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 Medicina familiar.
La familia en el proceso
salud-enfermedad
José Luis Huerta González
Miembro Activo del
Colegio Potosino de Medicina Familiar, A. C. y
del Colegio Mexicano de Medicina Familiar, A. C.
Diplomado del Consejo Mexicano de Certificación
en Medicina Familiar, A. C.
Médico Familiar de la Unidad de Medicina Familiar
No. 49 del IMSS en San Luis Potosí, S. L. P.
Adscrito de la Consulta Externa del
Hospital Central
"Dr. Ignacio Morones Prieto"
de San Luis Potosí, S. L. P., México.
Autor de capítulos del PAC-MF y PJAC CIMF

•
Editorial
Alfil
 Contenido

Medicina famlllar. La familia

en el proceso salud-enfermedad
Todos los derechos reservados por:
© 2005 por Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51-204, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e-mail: alfil@editalfil.com
Presentación VII
ISBN 968-7620-42-0
Prólogo.................................................. XI
l. La familia en el proceso salud-enfermedad ................... . l
Primera edición, 2005.
2. La familia como unidad de estudio • . • • • . • • • • • • • • • . • . . • • . • . • . • 9
3. El estudio de la salud familiar • • • . • • • • • • • • • • . • • • • • • . • • • . • • • • • 57
4. Consideraciones terapéuticas en medicina familiar •••••..•••.•• 119
Dirección editorial:
José Paiz Tejada 5. Relación médico-paciente ••.••.•••.•••.••••••••••••..•.•••• 137
6. Repercusiones familiares de la enfermedad crónica .•••..••••••• 153
Editor: 7. Medicina familiar: sinónimo de atención integral a la salud •••••• 163
Dr. Jorge Aldrete Velasco
8. Escuela para padres •••••••••••••••••••••••••••••••.••••••• 171
Directora de la Biblioteca de Medicina Familiar: Índice alfabético 181
Dra. Georgina Farfán Salazar

Diseño de portada:
Arturo Delgado-Carlos Castell

Impreso por:
Publidisa
•

V
 --,
r- -""

\J 1
La familia en el proceso
salud-enfermedad

La familia construye lo esencialmente

humano del hombre.
Ackerman 1

En 1948 la ONU estipuló que todo hombre tiene derecho a un estándar de vida
adecuado para su salud y bienestar personal y el de su familia. Definió de manera
muy general que la salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social
y no únicamente la ausencia de enfermedad o afección. Este concepto fue amplia-
do en 1978 en la reunión de Alma Ata, donde se consideró a la salud corno 1111
derecho fundamental de la humanidad y un objetivo social importante para el
mundo. 2-~
Entre las normas que rigen el cuidado de la salud, el derecho a la salud es un
aspecto que debe situarse dentro de la ética médica. Involucra corno protagonista
directo al usuario de los servicios de salud, y es considerado uno de los derechos
fundamentales del ser humano, tal como se ha expresado dentro de los postulados
cardinales de la ONU y de la OMS. A este respecto, el llamado derecho a la salud
es un concepto que permanece en el campo de Jo utópico, ya que nadie puede sus-
traerse en forma absoluta a los efectos del ambiente, de la herencia o de los estilos
de vida prevalentes. En cambio, lo que sí es posible es poner en práctica medidas
para disminuir los riesgos de la enfermedad o actuar de manera concreta para res-
taurar la salud perdida. Por eso es más apropiado hablar del derecho a la protec-
ción de la salud, que es la forma en que se introdujo en nuestra Ley fundamental. 4
En México, desde 1983, el derecho a la protección de la salud se elevó a rango

1
 (Capítulo 1) La familia en el proceso salud-enfermedad 3

2 Medicina familiar

la totalidad de situaciones socioeconómicas y culturales del complejo ecológico

, vi orla Ley General de Salud, que establee~
de garantía constitucional, y entr~ en l dg S l d· dos años más tarde se conformo en que viven los grupos humanos y que se expresa en Jo que puede denominarse
. t Nac10na e a u • · la calidad de la vida.
los mecanismos de l S is ema d" ho Sistema Tales adaptaciones
ada de normar ic . l La medicina conforma una profesión compleja que es ejercida de mejor ma-
la Secretaría de Sal ud ' encarg . l de suma importancia, dadas as mar-
ft · do un avance socia nera y con mayor profundidad por quienes a su capacidad científica aúnan la ha-
legislativas han cons i m . l d alud de nuestra población.
cadas diferencias en los mve es e s bilidad para conocer y dominar los avances técnicos, como la física de las radia-
ciones y, mejor todavía, por quienes a todo esto le suman la capacidad de conocer
Artículo Cuarto Constitucional: "6 -'e la salud La ley definirá mejor la naturaleza humana. 10 Actualmente los aspectos emocionales de la enfer-
. d ¡ a ta protecci n u, ·
Toda persona uene erec ,o l s servicios de salud y esta- medad juegan un papel muy importante, y la manera en que la gente siente y se
.d d paraelaccesoa o .
las bases y modal' a es . , l s Entidades Federativas comporta en respuesta al medio ambiente y a las influencias culturales depende
· d /a F ederacwn Y a
blecerá la concurrencia e r. a lo que dispone la frac- en gran medida de la forma, duración e intensidad de sus síntomas e incapaci-
/ b "d d general conJorme
en materia de sa u r~; i l
ción decimosexta de rt cu o
73 de esta Constitución.
. , .
dad.11
la a arición de múltiples termmos y En 1111 mundo cada vez más despersonalizado en el que el materialismo, la
Los hechos mencionados han dado ~ugar ªt· pde confusión. Dada su importan- tecnocratización y la sobrepoblación propician que se valore a las personas
han sido mo ivo l t
conceptos que no P?cas veces . ·ve/ de atención se conoce a uno de os ~:s en razón de lo que producen y poseen, la familia continúa siendo la única ins-
·ia conviene defimr que por primer m
C ,
. . s de salud en tanto que atencwn titución en la que la persona es amada, no por lo que tiene o realiza, sino sim-
· · ' de serv1c10 •
niveles operativos de la orgamzac_ion rtuye el primer elemento en el pro- plemente por lo que es.
!ª
primaria a la salud es est~ategi~ qu_e con~: sur e a raíz de la reunión de ~ma León Kass 12
ceso permanente de asistencia ~amtan:J,~ma d; salud individual y colecttvo,s
Ata como un enfoque alternativo al p 1. ulso más importante que la El hombre, el ser más evolucionado de la escala biológica, es paradójicamente
l erativo que representa e imp el más desvalido e incapaz de subsistir por sí mismo, ya que para lograrlo necesita
enfoque conceptua y op . . , !timos tiempos. .
atención a la salu_d ha_recibido en losd~ otorgar la asistencia médica que en~~tiza depender de su relación con otros seres humanos que satisfagan sus necesidades
El contacto primarw es una for";1~ d que asume la responsabihdad básicas, tanto físicas como emocionales. Dice HaleyD que tratar a un solo indivi-
· tencion que se a Y , duo por sus síntomas es como suponer que una vara tiene un solo extremo, y
la importancia de la pnmera a . . to de la salud como en la terapeu-
. t en el mantemmien l'- agrega que 1a causa de la conducta humana no se localiza tanto dentro del indivi-
continua del paciente, tan o , el desarrollo científico y los avances tecno o
tica de la enfermedad.6 Hoy en d1a, ·t o solamente atender la enfermedad, duo sino en un contexto social más amplio, su familia en primer término. Según
ue perm1 en n • d · Richardson: "Decir que el paciente tiene familia equivale a afirmar que el órgano
g icos han generado recursos q la salud a lo cual se le ha enom1-
., . • es que favorezcan • d d a- enfermo es parte del individuo", y aunque ambos hechos parecen obvios, por mu-
sino tamb1en eJercer acc1on 'l de ofrecerse durante el esta o es
nado atención primaria, misma que so od p~e ocupa anticipatoriamente de los i cho tiempo ninguno de los dos recibió el debido reconocimiento por parte de la
lud antes de que aparezca e
l daño· es ecu, se
'.
t d E
. "den sobre el estado de sa u . n ¡ profesión médica.1 4
' d" d acciones que mc1 d d ~ Para comprender cabalmente el proceso salud-enfermedad, es fundamental
factores de riesgo por me to . e d l daño de la atención a la enferme a '
cambio, la atención secundaria se ocupa-~- e~ la práctica médica tradicional, j partir del hecho de que, para el médico, la unidad mínima de estudio debe ser la
es expectante y sujeta a demanda. Esta u . imeas de mentalidades tecnologizadas, i familia, la cual, en su devenir histórico, se ha convertido en un complejo sistema,
la cual, por ser producto en m
uchas ocas10n
resulta impersonal, costosa y fragmenta a, y
como un todo y no como_partes.1,s l
d

.
olvida que las personas enierma
"

rotección al individuo deriva de la

n
i
i fuente de salud y enfermedad para sus propios integrantes; sin embargo, en medi-
cina, la unidad de tratamiento ha sido tradicionalmente la que conforman el pa-
• ciente y su médico; por ello no es frecuente que el proceso salud-enfermedad se
En la actualidad se entiende que a m:Jor p I cr1·terio de prevención de las ~ entienda en función de la unidad familiar, 15 ni que se piense en la familia como
. 1 n que vive; que e t l unidad homeostática, determinante de dicho proceso.
mejor atención al grupo socia e . bre el de curación y que, consecuen e-
enfermedades y sus secuelas debe pr;~ar Sl'J imordialmente en los lugares de re- i Estos conceptos quedan de manifiesto cuando, por ejemplo, la economía fami-
mente, la asistencia médica debe re~ iz_~~se ~~ cambio fundamental que permite i liar o el cuidado de los hijos se alteran a causa de la enfermedad del padre o la
sidencia de los individuos.9 Esto s~r1 ica ltado de acciones médicas, sino de madre; y cuando otras enfermedades, sobre todo aquéllas que alteran la armonía
entender que la salud integral no so o es resu
4 Medicina familiar (Capítulo 1)
La familia en e/p
roceso salud enfermedad
5
de la familia, como la depresión, el alcoholismo o la drogadicción, no sólo afec-
tan al miembro que la sufre, sino que repercuten en todo el conjunto familiar. 16 los psicodinamismos de la fa ·1·
es po "bJ mi 1a en relación c ¡
La mala salud reduce la productividad, la capacidad para el logro y el ejercicio 1 . s1 e, para los profesionales de la salud Ion e proceso salud-enfermedad
del empleo, del desarrollo intelectual y de la participación social y política.17 i~: aspe~~os saludables y patológicos, tanto d~t ca~zar una comprensión ideal de
eracc1on entre ambos y de las l . . p~c1ente como de su familia el , I·
La salud de los individuos está influida por la vida familiar, y las familias se su entorno. re ac1ones dmamicas del sistema " ·¡. , e a
El iam1 lar con
afectan por las enfermedades y las desgracias de sus miembros. concepto integral d I
l. McWhinney miento d . e sa ud que en la actualid d · , .
pue e resumirse en los siguientes puntos·IO a tiene unamme reconoci-
1 .
La familia ha sido motivo de estudio de las más diversas disciplinas; sin embargo, • La_salud, en tanto expresión de vida
hasta épocas recientes la medicina se ha propuesto estudiarla sistemática y cien tí- quia. plena, es un valor humano de lt· .
ficamente, 1o cua1se debe en gran parte a1e01oque " eco1ógico con el que se ha visto 2• La salud es un proceso dinámico de e . . . a a Jerar-
al proceso salud-enfermedad, en el que el individuo deja de ser analizado como Sy c on el medio circundante: físico bi~¡°!h_b_no del ~ombre consigo mismo
un ente exclusivamente biológico y cobran interés los factores psicológicos y so- 3 • a1ud y enfermedad interact, d ' ?gico Y soc1al.
dales, muchos de los cuales se generan en la propia familia y afectan de una u presión individual uan e continuo en el ambiente social C<
otra forma la salud del individuo. 18 De ahí que, desde la perspectiva de una socie- 4. Salud y enfermed~d se influ en , >n ex-
dad en funcionamiento, Fromm llama sana a una persona cuando es capaz de causa y efecto una de la otra.y reciprocamente, siendo entre sí a la vez
cumplir con sus roles sociales y participar en la reproducción de la sociedad. 19
- la que lasal ud es un punto de encuentro en e l que confl u-
Por su parte, Fren k sena El reconocimiento
curso de . de la fiorma como evoluciona la fi
yen lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, la política social y la d 1ªmisma.Existen cuatro fases de fi en ermedad influye sobre el
, . Ademas , de su va lor mtrmseco,
. , lasa l ud es un me d"JO para la rea ¡·iza- as con 1adinám'ica llJ
. d'1viduaJ, familiar
. Iaen ermedadest h
econom1ca. la d . · rec amente vincula-
ción personal y colectiva. Constituye, por lo tanto, un índice del éxito alcanzado a Apa • . , y e1 propio padecimiento·
Por una sociedad y sus instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar que ncmn aguda O gradual
b.• Evolución ·
p • ·
. de cuen tas, e l sen t·d
es, a fm 1 o u'tt·1mo de l desarro ll o. 20 rogresiva, dconstante
c. Desenlace prematu · · , •
o ep1sod1ca.
Desde una perspectiva de la acción, la salud debe ser percibida como un todo d. Posibilidad de incap:ºc• ·t· e pronósti~? fatal O sorpresivo.
integrado por varios componentes, algunos de los cuales pueden estar afectados d . 1 ar cognoscitiva · , ·
por daño, enfermedad o riesgo, y coexistir, en el mismo individuo o población, e ocasionar pé rd ida de energía ima ,ecmetica y sensorialmente, así corno
con otros que no lo están, mismos que pueden ser motivo de acciones promocio- personal y de relaciones 1'nt1·mas.' g n y control corporal, de ident1'dad
nales. En otras palabras, la salud es inherente a la vida y, mientras exista vida, hay El deslinde de las difere
3 g acertad d 1 . ntes fases de la enfcrm 'd d I .
componentes de salu d que se pueden y deben preservar o promover. ! su histo:ia edeª famfi ilia que incluya la etapa del ;esªa;r~JJ1guaI que una evaluación
El proceso salud-enfermedad no debe ser comprendido como simples estados i en ermedades y pérd. d· o en 1a q uc se encuentr
opuestos, sino como una expresión de todo el proceso vital con grados diversos de f :n!ermo antes de la aparición de la :n~;r:sdre;cciones ante las crisis, el rol di!
equilibrio entre el organismo y su ambiente; es decir, es un proceso que consta de
una ecología. Tampoco es posible considerar a la enfermedad únicamente como
j
•
et ~-c~n el control, conducirán a un mane _e ªd Yel paradigma familiar relacio-
; 1e!1vo de to~~ práctica terapéutica.zi JOª ecuado de la enfermedad, que es
una alteración biológica, sino, como lo señala Martínez Cortés, una experiencia i egun 1a Clas1ftcación Interna . ,
llena de significados que viven tanto el enfermo como quienes lo rodean. Es cual- j mas de salud pueden ser agrupad~~~:! ¡~e ~nf~rmedades de la OMS, los proble-
quier estado que perturba el funcionamiento físico y/o mental de una persona y ~ 1. Problemas de salud f' . siguiente manera·
~ .
afecta su bienestar al llevarlo a la pérdida del equilibrio que mantiene la composi- ~ . .. · 1s1ca que afectan fu d
ción, estructura o función del organismo.,En consecuencia, es importante darse f 2 ~::is, bronquitis, artritis, etc.). n amentalmente al individuo (fa-
cuenta de que la salud no puede ser entendida dentro de los limitados confines : • emas de salud física individual
de la experiencia individual, y de que una visión más amplia de este proceso debe i i alterar el funcionamiento del grupo fa' que, por sus características. , pu e den
I h' 1T ( ·
comprender también la dinámica del grupo familiar. 1Mediante el conocimiento de 1 ª ipertensión arterial, la diabetes mel~ iar enfermedades crónicas como
tes y mortales). I us u otras enfermedades invalidan-
6 Medicina familiar (Capítulo l)
La familia en e/p
roceso salud enfermedad
7
3. Problemas de salud mental que afectan al individuo pero que repercuten en
3. Belela PE C ('E
la familia, ya sea como causa o efecto (alcoholismo, drogadicción, colon ' ano • , Carrasco J>J et al. An ..
: s~lud. Educ Méd Salud l 992;26:29R-42'i áhs1s del modelo de prestación de servicios
irritable, trastornos de ansiedad, etc.). 4. pulveda B, Soberón G, Soni J , .. , .
4. Problemas de salud familiar que son propiamente del grupo y que, según 5. Ló
120:269-280
.
'McGregor C: Etica y med· · G ,
icma. ,ac Med Méx 1984·
la Clasificación Triaxial de la Familia,22 pueden ser subdivididos en: pez-Reyes .JC, J uárez-Campa M: Inte r .·, . .
a. Aspectos del desarrollo familiar. ~l>~lrea dWela salud. Salud P1íh/ica Méx 198/,~~;clin4--,d7o2~encia, servicio e investigación en
6. • 11 zer O· El mér't . 1 ,- • "
b. Disfunción de los subsistemas familiares. ~6-24. • i o mte ectual de la medicina familia.r. Rev Fac Med UNAM l
c. Dimensión global de la disfunción familiar. 7. Alvarez-Manilla JM: Atención rim . 979:22:
:· ~cWhinney IR: Family medici:e in ana a la s_alud. Sal//d P1íhlica Méx l 988;30:676-682
La salud familiar, al estar condicionada por variables socioeconómicas y cultura- . D1az del Castillo E: La educación e p~r~pe~hve. N E,'.gl J Med l 975;293:676-682 , .
les, debe entenderse como un proceso dinámico, susceptible de experimentar IMSS 1976:18·41 'i ne nstlluto Mexicano del Se S . ·
10 Riv ~ e,_· • • • guro oc1al. Bol Med
cambios a lo largo del ciclo vital de la familia; 23 es por eso que la misma enferme- ·
se d
eru-.:>t:rrano O· La · fl .
• m uenc1a de los estudios .
dad, diagnosticada en diferentes etapas del desarrollo, tiene distintas consecuen- 11 E e uca. Gac Méd Méx 1991;127:180-185 previos y de los servicios de salud en que
cias en lo que respecta a la atención y tratamiento de los aspectos físicos, psicoló- . nnos DD, Sultan P: T/1e socio/o ..
12. C~r~i~hael LP: Introducción a la~t!'':ªlt!, ca:':· EVA, Praeger Puhlishers, 1977
gicos y sociales.
Hablar de la salud familiar implicaría hacer alusión a la prevalencia e inciden- 13. !;';:;:;1:ti pr~cticas. México, Limus~'.c~;~;:~~~ª~- En: Medalie JH: Medicina fan;iliar.
cia de enfermedades en una familia determinada. 24 Sin embargo, el enfoque para
14. R" h d. erap1a para resolver problemas Bu A'
,c ar son HB: Patiems have famifies New enos ,res, Amorrortu, 1985.
evaluar a la familia como sistema integral se apoya más en las relaciones interper- 15. Sauceda GJ, Foncerrada MM• La ex l. . , York, The Commonwealth Fund 1948
sonales que en la suma de los estados de salud de los miembros que la conforman,
16.
;:;s mo inos PJ, Marlínez CF. Se ,
t:
y ~ociales. Rev Méd IMSS Í981; l ~~~~~;,,de la familia. Aspectos médicos, ~sicol,\gi-
.. >••
ya que la visión integral del proceso salud-enfermedad identifica al paciente, no la educación éd" ' pulveda B, De la Fuente R L
como un ente aislado y fragmentado, sino como un elemento dentro del contexto 17. Kaplan M: E~de:;ahen ~éxico. G_ac Méd Méx 1984;120:211-2~~una Reta/.: Etapas de
AG e O ª ª protección a la sal d 1 · ·
social que es su familia, en donde la interacción de factores biopsicosociales re-
18. Sa~:~::~tr~c/10 Co~~itucional a la pm;ec:ió~: ,:s::~;d.~ocial -~e d~rec~o. En: Sohenín
Mid~;.~~~Í ~;;:~~-:~:z~~;-6S.
sulta definitiva. De ahí que la familia como grupo adquiera una entidad diferente
a la entidad de la simple suma de sus componentes. 23 La utilización del concepto ~i· Et
Fromm E: ;,':c1:ª:;:~t::~:d~~~::e1: análisis. Rei-
. Frenk J: La nueva salud pu'hl' O na, Planeta-De Agostini 19º" .
de salud familiar implica, entonces, la explotación de la capacidad de la familia
para cumplir con sus funciones, dentro de las cuales se encuentra incluida la de 21. R:~:
d ¡

·
:::tElicac,ión CientíficaN<;.
1ea PS· / a · · d

' us ace JR, I•ernández e

, "·'·
540: Í99';';';_9~ la Salud P1íblica: reflexiones para el
· ··
formar individuos sanos, tanto física como mentalmente. Esta visión favorece el Mar-CEMJC, 1987. M: El enfermo crónico y su familia Mé . N
otorgamiento de una atención longitudinal e integral de primer contacto, encami- 22. lseng ws M D · x1co, uevo
, c ermott J· T · · 1 f
43. • naxrn amily classification J C/iildP , .
nada no sólo a la reparación del daño, sino también al mantenimiento del comple- 23 H • · syc,uat,y 1979·18·22
to estado de salud y bienestar del individuo y su grupo familiar. . orw11z CN, Florenzano UR R. ' . -
atenció · • ' mgeling PI: Familia Id ..
No obstante lo anterior, la familia no sólo es el ambiente más importante en 24. Revilla nL~rLa1madr~af. Bo~ ~tlllit Ptmam 1985;98:144--ls/ sa u fam1har. Un enfoque para la
• 1s unc1on fa T ., ···
el que ocurre y se resuelve la enfermedad, sino también un excelente recurso para m1 iar. Ate11c10n Primaria 1992;10:582-583.
mantener y preservar ese derecho esencial del hombre y la sociedad que es la
salud.

REFERENCIAS
1. Ackerman NW: DiClg11óstico y tratamie,110 de las relaciones familiares. Buenos Aires,
1-lormé, 1982.
2. Universidad Nacional Autónoma de México, Comisión de Salud y Seguridad Social, Coor-
dinación de los Servicios de Salud: Hacia un Sistema Nacional de Salud. México, UNAM,
1981.
 2
La familia como unidad de estudio

ASPECTOS HISTÓRICOS

El hombre es un ser social que lia sobrevivido, a lo largo de su historia, a través

de su pertenencia a diferentes grupos sociales, de los cuales la familia ha sido el
ambiente más importante en el que ha evolucionado, por lo que es tan añeja como
la propia humanidad. Es la más antigua de las instituciones sociales humanas y,
según Ralph Linton, sobrevivirá mientras exista nuestra especie.1• 2
Ante las vicisitudes de la historia, la familia ha mostrado una extraordinaria
capacidad de resistencia, lo cual viene a contradecir aquellas teorías que de tiem-
po en tiempo predicen un inminente ocaso de la familia y el matrimonio. Esta ca-
pacidad de resistencia ha quedado demostrada cuando, por ejemplo, ante alguna
catástrofe, sucumben sociedades complejas y no sobrevive sólo un grupo de indi-

'
~

§
;
á
viduos, sino una pluralidad de familias. 3
Simultáneamente con su evolución histórica, la familia ha experimentado trans-
formaciones que Je han permitido adaptarse a las exigencias de cada sociedad y
¡ cada época, lo cual hace augurar que la familia persistirá, según Minuchin, 1 debi-
~ do a que constituye la mejor unidad humana para sociedades rápidamente cam-
•e
¡¡ biantes. Cuanta mayor flexibilidad y adaptabilidad requiera la sociedad de sus
~
• li miembros, más significativa será la familia como matriz del desarrollo psicoso-

J cial.
~ Aunque la familia es tan antigua como la especie humana, fue hasta la segunda
¡¡
~
mitad del siglo XIX que se convirtió en objeto de estudio científico cuando Mor-
.,~ gan, McLennan y Bachofen, entre otros, la consideraron como una institución so-
Q

9
JO Medicina familiar (Capítulo 2)
Lafi
amz·¡·,a como unidad d .
e estudio lJ
cial histórica cuya estructura y función es determinada por el grado de desarrollo
de la sociedad global. 4 je, con la prohibición d
bio con otr . e hacerlo fuera, Jo que . I
En sus trabajos acerca de la familia, Morgan describió por etapas el curso com- • PoliandriaasUpoblac1ones de la especie. a1s aba al grupo del intercam-
pleto del desarrollo social humano, desde un estado original de salvajismo y de • na sola muje
total promiscuidad sexual hasta la civilizada familia monogámica, la cual él ve- frecuentemente her r comparte simuJtáneam .
neraba fervientemente: "La completa experiencia previa y el progreso de la hu- cho. Es un tipo de r:ª~~s y que invariablemente viv:nte ~anos hombres,
manidad culminaron y cristalizaron en esta institución". Sin embargo, no existen • PoJigenia. Un solo h mdrn que lJeva al matriarcado n baJo el mismo fe-
puede tener h.. ombre se encuentra unid '.yes poco frecuente.
pruebas de ese estado de promiscuidad total del que también hablaba Bachofen, . 110s. Por lo g o a vanas muj
por lo que esta vieja teoría ha sido paulatinamente relegada. Al respecto, la serie visitadas por el . eneraJ tales mujeres hab ·i eres con las que
progemtor. 1 an con sus hiios y
de evidencias y estudios científicos señala, entre otros hechos, que los únicos pri- ~-
w1s H. Morgan enfatiz, J .
~ ~
mates que viven en hordas sexualmente promiscuas son los monos araguatos de ~e la familia, la cuaJ nun o a Influencia de Ja sociedad sobre
América del Sur, una especie muy alejada de nuestra propia línea de descenden- Inferior a una su peri ca permanece estacionaria . la forma y estructura
cia.2 Se cuenta también con el hallazgo de parejas sepultadas en una misma tumba deJ desarrollo de la ttr ~ medida que Ja sociedad ev~J~n_o que pasa de una forma
en lugares fun,erarios antiguos que demuestran que la monogamia era general- eión de Ja familia de~:;~a y Ja economía. 4 Las etapas f;~~na como consecuencia
mente practicada en el paleolítico.4 Asimismo, han sido desechadas por inconsis- suobraE/origend l ~s_por Morgan en 1877 fi amentalcsdeJaevoJu-
tentes las teorías de Freud acerca de la horda primitiva y el asesinato del padre ció con las aporta~o:~:~~za, la s~ciedadprivada ;:;~:t~:;:ada~ por EngeJs en
original. Estas teorías afirmaban que el primer tipo de familia humana era patriar- de la familia, las reJac· J marxismo, resaltando la i o, q~1en las enrique-
cal, y en ella el varón jefe tenía prioridad sobre todas las mujeres de su grupo; por entre familia y Est d JOnes de producción y estable . mdportanc1a de la génesis
eso expulsaba a los hijos a medida que crecían y se hacían adultos competidores, Morgan señala que a o como esJab CJen o una ínti .
. ones de un mismo p ma conexión
situación que generaba odio en ellos, quienes terminaban matando al padre, con form d. a partJr de Ja . roceso 5,R
as iferentes de familia•4.7-9 promiscuidad inicial absoÍut·
los consecuentes sentimientos culpígenos del caso. 5,6 . a aparecen otras
En 1861, Johann Jakob Bachofen, en su obra Derecho materno, sostenía tam- • .Familia consanguínea· .
bién que las sociedades primitivas vivieron en promiscuidad sexual y que el pa- nos, siendo excluid • predomman las relaciones i
rentesco se determinaba por línea materna, esto debido al desconocimiento de • Familia punaJúa oº~ pa?~es e hijos de Jas relacione:c:5t11osas entre herma-
que la fecundación ocurría por medio del contacto sexual y al hecho de que, al a los hermanos Los ham1!1a por grupo: la prohibició e~utes recíprocas.
ser varios los hombres que se relacionaban con la misma mujer, resultaba imposi- miento como e;pos ~m res de_ un grupo son consid n ; mcesto incluye
ble saber quién era el padre. Como consecuencia surgió la ginecocracia, o sea el • Familia sindiásm· os e las mu1eres de otra famiIº era os desde el naci-
ica o patriare J J ia.
dominio femenino absoluto sobre las nuevas generaciones. A esta situación se le eI desarroJJode la . a : a división de J
atribuyen causas económicas, ya que la dedicación del hombre a los peligros de f en Ja que eJ homb:gn~uJtura, lleva a Ja conformacióasdtareas, _necesaria por
la caza permitía que la mujer quedara corno el elemento estable de la familia, con 5 1a poligamia y la in;. v1v~ con una sola mujer pero; e ~ste llpo de familia
una fuente segura y permanente de bienes, como era la agricultura. Esto la hacía , ,• soluta del jefe d l ~deh_d_ad. En ésta se fund~ eJ p . ~n~1ene el derecho de
económicamente más valiosa que el hombre, para quien la caza resultaba ser una . . • Familia e ~ am1ha. rmc1p10 de autoridad ab-
8
monogám1ca: tie .
actividad insegura y eventual.7- por la unión Jibrement ne ~u ongen en Ja forma ante .
A McLennan se deben los datos sobre la e.xogamia y endogamia, poliandria . i tura actual. e escogida de dos individ nor, y se caracteriza
y poligenia. ;1
Las uos. Es la familia de Ja cuJ-
lle~rías de Morgan se c
•· . de familias unidas ompletan con Ja descri . ,
• Exogamia (del griego exo: fuera de, y gameín: casarse). Consistía en Jacos· , f un aumento en su d:o~ddeterminados lazos de pa!~tn de los gens, un conjunto
tumbre masculina de buscar pareja en otras tribus. Era una estrategia de los
grupos sociales para establecer alianzas con otros. •
{j
10 de gens formaba un.nsi ad d~ban lugar a dos gens hermes co, que aJ escindirse por
M h a fatna y d O 3 nas A su v
• Endogamia (del griego éndon: dentro, y gámos: boda). Unión matrimonial ;;, obt ~e os de los conceptos ;ob os ~ás fa trias una trib;,. ez, un conjun-
1. ¡ enidos de contradictor1·os re el ongen y evolución de J ..
dentrodelgrupodemiembrosoindividuosdeunamismacasta, tribuo ma- • COnstruCCiones "h· t' . relatos de viajeros d a fam1ha han sido
is oncas" sobre las instituci~n=t~~ ~b~ervaciones y vastas re-
, c1a es, por lo que en gran
12 Medicina familiar (Capítulo 2)
. .ones algunas de las cuales pare-
parte pueden considerarse como mera~ sup~:;~er ci~ntíficamente demostradas.
cen más probables que otras, aunque:~~::as aseveraciones de Morgan con re!a-
Es el caso, por ejemplo, de las ahora lueno de familias observadas en Hawa1 y
ción a los tipos consanguíneo y pun~ . 'al de promiscuidad, los hombres se ca-
otros sitios en que, posterior al es~:~~~~~~nas. Esta deducción se basa_b~, pr~~~:
saban regularmente con sus prop d matrimonio y en la forma, qutza ma l
blemente, en las costumbres comunes ~aban para describir y di~girse lab os
te retada que en esos lugares emp . o los hawaianos no teman pa a r~
pa~entes. Ahora se sabe que en ª1~el'~::i::~,tía" "sobrino", "sobrina", es decir,
acuñadas para parentescos como~ ~ : ;ocabl~ que designaba a padres y ma-
todos los tíos eran lla~ados por e ::::os por el mismo de hermano y hermana,
dres y todos los sobrmos eran ~om la confusión. 10 • que ésta adopta formas y dimensiones tan diferentes en cada sociedad que no
situ;,;ón que pmbablemente_dm luga, ~de, que lo conocido sob,e la ~,gamza;
Esta serie de hechos permite comprt nocimiento de una tendencta centra
ción rimitiva del hombre ha lleva~o a r:::uales permanentes, lo que de una u
aceJ:. del mantenimient~ de. ,e~c'°;'.' Die-ha institución está confonn~da Po'
otra manera genera la inshtuc;6n. _am~u1:~ través del tiempo ha s~f~do d1ve;~~
un rupo en permanente evo uc1on ente or factores econom1cos y cu u
tra!fonnaciones, causadas fundame;t~~eyes py valores. Po, otro lado, resulta
rales y, en menor grado, ~~~ costum. rei~nto desarrollo de la familia como ex-
im osible trazar con precis1~n :l .nacim ll : al hombre a asegurar la reproduc-
im,':ión social del instinto bmlog,co qu: d "';e que dicha institución siempre ha
ción de la especie. Sin_embargo, ;: :;~:i~dad y en todo el mundo el papel pn-
existido, y ha desem~enado ha~:a de la civilización a la que pertenece.
mordial que caractenza a la cu ura
ELEMENTOS DE ESTUDIO
, . rtante en el que ocurre y s e resuelve la .enfer-
La familia es el ambiente ':"ª~ imp~able contar con un marco de referencia q
medad, 11 por ello resulta md1spe~, d este grupo social primario.
permita el estudio y la comprenston e
Definición
, . fam11l11s que significa siervo, la cu
La palabra familia deriva ~e la ra1z /ªh:ase origin~ de la voz osca/ame/, e~cla;o
a su vez proviene del primitivo f~m11 ' qu el término de "familia" se designa a
doméstico. En la era del nomadisdmo,lazcoanbanJ·untas de un lugar a otro, en tanto 1 jos; o padre y madre solo con uno o más hljos que viven bajo et mismo techo".
a todo grupo de perso nas que se esp
La familia como unidad de estudio
13
que en la Roma antigua el nombre de familia se daba al conjunto formado por
esposas, hijos y esclavos y sirvientes que eran propiedad del pater, quien poseía
la patria potestad y ejercía el derecho sobre la vida y la muerte de todos cllos.s,
En la actualidad, en el lenguaje cotidiano la palabra "familia" suele designar una12
gama de acontecimientos sociales significativos, tales como una agrupación con-
creta con relaciones de parentesco entre sí, el matrimonio o la red de interaccio-
nes personales
familia".1 1 que permiten al individuo sentirse cómodo y seguro, es decir, "en
El término familia puede incluir variadas acepciones y definiciones, por lo que
resulta difícil elaborar un concepto de familia que tenga un carácter universal, ya
siempre es fácil discernir sobre los elementos que puedan ser comunes. Sin em-
bargo, con la evolución que ha experimentado el grupo familiar y conforme a di-
ferentes enfoques científicos, han surgido paulatinamente múltiples definiciones
de familia, cada una de ellas con diferentes niveles de aplicación, por lo que es
conveniente partir de una adecuada especificación de la terminología. De esta
manera, el grupo formado por marido y mujer e hijos sigue siendo la unidad bási-
ca preponderante en la cultura occidental, conservando aún la responsabilidad de
proveer de nuevos miembros a la sociedad, socializarlos y otorgarles protección
física y apoyo emocional. El concepto de familia incluye una compleja organiza-
ción biopsicosocial con diversas dimensiones de funciones. No es simplemente
un conjunto de individuos relacionados entre sí. Es la matriz de un grupo muy
peculiar, con lazos especiales para vivir juntos y que tiene un potencial para cre-
cer, desarrollarse y comprometerse.
Para el Papa León XIII (1818-1903), "la familia es una sociedad de extensión
limitada, pero, con todo, una verdadera sociedad, anterior a cualquier fatado o
nación, con sus propios derechos y deberes y totalmente independiente del Esta-
do".13 La OMS comprende como parte de la familia a los miembros del hogar em-
f Parentados entre sí hasta un g,ado detem,inado po, sangre, adopción y matrim0-
ue i nio, en tanto que el Diccionario de la Lengua Española dice que "La familia es
1 el grupo de personas que viven juntas bajo la autoridad de una de ellas. Conjunto
l de ascendientes, descendientes, colaterales y afines de un linaJe". La palabra
14
l linaje hace referencia, según Wame,, a un grupo dotado de conHnuidad a lo la,go
i de vanas generaciones, s;guiendo habitualmente la "linea del apellido" (líneas de
~ / desceodencia unUaterales). De tal fo,ma, en ouesf,o mcdfo las familias ,csullao
. fl serpatri/inea/es, y dado que la madre constituye el centro del afecto familiar, son
matricéntricas.
r 15
El censo canadiense define a la familia como "esposo y esposa con O sin hi-
' • Según The United States Census Bureau, 16 la familia es cualquier grupo de indi-
viduos que viven juntos y relacionados entre sí por lazos sanguíneos, de matrimo-
14 Medicina familiar (Capítulo 2)

