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Don XXXXXXXXXXXXXXXX mayor de edad con N.I.F.

número
XXXXXXXXXXXX, en calidad de Administrador de XXXXXXXXXXXXX., con C.I.F.
XXXXXXXXXXX y domiciliado en Madrid, Avenida Santander número 23.

EXPONE:

Que con fecha 20 de enero de 2022 se produjo un pago domiciliado de 3.000,00


euros, con número de justificante 111XXXXXX, en la Entidad bancaria Banco
Santander, urbana 3 de Paseo de la Castellana 3 de Madrid, correspondiente al Modelo
111 Retenciones e Ingresos a Cuenta del IRPF.

Que dicho pago no resulta adecuado a Derecho por encontrarse duplicado.

Por lo anteriormente expuesto,

SOLICITA:

La devolución de 3.000,00 euros, mediante transferencia bancaria al número de


cuenta ES00 0000 0000 0000 0000 0000 y a cuyo efecto se adjuntan los siguientes
documentos:

* Justificante de ingreso emitido por la entidad bancaria.


* Modelo 111 presentado indebidamente de forma telemática.
* Escrito presentado y registrado en la AEAT solicitando la anulación del modelo 111
* Justificante IBAN

En Valladolid, a 2 de febrero de 2022

Sr. Jefe del Departamento de Recaudación . Delegación Especial de la Agencia Tributaria de Madrid

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