Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Ginecología y Obstetricia

MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL
Y DEPORTES DE SEGUROS DE SALUD
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
MÉDICO DE EMERGENCIAS
EN GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
“Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida”
Bolivia – 2008
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) - Departamento Técnico de Salud.
Gestión 2008.
Depósito Legal: 4 - 1 - 233 - 08 P.O.

ISBN: 978 - 99905 - 995 - 3 - 4
Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), siendo autorizada su reproducción total o parcial
a condición de citar la fuente y la propiedad.
AUTORES:
CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Raul Prada
Dr. Jose Ramirez Tapia
Dr. Johnny Gonzalez
Dr. Gonzalo Azurduy
Dr. Vitalio Gomez Ordoñez
CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD
Dr. H. Renzo Collareta Andrade
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO
Dr. Hugo Barreda B.
CAJA DE SALUD CORDES
Dr. Willy Cabrera Rodríguez
CAJA DE SALUD DE CAMINOS
Dr. Javier Losantos Quiroga
CORPORACIÓN DEL SEGURO SOCIAL MILITAR
Dr. Ciro Ciompi Matto
Dr. Miguel Angel Suarez Canido
HOSPITAL DE LA MUJER
Dr. Ramiro Pando
SOCIEDAD PACEÑA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Dra. Betzy Morales Jiménez
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
Dra. Debbye Ivonne Macias Quiroga
EDICIÓN:
DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD - INASES
Dr. Edgar Cáceres Vega
Dra. Debbye Ivonne Macias Quiroga
Corrección de Estilos y Fotografías

Lic. Karlo Dante Ledezma
Comunicación, Relaciones Públicas y Difusión INASES
SOCIEDAD PACEÑA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Dra. Betzy Morales Jiménez
INSTITUCIONES PARTICIPANTES:
Ministerio de Salud y Deportes (MSD)
Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES)
Sociedad Paceña de Obstetricia y Ginecología
Caja Nacional de Salud (CNS)
Caja Bancaria Estatal de Salud (CBES)
Seguro Social Universitario (SSU)
Caja de Salud de CORDES (CORDES)
Caja de Salud de Caminos (CSC)
Corporación del Seguro Social Militar (COSSMIL)
Hospital de La Mujer.
INASES - Diagnóstico y Tratamiento Médico de Emergencias en Ginecología y Obstetricia
INDICE
Nombre Página
1. Aborto............................................................................................................................................ 7
Amenaza de aborto............................................................................................................... 7
Aborto en curso...................................................................................................................... 8
Aborto incompleto..............................................................................................................10
Aborto séptico.......................................................................................................................11
Aborto retenido....................................................................................................................13
2. Amenaza de parto prematuro.............................................................................................15
3. Bartholinitis aguda..................................................................................................................17
4. Cesárea........................................................................................................................................18
5. Embarazo ectópico.................................................................................................................19
6. Emésis, hiperémesis gravídica.............................................................................................22
7. Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).............................................................................24
8. Enfermedad trofoblastica gestacional.............................................................................27
9. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo..........................................................29
Abruptio placentario . ........................................................................................................29
Placenta previa......................................................................................................................31
10. Hemorragia puerperal............................................................................................................33
11. Hipertensión inducida por el embarazo..........................................................................34
Síndrome HELLP...................................................................................................................37
12. Mastitis puerperal....................................................................................................................38
13. Perforación uterina..................................................................................................................39
14. Quiste de ovario torcido........................................................................................................40
15. Rotura uterina...........................................................................................................................41
16. Ruptura prematura de membranas (RPM)......................................................................43
17. Sangrado uterino anormal...................................................................................................45
18. Referencias bibliográficas.....................................................................................................47

1. Aborto
I. Definición
Expulsión por vía vaginal, del producto de la gestación durante las primeras 22 semanas del embarazo y
un peso menor a 500 gramos.
II. Etiología
• Causas maternas.
• Causas paternas.
• Causas ovulares.
• Causas fetales.
III. Frecuencia
12 a 15% de embarazos.
IV. División
• Del primer trimestre (hasta semana 13).
• Del segundo trimestre (entre 14 a 22 semanas).
V. Clasificación
• Amenaza de aborto.
• Aborto en evolución (en curso).
• Aborto inminente o inevitable.
• Aborto completo.
• Aborto séptico.
• Aborto retenido.
AMENAZA DE ABORTO
VI. Definición
Aparición en el curso de las 22 semanas del embarazo, de sangrado uterino escaso, sin modificaciones
cervicales, con dolor pélvico determinado por la actividad uterina.
VII. Manifestaciones clínicas

• Sangrado uterino.
• Dolor abdominal en hipogastrio.
• Sintomatología neurovegetativa del embarazo.
• Examen ginecológico: características del cérvix y útero de acuerdo a la edad del embarazo.
VIII. Exámenes complementarios

• Laboratorio:
- Biometría hemática.
- Grupo sanguíneo y factor Rh.
- Glucemia.

- VDRL.
- Exámen de orina.
- Prueba de embarazo en sangre u orina.
- Urocultivo.
• Gabinete:
- Ecografía hueco pélvico.
IX. Diagnóstico
• Clínico.
• Laboratorio.
• Gabinete.
X. Diagnóstico diferencial
• Enfermedad trofoblástica gestacional.
• Embarazo ectópico.
• Infección de vías urinarias.
• Patología pélvica (apendicitis, tumores uterinos y ováricos, otros).
• Pseudociesis.
• Sangrado genital anormal.
XI. Tratamiento
• Hospitalización.
• Reposo absoluto.
• Medidas higiénico dietéticas.
• Psicoterapia.
• Antiprostaglandínicos: Indometacina vía oral o vía rectal según edad gestacional.
• Antiespasmódicos vía oral según necesidad (evaluando riesgo-beneficio).
• Uso de sedantes (Diazepam) previa evaluación riesgo-beneficio.
• Venoclisis: Ringer lactato 1000ml, para mantener vía de acuerdo a criterio médico.
• En caso de identificar etiología iniciar tratamiento de acuerdo a criterio médico.
XII. Complicaciones
Aborto.
XIII. Criterios de alta médica

• Paciente asintomática.
• Producto viable.
XIV. Control y seguimiento

En una semana al control pre natal.
ABORTO EN CURSO
(ABORTO EN EVOLUCIÓN, INMINENTE O INEVITABLE)
I. Definición
Proceso evolutivo de la amenaza de aborto irreversible, con modificaciones cervicales.

II. Manifestaciones clínicas

• Contracciones uterinas dolorosas.
• Metrorragia.
• Orificio cervical interno abierto.
• Compromiso del estado general.
III. Exámenes complementarios
• Laboratorio:
- Exámen de orina.
- Glucemia.
- Urea y creatinina.
- Coagulograma.
- Pruebas pre transfucionales cruzadas.
- Urocultivo y antibiograma (si procede).
- Otros según necesidad.
• Gabinete:
- Ecografía ginecológica (pélvica y/o transvaginal) .
IV. Diagnóstico
• Clínico.
• Laboratorio.
• Gabinete.
V. Tratamiento
• Médico:
- Hospitalización.
- Evaluación integral del estado hemodinámico de la paciente.
- Valorar el uso de antibióticoterapia y reposición sanguínea.
- Analgésicos por requerimiento.
• Quirúrgico:
- Embarazo de menos de 12 semanas: LUI o AMEU.
- Embarazo de más de 12 semanas: dilatación y legrado instrumental uterino.
- Uso de Ergovínicos y Oxitocina, según criterio médico.
VI. Complicaciones
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Retención de restos óvulo placentarios.
• Perforación uterina.
• Coagulopatías.
• Anemia secundaria.
VII. Criterios de hospitalización

Diagnóstico establecido.
VIII. Criterios de alta médica

• Resolución del cuadro.
• Paciente asintomática.

IX. Control y seguimiento

• Control en consulta externa en una semana.
• Consejería en salud sexual y reproductiva.
ABORTO INCOMPLETO
I. Definición
Expulsión parcial de fragmentos ovulares.
• Antecedentes de amenaza de aborto, aborto en curso.
• Dolor pélvico.
• Sangrado uterino.
• Cambios cervicales y uterinos (útero de menor tamaño que la amenorrea, cérvix entre abierto,
a veces restos placentarios a través de cérvix o en vagina).
• Laboratorio:
- Exámen de orina.
- Glucemia.
- Coagulograma.
- Enviar a estudio histopatológico si existen fragmentos de la concepción.
• Gabinete:
- Ecografía ginecológica (pélvica y/o transvaginal).
IV. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
V. Diagnóstico diferencial
• Sangrado uterino anormal.
• Enfermedad trofoblastica.
• Cáncer de cérvix y/o uterino.
• Tumores del útero y ovario
• Cervicitis.
VI. Tratamiento
• Primer nivel.
- Venoclisis: Ringer lactato 1000 ml para mantener vía (de acuerdo a criterio médico).
- Referencia a segundo nivel.
• Segundo y tercer nivel.
- Médico:
3 Hospitalización.
3 Valoración integral del estado hemodinámico de la paciente.
- Quirúrgico:
10
3 Legrado uterino instrumental (LUI) o aspirado manual endo uterino (AMEU).