La familia como unidad de estudio

15
nio o adopción. La primera definición incluye los conceptos de matrimonio, fa-
milia nuclear y seminuclear (ésta como complicación del desarrollo familiar), en Subsistemas
tanto que la segunda es más amplia por señalar los vínculos que determinan pa- Necesidades
rentesco. En la actualidad, los teóricos del comportamiento familiar tienen la
~
convicción común de que la familia debe ser concebida como una unidad funcio-
nal y que la actuación de sus miembros puede ser comprendida en relación con
la estructura global de la misma; la consideran, además, como un sistema de inter-
acción, o mejor aún, de transacción, 17 que imprime en el individuo los sentimientos
de identidad e independencia. El primero de ellos está fundamentalmente influi-
do por el hecho de sentirse miembro de un grupo y por su sentido de pertenencia
~~
~

~--- ~ -----
P-M, P-Ho M-Ho
P-M-Ho, M-Ho-P,'
P-Ho-M
a una familia específica, en tanto que el segundo se logra a través de la participa-
ción en los diferentes subsistemas familiares y en grupos extrafamiliares. 1 Figura 2-1. Subsistemas en la estructura de una familia nuclear.
La familia es la única institución social encargada de transformar un organis-
mo biológico en un ser humano, 18 y según los socialistas Frédéric Le Play y
Proudhon4 "es la célula básica de la sociedad". En ella sus miembros mantienen un sentido de pertenencia. Este subsistem
en forma común y unitaria relaciones directas personales "cara a cara", con un ante el estrés externo y en la b a puede constituirse en un refugio
les As' · ase para el contacto c t
vínculo entre sus componentes mediante el cual se comparten sentimientos, cir- . 1m1smo, debe desarrollar límites o~ o ros sistemas socia-
cunstancias, condiciones de vida y aspiraciones y en el que existe el compromiso d~ las demandas y necesidades de otros si:e lo proteJan de la interferencia
de satisfacer necesidades mutuas y de crianza. • Shl)os,. deben poseer un territorio psicosoci t;mas; por ejemplo, cuando hay
Es un grupo primario cuyas características son las propias de un sistema natu- ubs1stema paterno-filial• 1 . . a propio.
rad· J 1 • e nacimiento de u h"
ral abierto, en donde las acciones de cada de uno de sus miembros producen reac- ica en a organización familiar. a n IJo ocasiona un cambio
ciones y contrarreacciones en los otros·y en él mismo. Es por eso que no debe ser tem?•. surge también la necesidad d~ ~eo;ue, ?l apare~er este nuevo subsis-
entendida sólo en función de la personalidad de sus integrantes, sino también en f~m1hares, satisfacer otras necesidad ~a~1~ar los limites y las funciones
cuanto a las relaciones interpersonales que entre ellos se establecen. La teoría sis- c~ones sin renunciar al apoyo que cara:~:/nic1ar el ~anejo de nuevas rela-
témica (referida por Steinglass) define a la familia como una unidad organizada, • s1mp~emente asumir nuevos roles. iza al subsistema conyugal; no es
integrada por elementos (individuos) y subunidades (padres, hijos, etc.) que con- Subsistema fraterno: constitu e el .
viven unos con otros en una relación consistente y duradera. Al definir a la familia den exp~rimentar relaciones cJn su:~t:r~o social_en el que los hijos pue-
como un sistema y a sus integrantes como elementos del mismo, se evidencia que compart1r, cooperar y competir Lo .§- a ~s. En el aprenden a negociar
el sistema y cada uno de sus componentes serán afectados en su comportamiento pautas y procesos del mundo ad~It s ni nos Sin hermanos suelen desarrolla;
y desarrollo individual, así como por la naturaleza de las relaciones que existan f
§
rrollo precoz
·
o que pueden manifestarse como d
un esa-
entre ellos. 19 1
Este sistema familiar se diferencia y desempeña sus funciones a través de sus f veles
.f
Cada individuo pertenece ad'~
de pode I erentes subsistemas en los . .
subsistemas, organizados por generaciones, sexos, intereses y funciones. Los i t . r y en los que aprende habTd d .. . que posee d1sllntos ni-
principales en la estructura de una familia nuclear son: i ~eracc1011al de familia la señala como I I a es diferenciadas. La definición in-
l
• Subsistema conyugal: se constituye cuando un hombre y una mujer deci-
den unirse con la intención de constituir una familia. Las principales cuali-
I y queya~ti~ipan de un sentido de h!
- El ind1v1duo es un subsistema de
: ~~ad,. .
uertes y recíprocos lazos de afecto I un grupo de intimantes relacionados or

ri fa
con una historia y un futuro co:ún
,
dades requeridas para la implementación de sus tareas son la complementa- i una de las partes está dotada de ci rt m1ha y esta lo es de la sociedad Cad
1 nas cara t , .
riedad y la acomodación mutua. Las pautas de complementariedad le !
•
s· e a autonomía sujet
c enstica que permite distinguirlas e t
m embargo, existe interdependencia
. a
, a a sus propias leyes ínter-
n re s1.
permiten a cada cónyuge ceder sin sentir que se ha entregado o vencido.
Tanto uno como el otro deben ceder parte de su individualidad para lograr nera que al definir a cualquiera de ell en~re cada uno de estos sistemas, de ma-
otros dos.s os se ace necesaria la participación de los
16 Medicina familiar (Capíllllo 2)

La familia como unidad de estudio

17
El ser humano no existe sin la sociedad
y hay que estudiar a ésta en aquél y viceversa.
J. J. Rousseau
Para Ackerman, la familia es la unidad básica de la enfermedad y la salud, y afir-
ma: "hemos estado inclinados a examinar al individuo como una entidad aislada
e intacta", cuando que las relaciones entre la personalidad del individuo y los pro-
cesos de dinámica del grupo y de la vida en familia constituyen un eslabón esen-
cial en la cadena de causalidad en los estados de enfermedad y salud. 20
Es posible, entonces, definir a la familia como el grupo social primario de indi-
viduos unidos por lazos consanguíneos, de afinidad o matrimonio, que interactúan
y conviven permanentemente manteniendo en forma común y unitaria relaciones
personales directas. Poseen formas de organización y acciones tanto económicas Flgura2-a.
como afectivas con el compromiso de satisfacer necesidades mutuas y de crianza,
y comparten factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales que pueden
afectar su salud individual y colectiva.

Roles familiares
Los miembros de una familia están ligados por una serie de lazos que los unen
como familia y que conforman una relación reticular.
Los vínculos familiares se entrelazan bajo la influencia de diversos factores
biológicos, psicológicos, sociales, culturales y económicos. Biológicamente, a
través de la familia, la especie se perpetúa, hecho que sólo puede cumplirse en
una organización adecuada de las fuerzas sociales. Psicológicamente, los miem-
bros de la familia están unidos en interdependencia mutua para la satisfacción de
sus necesidades afectivas respectivas, y ligados económicamente para la provi-
sión de sus necesidades materiales. 20 Los lazos familiares pueden consolidarse
o relajarse ante los eventos críticos que se presentan en la existencia del individuo
y que se manifiestan igualmente en la vida familiar.
Desde 1928, Burgess sugirió que la familia podía ser estudiada como una uni-
dad de personas en interacción, ocupando cada una de ellas dentro de la familia

Tradicionales Esposo-es~osa
As_umidos 0 Padre-hijo a); madre-hi'o(a)
asignados Hermano(a -hermano(aj

ldiosincráticos
o estereotipados Funcionales: el estud·
el traba' d
o· f ¡a or, el buenoroso,etc
• e1'!~t~;~~~~~'. el tonto, el malo,
Flgura2-2.
Figura 2-4. Clasificación de los rol f ..
es am1hares.
 1
18 Medicina familiar (Capítulo 2)

La familia como unidad de estudio

19
Cuadro 2-1.Claslflcaclón de los roles familiares
Instrumentales Afectivos Ambos Cuadro 2-2. Ciclo vital de la famma
Etapa
Fase
Provisión de recursos (dinero, Apoyo y crianza Desarrollo de habilidades Característica
alimentación, vestido, Constitutiva Preliminar Duración
Gratificación sexual en los Sistemas de control y mante- Noviazgo
vivienda, transporte, etc.) adultos (proveen apoyo y nimiento (sirven de apoyo y Recién casados Indefinida
Sin hijos
bienestar a la pareja y al guía en el desarrollo de las Procreativa Hasta el nacimiento del . ..
Expansión
resto de los integrantes) personas e incluyen la ca- Nacimiento del primer primer hr¡o
pacidad de liderazgo, toma hijo Hijo _mayor, del nacimiento a 2
de decisiones, etc.) Hijos preescolares anos ·5
Consolidación y S . . . Hijo mayor, de 2.5 a 6 años
apertura e m,c,a la socialización H'j10
·, 1\ . ~ ,, secundaria mayor, de 6 a 13 años (ed d
• Aceptados: si cada uno se ve a sí mismo como lo ven los demás y hay acuer- ..,,,s cci ,,. ¡ Vr"! , J escolar) ª
do sobre lo que se espera de él.
Dispersió~
.Sf(Ys.) 1, r\ ,,,., 'n""l}K ,,,<:, 1 ; cr
Déspr~ndt -.. ' '' ''·. '.
! t, Hijo mayor, de 13 a 20 años (ado-
lescencla)
• Flexibles: de tal manera que se puedan llevar a cabo ajustes periódicos ante \ ' . ln1c1a con la salida d I h .
la presencia de eventos críticos, sin que se altere la homeostasis familiar. e, e t : , ~ :,, O miento e ogar del pri h"j
Final separación del último de los hljoter r o y termina con la
• Complementarios: los roles tradicionales siempre significan pares. No se Independencia e
ónyuges nuevamente solo
puede desempeñar el papel de esposa sin marido ni el de padre sin hijos, etc. laboral de la pareja por Ju sbllha~óta el final de la actividad
Disolución . ac, no retiro
Vejez de la pareja

-
Además, deben resultar satisfactorios e intercambiables en las situaciones en que Hasta la muerte del cónyuge
Viudez
se requiera. Los roles disfuncionales resultan ambiguos, matizados de rivalidad Hasta la muerte del miembro res
y competencia, rígidos, no complementarios y en ocasiones invertidos; por ello, !ante ·
reflejan patología, tanto individual como familiar. y estar en condiciones de ayudar a Jas ..
En el modelo de McMaster 23 los roles familiares son definidos como patrones y prep~rarse para eJJas. fam1has a prever cada una de Jassit .·
repetitivos de conducta por medio de los cuales los miembros de la familia cum- El ciclo vital fam ·¡. uac1ones
cu . I iar es un concepto o d d
plen ciertas funciones. Se clasifican como se indica en el cuadro 2-1.
cre:~:~~n~e las familias y las crisis trans;ci:::,:: para ente?der la evolución se-
llo famiJ" o y de~arrolJo de sus miembros 25 El ,t ~-e atraviesan en función deJ
Ciclo vital de la familia u iar permite el análisis genérico . . es ." 10 de las etapas del desarro-

La tarea de la familia consiste en producir y preparar nuevos conjuntos de seres :u:S:en~~::~:!~zS:c:~~~~::::t1~zon;t!1!;::s!~;;.,~~~~~:~~~~~: ;!:~1~~1le1·s~e
. co. u prmc· J l ac10n rnvaluabl , ns-
humanos para ser independientes, formar nuevas familias y repetir el proceso,
conforme la vieja familia pierde energía y muere. 24
f
desempeñarTª
§ ellas no se
/ª
?~ radica en 1a identificación de Ja ; para el pensamiento clíni-
a am1ha en cada una de sus fases d s areas específicas que debe
1
La madurez es un proceso que permite un desarrollo continuo en busca de un 1
estado de perfección que nunca termina. Sólo puede definirse por el grado y la co~:!~cto~;nmia~e:~::;;~:~:~;:~:~~~~~~:n suriir ;r:~::sq~=•f~~~~0 ; 1:;~~~;
calidad de su presencia en cada una de las etapas por las que atraviesa el ser hu-
mano a lo largo de su vida, que van desde el nacimiento hasta cierto grado de ma-
1 en I 1l y Evelyn Duv lJ b
nes joven med. a o servaron que cada .
i logro dep~nde ~al, ~ayor en Ja familia tiene sus prop;•e~bro de las generacio-
durez y la muerte. Así como sucede con el individuo, lo mismo acontece con la tarea e ex1to de las tareas de lo d , as areas evolutivas cu o
familia. J
la fams 1~l1?1"ª el desarroJJo son Jas actividadetqueemdasby contribuye al mismo. 25 ¿s
En el curso de su desarrollo la familia pasa por varias etapas de transición pre- j oportunoade antes de p . e en efect
estas a a_sar a la siguiente etapa de su ciclo -~~r
1 •
integrantes de
·
i:
decibles en las cuales existen diferentes expectativas, necesidades y fenómenos
que pueden afectar la salud de sus miembros. La comprensión de tales estados E l
incumplimiento r ccJ10nes los lleva a una vida sana y fu v~ a . l cumplimiento
esu ta ser fuente d nLiona en tanto q
de transición familiar, así como de los del ciclo de desarrollo individual, permite , • das n 1957, Duvall clasificó el ciclo :i~~;~tat~s c?~flictos y te,;siones. ue su
al médico elaborar hipótesis acerca de los problemas que surgen en sus pacientes
~
la cr:::ntradas y salidas de miembros dee
.
1: t;m'.:'.ª
en ocho etapas, relaciona-
m1 ia y con eventos nodales de
20 Medicina familiar (Capítulo 2)
La familia como unidad de estudio
21
La familia comienza con la unión de una pareja, en muchos casos por medio
del matrimonio, y tras un cierto periodo de tiempo, dependiendo del número de Cuando menos existen tres factore .
pareja. 6 s que mfluyen en el proceso de elección de
hijos, su crecimiento se reduce de nuevo a la pareja inicial, con la cual se cierra
ei ciclo. En esto estriba el concepto de "familia conyugal", ya que la pareja no
sólo es el núcleo central del grupo, sino también, prescindiendo del divorcio, su : :esidenci~ en una determinada comunidad
única parte permanente que determina la duración del ciclo de vida familiar, aun- ertenencrn a determinada clase social .
que otras situaciones igualmente la pueden modificar, como la edad en que la pa- • Involucramiento en un determinado cí;culo social.
reja se une, el número de hijos y la secuencia de nacimientos. 3 Como es natural, ~ánchez Azcona:12 señala que adem,. 1 .
no todas las familias pasan de modo secuencial por el ciclo completo. Un hijo sitos para poder constituirse c~mo tath ~par~Jª debe cubrir los siguientes requi-
puede permanecer en el hogar tras alcanzar la edad adulta y puede quedarse en ca, _psicológica y social; reconocer cr¡ena.era canzado un grado de madurez físi-
él hasta que fallecen los padres.PCuando las personas divorciadas con hijos vuel- cativos y culturales semejantes· lene crns afin~s; contar con antecedentes edu-
ven a casarse, pasan al mismo tiempo por varias etapas. 28 co?1o actitudes parecidas con re~ ce r expe~tatJvas económicas similares, así
El ciclo vital de la familia es una evolución en el curso de la cual la familia se existen múltiples razones por las ~,e to a ~a vida s~xual. No obstante lo anterior
contrae a medida que el medio social con el que cada uno de sus miembros está ta~: atracción sexual o sentimental dmuc ~s ~areJas deciden casarse o vivir jun~
en contacto se va extendiendo. 4 Este ciclo se ha distribuido para su estudio en cua- ongen; anhelo por procrear hijos· t' eseol e mdependizarse de sus familias de
tro etapas, conformadas, a su vez, por varias fases que explican el desarrollo del reafirmar su identidad sexual· er:ibemor ~ a soledad y a la soltería; necesidad de
grupo familiar. 29 La etapa constitutiva de la familia se inicia desde el momento otras J d ' arazo mesperado mi
' ~ esventaja de ya no disponer del r . ' . smo que conlleva, entre
en que la pareja decide adquirir el compromiso de vivir juntos, aunque no necesa- en pareJa por la llegada prematura de J hI~mp~ sufic1en!e para adaptarse a vivir
riamente independientes ni separados de sus respectivas familias de origen. Ter- vos de su unión, una de las tarea º\ IJOS. ndepend1entemente de los moti-
mina con el nacimiento del primer hijo.
La fase preliminar, en la cual se sientan las bases de lo que será la vida futura
de su relación con la familia de osri:: ~n re~ta la nueva pareja es la negociación
tarse a la separación de uno de sus m. ..e conyuge, la cual, a su vez, debe ad·1p
en pareja, es el noviazgo, que, definido como "el encuentro histórico de dos bio- si es qu - • iem 11ros o a la inclus· - d • ' -
e este se mcorpora a la fam•1· . . . mn e un mtcgrante m-ís
grafías que convergen",30 resulta fundamental para comprender muchos de los nuev b . I Ia, s1tuac1ón que . r rí ' .'
o su s1stem~ conyugal en el marco del f . im~ ica a la asimilación del
fenómenos que suceden en las fases siguientes. La elección de pareja no es un gen. P~r eso se dice que, en las más trad· . unc1onan:i1cnto de la familia de ori-
hecho al azar, ya que generalmente se da a través de una selección voluntaria, in- algo mas que la unión de dos personas ent1c1~nalels ~oc1edades, el matrimonio es
fluida en cierto modo por el enamoramiento, por esa compulsión neurótica, como de ~nte.10 ' rana re ac1ones entre grupos completos
la llama Freud, que por sus características en muchas ocasiones deja de lado la
Irma Octavio Paz que la cstabilida I d ..
capacidad de juzgar acertadamente con quién vivir en armonía por el resto de la 1:
que se convierte en una mera proyec . _< de fam1ha reposa en el matrimonio
existencia. No obstante, la mayoría de las parejas se adaptan a su situación mari-
tal, aunque no a todas les resulta completamente satisfactoria o estable.
f recreación de esa misma sociedad.33 c10n e a sociedad, sin otro objeto que ¡;
§
La libertad para elegir con quién vivir está basada, pues, en el amor, pero "el 1
"L
gran amor nace de un gran conocimiento del objeto amado", dice Leonardo da as culturas preseman muchas diferencia
Vinci. Por eso es que, mientras más coincidan los intereses y antecedentes de am-
bos, más probabilidad hay de que la vida en pareja sea duradera. Medalie 31 señala
que las parejas que se tratan durante dos o más años se divorcian o separan con
menos frecuencia que las que se unen después de un breve periodo de noviazgo.
J
'
l
i

f
U
pero todas las sociedade5 q11e sob . s,

no de los principios ideales del funcionam.

uno de los cónyuges esté bien difer
,

..
· reviven
estan fundadas en el matrimonio. ,,
David W. Murray

. d iento fam,har depende de que cada

"Sería un buen detalle y todo 1111 gesto de tu parte,
que coincidiéramos, te dejaras convencer y fueras
tal como yo siempre te he imaginado".
Joan Manuel Serrat (Sería fantástico)
mente ~u independencia emocional en~rn do y que haya desarrollado suficiente-
.
¡
•
su propio hogar. En la fase de recién an esd e separarse de su familia para formar
!idad personal, una unión matrimoni:~:u os, la pareja ~ebe lograr mayor estabi-
mdepe~de_ncia y separación emocional tuamente s~hsfactoria y una paulatina
un terntono libre de la influencia de ell de s~s respectivos padres, a fin de lograr
os, sm que esto implique romper con los
 T
22 Medicina familiar (Capílll/o 2)

La familia como unidad de estudio

. senala
- Haleque
y, no• es meramente la
lazos afectivos que los ~nen. "Eln·unción
matrimomo,
de dos familias eJercen su int1uen-
. , d dos personas, smo la co J ,, Pueden surgir problemas en el manejo de los aspectos de cercanía y dista,1
umon e m le. a red de subsistemas . . . are. a debe llevar a cabo tanto en el subsistema conyugal como entre el paterno-filial, así como con fli,
cia y crean una co p / d l ciclo vital de la fam,ba, la p J • 1 Duvall (refe- para la resolución de triangulaciones en los que se involucra a alguno de los h
Con relación a esta ase. e . t. .dades básicas que sena a
el establecimiento de las siguientes ac 1v1 ante las dificultades no resueltas de la pareja. 1 Por ello, es necesaria la existe,
. )·31
rido por Me d al te . de límites claros que permitan al niño el acercamiento a sus padres y lo exclu·
de las funciones psicológicas propias de los esposos.Jo Por otro lado, adem:í.,
• Un hogar. . distribución de dinero. una clara, directa y sencilla comunicación de sentimientos, actitudes y dema11d
• Sistema de ingreso Y bºl"dad la relación paterno-filial requiere la disposición de los padres para estimular
s de responsa I 1 .
• Sistema de patrone t mente satisfactorias. el niño el desarrollo de una adecuada disciplina, evitando castigos frecuente
1 · es sexuales mu ua
• Re acmn . d municación. incongruencia en la forma de educar, ya que tales actitudes generan agresivid;
• Sistema funcional e co bas familias de origen. pobre autoestima, confusión y comportamientos hostiles y manipuladores de 1
hijos.
• Relaciones funcion~les con ~:clones, grupos, etc.
. , con amigos, aso
• Interaccmn , d la vida como pareja. Así como los cónyuges adoptaron el rol de padres en esta fase, es importar
• Concepto filosofico e ·¡· et reajuste de las relaciones que deben efectua, con sus familias de origen pa
d l •ncación fam1 iar. incluir el rol de los demás parientes, sobre todo el de los abuelos .
• Sistema e p am . , . . nterrumpida de ambos.
• Educación y superac1on m1 11 an a cabo su pro- En el
hacia esta etapa ocurre la fase consolidación de la familia y comienza la apertu,
exterior.
. "ón de reglas Y ev ., 34
Conforme los cónyuges efectúan la n;~~c:::;ortante la práctica de la regulae~~on Dice Savater que, a diferencia de los demás seres vivos, que nacen ya sicrnl
gresivo aj~ste sex~al, re:~~::::::ón de los inte~es_es Y v~or~lpd: :"ro~:rjz~s lo que definitivamente son, et hombre llega a sedo po, medio del aprendizaje, ,
d la natalidad, as1 com . nar sentimientos e c ' . cual se da, en primera instancia, dentro de la familia a través de la "socializac:i1'>
e La omisión de estas tareas puede ocas10 ción de infecciones sexuales transm1- primaria". Después, la escuela, los grupos de amigos, el lugar de trabajo, cte., lll
no deseados , cont1ictos sexuales y propaga
varán a cabo la socialización secundaria, en cuyo proceso el niño adquirirá cono
cimientos y competencias de alcance más especializado. Esta fase inicia con 1:
sibles. ·stemáticamente el trabajo separación incipiente del primero de los hijos, que se da a través del proceso d1
en una sociedad en la que se compa;!~i:ad sólo medio ser humano
entre
... hom bre y mu!J·er. .. un soltero es en ,-, C. Levi-Strauss socialización secundaria al ingresar a la escuela, y termina al finalizar su adolcs
acencia, época
la etapa en la que .los hijos suelen dejar el grupo doméstico y dar inicio as,
de dispersión
. , del grupo fami·¡·iar, Ya sea por En este momento de la vida familiar resulta fundamental la adquisición de c:1 ,_
;~~:r~:~i :a~:r::~~:~6:ed:!~~\!;f!Fp~~~ú~:~:~::~:: ~~~:r;:~1~::n!s!~~
. años Correspon :f "Ocimientos que los pad,es deben lene, sobre las caracic,fslicas del C<ecimieo,lo
y el desarrollo
¡s zaciones, etc. de sus hijos, así como acerca de la alimentación, higiene, inmuni-
~=•:~:,::: ~J:~:ame~tc dependi:n:: d,:;,~s
'Al inicio de esta etapa la pareja d:b
J~~::so del emba_razo. P~:,
hºp deben efectuarotra sene de aJu . / Po, otm lado, los lapsos fa,gos en la fase de expansi6n familia,, originadas po,
• razones culturales que propician matrimonios tempranos y familias con muchos
el nacimiento del pnmer IJO, . así enfrentar los requen·
rio,mente: con les exclusivamente mantales y . dificultade• sobo i hljos, pueden provoca, patrones de mo,l>imortalidad materna importantes, Y"
para mod1fic~r sus ro ternidad, lo cual puede generar senas adres. Esta fase ·J embarazos
que aumenta la exposición a los riesgos del embarazo, de la multiparidad y de los
tempranos y tardíos.
0
midentos pdr~p;~~idJ.; ~:~:tisface las expecta~ivdas ddei;r:i~::~ ::mo la dificulta_d
to o cuan . l t una sene e a d la fam1- l De estas situaciones su,ge la necesidad de ;mplemen1a, y lleva, a cabo progrn-
conlleva peligros potencia es an e e un ambiente psicológico adecua o a amilia
del subsistema parental para cre_arl los niños de diferentes edades y a la f
l mas de control pn,natal y planificación familia, que incidan sobre los hechos meo,.
. .
lia en crecimiento, o para orgamzar a 1 cio"3dos, además de actividades tendientes a preven;, enfe<medades y a manre.
como grupo. ' ner el bienestar biopsicosocial de todos los miembros de la familia mediante el
uso adecuado y oportuno de los servicios de salud.
24 Medicina familiar (Capíllllo 2)

