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CONSORCIO TINGO MARIA

“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”

DECLARACION JURADA
DE CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCIÒN DEL COVID 19

Señores.-

COMITÉ DE SELECCIÓN

ADJUDICACION SIMPLIFICADA Nº 006-2021-MPLP-TM

Mediante el presente el suscrito JUNIOR DAVID VALLES UBALDO con DNI N° 47070624,
postor y/o Representante Legal de CONSORCIO TINGO MARÌA, DECLARO BAJO
JURAMENTO:

Que en caso de obtener la bueno pro para la “CONTRATACIÓN DE LA

EJECUCIÓN DE LA OBRA MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE TRANSITABILIDAD
EN EL AA.HH. PRIMERO DE JULIO-DISTRITO DE RUPA RUPÀ - PROVINCIA DE LEONCIO
PRADO – REGION HUANUCO 2021” CUMPLIRÈ con FORMULAR Y APLICAR el PLAN DE
VIGILANCIA, PROTECCION Y CONTROL DE COVID 19, EN EL TRABAJO según las
normativas vigentes, Resolución Ministerial N°448-2020-MINSA “Lineamientos para la
vigilancia, Prevención y Control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a
COVID-19”.

Huánuco, 14 de mayo de 2021.

……...........................................................

Representante común

JR. JOSE SANTOS CHOCANO Nº 225 – CASTILLO GRANDE – LEONCIO PRADO -

HUÁNUCO
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CONSORCIO TINGO MARIA

DECLARACION JURADA
DE CUMPLIMIENTO DEL EQUIPAMIENTO ESTRATÈGICO

Señores.-
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA Nº 006-2021-MPLP-TM
Presente.-

Mediante el presente el suscrito JUNIOR DAVID VALLES UBALDO con DNI N° 47070624,
postor y/o Representante Legal de CONSORCIO TINGO MARÌA, DECLARO BAJO
JURAMENTO:

Que en caso de obtener la bueno pro para la “ CONTRATACIÓN DE LA EJECUCIÓN

DE LA OBRA MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE TRANSITABILIDAD EN EL AA.HH.
PRIMERO DE JULIO-DISTRITO DE RUPA RUPÀ - PROVINCIA DE LEONCIO PRADO –
REGION HUANUCO 2021” : CUMPLO con la disponibilidad del equipamiento mínimo
solicitado para el periodo de ejecución de la obra, según el siguiente detalle:

RELACION DE EQUIPO MINIMO

Item EQUIPO CANTIDAD
1 CAMION CISTERNA 4 X 2 (AGUA) 122 HP 2,000 gl 01
2 CAMION VOLQUETE DE 10m3 01

3 RODILLO LISO VIBRATORIO AUTOPROPULSADO DE 01

2 ton

4 RETROEXCAVADORA 110HP 01
5 COMPACTADOR VIBRATORIO TIPO PLANCHA 5.8 HP 01

6 MOTONIVELADORA DE 125 HP 01

7 MEZCLADORA DE CONCRETO TAMBOR 01

8 CAMION VOLQUETE DE 8 m3 01

9 VIBRADORA DE CONCRETO, 4HP, 2.40´ 01

La acreditación del equipamiento se realizará para el perfeccionamiento de contrato, de

conformidad con el numeral 49.3 del artículo 49 y el literal e) del numeral 139.1 del artículo 139
del reglamento; asimismo, dejo expresa constancia que dichos equipos se encuentran en buen
estado de funcionamiento y no presentan fallas y su disponibilidad es inmediata.

Huánuco, 14 de mayo de 2021.

……...........................................................

JR. JOSE SANTOS CHOCANO Nº 225 – CASTILLO GRANDE – LEONCIO PRADO -

HUÁNUCO
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CONSORCIO TINGO MARIA

Representante común

JR. JOSE SANTOS CHOCANO Nº 225 – CASTILLO GRANDE – LEONCIO PRADO -

HUÁNUCO
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CONSORCIO TINGO MARIA

DECLARACION JURADA
DISPONIBILDIAD DE PERSONAL CLAVE

Señores.-
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA Nº 006-2021-MPLP-TM
Presente.-

Yo, JULIAN LUIS TARAONA NEGRETE, identificado con documento de indentidad N°

22490849, domiciliado en JR. TARAPACA 774 HUANUCO-HUANUCO, declaro bajo
juramento:

Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de RESIDENTE

DE OBRA para ejecutar la obra “CONTRATACIÓN DE LA EJECUCIÓN DE LA OBRA
MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE TRANSITABILIDAD EN EL AA.HH. PRIMERO DE
JULIO-DISTRITO DE RUPA RUPÀ - PROVINCIA DE LEONCIO PRADO – REGION
HUANUCO 2021”; en caso que el postor CONSORCIO TINGO MARÍA resulte favorecido con
la buena pro y suscriba el contrato correspondiente.

Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:

A. Calificaciones
Carrera o Especialidad INGENIERO CIVIL
Universidad UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN
Bachiller SI Título Profesional SI
Fecha de expedición del grado o título 22 DE MAYO DEL 2000

B. Experiencia
Objeto de la Fecha de Fecha de Tiempo
N° Cliente o Empleador
contratación inicio culminación acumulado
“MEJORAMIE
NTO Y
REHABILITAC
ION DE
REDES DE
AGUA
POTABLE Y
09 DE
ALCANTARILL
DICIEMB 15 DE
CONSORCIO VIRGEN DE ADO
1 RE DEL DICIEMBRE 371 DIAS
LA PUERTA SANITARIO
2013 DEL 2014
DE LA ZONA
URBANA DEL
DISTRITO DE
HUANUCO-
PROVINCIA
DE
HUANUCO-
HUANUCO”
2 EMPRESA N&R “INSTALACIO 21 DE 21 DE MAYO 50 DIAS
CONSTRUCTORA S.A.C. N DE UNA MAYO DEL 2015
LOSA DEL 2015
DEPORTIVA
EN EL

JR. JOSE SANTOS CHOCANO Nº 225 – CASTILLO GRANDE – LEONCIO PRADO -

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CONSORCIO TINGO MARIA

CENTRO
POBLADO DE
CINCHE
YANAHUANC
A DISTRITO
DE
YANAHUANC
A PROVINCIA
DE DANIEL
CARRION-
PASCO”
(…)

NOMBRES Y JULIAN LUIS TARAZONA NEGRETE

APELLIDOS
N CLIENTE O OBJETO DE LA CARGO FECHA FECHA FIN
° EMPLEADOR CONTRATACION INICIO
1 CONSORCIO “MEJORAMIENTO RESIDENTE 09 DE 15 DE
VIRGEN DE LA Y DE OBRA DICIEMBRE DICIEMBRE
PUERTA REHABILITACION DEL 2013 DEL 2014
DE REDES DE
AGUA POTABLE Y
ALCANTARILLAD
O SANITARIO DE
LA ZONA
URBANA DEL
DISTRITO DE
HUANUCO-
PROVINCIA DE
HUANUCO-
HUANUCO”
2 EMPRESA N&R “INSTALACION DE RESIDENTE 21 DE 09 DE
CONSTRUCTOR UNA LOSA DE OBRA MAYO DEL JULIO DEL
A S.A.C. DEPORTIVA EN 2015 2015
EL CENTRO
POBLADO DE
CINCHE
YANAHUANCA
DISTRITO DE
YANAHUANCA
PROVINCIA DE
DANIEL
CARRION-
PASCO”
3 CONSORCIO “PARCHADO, RESIDENTE 21 19 DE
RIOJA SELLADO DE OBRA OCTUBRE JULIO DEL
ASFÁLTICO Y DEL 2015 2016
SEALIZACIÓN
DEL ÁREA DE
MOVIMIENTO DE
AERONAVES DEL
AEROPUERTO DE
RIOJA”
4 CONSORCIO “OBRA: RESIDENTE 02 DE 05 DE
VIAL CREACION DE DE OBRA SETIEMBRE JULIO DEL

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PACHACHUPAN PISTAS Y DEL 2019 2020