3 Valorar uso de antibióticoterapia.
VII. Complicaciones
• Anemia severa.
• Infertilidad.
• Restos post LUI o AMEU.
• Síndrome de Ashermann.
VIII. Criterios de hospitalización

IX. Criterios de alta médica

Resuelto el caso.
X. Control y seguimiento
Control en consulta externa en una semana y orientación en salud sexual y reproductiva.
ABORTO SÉPTICO
I. Definición
Complicación infecciosa del aborto con fiebre mayor a 38 ºC.
II. Formas clínicas

• Infección intrauterina.
• Infección intrauterina y anexial.
• Infección intrauterina, anexial y peritoneal.
• Sepsis.
III. Manifestaciones clínicas
• Los referidos al aborto incompleto: dolor abdominal pélvico, sangrado genital, antece-
dentes de maniobras abortivas, flujo cérvico vaginal purulento y fétido.
• Síndrome tóxico infeccioso: fiebre, escalofríos, mal estado general (nauseas, vómitos,
anorexia).
• Hipotensión arterial.
• Signo de rebote y/o defensa muscular a la palpación abdominal e hipersensibilidad pél-
vica y anexial al tacto genital.
• Anemia.
IV. Exámenes complementarios
Segundo y tercer nivel.
• Biometría hemática.
• Aumento de la velocidad de sedimentación.
• Exámen de orina.
• Grupo sanguíneo y factor Rh.
• Glucemia.
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• Urea y creatinina.
• Coagulograma y recuento de plaquetas.
• Pruebas de función hepática y renal.
• Electrolitos.
• Gases en sangre.
• Tinción Gram.
• PCR.
• Cultivo de secreción genital.
• Urocultivo.
• Hemocultivo.
• Radiografía simple de abdomen.
• Ecografía abdominal y/o de hueco pélvico.
• Enviar a estudio histopatológico si existen fragmentos de la concepción.
V. Diagnóstico
• Clínico.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VI. Diagnóstico diferencial

• Apendicitis.
• Infección del tracto urinario.
• Gastroenteritis.
• Tumores de ovario y/o uterino.
• Enfermedad pélvica inflamatoria.
• Pelvi peritonitis.
VII. Tratamiento
• Médico:
- Hospitalización: en Unidades de Cuidados Intensivos, según disponibilidad y criterio
médico.
- Nada por vía oral.
- Control de signos vitales cada 4 horas.
- Cateterismo vesical.
- Cateterismo venoso.
- Control de líquidos ingeridos y eliminados.
- Antibioticoterapia.
- Inter consulta con medicina interna, cirugía, etc.
- Transfusión sanguínea según necesidad.
- Control hidroelectrolítico riguroso.
- Antibioticoterapia:
3 Penicilina Sódica 5.000.000 UI intravenoso cada 6 horas + Gentamicina 80 mg
intravenoso cada 8 horas por tres días y luego: Cefradina 500 mg vía oral cada 6 horas
+ Doxiciclina 100 mg cada 12 horas, por 14 días.
3 Cefotaxima 1 gramo intravenoso cada 8 horas + Gentamicina 80 mg intravenoso cada
8 horas. Luego vía oral según esquema anterior por 14 días.
3 Metronidazol 500 mg intravenoso cada 8 horas + Gentamicina según esquema referido.
12
Metronidazol 500 mg vía oral cada 8 horas + Doxiciclina 100 mg vía oral, cada 12 horas
por 14 días.
3 Paciente alérgica a la Penicilina: Clindamicina 600 mg intravenoso cada 8 horas + Gen-
tamicina dosis arriba mencionada por 3 días. Clindamicina 300 mg vía oral cada 8 horas
+ Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas, por 14 días.
3 Otras alternativas según disponibilidad y de acuerdo a resultado de cultivos.
• Quirúrgico: posterior a inicio de tratamiento médico.
- Evacuación uterina.
- Uso de Ergonovínicos 0.2 mg intramuscular + Oxitocina 5 UI intravenoso STAT.
- Laparotomía exploradora, en caso de complicación.
VIII. Complicaciones
• Hemorragia.
• Absceso tubo-ovárico pélvico.
• Piosalpinx .
• Infertilidad.
• Tromboflebitis.
• Adherencias peritoneales.
• Trombo embolismo pulmonar.
• Absceso de pared.
• Celulítis.
• Endometritis.
• Coagulación intravascular diseminada.
• Falla multiorgánica.
• Choque séptico.
• Muerte.
IX. Criterios de hospitalización

X. Criterios de alta médica

Una vez resuelto el cuadro.
XI. Control y seguimiento

• Orientación en salud sexual y reproductiva.
ABORTO RETENIDO
I. Definición
Se trata de un embarazo embrionado sin vitalidad o anembrionado retenido espontáneamente.

• Retraso menstrual.
• Discordancia entre amenorrea y edad gestacional.
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• Ausencia de signos y síntomas de embarazo.

• Sangrado genital.

• Laboratorio:
- Exámen general de orina.
- Glucemia.
- Coagulograma.
- Fracción Beta HGC en sangre.
• Gabinete:
- Ecografía ginecológica.
IV. Diagnóstico
• Clínico.
• Laboratorio.
• Gabinete.
• Embarazo incipiente.
VI. Tratamiento
Segundo y tercer nivel
• Médico:
- Uso de Prostaglandinicos para maduración cervical.
- Inducto conducción con Oxitocina.
• Quirúrgico:
- Legrado uterino instrumental (LUI) o
- Aspirado manual endo cervical (AMEU).
VII. Complicaciones
• Retención de restos óvulo placentarios.
• Anemia.
• Coagulopatía de consumo.
VIII. Criterios de hospitalización


Resuelto el caso.
X. Control y seguimiento
• Consejería en salud sexual y reproductiva.
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2. AMENAZA DE PARTO PREMATURO

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO - PÉRDIDA FETAL TEMPRANA
I. Definición
Se denomina así al inicio del trabajo de parto entre 21 a 36 semanas de gestación, con un recién
nacido que pesa entre 501 y menos de 2500 gramos, con membranas íntegras.
II. Etiología
• Causas locales.
- Ovulares.
3 Rotura prematura de membranas.
3 Placenta previa.
3 Insuficiencia placentaria.
3 Embarazo múltiple.
3 Polihidramnios.
- Uterinas.
3 Miomatosis.
3 Incompetencia ístmico cervical.
3 Hipoplasia uterina.
• Causas generales.
- Enfermedades infecciosas (infección de vías urinarias, tuberculosis, Toxoplasmosis, otros).
• Hipertensión inducida por el embarazo.
- Intoxicaciones.
• Causas traumáticas.

• Contracciones uterinas.
• Modificaciones cervicales.