La familia como unidad de estudio

2.'
Dispersión
neraciones más jóvenes y más . .
camb' 1 · · vie1as Igual irnp t ·
Una de las principales tareas de los padres en las etapas anteriores ha sido la de d JOS ~~ os estilos de vida que pre~ ,: or anc1a tiene la promoci<Ín dt
facilitar la autonomía de sus hijos, ayudándoles a convertirse en seres producti- ades cronicas y degenerativas. engan o retarden la aparición de enfcrrnl:-
vos para su propio grupo social. En la familia con hijos en edad escolar es de tras- Esta etapa comprende dos fases;
cendental importancia abordar aspectos como el ingreso de los niños a la escuela;
el incremento y facilitación de la socialización; la estimulación de la responsabi- • Independencia: inicia cuando la .
fase debe llevarse a cabo el . ~areJa queda nuevamente sola E11 , ·t·
lidad y los logros escolares; orientación sobre sexualidad, drogadicción y alcoho- . 3.Juste fmal d I I d · , es ,1
lismo, entre otros. Al llegar a la adolescencia, los padres deben confrontar la difí- • o !efJro ~-el jefe de familia. e ro e proveedor por juhilaci<>n
D1solucmn• la p· . d
cil tarea de aceptar la diferenciación de roles de los hijos mayores, así como su 11 d • areJa che enfrentar di .
paulatina separación del hogar, lo cual ocurre en esta etapa. El desprendimiento -~ e ~uevas relaciones con los hi'os ~ersas s1tua~ioncs como el desarro-
de los hijos comienza con la salida definitiva del hogar del primero de los hijos, h_a r~s,dual; la pérdida de sus hahil~d~d::~~os y dernas miembros de la farni-
Jo cual puede ocurrir cuando aún la familia no termina de cursar la etapa procrea- c1miento de amigos y familiares. ' a dependencia de otros y el falle-
tiva. Durante este tiempo, los límites familiares deben ser más flexibles para per-
La vejez, parafraseando a Santiago R ,
mitir al adolescente moverse dentro y fuera del sistema familiar. Esta etapa ter-
mina con la salida del último de los hijos, momento en que la pareja debe ser
capaz de ajustarse al final del periodo parental, mientras que sus hijos, ahora adul-
tr
;riamente mortal, que todos debiéra;;sº;J Cajal, es t~n proceso crónico, nece-
Ilaos. ~s u~a. etapa en el ciclo de vida del ser y que, sm embargo, todos dcsca-
m mtri° v~eJo, corno al niño lo Jlamamos ·n·- umano ~~laque al viejo hay que
tos, dan lugar a la formación de nuevas familias.
en e _e dicen al padre en muchos Ju ~~~ ~n su ~mez y tal como amorosa-
ell~s mismos prefieren ser Jlamados e;~:esd m1 ~uendo viejo". Viejo es corno
Los momentos más proclives para el surgimielllo de patología en 1m grupo epitetos que se acuñan y que frecuentem z e ancianos, abuelos y de todos esos
familiar son los de elltrada o salida de miembros al sistema. yor, gente grande, tercera edad ad lt ente re~ultan confusos, como adulto~-.
J. Haley
:u;g~n, ~uizá_s, como muestra d~l m~e;oeanl~!eni:~:•. vejcntud, etc. Términos
~ os implica Ilegar a viejo.
q,:~
. pa a ras o de la vergüenza que para
La familia incorpora nuevos miembros sólo por medio del nacimiento, adopción arios Fuentes en su 0 b . .
o matrimonio, y es dejada por ellos de modo definitivo sólo a través de la muerte nimo de ' •· ' r,i La fmntera de cristal. r . " ,
o la separación radical de los esposos. 35 'may ' vergucnza' es una particul:trid·id d~J I · b,J< ice: _La pena' corno simí-
or en vez de •v· · , ' 1<1 a mex1ca11a · 1
ieJos para no ofender a éstos ... ". ' igua que decir
Etapa familiar final Viejos, hasta que la edad a a.
f enfermedad una mis .
'
'P iece como un crimen una
ena que te cancel '
Ante la salida de los hijos, resulta de vital importancia para la pareja aprender a !i Carlos F a como ser humano
ser independientes nuevamente y a renegociar sus funciones dentro del subsiste- sr En general la en" d
'uentes (La rront
J'
d . ·
era e cnsta/)
ma conyugal, recurriendo el uno al otro para sobreponerse al síndrome del nido ' g • ' ierme ad del vie· t .
vacío y a otros eventos críticos propios de esta etapa. Sin embargo, si previamente 'j ::iliar qu_e_ cuando se presenta e~ºo;:;~ier:de más profundamente en el núcleo
las funciones parentales superaron o nulificaron a las maritales por la excesiva
atención centrada en los hijos, la ausencia de éstos puede ocasionar crisis indivi- fi I
tibl~;~frag1hd~~• el mayor riesgo de pre~e~ta;:;fide edad. Las :aracterísticas de
e curac10n y de secuelas invalidant ermedades cronicas no suscep-
duales o de pareja importantes. Estas crisis también pueden conducirlos al forta- . aª ~menaza de dependencia y muerte El es, jonen en peligro al individuo ante
lecimiento de su unión si logran resolverlas favorablemente, o llevarlos a una se- ; n: :~;erá ~eterminante en el funcim~ami~::t~c;ad; .1.ependencia ffsica, mental o
paración mayor o a una intolerable relación, si se percatan de que ahora ya nada 1 al v'- . J~es e manera permanente que deb ti , iar por las nuevas obligacio-
tienen en común. En esta etapa adquiere gran relevancia estimular e incrementar J IeJo. . ' en en rentar las personas que rodean
la convivencia y la comunicación entre la pareja por medio de la práctica de acti- • El buen funcionamiento de la a .
.vidades conjuntas, así como mantener vigentes los vínculos familiares con las ge- do! a su de_c!inación fisiológica m~d~~~~=nl esta el tapa_~ebc ser mantenido de acu er-
ro es famihare · a exp orac1on de .
s y sociales. La limitación físic 1 . . , nuevas opciones en los
a, a aparrc1on de enfermedades cr<Í-
26 Medicina familiar ,~·ap, ... lo,:,,

La familia como unidad de estudio

27
nicas o las propias de la edad, además de otros eventos críticos como el síndrome
del nido vacío, la jubilación o la muerte, son situaciones que deben ser oportuna- COMUNICACIÓN EN FAMILIA
mente abordadas por el equipo de salud, ya que por su trascendencia en la familia
requieren de una adecuada programación de actividades para la óptima atención
integral al paciente en su vejez. Ladcomunicación está en el fondo d,
La planeación para el final de la vida familiar resulta tan difícil como planear to os los aspect d l <
La comunicación forma os e a medicliza.39
el principio; por ello, los conflictos encontrados en esta etapa son habitualmente
caracteri d parte de nuestros actos , ·
exacerbados por la escasa preparación y capacidad para ajustarse a un nuevo pa-
de ella ex~re:;::::~ aspect_o más dinámico de~aª:~:~~:~~tes; por eso ha sido
trón familiar, así como a la dificultad para aceptar la pérdida del cónyuge y hacer
frente a la soledad y a la inseguridad en esta última etapa de la vida. 11 ,37
un intercambio
r
terpretamos la vida. Laestras l~eas sentimientos, manifesta uman~. :or mc~io
comumcac1on carece de sentido . mos op1mones e in-
Este lapso de la familia anciana termina con el fallecimiento de uno de los cón-
La comunic;c~i;;o elto~tacto intelectual del hombr: :o se contem~Ja como
yuges, en tanto que en su viudez el restante se enfrenta entonces a diferentes alter- gestos o ac . se e ectua por medio de símb on sus seme1antes.
nativas, como el continuar viviendo solo, casarse nuevamente, mudarse al hogar
de alguno de sus hijos o recluirse en un asilo hasta el final de sus días, cerrándose
~
~e un contec~~:::~f:, :!ere ta~to la conducta ver¡:is~:: ~~:den ser palabras,
mtercambio La . . o, y significa compartir· im 1· d no verbal dentro
así el ciclo vital de su familia, cuando el reemplazo ya está dado por las nuevas cambiados . t interacción, según Watzlawick ' p tea~ emás, interacción e
familias formadas. en re personas La . ' es una sene de men . .
que las personas utT . comunicación incluye todo I , sa1es mter-
sión del si . J izan para dar y recibir un men . . s os ~1mb0Jos y claves
"Cuando te aletié la vejez aprenderás a vivir, sabrás que los hijos se te van,
que no te agradecen nada; que se comen hasta tu recuerdo"
J. Rulfo (El llano en llamas)
en losu::~::!~~e
Sólo lo gmfi~ado, pues los significados no

Las señales sólo r

SaJe, no_ consiste en la transmi-
t
transmiten, y los signific:~::r;:se:t~~b!~s transf~ribles.
I mensa1e, sino
o . . ienen el significad .
En las últimas décadas, el ciclo vital de la familia ha ido sufriendo ciertas modifi- co~::;~:~o; por ello, sólo es posible ela~~~a: ~~~:ai~eiduo lebs da por experiencia
caciones que se caracterizan por el alargamiento de la esperanza de vida, la jubila- . ~sconaseens·1 .f.
Muchos probJe d g111 1cados
ción cada vez más temprana, la disminución de la natalidad y la demora en la bras usada<, tienenmas e comunic . ,
acmn se deben a la su .1 . ,
incorporación de la población juvenil a la vida adulta. 38
En cada uno de los diferentes periodos del desarrollo, la familia necesita adap- cualq~:;:
v, Proce_so es :e~~~~n~is;o significado que i¡~~i,:0
;~: ~~~!aspala-
tarse y reestructurarse constantemente. el:~:~t::;~;~ E~ el resultado de 1~ ;~;:~c:t~~i"~:o~ti~ua modificació~1 a tra-
- Existen familias con etapas mixtas, es decir, con características de dos o más conformado s1; por lo tanto, no contempla los el v1m1ento ~ue relaciona los
fases, como en las reconstruidas o en las que uno de los hijos continúa viviendo
indefinidamente dentro del grupo doméstico; en tanto que en el sistema de fami-
f
más. La teo;ae~eu¡"a ~struc~ura ~-n la que cada u~o ~;;l~tos_e~/orma lineal, sino
i a comumcac1on refleja un os m uye sobre los de-
l El proceso.
lias extensas el ciclo es de expansión y contracción, sin un comienzo ni un final
definidos,3 7 ya que los hijos pasan a la adolescencia mientras más hermanos van 1ementos de la comunicación
naciendo, luego los adolescentes se vuelven adultos y los padres se convierten j Ari~tóteles consideró tres co
i auditorio. Similar , mponentcs de la comunic . ,
en abuelos, y así sucesivamente.
La misma enfermedad diagnosticada en diferentes etapas del ciclo de vida fa- ·¡
que en cierta for es a ~ste son la mayoría de los model ac1on:
orador, discurso y
miliar tiene diferentes implicaciones en lo que respecta a su prevención, atención . de Claude Sha ma mas complejos. Desde 194 7 un doslde co~unicación, aun-
!, . nnon Y Warren Weav ' 0 e os mas utilizad
y tratamiento, tanto de los aspectos físicos como de los psicológicos y sociales. 1 romea, resultaba úfl . er, que, aunque se refer' . os es el
Por ello, el conocimiento y manejo adecuado del paciente y su familia en cada ·; más simple el proceso J para descnbir la comunicac. , h ia a comunicación elec-
de la . . mn umana E
una de sus etapas del desarrollo permite al equipo de salud prever fenómenos y elementos: comumcac1ón se estable , . n su estructura
t ce a traves de los siguientes
actuar en forma integral en las diferentes situaciones y momentos que afecten la
salud del grupo familiar. • Fuente o emisor: persona e .
municación. on un ObJetivo y una razón pa
ra ponerse en co-
28 Medicina familiar ,Ca¡,...tlo ~,
la familia como unidad de estudio
29
• Mensaje: forma en que se expresa el propósito de la fuente. Es lo que se
quiere decir. Los mensajes se reciben a través de señales o símbolos a los b. S_emántica: se centra en el si nif d
que atribuimos un significado. Por ejemplo, la luz roja del semáforo es la c1ón compartida presupone u g ica o d~_Ja comunicación (toda informa-
señal que transmite el mensaje: alto, prohibido pasar.
c. Semiótica: constituye l t - ~a convcnc1on semánlica).
d p , . ª eona general de los. s·ig??s Y los lengua,ics.
· ragmat1ca: estudia los efectos d 1
• Encodificador: componente encargado de tomar las ideas de la fuente para
traducirlas en un código, el cual consiste en un conjunto de señales o símbo- e a comumcac1on sobre la conducta.
los que, al ser estructurados, permiten integrar un significado. Axiomas de la comunicación
• Canal: medio o conducto del mensaje.
• Receptor: persona que recibe el mensaje del emisor al otro extremo del ca- ~n 1967, Watzlawick, Beavin y Jackson42 f;
nal. Slmples de la comunicación, que encierran ormuJaro~ u~a serie de propiedades
• Decodificador: componente que descifra el código en el que el mensaje es y que han pasado a ser fundamentales arac~ansecuencrn~ !nterpersonales básicas
enviado a fin de darle una forma que pueda ser interpretada por el receptor. m~?ª· Son especialmente útiles para e~end comprens1on de la interacción hu-
En la comunicación de persona a persona, el encodificador es el conjunto mdmr, cuyos principios son los siguientes: er el proceso de la comunicación fa-
de facultades motoras de la fuente que permite la emisión del mensaje, en
tanto que el decodificador es el conjunto de facultades sensoriales del re- 1. No es posible no comunicarse H .
ceptor que permite captarlo. t~n básica que por ello suele pas;rs:~~~na~t~op1cdad de la conducta que es
• Retroalimentación: aquello que proporciona a la fuente la información del r~o de conducta. Desde el primer instante enº· ;o hay nada que sea lo contra-
éxito obtenido en conseguir su objetivo, con lo cual se ejerce un control so- c1onan'. todo es comunicación: sus t q e dos o ~ás personas interac-
bre los futuros mensajes que la fuente encodifique. Por ser un proceso de ausencrn. Todo lleva un mens . ges os, palabras, sllcncios, presencia o
interacción entre individuos, la comunicación da Jugar a que el receptor mo- que toda conducta es comuni:;;iJ':rq;e_la n~comunicación no existe, ya
difique su conducta, pero este cambio ocasiona que el emisor también modi- neral, se tiene la idea de que erma y s 1mpo~1ble no comportarse. En ge-
fique la suya por medio de la retroalimentación. Sólo cuando existe retroali- en realidad aun sin hablar e pi . necer en sllencio es no comunicarse y
se · d ua qmera puede llcg '
mentación podemos decir que se establece una verdadera comunicación, ne e conductas y actitudes 1 1 . ar a comunicar toda una
' a es como tnsteza, alegría temor: e .
pues este movimiento constante en que los papeles de emisor y receptor se ' ' nOJO, cte.
alternan y permiten el tlujo de mensajes es el proceso de comunicación. Si ... una austeridad verbal que en vida . .,
este componente no se da, el proceso queda simplemente en información. en una de las más hábile d ;r. convmw a su mujer
• Contexto: conjunto de experiencias y significados por medio del cual los s escz,radoras del silencio...
signos adquieren un sentido determinado. Para que exista un mensaje que . A. Mastretta (Mal de amores)
sea comprendido totalmente por el receptor y pueda lograrse la retroalimen- Sm embargo a t ,
, ravcs del silencio es p ·¡ l
tación es necesario que tanto el emisor como el receptor conozcan el con- cuando se desea evitar el comp '. . os1 J e rechazar la comunicación
eo . rom1so mherente a JI O
texto en el que está integrado dicho mensaje. mumcar es por medio de descalifi . . e a. lro intento de no
• Barreras o ruido: factores que distorsionan la calidad de la señal. Son in- otro. Las descalificaciones com d car o mva!Jdar la comunicación del
terferencias que, al mezclarse con las señales emitidas, pueden enmascarar, 1'.1un~eacionales tales como auto~~~~ra~~ u~a amp_Jia gama de fenómenos co-
deteriorar o destruir el mensaje. hzactones, cambios de tema oraci :CJOnes, mcongruencias, tangencia-
o~euro o manerismos idiomáticos ~nes mco~pleta._, malentendidos, estilo
El estudio de la comunicación humana respecto a las manifestaciones observa- , e mterpretación metafórica d J ' nterpretac1ones literales de la metáfora
bles de la relación puede dividirse en las siguientes áreas interdependientes, suge- comunicación recurre todo a~u~~ e:resio~es litera~es, etc. A este tipo de
ridas por Morris y Carnap: 4 2 pero que al mismo tiempo desea e q_t sel siente obhgado a comunicarse
comu · ·, · vi ar e comprom· · ¡ '
, mcac1on. La imposibilidad de . iso imp ícito en dicha
a. Sintáctica: comprende los problemas relativos a la transmisión de informa- teres no sólo teórico ya qt1e p . no elomumcarse es un fenómeno de in-
"d'I ,, ' , or CJemp o co t't
I ema esquizofrénico s1· 1 d ' ns J uye una parte integral del
ción (codificación, canales, capacidad, ruido, redundancia, etc.). d 1d . a con ucta esq . f , .
e a o las consideraciones eti I' . mzo remca se observa dejando
o og1cas, parecería que el esquizofrénico tra-
 (Ca¡.,,wlo ~1 la familia como unidad de estudio 3/

30 Medicina familiar
--
tara de no comunicarse. Pero, puesto que incluso el sinsentido, el silencio, Contenido Relación
(denotación) (connotación)
el retraimiento, la inmovilidad o cualquier otra forma de negación consti-
tuye en sí mismo una comunicación, el esquizofrénico enfrenta la tarea im-
~~t~iad~, gefinición literal Interpretación int ., -
posible de negar que se está comunicando y, al mismo tiempo, de negar que ª
pa ra o concepto Y sentimientos que~~~•on,
ean asociaciones
a las palabras
su negación es una comunicación.
Desde la infancia hemos aprendido y practicado las técnicas verbales y
no verbales para lograr el objetivo de la comunicación, que es producir una
respuesta. Las expresiones no verbales tienden a producirse en relación in-
versa a las expresiones verbales ineficaces o que no expresan los verdaderos
'
1 ¡Fuera de aquí!
1
Vete Ya no me quieres
sentimientos, y pueden indicar actitudes o rasgos que contradicen20 directa- Qo que se dice) (lo que se siente)
mente las opiniones expresadas verbalmente. Según Ackerman, los miem·
bros de la familia que no expresan sus opiniones tienden a apelar más a for-
-
mas no verbales de expresión que los que se expresan más plenamente con Flgura2-5. Aspectos de contenido y de relación de la comunicac"
100.

2. palabras.
Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto retado·
nal tales que el segundo califica al primero y es, por ende, una metaco•
municación. Cuando dejamos de utilizar la comunicación para comunicar-
nos, y la usamos para comunicar algo acerca de la comunicación, estaremos
=~:;
a las indicaciones médicas.31.42 La .. .
;nstante i~teres ace,ca de,: ~;~::::1:i"cio~adles se caracterizan
aspecto vmculado con el conte "d mve e relación, en tan-
empleando conceptualizaciones que no son parte de la comunicación, sino 3 Lante. m o se hace cada vez m enos
· 1mpor-
.
t
que se refieren a ella. En tal caso, hablamos de metacomunicación. Otros
autores la han definido como la aptitud de aclarar las duda'> acerca del con·
. etas
.ª naturaleza de una relación d
de comunicación entre los c:!:n~e de la puntuación de las secuen
41
tenido literal del mensaje enviado y de verificar si el receptor lo recibió en rante su intercambio de . . mcantes. Quienes se comu . -
forma correcta, con la intención y el contenido deseado. Toda comunica· Bat~n YJackson como';;,°,~s::~=•~'_"P'e introdac~n lo dcnom:~:~ d~;
ción implica un compromiso y, por ende, define la relación. Ésta es otra ma·
nera de decir que una comunicación no sólo transmite información. Los as·
1"''•
la co~unicaci6n no p~ede e~~::J' la secuencia de los hechos" pEs
rudmp1da de mtercambios, sino como un ersde como una secuencia inintc-
a a uno de Ios cuales resulta compa ablca ena de vmcu
, ¡os superpuestos
pectos de la comunicación son (figura 2-5): C
a. Contenido o referencial: transmite información objetiva acerca de los E
puesta-refuerzo · ra e a una secuencia est'1mu Io-rcs-,
hechos, opiniones, sentimientos, experiencias, etc. Transmite los datos n los experimentos . .
de la comunicación. Í
·1 tensay •
d os repetidos convencionales
está puntuada de tal sobre aprendizaje,
• la secuencia de
b. Relación: define la naturaleza de la misma entre quienes se comunican. .s s:j;; qu;cn p~ona los "cslímul.;~;~ra ~.ue;s siempre el expe,;mcn-
Implica el conjunto de valores secundarios que rodean a las paJabraS Y e o proporc10na las "respuestas" En I os re_ uerzos", mientras que el
que definen cómo debe entende<Se dicha comunicación. .J om~ una secuencia prolongada d~ . ta comumcación, definida también
Si sólo se hace una interpretación puramente denotativa de lo que se oye o ¡ puntuan la secuencia de modo m ercambios, las personas de he ·I
se lee, se pierden de vista los matices y una parte importante del significado. 'i 1:.:ndtcia, etc., sobre el ot,.;,u:s:::~:~: tiene iniciativo, predomi~;~'
Comprende< los significados oonnotativos de un mensaje implica que se 1 b" dm to que constituyen reglas de co r os: entre ellos patrones de in~
manejen los códigos culturales y sociales en los que ese mensaje está ins- ! toLae refuerzos.
., n mgenc1a con respecto al m
. tercam-
crito. Por ejemplo, en el nivel denotativo, la madre dice: "Doctor, mi hijo ¡
está enfermo", en tanto que en el connotativo involucra sus intenciones Y
sentimientos: "¡Estoy muy preocupada! ¡Ayúdeme a comprender!". En la ' ,
l puntuac1on organiza los h h
f:
:~~:;: ~as interacciones en ma~~h;~ ~~~~~ducta Y, por ende, resulta vi-
e puntuar la secuencia de he h e acuerdo con respecto a la
medida en que este nivel metacomunicativo sea entendido por el médico. • tos en las relaciones. A menudo t !ª
o~ ~s causa de incontables contl.
resu ta d1fictl creer que dos ind'1v1"d uos pue-
1c-
la madre se sentirá satisfecha y estará en mejores condiciones para apegarse
 (Capíwlo 2) La familia como unidad de estudio 33
32 Medicina familiar
pecto relativo al contenido se transmite en forma digital, mientras que el re-
Comunicación analógica lativo a la relación es de naturaleza predominantemente analógica.
comunicación digital

i i S. Todos los intercambios comunicacionales son simétricos o complemen-

tarios, según estén basados en la igualdad o en la diferencia. En la rela-
No verbal (actitud-conducta) ción simétrica cada uno de los participantes tiende a igualar su conducta
Verbal (lenguaje) recíprocamente y a reducir al mínimo las diferencias; se comportan como

i i
Es el tipo de relación (semántica)
si tuvieran el mismo nivel. Cada uno de ellos tiene derecho a iniciar la ac-
ción, criticar al otro, dar consejo, etc. Este tipo de relación tiende a volverse
"do del mensaje (sintaxis) competitiva; por ejemplo, si uno comenta que ha tenido éxito en alguna em-
Es el cont em
presa, el otro a su vez hace lo mismo. Los individuos en esta relación desta-
municación digital y analógica. can su igualdad y su simetría recíproca. Los casos más obvios de esta rela-
Figura 2-6• Co ción se dan entre grupos de iguales, en el subsistema fraterno, por ejemplo.

En la relación complementaria las personas que interactúan tienen estatus distin-

. re muchos elementos de su ~ida en tos, y la que parece ocupar una posición superior en el contexto social o cultural

común, y, sin embargo, _el problema

cidad para metacomumcarse a~erc
:~e
dan tener visiones tan dispares sob dica fundamentalmente en su mcapa·
su respectiva manera de _Punt~ar su
turaleza oscilatoria del tipo: si-no-
inicia la acción y la otra la sigue. Así, los dos individuos se adecúan o comple-
mentan entre sí porque, aunque diferentes, se ajustan mutuamente en un equili-
brio dinámico. La relación complementaria más común es la existente entre la
·nteracción, la cual resulta ser e una na
i • fi ·t , • ente El madre y su hijo pequeño, o la que establecen médico y paciente.
sí-no-sí-no ... m m1 a. nican tanto digital como analogica~ ;de· Ninguna relación bipersonal es constante en todas las circunstancias de un
4 Los seres humanos se como . . 1' ica sumamente compleJa y p mismo tipo. Las relaciones maduras pueden ser denominadas "paralelas", pues
• lenguaje digital cuenta con u~a s~ntax~s c:!da en el campo de la relac~ón, e_n
hay en ellas una alternancia de transacciones complementarias y simétricas. 4J
rosa pero carece de una se~~ntica a e la semántica, pero no una smtax1s
Con relación a los axiomas de la comunicación descritos, cabe aclarar que fue-
tant~ que el lenguaje ~~~lo_gico ~osee de la naturaleza de las relaciones (fi·
ron postulados con un carácter tentativo, informal y preliminar; además, sus auto-
adecuada para la defimc1on meqmvoca .
res los catalogan como heterogéneos entre sí, en tanto tienen su origen en obser-
. l do para designar
gura 2-6). . . fiere al lenguaJe emp ea . de vaciones muy variadas de los fenómenos de la comunicación.
a. Comunicación digital: se re on si nos arbitrarios que se m~ne1an l
ob. etos o cosas. Las palabras s g .e No existe ningún motivo por~
ac~erdo a la sintaxis lógicat-odel lenguaJ . animal en particular, es decir, . Í COMUNICACIÓN FAMILIAR
denoten a un t ex·
cual las cuatro letras g-a- . l bra y el objeto que represen a,
no hay correlación entre mngun~ ~a a
cepto en las palabras onomatopefiyicas. la comunicación no verbal en_la
., , · • re 1ere a ,
h. Comunicacaon ana_log1ca. sel ados son similares o analogos a los obJ e-
e-
,
l
: La forma de comunicarse dentro de la familia es un indicador de su grado de fun-
cionalidad, y debe evaluarse de acuerdo a los siguientes niveles (cuadro 2-3): 44

q ue los símbolos y signos e~p e. se incluyen posturas, gestos, expr
En este termmo
d
tos representa os. 1 bras etc.
siones faciales, cadencia ~e las pa \mz; tanto los modos de comu01ca:
El hombre es el único orga~1~mo qu~e:ho de gran trascendencia, ~a que (s1
ción analógicos como los ~1g~tales, logros civilizados resultaáan i~pen~:
no es que todos) la mayona e sus_ di ita\. Dado que toda comumcac1
bles sin el desarrollo de un -~n;u;{;o r!tacional, cabe supon~r 1ue a~:
tiene un aspecto de contem ~ . 1 l analógico no existen m epen
modos de comunicación, el d1g1ta y e, en cada ~ensaje. Asimismo, el as-
lementan entre s1
tes, sino que se comp
i • El primer nivel describe qué se está comunicando. Si el "qué" está relacio-
. 1 nado con los sentimientos, se trata de comunicación ~ - Si lo está con
, 1 el cumplimiento de tareas habituales cotidianas o con labores mecánicas,
l se le denomina comunicación instrumental.
t
:
1 • El segundo nivel se refiere a que la entrega del mensaje se lleve a cabo en
forma clara o enmascarada, según sea su calidad.
. .,• • El tercer nivel se relaciona con el receptor del mensaje. Puede se~ direct~
. cuando se enfoca a quien va dirigido, y ~splazada o indirecta, cuando se
. . utiliza algún intermediario.
i

\
 34 Medicina familiar (L'apículo 2)

la familia como unidad de estudio

35
d o 2-3. Niveles de comunicación familiar
Cua r Ejemplo
Nivel de comunicación • Realización personal: satisfacción de la capacidad personal (necesidad de
Instrumental
superación, realización del potencial propio, etc.).
"Cómprame zapatos"
Afectiva •soy muy feliz" . •
Clara "Eres demasiado ment1r~so • Es prioritaria la saHsfacción inicial de las necesidades fisiológicas, al menos pa,-
Enmascarada "Todos los hombres son iguales" cialmente, antes de buscar satisfacer las subsecuentes, ya que de ello depende en
Directa •Juan te echo mucho de menos "
gran medida la salud biológica de un individuo. Deben ser cumplidas de manera
Desplazada "Dile a' esta persona qu ese vaya
conjunta y recíproca dentro del contexto del grupo familiar, y complementadas
posteriormente con otras instituciones sociales. En gran medida, la homeostasis
familiar está en función del estado de bienestar biológico, psicológico y social

En las familias :~~;::tC:n~i:~~'::,ayor es~

afectada, Yª me d desplazada. Las famlla
r::~::::!:.-::::~:
· era en verse
·cación afectiva es la pnm .

to a la com-
que guarden sus integrantes, lo cual favorece eJ mantenimiento de una unión esta-
ble durante un cierto lapso de tiempo, con el fin de favorecer el desarrollo saluda-
ble de los hijos, así como el cumplimiento de las funciones más diversas.
ción se ~uelva ~nm':,':,:~,."Jones inadecuadas, congruent":;:;;';;'mocional de Fundamentalmente son dos las funciones que ac;ume la familia: asegurar la su-

patibili~at :~::.i;:;:i
clara, directa, sm ge .e verbal y no verbal y dentro de un diciones propicias
son funcionales y cuentan -;::~':,:;:'~idaria y afectiv•
pervivencia de sus miembros y forjar sus cualidades humanas. En ningún caso
debe contenta.-se con satisfacer sólo las necesidades biológicas,"' ya que eso no
basta para el completo desarrollo del individuo, que tiene necesidad de aportacio-
ap~:;;so~v:r sus problemas v!tales dnetura~~a::~::ªseñaladas generalmente viven
Las que presentan c~racteríshcas r co31,41 nes intelectuales y afectivas. De acuerdo con Jo anterior, las funciones específicas
de la familia son las siguientes:
en un am b.ien te hostil y destruc ivo.

