca pudo satis
facer su propósito. Pero la mujer que comparte la casa donde ahora
-
viven es muy simpá tica, y se llevan bien . El hecho de no poseer osa
propia fue la razó n principal que la movió a trabajar despu és de ha
berse casado. Deseaba salir de esa casa. Ese problema no molesta al
-
192
esposo, y ella desear ía que lo inquietara m ás, pues entonces se esfor-
zar ía para hallar una solución.
Hace poco la paciente salió de Londres durante unas vacaciones que
duraron quince d í as. Las jaquecas desaparecieron una semana, y lue -
go la acacaroo despu és de un partido de badminton, y en el transcurso
de la segunda semana las mvo d ías tras d ías.
Es una mujer joven, agradable, bastante bonita, que no suscita la
impresió n de que sufra mucho. Siempre está bien vestida, y no me ha
dicho nada que explique estas jaquecas. Insiste en que, a pesar de
cierros problemas menores, como el de la vivienda (situación que, des -
pu és de todo, nada tiene de grave ) , su vida es feliz y satisfactoria . Me
agradar ía consagrarle el tiempo necesario, si se me dijera qu é debo
hacer. Por ahora, he agotado mis recursos, razón por la cual la env ío
a la Qinica Tavistock.

Resolvimos que un psicólogo realizara un rest sobre la pa -

ciente 1 1 test de Rorschach o el Test de Apercepción Te -
1 Se decidió incluir en esta obra algunos de los informes de les
tests psicol ógicos con el fie de mostrar tambié n desde este á ngulo el
trabajo del seminario. Estos informes pueden resultar un tanto sor -
prendentes para quienes DO está n familiarizados con ellos. Puede creerse,
por una parte, que es improbable que un psicólogo pueda obtener
tanta y tac íntima informació n sobre la dolencia de un paciente y,
por lo taoto, que el informe en sí es sobre todo un conjunto de con -
jeturas sin fundamento. Otros suger í rao qce si un sencillo test psico -
l ógico puede obtener tan notables resultados, no tiene objeto molestarse
realizaodo entrevistas psiqui á tricas.
En nuestros seminarios hemos tropezado con ambas formas de reac
ci ó n. Sin embargo, bajo el influjo de la experiencia posterior , estas
-
exageradas opiniones iniciales se suavizaron, y los participantes reco
nocieron gradualmente que, si bien estos tests psicológicos proyeciivos
-
constituyen valiosa ayuda ( lo mismo que, por ejemplo, los rayos X )
y aunque a veces es posible fundar confiadamente en ellos el diagn ós
tico, por regla general la entrevista psiqui á trica es, todav í a, a pesar
-
de sus muchas deficiencias y limitaciones, nuestro principal punto de
—
apoyo por lo menos por ahora.
Ño me propongo examinar aqu í los principios y técnicas de los dos
tesis proyectivos utilizados en nuestro trabajo , y remitir é a los lectores
a la literatura sobre el tema. Baste mencionar que los dos tests apli
cados fueron:
-
a ) El muy conocido Test de Rorschach en su forma original, aunque
la respuesta del paciente fueron interpretadas de acuerdo con puntos
de vista y t écnicas m á s recientes.
b) Un Test de Apercepció n Tem á tica. La forma utilizada fue ideada
por el señ or Phillipson , psicólogo jefe de la Qinica Tavistock, quien
la denomina Test Objetivo de Relaciones. Incluye, adem á s de una tar -
193
má tica —
y que la examinara un psiquiatra, y que ambos , sin
confrontar previamente sus informes, trasmitieran sus obser -
vaciones al seminario.
El psicólogo informo sí:
.
La señora N es uoa mujer de aspecto cordial, coo el rostro viva 2
.
y expresivo del hist é rico Su modo de ser aparenta absoluta "norma -
.
lidad " Se mostr ó superficialmente dispuesta a cooperar en el test,
aunque fue necesario apremiarla de vez en cuaodo.
Este es un T. A. T. de muy dif ícil interpretació n cl í nica, porque no
ofrece características muy patológicas. El marerial es cast completamen -
te convencional y podr í a ser el de cualquier persona oormal en esta -
do de conflicto conscieme o semicooscicnte respecto de una decisión im -
portante, y que experimentara un sentimiento de culpa en relación
con ese problema .
. .
El T. A T refleja un problema dominante, a saber, si la pacien -
te debe continuar eo cierta situació n que es fuente de insatisfacci ón
,
o si ba de romper con ese estado de cosas y orientarse hacia algo des -
conocido, pero m ás excitaote. Un tema de este tipo aparece en ocho
de los trece relatos . . .
Es dif ícil determinar en qu é nivel conviene interpretar este ma -
terial. Se puede decir que la estructura caracterol ógica es histérica, que
con su conducta a lo largo del test la paciente estaba negando que las
ansiedades expresadas en el test fueran reales, que la paciente revela
elevada proporció n de sentimientos de culpa y de autocastigo, que ve
en los hombres supremas figuras sexuales, ante las que teme incli -
narse; pero, aparte de estos aspeaos de car á cter muy general, los temas
oo revelan cierta consecuencia interior que apunte a un m ás profundo
desorden de car áaer.
Hacia el final del test, tuve la impresió n de que la paciente expre -
saba un confliao que estaba muy próximo a la superficie, y que
pro-
ias concretas de su vida. Intu í
bablemente era fruto de las circunstanc

jeta en blanco, tres series de cuatro dibujos, cada uno de personas,

los cuales
representa, de un modo m á s bien vago , una persona , dos
.
tres personas y situaciones de grupo Se muestran
las figuras a los
-
pacientes y se les pide que las imaginen concretame nte, y que com
pongan un breve relato en el que se describa có mo se desarrolla esa
relació n social , qu é est á ocurriendo y en qu é terminar .
á la escena D
el paciente diferentes situadooes
test pretende revelar cómo enfoca
é papel tiende a sumir en ellas . El material de este test y
sociales y qu
la técnica de administración e interpretación han sido
publicados re -
cientemente en forma de libro.

194
que probablemente se baila en un conflicto de lealtades entre el es -
poso y alg ú n otro hombre, y que sus dolores de cabeza era o expre
sió n directa del castigo que inflig ía a s í msima en la situación
-
dada. UQO de sus relatos habla de la muier a quien su bija ve
haciendo el amor con un hombre que oo es el esposo. Concluye con la
frase ingenua de la histé rica: "Sé que zni hija no verá con buenos ojos
este asunto". Este incidente cobra particular relieve cuando al final
del test la paciente afirm ó que su hija siempre puede aocicipar cuando
ella sufrirá una de sus jaquecas.
Quiz ás haya errado completamente la interpretació n del caso, pero
si un individuo histérico, pero de personalidad razonablemente sana,
se viera afectado por un conflicto como el que acabo de describir, yo
esperar í a precisamente este tipo de T. A. T. También me qued ó la
acentuada impresió n de que la enferma ten ía por lo menos conciencia
parcial del problema, pero que no estaba dispuesto a admitirlo ante m í.

Finalmente, el informe del psiquiatra , también un poco ex -

teaso,como el del médico, y por el mismo escr úpulo de res-
ponsabilidad :
Poco puede agregarse a la historia cl í nica del doctor C, salvo
repetir que la señora N. ha sufrido sus jaquecas desde hace aproxima -
damente doce a ñ os. Se presentaban con bastante irregularidad. Las
drogas no le aportan mayor alivio, y los demás diversos ex á menes
f ísicos arrojan resultados negativos. A veces se ve liberada de sus
jaquecas, pero esto es m ás bien raro.
Todo lo que la excita , tiende a provocar jaqueca, y poco impona
que el factor desencadenante sea agradable o desagradable. Lo mismo
ocurre cuando practica ejercicios f í sicos m ás o meoos ené rgicos, por
ejemplo badminton o bailar daazas. En cambio, caminar alivia las ja
quecas. Cuando la acometen los dolores su aspecto exterior debe ser
-
muy diferente, como que su hija, de trece a ñ os, sabe sin necesidad de
preguntar si la madre tiene o no jaqueca. En tales ocasiones la se ñora
N. se siente deprimida e irritable; pierde toda su energ í a y no puede
soportar Jos ruidos.
Es una mujer de modales basti ó te delicados, casi hasta el puoro
del amaoeramiento, con una especie de cara infantil, gestos atractivos,
todo lo cual suscita una impresió o de "correcci ón". De acuerdo con
lo que ella misma dice, en su vida no hay problemas de ninguna
nacuraleza, salvo el hecho de que no tiene su propia C2sa y de que
.
debe convivir con otra gente En realidad , la paciente ocupa un piso

196
superior, completamente independiente, donde nadie puede entrome-
terse ni interferir. Es posible que todo esto constituya una reminis
cencia de sus experiencias infantiles, durante la cual, a lo largo de
-
diez o m ás a ños, la familia acompa ñó al padre, quien desempe ñ aba las
funciones de chofer y jardinero y debía vivir en las dependencias des
tinadas a los sirvientes, “entre otra gente, no en su propia casa** .
-
Otra clave del problema puede ser el hecho de que el padre y la
madre, ambos mayores de setenta a ñ os, viven ahora en casa propia, de
.
una pensió n a la vejez y del dinero que el padre ahorró Los dos est á n
perfectamente, pero el padre suele preocuparse por su propia situa
ció n econ ómica, que juzga incierta . En realidad, a estar de lo que dice
-
la se ñ ora N ., ambos est á n cómodamente instalados y viven bien.
Utilicé este problema como palanca para penetrar tras la superficie
absolutamente tersa que la paciente ofrece al profesional. Por v í a de
prueba se ñ al é que quizás tambié n ella estaba inquiet á ndose por pro -
blemas que no erao muy importantes. Me replicó diciendo que es el
tipo de persona que tiende a forzar su propia actividad. Necesita
hacer las cosas, “siempre tengo m á s trabajo que tiempo ”, le es indis-
pensable “correr de un lado para otro” para cumplir sus obligacio
nes. Aunque el empleo de pocas horas que tiene es f á cil y agradable,
-
siempre pasa mala noche los miércoles, porque debe concurrir al tra
bajo los jueves y viernes.
-
Fue bastante dif ícil conseguir que aclarara estos aspectos, pues cons
tantemente trató de confundirme, y , por así decirlo, de desviarme de
-
la pista mencionando hechos que contradec ían toda posible relaci ó n
eotre su car ácter y las jaquecas. Despu és le señ al é que es muy impor
tante para ella convencer a todo el mundo, sin excluirse a sí misma ,
-
que todo está perfectamente, y entonces ella empezó a hablar de sus
nervios. Cuando la paciente puede mantenerse serena y en paz, se relaja

—
y dormita, con prescindencia del lugar en que se encuentre n el
cine o en el teatro o, por el contrario, sufre espasmos de inquietud ,
y debe salir para dar uo largo paseo o calmarse con aspirinas. Estos
espasmos sobrevienen no sólo en los teatros y cinemat ógrafos, sino
—
tambi é n m á s frecueotcment durante la noche, en el hogar, y en
tooces debe levantarse de la cama y caminar , preparar t é o tomar
*

alguna droga.
Finalmente, pudo decirme algo con respecto a su vida' sexual, aunque
.
sospecho que me ofreció un cuadro poco ver í dico De acuerdo con
sus palabras todo marcha perfectamente, todo es muy satisfactorio para
los dos, aunque ocurre solamente una vez cada quince d í as, aproxi -
madamente, y la principal raaó n reside en que ella est á generalmente

196
cansada y cuando el esposo se acuesta ya est á durmiendo. Finalmente,
*

cuando supo que faltaban dos minutos para concluir la entrevista, men
cion ó que en el campo, cuando fue evacuada, "conoció*' a algunos,
-
bombres que fueron muy buenos amigos. No creo que hayan existido
relaciones seruales, pero sospecho intensos juegos amorosos, sin llegar
al coito propiamente dicho .
Diagnóstico: Superficialmente se advierte una sobrecompensaci ón muy
.
bien integrada, y todo marcha perfectamente Es muy probable que
esta situaci ón sólo pueda mantenerse gracias a una vigorosa presión
interior y, en mi opinión , las jaquecas constituyen una especie de ma -
n ó metro que reflejan la presi ó n real. Otro medio de mantener el
equilibrio coosiste en la actividad agotadora que despliega y que le
insume todo su tiempo, actividad destioada a conseguir una cosa pro
pia, en la que oo baya gente peligrosa. Cuando no est á ocupada, y
-
— —
especialmente en condiciones que la excitan el teatro, el cinematógra
fo, el baile, o el lecho , le duele la cabeza, o se adormece, o le acome
ten nervios, lo cual sigoifica que debe marcharse. He de limitarme a
-
-
conjeturar que el peligro que ella teme es la excitacióo sexual , pero
carezco de material probatorio.
En resumen , considero que el caso es una mezcla de sobrecompeo
sació n obsesiva y de conversió n histé rica.
-
Es muy dif ícil formular al m édico recomendaciones con respecto al
.
procedimiento terapéutico Existen varias posibilidades:
-
( 1 ) Dejar que contin ú e en su estado de delicado equilibrio, admi
tiendo que no es posible ayudarla y aceptando la correspondiente
censura, al mismo tiempo que se traca de alentarla con una actitud de
comprensió n.
-
(2 ) El médico podr ía tratar de convencer a la paciente de la conve
niencia de disminuir su ritmo de trabajo, al mismo tiempo que mantiene
toda la terapia en un nivel discretamente racional
— una especie de
reeducació n comprensiva destioada a conquistar un mejor sistema de
vida.
( 3) Si mi última conjetura es correcta, podr ía intentarse llevar a la
superficie sus fantas ías sexuales reprimidas, y elaborar, en colaboración
con la paciente, algú n me todo que permitiera satisfacerlas mejor que a
trav és de la conversaci ó n hist érica.

Otra razóo por la cual transcribo los tres informes consiste

en que los mismos permiten formarse una idea de la ayuda
que la cl í nica psiquiá trica puede ofrecer al mé dico general
Como ya he dicho, los tres informes son un poco extensos;

197
 ahora, despu és de tres a ños de experimentación, todos podría -
mos haberlo hecho mejor. Sin embargo, Ja preparación de me
jores informes desembocar ía inevitablemente en la reducción
-
del tiempo consagrado al desarrollo posterior de los casos. El
doctor G. concluyó su informe con la frase: "Por ahora, he
agotado mis recursos ”. Los informes de la clí nica le explica -
ron por qu é había ocurrido tal cosa. La se ñ ora N. poseía un
ego bastante vigoroso, y bastante bien integrado, el cual había
desarrollado un eficiente sistema de defensas, consistente en
una combinaci ón de mecanismos obsesivos e histé ricos, gra
cias a los cuales presentaba una frente casi impenetrable. Pero
-
dicho sistema revelaba , sin embargo, lo que constitu í a proba -
blemente el mejor punto de ataque: las intensas fantasías se
xuales de la señ ora N., basadas posiblemente en ciertas expe-
-
riencias de las que se sentía culpable. La historia posterior del
tratamiento demostrar á hasta qu é punto fue correcto el diag
nóstico anticipado.
-
Los informes fueron sometidos a discusión en noviembre
de 1952, y el doctor C decidió aceptar la m ás ambiciosa de
las recomendaciones que le fueron sugeridas, y tratar de lle-
var a la superficie los deseos y faatasí as heterosexuales de la
paciente. Pero como exist ía la posibilidad de que el síndrome ,

fuera mera consecuencia de la tensión premenstrual, decidi ó

—
que en primer término aplicar ía progesteron planteo acep-
tado pero no aprobado por el psiquiatra. Como esto no dio
resultados, se renunci ó a su aplicación en enero de 1953.
Luego, el doctor C. vi ó regularmente a la paciente dos veces
por semana, aproximadamente durante tres meses, en total unas
veinte veces. En diversas ocasiones informó al grupo sobre los
progreso$ del tratamiento. Aqu í trascribir é solamente el in -
forme retrospectivo de los acontecimientos, fechado el 7 de
noviembre de 1955:
De mal carácter, solía pelearse con la hermana mayor, basta que
coatrajo matrimonio. Ahora reprime su cólera , por ejemplo ante un
hombre que en la oficina realiza avances con ella
muchachas.
—
y con las otras

Muchos sueños de agresió n y de frustraci ón, por ejemplo que la

persiguen con cuchillos y revólveres, o que huye de animales salvajes;
-
traca de encontrar cosas o de ir a alguna parte, y se lo impiden. Insa
tisfecha con su situación de empleada, y con la falta de ambiciones

198
del esposo. Lamenta que él no haya sido aceptado en el ejército po
—
dr ía haber asceodido. No es posible acicatearlo pero ella nada dke.
— -
Desde la adolescencia se mostró reservada coo los muchachos y con
los padres
— y abora adopta la misma actitud frente al esposo y a la
.
hija de doce a ñ os Se siente má s namral ante los ni ñ os de corta edad.
Cuaodo la evacuaron, era la mujer más joven de la aldea. Los habi -
tantes del lugar hablaban de ella. Se sent ía excitada y repelida por los
.
asuntos amorosos de las otras mujeres Al final de este per í odo, tuvo
un asunto sexual con uo polaco ( ¡oficial!). Realmente enamorada de
ese hombre. "Por primera vez eo mi vida perd í el control de mis
actos". " Interiormente pose ída de cólera ” ante la indiferencia del es
poso cuando él se le reunió, durante su licencia.
-
Record ó que las jaquecas comenzaron después que uo ex novio le
escribió cuatro o cinco cartas apasionadas. Quer ía que la paciente huyera
con él, pero ella no ten ía mayor interés en el hombre. De todos modos,
las cartas la conmovieron profuodameote. Aun sola, se le subían ios co
lores a la cara. La paciente indicó al hombre que cesara su corres
-
-
pondencia.
En abril de 1953 el doctor G y su paciente se preguntaron
si ya hab í a llegado el momento de "detenerse”. Por una par-
te, las jaquecas hab ían desaparecido, y por otra parec í a que la
señ ora N . hab í a perdido interés en el tratamiento. Aunque
pueda parecer un poco repetitivo, ciraré el informe del mé-
dico al seminario:
Esta es la mujer que siempre sufr í a jaquecas cuaodo fracasaba en
algo. Experimentaba considerable frustraci ón con respecto al esposo,
hombre sin ambiciones y satisfecho de la situación en que se encon -
traba. Ella, en cambio, necesita poseer cosas tao buenas o mejores
como las de sus amigos, y le gustar ía progresar y mejorar su situació n
econ ómica cada a ño que pasa. Le habí a sugerido que lograr ía satisfa
cer sus ambiciones si trabajaba por su cuenca, por ejemplo abriendo
-
una librer ía y trabajando para sí misma, en lugar de hacerlo a ratos
perdidos para otro, como era el caso ahora. Me dijo que le parec ía una
buena idea, y que lo pensar í a, pero desde entonces no ha vuelto a verme
regularmente .
Tropezamos aqu í con el mismo problema que ec el caso Je
Peter , aunque la forma es un poco diferente. Los s í ntomas ofre-
cidos, las jaquecas, desaparecieron en los dos casos , y para
199
ambos pacientes la vida se tornó más grata y m ás feliz. En
ambos casos permanecieron sin solución una serie de sincomas
y de problemas neuróticos, aunque a juicio del médico ningu
no de ellos era muy grave. La diferencia consistió en que, en
-
— —
el caso de Peter, el médico después de prolongado e í ntimo
conocimiento realizó casi todo el trabajo terapé utico en una
sola entrevista, y luego se detuvo, mientras que en el caso de
la se ñ ora N.f la terapia fue prolongada y al llegar a cierto
punto flaqueó la cooperació n de la paciente. ¿ Deb í a el médico
general avenirse a " interrumpir ” el tratamiento, o conven ía
que presionara a la paciente para que ésta continuara ? Des-
pués de reflexionar sobre el problema, el doctor G decidi ó
aceptar el "ofrecimiento" de la enferma en el sentido de inte -
rrumpir el tratamiento. Una razón que contribuyó a su asen
timiento fue la aprensión expresada por varios miembros del
-
grupo, quienes tem ían que nuevas exploraciones hicieran pe-
ligrar el matrimonio de la se ñ ora N., cuyo equilibrio era un
tanto inestable.
El informe siguienre es de diciembre de 1953, es decir , apro
ximadamente ocho meses despu és de finalizado el tratamiento.
-
.
La se ñora N no había concurrido al consultorio durante siete
meses, pero el médico la habí a visto bacía mis o menos un
mes:

Ahora las jaquecas son asunto del pasado. Todav í a padece otras
molestias, a veces se siente nerviosa, no puede permanecer sentada en
.
ninguna parte, debe levantarse durante la oocbe para prepararse té etc.
En el cinemat ógrafo se duerme o bien necesita salir inmediatamente.
A ú n toma dexcdr ¿oa .( ? ) Todav ía se muestra muy ambiciosa.

Cuando se le preguntó cu á l debí a ser, en su opinión, el

próximo paso, el doctor C. replicó: "No está gravemente en -
ferma, marcha perfectamente, y no tiene jaquecas. Padece cier -
tas deficiencias, por ejemplo inquietud, pero ellas no justifi
can verla duraote un par de horas por semana ”.
-
En junio de 1954, la señora N. fue mencionada nuevamente:
La ú ltima vez discutimos si era o no conveniente profundizar el
an á lisis de! caso. No la be visto durante varios meses. Ha mejorado de
las jaquecas y de los otros s íotomas, y est á esforz á ndose por progresar
en la vida, ganar mis dinero para comprar otro coche, etc. Todo Jo

200
demás, eo el mismo estado de costumbre. Nunca ha venido a pedirme
tabletas.

El último informe, fechado en octubre de 1955, no aporca

ba novedades:
-
.
No he vuelto a ver a la señora N Dejó de trabajar en mi 200 a en
-
julio de 1954, pero vive no lejos de mi consultorio, de modo que f á cil
mente podr ía tomar contacto conmigo si as í lo deseara . La encontré
en la calle en junio de 1954. Su actirud , como siempre, era suave y
sonriente, y dijo que se seot ía mucho mejor .
En el caso de la se ñora N. el proceso se desarrolló favora -
blemente. El médico, aunque bloqueado ai principio por las
eficientes defensas de la paciente, pudo aprovechar la ayuda
sumiaisrrada por la cl í nica , realizó un buen trabajo y alcanzó
cierto éxito. El caso no culmin ó en la cura total , pero la vida
de la paciente se torn ó incomparablemente m ás llevadera Al .
-
te no era digna de confianza. No fue posible resolver

— —
mismo tiempo, resultó visible que la cooperaci ón de la pacien
a veces,
ni siquiera rozar cierto n úmero de s í ntomas, pero el m édico
consider ó que unto la paciente como é l se hubieran visto obli -
gados a consagrar mucho trabajo y esfuerzo a la solución de
los mismos. Adem á s, exist í a el peligro de que el matrimonio
sufriera las consecuencias. De modo que, de acuerdo con la

—
paciente, el médico resolvi ó interrumpir la terapia quiz ás
con razón . Infortunadamente, la paciente no ha vuelto a vi
sitar a su m édico desde junio de 1954, por lo cual no sabemos
— -
si la razón por la cual no ha concurrido a ) consultorio reside
en que se sintió mejor, o si ello se debió a descontento con
el doctor C. n cuyo caso puede haber consultado a otro
—
m édico o con la medicina en general , lo que la habr ía movi
do a tratar de resolver personalmente sus problemas. Pero qui
-
-
zás me estoy mostrando demasiado cauto, y la explicaci ó n m ás
probable consiste en que la paciente se sintió razonablemente
bien.

201
 CAPITULO XIII
La particular atmósfera psicol ó gica de la pr áctica general

E n l o s d o s cap í tulos anteriores hemos examinados con cierro

detalle dos aspectos de la psicoterapia en la pr á ctica general:
"por d ónde empezar'' y "cu á ndo detenerse”. Nos detuvimos un
poco en ellos porque ambos problemas desempe ñ an un papel
incomparabLmente m ás importante en la pr á ctica general que
en la psiquiatr í a o que, por lo dem ás, en cualquier otra rama
de la medicina .
Cuaado el paciente llega al consultorio externo de un psi -
quiatra o a un consultorio de la calle Harley, hace mucho que
ha empezado. La decisión de comenzar ha sido tomado por é l
mismo o por su m édico general; el psiquiatra no ha interveni-
do en el asunto. Su acción consiste en seguir las huellas del
paciente y, si ello es posible, en alcanzarlo. Este acto de ponerse
a la par del paciente es la técnica de la entrevista psiquiá trica
de la que no trataremos en esta obra. En cambio, deseo subrayar
aqu í que la técnica de la entrevista psiqui á trica y la que aplica
el médico general cuando resuelve "empezar ” difieren consi -
derablemente en muchos aspectos. Sin duda , cierto n ú mero de
rasgos son comunes a ambas, pero seria totalmente injustificado
afirmar que el m édico general debe acudir a los psiquiatras
para que se le ense ñ e “por d ónde empezar ”. Aparte de que
nuestra técnica ( la de los psiquiatras) est á lejos de poseer el
seguro fundamento, el grado de verificación pr á ctica y la ti -
pificación que caracteriza al examen cl í nico de rutina, los psi -
quiatras tenemos ciertamente muy poca experiencia con pa -
cientes que se encuentran en la fase “ no organizada ” de la do -
lencia. Y precisamente en ésta fase reviste mayor importancia
la decisión de “ empezar ”. El modo de empezar puede ejercer
202
 fundamental influjo sobre la 'organización " de la dolencia del
paciente.
Los psiquiatras nos hallamos en una situación un poco mejor
cuando se trata del segundo de los problemas apuntados, es
decir, "cu á ndo detenerse'*. La misma dificultad aparece en todos
Jos casos psicoterapé uticos, y debe ser resuelta oportunamente
por el profesional. Sin embargo, la semejanza entre las dos si
tuaciones no va mucho más allá de eso. Pues para el paciente
-
de un médico general el hecho de interrumpir el tratamiento
reviste un significado por completo diferente del que posee en
el caso del paciente de un psiquiatra. Este ú ltimo sólo mantiene
una forma de relación con su paciente. Sin duda, es una rela
ción intensa y compleja , pero discurre por un solo canal. In -
-
——
terrumpida poco importa si por iniciativa del paciente o del
terapeuta se rompe lo que podemos considerar, a pesar de
toda su complejidad, el ú nico hilo conductor entre ambos. Esa
ruptura reviste un car ácter definitivo, que falta en el caso del
paciente de un médico general. La relación entre este último y
su paciente está formada por numerosos hilos, los cuales son
m ás sólidos en proporción a la fidelidad del m édico general a
su propia vocaci ón. De modo que el médico general puede
correr ciertos riesgos con su paciente, actitud que está vedada
al psiquiatra. Aunque se interrumpa la relaci ón psicoterapé u -

— —
tica propiamente dicha, el paciente puede regresar al consul
torio y así lo hace con un resfr ío, o una indigestión, o un
panadho, o un dedo magullado, o para vacunar a su hijo, y as í
úd infinitum .
-

Mientras el psiquiatra rara vez se pregunta "cómo empezar *,

y el problema relativo al momento en que conviene interrum
pir es para él una decisi ón fundamental de consecuencias graves
-
y aun definitivas, para el médico general ambas cuestiones son ,
por as í decirlo, ingredientes de su rutina diaria. Pueden apa
recer en cualquier momento en el curso de su práctica, y debe
-
tomar decisiones apremiado por las circunstancias. Sin duda,
por lo general el m é dico com ú n no demuestra mucho esp í ritu
cr í tico en el examen de las consecuencias de sus decisiones; a
menudo el valor pr á ctico de las mismas es su ú nico o su m ás
importante criterio. Su sentimiento de culpa, originado en la
conciencia de que quizás no est á haciendo lo que corresponda,
es una de las razones por las cuales acepta tan sumisamente la
pretensión del psiquiatra cuando éste 2firma conocer la mayor

205
parte de las soluciones psicoterapéuticas a Jos problemas plan -
teados por la prá ctica general. La otra razón es la perpetuaci ó n
-
de la relaci ón maestro alumno, ya discutida en el capí tulo IX
Los informes de nuestros seminarios de investigación nos per -
mitieron estudiar de cerca la particular relaci ón que se establece
entre el m édico general y sus pacientes y su influjo sobre estos
dos problemas inrerconectados. Veamos qué podemos aprender
.
de ellos
Un buen comienzo ser á quizás el caso de Peter ( Caso 19). En
cierta etapa del tratamiento, cuando Peter no respondió a la
invitaci ón del doctor G. y no apareció por el consultorio, el
tratamiento continuó discretamente por intermedio de la esposa
de Peter, utilizando con ese fin los ex á menes prenatales a los
que ella debía someterse. Los resultados fueron muy aceptables,
y a pesar de la resistencia inicial de Peter a la idea de un hijo,
"el ni ñ o llegó en un mundo que no era demasiado hostil", para
usar las palabras del doctor G , Justo es decir que a ning ú n
psiquiatra se le ocurrir ía continuar el tratamiento de un pa
ciente que se niega a concurrir al consultorio utilizando con ese
-
fin las consultas prenatales de la esposa . Aun la discusi ón del
tratamiento interrumpido con la esposa ( o el marido) se halla
—
en geoeral contraindicada en la pr áctica psiqui á trica salvo,
quizás, en el caso de un paciente gravemente psicótico. La acti -
tud que no es aconsejable, que es imposible o inconcebible para
un psiquiatra, puede dar buenos resultados en el caso de un
médico general. Muchos médicos se sorprender á n quiz ás ante
el hecho de que atribuya tanta importancia a algo que es evi
dente por sí mismo. ¿Qué m á s natural que el hecho de que
-
una mujer embarazada consulte al médico de la familia , y que
ambos conversen sobre el esposo, en quien ambos est á n sincera
mente interesados, y que en ese momento constituye un pro
--
blema ? E igualmente natural debe ser que el esposo est é al
canto de esa conversaci ón , y la acepte omo que casi segura -
mente suyo ser á el beneficio, a la larga , si el m édico posee
capacidad suficiente.
Los psiquiatras tienen sus propias ideas sobre lo que puede
ocurrir en estas circunstancias. Y aun pueden ser ideas acerta
das, pero su conocimiento de primera mano sobre lo que puede
-
y debe hacerse en estos casos es tan magro, y ciertamente no
los autoriza a desempe ñar el papel de mentores omniscientes.
Aqu í enfrentamos nuevamente la necesidad de proceder a reali -
204
zar adecuada investigaci óo , dirigida conjuntamente por los
médicos generales y por los psiquiatras, sobre la base de una
asociación igualitaria .
Para mayor ilustración, volveré sobre el caso de la señorita
M . f el Caso 10 del cap í tulo VI . Ya vimos Mpor dónde empez ó
el médico", desbordando con cierta impetuosidad las barreras
de la paciente, lo cual le permitió obtener pruebas confirma
torias de su diagn óstico en el sentido de que el problema real
-
de la se ñ orita M . era su desgraciado asunto amoroso, y las
preocupaciones y temores que el mismo le provocaba. Quizás
las defensas de la paciente eran demasiado fuertes, o quizás la
técnica del médico fue muy brusca; por una u otra razón , la
se ñorita M. se mantuvo en su negativa a aceptar las propuestas
psicoterapéuticas del doctor R . En febrero de 1954 recibimos el
último informe sobre esta paciente, y a ú n manten í a su v í nculo
con el armenio, ra í z, seg ún el diagnóstico del doctor R ., de sus
numerosas doleocias del aparato respiratorio.
Y ahora , continuemos el relato. El doctor R . informó a fines
de diciembre de 1954:
En febrero de 1954 present é mi ú ltima comunicació n sobre el caso
de esta paciente. Regresó el 11 de nerviembre de 1954, y se quejó de
"ataques de arcadas y de n á useas" asociados
con vagos dolores abdo
minales. Suced ía desde hac í a un a ñ o, pero la cosa habí a empeorado
-
mucho durante los ú ltimos dos o tres meses, particularmente poco
aotes del periodo. Las reglas eran un poco irregulares, y ven ían pre
cedidas de dolores durante una semana. El examen f ísico de la lengua,
-
el pulso, el abdomen , etc., arrojó resultados negativos. ( No se realizó
examen vaginal.) Mientras le examinaba el abdomen le pregunt é con
qué asociaba las n á useas, y me replicó que cuando era mis joven se
descompon í a siempre que se excitaba ; entonces hizo una pausa, como
si se le hubiera ocurrido algo, y dijo que las n á useas y arcadas habían
comenzado poco despu és de tener relaciones sexuales con su amigo (el
.
armenio) Me explicó entonces, con cierta dificultad , que él hab ía
regresado a su pa ís, y que ella hab ía acabada por comprender que él
no la amaba realmente, sino que solamente "la utilizaba para satisfacer
.
sus deseos" Se mostr ó muy amargada y dolorida ante esta situaci ó n, y
yo adopt é una actitud de adecuada comprensi ón, pero le record é que
eso mismo ya hab ía sido conversado durante ouestra ú ltima entrevista,
.
en febrero Despu és de una larga entrevista, la pacieote afirmó que
ahora cre í a , ver m ás claro. Discutimos lo que ahora ocurr í a cuando

205
se sent ía excitada serualroeore; no conocí a la palabra "mascurbació n”, y
despu és de una sencilla explicació n dijo que no, que ella no hacía tal
cosa. No hab í a estado saliendo con muchachos, y no se sent ía excitada.
Dijo que ahora no ten ía m ás preocupaciones, excepto esos "puntos"
( acn é ). Le suger í que ellos pod í an ayudarla a mantener alejados a los
muchachos, si eso era lo que deseaba para impedir nuevos asuntos
amorosos, que contribu ían a perturbarla. Soarió, y pareció haber en -
tendido lo que yo quer ía decirle, y replicó que quizás m ás adelante
tendr ía menos miedo de los "hombres”, y volver ía a salir coa ellos. Le
receté tableras de Belladenal, y le ped í que volviera a verme dos sema -
nas después.
El 29 de setiembre de 1954 me informó que se sentia mucho mejor.
Despu és de tomar las tabletas durante dos d ías desaparecieron rodos
los s í ntomas , y adem ás el per íodo siguiente comenzó en la fecha exacta,
sin dolores antes de las reglas ni mienrras duraron. Le suger í otra cita,
pero replicó que volver ía a verme eo cualquier momento si ello era
necesario.
Una quinceoa despu és fui llamado para asistir a un joven, reciéo
llegado a Londres, y era la misma direcció n de la señ orita M. (es una
casa de pensi ón ). Sufr ía una infecció n aguda por virus ( del tipo de la
gripe ) y cuando bacía mi segunda visita se refirió a "mi amiga que le
telefoneó para pedirle que viniera". . . su "amiga ” es la señorita M .!

cl ásica
—
Pocos d ías despu és vi nuevamente a la se ñ orita M. atacada de gripe
— y cuando vino a mi consultorio para que le entregara su
certificado trajo a su amigo para presentá rmelo. ¡Y ahora se han
comprometido y van a casarse!

Si la señorita M. hubiera sido tratada por UQ psiquiatra de

enfoque igual o semejante al del doctor R ., cualquiera de las
numerosas rupturas habr ía sido casi seguramente definitiva.
Pero como el doctor R. era su médico general , la paciente pudo
retornar a él una y otra vez , no obstante haber rechazado in -
equí vocamente la ayuda psicoterapéutica ofrecida. Podr í a res-
ponderse , quiz á s con razón , que un psiquiatra capaz habr í a
utilizado mé todos menos rudos, y de ese modo habr í a evitado
herir los sentimientos de la paciente, y despertar inteasa indig -
naci ón , resentimiento y resistencia . Sea como fuere, debemos
reconocer que el ritmo del tratamiento habr í a sido probable-
mente más lento, y que hubiese sido necesario invertir un n ú -
,

mero mayor de boras de trabajo para obtener el mismo resul -

tado. A este aspecto me refer í a cuando afirmé que el medito
206
general puede afrontar ciertos riesgos dado que el paciente
}

mantiene con él relaciones que no son exclusivamente de car ác

ter psicoterapé utico. Y deseo mencionar de paso que parre del
-
trabajo psicoterapé utico fue realizado mientras el doctor R.
palpaba el abdomen de la paciente. Se trata de una situación
perfectamente normal en el caso del m édico general, pero cabe
preguntarse cu á ntos psiquiatras podrí an utilizarla del mismo
modo. Puedo agregar también que numerosos médicos genera -
—
les como se comprobó en el curso de nuestras discusiones
separan cuidadosamente el trabajo psicológico de las tareas de —
-
car ácter f ísico; mientras el paciente est á desvestido sólo se efec
túa el examen f ísico, y el examen psicol ógico se deja para el
momento en que el paciente se ha vestido nuevamente. En uno
de los capí tulos siguientes volveremos sobre esta diferencia de
técnica.
Otro aspecto interesante de este caso es la firme actitud del
doctor R. Tan pronro como comprendi ó que ten í a la clave del
asunto, " planteó" el tratamiento en cu á ntas ocasiones tuvo a
su alcance a la paciente, con independencia de los sí ntomas que
ella pudiera ofrecerle. Esta firme actitud se mantuvo inconmo
vible, a pesar de las tenaces negativas de la paciente. Sin duda,
-
la confianza del doctor R. en su propio diagn óstico ayud ó a la
se ñ orita M. a soportar con bastante buen á nimo el abandono
de que la hizo objeto el armenio, y los posteriores meses de
soledad , y a reconocer eventualmente que, despu és de rodo, su
m édico había estado en lo cierto. Incluso podr íamos sugerir
que el hecho de que el doctor R. penetrara sus defensas y, por
as í decirlo, esruviera del lado de la personalidad m ás positiva
de la paciente, ayud ó considerablemente a ésta a superar sus
dificulta des.
El ep ílogo, contenido en un informe complementario fechado
en noviembre de 1955 parece confirmar este punto de vista.
Hasta el fin la se ñ orita M. permaneció absolutamente fiel a s í
.
misma Dio a su m édico la satisfacci ón de permitirle que apli -
— —
cara un diafragma anticonceptivo dada la naturaleza de su
historia, una propiciación muy importante pero nada le in-
form ó sobre su matrimonio. Desapareci ó nuevamente, pero a ún
no se ha incorporado a la lista de otro m édico. Es dif ícil de-
terminar qu é parte de esta muy acentuada ambivalencia se ori
gina en su car ácter e individualidad , y que parte es reacci ón
-
ante la técnica del doctor R. Pero, sea cual fuere la respuesta,

207
es seguro que, sin la ayuda del doctor R. , la paciente hubiera
debido afrontar dificultades mucho mayores.
Nuestro pr óximo caso (Caso 21 ) demuestra nuevamente cuán-
to m ás dilatada puede ser la escala de las "respuestas" del
médico general a los "ofrecimientos” de su paciente. Este factor
le permite en muchos casos afrontar situaciones que desbor-
darían totalmente las posibilidades técnicas del psiquiatra.
El doctor M , después de probar sus fuerzas durante varios
meses y de afrontar dificultades graves , en setiembre de 1952
remiti ó su paciente, la se ñ ora P., a nuestro servicio de emer-
gencia. He aquí el informe correspondiente:

CASO 21
La Señora Q., de 23 a ños de edad, sufre ataques de temblores. A
menudo experimenta dolor en el costado derecho del bajo vieotre,
piensa entonces que puede tratarse de apendicitis, no puede apartar de
su mente la idea de una inminente operació n (aunque í ntelectualmeoce
sabe que no es probable que se trate de apendicitis y entonces viene
un ataque de temblores ) .
Caracterol ógicamente, la joven es una histérica, pero he comprobado
que es muy dif ícil penetrar sus defensas. Admite que las interpretacio-
nes son correctas, pero ese reconocimiento en nada modifica su actitud.
Mantiene una postura de intensa adhesióo a la madre, y no ha sido
capaz de renunciar a su papel infantil hacia ella (la madre dirige la
-
casa, la se ñ ora Q. sólo tiene cinco chelioes para sus gastos, debió regre
sar de sus habitaciones amuebladas a la casa materna, donde bay ya
mucha gente, etc.). Al mismo tiempo que ésta renuncia a renunciar a la
madre como objeto exclusivo de amor, ha conservado cierta envidia
del pene, y se muestra incapaz de desempe ñ ar su papel como mujer.
Es fr ígida, teme tener hijos, y aun asusta la idea de bailar.
Sol ía orinarse en la cama , morderse las u ñ as, masrurbaxse manual
mente, y recuerda vividamente que “ jugaba al doctor ” con sus herma -
-
nos. ( El ú nico instante en que demostró cierta emoci ó n fue mientras me
relataba estos incidentes.)
Posee vivida fantas í a vital , pero no pudo relatarme el contenido de
sus sueños en estados de vigilia.
Odia al padre, por quien se siente rechazada. Ve en el padre sobre
todo al rival por el amor de la madre.
Cuando se la escucha, se tiene la impresió n de que, no sólo ha que -
dado fijada emocionalmente en la primera fase del per íodo ed ípico,

208
sitio de que a veces retorna a los niveles anales (exceso de limpieza,
preocupació n por el dinero, conducta sá dica hacia el esposo).
Mantiene relaciones amorosas il ícitas con un ex novio, y se muestra
despreocupada de las posibles consecuencias. Generalmente sus pro *

fundas ansiedades la preocupan intensamente, de modo que las dificul -

tades de la realidad no le haceo mella . Lo ú nico que importa es el
presente, y el ma ñ ana puede mirar por s í mismo . En cierta ocasió n me
dijo que suele comprar toda su ració n mensual de dulces 1 y que se la
come de una vez. Le expliqué ese fen ó meno con arreglo a los principios
enuaciados mis arriba, y se mostró de acuerdo; pero me pareció que
esta interpretació n, lo mismo que muchas otras, no le produce el menor
efecto.
La atiendo desde febrero de este añ o, y en cocal ha asistido a apro
ximadamente siete sesiones. Pareció mejorar con respecto a los sí ntomas
-
hist éricos, pero las defensas de su car á cter se mantuvieron inconmo
vibles. Luego, dejó de concurrir, pero retorn ó hace pocos d ías, y me
-
explicó que los temblores hab ían empeorado como nunca; tengo la
sensació n de que no escoy realizando ningú n gé nero de progresos.
¿ Les parece que seria m ás beneficioso ioduirla en un grupo dirigido
por un especialista ? Yo creo que s í, si la paciente estuviera preparada
para afrontar el desorden propio de un grupo. Les agradeceré me digan
la opinió n que les merece este caso.

Este informe pertenece tambié n a los primeros tiempos de

nuestro proyecto, y no dudo de que el doctor M . redactar í a
hoy un documento distinto. Por otra parte, ilustra bien la
atm ósfera en que se llevó a cabo el tratamiento de la señ ora M .
Aunque el doctor M. era un auténtico médico general , es evi -
dente que conoc í a bien la literarura psicoanalitica y que usaba
la terminolog í a correspondiente con facilidad , y yo dir í a que
incluso con cierto placer. Y es casi seguro que con el mismo
placer utilizó su conocimiento de los conceptos psicoanal í ti -
cos en el caso de esta paciente , bajo la forma de interpreta
ciones con las que el profesional bombardeó a la señ ora Q .
-
El caso fue discutido a principios de octubre . El psicólogo
practicó un Test de Apercepci ón Tem á tica 2 y aqu í transcribiré
su informe escrito. ( Abundan los té rminos técoicos, pero es
1 Cuando se redactó este informe los chocolates y dulces estaban
racionados en Inglaterra .
2 Véase nota al pie de pá gina en el Capítulo XII , pá gina
189-
209
 justicia agregar que ante el seminario presentó sus observa -
ciones en lenguaje menos técnico, y que las ilustró con las
respuestas concretas del paciente ).
Contacto inicial negativo; aut é ntica a falta de cooperació n, aunque
aparenta cooperar cuando siente que est á recibiendo atenci ó n
Sentimientos agresivos, negativos, desplazados a las figuras: ’'figuras
impropias", "un embrollo", "no son claras". Echa la culpa de su po -
bre desempeño a estos defectos de las figuras, del mismo modo que
inconscientemente censura al psicólogo porque no le da lo que ella -
pretende, r á pidamente y sin condiciones.
Exhibe en su conducta y en sus comentarios su permanente nece -
sidad de apoyo, y revela uoa situación en la que el rasgo m ás con -
secuente es la falta de defensa. La interpretaci ón de su conducta pro -
voca escasos efectos din á micos, o no los provoca en absoluto, apenas
una apariencia de consentimiento, desmeotido inmediatamente por el
comentario o la conducta centrados en su propio yo. Su comentario
final consistió en expresar iocertidumbre sobre su propio deseo de que
se la ayudara .
Sus respuestas a las im á genes son breves, ásperas, descriptivas. No
bay un relato real, oi interacció n de personalidades, ni elaboración de
oingú n problema. Muchas interpretaciones y secuencias ilógicas, y va -
rias percepciones concretas extremadamente desusadas.
-
— —
Es muy dif ícil definir el cuadro de un determinado ripo de perso
nalidad coherente quiz ás porque no existe . Concibe el mundo so
bre todo desde el puoto de vista de sus necesidades infantiles, y reac
ciona con escaso control y considerable grado de proyecció n cuando
-
-
dichas necesidades no se veo gratificadas.
Cerca de la superficie se advierte una relación generalmente obse-
siva con la geate y con el muodo; concibe al mundo de un modo bas -
tante tosco con arreglo a las incongruencias y contradicciones que ella
misma eocierra. Las relaciones heterosexuales desempe ñ an escaso papel
en los relatos; necesita que los hombres le presten atenció n, reme que
su vida sexual sea conocida y desaprobada, y en general muestra con -
siderable indecisió n y ambivalencia en sus relaciones con los hombres.
El cuadro m ás profundo sugiere esfuerzos para defenderse contra
cierta severa depresión, consecuencia de la agresiÓQ infantil ante la
frustració n de las necesidades orales. Uo tema dominante es la falta
de apoyo y de afecto, el rechazo por parte de los. padres, la carencia
de comodidad y de diversiones. Las exigencias orales directas se entro -
meten, a meoudo un tanto ilógicamente. Su preocupación por la pul -
210
critud y la limpieza es al mismo tiempo una expresión de cólera y de
desprecio ante los padres que no satisfacen oí gratifican sus deseos,
.
y una tentativa de control El esfuerzo obsesivo es en ella una defensa
.
m á s bien d é bil Esenciaimeote est á enojada con el seno por haberla
frustrado, y existe buena proporció n de proyecci ón paranoide. Esta
proyecció n paranoide se traslada a sus fantasías sexuales. La paciente
teme que dichas fantasías sexuales puedan ser espiadas y descubiertas.
Esto último sugiere que las relaciones fant á sticas que determinan su
vida heterosexual son principalmente de carácter oral infantil.
En situaciones que implican un desaf ío emocional directo de otras
personas, el control es escaso. Sobre la superficie habrá cierta aparien-
cia de comprensió n y de preocupació n ( probablemente coo fervor reli -
gioso ) , y mis profundamente accesos de rabia, rechazo infantil, grosera
agresión ( ¿ fundamentalmente contra las mujeres ? ), fantas í as de poder
.
y de control paralelamente m cierta depresión ( ¿ f útil? ) No es capaz de
mantener separados el mundo exterior y el interior, y concibe la reali
dad exterior sobre todo desde el punto de vista de su fantas ía . Su
-
capacidad de transformació n es muy escasa: bajo la superficie hay exce
so de agresión, muy pocas defensas efectivas y muy escasa capacidad
-
de afecto real.

El psiquiatra ofreció el siguiente informe:

En sí, el caso es bastante simple. Es una mujer inmadura, narasista,

e hist é rica, fuertemente vinculada de un modo ambivalente a la madre,
y a ú n m ás ambivalente al padre. Su actitud es la siguiente: "Soy una
nina, todos deben cuidarme, y en compensació n yo seré buena y ama -
.
ble y complaciente con todos" Por lo que be podido ver los dolores
abdominales no son muy graves y, aunque estar ía dispuesta a aceptar
un tratamiento có modo para aliviarlos, por el momento no se aven
drá a encarar ninguna terapia que pueda causarle molestias.
-
Las circunstancias de su vida son m á s bien ingratas, pero muy carac-
ter ísticas.
Ella y el esposo viven en un cuarto en casa de la madre de
la paciente, y la habitació n est á llena de muebles que ellos compraron
con la esperanza de conseguir una casa. El esposo paga un tanto sema
nal a la madre de la se ñ ora Q, y la madre cuida de ellos, prepara
-
.
la comida y se encarga del lavado La se ñ ora Q. ni siquiera limpia bien
su propia babiracióo, pues es muy dif ícil hacerlo, en vista de la gran
cantidad de muebles. Su ú nica actividad consiste en realizar algunos
arreglos de ropa, y a veces ayuda a la madre a planchar. No tiene

211
dinero, y le basta con obtener alg ú n dinero para gastos menudos del
que su esposo pasa a la madre.
El esposo quiere hijos, pero ella teme horriblemente el dolor, y no
es capaz de tolerar ni siquiera la ¿dea de tener un niño. El esposo es
panadero y debe acostarse muy temprano, de modo que la vida sexual
del matrimonio es mucho menos intensa de lo que ella desear í a. De
todos modos, soporta la situació n y no se le ocurre que pod ía, por
ejemplo, seducir al marido y hacerle el amor .
.
Evidentemente el doctor M. coooce perfectamente todo esto El pro
blema reside en saber qué hacer con la parieate, y por mi parte con
-
-
centraré deliberadamente la entrevista sobre ese punto .
Con la encantadora btlle indifference des hysteriques, la se ñ ora Q.
se manifest ó de acuerdo con todas mis observaciones. Traté de demos-
trarle que ahora está yendo a la deriva y que, como teme las conse
cuencias de esa actitud, cierra los ojos, y si es posible se echa a dor
-
-
mir. Intuye que dentro de diez o de quince a ñ os lamentará terrible -
mente todo lo que ahora está haciendo, pero esa conciencia de la pers -
pectiva la perturba muy poco .
El problema es éste: ¿ qu é debe y qu é puede hacer el m édico gene -
ral en estas circunstancias? Puede decidir, ya que el paciente no Jo
hace, que este tipo de vida es totalmente impropio, que la paciente
debe asumir la total responsabilidad de s í misma y de su familia y debe
vivir su vida. Es evidente que esta actitud puede despenar resistencia
en la paciente, y que el resultado será una agria disputa entre ella y
su médico.
La otra posibilidad consiste en permitir que la paciente contin ú e su
vida como hasta ahora, pero esta actitud crear í a hondo sentimiento
de culpa en el m édico, quien por así decirlo, estar ía tolerando sin
mover un dedo que una mujer joven y por lo demis sana, de bueoas
posibilidades, destruya su vida a cambio de muy escasas ventajas in -
mediatas.
La causa real de codo el problema es el temor de la paciente al
.
dolor, que a toda costa pretende evitar Obligarla a que se trate equi -
.
vale a exponerla a la situación traum á tica, y es muy probable que reac -
cione huyendo, de modo que mi recomendació n consiste en que se
plantee el problema franca, firme e insistentemente a la paciente, sub -
rayando siempre que nada podr á hacerse, a menos que ella lo solicite.
Eso mismo he hecho, pero estoy casi seguro de que el influjo de esta
idea se disipar á muy pronto, de modo que el m édico tendr á que em -
pezar casi desde el principio.

212
 Los dos informes no coincid í an . El psiquiatra no dudaba de
la gravedad de los problemas, pero no consideraba que el caso
fuera totalmente desesperado. No cre í a posible establecer una
relación bien definida , pero alentaba al médico general a que
continuara pacientemente, un paso por vez, dispuesto a sopor
tar la aparici ón de largos intervalos vací os. En realidad , esta
-
prognosis facilitaba el tratamiento del caso por un médico
general, m ás que por un psiquiatra, siempre apremiado por su
horario. El informe del psicólogo era muy grave, sin duda. No
hallaba uoa personalidad coherente, muy poco control sobre
las exigencias primitivas de su propia personalidad , muy esca -
so contacto con la realidad , muy poca capacidad de tranforma
ron, etc. Esta descripción nos desconcert ó un poco, pues los
-
informes de ambas fuentes generalmente armonizaban bien,
confirm á ndose y complement á ndose mutuamente. Despu és de
examinar la situaci ón, se decidió pedir a otro psicó logo que
.
sometiera a las señora Q al test de Rorschach. Abrig á bamos
la esperanza de que un test diferente eliminara parte de la
discrepancia.
Este segundo test fue informado al seminario una quincena
después. Dado que el informe es un poco largo, y como en
l í neas generales coincide con el test anterior, citaré solamente
la s í ntesis diagn óstica.
Es evidente que las defensas de la paciente no son adecuadas para
el mantenimiento de su salud mental , pero son suficientemente esta *

bles como para manteoerla en su actual condició n hist érica inmadura

mientras no se vea obligada a afrontar uoa situació n en la que sus
defensas se vean amenazadas. Por el momento controla sus ansiedades
viviendo en un mundo de fantas ía en el que todos los monstruos se
disfrazan de osos de trapo, y de ese modo consigue reprimir el desa
rrollo de sus problemas psicóticos depresivos. Otros puntos fuertes los
-
hay en muy escasa cantidad, y es muy reducida la capacidad apareó te
.
de percepció n interior Es caracter ístico de esta paciente el hecho de
que, a medida que se ejerce mayor presió n durante el desarrollo dei
-
Rorschach , m á s acentuadamente psicóticas se tornan sus respuestas. Des
pu és de examinarla , he quedado con la acentuada sensació n de que
ser ía peligroso penetrar sus defensas, y de que es mejor dejarla tal
como est á.

De modo que el segundo informe no resolvió la discrepan -

cia, y por nuestra parte no est á bamos muy seguros de la con -
213
 ven ¿enc ía de que el m édico se embarcara en una aventura tera
pé utica un tacto dudosa. Una semana despu és, el doctor M.
-
inform ó que, entretanco, hab í a muerto la abuela materna de
la señ ora Q. Ello significaba que el abuelo, que era invá lido,
deb í a mudarse a la casa de su hija ( la madre de la se ñ ora Q. ).
De ese modo la paciente y su esposo se ve ían obligados a salir
de la habitación que ocupaban , y a buscarse otro lugar. Por el
momento, seg ú n se hab í a previsto, la se ñ ora Q. hab ía recha
zado las propuestas del doctor M., que la exhortaba a encarar
-
frontaLmente sus problemas. Se decidi ó dejar las cosas como
— —
estaban, pero a pesar de los dos informes , sin abandonar
la esperanza de que la vida independiente, que una serie de
hechos exteriores impon ían ahora a la paciente, la llevara a
comprender la necesidad de someterse a adecuado tratamiento
psicológico.
Nuestras anticipaciones se demostraron correctas, y a prin
cipios de 1953 la se ñ ora Q. pidi ó ser atendida. Nos enteramos,
-
gracias a los informes periódicos del doctor M., que la se ñ ora
Q. iba todos los d í as a la casa de la madre, para descansar all í
varias horas, que relataba a su madre literalmente todo cuanto
le ocurr ía, ¡ocluidos los temas que surg í an en el transcurso
del tratamiento, que la paciente era incapaz de dar nada a
ning ú n hombre, ya se tratara del esposo, del amante o del mé -
dico. Se abrió la primera brecha en este casi impenetrable sis
tema de defensa cuando el doctor M. consigui ó hacer compren -
-
der a la señ ora M. que ella se permit ía so ñ ar despierta y fan -
tasear mientras descansaba en la casa de su madre. La paciente
reconoció que no relataba a su progenitora el contenido de di-
chos sue ñ os. Pronto se tornó evidente que el contenido de esas
fantas í as estaba formado por experiencias sexuales toscas y
agresivas. Al cabo de poco tiempo la paciente pudo hablar
libremente de estos sueños en estado de vigilia, del doctor M.
— —
a quien atribu í a el papel de amante y especialmente de
su necesidad de separar a los hombres de sus esposas (su marido
habí a estado casado antes del matrimonio con la paciente, y
tanto su amante como el doctor M. son hombres casados ). Estas
violentas reacciones de transferencia fueron apropiadamente
interpretadas.
En octubre de 1953 la paciente creyó que pod í a estar emba
razada ; el doctor M., que realiza bastante trabajo de atención
-
prenatal y de obstetricia , no practicó una prueba , pues le pareci ó

214
que era demasiado temprano. Resentida , la se ñora Q. acudi ó
a otro médico de la vecindad , muy parecido al doctor M . en
cierto aspecto importante. Pero volvió al fin con aire contrito;
y el doctor M. aprovechó la oportunidad para subrayar la seme-
janza de la oscilación de la paciente entre su esposo y su aman-
te, con la huida en busca de otro médico.
Aunque el embarazo fue una alarma , y los per í odos retor-
naron con gran desilusión de la señora Q., la paciente continuó
su tratamiento. Sin embargo, pronto comenzó a llegar tarde a
las entrevistas, y su interés comenzó a decaer. A fines de 1953
dejó de asistir regularmente, y desde entonces el doctor M. la
atendió irregularmente y en el carácter de paciente com ún.
Citaré ahora dos cartas del doctor M. sobre la se ñ ora Q., de
agosto y noviembre de 1953.

Ec la Navidad de 1953 ya hab ía madurado considerablemente, se

empleó, transform ó su departamento en un hermoso hogar, y a princi
pios de 1954 qued ó embarazada .
-
No sufrió malesrares durante el embarazo, sobre todo no hubo vómi -
tos; le presté los correspondientes cuidados prenatales, insistió en tener
el bijo en su casa ( la casa de la madre ) y se oegó a que la asistiera
durante el parro otra persona que no fuera yo. Su presi ón sangu í nea
se elevó un poco durante las etapas finales del embarazo.
El pa ño, que yo ateod í, fue uno de los m ás dif íciles que be visto
en muchos a ñ os. Mostró mucho esp í ritu de cooperació n, quiso ver
inmediatamente al ni ño, y planeó y tomó todas las medidas necesarias
con una actitud de madurez.
Antes del tratamiento hab ía considerado al esposo con mucho des -
dén. Pocos minutos despu és del carimiento, cuando la partera quiso
mostrar el ni ñ o a la familia, dijo la se ñ ora Q.: "Por favor, d é primero
el ni ño a mi esposo’*.
El principal aspecto duraote Jas entrevistas realizadas fue la discu -
sión e interpretació n de su transferencia, durante la cual fue posible
.
realizar diversas comprobaciones En cierta ocasió n incluso acudió a
otro medico, y retorn ó con aire contrito; ahora, a ú n me atribuye el
papel de padre del su bijo ("El ni ñ o tiene cabellos como los suyos,
doctor M."). Pero este proceso ha sido llevado al plano de la con -
ciencia y aceptado por ella, de modo que ahora resuelve el problema
med íante el simple recurso de ser uoa paciente fiel.
Me llama la atenció n en este y en otros casos semejantes el hecho
de que, una vez completado el trabajo psicorerapé urico, el paciente no

215
es iodependieore. Por el contrario, surge una cueva forma de depeo -
deocia, quizás má s madura, ia cual resulta satisfactoria tanto para el
paciente como para el m édico. Segú n parece, la señ ora Q. ya no est á

— —
enamorada de m í, pero ahora mucho más que en cualquier ocasió n
anterior , soy el m édico de toda la familia, y se me considera 'amigo
.
de 1a familia" En lugar de un corte, de una separaci ón, como imagino
ocurre despu és del psicoan álisis, la paciente y yo continuamos unidos
.
por tenues lazos; cuyo cará cter oo es estrictamente m édico En otro
caso, ia paciente también est á enamorada de m í, y quisiera transfor -
mar ese sentimiento en una relaci ón que me permitiese convertirme en
"amigo de la familia ”, o en algo no bien definido desde el punto de
vista sexual, pero de todos modos fuera de la estricta relació n m édico
*

pacieoce, en cuyo ámbito es indispensable estar enfermo para visitar ai

m édico. Quizás esto significa que el enfermo ba superado su depen -
dencia infantil respecto del m édico, pero que todav ía lo oecesita para
cienos fines. Pero no me considero en condiciones de establecer cu á les
son dichos fines.

Aunque hubié ramos ignorado los dos tests psicológicos coin -

cidentes, la se ñora Q. era un caso grave de pron óstico dudoso.
En realidad , la paciente interrumpió el tratamiento por lo me
nos dos veces n abril y en noviembre de 1952. La mayor ía
-
de los psiquiatras hubiera considerado que esta actitud cons-
titu í a razón suficiente para desinteresarme del problema, a ú n
en el caso de que la historia previa hubiese sido menos lamen -
table y la inmadurez de la paciente menos impresionante. En
realidad , el psiquiatra no se habr í a visto obligado a tomar una
decisi ón, pues es seguro que la señ ora Q. no hubiese retornado
al consultorio.
Este caso demuestra una vez m ás cu á n diferentes son las
relaciones entre el médico general y sus pacientes, por una
parte, y el especialista y sus pacientes por la otra . Siruaciones
que podr ían resultar definitivas en el consultorio del especia
lista pueden ser bien toleradas por el m édico general. Cuando
-
se interrumpe la relaci ón psicoterapé utica, el profesional vuel -
ve a su papel de m édico general ; luego, reasume nuevamente

—
la función de psicoterapeuta , retorna al papel de médico, y m ás
tarde se convierte en obstetra es decir , tiene con su paciente
toda suerte de contactos í ntimos, postura imposible en el caso
—
de un psiquiatra , y finalmente se transforma en "amigo de
la familia". Y, mientras tanto, ha ayudado a una mujer ioso -
216
 -
portablemente inmadura, gravemente histérico neurótica al al
canzar la condición de mujer y de esposa eficiente, y, muy pro
--
-
—
bablemente, de madre bastante aceptable. Todo ello fue lógra
lo en menos de dos a ños de febrero do 1952 a noviembre de
-
—
1953, en el transcurso de aproximadamente cincuenta sesio
nes . Sin el tratamiento, la se ñora Q. y sus hijos habr í an sido
fuente constante de dificultades y de irritación para el profe
sional. No es dif ícil calcular cu á nto tiempo ahorró el médico
-
— —
por ejemplo, en diez a ñ os gracias a esas cincuenta sesiones.
En cambio, ser ía más dif ícil estimar el ahorro en energ ías y en
sufrimientos, tanto de la paciente como del médico, logrado
-
gracias a que se evitaron las frustraciones, desilusiones e irrita
ciones que hubieran aparecido durante esos hipot é ticos diez
a ñ os.
La escala
— —
incomparablemente m ás amplia de las posi
bles formas de relación corre el médico general y el paciente
ofrece un aspecto especial de importancia. Lo hemos observa
-
-
do prá cticamente en todos nuestros casos, pero no hemos lo-
grado estudiarlo sistem á ticamente. El médico puede "dar ” algo
a su paciente, algo positivo y ú til. Ese algo es la medicina , el
"frasco” tradicional en Inglaterra. Con ello no quiero referir
me a los placebos. Los Placebos fueron primero ridiculizados
-
y luego pr ácticamente eliminados de los casos que discut í amos.
El habitual e implacable interrogante fue éste: ¿ Qu é se pro -
pon í a el médico cuando recetaba el frasco ? ¿ Era éste la mejor
terapia posible en esc momento y en el caso dado?
-
Si se considera desde este á ngulo el acto de "recetar un fras
co" , surge una serie de problemas fundamentales. Citaré algu -
nos. El médico debe atender un consultorio colmado de pacien
tes, y no puede consagrar a cierto paciente tiempo suficiente,
-
aunque es evidente que ese enfermo necesita algo. Una posible
soluciÓQ consiste en ofrecerle otra cita para un d ía de mutua
conveniencia , y recetarle un frasco, calculado de modo que,
cuando retorne al consultorio, lo haya concluido. De ese modo
se matan dos pá jaros de un tiro; el paciente tendr á una ra
zón adicional para cumplir la cita , y el doctor podr á iniciar
-
la entrevista con una sencilla y natural pregunta: ¿ Le ayud ó
a mejorar la medicina ? En cambio, si por una u otra razón
resultare bloqueado el progreso del tratamiento, y por el mo -
mento resultara in ú til o contraindicado realizar nuevas explo
raciones, una bien calculada dosis de medicina determinará el
-
217
retorno del paciente en una ocasión posterior, cuando quiz ás
-
la atmósfera sea m ás propicia. Por otra parte, si el médico gene
ral vacila con respecto a la conveniencia de detenerse, puede
indicar al paciente que regrese en busca de una nueva receta
o para controlar los resultados obtenidos, lo cual le permite
vigilar el desarrollo de los acontecimientos, y "empezar " de
nuevo si la situaci ón lo exige o lo sugiere.
El envío del paciente para la realización de diversos exáme-
nes es otro m é todo empleado a menudo con el fio de mantener
contacto. El m édico recibe el correspondiente informe, y m ás
tarde o m ás temprano el pacieote regresa en busca del resul -
tado, lo cual ofrece al médico otra oportunidad. Esras técnicas
fueron mencionadas en diversos casos incluidos en esta obra;
m á s a ún , todo m édico las conoce y las utiliza. Sin embargo,
lo que no se dice habitualmenre es que lo inesperado ocurre
con bastante frecuencia. Una droga inocente, recetada como
factor de contacto, determina la desaparición de un sí ntoma
cró nico; aunque se ba agotado el contenido de un frasco de
medicina , el paciente no regresa; un paciente no acude a ente-
rarse del resultado de una importante radiograf í a, etc.
¿ Por qué estas técnicas a veces producen el resultado espe-
rado, otras nos sorprenden con resultados mucho mayores de
lo que anticipá bamos, y otras, en fin , fracasan lamentablemen-
te ? Se trata , indudablemente, de un importante campo de in -
vestigación, pero debo confesar que sólo puedo se ñ alarlo, pero
no contribuir a él. Nuevamente debemos destacar la necesidad de
mayores y m á s organizados esfuerzos de investigación , tanto
más cuanto que la comprensi ón real de estos problemas sin du -
— —
da influir á profundamente el consumo nacional de drogas por
dem ás elevado y aliviará los servicios especializados, inne -
cesariamente recargados de trabajo.