• Primer, segundo y tercer nivel:
- Laboratorio:
3 Hemograma.
3 Grupo sanguíneo y factor Rh.
3 Glucemia.
3 VDRL.
3 Examen general de orina y urocultivo.
• Segundo y tercer nivel:
- Laboratorio:
3 Cultivo de Estreptococo B hemolítico (de acuerdo a criterio médico).
3 Cultivo antibiograma de flujo vaginal.
3 Tinción Gram.
- Gabinete:
15
3 Anmiocentésis.
3 Ecografía (abdominal y transvaginal en centros donde exista).
3 Tococardiografía externa SI EL SERVICIO DISPONE DE ELLA.
3 Perfil biofísico fetal.
3 Tococardiografía externa.
• Retardo de crecimiento intrauterino.
• Embarazo de término.
• Cólico abdominal y renal.
• Falso trabajo de parto.
VI. Tratamiento médico

• Primer nivel:
- Valore la edad gestacional.
- Controle los signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales.
- Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos.
- Indometacina 100 mg, 1 supositorio vía rectal cada 24 horas, no en periodo mayor a las 72
horas y no más allá de las 34 semanas.
- Maduración pulmonar (Betametasona o Dexametasona 12 mg intra muscular cada 24
horas durante dos días, se puede iniciar el tratamiento desde la semana 24 a la 34.
- Considere posibles infecciones del tracto urinario o cérvico vaginal.
- Si las contracciones persisten derivar a nivel superior.
- Igual al anterior más:
- Ritodrina 50 mg diluir en 500 ml de solución glucosada al 5%, iniciar a 10 gotas minuto e
incrementar según respuesta y tolerancia de la paciente.
- Sulfato de magnesio 4g endovenoso en bolo, seguido de 10g en 1000cc de solución
dextrosa al 5% a 36 gotas por minuto (controlar reflejos osteotendinosos, frecuencia
respiratoria y diuresis).
- Diazepam, según criterio médico.
• Asistencia del parto prematuro:
- Periodo de dilatación:
3 Se recomienda monitorización fetal.
3 Decúbito lateral izquierdo preferentemente.
3 Evitar amniotomía.
3 Traslado a sala de parto con antelación.
3 Presencia de neonatólogo.
- Periodo expulsivo:
3 Episiotomía amplia de acuerdo a criterio médico.
3 Evitar amniotomía hasta el desprendimiento cefálico.
3 Aplicar fórceps de alivio de acuerdo a criterio médico.
3 Revisión de cavidad uterina.
- Operación cesárea: por indicación obstétrica.
VII. Complicaciones
• Hemorragias.
• Ruptura prematura de membranas.
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• Infecciones.
• Sufrimiento fetal agudo.
• Óbito fetal intrauterino.
• Muerte del recién nacido prematuro.
VIII. Criterios de referencia

Todo caso diagnosticado en primer nivel referir a un segundo o tercer nivel.

Resuelto el cuadro clínico.
3. BARTHOLINITIS AGUDA
I. Definición
Presencia de tumoración con signos característicos de infección a nivel de tercio posterior del
labio menor.
II. Etiología
Bacteriana, con incidencia mayor de E. coli y gonococo.

• Tumoración renitente en vestíbulo vaginal.
• Dolor local.
• Calor local.
• Rubor de mucosa.
• Evolución rápida (hasta 48 horas).
IV. Tratamiento
• Quirúrgico:
- Drenaje y marsupialización.
• Médico:
- Complementario con antibióticos para Gram negativos.
- Analgésicos.
- Ideal: cultivo y antibiograma de material obtenido.
V. Control y seguimiento
Post quirúrgico: verificar la cicatrización y presencia de vía de drenaje.
VI. Criterios de alta

Resolución quirúrgica de la patología y ausencia de complicaciones.
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4. CESÁREA
I. Definición
Es la extracción del feto mediante una histerotomía realizada a continuación de una laparotomía.
II. Indicaciones de la cesárea

• Maternas:
- Cesárea iterativa.
- Por distocia ósea.
3 Estrechez pélvica.
3 Deformaciones pélvicas.
3 Tumores óseos pélvicos.
- Por sangrado.
3 Placenta previa.
3 Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta.
- Por distocia de contracción.
3 Inercia irreductible.
3 Polisistolia.
3 Hipertonía.
3 Tetanismo.
3 Amenaza de ruptura uterina.
- Por problemas de las partes blandas.
3 En los anexos (tumores).
3 En el útero (riesgo de dehiscencia de sutura de cesárea previa, antecedentes de ruptura
uterina, cirugía ginecológica previa, malformaciones congénitas, miomatosis múltiple).
3 En el cuello uterino (distocia cervical, cáncer de cuello uterino, cirugía previa, cicatrices
retráctiles, anomalías, miomatosis múltiple).
3 En la vagina (defectos irreductibles a procedimiento quirúrgico tipo tabiques
intravaginales y otros), herpes genital, condilomatosis obstructivas, plastias por trastornos
de la estática.
3 En la vulva (várices y cicatrices, tumores, hematomas, edema exagerado, padecimientos
infecciosos).
- Por padecimientos generales.
3 Hipertensión inducida por el embarazo.
3 Nefropatías.
3 Cardiopatías.
3 Problemas broncopulmonares.
3 Otras (que contraindiquen el trabajo de parto).
- Otras causas.
3 Neurológicas, psíquicas y traumatológicas previas.
3 Padecimientos de recto y vejiga.
3 Primiparidad tardía.
• Fetales:
- Por problemas de parto.
3 Sufrimiento fetal.
3 Prolapso de cordón.
3 Situación transversa.
3 Presentación pélvica.
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3 Presentación de cara y frente.

3 Embarazo gemelar.
3 Variedad posterior persistente.
3 Macrosomía fetal.
3 Malformaciones fetales que dificulten el parto.
3 Acortamiento real o aparente del cordón.
- Para salvaguardar la vida.
3 Iso inmunización.
3 Diabetes.
3 Muerte habitual del feto dentro del útero.
3 Embarazo prolongado.
3 Operación cesárea pre mortem o post mortem materna.
3 Producto valioso.
III. Complicaciones de la cesárea

• Hemorragias.
• Trombosis venosa profunda (TVP).
• Trombo embolismo pulmonar (TEP).
• Accidente vásculo cerebral.
• Paro cardiorrespiratorio trans y post operatorio.
• Lesiones del aparato urinario.
• Lesión intestinal.
• Infecciones trans operatorias.
• Coagulopatías.
• Infecciones intra abdominales.
• Endometritis.
• Infección de la herida quirúrgica.
• Dehiscencia de histerorrafia.
IV. Criterios de referencia y hospitalización

Indicaciones de operación cesárea de acuerdo a las normas vigentes.
V. Criterios de alta médica

Paciente en buen estado general.
VI. Parto vaginal después de cesárea previa

• De acuerdo a las normas y capacidad hospitalaria.
• Prueba del trabajo de parto.
• Fórceps profiláctico en el periodo expulsivo.
5. EMBARAZO ECTÓPICO
I. Definición
Es la implantación y desarrollo del óvulo fecundado fuera de su sitio natural (cavidad uterina).
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II. Factores predisponentes

• Salpingitis.
• Síndrome adherencial.
• Cirugía tubárica.
• Fertilización asistida.
• Antecedente de embarazo ectópico.
III. Clasificación
• Por su localización:
- Embarazo tubárico.
- Embarazo ovárico.
- Embarazo cervical.
- Embarazo abdominal.
• Por su evolución:
- No complicado.
- Complicado.
IV. Manifestaciones clínicas

• Embarazo ectópico no complicado: forma silenciosa.
• Embarazo ectópico complicado:
- Dolor pélvico.
- Retraso menstrual o amenorrea.
- Hemorragia vaginal anormal.
- Omalgia.
- Náuseas.
- Vómitos.
- Dolor lumbosacro.
- Dolor a la movilización cervical.
- Anexo (s) doloroso (s) y engrosado.
- Fondo de saco posterior abombado, doloroso.
- Tamaño uterino que no guarda relación a la edad gestacional.
- Signos de Shock hipovolémico.
- Signos de irritación peritoneal.
V. Exámenes complementarios
• Laboratorio:
Primer nivel
- Hemograma.
- Test de embarazo.
- Coagulograma.
- VDRL.
- Exámen de orina.
- Glucemia.
- Creatinina.
- Igual al primer nivel.
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- Cuantificación de hormona gonadotropina coriónica humana sérica (embarazo ectópico

no complicado).
• Gabinete:
Primer nivel
- Examen ginecológico bajo anestesia.
- Culdocentesis.
- Biopsia de endometrio.
- Laparoscopia.
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VII. Diagnóstico diferencial

• Quiste folicular hemorrágico.
• Apendicitis.
• Diverticulitis.
• Quiste de ovario de pedículo torcido o no complicado.
• Embarazo ortotópico.
• Aborto.
• Infección urinaria.
VIII. Tratamiento
• Primer nivel.
- Referencia al nivel superior.
- Tratamiento del Shock hipovolémico de acuerdo a normas.
Quirúrgico: salpingostomía o salpingectomía (según criterio médico).
- Laparotomía.
- Laparoscopia.
IX. Complicaciones
• Shock hipovolémico
• Infertilidad secundaria.
X. Criterios de referencia
Toda paciente con diagnóstico establecido o sospechoso debe ser transferida a segundo ó tercer
nivel de atención.
XI. Criterios de alta

Resuelto el caso.
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6. EMESIS, HIPERÉMESIS GRAVÍDICA