El amor es el silencio más fino, • Asegurar la subsistencia de cada uno de sus miembros a través de la protec-
1 ás insoportable.
el más tem~lor0Sso,b~1n;: (Los amorosos) ción biopsicosocial de cada uno de ellos, Jo cual implica proporcionar abri-
Jmme a go, alimento y seguridad física, incluyendo la satisfacción sexual de la pare-
ja. De hecho, esta función de la familia con relación a los hijos está señalada
en eJ Artículo Cuarto de la Constitución Mexicana, que a la letra dice: "Es
FUNCIONES DE LA FAMILIA deber de los padres preservar el derecho de los menores a la satisfacción de
sus necesidades y a su salud física y mental".
Ejemplos de situaciones que traducen deficiencias en el cumplimiento
1
En general
. . , so cial básica en
l familia es la instttuc10n el seno
s de
so ~no':, ::;,rtamiento reproducti~o, las ';:!~~;~onstituy, b
de
sociali- f
§
de la función deJ cuidado son: esquema de inmunizaciones incompleto, de-
1 ficientes hábitos alimentarios, detecciones incompletas o 110 efectuadas
la º?~ : ,'::~~1:ºemocional y las relaci°;;~ : ; ;i':'::,iduos;. asocian para (Papanicolaou, diabetes mellitus, hipertensión arterial, cáncer mamario,
zac1on, , . ple de organización en la que o etc.), mala higiene personal, violencia intrafamiliar.
i forma mas s1m f . es 45
compartir metas comunes y unci~n t~ humano está motivado, contro a
1 46 el comportam1en
l do e in- I
i
• Promover el afecto, la unión y la solidaridad social a fin de mantener la ca-
Según
porMas ?w, ,
una Jerarqma de necesidades, que son:
pacidad de relación con otros seres humanos. Algunos hechos que indican
fluido

• Fisiológicas: aire, agua, a rimen tosdiar

sexualidad. i de
. l"bre
los propios actos y sentuse t
l deficiente cumplimiento de la función del afecto son: mala adaptación con-
yugal, unión marital entre adolescentes, hijos sobreprotegidos y dependen-
cia emocional de la pareja de sus familias de origen.
S uridad: orden, normas para g • A través de la socialización, es posible:
• temores
eg . ·entos de pertenencia y cont acto humano.
1 • Favorecer el desarrollo de la identidad personal ligada a la identidad fa.
y amenazas.
Sociales: amor, afecto, se~hm1 1 s obtención del respeto de los
demás. .• miliar, de manera que se asegure la integridad psíquica y se facilite el
• Estima: respeto d e un o mismo, ogro ' adiestramiento de los miembros de la familia en las tareas de participa-
ción social y el enfrentamiento de nuevas experiencias.
 (Capltulo~ La familia como unidad de estudio 37

Medicina familiar
36
. a en de integridad y ~adu- El buen o mal funcionamiento de la familia es un factor determinante en la con-
servación de la salud o en la aparición de enfermedades entre sus miembros. Con
• Moldear el rol sexual condiciona~~ ~:1:/;;ió~ y la ulterior relac1on se-
d ara favorecer base en el cumplimiento eficaz de sus funciones, o en su incumplimiento, se hahla
rez de los pa .~es, P . . ación creativa de familia funcional o disfuncional, respectivamente, en vez de referirse a ella
xual de los h11os. . . e la iniciativa y la reallZ como normal o patológica, términos que por su connotación resultan controverti-
• Educar y estimular el ªf:~~::~ forma indiv~~ualizada. ha ' or ejem- dos. La funcionalidad familiar es la capacidad del sistema para enfrentar y
de los miembros de la blemas en la socializac1on cuan!: o i!e~tabilidad superar cada una de las etapas del ciclo vital y las crisis por las que atraviesa. Salir
U na familia enfrenta pr; adres toxicomanías, desempl familias de ori- utiliza los términos de familia nutridora o conflictiva, a fin de hacer una referen-
plo: ausenc~a de un~ de ~;Jemas legales, conflictos co:tr:sotros. cia más descriptiva de los mismos aspectos.
á
laboral, dehnc_~en~a: del hogar o retraso escolar, ~ de la reproducción,
gen, prostituc1on, u1 ª. bros a la sociedad a trav~s Dinámica familiar es el conjumo de palllas transaccionales que establecen de
• Proporcionar nuev~~ :1;a~upervivencia de la espec1elimiento de esta fun- qué manera, cuándo y con quién se relaciona cada miembro de la familia en
con el fin de ~aran iz e indican problemas en e_l cu~p m leo de método de un momento dado y de acuerdo a la etapa del ciclo vital por el que esté atra-
Las situaciones qu . en edad reproductiva sin e ~ bortos espon- vesando dicha familia.
ción son, entre otr?~: parej:arazo no deseado o ~~ planea ;• ;azo en adoles·
lanificación {am1har, e_mf . , n sexual, infert1hdad, ero a La dinámica familiar es el conjunto de fuerzas motrices (físicas, emocionales,
P ados d1s uncio intelectuales) y patrones de actividad (crecimiento, organización, comunicación,
táneos o prov_oc , ' ero de hijos. . es de manera tal que
centes, excesivo n~~- n sociocultural de sus mteg_rant s;ancias y valores de dotación) al cual se le atribuye una función primordial en el constante cambio y
• Determinar la pos1c10 d. . nes así como las circun crecimiento del grupo familiar, 49 ,50 dentro del cual estas fuerzas operan de
t, sus tra icto ' l · 'venes manera positiva o negativa y son determinantes de su buen o mal funcionamiento.
la familia perpe ~e . . s para transmitirlas a ?s JO d hay inestabilidad
sus miembros ?1ªs v1e!ºesta área pueden ocurnr cuan :ndencia económi· Una familia funcional es capaz de cumplir con las tareas que le están encomenda-
Las disfunciones e \ . nadas con la pobreza, dep . dad laboral, das, de acuerdo a la etapa del ciclo vital en que se encuentre y en relación con las
laboral, enfer~l~da!:s ~~;~~: separación o ~ivor~io, ei;pc:~t:~~vas entre pa· demandas que percibe desde su ambiente externo. 51 Es aquélla en que los hijos
ca de las {am1 ias . nómico, d1feren es no presentan trastornos graves de conducta y donde la pareja no está en lucha
cambios repentinos en el mveltecode domicilio o de ciudad, etc. constante, no obstante lo cual presenta aspectos de ambivalencia, sentimientos
bios {recuen es negativos e insatisfacciones de un miembro respecto a otro. Por lo tanto, la diná-
dres e hijos, cam mplementarias de sus
, ocas y co . d. ·. mica familiar funcional es una mezcla de sentimientos, comportamientos y ex-
. las necesidades rec1pr . . estimular la in ivt
La familia debe satis;ac;~re relación entre ellos, perm:u Jno de sus integrantes pectativas entre los miembros de la familia que le permite a cada uno de ellos de-
miembros, fomentar a t t y del reconocimiento de ca a ntido positivo de la l sarrollarse como individuo y le infunde, además, el sentimiento de no estar
duación a través ~:l resiaes~lidaridad en la familia con un se · 5 aislado y de poder contar con el apoyo de los demás. 52
•
y mantener la union y
libertad.20,41 .
Estas {unciones f ·ua como conjunto y unt a '
deben cumplir en la a~1 el que ninguna de sus par
. terdependientes y se
están estrechamente relaciona?;s;t:~~rman la idea de q:
tes puede ser afecta
.¡
i
...pero nunca imaginé que el estar feliz incluyera
¿sabes? tanta tristeza.
M. Benedetti (Andamios)
·1· un sistema en . o
el grupo fam1 iar es . n el resto del m1sm .
sin que ocurran repercusiones e La manera en que el sistema familiar considera la amplia gama de los sentimien-
~ humanos es de importancia hásica para su propio bienestar; por ello, explorar
cómo son los patrones familiares referentes a la expresión emotiva y al compro-
DINÁMICA FAMILIAR miso familiar y cuáles son los sentimientos expresados en la familia permite
. arecen entres~ conocer el grado de satisfacción que resulta de vivir dentro del grupo familiar.
Todas las [ª'!1ili~s fel1ce:::~ propia ,na11~ ) ;, Existe un equilibrio interno que conserva unida a la familia a pesar de las pre-
cada familia mfeliz lo es L, Tols~ \siones producidas tanto en el interior como en el exterior de ella; este equilibrio,
38 Medicina familiar (Capítulo 2)
La familia como unidad de estudio
39
denominado por Jackson como homeostasis familiar, opera por medio de meca-
nismos relativamente automáticos e involuntarios. Cuando esta homeostasis fa- co se crea algo nuev ·
'd . o sm que los element ..
miliar se ve amenazada, la familia puede tratar de mantener el equilibrio haciendo 1 entidad. Una sociedad con siner ia elev os ongmales combinados pierdan su
que un miembro de ella, generalmente uno de los hijos, desarrolle síntomas, se destreza que aventaja un individu~ aventa~~ª es a_quélla_ en la cual toda acci<Ín o
enferme o comience a expresar el contlicto. De esta forma surge el denominado ~e esto se desprende que las característi ~ al m1sm? _tiempo a la colectivicl:id.
paciente identificado, a quien se le designa así en vez de llamarlo por el rol idio- as personalidades individuales des ~as e una fam1ha son más que la sum·1 cf..
d ll us miembros y ¡ . · ' ~
sincrásico que los demás le han dado: el enfermo, el malo, el culpable, etc. La e e os producen reacciones y contrar . ' a que as acciones ele cada uno
reacciones en los demás y en ellos .
familia determina que es éste el miembro del grupo que necesita ayuda; sus sínto- mismos.
mas pueden constituir una expresión de la disfunción familiar, y cumplen con la
función de mantener la homeostasis del grupo, es decir, el equilibrio en las rela- DISFUNCIÓN FAMILIAR
ciones familiares. Es por ello que el síntoma es reforzado por la familia mis-
ma. 40,53
Pa~a determinar el grado de fu . .
Los incidentes afectan a los miembros de una familia en forma distinta en dife- gu1ent_es criterios;ss nc10nahdad de una familia, Satir emplea los si-
rentes momentos; por eso la homeostasis familiar puede funcionar adecuadamente
para ellos durante algunos periodos de la vida familiar y no durante otros, 41 y el • Comunicación: en una fa ·1· ti .
mantenimiento de este equilibrio es requisito indispensable para que la familia b - mi rn unc1onal la com · •,
ros es clara, directa específic - umcac1on entre sus miem-
cumpla sus funciones eficazmente. una disfuncional. ' a y congruente, características opuestas en
...probablemente sea una realidad universal el que la vida de la familia esté • Individualidad: la autonomía de los miemb ..
marcada por crisis y conflictos, adaptación e inadaptación. respetada y las diferencias individuales no , ros de la fam1ha funcional es
l. Me Whinney ;ulan para favorecer el crecimiento ele l ~º~? ~e toleran, sino que se esti-
• orna de decisiones: la búsqueda de la ;s/" _1;71clu~s y del grupo familiar.
Una familia con una dinámica funcional mantiene un estado de equilibrio u ho- prob!ema es más importante que la luch~ o uc1on mas apropiada para cada
meostasis tal que las fuerzas del grupo le permiten progresar de crisis en crisis, funcionales importa ma's ver . , por el poder. En las familias ll1's
quien va a "sar · ·-
resolviéndolas de manera que se promueve el desarrollo de cada miembro hacia mente, los problemas tienden a per et irse con la suya" y, consecuente-
un mayor grado de madurez. 51 • Reacción a los eventos críf p uarse porque nadie quiere perder
Desde el punto de vista de fa teoría general de sistemas, el estudio de la familia t fl 'bJ icos: una familia fun . 1 .
e ex1 e como para adaptarse d I c1ona es lo suficientemen-
permite considerar a la familia como un sistema relacional que tiende a la 'I . . cuan o asdema d .
as1 o exigen, de manera que se puede co~s n as mtcrnas o ambientales
homeostasis, no como la suma de una serie de comportamientos individuales se· guno ele los miembros desarrolle , t ervar la homeostasis sin que nin-
parados, sino como algo que, aun incluyendo a los elementos que la componen, 1• l . 'd • sm ornas En
a ng1 ez y la resistencia al camb. &'.
10
•
b.
cam 10, en una disfuncional
de alguna manera los supera y articula en un conjunto funcional. El todo es más cuand l · iavorecen la apari · ' d '
§ o as cnsis amenazan romper el ·1·b . c1on e psicopatología
que la suma de sus partes. La totalidad es definida como lo opuesto de la sumativi- 1 equ11 no.
dad, y es una característica de los sistemas abiertos: "el conjunto de las partes 1 La disfunción familiar puede manifestar .
constituye algo más y distinto de la suma de éstas". En el caso de la familia, ésta ffantes .. ~orejemplo, el conflicto estima~: por medio de los síntomas en sus inte-
es mucho más que la suma de sus componentes, de tal forma que los elementos fa
1r~~ e ~J?s, se puede presentar al médico no_ r_esuclto entre la pareja o entre pa-
que la integran, al interrelacionarse, producen una organización biopsicosocial f es10n f1s1ca en la esposa, síntomas somár m1har como depresión en _un adulto,
en constante cambio y crecimiento. 54 1maGs de conducta o trastornos de simu1ac·1,cos e~ los adultos o los niños, proble-
Sinergia es la acción mutua y recíproca de energías. Es un proceso dinámico 1. miliaranLo parte de los trastornos p .
•
. JOn en os adolescentes.
sicosocrnles tiene 1 •
que se produce cuando la acción combinada de dos o más elementos proporciona r. s miembros de familias disf . 1 i su ongen en la disfunción fa-
mayor y mejor efecto o resultado que la acción por separado de cada uno de ellos, j unc10na es suelen:
de manera que el total es algo más que la suma de sus elementos, los cuales, por • • Utilizar muy frecu t
su parte, conservan su propia individualidad. En un verdadero proceso sinergéti- • Denotar incongrue;:i:::t:!ee!::;;i:~cios de salud.
leza relativamente menor de s , iento de su padecimiento y la natura
us smtomas. •
 , ..;api..,lo 2, La familia como unidad de estudio 41
40 Medicina familiar

Cuadro 2-4. Crisis normativas

• En el caso de pacientes adultos, hacerse acompañar innecesariamente por
Etapadeconstitutiva· ª
, · m tnmomo,
· . dependencia económl
:i~~~:~~=.s~~~~~~=s
1· lías ·
un familiar. cEulturaJ:~?~~~:;i~~:~ de1;~:P~:~:~:i:~:it~;:~:ii:su:~~:'.·
• Difícilmente encontrarle sentido a su problema actual.
• Consultar por síntomas vagos e inespecíficos, conflictos emocionales o de . tapa procrealiva: embarazo d"f y re ,g,osas de la pareja
2 primer hijo, _dificultad para as~~i~:~~~~s :;pectativa~_sobre el embarazo, nacimiento del
relación, o por manifestaciones somatoformes o trastornos por ansiedad.

En una elevada proporción, estas situaciones no son detectadas ni tratadas médi- 3

~-;:"~':=:..~:;:::1;.~~~::::-:1.:,~:":.:~.
. e c. . ,¡os, crecimiento y desarrollo de los hi- '
camente en forma adecuada, 51 quizás por la formación biomédica tradicional que
. denc,a
Etap~ de dispersión: de
y matrimonio separación
los hijos, de
etc.los h1¡os
.. por causas escolares y/o laborales, lndepen-
soslaya los aspectos psicosociales del proceso salud-enfermedad y constituyen
indicios que deben alertar al médico sobre la conveniencia de trabajar en el con· 4. E!apa familiar final: padres nuevament
chmaterio, muerte de uno de los cónyu;!t~f~:~:~:~e del nido vacío, jubilación o retiro,
texto personal e interpersonal, más que en el contexto clinicopatológico.

EVENTOS CRiTICOS FAMILIARES d?s o que forman parte de la evolución de la v· ..

c10nes y cambios que obligadamente _ida fam1har. Se refieren a las transi-
s~ les llama también intrasistémicas. s;es~sc1tan ~entro de la familia, por lo c~al
El médico que brinda atención a sus pacientes en el contexto de la familia debe c10nes en los roles familiares que impl" c~mpanan por complejas transforma-
comprender el impacto que las crisis ocasionan en el estado funcional de la misma.
56 ªl~s reglas que gobiernan la conducta d~c~n u~nte~ de ambigüedad con respecto
Este conocimiento facilitará el diagnóstico y manejo de la disfunción familiar. tat1vas en torno de ellas.35 Se sabe ue los s m~em ros de la familia y a las expec-
Como sistema sociocultural abierto, la familia enfrenta constantemente situa· pueden ser fuente de estrés intensoq d j penados de transici6n en las familias
dones críticas inducidas por los cambios biopsicosociales en uno o varios de sus somáticas.2s y ar ugar a la aparición de manifestacionc~
miembros y a través de los diversos estímulos provenientes del medio en el que
. Las crisis evolutivas, que marcan la .. ,
n~~ades de crecimiento para cada uno :::s1c10~ de una etapa a otra, son oportu-
estáUna
incluida.
crisis es cualquier evento traumático, personal o interpersonal, dentro o e1on de nuevas responsabilidades rol l us _miembros al posibilitar la adquisi-
fuera de la familia, que conduce a un estado de alteración y que requiere una res· oextrafamiliares según el mome~to :• re ac1~nes, compromisos intrafamiliares
uno y del grupo.2s ' que va ando forma a la identidad de cada
puesta adaptativa de la misma.
Una crisis familiar es wi evento de la vida, presente y pasado, que ocasiona
56
Las cns1s
.. paranormativas (cuadro 2 5
g radas. Incluyen eventos proveniente - ) so~ ex~eriencias adversas o ines e-
cambios en la ftmcionalidad de los miembros de la familia.
l frecoe,ues, gene,almenle resultan ;:~~;·re~º' (mte,s;,témkos), que, aun:u,
que ocurren en el interior de lae~1 ~~ para la f~milia. Las crisis no
Los eventos críticos incrementan la tensión dentro del grupo familiar, y cuando
no son manejados adecuadamente pueden conducir al deterioro de la salud fami· ¡' norm?t~vas
t
y_aetiv1_~ades criminales, entre muchas
disfunc1on familiar que cualq .
am1ha,_como divorcio, alcoholismo
. . otras, habitualmente ocasionan
liar. El sano funcionamiento de la familia requiere que estas crisis sean reconoci· 1 te . mer otro tipo de event ,. · mayor
das y validadas por ella misma como problemas potenciales, a fin de poder ser ¡ se asocian con grandes periodos de disfi . , o cnt1co. Estas crisis usualmen-
resueltas favorablemente. 35,57 Los eventos críticos pueden asociarse a pérdidas, ¡ ~e la familia presentan dificultad~s en la c~':10~ d~~~nte los cuales los miembros
cambios, problemas interpersonales o a marcados conflictos internos. Son de dos 1 v:srecursols necesarios para resolverlas.16.Js.s~~::t~n y para la identificación de
i como os paranormativos pueden s er d e d os tipos: .º os eventos críticos normati-
tipos:
• Crisis normativas (evolutivas o intrasistémicas). 1 •• A•
dl~strumentales:
1aria.
.
surgen de los aspectos· d"mamicos
, . Y mecánicos de
· ..,_a
1 •¡
VIC a
• Crisis paranormativas (no normativas o intersistémicas).
lectivos:
vida son aquéllos q ue a menazan las situaciones emocionales de la .
familiar.
Las crisis normativas o evolutivas (cuadro 2-4) están en relación con las etapas
del ciclo vital de la familia, y son definidas como situaciones planeadas, espera·
 v1 ee- :na nili Ca¡ .tlo.,
Cuadro 2-5. Crisis paranormatlvas
1. Familiares: abandono o huida del hogar. Relaciones sexuales prematrimoniales, embarazo
prematrimonial o no deseado, matrimonio no planeado, experiencias sexuales traumáticas,
conflictos conyugales, separación y/o divorcio. Rivalidad entre hermanos, problemas con las
familias de origen, incorporación de otras personas a la familia por adopción o por la llegada
de un padrastro, hermanastro o miembros de la familia extensa. Expulsión de la escuela
2. Enfermedades o accidentes: abortos, esterilidad o infertilidad, complicaciones del embarazo,
parto o puerperio. Infecciones de transmisión sexual, traumatismos y lesiones, pérdida de
funciones corporales, amputaciones, enfermedades, hospitalización, invalidez o muerte de
cualquier miembro de la familia, toxicomanías, suicidio
3. Económicas: cambios bruscos en el nivel socioeconómico, problemas económicos graves,
deudas, hipotecas, etc.
4. Laborales: cambios de puesto u horario de trabajo, huelgas, pérdida del empleo, desempleo
prolongado
5. Legales: conductas delictivas, juicios, actividades criminales, pérdida de la libertad
6. Ambientales: emigración, cambios de residencia, desastres naturales (terremotos, inundacio-
nes) o provocados (terrorismo, guerras)
La vida de los hombres tiene dos únicos sentidos: el amor y el trabajo,
y le dedicamos mucho más tiempo al trabajo que al amor.
E. Poniatowska
Estas características, instrumentales o afectivas, no se muestran aisladas, sino
que con frecuencia interactúan y se potencian entre sí. Habitualmente se niegan,
no se desean reconocer o se proyectan evadiendo responsabilidades; o bien se
malinterpretan, adaptan o adecúan a otras condiciones de la vida familiar, razón
por la cual los problemas y conflictos tienden a perdurar y a exacerbarse frecuen-
temente.
Todo tipo de crisis implica un importante peso sobre el funcionamiento fami-
liar y requiere un proceso de adaptación, es decir, una transformación constante
de las interacciones familiares capaz de mantener la continuidad de la familia Y
de consentir el crecimiento de sus miembros. 54 Las crisis en ocasiones pueden
suceder simultáneamente en varios miembros, así como presentarse varios even-
tos críticos a la vez, como cuando en una familia en etapa procreativa la madre
cursa su tercer embarazo al tiempo que el primer hijo recién ha ingresado a la es-
cuela, el segundo presenta enuresis y el esposo ha cambiado de empleo. Cada una
de las etapas del ciclo vital familiar conlleva crisis, por lo que la familia requiere
de tantos periodos de adaptación e integración como eventos críticos se presen-
ten, los cuales tienen lugar, generalmente, en espacio y tiempos breves.
Ante la presencia de estos eventos críticos, al estudiar a una familia se debe
explorar cuidadosamente la forma en que el grupo los identifica y aborda (cuadro
2-6), así como el nivel de conflicto alcanzado, los cambios posteriores ante tales
situaciones y el grado de compromiso, solidaridad y apoyo entre la pareja y/o el
La familia como unidad de estudio 43
Cuadro 2-6. Identificación de eventos críticos
¿Qué problemas o conflictos Identifica la familia y quién lo hace?
¿A quién se lo comunican?
¿Qué alternativas de solución surgen?
a. ¿Son adecuadas?
b. ¿Quién toma las decisiones?
c. ¿Cómo se ejecutan?
d. ¿Quién lo hace?
¿Qué resultados obtienen?
¿Con qué recursos cuenta la familia para enfrentar los problemas?
¿Qué flexibilidad tiene la familia para recibir Influencias del medio externo?
resto de la familia. La forma como se evalúa la funcionalidad familiar se revisa
posteriormente.
Tanto la vulnerabilidad familiar como la capacidad regenerativa del sistema,
que se expresa como la disponibilidad de recursos que éste puede poner en juego,
se ven afectadas por la concurrencia de estos factores tensionantes.35
La familia funcional no difiere de la disfuncional por la ausencia de proble-
mas, 1 lo que las hace diferentes es el manejo que hacen de sus contlictos, no la
ausencia o presencia de ellos. 58
ESTRUCTURA FAMILIAR
Al conjunto invisible de demandas funcionales que organizan la manera como
interactúan los miembros de una familia se le denomina estructura familiar.-15
Esa trama invisible de demandas complementarias que regulan muchas situacio-
nes de la familia constituye las pautas transaccionales a través de las cuales una
familia funciona. Por ejemplo, si una madre dice a su hijo que beba su jugo y éste
lo hace, esta interacción define quién es ella en relación con él y viceversa, en un
contexto y momento dados.1
La estructura familiar es la forma en que se organiza el sistema de acuerdo a
los siguientes parámetros:
• Jerarquía: la familia, como cualquier otro sistema, debe tener jerarquías,
es decir, diferentes niveles de autoridad que sean parte de las reglas que go-
biernan la organización familiar. Para que esta estructura de poder sea fun-
cional, requiere de cierta flexibilidad que permita efectuar cambios ante
eventos críticos en cada contexto de la vida familiar, de manera que padres
e·hijos tengan bien definidos sus distintos niveles de jerarquía y exista una
complementariedad de funciones entre la pareja.
44 M t:dicinu fam, ..ar 1 -· (C ,JÍlll1 2)

La familia como unidad de estudio

.d d o consiste
En esencia, la auton a u , . ,
. en man dar' y debería servir.para d ayu-
s de las familias. En demasia as o~-
~::~:-:: , ,:J
1 1
~\-'. Se. re,,-, :
:-o

dar a crecer a los miembros mas Jove~e a crecer a sus hijos, sino para sat1s- • Los límites externos.son el g~ado de'foterrelación existente entre la farnil
s como un todo y otros sistemas, como sus familias de origen, sus cenfn
iones los padres no educan para ayu ar. a de lo que ellos quisieran haber
1 1
facerse modelándo os a a I·magenysemeJanz
.. fi .d por Velasco y Sim"bald.) I co n- de trabajo y las instituciones con las que tiene contacto (sociales, cultur;
S
ido 34 Algunos terapeutas de fam1_ha (re, en ºconstituye un requisito indis- les, recreativas, educativas y de salud), entre otros. Los límites extemr
. . , clara e meqmvoca , no difusos o muy permeables pueden impedir el desarrollo de sentimiento
sideran que una Jerarqma . to familiar señalan, ademas, que
1 d
ensable para e a ecuado. funcionam1en
. , . '
entre individuos ·
de la m1s_":1ª gene- de pertenencia e identidad familiar, en tanto que los rígidos o impermea
~eberían existir diferencias Jerarqmcas la arentalización (invers1on de ro- bles con el exterior pueden restringir las potencialidades y limitar la au
., (subsistemas horizontales) y que . p t 'nJ·erárquico confuso, tonomía e independencia de sus miembros.
rac1on , cualquier otro pa ro d 59
les entre padres e hijos), as1 como ·derado disfuncional o inadecua o. • Centralidad o territorio: se refiere al espacio que cada cual ocupa en 1111
invertido o poco claro, debe ser cons~iénes y cómo participan en las tra~- determinado contexto. Por ejemplo, un padre puede tener poco territorio<)
/_¿ Límites: son las reglas que de~nen ( ales es posible establecer una d1- centralidad debido a su posición periférica dentro del grupo doméstico, so-
,r · sacciones interpersona~e~.m-~d1;;t; 1~: ~~bsistemas. Su claridad es funda- bre todo cuando se limita a su rol instrumental de proveedor e interacciona
ferenciación entre los m iv1 ~ namiento de la familia. .. . escasamente con el resto del grupoJEn muchas familias, los hombres, por
mental para el adecuado fu?c10 a uellas fronteras imagmanas que el solo hecho de serlo, tienen mayor centralidad, en tanto que las mujeres
• Los límites intergenerac1~nales so~e \dres e hijos, diferencian y ~~fi- se ven marginadas y con menor territorio, lo cual es una de las canonjías del
dividen las funciones ~art1~ul:::ntr:ellos en la convivencia fam1har. machismo o, como lo llama Maccoby, 60 de la masculinidad compulsiva.
nen los derechos y obhgac1on minan cierta separación y promue~e.n • Geografia o mapa: es el esquema que representa gráfica y sencillamente
Cuando los límites son firmes de ter bl la organización de una familia y proporciona datos para entender la dinámi-
, s· bargo es desea e qu e conserven cierta permeab1h- ca del grupo familiar.
la autonomia. m em .' x resiones de afecto.
dad que permita acercam1entos_y e p I acio que deben guardar los • Alianzas (alineamiento): alude a la asociación abierta o encubierta entre
Los límites individuales se ref1e_reV:n a, esdpesde el amalgamie,uo hasta dos o más miembros de una familia, designa una afinidad positiva entre
• & T entre s1. anan ., ellos y resulta potencialmente neutra. Son funcionales cuando incluyen a
miembros de una iam1 ia
l ·, En el primero e 1m . d. .duo tiene una sensac1on exage-
la desvincu acwn. . , T loIVIcual implica una desmed·da I, .ce- miembros de la misma generación o subsistema o se dan entre personas del
rada de pertenencia hacia la fam1 Ii Tas amalgamadas tienen hm1tes mismo sexo; sin embargo, Wynne (referido por Velasco y Sinibaldi) postula
sión de su autonomía pe~sonal. La~o:m~:masiada permeabilidad en los que tales alianzas tienden de manera automática a aislarlas. 59 Cuando se
muy impermeables hacia el exten y l en difusos y dan lugar a que vuelven rígidas y persistentes (sobreinvolucramiento) o cuando se dan en-
b · temas que se vue v - ., no tradu- tre miembros de diferente generación con intención de oponerse o excluir
límites entre sus su sis ' asa Esta relac1on
, . d. .dual entre ellos sea ese . I . uri a otra parte del sistema o a otro miembro de la familia, dan lugar a alianzas
la diferenciacion m iv1 ., 1·d ridad familiar, sino a mseg -
ce necesariamente una
gran umon o so 1 ª
. diendo libertad para recibir prot~cc1 .
·ón f
¡ disfuncionales llamadas coaliciones (figura 2-7).
1
dad personal que se mane~a. ce . culadas, existe una excesiva per-
En cambio, en las fam1has desvm . tras que los límites entre sus s Una de las principales funciones de la familia consiste en brindar apoyo a sus
meabilidad hacia el ~edio exte~;o, ;:::tonomía personal es muy res- ! foleg,anles, Cuando "ºº de éstos se cnc"enl,a afectado por una ,;1"adón cstre-
subsistemas son muy imperm_ea des. .dad y pertenencia, con lo cual el i¡ tancias.
sante, los otros miembros sienten la necesidad de ajustarse a sus nuevas circuns-
petada, pero se pierde el sentid~ e ~;~a la comunicación abierta y clara
individuo se ve aislado al estar I~~e E
. b os de la fam1ha. n am
bos tipos de familias la orga-
. .
l Esta acomodación puede limitarse a un subsistema o difundirse en el seno de
toda la familia. La desviación de conflictos conyugales involucrando a uno de los
con los otros m1em r . bl la disciplina mef1caz.
1 lijos generalmente red"ce el peligro del s"bs;stema cony"gal, pe,o afocta al hUo,
nización de los roles es mesta , e y e estos extremos, de tal forro~ que
Las familias funciona.les actuan elntr . iento individual de sus m1em·
.
se mantienen um"das, estimulando , e crecim
l cuya utilización rígida en estos conflictos asume diversas formas:

bros y respetando su autonom1a. a. Triangulación: es el involucramiento de un tercero en la interacción de la

pareja, en cuyo caso la pareja en conflicto presiona abiertamente al hijo para
 (Capítulo,:!_ La familia como unidad de estudio

46 Medicina familiar
ta miento. En general, la estructura familiar debe ser capaz de adaptarse de acul
do a las circunstancias, de modo que permita a todos los miembros, como grup
enfrentar nuevas situaciones sin perder la continuidad que proporciona un man..
de referencia a sus integrantes.