218
SE TERMINÓ DE IMPRIMIR
EL 28 DE MARZO DE 1961
EN AM É RICALEE, EDITORA E
IMPRESORA , TUCUMÁ N 353.
BUENOS AIRES . ARGENTINA
BIBLIOTECA DE PSIQUIATRIA DINAMICA
dirigida por
DR. LEONARDO MACHAN

LIBROS BáSICOS, Talcahuano 57 • 6?, Buenos Aires

 Dr . MICHAEL BALINT

El médico, el paciente
y la enfermedad
PRóLOGO DEL DR. 0. SURGEON

II
 Titulo del original inglés:
THE DOCTO* NU PATIENT AND THE ILLNESS

Traducción de
AN ÍBAL LEAL

Queda hecho el depósito qur previene la Ley N* 11.723

© by UB*OS BáSICOS» Buenos Aires, 1961
Marcas y caracter ísticas gráficas registradas
SEGUNDA PARTE
PSICOTERAPIA
(Continuación )
 CAPITULO XIV
El médico ventral como psic o terapeuta

—
Y a hemos examinado aunque de ning ú n modo resuelto
los numerosos problemas relativos al " modo de empezar ” y
al "momento de detenerse ", y tambié n hemos visto cu á otos
—
m ás recursos posee el médico general , comparado con los espe
cialistas. Ha llegado, pues, el momento de estudiar al prooio
-
médico en su papel de psicoterapeuta. En este punto debemos
encarar buen n ú mero de dificultades. La primera de ellas es
com ún a todos los aspectos de la psicoterapia. La mente es
inconcebiblemente multidimensional, al paso que toda des -
cripci ón se halla limitada a una sola dimensi ón. El leneuaie
puede describir sólo una secuencia de hechos por vez; si varios
de ellos ocurren simult á neamente, el lenguaje debe realizar
un movimiento de vaivé n entre las l í neas paralelas, lo cual
dificulta o confunde la comprensión del oyente. Una ulterior
y casi insuperable complicación es la determinación por el
hecho de que los procesos mentales no sólo ocurren simultá -
— —
neamente a lo largo de l í neas paralelas, sino que se influyen
mutua y profundamente. Esta es una de las razones quizás
la principal por la cual son tan escasas las buenas historias
-
cl í nicas psicoterapéuticas. En general, son confusas, complica
das y de gran vuelo. Me remo que a pesar de mis esfuerzos,
las m ías adolecen de id é nticos defectos.
Origen de la segunda dificultad es el hecho de que en con
.
siderable medida somos solamente principiantes La psicote
--
rapia de Jos mé todos generales ha sido hasta aqu í mera habi
lidad empírica, bien intencionada, fortuita, apenas verificada
-
por via experimental, y muy lejos de la tipificación que con -
fiere seguridad. Esta cr í tica, aunque en proporció n mucho me -
9
 ——
nor, es aplicable a todos los tipos de psicoterapia incluido
el psicoan á lisis, ú ltimamente objeto principal de estudio pe
ro a ninguno tanto como a nuestra esfera de actividad. Por
-
lo tanto, debe concederse al médico gran libertad para que tra
te a sus pacientes con arreglo a su propia personalidad. Dado
-
que nos habíamos propuesto esrudiar "la droga más frecuente
mente utilizada en la pr áctica general" nuestra tarea hubiera
-
sido imposible de haber impuesto condiciones r í gidas al em
pleo de la misma. De modo que se resolvió, no sin ciertas
-
aprensiones de parte de algunos participantes una pol í tica "to -
.
talitaria" Todos los médicos fueron autorizados ( y a ú n alenta -
dos) a utilizar libremente toda la fuerza de su personalidad.
Consecuencia de ello fue la gran diversidad de las técnicas
adoptadas.
Para ofrecer un cuadro representativo de nuestro trabajo,
este capitulo deber ía incluir por lo menos dos casos de cada
uno de los catorce m édicos que integraban nuestro seminario
de investigación . Desgraciadamente, esto es imposible, y qui
zás a ú n indeseable. De modo que se decidió reproducir en este
-
capítulo sólo dos casos. Además, en el siguiente capí tulo se
examinar á otro caso muy dif ícil. Cuando seleccioné los tres
casos tuve presente la necesidad de ofrecer ejemplos de buen
trabajo, considerado aceptable por los miembros del semina
rio, taoto desde el pumo de vista del médico utilizado como
-
del resultado obtenido. Estos ejemplos, en conjunción con los
restantes casos descritos en el curso de este libro, demostrar á n
cu á les son las realizaciones que, a nuestra opinión, pueden
esperarse de un médico general.
Ello no significa que todo médico general deba alcanzar el
mismo nivel. Semejante pretensión ser ía absurda. Ciertos mé
dicos, adem ás de su práctica normal, se inclinan a la cirugía
-
menor, y otros a la medicina prenatal y a la obstetricia; otros,
en fin, se interesan en la pediatr ía, o en los anestésicos, etc.
Nadie se interesa por rodas las ramas de la medicina. En ge -
neral, lo mismo puede decirse de la psicoterapia.
-
Abora , cuando vuelvo la vista sobre los casos elegidos, ad
vierto que
los tres fueron tratados por aquellos miembros de nuestro grupo
a quienes caractericé como "inclinados a la pr áctica de la psi*
—
pesar de que la eleccióa tuvo que ver con ello

coterapéutica". Era un resultado previsible. Cuando se realiza

cierto trabajo de investigación sobre obstetricia en el campo
10
de la medicina general, el material provendrá inevitablemente
de los médicos que demuestran particular inclinación por esa
rama de la profesió n. Rec í procamente, ello significa que no
todos los que asistieron a nuestro seminario podr í an haber enca -
rado este tipo de tratamiento, ni tampoco interesaba hacerlo.
En realidad, buen n úmero de participantes estaban interesados,
pero no todos.
La ú ltima dificultad que debo mencionar consiste en que yo
deseaba demostrar al mismo tiempo cómo funcionaban nues -
tros seminarios. Para lograr este propósito es necesario inte
rrumpir frecuentemente las historias cl í nicas con el fin de
-
informar el giro de nuestras discusiones sobre los diversos pro
.
blemas, a medida que éstos aparecían Abrigo • la esperanza
-
de que, gracias a este mé todo, las historias -clí nicas habr á n
ganado vivacidad , dado que nuestras discusiones revelaron la
existencia de muchas opiniones, cr í ticas y preocupaciones con
trapuestas, as í como de dudas e incercidumbres.
-
En junio de 1953, la doctora H. informó el Caso 22, corres -
pondiente al se ñ or V., de 30 a ñ os de edad , a quien vio aproxi -
madamente ocho veces (dos por semana ), y que mejoró consi
derablemente.
-

CASO 22.
En primer lugar me visitó la esposa, y me dijo que el marido se
mostraba hosco, deprimido, ten ía agudos dolores abdominales, y dolo -
res en el cuello y en la cabeza. A menudo se tornaba violento y le
arrojaba cosas; la mujer le tem ía, y a veces pensaba en huir de la
casa debido a la conducta del esposo. El psiquiatra que trat ó al esposo
en el Hospital R. la aconsejó colocarse un diafragma anticonceptivo, y
cree que desde que tomó esa medida, ias relaciones entre ambos han
mejorado mucho, aunque éi no ha conseguido liberarse de su de
.
presió n
-
Posteriormente vi al esposo. Fue examinado por vez primera en
1949, en el Hospital R. (es un hospital escuela ) , y se estableció que
sufr ía un estado de ansiedad luego fue enviado al Hospital Bn donde
,

permaneció cuatro meses. Desdé 1950 ha sido visto de tanto en tanto

por los psiquiatras del Hospital R., los -cuales no parece que hagan
gran cosa, excepto mantenerlo con tabletas.

n
 La doctora H. complementó esta información con la lectora
de una carta del Hospital R., a la cual vení a agregado un in-
forme del Hospital B.:
De: Hospital R.
A: Dri. H. 1? de junio de 1953.
.
R e f j Señor V
Estimada doctora H.:
Este paciente fue atendido aqu í por primera vez en diciembre de
1949, mejoró mocho, y fue dado de alta dos a ños despu és. Durante
-
este lapso fue paciente interno del Hospital B. Le incluyo copias fotos
tancas de su ficha. En ocasión del último examen a que se la sometió
-
hab í a experimentado una recurrencia de sus sí ntomas origiuales, y
tambi é n había recurrido su seborrea. Si usted necesitara alguna infor-
maci ón, tendr é el mayor placer en suministr á rsela .
Suyo sinceramente,
Ayudante Jefe,
Departamento de Medicina Psicol ógica

Hospital B.: Informe médico sobre el se ñ or V. Edad, 26 a ños. Casado.

,

Ingreso: 28.12 . 49, por intermedio del Hospital R.

Alta: 14.3. 50.
Ocupación: Pinror y decorador.
Dolencia: Temores, no puede soportar las multitudes, teme ser herido .
Pesadillas, sue ñ o inquieto, sudores, temblores.
Historia familiar: Padres vivos y en buena salud. Dos hermanos y cua -
tro hermanas. El mayor de ios hermanos ( una hermana mayor falleció ).
,

Padre, 53 a ñ os; pintor y decorador. Se lleva bien con el padre. "Es

hombre de naturaleza agresiva, defiende su punto de vista. No es como
.
yo, a anada teme" De car ácter vivo. Muy popular y sociable.
Madre, 53 añ os. Naturaleza pacífica y serena, , "aunque es muy capaz
.
de enojarse" Dirige Ja casa eficientemente, parece haberse ocupado de
.
la educaci ó n de los ni ñ os m á s que del padre No hay ansiedad. Hay
aproximadamente dos a tres a ñ os entre cada bijo. Todos se llevan bien.
.
No hay disputas famÜ iarcs "SieiDpre se nos trat ó a todos en un plano
.
le igualdad "
Historia personal. Infancia normal. No hubo problemas de salud .
Un ni ñ o un poco nervioso, temeroso de la violencia, pero no recuerda
situaciones específicas de las . que hubiera sido testigo. No tem ía a la
oscuridad ni a los arrímales, etc. Sol ía jugar con sus hermanas y her -
J2
manos, juegos de imaginación, etc. Concurri ó a la escuela desde los
cuatro a los catorce a ños . Le gustaba la escuela, pero no era muy bri-
llante, aunque cursó el último a ñ o. Combinaba bien con sus compa-
ñeros, hasta la edad de diez a doce a ños; otros tomaron el camino de
la delincuencia, y él se separó de ellos, de modo que durante cierto
tiempo fue impopular. Durante ese periodo sabí a defenderse si era
atacado, pero dentro de lo posible evitaba pelear .
Trabajo. Ayudante en una cantina, seis meses; abandon ó el puesto
debido al escaso sueldo . Ascensorista, dieciocho meses, dejó el puesto
a causa de la guerra ; evacuado. Le gustaba la vida del campo, y per-
maneci ó en el trabajo que all í ten í a basta que fue llamado a filas .
Mieatras se hallaba en el campo ayudaba a su madre en las tareas
de la casa, se hi20 de varios amigos, sol í a ir a bailes, etc. Varias ami
guitas, pero nada en serio . Contrajo matrimonio después de diez meses
-
de noviazgo. Una hija, de 2 a ños y 9 meses. Relaciones sexuales satis-
factorias, una o dos veces por semana. Bueaa armon í a con la esposa .
Matrimonio feliz. Viven en dos cuartos, en el piso superior de una
casa. Incómodo, no le agrada el sitio; se ha anotado en la lista de candi -
daros a vivienda . La esposa también trabaja . Ahora el paciente trabaja
con el padre, como pintor y decorador. Fuma diez cigarrillos diarios,
bebe muy poco.
Historia de la enfermedad actual . Convocado en 1942. Adiestrado
aqu í para la infanter í a. Enviado al extranjero varios meses después,
al Medio Oriente. No le desagradó la convocaci ón , la deseaba. Le exci-
taba la idea de salir del pa í s. Después de estar cieno tiempo en Medio
Oriente, fue enviado a una de las islas griegas ocupadas por tropas
brit á nicas después de haber sido capturadas a los italianos. Fue inva -
dida por los alemanes después de intenso bombardeo, y el paciente
fue apresado y se convirtió en prisionero de guerra . Estuvo en varios
campamentos de prisioneros, en la mayor í a de los cuales fue maltra -
tado. Liberado y de regreso en Gran Breta ña empezó a trabajar como
decorador y pintor; contrajo matrimonio en 1946. Comprobó que ahora
no era capaz de alternar con la gente, la multitud le aterrorizaba, sen-
t í a que iba a estallar una pelea . Descubrió que tem í a a los "hombres
de aspecto rudo", no fuera que lo atacaran. Tem í a que los postes de
alumbrado se le cayeran encima, o que los cuchillos lo lastimaran, etc.
Se torn ó hosco e irritable, tuvo frecuentes pesadillas; no necesariamente
experiencias bélicas, por ejemplo, ver cuerpos en una zanja , converti
-
dos prá cticamente en pulpa . Consult ó a su medico local , y éste le recetó
un sedaate . Recientemente se sinti ó mucho peor, retornó al médico;
no lo había visto durante cierto tiempo, y el profesional le aconsejo •9

13
 concurrir ai consultorio psiqui á trico externo de R, desde donde se
organizó el ingreso en B .
Estado mental: Se muestra tenso y ansioso, parece sentir miedo, habla
en voz baja, a menudo trémula. Sus modales suscitan una impresión
de ligera teatralidad; as í, cuando se le pregunta cu á l es su problema,
.
contesta: “Tengo miedo" A menudo próximo al llanto, particularmente
cuando se mencionan experiencias de guerra. Parece de mediana inte -
ligencia, no hay indicios de psicosis. La impresión general es de timi -
dez e inadaptació n, de auténtico temor y de ansiedad, todo ello presen
tado de un modo dramá tico.
-
Observaciones f í sicas: No se observa oinguna dolencia.
Diagnóstico e impresió n general: Personalidad hist érica muy inmadura,
actualmente con rasgos de ansiedad.
.
Tratamiento y progreso: 24.1 50: Abreacrion ó con intenso temor cuan-
do, bajo la influencia del pentotal, revivió las experiencias de la bata -
lla en la isla griega, y expresó sentimientos de culpa por haber muerto
.
alemanes que ten í an “esposas e hijos" Cuando volvió en s í se sintió
mucho mejor, y expresó alivio. Se sent ía tranquilizado y confortado .. .
.
27.1 50: Se sieoce mucho mejor. No tan atemorizado. Coot ó cu á nto
odiaba pelear y matar alemanes, "algunos de ellos eran hombres ma -
.
yores, como mi pap á" En este paciente est á contraindicada toda tera -
pia de exposici ón; responde bien al tratamiento de apoyo con reforza -
miento de sus intensas represiones, las cuales sufrieron un golpe du -
rante la Jucha en la guerra.
.
ligeros problemas dom ésticos
madre del
una sicuadó n
paciente , y é
desagradable
l
. Se lo
—
8.2 50: Se siente bien, pero est á un poco preocupado ante denos
la esposa se siente ignorada por la
experimenta
alent ó
ansiedad ante la posibilidad de
para que encarara a su madre.
Taa pronto como se Je traz ó una l í nea de acdón, se sintió y pared ó
mucho mejor .
3.3. 50: Mucho mejor. Ahora no siente miedo; Todo parece muy
.
tonto" Eo condidones de ser dado de alta la pró xima semana .
Diagnostico final: Estado de ansiedad en una personalidad fundamen -
talmente hist érica.
Condición en el momento del alta: Mejorado.
Prognosis: Buena con respecto al actual estado de ansiedad , pesimista
con respecto a la inadaptaci ó n fundamental .
(Firmado) Psiquiatra .

14
 La doctora H . formuló algunos comentarios bastante acres
uoto sobre la carra como sobre el informe. La primera era poco
más que una serie de frases corteses y vac í as» y carec í a de uti -
lidad para el médico general; el segundo era pomposo» impre-
ciso y en muchos aspectos erróneo e incompleto. Reforcó sus
criticas con ciertos detalles complementarios de la historia del
señor V.:

Cuando el paciente me visitó por primera vez se mostró ansioso,

tenso, tímido, apenas pod ía hablar, pero gradualmente se franqueó .
Ai principio habló de sus dolores y molestias, y estaba convencido de
que algo andaba mal , a pesar del resultado negativo de todas las in
vestigaciones. Proviene de una familia muy numerosa, y es el mayor
-
.
de siete hijos Cuando ¿1 ten ía tres a ñ os de edad, su hermana mayor
murió de peritonitis, y siempre ha temido sufrir una operació n simi -
lar. Ha tenido una infancia terrible, asumió todas las responsabilidades
que hubieran correspondido a su hermana si ¿su hubiera vivido, por
ejemplo cuidar de los ni ñ os menores, hacer las compras, etc., y se
convirtió en confidente de la madre. Tambi én se sentía responsable
de la condneta de rodos sus hermanos ( uno de ellos se orinaba en la
.
cama ) Viv ían todos en dos habitaciones, y se sent ía avergonzado de

--
su madre cada vez que ésta se embarazaba Cuando estuvo en el Hos
pital B. le dijeron que su enfermedad estaba relacionada con sus expe
riencias durante la guerra, pero no puede comprender que así sea, pues
le alegró mucho salir de su hogar, que le repelía, y tem ía luchar, de
modo que para él fue uo alivio caer prisionero.
Aparentemente su enfermedad comenz ó cuando regresó de la gue
rra. Aunque la familia se hab ía mudado a un departamento mejor,
-
detestaba regresar coo ellos, y trató de escapar casá ndose. Sin embargo,
dorante el primer a ñ o el matrimonio debió convivir coa los padres
del paciente, y esto fue demasiado para él. Siempre tuvo miedo del
padre, y esa situacióo no ba cambiado. El padre fue boxeador, uo hom -
bre muy vigoroso, siempre dispuesto a disputar y a pelear, y el pa -
riente procur ó proteger de sus furias a los hermanos y hermanas. Sien -
procede mal, y en el trabajo ( ambos realizan el mismo trabajo pin

— —
te que debe guardar siempre lealtad a su padre, aunque éste a menudo

tura y decoración ) si el padre comete algú n error, él se apresura a

cubrirlo. Dice que lo siente por la madre, y que desea compensarla por
-
la actitud del padre. Siempre le atemorizó la idea de masrurbarse, pues
la madre le dijo que si lo hacía enfermar ía de la cabeza. Ha procurado
contenerse, y se masmrbaba en raras ocasiones.

15
 El paciente afirma que ahora se siente mucho mejor, porque por
primera vez en su vida ha podido discutir libremente con alguien el
problema de la masturbaci ó n. Ahora puede salir, duerme bien , no toma
drogas, trabaja mejor, no siente dolores. Adem ás, mantiene con Ja
esposa una relación realmente satisfactoria. Del departamento de los
padres se mudaron en primer término a una casa más bien incómoda.
Sin embargo, hace tres meses consiguieron un piso suministrado por
el consejo local. El paciente visitó a su familia por primera vez en
tres semanas, y se alegró de comprobar que pod ían arreglá rselas bas-
tante bien sin éL Ahora puede jugar con su hija, de seis a ños de edad,
ante la cual nunca, hasta el momento presente, había demostrado pa -
.
ciencia La ni ñ a se orinaba en la cama, pero durante la última quin -
cena ha dejado de hacerlo.

La sorprendente discrepancia entre los informes del hospital

y de la doctora corresponden casi seguramente a las técnicas
diferentes. El primero constituye el resultado t í pico del m é todo
de "redacción de la historia médica". El médico encargado de
establecer la historia formula una cantidad de preguntas y recibe
—
las correspondientes respuestas pero nada más. Se procedió a
reunir las respuestas, y se les aplicó un ró tulo diagn óstico es-
tado de ansiedad eo una personalidad fundamentalmente inma-
—
dura e histé rica. Se probó una abreacci ó n con pentotal y los
resulrados fueron interpretados, como es natural , a la luz del
diagn óstico. Como el alivio - provocado por la abreacción des
*
-
apareció muy pronto, se suministró al paciente las inevitables
tabletas de fenobarbital, y evenrualmente fue devuelto a su
—
m édico particular, para que ¿ste continuara tratá ndolo pr ác-
ticamente en el mismo estado en que se hallaba antes de acudir
al Hospital R. Un desenlace bastante com ún.
Sin embargo, la doctora H . ya había aprendido a "escuchar".
Sia formular preguntas, consigui ó del paciente importantes in -
formaciones, las cuales no só lo arrojaron nueva luz sobre la
estructura de la neurosis, sino que fueron seguidas de conside-
rable mejor ía.
Durante la discusi ón sobre el informe se se ñ al ó que el psi -
quiatra del Hospital B. hab í a estado casi seguramente sobre la
buena pista: había observado correctamente que, bajo la in -
fluencia del pentotal, el paciente mencionaba cu á nto odiaba
matar alemanes que " ten í an esposa e hijos ”, y que se parec ían
a su propio padre. Influido por su impresi ón de que toda tern -
16
pia de exposición se hallaba contraindicada en este caso, el
psiquiatra no habí a querido profundizar , ni siquiera cuando el
paciente sufri ó una reca ída . Evidentemente, el padre se hallaba
en el centro de los conflictos neuróticos del paciente, y la mas-
turbaci ón era solamente un sí ntoma secundario. Posiblemente
el hecho de que el señ or V. experimentaba la necesidad de
rescatar y de proteger a su madre del padre malo y agresivo,
era posiblemente otro aspecto del mismo conflicto .
En general , se present í a que el éxito ya alcanzado era proba -
blemente nada más que transitorio, y que la doctora H. deb í a
estar preparada para afrontar algunas tormentas; en todo caso ,
no deb í a apresurarse a dar el caso por terminado. Sobre todo ,
no debí a dejarse llevar por la necesidad del paciente de descri
bir prematuramente un cuadro optimista de su propia mejor í a .
-
Una quincena después tuvimos otras novedades.
Eo general, el señor V. mantiene su mejor ía, pero el lunes acudió al
consultorio quejá ndose nuevamente de dolores abdominales, jaquecas,
depresió n. Segó o parece, habí a sostenido una disputa con su patró n a
propósito del horario, y con sus compa ñ eros de trabajo sobre el pro
blema de los salarios. Con respecto a este último problema, se sintió
-
obligado a discutir el asunto con su patrón, eo representación de los
restantes compa ñ eros, aunque en realidad no era necesario que adoptara
esa actitud . En el curso de nuestra discusió n comprendió que estaba
repitiendo la situació n que había vivido en su hogar con su padre (el
.
patróo ) y sus hermanos y hermanas (los compa ñ eros de trabajo ) Luego
*gr*£Ó que se había equivocado y hab ía pegado mal sobre una pared
cieno rollo de papel, y que tem ía que el ocupante de la casa lo advir
.
tiera y se quejara ai patrón Dijo que se buscar ía otro empleo, porque
-
.
ya estaba harto del que ten ía No fue a trabajar el lunes, pero se sent í a
avergonzado de ello. Le observ é que quer ía abandonar el empleo por
que tem ía que su patróo descubriera el error cometido en el empape
--
lado de la pared. Le dije luego que pod ía volver a verme el luoes o
manes por la tarde, pero no ha aparecido en ninguna de ambas oca
siones. Me pregunto si convendr ía tomar la iniciativa y hacerle una
-
visita.

Era evidente que se hab í a desencadenado la tormenta , y al-

gunos de nosotros empezamos a sospechar que quizás, después
de todo el psiquiatra del Hospital B . habí a acertado. Por otra
parte, era posible que el paciente estuviera poniendo a prueba

17
 la capacidad profesional de la doctora H . En definitiva, se acon-
sejó a la profesional no ir a verlo si no deseaba verse inaplicada
a ún m ás en el caso; en cambio, si estaba particularmente inte -
resada y se hallaba dispuesra a afrontar las consecuencias, debí a
dar ese paso; pero en ese caso debía manejar al paciente con
cautela.
La doctora H . decidió visitar al paciente en su casa, y el trata -
miento continuó. Nuestro grupo recibió informes peri ódicos
sobre la evoluci ón del enfermo, pero sólo transcribiré el infor-
me sinté tico y retrospectivo presenrado en junio de 1954, es
decir, aproximadamente un a ño después que la profesional co-
menzó su labor psicoterapéutica . Aunque es inevitable que el
segundo informe repita buena parte de lo que se dijo en el
primero, lo reproducimos íntegro, pues demuestra de qué modo
los mismos hechos revisten una importancia diferente a me-
dida que el tratamiento se desarrolla .
El se ñ or V. es na grao éxito. Fue prisionero de guerra en Alemania,
y all í se lo trató muy mal. Volvió al pa ís en 1946-47 y. no pudo enca -
rrilarse. Ten í a severos dolores abdominales, y estuvo en el Hosoital B.
durante m ás de dos meses. En 1949 50 el diagn óstico fue de estado de
*

ansiedad en una personalidad esencialmente deficiente y el pronóstico

bueoo con respecto al actual estado de ansiedad y negativo con respecto
a la inadaptaci ón fundamental. Concurr ía frecuentemente a la sala de
primeros auxilios del Hospital R., donde lo ten ían a fenobarrone y me-
dinal. El psiquiatra me escribió lo siguiente: "Esta combinació n parece
muy conveniente p2ra el enfermo”. Entonces comencé el tratamiento psi-
col ógico. Comprobé que el mal no se había originado en las experien -
cias de guerra ( como cre ían en el hospital ) , sino que, por el contrario,
se remontaba a la infancia y a la relaci ó n con e! padre, que era boxea
. .
-
dor y decorador Anteriormente, el señor V había estado cambiando
.
constantemente de empleo y tomando drogas Ahora se desempeñ a en
el mismo empleo desde la Navidad pasada, y ba sido ascendido a ca
pataz. Se siente muy bien, y últimamente ha venido al consultorio sólo
-
una vez por mes, no toma drogas, y no siente dolores. La ni ñ a, que
sol ía orinarse en la cama, est á ahora perfectamente bien, y la esposa,
que se hallaba enferma, también ha sanado .
He profundizado bastante el casó. Aumenta k confianza en sus pro-
pias fuerzas, porque ha sido capaz de llegar m ás lejos que el padre Ya.
es mejor decorador que el padre, pero ello no altera su equilibrio.

18
Ahora, cuando est á coa el padre, consigue relajarse y no experimenta
temor .
.
Fue el mayor de muchos hermanos UQ factor de grao importancia:
le molestaban terriblemente todos los hijos que la madre tuvo, uoo
tras otro; luego, experimentó gran aosiedad por la hermana, mayor

--
que él, la que murió de peritonitis, despu és de una apendicitis. Com
probé que los dolores abdominales se remontaban a ese hecho. La her
mana murió cuando él ten ía cuatro o cinco anos, y el paciente nunca
pudo olvidarlo; siempre que le ocurr ía algo, ten ía que ser apendicitis
o peritonitis. El padre lo atropelló y castig ó mucho, ten ía que cuidar
constantemente a los otros ni ñ os, y que desempe ñ ar el papel de ni ñera;
no se le permitió crecer y desarrollar su propia vida. Fue muy maltra
tado; a decir verdad , siempre porque él mismo provocaba situaciones.
-
Discutimos muy detalladamente todo el problema. Manifestó intenso
desagrado con respecto al hospital B. y a las abreacciones a las que se
le sometió all í. Analicé lo que el pentotal significaba para él, y sus
temores de ser muerto y aplastado. Consegu í que fuera al dentista por
primera vez, la semana pasada, y le extrajeroo una muela, previa in -
yección. Naturalmente, habí a temido mucho esta situación . Insistió mu -
cho en el tema, y sabe que puede hacerlo. Tambi én experiment ó dolores
de espalda y jaquecas. Sufr ía dolores siempre que veía a sus padres,
o que se veía envuelto en alg ú n problema con su familia o con el
patró n, en el trabajo. Comprendi ó que el patr ón representaba más o
menos al padre. Empieza a entenderlo cada vez m ás claramente.

El seminario, y sobre todo los médicos generales de vocaci ón

psicoterapéutica felicitaron a la doctora H. por el exitoso trata-
mieato. Lo mismo hizo el osiquiatra , y admitió que al principio
hab í a abrigado graves dudas con respecto a la posibilidad de
que un médico general , carente de una formaci ón cabal en
materia psicoterapéutica, lograra algún resultado.
Consagramos bastante tiempo al examen de los factores que
constitu í an probablemente la clave del éxito. El primero de
ellos era la capacidad de la doctora H. para escuchar y para
dejarse usar por el paciente. Probablemente contribuy ó también
al éxito de la terapia el hecho de que el profesional era en este
caso una mujer. Sin duda hubiera tropezado con mayores difi-
cultades si hubiese debido enfrentar a un hombre . En todo caso,
dos hombres muy capaces — los psiquiatras de los hospitales R .
y B - — lo hab í an rechazado, y de ese modo quizás prepararon
el terreno para una mujer comprensiva y de esp í ritu maternal ,

19
como la doctora H. Finalmente, el señor V., aunque no era un
hombre sin condiciones, tampoco era un intelectual. La com -
prensión de los mecanismos que provocaban sus dolores, moles
tias y ansiedades deben haber sido fuente de considerable satis-
-
facci ó n y la realización intelectual consistente en adquirir
capacidad de control sobre ellos le infundió confianza y orgullo;
todo lo cual quizá no hubiera impresionado a un esp íritu m ás
sofisticado. Sea cual fuere, el se ñ or V., después de haber sido
—
rechazado por los psiquiatras y con un pron óstico bastante
—
negativo fue curado por la psicoterapia de un m édico gene-
ral. Para el caso de que se objetara la palabra "curado” , citaré
el informe complementario de noviembre de 1955, casi un a ñ o
y medio despu és de concluido el tratamiento:

El señ or V. marcha muy bien. Ahora ocupa el puesto de capataz de

uoa importante firma de decoradores. Hace m á s de ua a ñ o que est á
eo el mismo empleo y no ha faltado al trabajo. En raras ocasiones viene
al consultorio ( aproximadamente una vez cada tres meses) con alguna
dolencia de menor importancia. Generalmente converso un poco con él,
y se marcha sin receta. La esposa est á embarazada

—
planeado y él se siente muy complacido ante el hecho
—. es un embarazo

El segundo caso incluido en este capí tulo, el Caso 23, revelará

más detalladamente el trabajo psicoteparé utico. También refle -
jará las cr í ticas suscitadas por la técnica del m édico, y pun -
tualizará cu á les resultaron confirmados por los hechos y cu á les
desmentidas. De ese modo demostrar á de un modo bastante
cabal el grado en que nuestra técnica reposa sobre fundamentos
ciertos, y cu á les son los aspectos que exigen urgentemente nue-
vas experiencias y mayor trabajo de investigaci ó n. Insistir é en
el hecho de que los informes de este caso orno los de todos
—
los restantes citados en este libro se basan en notas taquigr á
ficas. Las cr í ticas fueron formuladas en el momento y en los
-
t é rminos mencionados aqu í.
Hace aproximadamente tres a ñ os, la se ñ orita S., de 22 a ñ os
de edad, "ofreci ó” sintomas dispépticos a su anterior médico;
fueron "aceptados”, y la paciente y el médico se ajustaron a una
enfermedad convenida , crónica , pero no incapacitante. Luego,
la paciente se mud ó a un barrio diferente. En febrero de 1953,
el doctor R. inform ó a nuestro seminario:

20
CASO 23
La se ñ orita S. vino el 20 de noviembre y se registró en calidad de
paciente nueva. Muy joven, cabello recogido con una cinta; parec ía an-
siosa. Durante los últimos dos y medio a tres a ñ os hab í a sufrido buen
n úmero de indigestiones. En julio, el m édico anterior le dijo que corría
peligro de desarrollar una ú lcera péptica, y que debía mantener una
dieta estricta . Vino a pedirme que le recetara otro frasco de tabletas
alcalinas. Esto ocurr ía en medio de una atareada tarde de consultorio,
de modo que arreglé para verla nuevamente. Cuando se dispon í a a salir,
le pregunté si la preocupaba algú n problema, y dijo que se acercaba
el momento en que deb ía rendir algunos ex á menes, pero que el hecho
no era motivo de inquietud . Es estudiante, goza de una beca anual en
una escuela de arte, y luego har á pr á ctica de ense ñ anza durante otro
ano para obtener su diploma. Luego agregó que habí a otra cosa, su
novio, pero que despu és me contar ía al respecto.
Volvió el 4 de diciembre. Dijo que desde la edad de cinco a ñ os, y
hasta los ocho, sol í a padecer ataques biliosos pero luego habí a conse -
— —
guido librarse de ellos. No se sentía cómoda eo la escuela había em
pezado a asistir a los cinco a ñ os y cambió de establecimiento a los
-
ocho. No se sent ía feliz, debido a su timidez. Ha sido feliz en el colegio;
.
le gusta, aunque no experimenta extraordinario entusiasmo No siente
verdaderos deseos de pintar, es la madre quien insiste. La madre, de
cincuenta y cuatro a ños, volvió a casarse hace pocos a ños. Una mujer
muy desgraciada. El padrastro y la madre no se llevan bien. La madre
no ve con buenos ojos que la paciente tenga buenas relaciones con el
padrastro. El padre de la paciente abandon ó a su esposa cuando la hija
ten ía cinco a ñ os; la madre dijo que era U Q borracho. Le pregunt é si
había sentido la falca del padre, y ella replicó que la sent ía ahora. Le
dije: "¿Quiere decir con eso que ahora quisiera conversar con él sobre
los problemas que debe afrontar? ” Contestó afirmativamente. Me cont ó
de su novio» un estudiante sin un centavo, que viv ía de una beca. Hace
cuatro a ñ os que lo conoce* han estado pensando en casarse pronto, a
pesar de las dificultades financieras, pero la madre no simpatiza coo el
muchacho. Le pregunté si hab ía tenido relaciones í ntimas con el mu
chacho; replicó que no, pero luego comprobé que eso no era cierto.
-
Para el psiquiatra, nada más f ácil que repetir su perogrulla-
da: cuando se formulan preguntas, se obtienen respuestas y
prácticamente nada más.- Hubiera sido mejor esperar . La pre- —
21
 gunta indujo a la paciente a dar una respuesta falsa, la que
posiblemente no le fuera f ácil corregir después.
El doctor R . no se dio por vencido:
Posteriormente le pregunt é: “ ¿Cu á ndo tuvo relaciones sexuales? ” Re -
cord ó lo que me había dicho, y se sonrojó. Lo observ é, y dije que no
ten ía importancia. La paciente tiene un hermano, a quien quiere mu *

cho. La revisé: oo hall é nada anormal, excepto cierto zona dolorosa,

la cual, seg ú n ella , era su úlcera gá strica; le contesté que todo eso eran
tonter ías. Le expliqu é los efectos de las emociones sobre las condiciones
f ísicas, y le dije que su dic:a carecía de objeto. Le pregunté cómo an -
daba su indigesti ó n, y me cootestó que no había tenido ninguna.
El 8 de diciembre, fecha de la segunda entrevista, me contó que su
madre ten ía un car ácter muy dominador, y que pretend í a vivir su vida
a trav és de la paciente. Ambas ten ían los mismos gustos, pero la pa
ciente siempre se opon ía furiosamente a su madre. La amenazaba con
-
abandonar el hogar, pero la madre le decía cu á nto hab ía hecho por
los ni ñ os, y que se había casado con el padrastro para que los hijos
tuvieran seguridad. Una noche tuvieron uoa pelea, la madre ech ó a
andar por las calles y así estuvo la mitad de ia noche; luego regresó
.
y escribió una carta que dejó sobre el lecho de la pacieote Era una
carta terrible, que la paciente destruy ó apenas le ída. En ella ia madre
le exig ía cosas imposibles, quer í a que la paciente permaneciera a su
.
lado toda la vida Conversamos de los sentimientos de culpa que ex
perimentaba con respecto a la madre. Arreglé una cita para una semana
-
despu és, pero a los tres d ías me telefoneó y me dijo que era indispen -
sable que viniera a verme, pues se sentía terriblemente confundida . La
madre había venido a la dudad a pasar el fin de semana. Había lle -
gado durante la tarde, y la muchacha dijo que ya estaba cansada de
vivir con ella. “No me importar ía aunque no la viera nunca m ás",
dijo, y luego lloró durante unos diez minutos, espantada ante sus pro-
pias palabras. Sostuvimos una prolongada discusi ón sobre los sentimien -
tos de culpa y el odio a la madre, y finalmente la joven declaró que
se sentía mucho mejor. Le aconsejé que se acompa ñ ara de su prima
(que Vive con ella ) todo lo posible durante el fin de semana, para no
estar mucho tiempo sola con la madre.
Volvió nuevamente el 15 de diciembre. El fin de semana con su
progenitora result ó extraordinario porque sigui ó algunas de mis indi -
caciones, y logr ó manejar bastaate bien a la madre; adem ás, es la pri -
mera vez que ésta no logra manejar a la pariente. Luego, hablamos del
novio. No realizaban propiamente el acto sexual, pero el juego amoroso

22
entre ambos jó venes se acercaba mucho al acto mismo, y la paciente
experimentaba hondo sentimiento de culpabilidad. Debía volver a su
casa para Navidad.
Me telefoneó despu és de Navidad, y dijo que necesitaba mostrarme
algo. Vino el 22 de euero, y me mostró su anillo de compromiso. Hab í a
sostenido con su novio una larga conversación sobre el futuro, ambos
habían examinado los diversos problemas, y como consecuencia de ello
se habían comprometido, con plena conciencia de las dificultades que
deber ían afrontar. Con gran sorpresa de la joven , la madre había reci
bido bien la noticia. Me explicó luego que desde esa Navidad había
-
sido capaz de enfrentar a la gente y de conversar con todos sin senti
.
mientos de timidez y sin sonrojarse Por mi parte, observé que ya no
-
.
se sent ía avergonzada, y ella replicó: "Sí, asi es" A lo cual agregu é:
"Nada tiene de qu é avergonzarse, y bien puede encarar la vida en la
actitud del adulto".
Ya no usa el cabello recogido coa una cinta, y se maquilla un poco
el rostro. La vi nuevamente el 5 de febrero. Se sent ía mucho mejor,
pero hab ía estado pensando mucho en el padre, y le preocupaba el
modo como sin duda la madre lo había tratado. Le señ al é que ser ía
mucho mejor que concentrara su pensamiento en los problemas del
.
presente Luego habló sobre el trabajo, manifestó deseo de estar en X.,
donde su prometido estudia, de casarse, de trabajar, y de continuar sus
propios estudios. Hasta aqu í he llegado. La paciente se r íe ahora de
su indigestión y dice: "Ahora me asombro de haber estado tomando
esas tabletas durante a ñ os". Hubiera sido posible ahorrarle tres a ños
de ese tratamiento.'

Los médicos sin experiencia en este tipo de trabajo conside-

rarán sorprendente, casi incre í ble que la señorita S. pudiera ser
curada tan rá pidamente de su dispepsia. Casi parece un milagro.
Despu és de todo, una dolencia que ha persistido durante tres
a ños debe ser grave, y el médico anterior debe haberse sentido
impresionado, pues advirti ó a la paciente del peligro de una
úlcera péptica . Se trata de otro ejemplo de lo peligroso que es
atender primero al diagnóstico f í sico: después de uaos pocos
a ños de "acuerdo” entre el médico y el paciente en torno de
una posible dolencia f ísica , esta última puede tornarse realidad .

— —
Es verdad , por otra parte, que el doctor R. de acuerdo con
su propio carácter aplic ó métodos un tanto impetuosos para
promover la transformación de la dolencia f ísica a la psicoló-
gica. Después de afirmarse claramente en el papel de benévolo

25
 y comprensivo sustituto paterno, rechazó y ridiculizó la posi
bilidad de una enfermedad de carácter orgá nico, y usó de toda
-
--
.
su influencia para convertir a la se ñ orita $ a su propia psico
som á tica. En realidad , “ predicó un serm ón ” sobre el tema du
rante la primera entrevista prolongada , era una buena opor-
tunidad para convertir a la se ñ orita S., pues el m édico ya hab í a
demolido su primera linea de defensa , y ella no habí a tenido
tiempo de organizar otras nuevas. Estamos ante un instructivo
ejemplo de fervor “apostólico* en el médico, sentimiento que
1

lo impulsa a hacer todo lo posible para transmitir a su paciente

su propia convicci ón sobre el car ácter real de la enfermedad.
Durante la discusi ón que sigui ó al informe estos dos aspectos
apenas fueron tocados ; para el seminario no constitu ían no-
vedad. Pero consagramos bastaote tiempo al ofrecimiento un
tanto en é rgico que de sí mismo hab ía hecho el doctor R . como
padre sustituto. En realidad no se hab í a limitado a aceptar sim -
plemente el papel de padre pleno de simpatía y de comprensión ;
deliberadamente se habí a vuelto contra la madre, y hecho causa
com ú n con la hija . Esta actitud orno lo demuestra la historia
—
de los a ñ os de infancia de muchos casos neuróticos es un paso
que ofrece cierto peligro. Más a ún, el doctor R. pr á cticamente
habí a "aconsejado” a la paciente no alentar sentimientos de
culpa por el hecho de odiar a la madre, ni avergonzarse de sus
propias experiencias sexuales. Por el momento, los resultados
eran ciertamente muy buenos y alentadores.
Las opiniones del seminario se dividieron. Uno de los m édi
cos estimó que, puesto que el doctor R. había logrado tanto,
-
debía disminuir la intensidad y frecuencia de las sesiones, re
traerse y desaparecer gradualmente. Otro, el doctor S., que gusta
-
desempe ñ ar el papel de m édico prudente que sabe a qu é ate
nerse, se inclinaba a recomendar al doctor R. que continuara
-
desempe ñ ando la misma funci ón que hasta aqu í. Consideraba
que la paciente se sentir í a ahora m ás segura , m ás libre para
tomar ciertas actitudes, pues contaba con la aprobaci ón del doc
tor R., de modo que era probable que por ese camino su perso
-
. -
nalidad madurara Al llegar aqu í tuvimos una peque ñ a aga
rrada. El doctor R. protest ó ante la caracterizació n de su enfoque
-
en función de la aprobación o desaprobaci ón. Tambi é n el doc
tor S. declin ó aceptar la aplicaci ón de esa terminolog í a a su
-
enfoque; afirmó que debía hablarse de "apoyar ” al paciente en
24
las decisiones que éste adoptaba. Ya volveremos sobre este pro-
blema en el capí tulo consagrado a la funci ón apostó lica .
Hubo, sin embargo, general acuerdo en dos puntos. Uno, el
hecho de que la se ñ orita S. , como su madre, era perfectamente
capaz de ''manejar” cosas y personas , y ahora que ten í a ante
los ojos el ejemplo del doctor R . , hab í a muchas probabilidades de
que empezara a "manejar” a su prometido, del mismo modo que
el doctor R. "manejaba” a la paciente. El otro punto consist í a
en que el m édico , espoleado por el éxito logrado, pod í a tor-
narse excesivamente ambicioso, y en su papel de padre ideal
pod ía realizar la tentativa de poner orden en la muy compli -
cada relaci ón entre la madre y la hija , lo cual era mucho m á s
de lo que razonablemente pod í a encararse en el marco de la
pr áctica general.
* El doctor R . se maoifestó de acuerdo con ambos puntos , y
agregó a su informe:
Duxaute la última entrevista dijo que sentía que probablemente el
.
padre viv ía , y que deseaba conocerlo Le previne que hab í a concebido
una imagen idealizada de su progenitor, y que muy bien pod ía ocurrir
que éste no respondiera a su expectativa .
El seminario experimentó auté ntica sorpresa cuando advirti ó,
durante la reuni ón siguiente, cuá n cerca de la verdad habí an
estado sus predicciones. Dijo el doctor R.:
Vi a la se ñ orita S. el viernes por la noche, y nuevamente ayer (es
decir, el martes). El viernes estaba muy preocupada, porque había
disputado con la dueñ a de la pensi ón , y le hab í a avisado que se mar
chaba. El novio la hab ía visitado durante el ú ltimo fin de semana, y
-
había usado el cuarto de la amiga de la paciente. La dueñ a de la pen
si ón sugirió que la madre de la paciente no ver ía con agrado que la
-
paciente se hubiera quedado hasta tarde junto a su novio. Y luego
agregó: "Adem ás, usted dejó encendida toda la noche la l á mpara de
la escalera, malgastando electricidad ”. La paciente le contest ó que ya
estaba cansada de sus refunfu ñ os, que pensaba marcharse, y tuvieron
una pelea. La paciente empezó el relato con voz calma, y luego se
ech ó llorar. Le preguntó có mo era la due ñ a de la pensi ó n , y entonces
me dijo: "Una solterona , de sesenta a ñ os, de cará cter muy dominante”.
Le suger í que, en realidad , hab í a tenido otra pelea con su progenitors,
y la joven contestó: "Sí, es precisamente como
mi madre”. Charlamos

25
 largo rato. Recordó que no se había llevado bien con cierta maestra
de la escuela, porque era de carácter fuerte, como Ja madre, y que
se han suscitado dificultades con uua mujer del colegio al cual con -
curre actualmente, y por la misma razó n. Siempre que tropieza con
mujeres imbuidas de autoridad se suscitan choques. Luego explicó que
no sabía adonde ir, dó nde quedarse, de modo que la envi é a visitar
a otra paciente, la cual me había dicho que dispon ía de varias habita -
ciones desocupadas. Volvió anoche. Hab ía alquilado el cuarto, y cree
que all í escara cómoda. Sus dos amigas, coa quienes ha vivido hasta
• hora, también se mudará n a la nueva casa, y nuevamente vivirá n todas
.
juotas cuando puedan hallar comodidades apropiadas Agregó que du
rante el fin de semana su novio y ella hab ían decidido casarse en el
-
verano, y que ella trabajará en X., mientras él contin ú a estudiando.
Luego afirm ó que se sent ía un tanto indecisa, no est á segura de que
su decisió n de casarse con él obedezca a que lo ama, o a qué constituye
una solució n para sus problemas. Le pregunt é si le parec ía buena idea
la de casarse para solucionar sus problemas, y la paciente contestó que
oo, pero que no veía cómo saLir del asunto sin trastornarlo. Luego de
clar ó que oo creía que su resistencia a casarse se debía a falta de amor
-
pero sent ía que todo el caso provocaba en ella cierto conflicto. No
pudimos llegar muy lejos. Me sorprendió al final de la entrevista con
la afirmación de que ahora se sent ía mucho m ás feliz, pero confieso
que no veo claro qu é ocurrió realmente durante esta entrevista.

Era evidente que toda la situación habí a cambiado. Habían

desaparecido todos los "ofrecimientos" de dolencias f í sicas.
Agregó el doctor R.:
Me pregunt ó si el reumatismo ten ía algo que ver con las pertur
baciones emocionales. Siempre lo padeci ó, pero ahora bace dos meses
-
que desaparecieron as molestias.

En lugar de "ofrecer" dolencias de car ácter f ísico, la seño-

rita S. presentó a su médico una serie de problemas psicol ó-
gicos, aceptados por é l . Se hab ía llegado a un nuevo "acuerdo"
con respecto a la naturaleza de los verdaderos problemas, y la
paciente y el médico se hab ían puesto a trabajar para hallarles
,

soluci ón . Las dos dificultades anticipadas la semana anterior

surgieron clara y definitivamente durante las ú ltimas dos en -
trevistas.
( a ) La complicada relaci ón entre u ña hija un poco inhibida ,

26
 pero esencialmente rebelde y "dominante”, y todas las figuras
maternas de carácter fuerte.
( b ) El anhelo de un padre bueno, comprensivo y servicia!,
capaz de ayudarla en su lucha contra la madre.
¿Cu á l deb ía ser la conducta de un médico general en situa
ción cal ? Como ya hemos visto, el doctor R. accedió a los deseos
-
de la se ñ orita S. y consagró sus mejores esfuerzos al papel de
padre comprensivo y poderoso. ¿ Fue una terapia inteligente,
y en caso afirmativo, en qué proporció n conven í a aplicarla ? ¿ En
qu é punto convenia "detenerse” ? Recordemos el punto de par -
tida: el m édico es una droga . Este caso constituye buena ilus
tració n de la importancia de esta droga, y de lo poco que
-
sabemos respecto de su farmacolog ía.
Muy pronto el seminario comprendió que el doctor R. no
pod í a " retirarse" como uno de nosotros hab í a propuesto una
semana antes, en parte porque la paciente no se lo permit ía
— en realidad estaba "manej á ndolo" muy bien y en parte por-
que é l mismo no deseaba adoptar esa actitud. El éxito que ya
había obtenido era demasiado tentador, y resultaba obvio que
deseaba repetirlo en m ás amplia escala. Este ú ltimo es un as
pecto extremadamente importante de la psicolog í a de muchos
-
mé dicos; quieren
— —
y en realidad deben ser "buenos médi
cos", y el doctor R. era quizás el m ás vehemente representante
-
de este tipo de profesional en el seno de nuestro grupo. Pudi
mos seguir el desarrollo de esta misma situación en varios de
-
sus casos. Ayudaba a su paciente, el paciente mejoraba pero
quería m ás ayuda , ante lo cual el doctor R. no ten ía otra al
ternativa que responder suministrando m ás ayuda, la que pro
-
-
mov ía nuevas mejor ías, y así sucesivamente. En ciertos casos
fue posible cortar esta espiral en un punto favorable, pero en
otros fue origen de exageradas esperanzas del paciente, o del
m édico, o de ambos, esperanzas que no era posible satisfacer ,
razón por la cual el tratamiento conclu ía en amarga desilusi ó n.
Tal el problema que debí amos resolver. ¿ Era sensato adoptar
la decisi ó n de "interrumpir " ahora que hab í an desaparecido
los sí ntomas de dispepsia y los ligeros dolores reum á ticos, y
cuando los dos m ás apremiantes problemas psicológicos, el es -
tablecimiento de un modus vivendi con la madre y la decisión
con respecto al matrimonio, parec í an hallarse bien encamina
dos ? Naturalmente, el doctor R. debía mantenerse en cierto
-
segundo plano, disponible en caso de necesidad , pero esta nueva

27
 lí nea de acci ón implicaba reducir el suministro de su persona
de una dosis terapé utica a otra de mero sostenimiento.
Otra alternativa consist ía en que continuara desempeñando
el papel de vigoroso padre que apoya a la hija contra ia madre,
pero esta t áctica pod í a provocar dificultades y complicaciones
m ás graves que el problema de bailar alojamiento para la se -
ñorita S. en una situaci ón de emergencia. Otra alternativa con -
sist í a en impulsar a la se ñ orita S. a que cobrara conciencia de
la intensidad con que necesitaba una poderosa figura paterna ,
y de su inclinaci ón a complicar en sus problemas al doctor R.
Esta actitud pod ía ayudarla, pero puesto que sab íamos cu án
grande había sido su desesperaci ón cuando el padre abandon ó
a la familia
— —
la paciente ten ía entonces cinco a ños no po
d í amos ignorar el peligro de provocar en ella necesidades más
intensas de las que pod ían ser atendidas dentro de los limites
-
establecidos ppr la pr áctica general.
Gradualmente el seminario comprendió que "comportarse co
mo un padre, pero sin crear conciencia sobre la naturaleza de
-
esa relación, es cosa diferente que no comportarse como un pa -
dre, ser algo un poco diferente, pero permitiendo que el pa
ciente experimente hacia nosotros sentimientos de car ácter
-
filial". Se trata de dos atm ósferas terapé uticas diferentes. "O,
en otras palabras, intuir lo que el pacieate espera del mé
dico, satisfacer sus esperanzas, y desempe ñ ar la funci ón de
-
—
padre en grado más o menos limitado eso es una cosa. La
otra consiste en no ser el padre, y en infundir al paciente con
ciencia de que espera de su médico algo semejante, y de que él
-
podr á responder a esa expectativa hasta cierto punto, pero nun
ca del todo. Hasta qué punto, y en qu é forma habr á de expli
--
—
carse todo esto al paciente be aqu í uno de los principales
problemas de la psicoterapia practicada por el m édico general".
-
Aclarados estos aspectos, no result ó dif ícil resumir la situa
ción. El doctor R. estaba desempeñando el papel de padre com
prensivo, ben é volo y poderoso. No estaba claro hasta qu é punto
-
la paciente deb í a adquirir plena conciencia de todo esto, pero
sí era seguro de que el doctor R. deb í a cobrar cabal conciencia
de su papel. Tal fue, en realidad , la ayuda que el seminario
le prest ó. El peligro consist ía en que, si continuaba represen -
tando el papel de padre, ejercerí a escaso control sobre la rela
ción entre la se ñorita S. y él mismo, pues no podr ía defenderse
-
adecuadamente contra el tipo de esperanzas que la paciente
28
alentar ía . Era muy probable , por ejemplo, que en la disputa
con la dueñ a de la pensión desempeñara considerable papel la
esperaaza de recibir ayuda del doctor R. , o aun de obligarlo a
que la ayudara . Además, no debe olvidarse que la pelea co-
menzó porque el novio de la muchacha habí a dormido en una
habitaci ón vecina a la de la paciente, situación objetada por la
due ña de la pensi ón pero que el doctor R. aprobó ( o se vio
obligado a aprobar ) . Se urgi ó al doctor R . a ponerse en guardia
contra futuras complicaciones , las cuales f ácilmente pod í an re -
sultar excesivas.
Una semana después recibimos un nuevo informe del doc-
tor R.:

La señ orita S. vico el 16 de febrero, habló mucho de su actitud

ambivalente hacia el novio, y de la razón por la cual dudaba de la
conveniencia de casarse con ¿1. Sugirió que le inquietaba provocar la
cólera materna si se casaba con el muchacho. Si la madre aprobaba el
.
paso, estaba dispuesta a seguir adelante Le pregunté si hab ía algú n
.
otro motivo de temor Mencion ó una cantidad de factores: hallar una
casa, dificultades econ ó micas, etc.
23 de febrero: las tres muchachas han encontrado un ouevo depar
tamento. Aunque no se encuentra en mi distrito, la paciente desea
-
permanecer eo mi lista. Afirmó que no re ñía mucho que decir , su
trabajo marchaba mejor y sus pensamientos giran incesantemente eo
torno de su propia iocertidumbre con respecto al matrimonio. Primero
dijo que se sent í a culpable porque estaba abusando de mi tiempo, y que
sus problemas eran los mismos de cualquier muchacha en trance de
casamiento. Le repliqu é que oo era pérdida de tiempo, si sus visitas
contribu ían a ayudarla. Luego me pregunt ó si podr íamos eocarar todos
tus problemas antes de que ella fuera a X, si continu á bamos conver -
sando una vez por semana. Observ é que posiblemente ella se inquietaba
ante la idea de ir a X. y dejarme, quizá s sent ía que separarse de m í
en como volver a separarse de su padre. Contesté que efectivamente,
así era. Conversamos un rato sobre este asunto, y luego se marchó,
despu és de afirmar que se sent ía muy feliz.

Fue muy * interesante observar el desarrollo del aspecto "do-

minante" en la se ñorita S. La joven no se hab í a afirmado to-
dav í a , pero poco a poco asum í a mayores responsabilidades. Co-
menzaba a sentirse incómoda porque insum í a tiempo al médico,
y a comprender al mismo tiempo que , aun con la más generosa

29
ayuda del profesional, ella no podr í a resolver rodos sus proble-
mas antes de decidir si se casaría ahora o despu és. De modo
que todos llegamos a la conclusión de que en este caso la mayor
parte del trabajo psicoterapé utico ya habí a sido realizado, y
de que el resto no llevar í a sino unas pocas sesiones. Repetimos
entonces que quizás éste era el tipo de caso que pod í a ser re
suelto satisfactoriamente por un m édico general, es decir, se
-
estaba ante una personalidad razonablemente sana , enfrentada

--
a un grave problema, excesivamente dif ícil en ese caso particu
lar debido a ciertos conflictos neuróticos inherentes a la es
tructura mental de la paciente. Dado que ésta era incapaz de
alcanzar una solució n, se refugiaba en la enfermedad ; y si una
de sus ofertas resultaba aceptable para el médico, surgir ía el
peligro de que todas las energías de la paciente se consagraran
.
a combatir la eofermedad "convenida ” En este caso, ese des -
enlace favorable hab í a sido exitosamente impedido por la in -
tervenci ón del doctor R., y su ayuda de caracter ísticas pater
nales había permitido a la paciente recuperarse nuevamente;
-
cabí a esperar, por otra parte, que los restantes problemas se
resolvieran por sí mismos.
El siguiente informe llegó a mediados de marzo .
.
La se ñorita S vino a verme el 9 de marzo. Estuvo en ia casa de sus
padres durante el fin de semana, conversó largamente con la madre, y
ésta manifesto su aprobación al matrimonio de los dos jóvenes. La
paciente estaba muy sorprendida de que las cosas hubieran andado tan
bien, y de que su hermano, quien habitualmeate poco se ocupaba de
ella apoyara su proyecto de matrimonio, contra la voluntad de la ma -
. —
dre Dijo que se sent ía mucho m á s feliz, y lo parecía había obtenido
el "permiso" deseado, y parec ía bies respaldada. Me informó que ese
fin de semana pensaba ir i X ., y que seoc íi que ahora estaba eo
coodidoaes de arreglarse sola. Me preguntó si deseaba verla nueva -
mente, y repliqué que no lo cre ía necesario, pero que si alguna vez
sent ía que quer ía volver a conversar, pod í a hacerlo. Me agradeci ó y
.
se march ó Esperan casarse en setiembre. Esta ma ñ ana me telefoneó,
dijo que deseaba venir a mi consultorio para discutir algo que hab ía
ocurrido en K , pero en general parec ía muy complacida ante el des
- -
.
arrollo de la situació n. La veré ma ñ ana por la tarde

Aunque las cosas habían tomado un curso favorable, era cada

.
vez m ás evidente que la se ñ orita S necesitaba del doctor R.
SO
como de im buen padre, y que no pod í a permitir que desapa -
reciera de su horizonte.
A fines de mayo recibimos nuevas noticias de la señorita S.:

.
Ha ocurrido algo extraordinario La paciente se ha enterado de que

.
recido abora, y está viviendo con uo hermano en Y ; la paciente quiere
-
el padre, que bah ía desaparecido cuando ella ten í a seis a ños, ha reapa

ir a verlo. Me preguotó si conven ía que diera ese paso, y conversamos

al respecto. Dijo que la curiosidad la impulsaba a conocerlo, pero que
lo mis probable es que termine por odiarlo. Despu és de examinar el
problema, decidimos que ella escribir í a al tío y le preguntar ía si el
padre deseaba cococerla. Si se produce ese encuentro, me temo que la
pacienre se sentir á profundamente trastornada; se ha fabricado una
imagen ideal de su progenitor, y ella misma reconoce que ese hombre
no puede ser tac bueno como ella espera. ¿Qu é hacer en estas cir
cunstancias?
-
La respuesta úa á nime fue que lo ú nico que el doctor & pod í a
hacer era analizar con la paciente la posible desilusi ón .
Replicó lo siguiente: * Ta lo hice anoche. La paciente escri -
birá, y vendr á a verme la semana próxima. Pero todo marchaba
espléndidamente hasta que surgió este asunto".
No obstante las justificadas aprensiones, todo salió bascante
bien. A fines de junio el doctor R. informó:
La se ñorita S. me telefoneo, y vino el 22 de junio para despedirse.
Piensa ir a su casa durante el verano, y ahora se casar á. El novio acaba
de aprobar sus exá menes, y ba conquistado una beca de viaje de cin -
cuenta libras, con las cuales piensan pasar la luna de miel en Par ís .
Parec ía muy distinta. Le hice notar ese hecho, y me contestó que le
hab í a asombrado comprobar el tremendo influjo de la mente sobre el
cuerpo, y que una vez comprendido y aceptado ese fen ómeno, estaba
en condiciones de ver todos los problemas desde otro á ngulo. Expresó
que la habían ayudado mucho las discusiones que habíamos sostenido.
Habló del padre, a quien ha vuelto a descubrir. El t ío le informó que
el padre no estaba muy interesado en verla, pero la paciente cree que
a pesar de todo, ella y el novio ir á n a verlo duraote el verano; pero no
permitir á que la perturbe o conmueva la eventual filta de inter és de
su progenitor. La paciente demuestra ahora una actitud razonablemente
adulta hacia las cosas. Picosa enviarme uo trozo de su tona de bodas.

31
 El tratamiento fue, por lo tanto, un éxito bien definido .
Adem á s, el doctor R. nos informó que desde noviembre del
.
a ño 1953, fecha en que la señorita S se incorpor ó a su lista de
pacientes, el médico y la paciente sostuvieron veinte "entrevis
tas prolongadas" cada una de ellas de aproximadamente una
-
.
hora Durante la primera quincena fue vista cuatro veces, y
posteriormente con frecuencia cada vez menor. Ignor á bamos,
sin embargo, si el tratamiento aplicado por el profesional ser ía
de valor perdurable; es decir, si los problemas fundamentales
habí an sido resueltos en proporción suficiente como para per -
mitir a la paciente su propio desarrollo, o si posteriormente
.
requirir ía m ás ayuda El doctor R. se encargó de cerrar la dis -
cusión:

Durante la última entrevista me dijo lo siguiente: "Supongo que si

en el futuro algú n problema me perturba lo m ás probable es que

discutiré mis problemas con mi esposo, o con el m édico

posible" . —
padezca molestias estomacales, pero entonces sabr á qu é debo hacer
— si es

* Sin duda, la conversi ón de la se ñ orita S. a la "fe psiccsom á -

tica", es decir, a la fe del Doctor R., era completa , y quiz ás re
sultara permanente. En todo caso, era muy probable que en
-
caso de necesidad esa misma fe la ayudara considerablemente
a no refugiarse otra vez en "dolencias" como la dispepsia o el
reumatismo .
.
A fines de setiembre de 1954 el doctor R nos ofreció las
ú ltimas noticias del caso:
He recibido un troao de la torra de bodas de la se ñ orita S.; me
escribió que son muy .felices; la joven ha trabado buenas relaciones
coo su padre, y éste ha hecho a su hija un gran regalo de bodas."

32
 CAPITULO XV
El m édico general como psicoterapeuta
B. UN CASO DIFICIL

E l caso que ahora relataremos fue ciertamente dif ícil, por

una cantidad de razones. Primero, el caso en sí era dif í cil ;
agudas depresiones en un hombre fundamentalmente histé rico,
en la zona lim í trofe entre la neurosis y la psicosis, a punto de
ser internado en un hospital para enfermedades mentales, en
.
car ácter de paciente voluntario Adem ás, el tratamiento fue
iniciado por el m édico general sin previa discusión en el semi -
.
nario, en una fase cr í tica de nuestro propio desarrollo .
Mientras tanto, el seminario hab í a realizado ciertos progre-
. .
sos Una minor ía de los participantes se mostraba exuberante

—
y segura de sí misma, y sent ía que los médicos generales si —-
. —
tomaban la cosa en serio pod ían realizar ían buena psicotera
pia como los psiquiatras, si no mejor Los otros la mayor ía ,
se sentían fuera de su elemento, y envidiaban a sus "valientes
y talentosos" colegas de vocación psicoterapéutica, al mismo
—
tiempo que de un modo ambivalente y suspicaz esperaban que
el psiquiatra los guiara y asumiera la responsabilidad de se ñ alar
"cu á ndo detener ” el desarrollo de los tratamientos que hab í an
.
iniciado En realidad , algunos de - este ú ltimo grupo renuncia -.
ron entonces, y durante cierto tiempo, a practicar psicoterapia
.
La doctora H pertenecí a al grupo m ás peque ñ o, de inclina
ciones psicoterapéuticas. Todos los profesionales miembros del
-
curso que encararan la realizaci ón de tratamientos psicotera
pé uticos pod ían solicitar a alguno de los especialistas de la
-
Clí nica Tavistock la supervisió n regular de sus casos. El jefe
del seminario no realizaba trabajo de supervisión , pues se tem í a
que ello pudiera dar al médico que trabajara con é l algo pare
.
cido a una posici ón de privilegio Aunque los especialistas que
-
durante breves per í odos cumpl í an las funciones de supervisores
33
 tomaban parte en nuestras discusiones, por regla general se
manten í an al margen de las mismas. Se hab ía previsto la posi -
bilidad de que esta organización flexible provocara ciertas com
plicaciones, pero decidimos correr el riesgo antes que sujetar a
-
todo el mundo a un sistema de cooperación r ígida.
En esta atmósfera se produjo una crisis triangular, en la que
resultaron complicados el paciente, la doctora H. y el especia -
lista, el doctor X. En menos de lo que se tarda en decirlo, el
seminario y su jefe estuvieron a punto de verse envueltos en el
asunto. Dado que entonces ya sabí amos algo de la "complicidad
en el anonimato", de la "dilución de responsabilidad ” y de la
-
"perpetuaci ón de la relaci ó n maestro alumno" (discutidas en los
cap í tulos anteriores, Vil a IX ) el jefe del seminario logró, con
cierto esfuerzo, mantenerse y mantener ai seminario fuera del
choque provocado por la crisis. Pudo asi, desde su posición inde -
-
—
pendiente, ayudar al médico general a asumir la responsabili
dad total del caso independientemente de sus sentimientos de
resentimiento y de inseguridad por una parte, y de su tenden
cia a la cr í tica excesiva por otra. Fue una tarea dif ícil para
-
todos los interesados, y estoy agradecido a los protagonistas del
episodio por haber permitido la publicación de este relato.
Varias son las razones por las cuales deseo incluir esta his .-
toria cl í nica . Dada la naturaleza de las dificultades que el caso
ofrece, se ñala aproximadamente los limites de las posibilidades
del médico general. Sé perfectamente que habrá quienes digan
que un caso de esta naturaleza de ning ú n modo debe ser enca
rado por un m édico general. No discutiré esta opinión , tanto
-
m ás cuanto que en varias ocasiones, duraote el tratamiento, yo
mismo me sent í harto inseguro. Por fortuna
que no mucha ayuda de la suert
-
on cierta, aun
el tratamiento tuvo éxito,
hecho que creo bien vale la pena registrar.
Debo precisar más lo que acabo de decir. No todo médico
general podr ía pensar siquiera en aceptar este tipo de caso. La
doctora H. ten ía una vocaci ón particular por la psicoterapia, y
en cierto modo poseía el entusiasmo de los novicios. El senti
miento de que poseía estas cualidades !a hac ía audaz, aunque
-
nunca irresponsable. Encaró el tratamiento de casos que hubie
ran constituido una prueba muy seria para cualquier psicote
--
rapeuta adiestrado y, naturalmente, tuvo su proporción de éxitos
y de fracasos.
Esta historia clí nica ilustra cabalmente, tambié n, la gran
>

M
ayuda que UD seminario como el nuestro puede prestar a un
médico genera ) cuando éste se ve en dificultades con su pa
ciente. Estoy seguro de que todos los interesados convendr án
-
conmigo en que si la doctora H , no hubiera podido discutir
en nuestros seminarios sus dificultades técnicas y su propia si
tuaci ó n personal, no habr ía logrado evitar los escollos entre los
-
cuales ella y el se ñ or P. se vieron obligados a navegar a causa
de la audaz decisión de la doctora de aceptarlo como paciente.
Finalmente, esta historia muestra tambié n parte de las difi
cultades y azares de la relaci ó n entre el especialista y el m édico
-
general. En realidad , exhibe tan cabalmente todos los aspectos
de esta relación, ya examinada en los cap í tulos anteriores, que
me seria dif ícil, por no decir imposible, hallar un sustituto.
En el curso de este tratamiento todos cometimos errores en una
u otra ocasión, y deseo expresar mi reconocimiento ante el he
cho de que nadie objet ó la publicación de esta historia ni de
-
la parte que a cada uno le tocó individualmente.
Deseo recordar al lector que todos los detalles de este caso
fueron tomados de un registro taquigr á fico pr á cticamente tex
tual de las discusiones . -
El 6 de enero de 1954 la doctora H. presentó su primer in
forme sobre el señ or P.
-
CASO 24
.
Aproximadamente p*rt Navidad el tenor P experimentó aguda de -
.
presi ón, y me molest ó terriblemente El lunes discut í el caso con el doc
.
tor X, y ha aceptado verlo Pero su secretaria me telefoneó para
-
decirme que no podr á atender al paciente hasta el 3 de febrero. ¿ Qué
debo hacer • dado que se trata de un caso urgente?
i i

El se ñ or P. tiene 34 a ñ os, est á casado y tiene dos hijas. Vino en julio

por primera vez. Habí a sufrido un colapso nervioso tres o cuatro meses
antes. Su anterior médico había pedido a un psiquiatra que realizara
ana visita domiciliaria ai paciente, y éste fue internado durante tres
semanas en el Hospital C. Se conversó con él y se le dieron tabletas,
mejor ó y fue d do de alta. Decayó nuevamente una quincena despué
* s
de salir del hospital. Luego vino a mi consultorio, porque oy que
ó
realizaba tratamientos de car ácter psicológico. Lo atend í regularmente,
»1 principio una vez por semana, luego
dos veces semanales. Durante
dos períodos en que padeció estados de depresi ón aguda
io examiné
todos los d ías, en cada caso durante menos de
una semana completa.