VEREDAS EN
LAS CALLES
PRINCIPALES DE
LA LOCALIDAD
DE
PACHACHUPAN,
DISTRITO DE
CHINCHAO-
HUANUCO-
HUANUCO”
5 ELITE “CREACION DE INGENIERO 20 DE 20 DE
CORPORATION PISTAS, RESIDENTE SETIEMBRE MARZO
CUNETAS, DEL 2015 DEL 2016
VEREDAS,
ESCALINATAS Y
DRENAJE
PLUVIAL EN LOS
JRS. INCA TÚPAC
YUPANQUI, INCA
PACHACUTEC,
INCA
WIRACOCHA,
INCA ATAHUALPA
Y HUASCAR DE
LA LOCALIDAD
DE CRUZPAMPA,
DISTRITO DE
PAMPAMARCA-
YAROWILCA-
HUÁNUCO”
6 SOCIEDAD DE “MEJORAMIENTO INGENIERO 23 DE 10 DE
BENEFICENCIA Y AMPLIACION SUPERVISO FEBRERO MARZO
PÚBLICA DE DEL CAMPO R DEL 2013 DEL 2013
HUANUCO DEPORTIVO DE
LA SOCIEDAD DE
BENEFICENCIA
PUBLICA DE
HUANUCO,
DISTRITO DE
HUANUCO,
PROVINCIA Y
DEPARTAMENTO
DE HUANUCO
7 EMPRESA “CONSTRUCCION RESIDENTE 22 DE 12 DE
CONSTRUCTOR DE PISTAS DE DE OBRA JULIO DEL OCTUBRE
A E LAS CALLES LIMA 2011 DEL 2011
INVERSIONES Y CERRO DE
MICLERA S.A.C. PASCO,
DISTRITO DE SAN
PEDRO DE
PILLAO,
PROVINCIA
DANIEL
CARRION,
REGION PASCO
8 JULIO CESAR “OBRA: RESIDENTE 05 DE 03 DE
CAYCHO CONSTRUCCION DE OBRA DICIEMBRE ABRIL DEL

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GUARDIA DE PISTAS Y DEL 2008 2009

INGENIERO VEREDAS CON
CONTRATISTA PIEDRAS Y
CONCRETO EN
LOS JIRONES
LEONCIO PRADO
Y BOLOGNESI DE
LA LOCALIDAD
DE COLPAS,
PROVINCIA DE
AMBO-HUANUCO”
9 EMPRESA RESIDENTE 08 DE 29 DE
CONSTRUCTOR DE OBRA AGOSTO AGOSTO
A CONSULTORA DEL 2006 DEL 2006
Y SERVICIOS
MULTIPLES C &
SEM SRL
1 EMPRESA “CONSTRUCCION INGENIERO 01 DE 30 DE
0 CONSTRUCTOR DE LA SUPERVISO ABRIL DEL SETIEMBR
A CONSULTORA PAVIMENTACION R 2004 E DEL 2004
Y SERVICIOS DEL PASAJE
MULTIPLES PERENE
SECTOR III-SAN
LUIS
1 MUNICIPALIDAD “PAVIMENTACION RESIDENTE 12 DE 12 DE
1 PROVINCIAL DE DE VIAS DE OBRA ENERO DEL MAYO DEL
HUANUCO SHILLACOTO 2004 2004
1 MUNICIPALIDAD “CONSTRUCCION RESIDENTE 21 DE 31
2 PROVINCIAL DE DE PISTAS Y DE OBRA NOVIEMBR DICIEMBRE
HUANUCO VEREDAS E 2001 2002
APARICIO
POMARES”
EXPERIENCIA ACUMULADA 5 AÑOS 11 MESES

Nº CARGO CALIFICACIONES EXPERIENCIA

MINIMA
1 INGENIERO INGENIERO CIVIL, TITULADO Experiencia mínima,
ESPECIALISTA EN no menor a cinco
MECANICA DE (02) años en obras
SUELOS Y iguales y/o similares
PAVIMENTOS

NOMBRES Y DARWIN CORNELIO TOLENTINO

APELLIDOS
N EMPLEADOR DESCRIPCION CARGO FECHA FECHA
° INICIO FIN
1 CONSORCIO “REHABILITACION COORDINADOR 03 ENERO 03
SUPERVISOR Y DE SUELOS Y DEL 2016 MARZO
YAURI MEJORAMIENTO PAVIMENTOS DEL 2018
DE LA
CARRETERA DV.
NEGROMAYO-
OCCORURO-
PALLPATA-DV.

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YAURI”
2 CONSORCIO “SUPERVISION ESPECIALISTA 15 DE 31 DE
SUPERVISOR DE LA OBRA: EN SUELOS Y ENERO ENERO
OYON MEJORAMIENTO PAVIMENTOS DEL 2019 DEL 2021
CHACAYAN DE LA
CARRETERA
OYÓN-AMBO,
TRAMO II :
DESVÍO CERRO
DE PASCO (KM.
181+000) DV.
CHACAYÁN(KM.
230+000)
EXPERIENCIA ACUMULADA 4 AÑOS 2 MESES 16 DIAS

Huánuco, 14 de mayo de 2021.

……...........................................................