TIPOLOGÍA FAMILIAR
Alianza
Figura 2-7. Alianzas. La familia es una unidad microsocial totalmente dependiente de la estructura so-
cial global de 1a cual recibe sus características y sus valores fundamentales. En
ez ue el niño lo hace, automática- su estructura y en su dinámica refleja las peculiaridades y la problemática de la
'} contra del otro, y cada v q . se unió, y cada mo- sociedad en general, que es la macroestructura.
::n~: :;~::e:i~e como si traicionaraª i:1;!~~0~:;e:s~:mado como un ata· La familia como fenómeno histórico es también considerada como un fenóme-
. iento que hace en esta estructura d patrones transaccionales, ~uede no social total, de modo que no puede hablarse teóricamente de la familia en ge-
v1m La triangulación, al igual que otr?s encia de las francamente d~sf~~- neral, sino únicamente de tipos de familia tan numerosos como las regiones, las
~:~rir en familias funcio_nales, qu:r::::: de confrontación o negoctc~~: clases sociales y los subgrupos existentes en el interior de la sociedad global. 4
cionales, tienden a camb1a~t o~~ aprendizaje, el crecimiento y la so uci Aun cuando todo individuó al crecer y madurar se va integrando a nuevas inst i-
de conflictos que les perm1 an d . tuciones, siempre pertenece a una familia a lo largo de su vida. 11 En nuestro me-
°
l:~:~~/:bl as · bargo cuan apa dio, el sistema familiar global está formado por familias relacionadas entre sí; en
ellas, cada persona es miembro de dos familias:
de

. , n La negoc1ac1on e1con , .
c10 . . n una armoma tlusona.
~:ª;::~
p~reja está ost:nsiblemente ~t!:~s~:;r al hijo de la situa·
b. !~e el cont1ict~, ~~tedes des~:!~~;;~~:\ !través ~~l hijo sirv~
. La desviac1on del con t • Familia de origen, en la que nace y obtiene el estatus de hijo y de la cual
se aleja para dar lugar a la
tener a la pareja e oblemas
ser de dos maneras: . al hi" o como la fuente de los pr "el • Familia de procreación, que se conforma a través del matrimonio o de la
simple unión con su pareja.
• De ataque: los pa~res co;;;::~:osin~rásicos disfuncional~~• c~~~reja
familiares y le asigna~ esar de que el conflicto pers1s e,
lo" 0 "el problema , Y, a P l La familia puede ser clasificada desde una gran diversidad de puntos de vista. Es
":\ne en contra del hijo. h.. como enfermo o débil Yeluden ,. 1 posible tipificarla de acuerdo a la etapa del ciclo vital en que se encuentre; pueden
• ~e rotección: los pad_res de~nen ª
p rob lemas para unirse Y protege
1
:t:,,.\mente la madre) se une con ~.:t 1: ser trad!cionales_ o moder~~s, según sus hábitos, costumbres y patrones de ~o~-
portam1ento. Existen fam1has urbanas y rurales en base al enfoque demograf1co
C s~~ ~ón estable: uno de los padr~s (g~n~r~aypermanenteencontradel Y,~~sdeelpuntodevistapsicosocialysegúnladinámicadelasrelacionesintrafa-
c. i«:.· •c•
e
110
n una coalición transgener~cion~ rtf do por ganarse el apoyo dd t . m1hares, pueden ser funcionales o disfuncionales. Según los límites en su estruc-
1
e genitor quie. n puede contmuar uc an .do y no buscar más acer~- ·.t•.· tura pueden considerarse amalgamadas o desvinculadas; y por las características
otro pro ' . b. ndarseporvenc1 l pareJP . I d 1. ti d f T d ~ ·¡· . b
~ · ocupacwna es e Je e e ami 1a pue en agruparse en 1am1 1as campesinas, o re-
h.. que no lo consiga, o ie , d
s~~~~~El rol del padre _e~~luido vana e acue
rdo al grado en que a
11' ras, ~rofesionistas, ~?merciant~s, etc. En el campo de las cie~cias de la salud se
t de romper la coahc1on. . · requiere que la fam1ha sea clasificada de tal manera que permita comprender los
tra e familiar influye de d1vet· ~metros suficientes que en un momento dado pueden incidir en el grado de fun-
d tas situaciones disfunci?nales del gruponeren, exacerben o perpe- · . cionalidad o disfuncionalidad familiar. Para ello, se hace necesario conocer sus
Cada una e esla psicopatología infantil, ya sea que ge aprovechamiento escolar. características demográficas, es decir, su composición, número de miembros, gra-
s~s formas en de conducta en los niños, ~0 ~ 0 poco tros que dificulten su 11> dode parentesco, generaciones que la forman y presencia de otras personas sin
tuen trastornos . . d ducta sociopat1ca, entre o
angustia, destruct1v1da o con
48 Medicina familiar (Capítulo 2)

La familia como unidad de estudio

49
parentesco, además de las características familiares que resultan de las complica-
ciones en su desarrollo. Luis Leñero61 señala la significativa diversidad de tipos
familiares mediante una clasificación basada en tres factores macroestructurales:

a. Cultura y subcultura de las comunidades a que pertenecen:

l. Indígena.
2. Rural tradicional. ' \ '\
3. Urbana. \
b. Estratificación socioeconómica y de clase según los niveles de subsistencia
y actividad económica: 'rt
l. Marginado y subproletario.
2. Popular proletario.
'-------..,.,/
3. Medio. Figura 2-8. Familia extensa.
4. Elitista de dominio.
c. Ubicación geosocial de acuerdo a:
• Familia consanguínea (asociada .
l. La región en que habiten.
~e ;antiene el vínculo generacic;n::'~~en_e~acional): es aquéJJa en la que
2. Las redes de relación ecológica que mantengan.
e os generaciones. I ncJuye la unidad f: n~tendo en el mismo hogar más
3. Su grado de sedentarismo o migración. r_es consanguíneos, ya sean verticale am1 iar nuclear y uno o más familia~
Según su conformación, se definen los siguientes tipos de familia: ~:;~e~ d~scendentes (sobrinos) o 1a:e~:~:s"t~ntes (abuelos, tíos, etc.), ver-
: e mismo techo. En este tipo de faro• . er~anos, cuñados) viviendo
• Familia nuclear (conyugal, biparental, elemental o biológica): es la que m1_tes y las funciones familiares así ih:s es importante clarificar los lí-
conforma la pareja con o sin hijos. Se caracteriza por los lazos de parentesco qu1ca. Se subdivide en· , . como ortalecer la organización . .-
• F T . Jerc1r-
legítimos y por el hecho de vivir juntos bajo el mismo techo. ~m1 ia extensa: es una famil'
• Familia seminuclear (mo11opáre11tal o u11ipare11tal): familia de un solo pa- ongen de uno de los eón u es 13 nuclear que va a vivir con la famjlh de
dre, ya sea por la soltería de la madre (con hijos que pueden ser de un solo • ;an:~ió allí después de ~e:iiza: ~~e n~~1ca salió del seno familiar y ~er-
padre o consecuencia de la monogamia serial,12 es decir, de distintos pa- •amdm semiextensa• ''clns· t . umc~n conyugal.
u . • .. . is e en una ta T
dres) o como consecuencia de complicaciones en el desarrollo familiar, no o vanos miembros de la famT d n:1' ia nuclear con la que viven
como el fallecimiento (familia contraída), separación o divorcio (familia J la e ongen de uno de los cónyuges.
interrumpida) de la pareja. El médico familiar debe poner especial atención
a las familias seminucleares que son consecuencia de alguno de los eventos
críticos accidentales mencionados, ya que en muchas de ellas se afecta su
evolución en los aspectos afectivos, educativos y económicos. La ausencia
'
¡
l
,---- , ....
del padre o de la madre implica que la pareja restante o uno de los hijos asu-
man o se les asignen nuevos y distintos roles que ocasionan una presión ex-
1
i
tra, misma que en las familias biparentales no se encuentra. Esta situación
facilita evidentemente la aparición de patología, tanto biológica como psi· J I \
cosocial, y puede exacerbar la ya existente, con el consecuente incremento 1 I \
de la utilización de los servicios de salud. Aunque las familias nucleares
tienden a ser más funcionales que las seminucleares,62 Maccoby sostiene
que aun en las familias que no tienen padre las mujeres sumamente produc-
I 1
\
' .... ....._........,_ ..... _.,,. ... /
1
I

tivas logran criar hijos productivos.60

Figura 2-9. Familia semiextensa.
 l
50 Medicina familiar (Capítulo 2)

La familia como unidad d .

e estudro 5¡
Ante los eventos críticos de cualquier índole, el recurso más importante para en-
frentarlos es la propia familia. Esta función de apoyo es mejor ejercida en las fa- de la red social en que se encuentra inm
milias extensas; sin embargo, en la cultura moderna la familia tradicional extensa ~ea':eº~~s ma~ti~nen su identidad social : : \ En dichas redes sociales las
tiende a transformarse en familia nuclear mediante el proceso que lleva a la socie-
dad a la industrialización y a la urbanización. Dicha transformación se manifies-
ta, sobre todo, en el tamaño y composición del grupo familiar, así como en sus
na ' serv1c1os, información . ' e, en apoyo emocional a u
!unNa~ características de estas reJe:dsqm_erlen nuevos contactos sociaieZ
umero de pe oc1a es son·
:i~
• Frecue .· d rsonas que las integran. .
relaciones internas y sus funciones económicas y sociales, entre otras. nc1a e contactos
La presencia en el hogar de un pariente puede modificar su estatus positiva o • Grado en que los miemb;os de .
negativamente, 63 de manera que la presencia del padre o la madre de uno de los a otras redes. la propia red pertenecen simuJt,
• Com . ., aneamente
cónyuges puede convertirse en una excelente ayuda en la socialización o cuidado • pos1~1~n y homogeneidad.
de los hijos, pero en otras ocasiones su presencia motivará frecuentes conflictos • Gra_do de intimidad y confidencialida
entre la pareja, que pueden dar lugar a la aparición de diversos síntomas en algu- La;ah~~d del apoyo facilitado d de los contactos en el seno de la red
nos de sus miembros. La estructura y las funciones de la familia son influenciadas actividades de la fam·1· . .
tesco son básicamente: lla extensa mod'f I ,cada y redes sociales d
por diversas situaciones, entre las que destacan los movimientos migratorios, los • Cu r • e paren-
aspectos socioeconómicos de la comunidad, la carencia de recursos y la escasez an Ilativas o estructurales
de viviendas, hechos que quizá justificarían las características de las familias ex- nas y contactos sociales a 1 ' que hacen referencia al número de
tensas y compuestas. Estas situaciones afectan la salud de los integrantes de la la ayuda mutua económica osfique p_uede recurrir el individuo Imple_rso-
nes • . Y manc1era as' . · P 1can
familia, lo que a su vez influye sobre la estructura, funciones y homeostasis del rí: _Y serv1c1os regular u ocasionalm t' . 'como el rntercambio de bie-
grupo. Es por ello que la comprensión y el estudio de estos parámetros estructura- c t'.cas;_ e_J auxilio en tareas domést' en e, sobre todo durante situaciones
les permiten al equipo de salud llevar a cabo acciones oportunas y eficaces que • ~c./c11_v1dades sociales a través de ' :8:"• compras, cuidado de los niños.
redunden en beneficio de la funcionalidad familiar. ual ,_tati_vas o funcionales. Se refi/1s1tas, recreaciones y en ceremonia~•
:º e md,vi~uo sentimientos de bie:e~ a aspe~tos de apoyo que causa·~
?º: reconocimiento, consejo o uí es ar afectivo y que le aportan cari
• Familia compuesta (ampliada): puede ser cualquiera de los tipos de familia
descritos, incluyendo además a otros miembros sin nexos consanguíneos ni !tv;_Y_existe únicamente cua!do~-n::te a~oyo ti~ne un significado sub:
de filiación (sirvientes, compadres, ahijados, amigos, huéspedes, etc.). m 1v1duo que lo recibe. ce etermmados sentimientos en
• Familia múltiple: son dos o más familias de cualquier tipo que vivan bajo
el mismo techo. Pueden ser extensas o compuestas, según haya o no paren- ~i~portancia de estos conce .
medica integral, es centro ptos radica en que el equipo de salu ,
tesco. ., des sociales adecuadas ti de ~poyo al que recurre la poblaci ~ d, en su practica
• Familia extensa modificada: 3, 37,64,65 se refiere al sistema de redes familiares la aceptación d I o unc,onales en su vida cor d'. on que carece de re-
y sus pautas de ayuda mutua. Este concepto implica la idea de una estruc- : óptima utilizac7- a enfermedad, el cumplimiento d~ 1Iana. El restablecimiento o
tura, organización y relaciones familiares ~on la parentela, en donde el pa- •1 por la existenciaº~ de los servic~os de salud están me;~ ~Janes terapéuticos y la
rentesco es el criterio principal de afiliación al sistema o red. La estructura t
necesario mejora una red social satisfactoria que a Iat;za~os en gran medida
de esta unidad se basa tanto en los lazos de afecto como en la selección, ya . En una fa~ilia ti ~ expec~ativas de salud y facilit~ l por an o ~¡ soporte social
que la misma cultura puede incluir ciertos mecanismos para incorporar a i de redes d unc,onal existe una actitud de a adherenc1a terapéutica.59
individuos no familiares a dicha red familiar por medio de parentescos ficti- ,, e apoyo con otros grupos y perso a~ertura que permite la formación
cios, tales como el compadrazgo. De esta manera, la consanguinidad tiende f • E . nas uera del núcleo familiar.
a ser más un mero reconocimiento social que-una relación estrecha, y este J qu1valentes famir .
se conoce al r •~re~ (sistemas familiares altern )· .
parentesco, al estar basado en la elección, se torna en amistad. ;, tituir , g upo de 111d1viduos que con . os . ba10 este término
El apoyo social es un proceso interactivo en el que las necesidades socia- 1_ horno:; nucleo familiar propiamente co:;;n en un mismo hogar sin cons-
les básicas de afecto, pertenencia, identidad, seguridad y aprobación, así : rarse fu:~alesj grupos de amigos qu; viven j:~:cen las parejas estables de
como las instrumentales o económicas del individuo, son satisfechas dentro ,
van los par;::i~:';;:c~~~~~~; : :~~r~: ~ndti~~a?~-;~r~ié:1;':ti:!:;:
a mam1ca familiar funcional.
52 Medicina familiar (Capít11lo 2)
La familia como unidad de estudio
53
• Grupo doméstico: en nuestro medio, la familia nuclear como unidad de
procreación sigue siendo la forma tradicional más frecuente, incluso consi-
derada como prototipo. Sin embargo, en la actualidad existe una gran varie-
dad de organizaciones familiares totalmente distintas a la norma de la fami-
lia nuclear, por lo que el concepto de grupo doméstico alcanza relevancia
ante lo restrictivo de la idea de familia en relación al proceso salud-enfer-
medad y de las funciones médicas operativas.
Un huésped o la empleada doméstica deben ser considerados dentro del Familia interrumpida
Familia contraida ..
hogar como miembros importantes, ya que obligan a la familia a asumir res- FIgura 2-10 Com r Familia reconstruida
•
.
p 1cac1ones del desarrollo familiar.
ponsabilidades extras, modifican funciones y roles y crean tensiones grupa-
les que pueden favorecer un ambiente propicio para la enfermedad.
El grupo doméstico es aquél cuyos miembros comparten los siguientes estudio o trabajo viven carentes de
criterios:
• Criterio de locación: comparten la unidad residencial.
necesa~iamente un rechazo a la
Segunlasc .
viJ:~~o ?l?méstico, sin que este hecho implique
m11ar.
, . ?mp1icaciones del desarrollo f: . . . .
• Criterio funcional: establecen una relación dinámica. segun las siguientes categorías ( figura 2-1 O~~J!1ar, se puede tipificar a la familia
• Criterio de parentesco: existen relaciones de consanguinidad, afinidad
o lazos de dependencia y obligaciones recíprocas. • Familia interrumpida: ocurre .
Aquellos miembros con relación de parentesco que ya no vivan en la misma • Familia contraída: se da p I por la separación o divorcio de los padres
d or a muerte de un d . ··
casa, tales como hijos o hermanos que se hayan ido, aunque vivan cerca o ~s uno e los cónyuges quien ha fallecido el ? e sus m1_e~bros. Cuando
compartan actividades conjuntas, como la comida o el trabajo, al no cumplir igual que el anterior es una f:a ·1· . ' hpo de fam1ha resultante al
d ' mi 18 semmuclear o '
con el criterio de locación no son considerados como parte del grupo do- e que su composici6n (padre o mad h" monoparental, en el caso
méstico, aunque siguen siendo miembros de la misma familia. Asimismo, • Familia reconstruida (fi ·¡· re e IJos) así lo indique.
E t, ami la reestructurada .
se considera a los visitantes, invitados y sirvientes que sean residentes semi- s .ª conformada por una pareja en la u ' reco,z~fltuida o binuclear):
permanentes como miembros de dicho grupo, ya que dependen de la autori- temdo una unión previa con~ si h -~ e ~no de los conyuges o ambos han
dad del jefe del hogar y de la organización económica del mismo. ~ue ~oncibanjuntos. Por'ejempl~ :n ~:s, mde~endientemente de los hijos
Según Fortes, el grupo doméstico u hogar es una unidad que puede incluir Jer divorciada con hijos Úene u~ lle mbre VJUdo que se casa con una~ tr-
generaciones sucesivas, tanto verticales ( abuelos, padres, hijos) como late- en su nueva familia. q var a cabo un proceso de integración
rales (hermanos, primos, cuñados), unidas por matrimonio, filiación o con-
sanguinidad, y que está organizada para proveer los recursos necesarios j Los ~roblemas en las familias con al una . .,
para mantener y criar a sus miembros. En base a esto, los grupos domésticos J por diversos motivos, sobre todo cuan~o co7phcac1on en su desarrollo surgen
pueden estar conformados por familias tanto nucleares como extensas, com- ! ~nstr~me_ntales o predominan sentimient~1~ se og~an acuerdos acerca de aspectos
puestas o múltiples. De esta forma, la definición funcional de grupo domés- f ore10, situaciones que tienen graves im 1·· ne~ahvos ante la separación o el di-
tico como unidad de atención médica incluye en el núcleo familiar a todas ia
j ~n lo económico y que afectan no sólo a 1cac1_on~s tanto en lo emocional como
las personas que conviven e interactúan en una misma unidad residencial, i l~p~rtante, a los hijos. Las dificultades pareJa sino también, y de manera mu
entre las cuales hay lazos de dependencia y obligaciones recíprocas y que perdida de uno de sus integrantes la fam -~.e pre;entan, asimismo, cuando ante 1~
por lo general, aunque no siempre, están ligadas por lazos de parentesco. 4•1º ;e?te había una dinámica famiiiar dis~~a n~1 ºfª adaptarse, más aún s/ previa-
1m1tes, nueva división de roles r. . ncm~a ·. El problema para establecer
Aunque es obvio que nadie carece de familia, ya que todos somos padres o hijos ! ~e~arrollo de síntomas entre s~s:~e~ª: en las familias reconstruidas favorece el
de alguien y ese vínculo nos hace tener o haber tenido una familia de origen, se j
' ng1dos y ~esistentcs al cambio. ros, sobre todo en los sistemas familiares
ha denominado sin familia 63 a aquellas personas separadas y viudos sin hijos, dia~ clasdic~ción triaxial de la familia66 (cuadr
solteros separados de su núcleo familiar y a los jóvenes que por necesidades de _compleJa naturaleza de las disfuncio .º_2-7) es un sistema que est11-
mens1ones. La importancia de est~ sistem:e~ fa711~a~es, ?~rupándola en tres di-
e c as1f1cac1on radica en la visión
 54 Medicina familiar (Capítulo L.}

La familia como unidad de estudio

55
Cuadro 2-7. Claslflcaclón trlaxlal de la famllla
19. ?ómez-Clnelina FJ eta/.: Selección ..
Eje l. Aspectos del desarrollo familiar har. Arch Med Fam 1999·1(2)·45-47 y anáhsrs de instrumentos para la evaluació f .
a. Disfunciones del desarrollo 20. Ackerman NW• D· ' . · · . m a1111-
• 1ag11ós11co 1, tr; 11 1111•
b. Complicaciones y variaciones del desarrollo llonné. f QR2. · ' " <'1/to de las rrlacio11e.,· r, 1111 111,11.,,\' \
Eje 11. Disfunción en los subsistemas familiares 21. F1ishl NII 1\ · · • 1111 t•1111.~ 1 11, ..,
: . • n ' kAuli•y 1u:11'~1111ll111lp l11~ 1 1 11 , '
11111
a. Conyugal l:ll: M,·dallt• JI 1: M,~lit'/1111 /111111/1.,,: ¡,11,,,.1 ,:,::' '. , ~ "_1111 •1'1 1111111•'~ "'' 111 111 ,1,,1 ~1•11'11111 l,1111111, 11
b. Paterno-filial 22. Jnl"l'-~1111DU:l'lcs1111i111tlt•l11t11111lll11 I' /A 11¡1,1,1/,111, M1•\k11,_l111111.,,1, 1•1111,.11, J¡q
c. Fraterno
('' :111,,,,,,.,.,,,,,,,
' d,• ,,, .1,111111/,1, ll111•1111, ''"
' 11:'N I',. 11'11111111111NW' ""''I~
. 11 JI 111 11 1 1
1 ' ' '!1111 ~ 111 lt ,,, ,,,
23. 1~11sh•l11 NII, IIM11111 US: l'mhh•111 ,·1•1111•:,,:1 ~ \' :1•, 11 /hi 1~ / l •itt
Eje 111. Disfunciones de la familia como sistema
Kniskcrn DI' (cds.): 1111111¡¡,1111k ofjillllil, I • -~ le ,111 N '. 1"' 111 PY 11 1 lho• l11111lly. 111: 111111111111 i\.',,
a. Estructurales y funcionales 24. Hoffman L- 1-i ,d d ·1 t 11 '"!~\. Ncw York, Bru1111cr/M11zcl l'IHI
b. Sociales 1987. • " amemos e la terapia Jamiliar. México, Fondo de Cultura• Econ<\mica,
25· Vargas P: El modelo hiopsicosoci f h· .
Medicina de familia· ¡" c/~ve d
a , u~ c/m ro d~ paradigma. En: Ceitlin J, Gómez GT:
multidimensional que se obtiene de la disfuncionalidad familiar, como se verá 26. Estrada IL: El cicl~ vital de laefiun ~,'.º
Meoé. ~adrrd, Sem FYC y CIMF, 1997:36-48.
posteriormente. 27 B d E ami
. a er ' Mainets T: Strategies for work.
'ª·
x1co, Posadas, 1982.
. hf T
Clasificar o tipificar a la familia sirve únicamente como punto de referencia, 28. McWhinney IR: Medicina defia . . mg wJt amr res. Can Fam Phys 199!;37:377-380.
29. Huerta-González JL· Guía m;11al ~celona, Moshy/Doyma Libros, 199.'i.
por lo que en la práctica se debe comprender la especificidad de cada familia en
Hospital Central "Dr ignacr·opMaroa a e ap , ración del Estudio de Salud Familiar. México
particular. 30 M · rones neto" 2000 •
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tou JM, Giner VJ (eds.): Pla11iftcaciónfi -¡- entr~ del ciclo de vida de la familia. En: Mana-
REFERENCIAS ciplümrio. México 1985·327 3"2
31 M d · ' .. - ., ·
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43.

57
 (Capíwlo 32_ El estudio de la salud familiar 5',

58
Medicina familiar
• · ultáneo del Es por ello que, sin necesidad de patología preexistente, la familia puede
las que debe iniciarse el maneJO s1m ser estudiada con el fin de detectar e identificar factores de riesgo que, pre-
Al unas situaciones por . . . .
g ·na son las siguientes. . ente es atendido, se via jerarquización, lleven a la elaboración de un adecuado plan de trabajo
paciente y su fam~ f to-contagiosas: mientras ~l_pac1 l trata simultánea- que incluya actividades de prevención primaria, secundaria o de rehabilita-
Enfermedades_m e\iente y al resto de la fam1ha s_e ~ aciones médicas ción.2--4
investiga su medio ª~mplo carecería de sentido ~ar md1cquienes están en
ue por e1e , · mo tiempo a
mente, ~a.q , scabiasis sin tratar a1 mis ha de trastornos con El abordaje conceptual, tanto para la expresión como para la organización de la
a un individuo con e 'l El descubrimiento o la so~pec . ción prioritaria información médica relevante, ha variado con el curso del tiempo, y no dejan de

~::;~:~i~~:~~:;:~i:~e~: !~r~;~~!;~:if
de todo el grupo t n'tico accidental en un miem
:S ~:;f~~~:: ~:i::;~~a~~;
rtal como cáncer,
proponerse modelos alternativos; 5 de hecho, el estudio de la salud familiar es una
de estas variantes. Posterior a la evaluación inicial, el médico debe ampliar su ho-
rizonte de práctica, incluyendo al grupo primario de adscripción del paciente, y
, Un even oc d d grave o mo . comprender las implicaciones de la enfermedad de él sobre su familia mediante
c?ny;r;·el diagnóstico de una enferme :sóloafectaráalrestodelosmt~;,
la elaboración del estudio de la salud familiar. La información surgida de este es-
eS1¡;A o infarto al miocardio, entre ot~osy, ;ehabilitación del enfermo. De a 1
. fluirá en el maneJO e·o de cada caso. tudio le ayudará a comprender las causas de la conducta del paciente y su familia. 6
gr~ntes, sino ~u::~ncluir al grupo familiar en el m~n ¡~o-degenerativas re- El estudio de la salud familiar, lejos de ser la simple recolección de historias
clínicas individuales, aborda los aspectos biológicos de la enfermedad y com-
la i;i:::::~~ªnto de pacien~~s conae;;:~:!:i!~;;~; familia ha~a la::~~ prende las situaciones y problemas del paciente en el contexto de sus característi-
sulta difícil sin la in~:~:n:~~~u~lde \a iamilia p~ie~e ser d:!;~~~i::~ por lo cas biopsicosociales y culturales. Estas características no deben ser considcrndas
Í'
meda d. Por otr~ la , ción de tratamientos medicos q_ .o de programas aisladamente, 7 ya que constituyen factores de riesgo para la salud del grupo fami-
seguimiento o mterr~P. 1 rar a todo el grupo en e m1ci liar, así como la familia quizá sea parte de los elementos causales de la pérdida
cesano mvo uc • de enfermos.
cual se ~ac~ ne éuticos o de manejo de est~ tipo nflictos interpersona- de la salud de alguno de sus miembros.
preventivos, t~rap . iátricas o la presencia ~e co . nte sin \a eva- Según la Norma Oficial Mexicana, 8 el expediente clínico es el conjunto de do-
Las alteraciones ps1qu . das ni tratadas satisfactonamel ·embros cumentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los
, diagnostica . . , d todos os mi '
les no podnan ~er . , familiar y la participacion e \ 'ión Igualmente, cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificacio-
. , de la situacion l ara su reso uc · .,
\uacion 'llos que resultan c ave p h r mo drogadicc1on, nes correspondientes a su intervención. Lo anterior, con apego a las disposiciones
sobr~ todo _d~ a~~~blemas psicosociales, como al~~u~c:~ne; meritorias de\ sanitarias y con la discreción y confidencialidad propias de los principios científi-
la existenci~ e razos no deseados, etc., son si situaciones disfun- cos y éticos que orientan la práctica médica.
delincuenc1a, ~~a familia, Otros hechos que ha~l_an d_e, del médico fami- Además de la información sobre la salud individual de cada uno de los miem-
concurso de to a ~ . ue re uieren de la part1c1pacion te de \os servi- bros de la familia, el expediente clínico familiar debe contener el estudio de la
cionales en la fa~ibacie~iado ~n la utilización muy {recuse: inespecíficos, salud familiar y quedar conformado como se señala en el cuadro 3-1.9
r para un maneJo a 'd' or síntomas vago .
i
~;;s de salud, las consulta\:; ~~ª:e~iciente adherencia t~ra~é:t~c;édico
eventos crít~cos del !esl:;~mi\ia, al estar bajo el cuida!º de t;:~ades médi- \ HISTORIA CLÍNICA
b. Todo~ los mie7bt:ie;en la oportunidad ~e Uev; ~ c~oºrt:~te el estudio de
o equipo de_sa u , orma continua y eficiente. ~ im chos de \os valores La historia clínica ha sido definida como "el proceso que, generado en el ámbito
~;;::i~i:n::::sp:~:ue en eUat s: r~~:;;:ntr;~s:::;;;e sit_uac~o;;:•d:!: de la relación médico-paciente, tiene por objeto aportar información sobre
hábitos respec 0 . , y espac1am1e . hechos patológicos y biográficos recordados por el enfermo y que, descubiertos
culturales y d unión de la pareja, numero d métodos anll- e interpretados por el médico, son considerados relevantes para establecer un
edad y forma e . , o rechazo al uso e
~~;~ pr~ctica ~e ~~i~;;;~~;l~c:r::~;;ry e\ h1ombr:::~:::::;:~~;: : diagnóstico e instaurar una terapia". 5 La elaboración de una historia clínica debe
permitir, además, la investigación de los aspectos biopsicosociales y culturales
concept1~os,si u los hijos y, en genera, mue que constituyen factores de riesgo para la salud del grupo familiar.
la atern1dad y el rol de .
de~arrollo familiar y social.
 60 Medicina familiar (1...,'apílt,tO 3)

El estudio de la salud familiar

61
Cuadro 3-1 · Expediente clinlco familiar
. d da uno de los m1·embros de la familia
1 Historia climca e ca . reventivas • Es fuente permanente de información respecto a las formas de tratamiento
2
. Estudio de salud familiar 2.6 Actividades méd1~ empleada-.etc.
ponibles, en otras épocas, resultados obtenidos, recursos tecnológicos dis-
·
22.12 Ficha de identiflcac1
Justificación
"ón
~
ó r familiar
2.7 Diagn ico
2.8 Detecc1on Y~an 1
e·o de factores de riesgo
• Permite la evaluación de la calidad de la atención médica.
23
· Antecedentes l"dad • ldentificac1ó_n • Facilita la elaboración de protocolos de investigación.
. • Heredofamiliares de morblmorta • • Jerarquizac1ón
Desarrollo familiar • Objetivos
• ConsHluye una prueba objetiva de valn, ju,idk-0 de la competcnda pmfc-
sional del equipo de salud ante autoridades civiles, penales y sanitarias.
• Crisis !amillares • Programa de actividades "ódica
2 4 Aspectos
• socloeconómlcos
• Tar
familiares • y evaluación pen
Evolución
2:s Situación actual de la Vida fam1 • 2.9 Comentarios Una historia clínica l>;en elaborada comunica los hechos más relevante,¡ sobre las
• Genograma COndicfones de salud del padente a lodo el equipo de salud, para que pueda lleva,
• Tipología familiar . a cabo la valoración adecuada de su estado clíníco, conoce, sus factores de riesgo,
• Etapa actual del ciclo vital familiar
comprende, el plan de lratamfonto y reconoce, los elementos fondamenlales para
• Estructura familiar . 1 su asistencia integral y continua. Consta de los siguientes apartados;
blemas emociona es
Detección de pro ameriÍan atención
• Funciones familiares que 1
• Evaluación del nivel socioeconóm co Ficha de identificación
• Evaluación familiar
• Recursos familiares Fecha de elaboración:
/ Registro:
Nombre: / Lugar de procedencia:
Domicilio:
, ino el relato de los sucesivos encuentros
l ifermo? / Edad:
Una historia clínica ¿que e~n:re dos hombres, el médicoLay; :~traigo Municipio:
/ Teléfono:
Pedro m
/ Estado:

. , . ue se utthza . ~con
. . actual mente cumple los requi~i!os
rmación chmca
• Comprende los datos generales del paciente que pc,milen ubica, rnpida-
~
El m~ddo de histo,;::o~:;:sqindispensables P:'ra re_ca.\':~t;eºnnite analiwl,
academ,cos y met forma lógica y sistemauzada, . sgo inicia,el manajo mente su expediente en el archivo clínico y, si las circunstancias lo ameri-
de los pacientes e~ un~ , sticas identificar factores e _ne ' tan, localizarlo a él. Además, la edad y el sexo pueden constituir factores
establecer hipótesis ~1agno t bl~r criterios de referencia. de riesgo no modificables que orienten hacia determinados problemas de sa-
terapéutico, P'°~":'"~' y el';,"siguientes caracteristicas: .
f lud. Po, ejemplo, se sabe que las enfermedades reumáticas que predomínan
La historia chmca tiene 1 contece al paciente, ! en el género femenino son el lupus eritematoso generalizado, escleroder-
l 1
.
ue contiene e reg1s tro de lo que e asentes que perm1·1en mia, síndrome de Sj6gren, enfermedad o fenómeno de Raynaucl, fibromial-
• Es un docum_e:to q ación sobre hechos pasados y pre tivas y/o cmativ,; gia y osleopomsis, entre otras, en tanto que la espondílitis anquilnsante, la
así como la m,onn one, medidas preven inado 1
evaluar su estado
. , de salud ~ propa traves
obtenida , del procedimiento denom
gota, la enfermedad de Paget del hueso y algunas vasculitis, como la granu-
lomatosis de Wegene,, son más frecucotes en el génem masculino. La os-
Esta informac1on es - delméto- teoartrosis afecta con mayor frecuencia a las mujeres menores de 60 años
anamnes1s.
. l entos más utilizados par a la ensenanza
• Constituye uno de los e :~ . datos · de edad, pem después de esa edad la frecuencia po, sexos escas; la misma.'"
do y el razonamiento ~!:1~ceo~~ras historias clínicas, plerm~:ed:b;~~=:meda- ? Antecedentes
• Junto con la informac10 . . tales como preva enc1 , mor-
estadísticos de tipo epidem1ológ1co; etáreos, distribución geografica,
f cuenda por sexo, por grupo
des, re efect1v1
. .dad de tratamiento, etc. Atra,és del estud;o de los antecedente~ se exploran las condícioncs de la vída
'í talidad,
11
-al, paIDlógica y he,edilaria del paciente y su famma, que conkíbuyen a esta-
,¡ blecer diagnósticos y a identificar factores de riesgo.
IL'
62 Medicinafami/iar (C~pítulo 3)