(HASTA LA 20 SEMANAS DE GESTACIÓN)
I. Definición
Emésis: náuseas, vómitos matutinos ocasionales, sin compromiso del estado nutricional.
Frecuencia del 70% de las mujeres embarazadas.
Hiperemésis: aumento de las náuseas y vómitos, con disminución del peso, deshidratación,
desequilibrio hidroelectrolítico, disminución del potasio sérico, ketosis o ketonuria. Conlleva a la
desnutrición, trastornos neurológicos (depresión, ausentismo) y sistemáticos.
Frecuencia del 1%.
II. Etiopatogenia
• Hormonales: > HGC (gonadotropina coriónica humana).
> T3 - T4 (hormonas tiroideas).
< TSH (hormona tiro estimulante).
• Psicológicos: trastorno de las conducta (cambio de la personalidad).
• Problemas sexuales.
• Aumento de la sensibilidad.
• Dependencia.
• Búsqueda de atención.
• Somatización.
• Depresión y ansiedad.
• Infecciosos: Helicobacter pylori.
• Rechazo al embarazo.
III. Clasificación
• Emésis:
- Leve (sialorrea,náuseas, vómitos ocasionales, anorexia, alteración del gusto y del olfato).
- Moderada (aumento de los vómitos, deshidratación moderada y pérdida de peso).
• Hiperemésis:
- Náuseas y vómitos frecuentes.
- Disminución del peso.
- Desnutrición.
- Deshidratación.
- Desequilibrio hidroelectolítico.
- Oliguria.
- Mal aliento.
- Trastornos neurológicos (cefalea, depresión, ausentismo, neuropatía de extremidades).
IV. Complicaciones
• Neumonía por aspiración.
• Encefalopatía (disminución vitamina B1 y B6).
• Productos pequeños para la edad gestacional (menos de 2.500 gramos).
22
• Patología gastrointestinal:
- Reflujo gastroesofágico.
- Ulcus péptico.
- Colecistitis.
- Apendicitis.
- Pancreatitis.
- Hepatitis.
- Síndrome de colon irritable.
• Patología neurológica:
- Encefalopatía.
- Tumoral.
• Patología endocrina:
- Hipertiroidismo.
- Hiperparatiroidismo.
• Patología psiquiátrica.
• Patología obstétrica:
- Mola hidatiforme.
- Embarazo gemelar.
- Polihidramnios.
VI. Exámenes complementarios

• Primer nivel:
- Laboratorio:
3 Hemograma.
3 Glucemia.
3 VDRL.
3 Exámen general de orina.
• Segundo nivel:
- Laboratorio:
3 Hemograma.
3 Creatinina.
3 Equilibrio ácido-base.
3 Electrolitos: K, Na.
- Gabinete: ecografía ginecológica.
VII. Tratamiento
• Primer nivel:
- Emésis leve y moderada.
3 Alimentación fraccionada (dieta blanda: sopa, arroz, pollo, pescado).
3 Complejo B (vía oral) diario.
3 Vitamina B6 100mg vía oral cada doce horas.
3 Suero glucosalino 1000 ml endovenoso (agregar 1 ampolla de complejo B + 1g
Vitamina C).
- Hiperemésis gravídica.
3 Interacción.
3 Nada por vía oral (NPO) el primer día.
3 Reposición parenteral hidroelectrolítica.
23
3 Medicamentos:
H Vitamina B6 100 mg vía oral dos veces al día.
H Prokinéticos y estimulantes gástricos: Metoclopramida.
H Antiácidos vía oral después de las comidas.
H Antieméticos (antihistamínicos): Dimenhidrinato.
H Tranquilizantes a requerimiento.
H Control del desequilibrio hidroelectrolítico.
H Interconsulta a especialidades según requerimiento necesario.
H Apoyo psicológico.
VIII. Criterios de alta

En hiperemésis: controlado el cuadro, derivación a control pre natal.
7. ENFERMEDAD PÉLVICA
INFLAMATORIA (E.P.I.)
I. Definición
Es un síndrome clínico agudo inflamatorio e infeccioso, que afecta a los genitales internos
femeninos, existiendo la posibilidad de extensión a cualquier órgano de la cavidad peritoneal.
II. Etiología
• Es poli microbiana, siendo los gérmenes más frecuentes:
- Neisseria gonorreae.
- Chlamydia trachomatis.
• Otros gérmenes:
- Aerobios:
3 Estreptococos del grupo B.
3 Escherichia coli.
3 Gardnerella vaginalis.
3 Micoplasma hominis.
- Anaerobios:
3 Peptoestreptococos.
3 Bacteroides.
• Las vías de infección son:
- Diseminación ascendente.
- Diseminación por contigüidad (apendicitis, diverticulitis).
- Diseminación hematógena.
III. Clasificación
• Clínica:
Se basa fundamentalmente en el grado evolutivo de la enfermedad.
Se diferencian cuatro estadios:
24
ESTADIO DESCRIPCIÓN
I E.P.I. sin peritonitis
II E.P.I. con peritonitis
III E.P.I. con absceso tubo ovárico
IV Ruptura del absceso
• Laparoscópica:
- Leve: eritema y edema anexial.
- Moderada: trompas con exudado purulento.
- Grave: piosalpinx, masa inflamatoria o absceso tubo ovárico.
IV. Factores de riesgo

• Promiscuidad sexual.
• Manipulación genital instrumental.
• Enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) previa.
• Infecciones puerperales.
• Infecciones de transmisión sexual (I.T.S.).
• Inmunodepresión.
• Ectopia cervical.
• Duchas vaginales.
V. Manifestaciones clínicas
• Criterios mayores:
- Dolor en abdomen inferior.
- Dolor a la movilización de cérvix.
- Dolor anexial a la exploración.
- Masa anexial palpable.
Éstos criterios se presentan en más del 90% de las pacientes con EPI.
• Criterios menores:
- Temperatura mayor a 38 °C.
- Leucocitosis mayor a 11.000/mm3.
- Velocidad de eritrosedimentación (VES) elevada.
- Tinción Gram de exudado intracervical demostrando Diplococos, cultivo positivo para
Neisseria gonorrhoeae, cultivo positivo o visualización directa de Chlamydia.
Para la certeza diagnóstica, deben presentarse todos los criterios mayores más uno menor. Si
encontramos un criterio mayor, más un menor, tenemos un 78% de fiabilidad; un mayor más dos
menores 90%, y un mayor más tres menores 96%.

• Primer nivel:
- Hemograma.
- Velocidad de eritrosedimentación (VES).
• Segundo nivel:
- Hemograma.
- Tinción Gram.
- Cultivo y antibiograma de flujo endocervical.
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- Proteína C reactiva (PCR).

- Inmunofluorescencia para Chlamydias.
- Punción y cultivo de liquido peritoneal (culdocentésis o laparoscopia).
- Biopsia, cultivo y antibiograma de endometrio.
VII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
VIII. Diagnóstico diferencial

• Apendicitis.
• Quiste de ovario.
• Infección de vías urinarias.
• Otros.
IX. Tratamiento
• Primer nivel:
Estadio I: (tratamiento ambulatorio).
- Antibióticoterapia.
- Antiinflamatorios.
- Medidas generales:
3 Hidratación.
3 Antiinflamatorios y antipiréticos.
3 Retiro de DIU (dispositivo intrauterino).
3 ATO (absceso tubo-ovárico):
< 8 cm. tratamiento médico.
> 8 cm. tratamiento quirúrgico roto, tratamiento quirúrgico.
3 Fracaso de tratamiento médico, tratamiento quirúrgico.
- Tratamiento hospitalario:
3 Penicilina sódica 5.000.000 UI, endovenoso cada 6 horas + Gentamicina 80 mg
endovenoso cada 8 horas + Metronidazol 500mg endovenoso cada 8 horas.
- Tratamiento quirúrgico:
3 Drenaje de absceso y limpieza de cavidad abdominal.
3 Colocación de drenajes (si lo amerita).
X. Complicaciones
• Sepsis.
• Esterilidad.
XI. Criterios de hospitalización

• Estadio I sin respuesta adecuada al tratamiento ambulatorio.
• Estadios II, III y IV.
XII. Criterios de alta hospitalaria

Resuelto el caso.
26
8. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME BENIGNA - MOLA INVASORA - CORIOCARCINOMA
I. Definición
Es la proliferación atípica del trofoblasto.
II. Etiología
Genética.
III. Clasificación
• Enfermedad trofoblástica gestacional no metastásica.
- Mola completa.
- Mola parcial.
- Tumor trofoblástico de asiento placentario.
• Enfermedad trofoblastica gestacional metastásica.
- Mola invasora.
- Coriocarcinoma.
Sistema de estadificación FIGO para Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Estadio Descripción
I Limitado al cuerpo uterino.
II Se extiende a los anexos, por fuera del útero, pero se limita a las estructuras genitales.
III Se extiende a los pulmones con compromiso del tracto genital o sin él.
IV todos los demás sitios de metástasis (cerebro, hígado, etc.)
IV. Factores de riesgo

• Edad extrema.
• Desnutrición.
• Grupos sanguíneos A - B.
• Enfermedad trofoblástica previa.
• Retraso menstrual.
• Náuseas y vómitos.
• Metrorragia.
• Crecimiento uterino discordante con la edad gestacional.
• Síntomas de pre-eclampsia precoz.
• Ausencia de latido cardiaco fetal.
• Expulsión de vesículas.
27

• Laboratorio:
Primer nivel.
- Hemograma completo.
- Test de embarazo.
- Hemograma completo.
- Creatinina.
- Pruebas de coagulación.
- Cuantificación de Hormona Gonadotropina Coriónica (HGC) fracción beta.
• Gabinete:
- Ecografía pélvica y abdominal.
- Radiografía de tórax.
- Estudió anatomopatológico.
VII. Diagnóstico
• Clínico.
• Laboratorio.
• Gabinete.