Representante común

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ANEXO Nº 8
DECLARACIÓN JURADA DEL PLANTEL PROFESIONAL CLAVE PROPUESTO PARA LA
EJECUCIÓN DE LA OBRA

Señores.-
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA Nº 006-2021-MPLP-TM
Presente.-

De nuestra consideración,
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de CONSORCIO TINGO
MARÌA, declaro bajo juramento que la información del plantel profesional clave propuesto para
la ejecución de la obra es el siguiente:

DOCUMENTO N° DE N° DE
NACIONAL DE FOLIO EN TIEMPO DE FOLIO EN
NOMBRES Y EXPERIENCIA
IDENTIDAD U CARGO ESPECIALIDAD LA LA
APELLIDOS
OTRO OFERTA ACREDITADA OFERTA
ANÁLOGO

Residente
de la Obra

Huánuco, 14 de mayo de 2021.

……...........................................................

Representante común

Importante

 El postor debe presentar dentro de su oferta la carta de compromiso de cada integrante del
plantel profesional clave, con firma legalizada, según Anexo Nº 11.

 Cuando los postores presenten dentro de su oferta como personal permanente a

profesionales que se encuentran laborando como residente o supervisor en obras contratadas
por la Entidad que no cuentan con recepción, dicha oferta será descalificada.

JR. JOSE SANTOS CHOCANO Nº 225 – CASTILLO GRANDE – LEONCIO PRADO -

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ANEXO 10
EXPERIENCIA DEL POSTOR EN LA ESPECIALIDAD

Señores.-
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA Nº 006-2021-MPLP-TM
Presente.-

Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN OBRAS SIMILARES:

FECHA DE EXPERIENCIA MONTO

OBJETO DEL N° FECHA DEL TIPO DE CAMBIO
Nº CLIENTE 63 RECEPCIÓN DE LA PROVENIENTE MONEDA IMPORTE65 FACTURADO
CONTRATO CONTRATO CONTRATO 64 VENTA66
OBRA DE: ACUMULADO67
1
2
3
4
5

Se refiere a la fecha de suscripción del contrato.

Si el titular de la experiencia no es el postor, consignar si dicha experiencia corresponde a la matriz en caso que el postor sea sucursal, o fue transmitida por reorganización societaria, debiendo
acompañar la documentación sustentatoria correspondiente. Al respecto, según la Opinión N° 216-2017/DTN “Considerando que la sociedad matriz y la sucursal constituyen la misma
persona jurídica, la sucursal puede acreditar como suya la experiencia de su matriz”. Del mismo modo, según lo previsto en la Opinión N° 010-2013/DTN, “… en una operación de
reorganización societaria que comprende tanto una fusión como una escisión, la sociedad resultante podrá acreditar como suya la experiencia de la sociedad incorporada o absorbida, que se
extingue producto de la fusión; asimismo, si en virtud de la escisión se transfiere un bloque patrimonial consistente en una línea de negocio completa, la sociedad resultante podrá acreditar
como suya la experiencia de la sociedad escindida, correspondiente a la línea de negocio transmitida. De esta manera, la sociedad resultante podrá emplear la experiencia transmitida, como
consecuencia de la reorganización societaria antes descrita, en los futuros procesos de selección en los que participe”.

Se refiere al monto del contrato ejecutado incluido adicionales y reducciones, de ser el caso.

JR. JOSE SANTOS CHOCANO Nº 225 – CASTILLO GRANDE – LEONCIO PRADO - HUÁNUCO
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CONSORCIO TINGO MARIA

El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripción del contrato.

Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.

Huánuco, 14 de mayo de 2021.

……...........................................................

Representante común

JR. JOSE SANTOS CHOCANO Nº 225 – CASTILLO GRANDE – LEONCIO PRADO - HUÁNUCO
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CONSORCIO TINGO MARIA

JR. JOSE SANTOS CHOCANO Nº 225 – CASTILLO GRANDE – LEONCIO PRADO - HUÁNUCO
 14
CONSORCIO TINGO MARIA

ANEXO Nº 11

CARTA DE COMPROMISO DEL PERSONAL CLAVE

Señores.-
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA Nº 006-2021-MPLP-TM
Presente.-

Mediante el presente el suscrito JUNIOR DAVID VALLES UBALDO con DNI N° 47070624,
postor y/o Representante Legal de CONSORCIO TINGO MARÌA, DECLARO BAJO
JURAMENTO:

Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de

JR. JOSE SANTOS CHOCANO Nº 225 – CASTILLO GRANDE – LEONCIO PRADO -

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CONSORCIO TINGO MARIA

JR. JOSE SANTOS CHOCANO Nº 225 – CASTILLO GRANDE – LEONCIO PRADO -

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