El estudio de la salud familiar

63
Antecedentes personales: Escolaridad:
Casado o Soltero o Divorciado □ I re o
Unión l.b Viudo □ .. •
ca en las consecuencias que producen ciertos tipos de trab~jo, por ~jemplo
j Ocupación
Lugar y fecha de nacimiento
características
de la vivienda:
1
No. d e
cuartos
1 convivientes: l Rehg1on
Hábitos higiénicos, d.ietéticos y adicciones:
los que están expuestos a traumas, a la acción nociva de agentes climáticos,
a microtraumatismos repetidos, sustancias tóxicas, ruidos continuos, etc.
Por otro lado, es bien sabido que la práctica de ciertas religiones puede afec-
tar la evolución de múltiples enfermedades en diversas formas, como por
l d para nuestra alltoestima ejemplo restricciones dietéticas o la prohibición de determinados procedi-
No hay ~ada tan co11;oe:1::en nuestros antepasados.
como descubrir nuestros d fc Es como si nos perdonaran. mientos médicos, tales como métodos de planificación familiar, transfusio-
nes y abortos, entre otros.
Van Wyck Brooks • Las características de la vivienda se consideran indicadores fundamentales
para establecer el nivel de bienestar y estado de salud de una población.
14
Antecedentes personales . Una gran parte de la población, sobre todo la del medio rural, está expuesta
a contaminantes que incluyen sustancias tóxica<; y cancerígenas dentro del
ales del paciente ofrece la oportum- hogar, generados por fogones ineficientes que queman madera u otros bio-
La investigación de los antecedentes perso;senta una de las partes más importan-
dad de conocerlo, por lo que este punto repr materiales. La exposición al humo de leña se ha asociado a bronquitis cróni-
ca y a obstrucción bronquial en adultos, así como a infecciones agudas en
tes de la historia clínica. ban bajo el término de antecede_ntes_ per-
Anteriormente estos datos s~ agrup_a . to el desempleo, la promtscmdad, niños. El desarrollo de bronquitis crónica y enfisema en mujeres expuestas
sonales no patológicos, como s1 el hac1~a~1er: fueran condicionantes de patolo- amenta
estascon
sustancias es15cinco veces mayor que en las no expuestas, y se incre-
la dosis.
la desnutrición y las adicciones: entre o r~o• somático, ya que resulta inadecu~~o
gía. Lo patológico no es e~clus1va~ente es patológica, mientras que una les1on
considerar que una dieta h1poprote1ca no La obtención de esta información debe individualizarse y hacerse de tal manera, \ _
dérmica en un brazo sí lo es.7 . e que no se perciba como un interrogatorio automático en el que a todos los pacien-¡·
tes se les pregunta sobre los mismos aspectos sin importar su edad, género, ocu-
pación, etc. .
. ede constituir un factor de riesgo tmportant '
• El estado civil del paciente pu rd d por casi todas las causas son ma- Por ejemplo, resultaría de mayor importancia indagar en un adolescente: ¿ma-)
ya que se sabe que las tasas de_ mort_a ~a: solteras que entre personas casa-
neja automóvil y utiliza cinturón de seguridad al hacerlo?, ¿sabe nadar?, ¿tiene
yores entre personas viu~as, d~vrc;:mm!r se relaciona íntimamente con :a
acceso a armas de fuego?, ¿conoce los riesgos implícitos de la actividad sexual?,
das y que el estado matnmoma ~. . , de los recursos sanitarios para a que saber si padeció varicela o escarlatina en su infancia.
mo
;bilidad, la mortalidad y la utth~ac1l~ng1·cos t 1-13 El nivel de escolaridad
f' ·
solución de problemas tstcos
y ps1co o • ·
. t apéutica y con la idea que el pac~en- f Lo anterior debido a que las causas más importantes de morbimortalidad en
! esta etapa de la vida son los accidentes, los suicidios, los homicidios y las infec-
puede relacionarse con la adherenct~ e~edad o de sus condiciones de ~ida, r ciones de transmisión sexual.1 6
te tiene acerca del proceso salud-en er sabe por ejemplo, que las muJeres
entre otras situaciones. Al res~ecto sel su~len acudir regularmente a los
con un buen nivel de instrucc1on esco ar .ores condiciones de higiene en
1Antecedentes heredofamlliares
servicios de salud, sus hijos cuent~n con ~:~iones y una alimentación más
el hogar, mayor cobertura en sus t~mu~:familiaes laque mayores efectos
adecuada. La escolaridad de l_as mad r:~el resto de los integrantes de las fa-
genera sobre la salud o la enferme a
l
l A.nque actualmente los antecedentes fammares con frecuencia son sfoónlmo de
antecedentes genéticos, sus orígenes datan de un tiempo en que las enfermedades
. transmisibles eran mucho más frecuentes; de ahí la persistente costumbre de pre-
! !Jmta, al paciente si alguno de la famma había tenido, po,ejcmplo, tubereulosls.
milias. t4 , o el de residencia, son importantes p~r las
• El lugar de nacimiento, ast ~oro d I I pues predisponen hacia c1ert_o j
Sm emba,go, a medida que el espectm de la mortalidad ha cambiado, también
características epi·dem10
· lógicas
. d le mpleo · te radi· . se ha modificado el objetivo principal de los antecedentes familiares. Hoy esta
ugar, o la ocupación del pacten
tipo de patología. La relevancia e e " ' ca
nolución
humanacontfoúa debido en gran parte al floreciente conocimiento de la genéti-
y médica.17
64 Medicina familiar
El estudio de la salud familiar (¡_

Los antecedentes familiares no son aspectos meramente incidentales que pue-

dan considerarse de manera momentánea al atender a un paciente; son esenciales Cuadro 3-2 Esque b,
para su atención continuada y extensa, así como para la identificación de sus fac-
tores de riesgo. Sin embargo, los datos referentes a la familia frecuentemente ] Td / Sabin Antihepalills B. / A .
7
!E~s~qu~e~m~a~b~ás~i~co~d~e~-~~-~-~-~Tc~m~a~a;s~lco~d~e~ln;m~u~n~lz~a~c~lo~n;e:s~-.,..-
I / Anllsarampión / Pentavalente / Trip-le-v-ira-1
~]@!~~=t'n~m~un~1za~c~1o~ne~s~·l¡~o~p~T;;¡~/B;C~G~~~~~~~~~~~:5
nt1lnfluenza / SR .
tienden a ser tratados superficialmente, por lo que la información obtenida repre-
--
Antmeumocócica / Otras
senta un beneficio muy limitado al soslayar la importancia de la transmisibilidad
que ciertas enfermedades ocasionan. Es por eso que se investigará si los abuelos y los nico y diftérico (Td) consta de dos dosis re . .
padres viven y cuál es su estado de salud, aunque esta información deberá am- en Ju. gares donde existe un alto 10
, d' d y fuerzos cada diez años, o cada ci11('<1
pliarse a otros miembros de la familia cuando se juzgue conveniente. Más concre- d ice e estas e f¡ d
urante las Semanas Nacionales de S I d. n erme ades. Tamhién se aplican
tamente, la utilidad de la investigación de estos antecedentes radica en las medidas mayor de 60años consta de la apl' -~ ud. El esquema de vacunación del adulto
preventivas que pueden llevarse a cabo. Por ejemplo, un paciente masculino con fluenza Y amitetánica.18-20 icacwn e las vacu .
nasantmeumocócica, a111iin-
antecedentes familiares de cáncer prostático deberá someterse a pruebas de detec-
ción más frecuentes y a edades más tempranas que los demás varones en promedio. Detecclones

Antecedentes personales patológicos El procedimiento de detección se a 1·

identificar a las personas que est, P.. ica a una población no seleccionada para
El interrogatorio de los antecedentes personales patológicos tiene como finalidad med d an eniermas o tienen ri d
a que constituye un problema de salud , . esgo e padecer una cnfer-
obtener información acerca de las alteraciones que se hayan presentado desde an-
tes del nacimiento hasta el presente y que puedan tener consecuencias en el estado
de salud actual del paciente (por ejemplo: ¿la madre del paciente presentó proble- son los siguientes:
t
d~_detección oportuna permiten un dia n, . _puhhca (cuadro 3-3). Las acciones
c1on de la mortalidad de los princ· ostico temprano y favorecen la disminu-
ipa es problemas de salud. Algunos ejemplos
mas de salud durante su embarazo?). Cuando el paciente ignora el nombre de su
enfermedad, situación frecuente en nuestro medio, el médico habrá de ahondar • ~a detección de la diabetes mellitus ti o 2 .
en la investigación de los síntomas o signos expuestos y en los relacionados con hza a partir de los 20 años de d d p p . ~ de h'.~ertensión arterial se rea-
enfermedades que puedan tener repercusiones graves. En el paciente adulto pue- o hipertensos no diagnosticad:sa . , erm1te identificar pacientes diahéticos
de resultar intrascendente saber si padeció varicela, pero es muy importante el ción de la glucosa o de su 'f ' ads1 como localizar a individuos con alte
1as modificaciones· s c1 ras e pres·, . ra-
antecedente de infección por estreptococo f3 hemolítico si presenta signos de val- pertinentes r ion ar!enal, con el fin de efectuar
vulopatía, o el de parotiditis si se encuentra azoospermia. Igualmente, resulta de Es recomendable que la detec. _e_n sdu a 1mentac1ón y en su actividad física.
·
nera simultánea y que se hu cmn e amhas. enfer me da des se haga de ·ma-
interés investigar acerca de la presencia de rubéola, sarampión, amigdalitis de re-
l . squen otros factores d .
petición, hepatitis, asma y otros que pudieran haberse presentado con frecuencia. como as d1slipidemias obe 'd d e nesgo cardiovascular,
Los antecedentes personales patológicos deben incluir información acerca de en- . !
1 1I
• Una serie de tres hacilo;copi:: e: f~r~~ui~mo. . ,
fermedades, intervenciones quirúrgicas, traumatismos, alergias, transfusiones, 1 ~onaren toda persona que presenta tos c:nde det~ccmn_ ~e tuherculosis pul-
estado de salud anterior y antecedentes de tratamientos médicos. importar el tiempo de evolución En ni- expectorac1on o hemoptisis, sin

Esquema básico de Inmunizaciones

I
¡
rante dos o más semanas.
• El estudio citológico anual de P·
.
.
nos, tos con o sin expectoración du

la prevención y detección oport:~:n~c~>l~ou es el m_étodo de elección para

La investigación sobre el esquema de inmunizaciones dependerá de cada tipo de
paciente (cuadro 3-2). La vacunación no solamente protege a los niños; en las ¡
~
I e cancer cerv1couterino en todas las

mujeres, por ejemplo, está dirigida a evitar el tétanos neonatal, la rubéola congé- 1
..• 1 - ~uadro 3-3. Detección oportuna de enfermedades
nita, el sarampión y la difteria. La dosis única de la vacuna doble viral (SR) está : ! Detección
Diabetes Hiperten. .., .
indicada en hombres y mujeres de 12 a 44 años, así como en grupos de riesgo, i oportuna: mellitus . , arterial
. 'uberculos1s Papanicolaou Ca'ncer
s1on Cáncer
para protegerlos contra el sarampión y la rubéola; la aplicación del toxoide tetá- JAnotar fecha) mamario prostático
66 Medicina familiar (Capítulo 3)
• El estudio citológico anual de Papanicolaou es el método de elección para
la prevención y detección oportuna del cáncer cervicouterino en todas las
mujeres desde el inicio de sus relaciones sexuales, en tanto que pa~ _la d~-
tección del cáncer mamario los métodos empleados son la expl~racion ch-
nica anual (efectuada por el médico en mujeres mayores de 25 anos),_ la au-
toexploración mamaria (mensual a partir de la me~arca) y estudios de
gabinete, como la mastografía (cada do~ años en mujeres mayores de 40
años que presentan riesgo) y el ultrasomdo. , En el terreno individual, y partiendo de una perspectiva de género, la pi:
• Para Ja detección del cáncer prostático se emplean dos metodos: el tacto rec-
tal y la determinación sérica del antígeno prostático específico.
Antecedentes glnecoobstétrlcos
La investigación de los antecedentes ginecoobstétricos p~oporciona ~na gran
cantidad de información relacionada con la salud reproductiva de la mujer ( cua-
dro 3-4). Por ejemplo, las modificaciones ~n los pa!rones de sangr~do menstrual
pueden reflejar una perturbación oculta de tip? ovánco u ~ormonal, o, de act~erdo
a la fecha de su última menstruación, es posible determmar la edad gestac10~al
en caso de que la paciente esté embarazada, o también el inicio de su menopausia.
• En términos generales, en este rubro es posible identificar una ~ran cantidad
de factores de riesgo, tales como el inicio temprano de la v1~~ sexu~I'. la
multiparidad y la ausencia de empleo de métodos de p_Ianifica~10n ~am1har,
entre otros. Los intervalos intergenésicos cortos, por ejemplo, 1~phcan ma-
yor riesgo de mortalidad y morbilidad en el recién nacido, de~1do al efecto
que Ja brevedad del espaciamiento entre los embarazos ocasiona sobre la
salud materna.
• ·La planificación familiar contribuye a disminuir la morbimo:11~l~dad m~ter-
na e infantil a través del espaciamiento de los embarazos, el 1mcio tard10 de
Ja reproducción y su limitación en situaciones de riesgo para la salud ~e ~a
mujer. Favorece cambios en los patrones de la relación familiar al contnb~tr
a una planeación adecuada del tamaño y la estructura de la descendencia.
Cuadro 3-4. Antecedentes glnecoobstétrlcos
Antecedentes gine- Menarquía: Ritmo: Inicio de vida sexual activa
coobstétricos
Gestaciones: Partos: Cesáreas: Abortos:
Fecha último parto: Fecha última Método de planifi- Inicio de planificación familiar:
menstruación: cación familiar:
El estudio de la salud familiar
Cuadro 3-5. Antecedentes perlnatales
Antecedentes
perinataJes:
l 1
Parto: Cesárea Eutócico: Distócico: Término: 1Pretérm
lactancia materna: / Peso: j Talla: Apgar: Silverman: Patología:
ficación familiar se concibe como una vía para mejorar el estatus de la 1111
en la sociedad, ya que favorece el desempeño de tareas distintas a las ma
nas y a las domésticas.21
• El embarazo, parto y puerperio son eventos de por sí normales, pero que¡
su complejidad frecuentemente representan riesgos para la salud y la v
de la madre y su hijo que deben ser investigados.
• Ante el antecedente de abortos, se debe determinar si han sido espon1:í rH
o inducidos, el número y fechas de los eventos, lo cual permitirá iden1ifi,
diversos problemas de salud, tales como infertilidad por problemas gem
cos, hormonales o traumáticos u otras causas condicionantes, así como, q.
zás, embarazos no deseados y escaso o nulo conocimiento o acceso a mé1
dos de planificación familiar.
Antecedentes perinatales
El continuo crecimiento y el desarrollo fetales en la época neonatal se ven infl,
dos por múltiples situaciones sociales, económicas y culturales, a las cuales ·
agregan factores ecológicos, genéticos, metabólicos y fisiológicos (cuadro 3-.'.'
• AJgunos indicadores para considerar que un recién nacido es saludable srn
edad gestacional de 37 a 42 semanas, eutrófico, Apgar al minuto de 7 a J
y Silverman de O, frecuencia cardiaca de 140 por minuto, frecuencia resp
ratoria de 30 a 40 por minuto y respuesta neurológica de 40 semanas, en1,
otros parámetros. La importancia de la investigación de estos anteceden1c
radica en que una buena atención desde la etapa peri natal favorece un meje
pronóstico al disminuir la morbimortalidad en forma importante.
• Otro punto que se debe investigar es acerca de la alimentación al seno ma
terno, que es, con mucho, el tipo de alimentación más conveniente y segun
para nutrir al recién nacido y al lactante menor.
~ Padecimiento actual e interrogatorio
1por aparatos y sistemas
0
Por medio del interrogatorio del padecimiento actual, el médico se entera en pri-
mer término de Jo que preocupa al paciente y que Jo ha llevado a solicitar atenci<Í11
68 Medicina familiar (Capítulo 3)

El estudio de la salud familiar

médica, en tanto que por medio del interrogatorio por aparatos y sistemas se revi-
san las manifestaciones clínicas que pueden ocasionar otros órganos, con lo cual El interrogatorio debe se .
ner , · guir una secue 1· l' •
se complementa la información sobre el padecimiento actual y se conocen las 1
el s~r;r::~I~ c~:t::::ión buscada, y de~~ :f;~~ca:~~ ~~~:~la obtener ~le 111
condiciones en que aquéllos se encuentran ante la enfermedad principal.
y respetuoso ade cerca del estado de salud del p . orma que 1acili
, cuarse a cad t· ac1ente Deb
comprender. a ipo de persona y utir . e ser cordi
• Con relación a cada síntoma o molestia del paciente, se deben interrogar los U . . izar palabras que él pucd
siguientes aspectos: na entrevista mteresante
• Cuándo y en qué forma aparecieron los síntomas: ¿se trata de un proble-
ma agudo o crónico?
confianza y res y agradable constituye 1 b
de índole priva·dPaeto _mutuo y permite obtener informaªc·
, misma que d b .
:se para una relación d
ion confiable
Horacio Jinich22 afirm : e mane1arse de manera total y ~omplc!;
• Descripción cronológica y detallada de la enfermedad: ¿cómo comenzó?
• Localización anatómica. Irradiaciones.
procedimientos en ? que el mterrogatorio y la explor . , me~!e confidencial
eas en la medid caminados al diagnóstico sino u . ac1on fJs1ca no son scílc
• Causa aparente: ¿a qué causas atribuye su enfermedad? médico-pacient: en que, mediante ellos, se :stable~e eu~:ne~1 v~~tu~es terapéuti-
• Características de los síntomas: continuos, intermitentes, punzantes, . re ac1on mterpersonal
urentes, etc.
• Grado de severidad: ¿la enfermedad produce incapacidad?
• Situaciones que alivian o empeoran los síntomas. Exploración física
• Síntomas acompañantes.
• Evolución: forma de progresión, temporalidad, horario.
yna vez interrogado el pacientes
• Intentos y resultados de tratamientos previos.
~unto de procedimientos e ~rocede a la exploración fís•
• Situación actual de la enfermedad y grado de incapacidad resultante. Información o que se aplican con la finalid d d . '~ª•
que es el con-
• Cuando el paciente señala un síntoma que sugiere una alteración específica, , para confirmar la que fue recab a ~ contmuar obteniendo
se le efectuarán preguntas directas relacionadas y se reportarán sus respues- • ada en el mterrogatorio.
tas, aunque éstas sean negativas. El examen físico
tán l • . . se puede comenzar ex 1
• Se deben evitar preguntas o términos que induzcan o sugieran respuestas, el pa~~~!;:ª~?s los síntomas; ésta es la ~o:;::t: el área corporal donde es-
así como aquéllos que resulten desconocidos para el paciente. El interroga-
temática d~ t~~:~bargo, en seguida deberá efectu~~:/eneralmente espera
torio se hará de acuerdo al nivel educativo de las personas. errores. e cuerpo, a fin de evitar omisiones un~ exploración sis-
• No es conveniente formular preguntas confusas o excesivamente estructu- • La inspec · -
0
el nesgo de cometer
radas, ni deben incluir juicios de valor o connotaciones morales. CIOn, palpación perc . ,
f 1ugar cómodo bien il ? us1on y auscultación deben e .
• El padecimiento actual debe redactarse en orden cronológico, con oracio-
nes claras, breves y completas, describiendo síntomas, no diagnósticos. Los
datos obtenidos del interrogatorio y la exploración física deben ser un refle-
~:sfo~;:!~:!ºm,r ~eltpa~:~;:~:~~~e: t:;;~~:~~:~;odremcuada
asegurar la . .
1en os que se l
e van practicando N
: :~a;¡~~:~~c:
ar acerca de c d
a a uno
jo fiel, descriptivo, no interpretativo, del estado de salud del paciente, con
traducción de sus expresiones al lenguaje médico. ::;a:~:n~e~e::;;~:~ad:s!:t:~r::~~i~: [:~~: e~fire~i!~:~:~i11l~~~a:l~b;
e. ' en ermera o de u f •i·
• Las anormard d n am1 1ar
En la historia clínica, el diálogo debe ser tan importante como el interrogatorio, J a es encontradas debe d . .
ya que no se trata sólo de encontrar signos y síntomas a través de un esquema me- : ::~:d~~alquier m!embro del equi;o ~;c;~~~;e con el _suficiente detalle
morizado de preguntas, sino de permitir al paciente hablar sobre su biografía. el estado de :n;r~mf¡a idea adecuada de ellas y efe~,°e revise la historia clí-
preocupaciones, trabajo, sexualidad, forma de vida, etc. a u uturo del paciente. uar comparaciones con
Al favorecer el diálogo abierto, el médico obtiene una gran cantidad de dalos _;
que indudablemente redundarán en la aplicación oportuna y adecuada de medidas < El interrogatorio y la ex lorac. , , .
preventivas y terapéuticas. para lograr la identifica!ó
· problemas JO~ f1s1ca bien hechos bastan en
médº n precisa, completa y sufj" . . muchas ocasiones
icos que aquejan al paciente. ic1ente de la naturaleza de los
70 Medicina familiar

Resultados de estudios de laboratorio, gabinete y otros

Los exámenes de laboratorio y gabinete permiten la exploración indirecta del pa- Paciente
1 Enfermo I
ciente, por lo que deben practicarse después de haber realizado el interrogatorio Sano
-
y la exploración física. En ausencia de la orientación proporcionada por la histo- Verdadero
(+)
ria clínica, la solicitud de procedimientos paraclínicos se convierte en un cúmulo positivo Falso
positivo Total de
de estudios, en un derroche de procedimientos practicados sin justificación ló- positivos
Prueba
gica y destinados, las más de las veces, a causar confusión, pérdida de tiempo y
desperdicio de recursos. Por otro lado, los resultados de cada prueba solicitada (-) Falso
negativo Verdadero
negativo Total de
deben interpretarse tomando en cuenta el método empleado por el laboratorio o negativos
gabinete y de acuerdo a las características del paciente tales como edad, sexo, etc. -
Total de 1i
• Una prueba diagnóstica es cualquier maniobra cuya información es capaz enfermos i~~I
de Total
de alterar la estimación probabilística de la enfermedad. 23 Figura 3-1. Caracter' r os examinado
• Sería ideal que todo resultado anormal de laboratorio confirmara la presen- ,s icas operativas de una prueba d' , .
1agnost1ca.
cia de la enfermedad sospechada (verdadero positivo) y que cada resultado
fermedacl, es decir, de establee .
normal la descartara (verdadero negativo). Pero la realidad es que también los aspectos bioJó ·co er un diagnóstico, mismo .
existen falsos positivos (resultados anormales en pacientes sanos) y falsos los psicosociaJes gi s como los emocionales y cultura] que d:be mcluir tanto
negativos (resultados normales en pacientes enfermos). Se pueden determi- . es y, mas ampliamente
nar las características operativas de una prueba diagnóstica, comparando • En la mayoría de 1 ,
los resultados con un estándar de oro, que define la verdadera presencia o
ausencia de la enfermedad considerada. La sensibilidad de una prueba diag-
nóstica es la probabilidad de gue un paciente enfermo tenga un resultado
deben~::~:~:~co~
tados os casos clínicos el dia - ·
1
para pacientes i~divid::~:t~:; ; ~~onó st ico Ylos resul-
que un paciente ~:t;;;~m~ probabilidades. Por ejem;1ir;:s y, ~o~ _1~ tanto,
anormal (positivo) de la prueba, en tanto que la especificidad es la probabi- tre O(certeza absoluta ~n~ o tenga ~na enfermedad (P-E) s~ro a !11dad de
lidad de que un paciente sano tenga un resultado normal (negativo). Cuanto de su presenci e a ausencia de enfermedad ' encuentra en-
más sensible es una prueba, menor es su especificidad; cuanto más avanza- med· · a) (figura 3-2). Rara vez ) Y 1 (certeza absoluta
da la enfermedad, más sensible la prueba (figura 3-1).23.24 en su1;~:~i;!;;!~!co ~amiliar debe basar ~~:e:::al~ certeza absoluta en
• Un resultado falso positivo implica cierto costo/riesgo de pruebas adiciona- o en la literatu! ~:~~1a de atender pacientes en el pri:~;e~ p~~bahilísticas
les para descartar eventualmente la enfermedad sospechada. También hay a la que él atiende.2-1.~;1 que describe poblaciones de paci::e e ate~ción,
cierto costo y daño potencial de etiquetar al paciente como "enfermo", • Elstein (referido S es seme3antcs
cuando en realidad está sano, y de iniciar un tratamiento innecesario. Un diagnósti . por pann) encontró que los , d.
resultado falso negativo implica el riesgo de ignorar y no tratar una enfer- nóstico esC::ns puhhzando un modelo hipotéticC:Jed1cuost_resueJven problemas
roceso de esr ., e 1vo El pr .
medad existente o de llegar a diagnosticarla en un estadio más avanzado. 24 colección de elatos (sínt im~c1on probabilística que co.m., oceso drng-
• Los procedimientos clínicos tradicionales permiten reducir al mínimo in- el médico desarrolla un~°:desd1genho~, ~esultados de laborato:i:n)z~ocnonJ la re-1
dispensable el número de procedimientos técnicos, tanto de laboratorio 1potesis d. , . , o cua
iagnosticas (diagnóstico dife-
como de gabinete, con la consiguiente disminución no sólo de costos, sino
también de la morbilidad de la atención médica. 22

Diagnóstico
o P-E
Diagnosis significa conocimiento, y el método clínico es una forma de pensa-
miento aplicada al individuo con el objeto de conocer su estado de salud o de en-
Figura 3-2 E ti .,
• s mac1on probabilística de enfermad d
ª·
 (Capítuiu 3) El estudio de la salud familiar 7.
72 Medicina familiar

l fi de comprobar o refutar sus hipó- o a prevenir situaciones de daño que pudieran llegar a presentarse. Así, por e_jem-
rencial). Luego reúne más datos cone~v:: más probables, mientras que las plo, si se diagnosticó hipertensión arterial y se encuentra que el paciente es obeso.
, dos de ellas se vu sedentario, sometido a estrés y fuma, las indicaciones encaminadas a suprimir es-
tesis, y as1 una o Td d 24 • 'd'-
otras disminuyen en probabt t ~ . o osible, es necesano que el 1:11.e • tos factores de riesgo le ayudarán a abatir sus cifras tensionales altas y a prevenir
• Para lograr un diagnóstico lo ~as_ce~:~u~da sino también con la hab1hdad la presencia de posibles riesgos como la cardiopatía isquémica.
co cuente no sólo con la tecno º;.1:e~istador, ~ara lo cual tendr_á que deseen-
suficiente para ser un experto e la ersona a la que atiende.
trarse de la enfermedad y ~entrarse en !os se debe fomentar _la sa~ud y Nombre y firma
• En los pacientes diagnosticados como ~ , primaria en base a la identifica-
promover las actividades para la pre;:~Cl:~stico de cualquier enfermedad, Al final de la historia clínica, el médico que la elabora debe escribir claramente
.ón de factores de riesgo, y, ante e ilagt do de salud del individuo y fun- su nombre completo y firma, así como su grado académico o puesto.
ct . ra restituir e es a l lución La información obtenida a través de la elaboración de la historia clínica dehc
instituir un tratamiento pa 1. .cio hipotético acerca de a evo
damentar un pronóstico, que es e JUI d d organizarse de manera sistemática, lógica y coherente, y reflejar de manera exac-
y terminación probable de la enferme a . ta el estado de salud del paciente. Aunque la información debe simplificarse lo
más posible, también ha de ser completa y su redacción expresarse en lengua_je
técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible y sin enmendaduras ni tacha-
Factores de riesgo . , Al duras.8 Desde el punto de vista legal, tanto lo ininteligible como lo omitido en la
historia clínica serán elementos que en su momento pueden ser considerados
. na de las características centrales de la prevenc1on.
como no favorables para el médico ante una demanda por mala praxis, aun cuan-
El concepto de nesgo es u . .
existen dos consideraciones. do el tiempo dedicado al paciente, el tratamiento y la técnica empleada en latera-
respecto, indi- péutica hayan sido inmejorables.
. edad en etapa temprana en un
robabilidad de que exista una enferm Jinich señala que las principales causas de error en el diagnóstico y tratamiento
a. La P , . d sente ac- de los enfermos no derivan de la ignorancia, sino de deficiencias en la entrevista
viduo asintomatico. obabilidad de que una enfermeda no pre
clínica, en la anamnesis y la exploración física, en la investigación de los factores
b. El riesgo representa lalpr, algún momento futuro.
almente se desarrol ara en "b" patogénicos de índole psicosocial, en la identificación del o los problemas del pa-
tu d" lapos1 1·
. . l beneficio potencial de estu iar . ciente, en la selección atinada de los procedimientos auxiliares del diagnóstico,
en la aplicación de la lógica al análisis y síntesis de los problemas, en la correcta
Es tas dos situaciones ayudan.ª defm1~ et ma'ticos así como llevar a cabo acc10nes
d · dividuos asm o ' toma de decisiones acerca del tratamiento y, por último, pero no menos importan-
lidad de enfermeda en m mo el estilo de vida.
ue modifiquen factores co ¡ le, en el calor, humanismo y conducta moral del practicante de la medicina. 25
q . , .
1: édico debe enlistar los f~ct~res
• En la parte final de la histona ~hmca,d~ cuales deberá señalar la ~nd1c;·
de riesgo identificados, para ca aduno ectivo. Más adelante se analizan a •
j
1

l ESTUDIO DE LA SALUD FAMILIAR

., ondiente en el aparta o resp t
c1on corresp , . d l s factores de riesgo. i
gunas caractenst1cas e o
, J El estudio de la salud familiar26 se efectúa en el transcurso de varias sesiones o
f entrevistas, algunas en el consultorio y otras mediante visitas domiciliarias, las
Indicaciones ,. . 1 cuales son útiles para complementar el estudio, atender las necesidades del pa-
bT dad aceptable, el medico ; 1 ciente incapacitado, detectar factores de riesgo y efectuar el seguimiento de ca-
u n diagnóstico con prob a 11 . adaunode l sos, entre otras razones. U no d e Ios pnnc1pios
. . d 1 d" . . ·¡· 27 1
Una vez que se ha llegado a alternativas terapéuticas. Para c ...: I
e a me 1cma iam1 1ar seña a
1
onsiderar as d b , haber una mur que"la atención de los médicos en los hogares era una de las experiencias más
io:l¡::~~!:¡:~;~~!~~~ y factor_~ª~: r!er:~~:i::rt!i::~:o :e :r~ud del paciente . profundas de la práctica de la medicina familiar, pues es allí donde suceden mu-
cación o recomendac1on encanu
74 Medicina familiar (Capítulo 3)
El estudio de la salud familiar 75
. Conocer el hogar daba al médico una com-
chos de los grandes eventos de la v1da.t d d· la misma raíz etimológica de la
Prensión tácita de la ecología de la en ermd: .~ ' • Diabéticos, hipertensivos, neoplásicos, fímicos, Iuéticos, psiquiátricos,
. "k asa· lagos estu 10 . . •, neurológicos; cardiopatías, colagenopatías, malformaciones congénitas,
palabra lo indica: oz os, e . '. ' arco de referencia para la inveshgac1on
El estudio de la salud fam1har es un m . '1 No está dirigido únicamente obesidad, etc. Se debe señalar brevemente en quiénes se han presentado,
1 f T intervemr en e • · su evolución, tratamiento, secuelas y cualquier otro dato considerado de
del estado de salud de a ami ta e . 1 mo se mencionó anteriormente,
.. l 'a o disfunc1ona es, co l l interés, así como el involucramiento del resto de la familia con el miem-
a las fam1has con pato og1 . , . 1· Tar 28 Se elabora incluyendo os e e- bro afectado.
por lo cual no se llama historia
. chmca
., ami 1 .
mentos señalados a contmuac1on. • Defunciones: mencionar en quiénes han sucedido, cuándo, por qué causas
y qué repercusiones hubo en la familia. Investigar si el proceso de duelo
ha sido superado.
Ficha de identificación
• Desarrollo familiar: señalar los eventos familiares relevantes que han ocu-
• Fecha de inicio del estudio. . . . rrido al grupo familiar en cada una de las etapas del ciclo vital desde su ini-
cio.
• Apellidos de la familia. Escribir sólo las imciales.
• Crisis familiares: identificar los eventos críticos del desarrollo y accidenta-
• Domicilio. , . A otar en orden cronológico descenden- les que la familia ha afrontado desde su formación, así como las soluciones
• Integrantes del grupo domestico. n 'llc1s que no tengan parentesco y y consecuencias por conflictos no resueltos.
• tes y finalmente aque d .
formen parte del grupo domestico. De ca a uno' señalar los siguientes atos.
te, luego otros panen , . d
• Nombre sin apellido. .. Aspectos socioeconómicos
• Parentesco con el jefe de fam1ha.
• Edad. • Ingreso económico familiar: mencionar cuánto y quiénes lo aportan sema-
• Estado civil. nal, quincenal o mensualmente; cuál es el ingreso per capita; cómo y quién
efectúa la distribución del gasto familiar
• Lugar y fecha de nacimiento.
• Escolaridad. • Características de la vivienda: primero por interrogatorio y luego a través
• Ocupación. de visitas domiciliarias, determinar las particularidades de la vivienda, tales
como:
• Religión.
• Tenencia: propia, rentada, prestada.
• Tipo de vivienda: casa, departamento, vecindad, choza,otro tipo.
Justificación
• Número de cuartos, cuántos son destinados a ser dormitorio y condicio-
á
nes sanitarias.
. nsulta o de atención con la situación actual
Se debe co~relacionar ~¡ motivo de~~ de salud familiar desde la perspectiva del i • Índice de hacinamiento: es el número de personas que viven bajo el mis-
. l
de la familia y la necesidad del e~tu 1~ ue justifican la elaboración del estu- 1 •mo techo, dividido entre el número de dormitorios. Se considera que exis-
médico familiar. A!gunas de las s~u:c~o~nef:~tocontagiosas, el descubrimie~!º o te hacinamiento cuando en la vivienda hay mác; de tres personas por dor-
dio son la presencia de enferme a. e

emocionales y pro
.
bl
e mas
1
del desarrollo o accidenta es, en .
psila detecc1on
'f
ferme a es crom
la ocurrencia de eventos cnticos
sospecha de trastornos con tendenc1adgedne tea: ·co-degenerativas alteraciones
'
t s En familias aparentemente
.cosoc1ales entre o ro . . .
. , ' de factores de riesgo o para la vigilancia
'
1
l
¡
!1
_1_
rr
mitorio, seis por baño y/o cuando duerme más de uno en una cama simple.
.k -{ {.vi. CC-\.1.v<-CA 1 _
- í <-c.
s-; Y\;!,O
_ Número de personas ..) ~
Número de dormitorios -....,1
sanas resulta de utilidad para
de programas preventivos. ·!i
1
Etipos:
Promiscuida¡}investigar la presencia de cualquiera de los siguientes