• Embarazo múltiple.
• Tumoraciones pélvicas.
• Embarazo normal.
• Aborto incompleto o amenaza de aborto.
• Hipertiroidismo.
• Hiperemésis gravídica.
IX. Tratamiento
• Primer nivel.
- Referencia a segundo o tercer nivel.
- Evacuación uterina (oxitócicos, aspiración manual endo uterina o legrado uterino instru-
mental.
- Si el caso amerita se debe realizar el legrado uterino las veces que se considere necesario.
X. Complicaciones
• Anemia.
• Embolia.
• Coagulopatía.
• Mola persistente.
• Mola invasora.
• Coriocarcinoma.
• Metástasis.
• Shock hipovolémico.
• Infecciones.
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XI. Criterios de hospitalización

XII. Criterios de referencia

• En caso de no contar con capacidad resolutiva.
• Diagnóstico establecido.
• Complicaciones.
XIII. Factores que empeoran el pronóstico

• Altura uterina discordante con edad gestacional.
• Quistes luteínicos mayores a 6 cm.
• Hormona Gonadotropina Coriónica Humana (HGC) por encima de 100.000 Ul.
• Mola iterativa.
• Abortos previos.
• Gestación mayor a 20 semanas.
• Tirotoxicosis.
XIV. Criterios de alta médica

Ausencia de signos y síntomas; indicación de seguimiento periódico.
XV. Prevención
Anticoncepción.
9. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
ABRUP T I O P L AC E N TA R I O
(DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA)
I. Definición
Se denomina abruptio placentario a la separación total o parcial de la placenta normalmente
implantada, accidente que ocurre en la segunda mitad del embarazo.
II. Factores de riesgo

• No existe una etiología definida, sin embargo pueden identificarse los siguientes factores de riesgo:
- Hipertensión inducida por el embarazo.
- Trauma abdominal directo o indirecto.
- Cordón umbilical corto.
- Malformaciones y tumores uterinos.
- Descompresión brusca del útero.
- Compresión de la vena cava inferior.
- Polihidramnios.
29
- Alteraciones de la placenta.
- Hipoplasia de los vasos venosos útero placentarios.
- Iatrogénicas (versiones uterinas, maniobras bruscas, uso y abuso de las prostaglandinas y
oxitócicos).
- Embarazos múltiples.
- Desnutrición materna.
- Tabaquismo, alcoholismo y drogadicción.
- Diabetes.

• Hiperdinamia uterina (hipertonía y aumento de la contractibilidad).
• Dolor abdominal súbito, severo y persistente.
• Puede presentar hemorragia genital leve o moderada, oscura y con coágulos.
• Puede existir deterioro del bienestar fetal.

• Laboratorio:
- Hemograma.
- Pruebas de función renal.
• Gabinete:
- Ecografía obstétrica.
- Eco Doppler fetal (si se dispone).
V. Diagnóstico
• Clínico.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VI. Tratamiento
• Primer nivel:
- Considere la posibilidad de referir inmediatamente a segundo o tercer nivel.
- Control de signos vitales cada 30 minutos.
- Ante la sospecha de hemorragia intrauterina (no evidente) situar a la paciente en posición
de semi Fowler.
- Canalice vena con Bránula Nº 18 e inicie la administración de solución Ringer Lactato 1000
ml a goteo continuo.
Si es posible:
- Transfusión de sangre bajo supervisión médica.
- En caso de parto inmediato: atención del parto con reposición de líquidos de acuerdo a la
presión arterial materna.
- Si existe hemorragia en el alumbramiento, se presume hipotonía uterina, proceda a la
extracción manual de placenta.
- Si persiste la hemorragia refiera a la paciente al nivel superior con administración de
oxitócicos y vía venosa permeable.
- Hospitalización inmediata.
- Control y registro de signos vitales y vitalidad fetal cada l5 minutos.
- Canalice vena con bránula Nº 18 y administre solución de Ringer lactato 1000 ml a goteo
continuo.
30
- Si es necesario ordene transfusión de sangre.

- Si es posible: maduración pulmonar fetal de acuerdo a normas.
- Ante compromiso de vida materno o fetal operación cesárea independientemente del
tiempo de gestación.
- Si el parto es inminente: administración de soluciones cristaloides a requerimiento.
- Atención del parto:
3 Amniorexis y/o conducción del parto.
3 Si en el alumbramiento persiste la hemorragia e hipotonía uterina, proceda a la
extracción manual de placenta.
3 Si se sospecha atonía uterina una vez extraída la placenta, practicado el masaje uterino
y la compresión mecánica, considere la posibilidad de realizar histerectomía.
Feto muerto:
- Intentar parto vía vaginal; recurriendo a la cesárea si el parto no evoluciona satisfactoriamente
o el estado general de la paciente empeora.
- Si en la cesárea se encuentra útero de Couvelaire: puede efectuar histerectomía si el útero
no responde a la administración de Oxitocina.
VII. Complicaciones
• Choque hipovolémico.
• Coagulopatías de consumo.
• Insuficiencia renal aguda.
• Infecciones.
VIII. Información y orientación

Comunique a la paciente y familiares sobre la gravedad del caso (riesgo de muerte materna) otros
riesgos y el tratamiento.
IX. Criterios de alta

Con puerperio controlado.
PLACENTA PREVIA
I. Definición
Inserción placentaria en el segmento uterino inferior, la misma que puede cubrir parcial o total-
mente el orificio cervical interno.
II. Etiología:
• Legrados frecuentes.
• Cicatrices previas.
• Endometritis.
• Multiparidad.

• La hemorragia genital en segunda mitad del embarazo, de aspecto rojo rutilante, de cantidad
variable, generalmente no se acompaña de dolor.
31
• Comienzo intempestivo.
• Episodios repetitivos.

• Laboratorio:
- Hemograma.
- Hematocrito y hemoglobina.
- Examen general de orina.
• Gabinete:
- Ecografía.
V. Tratamiento
Primer nivel:
• Internación con reposo absoluto.
• Restringir tactos vaginales.
• Venoclisis: soluciones de Ringer lactato o suero fisiológico.
• Control de signos vitales, frecuencia cardíaca fetal y sangrado genital materno cada 2 horas
• Referir a nivel superior.
Segundo y tercer nivel:
• Internación con reposo absoluto.
• Restringir tactos vaginales.
• Venoclisis: soluciones de Ringer lactato o suero fisiológico.
• Control de signos vitales, frecuencia cardíaca fetal y sangrado genital materno cada 2 horas.
• Confirmar el diagnóstico por ecografía o por examen con especulo, bajo estrictas medidas de
bioseguridad y solamente en ambiente quirúrgico.
• Maduración pulmonar fetal, a partir de las 24 semanas.
En embarazos entre 22 a 28 semanas:
• Ante riesgo de muerte materna, cesárea, independientemente del estado fetal. Comunicar a la
familia los riesgos en la maduración de órganos del producto.
Entre 29 a 35 semanas:
• Evaluar la vitalidad fetal diariamente.
• Se puede mantener el embarazo para lograr la madurez del producto, excepto si la hemorragia
compromete la vida de la madre.
• Iniciar esquema de maduración pulmonar fetal de acuerdo a protocolo.
• Considerar la posibilidad de acretismo placentario, hemorragia incohercible del lecho
placentario o atonía uterina (tener todo dispuesto para histerectomía obstétrica).
• Preveer la posibilidad de medidas clínicas complementarias: laboratorio, banco de sangre,
manejo multidisciplinario.
VI. Criterios de referencia

A nivel superior:
• Hemorragia genital abundante.
• Ausencia del latido cardiaco fetal.
• Mal estado general.
• Anemia severa.
• Hemorragia incohercible del lecho placentario.
32
VII. Criterios de alta

• Anemia resuelta.
• Resolución del cuadro.
10. HEMORRAGIA PUERPERAL

I. Definición
Hemorragia genital post parto que puede complicarse con anemia, infección, Shock y muerte.
II. Etiología
• Desgarro vulvar y vaginoperineal.
• Desgarro de cuello uterino.
• Retención placentaria.
• Atonía uterina.