55
Es empicado de Ja administraci ón national, y durante estos seis meses
ba conseguido continuar asistiendo al rrabajo. Para Navidad su caída
fue total, y desde entooces no ha podido retornar a so puesto.
Sólo tiene una pierna, perdió la otra en Dunqoerque, y usa una
pierna artificial. Padece severos ataques de ansiedad, temor de la muer-
te y terribles semimieotos de culpa con respecto al pasado. Casado
despu és de la guerra, ha sido constaotemeoce infiel a su esposa. Nece -
sita siempre alternar con mujeres inferiores a é l , las tiene durante un
día, y luego las abandona . También experimenta sentimientos de culpa
coo respecto a la masturbació n y a su b á biro de espiar el interior de
los automó viles donde hay parejas que se hacen «1 amor, para luego
volver a su casa y disturbarse. También se excita cuando ve películas
o lee historias de amor . Nunca experimentó real satisfacció n con la
esposa.
Proviene de una familia de la baja clase media. El padre, soldado,
fue muy estricto. La ambición del paciente era elevarse; siempre temió
que la gente descubriera que proven ía de un bogar humilde. No recibió
muy buena educación. Poco antes de la guerra quiso ingresar en la
armada, pero .fue rechazado, y entonces se incorporó al ejército, con
el propósito de seguir all í una carrera, pero la pérdida de la pierna
dio por tierra coo sus proyectos.
Ha sufrido alrededor de veinte operaciones en la pierna; experimenta
sentimientos de culpa ante el hecho de hallarse vivo, otros fueron muer -
tos y ésa debió ser también su suerte. Ha tenido una infancia dif ícil,
los padres peleaban constantemente; cuando hab ía una discusió n , los
padres no se. hablaban durante d ías y d ías. El cu ño experimentaba te -
rror de ambos.
Analizamos el caso de los padres y los sentimientos que experimenta
bacía ellos, y empezó a comprender muchas cosas. Pero la esposa con *
cenó la visita de los padres del paciente para Navidad, y ése fue el
punto de partida de so depresi ó n. Nuevamente se produjeron escenas,
y los padres no se hablaron . El paciente se consideró culpable de todo
.
lo ocurrido Vino a verme el día de Navidad , lloraba como un ni ñ o
.
y no sabía qu é hacer Luego, la esposa volvió y también el resto de
.
la familia He debido firmarle certificados para justificar su ausencia
del. empleo, y recetarle tabletas.
—
El paciente teme el electroshock sabe de otra gente que se ha some
—
tido a di , y todos le dicen que debe hacerlo. También la esposa
insiste en que acuda a un profesional apropiado y en que se someta
-
a adecuado tratamiento. La gente de su oficina le recomienda que vaya
a un hospital, donde puedan tratar su depresió n. El doctor X. cree

56
que hay una transferencia negar iva demasiado intensa y que DO podré
resolver este caso, ya que también soy médica de la familia .
Le aterroriza la ¡dea de suicidarse. A ores no pod ía siquiera viajar
en tren ; ahora, ese sí ntoma ha desaparecido. Siente vah ídos, jaquecas,
zumbidos en los o ídos y rodos los s í ntomas habituales. Cuando era ni ñ o
casi pierde el brazo izquierdo debido a una vacuoa cual aplicada; tam -
bién sufrió graves quemaduras en ambas piernas. Se siente mucho peor
en la oficina, y mejor en su bogar. La grave depresión de principios de
1953 se debió a que en la oficina lo rebajaron de categor ía . £1 Minis -
terio comprobó que oo hab ía sido apropiadamente adiestrado para el
puesta que ocupaba ( consigui ó el trabajo por iotermedio del hospital
donde le amputaron la pierna ) de modo que lo rebajaron de categor ía
.
y pusieron a otro en su lugar Desde entonces se ha sentido bastante
bien , aunque no feliz; su matrimonio nunca fue satisfactorio.
Durante todos estos a ños su esposa se ha sentido muy deprimida. Es
originaria de A., y siempre quiere regresar con sus padres. Salieron de
A. y vinieron a Londres porque el paciente ya estaba harto .de que la
esposa fuera siempre de visita a casa de los padres.

A todos nos impresionó la gravedad del caso , y la temeridad

demostrada por la doctora H. al aceptar el tratamiento del pa -
—
ciente, pero como ya se ha explicado más arriba codo esto —
ocurr í a en un momento cr í tico de nuestro desarrollo, de modo
que resolv í no interferir , y dejar que la doctora H. y su super
visor, el doctor X . , resolvieran por s í mismos el problema . Agre-
-
gó la doctora H .;
El se ñ or P. pretende ponerme constantemente a aprueba y obligarme
a que lo eav íe de regreso al hospital, para que all í lo sometan a trata-
miento, es decir, ml electroshock. Cuando vino a mi consultorio, en Na
vidad, dijo que estaba completamente dispuesto a ir al hospital, porque
-
sin duda yo ya me sent ía harta de ¿1. La esposa me urge a hacer algo .
Después de una discusión preliminar, nos formulamos tres
interrogantes: Primero, si hab í a sido o no sensato aceptar el
tratamiento del caso. Segundo, qué habí a pasado entre el se-
ñor P. y la doctora H . , empeorando el estado del paciente , al
extremo de impulsarlo a causar graves molestias a su familia
y a la doctora H . Tercero, si la "transferencia negativa ” o la
"reacci ó
n terapé utica negativa ” constitu í an un signo, como pa -
rec í a creerlo el doctor X ., de que el médico general deb í a in
terrumpir el tratamiento.
-
37
 Durante cierto tiempo resultó simplemente imposible lograr
que el seminario se abocara a la discusión del primer problema.
Finalmente, cuando consegu í que los participantes pusieran los
ojos sobre la cuestión, se negaron simplemente a examinarla .
El ú nico punco admitido como vá lido fue que los médicos ge
nerales disponí an de escaso tiempo; que, por consiguiente, no
-
pod í an aceptar pacientes muy gravosos desde ese punto de vista .
Me vi obligado a dejar el problema en ese punto porque, como
ya lo he se ñ alado antes, todo esto ocurr ía en una etapa cr í tica
de nuestro propio desenvolvimiento. Sólo logré que se acep-
tara el principio de que, si un m édico aceptaba un caso como
.
el del señ or P , deb í a estar preparado para afrontar algunas
crisis. De lo que se trataba era de saber si el médico general
estaba en condiciones de superar dichas crisis en su consultorio.
En caso contrario, no deb ía hacerse cargo del caso .
Luego, los m édicos alcanzaron a comprender que tolerar cri
sis de este tipo no es sólo problema de tiempo, sino tambié n
-
de capacidad del profesional para soportar la irritación, la
frustración y aun la ansiedad que suscita en é l la conducta del
paciente. Todo ello fue reconocido por los médicos, pero tam
bié n se ñ alaron que la función del especiabsta era , o debía ser
-
aliviar ia irritaci ón y la aasiedad del médico. El especialista ,
gracias a su conocimiento especializado, pod ía ver m ás lejos,
y debía ser capaz de soluciooar las dificultades; una mejor com
prensión debía disipar las ansiedades y frustraciones provocadas
-
por una crisis. En suma, un cuadro optimista, color de rosa , de
—
car ácter ambivalente sobre el cual prefer í no insistir.
Luego, el seminario acordó r á pidamente que el tratamiento
del se ñor P. pod ía ser continuado de tres modos diferentes:
(1) Obtener ayuda y consejo de un especialista.
( 2 ) Pedir al especialista que se encargara del paciente, resol-
viera la dificultad que habí a surgido, y luego lo devolviera al
—
médico general sugestiones ambas bien conocidas y constante
mente aplicadas en la pr á ctica m édica.
(3) Existe la posibilidad de que el m édico general pueda lle
-
-
gar a comprender el motivo de la crisis, de modo que la irrita
ción y la ansiedad disminuyan hasta alcanzar niveles tolerables.
-
— —
La doctora H. con sentimientos contradictorios se inclinó
por la tercera posibilidad, pero aclaró lo siguiente: "Todo el
asunto fue provocado por la visita de los padres. Creo que
experimentó cierto sentimiento de culpa con respecto a sus
38
 progenitores. El ú nico modo de resolver el problema creado
por esa culpa era que se lo declarara enfermo, f ísica o mental
mente, para recibir de ese modo el correspondiente castigo”.
-
Esta explicación no fue aceptada. Se observó que posiblemente
el paciente hab í a presentado a la médica dos tópicos:
( 1) Habí an llegado los padres, y la situación era intolerable.
( 2) Su falta de confianza en el mé todo de tratamiento de la
doctora H.
Cuando un paciente presenta dos tópicos, depende sobre todo
del profesional sobre cuá l de ellos se trabajará. Quizás la doc -
tora H. sinti ó aprensi ón ante la perspectiva de discutir franca
mente la insatisfacci ón del paciente, y subrayó indebidamente
-
el problema de los padres.
La doctora H. admitió que ello era posible. Se le preguntó
entonces cómo hab í a encarado durante los seis meses de trata
miento la desconfianza y la insatisfacci ón del paciente con su
-
mé todo, es decir, su “ transferencia negativa ”. Quizás no había
prestado suficiente atenció n a ese tema. AI principio, la doc
tora H. rechazó la idea. “Siempre me mantuve alerta ante la
-
posibilidad de un planteo de este tipo, pero constantemente
ocurri ó lo contrario. El paciente dice a quien lo quiera oír que
prefiere este tratamiento”.
Se le record ó que el se ñ or P. padecía cierta compulsión que
10 llevaba a alentar esperanzas en las mujeres, para desilusio-
narlas luego. Entonces, la doctora H. agregó un detalle de im
portancia: “ A menudo el paciente me ba colocado en el mismo
-
plano que a la esposa, y al mismo tiempo ha dicho que no
pod ía tener una mujer que estuviera al nivel de la esposa. Su
madre corresponde en gran medida al tipo de persona punitiva
y castradora, y a veces me ha dicho que mi apariencia le re
cuerda a la madre”.
-
Entonces fue posible demostrar a la doctora H. que
11 crisis actual DO se relaciona sobre todo con la madre, y por el con -
—
trario la madre constituye un medio excelente de expresión la crisis
Suarda relació n con la doctora H. Además, el concepto mismo de la
Navidad, el nacimiento de un hijo a una madre tan dulce, no castra -
.
dora, es parte integrante del verdadero conflicto del paciente Quizás
la interpretaci ó n de la doctora H. fue el factor que le impidi ó expresar
su agresividad y lo llev ó al estado depresivo.

39
 En lugar de amilanarse cuaodo se le demostró que había omi-
tido algo, la doctora H. tí actitud habitual en ella se inte
resó m ás a ún , y comprendió ahora que el se ñ or P. era un pa
— -
-
ciente de cierta importancia. Era conocido de mucha gente; su

—
oficina, donde sus colegas se interesaban tanto por su salud,
estaba en el mismo barrio que el consultorio de modo que el
fracaso estrepitoso del tratamiento implicaba cierto riesgo para
la reputaci ón de la m édica , y era natural que ello la afectara,
ya que apenas comenzaba a formar su clientela Una vez roto .
el hielo, la doctora H. record ó lo siguiente:

Me Llam ó la atenció n que no me mencionara en la solicitud que pre

seot ó a la
-
cl í nica. Donde dice: "Presentado a la Cl í nica p o r . . d e jó el
especio en blanco.

Luego comenzaron a surgir otros detalles de la misma natu-

raleza:

— Desde Navidad oo ha venido solo; o lo acompa ñ a la esposa, o bien

—
es el caso ú ltimamente , trae a la hijita. Adem ás, viene durante el
horario de consulta general, y no despu és, de modo que se ve obligado
a esperar. Desea que llegue el momento de ser examinado por el espe -
cialista. Eotretanto, viene a verme, y dice que la ser ía imposible sub
sistir si no pudiera concurrir a mi consultorio.
-
Mientras tanto, la atm ósfera del seminario se hab ía aclarado
considerablemente. Advertimos nuevamente el hecho de que

---
tanto el paciente como su m édico pod ían presentar simult á nea
mente sentimientos ambivalentes, es decir, sentimientos agresi
vos y apreciativos, y unos y otros no del todo reprimidos y tam
poco completamente reconocidos; y que ello pod í a provocar
'

graves crisis, puesro que, debido a que son motivo de desagra -

dables tensiones, suele releg á rselos al trasfondo mental, en cier
to . modo fuera del alcance de nuestro yo resooosable ,
-
Aparecieron nuevos aspectos, y poco a poco surgi ó la idea de
que bien pod ía ocurrir que el se ñ or P. no fuera , despu és de
todo, tan d é bil como habíamos cre ído. En todo caso, hab í a
logrado sembrar la ansiedad con respecto a su enfermedad y al
tratamiento oo sólo en el seno de su familia y entre sus com
pa ñeros de trabajo, sino tambi é n en la doctora H. v, a través
-
de ella, en el doctor X., supervisor de la m édica. No Tuvimos
40
tiempo de discutir esta ú ltima complicaci ón, estrechamente re
lacionada coo el tercero de los interrogantes, a saber , por qué
-
el doctor X, consideraba que el caso del se ñ or P. no debí a ser
encarado por un m é dico general. De todos modos, resolv í tomar
contacto con el doctor X., con el fin de conseguir que viera al
se ñ or P. como caso de emergencia, en cuyo evento la doctora H .
podrí a proseguir luego el desarrollo del tratamiento.1
Una quincena después supimos que el doctor X. había exami
nado al paciente, pero que la docrora H. no hab í a oído el infor
--
me ni entrevistado al doctor X. para concretar las correspon
dientes supervisiones. Se llamó la atención sobre la contradicción
-
entre la apremiante oecesidad de ayuda de la doctora H., dos
semanas antes, y su actual indiferencia , y se sugiri ó que quizás
la razón era que ella misma necesitaba cierta terapia que le
permitiera superar la irritaci ó n y la ansiedad provocadas por
la falta de progreso del se ñor P. La médica hab í a logrado que
dos atareados especialistas, el doctor X. y yo mismo en mi —
—
cará cter de jefe del seminario , realizá ramos una consulta de
emergencia para arender un problema tra ído por ella ; quizás
estos esfuerzos bab í ao calmado su irritació n, y no cre í amos que
el resto fuera importante.
Interrogada sobre el desarrollo del tratamiento, la doctora H.
inform ó:
Despu és de la sesió n de seminario no supe si renunciar al paciente
o continuar. Entonces, el enfermo se entrevistó con el donor X . y al
día siguiente vino a verme. Después de concertada la cita con el donor
X ., se sintió muebo mejor, desapareció su depresió n , y regresó al tra -
.
bajo. Despu és de la entrevista se sintió muy bien Le gustaron las prue -
bas a que fue sometido, las halló muy interesantes. Muy impresionado
.
por el donor X. Discutieron el elenroshock y el donor X le explicó

run
1

—
Cuando se discutió el borrador de este capí tulo, la donora H cri
reo que con razón el presumo acierto de mi intervenció n. -
Reconoci ó que en esa ocasió n hab íamos debido afrontar una crisis, y
que ella misma hab í a pedido ayuda; pero afirm ó que hubiera sido m ás
arenado de mi pane manterme fiel a mis propias ense ñ anzas y rehusar
el papel de servicial mentor. Adem ás, creía que las cos»s ent *e ellas
y el doctor X. se hab ían descarrilado después de mi
intervenció n. Lo
m á s interesante de todo el caso consis e en que, hasta el d ía de
*
la
dikusió n, yo no dudaba de la absoluta sensatez de mi intervenció n ,
y de que era quizás el ú nico modo correcto
Ahora no estoy uo seguro de ello.
de salir de un impasse .
41
 —
romo ya lo hab ía hecho yo misma qne el electroshock no ser ía
un tratamiento suficientemente profundo para él. Sobre todo le impre-
sionó el ofrecimiento del doctor X. en el sentido de escribir al jefe (del
se ñor P.) sobre el problema planteado. Al d ía siguiente inform ó a su
jefe que habí a consultado a un psiquiatra, y que éste le escribir ía una
cana. El jefe se mostró muy complacido. Todos ios empleados de la
oficina lo envidian porque recibir á tratamiento en la G í nica . . . al f ío
se está haciendo algo concreto por él. Contin ú o vié ndolo una vez por
semana, durante una hora. Creo que el paso dado fue realmente va -
lioso. Lo atend í el jueves pasado, y arreglé para que viniera ma ñ ana,
pero aparead el lunes a mediod ía. Antes se quejaba siempre de jaqueca,
.
pero ahora era el corazó n Su cu ñ ado había muerto repentinamente de
trombosis coronaria, y ahora el paciente experimentaba dolores alrede -
dor del corazón ; pero ahora comprende que es su costumbre transfe -
rir sus dolencias a su propio cuerpo. Volveré a verlo nuevamente
ma ñ ana.

Precisamente de este modo comienza la "diluci ón de la res

ponsabilidad ”. La docrora H., acuciada por su propia capacidad
-
y por sus ambiciones un tanto optimistas, hab í a aceptado el
tratamiento de un caso dif ícil. Aspiraba a realizar un trabajo
mejor que el de un psiquiatra, y en realidad logró cierto éxito.
En su deseo de ser una "buena médica” descuid ó prestar la
debida atención a la "transferencia negativa ” de su paciente,
es decir, a su desconfianza frente a las mujeres de car ácter, a su
necesidad de humillarlas, y a su temor a la represalia , relacio-
nado con los sentimiento anteriores. Surgió una crisis, y en
lugar de clarificar los factores din ámicos que la provocaban,
complicó en la crisis ( posiblemente a través de la ansiedad
reflejada en su informe) tambié n al doctor X. Entretanto, con
la ayuda de la discusión en el seminario, logró resolver buena
parte del problema, pero omitió informar al doctor X. No es
dif ícil conjeturar las razones de la omisión; embarazo respecto
de su propia incapacidad, revelada en el incidente mencionado,
cierta fricci ón siempre presente en las relaciones entre el super -
visor y el supervisado, el resentimiento que alimentaba ante el
hecho de que el doctor X. no le hubiera impedido desatar una
tormenta en un vaso de agua y, lo último pero no lo menos
importante, la actitud general de desaf ío, de cr ítica y de irres -
petuosidad del seminario con respecto a los psiquiatras. De
—
acuerdo con la doctora H., esta última razón aunque válida
42
 —
para el grupo en general no era aplicable a su relación con
el doctor X . El doctor X.v impresionado sin duda por la des-
proporción entre la gravedad de la enfermedad del paciente y
la inadecuada formaci ón psicológica de la doctora H. (situación
revelada por la propia crisis ) decidi ó que el se ñor P. deb í a ser

—
atendido por la Cl í nica. Desgraciadamente omitió informar y
por obvias razones a la doctora H. de la naturaleza de sus
motivos.
—
En el seminario vimos a la doctora H. refunfu ñando impo
tente ante la decisión del psiquiatra; y agregó: "Ahora no pue-
-
do hacer caso omiso de su recomendación , pues el paciente ha
depositado grandes esperanzas en ella". La doctora H. criticó
.
acremente que se hubiera incluido al se ñor P en el turno de
candidatos a tratamiento en la Clí nica, sin indicarle claramente
cu á ndo pod í a comenzar, y que durante el indefinido per íodo
de espera se lo dejara librado a la buena de Dios y a la defi
ciente capacidad de su médico general. A pesar de que aparen
--
temente hab í a aceptado las recomendaciones del doctor X., la
doctora H. continuaba el tratamiento como si nada hubiera
ocurrido. Ya exist í an todos los elementos de la "complicidad
en el anonimato": un caso dif ícil, un médico general fastidiado,

—
que refunfu ñ a y se rebela, y un especialista que desconf ía de
la capacidad del médico general y cuya desconfianza parece
bien fundada.
En mi opinión la primera tarea del seminario era disipar el
anonimato. Uno de los dos profesionales implicados en el caso
debía asumir la dirección total del caso, y, en lugar de criticar
al otro, debia aceptar la plena responsabilidad del futuro del
paciente. De acuerdo con este criterio dije a la doctora H.:

Si porque usted lo pide se examina de urgenda a un paciente, y

usted oo recibe uoa cana, poco importa quién es el especialista; al mé -
dico geoeral toca dar los pasos oecesarios para conseguir lo que nece
sita. Usted es responsable del bienestar de este hombre. E! doctor X. es
-
.
solamente su experto ayudante Usted oo puede argü ir que oo ha rece -
tado dena medicina al pacieute que la necesitaba porque su secretaria
olvid ó record á rselo. Mientras el paciente se encuentra bajo su trata
miento, la responsabilidad del caso es soya.
-

— —
A pesar de las experiencias vividas en com ú n hab í amos
trabajado juntos durante más de dos a ños esto fue demasiado

45
para el seminario, y sus miembros se negaron a aceptar mis
observaciones. Avanzaron toda dase de argumentos: el doc -
tor X. era , después de todo, un especialista de reputaci ón; re -
sultaba sencillamente imposible ignorar su importante vere -
dicto; y suya era la culpa si la doctora H. no había recibido
un informe apropiado. ¿Qu é pod ía hacer un pobre m édico
general en dificultades, como no fuera consultar a un especia -
lista ? ¿ Debía la doctora H. desairar a su especialista ? etc., etc.
Todo esto y mucho m ás fue refutado. Se ñalé lo siguiente: "El
doctor X. dijo m ás o menos as í: ‘Este hombre ser á incorporado
a un grupo, y hasta entonces debe esperar '. Ni siquiera sabemos
si la doctora H. est á o no de acuerdo con la propuesta". La
atm ósfera se aclar ó poco a poco, y me pareci ó que quizás habí a
llegado el momento de realizar una interpretaci ón del signifi
cado de los acontecimientos desde el punto de vista del se ñ or P.,
-
del motivo de su . mejor ía, y también del sentido de todo esto
para la doctora H . Observé que, ahora que hab ía sido despla -
zada por el doctor X., era muy probable que ya representara el
papel de la buena mujer ; había sido depuesta . Lo cual encajaba
—
en la pauta neurótica del paciente buscaba mujeres, pero só lo
para abandonarlas.
Ignoramos f¡ es positivo o negativo, desde el punto de vista de su
futuro, que e«a situación Sw naya repetido. Quizás el doctor X. no co -
noce siquiera la existencia de esta pauta .

Entonces, uno de los miembros del seminario agregó:

La mejor ía del paciente se debió probablemente al hecho de que
pudo manejar la consulta con el doctor X. contra la doctora H.

Rematé mi interpretación del siguiente modo:

— —
Muy probablemente quiz ás ustedes recuerden la discusi ón que sos
tuvimos hace un par de semanas los padres fueron quienes trastor
naron al paciente, y así aparecieron en primer plano, pero el verdadero
-
-
.
problema era con la doctora H. La intervenció n del doctor X , que
determin ó el desplazamiento de la doctora Hn encaja perfectamente .
La doctora H. fue castigada, y el paciente aplicó su pauta habi ual
'
- .
Nadie prestó atención a 4a relación total entre el paciente y su médica.

44
 Según parece esta interpretación fue asimilada, como lo re -
conoci ó la propia doctora H.:
Sólo después de la discusión realizada aqu í comprend í hasta qué
punto me hab ía dejado dominar por el pá nico; debí haber continuado
y no haber provocado esta tormenta, ni haber enviado el enfermo a la
Cl í nica. Lo hice porque en la oficina donde trabaja el paciente se
hablaba cootra m í, y mi reputaci ó n hubiera podido verse da ñ ada. La
próxima vez debo tener m á s valor y no renunciar tan r á pidamente al
paciente. Creo que hubiera sido mucho mejor que el psiquiatra hubiese
dicho al paciente: "Conversar é del asunto con sn m édico” en lugar de
informarle sin m ás que lo incluir ía en la lista de candidatos a un
grupo, y que enviar ía una carta al jefe de la oficina. Esa actitud impli-
'

caba sacarme el paciente de las manos. De ese modo es dif ícil volver
y decir al paciente: "Voy a tratarlo”. He aprendido mucho de todo esto.

*
Los refunfuños y las crí ticas con respecto al especialista no
habían desaparecido del todo, pero la tormenta se hab í a disipa -
do casi totalmente , y la atmósfera se hab í a aclarado conside-
rablemente. La doctora H . comprendió el papel que ella misma
hab í a desempeñ ado en el desarrollo de la crisis , y así pudo
*

preguntarse a s í misma si no conven í a discutir con el se ñ or P.

todo cuanto hab í amos dilucidado en el seminario. Se le record ó
con: cierta dureza que nuevamente hab í a intentado complicar
a un especialista , esta vez al jefe del seminario , en el desarrollo
del tratamiento. Aceptó la reprensi ón con buen esp í ritu , y todos
convinimos en que ella misma deb í a ser juez del grado de
tensión que el paciente podr í a soportar, y que deb í a adoptar
su decisión con arreglo a sn estimación de ese factor .
*

‘
Dos semanas después, el 10 de febrero, recibimos un nuevo
informe de la doctora H .:
Ciertamente comet í U Q error cuando envié al se ñ or P. a la Cl í nica;
había perdido la confianza en m í misma. En el corso de las sesiones
subsiguientes surgió el hecho de que el parieate se habí a sentido muy
desagradado cuando fue enviado aqu í. El paciente creyó q üe mi propó
sito era que otro psiquiatra lo revisara para confirmar mi diagn óstico.
-
Todo este asunto fue, eo definitiva, el pumo crucial del tratamiento.
Ahora se ha abierto realmente, y me dice lo que efectivamente ocurre,
cosa que nunca hizo antes. Hay una vigorosa transferencia positiva, o
mejor dicho existe un proceso alternado, pues manifiesta ambas formas.

45
 Trat é de explicarle lo que habla ocurrido, es decir, que él me había
provocado para que lo rechazara; precisamente lo que suele hacer coa
laj mujeres, las seduce y luego las provoca para que lo dejen. Por
ejemploi condena una dta con una mujer en la puerta de un cine *

autógrafo, luego la deja esperaodo media hora , y aun la esp í a mientras

ella espera, para asegurarse de su eoojo y de que romper á con él.
Comprendi ó que me hab ía maniobrado para colocarme en la misma
limació n.

Ciertamente , el episodio constitu í a un buen progreso. La

oportunidad fue aprovechada para demostrar la importancia de
las interrelaciones entre el paciente y su médico. Si ambas partes
comprenden la naturaleza de esta interacción , el tratamiento
—
puede proseguir como estaba ocurriendo ahora en el caso
que nos ocupa. Sin duda, el paciente hab í a intentado repetir su
pauta compulsiva con las mujeres , ahora en relaci ón con su
médica. En general , si el m édico comprende el mecanismo de
la pauta en cuesti ón , y si puede explicar convincentemente el
caso a su paciente, se afloja la rigidez de la repetición y puede
ocurrir algo diferente. En el caso del señor P. la diferencia con -
sistió CQ que la mujer a quien é l habí a abandonado no rompi ó
con el paciente, y en cambio lo comprendi ó, y de ese modo él
pudo continuar su relaci ón con ella.
Una semana después, el 17 de febrero, nos informó la doc-
tora H .:

He llegado al punto en que podemos convenir francamente de fus

fantas ías. La transferencia est á emergiendo m ás claramente. Tiene sueños
sexuales conaiígo, y consigue aceptar todo esto porque yo puedo retro
traer dichos sue ñ os a sus experiencias infantiles. Por ejemplo, dorm ía
-
en el lecho de la madre, y basta el d ía de hoy no sabe si realizaba o no
juegos sexuales con ella . Por otra parte, los padres a menudo lo castiga -
ban cruelmente, y el pariente siempre ejpera que yo habré de castigarlo.
Durante una de sus fantas ías imagiaó que deseaba ser traslado a un
.
etqpleo mejor y regresar a A., de donde ej originario Discutió el asunto
con la esposa, y ésta inmediatamente aceptó la idea y se manifest ó muy
complacida. Ahora el pariente imagina que no puede dejarme. Por otra
parte, deseabi ponerme a prueba. Si yo hubiera dicho que estaba bien
.
que se marchara, eso hubiera sido unto como echarlo Todo esto ocu -
rrió la semana pasada. El lunes roe telefoneó para decirme que hab ía
sido invitado a un partido de snooker, y preguntó si debía ir. Repliqu é

46
 •
que lo dejaba librado a su decisió n. Decidió ir. Ayer la hora dei al -
muerzo telefoneó la esposa para decirme que estaba tan mal como siem -
.
pre, realmente desesperado, y que fuera a verlo Abora, después que
ha pasado todo, creo que él quiso preguntarme si debía reñ ir despu és
. .
del partido de snooker De todos modos, fui a verlo Me llevó veinte
minutos, y luego se sintió perfectamente bien . Nuevamente me puso
a prueba, afirmó que necesitaba el tratamiento por shock, y preguntó
por qué deb ía asistirse conmigo mes tras mes. Respond í a sus pregun -
tas. Apenas canceló la cita conmigo se sintió culpable, no fue al partido
.
de snooker Creo que he logrado mejorarlo nuevamente .
Se trataba de otra crisis, pero esta Tez capeada por la médica
sin necesidad de ayuda exterior.
Paralelamente a estos hechos , ocurrieron otros entre el m é -
dico general y el especialista. En este caso el seminario y su
jefe debieron reconocer su propio fracaso. Seg ú n parece, el
especialista estaba convencido de que el caso del se ñ or P. no
debía ser encarado por un médico general sin las correspon -
dientes calificaciones psicoterapé uticas. El especialista posible -
mente consideró que se trataba de un paciente gravemente
.
neurótico; que la capacidad de la doctora H no era suficiente
para afrontar los obstáculos creados por la suprema habilidad
con que el paciente complicaba a todos los que le rodeaban
en complejas pautas de transferencia; que nuestras experiencias
psicoterapé uticas con m édicos generales eran peligrosamente
irresponsables y ambiciosas, y as í por el estilo. La superación
de la dificultad creada por este franco desacuerdo entre los
objetivos del seminario y las opiniones del doctor X. exigió un
gran esfuerzo. El camino m ás práctico para salir del laberinto
de acatamientos, lealtades y dependencias contradictorios con
sistió en se ñ alar una y otra vez que sólo un médico pod ía asu
--
mir la responsabilidad total de cada paciente. A quien aplica
el tratamiento roca tomar las decisiones y afrontar la consi
guiente responsabilidad . El criterio de validez de una decisi ón
-
consiste en saber si la misma crea o no mejores perspectivas
terapé uticas para el paciente. Por lo tanto, siempre que la
doctora H. trató de mantener abierta una puerta de escape, se
le record ó consecuentemente que ella era quien debía decidir
—
lo que juzgaba mejor para el se ñ or P. la terapia de grupo con

—
su larga lista de candidatos en espera de una vacante, o la ayuda
inmediata, suministrada por ella misma y actuar en conse
47
-
cuencia. En definitiva este planteo determinó que la doctora M.
suspendiera sus sesiones de supervisión con el doctor X., lo cual
la obligó a buscar otro supervisor en condiciones de ayudarla .
—
Este per í odo desde Navidad , fecha en que estall ó la crisis,
hasta mediados de marzo, cuando la doctora H ; pudo ponerse
—
de acuerdo con otro supervisor no fue de ningún modo f ácil
para la doctora H ., ni para el seminario, ni para su jefe y tam -
— —
poco dicho sea de paso para el doctor X. De un modo u
otro todos nos vimos envueltos en la cormenia . Creo que todos
aprovechamos la experiencia ; y todos, sin exceptuar al jefe -del
seminario, alcanzaron una más madura comprensi ón de las po-
sibilidades y limitaciones de nuestro poder terapéutico.
En abril nos enteramos de que se habí a producido otra crisis
con el señor P. La doctora H. nos recordó que:
En opini ón deí doaor XM era probable que este paciente sufriera
*

graves accesos de depresió n, y pod í a resultar de muy dif ícil manejo

en el marco de la prá ctica general. Despu és, consegu í llevar adelante
el tratamiento y armonizamos bien, aunque sufr í* esporá dicos accesos
de depresi ó n. Sin embargo, durante las últimas dos semanas se ha sen -
.
tido gravemente deprimido Ahora alienta constantemente fantas ías y
sue ñ os respecto de m í, y todo el asunto se centra sobre la posibilidad
de mantener relaciones sexuales conmigo. Por abora no puedo sacarlo
de ese punta Debo mencionar cierto detalle. Cuando ten í a nueve a ñ os
realizó con la madre juegos sexuales que estuvieron a uo paso de con -
vertirse en acto sexual; por ejemplo, se despertaba durante la noche,
y se encontraba encima de la madre; afirma que ella despertó su
sexualidad, pero que cuando él intent ó hacerlo de ouevo ella se le ri ó
en la cara. Hizo una nueva tentativa con la hermana , cuando ella ten ía
trece a ños y él once; la ni ñ a habló al padre y el paciente recibió una
buena paliza. Cuando él reo ía once o doce a ños, la madre sufrió un
grave colapso nervioso y estuvo eoferma durante dos a ñ os, como conse -
.
cuencia de la muerte de su padre ( es decir , del abuelo del paciente)
Todo esto salió a luz, y él ha comprendido ahora que estas experiencias
han establecido la pauta de todo lo que ahora trata de hacer con las
mujeres. Yo represento a la madre; pero, afirma el paciente, yo no soy
su madre, soy uai mujer soltera; eotooces, ¿ por qu é no concretar esa
relaci ón ? Ha ocurrido otro cambio; anteriormente siempre trató de
obligarme a que lo enviara para que le aplicaran electroshock bora
muestra absoluto desinterés por el asunto. Duerme mal, no come, y
está desarrollando toda dase de sí ntomas orgá nicos; siente dolores en

48
el cora2Ón, se siente enfermo. Me pregunta por qué no lo env ío para
que le tomen una radiograf ía , pues está seguro de que algo no fun
.
-
ciona bien. El lunes lo vi por última vez Vino a la una en lamentable
condición, absolutamente seguro de que est á enfermo. Había concurrido
a su oficina durante la ma ñ ana, pero dijo que ya no pod ía sopor -
tarlo m ás.

m édico general o de un especialista — —

Como bien lo sabe todo médico veterano ya se trate de un
la historia de infancia
que surgi ó en este caso no es tan rara como cabr ía desearlo.
Adultos gravemente perturbados e insatisfechos como la madre
.
del se ñ or P son capaces de utilizar a sus indefensos hijos para
receptáculo de sus emociones reprimidas. Despu és —
bajo el
peso de sus sentimientos de culpabilidad , necesitan ridiculizar
al ni ñ o tonto que tom ó en serio lo ocurrido, y que espera que
contin úe. Este caso es tí pico tambié n desde otro punto de vista,
pues despu és de ser rechazado por la madre, el muchacho probó
.
suerte con la hermana . . tentativa que tambi é n acabó en de
sastre. No puede extra ñarnos, pues, que ya hombre el paciente
-
experimentara irresistible impulso de seducir mujeres para re -
chazarlas despu és, infligiendo a otros, en su inextinguible resen
timiento, la misma experiencia que él habí a sufrido. El hecho
-
de que los mecanismos emocionales determinantes de su con
ducta permanecieran inconscientes tornaba incontrolable esta
-
pauta respectiva .
Cuando el seminario escuch ó el informe, su primera reacción
fue de conmoció n y de ansiedad . Cierto n úmero de médicos se
declararon en favor de aplicar inmediatamente el electroshock
al paciente. El argumento fue su depresión recurrente, pero
quizás la razón real consistió en la honda aprensió n provocada
por la tremenda historia infantil del se ñ or P. Otros mé dicos

—
recordaron la opinión del doctor X. y empezaron a vacilar
quizás este tipo de tratamiento era de veras demasiado ambi
cioso para un m édico general. Debo reconocer que tambi é n yo
tuve mis momentos de vacilación. De todos modos, sostuve que
-
antes de tomar una decisi ón debíamos conocer todas las posi
bilidades. ¿Qué recursos exist ían , fuera del electroshock o de
-
la remisi ón del paciente a la Cl í nica Tavistock para su incor
poraci ón a un grupo ?
-
La doctora H. continuó:

49
 También me pidió la última vez que lo enviara a un médico varón.
Le expliqu é que se traraba de la misma siruacióo que el e¡caroshok , en
otras palabras, de enviarlo adonde el padre, para que éste Jo castigara,
cal como ocurriera durante su infancia. Siento que deber ía proseguir
el tratamiento de este paciente. Bastar í a conseguir que comprendiera
que su depresió n no es m ás que una repetición • • t

Aqu í, uoo de los m édicos diagnosticó correctamente el ca

r ácter de la emergeocia. Dijo lo siguiente:
-

—— .
Evidentemente, si ibón enviamos a este hombre despu és que ha
reconocido que desea textilmente a la doctora H. , al electrosbok o
a un psiquiatra varón, ello implicaria repetir y reforzar la pauta
determinada por los traumas sufridos durante la infancia ¿ No podr ía -
mos, en cambio, ofrecer tratamiento de apoyo a la doctora Hi

Entonces recordé al seminario y a la doctora H.:

Tambi é n en su caso, doctora H., puede existir cierta repetición . No
es la primen vez que la vemos enzarzada en un caso interesante y
dif ícil, realizando excelentes progresos en el tntamiento de un pa-
ciente, pan caer luego en una siruacióo de carácter cr ítico. ¿ No podr ía
ocurrir que la crisis se originan en usted y no sólo eo el paciente?

Al llegar a este punto se suscitó un episodio divertido. Cierto

n mero de médicos varones informaron que consideraban con
ú -
veniente, cuando debían tratar una pacienre sexualmente agre -
siva, apostar una enfermera, o la esposa , o alguna otra persona,
ya fuera en el consultorio mismo o en una habitación vecina.
Cuando observé que los médicos varones parecían m ás temerosos
del ataque sexual de sus pacientes que las médicas, la doctora H.
replicó que no ten ía el m ás leve temor, y otra profesional in
quirió muy divertida si pod ían quitarle el tirulo a una médica
-
que tuviera un asunto amoroso con algunos de sus pacientes .
Resultó en definitiva que en el caso del señor P. la relación
-
médico paciente inclu ía un elemento de agresión sexual en una
forma simbólica bastante transparente. Cada vez que aparecía
un nuevo sí ntoma f ísico, el se ñ or P. exigía insistentemente que
la doctora H. lo examinara. Sin embargo, la médica se rehusaba
tenazmente a practicar exá menes f ísicos, y le ofrec ía en cambio
enviarlo al especialista que eligiera el paciente. Las razones de
50
la doctora H. eran que no deseaba sobrecargar la relación de
transferencia ya francamente sexual entre el pariente y ella
pidié ndole que se desvistiera para proceder al examen f ísico.
—
El problema en cuestión a saber, si un médico en estrecha
relación psicoterapéutica con su paciente debe o no examinarlo
f ísicamenu fue siempre uno de los favoritos del seminario .
Se trata de un tema inagotable, rico en innumerables variacio
nes: el médico y el paciente pueden ser del mismo sexo, o de
-
sexos opuestos ; pueden tener aproximadamente la misma edad,
o muy diferentes edades; e! examen puede realizarse de la
cintura para arriba o par 2 abajo; puede existir un pasado no
psicoterapé utico, durante el cual dichos ex ámenes eran cosa
corriente, o la relación ha comenzado con el tratamiento psico -
terapéutico; el m édico quiz ás lo es de la familia, y resultar ía
extraño que examinara a A, y que no lo hiciera con B siendo
id é ntica la dolencia , etc., etc. Como es imposible trazar normas
fijas, este tópico se convirtió en uno de los frecuentes problemas
.
dif íciles de nuestro seminario Después de haber resumido la
situación, la cual, en esa intensa etapa del tratamineto, revelaba
que cualquier examen f ísico equivalía a un simbólico ataque
sexual contra el paciente, y la negativa a examinarlo era tanto
como rechazarlo y ridiculizarlo (la actitud, precisamente, de la
madre de paciente ) sólo pod í amos dejar que la doctora H. de -
cidiera , conjuntamente con su paciente, cu á l de las dos actitudes
constitu ía el mal menor. En todo caso, siempre existía una ter
cera posibilidad: remitir el paciente a un hospital para que
-
se le sometiera a un examen f ísico .
Despu és de estas reflexiones, y un poco acuciado por mí, el
—
seminario retorn ó al problema que en mi opinión era —
fundamental, a saber, por qu é en el caso de la doctora H. las
crisis eran m ás frecuentes que en el de cualquier otro de los
participantes. Fueron sugeridas varias explicaciones: la docto
ra H. aceptaba casos muy dif íciles; ahondaba en los problemas
*
-
de los pacientes; por lo dem ás, en su condici ón de principiante
ten ía m ás tiempo que los restantes m édicos del seminario ; y as í
por el estilo plicaciones todas que, en general, no revelaban
gran cosa.
.
Entonces, la doctora H repitió la razón de su inquietud:
Por primen vez, el se ñor P. no come y no puede dormir. Sol ía
sentirse aliviado después de cada sesión, pero eso es cosa del pasado.

51
No siente interés por nada, y DO hay mejor ía despu és de verme. No
hay uoa actitud francamente suicida, pero me preocupa el hecho de que
ha sufrido buen n ú mero de acddeates eo el curso de su vida.

Por mi parto, resum í la situaci ón en las siguientes palabras:

¿Cuál, entre estas ansiedades, debe merecernos principal considera-
ci ó n ? Si la doctora H. env í a el paciente al hospital se habr á resuelto el
problema de su ansiedad como m édica, pero el paciente habrá conse-
guido promover otra repetició n de su trauma. A veces los m édicos de
bemos decidir si ha de salvarse la vida de la madre o la del hijo; segú n
-
parece, a veces tambié n es preciso definirse entre salvar ai m édico
general o al paciente.

No me sorprendió que mis palabras no fueran bien recibidas.

Casi todos Jos cíédicos apoyaron a la doctora H . ; todos sent í an
que ya hab í a tenido su oportunidad , debí a reconocer que hab í a
perdido y que lo mejor que pod í a hacerse era aceptar el ofre-
cimiento del doctor X , y enviar el señor P. a la cl í nica para
que ingresara en un grupo. No obstante, se convino en que la
doctora H. deb í a averiguar antes cu á nto tiempo necesitar í a
esperar el paciente antes de ser atendido y que, entretanto deb ía
continuar el tratamiento.
Uoa semana después informó la doctora H.:
Lo vi nuevamente el jueves, antes de nuestra ú ltima reunión. Pro -
curé demostrarle que por el momento depend ía mucho de m í, y que
en realidad había regresado a la condició n iofantil , totalmente depen
diente de la madre, y que no se sent ía del todo satisfecho conmigo.
-
Estas observaciones lo movieron a revelar la verdadera base de toda la
depresión . El paciente y su esposa recibieron un cuestionario del Hospi
tal C en el que se le preguntaba cómo se sent ía desde el alca. No sabí a
-
qu é hacer, y experimentaba sentimientos contradictorios. A1 principio
fantaseó sobre la figura del psiquiatra como representació n de su padre,
.
que se interesaba por él 7 le dec ía “ Vuelva a m í" Discutimos el pro -
blema. Durante mucho tiempo pospuso su respuesta al cuestionario.
Geno d ía lo contestó, y escribió que su m édica lo somet ía a trata
miento psicológico, y que éste le parec ía m á s positivo que el tratamiento
-
del hospitaL Cuando envió la carta se sintió muy complacido, pero
durante la última quincena se ha sencido muy contrito por haber roto
-
con su psiquiatra padre; siempre creyó que pod ía regresar, pero ahora

52
 .
le parece que es imposible Al mismo tiempo, se compró un p á jaro,
.
rengo, lo mismo que él Durante varias semanas trató de cuidar al
animal, pero la esposa lo persuadió de que se desprendiera de é l y
comprara otro. Le expliqué la semejanza entre su actitud actual y el
acto de romper con el padre. Le demostré que fantasea respecto del
papel del psiquiatra como buen padre que lo protege, pero en realidad
no es su padre, y para el profesional el se ñ or P. no es m ás que un
paciente, y la carta recibida era simplemente un cuestionario.
.
Tambi é n mencion é el electroshock, el padre que lastima Mencion é
adem á s que sent ía necesidad del padre, porque éste lo habí a protegido
durante su infancia, cuando había debido afrontar algo desagradable,
por ejemplo el dentista, el hospital o la escuela. Durante meses e í padre
lo había llevado al hospital, donde atend ían sus quemaduras. JEnronces,
el se ñ or P. me pregunt ó si el padre lo habr ía llevado por amor paterno
o porque se sent í a responsable del accidente en el cual el paciente había
recibido las quemaduras.

Aparentemente, había sido posible sortear otra crisis. El pro

blema en torno del cual parecía haber girado esta crisis eran
-
las lealtades contradictorias del se ñor P. entre el padre pode -
roso que pod ía herirlo ( palizas , electroshock ) pero que al mismo
tiempo se interesaba por él y lo protegía ( lo llevaba al hospi
tal y le enviaba un cuestionario ) , y la madre, que lo excitaba
-
.
pero quizá s no lo amaba bastante Con muy escasa ayuda la
doctora H . percibió todas estas corrientes y decidi ó nueva
mente — proseguir el tratamiento, y cancelar su pedido urgente
de vacante en la lista de tratamiento de la Cl í nica. Por otra
— -
parte, recogimos una impresi ó n sobre las posibles causas de las
crisis recurrentes . .. en la doctora H. Era capaz de prestar exce -
lentes servicios a sus pacientes mientras sent í a que la necesita
ban y apreciaban ; si un paciente se volvía contra ella o prefer ía
-
a otro profesional, vacilaba su confianza en s í misma y su domi
nio de la situación, y se debilitaba su capacidad terapéutica. -
El informe siguiente es de fines de mayo, m ás de un mes
después de la ú ltima crisis:
Recordar á n que informé de la existencia de una crisis, hace apro
*

ximadamente dos meses. Despu és, profundicé banante, y exploré la -

situació n desde el punto de vista de la relació n entre el paciente y yo
misma, que había pasado a desempeñ ar el papel de madre.
En los
últimos dos meses se ha operado un
cambio sú bito. Se ha sentido no-

5$
 tmblcmcnte bien, y oo htn surgido dolencias de cará cter f ísico. El mismo
sugirió la conveniencia de venir solamente una vez por semana. Ha
.
iniciado una serie de actividades complementarias Es presidente del
comité de locatarios. Es á rbitro en partidos de cricket . • •
Todav ía presenta altibajos. A ú n sufre deno seutimicnro de ansiedad,
pero puede comprenderlos y dominarlos. Antes, o se derrumbaba o
venta a pedir ayuda, pero abora es realmente capaz de enfrentar la
vida. Piensa salir de vacaciones la semana próxima, cosa que hubiera
sido imposible seis meses antes. Y jamás lo sometí a examen f ísico.

Los "do* meses” mencionados en el informe de la doctora H.

revelan cu á n intenso fue su alivio ante el hecho de que, después
de todo, se había mostrado capaz de guiar la nave del paciente
sorteando todos los escollos. A decir verdad , los dos meses en
cuestión fueron solamente seis semanas. Naturalmente, todos
nos sentimos muy aliviados. Después de compartir la alegr í a
de la doctora H., algunos profesionales plantearon un problema
importante. ¿Ser í a capaz la doctora H. de separarse de esta in
tensa relación de transferencia ? ¿ Le ser ía posible volver al papel
-
de médico de la familia, o se ver ía obligada a continuar per
manentemente desempeñando las funciones de "buena madre” ?
-
¿Infligir í a otro trauma al se ñ or P. si esta intensa relación se
tornaba insoportable para ella y se veí a forzada a destetar a su
paciente ?
Personalmente, me sent í a más optimista. Después de todo, las
madres no tienen otra alternativa que continuar siendo madres
durante toda sti vida. Indudablemente, los ni ños crecen y se
independizan en mayor o menor grado, pero en lo profundo
de sus mentes conservan siempre su condici ón infantil. ¿ Por
qué Ja doctora H. no pod ía representar durante cierto tiempo
a la "buena madre” que el señ or P. nunca había tenido ? Ade -
m ás, el problema ofrecía otro aspecto. Todo ni ñ o exige atención
desde el principio mismo. Los padres, acuciados por sus propios
impulsos reprimidos, pueden responder de un modo franca
mente sexual y someter al ni ñ o a una forma e intensidad de
-
est í mulo que el infante no ha pedido y que es excesiva para él.
.
Algo por el estilo había ocurrido entre el se ñ or P y su madre.
El niño se hab ía acercado a ella en busca de amor, y la madre
había respondido con una grosera reacci ón de car ácter sexual.
En la relación rerapéutica entre el se ñor P. y la doctora H.
.
ocurrió algo completamente distinto Por vez primera en el
54
curso de su vida una mujer respond ía a su ruego, y lo hacía
prestá ndole atención en un plano que no era seosual ni grosera
mente sexual. Más a ú n , por mucho que el paciente se esforzara,
-
no pudo inducir a la médica a que desbordara esos l í mites. Así,
el paciente logr ó modificar sus ideas por lo menos sobre una
mujer, y quizás sobre las mujeres en general. Quizás le ser ía
posible desarrollarse a partir de ese punto y forjarse la imagen
de una mujer que no exigía demasiado, y que estaba dispuesta
a darle con arreglo a las personales necesidades del paciente.
Estas reflexiones pod í an constituir la base de una actirud más
madura hacia la vida. En todo caso, la doctora H. hab ía sido
advertida, y sab ía a qué atenerse.
Ciertamente, mi visión del proceso era optimista, pero por una
vez la realidad sobrepasó a la predici ón optimista. Un mes m ás
tarde, a fines de junio, recibimos el siguiente informe:

.
El se ñor P se tomó tres semanas de vacaciones, por primera vez
desde que inició el tratamiento conmigo. Me envi ó una postal en la
que me dice que se siente muy bien. Volvió ayer, y con grao sorpresa
de mí pane su encuentra extremadamente bien . Mientras estaba fuera
de Londres fue a A. donde viv ía antes y donde reside la familia de
su esposa. Durante a ñ os enteros su esposa quiso regresar all í, y él trató
.
de huir Ahora, el paciente ha decidido volver. Trabajaba en el Minis -
terio de • • • y consiguió traslado a Londres porque la situación familiar
en A. se hab ía tornado insoportable. Así comenzó su estado general de
depresión. Esta vez, mientras se hallaba en A., fue a visitar al que
hab ía sido su jefe, quien le dijo que deseaba tenerlo de regreso, y que
lo ascendería inmediatamente. Adem ás, el se ñor P. ha arreglado con
el Consejo de A. para qne le construyan una casa. Má s a ú n, ba encon -
trado un hombre que tiene una prefabricada y que desea canjearla
con alguien que disponga de alguna comodidad en Loodres. El señor P.
proyecta llegar a un arreglo con este hombre y ocupar la casa pre -
fabricada hasta que esté lista la construcción prometida. Se sentía per -
ledamente bien , no ba sufrido un solo araque de ansiedad, no mani -
fiesta animosidad contra sus parientes pol íticos, no hay accesos de de -
presió n, y se siente perfectamente feliz. Su esposa ba cambiado comple
tamente desde que él cedió en el asunto de retorno a A. Su ú nica duda
-
se refiere a la posibilidad de separarse de m í. Piensa mudarse en se -
tiembre, y afirmó que ten ía la esperanza de continuar vié ndome para
discutir problemas, hasta el momento de su marcha. Me manifest é de

55
acuerdo y suger í que estableci éramos ua intervalo m ás prolongado. En
definitiva, el paciente dijo que volver ía dentro de dos semanas.

Sin embargo, el asunto no terminó allí. A fines de setiembre,

inform ó la doctora H : .
Ahora podemos considerar realmente concluido el caso del se ñ or P.
Se dirigió a A. hace aproximadamente quince dias y se sintió muy bien.
Logró conseguir un excelente empleo. Se separó de m í con bastante
facilidad. Es interesante observar que durante su última visita me dijo
que la esposa estaba embarazada, y que él la hab ía embarazado m ás
o menos sin conocimiento de ella. El paciente siempre deseó tener un
hijo
— el matrimonio ya tiene dos ni ñ as. Al principio se sintió un
poco conmovida, pero ahora ha aceptado la situació n, sobre todo porque
vuelven a su casa. El paciente tiene ahora un puesto en el mismo Mi*
nisterio, exactamente lo que deseaba.

.
La doctora H ciertamente merece nuestras felicitaciones y
las esperanzas que todos expresamos de que la mejor ía del se ñ or
.
P fuera permanente. Uno de los miembros del seminario agre
gó: "Ojal á que sea un varón”,
-
A veces todo ocurre como es debido, y gracias a un informe
complementario de noviembre de 1955 supimos lo siguiente:
Desde que se mud ó a An el año pasado, no tuve noticias directas
del se ñ or P. Un amigo del paciente me dijo que se siente muy bien ,
tiene un buen empleo y, adem ás, hace seis meses nad ó un varón.

Durante el desarrollo del seminario, es decir , a lo largo de

m ás de tres a ñ os, fueron tratados cuatro casos "dif íciles” de este
tipo. Fueron ellos: una esquizofré nica fronteriza, la cual, des
pu és de cierra mejor ía inicial muy prometedora, hubo de ser
-
abandonada debido a las exigencias fuera de lugar con las que
-
apremiaba al profesional; un caso de histeria ansiosa grave
mente perturbada , que puede ser considerado un éxito oarcial;
una mujer de edad madura , con una neurosis de car á pro- cter
fundamente arraigada del tino obsesivo dominante, la que a
veces se veía obligada a apelar a confabulaciones harto com -
plicadas que buscaban desorientar al m é dico con el fin de
mantenerlo sobre ascuas, caso que, en mi opini ón , tambié n debe
ser considerado como muy mejorado. Y, finalmente, el se ñor P.
56
 Ahora , cuando contemplamos retrospectivamente los hechos,
advertimos que los cuatro casos poseen ciertos rasgos comunes.
Sobre todo la intensidad del sufrimiento y, en relaci ón con este
ú ltimo, el pedido casi irresistible de ayuda , que indujo a los
m édicos a encarar el tratamiento, aunque comprend í an que
hubiera sido m ás razonable negarse a ello. En los cuatro casos
asistimos a una sucesión de crisis; el trasfondo din á mico de las
crisis revelaba diferencias individuales, pero en todas el paciente
sent ía que el m édico no demostraba suficiente comprensió n y
esp í ritu de colaboraci ó n, por lo cual se veí a obligado a expresar
esta cr í tica bajo la forma de m ás acentuado sufrimiento, pro
vocando de ese modo intensos sentimientos de culpa en el
-
m édico y el deseo vehemente de hacer m ás por el paciente. Fue
muy dif ícil convencer en cada caso al m édico de que demostrar
"m ás simpat í as" y tratar de "hacer m á s" de nada servirí a, por
que sólo crear ía un interminable cí rculo vicioso. En ciertos
-
casos logramos cortar esta espiral , pero fracasamos en otros.
Cuando, en enero de 1956, discutimos el borrador de este
capí tulo, el seminario convino en que los cuatro casos habían
sido extremadamente dif íciles, que los m édicos apenas hab ían
logrado llevar adelante el tratamiento, y que ciertamente nada
.
hubieran podido hacer sin la ayuda del seminario Otro punto
de importancia consisti ó en que los médicos que hab í an tra
tado estos cuatro casos declararon un á nimemente que no los
-
habr í an aceptado si hubieran sabido lo que les esperaba ; y con
id é ntica unanimidad afirmaron que se alegraban de haber pa
sado por la experiencia, pues hab ían aprendido mucho. Aunque
-
parezca extra ñ o, algunos de los restantes médicos declararon
que no les disgustar ía probar sus fuerzas si se presentaba un
caso adecuado.
Sea como fuera , es mi ooini ón que un mé dico general debe
pensarlo dos veces antes de encarar el tratamiento de nacientes
tan dif íciles, y que ciertamente no debe hacerlo por su cuenta
y sin ayuda.

57
T E R C E R A P A R T E

CONCLUSIONES GENERALES
 CAPÍTULO X V I

La Función apostó lica: I

Aunque los diversos fenómenos que constituyen la "función

apost ólica del m édico” son inequ ívocos y f ácilmente observables
por cualquiera, para el autor este capí tulo ofreció mayores di -
ficultades que ning ú n otro. Dificultades que no se originaron
en las complicaciones del tema , sino en la consideració n debida
a los m édicos participantes. Como ya lo he mencionado varias
veces , todos los casos citados en este libro fueron observados por
m édicos generales que tomaron parte en nuestros seminarios de
investigación. Cuando proyectamos el libro, todos convinimos
en que los informes elegidos para publicaci ó n ser í an sometidos
á la aprobaci ón tanto del médico general a cargo del caso como
del seminario en conjunto.
La mayor parte, con mucho, de los fen ó menos que constituyen
la "funci ó n apost ólica ” son expresiones de las actitudes parti
culares del m édico con respecto a sus pacientes, o, en otras
*
-
palabras, de su personalidad. No puede sorprendernos el hecho
de que el m édico fuera generalmente el último en adquirir con
ciencia de sus propias particularidades, y sobre todo el ú ltimo
-
en aceptar la publicación de las correspondientes descripciones.
A menudo ocurr ía que una u otra de dichas peculiaridades era
evidente a los ojos de todo el seminario, mientras el interesado
continuaba totalmente inconsciente de su existencia, o conven -
"reacciones” habituales —
cido sinceramente de que cierta actitud es decir, una de sus
— era el ú nico modo posible, natural, o
inteligente de tratar el problema en discusi ó n l. Y aun ocurri ó
1 Que el jefe del seminario no constitu ía excepció n a esta regla lo
demuestra, por ejemplo, su conducta durante una crisis de nuestro "caso
dif ícil", segú n se explica en la nota al pie de la p ágina 41,

61
 que uno de los participantes o el jefe del seminario citara como
ejemplo cierto caso, convincente para el resto, y que el médico
en cuesti ón permaneciera inconmovible. Por lo tanto, no fue
de ningú n modo f ácil obtener material ilustrativo que fuera
al mismo tiempo convincente para los lectores y convincente y
aceptable para el médico aludido.
La misión o función apostólica significa eo primer lugar que
todo médico tiene una vaga pero casi inconmovible idea sobre
el modo como debe conducirse el paciente cuando está enfermo.
Aunque este concepto poco tiene de concreto y de expl ícito,

— —
es inmensamente poderoso e influye seg ú n hemos podido
comprobarlo pr á cticamente todos los detalles del trabajo del
m édico con su paciente. Era como si cada médico poseyera el
conocimiento revelado de lo que los pacientes debí an y no
debí an esperar y soportar , y ademas, como si tuviera el sagrado
deber de convertir a su fe a todos los incr édulos e ignorantes
entre sus pacientes. Precisamente por esta razón surgió la idea
de aplicarle el nombre de "función apostólica".
Es f ácil advertir el influjo de la función apostólica cuando
se trata de un problema mixto, es decir, de una situaci ón que
encierra problemas médicos y morales. Por ejemplo, cierto d í a
un médico inform ó al seminario que una muchacha bastante
bien vestida había acudido a su consultorio para pedirle un
certificado que le permitiera gozar de una quincena más de
vacaciones. Este tipo de pedido no es raro, como todos sabemos.
El. médico se negó de plano, y coron ó su rechazo con un breve
serm ón moral. Durante la discusi ón, otro m édico expresó la
opinión de que el sermón estaba fuera de lugar; por su parte,
habría aconsejado invocar el sentido de responsabilidad social
de la muchacha, explicá ndole cu á les eran los derechos y deberes
de cada ciudadano de acuerdo con la ley del Servicio Nacional
de la Salud. Un tercero (de reconocida capacidad psicol ógica )

—
consideró erróneas ambas recomendaciones y se ñ aló que antes

—
de tomar ninguna medida es decir, antes de responder posi
tiva o negativamente a la "sugestión " de la paciente el pro
fesional debió haber tratado de averiguar por qué la paciente
--
quer ía abusar de sus derechos. De ese modo, explicó, antes de
aceptar o de rechazar el pedido, el m édico debía por lo menos
intentar cierto diagn óstico diferencial entre el fraude neurótico
y el que se realizaba por mera falta de escrú pulos. Tambié n se
observó cierta inclinación a considerar que quiz ás el médico
62
debía hacer la vista -gorda en ciertos casos, especialmente cuan-
do sabía que el paciente era normalmente un tipo decente. Este
último aspecto nos llevar á a un importante aspecto de la función
apostólica, que examinaremos en el capí tulo XVIII, y al que
hemos denominado la "compa ñía de crédito recíproco” entre
el doctor y el paciente.
Como vemos, en este caso existe cierto n úmero de "respues -
tas” posibles ante la "oferta ” del paciente. Todas las que hemos
.
citado son más o menos razonables Lo importante es que la
personalidad del m édico constituye el factor determinante casi
absoluto en la elecci ón de la respuesta adecuada. Si interroga
mos al profesional, poco le costar á presentarnos una serie de
-
impresionantes razones justificativas de su particular elecci ón,
pero cuando examinamos m ás atentamente los motivos alegados
adveramos que constituyen meras racionalizaciones secundarias.

vador exterio —
Detr ás de dichas razones es f ácil por lo menos, para el obser
percibir las firmes convicciones del profesio
-
-
su m édico. Más a ú n , el objetivo y muy a menudo el efecto
de la respuesta es inducir al paciente a que adopte las normas—
nal con respecto a lo que el paciente tiene derecho a esperar de
—
del m édico, es decir, convertirlo a la teoría y la práctica de
dicha fe.
En el caso que acabamos de citar el problema no es pura -
mente médico, y sus implicaciones morales facilitan la obser
.
vació n del mecanismo de la "función apostólica ” Pero aun en
-
los casos puramente m édicos, es muy dif ícil, por regla general,
que el médico no intervenga, es decir, no revela su opinión
sobre lo que debe ser la actitud propia y adecuada del enfermo
en determinadas circunstancias. Como . consecuencia de ello, el
paciente se ve obligado a aceptar "la fe y los preceptos” de su
médico y a convertirse, por lo menos superficialmente, o a
rechazarlos para resignarse a soportar una situaci ón de for
cejeo crónico, o, como último recurso, a acudir a otro médico,
-
cuyas "creencias y preceptos” sean más asequibles.
Admito que esta descripción está intencionalmente recar
gada, y que por lo tanto es injusta. Cualquier m édico podr á
-
oponerle la gran variedad de relaciones que sostiene con los
.
distintos pacientes de su consultorio De buena gana acepto la
objeci ón. Naturalmente, la relación médico-paciente es siempre
e invariablemente el resultado de un compromiso entre las
"ofertas” y exigencias del paciente y las respuestas del profe -
63
sional. En este capí tulo me propongo, en beneficio de la erpo -
sici ó n omitir la parte que corresponde al paciente, para con -
centrarme sobre la contribución del m édico y sobre sus efectos;
la contribución del paciente a las relaciones entre él mismo y su
médico será n examinadas en los cap í tulos XVIII y XIX.
Asi, después de aceptar el hecho de que cada m édico es
suficientemente flexible y adaptable como para permitir el des -
arrollo de gran variedad de relaciones entre é l mismo y sus
pacientes, me propongo discutir en este capí tulo las limitacio -
nes de esa elasticidad, los factores individuales que determi -
nan sus fronteras, y el modo como dichas limitaciones afectan
la "pr áctica ” del m édico, habida cuenta de casi todos los ma -
tices , de significado de esta compleja palabra, por ejemplo,
"acción habitual", "ejercicio habitual en cierto arte", "h á bito",
"trabajo profesional", disposici ón", etc.
Forman legi ón los casos de la pr áctica general en los que
el m édico procura convertir al paciente a sus propias normas.
Un ejemplo frecuentemente citado es el de los llamados noc-
turnos. Todos saben que cuando comenzó a aplicarse el sistema
dcJ Servicio Nacional de la Salud aumentó s ú bitamente el
n úmero de llamados nocturnos. Desde entonces ha disminuido
nuevamente y ahora la proporción es discreta, principalmen -
te a causa de la funci ón apostólica de toda la profesió n médi --
ca, cuyos miembros actuaron concertadamente. Como curiosi
dad mencionaré aqu í el m é todo utilizado por cierto médico
para resolver el problema. Se ocupó de informar a sus pacien -
tes que si cada uno de ellos pretend ía que respondiera al lla -
mado - nocturno para atender la m ás peque ñ a dolencia , al d ía
siguiente se sentir ía demasiado fatigado para atender apro
piadamente los graves problemas de su pr áctica. De acuerdo
-
con el médico, este m étodo apostólico dio buenos resultados.
Otro ejemplo consiste en la acritud de los médicos hacia
los llamados telef ónicos en general. Una médica inform ó al
seminario que hab í a dicho a todos sus pacientes que reservaba
cierta hora del d ía, durante la cual pod ían llamarla para con -
sultarla sobre problemas de menor importancia. De acuerdo
con la experiencia de la m édica , se trataba de una buena me -
dida; los pacientes apreciaban los beneficios de la misma ; no
telefoneaban a otras horas y, m ás a ún , no recargaban las horas
de consulta con problemas y cuestiones de cará cter secundario.
Fue acremente criticada por varios médicos, quienes afirma -
64
ron que, en principio, era imprudente formular recomenda -
ciones telef ónicas a los pacientes; y que el tel éfono debí a ser
utilizado solamente para trasmitir informes breves y concre -
tos, por ejemplo la temperatura ; si el paciente había experi
mentado nuevos dolores, cómo hab ía dormido, etc.; y que cual-
-
quier otro tipo de comunicación debí a efecruarse personalmen -
te. Tambi én se se ñ al ó que esa cómoda charla telef ónica insu
mí a demasiado tiempo.
-
No tomaré partido en la controversia, pero deseo subrayar
que los pacientes parecí an capaces de aceptar ambos sistemas,
y de aprovecharlos. Más a ún , es evidente que en cada caso era
elegido por el médico, el cual , porque lo consideraba un buen
sistema, convert í a a sus pacientes, adapt á ndolos al método de
su preferencia. Se trata, por lo tanto, de otro ejemplo de fun -
ción apost ólica. Como es obvio, ambos sistemas poseen m ás
implicaciones. Uno de ellos implica una actitud bondadosa,
maternal, que en cierto modo da a entender al paciente que
puede esperar por lo menos cá lida simpat ía y a menudo tam
bi é n cierto grado de ayuda inmediata , cada vez que se vea
-
obligado a afrontar los peque ñ os problemas de la vida diaria.
El otro ser ía una actitud realista , justa y comprensiva , de ca-
rácter paternal, que espera que el .paciente domine sus temo-
res y los padezca hasta cierto punto, - y que pida ayuda sólo
cuando ésta es esencial, situaci ón en la cual puede estar segu
ro de que recibir á no sólo colaboraci ó n sino simpat í a .
-
Existen otros innumerables campos de la pr áctica médica
general en los que es f á cil observar la presencia de la función
.apostó lica. No es posible enumerarlos todos ; a lo sumo, puedo
ofrecer aqu í unos pocos ejemplos m ás de su influjo fundamen
tal sobre el tratamiento del pacieate. El Caso 25 fue informado
-
por el doctor S., en julio de 19.5 -4, del siguiente modo:

CASO 25
Se ñ ora / 1. (familia de madre, padre, y tres hijos). En
compuesta
1949 llegu é a la conclusió n deque esta paciente era un tanto neuró -
tica. Trat é de descubrir en qué consist í a su dolencia; como resultado
de ello, abandonó mi consultorio, y no la vi durante un a ño. Luego,
me pidió que la readmitiera, a lo cual acced í. Nuevamente deb í afron
tar una serie de dificultades con toda la familia , los ni ñ os siempre
-
estaban enfermos de toda clase de dolencias infecciosas. Durante este

65
 per íodo U madre tuvo el : tercer hijo. No lo quer ía, y había estado
molest á ndome constantemente para que interrumpiera el embarazo. La
paciente padec ía una permanente condición catarral de tipo alérgico,
.
inflamación nasal y ocular Le recet é drogas antihistominimas y me*
joro, pero entonces apareció con otros s í ntomas. Nuevamente traté
de descubrir cu á l era el factor de perturbació n emocional. Habló con
bastante franqueza, y me dijo que no se sent ía feliz con el esposo. Pero
no volvió, y nuevamente retiró de mi lista a toda la familia , Eso fue
hace cuatro o cinco meses. Ahora me ha telefoneado pira preguntarme
si pod ía reincorporarse a mi lista. Le pregunté por qué se había mar -
chado, puesto que la última vez que nos hablamos visto nos separa -
mos en buenas relaciones de amistad . Explicó que se había borrado
de mi lista porque el otro médico estaba m ás cerca. En realidad, la
paciente vive a cinco minutos de mi coosuitorio, m á s o mecos la mis
• • • •
-
•• • •
.
ma distancia que la separa del otro profesional Le pregunt é por qué
no se mantenía con el otro m édico, y dijo que no se entend í a bien con
.
él Con respecto a su pedido, le informé que lo lamentaba, pero que
por el momento no ten ía vacantes. "¿ Es verdad, o se traca de una
excusa ? inquirió la paciente. Insist í en que por el momento no pod ía
M

aceptarla, pero que si llamaba dentro de tres semanas, le dir ía si se

había producido alguna novedad . No me import ó perder a la familia,
aunque se trata de cinco personas. Dos veces me dejó, y por la misma
razó n , mi tentativa de explorar la naturaleza real de sus dolencias.