Antecedentes ¡ • Funcional: el lugar destinado a satisfacer una necesidad es utilizado

• para cubrir otra, por ejemplo: la sala usada como dormitorio.
• Heredofamiliares de morbimortalidad: • Etárea: el dormitorio es compartido por personas con marcada dife-
rencia de edad, por ejemplo entre abuelos y nietos..
 1 El estudio de la salud familiar
76 M<'dicit1a familiar

ersonas adultas de diferente mento para la exploración de la familia desde diferentes puntos de vista, p(
• Sexual: el dormitorio es ocup~do por p ejemplo:
?
sexo sin ser esposos concub:uos. a es compartido indiscriminada- • Biológico: patrones repetidos de enfermedad o factores de riesgo.
• Filog:enética: el amb1ent~ de a cas • Psicológico: actitudes ante la enfermedad o la vida, tendencias suicida
mente por personas y animales. depresión, etc.
... la fuerza de la pr~mis_c11idad • Social: estilos de vida, funcionamiento y estructura familiar, etc.
. . la " encia habuacwnal) ... Es útil para registrar en él datos sobre la composición familiar y otros rcl,
(110 el vocablo moralista, smo rg Carlos Monsiváis donados con la organización y dinámica de la familia, antecedentes hercdi
!arios familiares y problemas potenciales de salud en cada uno de los micm
bros del grupo.
• Condiciones sanitarias de la vivienda: da otro Es un complemento de las notas médicas del expediente o del estudio d,
• Agua: entub ad a, pozo ' pipa' acarrea
. . ' uemada,
. dispersad a, enterrada' salud familiar, y no necesariamente debe contener toda la información de
. d la basura· en recipientes, q caso, ya que al saturarse puede resultar confuso e impreciso.
• ManeJO e ·
otro. . b - letrina fosa séptica, fecalismo al ras del Requiere de una simbología específica que pueda consignar, entre otra
• Disposición de excretas. ano, ' la siguiente información:
suelo. . . . . seas cucarachas, ratas, otros. • Tiempo de unión de la pareja, estado civil y lugar que ocuparon en sm
• Prese_ncia de fa~na nocdiva. ';1~cos dentro de la vivienda. respectivas familias de origen.
• Presencia de animales ornes • Integrantes de la familia, sexo, edad, ocupación, escolaridad, roles,
• Hábitos: alianzas, conflictos.
• Alimentarios. • Presencia de otros familiares en el mismo hogar.
• Hig~énicos. . • Nombre del paciente identificado.
•. Adicciones. . l miento de la familia en grupos socia- • Defunciones.
. ·, unitaria• mvo ucra
• Partic1pacion com . ·. d t' os asociaciones, c l ubs, etc).. • Orden de nacimiento de los hijos.
·. les de la comunidad ( rehg10sosd epa~ ~~es-' identificación, acceso y uso de • Condiciones hereditarias, sociales o del medio ambiente que tengan im-
• Utilización de servicios de salu y soc1 . . portancia en el desarrollo de problemas en los miembros de la familia.
estos servicios. . . t· "dades recreativas que los miembros de la fa- Constituye un maré-J de referencia para realizar el análisis crítico de la fun-
. , . describir las ac ivi cionalidad familiar; muestra además la cónformación de este sistema al de-
• Recreacion. . d" . dual y conjunta.
milia efectúan en forma m ivi , . limitar claramente a sus subsistemas, unidades y elementos, así como el tipo
• Aspectos laborales: b l de los miembros que son econom1- de relación y vínculos presentes. También sirve para identificar debilidades
• Investigar los antecedentes la ora es i y fortalezas del grupo, momentos de mayor susceptibilidad, así como áreas
1
ca mente activos. . . , a factores de riesgo laborales, ac- de oportunidad.
. de empleo exposic1on
• Mencionar tipos . . f . ' dades profesionales, etc.
cidentes de trabajo, en erme .
1
¡
Su elaboración debe ser simple y breve. de manera que brinde informa-;..
-~ión a primera vista. Mediante el esquema de tres o más generaciones se re-
i presenta a todos los miembros de ambas familias de origen de la pareja, la

Situación actual de la vida familiar

, familiar árbol genealógico, pedigree fa-
i cual debe ser considerada como el eje que integra a los miembros del hogar
en estudio (figura 3-3). Cada generación es identificada con un número ro-
mano.
• Genograma (familiograma, arbol d 'ollado en 1978 por Murray Bo- • I. Los padres de la pareja, tanto paternos como maternos (familias de
l' • )•29-33 fue esarr f dad origen).
miliar o carta genea og1ca . 'fi mente en una página gran can t
wen:·ES usado para representar _gr~ i:s características e interrelacio~esde • ¡ • II. Hermanos de cada pareja.
de información referente a la~ pnncrp d mentada su utilidad como mstrU- • III. Hijos de la pareja (familia de procreación).
fa miliar Está amphamente ocu
ungrup 0 ·
 (Capíwlo 3) El estudio de la salud familiar 7~

78
Medicina familiar
Estructura famlllar Asociación con problemas de salud

(- -- --\
~
·---, _

··-......
Familias de origen

·,
Sexo
MD FQ/no◊
ascuhno Indefinido
Aborto

• o
Espontáneo Inducido

Adopción
(o) Muerte ~ 0
Subsistema
~ fraterno Matrimonio Embarazo
1
\
i.

o
1 Matrimonio
figura 3-3. Subsistema fraterno. entre paciente
consan- identificado
guíneos
t.1atrimonio
El genograma debe contemplar los siguientes elementos:

"
1
Sin
! \ embarazos Óbito
·, 1 • Tres o más generaciones. ni hijos
• El señalamiento de los que viven juntos en la misma vivienda.
• Los nombres de los miembros del grupo doméstico.
• Edad o año de nacimiento de cada uno. Unión libre Relaclones Interpersonales
• Fechas de matrimonio, unión, separación o divorcio. afectivas
• Principales enfermedades o problemas de salud.
• Cualquier defunción debe incluir edad o fecha de fallecimiento y causa. Relaciones
V\/VVVVV
• Símbolos simples y de fácil visibilidad (figura 3-4).
• Una clave al pie de página que describa los símbolos empleados, Dl""°o n ... _. n conflictivas

• Los señalamientos de separación o divo<Cio apa«ccrán más CC"° d< ¿:;;,\~

quien se encuentre fuera del grupo doméstico.-~-:-----~--tf~-""""==f===:::::~~~=--- j Relaciones
• Se debe señalar mediante los dos últimos dígitos el año en que ocurrieron cerradas
eventos tales como el matrimonio, el divorcio, la separación, falleci-
Relaciones
• mientos. etc. ocupan el pad« y la madre de la familia de procreación"
El Jugar que 1j a. Distantes
b. Domi-
a)
b)
sus respectivas familias de origen se señala mediante una flecha- nantes
• En el subsistema de los padres, el símbolo de la figura paterna se colo<' Disfunción
del lado izquierdo, y el de la materna a la derecha. marital
• Los hijos se señalan en orden cronológico. de mayor a menor, de itJtui<f' ,

• da
Unaa derecha.
línea continua o punteada delimita a los miembros de la fanüliaquc. ,_
Gemelos
a.Hetero- a) b) Disf!Jnción Q [J'::9
al vivir bajo e\ mismo techo, conforman el grupo doméstico.
• No se considera necesario el empleo de símbolos para cada entidad- ·
b. Hócigotos
mo-
cigotos
doó=tJ marital
yamante -----

lógica, sólo se recomienda escribir el nombre del problema de salud••;

Jado de la figura que representa a la persona afectada, a fin de eviOfk ,. ? Figura 3-4. s·im b ología utilizad

saturación de figuras, t1 -t~ ·

;_ ..:._ c.,\50...._~) 9;.,,1_, ~\?tle~ l"-'-._ r-""i_ ~r, r,..- - . . . ,...,_
aenelgenograma.
 (Capítulo 3) El estudio de la salud familiar

Medicina familiar
• Tipolo
, - ,Lamiliar. Clasific
g1a
rametros: . de ac uerd o con los . .
ar a la familia
• La técnica y simbología empleada será la que el médico considere m" • Comp · · , stgutcnlcs
significativa y oon la cual esté familiarizado; sin embargo, es oonvenien· os1c10n: nuclear s .
• Desarrollo· mode , . emmuclear, extensa semie
te seguir las recomendaciones para el diseño de genogramas. como la de • Grado d . . ~~ª• tradicional o prim't' , xtensa o compuc:
e mtcgrac1on fam T . . , ,va.
Gómez-Clavelina y col. (figura 3-5).33 • Ocupac·, ion d el jefe de fa ' T tar. mtegrada ' scmuntegrada
.. od .
• Demografía· úrb m, '" campesino profe . . ~smtegrn,
El comentario y la interpretación del caso señalado se obtienen de los slmbo\OO • Compl' . . ana o rural. ' smmsta, obrero ck
que representan \a constitución, estructura. interrelaciones y transacciones pre- icac10nes del d ' .
construida. esarrollo familiar: interrumpid ,
sentes en esta familia, asi como del momento de su ciclo vital. De su elaboración • Etapa actual del . 1 . a, oontra,da o ,
se obtienen los fundamentos para identif«:ar factores de riesgo y establecer un Etapa c1c o ~e vida familiar:9
diagnóstico estructUral familiar. Con relación a los genogramas funcionales, tales . . Fase
como \OS mapas familiares" o el esquema dinftmico--<structural (Macias, 1974), eonstttuhva • Preliminar
su manejo debe quedar rese,vado para el psicoterapeuta familiar, pues se ,equiere • Recién casados
de formación técnica especiatizarla para inteq,retar los patrones de interacdóD Procreativa • Expansión
• Consolidación y apertura
familiar que surgen de su elaboración.
Dispersión • Desprendimiento
Final • Independencia
• Estructura fa T • Disolución
eom, o Ias funciones
m1 tar: señalar
de esta como ru
I la for ma d e organizació
y ro es de los miembros de la
.
~~ .,
mtcracc1on, así
tariedad de au~o ~doyd c?mo subsistema así com I fa~nha., las actividades
l n a (jerarqt , ) M ' o os niveles y
os individuos entre '.ta . endonar cómo se .. complcrnen-
cual ocupa en ¡.n d t los_subs1stemas (límites) así da la diferencia entre
d e ermmado . . ' . como el espac·
e manera griifica . contexto ( centralidad .' . '°
que cmfa
del grupo (geograJa):n~ll• ¡~ o,ganmción de las
encubiertas enlre do
:c~::'t"°)-
º'.S<C';i,;,
~nhhcar la presencia de a .· _ades cobd,am,s
• ~lección de proble so mas m~embros (alianzas y co".'t~c,ones abforlas"
11
nas familiares 35 ma~ emocionales: mediante el a 1c10nes).
loo aspectos m'e e! pos,ble una fovestigación eons1stente
nc10nados en el cuadro 3-6.
esquema de las ca1ego-
y progresiva de

111
Lucía-20 Cuadro3-6. Esquema de
Rita-18 Marco-17 Josué--15 1. Solución de problemas· categorías famlliares
La""""""""""--"""""'º ___ .. _,,•..,- • In rumentales
• Afectivos
st
·
4
· Expresión e involucr .
• Emoc·1onesd b' amiento afectivo··
id•""""º ,s M"'°· Lw• y Mm"""'"'ª'"''"',__ 19 ""'' .,..,....
EI •""""
_,0e1s.-{-),de17,yJ"'"é,do15---16-Marl•-•-- • Comunicac·,
ion.. • Emociones d8e ,enestar
d• so"'"'""'"ª"'"'·'-""' dO 20 _ , ""i6de'" uni6n r.,. coo JuM en 1968-.,. .. - • 2 • 1ipo 5 A
· u1onomfa
emergencia

dO '-""y""'' 1, m""'' do w , . _ , . 1980, a_...,, dO "" """1Ó • m-"' .¡ • Patrones

3. Roles familiares:
6. Métodos de
7. Áreas de pstontrol de la conducta
fa·-·,."""'' ,. "".,,... "" '""""°' '"""" .,...,,...•""°""""' ""_,,..... •:
"""""' '" ''""" - · " " '"' '"""'"' ,. """"' '-"" '"'., ........... - • - ¡
se-hace21--E,i----""' EwyMarl•Y _ _. . , • Tradicionales copatologfa

• ldiosincráticos
y Lucia.
Figura 3-5- Ejemplo de elaboración de genograma.
 (Capítulo~ El estudio de la salud familiar 83

82 Medicina familiar

Dimensión Cuadro 3-7 • Índice s1mpllflcado de pobreza famlllar (ISPF)

Cada una de estas situaciones es analizada, no sólo en la familia como uni-
Indicador Categorlaa de respuesta Puntuación
dad, sino también en los subsistemas que la conforman:
Ingreso económico familiar < 1 salario mínimo 3
• Familia como unidad. 1 a 2 salarios mínimos 2
• lntcrnccioncs conyugales. Economía 3 a 4 salarios mínimos 1
> 5 salarios mínimos o
• lnternccioncs parentales.
Número de hijos dependientes > 3 hijos 3
• lntcrnccioncs centrallas en el niilo: 2hijos 2
• Relaciones paterno--filia\cs. 1 hijo 1
• Relaciones fraternales. Ningún hijo o
• Funciones de la familia y los miembros fuera del hogar: Educación Escolaridad materna Sin instrucción 3
Primaria incompleta 2
• Con la familia extensa. Primaria completa 1
• En las relaciones extrafamiliares. Posprimaria o
• En las relaciones laborales y escolares. Vivienda Número de personas por dormitorio > 5 personas 3
• En actividades extracurriculares (clubs, iglesias, sociedades, etc.). 4 personas 2
De esta manera, ya sea en la familia o en sus subsistemas, se debe investigar 3 personas 1
y observar la forma en que sus miembros abordan la solución de problemas; 1 a 2 personas o
la forma en que expresan sus sentimientos; el tipo y patrones de comunica-
ción; cómo asumen o asignan los diferentes roles operativos tradicionales
o idiosincráticos; su capacidad para otorgar autonomía a sus integrantes; el • Mediante
· l soctoeconómico
~1ve • •,ar (r·1gura 3--6)'8
• el método defamiliar.
(""ra""
. se puede determinar el
control de la conducta, cuyos patrones pueden ser rígidos, t1exibles, permi-
sivo-negligentes o caóticos; y, finalmente, identificar las áreas psicopatoló- En la parle superior de la figura las letr -
en que se basa el método· el p 't . as senalan las cuatro variables
gicas o del funcionamiento familiar contrarias al óptimo desarrollo de sus rentes niveles en que se ;ubd'u~daJe va de 1 a 5, y se indican los difc-
miembros. La exploración de las categorías familiares descritas permite • Para clasificar el estratos . 1v1 e:ª~ª variable.
una evaluación integral de los patrones transaccionales y de los tópicos con- - 1adas en cada variable
na · oc10econom1co
se , I ' se suman las cantidades se-
flictivos del sistema familiar.
1 Las cuatro variables , . gun a tabla de la figura 3--6
• Funciones familiares que ameritan atención: señalar las características de dro 3--8. y su correspondiente puntaje se mucstr;n en el cua-
las funciones familiares que se llevan a cabo, con especial énfasis en las que
requieren mayor atención y que constituyen factores de riesgo: socializa- • Evaluación del ámbito social familiar c
e:al~ación anterior, se clasifica a la f ( ~~-dro 3-::9):19 de acuerdo con la
stgutente forma: ami ia segun su puntuación, de la
ción, reproducción, estatus, protección y afecto. i¡
• Evaluación del nivel socioeconómico: 36
1 • Fa m1Tta socialmente
· integrada·· 171 a 290 puntos.
• Índice simplificado de pobreza familiar (ISPF): es un instrumento
breve, sencillo en su aplicación, confiable y válido para evaluar con fines
exploratorios la pobreza familiar en la práctica de la medicina familiar, l
l i IA B e D
Considera cuatro variables que se miden en un rango de Oa 3 puntos, se· i
gún las condiciones óptimas o peores de las categorías de respuesta (cua- 1 04-06: alto
2 07-09: medio alto
Losdro 3--7). de puntuación para evaluar el nivel de pobreza familiar son
intervalos 3 10-12: medio bajo
7 4 13-16: obrero
los siguientes:3
• 0--03 Sin evidencia de pobreza familiar. 5 1 17 20: marginal
• 04-06 Pobreza familiar baja.
• 07-09 Pobreza familiar media. Figura 3-6. Método de Graffar.
• 10--12 Pobreza familiar alta.
 l
84 Medicina familiar (Capít11lo 3)

El estudio de la salud familiar

Cuadro 3--8. Variables y su puntaje en el método de Graffar
Profesión del 1. Universitario, gran comerciante, gerente, ejecutivo de grandes empresas, etc. Cuadro3-g E
1 o . valuaclón del
jefe de 2. Profesionista técnico, mediano comerciante o de la pequeña industria, etc. .
cupacfó~ e Ingreso ambiente social fammar
familia 3. Empleado sin profesión técnica definida o universidad inconclusa a. El traba¡o del P
b L roveedor es aco d
4. Obrero especializado: tractoristas, taxistas, etc. . . os ingresos cubren las n r e con su preparación No Si
fido viviend ecesidades bá •
5. Obrero no especializado, servicio doméstico, etc. 1 E , a, recreación Salud t s1cas (alimentación o 10
l. scotarldad ' ' e c.) de la familia ' ves-
Nivel de ins- 1. Universitaria o su equivalente o 20
trucción de 2. Enseñanza técnica superior y/o secundaria completa ª· la escolaridad de los h ..
la madre 3. Secundaria incompleta o técnico inferior (cursos cortos) b. El rendimiento escol d1¡os es acorde con la edad No
ar eloshijo Sí
4. Educación primaria completa s es, en promedio o 10
5. Primaria incompleta, analfabeta c. la escolaridad promed· ' Bajo Medio Afio
Principal 1. Fortuna heredada o adquirida repentinamente (grandes negocios, juegos
111. Vivienda 'º
de la famma es sup
I
eroralosg -
o 5 10
a. Es adecuad anos escolares
fuente de de azar) a
b. Se dispone de ag en relación a d o 10
ingresos 2. Ingresos provenientes de una empresa privada, negocios, honorarios profe- ermitorios y personas No
c la ua potable y 1 1 Sí
sionales (médicos, abogados, 'etc.), deportistas profesionales · basura se al uz e éctrlca o
d L macena Y ellmln d 10
3. Sueldo quincenal o mensual
e L
. as excretas se eli .
minan de ma
a a ecuadamente o 10
4. Salario diario o semanal . a fauna domésr nera adecuada o 10
IV. Acceso a servlcl~:~no afecta la salud familiar
5. Ingresos de origen público o privado (subsidios)
a la f . . e salud
o 10
Condiciones 1. Amplia, lujosa y con óptimas condiciones sanitarias . am,1,a es derechohab· o 10
dela 2. Amplia, sin lujos pero con excelentes condiciones sanitarias b. El hogar está situado cer~:nte de alguna Institución de salud No Sí
vivienda c. El horario de trabajo d I no a servicios de salud
3. Espacios reducidos, pero confortable, y buenas condiciones sanitarias o 10
4. Espacios amplios o reducidos, pero con deficientes condiciones sanitarias de salud e os padres permite acud·
V. Alimentación ,r regularmente al servicio
o 10
5. Improvisada, construida con materiales de desecho, o de construcción rela- o 10
tivamente sólida, pero con deficientes condiciones sanitarias ª· la alimentac,-6n es sufic•
b. la alimentación '.ente en cantidad No
c L • es suficiente en r Sí
. os habitos alimenticio ca ,dad (balanceada) o 10
• Familia socialmente marginada: 121 a 170 puntos. obesidad) s son adecuados a las
VI, Recreación necesidades (desnutrición u
o 10
• Familia con deprivación social: O a 120 puntos. o 10
• Evaluación de la familia. El médico familiar, como orientador de la familia. ª· la familia tiene · •
b. las . . act,v1dades recreativ
cuenta con recursos que le permiten evaluar los problemas psicosociales de _actividades recreativas f as en forma regular No Sí
c. Los integrantes de la fa . . omentan la salud o 10
la familia, tanto desde el punto de vista estructural como del funcional. VII, Cooperación m1l1a realizan algún de
a la f . . con la comunidad porte o 10
• Para la evaluación de la conformación estructural se puede utilizar la cla- . am,ha forma part d • o 10
sificación de la familia, la identificación de la etapa de su ciclo vital Yel b. la famma coopera cO: l;salgun comité comunitario o social No Sí
diseño de su genograma. De esta manera, el conocimiento de la estruc- vut la familia tiene reconocí . proyectos comunitarios o 10
tura familiar contribuye a la obtención de datos como los roles intrafami- Autogesflón en salud miento soclal por su labor comunlt 1 o 10
a la familia . . ara
liares, características generales de cada uno de los integrantes del grupa b La . . participa activament o 10
. fam,ha favorece 1 . e en la conservación d No
familiar, relaciones afectivas y enfermedades que padecen. 40 c. La familia Promuev ~ organización de la comunidad e la salud comunitaria
Sí
• La evaluación de la funcionalidad familiar requiere, por su parte, del em- . o 10
salud e a Participación de otra f . . para mentener la salud
s am,has en el fomento a la o 10
pleo de instrumentos que pueden ser observacionales o de autoapliCl-
o 10
ción, los cuales tienen las siguientes características: 40
• Los métodos observacionales proveen, según Gómez-Clavelinaefri._ de estos métodos son la entr .
goyen-Coria, una visión externa del fenómeno, y requieren de la,,.. y los esquemas de cod"fi' .:vista, las escalas de ev 1 . ,
ticipación de terapeutas cuya experiencia les permita valorar los fll": • Los instrument d I icac10n. a uac1on clínica
t os e autoapr .,
trones de interacción familiar. Los procedimientos para la apli ·· ema de la funcionalida 1ca_c1on proporcionan un .
esta forma se obf . d a traves de cuestiona . a perspectiva in-
1ene información ind· 'd nos estandarizados D
iv1 uaJ de cad . e
a uno de los inte-
86 Medicina familiar (Ca1ntulo .,)
El estudio de la salud familiar
87
grantes de una familia, incluyendo percepciones sobre sí mismo, acer-
ca de los demás miembros de la familia, actitudes, roles, valores, etc. Cuadro 3-10 Ej 1•
a. Disfunción del d . e . dimensión histórica o longltudlnal
Es posible obtener considerable información acerca de las funciones fami- esarrollo:
liares cuando el paciente, al reportar un evento crítico, describe cómo es la 1. Disfunción familiar primaria
comunicación entre los miembros de su familia, cómo se distribuyen al 2. D'.sfunc'.ón en la crianza de los hijos
comer, dormir, salir de casa y compartir otras tareas. Ante esta circunstan- 3. D'.sfunc1ón en la educación de los hijos
4. Disfunción de la familia madu
cia, y cuando es evidente la disfunción familiar, es necesario llevar a cabo 5 D' ra
• 1sfunción de la familia q
una adecuada evaluación de la funcionalidad familiar. El problema surge b e ue se contrae
. ompllcaclones y variaciones del d
ante la escasez de instrumentos para efectuar dicha actividad, 41 no obstante 1 F ·1· • esarrollo·
'ª
· am, interrumpida •
que en la práctica médica se cuenta con toda una gama de pruebas para valo- 2. Familia de un solo padre
rar la función de un órgano o tejido enfermo. Aunque existen varios méto- 3 · Familia reconstruida
dos e instrumentos para evaluar el grado de funcionalidad familiar, son pocos 4. Familia crónicamente Inestable
los que tienen un valor práctico, dada la complejidad, extensión, limitación
o dudosa confiabilidad y validez de la mayoría de los instrumentos existen-
tes. Entre los que se han utilizado se encuentran los siguientes: • Afecto familiar: expresividad h .
• Índice de función familiar (Pless y Satterwhite ). • Esta escala ha sido em I d ' ~~or, conflictos, empatía.
• Escala de evaluación familiar (Beavers y Timberlawn). e I l pea a con ex1to en est d" .
va uar a conducta familiar con J • u ios psiquiátricos para
• Clasificación triaxial de la familia (Tseng y McDermott). los modelos interaccionales en f: e rop~s1to de cuantificar y clasificar
• Modelo de McMaster. • La clasificación triaxial d I f:am1 .1~s Incestuosas.
• Escala de eventos críticos (Thomas Holmes).
ti d . e a am,ha4s es u .
~entes e Información, en cada una d n sistema basado en tres
• Modelo psicodinámico sistémico de evaluación familiar (Salinas y col.). [ c10nes del grupo familiar de J • • e las cuales se agrupan las disfun-
• Escala de funcionamiento familiar (Espeje) y.col.). ~En el primer efü(asnecct d Id a s1gu1ente forma:
· - =;; os e esarrollo f: T
• Apgar familiar (Gabriel Smilkstein). c1ones descritas giran alrededor de la d" am1 _1,;!ú ( cuadro 3-1 O), las disfun-
• Círculo familiar (Thrower, Bruce y Walton). aquellas alteraciones que ocurren co 1mens1on histórica de la familia; son
• FACES (David H. Olson). ara mane ·ar ad . mente las situ: result~d,o _de la ~capacidad familiar
• Evaluación del subsistema conyugal (Chávez y Velazco). .E_as de su ciclo vital En la f
ma . .
d ., ones d1f1c1les en cada una de las
ase e rec1e11 casados I d. f . a-
• El índice de funcionamiento familiar de Pless y Satterwhite41 ,42 fue n~ puede darse por la incapacidad d 1 '. a IS unción familiar pri-
ideado para distinguir familias que requerían de apoyo terapéutico de las prom1so marital o por la existencia de e a pare!ª para establecer un com-
que no. Estima la función familiar por áreas como la satisfacción marital, uno de ellos que les dificultan adapt exjectat1vas poco realistas en cada
frecuencia de desacuerdos, solución de problemas, comunicación y sen- y a la reorganización que implica elar~e .ª proc~so de acomodación mutua
timientos de felicidad e infelicidad. Ha sido útil en el estudio del núcleo v1vu en umón.
''
familiar del niño con trastornos psicológicos crónicos, pero limitado j Ambos eran conscientes de tener tan
para su uso generalizado. ¡ que nunca se semían m , l pocas cosas en común
• Otro modelo que estudia el grado de interacción familiar es la escala de i as so os que cuand b '
Gabriel García M, .. o esta an juntos...
evaluación familiar de Beavers yTimberlawn, que incluye las siguien-
44 E arquez (Cien a,ios de soledad)
tes variables: l ~ ~ste momento la pareja también
• Estructura del poder familiar: poder, coaliciones, cercanía. m1bas de origen y de negociar una re~~:~~nta_Ja tarea de separarse de sus fa-
• Mitología familiar: percepción de la realidad. nos y demás parientes políticos Jo 1011 diferente con los padres, herma-
• Habilidad de negociación. etapatrocreativa, los problema; pu~~al puede dar lugar a disfunci6n. En la
• Promoción de la autonomía: claridad, responsabilidad, invasividad, parac10n de la pareja para adaptarse J en presentarse por la inadecuada pre
permeabilidad. p~ra enfrentar nuevos comprom. a nue~o rol de padres y por la dificultad
d1spers"' J isos emocionales · 1
1011, os conflictos de la fa ·1· y socia cs. En la etapa de
m1 ia se enfocan a la d"t• . .,
1 erenc1ac1on de
88 Medicina familiar (Capítulo 3)
roles y a los problemas por la separación de los hijos. A los padres se les
puede dificultar el desligarse de sus hijos y posteriormente restablecer su
equilibrio marital y prepararse para el reencuentro que ocurre e~ la etap_a
familiar final, en la que, además, la disfunción puede darse por la m~paci-
dad para afrontar la ancianidad y la soledad por la muert~ de l? pareJa_- .
Las complicaciones y variaciones en el desarrollo del c1_clo v~tal fam1har
ocurren por la presencia de eventos críticos tales c~mo el d1vorc10 o la ~epa:
ración de los padres, el fallecimiento de uno de los_mtegran~es, la con_viven
cia en el mismo hogar de hijos de distintos progemtores, as1 como la _mest~-
bilidad crónica de aquellas familias con cambios frecuente~ de res1den~1a
0 en las que uno de los progenitores permanece ausente o alejado por pen?-
dos prolongados, entre otras causas. Las dificultades s~ _dan en el maneJ~
de los sentimientos, el incremento de las funciones famd_iares, el e~~ableci-
miento de nuevos roles y límites y la falta de consistencia y estab1hdad en
las vidas de cada uno de los miembros de la familia.
--l> En el segundo eje se analizan las relaciones disfuncionales entre d~s o
más miembros de la"1amilia. Es un enfoque a los problemas en los subsiste-
mas familiares ( cuadro 3-11 ). . . . .
• En el conyugal, las interacciones como pareJa guan _en torno a situacio-
nes conflictivas inconscientes que pueden llegar a mvolucrar a toda la
familia.
• En el subsistema paterno-filial, las dificultades se centran en uno de los
padres, el hijo o en la interacción entre ambos.
• El modelo de Me Master provee una visión global de la familia que permite
Cuadro 3-11. Eje 11: dimensión horizontal
a. Disfunción en el subsistema conyugal:
1. Disfunción complementaria
2. Disfunción conflictiva
3. Disfunción dependiente
4. Disfunción por desvinculación
5. Disfunción por Incompatibilidad
b. Disfunción en el subsistema paterno-flllal:
1. Reacción ante uno de los padres
2. Reacción ante uno de los hijos
3. Disfunción en la relación padre-hijo
4. Disfunciones triangulares
c. Disfunción en el subsistema fraterno:
1. Rivalidad destructiva
2. Sobreidentificación o indiferenciación
3. Coalición contra los padres
El estudio de la salud familiar WJ
Cuadro 3-12. Eje 111: dimensión global
a. Disfunciones estructurales y funcionales
1. Familia de bajo rendimiento
2. Familia excesivamente estructurada
3. Familia patológicamente integrada
4. Familia desvinculada
5. Familia desorganizada
b. Disfunciones sociales
1. Familia socialmente aislada
2. Familia socialmente desviada
3. Familia con un tema especial (mito, creencia, secreto)
• La disfunción en el subsistema fraterno puede también extenderse o in-
volucrar a otros miembros del grupo familiar y manifestarse entre los
hermanos como rivalidad destructiva, sobreidentificación, indiferencia-
ción entre ellos o como una coalición contra los padres.
La disfunción de la familia como sistema queda comprendida en el tercer
eje, en el cual el grupo es analizado tanto en los aspectos estructurales y fun-
cionales como en los sociales. Entre los primeros se registran las disfuncio-
nes en su organización, integración, límites entre individuos y entre subsis-
temas, división de roles, comunicación, desempeño de tareas cotidianas y
atmósfera emocional. En cuanto al aspecto social, la disfunción familiar es
vista como la manifestación del estilo de la familia con relación a otras (cua-
dro 3-12).
comprender su estructura, organización y patrones transaccionales. Consta
de la investigación de seis dimensiones: solución de problemas, comunica-
ción, roles familiares, expresión afectiva, involucramiento afectivo y con-
trol de la conducta.46.47
• Solución de problemas: se refiere a la capacidad de la familia para resol-
ver tanto los problemas instrumentales como los afectivos sin perder su
funcionalidad. Los instrumentales están relacionados con actividades de
la vida diaria tales como proveer dinero, alimento, vestido, vivienda,
transporte, etc. Los afectivos están en función de las emociones y senti-
mientos. La solución efectiva de los problemas puede ser descrita en una
secuencia de siete pasos:
l. Identificación del problema.
2. Comunicación del problema a la persona apropiada.
3. Desarrollo de alternativas de solución.
4. Elección de una alternativa de acción.
S. Llevar a cabo la acción elegida.
 , _apí1. o 3) El estudio de la salud familiar
'