• Hemorragia genital.
• Signos y síntomas de hipovolemia.
• Hipotonía uterina.
• Presencia de lesiones.

• Hemograma.
• Grupo sanguíneo.
• Coagulograma.
• Ecografía (según criterio médico).
V. Tratamiento
• Primer nivel:
- Estabilización hemodinámica.
- Venoclisis: solución Ringer lactato o fisiológico a requerimiento.
- Transfusión de sangre compatible (si requiere).
- Compresión de la solución de continuidad o compresión uterina bimanual.
- Referencia a segundo o tercer nivel.
- Desgarro vulvovaginoperineal y de cuello uterino:
3 Reparación del desgarro.
- Retención placentaria y atonía uterina:
3 Bajo sedación y/o anestesia general revisión manual de cavidad y extracción de la placenta.
3 Uterotónicos.
3 Antibióticos.
3 Si persiste la atonía y/o hemorragia y hay compromiso de la vida materna se debe
realizar histerectomía obstétrica.
33
VI. Criterios de alta médica

Resuelto el caso y paciente en buen estado general.
11. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR

EL EMBARAZO
I. Definición
Síndrome caracterizado por la aparición en la segunda mitad del embarazo de: hipertensión que
puede asociarse a proteinuria y edema.
Hipertensión:
• Cuando la paciente, previamente normo tensa presenta: tensión arterial diastólica 90 mmHg o
superior en dos tomas con un intervalo de seis horas en posición sentada.
• Se presenta siempre después de la semana 20 de gestación.
Proteinuria:
Valores superiores a 300 mg/l en dos muestras de orina con un intervalo de seis horas.
Edema:
Incremento de peso superior a 500 g por semana.
II. Etiología
• De etiología desconocida.
• Enfermedad multisistémica que afecta tanto a la madre como al feto.
III. Factores de riesgo

• Primigesta.
• Edad < 20 años.
• Hipertensión arterial sistémica crónica.
• Control prenatal < 5 consultas.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Malnutrición.
• Antecedente personal o familiar de pre-eclampsia.
• Obesidad.
• Diabetes.
• Embarazo múltiple.
• Polihidramnios.
IV. Clasificación
• Pre-eclampsia:
- Moderada.
- Severa o grave.
• Eclampsia.
34
• Pre-eclampsia moderada:
- Presión arterial diastólica < 110 mmHg o incremento de la presión arterial diastólica de >
15 mmHg.
- Proteinuria: < 2.0 g en 24 horas.
- Edemas: piernas y pies.
- Aumento de peso > 500 mg por semana.
• Pre-eclampsia severa o grave:
- Presión arterial diastólica > 110 mmHg o incremento de la presión arterial diastólica de >
30 mmHg.
- Proteinuria > 2.0 g en 24 horas.
- Edemas generalizados: brazos, piernas, cara.
- Oliguria < 500 ml en 24 horas.
- Cefalea.
- Trastornos visuales: escotomas, visión borrosa, diplopía y centelleos.
- Nauseas y vómitos.
- Epigastralgia y dolor en hipocondrio derecho.
- Oliguria.
- Reflejos osteotendinosos aumentados.
- Edema pulmonar.
- Signos de compromiso fetal:
3 Oligo hidramnios (índice de líquido amniótico < 8 cm.).
3 Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU).
• Eclampsia:
- Cualquier grado previo agregándose convulsiones tónico-clónicas y/o síndrome de HELLP,
no causada por enfermedad neurológica, que puede llegar al coma o muerte, pudiendo
aparecer en el embarazo, trabajo de parto o puerperio.

• Laboratorio:
- Enzimas hepáticas:
3 LDH (> 218 UI/L).
3 Transaminasas.
- Recuento de plaquetas (< 150.000 x mm3) y coagulograma.
- Creatinina sérica (> 0.8 mg/dl).
- Ácido úrico (> 6.0 mg/dl).
- Proteinuria en orina de 24 horas.
• Fondo de ojo.
• Perfil básico prenatal.
• Velocimetría Doppler en arteria umbilical, cerebral media o ductus venoso: alta resistencia vascular.
VII. Diagnóstico
• Clínico.
• Laboratorio.
• Gabinete.

• Hipertensión arterial sistémica previa.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Enfermedades renales.
35
• Hepatitis.
• Patología de la vesícula biliar.
• Púrpura trombocitopénica trombótica.
• Síndrome convulsivo de origen neurológico u otros.
• Intoxicación medicamentosa.
IX. Tratamiento
Médico:
• Pre-eclampsia moderada:
- Manejo ambulatorio con control semanal: peso, edemas, reflejos osteotendinosos,
proteinuria y diuresis.
- Evaluación del bienestar fetal.
- Reposo en decúbito lateral izquierdo de preferencia.
- Dieta hiperprotéica y normo sódica.
- Maduración pulmonar fetal, Betametasona o Dexametasona.
- Hospitalización, si el cuadro se agrava.
- Interrumpir el embarazo a las 37 semanas.
• Pre-eclampsia severa:
- Hospitalización.
- Dieta hiperprotéica, normo sódica, calcio.
- Reposo en cama en decúbito lateral.
- Control de peso diario.
- Control de la presión arterial y frecuencia cardiaca fetal (FCF) cada 4 horas.
- Sedación: Diazepam 5 mg vía oral cada 8 horas, según criterio médico.
- Hipotensores: si la presión arterial no excede de 180/>100 mmHg.
3 Hidralacina 10 a 50 mg vía oral cada 6 horas (no exceder de 250 mg. en 24 horas).
3 Nifedipino 10 a 20 mg vía oral cada 6 horas (no exceder de 180 mg. en 24 horas).
3 Metildopa 250 a 500 mg vía oral cada 8 horas (no exceder de 2 g. en 24 horas).
3 Las dosis no deben ser modificados a intervalos inferiores a 48 horas.
- Si las cifras de presión arterial son superiores a 180/120 mmHg (urgencia hipertensiva):
3 Hidralacina 5 mg intravenoso lento; repetir la dosis a los 30 minutos si no hay respuesta.
3 Pasar, luego o un hipertensor por vía oral (una vez corregida la presión arterial).
3 Nifedipino 10 mg sublingual, dosis única, pasar luego a la vía oral 10 a 20 mg. cada 6
horas.
- Maduración pulmonar fetal, si se requiere.
- Sulfato de magnesio según esquema (Suspan, Pritchard).
- Interrumpir el embarazo, si el cuadro no mejora.
• Eclampsia:
- Hospitalización.
- Mantener la vía aérea libre.
- Oxigenoterapia.
- Monitoreo de signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, diuresis,
temperatura.
- Control de diuresis horaria mediante cateterismo vesical.
- Control de la frecuencia cardiaca fetal y/o monitoreo externo.
- Instalar dos vías.
- Inhibición de las convulsiones: sulfato de magnesio según esquema (Suspan, Pritchard).
- Interrupción quirúrgica del embarazo.
- Control post operatorio multidisciplinario en terapia intensiva.
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X. Complicaciones
• Hemorragia intracraneana.
• Insuficiencia renal aguda.
• Abruptio placentario.
• Coagulación intravascular diseminada (C.I.D.).
• Rotura hepática.
• Óbito fetal.
• Síndrome HELLP.
• Edema agudo de pulmón.
• Coma.
• Muerte materna.
SÍNDROME HELLP
I. Definición
Complicación del embarazo, usualmente de pacientes con pre-eclampsia grave, caracterizado
por presentar:
H = Hemólisis.
EL = Enzimas Hepáticas Elevadas.
LP = Plaquetas Bajas.
II. Diagnóstico
• Signos síntomas de presunción:
- Dolor, “en barra”, en hipocondrio derecho o epigastrio.
- Nauseas o vómitos.
- Hipertensión arterial, signos de pre-eclampsia.
- Excesivo aumento de peso reciente.
• Signos de probabilidad:
- Recuento de plaquetas < a 150.000/mm3.
• Signos de certeza:
- Enzimas hepáticas elevadas.
• Otros:
- Bilirrubina total.
- Hemoglobina.
- Fibrinógeno, coagulograma.
- Pruebas de función renal.
• Evaluación fetal:
- Edad gestacional.
- Pruebas de bienestar fetal.
• Control de la presión arterial.
• Prevención de las convulsiones.
III. Tratamiento
• Evaluación materna:
- Muestra de sangre para analizar.
3 Plaquetas.
3 Enzimas hepáticas.
• Terapia transfuncional:
37
- Transfusión de plaquetas.
- Transfusión de plasma fresco.
• Glucocorticoides: Dexametasona 6 mg intravenoso cada 6 horas por 4 dosis.
• Interrupción del embarazo.
IV. Criterios para la interrupción del embarazo