Este relato
aspectos que
—bastante
merecen
ser
com ú n , por otra part*
discutidos . En primer t
ofrece varios
é rmino, cabe
preguntarse si es aconsejable que un m édico que durante mu-
cho tiempo ha sido apoyo
el de una familia se transforme en
inquisitivo investigador
es el momento adecuado .
y ,
Luego
—
si
,
la
cu
respuesta
á l es la t é
es afirmativa
cnica que
, cu
permiti
ál
-
rá al paciente aceptar dicha transición; es decir, ¿cu á l es la
récoica que evitar á turbarlo y aun desequilibrarlo ? Ya hemos
examinado algunos aspeaos de estos problemas en los capí tulos
XI y XII , 'Tor dónde empezar" y '‘Cuá ndo detenerse". Los
métodos elegidos por el médico para resolver estos problemas
t écnicos influirá n considerablemente, como ya hemos visto, el
airso de los acontecimientos posteriores. Aqu í sólo nos interesa
el tercero de dichos problemas, es decir, el influjo de la fun -
’

ci ón apostó lica , que impulsó al doctor S. a rechazar a su pa -

'

ciente cuando ésta le pidió ser readmitida nuevamente , actitud

66
que en cierto modo significó castigarla por su inconducta y
exigirle que regresara como arrepentida pecadora.
Sin embargo, debemos tener presente que, cualquiera sea la
actitud adoptada por el m édico, ella influirá permanentemente
su relación con el paciente en cuestión. El carácter de dicha
influencia, y la posibilidad de que la misma promueva mejores
o peores resultados terapé uticos , constituye un importante pro
blema ; algunas de sus implicaciones ya han sido analizadas en
-
los cap í tulos anteriores. Aqu í nos interesa el hecho de que
este tipo de desarrollo reviste gran importancia emocional para
el m édico, como lo demostró la acalorada discusi ón en el semi
nario. Un profesional, por ejemplo, declaró que para él era
-
norma absoluta no aceptar ning ún paciente que se hubiera
retirado anteriormente de su lista.. Cuando se le record ó que
ello equivalía a infligir severo castigo al paciente, replicó que
en rales casos estaban en juego sus sentimientos, y que no veía
por qu é no pod ía castigar de ese modo al paciente. Debo agre -
gar que este profesional es hombre sensible y humano, y de
ning ú n modo el sujeto "duro” que su "norma ” parece sugerir.
Su actitud fue apoyada por otros profesionales, y varios de ellos
sugirieron que la se ñ ora T. ya hab í a abandonado dos veces a su
m édico ,y que era probable que resultara una reincidence cró -
nica.
Otro médico opin ó que la paciente debía ser readmitida sin
m ás tr á mite, y otro sugiri ó que se le pidiera concurriese al
consultorio para conversar ; durante la entrevista ser ía posible
preguntar por qu é hab í a abandonado dos veces a su m édico,
precisamente cuando éste intentó explorar sus Problemas emo
cionales. Un tercer profesional aountó que todas estas idas y
-
venidas constitu ían probablemente una crisis recurrente, un
síntoma de la personalidad de la naciente, la cual debía ser
comprendida y tratada, v no transformada violentamente me -
diante mé todos educacionales.
-
— —
Mencionaré algunos otros caracter ísticos m é todos individua
les discutidos en el mismo seminario que aplican los mé
.
dicos en relación con este problema particular Uno de ellos,
por ejemplo, dijo que si un paciente lo abandonaba , era porque
-
ya no estaba satisfecho con sus servicios; por consiguiente, no
hab ía razó n ninguna para readmitirlo. Si hubiera valido la
pena discutir las razones de ese abandono, el paciente lo habr í a
hecho aates de retirarse. Por lo taato, si un paciente se mar -
67
 chaba por su propia y libre voluntad, el médico sent ía que debit
existir alguna razón muy grave, - y no pod ía menos que sentir
que se lo había ofendido inrencionalmeote.
Orro m édico se manifestó de acuerdo con esta última posi
sici ón, y agregó que cuando un paciente lo abandonaba, sentía
-
una especie de humillaci ó n. Anteriormente tambié n había ex-
perimentado sentimientos de culpa, además de inten a cólera
hacia el paciente. Ahora, después de asistir a nuestros semina
rios, no se sentía un culpable, y se limiuba a suponer que su
-
personalidad y la del paciente no armonizaban. De todos mo-
dos, sostuvo que correspond ía castigar al paciente, de modo
que cuando éste deseaba volver le cobraba una guinea y media
por la primera consulta, y si el paciente rehusaba pagar in
mediatamente el médico se negaba a continuar atendié ndolo.
-
Y otro médico relató el caso de su colega, quien siempre ve ía
con placer el retorno de un enfermo, pues entonces aprovecha
ba la oportunidad para decirle: "Así no es posible atender un
-
consultorio. Cuando usted se marcha, se marcha para siem
pre", y asunto terminado.
-
ESTOS ejemplos demuestran que el médico en cuesti ón debe
afrontar un complicado conflicto de emociones. No puede de
jar de sentir que ha sido desairado y humillado, que se le ha
-
enrostrado no ser tan buen médico como desear í a , o como cree
que es. Aunque ante nuestra propia conciencia reconocemos
f á cilmente nuestras imperfecciones, es diferente cuando otro
DOS sugiere la misma critica , y particularmente cuando lo hace
un paciente; En torno de este punto se desarrolló el primer
grupo de emociones suscitadas por la situación. En té rminos
generales, suele encararse el problema de dos modos diferentes.
Uno consiste en proyectar sobre el paciente la causa de nues
tro resentimiento, calificá ndolo de ingrato y castigá ndolo de
-
alg ú n modo —
decir, el segundo grupo de emociones . Lue -
primitivo"
—
go, existe cierto tipo de actitud pareada a la del "cristiano
el tercer grupo en virtud de la cual el raé
dico reconoce que no es can bueno como deber ía ser, y acepta
humildemente al paciente cuando a éste se le ocurre volver.
-
Aparte de rodo esto, está el aspecto financiero de la cuestión
y, lo último pero no lo menos importante, la acritud general
entre los m édicos en el sentido de que, despu és de todo, hemos
sido educados para ayudar a la gente, y debemos sentirnos agra
decidos siempre que se reclama nuevamente dicha ayuda.
-
68
 Este conflicto de sentimientos existe en todo médico. Todo
profesional necesita hallar una solución que satisfaga los sen -
timientos m ás importantes y m ás aceptables para él , y que al
mismo tiempo frustre o reprima los menos importantes y me -
nos aceptables. Esta reacci ón será, por lo tanto, su rutina indi -
vidual, la cual, aunque no absolutamente r ígida , de todos mo -
dos fija límites visibles a la elasticidad del profesional. Rara
vez se reclama al médico que formule explícitamente los moti -
vos que fundamentan su rutina "normal ”. Cuando debe hacerlo
—
orno ocurrió en el curso de nuestras discusiones el resul-
tado es una combinación de desconcertado embarazo y de
racionalizaci ón casi transparente, de excusas y de tentativas de
esquivar el problema, de agresiva crí tica de cualquier forma
de rutina que otros sugieran y, lo ú ltimo pero no lo menos
importante, cierta frecuente toma de conciencia de las propias
limitaciones y de los motivos que las informan.
Para completar el caso de la se ñ ora T., el doctor S. informó
en mayo de 1955:
Hace pocos meses volvió a iogresar en mi lista, después de haberla
obligado a esperar una vacante, y debo reconocer que desde entonces
.
se ha comportado muy bien Antes me veía obligado a visitar la casa•
•
con bastante frecueocia para ver a los ni ñ os. Ahora he visto a la madre
sólo una vez, y a uno de los ni ños despu és de una operaci ó n. Aun las
tabletas antihistam í nicas que desde hace varios a ñ os le receto son
habicualmente solicitadas por tel éfono.
Evidentemente se habí a logrado restaurar la paz, y quizás
para satisfacci ó n de todos los interesados. Pero el informe nada
dice de la existencia de problemas emocionales, y cabe supo -
ner que el precio de la paz fue cierto t ácito acuerdo en el
sentido de no tocar ese tipo de cuestiones. En otras palabras,
esta vez correspondió al paciente la tarea de "convertir ” al
profesional, obligá ndolo a renunciar a sus tentativas de exolo -
— —
ración de los problemas emocionales de su clientes y a aceptar
por lo menos moment á neamente el papel de mero sosté n.
Habr á quienes digan que se trata de una buena solució n, y que
fue una l ástima que se infligieran a lá paciente innecesarias
molestias a causa de la impertinente e in ú til curiosidad psico
l ógica del profesional. Debemos reconocer que el médico no
-
tuvo éxito, quizás porque su capacidad técnica no resultó ade -
69
 .
cuada en este caso particular Sin embargo, su - falta de éxito
no debe distraer nuestra atención del problema principal, el
influjo de la funci ón apostólica.
Otra importante esfera en la cual es posible estudiar la fun
ci ón apostólica es el problema del examen psicológico del pa
-
-
ciente. Dicho sea de paso, este problema fue uno de los que
surgieron en el caso anterior ( el Caso 25 ). Cuando un m édico
examina los reflejos oculares o los sonidos cardiacos sabe que,
de todos modos, no hay mayor peligro de hacer da ño al pa
ciente, pero en cambio siente que no pisa el mismo terreno
-
firme cuando se ve obligado a investigar los detalles í ntimos
de la relaci ó n entre marido y mujer, o de cualquier otro pro
.
blema ’ psicológico ” Muchas son las razones que implican
-
esta desconfianza. Una , la falta de capacidad t écnica. Como
ya se ha señ alado en numerosas ocasiones, la formaci ón médica
no ofrece al futuro médico la experiencia necesaria en esta téc -
nica, a pesar de que es indispensable para tratar por lo menos
una cuarta parte de los pacientes, si no mis. Su práctica coti -
—
diana lo obliga a asimilar esta técnica , por su propia cuenta y
riesgo y por cuenta y riesgo de sus pacientes. La otra razón
consiste en que —
orno ya se explicó en el cap í tulo XI el
examen f ísico pertenece a la esfera de la biolog ía unipersonal.
En este terreno se aproxima bastante a la verdad la afirmación
de que el paciente puede ser examinado como si fuera un obje
to, del mismo modo que se examins un autom óvil para com
--
probar si el carburador recibe suficiente cantidad de nafta .
Exagerando un poco puede afirmarse que un diagnóstico f ísi
co no exige mucho mis, mientras que un examen psicológico
-
el m édico necesita establecer relaciones personales con el pa -
ciente, lo cual significa que penetra en un terreno absoluta -
mente diferente, con aplicació n de m é todos distintos y distin -
to grado de duplicación personal.
,

Ua tercer grupo de razones que explican esta desconfianza

podr ía ser denominada el respeto por la vida í ntima del pa -
ciente. Cuando un paciente nos consulta sobre ciertos dolores
en la región precordial o sobre una obstinada indigestión, ¿ te
nemos derecho a investigar los detalles de su régimen sexual
-
o de su vida emocional ? En los cap í tulos anteriores hemos
-
tropezado varias veces con estos problemas. Como en tantas
otras ocasiones, se trata aqu í de una media verdad. En un caso
-
de indigesti ón ning ún m édico vacilar ía en practicar un exa -
70
 men rectal, o aun una sigmoidoscopia, si sospechara la presen
cia de un proceso patol ógico en el intestino grueso. ¿ No se
-
trata, en este caso, de una violación de la intimidad del pa
ciente? La respuesta debe ser incondicionalmente afirmativa,
-
pero podemos agregar que el enfoque comprensivo y objetivo
del médico permitir á al paciente aceptar la desagradable in
tervención; y si el médico posee la indispensable capacidad
-
técnica , éste y otros ex á menes similares podr á n ser practicados
sin que el paciente
embarazo o dolor.
— —
o el médico experimenten excesivo
La misma observación se aplica a los exámenes psicológicos.
Un enfoque objetivo y pleno de simpat ía prepara al paciente,
y si el médico ha adquirido capacidad suficiente, podrá llevar
adelante el examen sin provocar demasiado embarazo o exce
.
sivo dolor Pero el paciente debe ser convencido de que el
-
examen en cuesti ón es deseable o necesario. En varios casos
citados en este libro hemos observado diferentes matices de la
actitud negativa o positiva del m édico coa respecto a los exá
menes psicológicos.
-
Existe otra posible complicaci ón. Cuando uao de nuestros
semejantes se encuentra f ísicamente enfermo, .aunque cierta
-
mente mostramos una actitud de comprensió n , quizá s nos man
tengamos alejados, diferentes del paciente, porque gozamos de
-
buena salud y no sufrimos diabetes, ‘- ó neumon ía, 1 o artritis
reumatoida o lo que fuere. Pero si un paciente se siente des -
graciado con su suerte en el mundo, o si tiene alg ú n problema
con su compa ñ ero o compa ñera sexual , los m édicos no pode
mos evitar sentirnos afectados personalmente, pues todos pade-
-
cemos problemas de naturaleza semejante, que solemos resolver
.
mejor o peor En cierto modo, cuando examinamos - a nuestro
paciente no podemos evitar examinar nuestra propia persona,
lo cual equivale a revelar nuestras propias ideas y nuestros de
seos sobre lo aue debe hacerse en esa particular situaci ó n .
-
“
El ú ltimo factor sobrepasa, con mucho, la importancia de
.
los restantes En realidad , suministra la explicación de la tena -
cidad de los dos primeros la carencia de capacidad psicológica,
y su contrapartida, la posesión de conocimientos limitados al
tratamiento "objetivo” de los pacientes, al mismo tiempo que
se evita toda relació n bilateral con ellos. Estos dos factores
arraigan en nuestra educación médica tradicional, mantenida
por nuestros hospitales escuela y aceptada por los estudiantes.

71
 — —
Maestros y estudia o tes por buenas razones t ácitamente evi
tan situaciones que puedan desembocar en el examen de sus
-
—propios problemas personales y de sus soluciones individuales
aunque dicho examen corra exclusivamente por cuenta de
los propios interesados.
El m é todo m ás frecuentemente empleado para anular la pre
sión externa o la necesidad interior de este examen consiste
-
en proclamar nuestras propias soluciones individuales, las me
jores o las m ás inteligentes, y luego, encendidos de fuego apos
--
tólico, "practicar ” la medicina de modo que podamos convertir
a todos los incrédulos a nuestra "fe ”. Fue de veras sorprendente
cu á ntos médicos mencionan en el curso de su "práctica ” el
m é todo que les es propio para resolver uno u otro . de sus
diversos problemas personales, y luego esperan que el paciente
vea en dichas resoluciones otros untos modelos. Entre muchos
otros casos, el del director de la compa ñí a ( Caso .6 ) constituye
.
un ejemplo trágico de esta “práctica" En el caso de la se ñ o
-
rita S. ( Caso 23), asistimos a una conversación exitosa de final
feliz. La se ñ ora C. ( Caso 1), umbi é n pudo .ser convertida, pero
sólo transitoriamente, .como lo demuestra la historia subsi
guiente, reproducida en el Apé ndice.
-
Se trata de un factor de extraordinaria importancia. La ne
gativa a autoexaminarse y el fervor apostó lico generalmente
-
se encuentran interreiacionados y se refuerzan mutuamente. De -
seo subrayar nuevamente que el celo apost ólico lo mismo
- —
que el confortamiento^ no es en sí mismo actitud negativa;
por el contrario, se trata de una droga de gran poder, y de Do
ubles posibilidades. Como en el caso del conforumiento, el
-
inconveniente del celo apostólico reside en que habicuaimente
se lo receu al por mayor, sin efectuar la menor tentativa de
proceder a un diagn óstico diferencial. Uno de los mejores mé
todos para desarrollar la capacidad psicoterapéucica del médico
-
consiste en lograr que cobre conciencia de su compulsiva fun
ción apostó lica, abriendo de ese modo el camino para que no
-
la practique autom á ticamente en todos los casos .
Muchas son las esferas de la medicina moderna en las cuales
la ciencia poco contribuye a la labor del m édico general , y
en las que éste debe apoyarse esencialmente sobre su sentido
comunique es simplemente otra denominació n de la función
apost ólica. Es f ácil reconocer estos sectores de la mediana por
72
la inquietud y el embarazo con que los médicos hablan de
ellos.
Uno de estos sectores es el que consiste en ‘’visitar enfermos*’,
especialmente si el enfermo es un paciente privado. Por "en
fermos” me refiero a los invá lidos crónicos, por quienes nada
-
puede hacer la medicina. Muchos aprecian y agradecen consi -
derablemente el escaso confortamiento y la esperanza que ob
tienen de las visitas de su médico. Sin embargo, esta actitud
-
del paciente sólo consigue acentuar la incomodidad del pro
fesional, pues sabe demasiado bien que su capacidad y sus
-
conocimientos "profesionales” son de muy poco valor. Ob -
tiene gratitud, aprecio y aun dinero a cambio de una actividad
que él mismo estima casi totalmente ficticia . Desde el punto
de vista "objetivo" esta evaluaci ón de sus servicios es correcta,
pero no ocurre lo mismo psicol ógicamente. Como la forma -
ción médica no reconoce oficialmente la existencia de valores
psicológicos, el profesional se ve obligado a elaborar sus pro -
pias normas. En otras palabras, necesita convertir al paciente,
para que éste acepte que las normas individuales que el médico
aplica en sus visitas son las ú nicas v á lidas.
Otro campo, m ás peligroso a ú n , es el papel del médico como
.
"confortador" Hoy, a medida que es mayor el n ú mero de los
ablados y de los solitarios, dbminuye el de las personas ante
*

las que ser ía posible exponer las propias cuitas. Es innegable

que en este sentido d ía a d ía disminuye el n ú mero - de los que
acuden a los sacerdotes. La ú nica persona que est á siempre a
——
mano sobre todo desde la creación del Servicio Nacional de
la Salud es el médico. En muchos las tensiones emocionales
van acompa ñ adas de sensaciones f ísicas, o posiblemente la re
lación es m ás estrecha a ú n. De modo que acuden al consultorio
-
y presentan sus quejas. En gran n úmero de casos lo imoortante
es el hecho mismo de que el paciente se queje, y los s í ntomas,
por lo menos durante la etapa '’desorganizada" de cualquier
enfermedad, carecen objetivá mente de importancia, y habitual
mente no se observan signos de ninguna clase. Tambié n aqu í
-
el médico se halla a merced de su sentido com ú n , pues su for
mación sólo le permite encarar el tratamiento de enfermedades
-
f sicas " reales". Con frecuencia ocurre que, en su desconcierto,
í
receta un frasco de medicina
——sobre la base de elementos d é
juicio por demás insuficientes recargando de ese modo el
consumo nacional de drogas. Aun as í, cierta gente mejora con

75
la ayuda de estas medicinas, aunque nadie sabe por qu é y
el m édico menos que nadie. Por otra parte, como lo hemos
—
comprobado en varias de nuestras historias clí nicas, el primer
frasco de medicina puede determinar que el paciente "orga -
nice” su enfermedad de modo que ésta resulte inaccesible des -
.
de el punto de vista terapé utico Tampoco en este caso nadie

nadi
—
sabe y los doctores que recetan la medicina menos que
cuá ntos pacientes seguir á n por ese camino. Pero dado
que una "entrevista prolongada” exige capacidad psicológica,
-
es decir, el examen de las propias soluciones, es m ás f á cil con
vertir al paciente a la propia fe en las medicinas y en los
específicos, particularmente si se tiene en cuenta que toda la
población ya ha recibido considerable educaci ón en ese sen-
tido.
Existe un tercer campo, de sumo inter és, con respecto al cual,
por desgracia , poco sabemos. Se trata de la funci ón del mé -
.
dico como "padre confesor ” Debo pedir disculpas por mi
tendencia a utilizar tantos té rminos tomados de la teología ,
pero me justifica el hecho de que ellos describen exactamente
mi pensamiento. Mucha gente escrupulosa siente que caer en -
fermo, y sobre todo estar enfermo equivale a cometer una falta,
.
a exigir ventajas injustas Se sienten culpables porque reciben
más atención de la que les corresponde, porque no trabajan,
porque viven del trabajo de otros, etc. Luego, existe el tipo de
'

persona . perfectamente dispuesta a recibir algo m ás que su

parte, para ; la cual todo lo que se parezca a una enfermedad
es bienvenido, y que realiza verdaderos esfuerzos para "pester”
.
enfermedades Ambos tipos se sienten culpables, aunque por
diferentes razones, y resulta extremadamente dif ícil conseguir
que mejoren si el m édico no hace algo con respecto a esos
sentimientos de culpa. Es decir, el m édico debe permitir que
estos pacientes le hablen francamente sobre sus aprensiones y
sentimientos de culpa; en suma, debe actuar en cierto modo
como un padre confesor, y aun encargarse de dar la absoluci ón.
Los textos m édicos mencionan estas situaciones sólo de pasada,
de modo que el sentido com ú n , es decir, su función apostólica,
debe acudir nuevamente en ayuda del médico.
Otros dos interesantes tipos de pacientes pertenecen a la
misma categoría general. Ambos muestran excesiva ansiedad .
Uno de ellos se siente aterrorizado ante la posibilidad de pa -
decer determinada enfermedad , y acude con frecuencia al con -
74
 suJtorio para que el médico le asegure que todo marcha bien ,
logrado lo cual reaparece al poco tiempo con la misma o pa
recida inquietud. El otro tipo de paciente no se permite debi
--
lidades, y menos a ún enfermedades. Para é l la enfermedad
constituye irremediable humillación , una debilidad imperdo
nable. La gente "quejosa" cuesta a la nación legiones de frascos
-
-
de medicina , y los dos ú ltimos tipos legiones de f ú tiles exá
menes especializados. Pero, ¿qué otra actitud puede adoptar
un m édico? Le parece que el paciente goza de perfecta salud,
y sin embargo la ansiedad persiste; ¿ por qu é, pues, no recon
fortarlo mediante "otra opinión"? Después de varios meses,
-
-
si la condici ón persiste, se necesitar á otra opinión , y una ter
cera. Ya hemos analizado la dilución de la responsabilidad, la
complicidad en el anonimato y sus consecuencias en los ca
pí tulos Vil a IX.
-
Todo esto ejerce importante influjo sobre el paciente. Cada
vez que se encuentra en dificultades, espera que su médico lo
someter á a examen f ísico y le recetar á un frasco de medicina.
Si de ese modo no resuelve el . problema, supone que se le
enviar á a un especialista , el cual utilizará cierto complicado
y misterioso aparato. En cambio, no espera que se realice una
"entrevista prolongada", un
verdadero examen psicológico; y
la idea de que le convendr ía consultar a un psiquiatra puede
provocar en é l un grave choque. A través de su funci ón apos
t ólica los m édicos educan a la población con respecto a lo que
-
pueden y a lo que no pueden esperar cuando acuden al con -
sultorio. Esta educación , aunque muy eficiente, no es inalte-
rable. Hemos ense ñ ado a nuestros pacientes a no sentirse de
masiado molestos cuando nos muestran su cuerpo; no ser í a
-
excesivamente dif ícil enseñ arles que a menudo es indispensable
revelar también sus problemas psicol ógicos. El primer paso
en dirección a ese objetivo es, naturalmente, la educación de
los propios médicos.
Siempre en relación con esta general repugnancia a inves -
-
—
tigar los problemas personales , es decir, psicol ógicos del pa
—
ciente, comprobamos que como era de esperar el examen
de los problemas sexuales suscitaba la mayor resistencia. En
muchos casos los médicos informaban sobre parejas a las que
conocían desde hacia a ños, con los que manten ían prolongadas
y estrechas relaciones como amigos y como consejeros médicos
de confianza ; en cada caso, el médico hab ía cre ído encontrarse

75
 ante un matrimonio indudablemente feliz, pero luego se des -
— —
cubr ía con gran sorpresa del profesional que marido y mu
jer hab ían estado viviendo una vida de constantes discordias
-
y peleas. Este doloroso descubrimiento era tan frecuente, que
si un médico comenzaba a informar sobre cierta feliz pareja,
uno de cuyos miembros había ido a visitarlo, todos los parti
cipantes del seminario empezaban a sonreír condescendiente
-
-
mente, como quien está en antecedentes de la cosa. Sia duda ,
la pareja había hecho lo suyo para contribuir a la colusión del
silencio, pero lo mismo pod ía decirse del m édico. Después de
'

cada informe todos nos preguntá bamos si había sido buena

pol ítica y buena "pr áctica ” m édica del profesional aceptar la
colusi ón del silencio, y cu á nta fricción, infelicidad y sufri
miento se hubiera podido evitar mediante una -franca y opor -
-
tuna discusión de los problemas conyugales.
Sin embargo, las dificultades que debe enfrentar el m édico
en ningú n terreno son tan graves como en ‘ el de la sexualidad .
Cuando trata cualquier problema relacionado con este tema
no puede dejar de revelar sus propios puntos de vista y con
vicciones con respecto a lo que está bien y a lo que est á mal
-
— —
que cualquiera es decir, é l mismo ofrezca y exija. ¿ Es
esencial la adecuada satisfacción de la vida sexual adulta ? ¿O,
aunque muy agradable, en realidad es de escasa importancia
o aun despreciable? En todo problema que afecte las relacio
nes conyugales, dichos problemas est á n impl ícitos y deben ser
-,

contestados. Por desgracia, poco sabemos de ellos, y lo poco

que sabemos suele omitirse en los textos médicos, de modo
que tambié n en este caso el ú nico aliado del médico es su
sentido com ú n , es decir, su función apost ólica.
Finalmente, plantéase el gigantesco problema , igualmente
abandonado a los recursos del sentido com ú n, relacionado con
la proporción de dolor, de sufrimiento y de renunciamiento
que es parte inherente y natural de la existencia humana, y que,
por lo mismo, es preciso soportar. ¿Cu á ndo se impone al pro -
— —
fesional intervenir para aliviar el sufrimiento por ejemplo,
prescribiendo morfina o imponer ciertas privaciones, por
ejemplo ordenando una dieta estricta al enfermQ de ú lcera, o
«

una vida tranquila y có moda a quienes padecen molestias car

d íacas o hiDertensión ? Es evidente que sus consejos sufrirá n
-
el influjo de sus propias opiniones sobre cu á l es la proporci ón
de placer y de excitación que hacen a la vida digna de ser
76
vivida, y cu á l es la proporci ón de sufrimiento y de privaci ón
que transforma una envoltura vací a , superficialmente agra -
dable, en algo real. Tambié n aqu í hay un campo donde puede
ejercerse libremente el celo apost ólico.
Igualmente incierto es nuestro conocimiento sobre los efec
tos de la forma ideal de la funció n apostólica, o, para utilizar
-
nuevamente la metá fora ya conocida del lector, sobre la forma
en que el profesional debe administrarse a s í mismo. ¿ Debe
adoptar la actitud de una especie de guardi á n imbuido de au -
toridad , que sabe perfectamente lo que conviene a sus pupilos,
que no necesita dar explicaciones, y que espera , en consecuen -
cia, se le preste leal obediencia ? ¿ Actuar á como mentor, ofre
ciendo su conocimiento experto . y su disposici ón a enseñ ar al
-
paciente cómo adaptarse a ia modificación de las condiciones,
y cómo adoptar una nueva y m ás fecunda actitud ? ¿ Adoptar á
la postura del hombre de ciencia lejano, que describe objeti -
vamente las ventajas y los inconvenientes de las diversas posi -
bi ü dades terapé uticas y dieté ticas, y que permite a su paciente
absoluta libertad de elección, aunque al mismo tiempo le atri
buye la responsabilidad de la decisi ón ? ¿ Debe comportarse
-
-
como un padre bondadoso y protector, que se esfuerza por
-
ahorrar a su pobre paciente hijo cualquier situaci ón ingrata
o coda responsabilidad que pueda resultar dolorosa ? ¿O ha de
desempe ñ ar la función de dcfeosor de "la verdad por encima
de todo", firmemente convencido de que nada puede ser peor
que la iocertidumbre, actuando en consecuencia sobre base de
ese principio? La respuesta , naturalmente, consiste en que el
médico debe juzgar lo que mejor conviene a cada paciente.
Sin duda, le toca representar el papel de juez, pero, ¿ quié n
puede decirle cu á les son los criterios pertinentes que informar á n
su propio juicio? Todo ello se abandona al sentido com ún del
profesional, es decir , a su función apost ólica. En realidad , de
termina la forma en que el doctor se administra a sí mismo, no
-
tanto las necesidades del paciente como las particularidades
del profesional . Las diversas formas que acabamos de describir
caracterizan la conducta habitual de ciertos médicos antes que
la de ciertos pacientes.
Otro problema interminable se refiere a la necesidad de
que el paciente exprese o no su reconocimiento por los servi
cios del profesional y, si la respuesta es afirmativa, cómo debe
-
hacerlo. Esta cuestión est á estrechamente relacionada con el
77
inacabable problema de los honorarios. Desde el punto de vista
terapé utico, ¿ es mejor o peor que el paciente dependa de su
.
médico . . o que sea independiente de él ? ¿Conviene que se
sienta superior porque paga al médico, o inferior porque el
m é dico est á por encima de todo problema financiero ? La so -
luci ón de estos interrogantes, tan antiguos y respetables como
la medicina misma , descansa exclusivamente sobre el sentido
com ún.
La situación ser ía completamente distinta si conoci é ramos
mejor estos importantes efectos secundarios de nuestra droga ,
el m édico. Mencionemos algunos, ya enunciados en este capí tulo:
Cuando cuida a un inv á lido, es decir , cuando ' Visita al enfer -
mo", ¿debe ser su papel el de avergonzado explotador malgré
lui, el de consolador y confortador no del todo honesto, el de
lejano observedor cientí fico, o cu á l ? Con respecto a los pro-
blemas sexuales, ¿ debe ser ardiente luchador por la felicidad
de cada individuo, o guardi á n de la santidad del matrimonio ?
En cualquiera de ambos casos, ¿ ha de persistir tenazmente en

—
su actitud , y si no, cu á l es el l ímite ? ¿ Qu é grado de gratitud
debe esperar y aceptar en palabras , en presentes o en dinero
de los pacientes que padecen enfermedades crónicas e incapa
'
—-
citantes ? ¿ Y que proporción de cr í tica , de resentimiento o a ú n
de odio ha de tolerar cuando su terapia fracasa ?
r
Estos y otros muchos problemas contribuyen a lo que hemos
denominado la farmacolog í a de esa droga que es el propio
m édico. Es deseable que sepamos tanto, respecto de esta droga,
.
como sabemos, por ejemplo, del digital Sabemos que la pro-
ducción ( ? ) de cada a ñ o es diferente, pero, que de todos mo -
dos, es posible una tipificaci ón razonable; que muchos pacientes
reaccionan de manera individual cuando se Ies aplica digital
y que es preciso vigilar dichas reacciones; que existe conside -
rable diferencia entre dosis de car á cter preventivo, o terapéu-
tico, o simplemente de mantenimiento. Estos conocimientos
han sido adquiridos gracias a la realización de laboriosas in -
vestigaciones; y será necesario proceder a efectuar el mismo
*

trabajo en el caso de nuestra droga.

78
 C A P I T U L O XVII
La funció n apost ó lica: U

U Q aspecto particularmente importante de la función apostó

lica es la necesidad que el médico experimenta de probar al
-
paciente, al mundo entero, y sobre todo a s í mismo, que e$
buen médico, un profesional bondadoso, digno de confianza
y capaz de ayudar. Aunque nos duela, los m édicos sabemos
demasiado bien que se trata de una imagen por dem ás ideali -
zada. Tenemos nuestros particulares temperamentos e idiosin
crasias, y por lo tanto no siempre nos mostramos tan bonda
--
dosos y comprensivos como desear íamos; nuestro conocimiento
es incompleto y fragmentario; y a ún con la mejor voluntad
del mundo, existen ciertos pacientes a quienes no podemos
—
ayudar, aunque sólo sea porque hay y siempre existir á n
condiciones incurables.
De todos modos, la mayor ía de los profesionales, y particu
—-
larmente los jóvenes y concienzudos, experimentan acentuada
necesidad de aliviar toda forma de sufrimiento humano, hasta
donde su capacidad les permite actitud semejante. Por des -
gracia, en el plano de la medicina psicol ógica tanto como en
el de la medicina f ísica, el principio de aliviar a toda costa el
sufrimiento puede terminar en desastre. Hemos debido apren
der, por ejemplo, que en los casos abdominales mal definidos
-
en los que se sospecha apendiritis no es aconsejable dar mor
fina, pues el alivio del dolor puede disimular importantes
-
procesos, y el m édico puede verse inducido a alentar una falsa
seguridad. Algo semejante ocurre en muchos casos del dominio
de la medicina psicológica . Se trata de un hecho que est á
lejos de haber sido generalmente reconocido. En conjunto, siem-
pre que aparece algú n signo de sufrimiento mental o de an,,
, -
siedad, el médico se ocupa en primer té rmino de tranquilizar
t

79
al paciente, con la esperanza de aliviar el padecimiento. En los
casos 15 y 17 observamos buenos ejemplos de esra actitud op-
timista. Los resultados son los mismos que en el plano de la
m édica f ísica. Si el m édico consigue aliviar el dolor, quizás
disimule los síatomas, y aun es posible que éstos desaparezcan
totalmente, y que tanto el m édico como el paciente permanez -
can en la oscuridad con respecto a la causa real de la enfer -
—
medad, al mismo tiempo que hecho bastante frecuenn
avanza el proceso patológico, dificultando o esterilizando even -
tualmente toda forma de terapia.
-
Es f á cil aconsejar al m édico la aplicación del principio se
gú n el cual el diagn óstico es previo al tratamiento ; es decir,
el concepto de que no debe Tranquilizar al paciente antes de
saber cu á l es el mal. El m édico acepta intelectualmente este
planteo, pero no puede seguirlo debido a sus propias emocio -
nes, es decir, a .su necesidad de comportarse en armon ía con
su propia función apostólica. Presenciar estados de ansiedad
o de dolor mental sin hacer nada es cosa cruel, ego ísta, inhu-
mana; y. así, en lugar de esperar el desarrollo de los s í ntomas,
el médico, deseoso de aliviar su propia conciencia, apela a la
rutina , al confortamiento masivo o a la terapia de sostén. A
menudo hemos planteado ante el seminario la desagradable
pregunta: "Confortamiento o apoyo, . , ¿ para quié n ? ” En la
—
- mayoría de Jos casos es el m édico quien necesita y obtiem
confortamiento y sost é n. Que los pacientes . se beneficien de
*

ello, es harina de otro costaL

Reiterar é aqu í lo que ya señalé en el Capí tulo X, a saber,
*

que en sí mismo el confortamiento no es necesariamente una

actitud equivocada, Y. aun puede desempe ñ ar la función de
'

poderosa droga que, correctamente utilizada , promueva no

tables beneficios. El inconveniente reside en que se la prescribe
-
al por mayor, sin adecuado diagn óstico. Si enfocamos el pro -
ceso desde el á ngulo . opuesto, advertimos que con harta fre-
cuencia se administra confortamiento en beneficio del médico,
quien no consigue soportar la idea de que carece de conoci -
mientos suficientes o de que es incapaz de ayudar. Más a
menudo de lo que suele reconocerse, la misma observación es
v á lida en el caso de muchos exá menes especializados y de
muchas drogas recetadas.
En conjunto, hay mucho de verdad en la parad ó jica afirma -
ción de que el “ confortamiento” y el placebos producen efectos
80
considerablemente mayores cuando se trata de condiciones f í -
sicas, sobre todo si los pacientes son personas más o menos
normales, no muy neur óticos, afectadas por alguna dolencia
de car ácter orgá nico; pero la efectividad de estos recursos dis
minuye r á pidamente en proporci ó n a la importancia de los
-
problemas de la personalidad. Aunque esta afirmaci ón es re -
sultado de la experiencia cotidiana, los médicos necesitan con
tinuar la pr áctica del “simple tratamiento de sosté n ", del
-
“consejo” y, sobre todo, del "confortamiento”, probá ndose a
si mismos que son buenos médicos y que, si las cosas no me -
joran, la culpa corresponde exclusivamente a la enfermedad...
o al paciente.
Todos conocemos el caso extremo de esta urgencia de ayu -
dar, el furor therapeuticus, contra cuyos peligros todo maestro
de la profesi ón advierte a sus alumnos. Por otra parte, poco
se ha escrito de la necesidad compulsiva que experimentan
ciertos pacientes de tener un “ mal” médico, un profesional
in ú til, impotente desde el punto de vista terapé utico. Ello se
debe a que pocos médicos generales pueden tolerar este papel ,
y menos a ú n son los que se adaptan a él conscientemente. La
abrumadora mayor ía de los m édicos, impulsados por su celo

—
necesidad de ayudar del m é
—
apostólico, necesitan hacer todo lo posible para crear en sus
pacientes y en sí mismos la impresi ón de que son buenos
y serviciales médicos. Estas dos tendencias antagó nicas
dico, y la necesidad del
la
naciente —-
—
de probar que su m édico es in ú til suelen provocar cie ña ten
sión. Nuestra próxima historia clí nica , el Caso 26, informado
por el doctor G., refleja esta tensión, y demuestra los m é todos
un tanto heterodoxos elegidos por el profesional para aliviarla.

CASO 26
El se ñor Z. 1 es un hombre de 58 a ños, y ha pertenecido a la Lista
,

del doctor G. desde mayo de 1939; pero su historia m édica se remonta

a 1925, es decir, se extiende durante treinta anos, dieciséis de los cuales
esruvo con su actual médico. Durante todo ese lapso jamás dejó de
quejarse. Ha teoido dolores en el recto, los cuales Te provocaban des -
mayos", insensibilizació n de la pierna izquierda, agudas jaquecas ~ali -
1 Este informe fue publicado en The Lancet (1955 ), el 2 de abril,
P*gs. -
683 688.
81
 viadas sólo por las marchas militares trasmitidas por la radio”. Se sienre
muy mal cuando debe esperar trenes y ómnibus, y sufre vahídos cuando
.
est á parado Sabe “que jam ás se librará de sus mareos, hasta que le
.
poogaa en el cajó n ” Su indigestió n es "impresionante”, y para demos-
trarlo algunas de sus entrevistas con el m édico fueron puntuadas por
eructos. Adem ás, padece cierta disminución de la capacidad respiratoria,
“ nervios", siempre siente que est á a punto de estallar, sufre dolores en
todas partes del cuerpo, etc
Naturalmente, durante esos treinta anos ha sido examinado por in -
numerables especialistas; en realidad, las notas sobre este paciente re -
quieren un cajó n especial. El diagnóstico ha variado desde neurosis a
neurastenia, pasando por debilidad nerviosa e hipocondriasis. Aparte
de estos rótulos un unto fuera de lugar y de escaso valor, los informes
de los especialistas sólo condenen observaciones negativas, por ejemplo
ei hecho de que no hay carcinoma en el recto, que la comida de bario
y la colecistograf ía arrojaron resultados negauvos, que el pecho está
.
sano, etc., etc Debo agregar que el informe del psiquiatra es exacta-
mente del mismo tenor .
A pesar de todo esto, el paciente ha podido mantener una relació n
bastante buena con su esposa; y aunque no denen hijos, y Jas relaciones
sexuales son poco frecuentes, la esposa afirma que el paciente “es buea
.
marido” M ás a ún, durante los últimos veindcinco a ñ os sólo ha faltado
al trabajo de dos a tres semanas, aunque desempe ñ a tareas de respon -
sabilidad, a veces muy fatigosas, como revisor de uoa grao f á brica.
Es indudable que el se ñ or Z, llegó hace ya muchos a ños a la conclu -
sió n de que los médicos nada pueden hacer por él, pues ninguna medi-
.
cina ha logrado jam ás mejorar su estado De todos modos, durante todo
ese lapso ha venido regularmente los viernes por la tarde en busca de
su frasco de mediana. Y siempre dice lo mismo: “Nadie puede curar
.
me” El m édico ha aprendido a aceptar esta cr ítica y cuando el paciente
-
lo solicita, receta una nueva medicina . A veces llega ai extremo de
retirar la farmacopea del estante y de decir al paa ente: "Ya le he dado
’

todo lo que hay en este libro, sin el menor resultado. < Me hace el favor
de elegir ío que ahora desear ía tomar? Obsé rvese que estas palabras
no son dichas con irritació n o fastidio, sino con esp íritu amistoso, y
en tono que, si bien expresa derrota, es también de sincera comprensió n .
.
Dicho sea de paso, el se ñ or Z parece gustar de estas escenas, ( quizás
le parece que se trata de una muestra de confianza en él!

El doctor G. resumió la situación en las siguientes palabras:

82
 En el transcurso de a ños be establecido con el paciente una relació n
en virtud de la cual acepto que nada puede mejorarlo, al mismo tiempo
que nos compadecemos juntos; metaf óricamente nos palmeamos mutua'
mente la espalda, con m ás o menos alegr ía, cuando viene a buscar su

— —
frasco semanal de medicina, la cual segú n ambos sabemos de nada
le servir á. No se muestra resentido conmigo, y no me cree incompe
tente porque no puedo curarlo. En realidad, soy un buen tipo; no como
-
algunos de esos otros m édicos. Le enorgullece un poco su capacidad
-
de resistencia ante los malos efectos de mis medicioas y tabletas, y par
ticularmente su fuerza de aguante a pesar de las considerables molestias
que debe soportar , "a diferencia de algunos de esos jó venes debiluchos
.
de hoy” No tiene problemas conmigo. Intuye cuando deseo que se
marche, y desaparece rá pidamente. Si estoy atareado, entra y se muestra
dispuesto a partir sin mayor discusió n, al mismo dempo que me dice
.
con alegría que ”hay una muchedumbre en la sala de espera ” En reali -
dad , se ha puesto de mi lado.
El doctor G. hubiera podido concluir su informe y no ha
—
bría faltado a la verdad con estas otras palabras: "Me he —
puesto de su lado, y en realidad hace muchos a ñ os que estoy
-
en esa postura".
Es evidente que el paciente ha estado ofreciendo a su médico
una enfermedad tras otra. Fiel a su educaci ón y a su función
apost ólica , el doctor G. examinó pacientemente cada una de
dichas ofertas, y luego pidi ó consejo a sus colegas m ás eru
ditos, pero en definitiva se vio obligado a rechazar todas las
-
ofertas, por inaceptables. Durante este per íodo "inorg á nico" el
paciente se retrajo gradualmente hasta ocupar la posición ya
conocida: "Ustedes los médicos para nada sirven , pero puedo
soportar la situación porque soy fuerte". Si aceptamos el a ñ o
1925 como punto de partida del per í odo "inorgá nico" muy
—
probablemente comenzó antes el paciente ten ía entonces vein
— -
tiocho a ñ os. Como lo demuestra la propia historia clí nica, el
señ or Z. desarroll ó y "organizó" a través de a ñ os una dolencia
bastante grave; y cierta gente podr ía creer improbable que nin
gún tratamiento m édico tuviera el menor efecto. Sin embargo,
-
debe se ñ alarse que jam á s se le ofreci ó la oportunidad de "empe
.
zar" Tenemos derecho a preguntarnos cu á l habr ía sido la suerte
-
del señor Z. si, en lugar de enviarlo a un especialista tras otro
y de recetarle frascos y m ás frascos de medicina, algú n m édico
•se hubiera preocupado, al principio del proceso, de sentarse con

85
él para sostener una "entrevista prolongada", de acuerdo con
el m é todo apropiado y en el momento oportuno. ¿Quié n sabe
lo que hubiera podido ocurrir ?
.
De todos modos, el se ñ or Z se estabilizó y creó y "organizó"
una impresionante dolencia que afectaba toda su vida. Aunque
los s í ntomas superficiales variaban y se suced ían , se manten í a
la estructura fundamental de la enfermedad, y a medida que
pasaban los a ñ os cobraba mayor solidez. Un aspecto de su enfer
medad consist í a en fastidiar a su médico, ech á ndole en cara de
-
vez en cuando que era un "in ú til” y que "no serv ía absoluta
.
mente para nada ” No puede excluirse del todo la posibilidad
-
de que esta actitud fuera en parte venganza ante la postura de
rechazo del doctor G. con respecto a las "ofertas” del paciente .
El informe nada dice en ese sentido, pero bien podemos ima -
.
ginar que el doctor G debió soportar una serie de per íodos
poco agradables. Pidi ó ayuda a sus colegas especialistas, pero
sólo recibió consejos negativos; es decir , se le indicó lo que no
debía bacer, pero en ningú n momento se le dijo cómo ayudar
.
al paciente, y, sobre todo, no se le aclaró "cómo empezar ” Cabe
preguntarse cu á ntos de nosotros, en nuestra condición de m é -
dicos generales, de especialistas y aun de psiquiatras, habr íamos
mostrado, en tan irritante situaci ón , la misma actitud calma e
imperturbable, amistosa y comprensiva del doctor G. ¿ Cu á ntos
habr í amos adoptado la decisi ón de retirar la farmacopea de su
estante y, con toda sinceridad , la habr íamos ofrecido al paciente
para que éste eligiera la medicina que creyera m ás ¡positiva ?
Fue gracias a esta atm ósfera de inconmovible y amistosa com
prensión que el señor Z. pudo hacer las paces con su "in ú til” e
-
"inepto” doctor, y consiguió aceptar la compa ñí a del profesio-
nal a lo largo de esos inquietos a ñ os de enfermedad , de dolor
y de sufrimiento. Es evidente que ten í a urgente necesidad de
compa ñía , y sin la ayuda del m édico no habr ía sido capaz de
mantenerse y de mantener una vida privada tolerable o quizás
no . absolutamente infeliz .
Resumamos. En este caso todas las enfermedades org á nicas
propuestas por el paciente fueron rechazadas una por una , pero
el profesional acept ó la existencia del dolor y del sufrimiento
y honestamente trató de aliviarlo. A su vez, el paciente rechazó

—
esta contraproposici ón, y
to
—
quizás acuciado por el resentimien
calificó a su m édico de inepto e impotente. El m édico
-
84
acept ó esta ú ltima proposici ón , es decir, el hecho de que no
era capaz de aliviar el sufrimiento ni el dolor; y tambi én aceptó
-
mantener su actitud amistosa y comprensiva Sobre esta base
se estableci ó un compromiso, y m édico y paciente se adaptaron
a una forma de dolencia aceptable para ambos. 1
Ahora, supongamos que este paciente hubiera pertenecido a
la lista de un m édico que, debido a su propia personalidad , se
siente obligado a mostrarse bueno y servicial, y cuya funci ón
apostólica lo impulsa a probar todos los recursos del arte para
—
curar a sus pacientes, y que no acepta excepciones ni muestra
piedad • • •
Retornemos ahora al tópico principal de este capí tulo, la fun
ci ón apostólica del médico. Todo médico crea onsciente o
-
—
inconscientemente , una atmósfera particular , debido a su for
ma individual de "practicar” la medicina , y luego trata de con
--
vertir a sus pacientes para que. la acepten. Para demostrar la
existencia de esa. atmósfera , particular , caracter ística de cada

——
médico el fen ómeno m ás importante de la funci ón apostó
lica se resolvió identificar mediante una letra del alfabeto a
cada uno de los médicos generales que tomaban parte en nues
tros seminarios. De este modo, al mismo tiempo que se manten ía
-
-
el anonimato, era posible reconocer f ácilmente la individualidad
de cada uno. Debo agregar que cuá ndo llamamos la atenci ón
sobre el papel de las individualidades no estamos formulando
ninguna clase de crí tica; por el contrario, nos limitamos a seña -
lar las mayores posibilidades inherentes a las "reacciones” mé -
dicas. Resulta extremadamente dudoso que cada profesional
pueda alcanzar un grado suficiente de elasticidad como para in -
cluir todas las variantes ú tiles informadas en este libro, y otras
además. Pero no habr á de perjudicarnos el hecho de que nos
propongamos una elevada meta.
Ahora, pasemos revista a dichas atm ósferas individuales. En
este libro hemos citado casos correspondientes a quince médi
cos. Doce pertenecen a la "vieja guardia ” de catorce m édicos
-
que fueron mis compa ñeros durante el primer proyecto en gran
escala, uno ( el m édico del Caso 6 ) se retiró, y dos ( los médicos
de los casos 17 y 27 ) pertenecen a un grupo m ás reciente. En
lo que sigue me propongo comentar las caracter ísticas de los
m édicos representados por m ás de un caso. Se trata de seis mé
-
1
-
Este informe fue publicado en The Lancet (1955), el 2 de abril,

85
dicos. Deseo disculparme ante los otros nueve, y ante los seis
primeros porque m¡ descripción les parecer á sin duda una espe
cie de caricatura. Aunque incompleta, la imagen que aqu í
'
-
ofrezco ser á reconocida por los colegas, mientras que la víc
tima sentir á indignación , porque han sido omitidas sus buenas
-
cualidades, y se han exagerado los aspectos negativos, de modo
que el resultado parece una injusta deformación.
Comencemos por el doctor S. Como lo demuestran sus casos
(15, 25 y 28 ) se trata de un hombre de ben évolo autoritarismo;
bondadoso, cordial y paciente, y muy dispuesto a tolerar buena
dosis de inconducta, mientras el enfermo lo acepte en el papel
de ‘Viejo veterano que sabe”, que sabe lo que hace, y que lo
hace bien. Pero cuando el paciente desaf ía su autoridad pater -
nal, muestra falta de respeto o a ú n rechaza su ayuda, e! doctor S.
puede mostrarse duro e inconciliable. Por la misma razón, se
’

muestra muy cauteloso y evita salirse del terreno que conoce

bien. Dentro de esos límites presta buenos servicios, más all á
de ellos se niega simplemente a incursionar.
Compáreselo con él doctor R., quizás el m ás definido repre -
sentante, dentro del grupo, del irresistible impulso a ser un
buen médico. Es concienzudo, circunspecto, y est á dispuesto a
realizar los mayores esfuerzos para descubrir las ra íces psico-
lógicas de la conducta de su paciente; Es generoso con su tiem -
po, pero sus pacientes deben reconocerlo como un buen médico,
’

y m ás tarde o m ás temprano han de mostrar su reconocimiento

respondiendo al tratamiento; en realidad , le resulta muy dif í cil
aceptar el fracaso. Tres de sus casos, informados aqu í, los casos
4, 10 y 23 revelan estas caracter ísticas. Adem ás, es hombre de
arraigadas convicciones, y hemos tenido varias oportunidades
de verlo convirtiendo a sus pacientes a la ” fe psicosom á rica ”
( uno de dichos ejemplos es el Caso 23, incluido en el Capí tulo
XIV). En su celo apost ólico puede ser intrépido, y aun impe -
tuoso .
Muy diferente es la atmósfera creada por el doctor G. Es
cauteloso, y desea ser respetado, un poco como el doctor S. Lo
mismo que a su colega, le disgusta salir del terreno que domi -
-
con cierta renuencia hasta alcanzar profundidades que po
—
na ; por otra parte; una vez que el paciente ha iniciado su pro
ceso de desarrollo, el doctor G. es capaz de seguirlo aunque
—
demos calificar de sorprendentes, Pero a la . primera oportuni
-
-
86
dad retorna a terreno seguro, y eotonces es dif ícil que repita
la experiencia. Para é l una vez basta , e invariablemente con
sigue que el paciente se satisfaga y se arregle con los resultados
-
obtenidos* Tanto es lo que el doctor G. puede lograr en una
sola "entrevista prolongada ”, que, segú n parece, sus pacientes
consiguen aceptar esta táctica y beneficiarse con ella. Sus casos
(16, 1 y 26) ilustran nuestras afirmaciones.
El doctor C, hombre de paciencia realmente inagotable, es
.
el miembro de mayor edad de nuestro grupo Más de una vez
nos sorprendió la tolerancia y la ecuanimidad con la que so
portaba la conducta de pacientes excepcionalmente dif íciles e
-
intratables, a quienes todos nosotros habr í amos renunciado mu
cho tiempo antes, o por lo menos habr íamos procurado sujetar
-
firmemente. Él, en cambio, continuaba imperturbable, enco
gié ndose de hombros ante nuestra escasa paciencia y nuestras
-
—
apresuradas opiniones para alcanzar frecuentemente el coro
namiento exitoso de un tratamiento dif ícil. Ninguno de los dos
-
casos citados aqu í ( los casos 12 y 20 ) revelan toda la medida
de su paciencia, pero sí lo suficiente como para suscitar cierta
impresión. Su paciencia le permitió acumular una rara colec -
—
ción de casos imposibles entre ellos una . mujer embarazada
desde 1947 ; varios paranoides rechazados por hospitales de
enfermedades mentales; una mujer - de cincuenta a ñ os, invá lida
crónica debido a dolores reum á ticos en la espalda, tratada sin
éxito por varios hospitales, la cual ha retornado al trabajo desde
que el doctor G. le "cur ó” la espalda; alrededor de cincuenta
pakistanos que no saben hablar inglés, pero acuden al consul
torio para quejarse de sus problemas sexuales, y otros por el
-
estilo. Y agregaré que en m ás de una ocasión me ha agrade -
cido cá lidamente por haberlo salvado del tedio de la pr áctica
médica rutinaria; pero una vez agregó: "A veces, despu és de
un d ía muy largo, hubiera preferido que no me salvara ” .
Luego, el versá til doctor M. ( casos 1 y 21) , que fue capaz de
practicar con una y la misma paciente cierta psicoterapia bas
tante profunda, lo cual permiti ó a la enferma aceptar su propia
-
—
femineidad y el embarazo, y que Juego sin la menor pausa
se transform ó en obstetra, cuidó de la enferma durante el em
—-
barazo y dirigió el parto, acabando en la condición de médico
de confianza de toda la familia.
Finalmente, la doctora H., a quien hemos seguido, a lo largo
87
 del Capí tulo XV, de crisis en crisis, capeando todas las tor
mentas, para alcanzar finalmente una cura muy notable.
-
Estas seis atm ósferas son únicas, y cada una de ellas es dife
rente de cualquiera de las otras. M ás a ún, lo que podr íamos
-
decir de estos seis m édicos es aplicable a cualquier profesional.
Igualmente notable es la adaptabilidad del paciente o, para
emplear un término de reciente acu ñació n, su capacidad de
conversi ón. Sin duda, el médico no puede evitar ser é l mismo,
y por muy el ástico que se muestre en su "pr áctica ”, debe obe-
decer al impulso de su celo apostólico; por regla general, al
paciente toca convertirse, y entonces puede aprovechar los ser
.
vicios del m édico
-
En los seminarios a menudo jugá bamos un juego consistente
en preguntarnos qu é habr í a ocurrido si el paciente tal o cual
hubiese acudido a otro m édico. Se trata de un juego ú til y
divertido; imagí nese, por ejemplo, la suerte de la señ orita F.
( Caso 12 ) si hubiera estado en la lista del intré pido doctor R.,
o del versá til doctor M., en lugar de que la atendiera el pa
ciente y ben évolo doctor C. ¿Qu é le habr í a ocurrido a Peter
-
.
( Caso 19 ) bajo la dirección del doctor S o de la doctora H.?
Sin embargo, este juego implica un grave problema, a saber:
¿ qu é atm ósfera, qué fe apostó lica ofrecer á ai paciente las mejo-
res posibilidades de recuperaci ó n ? ¿Se habr ía desarrollado me
jor Peter sin el "Smith ” y bajo la gu ía ben évola y paternal del
-
doctor S., o sometido a la psicoterapia bastante profunda de
la doctora H., la cual habr í a implicado posiblemente varias
*

crisis? ¿Cuá l de estos profesionales le habría ofrecido la mejor

posibilidad ? ¿Habr ía tenido éxito la conversió n de la se ñ ori
. -
ta F. a la fe psicosom á tica del doctor R , y habr í a terminado por
casarse, como ocurrió en los casos 10 y 23? ¿Hubiera logrado
el doctor M. obligarla a aceptar su papel femenino, como lo
hizo en el caso 21? ¿O la paciente habr ía huido de ambos
médicos?é

Se trata de problemas fundamentales, no sólo de la psicote

rapia del médico general , sino de toda psicoterapia , y están
-
lejos de haber sido resueltos. Son también , desde muchos puntos
de vista, problemas que el psiquiatra no ha resuelto a ún. La
mayor parte de lo que sabe sobre estos procesos pertenece a la
literatura psicoanalí tica sobre la teor ía y práctica de la "inter
pretación”. Sin embargo, debe subrayarse que, a pesar de los
-
88
numerosos art ículos escritos sobre el tema, nuestro conocimiento
se encuentra pr ácticamente en la infancia. Luego, existe una
literatura mucho m ás reducida sobre las formas de expresión
de los pacientes, y sobre el mé todo que el terapeuta debe aplicar
al tratamiento. Pero todo esto se refiere solamente a los hechos
acaecidos ea la situaci ó n psicoanalí tica estrictamente controla
da. Todavía queda por verse en qué medida estas observaciones
-
resultar á n aplicables a la pr áctica general. En el Cap í tulo XIII
discutí algunos hechos significativos que no pueden dejar de
infundir cautela a los psicoanalistas cuando se intenta extender
la vigencia de las reglas de la técnica psicoanal í tica en su forma
actual a la psicoterapia del consultorio general. Sabemos dema-
siado poco como para mostrarnos dogm á ticos.
El seminario halló dif ícil aceptar las consecuencias de este
poco satisfactorio pero innegable estado de cosas. Los médicos
generales ped ían insistentemente al psiquiatra que Ies ense ñara
cu á les eraa las ideas correeras y cu á les las falsas. Sólo de mala
'

gana terminaron por aceptar que no sabemos lo suficiente para

establecer reglas fijas y definitivas, para afirmar categóricamen
te que este enfoque es definitivamente erróneo , esta técnica
-
discutible, tal actitud ciertamente valiosa, o aquella interpre
tación oportuna y correcta. Aunque se sentía presionado, el
-
psiquiatra sólo pod ía se ñalar problemas y posibilidades, pero
'

rara vez estaba ea condiciones de ofrecer f órmulas positivas.

Su planteo principal consistió én subrayar una y otra vez
que éramos miembros de un equipo de investigación , y que
est á bamos tratando de explorar y de reconocer regiones des
conocidas de la medicina. Este planteo nos retrotra í a a nuestro
-
punto de partida, la idea de la necesidad de una farmacolog ía
de la droga m ás frecuentemente recetada, el m édico mismo. El

—
estudio de la "funci ón apostólica" es quizás el modo m ás
directo de estudiar el principal efecto el efecto terapé utico
de esta droga. —

89
 CAPITULO XVIII
El médico y su paciente

E n l o s d o s capí tulos anteriores he examinado con cierto detalle

la función apostólica del m édico, que lo obliga a convertir a
sus pacientes a sus propias normas y credos. Desde otro punto
de vista , el proceso de conversi ón puede ser descrito como edu
caci ón o formación. Ya he mencionado varias veces que durante
-
mundo occidental —
los ú ltimos cien a ñ os, poco m ás o menos, hemos logrado educar
a nuestros pacientes, en realidad , a toda la poblaci ón del
— para que comprendiera la necesidad del
examen cl í nico de rutina, y para que lo aceptara sin mucho
.
embarazo o aprensi ón He señalado tambié n el hecho de que
los médicos oo han preparado a sus pacientes para que acepten
la franca discusión de sus problemas personales como , parte
necesaria del examen.-Sin embargo, esta falta de educad ón no
parece ser un obst áculo insuperable. Repitamos lo que ya diji
mos en un capí tulo anterior: varios médicos informaron que,
-
a medida que se difund ía en la vecindad el rumor de su interés
profesional en los problemas psicológicos, (es decir , un a ño,
aproximadamente, después de haber comenzado a realizar "en -
trevistas prolongadas") acud ían pacientes de otros médicos para
someterse a examen psicológico .
En el Capí tulo XVI hemos discutido ejemplos m ás o menos
espectaculares de este tipo de educaci ó n ( por ejemplo, el pro -
—
blema de los llamados nocturnos, el cambio de un médico a
—
otro, etc.). Otro aspecto m á s importante de esta educaci ón
es el adiestramiento del enfermo para que ad ópte la actitud
correcta hacia su enfermedad. Por actitud correcta entiendo la
que crea buenas posibilidades terapéuticas..
Es dif ícil describir detalladamente los objetivos y los mé todos
de este proceso educacional, porque posee numerosos aspeaos.
90
 En general, cabría decir que los pacientes deben ser educados
para que adopten una actitud de madura responsabilidad hacia
sus enfermedades ; pero es necesario agregar una salvedad: de -
bemos dejar ciertas v á lvulas de escape a Ja actitud de depen
dencia infantil. Como ocurre tan a menudo en la pr áctica mé
-
dica, aqu í tambié n el problema es el de la proporció n; ¿qué
-
grado de madurez corresponde exigir, y qu é grado de depen
dencia infantil con respecto al m édico debe ser tolerada ? O,
-
en otras palabras, ¿cu á nto dolor, sufrimiento, incomodidad,
limitaci ón y restricción , temor y culpabilidad debe soportar solo
el paciente, y en qu é punto empezar á el m é dico a ayudarlo? En
general a medida que aumenta la madurez del paciente, mejo -
res ser á n los resultados de un tratamiento puramente "objetivo”,
y menor la necesidad que experimente el paciente de una "te-
rapia comprensiva, de car ácter subjetivo”, y viceversa. Nos
hallamos aqu í ante otro importante sector de la práctica médica
incondicionalmente entregado al sentido com ún del médico, es
decir, a su función apostólica. Ello es tanto m ás lamentable
cuanto que mediante su enfoque prepara el terreno para el
futuro. En realidad , casi podr í a decirse que el medico general
comienza el tratamiento mientras el paciente est á sano, y que
el tratamiento concreto prescrito cuando aparece la enfermedad
es só lo una continuació n de un tratamiento ya en desarrollo.
Dicho sea de paso éste no es necesariamente el caso de los
especialistas.
Naturalmente, el proceso de educación es más intenso durante
una enfermedad , del paciente mismo o de uno de sus parientes
cercanos, vecinos o amigos. Durante la fase inicial de una en
fermedad aguda, cuando el paciente se halla todav ía bajo el
-
influjo de la conmoci ó n inicial , es decir , cuando su enfermedad
es a ú n "inorg á nica ”, el médico constituye usualmente un apoyo,
y permite al paciente una actitud de dependencia. Cuando ha
pasado la primera conmoción , y la enfermedad , en lugar de
desaparecer, se "organiza ”, reviste una forma cr ónica , siempre
que ello sea posible el médico tratar á de obtener la colabora
ci ón del paciente para obtener un compromiso aceptable entre
-
sus costumbres habituales y las exigencias de la enfermedad. En
otras palabras, el objetivo ser á convertir al paciente en á rbitro
de este compromiso, aunque rara vez se lo consigue del todo.
Poca gente posee el grado de madurez mental y emocional in -
91
 dispensables para acometer tan dif ícil tarea. Los dos extremos
conocidos son el paciente por demás severo, que no se permite
el menor relajamiento, y el paciente excesivamente ansioso, que
con nada se satisface. En esre terreno es evidente la necesidad
de grandes variaciones, con arreglo a la madurez mental y sobre
.
todo emocional del paciente Toda enfermedad, por leve que
sea, implica siempre renunciar a una parte de la libertad y de
los placeres a los que se está acostumbrado. Digamos, de paso,
que a menudo ocurre que la gente joven acepta m ás f ácilmente
que los m ás viejos estas desagradables situaciones.
En la tarea de educar al paciente ayuda considerablemente al
médico lo que podr íamos llamar el orgullo del paciente én su
enfermedad . Ello es especialmente cierto cuando se trata de *

una enfermedad rara, o cuando el paciente logra un grado

considerable de control de la situació n . Esta actitud de ning ún
modo es característica de la enfermedad. El orgullo del indivi
duo en sus propias realizaciones contribuye notablemente a
-
todas las formas del desarrollo y de la maduració n personales.
Sin embargo, no debe olvidarse que en este terreno el m édico
.
debe afrontar grandes dificultades técnicas No dispusimos de
tiempo, en el curso de nuestra investigación , para estudiar de
talladamente este problema , de modo qiie debo limitarme a
-
algunas breves e inconexas observaciones sobre el tema. Uno
de los problemas consiste en determinar qué grado de regresió n
tolerará, es decir, hasta qué punto puede permitirse al paciente
retornar de la conducta adulta a la conducta más primitiva, itt
.
fantil; y cuándo es posible permitir esa situació n En ciertos
-
casos el m édico puede verse obligado a aconsejar a su paciente
— o a presionarlo suavemente, o aun vigorosamente para que
abandone su actitud madura, y adopte otra regresiva y depen -
diente. Cierta gente necesita asumir y soportar m ás responsa -
bilidad de la que les conviene, especialmente cuando está n en
.
fermos El problema contrario consiste en determinar qué grado
-
,
de madurez cabe exigir al individuo con qué velocidad, y en
qué punto. Como es sabido, cierta gente simplemente no puede

--
soportar el aumento de sus responsabilidades o de sus apren
siones, y si deben afrontar una situaci óa de ese car ácter nece
sitan esquivarla sometiéndose a la dependencia de alguna au
toridad.
-
Un m é todo com ún de ayudar a los pacientes que sufren de -
92
 terminada enfermedad crónica , irreversible, consiste en rela
cionarlos con alguien que haya logrado adaptarse bien al mismo
-
problema. Cierta gente encuentra m ás f ácil imitar que tomar
la iniciativa de idear un mé todo propio.
Sin embargo, el médico debe estar en guardia, porque toda
privació n impuesta al individuo por la enfermedad puede ser
atribuida al medico. Por ejemplo, muchos pacientes sienten que
bastar ía que el médico fuera m ás amable o m ás simpá tico para
que les permitiera beber m ás, acostarse m ás tarde, comer ali
mentos m ás variados, fumar m ás, etc. Es f á cil observar la gra
--
dual aparición de este resentimiento, pero es mucho m ás dif í
cil controlarlo o prevenirlo. Esta resentida fantas ía a menudo
-
provoca sentimientos de cólera y de odio contra el médico ante
la falta de comprensió n que éste demuestra , y ante sus ingratas
recetas y sus estrictas órdenes diet é ticas; todo lo cual provoca

— —
irritación y a menudo como reacción ante ella temores y
ansiedades que el m édico quizá conteste en la misma vena. Por
otra parte, cierta gente, particularmente la que padece senti
mientos inconscientes de culpa o la de tendencia masoquista ,
-
aceptar á f á cilmente se la somera a estricta dieta o a cierto modo
de vida, porque para ella sufrir equivale a aliviar su propia
culpa.
Muy poco sabemos de todos estos problemas. Por otra parte,
desde el punto de vista del estudio del problema de la madurez
— —
o, en té rminos psicol ógicos, del vigor del ego la prá ctica
general constituye un campo por dem ás prometedor. La con -
ducta de la gente cuando cae enferma, o cuando advierte que
est á enferma , y las formas y los mé todos con los que afrontan
las consecuencias de la enfermedad cró nica , podr í an proveer
tan abundante material como la observaci ó n de los ni ñ os en
.
proceso de desarrollo He aqu í algunos sugestivos problemas
pertenecientes a esta esfera: ¿Cu á les son los factores que deter
minan el desarrollo de una actitud de dependencia infantil o
-
de madura independencia hacia la enfermedad ? ¿ Son estas ac-
titudes inherentes a la enfermedad , con arreglo a la individua
-
—
jadas —
lidad del paciente, o est á n determinadas quizás, sólo refor
por la interacció n de las "ofertas’ del paciente y lis
1
-
"'respuestas ” del m édico ? En definitiva , volvemos
-
a la farma
cología de la droga llamada “ médico”, y esta vez se trata de
uno de sus m ás importantes efectos secundarios. Y tambié n en

93
este caso debo subrayar la necesidad de que los mé dicos gene
rales consagren m ás tiempo a la investigación, porque ellos son
-
los que realizan el primer examen del paciente cuando éste cae
enfermo, y a ellos les toca observar permanentemente el desa -
—
rrollo de la actitud del paciente aote la enfermedad
—
Todo médico convendr á así lo creo en que la actitud
del paciente hacia su enfermedad es de suprema importancia
.
para el éxito de la terapia, y en que al médico corresponde la
,

tarea de "educar ” al paciente para que éste preste su colabora *

ci ón. Deseo ilustrar con una historia cl í nica algunas de las difi
cultades con que se tropieza en este terreno. El caso elegido,
-
aunque complejo, no es raro. Las complicaciones fueron resul
tado de la interacci ón de varios factores, algunos de ellos ya
-
examinados en esta obra: el ni ñ o en el papel de sí ntoma cris -
talizado ( Capí tulo III ) ; la intervenci ón de un especialista, ori
gen de todas las complicaciones se ñaladas en los Capí tulos VII
-
a IX; y las consecuencias de atribuir o no un nombre a la
enfermedad ( Capítulo VI ). Luego, se suscitó un desacuerdo ( no
expl ícito ) sobre los objetivos y mé todos de la educaci ón , en este
caso la educación de los padres de la paciente; finalmente, el

—
factor que analizaremos en el capí tulo siguiente, la necesidad
—
del paciente en este caso, la de los padres de que la enfer
.
medad fuera tomada en serio El médico general, aunque acer
tó en todos los dem ás aspectos, no advirti ó esta necesidad ; por
--
consiguiente, su diagn óstico de toda la situación resultó in
—
completo no fue bastante "profundo”; el tratamiento del casa
-
y los objetivos y mé todos educacionales, auaque objetivamente
correctos, eran inaceptables para los padres, y estos se vieron?
obligados a cambiar de médico .
En uno de nuestros recientes seminarios, un médico general
informó así el Caso 27:

CASO 27
Una ni ña de doce años estaba muy enferma, con elevada tempera
tura de origen descooocido. No cenia la menor ¡dea de lo que pod ía:
-
ocurrirle. Los padres estaban muy inquietos y nerviosos, y cuando-
,

advertí la situació n suger í: “¿Qué les parece sí hacemos una consulta? ”’

y ellos replicaron: "Eso mismo est á bamos pensando ”. De modo que les:
propuse traer a otro m édico, y se manifestaron de acuerdo. Pero enton -
ces telefoneó la abuela y dijo que ten ía un pariente, un especialista.

