Liquidación 

de Seguro Complementario

I­Liquidación Póliza: 340,013,793
Fecha
Contratante: Multibien,servicio De Bienestar Multiemp 14-09-2020
Solicitud:
Grupo: Salud+Ampliado N°Solicitud: 322782
Asegurado: GODOY GARRIDO ALEXIS
Rut
15,242,392-6
Asegurado:
II-Beneficios
Beneficiario: GODOY MUÑOZ MAXIMILIANO Factor de Cambio: UF 28,688.72 Liquidación: 44,448,292
Fecha Valor Bonificación Copago % Bonificación Deducible Reembolso
Prestación Cant.
Prestastación Prestación Isapre/fonasa Reclamado Plan Seguro Aplicado Seguro
I-MED Consulta
1 10/09/2020 30,673 14,340 16,333 60 9,800 0 9,800
Especialista

Sub Total 9,800

Total General 30,673 14,340 16,333 9,800 0 9,800

III­Observaciones y bases de cálculo Comentarios
Liq.44,448,292: Certificacion IMed
V­Liquidación
Copago Total Solicitado: UF 0.57 Fecha de Pago: 11/09/2020
Total a Pagar: UF 0.34
Saldo Deducible: UF 0.00 Saldo Anterior: $ 0
En Vale Vista Banco Santander-Santiago A Pagar: $ 9,800

Esta liquidación se considera finiquito del reclamo del beneficiario de salud. Si dentro de los próximos 15 días no recibimos aviso en contrario, se
libera de responsabilidad a ambas partes.