• Deterioro de las funciones maternas.
• Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU).
• Hipo actividad fetal.
• Sufrimiento fetal agudo.
• Pre-eclampsia grave que no mejora tras 48 horas de hospitalización.
• Eclampsia.
V. Vías de interrupción del embarazo

• Entre las 28 a 34 semanas: cesárea.
• De las 35 semanas adelante: inducir el parto de acuerdo a índice de Bishop:
- > a 9: parto.
- < a 9: cesárea.
VI. Criterios de hospitalización

• Hipertensión moderada o grave.
• Eclampsia.
• Síndrome HELLP.
VII. Criterios de referencia

Referir al segundo y tercer nivel, todo caso diagnosticado.
VIII. Criterio de alta médica

Resolución del cuadro.
IX. Control y seguimiento

A los siete días del alta, luego cada dos semanas hasta controlar la hipertensión.
12. MASTITIS PUERPERAL

I. Definición
Es un cuadro puerperal, fundamentalmente en la segunda semana posterior al parto, caracterizado por:
• Fiebre.
• Mastalgia.
• Induración, edema y eritema mamario.
• Linfangitis mamaria, con infartación o no de ganglios regionales.
II. Etiología
Bacteriana.
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III. Diagnóstico
Acorde con los criterios clínicos ya expresados. Se debe sospechar éste cuadro, ante la presencia
de cualquiera de ellos.
IV. Diagnóstico diferencial

• Dermatitis.
• Enfermedad de Paget.
• Otros procesos neoplásicos.
V. Tratamiento
• Medidas generales: calor local seco y restricción hídrica.
• Tratamiento médico:
- Amoxicilina 1 g vía oral cada 8 horas.
- Cloxacilina 1 g vía oral cada 8 horas.
- Eritromicina 1 g vía oral cada 12 horas.
- Antipiréticos en caso necesario.
- Es opcional el uso de diuréticos.
- En caso de fracaso del tratamiento, guiarse por resultados de cultivo y antibiograma.
• Tratamiento quirúrgico: en caso de absceso, drenaje del mismo.
VI. Criterios de referencia

Diagnosticado el absceso, derivar a centro con capacidad resolutiva.
13. PERFORACIÓN UTERINA

I. Definición
Solución de continuidad en la pared uterina debida a maniobras instrumentales o traumatismos
abdómino pélvicos.
II. Etiología
La causa más frecuente es la complicación de dilatación, histerometría, evacuación o biopsia de
cavidad uterina, presentándose en el 0,7 % de los procedimientos. Es más frecuente en el legrado
que en la aspiración (relación 2,5:1).
III. Factores predisponentes

• Útero puerperal.
• Útero infectado.
• Paciente post menopáusica.
• Malposición uterina.
• Factores que dificulten la dilatación cervical.
IV. Diagnóstico
• Inmediato, durante el procedimiento, con dilatador o histerómetro.
• Tardío, signos de hemorragia peritoneal y/o de peritonismo.
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• Ecográfico, por presencia de colecciones en cavidad peritoneal, fundamentalmente en fondo

de saco de Douglas o ligamento ancho.
• Ocasionalmente se puede ver el trayecto de la perforación.
V. Tratamiento
• Primer y segundo nivel.
- Medidas de sostén.
- Útero tónicos.
- Antibióticos.
- Transferencia inmediata a tercer nivel.
• Tercer nivel.
- Se puede mantener el tratamiento médico ya instaurado, de acuerdo a criterio médico. En caso
que se deba completar la evacuación uterina, se aconseja hacerse bajo visión laparoscópica.
- En aquellos casos que se presente hemorragia en cavidad peritoneal y/o lesión de otras
vísceras, se debe realizar laparotomía, histerorrafia o histerectomía según criterio médico,
así como la respectiva reparación de las vísceras lesionadas, y el correspondiente control y
seguimiento estrictos post operatorios.
VI. Complicaciones
• Hemorragia.
• Lesión de vísceras vecinas.
• Infección.
VII. Pronóstico
Reservado, de acuerdo a la gravedad de las lesiones.
14. QUISTE DE OVARIO TORCIDO

I. Definición
Torsión del pedículo del quiste de ovario o de los anexos ocasionando obstrucción arterial, venosa
o linfática.
II. Etiología
Tumor anexial pediculado.

• Dolor abdominal agudo.
• Masa pélvica palpable.
• Náuseas, vómitos.
• Signo-sintomatología de peritonismo.

• Primer nivel:
- Hemograma.
- Examen de orina.
- Test de embarazo.
- Laboratorio:
40
3 Hemograma.
3 Grupo sanguíneo y factor Rh.
3 Examen de orina.
3 Test de embarazo.
3 Glucemia.
3 Pruebas de función renal.
- Gabinete :
3 Ecografía.
V. Complicaciones
• Necrosis ovárica.
• Abdomen agudo.
VI. Diagnóstico
• Clínico.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VII. Diagnóstico diferencial

• Apendicitis.
• Masa anexial sin torsión.
• Calculo renal.
• Rotura de quiste funcional.
• Infección de tracto urinario.
• Colon irritable.
• Endometriosis.
• Degeneración roja de mioma.
• Torsión de mioma pediculado.
• Infarto mesentérico.
VIII. Tratamiento
Quirúrgico: laparoscopia y/o laparotomía.
IX. Criterios de referencia

En primer nivel, referencia inmediata al nivel superior.
X. Criterios de alta médica

Resuelto el cuadro.
15. ROTURA UTERINA

I. Definición
Solución de continuidad del músculo uterino, más frecuente en el segmento del útero grávido, con
sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto, pudiendo comprometer también la vida de la paciente.
Puede ser completa o incompleta, dependiendo de si compromete o no al peritoneo visceral.
41
II. Etiología
• Causas predisponentes.
- Multiparidad.
- Hipoplasias y/o malformaciones uterinas.
- Cicatrices de cirugías uterinas anteriores.
- Legrados uterinos a repetición.
- Acretismo placentario.
- Antecedentes de mola hidatiforme.
- Tumores uterinos.
• Causas determinantes.
- Sobredistensión uterina.
- Hiperdinamia uterina.
- Estenosis cervical.
- Macrosomía fetal.
- Distocias de presentación.
- Traumatismos abdominales directos o indirectos.
- Maniobras (Kristeller).
III. Diagnóstico
• Amenaza de rotura uterina:
- Dolor a nivel de segmento, persistente aún después de la contracción.
- Elevación del anillo de retracción de Bandl por encima del punto medio entre la sínfisis y
el ombligo.
- Edema y cianosis del cuello uterino.
- Hemorragia vaginal escasa y oscura.
- Hipertonía uterina.
- Palpación de los ligamentos redondos a manera de cordones gruesos (signo de Frommel).
• Rotura consumada:
- Dolor agudo localizado generalmente en segmento, seguido de cese de las contracciones.
- Palpación de partes fetales con extrema facilidad.
- Palpación del útero a manera de tumor duro en uno de los flancos.
- Al tacto se palpa la rotura si es en segmento y la presentación, o no se palpa, o está alta.
- Signo-sintomatología propia de hemorragia, aunque ésta no sea evidente, pudiendo
llegar al Shock.
- Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
IV. Tratamiento
• Primer y segundo nivel:
- Medidas de sostén.
- Útero inhibidores.
- Transferencia INMEDIATA a tercer nivel.
• Tercer nivel:
- Laparotomía de emergencia.
- Histerorrafia o histerectomía de acuerdo a criterio médico.
- Control y seguimiento post operatorio adecuado.
V. Pronóstico
Reservado, tanto para la paciente como para el producto.
VI. Criterio de alta

Resuelto el caso.
42
16. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

I. Definición
Es la rotura espontánea de las membranas corioamnióticas previa al inicio del trabajo de parto.
II. Etiología:
• Factores mecánicos:
- Hiperactividad uterina.
- Hiperdistensión de la cámara amniótica.
• Factores predisponentes:
- Vaginitis, endocervicitis.
- Meconio y sangre fetal.
- Incompetencia ístmico-cervical.
- Infección de vías urinarias.
- Déficit nutricional materno.
III. Manifestaciones clínicas:

• Salida del líquido transvaginal.
• Presencia o no de actividad uterina.
• Disminución de altura uterina.