94
co ni ñ os. Llego el pariente y afirm ó que se trataba de paratifoidea. Pero
eo mi opinión no era ésa la enfermedad.
De todos modos, llegó el d ía siguiente y la madre dijo: "La ni ñ a
tiene paratifoidea. ¿Qu é debemos hacer ? " y aunque se ñalé que no estaba
muy seguro de que se tratara de esa dolencia, como el otro m édico era
un especialista, no me atrev í a decir que no creía en la validez de su
diagnóstico. En resumen , dije que debíamos esperar el resultado del
examen bacteriol ógico, y que deb íamos dejar el asuato en manos del
.
especialista. Así lo hicimos. Los an álisis fueron negativos Entretanto,
los padres habí an estado telefoneando dos veces por d ía para infor -
marse de los resultados, era una situación muy desagradable para
.
todos Se llamó nuevamente al especialista, y éste insistió: "No hay
duda de que es paratifoidea" .
Era un hombre extremadamente simpá tico, y aun vino a verme .
.
Tomamos caf é y bebimos juntos Estuvo cerca de una hora y me
contó la historia de su vida. Gcrtamente es un hombre muy inteligente,
y habló mucho. Conoce a todo el mundo, da conferencias y realiza
numerosas consultas. Le expliqué que el caso planteaba muchos pro -
blemas; por ejemplo, el hecho de que yo era un m édico adscripto al
Servido Nadoaal de la Salud, y que me Ye ía obligado a realizar dos
visitas diarias y a contestar llamadas telef ó nicas durante la noche por -
que un especialista hab ía formulado un diagnóstico de paratifoidea.
Propuse que la ni ñ a ingresara en un hospital, en parte para desemba -
razarme de ella, y en pane tambié n para no asumir la responsabilidad
.
del caso, porque no sab ía de qué se trataba en realidad Contest ó que
é l ten ía mucha experienda con la paratifoidea, y que, de todos modos,
siempre estaba a mano si se lo necesitaba.
Al d ía siguiente pasé media hora con la madre, porque ésta se
negaba a que la ni ña fuera a un hospital. Afirmó que su hija se sentir ía
muy desgradada en un hospital, porque all í no se la atender ía como es
.
debido Repliqu é que probablemente ella se sentir ía desgraciada sin la
hija. A propósito, la ni ñ a es una muchachita de doce a ñ os, muy inte
.
ligente Trat é de persuadir a la madre para que comprendiera que
-
estaba enfocando la situaci ó n de un modo ego ísta, y se ñ alé que la
solució n que yo propoa ía era la mejor para rodos, y especialmente
para la ni ñ a, aunque pudiera resultar dolorosa para la madre La .
señ ora insistió en ver nuevamente al especialista, y éste declar ó que
la enferma no necesitaba ir al hospital. Esto ocurr ía un s á bado, y esa
misma noche el padre vino a buscarme y tuve que ir a la casa. EL
domingo volvió otra vez; yo oo estaba en casa, pero mi esposa le

95
facilitó -el nombre del m édico de turno. Este les dijo que deb íao llevar
la ni ñ a al hospital, y entonces telefonearon nuevamente al especialista .
El especialista dijo por teléfono que hablaran con el m édico general.
El lunes por la ma ñ ana recibí el resultado del an á lisis de sangre. No
era paratifoidea, sino fiebre glandular. De modo que todos se habían
equivocado. La ni ñ a continuaba en su casa, pero yo recib í un llamado
telef ónico en el cual me dijeron que no era necesario que fuera nueva-
mente a la casa, pues habían comprendido que era mejor para toda la
familia acudir a otro médico; personalmente, había Llegado a la misma
conclusión .
Ahora bien, varias fueron las personas complicadas en el caso. En
.
primer lugar, la personalidad del especialista Habló mucho, es un
hombre muy simpá tico y muy inteligente, y el diagn óstico de para -
—
tifoidea era ciertamente uno. de los muchos que correspond í a considerar
pero lo cierto es que afirmó enf á ticamente su opinió n, y lo hizo ante
los padres. Discut í este problema cuando estuvo en mi consultorio, e
iosisti ó en que lo mejor era revelar a los padres ese grave diagn óstico.
Me manifesté en desacuerdo. Afirmé que semejante afirmació n debí a
conmoverlos pero rechazó mi planteo. Ahora bien , es un buen especia -
^
lista de ni ños, y me impresiooó mucho, porque sabe más que yo. In -
tenté insistir en un diagn óstico menos grave, o en que se eovia/a a -la
.
ni ñ a al hospital No concordó conmigo, y dijo a los padres exacta -
mente lo contrario de lo que yo hab ía afirmado, de modo que ios
padres perdieron confianza en m í. Realmente, no es problema de f ácil
solución.

Esta historia cl í nica suscita muchos interesantes problemas ,

los cuales fueron entusiastamente abordados por el seminario.
¿ En primer lugar, correspond í a aceptar un especialista desco-
nocido, propuesto por la familia, especialmente tratá ndose de
un pariente ? Un especialista desconocido siempre implica ries-
gos para el m é dico general, pues aún no existe entre ambos
una relación efectiva . Si surge algún desacuerdo, probable-
mente se impodr á la m ás elevada reputación del especialista,
hecho que , a la larga , no siempre será beneficioso para el
paciente. Y este riesgo es indudablemente mayor cuando el
especialista mantiene v í nculos de parentesco o de amistad con
la familia.
Después de formular algunas preguntas, nos enteramos de
que , durante la primera visita del especialista los dos médicos
habían examinado juntos a la jovencita, y luego se hab í an re-
'

96
tirado para discutir el caso, pero sin lograr coincidencia en el
diagn óstico. El especialista insist ía en que era paratifoidea,
mientras que el médico general se mostraba reacio y poco dis -
puesto a comprometer opinió n. Finalmente, prevaleci ó la opi
ni ó n del especialista , y fue comunicada a la familia, sin men -
-
cionar que el m édico general no estaba de acuerdo con elia; así
comenzaron el mal disimulado desacuerdo entre los dos médicos
y la inevitable lucha subterr á nea.
Es bastante interesante el hecho de que los dos m édicos
chocaran abiertamente cuando se planteó el env í o de la paciente
al hospital. Ello se debió en parte a que la relaci ón profesional
de cada uno con la familia era diferente; uno era un especialista,
a quien se llamaba só lo ocasionalmente y se pagaba por cada
visita, el otro un médico general que debí a mantenerse noche
y dí a al servicio de unos padres excesivamente ansiosos y un
poco desconsiderados, cuyas exigencias traspasaban, con mucho,
.
lo que era "objetivamente” razonable El problema consiste en
saber qu é hacer con este tipo de gente, cómo "educarlos” para
que adopten una actitud ."razonable”. Volveré sobre el tema,
pero antes deseo mencionar otro aspecto de la discusión.
En el seminario discutimos cómo era posible que el espe-
cialista hubiera visitado dos veces a la paciente sin la presencia
.
del m édico general ¿ Era necesario que el médico tolerara .esa
situación ? ¿ Hab ía sido correcta la actitud del especialista ? El
informante suministró nuevos detalles, y supimos que la pri
mera de dichas visitas hab ía tenido lugar durante el medio d ía
-
de descanso del m édico. La familia había sufrido otro ataque
de ansiedad,- y hab í a bombardeado tanto la casa - del m édico
como la del especialista con llamados telef ónicos, pero el espe-
cialista se había negado, con todo acierto, a visitar solo a la
niñ a. Finalmente, la esposa del médico general le hab í a telefo
neado para rogarle como favor que fuera a tranquilizar a la
-
familia ; sólo entonces el especialista había aceptado ir.
Este caso constituye un buen ejemplo de lo dif í cil que resulta
entenderse a dos profesionales de diferentes concepciones apos
tólicas. Es cierto que en este caso complicaron el problema
-
algunos factores secundarios, particularmente la diferencia de
status entre ambos m édicos, y el desacuerdo con respecto al
diagnóstico. Sin embargo, este ú ltimo factor fue, en las circuns-
tancias dadas, un problema de menor categor ía, aunque no du
damos de que la medicina cient ífica y objetiva har í a principal
-
97
 hiocapié en él. As í hizo nuestro médico, y por eso se sintió
realmente lastimado cuando, a pesar de la correcci ón de su
diagnóstico, se le convirtió en chivo emisario y en definitiva
se le castigó.
Este caso es excepcional tambi én en el sentido de que tanto
el m édico general como el especialista se mostraron no sólo
absolutamente correctos y pr ódigos en aparente espí ritu de
cooperaci ón, sino que tambié n trataron de actuar de modo real
mente amistoso, hasta el punto de que se sentaron para sostener
-
—
una larga conversaci ó n y conocerse mejor hecho que puede
calificarse de desusado. Sin embargo, a pesar de roda la buena
voluntad demostrada , simplemente no pudieron llegar a un
acuerdo.
Una de las razones de esta confusi ón de lenguas fue la dife-

— —
rencia de credos apostólicos con respecto a! grado de ansiedad
que el paciente o los padres debían soportar sin ayuda
exterior; pero la otra consistió en que se detuvieron en un nivel
superficial del diagnóstico. Es cierto que en dicho nivel choca -
ron, pero en el plano de la pr áctica general la diferencia entre
paratifoidea, fiebre glandular o temperatura elevada de origen
desconocido (siempre que la condici ón febril no dure m ás de,
por ejemplo, una semana ) no es de suprema importancia, aun -
que reconocemos que la tiene en el plano de la medicina cient í
fica. Estoy dispuesto a soportar la severa censura de los médicos
-
de espíritu cient í fico, y convengo de buena gana en qué (en
algunos casos ) e! diagn óstico diferencial puede ser esencial para
formular el tratamiento adecuado. De todos modos, perm í tase
me formular una irreverente pregunta: ¿ En qu é proporción de
-
los casos tratados en el curso de la pr áctica general ? Adem ás,
¿es tan considerable la importancia de dicho diagnóstico como
para que el médico se detenga en ese nivel y descuide total-
mente el diagn óstico "m ás profundo” ? Esa exactamente fue
la actitud de nuestro médico general en este caso, y aunque
sus iludas con respecto al superficial diagnóstico de paratifoidea
resultaron justificados, su posterior castigo quizás no fue tan
injusto, porque no consigui ó apuntar a un diagn óstico "más
profundo” y más comprensivo.
El seminario llegó a la obvia conclusi ó n de que debe per -
mitirse a cierta gente ser presa de ansiedad .si algo empieza a
andar mal, y de que ese estado de ansiedad debe ser aceptado
y tratado apropiadamente por el médico. Necesitan sentir temor,
98
y si el médico se esfuerza por tranquilizarlos, correr á n de la
ceca a la meca hasta encontrar una buena razón que les permita
tener miedo. Este tipo de gente necesita padecer una grave en
fermedad, no se conforman con un susto. Así, el especialista
-
acert ó
— —
aunque su diagnóstico superficial fue erróneo y el
médico general, a despecho de la corrección de su diagnóstico
superficial , nada pudo hacer. Su fracaso fue tanto m ás grave
cuanto que hacía muchos a ñ os que conoc í a a la familia.
Por consiguiente, la primera tarea del médico consiste en
formular un diagn óstico mejor y m ás comprensivo. El proble -
ma siguiente consiste en determinar qué se har á una vez esta -
.
blecido el diagnóstico Si el profesional puede descubrir por
—
qué el paciente o los padres del pacient necesitan sentir
temor, es evidente que deber á intentar el diagn óstico y trata
.
miento correspondientes Por desgracia , en casos bastante gra
-
-
ves, como el que acabamos de informar, esa tarea rara vez se
.
encuentra dentro de las posibilidades del m édico general Pero
si no puede alcanzar ese objetivo, de todos modos debe aplicar
al paciente un tratamiento racional sintom á tico. Por ejemplo,
en un caso de jaquecas, a las que no es posible hallar motivo,
— —
es preciso que el paciente reciba algo aspirina, coda í na , etc.
pues de lo contrario no podrá soportar la situació n o no podrá
soportar a su m édico. Lo cual nos retrotrae a nuestro tema, la
educación del paciente para que adopte una actitud inteligente
hacia su enfermedad o hada la dolencia de su hijo. ¿Cuando
debemos dar paliativos, en qué proporci ón y durante cu á nto
tiempo ? ¿Cu á ndo debemos interrumpir el suministro de los
mismos, o reducir la cuota para pedir al paciente que en su
propio interés acepte cierta dosis de inevitable sufrimiento o de
ansiedad ? Como ya lo hemos se ñ alado, no poseemos suficientes
conocimientos sobre estos problemas de car ácter eminentemen
te psicológico, y debemos proponer que se ahonde la investi
--
gación en torno de los mismos.
En esta historia cl í nica hemos analizado las necesidades de la
gente excesivamente ansiosa. Se trata, no obstante, nada m ás
.
que de un caso particular Todos los pacientes nos "ofrecen"
sus diversas necesidades, y los médicos debemos "responder" de
un modo u otro. La respuesta con mucho m ás com ú n es dar algo
al paciente. Quizás la m ás ingrata experiencia de un médico es
terse imposibilitado para dar una soluci ó n "racional". Sin em -
bargo, esta actitud, la de dar, tiene otro aspecto. Cuando la
99
 adoptamos, especialmente cuando cstamos .convencidos de que
lo que damos es " bueno” para el paciente, descargamos la culpa
sobre cL Por lo tanto, suya ser á la responsabilidad si no
.
mejora
En los seminarios a menudo tuvimos motivo de preguntarnos
si el objeto real de determinada receta era el beneficio del pa -
.
ciente o la conveniencia del médico Para que exista una rela
ción mutuamente satisfactoria es preciso que ambos sientan
-
que se ha dado un paso "positivo”, pues de lo contrario es
inevitable la conclusi ón de que el doctor es, hasta cierto punto,
la causa del sufrimiento, dado que no logra curarlo ni aliviarlo.
Ciertos pacientes se deslizan irresistiblemente hacia esta con
clusión hostil, la mayoria a causa de su personalidad , y algunos
-
quizás justificadamente. Pero reviste particular interés y m ás
importancia para nuestro tema el hecho ae que existe cierto
n úmero de médicos que alientan el mismo sentimiento, es de
cir, que creen no haber cumplido con el paciente. La mayor ía
-
de estos profesionales se recluta entre los jóvenes médicos. Los
miembros m ás recientes del personal de un hospital disponen

— —
de amplias posibilidades de diluir su responsabilidad, y salvo,
quizás, durante una intervenci ón quir úrgica es raro que un
solo m édico esté a cargo de un paciente del hospital. Pero
el m édico se encuentra casi siempre solo frente al paciente, y
carece de medios organizados que le permitan diluir su pesada
responsabilidad. No es extra ño, pues, que deba hacer todo Jo
posible para convencerse de que realmente ba dado algo . de
valor a su paciente.
Debo mencionar nuevamente el hecho de que nuestro cono
cimiento de los factores din á micos presentes en la relación
-
-
m édico paciente es incierto y escaso, y que ni siquiera sabemos
si tenemos conciencia de todos los factores importantes. Aqu í,
en todo caso, disponemos de una expresi ón de los mismos. En
primer lugar, el paciente está casi siempre atemorizado, aun
que en variable grado, y no sabe a qué atenerse. Acude al mé -
-
dico, el hombre que sabe. Luego, el paciente teme por el furu -
.
ro, y espera que se le reconforte A menudo sufre, y alienta
la esperanza de que recibir á alivio a su dolor. Los pacientes
deben afrontar el hecho de que est á n enfermos, es decir, tem -
poraria o quizás permanentemente incapacitados. Algunos agra
decen realmente al m édico que, por as í decirlo, les permite
-
enfermarse; otros se muestran profundamente resentidos A .
100
menudo el médico se ve obligado a ser el á rbitro de uoa com -
plicada situaciÓD concreta, como, por ejemplo, cuando un pa
ciente abusa de sí mismo para afrontar sus responsabilidades
-
y su familia desea que contin úe en la misma actitud, o cuando
no se cuida como es debido a un enfermo grave, o cuando un
paciente afectado de una condición no incapacitante exige ex
cesiva atención y cuidado de sus pacientes, y así por el estilo,
-
ad infinitum.
Como puede deducirse de esta enumeración, muchos son los
-
factores de lá relaci ón médico paciente que impulsan al pacieo:
te a concertar con su m édico una relació n de dependencia in
fantil. Ello es inevitable, y sólo cabe presuntar qu é grado de
-
dependencia es deseable. La respuesta obvia consiste en que
-
—
ello depender á de la naturaleza de la enfermedad , de la perso
—
nalidad del paciente, y no debemos olvidarlo del credo
apostólico del m édico en cuesti ó n. Esta frase, tan bella y co
rrecta , no es otra cosa , sin embargo, que pantalla de nuestra
-

—
ignorancia. El problema real consiste en saber qué grado de
dependencia constituye un buen punto de partida para una
terapia exitosa y cu á ndo esa actitud se convierte en obst áculo.
Al principio de este cap í tulo discutimos la necesidad de edu
car al paciente para que adopte una actirud razonablemente
-
madura bac ía sü enfermedad ó hacia la enfermedad de su
hijo. ¿Qué grado de dependencia infantil y de razonable ma
durez armonizan bien, y qué proporción d é cada actitud con
--
currir á a la formaci ón de una buena mezcla terapéutica ? En
tretanto, sólo podemos se ñ alar la existencia de estos impor
--
tantes problemas, pero no podemos ofrecer res cuestas í> i en
fundadas. Sólo sabemos con certeza que el sentido com ú n , es
decir , el credo apost ólico, constituye una • gu í a indigna de
confianza.
Citemos dos casos comunes en los que el doctor debe resol
ver este problema, el de combinar las proporciones adecuadas:
-
-
¿ Con qu é frecuencia debe visitarse a un inv á lido, y cu á nto
tiempo ha de consagr á rsele en cada ocasión ? ¿Cu á ndo convie -
ne espaciar las visitas diarias (o las dos visitas diarias ) en el
curso de uoa enfermedad aguda en proceso de mejor í a ? Anarte
del complicado problema de los honorarios, ¿ en qué consiste
la buena "pr á ctica ”, capaz de crear una sólida base, tanto en
el paciente como en el ambiente que lo rodea , para el trata
miento de cualquier enfermedad futura ? Como lo demuestra
-
101
la última historia cl í nica, la respuesta a estas preguntas no
es de ning ún modo clara, ni es problema de sentido com ún.
La carencia de técnica adecuadamente comprobadas en este
campo de extraordinaria importancia es tanto m ás lamentable
—
cuando la relaci ó n del m édico con sus pacientes si omitimos
—
a los “ n ómadas” ( véase Capí tulo XIX ) es í ntima y duradera.
Todos sus actos influyen necesariamente al paciente, y a la
larga dichas influencias se suman. En este sentido no modifica
mucho la situación el hecho de que el paciente pague hono -
rarios, es decir, el hecho de que sienta que el médico es, en
cierto modo, su servidor personal, o que sea cierta institución
an ó nima la que nombra al m édico, rodeá ndolo de un halo re -
flejo de autoridad, con toda la ambivalencia que éste promueve.
Es de la mayor importancia subrayar que la educació n no
.
es exclusivamente unilateral Médico y paciente desarrollan
conjuntamente cierto mejor conocimiento mutuo. Este mutuo
-
influjo no es un proceso simple, desarrollado seg ú n una orien
.
taci ó n totalmente positiva o absolutamente negativa Tanto el
m édico como el paciente deben aprender a soportar cierto gra -
do de frustración. El médico no está disponible automá tica -
mente cada vez que se lo llama, y no le gusta que lo llamen
durante la noche o los domingos. Aunque acuda al llamado,
,

no puede curar todo inmediatamente; cierto grado de dolor y

de ansiedad no podrá ser aliviado, por lo menos durante cierto
tiempo. En el mismo sentido, ocurre a menudo que el paciente
no aprecia el gran servicio que el médico Je presta, no muestra
gratirud, es desconsiderado, plantea exigencias fuera de lugar,
-
es irrespetuoso, etc. etc. Por otra parte, existen recuerdos co
munes de hechos como un diagn óstico correcto y una actitud
oportuna que evitaron una situación de gravedad, de muchos
pequeños actos de ayuda , realizados de buena gana y aceptados
con gratitud en numerosas pequeñas dificultades, o de alguna
grave conmoción que el médico ayud ó a soportar , etc.
Sobre esta base de mutua satisfacci ó n y de mutua frustra
, -
ción se establece una relación original entre el m édico general
y los pacientes que le son fieles. Es muy dif ícil describir esta
relación desde el punto de vista psicológico. No se trata de -
amor, ni de respeto mutuo, ni de identificaci ón rec íproca , ni
'

de amistad , aunque contribuyen a formarla elementos de todo

—
ello. La hemos denominado a falta de expresi ón mejor
una “compañía de crédito recíproco”. Con ello queremos decir
—
102
que el médico adquiere gradualmente un capital muy valioso,
invertido en su paciente; y que, recíprocamente, el paciente
adquiere un muy valioso capital invertido en su médico ge
neral.
-
Durante los largos a ños de vinculaci ón con el paciente, el
médico general adquiere gradualmente una gran masa de im-
-
rios miembros
—
portantes detalles. Conoce los antecedentes del enfermo, o va
meaudo a varias generaciones de su fami -
lia, el tipo de personas que constituyen sus amistades, el negocio,
oficina o f á brica en los que trabaja, la calle o el vecindario
en que vive, etc. Sabe lo que sus amigos o vecinos dicen o
murmuran sobre él, sus antecedentes de trabajo, cómo conoció
a la esposa, y qu é clase de hijos tiene. Pero estos son Jos facto-
-
do
—
res de menor importancia. Lo principal del capital escá forma
orno ya lo hemos visto por las experiencias comunes
cuando el paciente escá sano, y particularmente cuando está
enfermo, por la frecuencia con que solicita consejo médico, y
por el tipo de dolencia que eotonces presenta, por su conducta
cuando ocurre algo inesperado, cuando un miembro de su
familia enferma gravemente o muere, o cuando él mismo pa
dece una dolencia de mayor o menor gravedad. • Del mismo
-
. —
modo el paciente sabe cu ánta ayuda y qué tipo de ayuda
puede esperar de su médico Es evidente que reviste suprema
importancia que estos bienes de capital, resultado del duro
—
trabajo de ambas partes para ganar la confianza de la otra
y para convertirla al propio credo, no se malgástenles decir,
que sea utilizados de modo que produzcan adecuados benefi
cios tanto al m édico como al paciente.
-
.
Aquí debo repetir mi refrá n Se trata de una esfera de cono -
cimiento de extraordinaria importancia, descuidada por la cien
cia médica. Una de las razones de dicho descuido consiste en
-
que los investigadores
— nuestros especialistas de hospital
.
apenas tienen contacto con ella Constituye el domiaio del mé
dico general; en realidad , se trata de su propio trabajo coti
—-
-
.
diano Sólo é l puede determinar qu é mé todos podr á n ser utili-
zados con provecho y cu á les deberá n ser evitados mientras
"educa ” a los pacientes; cuando organiza y administra los bie
nes de esa compa ñí a de crédito rec íproco . -
En contraste con el médico general, el especialista no forma
parte de esta compa ñía de cr édito reciproco; debe comenzar
desde cero, a menos que el médico general sea capaz de pre -
103
parar tanto a su paciente como al especialista para la entrevista
que sostendr á n. En otras palabras, el médico general debe ser
capaz de movilizar y de prestar parte del capital invertido en
él por su paciente para su uso durante los ex á menes realizados
por el especialista. Que ello no ocurra as í con tanta frecuencia
como sería necesario es imputable tanto a los médicos genera -
les como a ' los especialistas. La frecuente solicitud: "pecho, por
favor rev íselo y aconseje" tiene la misma utilidad que algunas
de las cartas de especialistas que hemos citado en este libro.
Por otra parte, el especialista posee ventajas d é otra clase; es
un extra ño, un hombre nuevo, su enfoque es diferente, y sus
puntos de visca no est á n influidos por sus anteriores experien
cias con el paciente. • Para -él, la enfermedad no es tanto un
-
problema humano como cient í fico. En el mismo sentido, para
el paciente el especialista es un personaje importante y desco
*
-
nocido, una hoja en blanco, una autoridad superior hacia la
cual eleva los ojos; mientras que el doctor es un viejo conoci -
do, a quien conoce demasiado bien , con todos sus viejos h á bi -
tos, debilidades humanas, y aun problemas y deficiencias per -
sonales.
Otro aspecto de l¿ diferencia entre la casual relación espe-
-
cialista - paciente y la compa ñí a de cr édito recí proco es la du
ració n. Los especialistas ( incluidos los miembros de las seccio -
nes psiquiá tricas de los hospitales) generalmente van a un pa
ciente unas pocas veces; y rara vez siguen el desarrollo de sus
-
ex á menes o de sus esfuerzos terapéuticos. Como puede com
probarse gracias a la literatura sobre el tema , un desarrollo
-
fidedigno y completo es un acontecimiento tan raro que sus
resultados generalmente merecen los honores de la publicació n.
El m édico general se encuentra en una posición comcktameo -
te diferente debido a que, quiera que no, est á obligado a seguir

—
retornan a ¿1 agradecidos o refunfu ñ ando
—
el desenvolvimiento de sus casos, la mayor ía de sus pacientes
una y otra vez.
Por una u otra razón los médicos generales parecen renuentes
a hablar del desarrollo completo de sus casos, aunque en rea -
lidad podr í an ser los verdaderos jueces de los resultados. Se
contentan con quejarse de los especialistas ineficaces, pero
muy rara ve2 reú nen el valor y el tiempo necesarios para rela -
tar constructivamente y por escrito sus experiencias.

104
 CAPITULO XIX
El paciente y su enfermedad

— —
L o s capí tulos precedentes en realidad , la mayor parte del
libro han sido ocupados por la discusión de la relación entre
el médico y el paciente. Sin duda , ello no es absolutamente
justo. La enfermedad comienza antes de que el médico apa
rezca sobre la escena, en algunos casos mucho antes. Recuerdo
-
la frase favorita de uno de mis maestros: "¡Cu á nto m ás lleva -
dera ser ía la tarea del médico si el cá ncer , la s í filis y la suciedad
'

provocaran dolor!" Desgraciadamente, existen otras enferme

dades que no provocan bastante dolor, incomodidad o temor,
-
y que permiten que el paciente se mantenga alejado de! m édico
durante demasiado tiempo. Recí procamente, esto significa que
debe existir una relaci ón entre el paciente y su enfermedad,
independientemente de la figura del médico.
Ello es innegable, y debemos agregar que se trata de una
relación de extraordinaria importancia , la cual bien merece
apropiado examen. Muchas son las razones por las cuales la
he tratado tan brevemente en este libro. Una de ellas es mi
propia formación y experiencia . Puesto que soy psicoanalista,
casi toda mi experiencia proviene de lo que he aprendido en
la situaci ó n psicoanal í tica. Casi todos los descubrimientos psi
'

coanalí ticos provienen de esta - fuente, caracterizada por una

-
.
relación particular, desequilibrada y bilateral Uno de los miem -
bros de esta relaci ón goza de una posici ón superior , en la me
’

dida en que posee conocimientos m á s profundos, y mayor y

-
mejor comprensió n, y en que puede explicar , y lo hace es
—
decir; interprets los hechos que se desarrollan entre los —
'

miembros de la relaci ó n. En compensaci ón, se trasfieren a su

persona emociones de elevada tensió n, situación que é l se ve
.
obligado a tolerar El otro miembro de esta particular rela -
105
 cion es comparativamente d é bil, y ha acudido en busca de
ayuda, porque no puede comprender por sí mismo sus pro-
blemas; en otras palabras, porque existen ciertos problemas
que le resultan inexplicables. Este estado de cosas provoca en
el paciente elevadas tensiones; un modo de aliviar la tensión
consiste en transferir sus emociones al miembro m ás fuerte,
el analista.
Es f á cil comprender por qué los analistas no podemos dejar
de explicar todas las formas de la relación médico- paciente a
la luz de nuestra propia experiencia con los pacientes en la
situación analí tica. Es importante tener presente que ello equi
vale a explicarla en términos de la relaci ón que existe entre
-
un niño y el adulto. Pero tambié n significa que nuestro cono
cimiento sobre la situación unipersonal es mucho m ás escaso;
-
es decir, sobre la situación en la cual no existe otro ser humano
al cual puedan ser transferidas las emociones, y en la que el
hombre dependa esencialmente de s í mismo. Las situaciones de
este tipo revisten probablemente la misma importancia que las
situaciones bipersonales ampliamente estudiadas por los ana
listas. Un buen ejemplo de esta situación unipersonal es, por
-
ejemplo, la creación art ística. Todas las explicaciones psico-
anal í ticas propuestas tratan de convertirla en una suerte de
relación bipersonal, aunque es obvio que en realidad no existe
una segunda persona , y que el artista crea su obra de arte por
sí y de sí mismo. La obvia explicación anal í tica, un tanto pe
destre, consiste en considerar la obra de arte como una especie
-
de hijo nacido del artista creador. Esta concepción se encuentra
vigorosamente apoyada por el juego de im ágenes de los idio -
mas que conozco personalmente, todos los cuales utilizan pala
bras tomadas del proceso del embarazo para describir el acto
-
creador. Citemos unas pocas: el artista concibe una idea, o
est á pre ñ ado de ideas, sufre los dolores del parto, da a luz una
obra de arre, algunas de sus ideas abortan o constituyen con
ceptos que nacieron muertos, etc. Todo lo cual demuestra que
-
esta explicaci ón, aunque esencialmente correcta , es un poco in -
sustancial, y no bace justicia a la riqueza de la experiencia real.
En té rminos generales, lo mismo se aplica a nuestras con
cepciones teóricas sobre Ja enfermedad. Sabemos que, por una
-
u otra razón, durante el per íodo inicial, "desorganizado" de sus

—
enfermedades tapa que puede durar algunos minutos o
varios a ñ os el individuo se retrae gradualmente de su medio
106
y primero crea , y luego desarrolla la enfermedad eo sus propia
persona, extrayéndola de si misma. Se conoce mal la naturaleza
de este per íodo, el cual, de acuerdo con nuestra experiencia,
reviste suprema importancia para el destino futuro de la enfer
medad y del enfermo. Nuestros mé todos psicoanalí ticos no nos
-
suministran una técnica adecuada en la medida necesaria para
seguir en detalle el desarrollo del paciente en sus esfuerzos y en
su lucha con el proceso de la dolencia. Durante este per íodo, lo
mismo que durante la creació n art ística, no hay testigos, y
ciertamente falta el socio exterior a quien sería posible trans -
fer ir las emociones, situaci ón que impide a la aplicaci ón de
.
nuestros mé todos analí ticos Aqu í, como en el caso de la crea-
ci ón artística, una de las concepciones psicoanaLí ticas ve en la
enfermedad una especie de hijo; en este caso un hijo desobe -
diente y malcriado, que en lugar de aportar placer es fuente
de dolor y de desastre para su creador. ( Este cipo de im ágenes
puede tomarse consciente y ser expresada exactamente en estas
palabras en el caso de ciertos pacientes, por ejemplo las mujeres
que padecen un abceso.) Debo repetir lo que ya he dicho. Aun -
que esta explicación es probablemente cierta, es también su
perficial e incompleta. * . . ... . .
-
^

Si la observaci ó n psicoanal í cica directa no suministra datos

satisfactorios que permitan . el desarrollo de una -teor ía, volva
mos los ojos a la ciencia médica, la cual ha elaborado, a lo largo
.
-
de siglos, ciertas teor ías sobre la naturaleza de la enfermedad.
Aparte de su valor y utilidad científicos, todas est á n determi
nadas psicológicamente, es decir, reflejan un aspecto u otro
-
de la relación del hombre con su enfermedad. Sólo discutiré
—
cu ál es la m ás importante teor í a actual aunque, si estoy en lo
cierto, su importancia está disminuyendo gradualmente. En su
forma m ás simple, considera al individuo un ser esencialmen
te sano y bien integrado. Perturba su armon ía un agente exte
--
rior que penetra las defensas del cuerpo ( o de la mente). El
agente puede ser una fuerza f ísica , que provoca magulladuras,
heridas, contusiones, fracturas, etc.; una sustancia qu í mica , por
ejemplo, un ácido, un veneno, un gas letal, un fluido cá ustico;
o un germen, origen de una infecció n ; o a ún un trauma mental.
La enfermedad, de acuerdo con esta teor ía, es la suma total del
dañ o original y de las defensas corporales ( o mentales ) movi -
lizadas contra él. La fuente psicológica de esta teor ía es la
— —
creencia y la esperanza que alienta en todos nosotros, de
107
que somos esencialmente "buenos” y que todo él "mal ” debe
venir de afuera. Por consiguiente, el tratamiento apropiado
consistir á en expulsar ese factor "maligno" de nuestra propia
persona. Esta idea primitiva ha servido de base a innumerables
t écnicas, desde la magia y los exorcismos primitivos, pasando
por los "purgativos”, las enemas y las flebotom í as, a numerosas
’

e innecesarias operaciones quir úrgicas.

solamente coloran
—
En general, una de dos ideas opuestas conforman o quizás
— la concepci ón del paciente sobre su pro -
pia enfermedad. En términos generales, lo mismo puede decir
se de las teor ías m édicas sobre la enfermedad . De acuerdo con
-
la primera de dichas ideas, el paciente estaba sano, y " bueno”
hasta que algo en él .mismo empezó a funcional "mal ” . De
acuerdo con la segunda , el "factor negativo" nada tiene que

ro sentido de la expresi ó n — —
ver con el paciente, proviene del exterior y es en el verdade
un "cuerpo extra ñ o". En ambos
casos, el "factor negativo” lo amenaza con dolores, privaciones
-
y a ún con la destrucción , a menos que pueda defenderse o des-
embarazarse de él, por s í mismo o con la ayuda de su m édico.
¿ Cu á l de estas dos concepciones opuesta es v á lida, o, en todo
caso, se encuentra m ás cerca de la verdad ? Se trata de un pro-
blema de dif ícil solució n. Cuanto menor la duració n de una
— — --
enfermedad y, por lo tanto; el per íodo de observación me
jor se adecúa a la ‘ teor í a del agente exterior. Un dedo magu
llado o un grave acceso de gripe puede ser confiadamente atri-
buido a algo "negativo ” con origen en el mundo exterior. Pero
si un paciente retorna periódicamente con una lesión de menor
importancia/ no podemos dejar de suponer que existe cierta
inclinació n a sufrir accidentes / o ausentismo deliberado; y si
"pesca ”' un ' n úmero excesivo de infecciones, hablamos de hi -
persensibilidad , condici ó n alé rgica , etc. Cuanto m á s prolongado
el per íodo de observació n , m ás se acent úa la impresión de que
la enfermedad es una condici ón del paciente casi tan caracte -
r ística como la forma de su cabeza, su talla o el color de sus
ojos.
Este razonamiento nos conduce directamente a uno de los
problemas eternos de la medicina: ¿ Cu á l es el factor primario,
una enfermedad org á nica de car ácter crónico, o cierto tipo
de personalidad ? ¿ Estos dos factores, son independientes entre
sí, interdependientes, o uno de ellos es causa y el otro efecto;
y si es así, qué papel corresponde a cada uno? Tienen los taci -
108
turnos probabilidad de contraer úlceras pé pticas, o éstas tornan
taciturnas a la gente ? ¿Son los ataques de bilis, o a ú n los cá lcu-
los biliares producto de la acritud de cierta gente, o ésta ba
echado a perder su carácter como consecuencia de los doloro
sos ataques padecidos ? Hasta hace poco se entend ían tácitamen -
-
te que toda enfermedad cr ó nica determinaba el desarrollo de
.
una - 'superestructura neur ótica” Durante los ú ltimos cuarenta
'

a ñ os, poco m ás o menos, sobre todo gracias a la influencia de

pioneros como G. Groddeck, S. Ferenczi y S. E. Jelliffe los
tres fueron originalmente médicos generales — —
el pensamiento
médico se ha modificado gradualmente. Esta transformación
ha determinado lo que hoy llamamos medicina psicosom á tica.
Naturalmente, aqu í no acaba el problema. El paso siguiente
consiste en determinar cuá l es el origen de la disposición, psi
cosom á tica o de cualquier otra naturaleza. Si estoy en lo cierto,
-
el psicoan á lisis est á a punto de desarrollar una nueva concep-
ción, a la que podríamos denominar “enfermedad fundamen -
tal ” o quizás "deficiencia fundamental” de la estructura bioló -
gica del individuo , de influjo variable tanto en su mente como
.
en su cuerpo El origen de este defecto fundamental puede ser
hallado en una considerable diferencia eotre las necesidades
del individuo durante sus primeros a ñ os de formaci ón ( quiz ás
durante los primeros meses ) y los cuidados y atenci ón disponi-
bles en ese momento. Este fenómeno crea un estado de defi
ciencia, cuyas consecuencias sólo ea parte son reversibles. Aun
--
que el individuo puede adaptarse bien, y aun muy bien, subsis
ten vestigios de sus primeras experiencias, y contribuyen a la
-
estructura de lo que denominamos su constitució n, su indivi-
dualidad , o la conformaci ón de su car á cter, tanto en el sentido
psicol ógico como en el biológico. La causa de esta primitiva
diferencia entre necesidades y satisfacciones puede ser congenita
—
r-es decir, el ni ñ o formula , exigencias excesivas o ambienta
les, es decir, cuidados insuficientes, irresponsables, irregulares,
-
excesivamente ansiosos, desmedidamente protectores o simple
mente carentes de comprensión.
-
Si este enfoque te ó rico resultara correcto, todos los estados
patológicos de los a ñ os posteriores, las “ enfermedades cl í nicas”,
deber ían ser considerados síntomas o exacerbaciones de la '‘en
fermedad fundamental ”, provocadas por las diversas crisis del
-
desarrollo individual, externas e internas, psicológicas y bio
l ógicas.
-
109
 Si aceptamos este concepto, la controversia entre el origen
interior y exterior de la enfermedad se resuelve en una serie
complementaria. A medida que se acentúa la intensidad de
un factor, menor es la necesidad de que intervenga otro. De
ese modo, surge la imagen de un conflicto entre las posibili -
-
dades del individuo y su medio. Supongamos que la "deficien
cia fundamental” no ha sido demasiado severa, y que permite
al individuo desarrollarse bastante bien, es decir, adaptarse sin
tensiones excesivas una variedad bastante amplia de condi
a
ciones. Pero si la tensión que
-
repentina -
soporta aumentara
mente, o si afectara zonas influidas por su "deficiencia funda
mental”, se verá obligado a encarar un problema que quizás
-
.
le resulte excesivamente dif ícil Desde este caso "medio", por
graduaciones imperceptibles llegamos, en un sentido, al caso
extremo del ni ñ o no viable y de la correa de Huntington, o en
otra dirección a una infecci ón masiva o a una bomba arrojada
por el enemigo.
Admito de buena gana que mi concepto no peca de origina
.
lidad La ú nica originalidad que puede reclamar consiste en
-
que re úne las enfermedades de la edad adulta y las experiencias
de los primeros per íodos formativos de la vida, y los relaciona
entre sí. Otra ventaja de esta teor í a reside en que puede cons-
tituir una hipótesis de trabajo capaz de posibilitarnos la com -
prensi ón de los procesos del paciente mientras éste se encuentra
todavía a solas con su enfermedad. En rodo caso, deseo subrayar
que lo poco que conocemos sobre esta importante fase es resul
tado de la reconstrucción operada con los datos que obtenemos
-
posteriormente de labios del paciente, una vez que su enfer
medad lo ha obligado a consultarnos. Tambié n en este terreno
-
los m édicos generales disponen de una oportunidad ú nica, ne -
. —
gada a los dem ás profesionales Pueden conocer a menudo,
—
ese es el caso al paciente antes de que la enfermedad se
declare francamente, cuando a ú n est á solo con su enfermedad.
Esta situaci ón cambia fundamentalmente cuando el paciente

--
.
alcanza la etapa en que comienza a quejarse Aunque su enfer
medad se encuentra por lo general todavía en la fase inorg á
— —
nica , ahora necesita y encuentra un socio, en cierto sentido
un socio superior, de quien puede esperar ayuda, y a quien
puede transferir algunas de sus emociones. Aqu í, los analistas
nos sentimos cómodos y podemos usar confiadamente nuestros
— —
propios mé todos y espero haberlo demostrado nuestras ideas
110
pueden contribuir a aliviar la ardua tarea del médico general .
Sin embargo, no se trata ciertamente de uaa relación unilateral.
Es verdad que el médico general puede aprender mucho de nos
otros con respecto a la important ísima interacción entre las
-
proposiciones del paciente y las reacciones del médico, deter
minadas por su propio concepto de la función apostólica. Pero
-
no es menos cierto que los analistas podemos aprender tam -
bi é n mucho de las experiencias de los médicos generales. Por
obvias razones, en este libro podemos mencionar el hecho, pero
no abocarnos a su examen detallado.
Retornemos, pues, a nuestro tema principal. Hemos compro
bado que, cuando el paciente enfrenta un problema que para
-
--
él es de muy dif ícil solución, en parte o principalmente a cau
sa de su "deficiencia fundamental", su organizaci ón sufre cier
to contraste, y después de alg ú n tiempo, que puede durar algu-
. —
nos minutos o varios a ñ os, consulta al médico para quejarse
de alguna enfermedad Se trata de un becho desconcertante; en
-
el marco de la relación m édico paciente rara vez ocurre que
los pacientes acudan con un problema. En otras palabras, los
pacientes consultan a sus respectivos médicos solamente cuan -
do, por así decirlo, han convertido la lucha contra sus proble-
mas en enfermedad. Estoy seguro de que cierto n úmero de
médicos experimentará n sobresalto ante esta formulación. ¿Qué
tiene de malo esta situación ? preguntar á n con todo derecho.
Tarea del médico es tratar las enfermedades; naturalmente, la
gente acude a ellos cuando est á enferma. Hasta aqu í, todo mar
cha perfectamente, pero también es obligación del médico
-
practicar la medicina preventiva . Quizás fuera deseable modi-
-
ficar el carácter de nuestra función apost ólica y educar a nues
tros pacientes para que nos traigan sus problemas antes de que
se inicie la enfermedad ; si se aplicara tan precoz tratamiento,
mejorará n mucho las perspectivas de una terapia exitosa. Ade -
m ás, existe la posibilidad de que nuesrro conocimiento realice
extraordinarios progresos si logramos determinar qué tipo de
gente afronta problemas pero los resuelve sin apelar a la en
fermedad, y qui é nes son los que se entregan a ella. Es muy
-
probable que el tiempo sea otro factor de importancia. Así,
por ejemplo, la medicina sabe que el cá ncer rara vez empieza
ames de los cuarenta a ños, y que es dif ícil tropezar con una
úlcera péptica que haya comenzado después de los cuarenta.
No es imposible que estos y otros hechos emp í ricos de narura -
111
 le? a semejante tengan ra íces psicológicas, . las cuales sin duda
ser í an mucho más accesibles al estudio detallado en el per í odo
anterior al comienzo de la enfermedad propiamente dicha.
Simultá neamente con el comienzo de la enfermedad se ponen
en movimiento una serie de procesos secundarios. Podr í a decir -
se que la enfermedad crea una situación vital a la cual el
paciente debe adaptarse. Este reajuste es un proceso complicado
y multidimensional, por lo cual debo limitarme a la enumera
ción de algunos de sus m ás importantes . aspectos.
-
Una de las m ás primitivas y poderosas tendencias de la mente
humana es la que técnicamente llamamos narcisismo. Ella Im -
plica, desde nuestro punto de vista, que nos sentimos í ntegros,
inviolados, imperecederos, importantes, capaces y, sobre todo,
dignos de amor. La vida y la realidad no siempre armonizan
con este sentimientoj durante nuestro desarrollo y en el curso
de nuestra vida madura, nuestro narcisismo - se ve herido una
y otra vez. Constituye un grave choque llegar a comprender
— —
poco importa si gradual o s ú bitamente que, debido a la
enfermedad , nuestro cuerpo (o nuestra meó te) ha perdido mo
ment á neamente su capacidad, y que quiz ás nunca podremos creer
-
que nuestras esperanzas se realizarán cabalmente en cierto fu
turo no especificado.
-
Las experiencias pasadas, particularmente durante nuestra in-
fancia y adolescencia, nos han ense ñado ciertos modos de enca
rar dichos choques. Nuestros padres y maestros ejercen profunda
-
influencia sobre este proceso de aprendizaje y sobre sus resul
tados. El acto de afrontar una enfermedad muy bien puede ser
-
comparado, con este proceso de maduración, y el papel del
m édico con el de nuestros padres y maestros; así como las con
cepciones y las convicciones de nuestros padres y maestros
-
contribuyeron mucho o retardaron considerablemente nuestro
desarrollo hacia la madurez, tambié n el médico y su funció n
apostólica nos influirá n duraote el proceso de la dolencia.
Para cierta gente, caer enfermo constituye severo golpe, para
-
otros bienvenido alivio. Hay gente que, debido a la gravedad
de su “deficiencia fundamental" hallan la vida muy dif ícil, que
sólo obtienen escasas satisfacciones, y cu ya econom í a mental
o biológica es precaria e inestable. Para estos individuos aun
las dolencias de menor importancia son excesivas, la vida es un
fenómeno agotador, que los frustra y deprime, y la enfermedad
les ofrece una oportunidad aceptable para retraerse y "cuidar
112
 —
de sí mismos”. Ea cualquier caso sea que la enfermedad
constituya un severo choque o una bienvenida justificaci ón
—
para retirarse del campo • la enfermedad es siempre una for
ma de vida. Ello es especialmente cierto en el caso de las enfer
-
-
medades de cierta duración, que dan tiempo al paciente para
que se adapte a ellas. Esta adaptaci ón no es id é ntica al proceso
que denominamos "organización", pero constituye un fen óme
no paralelo, y ambos se influyen constante y recíprocamente.
-
Desde el punto de vista del tema que ahora nos ocupa sólo nos
interesa la enfermedad como forma de vida. Se trata de un
tema muy amplio, y aunque sobre el mismo poseemos nume
rosos datos de carácter empírico, y a pesar de que cierto n úmero
-
de médicos eminentes han tratado de resumir sus experiencias
de toda una vida sobre el problema , falta a ún una investigaci ón
sistem á tica. Mi muy modesta tentativa está muy lejos de satis -
-
facer las necesidades. Fundaré mi discusi ón sobre la teor í a psi
coanalitica de las ventajas primarias y secundarias. Aunque
conveniente como orientaci ón inicial, esta teor ía no reviste una
forma inequ í voca ni pretende ser más que un enfoque prima
rio y tosco.
-
Ninguna forma de vida puede subsistir sin cierto grado de
gratificaci ón. Recí procamente, ello significa que cuando se pre
tende modificar una forma dada de vida, es preciso utilizar
-
una fuerza compulsiva o bien ofrecer gratificaciones m ás acep -
tables co lugar de aquellas que el cambio imposibilitó. Parece
una perogrullada, pero vale la pena subrayar que esta norma
reviste total validez desde el punto de vista de la relación del
paciente con su enfermedad , y tambié n para el caso de una
forma dada de terapia que aspire a modificar dicha relaci ón.
Citemos un ejemplo convincente, entre otros muchos; el pre
dominio de los mé todos f ísicos, "brutales", en el campo de la
-
terapia psiqui á trica sobre los m é todos psicoterapéuticos, m ás
onerosos desde el punto de vista del tiempo que insumen. Los
diversos tratamientos por shock , y sobre todo la leucemia,

—
obligan brutalmente al paciente a renunciar a algunos de sus
—
síntomas de sus formas de vida y a contentarse con otros,
menos objetables en opinión de sus semejantes. Todo aquel que
haya tenido oportunidad de ver pacientes leucotoraizados sabe
cu á n dolorosamente cierto es lo que acabamos de afirmar.
Examinemos, pues, en primer lugar, la enfermedad como
fuente de gratificaci ón directa. Para evitar malentendidos, debo
11S
 subrayar que en toda enfermedad el dolor, la limitació n , la
aprensión, etc, se encuentran siempre presentes. Todas las gra -
tificaciones posibles no son sino parciales, hechos complemen
tarios, o que está n completamente desplazados por el sufri
-
-
miento. Pero es imposible omitir la extraordinaria importancia
emocional del acto de comer en casi todas las enfermedades
gástricas y en algunas de car á cter meiabóü co, de las funciones
digestivas en los casos de desórdenes intestinales, particular
mente en la constipaci ó n cró nica , etc. Un ejemplo desconcer
--
tante citado a menudo es el de los frecuentes sue ñ os fecales de
los acromegá licos, de acento francamente ambivalente, en parte
fuente de intenso disgusto y de temor, pero al mismo tiempo
"interesante". En este aspecto el psicoan á lisis puede ofrecer
cierta ayuda, a través de la teoría de las zonas erot ógenas del
cuerpo. Por desgracia , rodo esto no es m ás que el principio.
La razón reside probablemente en que el material observado
por los psicoanalistas es fruto de rigurosa selección, es decir,
est á formado por pacientes que sufren casi todos enfermeda
des psicológicas, y en que muy pocos son casos de carácter
-
orgá nico. El m édico general , que atiende una gama mucho m ás
variada de pacientes, posiblemente nos suministrar á más abun
dantes datos, los cuales nos permitir á n ampliar y profundizar
-
nuestras teor í as psicoanal í ticas.
El segundo subgrtipo de gratificaciones directas est á for
mado por las oportunidades que la enfermedad ofrece y que
-
permiten al paciente retirarse de los distintos titos de relación
insatisfactoria, o que se caracterizan por las frustraciones que
provocan, por las obligaciones que plantean o por las exigen
. -
cias excesivas que suscitan Los ejemplos forman legión: la mu
jer fr ígida, cuya dismenorrea constituye bienvenida dispensa
--
ción de sus deberes conyugales; la uretricis de un hombre que
no est á seguro de su potencia ; las numerosas dificultades para
comer y las man ías alimenticias de los ni ñ os excesivamente
apremiados, que les permiten escapar de las garras de sus pa -
dres, demasiado poderosos (generalmente, se trata de las ma
dres ), mediante cierta aparente debilidad ; los ataques de asma,
-
que inevitablemente abruman al paciente cuando va de visita
a la casa de sus padres, o a la de sus suegros. El fenómeno mis
notable es la considerable disminución de la personalidad du
rante una enfermedad grave, no sólo puede ocurrir que desapa
--
rezca gradualmente el interés por el pró jimo, sino que la reí a -
114
cióo del paciente con la realidad se torna incierta y fr ágiL
Este subgrupo es bien conocido, y sobre él la observaci ón ge -
neral ha reunido suficiente cantidad de materiales. Desgracia
damente, se alude al problema casi siempre en el plano de las
-
anécdotas interesantes, y precisamente aqu í es indispensable
la realizaci ón de una investigación sistem á tica.
En una zona intermedia entre el ú ltimo subgrupo y el si -
guiente, es decir , entre el retraimiento y la regresió n , existe
lo que el psicoan á lisis denomina introversi ón. Es algo m ás que
retraimiento, ea cuanto el interés del individuo no sólo se
aparta del medio, sino que al mismo tiempo se concentra defi
nidamente sobre su propio persona. Los procesos y las sensa
--
ciones mentales, las ideas y las emociones alcanzan una impor -
tancia dif ícilmente observada en otras condiciones. El fen ómeno
en s í es bien conocido, pero todavía se comprende mal el me -
canismo m ás í ntimo, probablemente porque en las primeras
etapas el paciente suele hallarse solo, y QO dispone todav ía de
un compa ñ ero a quien transferir sus emociones. Por lo tanto,
casi todo lo que sabemos respecto de los hechos de la fase no
organizada de este per íodo proviene de una reconstrucción ba -
sada en los datos posteriores del paciente, cuando acude a nos
otros en busca de ayuda , o de nuestras impresiones subjetivas
-
e ideas teóricas preconcebidas. Es indispensable saber mucho
m ás sobre el desarrollo de las fases formativas de la introver
sión. Si las comprendi é ramos mejor, quizás lograr íamos pre
--
venir el desarrollo de graves hipocondriasis, el m ás grave de
los problemas de este subgrupo.
El cuarto subgrupo de gratificaciones directas gracias la
enfermedad puede ser denominado regresiones. Se trata de algo
más que retraimiento o introversión, porque determina, ade -
más, la aparici ón de formas infantiles en la conducta del pa
ciente. Aunque es innegable la frecuencia de esta forma, menos
-
se sabe de la regresión que de cualquiera de las formas ante -
riores de gratificación. La relaci ó n entre la enfermedad y el
retraimiento es bastante clara en muchos casos, pero en cambio
es muy poco clara la funcióo de la regresión. Puede ser con
secuencia de la gravedad de la dolencia, un caso extremo, como
-
lo es el delirio cuando el paciente sufre muy alta fiebre. Puede
significar que se abandona por desesperada e imposible la tarea
de afrontar la vida y el dolor en actitud madura, como por
ejemplo la adopción de la posición fetal en gran n úmero de
115
condiciones dolorosas, o la actitud de ciertos pacientes, muy
contentos de que se los alimente y lave ( y aun lo exigen ) cuan
do ello no es ya de ningú n modo objetivamente necesario, o
-
la institución o costumbre de encargar a una enfermera que
sostenga la mano del paciente sometido a anestesia local. La
regresi ón puede constituir tambié n una tentativa de autocu -
raci ón, el caso probable de la temperatura elevada en ciertas
infecciones; quizás el paciente regresa a un nivel m ás primi
tivo para buscar una oportunidad de desarrollarse en una di
--
rección diferente, evitando as í la que resultó bloqueada por la
enfermedad.
Como ya lo he dicho, aparte de su existencia poco se sabe
sobre el significado y la futició n de la regresión. El hecho es
inquietante, porque las respuestas del médico a la "oferta’' de
regresión del paciente son de gran importancia para el desa
rrollo fumro. Ni aun sabemos si conviene prevenir o alentar
-
la regresión, y en caso afirmativo, en qué enfermedades, en
qu é etapas de la enfermedad y en qué tipo de enfermos. Es
evidente el peligro de que el paciente pueda sentirse demasiado
cómodo en determinado estado regresivo o en otro caracteri -
zado por el exceso de presi ón y de "madurez”; es decir, el
peligro de que se "organice” demasiado bien y se torne inac -
cesible a la terapia real. Nuevamente debo llamar la atención
sobre la necesidad de m ás intensas investigaciones.
El segundo gran grupo de gratificaciones que permitan al
paciente someterse a la enfermedad o aceptarla como forma de
.
vida es el de las ventajas secundarias La enfermedad, lo mismo
que cualquier otra condición humana, puede ser utilizada para
obtener algo que el individuo considera ú til o valioso. El ejem -
plo mejor conocido es el de la neurosis de compensaci ón, pero
hay muchos otros. Para el observador exterior las ventajas se
cundarias pueden parecer de escaso valor, y a ún un poco ton
--
tas, pero son importantes para el paciente, y deben ser recono -
cidas como ules por su medio y por el médico.
Sobre este particular es posible citar numerosos ejemplos;
el empleo de un brazal como signo de que se acaba de recibir
una inoculaci ón o vacunaci ó n , llegar en taxi al hospital o al

— —
consultorio del m édico, reunirse con otros pacientes algunos
de ellos realmente muy enfermos en la colmada o rumorosa
sala de espera ; en general, ser el centro de cierta agitación , y
ser tratado como una persona importante. Todo ello es f ácil
116
de observar, pero ea ciertos pacientes suscita problemas que
no son de f ácil solució n. Hay, sin embargo, formas m ás com -
plicadas, y a medida que aumenta la complejidad de las mis -
mas, tanto m ás dif ícil resulta separarlas de las formas exami
nadas más arriba , es decir, de las gratificaciones directas. So
-
-
bre todo el retraimiento y la regresión constituyen formas a
las cuales es muy dif ícil clasificar inequ í vocamente.
Antes de seguir adelante, debemos analizar brevemente dos
importantes aspectos de la relación del paciente con su enfer
medad: los temores y el dolor. Ambos ofrecen grandes oportu
--
nidades a la capacidad terapé utica del médico, pero ambos,
sobre todo los métodos utilizados para calmar el temor, perte
necen desgraciadamente al dominio de la terapia de “sentido
-
com ún ”. Ya mencionamos al principio de este cap í tulo que
para cierta geate la enfermedad era el resultado de un proceso
“ negativo” en su propio interior, el cual , por consiguiente,
atacaba desde adentro. Este fenómeno puede crear severos esta
dos de ansiedad , los cuales, con ciertas dolencias progresivas,
-
por ejemplo algunas formas de cá ncer, ciertas infecciones o
determinadas condiciones degenerativas, pueden tener justifi
cación biol ógica. Está n adem ás los temores y frustraciones de
-
la gente que padece una enfermedad cr ónica , la cual debe re
nunciar a algunos de sus placeres habituales, en parre a causa
-
de la enfermedad mismo 1 deterioro de la visión, por ejem -
—
p ío, excluye ciertas ocupaciones, todos los juegos de pelota , y
la lucha o el boxeo o debido a la dieta necesaria para la
realizaci ón de un tratamiento efectivo. Antes de la insulina ,
--
eran casi proverbiales las frustraciones de los diabé ticos; actual
mente, los grupos m ás conspicuos son los fumadores que pade
cen ú lcera y los enfermos de colitis ulcerativas que sólo tole
ran una dieta blanda. Finalmente, el problema suscitado por el
-
—
temor del paciente a la muerte. Los m é dicos generales
enfermeras que mantienen í ntimo contacto con enfermos que — y las
se aproximan a la muerte poseen inagotable provisi ón de extra -
ordinarios relatos en que los que se refleja el temor, el heroís
mo, la humillación y la suprema dignidad ante la cercan ía de
-
la muerte. Seria sumamente valioso disponer de una orienta
ci ón experta, sólidamente fundada sobre lo que conviene hacer
-
en tan dif íciles circunstancias; por desgracia, tambié n en este
caso nuestro ú nico recurso es el sentido com ú n.
En general, lo mismo puede decirse de la actitud del paciente
117
 .
ante el dolor En primer lugar, rodos los m édicos convendr á n
-
—
en que los enfermos pueden rolerar mejor el dolor diagnosti
cado que el sufrimiento sin diagnóstico y quizás lo mismo
podr ía decirse de sus médicos. Las actitudes sociales ante el
dolor son muy diferentes. En estas sociedades el hombre no
puede llorar, en otras se tolera el llanto masculino. Como de
costumbre, las mujeres gozan de mayor libertad , pero tengo
la impresión de que en este país las mujeres lloran y gritan
menos durante el parto que las mujeres de mi pa ís, Hungr ía.
Es indudable cuá l de ambas costumbres es mejor desde el pun
to de vista de las parteras y de los médicos, pero no sabemos
-
con certeza cu ál es mejor para las mujeres. Se trata , pues, de
otro gran problema que necesita ser investigado. ¿ Es más f ácil
soportar el dolor incesante “apretando los labios" o cediendo
y gritando? Hasta bace poco la medicina consideró al dolor
exclusivamente desde el punto de vista fisiológico, y de ello
ha resultado lo que quizás sea el capí tulo mejor estudiado de
la farmacolog ía, es decir, el de los analgésicos y anestésicos,
y la creación de una nueva especialidad. Los últimos a ñ os nos
han aportado los diversos sistemas de parto sin dolor primero
con la ayuda de drogas, y m ás recientemente tratando de ali -
viar la ansiedad de la mujer y de obtener su cooperaci ón. Ello
demuestra que en cuanto a la tarea de aliviar el dolor se ofrece
una gran oportunidad al profesional de vocación psicol ógica.

--
Creo que éste es el lugar adecuado para mencionar la des
cripción subjetiva que el paciente realiza de sus propios dolo
res y de otras sensaciones originadas en su cuerpo. Resulta
sorprendente cu á nto m ás rica y variada es la concepción de
nuestro cuerpo durante la enfermedad. Se trata de un inmenso
campo psicol ógico, apenas considerado por la ciencia. ¿ Por qué
la gente dice de sus dolores que son punzantes, lancinantes,
fulgurantes, ardientes, ere.? ¿O que cuando los sufren experi -
mentan presiones, constricciones, apreturas, sofocaciones, lati
dos, momentos de ceguera, etc.? ¿ Por qu é usan frases como
-
“parece que tuviera una piedra en mi interior ”, “como si esta
parte del cuerpo estuviera muerta ”, o “pesado como plomo",
“ un peso muerto en el vientre ”, ” un hierro al rojo”, "como si
fuera de algod ón", “me siento algodonoso", o "helado", y as í
por el estilo? Sabemos que ciertas frases caracter ísticas son
generalmente propias de la gente que padece determinadas do -
lencias, pero muy poco sabemos del grado en que estas frases
118
 está n determinadas por procesos fisiológicos o por las fanta
sías del paciente respecto de los procesos que posiblemente se
-
desarrollan en su interior. Ser ía, sin duda, un estudio fascinan -
te para un m édico general que conociera bastante bien a sus
pacientes, no sólo durante la enfermedad, sino tambié n antes
y despu és de ella.

