SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CODIGO: SSTFT-89
FORMATO SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO
VERSION: 1
Aprobado por: COORDINADOR SST Autorizado por: Representante Legal FECHA: 22/06/2022
Ciudad, ____________________________________________ ADMINISTRATIVO _________ OPERATIVO __________

Con la presente solicitamos a SST, atender al Sr. (a) ____________________________________________ con C.C. No. ____________________________

quien se desempeña (rá) como,

Examen de Ingreso Examen Periódico Examen de Egreso

Examen pos incapacidad

ÁREA O SECCIÓN PERSONAL EXPUESTO EXAMEN MÉDICO EXAMEN DE LABORATORIO PARACLÍNICOS

NOTA: Recuerde que para el Examen de Egreso, tiene cinco (5) días hábiles a partir de la fecha de notificado para practicarselo, o de lo contrario se entenderá que usted
desiste del mismo.

FIRMA TRABAJADOR FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA (Autorizado)

DISEÑADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: CODIGO: FT-SST-050

Fecha Modificación:
Enero de 2019
Profesional SST Profesional SST
Representante Legal Revisión No. 2
Lic. Lic.