• Laboratorio:
- Cristalización del contenido vaginal (hasta 6 horas posterior a la RPM).
- pH vaginal (papel de Nitracina).
• Gabinete:
- Ecografía.
V. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VI. Diagnóstico diferencial

• Leucorrea.
• Incontinencia urinaria.
• Oligohidramnios.
VII. Tratamiento
• Consideraciones previas:
- Edad del embarazo.
- Vitalidad fetal.
- Tiempo de la RPM.
- Presencia o no de infección.
- Condiciones obstétricas.
- Capacidad de la unidad de neonatología.
• Médico quirúrgico:
- Internación.
43
- Reposo.
- Tacto vaginal restringido.
• Gestación de 36 semanas o más:
- Interrupción del embarazo por vía vaginal o cesárea de acuerdo a la condición obstétrica.
• Gestación entre 34 y 36 semanas:
- Administración de corticoides 12 mg intra muscular diarios (Betametasona o Dexametasona)
dos dosis.
- Antibióticos según criterio médico.
- Interrupción del embarazo por vía vaginal o cesárea de acuerdo a la condición obstétrica.
• Gestación entre 24 y 33 semanas:
- Conducta expectante.
- Maduración pulmonar fetal.
- Betamiméticos en caso necesario, por un máximo de 48 horas.
- Antibióticos según criterio médico.
• Gestación de menos de 24 semanas:
- Antes de las 24 semanas: conducta expectante o evacuación fetal.
• Conducta expectante.
- Observación:
3 Vitalidad fetal.
3 Dinámica uterina.
3 Signos de infección corioamniótica.
- Cultivo de líquido amniótico obtenido por amniocentesis.
- Antibioticoterapia:
3 Amoxicilina 1g vía oral cada 8 horas + Gentamicina 80 mg endovenoso cada 8 horas.
Medidas higiénicas.
• Lavado vulvar cada 12 horas .
• Restricción de tactos.
VIII. Medidas de control diario

• Control hematológico: leucograma y VES cuantitativa.
• Proteína C reactiva.
• Control de signos vitales (pulso y temperatura cada 6-8 horas).
• Pruebas de bienestar fetal.
IX. Complicaciones
• Infecciones ovulares, fetales y maternas.
• Prematurez.
• Membrana hialina.
• Desprendimiento prematuro de placenta.
• Sufrimiento fetal.
• Óbito fetal.
X. Criterios de hospitalización
• Diagnóstico establecido o sospecha del cuadro.
• Manejo multidisciplinario.
XI. Criterios de referencia

Todos los casos al tercer nivel.
XII. Criterios de alta médica

Resuelto el caso.
44
17. SANGRADO UTERINO ANORMAL (SUA)

I. Definición
Es la alteración en frecuencia y/o cantidad del sangrado uterino respecto a una menstruación normal.
II. Epidemiología
• Latrogénica o por patología tumoral, su frecuencia es variable según la etapa de la vida de la
mujer.
• En la adolescencia se observan con más frecuencia las metrorragias disfuncionales.
• Durante la etapa reproductiva, las relacionadas con el embarazo, neoplasias benignas o
malignas.
• En el climaterio, las provocadas por causa disfuncional y/o tumoral.
III. Clasificación y etiología

• Causas orgánicas.
- Patología sistémica:
3 Alteraciones de la coagulación.
3 Enfermedades autoinmunes.
- Patología del tracto reproductor:
3 Relacionada con gestación (amenaza de aborto, incompleto o diferido, embarazo ectó-
pico, enfermedad trofoblástica).
3 Cáncer vulvar, vaginal, cervical, endometrial, o tubárico.
3 Tumores ováricos productores de estrógenos (teca-granulosa).
3 Endometritis.
3 Patología uterina benigna (miomas, pólipos endometriales, adenomiosis).
3 Patología cervical (ectopias, pólipos y cervicitis).
3 Traumas vaginales y cuerpos extraños en vagina.
3 Dispositivo intrauterino (DIU).
• Causas disfuncionales (endocrinológicas).
- Anovulatoria.
3 Proliferación endometrial sostenida.
- Ovulatoria.
3 Adolescentes y premenopausia.
3 Síndrome de Halban.
- Latrogénicas por uso de medicamentos:
3 Esteroides orales, inyectables y otros.
IV. Manifestaciones clínicas

• Sangrado transvaginal.
• Dolor pélvico.
• Anemia.
• Hipotensión arterial.
V. Exámenes complementarios
Primer nivel:
• Hemoglobina y hematocrito.
45
• Grupo sanguíneo y factor Rh.

• Test de embarazo.
• Ecografía pélvica.
Segundo y tercer nivel:
• Hemograma.
• Coagulograma.
• Química sanguínea.
• Ecografía pélvica.
• Biopsia endometrial.
- Legrado uterino instrumental (LUI) o.
- Aspirado manual endo uterino (AMEU).
• Histeroscopia. OJO SI SE DISPONE.
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VII. Tratamiento
Primer nivel:
• Aspirado manual endo uterino (AMEU).
• Oxitócicos.
Segundo o tercer nivel:
• Aspirado manual endo uterino (AMEU).
• Legrado uterino hemostático.
• Histeroscopia.
• Reposición de volémia.
• Oxitócicos.
• Histerectomía.
VIII. Complicaciones
• Anemia.
• Shock hipovolémico.
• Infecciones.
• Accidentes quirúrgicos.
IX. Criterios de referencia

• Hemorragia genital intensa.
• Falta de poder resolutivo.
X. Criterios de alta
Hemorragia genital controlada.
XI. Control y seguimiento

En consulta externa para evaluar resultados.
46
18. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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48

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VII. Manifestaciones clínicas

VIII. Exámenes complementarios

XIII. Criterios de alta médica

XIV. Control y seguimiento

II. Manifestaciones clínicas

VII. Criterios de hospitalización

VIII. Criterios de alta médica

IX. Control y seguimiento

3 Legrado uterino instrumental (LUI) o aspirado manual endo uterino (AMEU).

VIII. Criterios de hospitalización

IX. Criterios de alta médica

II. Formas clínicas

VI. Diagnóstico diferencial

IX. Criterios de hospitalización

X. Criterios de alta médica

XI. Control y seguimiento

II. Manifestaciones clínicas

• Ausencia de signos y síntomas de embarazo.

III. Exámenes complementarios

VIII. Criterios de hospitalización

IX. Criterios de alta médica

2. AMENAZA DE PARTO PREMATURO

III. Manifestaciones clínicas

IV. Exámenes complementarios

VI. Tratamiento médico

VIII. Criterios de referencia

IX. Criterios de alta médica

III. Manifestaciones clínicas

VI. Criterios de alta

II. Indicaciones de la cesárea

3 Presentación de cara y frente.

III. Complicaciones de la cesárea

IV. Criterios de referencia y hospitalización

V. Criterios de alta médica

VI. Parto vaginal después de cesárea previa

II. Factores predisponentes

IV. Manifestaciones clínicas

- Cuantificación de hormona gonadotropina coriónica humana sérica (embarazo ectópico

VII. Diagnóstico diferencial

XI. Criterios de alta

6. EMESIS, HIPERÉMESIS GRAVÍDICA

VI. Exámenes complementarios

VIII. Criterios de alta

IV. Factores de riesgo

VI. Exámenes complementarios

- Proteína C reactiva (PCR).

VIII. Diagnóstico diferencial

XI. Criterios de hospitalización

XII. Criterios de alta hospitalaria

Sistema de estadificación FIGO para Enfermedad Trofoblástica Gestacional

IV. Factores de riesgo

VI. Exámenes complementarios

VIII. Diagnóstico diferencial

XI. Criterios de hospitalización

XII. Criterios de referencia

XIII. Factores que empeoran el pronóstico

XIV. Criterios de alta médica