Para concluir este cap í tulo me propongo mencionar un cu

rioso grupo de pacientes, al que denominamos el grupo de
-
enfermos de ’’carpeta gruesa'*. Las palabras ’’carpeta gruesa ”
constituyen una expresi ó n puramente descriptiva , relacionada
con la extraordinaria abundancia de las notas acumuladas sobre
el paciente. Ello puede obedecer a varias razones:
( 1) La desconcertante dolencia del paciente, que ha exigido
buen n úmero de exá menes especializados.
( 2 ) Sus visitas excesivamente frecuentes al consultorio.
( 3) Su fastidiosa costumbre de cambiar frecuentemente de
.
m édico
Es evidente que los tres factores está n interrelacionados, pero
es raro que sólo uno sea responsable del tama ñ o de la carpeta ,
y a menudo ocurre que los tres se hallan presentes. ¿Qué sig
nifica todo esto ?
-
Cuando en nuestros seminarios se planteó este problema nos
abocamos a la tarea de discutir la tasa ’’natural ” de cambio que
es propio de la clientela de un m édico. Se trata de una tarea
fácil, gracias a la existencia del Servicio Nacional de la Salud.
Con gran sorpresa de nuestra parte, observamos que entre el
ocho y el diez por ciento de los clientes de un médico cambian
de lista en el curso de un a ñ o. Tales los porcentajes de un
consultorio de Londres o de los suburbios; en las zonas rurales
las cifras son un poco inferiores, pero igualmente constantes.
Sólo una peque ñ a mioor ía de estos pacientes realizan franca
mente el cambio, mediante preaviso. Algunos cambian de di
--
rección, y utilizan el hecho como pretexto, aunque a veces lo
único que hacen es mudarse a otra casa en la misma calle. La
mayor í a se limita a consultar a otro m édico, y de ese modo
se inicia el cambio. Otro hecho que llam ó la ateoci ón fue que
estas cifras parecían pr ácticamente independientes de la perso-
nalidad del m édico, de su credo apost ólico, capacidad , interés
por la psicoterapia, etc., etc. En primer té rmino nos preguntá -
is
mos por qué estos pacientes cambiaban de m édico. Debimos
abandonar la investigación , porque cuando un m édico pierde
un paciente est á obligado a entregar sus fichas al Consejo Eje-
cutivo local, de modo que no quedan rastros del ex cliente,
salvo en la memoria del profesional; y, dado que estos casos
deben ser considerados otros tantos fracasos, el propio médico
no puede ser considerado una fuente fidedigna. Era posible con -
siderar otros enfoques, por ejemplo sostener inmediatamente
una discusión con cada paciente que cambiara de m édico, o
examinar grupos de nuevos pacientes que hubieran abandona -
do al m édico anterior. Desgraciadamente, todo esto era muy
laborioso, y puesto que a ningú n m édico le agrada discutir
solamente sus propios fracasos, el seminario, a pesar de todas
las buenas intenciones, siente que ten ía en su agenda algún
problema m ás urgente.
De todos modos, la investigación de las causas reales de estos
cambios sería una tarea fascinante. Cierto n ú mero de estos
clientes pertenecen al grupo de la "carpeta gruesa", los pacien
tes dif íciles de todo consultorio, los n ómadas que ambulan de
-
un m édico general a otro, sin afincarse con ninguno durante
un lapso m ás o menos prolongado.
Un caso especial de este nomadismo es el cambio realizado
dentro de un grupo de m édicos asociados, y llevado a cabo
sin el menor formalismo. Durante cierto tiempo supuse que
hab íamos hallado un buen m é todo para estudiar este intere-
sante grupo. Sin embargo, pronto tropezamos con dificultades.
Descubrimos con sorpresa que, si bien los socios advierten los
cambios y los comentan , jam ás discuten los casos ni, aparente-
mente, se interesan en ellos. Suele ocurrir que só lo uno de los
m édicos de una sociedad tenga vocació n psicol ógica ; el otro
o los otros toleran la situación , a veces con refunfu ñ os y otras
con buen humor. Pero esta tolerancia se vio sometida a ruda
prueba cuando el m édico que asist í a a nuestro seminario quiso
discutir con su socio por qu é un paciente lo hab ía abandonado

—
para ir con el colega, o viceversa. De modo que decidimos al
menos por el momento dejar las cosas como estaban. Aun
—
así, recogimos algunas historias cl í nicas de gran interés, tres
-
de los cuales, los casos 1, 5 y 9> aparecen en los cap í tulos ante
riores, o en el Apéndice 111, e ilustran algunas de mis obser
vaciones.
-
Lo poco que hemos aprendido sobre las causas del nomad is -
120
mo puede ser resumido en una frase: "Autoselecci ó n de los
pacientes de acuerdo con el credo apostólico del m édico”. Si
el paciente y el m édico no "encajan ”, y el m édico no legra
convertir al paciente para que adopte su credo apostólico, el
paciente no tiene m ás alternativa que buscarse otro médico. La
autoselecció n y la funci ó n apostó lica son dos caras de la misma
moneda , y constituyen los ingredientes fundamentales de esa
particular y muy caracter ística atmósfera individual de todo
consultorio, base de la compa ñí a de crédito recí proco. Desde
este punto de vista, los consultorios donde acrúan varios m é-
dicos son instituciones valiosas para los pacientes. Si no pue
den aceptar los m é todos de un m édico, pueden derivar a otro;
-
pues este ú ltimo, por muy bien adaptado que esté a su compa
ñero, siempre alentar á su propio credo apostólico. En ciertos
-
— —
casos el Caso 1 se cuenta entre ellos , el paciente utilizó los
servidos de ambos m édicos, con arreglo a sus propias necesida -
des circunstanciales, y hasta cierto punto para general satis -
facci ón . Repitamos que estos casos podr í an constituir la base
de valiosas investigaciones sobre el tipo de terapia que los
pacientes necesitan en diferentes per íodos de la enfermedad.
Quizás se desarrollen los mismos procesos en el otro tipo de
pacientes de "carpeta gruesa ”, los enfermos que necesitan ir
de un especialista a otro. Tal vez terminemos por comprobar
que en la relación especialista - paciente la función apostólica
y la autoselecci ón de los pacientes actúa del mismo modo que
en los consultorios de los m é dicos generales. Dado que la in -
vestigació n de nuestros seminarios no se ha extendido todav í a
a los especialistas, carezco de conocimientos de primera mano
sobre lo que ocurre en los consultorios de mis colegas. Por lo
que se refiere al m í o propio, es indudable la validez de lo
que he planteado m ás arriba .
El tercer grupo de casos de "carpeta gruesa", el de los pa
cientes que acuden al consultorio con harta frecuencia , pero
-

— —
se mantienen fieles al mismo m édico el Caso 26 constituye
notable ejemplo es un llamado de atenció n que debe mo -
.
vernos a no mostrar apresuramiento en nuestros juicios El esta
blecimieno de una efectiva compa ñí a de crédito rec í proco no
-
impide que el paciente se convierta en un enfermo dif ícil.
Como ya lo hemos se ñ alado anteriormente, no hay fronteras
definidas entre los tres grupos, y a veces cada uno de ellos

121
 se confunde con los otros, de modo que sólo cabe plantear
nuevamente la necesidad de una investigaci ón m ás cabal.
Agregaré que, adem ás de los casos que he mencionado, es
decir, los casos 1, 5, 9, y 26, nuestros casos 2, 4, 6, 11, 12, 16,
17, 19, 21, 22 y 24 pertenecen tambi é n al grupo de los pa
.
cientes de "carpeta gruesa " Todo trabajo de investigación que
-
ayude al médico a resolver mejor los problemas propios de
este grupo aliviar á considerablemente la carga que soporta.
Que varios de ellos, por ejemplo los casos 16, 19, 21, 22 y 24,
pueden ser considerados verdaderos éxitos, y que, por lo me
nos durante cierto tiempo, las respectivas carpetas se estabili
-
-
cen en sus proporciones actuales, son hechos que demuestran
que marchamos en la dirección correcta.

122
 CAPITULO XX
Psicoterapia del médico general

Como acabamos de ver, la historia de una enfermedad tiene

varias etapas. El principio del proceso, de acuerdo con mis
—
ideas, es la "diferencia fundamental ” hasta ahora, concepto
que es m ás una teor ía que un hecho. Luego, surge el proble -
ma determinado por un conflicto entre las exigencias del me
dio y las posibilidades propias del paciente, más o menos seve
--
ramente restringidas con arreglo a la influencia de la deficien -
cia fundamental. Cierta gente supera sus problemas resolvié n
dolos, otros soportan la tensi ón que la situación dada provoca,
-
y otros a ú n reaccionan enfermando. Al principio, estos últimos
procuran luchar por su cuenta contra la enfermedad; posterior -
mente, cuando comprenden la inutilidad de su actitud , consul
tan a un m édico. En esta etapa la enfermedad no se halla a ún
-
"organizada ”; como ya vimos en la Primera Parte, general
mente hay varias "ofertas', entre las cuales el m édico elige la
-
que tratar á. Su objetivo debe ser , naturalmente, elegir la en -
fermedad que presente mejores perspectivas de curaci ón; con
lo cual me refiero no sólo a la eliminaci ón del s í ntoma super -
ficial, o de la enfermedad clí nica superficial , sino a una terapia
que ofrezca las mejores posibilidades en relaci ón con la vida
futura del paciente.
Numerosos casos incluidos en esta obra podrían servir para
ilustrar estos conceptos. Tomemos, por ejemplo, el caso de la
se ñ orita S. ( Caso 23).
Aqu í, la diferencia fundamental sólo puede ser deducida de
las consecuencias que se señ alan a la observación. Fueron ellas:
una relaci ón muy tensa entre una madre dominante y dema -
siado exigente, y una hija rebelde, "voluntariosa" pero im
buida de sentimientos de culpa ; el anhelo de tener un padre
-
123
comprensivo, el cual, a su vez , debía ser idealizado; considera -
ble dificultad para transformarse en mujer adulta y aceptar las
responsabilidades consiguientes. Su defecto fundamental obe-
deció probablemente a la desarmo n ía entre la actitud domi
nante, inadecuada pero abrumadora de Ja madre, y su propia
-
necesidad de ser comprendida y, sobre todo, de manejar su
propia vida, de ser ella misma. Todo esto se vio reforzado y
complicado por la ruptura matrimonial de los padres, lo cual
determinó la idealizaci ón del padre ausente y una actirud hiper
crí tica pero dependiente respecto de la madre. Luego, exacer
-
-
baron el conflicto sus creciente deseos y necesidades sexuales.
^
Trató de resolver el problema enfermando, con dolores reum á -
ticos y dispepsia. Adem ás de otras ventajas, su dolencia habría
tenido la de impedirle toda decisi ó n respecto del matrimonio
— no habr ía sido sensato, quizás ser ía totalmente imposible
pensar en el matrimonio y en afrontar dificultades econ ómicas
cuando en cualquier momento pod í a padecer una úlcera pép-
tica. Por consiguiente, su problema habr ía continuado insolu
ble, y corr ía el riesgo de convertirse en una mujer dispéptica ,
-
de car á cter hura ñ o. Durante casi tres a ñ os el médico anterior
ayud ó a la se ñ orita S., debido a su "acuerdo”, a "organizar" la
enfermedad sobre esas l í neas. Con su enfoque, el doctor R.
"desorganizó" primero la dispepsia y el reumatismo, y luego

—
obligó a la se ñorita S. a transformar su ofrecimiento la enfer
—
medad f ísica en un problema psicológico; finalmente, en
-
lugar de "organizar" algo alrededor de la nueva situaci ón, ayu
d ó a la señorita S. a resolver sus problemas m á s graves. Queda
-
por ver si la ayuda prestada ha resuelto definitivamente el
problema de la paciente. Sin previo examen de la gravedad del
defecto fundamental , toda predicci ón es mera conjetura.
Otra esfera en la que estas ideas pueden ser de utilidad es el
diagnóstico. En el Cap í tulo VI hemos examinado los diferen
tes niveles de diagnóstico, pero lo hemos hecho exclusivamen
--
te sobre la base de observaciones directas realizadas en el con
sultorio del médico. Las ideas expresadas más arriba nos per -
-
miten conferir un sentido m ás preciso al t é rmino. En el caso
de Peter (Caso 19 ) , por ejemplo, los diagn ósticos " jaquecas",
"histeria", "bemicrá nea", "agorafobia", fueron todos correc
tos y, en la medida en que describ ían un aspecto importante
-
del cuadro total, eran de utilidad. Pero no nos permit ían pre
decir , por ejemplo, que el paciente tropezar í a con cierta difi
-
-
124
cuitad para aceptar el papel de padre, y que cuando surgiera
este nuevo problema vacilar ía , por as í decirlo, entre el estado
de salud y la recurrencia en sus dolores de cabeza y sus fobias,
y que necesitar í a la ayuda de un médico. Tampoco nos permi -
t ían explicar por qu é deb ía casarse con una mujer muy buena
y comprensiva, pero un tanto fr ígida, que sólo consegu ía sa
tisfacerse apelando a la masturbaci ón manual; ni por qué
-
acepraba en su hogar el papel de mucama para todo servicio,
y otros interrogantes por el estilo. Todo esto y otros muchos
rasgos de su carácter y de su enfermedad cobran m ás inteligi -
bilidad si consideramos la impresionante historia infantil, ca
racterizada por la falta de amor, y comprender porqu é ten í a
-
que realizar los mayores esfuerzos para conseguir ese efecto,
por qué se muestra aprensivo ante la llegada de un rival y,
por otra parte, por qu é le era imposible tolerar la desaparición
excesivamente r á pida de sus preocupaciones.
A esto precisamente nos refer í amos cuando aludimos a la
necesidad de un nivel apropiado de diagnóstico, y esto es m ás
o menos lo que puede y debe realizar un m édico general.
Debido a las muchas limitaciones que le impone su pr á ctica,
creo que en contadas ocasiones podrá profundizar en la me
dida suficiente para examinar la naturaleza y la amplitud de
-
este defecto fundamental.
Los casos de Peter y de la se ñ orita S. son relativamente sim -
ples. Cuando se le aplicó "
el Smith ,
'* la enfermedad de Peter no
se hallaba aun organizada, las diversas ventajas primarias y
secundarias no se hab í an revelado, y menos a ú n habían arrai
gado en su personalidad ; por lo tanto, la tarea del m édico no
-
.
era muy complicada. La enfermedad de la se ñ orita S estaba al
borde de la "organización ”, la ventaja primaria no era muy
considerable, y las secundarias apenas exist í an; por otra parte,
las perspectivas de convertirse en uaa mujer madura e inde -
pendiente eran muy atractivas. Tampoco en su caso fue rauv
dif ícil la tarea del médico. En té rminos generales, lo mismo
puede decirse de la se ñorita M. ( Caso 10 ), de la se ñora Q. (Caso
21), y quizá s tambi é n del se ñ or V. ( Caso 22).
Por otra parte, en el caso del director de la compa ñí a ( Caso
6), de la seoorira F. ( Caso 12 ), o del profesor E. ( Caso 8) la
enfermedad ya est á "organizada ”, es decir, se ha convertido en
gran medida en parte integrante de la personalidad del pa -
ciente, de modo que fue imposible separarla de la persona mis -
125
 .
.-
ma Para describir la diferencia podr ía decirse que hay perso
ñas que tienen una enfermedad y otras que est án enfermas
Para ciertas personas la enfermedad es algo extra ñ o, algo im
pnesto, y agradecen todo lo que hagan para liberarlas de ella;
-
otras, en cambio, la consideran parte de su vida, ingrediente de
un desarrollo total. Es evidente que las posibilidades terapé u -
ticas son menores en el segundo de dichos grupos. En el caso
del profesor E., por ejemplo, el doctor Z. coincidi ó con su
paciente; ambos aceptaroa la enfermedad, y por lo tanto la
—
vida del paciente se adapt ó a la dolencia • y como lo demues-
tra el informe complementario, aparentemente con éxito. Nues-
tra intervención en el caso del director de la compa ñía fue
in ú til , y en definitiva nos llevó a perder un médico. La se ñ o-
rita F. permaneci ó en el mismo estado, y, gracias a la pacien
cia del doctor C. no perdimos tambi én al profesional. Pero de-
-
bemos llamar la atenci ón sobre el hecho de que en ninguno
de los tres casos mencionados logramos separar al paciente de
su enfermedad y ganarlo para nuestra causa , convirtié ndolo en
nuestro aliado en la lucha contra la dolencia.
Aunque en muchos de los casos restantes esta conquista del
paciente fue considerablemente dif ícil 1 Caso 21 ( se ñ orita
—
Q.) y el Caso 24 (señ or P.) son buenos ejemplos por una u
otra razón la tarea nunca pareció tan dif ícil como en los tres
casos mencionados. ¿ Debióse la diferencia a cierta condici ón
todavía indeterminada de la enfermedad , a la estructura par -
—
ticular de la enfermedad , a la naturaleza de la "deficiencia
fundamentar’ o a nuestra t écnica mediocre? Problema muy
pertinente, pero de dif ícil solución. En el caso del profesor E.
ya he mencionado que el doctor Z. no era un entusiasta psico -
terapeuta ; es posible, aunque de ning ún modo seguro, que
otrp profesional hubiera podido convertir al paciente, impul
sá ndolo a buscar atención psicoterapé utica. En qu é medida esa
-
actitud pod í a beneficiarlo, no lo sabemos. En cualquier caso,
es indudable que la técnica del doctor Z. en el caso que nos
ocupa suscita ciertas dudas. Nuestras dudas reposan sobre ba -
ses m ás firmes en relaci ón con el tratamiento del director de
.
la compa ñía, el Caso 6 Desde nuestro punto de vista el médico
cometió errores, aunque nada hizo que fuera contrario a los
principios m édicos aceptados. Pero a ú n as í si consideramos
probada la existencia de deficiencias de car ácter técnico, ello
no significa que otro médico de mejores recursos técnicos
126
 habrí a podido separar al paciente de su estado de "organiza -
ción ”. El Caso 12, correspondiente a la se ñ orita F., constituye
ú til advertencia contra el exceso de confianza. En este caso ac -
ularon un m édico general de experiencia y de paciencia , y un
psiquiatra capaz, en actitud de sincera cooperación, pero en
definitiva el paciente no pudo solucionar su problema. Algo
semejante ocurri ó sin duda en el Caso 1, el de la señ ora C A
pesar del prometedor éxito inicial, la paciente no pudo apro -
vechar la oferta de ayuda del doctor M., y durante un lapso
considerable solicitó la atención del socio de nuestro médico,
un profesional poco dispuesto a perturbar el estado de "orga -
nización ” de la enfermedad con investigaciones psicológicas.
Estas consideraciones nos plantean uno de los m ás graves
problemas de la psicoterapia de la pr á ctica general: “ ¿Qu é de -
bemos tratar ?” Es f ácil responder a este interrogante en la
fase aguda o en las últimas etapas de una enfermedad. En la

—
fase aguda los sí ntomas son tan abrumadores, en las ú ltimas
—
etapas tan arraigados por ejemplo, en el caso 3 que no hay
posibilidad de elección. A veces, a ún en estas dos situaciones
el doctor dispone de cierta libertad de elección del punto de
ataque terapé utico; pero el problema que planteamos es de
verdadera importancia en las fases iniciales, "desorganizadas”
de una enfermedad.
El Caso 28, informado por el doctor S., ilustra bien este
problema l .
CASO 28
L* paciente era una mujer casada, de treiota y ocho a ños, bien ves -
tida, de expresió n cultivada, pero que, a juzgar por su expresi ó n, muy
desgraciada. Se quejaba de dolores entre los omoplatos. Habí a estado
adscripta a la Lista del médico durante muchos, a ñ os, pero éste sólo
( a hab ía visto en dos ocasiones, durante las cuales la pacieate se hab ía
quejado de cie ñ as picaduras de insectos. El examen f ísico nada revel ó,
excepto un nodulo — casi seguramente sin importancia
—
dula tiroides. Como el esposo no estaba incluido en la lista del m é
-
ea la gl á n
-
dico, el doctor S. preguntó m ás o menos de pasada si la paciente viv í a
con el esposo, a lo cual ella respondió afirmativamente, y luego agre-

1 Este informe fue publicado en The Lanccr (1955 ), el 2 de abril,

págs. 683-688.
127
gó que DO aunque bacía catorce a ños que estaban casados;
ten í an hijos,
de todos modos, concluy ó, ya no se preocupaban del asunto. El m édico
pregunt ó entooces si en otros aspeaos la paciente era feliz con su
.
esposo, a lo cual ella replicó: "Desgraciadamente, no" Durante los
ú ltimos cinco a ñ os no habían mantenido relaciones, y los afeaos del
marido hab ían tomado otra dirección. Todo esto fue dicho coo mucha
calma, desapasionadamente. El doctor S. preguntó entonces si tambié n los
afeaos de la paciente habían tomado otra dirección. Vaciló un ins -
ume, pero finalmente contestó: "No.” Aqu í el m édico resolvi ó deto -
—
rio para una semana al mismo tiempo que le recomendaba volver
—
narse y recetó a la paciente deno preparado de aspirina lo necesa

después de una semana, si no se sent í a mejor. Escribió en la ficha un

-
diagoóstico provisional: "í .
f brosiris” Consider ó que mediante las pre -
guntas formuladas y el enfoque de car á aer humano posiblemente hab í a
abierto la puena, y que la padente volver ía al cabo de pocos d í as en
condiciones de hablar m ás dara y francamente sobre sus reales difi -
cul tides.

La transcripción de esta historia cl í nica podr í a haber sido

igualmente oportuna en el Cap í tulo II ("Por d ónde empezar ’* )

--
o en el Capí tulo XII ("Cu á ndo detenerse") pues el médico de
bió resolver ambos problemas en el momento mismo, apremia
do por las circunstancias. Pero dejar é de lado ambas cuestiones,
y me limitaré a examinar la elecci ón realizada por el medico
cuando debió determinar la dolencia que conven ía tratar.
Cuando examin ó a la paciente, el médico halló cuatro enfer -
medades posibles: dos de car ácter f ísico, y dos psicológicas. En
primer lugar, el nodulo en la gl á ndula tiroides, que pod ía ser -
vir de indicio. Sin embargo, el médico lo desech ó, pues consi -
— —
deró probablemente con razón • que carecía de importancia.
Luego, estaban los dolores reum á ticos en la espalda. El profe
sional buscó cuidadosamente signos f ísicos confirmatorios y
-
aunque no los haLI ó, de todos modos recetó cierto medicamen -
to para calmar los dolores. Es decir, tom ó nota de las molestias,
pero toda su actitud procuró convencer a la paciente de la
conveniencia de no tomarlos en serio. Luego, la represi ón , que
no pasó inadvertida al médico, pero que éste consideró reac-
—
ción ante un matrimonio desgraciado una especie de s í nto-
ma secundario. Y, finalmente, el matrimonio mismo. De modo
que la paciente "propuso” por lo menos cuatro enfermedades:
una ligera hipertrofia de la gl á ndula tiróides, reumatismo mus -
128
cuiar , depresi ón, y frustraci ón sexual cr ó nica como factor de
infelicidad.
Estas cuatro enfermedades, ¿eran independientes entre si ? ¿ O
bien una de ellas era la consecuencia o s í ntoma de las otras ?
En ese caso, ¿ cu á l era la causa real ? M ás a ú n, si era imposible
curar la causa m ás profunda, ¿cuál era la mejor perspectiva
de aplicar una terapia real ?
Por ejemplo, ¿se trataba de una aut é ntica depresiva , cuyo
humor constantemente sombr ío y reprimida hostilidad ambi-
valente resultaba insufrible para el esposo, de modo que con
el tiempo sus afectos tomaron otra direcci ón ? ¿O era una mu -
jer com ún, desgraciadamente casada con un hombre esencial
mente infiel ? En este último caso, su infelicidad pod ía ser ex-
-
presi ó n de su iosoluble amor ambivalente, el cual posiblemen -
te había determinado una depresió n reactiva. En el mismo
sencido, podemos considerar sus vagos dolores como una espe-
cie de s í ntoma de conversió n , en los que se expresa su inca
pacidad para soportar y perdonar las tensiones, o para librarse
-
agresivamente de ellas. ¿O bien apuntaban el ligero n ódulo
de la tiroides y los vagos dolores musculares a cierta perturba
ción endocrina, de la que tanto la depresión como la infelicidad
-
sexual serian quizás sí ntomas secundarios ? Podr íamos conti -
nuar indefinidamente este tipo de especulación sobre las posi
bles causas y dinamismo del estado de la enferma.
-
Sin embargo, debemos tener presente que esta especulaci ón
no es mero e in ú til pasatiempo, porque precisamente de este
modo el médico decide qu é ha de tratar , cuándo y como. El
producto final de esta semiconscientc, sem i inconsciente recons
trucci ón de la patolog ía din á mica del paciente es el fundamento
-
de la respuesta del m édico a las proposiciones del paciente.
¿ Cu á l fue, en este caso, el resultado de la elecci ó n del medico?
Durante m ás de seis semanas nada se supo de la paciente. Luego,
-
repentinamente, el m édico de la f á brica donde la pacienre trabaja te
lefoneó al doctor S. Le io íorm ó que la mujer le habí a hablado de su
tensa vida familiar y le había pedido ayuda. El médico de la f á brica
sugiri ó una medicación a base de bromuros y pidió a nuestro profe
sional que facilitara el producto con arreglo a las oormas del Servicio
-
— —
Nacional de la Salud. El doctor S. se ñ aló a su colega con toda ra
xón que se necesitaba algo m ás que bromuro para ayudar a la pa
ciente; que estaba siempre disponible si la paciente deseaba verlo; y
--
129
que no teñí* objcdóo que formular a la ¡dea de iorencir co primer
término un preparado de bromuro. A pesar de esta complaciente acti -
tud , la enferma no reapareció.
¿ Estamos ante un fracaso, como lo denomin ó el propio m é
dico, o ante un éxito parcial ? Creo que de todo ello hubo un
-
poco. La paciente experiment ó temor ante el mé todo demasiado
en é rgico del m édico, y no volvió ni siquiera cuando él le ofre-
ció, por as í decirlo, un puente de plata; en este sentido el trata
miento debe ser considerado un fracaso. Por otra parte, cuando
-
consultó al médico de la f á brica , ya no se quejó de dolores, sino
de sus tensas relaciones conyugales. Gracias a la terapia del
doctor S., la enfermedad hab í a revertido a su origen , asumiendo
el car á cter de un problema , lo cual ofrecí a mejores perspectivas
para uoa auté ntica terapia etiológica.
Este es el segundo punto que deseo ilustrar mediante esta
historia clí nica. Segú n vimos en la Primera Parte de este libro,
existe el riesgo de que los m édicos, condicionados por su propia
formaci ón, prefieren diagnosticar y tratar enfermedades f ísicas
a considerar siquiera la posibilidad de una dolencia psicológica.
Sin embargo, existe tambié n el riesgo contrario, a saber, la posi
bilidad de que el médico se incline a desde ñar todos los sí ntomas
-
f í sicos y a enfocar directamente lo que ¿l cree constituye la raiz
psicoló gica de la perturbación. Este tipo de diagn óstico o de
m é todo terapéutico significa que el m édico trata de arrebatar
el sí ntoma al paciente, y al mismo tiempo de obligarle a encarar
conscientemente el doloroso problema que probablemente cons -
tituye la causa del s í ntoma. En otras palabras, el paciente se ve
obligado a abandonar sus sí ntomas limitados para volver al
grave sufrimiento mental que procur ó evitar huyendo hacia el
refugio de la dolencia f ísica, que le resulta m ás soportable.
Debemos comprender que la enfermedad ” funcional" del pa
ciente no es el problema, y a fortiori tampoco es un problema
-
psicológico. La presencia de una enfermedad "funcional” signi -
fica que el paciente ha tropezado con un problema que procuró
resolver con una enfermedad. La enfermedad le permitió que -
jarse, y en cambio no pod ía adoptar la misma actitud con res -
pecto al problema original. Las razones de esta imposibilidad
pueden ser m ú ltiples, Quizás ocurra que quejarse en relación
con el problema original resulte demasiado vergonzoso, emba -
.
razoso, desagradable, inquietante o doloroso Lo cual explique
tal vez por qué el paciente rara vez acude al médico para plan -
130
tear francamente un problema. Por regla general aparece con
una dolencia, y al doctor toca descubrir e! problema original,
del cual el paciente no puede hablar y que ha sido reemplazado
por una enfermedad. De modo que, si bien en definitiva nos
interesa el problema original, debemos comenzar por abordar
la enfermedad.
Ciertos m édicos olvidan este principio, y creen que su tarea
inmediata consiste en descubrir el conflicto original. Este tipo
de tour de force psicológico, el cual es realmente una violación
*

de la vida privada del individuo, se practica hoy con frecuencia

mayor que nunca. Sobre todo el psicoan á lisis ha puesto en
—
manos de los profesionales m édicos, psicólogos, trabajadores
—
sociales m étodos con los que antes no se había soñ ado si
quiera. Muchos de ellos han adquirido sensibilidad para perci
*

-
bir detalles min úsculos, a los que antes no se prestaba atenci ón,
y pueden llegar a conclusiones ciertas con creciente seguridad
Llamamos a este procedimiento "técnica de la entrevista psico -
-
l ógica o psiqui á trica ”, y seg ú n parece hemos heredado de nues
tros antecesores en la profesió n una no muy elogiable indife -
rencia ante ella. Siempre que nuestras conclusiones sean apro -
ximadamente correctas, no nos preocupa gran cosa el sufri
miento infligido al paciente por nuestros m étodos diagnósticos.
-
Indudablemente, un especialista o un examinador psicológico
pueden entregarse más despreocupadamente a esta belle indiff é
.
rence des diagnosticiens El paciente no Ies pertenece, y acude
-
al consultorio con el ú nico fin de someterse a determinado exa
men ; cumplida su misión, devuelven el enfermo al consultorio.
-
Desgraciadamente, el médico general forma la ú ltima l í nea de
defensa; el paciente es suyo, y a é l le toca completar la cura .
Por mi pane, me pregunto cu á ntos especialistas se molestan en
averiguar qu é dicen los enfermos al médico de la familia sobre
los m é todos y la conducta del propio especialista.
Sin embargo, los riesgos reales son m ás considerables aún.
El psicoan á lisis nos ha ense ñado no sólo a observar y a inter
pretar correctamente peque ñ os detalles, sino tambié n a utilizar
-
nuestra capacidad y nuestro conocimiento con cierta seguridad,
casi dir í a audacia. Los psicoanalistas podemos proceder de ese
modo por dos razones: la transferencia del paciente es en grao
medida nuestro aliado, y permanecemos durante mucho tiemoo
en í ntimo contacto psicológico con el paciente. Si surgiera al
gú n factor amenazante, lo advertiríamos inmediatamente y po
--
131
 .
dr íamos intervenir, caso de presentarse una emergencia Mucha
gente ha adquirido considerable capacidad de diagn óstico y co
nocimiento gracias al estudio asiduo de la literatura psicoana
-
-
lí rica, pero es preciso tener presente que en el curso de una
— —
entrevista breve psiqui á trica, psicol ógica o social las con
diciones son completamente diferentes; y creo que esta dife
-
-
rencia debe ser respetada , tanto por los analistas como por los
no analistas.
Despu és de formuladas estas salvedades, deseo recordar la po-
sici ón especial del médico general, analizada en el Capítulo XIIJ .
Ya vimos que si se mantiene fiel a su vocaci ó n e inclinación
como m édico de la familia , podr á entablar con su paciente m ás
variada gama de relaciones que las que son posibles en ninguna
otra rama de la medicina. En relaci ó n con este aspecto, deseo
subrayar dos importantes diferencias. Una, que el médico ge
neral jam ás necesita apurarse. Ello no significa que puede demo-
-
rarse indefinidamente, pero s í que nunca necesita sentirse apre
miado por el tiempo si las resistencias del paciente son
-
demasiado acentuadas, no es necesario que acepte batalla allí y
entonces; el paciente regresar á al cabo de un par de d ías, de
una semana, o de un mes, y el trabajo psicoterapéutico podr á
ser reanudado donde fue interrumpido. La otra diferencia
consiste en la grao variedad de relaciones posibles siempre a
disposición del médico general. Si encuentra bloqueado el plao -
teo psicoterapé utico franco, puede continuar prescribiendo cier
ta medicina " inteligible”, por ejemplo un hipn ó tico, una vita
-
-
mina, un preparado para la tos, alg ú n producto para combatir
las jaquecas, o para mejorar el apetito o regular el funciona
miento de los intestinos; si fracasa esre recurso, puede remitir
-
el paciente a un especialista, con el fin de que se le someta a
un examen “ inteligible”: radiograf í as, electrocardiograma, etc.
y si la cosa parece desesperada puede cambiar de blanco y tratar
a otros miembros de la familia, por ejemplo la esposa (o el
marido ), el hijo, la suegra, o aun llegar inopinadamente a la
casa del paciente, despu és de visitar a alg ú n otro enfermo que
vive en la misma calle.
Todo esto significa que el médico general puede afrontar
riesgos calculados que exceden las posibilidades de cualquier
otro profesional. Sin embargo, nunca debe olvidar que es el
médico de la familia y no un psiquiatra aficionado. Desear í a
poder definir m ás exactamente qué sentido atribuyo a esta
132
impórtame disminució n. Por nuestra parte realizamos varias
tentativas encaminadas a clarificar la diferencia fundamental,
y desgraciadamente todas fracasaron . El ú nico hecho que pudo
ser establecido de un modo cierto fue que los l í mites var í an
de acuerdo con la personalidad del medico. Lo que para uno e$
parte integrante de la pr áctica general para el otro es psiquia
tr í a de aficionados. Ya hemos analizado e ¡lustrado algunas de
-
estas diferencias en los Cap í tulos XII, XVI y XVII, a los cuales
remito al lector.
Para el principiante, lo mismo que para el médico general
avanzado el mejor consejo es: cuando dude, no se apresure, y
escuche. Indudablemente, es muy peligroso no avanzar al mismo
ritmo del paciente, mantenerse rezagado, oblig á ndolo así no
sólo a hallar la soluci ón de sus problemas, sino a arrastrar en
*

pos de sí al propio médico. Sin embargo, estos peligros son rela

tivamente peque ñ os comparados con los que encierra la viola
--
ci ó n injustificada de la intimidad del paciente o el enfrenta
miento prematuro del enfermo con un problema que a ú n no
-
est á en condiciones de encarar. Es igualmente peligroso apurar
a un paciente, no darle tiempo suficiente para que elabore su
propia solución al problema y para que supere sus propias re
sistencias a dicha solució n, articularmente las que se originan
-
en la verg ü enza, el embarazo y, sobre todo, el sentimiento de
culpa. Todo ello exige tacto , paciencia y tiempo.
En esta obra he citado casos de médicos que se inclinan a
avanzar lentamente, y de otros que se complacen en correr ries -
gos. En justicia, debo agregar que no hemos mencionado algu
nos de nuestros peores fracasos. Por una parte, el objeto de
-
este libro es demostrar qué pueden y deben hacer los m édicos
generales, y no la elaboración de un cat á logo de errores. Por
otra, nuestra investigación fue una aventura en territorio des
conocido, y los errores constituyeron el precio de ese trabajo
-
de exploraci ón. Habida cuenta de dichas limitaciones, los casos
informados en este libro ofrecen un cuadro equilibrado de la
grao variedad de técnicas utilizadas por diferentes médicos, y
.
de las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas Nueva
-
mente me veo obligado a reconocer la escasez de nuestros cono
cimientos sobre " la enfermedad que debe ser tratada , y sobre
-
el momento y modo de tratarla , y a reclamar la provisió n de
recursos destinados a profundizar la investigación.

13S
 Me propongo discutir ahora algunos interesantes problemas
especiales de la psicoterapia de la pr ácrica general. Uno de ellos
est á determinado por el hecho, no siempre encarado con sufi
ciente seriedad, de que toda dolencia es también el x " vehí culo”
-
de un pedido de amor y de atenció n. Uno de los m ás comunes
conflictos del hombre es el determinado por la discrepancia
entre su necesidad de afecto y la proporci ón y calidad de afecto
que el medio puede y quiere ofrecerle. Cierta gente enferma
para obtener la atención y el interés que necesitan, y la enfer
medad constituye simultá neamente el reclamo, la justificaci ón
-
y la expiación de la proporci ón suplementaria de efecto que
el paciente exige. Estas interrelaciones son a menudo bastante
transparentes, pero carece de objeto obligar prematuramente al
paciente a reconocerlas y a renunciar a ellas. La necesidad de
amor, de inter és, de simpada y, sobre todo, de ser tomado en
serio, debe ser aceptada y hasta cierto punto satisfecha a través
del tratamiento antes de que el enfermo pueda experimentar
m é todos diferentes para obtener el afecto y la atenció n que
anhela.
Otro problema técnico estrechamente relacionado con el an
terior es el que se refiere a la oportunidad en que el médico
-
apartará al enfermo de sus propias fantasías , y al modo como
.
lo hará Hemos mencionado en varias ocasiooes que toda en -
fermedad suscita fantasí as sobre la naturaleza de su esencia,

—
sobre el modo como empezó, sobre su causa, sobre su eventual
—
curación total o parcial sobre su desenlace, etc. Como todos
saben , estas fantasías constituyen a menudo graves impedimen
tos de la terapia. Por otra parte, puede ocurrir que el paciente
-
utilice ciertos medios para retraerse de la realidad , con el fin
de ' atenderse ' ’ o "cuidarse” En otras palabras, si los problemas

--
reales, en su forma original y directa, son excesivamente dif í
ciles, ciertos enfermos tratar á n de transformarlos, atribuyén
doles formas fantásticas; actitud que posee la gran ventaja,
entre otras cosas, de que crea una situaci ó n de la cual es posible
quejarse. Cuando el médico demuestra a este tipo de pacientes
que no existe ning ún problema de car ácter f ísico, ello equivale
a exigirles que renuncien a sus fantas í as cuidadosamente ela -
boradas y a que afronten la amarga realidad y sus conflictos.
El asunto termina con bastante frecuencia en un forcejeo entre
el m édico y el paciente; aqu é l, subraya que las fantas í as carecen
de fundamento real, y éste se muestra incapaz de aceptar la
134
realidad exterior, de admitir su condición de jue2 definitivo de
cada situaciÓQ, y se aferra desesperadamente a sus fantasias.
Este cuadro diná mico nos suministra una razón m ás para
considerar f ú til el “confortamiento”. Cuando acepta ser con
fortado, el paciente reconoce implícitamente que sus fantasías
-
carecían de sentido, que eran infundadas y falsas. Si el pro -
blema fuera can sencillo como presupone el primitivo proce
dimiento del confortamiento, la mayoría de los pacientes ha
--
brí an llegado a ¿1 sin necesidad de ayuda exterior. En general,
lo mismo puede decirse del placebos. Recetar una droga inofen
siva y sin efecto equivale a decir al enfermo: esta inofensiva
-
droga ser á m ás poderosa que todas sus fantas ías. La experiencia
demuestra que es m ás f ácil prometerlo que de cumplirlo. De
rodos modos, los placebos son, por regla general, más eficaces
que el mero confortamiento. Ello se debe casi seguramente a
la diferencia existente entre responder a la dolencia del paciente
con algo concreto y hacerlo con meras palabras. Naturalmente,
la primera actitud se aproxima m ás a lo que ser ía tomar real -
mente en serio la dolencia.
Finalmente, un tercer problema , que muy bien hubiera po
dido ser considerado en los capí tulos referidos a la función
-
apost ólica. He mencionado que el paciente desarrolla una en -
fermedad con el fin de poder quejarse, ya que no le es dado
plantear claramente su problema o conflicto original, pero
deseo agregar que esta formulaci ón padece de unilateralidad.
El acto de quejarse es un fenómeno social por excelencia. Aun
que para decidir si la queja con respecto a un problema dado
-
es posible o admisible la individualidad del paciente es un
factor importante, el socio, es decir , la persona ante la cual el
primero se queja , es casi tan importante. El tercer factor de
esta relación es la atm ósfera social, que var ía con el sexo, la
edad , la clase social tanto del paciente como de su m édico y,
sobre todo, con la época. Si no me equivoco, actualmente no
es tan raro que las mujeres se lamenten ante su médico de la
falta de satisfacción en su vida sexual. Hace treinta a ñ os una
queja de este tipo era extraordinariamente rara, y en la é poca
eduardiana o victoriaoa debi ó ser simplemente inaudita. Quiz ás
los médicos sospechaban que algo de eso hab ía en algunos de
tus pacientes, y tal vez aun lo discut ían en voz baja entre ellos,
pero hubiera sido imposible que una mujer bien educada y su
médico discutieran el caso de un modo concreto y objetivo.
135
 Las cosas han cambiado mucho, principalmente debido a la
función apostólica de los médicos y de otros profesionales y
semiprofesionales. Gracias a ese cambio la rarea del médico se
— —
ha tornado un poco m ás f á cil ya no necesita conjeturar ni
enga ñar, y puede hablar con franqueza pero por lo mismo
su responsabilidad es mayor ; ahora est á obligado a tratar do-
lencias que antaño no eran de su incumbencia. Quiz ás sea justo
a ñadir que tambié n ha aumentado su potencial terapéutico;
puede tratar las enfermedades en sus primeras fases, antes de
que desarrollen s í ntomas secundarios y de que arraiguen pro-
fundamente en la personalidad del paciente. Opino que es
imposible contener este proceso, y que sobre todo los m édicos
generales deben prepararse para enfrentar una creciente pro-
porción de pacientes que plantear á n directamente problemas de
car ácter psicológico.

Antes de concluir este cap í rulo me propongo examinar COQ

cierto detalle los resultados finales de la psicoterapia practica-
da por el médico general. En la esfera del psicoan á lisis el caso
ideal es el paciente que, después de un intensivo per í odo de
trabajo terapéutico se encuentra en condiciones de dar por ter
minadas sus relaciones con el analista, y ello para su propio
-
beneficio; ha resuelto la mayor í a de sus antiguos problemas, ha
aprendido a encarar sus problemas actuales y futuros, la depen-
dencia respecto del analista ha servido su propósito, y ahora
es posible renunciar a ella ; de modo que, una vez completada
la tarea, ni el paciente ni el analista sienten necesidad ni deseo
de continuar la relación que los un ía. No todos los pacientes
concluyen así el an á lisis, pero de todos modos ese desenlace
constituye el ideal.
¿ Debemos dar por sentado que la psicoterapia practicada
por los médicos generales ha de buscar el mismo resultado
final ? Creo que planteo semejante carecer í a de justificaci ón y
de realismo y, sobre todo, que implicar ía una contradicción.
La esencia de la relación entre el médico general y el paciente
es su continuidad , y todo tratamiento, particularmente si ha
tenido éxito , representar á un nuevo y considerable incremento
del capital conjunto de la " compañía descr édito reciproco",
seg ú d la hemos descrito en el Capí tulo XVIII . La ruptura per -
manente de las relaciones entre el paciente y el m édico des -
136
pu és de un exitoso proceso terapé utico equivale a disolver la
compa ñí a con la pé rdida de todo su capital y un considerable
empobrecimiento de ambos socios. De todos modos, se dan
situaciones de este tipo; ejemplos de ello son la se ñ ora O. ( Ca -
so 7 ), la señora N. (Caso 20 ), y el se ñor P. ( Caso 24 ); quizás
tambi én la se ñ orita M. (Caso 10) deber í a ser incluida. Deseo
señ alar que la desaparici ón de un paciente no tiene relació n con
el é xito ni con la profundidad del tratamiento. El se ñ or P.
( Caso 24 ) y la se ñ orita M. ( Caso 10 ) recibieron considerable,
casi dinamos fundamental ayuda, y los otros dos pacientes la
—
se ñ ora D. ( Caso 7 ) y la se ñ ora N. (Caso 20 ) pueden ser con
fiadamente calificados de éxitos. En los cuatro casos, como lo
—-
demuestra la historia cl í nica , la terapia fue bastante profunda
y permiti ó a los pacientes discutir con sus m édicos experiencias
que a nadie habí an revelado.
Algunos de estos pacientes simplemente desaparecen; si per
tenecen a la lista del Servicio Nacional, el comité local env í a
-
un formulario impreso en el que solicita al m édico la entrega
de sus fichas; si son pacientes privados, ni siquiera eso. Seria
interesante comprobar las verdaderas razones que les movieron
a cambiar de médico, si ello se debió a circunstancias externas,
a resentimiento o a embarazo ante la excesiva información del
m édico sobre sus respectivas vidas privadas, o a aosiedad susci -
tada por el manejo no totalmente correcto del caso, etc. La res -
— —
puesta ser í a valiosa, porque estos pacientes particularmente
los que desaparecen sin explicación representan grave pé rdida
para el consultorio del m édico. Mencionemos una de las formas
que adopta ese perjuicio: el médico no sábe siquiera si la
terapia practicada tuvo o no alguna eficacia , como en el caso
de la señ ora D. ( Caso 7 ), o de la se ñ ora N. ( Caso 20 ). Rara vez
ocurre que el paciente acuda a despedirse del médico, como hizo
la señora B. ( Caso 15), la se ñorita M. (Caso 19 ), y la se ñori
ta X. ( Caso 23).
-
Otro posible desenlace es el que describe el doctor M. en su
posdata al caso de la se ñ ora Q. ( Caso 21). La relaci ón médico -
paciente contin úa intacta; y aun se desarrolla para alcanzar
una forma m ás madura, más satisfactoria tanto para el paciente
como para el médico. El profesional se convierte en amigo de
confianza, ( en el m ás auté ntico sentido de la palabra ) y con
frecuencia en amigo de toda la familia del paciente. En ciertos
casos la relaci ó n conserva alguoos elementos emocionales con
137
cierto tinte sexual, pero no creo que este factor gravite m ás,
en todo caso, de lo que suele ser com ú n en las relaciones entre
el médico y el paciente, salvo el hecho de que en los pacientes
con un pasado psicoterapé utico estos elementos se elevan al
plano de la conciencia, y por lo tanto es posible mantenerlos
sometidos a control. Varios de nuestros casos pertenecen a este
grupo: el señor K. (Caso 11), el señor J. (Caso 14), la señora O.
.
( Caso 16), Peter ( Caso 19 ), la señora Q ( Caso 21 ) , el señor V.
(Caso 22 ) y muchos otros que no han sido informados en este
libra
En mi opinión, estos son los casos que realmente correspon -
den al m édico general. Exige al m édico alto grado de elastici -
dad, pero son al mismo tiempo los m ás satisfactorios para
ambas partes. El m édico experimenta la sensación de haber
—
realizado un buen trabajo, y lo recompensa la posibilidad de
observar los resultados de su terapia. El paciente sabe que
tiene en su médico a un seguro custodio de los residuos de sus
antiguos problemas, y que, si surgiera alguna nueva cuestión,
podr í a pedir ayuda, en cuyo caso médico y paciente estar í an
en condiciones de continuar el trabajo' psicoterapé utico allí
donde lo dejaron. Esta es precisamente la forma m ás provechosa
de administrar la "compa ñía de crédito rec í proco”. Podemos
presentar algunos interesantes casos que reflejan este particular
desenlace. Adem ás del de Peter ( Caso 19 ) , tambié n son ejem -
plos instructivos los casos de la se ñorita M. (Caso 10), del se -
ñ or K. (Caso 11) , de la se ñ ora Q. ( Caso 21 ) y del se ñ or V. (Caso
22 ), sobre todo si se toman en consideración los informes com -
plementarios. La •diferencia de atmósfera entre este grupo y
los otros dos es sin duda sorprendente.
En el tercer grupo el paciente mantiene una actitud de de
pendencia con respecto al profesional , en apariencia est á re
suelto a acompa ñ arlo permanentemente, pero no se observa
--
ning ún cambio que indique mejor ía . La señ orita F. ( Caso 12 ) y
el señ or Z. ( Caso 26) son notables ejemplos de esta categoría.
Debo agregar que estos dos casos no son, ni mucho menos,
los únicos ejemplos mencionados en nuestros seminarios.
Un interesante subgrupo de este tipo, mencionado varias ve -
ces, est á formado por los pacientes que no se alejan, pero vaga -
bundean de un m édico a otro dentro de un consultorio atendido
por varios socios. El observador recoge la impresió n de que
algo no funciona en la relación entre estos pacientes y sus
138
m édicos, y de que bastar ía comprender el origen de la dificultad
para que fuera posible ayudar a esta gente. Como ya lo he
señalado, este grupo constituir ía un fascinante tema de inves-

--
tigación, a condición de que se lograra obtener informes fran
cos y ver í dicos de todos los socios del consultorio. Desgraciada
mente, no puede decirse que se trate de una tarea f ácil La .
señ ora C (Caso 1) , la señ ora A. ( Caso 2 ), el se ñ or U. (Caso 5 ) y
la se ñorita K. ( Caso 9) pertenecen a este grupo.
Nuevamente debo concluir con una admisión de relativa
ignorancia respecto de los procesos que determinan estos im
.
portantes hechos No podemos predecir con certidumbre qué
-
paciente completar á su tratamiento, ni cómo lo har á, y si la
forma especial en que lo termina es o no deseable en su caso;
y, sobre todo, qué tipo de técnica psicoterapé utica rematar á
del modo más adecuado el tratamiento en cuestión. También
aqu í debo concluir repitiendo mi refrá n sobre la necesidad
de realizar una investigaci ón m ás cabal.

Para concluir este cap í tulo deseo subrayar que la herramienta

—
psicoterapé utica la contrapartida del bistur í del cirujano, del
estetoscopio del m édico o del aparato de rayos X del radió -
—
logo es el propio médico. Ello implica que el profesional
debe prestar constante atenci ón a su propia persona y a las
condiciones que aseguran su eficiencia. Del mismo modo que
es muy dif ícil operar con un bistur í desafilado, u obtener placas
n í tidas con un aparato defectuoso, u oir claramente con un
estetoscopio descompuesto, as í el médico no podr á escuchar
correctamente si no se encuentra en buen estado.
La otra implicaci ón consiste en que el médico debe apreader
a usarse con la misma habilidad que el cirujano demuestra en el
uso de su bistur í, el m édico en el empleo del estetoscopio, y el
radi ólogo en el de sus l á mparas. Y a ú n podemos llevar m ás
lejos esta comparación. Asi como el cirujano especializado en
otorrinolaringolog ía , por ejemplo, necesita aprender a usar
el bisturí con la mano izquierda tan diestramente como lo hace
con la derecha , as í el psicoterapeuta est á obligado a manejar su
propia persona con confianza y soltura en las m ás dif íciles si
.
tuaciones Estos dos requerimientos son incondicionales, y quien
-
no pueda satisfacerlos debe mantenerse al margen de la psico-
terapia.
139
 CAPÍTULO XXI
Resumen y perspectivas

A medida que se profundizan los problemas de la práctica

general, más ní tidamente se destaca la inmensa necesidad de

—
para la minor í a adinerada son dolorosamente inadecuadas.
—
psicoterapia. Las posibilidades actuales en Gran Breta ñ a salvo
La razón principal de este desagradable estado de cosas reside
en que gran n úmero de psiquiatras son hostiles a todo tipo de
psicoterapia , o bien practican cierto eclecticismo y disimulan
su hostilidad tras la afirmación de que en casos "apropiados”
aconsejan psicoterapia y aun encaran personalmente el trata
miento; y cuando no se muestran hostiles, sólo se interesan por
-
-
los m é todos de car ácter f ísico, por ejemplo los diversos trata
mientos de shock, las operaciones sobre el cerebro, y las drogas,
cuyo n úmero aumenta constantemente.
¿Qu é puede hacerse entonces, en el caso de pacientes que
necesitan psicoterapia, y especialmente con los que necesitan el
tipo de psicoterapia examinada en este libro ? Nuestra expe
riencia demuestra que los pocos psiquiatras que no son hostiles
-
a la psicoterapia no atienden con placer a este tipo de pacientes,
pues su interés profesional se concentra esencialmente sobre la
psicoteria mayor; y el reducido n ú mero de especialistas inte -
resados en este tipo de trabajo ven su tarea muy dificultada por
la escasez de personal y por la falta de comodidades adecuadas.
No es exagerado afirmar que obtener psicoterapia para un
adulto bajo el sistema del Servicio Nacional de la Salud es casi
tan dif ícil como ganar el premio mayor de la loter í a.
La causa principal de este estado de cosas es la falta de psi
quiatras formados en los conceptos psicoterapé uticos. Todos
-
los hospitales escuela , tanto para graduados como para pos -
graduados, ofrecen cursos cabales y completos sobre anatom ía
140
y fisiolog ía del cerebro, y sobre todos los m é todos farmacoló
gicos y f ísicos utilizados ea psiquiatr ía, pero, que yo sepa,
-
prácticamente ninguno ha organizado cursos sistem á ticos de
formación psicoterapé utica . En la mayor í a de los hospitales
donde se ofrecen cursos de esta clase, adoptan la forma de un
poco definido aprendizaje de, por ejemplo, seis meses en el
consultorio de un especialista de mayor o menor vocaci ón psi -
coterapé utica. En este lapso el futuro psiquiatra adquirir á qui
zás cierta capacidad superficial y un poco de pr áctica , pero es
-
por dem ás improbable que se opere el '' limitado aunque consi -
derable cambio de personalidad ” que
—
orno veremos en el
Apé ndice consagrado a la formaci ón psicoterapé utica es fun
damento indispensable de la educaci ón del psicoterapeuta.
Dado que muchos psiquiatras no han tenido oportunidad de
-
adquirir capacidad psicoterapé utica, o no se han interesado por
obtenerla, su actitud hacia los pacientes necesitados de psico -
—
terapia y hacia los médicos generales que la solicitan
esencialmente negativa. En este libro hemos incluido cierto
n ú mero de informes negativos redactados por psiquiatras, as í
— es

como las peculiares observaciones que los mismos provocaron

en los m édicos generales a los cuales fueron dirigidos. Si la
prensa médica consagrara m ás espacio tanto a estos informes
como a las reacciones de los m édicos, estoy seguro de que aque -
llos y éstas desaparecer ían rá pidamente.
Cuando acabo de decir de los psiquiatras es a fortiori apli -
cable a los médicos generales que aqu é llos han educado. Deseo
destacar que en 1955, durante una de las reuniones de la
Sección Médica de la British Psychological Society, un especia
lista perteneciente a un importante hospital escuela de Londres
-
afirm ó orgullosamente que todos los estudiantes de su hospital
recibí an adecuada educaci ón en las materias psiqui á tricas y
psicoterapé uticas exigidas por la pr áctica general. Esta adecua -
da educaci ón consiste en un breve curso sobre el "desarrollo

curso sobre el "modo de examinar al paciente" durante el

—
psicobiol ógico del ni ño" durante el a ñ o precl í nico, otro breve

—
curso de introducción a la cl í nica , y un curso principal du
rante el primer a ñ o de cl í nica , en cuyo desarrollo los estudiantes
-
se incorporan durante seis semanas al departamento psiquiátrico .
Compá rese esta actitud orgullosa del psiquiatra con la indigna
ción de un profesor de anatom ía o de un obstetra, si alguien se
-
atreviera a sugerir que seis semanas de instrucci ó n anat ó mica

141
ü obsté trica son suficientes para asegurar la formaci ón de los
futuros médicos generales. M ás a ú n, sabemos que numerosos
médicos generales, después de recibirse jam ás atender á n un
parto, y en cambio todos habrá n de afrontar los problemas
psicol ógicos de sus pacientes como parte inevitable del trabajo
cotidiano.
Esta es la razón de que mi descripción del "médico general"
y del "psiquiatra” revista caracteres un tanto idealizados y utó
picos. Por otra parte, como lo demuestran las observaciones
-
transcritas, es posible hallar m édicos generales cuyo interés es
suficientemente intenso como para impulsarlos a adquirir las
condiciones necesarias. Ulteriores esfuerzos permitir í an hallar
también psiquiatras con las mismas predisposiciones. De todos
modos, por el momento se trata de moscas blancas, y la capa
cidad que poseen es fruto del trabajo individual, realizado por
-
cuenta propia y generalmente sin ayuda de los hospitales es
cuela.
-
Pero aun si omitimos estos factores adversos de car ácter am -
biental , los cuales quiz ás son meramente temporarios, contin ú a
sin resolver el problema fundamental: ¿Quién ha de practicar

— —
esre tipo de psicoterapia, el médico general o el especialista ?
Reconocemos que los l ímites de este campo la psicoterapia
en la prá ctica general est á n mal definidos, y que los m é todos
y técnicas utilizables no han sido elaborados a ún , y menos
todav í a adecuadamente demostrados y tipificados. Pero todo
esto simplemente modifica el problema esencial: ¿ Quié n habr á
de dirigir la investigaci ón en este campo, qui é o asumir á la
responsabilidad de definir sus límites y de elaborar las técnicas
adecuadas?
El problema puede ser abordado desde diferentes á ngulos .
La respuesta m ás f á cil se funda en la consideración del n úmero
de pacientes afectados. Si es exacto que por lo menos una
cuarta parte del trabajo del m édico general corresponde a pa --
cientes afectados de dolencias de orden psicológico, es manifies
tamente imposible concebir un servicio psiqui á trico capaz de
afrontar la tarea, a menos que revolucionemos tanto nuestra
organización universitaria como la estructura general de los
establecimientos psiquiá tricos.
Otra posibilidad consistiría en crear una nueva rama de la
medicina y un nuevo grupo de especialistas en psicoterapia
.
"menor” Contra esta propuesta pueden enumerarse todos los

142
argumentos habirualmente formulados para criticar la excesiva
especialización de nuestra profesión. Hay, sin embargo, un
argumento de mucho mayor peso. Con é l llegamos a la solu
ción preconizada a lo largo de todo el libro, a saber , que la
-
persona apropiada para este trabajo y para encarar esta inves -
tigaci ó n es el médico general. Su posición en la comunidad

—
constituye ventajoso punto de mira, desde el cual puede y
así ocurre en realidad observar el desarrollo de los problemas
de personalidad de sus pacientes; y, salvo raras excepciones,
—
es el primero a quien se acude en busca de ayuda . De ese
modo, gracias a sv trabajo cotidiano realiza autom á ticamente
todas las observaciones que será n la ú nica base sólida de la
nueva psicoterapia .
As í, durante parte de este último capí tulo, abandonemos el
mundo de la implacable realidad , por ejemplo las limitaciones
económicas, los petrificados métodos de ense ñ anza y los miopes
mente restringida de las respuestas del medico
—
intereses creados de carácter profesional, la escala innecesaria

—
-
-
fruto de te
mores y de aprensiones y todos los restantes factores que
impiden al médico general lograr esc "considerable aunque li -
mitado cambio de su personalidad" que es indispensable ( Apé n
dice I ). Supongamos que una reforma fundamental de la ense
--
— —
ñ anza médica y de la econom ía social ha permitido supe
rar estas dificultades, y que nos disponemos a trabar relación
con este utó pico m édico general. ¿Qué aspecto tendr á ? ( En lo
-
que sigue recapitularé las m ás importantes comprobaciones de
nuestra investigaci ón e indicaré entre paré ntesis los cap í pilos
en los que se discuti ó con cierto detalle cada problema ).
En primer lugar , nuestro utópico médico general se sentirá
menos impresionado por la experiencia y la capacidad de sus
especialistas. Lo cual no significa que estos ú ltimos descende -
-
r á n de categoria; por el contrario, se jerarquizar á n en la medi
da en que se reconozcan las limitaciones que padecen. Una
vez que se haya comprendido que los problemas de la medicina
de hospital difieren considerablemente de la medicina de la
pr áctica general, y que la transferencia acr í tica de los bien
probados m é todos de la medicina hospitalaria a la pr á ctica
general constituye una mediocre e ineficaz solución, cada dis
ciplina podr á desarrollarse libremente y aun beneficiarse de
-
los resultados y de los éxitos de la otra ( Cap í tulo IX ).
Por consiguiente, el nuevo m édico general no aplicar á auto -
143
m á ticamente los mé todos elaborados y demostrados por la
prá ctica del hospital. Esto ú ltimo se aplica especialmente al
--
mé todo de redacci ón de la '‘historia m édica'*, con su casi stan
dardizada secuencia de preguntas. Aunque comprender á el va
lor de la "información pertinente", sabr á tambi é n que quien
..
formula preguntas obtiene respuestas . pero casi nada más
( Cap í tulo XI ).
En el mismo sentido, tendr á conciencia de que el cumpli -
— —
miento automá tico en el curso del diagnóstico de las nor
mas de "eliminaci ón mediante adecuados exá menes f ísicos" lo
proteger á n de la posible omisi ón de una enfermedad orgá nica ,
-
pero obligá ndolo al mismo tiempo a establecer un "orden je
r árquico de enfermedades y por lo tanto de los pacientes que
-
.
las sufren" ( Cap í tulos IV y V ) Otro peligro impl ícito en el
sistema de "eliminación mediante adecuados exá menes f ísicos"
-
que tratar á de evitar consiste en hallar cierto signo f ísico acci
dental, y con frecuencia sin importancia, para luego inducir
y ayudar al paciente a "organizar" su enfermedad en torno de
.
—
él (Capí tulo III ) Cierto n úmero de nuestras historias clí nicas
—
casos 5, 6, 9, 10, 11, 19, 23, 26, 27 y 28 reflejan distintas
variantes de las calamitosas consecuencias que puede provocar
este procedimiento diagn óstico mecá nicamente aplicado .
Nuestro m édico general aprender á que las "enfermedades
dioicas", exhaustivamente estudiadas y clasificadas por la me
dicina de hospital son meros episodios, aunque a menudo de
-
intenso dramatismo, o a ún tr ágicos, en el curso de una pro --
—
longada historia. Aunque tiene plena conciencia de que su de
ber es cuidar de sus pacientes durante estos episodios y aqu í

—
con frecuencia necesitar á y recibir á la valiosa ayuda de los
servicios especializados sabr á tambié n que todo episodio de
ese tipo representa simplemente una de Las varias "dolencias"
que un paciente "ofrece o propone" a su m édico ( Capí tulos II,
III y XVI1I -XIX ). El modo como el médico "responda" a estas
"ofertas" tiene señ aladas consecuencias para el futuro del pa -
ciente. Aqu í se suscitan problemas m ás importantes que la
posibilidad de omitir un proceso org á nico, el temible cuco que
nuestro actual sistema de ense ñ anza ha sabido introducir con
tanto éxito en la mente de todo médico (Cap í tulos IV, VI
y XX ).
El mé todo hoy establecido para esquivar ese cuco, y al mismo
tiempo para sortear la responsabilidad de las "respuestas" indi -
144
viduales ( no reconocida francamente, pero de todos modos sen
tida en toda su intensidad ) consistir á en diluir la responsabili
dad mediante la "complicidad en el anonimato" y la " perpe
---
tuaci ón de la relación maestro-alumno" ( Cap í tulos VII y IX ).
En Utopía se ha renunciado a esos sistemas, porque hace mu -
cho que los especialistas han comprendido la ventaja de aban
donar la postura de mentores omniscientes y superiores, y que
-
han aceptado el papel m ás realista y m ás satisfactorio de ayu -
dantes expertos del médico general, quien ahora es responsable
absoluto de sus pacientes. Durante breves per íodos, cuando
determinada terapia o ciertos exámenes indispensables exigen
la contribuci ón de un experto especialista, el paciente puede
pasar a manos del médico llamado en consulta, pero sólo du -
rante un lapso limitado y para propósitos limitados, como ocu
rre hoy cuando un paciente necesita exá menes de laboratorio o
-
radiológicos.
El médico, ú nico responsable de su paciente, puede seguir
el desarrollo de la historia en todos sus detalles, graves o ni
mios, en estado de buena salud o durante el transcurso de la
-
enfermedad. Los médicos de hospital, desde los internos jóve
nes hasta los especialistas veteranos pueden, a lo sumo, conocer
-
fragmentos de esta historia, en la medida en que se refleja en
las respuestas del paciente a las tradicionales preguntas. El mé -
—
dico general especialmente cuando posee cierta experiencia
en el manejo del capital conjunto de la "sociedad de crédito
rec í proco" formada entre él y su paciente (Cap í tulos XVIII y
XX ) necesitará escasa información adicional, ya que conoce
la mayor ía de los antecedentes de su cliente. Por lo tanto, no
necesita formular las preguntas del cuestionario cl ásico; en
cambio, debe hallar tiempo para que su paciente hable, y para
.
"escucharlo" ( Cap í tulos XI, XII, XX y Apé ndice I ) Lo cual,
me temo, quizás constituya una grave dificultad, aun un Utop í a.
Por muy favorable que pueda ser el sistema económico y mé -
dico de Utop í a , el tiempo de los médicos generales ser á el ar -
—
t ículo que siempre y por doquier
— y especialmente durante
los meses de invierno ha de resultar particularmente escaso.
De todos modos, as í como hoy es necesario encontrar tiempo
para practicar un adecuado examen cl í nico, no obstante todos
los apremios del m édico o del especialista , en Utop ía ser á pre
ciso hallar tiempo para proceder a la "entrevista prolongada",
-
en todos aquellos casos en los que el médico considere nece -
145
 sario "empezar ” ( Cap í tulos XI y XII ). De - ningú n modo se
satisfará el m édico general con UQ diagnóstico superficial como
los que aparecen en las fichas del hospital, y por el contrario
considerará un deber llegar a una comprensi ón m ás cabal de las
"ofertas ” del paciente, es decir , a un diagnóstico "m ás pro-
fundo” ( Cap í tulo VI ). Puesto que nos hallamos en Utopí a, de
mos por sentado que los psiquiatras, con la ayuda de los m édi-
-
cos generales, han desarrollado una terminología que permite
a los profesionales describir las comprobaciones realizadas en
el curso de este diagnóstico "m ás profundo”, es decir, los di-
versos problemas psicológicos o de la personalidad , en lenguaje
tan simple, conciso y generalmente inteligible como el que
utiliza la medicina de hospital para describir las dolencias de
car ácter "cl í nico”. De este modo, los médicos no tropezará n con
dificultades cuando deseen denominar las enfermedades psico-
lógicas que hayan diagnosticado en sus pacientes ( Capí tulo III ).
Ignoro qu é pensará n los nuevos médicos generales de mi
propuesta encaminada a diferenciar la "deficiencia fundamen
tal ” y el conflicto de las "dolencias cl í nicas” ofrecidas por el
-
paciente, entre las cuales el médico ha de elegir la que presente
mejores posibilidades terapéuticas ( Cap í tulos XIX y III, XII,
XIII, XX ). Si estas ideas soportaran la prueba del tiempo y de
la experiencia, los doctores de Utop ía vigilar ían para impedir
que el paciente "organizara ” su dolencia alrededor de un signo
f ísico accidental y desprovisto de importancia, actitud esta úl
tima que desgastaría de un modo f ú til y estéril sus energí as y
-
las de sus m édicos. Los m édicos generales habrá n aprendido ya
cuando es esencial tratar la "enfermedad cl í nica ” ofrecida por
un paciente, y cu á ndo conviene ignorarla y concentrar la aten-
.
ción sobre el "conflicto” subyacente En otras palabras, en Uto -
pía los m édicos aplicar á n criterios fidedignos que les permitir á n
.
decidir "qu é dolencia tratar ” ( Capitulo XX ) Por otra parte,
*

sus hospitales escuela les habr á n enseñ ado las técnicas reque -
ridas por el acto de "escuchar ” durante una "entrevista pro -
-
longada ” . (Capí ailos XI XII y Apéndice I ) ; por otra, toda la
comunidad habr á recibido ia educaci ón que la capacitar á para
considerar cosa sobrentendida que el m édico debe examinar
al paciente tanto f ísica como psicológicamente ( Cap í ailos III,
VI, XVIII y XX ).
Sólo tenemos vagas ideas sobre el carácter de ia solución téc-
nica de las muchas dificultades provocadas por esta combina -
146
ción de exá menes f ísicos y. psicológicos. El examen psicológico,
la "entrevista prolongada", ¿seguir á o precederá al examen
f ísico, o bien coincidir á con él? Ser á posible establecer una
rutina tan fidedigna como la que poseemos en el caso del exa
men cl í nico? ( Capí tulos IV, XIII y XX ). Nuestro conocimien
-
to es demasiado escaso como para realizar predicciones é a este
-
campo. Pero si recordamos que las dos técnicas esenciales del
—
examen dioico clásico la percusi ón y la auscultaci ón son
—
— —
innovaciones relativamente recientes la percusi ó n data de
1761 y la auscultación de 1819 quizás no sea excesivamente
ambicioso abrigar la esperanza de que durante los próximos
cien o dentó cincuenta a ñ os nuestros futuros colegas podr á n
tipificar una rutina digna de confianza para la realizaci ón de
la "entrevista prolongada" y a ún para su combinació n con el
examen de car ácter f ísico.
¿Significa ello que todos los estudiantes de medicina de Uto
pia deber á n adquirir un m í nimo de capacidad psicodiagn óstica
-
para aprobar sus exámenes finales ? Estas técnicas, aunque no
son muy precisas, exigen cierta elasticidad mental y personal,
as í como cierto grado de madurez general; por el momento no
veo cómo ser á posible organizar cursos universitarios para que
todos los estudiantes adquieran los correspondientes conoci
mientos, y para que se opere el "limitado aunque considerable
-
cambio de personalidad" que es el fundamento incondicional
de estas t écnicas ( Apé ndice I ). Por otra parte, el m édico que
haya adquirido estas técnicas tendr á mayor jerarqu ía que quien
las ignore.
Cuanto he dicho con respecto a las técnicas psicodiagnósticas
se aplica con tanta mayor razón a las técnicas de car á cter
psicoterapé utico. No cabe duda de que en este campo aun en
Utopí a habr á cierta selecci ón ( Apé ndice II ) ; sólo algunos se
sentirá n atra ídos hacia la psicoterapia, y de éscos pocos lle
gar á n a ser maestros de su especialidad. Lo cual, por lo demás,
-
es aplicable a todas las ramas de nuestra profesi ón.
En el sobrentendido de que mis ideas con respecto a la "de-
ficiencia fundamental", al "conflicto" y a las diversas "enfer
medades cl í nicas ofrecidas" se demuestran aceptables a la luz
-
de la experiencia , podemos esbozar cu á les ser á n las tareas del
m édico general en este campo. Como ya lo he se ñalado, cuida
rá de su paciente durante el desarrollo de una "enfermedad
-
clínica" y, si ello es necesario, llamar á a sus especialistas en
147
procura de ayuda y de consejo, exactamente como hace ahora,
pero también se esforzar á por impedir que el paciente "orga -
nice” su enfermedad alrededor de un dato f ísico carente de
importancia. Si no hay peligro, o tan pronto como el peligro
ha desaparecido, procurar á encarar el "conflicto” que determi -
n ó la queja del paciente ( Capí tulos II y XVIII a XX ). Cierta -
mente, sabr á que no debe "confortar” al paciente antes de haber
descubierto cu á l es el problema de fondo ( Cap í tulo X ). En qué
medida será capaz de penetrar en el conflicto del paciente
depender á principalmente de su propia personalidad , es decir,
de su funci ón apostólica ( Capí tulos XVI y XVII ). La Segunda
Parte incluye historias clí nicas que ilustran las diferentes t éc
nicas utilizadas y las diferentes profundidades alcanzadas por
-
m édicos generales en función de psicoterapeutas que intervi-
nieron en nuestra investigación; y supongo que existir á n aun
en Utop ía.
Aunque existe un inconfundible hilo conductor que va de la
"dolencia ofrecida ” al "conflicto” y, m ás profundamente toda -
v ía, en direcci ón a la "deficiencia fundamental” ( Casos 10, 19,
-
21 24 ), no creo posible que en el marco de la pr á ctica general
se alcance la "deficiencia fundamental”, y menos a ú n que se
la repare en un pacieate gravemente enfermo. Esta tarea co -
rresponder á probablemente a la psicoterapia mayor. Pero, una
vez realizada esta aclaración, deseo subrayar que todo psiquia
tra podr á enorgullecerse de algunos de los éxitos mencionados
-
en este libro. Es evidente, por otra parte, que la frontera entre
el m édico general y la psicoterapia mayor no puede ni debe
ser estrictamente delimitada, quizás ni siquiera en Urop í a.
He se ñ alado que en Utop í a el especialista no ser á un mentor
de naturaleza superior, sino el experto ayudante del médico
general. Recíprocamente, ello significa que el m édico general
no podr á ya esfumarse tras la sólida e inabordable fachada de
un aburrido y fatigado, pero no muy responsable proveedor
de drogas y autor de innumerables cartas, certificados y pedi
dos de examen ; en cambio, deber á soportar el privilegio de la
-
responsabilidad indivisa de la salud y el bienestar de sus clien -
tes, y en parte tambié n de su futura felicidad.
¿Qué papel desempe ñará la psiquiatr ía en la medicina de
Utopía ? La respuesta depende de los puntos de vista de cada
uno sobre el futuro de la psiquiatr ía, la cual por el momento
padece cierta división , o quizás sólo de cierta bifurcación. AL
148
guoos psiquiatras preconizan exclusivamente tratamientos de
car ácter f ísico, mediante drogas, shocks de diversos tipos, y
operaciones del cerebro; otros se indinan por la psicoterapia ;
y a pesar de que ambos grupos intercambian frases muy deli
cadamente ( y a veces no tan delicadamente) medidas, los re -
-
presentantes de estas dos tendencias ciertamente no sostienen
las mismas opiniones. Es materia de conjetura si estasdos -
ten
dencias se separar á n a ú n m á s, de modo que cada una de ellas
acabe formando una especialidad independiente, o si confluir á n
nuevamente en alg ú n punto del lejano futuro. Como es obvio,
no puedo empezar aqu í a escribir un tratado sobre el asunto,
de modo que debo contentarme con se ñalar la incertidumbre,
propia de la situación actual.
Por fortuna, la psicoterapia del médico general, no sólo su
perficial sino esencialmente es independiente y en gran medida
-
ajena a esta controversia. Los problemas que el médico general
debe afrontar muy rara vez exigen una leucotomia. El hecho
de que con tanta frecuencia prescriba drogas y de que remita
pacientes para que se los someta al tratamiento de shock se
debe principalmente a razones de conveniencia, a su propia
formación , pero especialmente a su incapacidad para conseguir
la aplicación de psicoterapia a sus pacientes o para aplicarla
por su cuenta. Por lo tanto, las dos tareas fundamentales de
por lo menos una de las ramas de la psiquiatr í a de Utopia ser á n
educar a los médicos generales en la técnica psicoterapéutica
y proveer recursos psicodiagnósticos y psicoterapé uticos por lo
menos para una razonable proporción de los pacientes que ne
cesiten de ellos.
-
Es probable que las facilidades para el psicod ¡agnóstico se
organicen en Utop ía sobre el molde de nuestro servicio de
.
emergencia (Capítulo XII y XIII) Después de examinar al
paciente que le ha sido enviado, el especialista no se limitar á
a fijar alg ú n marbete diagn óstico sin importancia y a aconse
jar al médico que tranquilice al paciente y le suministre un
-
tónico o un sedante. En lugar de ello describir á d ó nde reside,
en su opmión, el problema real, qué mé todos debe adoptar el
médico general para revelarlo, y de qué modo este particular
paciente puede ser ayudado por este particular m édico para
resolver U situaci ón dada. Tarea que no será excesivamente
dif ícil para el especialista porque poseer á conocimiento sufi
ciente del m édico y de su función apost ólica individual. -
149
 No ser á preciso que existan recursos psicoterapcuticos en
tan enorme escala como ahora parece necesario. En primer lu
gar, los propios médicos generales estará n en condiciones de
-
tratar buena parte de los pacientes necesitados de ayuda ; en
segundo lugar, la gente en general se mostrará menos reser -
vada y cohibida, solicitar á ayuda antes, y podr á hablar de sus
conflictos cuando éstos no se hayan convertido a ú n en enfer -
medad. Es casi seguro que los médicos estar á n en condiciones
de curar a sus pacientes cuando todavía se hallan en esta pri
mera etapas de "desorganización ", y que, por lo tanto, el n ú
--
mero de pacientes crónicamente neuróticos disminuir á consi
derablemente ( Casos 8, 10, 11, 13, 14, 15, 16 y 19 a 24 ). -
La m ás interesante tarea de los psiquiatras del futuro ser á
estudiar, en cooperación con los m édicos generales, la patolo -
g ía esencial de la "deficiencia fundamental". Algunas de nues -
tras observaciones se vinculan con las primeras etapas de su
-
desarrollo, y por lo tanto sugieren una posible v í a de investiga
ción; nos referimos al "niño como sí ntoma cristalizado" y a la
,

" tradici ón neurótica " trasmitida de generaci ón en generaci ón

( Casos 2, 7, 23 y 24). Si los médicos generales y los psiquiatras
logran cooperar en este campo, quizás esté.a la vista el desarro-
llo de una patología de la personalidad total, y con ella una
m ás cabal comprensi ó n teó rica y una m á s eficente capacidad
terapéutica tanto en el terreno de la práctica general como en
el de la psiquiatr ía. Paralelamente con el desarrollo de una me-
'

jor comprensión, surgir á una terminolog ía m ás precisa. Sólo

,

el hombre de escaso y heterogé neo conocimiento necesita uti -

lizar frases largas para describir lo poco que sabe.
En el campo de la t écnica médica, el nuevo psiquiatra, en
colaboraci ón con el nuevo m édico general, deber á n fijar los
criterios que le permitirá n abordar los tres problemas interre -
lacionados: Mpor d ónde empezar ", Vcuando detenerse", y .' qu é
dolencia tratar " ( Cap í tulos XJ , XII y XX ). Ea el curso de
nuestra investigación hemos comprobado que existen per íodos
durante los cuales conviene dejar , solo al paciente, o simple -
mente cuidarlo, pero sin esperar nada de é l, y que existen
otros durante los cuales necesita tener a alguien que sea testigo
de sus quejas, alguien que l ' escuchc" con espiritu . de compren-
sión y de simpat ía. Estos per íodos pueden alternarse • rá pida -
mente, o cada uno de ellos prolongarse, pero muy poco se sabe
de las fuerzas que.los gobiernan.
150
 Intimamente relacionado con el problema anterior es el que
se refiere a la regresi ón y a la madurez (Capí tulos XVII y
XIX ). ¿Cu á ndo, y sobre todo en qu é direcci ó n debe permitirse
la regresi ón del paciente, es decir una actitud de dependencia
infantil con respecto a su médico o a su ambiente? ¿Cu á nto
debe durar un per íodo regresivo, y hasta qué punto es acon
sejable permitir el desarrollo del mismo? En Utopía , m édicos
-
generales y psiquiatras por igual sabr á n mucho más sobre estas
cuestiones, y el tratamiento que apliquen a los pacientes ser á
por lo tanto m ás definido y efectivo.
Sobre todo, tanto los médicos generales como los psiquiatras
poseer á n criterios que los capacitará n para decidir cómo debe
terminar cada caso individual ( Cap í tulo XX ). Tambié n logra
rán que una terapia exitosa (de car ácter f ísico, farmacol ógico
-
crédito recí proco" (Capí tulo XVIII ) y que no provoque si
ello puede ser evitado la separaci ón entre el médico y el
paciente. Si, por otra parte, dicha separaci ón es aconsejable
—
o psicológico ) incremente el capital conjunto de la "compa ñía

—
ante la perspectiva de un resultado duradero y digno de con -
fianza, ambos ser á n capaces de concluir la relación al mismo
tiempo que salvan los valores m ás importantes de la compa ñí a
de crédito recí proco.
Finalmente, el m ás importante problema de la pr áctica ge
neral , la "función apostólica" del m édico (Cap í tulos XVI a
-
XVIII y XX ). ¿ Dispondrá n los utopiaaos de una auté ntica
*

farmacopea de la droga llamada "médico", que les indique

cómo y en qu é proporciones ba de administr á rsela, es decir,
cu áles son las dosis apropiadas para . fines curativo?, o de man
tenimiento o preventivos ? Creo que la respuesta es afirmativa.
-
-
Quiz ás no se trata de un código r ígido, que f í je reglas inflexi
bles, v álidas para todos los m édicos, para todas las circunstan
cias y para todos los pacientes; sino m ás bien de un conjunto de
-
normas el ásticas, que permitir á n considerable libertad de ac
ción, pero que no entregar á n la droga m ás importante de
-
nuestro arsenal terapé utico a la irresponsabilidad del "sentido
com ún".

Los principales resultados de m ás de cinco a ñ os de investi

gación est á n representados por una serie de problemas, muchos
-
de ellos espinosos e incómodos. En comparaci ó n con los nu -
151
merosos problemas planteados, son muy pocas las soluciones
que podemos ofrecer , y sobre todo apenas podemos "aconsejar”
al m édico sobre lo que conviene o no conviene hacer ; menos
a ú n puede decirse que esta obra ofrezca ningú n género de
"confortamiento”. A menudo, tanto durante nuestro trabajo
colectivo como después, mis colegas se quejaron de esta si-
tuación.
Quienes no hayan comenzado por el último cap í tulo, y hayan
leído todo el libro, sabrá n cu á l es mi respuesta. Los "consejos”
son generalmente tiros en la oscuridad (con la mejor intenci ón ,
sin duda ), casi siempre resultan f útiles, y lo mismo puede de -
cirse, con mayor razón a ún , del "confortamiento”. Hemos com -
— —
probado que es mucho m ás ú til tanro para el médico como
para los pacientes diagnosticar el problema ; en la mayor ía
de los casos, una vez hecho esto no es necesario buscar consejo
ni confortamiento. El problema real ser á probablemente des-
agradable o aun doloroso, pero ser á real, y trabajando dura -
mente es posible que se logre hacer algo concreto para re -
solverlo.
Mi diagn óstico afirma que la pr áctica general est á grave
mente enferma, pero en sí la dolencia es benigna y , si se aplica
-
la terapia adecuada, el pronóstico es bueno. En cambio, la
medicina cient ífica o de hospital est á sana y fuerte, y abundan
.
en realizaciones y éxitos Sin duda , trata a su hermana doliente,
la pr áctica general , con cierta condescendencia , como si ésta
fuera un pariente pobre. La medicina de hospital distribuye
caritativamente limosna y permite que su hermana pobre se
alimente de las migajas que caen de la mesa opulenta de la
ciencia médica.
¿ Conviene "confortar” a los m édicos generales, asegurá ndo -
les que las cosas no están tan mal y que debe tranquilizarlos
el hecho de que siempre pueden disponer de un especialista
que los "aconseje” cada vez que surge un problema o una
emergencia real ? ¿ No es m ás provechoso y realista demostrar
en qu é medida los actuales sí ntomas son obra de los propios
médicos, y capacitarlos para que, sobre la base del diagnóstico,
consideren seriamente su propia dolencia ( en lugar de permi -
tir que se los "tranquilice ” ) con el fin de tomar medidas
prácticas ?
Todos los médicos generales que intervinieron en nuestra
investigación aceptaron este hecho desagradable, después de
'

152
alguna insistencia. Sobre todo les inquietaba el hecho de que
la nueva experiencia y los conocimientos que acababan de ad -
quirir no ven ían a simplificar el trabajo y la responsabilidad
que afrontaban. Ello es comprensible; mientras el paciente est á
enfermo o convalesciente, se procura aliviarle las dificultades
de la vida; cuando mejora, aumentan inevitablemente las res -
ponsabilidades. Lo mismo ocurrió en el caso de mis colegas ; a
medida que aprend ían a ver m ás, m ás exacta y m á s profunda -
mente, el trabajo era más complicado y m ás pesada la res-
ponsabilidad .
Todos sin excepci ón se quejaron de la situaci ón creada, pero
todos sin excepción hallaron el trabajo incomparablemente
m ás interesante y m ás fruct í fero. Durante todos estos a ñ os no
he oído a ning ú n m édico general afirmar que preferir í a regre-
sar y menos a ú n que hab ía regresado a los antiguos m é todos y
técnicas que practicaban antes de unirse a nuestro seminario
.
de investigaci ón

155
APÉNDICES
 APÉNDICE I
Enseñanza

Este capí tulo est á dirigido en primer lugar los psiquiatras

que puedan interesarse por la ense ñ anza de los m é todos gene-
rales o de los estudiantes en esta rama de la medicina y no—
principalmente a los m édicos generales. Ello explica por qu é
su tono es un poco diferente del que se emplea en el resto del
libro, y por qué se hace un uso m ás liberal de los términos
t écnicos de car ácter psiqui á trico.
En general, los médicos recibidos constituyen mucho mejor
-
material, para la ense ñ anza de la psicoterapia, que los estudian
tes de medicina. En primer lugar , la enseñ anza no es obliga -
toria ; y el propósito perseguido no es rendir examen. Los
m édicos acuden voluntariamente, y forman un grupo autose
leccionado, cuyos miembros desean adquirir cierta nueva capa
--
.
cidad porque est á n interesados en ella En segundo lugar, el
m édico general tiene sobre el estudiante la inestimable ventaja
de haber sido golpeado por la vida. Ha visto éxitos y fracasos,
y ha asistido al espect á culo del sufrimiento humano, asumien -
— —
do la responsabilidad por lo menos parcial de aliviarlo o
de lograr que el paciente lo tolerara. Ha tenido tiempo de
poner a prueba, en su propia pr á ctica , lo que aprendió en su
facultad u hospital, y por lo tanto depende menos de la auto -
ridad y su actitud frente a ésta es menos rebelde, es decir, es
más humilde.
M ás a ú n , el médico general suele ser hombre de m ás edad ,
m ás maduro que el estudiante. Es dudoso que un joven o una
mujer de veinte a veintitrés a ñ os de edad , que dif ícilmente ha
podido vivir la experiencia real de una relación sexual estable
de cierta duración , que posiblemente nunca se ha ganado la
vida , y que carece de la responsabilidad de una familia que

157
dependa de él, pueda comprender las suciles y complejas rami -
ficaciones de las relaciones conyugales, y los conflictos a
—
menudo profundos entre las necesidades individuales y las
—
obligaciones hacia otros. Tambi é n desde este punto de v ísta el
médico general de alrededor de treinta a ñ os es material huma -
no más prometedor.
Otro grupo interesante podr ía ser reclutado entre los adjun
tos ( y posiblemente entre los internos veteranos ) que trabajan
-
juntos en un hospital general no muy peque ño. Aun no he
tenido experiencia con un grupo de esta naturaleza, pero apro -
vechar ía con el mayor gusto cualquier posibilidad en ese sen
tido. Consultantes y especialistas aparecieron como visitantes
-
ocasionales en uno u otro de nuestros seminarios. Aunque los
problemas de sus pacientes son los mismos, el enfoque técnico
del especialista, y en realidad roda la atmósfera de la sala o del
consultorio de hospital es tan diferente de la que prevalece
en el consultorio del médico general, que nos vimos obligados
a contentarnos con reconocer esta diferencia. Queda por ver si
ser á posible organizar un seminario para especialistas, consa -
grados a la tarea de investigar los problemas psicológicos de
su propia pr áctica; en caso afirmativo, los frutos del mismo
ser í an por dem ás interesantes.

Capacidad psicoterapéuttca
Retornemos, pues, a los médicos generales y digamos nueva -
mente que por lo menos una cuarta parte, y posiblemente mu
cho m ás de su trabajo cotidiano corresponde a casos de car ácter
-
psicológico. En estas condiciones, resulta desconcertante que
los tradicionales programas de estudio oo tomen ea cuenta el
hecho, y por lo tanto no equipen como es debido al médico
para que afronte tan importante aspecto de su trabajo.
La conciencia de esta deficiencia ha sido la causa de los re -
damos cada vez m ás intensos de los médicos generales durante
los ú ltimos treinta a ñ os, poco m ás o menos, en el sentido de
que se provea alguna forma de enseñanza de la psicoterapia.
En todo el mundo los psiquiatras han procurado responder a
esta demanda, y de ese modo se ha procedido a organizar va -
rios "cursos”. Pero a pesar del intenso trabajo, del interés y
del entusiasmo de ambas partes, los resultados han sido gene-
ralmente desalentadores. Creo que el motivo de este relativo
158
fracaso es el hecho de que profesores y alumnos han adoptado
sin crí tica las formas y m é todos de los hospitales escuela y de

,
centrados, casi full time de una duración aproximada de dos
-
los tradicionales cursos de intensificaci ón ; es decir, cursos con

semanas, cuyo material principal son las conferencias y visitas

a las salas, ilustradas con historias y demostraciones clí nicas.
Se ha olvidado completamente que la psicoterapia es , por sobre
todas las cosas , no conocimiento teórico sino capacidad personal .
El único modo de adquirir una nueva capacidad técnica con-
siste en exponerse a la situaci ón real y aprender a reconocer los
problemas que ella encierra y los métodos que permiten enca -
rar dichos problemas. Las conferencias sobre problemas y mé
todos pueden contribuir , pero nunca pueden reemplazar a la
-
experiencia directa.
Otra razón que explica el fracaso de los cursos tradicionales
consiste en que no han tomado en cuenta el hecho de que la
adquisició n de capacidad psicoterapéutica no consiste s ólo en
el aprendizaje de algo nuevo : también e inevitablemente impli
ca cierta limitada, aunque considerable transformación de la
-
personalidad del médico.

Enseñanza de la psicoterapia
El único curso sistem á tico de ense ñanza de la psicoterapia
es el sistema psicoanalí tico ( adoptado, hasta cierto punto, por
en todo el mundo, las tres partes est á n más o menos separadas
an á lisis personal, cursos teóricos y trabajo pr áctico bajo super-
visión. En su forma clásica, desarrollada en Berl í n y difundida
en todo el mundo, las tres partes est á n m ás o menos separadas
unas de otras. La única excepción es el sistema h ú ngaro, con
sus insistencia en que la supervisión del primer caso ( o de los
primeros ) sea realizada por el analista que dirige la enseñanza.
Esta diferencia produce numerosas e importantes consecuen -
cias, y la que interesa para el tema que nos ocupa es la si -
guiente. En el sistema de Berlí n la contratraasferencia del can
didato a su paciente no cae, por t ácito acuerdo, en la esfera
-
de la supervisi ón, y por el contrario su elaboraci ón corresponde
al an á lisis personal. De ese modo, la supervisi ón se coacentra
sobre la comprensión de las peculiaridades de la psicodin á mica
del paciente, seg ú n se refleja en la pregunta tipo: "¿Qué quie-
re expresar el paciente a su analista ? ” En el sistema h ú ngaro,
159
la interrelación enere la transferencia del paciente y la contra -
transferencia de su analista ocupa el centro de la atención des
de el principio mismo, y hasta el final del an á lisis. El problema
-
estudiado es la interacción de estas dos transferencias, es decir,
cómo se influyen y modifican mutuamente. No es f ácil inte
grar este tipo de supervisión en el sistema clásico, con su clara
-
separaci ón entre supervisi ón y an á lisis personal. El examen
de los fenómenos de transferencia inevitablemente lleva al exa
men de las pautas habituales de reacci ón del candidato, es
-
decir, al examen de sus conflictos y dificultades personales,
de sus problemas no resueltos, a menudo inconscientes. Por lo
tanto, este tipo de supervisió n siempre contiene algunos ele
mentos de análisis personal, pues su objetivo consiste en que
-
el candidato tome conciencia por lo menos de sus pautas auto -
m á ticas y de los factores de ansiedad que las determinan, aun
que por . el momento no se resuelvan.
-
Cuando Enid Balint y yo iniciamos nuestro primer plan de
ense ñ anza en el family Discussion Bureau ( Londres ) nos vi -
mos obligados a hallar alg ú n sistema que nos permitiera edu
car a los trabajadores sociales, preocupados por los problemas
-
conyugales de sus clientes, para que comprendieran y advirtie -
—
ran la presencia de procesos inconscientes pero sin ofrecerles
el tradicional mé todo de! an á lisis personal. En realidad , debi -
mos desplegar el mayor cuidado con el fin de evitar que nues
tro plan de enseñ anza se convirtiera en una forma de terapia
-
para los propios trabajadores sociales, o por lo menos para
evitar que ése fuera su objetivo principal, dado que las faci
lidades terapéuticas eran de un costo prohibitivo, y por lo
-
tanto estaban excluidas.
Dada la naturaleza del problema, decid í utilizar mi expe-
riencia con el sistema h ú ngaro de supervisi ón, y trazar un
plan de ense ñ anza de la psicoterapia basada principalmente en
el estudio atento, mediante mé todos de grupo de la contra -
transferencia de los alumnos. Con el propósito de poder exa
minar detalladamente esta última, debía crear condiciones que
-
permitieran la expresión más liberal posible. Por lo tanto, no
admití que se utilizara material escrito en las conferencias con -
sagradas a la discusi ón de los casos; el alumno deb í a informar
libremente sus experiencias con el cliente, de acuerdo con un
sistema reminiscente del de la “ libre asociaci ón", lo cual per
mit ía toda clase de distorsiones subjetivas, omisiones, elabora
-
-
160
 —
dones, interpolaciones posteriores, etc. Utilicé este informe
— segú n se lo usa en el sistema h ú ngaro de supervisión como
algo af í n a la expresión del sueño, y procuré inferir de é l
los factores din á micos que le infundieron forma. Tanto las
observaciones complementarias del informante como las cr í ti
cas y comentarios del grupo fueron considerados una especie
-
de libre asociación. La prueba real de la validez o falsedad de
la reconstrucción de lo ocurrido entre el trabajador social y el
cliente en la entrevista era la entrevista siguiente, del mismo
modo que la prueba de validez de la interpretación de un sue ñ o
suele hallarse en el sue ño siguiente.
El método, seg ún después lo desarrollamos conjuntamente,
con vistas a la formación psicocerapéutica de los médicos ge
nerales, est á basado en las mismas ideas. En nuestros seminarios
-
de investigación no disponemos de facilidades apropiadas para
-
la realización del an á lisis personaL Toda la ense ñ anza se reali
za a través de la discusi ón de los informes que cada médico
presenta ai grupo, formado por los colegas miembros del curso .
El m ás importante material utilizado es la contratransferencia
del médico, es decir, el modo como usa su propia personalidad ,
sus convicciones científicas, sus pautas de reacción automá ti
ca, etc.
-
Dos tareas en el proceso de capacitaci ó n psicoterap é utica
Cuando iniciamos este experimento debimos encarar dos ta
reas; era preciso crear condiciones:
-
( a ) que permitieran a los médicos aplicar desde el principio
mismo psicoterapia bajo supervisión y
( b ) que los capacitaran para visualizar desde cierta distan
cia sus propios mé todos y sus reacciones frente al paciente,
-
reconocer aquellos aspectos de su propio particular enfoque

—
del paciente que fueran ú tiles y susceptibles de comprensión

—
y desarrollo, y los que no fueran tan ú tiles y que una vez
dilucidado su sentido din ámico necesitaran ser modificados
o abandonados.
Las dos tareas se hallan í ntimamente vinculadas, pero ea
beneficio de la claridad las tratar é separadamente.
( a ) Tan pronto como se comprende que gran parte del tra
bajo cotidiano del médico general consiste en tratar dolencias
-
de car á cter neur ótico, la primera tarea no parece muy dif ícil.
161
El ú nico factor consiste en no apartar de su práctica al médico,
en alentarlo a que contin ú e en la tarea que de todos modos
realiza , y en ofrecerle amplia oportunidad de que discuta su
trabajo cotidiano.
Hasta aqu í, todo parece perfecto, pero este plan supuesta
mente simple encierra numerosas dificultades. En su mayoría
-
ellas fueron examinadas en la Parte Primera, especialmente
en los Capí tulos VII a IX, cuando encaramos d problema de
la "diluci ó n de responsabilidad’ a través de la "complicidad
en el anonimato y de la "perpetuación de la relaci ón maestro
alumno’*,
'1
-
--
( b) Empecemos por se ñ alar que no existe , un m é todo pro
bado y establecido de uso general para la ense ñ anza de la psi
coterapia , es decir , para ayudar al candidato a efectuar la "/i-
mitada pero considerable transformaci ón de su personalidad
indispensable para aplicar la nueva t écnica adquirida. En cuanto
los conozco, los diversos mé todos adoptados está n basados en
una especie de indefinido noviciado. La ú nica excepci ón es el
psicoan á lisis ( y hasta cierto punto la escuela de Jung ) ya men
cionados m ás arriba. Para decirlo con cierta crudeza , puede
-
afirmarse que la ú nica ense ñ anza sistem á tica de la psicoterapia ,
es decir la ense ñ anza psicoanalí tica, se ha convercido en una
terapia de exageradas exigencias. Tengo plena conciencia de
que en este caso piso terreno en gran parte inexplorado y
bastante inseguro, pero creo necesario aclarar que por el mo-
mento carecemos de criterios establecidos sobre las normas m í -
nimas y óptimas que rigen la transformación de la persona
lidad que es deseable y necesaria para el psicoterapeuta. El
-
sistema anal í tico trabaja sobre la base del principio un tanto
oneroso de que "a mayor abundancia , mayor seguridad ”.
Dado que ese sistema y esas normas estaban fuera del alcance
de nuestro plan, nos vimos obligados a elaborar nuestros pro-
pios mé todos y a definir nuestras particulares normas .
El empleo de métodos de grupo
El eje de nuestro pkn es la conferencia semanal en la que
se discuten los casos, alrededor de diez o doce reuniones en
cada uno de los tres períodos anuales. Para asegurar la parti -
cipación intensiva y, por otra parte, para obtener material
suficientemente variado, comprobamos que es aconsejable for -
H¡2
mar grupos de aproximadamente ocho personas. Adem ás de
las conferencias, ofrecemos a todo m édico que lo solicite la
supervisi ón individual de sus casos, es decir, aproximadamente
una hora semanal de "discusi ón privada'* .
Ya he se ñ alado que tratamos de evitar, en la medida de lo
posible, la permanente tentación de crear una atmósfera de
tipo escolar. Nuestro objetivo es ayudar a los m édicos a adqui -
rir mayor sensibilidad ante el proceso que se desarrolla, cons•
cí ente o inconscientemente, en la mente del paciente, cuando
médico y paciente est án juntos. Este tipo de "atención " es
muy diferente del método de redacción de la "historia clínica"
y tropezamos con grandes dificultades cuando quisimos liberar
a los médicos de ( a costumbre de aplicar autom á ticamente este
tipo de enfoque. La diferencia entre ambos mé todos fue objeto
de cierto an á lisis en el Capí tulo XI, debo repetir aquí parte
de lo que all í se dijo. La principal diferencia consiste en que
la redacción de la historia clí nica gira casi exclusivamente al -
rededor de hechos objetivos, o de hechos que pueden ser expre -
sados f ácilmente en palabras ; hechos, en fin , respecto de los
cuales tanto el médico como el paciente pueden adoptar una
actitud distinta , "cient í ficamente objetiva’*. Los hechos que nos
interesan son de car ácter acentuadamente subjetivo y personal,
a menudo apenas conscientes, o a ún absolutamente ajenos a todo
control consciente; y también suele ocurrir que no existan for -
mas inequ í vocas que permitan describirlos en palabras. De
todos modos, estos hechos existen e influyen profundamente
la actitud individual ante la vida en general y en particular el
acto de caer y de estar enfermo, aceptar ayuda médica , etc
Puede afirmarse, sin temor a error, que estos hechos, que
se desarrollan constantemente en la mente de todo ser humano,
sólo en parte son adaptaciones inteligentes al medio en perma -
nente transformaci ón; en considerable medida se hallan gober -
nados por pautas casi autom á ticas, originadas principalmente
en la infancia pero influidas por las experiencias emocionales
de la vida posterior. Nuestra primera tarea fue impulsar a los
médicos a cobrar conciencia de la realidad de estas pautas auto -
má ticas y luego capacitarlos para el estudio cada vez más deta
llado de la influencia de muchas pautas sobre la actitud del
-
paciente hacia su enfermedad , y del modo como coloran y aun
determinan sus relaciones con todo ser humano, y especialmente
con su medico.
163
 Otio factor que afecta la relación din á mica del paciente con
su médico es la reacci ón del propio médico, la cual también en
parre est á gobernada por pautas autom á ticas. La interacci ón
-
de estos dos juegos de pautas, su eventual "armon ía ” y el car ác
ter de esta ú ltima , determinan en considerable proporció n la
eficacia de todo tratamiento. Su influencia es menos importan -
te en las enfermedades breves y agudas, pero en las dolencias
cr ónicas es casi fundamental. Para conseguir mejor "armon ía ",
y con mayor n ú mero de pacientes, el médico debe disponer
de amplia gama de reacciones, lo cual significa que debe co -
brar conciencia de sus propias pautas autom á ticas y adquirir
gradualmente por lo menos un mí nimo de libertad respecto
de las mismas.

La limitada aunque considerable transformació n de la perso-

nalidad
La enseñ anza intelectual, por elevada que sea su calidad ,
apenas ejerce influencia sobre este proceso de liberaci ón y de
acomodación general. En realidad, se necesita una atmósfera
libre y amistosa desde el punto de vista emocional, en la cual
sea posible afrontar el hecho de que nuestra conducta real es
a menudo totalmente diferente de lo que pretend í amos que
fuera, y de lo que siempre cre íamos que era. La inteligencia
de la discrepancia entre nuestra conducta real y nuestras inten -
-
ciones y creencias no es tarea f ácil. Pero si existe positiva cohe
sión entré los médicos del grupo, los errores, omisiones y limi
taciones de cada uno de los miembros pueden ser examinados
-
francamente y aceptados por lo menos parcialmente por el in
teresado. El grupo desarrolla constantemente una mejor com
--
prensi ón de sus propios problemas, tanto colectiva como indi -
vidualmente. El individuo puede afrontar m ás f á cilmente la
comprensión de sus propios errores cuando siente que el grupo
los comprende y se identifica con el interesado en dichas fal
tas, y adem ás cuando advierte que no es el ú nico que los comete.
-
Más a ú n, el grupo no necesita mucho tiempo para descubrir
que la técnica de cada miembro, incluida la del psiqu í atra jefe
del seminario, es expresi ón de la personalidad ' individual, y
que la misma norma, naturalmente, es aplicable a los errores
habituales.

164
Crisis
Sin duda, de tanto en tanto se suscitan crisis cuando uno u
otro de los miembros encuentra dif ícil aceptar todas las
caciones de algunos de los mé todos que utiliza en el manejo
impli -
de sus pacientes, o la comprensió n de ciertas facetas de su pro -
pia personalidad, de las que hasta entonces ten í a vaga con
ciencia. Sin embargo, estos incidentes son soportables, pues
-
constituyen acontecimientos dentro de la vida del grupo, y
no afectan splamente al individuo. Es f ácil describir este estado
de cosas, pero es m ás dif ícil explica/ su din á mica. En la me
dida que las mutuas identificaciones de los integrantes son mis
-
o menos intensas, todo miembro individual puede afrontar ten
siones, porque se siente aceptado y apoyado por el grupo. Sus
-
errores y fracasos, aunque humillantes, no lo singularizan en la
condici ón de miembro in ú til del grupo; por el contrario, siente
que ha ayudado al grupo a progresar, y que sus fracasos han
sido otros tantos pelda ñ os l. Puede estallar una crisis cuando
existe cierta tensi ón entre uno y otro miembro y el resto del
grupo , tensión que el jefe no ha detectado a tiempo ( agregaré
que ni su función ni su formación psiquiá trica confiere al jefe
del grupo inmunidad absoluta contra esta posibilidad ) de modo
que, en lugar de restablecer la concesi ón, su cr í tica ayuda a
agravar la situació n.
Los signos de este aislamiento o de esta tendencia al aisla -
miento, y de la consiguiente sensibilización pueden ser consi -
derados equivalente de lo que los psicoanalistas llamamos re
sistencias. Por una parte, constituyen indicios premonitores de
-
que se est á afectando cierta importante actitud personal del
individuo en el marco de la situaci ón colectiva ; por otra, el
modo de realización y de mantenimiento de esa actitud aisla -
miento indica cu á l es el problema. Del mismo modo, la reac -
ción del grupo integrado con respecto a ese intento de aisla
miento revela la otra cara de la moneda decir , las contra-
-
transferencias del grupo con respecto a ese particular proble -
1 Desde el punto de vista psiquiá trico la depresi ón provocada por
la comprensió n de nuestras propias deficiencias debe ser aceptada sin
reservas; ahora , como siempre, la identificaci ó n con el ideal del grupo
general debe constituir un objetivo deseable y aJcanzable , pero el ¡efe
del grupo debe vigilar muy cuidadosamente si y có mo se obliga o se
permite a determinado miembro deslizarse hacia la posici ó n paraooide
del individuo "singularizado''.

165
 raa de la personalidad . Debe arrojarse luz sobre la manera de
aislarse de un miembro del equipo, así como sobre el m é todo
que el grupo aplica a la solución del asunto. Constituyen muy
valioso material para el esrudio de las relaciones interperso-
nales, y su cabal dilucidaci ón es indispensable si se aspira a
restablecer una cohesión efectiva.
Si estas crisis ocurren con excesiva frecuencia, o si dejan una
estela de amargos resentimientos, puede suponerse que el ritmo
de la ense ñ anza ha sido excesivamente intenso o que durante
cierto tiempo se ha obligado al grupo a trabajar bajo consi -
.
derable tensión Sin embargo, la inexistencia de crisis consti -
tuye un signo igualmente ominoso; significa que no hay des-
arrollo de la sensibilidad ni de la garra del grupo, y que el
grupo y su dirigente correo auté ntico peligro de degenerar en
una sociedad de elogios mutuos, en la que todo es perfecto, y
el grupo mismo está formado por personas simpá ticas, inte
.
-
ligentes y comprensivas Debe descontarse que la adquisici ó n
de la t écnica psicoterapé urica equivale al descubrimiento de
cierto n úmero de hechos ingratos e inevitables sobre nuestras
propias limitaciones. £sta desagradable tensión debe ser afron -
tada , y el grupo se desarrolla mientras puede afrontarla, e in -
terrumpe su progreso cuando deja de hacerlo. Al jefe del grupo
corresponde la tarea de crear una atm ósfera en la que cada
miembro ( incluido él mismo ) sea capaz de soportar el embate,
cuando le llegue el turno.
Es precondición de nuestra técnica que se establezca en el
grupo este tipo de atm ósfera, y sólo en ella ser á posible lograr
lo que hemos denominado "el valor de la propia estupidez" .
Lo cual significa que el m édico se siente libre de ser él mismo
—
frente a su paciente es decir , libre de utilizar toda su expe
riencia pasada y su capacidad actual sin excesiva inhibición.
-
Al mismo tiempo, est á preparado para soportar las severas ob -
jeciones del grupo, y ocasionalmente incluso la aguda crí tica
.
de lo que denominamos su "estupidez" Aunque todo informe
y toda conferencia sobre casos concretos implica claramente
tension y esfuerzo, el resultado es casi siempre el aumento
• ' de
las posibilidades individuales y una mejor inteligencia de los
problemas.

166
Importancia del ritmo
Uoo de los m ás importantes factores en este tipo de ense
ñ anza es el ritmo; lo cual, significa en primer té rmino que no
-
debe haber apuro. Es mejor dejar que el médico cometa erro
res, y quizás aun se deba alentarlo a que incurra en ellos, en
-
lugar de imped í rselo. Esto suena un poco absurdo, pero no lo
es; todos los miembros de nuestro grupo poseían considera -
ble experiencia clínica, de modo que se justificaba esta t áctica
.
de obligarlos a "nadar para no ahogarse" Además de que esta
pol í tica no minaba la confianza y la dignidad del médico,
ten ía la ventaja de que suministraba amplio material para la
discusi ón , pues todos se bailaban constantemente ocupados con
pacientes y se mostraban ansiosos de informar sus observacio
nes y descubrimientos, sus éxitos y sus dificultades.
-
Si el ritmo es m á s o menos adecuado, el médico se siente
libre para ser é l mismo y posee "el valor de su propia estudi
.
dez" Gradualmente adquiere conciencia del tipo de situación
-
en la que probablemente perder á su sensibilidad y capacidad
-
de reacci ón , o, en otras palabras, en la que se comportará auto
m á ticamente. Entretanto, los informes de los otros m édicos le
han ense ñado otros m é todos aplicables , en situaciones seme
jantes. La discusi ón de los diversos métodos individuales, la
-
-
demostración de sus ventajas y limitaciones, lo alienta a reali
zar experiencias. ( Un profesional anunció el resultado de un
experimento de este tipo con las siguientes palabras: "En este
.
caso apliqu é un aut é ntico 'smith’.. y dio resultado" 1 con lo
cual quiso decir que habí a adoptado la actitud que, a su en -
.
tender, sol ía adoptar Smith ) Todo experimento de este tipo
significa un paso hacia una mayor proporción de libertad y
hacia una técnica mejor .
Actitud del jefe del grupo
Quiz ás el m ás importante factor sea la conducta del jefe del
grupo. Apenas puede decirse que constituye una exageración
afirmar que si sabe adoptar una actitud correcta ense ñar á más
con su ejemplo que a través de la combinación de los resun -
,

tes factores. Despu és de todo, la técnica que preconizamos su -

1 Véase el Caso 19 en el Capítulo XII.

167
pone escencialmente el mismo tipo de atención que cl medico
debe aprender y practicar luego con sus pacientes. Si permite
la libre expresión de todos, si crea la posibilidad de que cada

—
uno diga lo que tiene que decir a su modo y cuando é l mismo
decide hacerlo, formulando las apropiadas sugestiones es de
cir, hablando sólo cuando realmente se espera que lo haga, y
formulando sus ideas de modo cal que, en lugar de indicar la
-
verdad , ofrezca a los médicos la posibilidad de descubrir per -
—
sonalmente alg ún mé todo eficaz de tratar los problemas del
paciente el jefe del seminario puede demostrar en la situa
ción ' concreta ” lo que precisamente desea ense ñar.
Es evidente que nadie puede satisfacer totalmente tan rigu
-
-
rosas normas. Afortunadamente, no es necesario alcanzar tanta
. -
—
perfecció n El jefe del grupo puede cometer errores
dad, los comete a menudo sin causar mayor da ño si es capaz
n reali

de aceptar la cr ítica formulada en los mismos o aun en m ás

tajantes términos que los que él supone debe aceptar el grupo.
Evidentemente, esta atmósfera de libertad no se desarrollará
-
si el jefe traca de disimular o de justificar sus errores. Consti
tuye un indicio alentador el hecho de que el grupo pueda
triunfar de él, aun si se divierten un poco a sus expensas, siem-
pre que lo hagan sin rechazarlo ni adoptar una actitud de hos
pitalidad hacia él.
-
La coniratransferencia de los médicos
He mencionado ya que el m ás importante material de nues -
tro mé todo de ense ñanza era el modo como el m édico utilizaba
su personalidad , sus convicciones, sus conocimientos, sus pau
tas habituales de reacci ón, etc., factores todos que pueden ser
-
sintetizados en la expresión "contratransferencia ”.
En el marco de nuestras ideas esta contratransferencia re -
viste tres aspectos, y en nuestro plan los utilizamos todos, aun
que con diferentes intensidad ; son ellos:
-
( 1) La relaci ón m édico- paciente.
-
( 2 ) La relación m édico jefe del grupo.
( 3) La relaci ón entre el m édico y el resto del grupo.
Utilizamos con mucha parquedad la relación médico- jefe del
grupo, pues eo el ámbito del grupo procuramos evitar la dis -
cusió n de emociones de car ácter personal e í ntimo; es decir,
tratamos de evitar que el grupo se convirtiera en empresa fran -
168
carneó te terapé utica . Para alcanzar ese objetivo, el jefe del
grupo procura lograr la mis íntima fusión con el grupo. La
interpretación consecuente de los permanentes y siempre cam
biantes sentimientos de transferencia de los diversos participan
-
-
tes concentrar ía a ú n m ás las emociones sobre el jefe orno
ocurre en los grupo terapé uticos. Todos sabemos cuá les son

——
las consecuencias de estas interpretaciones. Las emociones trans
feridas excepto quizás durante la ú ltima fase de la situaci ón
terapé utica
-
se intensifica y cobra un car ácter cada vez m ás
primitivo. En nuestro método procuramos evitar este cipo de
desarrollo, aunque tenemos plena conciencia de la imposibili
dad de lograrlo completamente. Es inevitable que su jerarqu í a
-
y su funcióo singularicen al jefe del grupo, y sobre él se con
centren buena cantidad de emociones. El hecho en si debe ser
-
reconocido y aceptado, pero nos abstenemos de interpretarlo
detalladamente. Las pocas ocasiones durante las cuales debimos
interpretarlo revistieron car ácter de excepción , y no sabemos
si hubiera sido posible evitarlas mediante una técnica más ca
bal, es decir, prestando mayor atención a la contratransferen
--
cia en otros terrenos.
De todos modos, no es posible subestimar la importancia de
esta relación. El jefe del grupo representa las normas bací a
las que apunta el plan de ense ñ anza . Siempre que un médico
general entrevista a un paciente, en esp í ritu está presente el
jefe del grupo. Por consiguiente, y de acuerdo con la concreta
postura emocional del médico general, la entrevista tiene por
objeto alardear ante el jefe, o demostrarle que estaba equivo
cado, o probar que el médico general ba aprendido su lección
-
y que puede arregl á rselas sin el jefe, o que su opinión fue m ás
valedera y penetrante, etc. Naturalmente, las mismas actitu
des emocionales coloran los informes presentados al grupo.
-
Aunque tenemos plena coociencia de estas implicaciones, rara
vez hacemos alusión a las mismas y, como ya se ba dicho, el
jefe procura fusionarse con el grupo. Creo que mediante el
empleo de la contratransfexencia del médico a su paciente
como eje del problema al profesional en condiciones de adqui
rir uo m í nimo de esa "considerable aunque limitada" trans
--
formación de la personalidad, sin necesidad de un prolongado
aná lisis personal. Quizás el sistema que utilizamos con mayor
frecuencia es el de la comparación de los métodos de cada mi
dico con los de sus colegas del grupo. Simplificando un poco
-
169
las cosas, podríamos decir que utilizamos la horda fraterna en
lugar del padre primitivo. Para lograr este objetivo el jefe
debe aceptar dos actitudes. Primero, debe liberar al resto en
la medida suficiente para permitirles expresar sus criticas de
- .
un modo constructivo agresivo Ambos aspectos son igualmen
te importantes; la agresividad total, es decir , el odio destruc
-
-
tivo es tan in ú til como un suave y dulce esp í ritu de colabo
ración constructiva. Sin embargo, debemos aclarar que aun si
-
se tiene constantemente presente que la creaci ón de esta atm ós
fera es una de las tareas principales del grupo, no se trata
-
de una tarea f ácil, ni mucho menos.
Con el fin de alcanzar ese objetivo es esencial que el jefe
del grupo se reprima, se abstenga de formular sus propios co -
mentarios y sus crí ticas hasta que todos los dem ás hayan tenido
tiempo m ás que suficiente para expresarse. Para poder realizar
un comentario cabal sobre una complicada relaci ón m édico -
paciente es necesario que el oyente, gracias a su propia fan -
tas í a , se incluya en la situació n y luego observe sus potenciales
reacciones ante el problema. Debido a que existen resisten-
cias ubicuas, esto ocurre con cierra lentitud, de modo que tanto
«1 grupo como el jefe deben aprender a ser pacientes. Aun
despu és que los participantes han aprendido a prestar aten -
ci ón con casi total libertad a sus propios desarrollos internos,
la experiencia demuestra que solemos adquirir conciencia de
nuestras propias reacciones sólo fragmentariamente, de modo
que tiempo y paciencia son factores de vital importancia.
Ello resulta particularmente dif ícil cuando por una u otra
razón el grupo vacila o es evidente que se contiene para no
lastimar ai médico informante. En estos casos la técnica co
rrecta consiste en interpretar la vacilaci ón o el exceso de ama
-
-
bilidad del resto del grupo, y no en criticar al médico infor -
mante. Como ya he dicho, esta actitud exige una buena dosis
de autocontrol de parte del jefe, sobre todo porque resulta
sumamente tentador mostrarse servicial , comprensivo y, espe-
cialmente, adoptar una actitud concructiva. Si se cede a esta
tentaci ón, se enseñará excelente teoría, pero sólo a expensas
de la formación real. Muy probablemente el resultado ser á que
los médicos m á s promisorios poco a poco se aburrirá o y se
retirará n, mientras que los menos ú tiles admirar á n e ideali-
—
zar á n al jefe, asimilar á n sus ense ñ anzas y lo acompa ñar á n
siempre en la condición de fieles y leales alumnos.
170
 Es mucho m ás dif ícil encarar la situación opuesta, cuando
despu és de un informe el grupo se muestra hipercritico o abso
lutamente indiferente y desprovisto de espí ritu de cooperació n.
-
Generalmente esta situación es s í ntoma de que uno de los
miembros se ha "singularizado”, para usar nuestra expresión
habitual. Numerosas son las posibles causas de esta tensa situa -
ción; enumeraré unas pocas, pero no se me escapa que no ago
taré el problema. El caso m ás frecuente consiste en que e!
-
miembro "singular ” no sigue el mismo ritmo del grupo, espe
cialmente con respecto al nivel alcanzado por su comprensi ón
-
-
emocional de la relación médico paciente. Ello puede deberse
a que se ha adelantado mucho a sus colegas, o a que marcha
muy rezagado; cualquiera de ambas alternativas provoca con
siderable irritaci ó n y es tolerada con dificultad por el resto del
-
grupo. Esta situación puede ser encarada con arreglo a dife -
rentes mé todos, y todos ellos suponen una forma de interpre
tación. El jefe puede destacar la conducta del grupo mediante
-
su propia conducta, la cual, naturalmente, y en la medida de lo
posible, debe ser imperturbable; por supuesto, queda excluido
todo indicio de irritaci ón. Si ello no basta , puede comparar
el trabajo del m édico informante con la labor del resto del
grupo, y subrayar las diferencias, y el significado de las mis
mas. Esto suele bastar, porque ayuda al informante y a sus
-
colegas a cobrar conciencia de los diferentes ritmos de desarro -
llo y a comprender las causas de la irritación. En el curso de ,

nuestro trabajo nunca nos vimos en la necesidad de interpre

tar una situación de * este tipo con tanta extensión como io
-
hemos hecho aqu í.
El problema m ás dif ícil se suscita cuando la causa de la
"singularidad * de un miembro es su propia inseguridad. Ge
neralmente el interesado procura disimular esta situaci ón me
--
diante actitudes de carácter reactivo. El médico informará exa
geradamente sus éxitos iniciales, y omitir á informar ciertos
-
desarrollos ulteriores, hasta que estalla una crisis. En este pun -
to, quizás informe con amargura su aparente fracaso, y atri -
buya la culpa al seminario. Otro sí ntoma puede ser .el retrai
miento más o menos completo del médico, el hecho de que
-
casi nunca informa casos, y de que se limita a intervenir con
acres comentarios que - demuestran su escasa confianza , en la
psicoterapia , o a repetir esté ril y autom á ticamente el mismo
comentario. En ese caso el médico est á bien defendido por in -
171
formaciones de car ácter reactivo ; siente que su acritud está
justificada por sus experiencias, y de ese modo choca con las
resistencias inconscientes del resto del grupo. Por el momento
nuestro mé todo para resolver esta situación ha consistido en
ganar tiempo, en la esperanza de que el desarrollo del resto
del grupo lograra arrancar al médico "singular ” a su retrai
miento. Esta táctica no es muy buena ni muy mala; gracias a
-
ella hemos logrado cierta proporción de éxitos, pero creemos
que en el caso de profesionales realmente inseguros este esfuer
zo por ganar tiempo no ser á suficiente. No estamos muy se
--
guros de lo que conviene hacer, porque la interpretación apro
piada de toda la situación exceder í a los limites que nos hemos
-
r ía de las condiciones propias de las ense ñanzas. -
fijado, es decir, se acercar ía al proceso terapé utico y se aleja

La contratransferencia del mé dico a su paciente

En lo que antecede he examinado algunos de los problemas
que se plantean alrededor del manejo de dos de las tres trans
ferencias mencionadas m ás arriba, a saber: las transferencias
-
del doctor al jefe del grupo por una parte, y al resto del grupo
por otra. Sin embargo, la parte principal del trabajo cotidiano
de las conferencias colectivas se relaciona con la contratrasfe-
rencia del médico a sus paciente.
Ya hemos dado ejemplos de la forma de manejo de esta
contratransferencia en casos concretos. El Capitulo XV cons
tituye un buen ejemplo, lo mismo que los casos 5, 6, 17, 19,
-
23 y 28.
Espero que estos informes demuestren que son las conferen
cias colectivas las que proveen la fuerza motriz de la "conside
--
rable aunque limitada transformación de la personalidad ” so
bre la cual, en nuestra opinión , debe basarse el adiestramiento
-
psicoterapéucico. Gracias a nuestras conferencias el médico co
bra conciencia de su propia implicación y de sus resistencias
-
personales en las relaciones que sostiene con el paciente y con
el resto del grupo, y aun logra comprenderlas. En este sentido
deseo subrayar nuevamente la importancia del ritmo, es decir,
el hecho de que el psiquiatra jefe debe marchar al paso con
los m édicos generales, ayudarlos a cobrar conciencia del nivel
—
alcanzado por la comprensión de cada uoo pero sin adelan
társeles demasiado. El m ás elevado nivel teórico poco significa,
-
172
 .
en uno u otro sentido La superioridad emocional y la exhibi -
ción precoz de la misma crea una atmósfera de superior a in
feriores, en la cual empieza la ense ñanza magistral y padece
-
.
el adiestramiento real
Siempre que ello sea posible, el objetivo será crear una at
mósfera en ia que cada uno pueda hablar sin apresuramientos,
-
mientras los demás escuchan con cierta atención libre y fluc
tuante, en lo que se tolera cierto grado de silencio y a todos
-
se concede tiempo para dilucidar lo que realmente quiere decir
o expresar el orador. A veces es posible decir y analizar ciertos
-
conceptos, sin que ello sea motivo de tensi ó n , y en otras cir
cunstancias las mismas ¡deas provocar á n risas, sorpresas, em -
barazo y aun sufrimiento. De todos modos, independientemente
de la reacción del grupo, las emociones suscitadas tanto en el
informante como en su audiencia deben ser aceptadas y eva
luadas como expresiones de procesos inconscientes activados
-
por el informe. Una vez que el profesional sienta que goza de
libertad suficiente para observar, para experimentar y final
mente para escuchar durante las conferencias colectivas, en
-
lugar de sentirse ansioso por comprender la psicodin ámica de
sus pacientes, puede empezar a prestar atención, en su propia
-
pr áctica, a los fen ómenos de transferencia y contratransferen
cia entre su paciente y ¿1 mismo.
Un aspecto de suma importancia es el hecho de que las con -
—
ferencias colectivas y, para el caso, las sesiones de supervi
—
sión ofrece posibilidades de observar simult á neamente cómo
-
. -
se comportan los médicos cuando detentan la autoridad, y cuan
do est á n con alguien que, para el caso, es la autoridad En
-
realidad , se trata simplemente de dos facetas de la misma rela
ción y, bien extendidas, inevitablemente armonizará n. Hemos
comprobado que si puede ayudarse al médico a percibirlas
cuando denotan particular vivacidad ( en la relación del pro -
pio médico con su paciente ) el profesional adquiere una visión
más clara de su propio trabajo.
Si se omite el examen de estas y otras relaciones de trans
ferencia y contratransferencia, puede desembocarse en cierta
-
creciente implicación del paciente discutido con el médico,
muy a menudo de un modo un tanto desconcertante, y en la
mayor ía de los casos el propio médico no comprende cómo ha
sucedido tal cosa . Probablemente ha ocurrido que el paciente
ha resultado implicado no sólo con su médico, sino con la uni
-
173
 -
dad m édico plan de adiestramiento, y con toda la ambivalencia
que le es propia. Esta dificultad, aunque seguramente la más
importante, no es ciertamente la ú nica que se interpone en el
camino del paciente cuando su m édico es miembro del curso.
Tambié n corresponde incluir todas las dificultades, demasiado
conocidas, provocadas por la inteligencia parcial y fragmen
taria del m édico respecto del caso dado, multiplicadas por el
-
problema que el profesional debe resolver: qu é parte de su
propia comprensión conviene trasmitir al paciente, y cu á ndo
y cómo debe hacerlo .
Comparación con otros planes de formaci ó n psic o terap é utica
Las dos secciones anteriores permiten advertir que las inter -
pretaciones de las transferencias y contratransferencias del m é -
dico sufrieron clara y deliberada limitaci ón. . Podr á obtenerse
una idea muy general de nuestro concepto si se tiene presente
la fundamental diferencia entre adiestramiento y terapia. Esta
diferencia corresponde aproximadamente a la que existe entre
operar con una transferencia franca y pú blica, y hacerlo con la
transferencia oculta y privada de un médico dado. La primera
*

puede resultar evidente para todo el grupo; m ás a ú n, es pro -

blema que interesa a todos, pues cada uno necesita adaptarse
a ella en cada conferencia, por ejemplo, apoy á ndola , orient á n-
dola, rechaz á ndola, etc. Pero la contratransferencia privada de
cada médico es conocida sólo de él mismo, y quizás ni siquiera
conscientemente. Más a ún, la modificación de esta última con -
tratransferencia exigir ía un estudio m ás profundo de la per -
sonalidad del médico, lo cual equivaldr ía a una forma de tera-
.
pia Sé perfectamente que en todo lo anterior no he dicho gran
cosa respecto de esas limitaciones autoimpuestas de nuestras
interpretaciones, y que, adem ás, esta descripción simplificada
implica la omisi ón deliberada de buen n úmero de complica -
ciones din ámicas. Finalmente, que a la larga estas limitaciones
resulten justificadas, o qu é proporción de ellas subsistir á , es
harina de otro costal, y sólo la experiencia ulterior podr á deci -
dir 'al respecto .
Eu este punto puede ser interesante, por v ía de compara -
ci ó n , examinar el modo de utilización de estas relaciones de
— -
—
transferencia en el adiestramiento anal í tico y m ás superfi
cialmente en los dos planes de adiestramiento desarrollados
174
por Enid Baiint y . por mí; el que se organizó para los traba-
jadores sociales en él Family Discussion Bureau, y el que fue
destinado a los médicos generales de la Cl ínica Tavistock. En
los tres planes hay una estructura de tres etapas, y la descrip
ción de la misma quizás sea más sencilla en el caso del pian
-
del Family Discussion Bureau. Aqu í, el objetivo principal so-
bre el cual se concentr ó nuestra atención fue la relación entre
el trabajador social y el cliente, cuyo atento estudio en nues-
tras conferencias colectivas permiti ó al trabajador social com-
prender el problema primario que impulsaba a su cliente a
.
pedir ayuda Dicho problema era la relación que amenazaba
provocar o provocaba un colapso entre el cliente y su com
,
-
pa ñero sexual. Las tres etapas de la estructura son , por lo tan-
to: la relación entre el cliente y el trabajador social, la rela
ción del cliente con su compa ñero, y la relación del trabajador
-
social con el grupo y con el jefe : del mismo. La atenció n se
concentra sobre la relación entre el cliente y el trabajador
social, con arreglo a los informes aportados a las conferencias
generales.
En el adiestramiento psicoanalitico el interés se concentra en
la relación concertada “aqu í y ahora ” entre el candidato y su
analista, y se interpreta desde el punto de vista de las relacio -
nes pasadas del candidato con sus padres. El aná lisis se remon-
ta a las relaciones emocionales no superadas de la infancia, la
ni ñez y la juventud, y estas relaciones constituyen el objeto de
la transferencia y del aná lisis. Durante un prolongado lapso
,

sólo existe esta estructura de dos etapas: los problemas prima

rios de la niñ ez del candidato y sus actuales problemas en la
-
situaci ón analí tica. Sólo cuando su comprensi ón de ambas cues
tiones ha progresado suficientemente se le permite comenzar
-
a tratar al paciente. Entonces agrega , por as í decirlo, un tercer
— —
escalón es decir, su relaci ón con el paciente entre sus pro
blemas primarios y su relaci ón con el analista. En consecuen-
-
cia, existe una razonable teadencia a comprender y a descri
bir esta tercera y nueva relación desde el punto de vista de
-
las dos ya estudiadas.
La misma estructura de tres etapas existe en nuestro trabajo
con los m édicos generales, pero con significativas diferencias.
El interés principal se concentra en la relaci ón médico-paciente;
luego, est á la relació n del paciente con su enfermedad ; y en
tercer lugar, la relación del médico con el grupo y su jefe ( y

175
con el supervisor ). El eje principal de nuestro plan es el es -
.
tudio simultá neo de estas tres relaciones A pesar de esta seme
janza en el trabajo con los m édicos generales, nuestras inter
--
pretaciones han sido hasta ahora m ás limitadas o menos deta
lladas que en cualquiera de los otros dos planes de ense ñ anza
-
mencionados. Todavía no puedo ofrecer una explicación sa
tisfactoria de este fen ó meno. Es posible que el lapso de aplica-
-
ción de nuestro plan sea todav ía demasiado breve como para
que podamos determinar si esta limitación es sólo temporaria,
es decir, para establecer si hemos de profundizar y entrar en
mayores detalles a medida que el curso se desarrolle.
Por otra parte, existe otro importante factor que es parti -
.
cular de esta esfera de actividad En el Family Discussion Bu
reau, él paralelo m ás cercano a nuestro trabajo con los m é-
-
dicos, el problema primario es la relaci ó n entre los compa ñ e -
ros sexuales, la que puede ser entendida como una relación con
un objeto exterior. Cabe suponer que en la relació n con otro
objeto exterior —
1 trabajador social ejercerá n su influjo
los mismos temores, mecanismos defensivos, aprensiones, y de -
seos. El problema esencial que . el m édico debe enfrentar es
de naturaleza absolutamente distinta. En. la relació n del pa -
ciente con su enfermedad no existe un objeto exterior eviden
.
te Los aspectos m ás importantes son el dolor f ísico, el dete -
-
rioro de las funciones f ísicas, posiblemente la presencia de mo
dificaciones corporales visibles, nuevas e inquietantes sensa
-
-
-
ciones, etc. El psicoan á lisis sabe bastante respecto de las ansie
dades y de las inhibiciones neuróticas. También sabe algo no
—
mucho respecto del sufrimiento mental, pero puede decirse
—
que ignora los problemas que el médico debe afrontar .
Los problemas primarios en el plan aplicado en el Family
Discussion Bureau eran esencialmente las relaciones sexuales
.
con objetos de amor y de odio En el caso del plan que ahora
nos ocupa debemos estudiar la relaci ó n del paciente con su
enfermedad , y al respecto es muy poco lo que sabemos. De
modo que ser ía una buena conclusión repetir por úlcima vez
-
mi refrán de que necesitamos m á s trabajo de investigaci ó n,
tarea que probablemente sólo podr á n acometer los m édicos
generales .

176
 APENDICE II
Selección

M é dicos Generales
La selecció n de las personas apropiadas para la tarea es, sin
duda, un objetivo por dem ás deseable. Desgraciadamente, sólo
estamos empezando a comprender en qu é consiste la tarea , y
pasar á bastante tiempo antes de que podamos definirla siquie-
ra sea aproximadamente. Cuando se inici ó el plan de adiestra -
miento, nuestras ¡deas sobre la psicoterapia aplicada por los
médicos generales eran tan imprecisas que llegu é a la conclu -
sión de que la única polí tica honesta consistía, no en seleccio -
nar, sino en descansar en la autoselección de los propios mé
dicos; en resumen, anunciamos en la prensa médica la orga -
-
nizaci ón de "Cursos de Introducci ón a los Problemas Psico
lógicos de la Pr áctica General" y aceptamos a todos Jos médicos
-
que se presentaron.
Sabía que esta actitud implicaba riesgos, pero las ventajas eran
quizás iguales a los inconvenientes. La aceptaci ó n de todas las
solicitudes nos permitió formarnos una opinión sobre el tipo de
profesionales interesados en la psicoterapia , sobre sus necesidades
y sobre la clase de "tratamiento" que reclamaban. Evidente
mente era imposible que el "tratamiento" aplicado, es decir ,
*
-
nuestro plan de adiestramiento, se adaptara a las necesidades
de todos y de cada uno, y cierto n úmero de médicos se retiró.
Al principio del curso la "proporción de bajas" fue elevada,
aproximadamente el 60 por ciento de los primeros grupos, y
alrededor del 35 por ciento en los m ás recientes.
Como podia suponerse que ocurrir ía , en casi todos los grupos
hab í a unos pocos médicos gravemente neur óticos, quienes en
realidad deseaban tratamiento terapé utico, so capa de ense ñanza.

177
 Afortunadamente, la mayor í a de estos profesionales se "auto
excluyeron ” muy pronto cuando comprendieron que nuestro
-
plan no les ofrec í a lo que necesitaban. Uno o dos que no adop
taron ese temperamento recibieron el consejo de procurarse
-
-
—
la terapia apropiada o el pedido de interrumpir su concurren
cia tarea harto desagradable que debi ó afrontar el jefe del
seminario.
Otro grupo de desertores precoces estaba integrado por m é
dicos de jerarqu ía "superior". Se trataba de médicos generales
-
de experiencia, sólidamente establecidos, de buena reputación
entre sus pacientes como entre los colegas, y de muy intenso
"celo apost ólico". Desde el principio predicaron sus propios y
bien probados m é todos, y al mismo tiempo se mostraban in
capaces de escuchar y menos a ú n de considerar seriamente otros
-
m é todos que no fueran los propios. Esta actitud los colocó ine
vitablemente en el papel de competidores del jefe del seminario,
-
representante de los objetivos del ‘ seminario, lo cual a su vez
determinó una atmósfera tensa y dificultosa. Después de algu -
nos fracasados intentos de convertir al resto del grupo a su
propia "fe", estos profesionales se retiraron, casi seguramente
insastifechos e bipercr í ticos.
Un tercer grupo de desertores precoces fue el de los médicos
" por un per íodo". Asist í an regularmente, interven í as} activa -
mente en las discusiones, parecí an aprovechar considerable
mente las conferencias, y muy pronto comenzaban a aplicar los
-
nuevos mé todos aprendidos en el seminario. En realidad , ten ía
mos elevada opini ó n de ellos, pero despu és de un per íodo de
-
trabajo, o a lo sumo de dos, y raras veces de tres, no retornaban
al curso. A veces desaparecí an por completo y nada m á s sab ía -
mos de ellos; otras, segu í an coa benévolo interés el desarrollo
del equipo, pero a distancia segura ; o, finalmente, adornaban
una postura cr í tica respecto de nuestros objetivos. La cr í tica m ás
frecuentemente oída afirmaba que el trabajo en que est á bamos
embarcados constitu í a mera e innecesaria pé rdida de tiempo.
El cuarto grupo de desertores lo formaban m édicos muy cons -
cientes y comprensivos, para quienes su prá ctica y sus pacientes
significaban mucho; aparentemente les sobraba voluorad de
aprender. La primera impresi ón que suscitaban era la de que
constitu ían un gruoo por dem ás prometédor. M ás a ú n , nos
acompa ñ aban durante dos o tres per í odos y se separaban de
*

mala gana , luchando con uo conflicto. Todos ellos eran lo que

178
 — —
podr í i denominarse con cierta exageraci ón caracteres obse-
sivamente conscientes. Lo que insistentemente solicitaban y
—
—
en apariencia necesitaban eran normas fidedignas, eficientes,
m é todos m ás pr ácticos, problemas intelectuales susceptibles de
discusión y solución objetiva y, sobre todo, nada de implica -
ciones psicol ógicas de car ácter personal. Para este tipo de m é
dico carecí an de sentido nuestros m é todos casuales, fortuitos y
-
deliberadamente desprovistos de plan. Posiblemente no adver -
tí an la necesidad de la 'considerable aunque limitada transfor
maci ón de la personalidad ” que era el objetivo fundamental de
-
nuestro plan de educaci ó n. De todos modos, el anverso de la
moneda muestra las deficiencias de nuestro sistema. Se permiti ó
que el ritmo de progreso y la atmósfera de las discusiones se

—
desarrollar á n de acuerdo coo la conveniencia de la mayor í a del
—
grupo y lo reconozco sin inconveniente de la personalidad
del jefe; ello no significa que el plan fuera r ígido y despiadado,
sino que prestaba menos atenci ón a las necesidades de los gru -
pos minoritarios.
Sin embargo, las apuntadas son sólo primeras impresiones. La

—
técnica de adiestramiento descrita en el capí tulo anterior se halla
todav í a en las.etapas experimentales es decir, reviste formas
toscas. Ten í amos plena conciencia de esta situaci ó n , y decidimos
aceptar los riesgos implícitos. Nuestra primera .preocupación
ha consistido en desarrollar una t écnica eficaz para una razo
nable proporción de los médicos interesados, con el fin de
-
comprobar si dicha t écnica de adiestramiento era efectivamente
—
viable. Los resultados -de los dos proyectos pilotos el plan del

—
Family Discussion Bureau y el plan de la Cl í nica Tavistock
para m éú lcos generales son sumamente alentadores, aunque
todav ía no pu' den ser considerados definitivos. Uoa vez re -
suelto el problema de nuestra t écnica, nos ocuparemos de exa -
—
minar nuestras ’’bajas” es decir , las razones por las cuales
cierto n ú mero de nuestros inscriptos nos abandonó. Es verdad
que la psicoterapia , lo mismo que, por ejemplo, la cirug ía , no
est á al alcance de. todos; sea como fuere, nuestra ’’proporción
de bajas” es considerable. Rec í procamente, ello implica aue
nuestra técnica de adiestramiento es por ahora poco flexible
y demasiado onerosa para cierto n ú mero de médicos generales.
Sin embargo, existe una importante diferencia entre la for
mación psicoterapé utica y la que es propia de cualquier otra
-
179
de las ramas de la medicina. Todo progreso terapé utico obliga
al m édico a incorporar un nuevo conocimiento, aunque sólo se
trate de aprender el modo correcto de recetar una nueva droga.
En otras palabras, asimilar una nueva terapia implica un cam -
bio. Pero, mientras los cambios exigidos por las nuevas técnicas
en otras ramas de la medicina no ejercen mayor influjo sobre
la personalidad del m édico, la técnica psicoterapéutica afecta
de un modo bastante profundo la personalidad. Desde este
punto de vista, la actitud de algunos profesionales que se reti-
raron fue quizás comprensible acto de defensa contra una vio -
laci ón no autorizada de su vida mental privada, y por consi
guiente, debe ser mirada con respeto. El peligro opuesto y
-
simétrico consiste en la posibilidad de que el grupo de adies-
tramiento degenere en terapia pura y simple. Tenemos cabal
conciencia de este peligro, el cual en realidad existe en todas
las formas de adiestramiento psiquiá trico, pero hasta ahora
hemos logrado sortearlo.
Antes de seguir adelante, deseo ilustrar los conceptos ante
riores mediante algunas cifras, las cuales, sin embargo, no
-
constituyen m ás que una aproximación muy general. Son de-
masiado fragmentarias como para merecer el calificativo de
fidedignas; debido a un error de car á cter administrativo se
extraviaron los archivos correspondientes a dos grupos; y su
mayor defecto consiste en que los grupos de desertores no está n
definidos inequ ívocamente. En cierto n úmero de casos el juicio
puramente subjetivo o la falta de información veraz decid í a
si un desertor era clasificado como neur ótico, obsesivamente
consciente, médico "por un per íodo”, etc.
Poseemos archivos completos de seis grupos, es decir , de
sesenta y un inscriptos. Para mostrar la limitada fidelidad de
las cifras, fueron subdivididos en dos sectores; una columna
analiza los primitivos grupos 2 a 5, y la otra los más recientes,
7 y 8. ( Los archivos de los grupos 1 y 6 se perdieron.)

180
 Grupos 2 * 5 Grupos 7 s 8 Toul

;í
Inscriptos

i
•
o
t
f*!o
u X 1
o
t 11 o
o
E
51
•

c
*
S g
X
z w
*
w
z
Asistentes regu - 14 39 16
í
*
64 30
£*
50
lares

Neuróticos gra
ves
- 4 11 2 8 6 7
"Superiores* •• • 2 6 2 8 4 18
Obsesivamente
conscientes •• 8 22 3 12 11 16
Médicos "por un
per íodo 8 2 8 10

TOTAL t
•• 36 25 61

Me sieato un tanto inseguro respecto de la m ás conveniente

dirección en que debe desarrollarse nuestro plan. Se nos abren
dos posibilidades:
(a ) Selecci ón,
( b ) Ampliar el alcance y la elasticidad del adiestramiento.
Después de m ás de cinco a ñ os de experimentación, y des
pués de observar la suerte corrida por ocho grupos, es decir,
-
la suerte de aproximadamente setenta y cinco médicos, ha de -
cidido entrevistar en adelante a todos los interesados antes de
aceptarlos como miembros de los seminarios. Es probable que
este sistema permita disuadir anticipadamente a la mayor ía de
los médicos gravemente neuróticos y de los "superiores". De
acuerdo con nuestras cifras, ambos grupos representan aproxi
madamente el 15 por ciento del total de solicitantes.
-
181
 Sin embargo, los verdaderos problemas son los que plantean
los otros dos grupos: los m édicos ^ obsesivamente conscientes”
y los profesionales "por un per íodo ”; cada uno de estos grupos
representa, como ya se ha dicho, aproximadamente el 20 por
ciento de los solicitantes, y reunido entre el 30 y el 40 por
ciento. Más a ú n, la mayor í a de ellos parece estar integrada por
candidatos de valor desde el punto de vista de esta especialidad,
y
—
orno ya se ha dicho la decisión de abandonarnos fue
para casi todos ellos motivo de conflicto, amargura y decep
ci ón , es decir, de innecesaria tensión. Retrospectivamente, creo
-
que en una entrevista inicial aproximadamente la mitad de los
"obsesivamente conscientes” y alrededor de un tercio de los
médicos "por un per íodo”, es decir, m ás o menos el 20 por
ciento podrían haber sido eliminados por su carencia de
perspectivas promisorias. Volver é inmediatamente sobre el pro
blema planteado por el 15 por ciento restante.
-
La otra posibilidad consiste en conferir a nuestro adiestra
miento y a nuestro plan de investigaci ón mayor elasticidad.
-
En este terreno abrigo hondas dudas sobre el camino m ás acon
sejable. No serí a muy dif ícil idear m é todos que permitieran a
-
una mayor proporci ó n de nuestros inscriptos permanecer m ás
.
tiempo en el curso Pero, ¿ no ser ía una pé rdida de tiempo
para los dem ás y para los psiquiatras? Y, lo que es m ás impor
tante a ún, esta prolongación quiz ás improductiva, no ser ía
-
injusta para los potenciales desertores? Quizás la "limitada pero
considerable transformaci ón.” implicara un -riesgo para una per
sonalidad delicadamente equilibrada, a la que tal vez fuera
-
mejor dejar librada a sus propias soluciones y a su función
apostó lica individual. Por otra parte, podr ía ocurrir que la
"limitada pero considerable transformaci ón de la personalidad "
fuera exactamente lo que esta gente necesita , y que proveyera
la soluci ón de algunos de sus problemas de personalidad, as í
como de ciertas dificultades individuales que afrontan en el
curso, de sus respectivas prá cticas. No creo que las inevitables

— — -
limitaciones de una entrevista inicial me permitieran o permi
tieran a un profesional m ás experimentado adoptar decisio -
nes fundadas en relación con este punto de vital importancia.
Pero sí aliento la esperanza de que ser á posible disuadir de la
idea de iniciar el curso a algunos de los candidatos menos pro -
mecedores, y reducir así nuestra "proporci ón de bajas” a cifras
entre el 25 y el 30 por ciento.
182
 Ante la proporción de deserciones en otros sistemas, desde la

— —
enseñ anza de estudiantes de medicina a los cursos de formacióa
psicoanaií cica para citar dos casos extremos nuestra cifra
inicial del 60 por ciento de fracasos fue indudablemente ele
vada. Nuestra actual proporción del 45 por ciento, es acep
-
-
table, y si pudiera ser reducida al 25 ó 30 por ciento cabr í a
calificarla de elogiable.

Psiquiatras
En las pá ginas anteriores he procurado ofrecer una idea del
tipo de problemas con los que se tropieza durante la selección
de médicos generales destinados a recibir adiestramiento psico -
terapéutico. Espero se comprender á claramente que exactamente
del mismo modo no todo psiquiatra, y ni siquiera todo psiquia -
tra de formaci ón psicoanal í tica est á en condiciones de encarar
esta tarea: las dos disciplinas mencionadas soa quiz ás prerre -
quisitos necesarios, pero ciertamente no constituyen en s í mis
mas bases suficientes. Aparte de sólidos conocimientos sobre
-
psicoterapia y medicina, sobre impulsos, necesidades y emo
ciones inconscientes, sus formas de expresi ón, y sobre el modo
-
y oporrunidad de interpretarlos, e! psiquiatra deber á conocer
tambié n la terapia de grupos en particular y la organización
de grupos en general. Adem ás, y sobre todo, debe comprender
que su capacidad de especialista se halla limitada por las con -
diciones de su medio, y que un medio diferente, por ejemplo
el consultorio del médico, exige diferentes m é todos. Esta dife
rencia fue examinada en varias ocasiones, particularmente en
-
el Cap í tulo XIII y en los Cap ítulos XVI a XVIII .
La transferencia global de los mé todos psiqui á trico* o, para
-
el caso, psicoanal í ticos a la psicoterapia practicada por el mé
dico general crea limitaciones excesivamente severas, poco
realistas e innecesarias, y por lo tanto no contribuye a asegu
rar el éxito de la empresa. Otra consecuencia indeseable de
-
este enfoque consiste en que suscita en el m édico general la
impresión de que la psicoterapia es tarea más elevada y más
profunda,, de m ás graves consecuencias.. En ese caso, puede
desinteresarse de su propio consultorio y solicitar el ingreso en
alguna escuela de psicoterapia; si lo aceptan , renunciará a la
pr á ctica general, y si lo rechazan puede convertirse en un
médico general frustrado y descontento. Un peligro todav ía
183
más grave consiste en la . posibilidad de que se convierta por
propia iniciativa en psicoterapeuta aficionado, sin adecuada
formación. En cualquiera de ambos casos, la profesión habrá
perdido lo que podr ía haber sido un buen médico general
El objetivo del psiquiatra a cargo del curso debe ser tal
como se ha destacado muchas veces a lo largo de este libro
——
poner al médico general en condiciones de ser mejor médico,
con una mejor inteligencia de los problemas de su paciente y
con mayor capacidad para ayudar a resolverlos. Una ver com
prendido este principio, el psiquiatra no se sentirá tentado de
-
"enseñ ar" sus propios conocimientos en una forma diluida e
inferior; en cambio, unirá fuerzas con los médicos generales
con el propósito de establecer cuá les son los aspectos y la
proporción de los conocimientos psicoterapé uticos o analí ticos
.
aplicables con provecho en el consultorio del médico Esta acti
vidad, como puedo atestiguarlo por experiencia, constituye una
-
tarea realmente fascinadora, comparada con la que implica adop
tar la postura de maesrro erudito y a ún omnisciente.
-
Por otra parte, es tarea que exige considerable proporción
de elasticidad y libertad respecto de todo precoocepto. Pr á ctica
mente en cada una de las conferencias es preciso enfrentar
-
técnicas a las que el psiquiatra está acostumbrado, o aun de
las ideas teóricas que se creían m ás firmemente fundadas. Para
algunos psiquiatras esta constante revisión puede ser excesiva
.
mente severa Por desgracia, existen varios medios de evitar
-
esta costosa tarea, todos ellos muy plausibles y tentadores, tanto
para los psiquiatras como para los médicos generales.
Uno de ellos consiste en enseñar formas psicodin ámicas bien
fundadas, y en establecer por consiguiente una relación tipo
-
maestro alumno, en cuyo marco el psiquiatra podr á destacarse,
y los médicos generales adquirir excelentes conocimientos . .. a
costa del desarrollo de su capacidad real
Otro medio consiste en permitir que las conferencias se
desarrollen en el sentido de la terapia. También esta actitud
.
resulta muy agradable para ambas partes El psiquiatra se con
vierte en apto y servicial médico que realmente ofrece algo
-
valioso; los médicos generales, especialmente en las etapas ini -
ciales, se benefician notablemente y, para citar a Gilbert, " todo
.
marcha bien, tan bien como es posible" Este es el desarrollo
más peligroso, dado que toda terapia razonablemente positiva
va acompa ñada, por regla general, del mejoramiento de la
184
norma de trabajo; este progreso puede ser considerado entonces
.
prueba de la corrección de la técnica de adiestramiento Mi larga
experiencia en la esfera del adiestramiento psicoanal í tico me
ha infundido prudencia con respecto a esta posibilidad, con
el resultado de que carezco de experiencia de primera mano
--
sobre las consecuencias ú ltimas de aplicación sistem á tica. Anti
cipo, como ya lo ha dicho en el capitulo anterior, que las trans
ferencias de los participantes al psiquiatra, y simult á neamente
toda la atmósfera de las conferencias se tornar á n cada vez m ás
primitivas y que se elevar á la carga emocional. Entiendo que
una vez creada esta situación , la mayor parte del tiempo deber á
ser consagrada a la terapia, y que sólo podr á reservarse una
peque ñ a proporción al adiestramiento. Siempre que sucumbí
a la tentación de convertirme en el "buen doctor ”, aparecieron
-
—
resado, una actitud ambivalente ansiosa y atemorizada re
——
inmediatamente todos los signos alarmantes; en el médico inte

clamando mis terapia, cierta extra ña expectación silenciosa y

—
aguda ante la posibilidad de una experiencia reveladora en
-
el resto del grupo, y un impulso muy intenso en m í a expresar
me libremente. Tan pronto como advert í a lo que estaba ocu
--
rriendo interrumpía el proceso.
El tercer mé todo para esquivar la tarea consiste en asumir
el papel de mentor superior, que sabe lo que es bueno y
conveniente para el médico general, lo que éste debe hacer y
dónde debe detenerse. La t áctica que pone a la seguridad en
primer plano goza siempre de general aceptación. El psiquiatra
no impulsa , a los m édicos a "arrojarse al agua y nadar ”, los
mantieae siempre cerca de la costa , y est á constantemente alerta

—
para advertirles cuando hay riesgo de profunda implicación
personal. Los médicos generales se sienten seguros y depen
dientes. No son ellos quienes toman decisiones, sino el psiquia
tra bené volo y sabio, un profesional merecedor de la mayor
-
-
--
confianza. Es evidente que este m é todo de ense ñ anza es absolu
tamente opuesto al esp í ritu de nuestra investigación , pero de
bemos reconocer que podr í a constituir la solució n de algunos
de nuestros fracasos. Sobre todo algunos de los "obsesivos” y
de los médicos “ por un per í odo” posiblemente juzguen a este
mé todo m ás en armon ía con su modo de sentir y de pensar, y
por consiguiente m ás aceptable.
Como se desprende claramente de todo lo anterior, la per
sonalidad del psiquiatra es factor esencial de la selección. Ella
-
185
 decidirá si abordar á la empresa de formar médicos generales,
qu é m étodos adoptar á, qu é atm ósfera crear á
— y qué tipo
de éxitos y de fracasos cosechará. Los principios aplicables al
m édico general, son v á lidos tambié n, naturalmente, en el caso
del psiquiatra; es decir, su "práctica*4 de ia medidoa, incluidos
sus m é todos para el adiestramiento de los m édicos generales (o
su negativa a ense ñ arles ) es expresión de su funci ón apostólica,
Y, daro está, lo mismo vale para mí y a joriiori para esta obra.

186
 APÉNDICE III
Informes complementarios

Para que el lector pudiera formarse una opinióa sobre el valor

de nuestra estimaci ón de las futuras posibilidades del paciente,
se resolvió seguir el desarrollo de cada caso informado en este
libro por lo menos hasta el 31 de diciembre de 1959. Lo mismo
que las historias cl í nicas originales , los informes complemen-
tarios aparecen reproducidos aquí en la forma original que
tea í an en la compilaci ón escrita o en el informe verbal del
médico responsable ante el seminario.

CASO 1 ( Señora C ., informada por el doctor M . )

Julio de. 1954. La se ñ ora C. (32 a ños) no me visit ó durante casi dos
¿

.
a ños, después de nuestra última conversaci ón Durante ese lapso vio
a mi colega, con el evideate deseó de tratar su dolencia en el plano
f ísico.
Durante esos dos a ños la señora C. fue atendida por mi colega apro
ximadamente doce veces. Advierto tambi én, gracias a las anotaciones
-
de nuestros archivos que el a ño pasado fue enviada a un urólogo, el
.
cual opinó que sus jsmtomas se debí an a tensió n nerviosa El cirujano
,

ayudante del urólogo la remitió pocas semanas despu és a un ginecólogo,

y otros dos meses , m ás tarde el ur ólogo la envió al psiquiatra del
mismo hospital El psiquiatra redactó el siguiente informe:

8 de octubre de 1953 .
Señora C .
Examin é a la paciente el 5 de octubre de 1953•
Dolencia: depresión y acceso de Uanto durante cuatro anos.
Historia: La paciente fue la mayor de . cinco hijos y tuvo una in
.
fancia feliz
-
187
 La paciente contrajo matrimonio en 1940 , el esposo se desempeña en
una ocupación reservada. Desde el principio el esposo le dijo que no
.
deseaba tener hijos Tres a ños después del matrimonio la paciente
enfermó, con varios sinlomas corporales, entre dios dolores fugaces
.
en el pecho El esposo continuó practicando el coitus ioterruptos La .
paciente sufrí a dispsepiia bastante acentuada, pero últimametne ha
padecido accesos de llanto. Anteriores médicos sugirieron que la frus•
tración del sentimiento de maternidad podia guardar relación con sus
molestias.
Durante el último año su tensión nerviosa empeoró estando una
joven vino a vivir con ella; la paciente sintió que el esposo prestaba
excesiva atención a esta mujer , aunque no ha observado indicios de
inconducta.
La paciente se muestra muy tensa y excesivamente escrupulosa , y se
observa cierta frecuencia de micturición.
Un hermano fue enurético hasta la edad adulta.
Diagnóstico: Histeria.
Comentario: Entrevistaré al esposo y veré si es posible mejorar las
condiciones conyugales.
Suyo sinceramente
{ firmado ) M édico a cargo de la sala.

Hace poco la enferma pidió que el m édico coocurriera a su domi

.
cilio; como ese d ía yo atend ía los llamados, la . visité Estaba muy
-
deprimida y abatida, y me dijo que el esposo expresaba simpatía hada
una amiga de la padente, y hostilidad hada esta última. Desde enton
ces la he visto un par de veces, y en las dos ocasiones me ha dicho
-
lo mismo.
Anoche volvió, y fue la última padente ( indico seguro de que
deseaba apoderarse del m édico por ei resto de la jornada ) y sin decir
palabra se echó a llorar en voz alta y de un modo muy dramá tico, y
me tomó la mano. Me relató nuevamente la atraed ó n que el esposo
sent ía hada la amiga, y cuando le pregunté qué pensaba hacer al res-
pecto, se enojó mucho conmigo y afirmó que no la comprendía. Nada
pod ía hacer, porque el esposo se enojaba siempre que ella tocaba el
tema, y era capaz de matarla si sabía que hab ía hablado del asunto
conmigo, o si lo bacía con sus padres o con sus suegros. Piensa contarlo
todo al esposo de su amiga, cuando él salga del hospital, donde se
encuentra ahora, y esa ser á su venganza.
La padente se enojó mucho conmigo. Cuando le pregunté cómo
creía que debía ayudarla, dijo hoscamente que sólo había venido a
188
pedirme uo frasco de tónico. Le entregu é una receta y dejé abierta la
puerta para un eventual regreso .
.
Enero de 1956 Como inform é en julio de 1954, no supe mucho de
la se ñ ora C despu és de mi informe original y despu és que le ofrecí
.
psicoterapia. No era eso lo que ella deseaba Desde entonces se hizo
atender por mi socio, quien sólo se interesa por enfermedades de ca
rá cter f ísico, y, a juzgar por sus fichas personales, padece sin duda
-
numerosas dolencias f ísicas, principalmente perturbaciones digestivas y
menstruales.
No obstante, el a ño pasado volvió a mi. Pasaba por una profunda
crisis. Su esposo le había sido infiel con su mejor amiga, y de un modo
un torpe y evidente que no me cabe duda de que deseaba ser descu
bierto. La paciente atribu ía la culpa a la maldad del hombre y de la
-
xnu )er , pero también se sent ía culpable, porque creía que su frigidez
pod ía haber contribuido a la traición de su esposo.
Nuestra relación mejoró mucho. Durante los a ñ os anteriores siem -
pre vi en ella una mujer agresiva que pretend ía seducirme, y contra la
cual debía defenderme; ahora, en cambio, mi actitud ya no fue de
carácter defensivo. La paciente ha descubierto que puede hablar con
uo m édico comprensivo, y también que le es posible expresar los sen
timientos hostiles que experimenta con respecto a su esposo y a sus
-
padres, y aludir al problema de su frigidez. Despu és de uo tiempo los
dos esposos vinieron juntos nuevamente. Sólo le be visto cinco o seis
veces, durante uo cu ano de bora poco m ás o menos, cada vez.
Durante deno tiempo la padente no vino al consultorio, luego
retorn ó para consultar a mi socio , y luego me vio una o dos veces.
No ha resuelto sus conflictos. Todav ía es una histérica, pero apa -
rentemente es capaz de afrontar la situando, y por el momento no
necesita enfermar. Quiz ás me lisonjeo pensando que esto se debe al
cambio de mi actitud cuando ella comprobó que en su reladón con
migo no era necesario utilizar su habitual pauta de conducta histérica
-
hada los hombres.
Sin embargo, ha surgido un nuevo problema. El esposo, que es
-
paciente de mi socio, sufre ahora trastornos digestivos, y mi sodo afir
ma que le resulta muy dif ícil resolver el problema.

Se de un caso instructivo, y por muchas razones. De-

trata
muestra que a pesar del diagn óstico certero y del empleo de
considerable capacidad terapé utica , no siempre es posible indu -
cir a un paciente a que renuncie a su dolencia "organizada” y
a que haga algo para encontrar solución al problema original .

189
 Es verdad que fue uno de nuestros primeros casos, y quizás el
doctor M. ten í a entonces menos capacidad técnica que ahora.
Esta misma duda se destaca con bastante claridad en sus infor
mes francos y sinceros.
-
Otro aspecto interesante es el juego de pé ndulo de la pacien
te entre los dos socios. Incluso podemos atrevernos a conjetu-
-
rar las razones. Cuando estaba en condiciones de aceptar la
realidad de sus perturbaciones psicológicas consultaba al doctor
M., y cuando la empresa era excesiva y deseaba apartar la vista
de sus apremiantes problemas, acud ía al colega de nuestro
—
médico. Este importante s í ntoma el cambio de un médico a
otro
— de su dolencia total desgraciadamente fue utilizado sólo
para lograr un diagn óstico m ás cabal, pero no con fioes te-
rapéuticos.
Finalmente, este caso constituye otra instructiva ilustración
de la "complicidad en ei anonimato” de la "diluci ó n de la res-
ponsabilidad ”. Como la se ñ orita F. (Caso 12 ) , la se ñ ora C. mani -
pulaba a sus m édicos de modo que ninguno de ellos estaba en
condiciones de asumir la total responsabilidad de la situación.
Como es inevitable en estos casos, tambié n entraron en el juego
varios especialistas. Aparte de los mencionados en ei informe
original, hubo un urólogo, un ginecólogo y un psiquiatra. Y,
como en la mayor ía de los casos de este género, el informe del
psiquiatra resultó pr ácticamente in ú til para el m édico general.

CASO 2 ( señora A i n f o r m a d o por el doctor EJ

26 de enero de 1956. Últimamente: ha tenido muy
, , escaso contacto
conmigo; en cambio, se ha concentrado ea mis sodos, particularmente
en el m ás reciente, que se muestra má s amable con ella. A lo! largo de
1953 rovo dispepsia, y se realizaron comidas de bario y enemas, todo
— —
ello con resultado negativo. Las consultas incluidas las - \ ¡sitas pa
.
ra el hijo se realizaron a un promedio de una mensual Desde el oto ño
-
dé 1953 hasta mediados de 1954 llamó la atenció n sobre la fimosis y
la balanitis del hijo. Acostumbraba venir y preguntar: "¿ Le parece que
necesita se le practique la circuncisión ?" Yo respond ía negativamente.
Finalmente acudió a mis colegasj y éstos la remitieron a un drujano.
El cirujano informó: "El ni ñ o no padece una fimosis atemuada, pero
podr ía benefidarse con la circuncisió n". Se practicó la operadóo en
abril de 1954, y mientras la herida curaba , la madre se mostró terri -
blemente ansiosa. La herida se infectó. En mayo la madre de la pa -
190
acote le compró uu departamento, y la familia pasó a vivir en condi -
ciones mucho mejores. Eo junio qued ó embarazada. La madre de la
paciente opin ó que ella no era bastante fuerte para soportar el emba -
razo, y que éste debía ser interrumpido, pero en definitiva se llev ó a
.
término Sufrió toda ciase de inconvenientes, enere ellos toxemia. Fi -
nalmente la situació n del feto obligó a practicar episiotom í a. Nació el
. .
ni ñ o La paciente no podo continuar dando el pecho a su hijo Luego
comenzó a sufrir menorragia, y ha continuado desde entonces. Ha io
.
gre$2do dos veces para tratamiento Dos meses antes de que el bebé
-
naciera el otro hijo sufrió un ataque benigno de neumon ía y estuvo en
el hospital durante una semana poco m ás o menos. La pacieote decla -
.
ró: "Hasta ahora ba dependido mucho de m í Ahora que veudr á otro
ni ñ o, tendré que reservar energ ías para él; el mayor tendr á que cui-
.
darse solo" Desde el uacimieuto del segundo ni ñ o, el mayor mejora
rá pidamente; mucho menos se oye de él y sobre él. Ahora la gran
preocupació n es el hijo menor, y la carga ha pasado de aqu él a éste.
El hijo menor debió ser llevado al hospital a los dos meses, enfermo
de diarrea, y a los nueve meses se tragó un juguete de pl á stico.
Este caso constituye una ilustración cl ásica de lo que llama -
mos "el niño como sí ntoma cristalizado" y la "tradición neuró-
tica". L2S enfermedades del hijo eran aqu í el exacto paralelo
del estado de la madre . - Siempre que ella sufr í a un estado de
tensión , el ni ño enfermaba, y cuando la tensión materna dis-
minu í a, el hijo mejoraba. Cabe espe¿-ar que ahora , después del
nacimiento de un nuevo hijo, la relaci ón entre el ni ño mayor
y la madre ser á menos estrecha , y que el infante pí>dr á des-
arrollarse. Por desgracia , la madre se concentra ahora sobre el
ni ñ o menor, y constituye un signo ominoso que ella hava debi-
do llevarlo dos veces al hospital durante el primer a ño de vida.
Es evidente que se ha iniciado ya la tradici ón neurótica .

CASO 3 ( informado por el doctor P . )

Se alejó de la zona. Vino una vez en .visiu de amistad, desgraciada
mente el doctor P. se hallaba ausente . -
CASO 4 ( informado por el doctor R . )
La vi nuevamente el 20 de rulio de 1954. Me diio que durante las
vacaciones pasadas en el hogar de sus padres no había sufrido ningú n

191
malestar, pero que una semana despu és de su regreso a Londres obser-
.
vó recurrencia de Jos dolores y hemorragias rectales El examen reveló
una peque ña fisura anal. El tratamiento simple no mejoró su estado,
y el 9 de agosto de 1954 la env íe a un cirujano (como paciente priva -
.
da, a su pedido) Posteriormente, el cirujano informó que la fisura
debía ser extirpada .
El 20 de setiembre de 1954 retorn ó con la queja de que durante
los últimos dos meses ten ía per íodos muy frecuentes; pasaban catorce
días entre ios períodos, y eran muy copiosos. En ese momento no pude
examinarla, pues perd ía, y le suger í que volviera a verme cuando se
interrumpiera el flujo sangu í neo. Me preguntó entonces si podr í a con -
tinuar atendié ndola, pues pensaba mudarse a otro barrio de Londres.
Despu és de conversar un rato, y de explicarle que no pod ía aten
derla bajo el patrocinio del Servido Nadocal de la Salud si viv ía
-
tan lejos de mi consultorio, dijo que continuar ía en la condición de
padente privada.
[ Hasta la fecha no la be visto ni he sabido de eiia!

Parece que en este caso el médico y la pacieate nunca pudie -

ron entenderse. A pesar de todos los esfuerzos del doctor R.,
siempre hubo cierta tensión y fricci ón entre ambos. Quizás el
pedido de la paciente de que el médico continuara trat á ndola
a pesar de que se mudaba a otra parte de Londres fue el últi -
mo intento de atraer la atenci ón y quiz ás el afecto que ella
necesitaba. La respuesta del médico, profesionalmente correcta,
quizás fue interpretada por la paciente como un rechazo, y así
debió separarse de é l , nuevamente desilusionada y deprimida .

CASO 5 ( se ñor XJ .t informado por el doctor E . )

Me ha evitado cuidadosamente, aunque ha visitado bastante a mis
sodos. En mayo de 1954 fue enviado al Hospital W., a causa de sus
dolores. Lo revisaron y cvcntualmence le indicaron que consultara al
psiquiatra. No volvió al hospital ni coasult ó nuevamente al colega y
.
durante varios meses incluso dejó de concurrir al consultorio De todos
.
modos, reanud ó la asistenda al trabajo En diciembre de 1954 vio al
colega N? 3, quien lo envió al Hospital M. para que lo examinaran .
Lo investigaron nuevamente, pero de ello no surgi ó nada espedal.
Cuatro meses despu és retom ó al colega N? 2, quien lo remitió al
.
Hospital W , sala de d í nica m édica. Aunque el especialista consideró
.
que no hab ía nada grave, se le someti ó a tratamiento Ahora parece

192
haberse resignado a sus sí atonías, y ios tolera lo mejor que puede.
No viene personalmente, y se limita a mandar por un frasco de una
mexcla de bromuro de potasio y valeriana. En rierta ocasió n por error
omit í la valeriana, y envió la medicina de vuelta, pues afirmó que
.
olía diferente Durante un a ñ o y medio no io he visto, pero en derta
ocasió n lo encontré en su casa, adonde había ido a atender a su hijo;
se limit ó a saludar muy cort ésmente, y no hizo comentarios. La esposa
mostr ó síntomas de ansiedad durante el verano de 1955. El hijo mayor,
ahora de doce a ños, es muy t ímido y pasivo, m ás bieo femenino. Cuan
do trat é de discutir el problema con la madre, no pude llegar muy
-
lejos.

El desarrollo del caso confirma nuestras más pesimistas pre-

visiones. A pesar de los esfuerzos del doctor E. y de otros pro-
fesionales para impedirlo, la situaci ón evolucionó exactamente
como habí amos anticipado. El señor U. abandonó al amigo
en quien antes confiaba , y se ha convertido en un "nómade”
que va de un profesional a otro en el consultorio com ún y de
de especialista a otro en diversos hospitales. El paciente mo-
delo que conocimos antes del accidente se ha convertido en un
paciente retra í do y suspicaz, obligado a desconfiar de los mé
dicos que procuran ayudarlo.
-
Creo justo señalar que, si el seminario no hubiera arrojado
luz sobre el caso , éste habr ía desaparecido entre otras muchas
"carpetas gruesas ” de la práctica médica . Aunque no pudimos
impedir el desenlace , creo que algo se logró por el hecho mis -
mo de llevar ei problema a primer plano.

CASO 6 ( Director de una compañía )

No hay informe sobre el desarrollo ulterior del caso.

CASO 7 ( Señora D ., informada por el doctor G . )

.
La señ ora D se mudó de mi distrito, y no la he visto durante cierto
tiempo.
Por lo que puedo recordar ( las antiguas fichas fueron entregadas

—
ai Consejo Ejecutivo) me ha visitado ocasionalmente, hemos sostenido
breves conversaciones pero ao hubo interpretaciones. La relació n era
buena. Segú n parece, Miguel no ha sufrido nuevos ataques de asma;
por lo menos nunca fui llamado para atenderlo .
195
 No sabemos de cierto si la cesi ón de los ataques asmá ticos
tuvo relación con la "entrevista prolongada”, pero- es un he-
cho que ocurrió post hoc.

CASO 8 ( Profesor Einformado por el doctor Z . )

Est á mucho mejor, y trabaja .intensamente. Le dije que si observaba
que ciertas cosas eran causa de excesiva tensión, debí a organizar la
actividad de su secció n de modo que no se viera sometido a frecuentes
interrupciones. Adoptó una actitud para la cual jam ás había tenido
valor antes erró con llave su puerta durante buena parte de su
horario de trabajo, y así pudo organizar mucho mejor las tareas ad -
ministrativas. Ahora no nos preocupamos de la hipertensión .
Aparentemente el doctor Z. estimó correctamente la situa-
ción en 1954, y su decisi ón en el sentido de abstenerse de pro -
fundizar fue sensata, por lo menos desde el pumo de vista de
las necesidades inmediatas. Serí a muy interesante seguir este
caso durante los pr óximos diez o . quince a ñ os.

CASO 9 ( Señorita K ., injormada por el doctor D . )

No mucho después de mi último informe (agosto de 1954) la pa
ciente se relacion ó con uo joven. Como los padres de ella se opon í an
-
al matrimonio, la paciente se embarazó iatenció n a lme ate y luego se
.
casó. Ahora tieae un hijo Desde que conoció al joven y entabl ó una
relad óo seria desaparecieron los sí ntomas. Por lo que sé el matrimonio
es feliz, salvo el hecho de que no tienen casa, lo cual obliga a la pare-
ja a vivir separados buena parce del tiempo. Me dicen que es una
madre excesivamente ansiosa, pero nunca la veo personalmente, pues
la atiende mi colega .
He aquí un informe sorprendente. O toda nuestra evalua -
ci ón del caso fue errónea , o ha ocurrido alg ú n milagro, algo
parecido a un episodio casi psicótico que curara sin dejar ras-
tros. No puedo creer que sea ése el caso y anticipo que la
actual mejor í a será sólo superficial y temporaria . Será por
demás interesante seguir .el desenvolvimiento de este caso du-
rante los próximos a ños.

194
CASO 10 ( Señorita M ., informado por el doctor R . )
Este caso fue seguido hasta la Navidad de 1955 en el Capí tulo XIII.

CASO 11 ( Señor K ., informado por el doctor Y . )

.
Despu és del informe original eu mayo de 1952, el doctor Y comen -
zó a aplicar psicoterapia al se ñ or K. Dado que el tratamiento tropezó
con dertas dificultades, el señ or K. fue enviado a nuestro servido de
emergenria, y examinado en setiembre. No me es posible informar aquí
detalladamente sobre sus complicados problemas psicol ógicos y sobre
los medios que el paciente aplica para resolverlos. Baste decir que el
doctor Y. aprovech ó la ayuda suministrada por el seminario, y que el
.
tratamiento del señ or K. continu ó su desarrollo A pesar de varios
inconvenientes graves en su empleo, la intensidad . de los sintomas del
.
se ñ or IC disminuyó gradualmente En julio de 1953 su estado hab ía
mejorado mucho, de modo que fue posible interrumpir las sesiones
.
psicoterapéuticas regulares Desde entonces ha retornado a la condi -
-
ció n de paciente "normal”, y ha sido atendido en raras ocasiones, apro
ximadamente tres o cuatro veces por año, a causa de dolencias de
menor importancia. El único rastro del pasado consiste en que todavía
toma ocasionalmente algunos productos alcalinos.

CASO 12 ( Señorita F ., informado por el doctor C .)

.
14 de enero de 1956. No ha mejorado Sus per íodos son bastante
regulares, y su conducta infantil se mantiene inconmovible. Viene de
unco en unto a pedir inyecciones, se encuentra infantilmente coqueta,
y siempre me agradece mucho y picosa que soy maravilloso. Nadie apli -
-
ca las inyecciones como yo, con un mtaimo de dolor, y se siente esplé n
didamente. Me envió una tarjeta de Navidad, con cari ños y firmada
con su nombre de pila (aunque hizo lo mismo el a ñ o pasado). El
eczema en el rostro aparece y desaparece como toces, y regularmente
-
solicita ungü entos antihisuminicos. No lo confiesa , pero estoy casi se
guro de que no toma sus tabletas de hormonas con la misma regula
ridad de siempre. Sus pedidos de recetas son menos frecuentes.
-
Por mi parte estaba seguro de que mi t écnica mejoraba al mismo
.
tiempo que la paciente Ya no necesitaba disimular mi irriradó n ante
sus visitas fuera de horario y a la hora de las comidas. Ya estaba
empezando a aceptar (así me parecía) todos los pequeñ os inconvenien
tes que me ocasionaba, y abrigaba la esperanza de que estaba convir
--
195
riéndome en la persona buena y ben évola que sabr ía recibir a la pa -
ciente cuando ¿su se decidiera a dar el paso decisivo.
0

Por lo tanto, me sentí muy disilusionado cuando hace una semana

vino al consultorio y, despu és de su inyección y del usoil parloteo
infantil me informó que quiz ás aceptara un empleo en el campo, en la
pequeña ciudad donde los padres compraron hace poco una casa. "Como
.
usted sabe, me gusta mucho el campo” No supe qu é actitud tomar, ni
acerté a definir si se trataba de una amenaza vací a o de algo serio.
Ya había conseguido realizar algunos progresos, y ahora amenaza
desertar. Lo ú nico que se me ocurrió pensar fue que la paciente intu ía
que si continuaba má s tiempo conmigo se ver ía obligada a renunciar
a sus ficciones, y entonces huía del peligro. ¿ Es realmente así?

Lo interesante de esta historia es el poder abrumador de

la compulsi ón repetitiva . Como vimos en el informe original
—
n el Capí tulo VII nadie pudo asumir la responsabilidad
toral del caso de la se ñorita F. Cuando la paciente reme algo
por el estilo, consigue otro m édico y maniobra a un profesio -
nal contra otro, o bien huye. Aparentemente en el caso del
doctor C. se dispone a apelar a este último sistema . Es dif ícil
saber si esta pauta repetitiva hubiera podido ser modificada
antes de que se "organizara sólidamente”, o aun si hubiera
sido posible impedir su aparición. Desgraciadamente, parece
que ahora es muy poco lo que podr í a hacerse.

CASO 13 ( informado por el doctor Y . )

La píoeme vino a verme de tanto eo tanto: Procuré que hablara,
y traté de relacionar sus s í ntomas con su vida pasada y con sus actua -
les preocupaciones. Con respecto a su vida pasada, sus defeosas eran
muy sólidas y no estaba dispuesta a admitir ningún género de inter
pretaciones.
-
Sus problemas aduales son:
(1) La imposible situació n de constante choque con la madre de su
amante.
(2) La ioquietud respecto de su hija, que estaba a punto de repetir
la pauta de vida de la madre, es decir, vivir con un hombre que no
pod ía divorciarse de la esposa.
La posibilidad de discutir conmigo estos problemas la alivió, pero
las jaquecas subsistieron.

196
—
Pocos meses después la madre del hombre que también es mi
 —
paciente vino a decirme que ella y su esposo se mudaban, pues DO
pod ía soportar ya la vida en la casa. Desde entonces las jaquecas de
mi pacienre mejoraron, dado que ya no oecesitaba preocuparse por
las peleas diarias. La hija rompió con su amante, y despu és contrajo
matrimonio.
Abora, mi paciente se siente bien. Los problemas de la vida cotidia -
na, sumados a los de desarrollo m ás profundo, fueron sin duda exce
sivos y probablemente provocaron los s í ntomas. A través de la solu
--
ción de sus problemas actuales recuperó su anterior status de equili
brio bien defendido. Desde entonces se ba sentido bien . -
CASO 14 ( Señor L , informado por el doctor B . )
He visto profesionalmente al se ñ or 1. Sólo una vez desde mi último

—
informe en marzo de 1955, cuando tuvo una bronquitis benigna con
cierto trasfondo depresivo del que tuvo conciencia, y al que consi-
deró asunto para su analista, a quien no había podido ver durante
varias semanas. Cuando retom ó el tratamiento logró superar rápida -
mente su depresión. Lo he visto varias veces en la calle y su actitud
general ha mejorado mucho; al mismo tiempo, parece trabajar bien
y sentirse feliz.

CASO 15 ( Señora B i n f o r m a d o por el doctor S.)

No be visto a la se ñ ora B., pero si a la madre, quien me dice que
la se ñ ora B. y su hijo est á n muy bien. La madre va a visitarlos y se
aceptan sus visitas, pero oo que permanezca durante la noche. Mientras
ella est á de visita, el yerno no aparece, de modo que nunca lo ve.
La madre est á bastante satisfecha con los progresos de su hija y del
.
ni ño

Asistimos aqu í a un desarrollo muy interesante . Seg ún pa-

— —
rece la hija no pudo y quizás no deseó romoer totalmente
con la madre. Muy probablemente la madre echó mano de toda
su influencia con el fin de restablecer su imperio sobre la
hija. En todo caso , parece que se ha restablecido la relaci ón
ambivalente madre- hija , y como antes el yerno se halla ex
cluido de ella. No es extraño, pues, que la madre se sienta
-
“ bastante satisfecha con los progresos". El problema
consiste
en saber si el esposo podrá soportar la tensión , sobre todo si
— —
como es posible que ocurra la relación entre la madre y
197
 la hija se robustece con el tiempo. Si la señ ora B. se hallara
todav í a al cuidado del doctor S. aconsejar ía vigorosamente
que el profesional intentara clarificar a la paciente el papel
que ella desempeña en este tri ángulo, como medida preventiva
contra futuras complicaciones . De todos modos , se trata de un
caso que vale la pena seguir de cerca.

CASO 16 ( Se ñora O ., informado por el doctor G .)

No hay mucho que agregar, excepto que la señ ora O está ahora .
en el hospital, con una ligera recurrencia de su car ú ncula uretral Creo.
que ha mejorado mucho. No se ha producido recurrencia de sus dolen-
cias cró nicas, y ahora me visita de tarde en tarde. En los seis últimos
meses la he visto un par de veces, mientras que antes sol ía venir aqu í
casi todas las semanas. La última vez que la encontré se hallaba .en la
casa de otra paciente, a quien ayudaba a cuidar.

Nuestras predicciones parecen haberse confirmado. La re-

lación de frustración entre el médico y la paciente ha desapa -
recido completamente, y contin úa el ahorro de tiempo del
médico, para satisfacción de todos los interesados.

CASO 17 ( Señor Y ., informado por ~

el doctor K . )
Aproximadamente un mes despu és del primer informe, el doctor
K. mencion ó nuevamente al se ñ or I.
.
Volvió . . después de convencerlo de que no era necesario tomarse
una radiograf ía y de tranquilizarlo. Ustedes afirmaron que habr ía nue -
—
vos desarrollos sin duda los hubo, pues dos o tres semanas despu és
retorn ó, y otra vez insisti ó en la postura anterior . . . ¿ no ser í a posible
ordenar una radiograf ía ? Como si no hubié ramos conversado una pa -
labra del tema. Como .conocía al hombre, y consideraba que evidente -
mente necesitaba confortamiento, decid í no entrar en mayores detalles.
"Supongamos que la radiograf ía revela una pequeñ a úlcera; no por
ello tnodificar íamos - el tratamiento, ¿ verdad ? " Sin embargo, la reac -
ción fue muy curiosa. Si yo le preguntaba: "¿Qué teme? ¿Un abceso? M

"Oh, no", me replicaba. "Entonces, ¿ para qu é quiere la radiograf ía . . ? ”

Sólo sabe decir que desea una radiograf ía. Este sentimiento es extra -
ordinario. Necesita imprescindiblemente una radiograf ía, aunque no
sabe para qué. Cuando se lo somete a interrogatorio, es incapaz de

198
fundamentar su pedido. Y uo permite que el m édico le sugiera que no
est áahí el problema reaL Como la orden para la radiograf ía debía
ser firmada por el m édico que lo atendió primero en el hospital, lo
remit í all í. Ahora esroy esperando el correspondiente informe.

En este punto podemos percibir la acción de dos fuerzas. Por

una parte, el paciente, al cual no es posible tranquilizar, y que
necesita un2 radiograf í a , aunque no sabe por qu é. Es evidente
que no puede expresar sus temores, pero ello no los aten úa.
Sin duda se encuentra en una situación peligrosa, y debe ser
tomado ea serio. Por otra parte, el médico, que ahora goza de
mejor perspectiva, pero a ún carece de la capacidad técnica y
de la confianza necesarias para transmitir sus ideas al paciente
y para hacerlo en un lenguaje mutuamente inteligible Es evi. -
——
dente que m édico y . paciente hablan lenguajes distintos, y la
única soluci ón la ú nica medida aceptable para el paciente y
para el doctor consiste en pedir la opinión de un especialista.
El profesional en cuestión es un cl í nico y es dudoso que este
profesional sea capaz de evaluar el caso del señor Y. con . la
profundidad necesaria.
La habitual y cómoda respuesta consiste en afirmar que nada
se ha perdido ni se perder á pidieodo la opinión del especia -
lista. Si el examen arroja resultados positivos, significa que
la consulta era necesaria ; si los resultados son negativos, tanto
el m édico como el paciente se sentir á n “"confortados” y si se
-
—
lo creyera necesario, podr í a solicitarse la opioi ó n del psiquia
tra. Pero se omite totalmente . o a ún se oculta
—
que mediante este procedimiento el paciente se ve obligado
el hecho de

(o ayudado ) a "organizar ” su dolencia sobre l í neas f ísicas, y

que de ese modo disminuye considerablemente Las posibilida -
des de ayuda psicoter 2pé utica. Es probable que la mera suges-
tión sobre la conveoieacia de consultar un psiquiatra resulte
inaceptable para el paciente, pues no se han tomado medidas
con el fin de prepararlo para esa posibilidad.
Debido a esta falta de preparación, el médico se ver á en di
ficultades para desviar el pensamiento del enfermo del planeo
-
f ísico al de car á cter psicol ógico. Estas dificultades ya son con-
siderables si las comprobaciones del especialista son negativas,
pero si se descubre el m ás ligero signo positivo resultar án pr ác
ticamente insuperables. En esta última eventualidad , el caso
-
del señ or Y. ser á otra ilustración del peligro que encierra el
199
descubrimiento de una "dolencia f ísica ”. La historia cl í nica
no permite abrigar dudas sobre el hecho de que el paciente
est á luchando con sus conflictos neuróticos, pero si por des
gracia aparece el más m ínimo indicio de carácter f ísico, será
-
pr ácticamente imposible ayudarle a resolver su verdadera en
fermedad.
-
A principios de 1956 el se ñ or Y. fue mencionado nuevamen
te. Sufría un poco de prurito, y a ún no había logrado que le
-
tomaran una radiograf ía. La demora no le preocupaba , y es
peraba pacientemente. El doctor K. agregó a su informe que
-
había olvidado mencionar que el se ñ or Y. ten ía otra hija ma-
yor, casada, que vivía en un barrio diferente.

CASO 18 ( Señora informado por el doctor P ) .

.
Como cabía anticipar, el doctor P nada ha sabido de esta paciente.

CASO 19 ( Peter , informado por el doctor G.)

El 12 de marzo de 1956. la esposa de Peter vino a verme con su
hijo, que ten í a tos. Le pregunt é por el esposo. "Desde el nacimieuto
del ni ñ o es otro hombre. Muy pocos dolores de cabeza, no siente
miedo. Aun Los padres han advertido la transformación IdoLiza al
.
hijo. Ya no se siente hosco o malhumorado" .
Evidentemente se ha mantenido. ¿ Debemos ver en todo esto
*

el final feliz del cuento, es decir, podemos presumir que Peter

ha recibido la ayuda que necesitaba y ha superado su "deficiencia
fundamental ”, o ser í a justificado abrigar dudas ? Ser ía por de -
m ás instructivo seguir el desarrollo de esta familia , y sobre
todo el desenvolvimiento del niñ o durante los próximos años.

CASO 20 ( Señora N., informado por el doctor C ) .

Despu és de varias tentativas logré comunicarme telef ó nicamente con
la se ñ ora N. Desempeñ a ahora ciertas funciones administrativas en la
.
secció n de servicios sociales de un hospital De ah í la dificultad para
establecer comunicació n con ella.
Empecé a pensar que hubiera sido mejor no realizar la tentativa,
porque se lanzó a hablar sin parar. Varias veces hab ía estado a punto
de llamarme, pero no deseaba molestarme, etc. Han desaparecido las

200
jaquecas, pero la geore se da cuenta de su estado. Consume regular -
mente Drinainyl. Si no lo hace, se siente como si hubiera sido cloro-
.
formada y no consiguiera despertar Se duerme en el ómnibus Siem
pre que se relaja, se duerme . Ayer se durmió en la mesa. Dijo que
. -
deseaba verme para conversar del asunto, y concerté una cita. Y ahora
me estoy preguntando qué debo hacer. Ha modificado su actitud y
.
parece que estuviera traraQdo de forzarme la maoo Y como ahora
solicita ayuda, no veo de qu é modo seria posible neg á rsela; al mismo

me tienra
—
tiempo, no sé de dó nde sacar tiempo para atenderla
.
unque el caso
¿ Creen ustedes que su incorporació n a un grupo dar ía
buenos resultados?
Parece que la incertidumbre de nuestra evaluaci ón de los
resultados terapéuticos del caso fue un exceso de cautela. Las
jaquecas han desaparecido, pero no ha ocurrido lo mismo con
su “deficiencia fundamentar * . Desde el punco de vista la de-
cisión de “ interrumpir ” fue quiz ás la que correspond í a . Es
dif í cil definir la naturaleza de su somnolencia exclusivamente
sobre la base de una conversación telef ónica. Podr ía ser el
resultado de una narcolepsia de desarrollo insidioso, pero tam-
bi é n podr í a obedecer al deterioro de su antiguo sí ntoma histé-
rico, o aun a una combinaci ón de ambos factores . Como es
obvio, será necesario proceder a nuevos exámenes, tanto psico-
lógicos como neurológicos.

CASO 21 ( Señora Q ., informado por el doctor M .)

H1 informe complementario hasta noviembre de 1955 está incluido
en el Cap í tulo XIII.
CASO 22 ( Señor V .t informado por la doctora H .)
. .
26 de enero de 1956 He visto al se ñ or V tres veces desde Navidad .
A propósito, la esposa cs;á embarazada. Cuando vino la primera vez
me cooró que hab ía cambiado de empleo en octubre ( despu és de die -
.
ciocho meses en una firma en la que se sentia muy cómodo) Nueva -
mente se hab ía hecho responsable de algo; no pudo soportarlo y re
nunció a su puesto. Pasó la Navidad con su familia, pero se sintió mal,
-
.
pues el cambio de empleo lo hab ía deprimido mucho Una semana
despu és de Navidad telefone ó al gerente de su antigua firma y preguntó
si estaban dispuestos a tomarlo nuevamente. Le pregunté: "¿ Por qué

201
 no vino a verme durante todo5 estos meses, despu és de cambiar de
empleo?" Replicó que no quer ía desilusionarme. Vino a verme sólo
despu és de haberse decidido a regresar a su antiguo puesto. Lo retoma-
ron y le explicaron que en ningú n momento hab ían dudado de que
él no era el culpable. Mi paciente repitió la situación que ya habíamos
tenido antes. "Usted dice que soy su madre y que no quiere desilusio-
narme, y reacciona frente a su gerente como si se tratara de su padre.
Este temor de desilusionarme se debe exclusivamente a que me atribuye
el papel de madre; pero yo no soy su madre, y usted bien podr ía haber
venido." Volvió a la semana siguiente, cuando todo se hab ía encarri
lado nuevamente; ahora co siente dolores ni est á deprimido. Creo que
-
haber tenido el valor de retornar a su antigua firma es un hecho
realmente positivo.
Abril de 1956. Me telefoneó la semana pasada para decir que su es
-
posa hab í a tenido un varó n . Dijo que se consideraba un hombre feliz.

Un desarrollo muy interesante. Ilustra bien lo que enten-

demos por la expresión “compa ñí a de crédito rec í proco”. Una
vez concluida la psicoterapia, el médico y el paciente se se -
paran, y se limitan a reducir la frecuencia de sus encuentros.
Cuando surgieron nuevos inconvenientes, el paciente, después
de algunas vacilaciones, logró acercarse a su m édico general
en busca de ayuda, y ambos retomaron e! proceso donde lo
habían dejado. Una muy reducida dosis complementaria de psi -
coterapia bastó para reforzar los procesos que ya estaban des-
arroll á ndose en el fuero interno del paciente.

CASO 23 ( Señorita S . informado por el doctor R . )

}

.
sent á rmelo Sepreparaban para salir de Londres; él consiguió empleo
-
Enero de 1956. La se ñ orita S., ya casada, trajo a su esposo para pre

en una ciudad del interior, y resolvieron despedirse aates de la Navidad

de 1955. De modo que todo marchaba satisfactoriamente.

CASO 24 ( Señor P i n f o r m a d o por la doctora H . )

No de noticias.
tengo ninguna clase
Una lástima , aunque aparentemente el .señor P , pertenece al
tipo de pacientes que desaparecen después de la conclusi ón
satisfactoria de la psicoterapia. Hubiera sido interesante co-
nocer los resultados definitivos después de varios años.
202
CASO 25 ( Señora T., informado por el doctor S .)
La señ ora T. durante un lapso de pocos meses desde la reanudación
de nuestras relaciones adopt ó una posrura humilde y agradecida ante
.
unas pocas intervenciones en beneficio de los ni ños Para sí misma
sólo ped ía la repetición de una receta ( antihistamlaicos) que le pres
cribí por primera vez hace cuatro a ños, para trarar una condició n
-
nasal de carácter al érgico. Ha venido tomando esta droga m ás o menos
ininterrumpidamente, y generalmente la solicita por teléfono:
Sin embargo, un d ía acudió en persona y se quejó de dolores en la
regió n abdominal inferior, al mismo tiempo que insist ía en que la
causa era uoa enfermedad ginecológica. Me dejé seducir hasta el punto
de proceder a la realización de un examen . Pareció decepcionada cuan
do no hallé nada, y ante mi negativa a su pedido de que la enviara
-
a un especialista; segú n parece, no perdió tiempo en dirigirse a un
.
colega de la vecindad , a quien nunca hab ía consultado Este profesio -
nal le dio una carta para presentar a un especialista. Al d ía siguiente
me envió varias fichas, con el pedido de que las firmara, para posibi-
litar la transferencia a la lista del otro médico.
Pocas semanas despu és supe que en el hospital oo habían hallado
perturbaciones de cará cter f ísico. Encontr é una vez al esposo, y cuando
le pregunté por qué su mujer se había retirado nuevamente, se limitó
a contestarme: ''Ya sabe cómo son las mujeres" .
CASO 26 ( Señor Z ., informado por el doctor G . )
Enero de 1956. Vino a principios de diciembre teodido por mi
suplente, el cual me dejó una nota con la exieosi lista de dolencias
del paciente. Vino a verme pocos d ías después, y se quejó mucho de
vértigos. No muy cordiaL "AJgo anda mal. ¿ No cree que deber ía ver
a un especialista para saber de qu é se trata realmente? "
Enviado al dioico. ¡otarme: "Una larga lista de sí ntomas. Nada
org á nico; los síntomas son fundonales. Es un aut é ntico hipocondr íaco
de viejo estilo ”. No ofreció sugestiones terapéuticas; se adviene que
usa casi con deno cari ñ o la expresió n "hipocondr íaco de viejo esd *
ioM . .. como quien dice "los buenos viejos tiempos".
Luego dio pane de enfermo, y as í permaneci ó durante seis semanas;
los vahídos le imped ían tomar el ó mnibus. "¿Cree que deber ía renun-
dar al empleo y conseguir otro m ás cerca de mi casa, que no me
obligara a viajar ?" Luego: 'Todos parecen creer que estoy chiflado.
¿Deber ía consultar a un médico de nervios? "

203
 JLe entregu é una carta para el psiquiatra local. Informe: "Neur ótico
ansioso cr ónico, con s íntomas histé ricos de ansiedad desde la Primera
Guerra Mundial. Creo que ya no le es posible vivir sin sus sí ntomas, y
me temo que ninguna forma de psicoterapia sin internaci ón tendr ía el
menor efecto "
Despu és lo vi dos veces m ás, y siempre se muestra hura ño, aunque
no agresivo. Todavía simpatiza conmigo, pero ahora no se siente feliz
ni orgulloso de sus dolencias.
Se march ó de mala gana el 14 de enero, y desde entonces no lo he
visto . . . ¡lo cual es mucho dempo para él!
Como ya se ñ alé en mi nota anterior, el cordero se ha transformado
en lobo colérico, y el hecho me ha inquietado, pues creía controlar fir
memente la situació n, a pesar de las advenencias en contrario del
-
seminario.
Nuevo informe del 17 de febrero:
El paciente ba regresado. Ha retomado su actitud aoterior: "Hace
un mes que uo lo veo", declaró con aire triunfante. Se quejó de dolo
res en el pecho y de tos. Se mostró amistoso, nada agresivo y no muy
-
deprimido. Reconoció que se senda un poco mejor, aunque todav ía
sufre mareos. Me cumplimentó: "¡Usted es mejor psiquiatra que el del
hospital '"
De modo que ha retornado a su acarad anterior.

Aparentemente, se ha restablecido la calma, y el antiguo

acuerdo entre el paciente y el médico ha recobrado vigencia.
Pero ignoramos el motivo de la crisis , porque estalló precisa -
mente alrededor de Navidad, si constituye un hecho aislado
sin mayor trascendencia , o si es una grave indicaci ón de que
la tensión del señor Z. alcanza l ímites que ya son intolerables.
La tentativa de obtener este tipo de informaci ón implicar í a
evidentemente infringir el acuerdo, y ni el psiquiatra ni el
doctor G. tienen interés en ello . . . por obvias razones.
Quedarse a solas con su dolencia era más de lo que el se -
ñor Z pod í a soportar , de modo que se vio obligado a regresar
—
a su m édico. Quizás la breve rebeli ón porque demostró que
su médico era un profesional realmente "inútil” e impotente —,
facilitó un poco el retorno. Sin embargo, debemos preguntar
nos cu ánto durará la actual paz.
-

204
CASO 27
El m édico mda ba sabido de la familia desde la ruptura, aunque
sus miembros oo han solicitado retirarse de su lista.

CASO 28 ( Informado por el doctor S.)

La paciente, aunque a ú n pertenece a mi lista, oo ba regresado nunca
desde la consulta ya informada.
Para demostrar el grado de certeza de nuestro nivel "m ás
profundo'’ de diagn óstico, veamos basta qué punto nuestras
predicciones originales se vieron confirmadas por los informes
complementarios.
Formulamos un pron óstico favorable para los casos 1, 7, 11,
13, 14, 16, 21, 22, 23 y 24; carecemos de informe complemen
tarios sobre los sucesos 7 y 24, aunque es probable que en -
ambos se baya mantenido la mejor í a. Nuestra anticipaci ón re
sultó incorrecta sólo en el Caso 1 . -
Se formuló un prooóstico reservado en los casos 8, 10, 15, 17,
.
19, 20, 25, 26 y 28 En todos, los hechos posteriores confirma -
ron nuestras predicciones. En los casos 8, 10 y 19 nuestro pro
nóstico parece haber sido excesivamente cauteloso, pues : los -
pacientes oo sólo mantuvieron su mejoría sino que parecen
haberse estabilizado en ella.
Emitidos pron ósticos desfavorables en los casos 2, 3, 4, 5, 6,
.
12, 18 y 27 No fue posible seguir el desarrollo de los casos 3,
6, 18 y 27. Los informes complementarios confirmaron nuestras
anticipaciones en todos los casos restantes, excepto en el n ú
mero 9. Aqu í ocurrió algo inexplicable. Tengo la impresión
-
de que la mejor ía informada es esp úrea y temporaria , pero
puedo equivocarme.
Por consiguiente, podemos resumir nuestros pron ósticos en
la siguieme tabla:

Pronóstico Confirmado Revisado Sin información

Favorable 7 1 2
Reservado 9»
Desfavorable A 1 A
1 Eo tres casos la mejor í a fue más acentuada o más estable que lo
previsto.

205
 APÉ NDICE IV

Funció n adicional de la cl í nica psicoló gica

por John D. Sutherland

Durante la asimilación de la técnica psicoterapéutica del

tipo descrito, el proceso de aprendizaje reviste dos aspectos.
Por una parte, se trata de la organizaci ón del conocimiento
y de la experiencia de las manifestaciones psicol ógicas, y por

——
otra existe por Jo menos durante un perí odo considerable de
tiempo el proceso de adaptación de Ja propia; personalidad
del m édico, a medida que descubre en otros perturbaciones
emocionales de particular significado para el propio iniciado.
Ambos aspectos se bailan interrelacionados, y su influencia
conjunta puede demorar el aprendizaje. Ciertamente, puede
afirmarse que la fijación de: un lí mite de tiempo al per íodo
de adiestramiento psicoterapéutico es relativamente una cues-
tión arbitraria, porque el proceso de aprendizaje contin úa du -
rante muchos a ñ os;
Sin embargo; desde el punto de vista práctico es preciso atri
buir UQ límite de tiempo al llamado "per íodo de adiestra
-
-
miento"; pero lo que ocurre después de este per íodo reviste
considerable importancia para la Cl í nica. Varios de los m édicos
generales que hab í an completado los seminarios expresaron el
deseo de mantener una relació n permanente con un psiquiatra
especializado, con el fin de discutir sus respectivos casos, o por
lo menos para tener una oportunidad de hacerlo de manera con
veniente. Creemos que m á s adelante podremos dilucidar la razón
-
por la cual algunos médicos desean esta oportunidad de enrabiar
una relaci ó n permanente. De todos modos, en el caso de los
profesionales que desean continuar, la razón que los mueve ser á
probablemente muy clara después de la lectura de los capí tulos
anteriores. En este tipo de trabajo se repite constantemente una
situación que obliga al m édico general a buscar consejo. "He
•
/

206
procurado ayudar al se ñ or o a la señ ora “X., que sufre ciertas
molestias, de este o de aquel modo. Las cosas no marchan, y
cu á l puede ser el origen del problema /' Precisamente cuando
se suscita este tipo de problemas el informe escrito es, por regla
general, de muy escaso valor. En realidad , el médico general
necesita discutir su caso con el especialista , y para ello necesita
conocerlo suficientemente bien , con el fin de hablar tibremente
sobre sus propias eventuales contribuciones a la relación médico *

paciente. Por la misma razó n , el especialista debe tener conoci -

--
miento bastante cabal del médico general, para estar en condi
ciones de juzgar cómo puede haber afectado al paciente la con
tribución del profesional. Por consiguiente , para que la ayuda
sea eficaz, el m édico y el especialista deben mantener una rela -
ción suficientemente personal como para que ambas partes ha
blen francamente.
-
La ayuda permanente a través de sesiones individuales es mé -
todo un unto costoso cuando se trata del tiempo de un espe
cialista , por lo cual se dispuso que uno de los consultantes del
-
personal de la C í nica mantendr ía un horario semanal fijo para
atender las consultas de los ex miembros de los distintos cursos.
Esta forma de organizaci ó n resultó efectiva y econ ómica. Natu
ralmente, los médicos generales ya habí an logrado conocerse
-
bien durante el per í odo de adiestramiento, de modo que les
resultaba f á cil plantear sus respectivos casos frente a los colegas
en el curso de estas conferencias. Pocos eran los que asist í an
regularmente a todas las reuniones, y la mayor í a concurr ía
cuaodo deseaba presentar un caso.
Los principales miembros del personal de la C í nica Tavistock
han llegado a la conclusi ón de que consagrar una parte de su
tiempo a estas "conferencias” permanentes constituye una fun
ci ón extremadamente valiosa de la cl í nica especializada en el
-
marco del Servicio Nacional de la Salud. No cabe duda de que
cuando el especialista puede dedicar cierta proporci ón de su
tiempo a la formación y mantenimiento de cierto n úmero de
m édicos generales interesados en los problemas psicol ógicos »
realiza una contribución a la provisi ón de psicoterapia en escala
adecuada a la necesidad de la comunidad , m ás efectiva que la
que se obteadria si é l mismo intentara realizar personalmente
el tratamiento.
Este tipo de trabajo en relación con los médicos generales ha
sido considerado tan importante ( por los especialistas de la CU -
207
nica Tavistock ) como contribución al tratamiento mental pre -
ventivo, que durante los últimos a ños han sido creadas otras
formas paralelas de organizació n. Así, al mismo tiempo que se
han formado grupos de m édicos generales, se ha procurado sa
tisfacer las necesidades de otras profesiones cuyos miembros
-
pueden desempe ñ ar tambi én importante papel en el enfoque
de los problemas psicol ógicos, cuando la intervención de la clí
nica psiqui á trica pudiera resultar inapropiada. Se ha brindado a
-
-
——
estos grupos la posibilidad de adquirir cierta capacidad psicote
rapéutica precisamente como se hizo en el caso de los médicos
generales y luego se continu ó prestando ayuda bajo la forma
de conferencias regulares. Hasta ahora estos grupos han incluido
psiquiatras que no poseí an una particular formaci ó n psicorera
pé utica , visitadores sociales ocupados en problemas conyugales,
-
m édicos interesados en problemas del bienestar de la madre y
del niño, visitadores sanitarios y funcionarios judiciales.
Por consiguiente, nuestra experiencia durante los ú ltimos
a ñ os nos ha sugerido la idea de que, para aumentar los recursos
de nuestros servicios de higiene mental, la clí nica especializada
en psicolog í a debe satisfacer dos funciones:
( 1 ) El tratamiento de las condiciones psicológicas m ás graves
y m ás complicadas.
( 2 ) a ) La formaci ó n de m édicos generales y de otros grupos
profesionales.
b) El mantenimienrode permanente relación de consulta con
estos grupos por medio de conferencias regulares.
Es imposible definir los l ímites del tipo de caso que el médico
general puede encarar, pues mucho depende de su personalidad ,
de la capacidad t écnica adquirida, y del grado de ayuda especia -
lizada de la que puede disponer. Sin embargo, el eje de la cues -
tión consiste en que, si mantiene una relación permanente, y
por lo tanto personal con el especialista , podrá realizar buena
cantidad de trabajo que, de otro modo le ser ía imposible
abordar.
En nuestra experiencia hemos comprobado que cuando estos
diferentes grupos saben utilizar el conocimiento especializado
y la capacidad técnica del psicoterapeuta, es posible realizar un
buen trabajo, dentro de los limites de las t écnicas ense ñ adas.
La relaci ó n permanente a través de las conferencias regulares
excluye la necesidad de que el m édico general o cualquier otro
tipo de colaborador acometa tarcas superiores a sus fuerzas.
208
 De este planteo se deduce otra implicación de interés para
la clí nica que destina parte del tiempo de sus especialistas a
saber , que los especialistas de la institución , o por lo menos un
grupo autoseleccionado de ellos, necesita trabajar en com ún
durante cierto tiempo, y tambié n necesita enfocar los problemas
cotidianos con un criterio razonablemente semejante. Algunos
especialistas se destacar á n, por ejemplo, en las tareas de adies-
tramiento, pero siempre habr á grupos de alumnos que se con
vierten en grupos de "mantenimiento”. El médico general debe
-
sentir que cuando pasa de un especialista a otro hallar á concep
tos y "lenguaje” semejantes. Desde que iniciamos la aplicación
-
en nuestro plan comprobamos la conveniencia de que una parte
de los especialistas asistiera de tanto en taato a las sesiones de
los grupos de m édicos generales, para que las lí neas esenciales
del trabajo fueran de todos conocidas.

209
 INDICE GENERAL DE LA OBRA

TOMO I

Prefado a la edid ó n espa ñ ola 9

Prefado 13
Capítulo I: Introducció n 17

PRIMERA PARTE: Diagnóstico 27

Capírulo IL El problema general 29
Capí tulo III: Las sugestiones del paciente y las reacciones del
médico 41
Capí tulo IV: Eliminación mediante exámenes f í sicos adecuados 59
Capítulo V: Incidencia y evaluación de los sí ntomas neur óticos 68
Cap í tulo VI: Nivel del diagnóstico . 80
Cap ítulo VII: Complicidad en el anonimato 97
Cap ítulo VIH: El médico general y los especialistas llamados
en consulta 112
-
Cap írulo IX: Perpetuación de la relaci ón maestro alumno • • 124

SECUNDA PARTE: Psicoterapia 139

Cap ítulo X: Consejo y confrontamiento 141
Capítulo XI: " Por d ónde comenzarJ> 154
Capítulo XII: "Cuándo detenerse?* 175
Cap ítulo XIII: La particular atmósfera psicoló gica de la
tica general
prác -
202
 TOMO II

SEGUNDA PARTE: Psicoterapia (continuaci ón ) 7

Cap ítulo XIV: El médico general como psicoterapeuta 9
Capítulo XV: El médico general como psicoterapeuta 33

TERCERA PARTE: Conclusiones generales 59

Capí tulo XVI: La función apost ólica: 1 61
Capítulo XVII: La función apost ólica: 11 79
Cap ítulo XVIII: El médico y su paciente .... 90
Cap ítulo XIX: El paciente y su enfermedad .. 105
Capítulo XX: Psicoterapia del médico general 123
Capítulo XXI: Resumen y perspectivas 140

APéNDICES: 155
Apéndice I: Enseñanza 157
Apéndice II: Selección 177
Apéndice III: Informes complementarios 187
Apéndice IV: Punción adicional de la cl í nica psicol ógica • •• • 206
SE TERMIN Ó DE IMPRIMIR
EL 28 DE MARZO DE 1961
EN A MíRICA LEE, EDITORA E
IMPRESORA, TUCUM ÁN 353,
BUENOS AIRES . ARCENTINA