9u Medicma familiar

Cuadro 3-13. Callflcaclón de eventos críticos. Escala de Holmes

. de monitoreo de la acción.
6, Establecer un sistema o de solución. De0a149 No hay problemas importantes
7 Evaluar la efectividad del pro~~s do lleva a cabo los siete pasos, 150a 199 Crisis leve
S~ considera funcional_a una fa~~ha cu:~uiera de identificar los proble- 200a299 Crisis moderada
en tanto que la disfuncional es mcapaz . Más de300 Crisis severa
., . ental o afectiva
mas. bº de informacton instrum .
• Comunicación: es el intercam ,o l si es clara o enmascarada y s1 es
dentro de la familia. Se debe ~va ~-ar en la familia funcional es clara y 3. Laissez-faire.
directa o indirecta. La comumcacion 4. Caótico.
.• que cubren una • En 1976, en elJournal ofPsychosomatic Research, Thomas Holmcs 48 pre
directa. d conducta repettttvos . b
• Roles familiares: son patr~n~s e la interacción entre los m1em ros sentó un test donde daba un determinado valor a eventos en la vida del hom-
función familiar y son defm1do~ ~~;ican en necesarios y otros? ~anto en bre que eran causa de estrés y cuya gravedad, en orden decreciente, era inver-
de la familia. En el modelo set afectiva de las funciones famtl_iar_es. samente proporcional al valor dado. Esta escala de eventos críticos debe
el área instrumental como en a a. . o de emociones o sentimientos realizarse en función de las situaciones que hayan ocurrido seis a ocho me-
• Expresión afectiva: hace referencia al hp amor, consolación, felicid~~ y ses antes, ya que el factor tiempo es básico en la resolución de problemas. 18
de bienestar ( cordialidad, te~nura~ a:~y~risteza, decepción y depres10;) La escala de eventos críticos otorga una puntuación numérica a los cam-
ale ría) y emergencia (enoJO, m1e ;n La funcionalidad se da cu~~ o bios de vida a medida que van produciéndose. La puntuación depende de
u! la familia permite que se e_xpre:n ~antidad y calidad con relac10n a
t gama de respuestas es apropiada
, l .
.
t"los de involucra
-
los efectos de los cambios sobre el individuo. Cuando los efectos de un
acontecimiento o conjunto de sucesos individuales sobrepasan cierto um-
bral, puede producirse el suficiente estrés como para perturbar la función
los esttmu os. . . han identificado seis es t
• Involucramiento afectivo. se (cuadro 3-13).49
miento: . t Por ejemplo, según Holmes, el cambio más estresante en la vida es la
1. Ausencia de involu~ra~tcn o. muerte del cónyuge, a la cual le adjudica un valor de 100 puntos. Incluso
2. Desprovisto de sentimiento. los acontecimientos felices o positivos pueden ser estresantes, como el ma-
3, Narcisista. trimonio, que tiene una puntuación de 50, o las vacaciones, con 13 puntos.
4, Empático. . Recomendaciones para la elaboración de la escala:
S. Sobreinvolucram1ento. .. . • Anotar el nombre, edad, sexo y parentesco del paciente.
"6 Simbiótico. . tre los miembros de la familia ~a • Debe ser elaborada por el médico familiar.
El compromiso afectivo que e~1ste e~ lados y que representan situac10- ·• • Explicar·breve y sencillamente al paciente que la elaboración del cues-
de un extremo a otro de los_ :st:¿s:;:cuada es el involucramiento afee· :: tionario busca identificar hechos de la vida diaria que influyen en su pro-
nes disfuncionales. La opc1on IYi blema de salud.
tivo empático. , dos que la familia adopta para e i¡ 1 • Después de leer pausadamente cada uno de los eventos críticos de la
• Control de la conducta: son los ~etob os Suelen emplearse ante la ~re- } i escala, se señalan únicamente los que el paciente identifique como posi-
manejo de la conducta ent~e sus m1e~ r ~ara la expresión de neces1da· } i tivos (cuadro 3-14).
senda de situaciones de nesgo o ~e •r:inación de desechos corpor~l~ t • La aplicación del instrumento denominado modelo psicodinámico-sisté-
des psicobiológicas ( con:ier? dorm)tr, e t ra llevar a cabo conductas socia - :\ mico de evaluación familiar 50 evalúa la estructura de las relaciones intra-
. , de sentimientos Ypa · familiares desde una perspectiva trigeneracional, dado que los patrones in-
sexo y expres1on . f Ta '
zadoras internas y externas~ 1;
Pueden expresarse a traves e
~::t;o-estilos, de los cuales el más fun- 'i,
,
teraccionales se van aprendiendo y transmitiendo de una generación a otra.
Consta de siete variables:
cional es el tlexible: l. Tiempo de evolución: tiene relación con la capacidad de la familia para
l. Rígido. percatarse y enfrentar el conflicto o la aparición de la sintomatología en
2. Flexible.
 T (Capítulo 3) El estudio de la salud familiar 93
92 Medicina familiar

d Thomas Holmes Cuadro 3-14. Escala de eventos críticos de Thomas Holmes (continuación)
Escala de eventos críticos e
cuad ro 3-14· Valor Evento critico Valor
evento critico 100 42. Navidad 12
73 43. Violaciones menores a la ley 11
1 _ Muerte del cónyuge 63
2. Divorcio Total
63
Separación matrimonial
3. 63
4 _ causas penates 53 alguno de sus miembros. Las familias muy disfuncionales tienden hacia
Muerte de un famillar cercano
5. al 50 la perpetuación de las dos situaciones.
Lesión o enfermedad person
6. 47 2. Individuación en el sistema (familia de origen): esta variable hace refe-
7. Matrimonio 45
8. Pérdida del empleo rencia a la individuación que los actuales cónyuges establecieron con
45
Reconciliación matrlmonlal respecto a sus propios padres.
9. 44
10 . Jubilación irar 40
3. Individuación en el sistema (familia nuclear): como los patrones conduc-
Cambios en la salud de un farn i tuales provienen de la internalización de las modalidades vinculares de
11. 39
12. Embarazo 39 la familia de origen, éstos tienden a "reeditarse" en la familia nuclear; en
13. Problemas sexuales . 39 este punto debe existir congruencia en los patrones de interacción. De ahí
14. Nacimiento de un hijo 38 la importancia de observar desde una perspectiva trigeneracional.
15. Reajuste en los negocios 37 4. Espectro coalición-colusión: se refiere a la interacción de la pareja ex-
Cambios en el estado financiero
36 clusivamente. La coalición implica el funcionamiento en individuación,
16. Muerte de un amigo muy querido .
35 en tanto que la colusión representa una relación con una muy pobre deli-
17. Cambio a línea diferente de traba¡o .
18. cambio de número de discusiones con la pare¡a 31 mitación de la identidad de los cónyuges. El conflicto conyugal puede
19. 30
evolucionar hacia la cronicidad o hacia la separación. Si se perpetúa en
20 _ Hipoteca mayor 29
Juicio por una hipoteca o préstamo . la primera, la sintomatología puede manifestarse a través de:
29
21. C mbio de responsabilidad en el traba¡o
29
a. Enfermedad psíquica, somática o ambas en uno de los cónyuges.
22. U~o de los hijos abandona el hogar
28
b. Conflicto disfuncional permanente.
23. Dificultades con los parientes pollticos c. Enfermedad de uno de los hijos (triangulación).
24. 26
Logro personal notable .
26 5. Mecanismos de defensa: los mecanismos de defensa son procesos in-
25. La esposa comienza a (o deja de) traba¡ar
26. I 25 conscientes, adaptativos e innatos, de naturaleza reguladora, cuya fun-
27. Inicia o termina la escue a . 24 ción es minimizar los cambios bruscos en los ambientes interno y exter-
cambio en las condiciones de vida
23 ,: no. Se dividen en los de alto y bajo nivel. Los primeros giran alrededor
28. Revisión de hábitos personales
29. 20 de la represión, y pertenecen a individuos y a sistemas familiares que han
Problemas con el jefe
20 alcanzado un adecuado desarrollo emocional, en tanto que los segundos
30. Cambio de horario o condiciones de traba\o
~- 20 corresponden a familias que muestran una estructura de naturaleza pri-
32. cambio de residencia 19
33. Cambio de escuela 19
mitiva y proclive a la sintomatología, en virtud de la deficiente indivi-
cambio de recreación . . ·., duación.
34. cambio en las actividades reh~1osas 18 '¡: 6. Patrones de comunicación: son las reglas de interacción que gobiernan
::·. Cambio en las actividades sociales :: ~- a un sistema familiar. Se inician desde las primeras etapas del desarrollo
7 Hipoteca o préstamo menor - 15 !· mediante un proceso de aprendizaje y se transmiten a través de las sucesi-
3 . Cambio en los hábitos del sueno . 15 ; vas generaciones. La manera como se da este proceso permite estimar
38. Cambio en el número de reunio~es familiares 13
39 1
clínicamente la tendencia dominante en el sistema familiar: hacia la pro-
;
40.~·Jea;m;b;io~e;n~lo:s:h:áb:it:os~a=l~im~e•n-tar__º_s _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . gresión o hacia la detención.
41 . vacaciones . ;-
~ ,,;i
 (Capítulo 3) El estudio de la salud familiar 95
94 Medicinafamiliar

. oceso mediante el cual se vigilan _las re- • Recursos: se refiere a la existencia de potencialidades instrumentales
y afectivas y a la capacidad de la familia para utilizarlos y desarro-
7. Control de la conducta. es el pr 1
glas de interacción observada_s _en ~;º.~
ducta manifiesta de los d1fere~-
cómo y cuándo participa? D1-
tes miembros del sistema famihar. ¡_, men, de naturaleza rígida, caótica,
llarse.
Esta escala de funcionamiento familiar se aplica a través de una entrevista
cha conducta puede obedecer a patrones abierta y dirigida, y requiere del entrevistador conocimientos suficientes
armónica, etc. como elementos observables directa- sobre los conceptos teóricos y técnicos que fundamentan la estructura del
Las dos últimas variables se proces~~ ropo'sitos de corroboración cuestionario, además de calidad en su observación, sensibilidad, empatía y
• t y se utihzan para P . (2 habilidad para obtener resultados precisos en la evaluación familiar.
mente durante la entrev1s a . , . d" , .ca de los rubros antenores
1 imacton psico mami • El Apgar familiar4l, 42 ,5 2,53 es un instrumento de evaluación familiar que
de lo inferido en a aprox . del instrumento.
a 5), lo cual alude a la cong;;er': valuación familiar supone un gra~o elaboró Smilkstein en 1978 con el propósito de que el médico familiar obtu-
La utilización de este m e o . e : ia familiar- sin embargo, no solo viera información de sus pacientes en relación con la situación funcional de
avanzado de entrenamient~ en ps_,c;c~:U~n el camp¿ de la misma, sino ~ue sus familias.
tiene implicaciones par~ l~ mve~~~ . dividual con una nueva perspectiva Consta de cinco reactivos, aplicables mediante una breve entrevista a di-
puede enriquecer la practica me tea in . ., ferentes miembros de una familia y en distintos momentos para percibir va-
de análisis. cabo trabajos de investtgacton so?re las riaciones. Mide el funcionamiento familiar a través de la satisfacción del
• Recientemente se han _neva?º a la familia empleando como mstr_u- entrevistado con su vida en familia, y constituye un instrumento válido y
características y func1onah~ad d~ de evaluación familiar de EspeJel fiable, de utilidad para determinar si la familia representa un recurso para
mento de medición el cuestionan~ d"seños previos que se pilotearon el paciente o si, por el contrario, contribuye a su enfermedad.
y co1.,s1 el cual es re~ult_ado de ;:~:ta~ de Psicología de la UNAM. Es El cuestionario está elaborado de tal modo que puede ser contestado por
en el Centro Comumtano d~ l~Td d que discrimina sensiblemente las todo tipo de familias, y mientras mayor sea el número de individuos a quie-
un instrumento de alta con ta l t ~ y consta de 40 preguntas que nes se aplique, más completa será la visión que se pueda tener del funciona-
familias funcionales de ~as que no ::r:~tura familiar: . miento del sistema familiar. Sin embargo, como cada persona contribuye
exploran las siguie~tes area~ de ~a de la autoridad de la fami!ia. Co~s1- al total, incluso la respuesta de una sola de ellas puede ser de valor.
• Autoridad: evalua la_ efic1enc1a uéllas en las que la autoridad reside Definición de los componentes del Apgar familiar (cuadro 3-15):
dera como más funcionales a aq rtida por ambos padres. • Adaptabilidad (adaptation) o apoyo y solidaridad: capacidad de utilizar
en el subsistema parental y es c?~pa los modos de control de con- recursos intrafamiliares y extrafamiliares para resolver situaciones de
• Orden: valora el manejo ~e los hmtt~s y T s con límites bien estable- crisis.
ducta. Resultan más funcionales las ami ia • Participación (partnership) o compañerismo: capacidad de compartir
cidos y respetados. . r d d de la vigilancia de normas y los problemas y de comunicarse para la toma de decisiones.
• Supervisión: evalúa la funciona t a • Crecimiento (growtli ): capacidad de cursar las etapas del ciclo vital fami-
comportamientos. t as de sentimientos y emociones liar en forma madura, permitiendo la individualización y separación de
• Afecto: indica cómo se dan la~ r:rmes r los miembros de la familia.
entre los miembros de la famth~. b de la familia se proporcionan • Afecto (affection): capacidad de expresar cariño y preocupación por
f. que los m1em ros
• Apoyo: es la orma en d l u o familiar. cada miembro de la familia y de demostrar distintas emociones, tanto de
soporte social, dentro y fuer~ \ gr p cia de conductas no acepta- bienestar como de emergencia.
• Conducta disruptiva: dete_rm~na a pre~~:mas con la autoridad o algu- • Resolución (resolve): capacidad de aplicar los elementos anteriores
das socialmente, como ad1cc1ones, pro compartiendo tiempo y recursos especiales y materiales de cada miem-
na otra forma emergente. d ladón verbal o no verbal que se bro de la familia.
• Comunicación: evalúa la forma e re Cada uno de los miembros de la familia, generalmente los mayores de
da dentro de la familia. . r1d d de la presencia de sentimien- 15 años, elige por separado una de las tres opciones de cada una de las
• Afecto neg~tivo~ ~:
tos y emocione
1
;:,~:!;;~~:~;
0 d: la familia.
preguntas: casi siempre, algunas veces o casi nunca. Con la suma de la
 1

96 Medicina familiar (Capítulo 3)

El estudio de la salud familiar <)

Cuadro 3-15. Apgar famlllar

• Círculo familiar:29,38 es un m 't d ,
Casi Algunas Casi
siempre (2) veces (1) nunca (O)
de datos acerca de Jas reJacion:sofao ~;~ficod breve y útil para la obtenciú
o varios de los miembros deJ gru f.m1 ~~res esde el punto de vista de urn
Adaptabllldad: ¿está satisfecho con el apoyo que grama de una familia como sist po amb1_haren estudio. Permite hacer el dh
recibe de su familia cuando tiene algún problema o elab d fi . ema a ierto ayudand J . d' ,
pasa por alguna situación critica? ora a e mir su concepto d f. T ' , o a m ividuo que I<
Participación: ¿le satisface la manera e Interés con ;nuestra g~áfica_mente Jos patron:s ~;1 ia. EJ metodo del círculo familia,
que su familia discute sus problemas y la forma en Cercama y distancia.
que participa con Ud. en la resolución de ellos? • Po~er y toma de decisiones.
Crecimiento: ¿su familia respeta sus decisiones y • Ahanzas famiJiares.
acepta sus deseos de efectuar nuevas actividades • Separaciones y fusiones del e .
o hacer cambios en su estilo de vida? naJes. spac10 personal y Jas fronteras interperso-
Afecto: ¿está satisfecho de la forma en que su faml-
EJ t~m~ño del círculo puede indicar Ja im .
lla expresa el afecto y responde a sus sentlmlen-
tos, ya sean de bienestar o malestar?
Jo d1bu1a, y Ja distancia entre éJ y t portancia de Ja familia para quien
o alejamiento emocional Otros º1 ros m1em~ros refleja eJ grado de apego
Resolución: ¿le satisface la cantidad de tiempo que · e ementos s 'f ·
Ud. y su familia pasan juntos?
mascotas, pueden ser incluidos s· J . 1~m icativos, como amigos o
familia. Anotar Ja fecha de elabo•rl ~ persona siente que forman parte de l·i
¡ · ac1on es mu · ,
re ac1ones pueden variar con el f . , y importante, debido a que las
puntuación obtenida se pueden hacer las inferencias mostradas en el cua- del gen lempo. EJ circulo pued
. ograma, ya que proporcion . fi ., e ser complemcnlo
dro 3-16. mica familiar. a m ormac1on adicional sobre Ja diná-
Si la funcionalidad o disfuncionalidad se encuentra en más de un miembro
EJaboración del círculo familiar (figura 3-7):
de la familia, el calificativo se otorga a todo el grupo.
Existen otros cuestionarios que analizan la función familiar, probable-
mente con una mayor validez y confiabilidad, pero suelen constar de un
número tan elevado de reactivos o requieren de un grado tan alto de capaci-
tación técnica que son de difícil aplicación en la práctica diaria del médico
familiar. · 0 Papá
El Apgar familiar tiene considerables ventajas como instrumento de me-
dición del funcionamiento familiar por su sencillez, rapidez y facilidad de
aplicación, sin olvidar que no es una medida objetiva de la función familiar,
aunque sí del grado de satisfacción que percibe el paciente al evaluar la fun
ción de su sistema familiar. Además, no pretende sustituir la información
1
I
¡
;

o Mamá
o

ºº
que se obtendría de una entrevista familiar más extensa y especializada, que
no es precisamente la labor del médico familiar. 1
. j Juan (esposo)

Cuadro 3-16. Callflcaclón del Apgar familiar

I YoI o Raúl (hijo)
MI esposo, mi hijo y yo somos
los más importantes para mí. Mi
mamá también lo es, la siento
tan cercana como a mis amigos
Puntos Evaluación i
1
Creo que estoy muy distanciad~
de papá Y mis hermanos
Oa3
4a6
Familia altamente disfuncional
Moderada disfunción familiar
! (20 de febrero de 1991 )

7 a 10 Familia funcional
(amigos) Ü Sara

Figura 3-7. Círculo familiar.

 7 (Capítulo 3) El estudio d ¡a salud J'r.am l•¡·Wr

Medicina familiar
, 1as dos p · •
~
ción que eval ua
para adaptabilidad 1 nnc1pales funciones a t ,
a. Se indica a la persona o personas enttev;,;tadas que el circulo de la hoja Qavelina y col e O_p~ra cohesión). La ve . ;"ves de 20 reacHvo, 1
de confi1abºJºd
1 1 a d. yss eh fac1I aplicacio'n e mterpret
. . , español de G,orne
rs1on en
representa a su familia en la actualidad. pectivas de aplica .: a constituido en un instr ac1011, tiene un alto niv
b. Mediante ouos circulos representará a todas las personas. familiares y . c1on tant · umento e
amigos que sean impürtantes para él, incluyéndose a sí mismo. veshgación. Cuenta.,.;. u o en 1a práctka clínka como on excelentes peo
e. LOS ci«ulos representan pe,sonas, Pueden estu dentro o fuera del grao nunca, algunas veces ~a escala que incluye cin en pmyectos dd,
circulo, tocando el bo"1e o alejados de él. Segón su significado e influen· señala . en el cuadro :i.";';' siempre, siempre) con :::;::~•es (nunca, cw
cia será su ..,,año- I)eben ser identificados con sus nomb<CS y parentes<"'· Aphcación: el cuest· . . e 1 a 5, como s
Completar el circulo requiere sólo de tres a cinco minutos, tras lo cual se sea n miembros
· de fa · mnano
.. se ap1·ica a personas
inicia la discusión, en la que el papel del médicO es hacer preguntas pera entrevistado que res :•has con hijos y qucse an l;ayores de 10 año.s, '''"
obtener los ¡,untos de vista de \OS entrevllótodOS, así como definir dónde es cación que aparece :., ,:d• las preguntas de ,1:iero." Y ~scribir. Se pide a 1
conveniente efectuar algunos cambios, La .valuación tiene lugar cuando el
médico pide al paciente o a la familia que explique o describa lo dibujado, t<0nario en cuanto a la focon relación a su familia Se t
':'ndo cada asevCt11ción parte superior del cuestiona~•(da escala de cal ;i;.
e l a 5), considc-
reacciona en forma ha/ma en que el entrevistado e ebe contestare\ cucs-
y luego se dirige hacia: accionar. El encuestad:'"ª'• no de la manera en quem,¡;1dera que su fam Uia
• Patrones de comunicación y acercamiento. r se abstendrá de dar lect rensa que debería rc-
ura a cuestionario, permi-
• Espacio y fronteras personales.
• Jerarquía de poder y toma de decisiones.
•Posteriormente
Intimidad y distancia.
se puede interrogar, con relación al dibujo, cómo le gustarla
1. Nunca Cuadro 3-17, FACES 111
al entrevllótado que fuese su gruPo familiar- La principal desventaja de esia
,a 2. Casi nunca 8 4. Cosl slomprn 5.Slempre
técnica es su dificultad de estandarización, así como el hecho de que r,sulia escriba su !amir . 3. Algunas vece
0
mis dificil de interp<etar que un genograma. aunque, Po' otro lado. el P""'
1. En
-_2. Losnue
miembros denuestra familias d
tiempo que requiere la hace un instrumento útil en la práctica diari~ robsltra familia se toman en cu e an apoyo entre si
• EscalaS de evaluaei6n de adaptabilidad y e0beSi6n familia< I11 (F,\C&I Acept emas enta las su gerencias de lo hl'
P
Los h'~mos las amistades de los d á s ¡os para resolver los
Ul)• FA.CES 111 es la tercer versión de The Family Adaptabíli'Y and Cah• _3.
,¡os pueden · em s miemb
sión Evaluation Sea/es, instrumento desarrollado Po' David H. oison Yoil _4. Nos gusta convivi~~~ar en cuanto a su discipfi~~s de la familia
en 1985 y baSado conceptualmente en el Modelo circunflejo de siste,nas _5.
Cualquier miembro amente con los familiares
_6. Nos sentimos ás de la familia puede to más cercanos
maritales y familiares, concebido Po' los mismos autores. Fue des,rrollalo _7. Nuestra tamil~ un~os entre nosotros qu;ar ta autoridad
con la finalidad de facilitar el enlace entre la práctica clínica, la te0ria lb Nos a cambia el modo concosas
lib de hacer sus personas que no son de nuestra familia
i -ª·
p d gusta pasar el tiempo
investigación con familias.= Integra tres dimensiones de la funciooali- _e.
_10. Na res e.hijos se Ponendeare en familia
_11. E~sn~::1mofs ":1~Y
unidos cuerdo en relación con los castigos
dad familia<'
• Adaptabilidad: habilidad de un sistema familiar para cambiar su es1UJO
tura de poder, sus mies y sus reglas de relaciones en respuesta al..,., _12. ra am1ha tos h"
_13. Cuando se toma una d;~s-to~an las decisiones
En nuestra famm tSión importante tod
_14. Con facilidad pod::s reglas cambian • a ta familia está presente
• situacional o de desarro\\o.
Cohesión: grado de vinculación emoeional que tienen los mlembroS,le / __15.
Intercambiamos I os planear actividades en ..
quel"""
i
~
los sistemas familiares entre sí; grado de autonomía individual Consultam os quehaceres del h fam,ha

experimentar una persona dentro de la familia. ,, nnu,.~stra~:~~:s=~i;:~~:trif~ to::r~;:;:~;eossotros

• Comunicación: la cohesión y la adaptabilidad son las dimensiones ¡n>'. on amllia ,car quién f
Es 0difícil dec·
1 r ~s muy importante ,ene la autoridad
cipales, en tanto que la comunicación favorece el manteoimiento<il""'/ ;'0si,¡ ,r quién hace las labo
i. . OH, Portner J L res del hogar
rllt;o,en-cona
• A (Universidad
' avee Y (Min
El de las otras dos. dio lugar a un paquete de instrumenlOS deevalu,áó\\, ·:. Nacional
nesota Autón orna de. V
University) ers,on
. , en español·· Gómez-Clavelina FJ,
México).
modelo circunflejo
entre los cuales se incluye FA.CES 111, que es un instrumento d e ~
100 Medicina familiar (Capítlllo 3)
El estudio de la salud familiar

Cua d ro 3-18• Callflcaclón de cohesión del FACES 111

Cohesión Amplitud de clase Cuadro 3-20. Clasificación de familias según el FACES 111
No relacionada 10a34 ◄~------
Baja ... Cohesión
Semirrelacionada 35a40 Disgregada
Semlrrelaclo- Relacionada
Relacionada 41 a45 nada Aglutinad,
Aglutinada 46a50 Alta Caótica

i
Ca6tlcamente Ca6ticamente
semlrrelacio- · . relacionada
nada · ·· ·· ·· ·
Flexible
.
tiendo que la persona ent_revtstadallo
aclarar las dudas que surJan con re ac1
~i! a or sí misma. No obstante, podrá
aisignificado de palabras o aseve- '0
ftJ
:!:!
x n . ,. Flexiblemente
., ".,,..,.,, · ·._._.·•·.:•_'ij
k,dl~regada. .'-:-· semlrrelaclo-
nada
Flexiblemente
relacionada
:s
.l'!!
Estructurada
Estructural- · '/.J
Estructural- Estructural-
raciones, evitando sugerir respuestash. . 'n est·gua! a la suma de los punta-
l ·r· "ón en co esto , s
ll.
ftJ ::. mente dls-. · mente semi- mente rela- . Estructural-
Calificación: la ca t tcact de ada tabilidad lo es a la de ~os ttem '0
et ·'·.' gregada ·'; rrelaclonada clonada i,·. ' mente agluI
Rígida :, nada
jes obtenidos en los ítems nones. La dp te a las dos dimensmnes, se
Pares. Una vez hecha la suma corresdpeonlastea:iplitudes de clase que apare- Rígidamente · -i-,: Rígidamente
,. ~,. semlrrelaclo-• :•· , relacionada • 9fdaritehte
· · ada.
buscan las cah"fi1cac1ones
· en cada una l ede obtenerse la clas1"fi1cac10 · 'n ··nada /><
3-18 3-19 con locua pu .
cenen los cuadros . ! ' del modelo circunfleJO. . Baja
de la familia con relacton al esquema b untajes del cuestionario, se ob-
Suponiendo que, luego de sumar am os ph ., y 27 para adaptabilidad,
tienen calificaciones de
40
p~~ tos para co es1on
d de clase del cuadro 3-18 a familias semt-
.
niveles de cohesión y adaptabilidad. Este modelo representa una de las m.
éstas corresponden en la amph u 9 f ·1· s flexibles. De esta forma se
ampliamente usadas y debatidas técnicas de evaluación del funcionamien
rrelacionadas, y en e l cuadro 3-1. a como ami ta semirrelacionada/tlextb. le. 57
de la familia en el campo de la terapia de pareja y familiar.
puede tipificar a la fa~ilia estudt~da probadas para parejas con y sin hi-
Se dispone de versmnes adapta as y d tiro Las escalas que em- • Un modelo que evalúa exclusivamente la funcionalidad de la pareja (
.os con hijos adolescen tes y pareJ·as en etapab. e re"ón de · ambas permite . e1a- el instrumento de evaluación del subsistema conyug_g_~. 59 Aborda 1:
~I.;, este modelo son de tipo md_inal, Y_ la~: •;::, cuadm 3-20.""'-" .• principales funciones que dicho subsistema debe llevar a cabo. A c:1d
S función se agrega un criterio cuantitativo de evaluación a través de alg11
ificar a las familias en 16 posibles tipo_' gde adaptabilidad y cohes1on nos indicadores (cuadro 3-21).
las dimensiones .
Este modelo propone que . l s de los cuales los intermedios son
"bl s grados o mve e Sumando el puntaje total del cuadro 3-21, las disfunciones se calific:11
presen ten cuatro post e . l s más altos y más baJOS son "ex-
, .
como se muestra en el cuadro 3-22.
normales o "balanceados", mientras que o
• Recursos familiares: por atención se entiende el hecho de responder a la:
tremos''. . . ventos críticos, tanto nonnati~~s como necesidades de salud manifestadas por el paciente, en tanto que cuidado e!
Una familia funcional SUJeta a e d l modelo sin mod1f1carsus
accidentales, es capaz de desplazarse dentro e la respuesta tanto a las necesidades expresadas como a las no expresadas
detectadas por el equipo de salud. Apoyo significa que se deben utilizar to-
dos los recursos existentes al alcance de la familia para atenuar o resolve1
C dro 3-19. Calificación de adaptabilidad del FACES 111
los problemas de salud identificados en cada grupo doméstico. El equipo
de salud debe tener conocimiento de los recursos presentes tanto en la fami-
ua Amplitud de clase
Adaptabilidad 10 a 19 lia como en la localidad, para hacer uso de elJos oportunamente y coordinar
Rígida su utilización cuando el caso lo requiera.C'°
Estructurada 20a24 Los recursos familiares son las fuentes de apoyo intrafamiliares o extra-
Flexible 25a28
familiares que la familia utiliza en la solución de los problemas que se pre-
Caótica 29a50
sentan en la familia. Pueden ser de tipo social, cultural, religioso, econó-
mico, educativo y médico.
102 Medicina familiar (Capítulo 3)
El estudio de la salud familiar 103

Cuadro 3-21. Evaluación del subsistema conyugal

• Adecuada educación de los miembros de la familia que Jes ayude a solu-
Funciones Nunca Ocasional Siempre
cionar o comprender mejor los problemas que surgen por e] estilo de vida
1. Comunicación: . establecido.
a Se comunica directamente con su pare¡a . o 5 10
• Estabilidad económica suficiente para proveer una razonable satisfac-
b.· La pareja expresa claramente los mensa¡e
· sque mter- o 5 10
ción financiera y poder hacer frente a las demandas económicas de la
cambia bal la vida diaria.
c. Existe congruencia entre la comunicación ver y o 5 10
analógica • Cuidados médicos disponibles a través de canales accesibles y que pre-
11 Adjudicación y asunción de roles: d" d" viamente hayan sido utilizados satisfactoriamente.
• a. La pareja cumple los roles que mutuamente se a JU ,_ o 2.5 5 Se sabe que las famiJias con escasos recursos suelen ser disfuncionaJcs y
difícilmente logran salir de sus crisis.
can satisfactorios los roles que asume la pareja
b Son o 2.5 5
c: Se propicia el Intercambio de roles entre la pareja o 2.5 5 Por otro lado, es posible que una familia pueda contar con recursos pero
111 Satisfacción sexual: no hacer uso de eJlos, por Jo que en el manejo integral de las familias el
•a. Es satisfactoria la frecuencia de las relaciones sexua- o 5 10 médico familiar debe ser capaz de identificar dichos recursos y facilitar su
utiJización en e] manejo de los problemas. La lista y las características de
b. -Es satisfactoria la calidad de la activida
· d sexual o 5 10 estos recursos deben elaborarse en función de Jos problemas detectados, los
iv. Afecto: 1 pareja eventos críticos y los riesgos identificados en la familia, con la finalidad de
a. Existen manifestaciones físicas de afect~ ~n a o 2.5 5
que puedan ser sugeridos como alternativas de solución, de manejo o de
b. El tiempo que se dedica la pareja es gr~t'.f1cante o 2.5 5 apoyo para la misma familia.
c. Se interesan por el desarrollo y superac1on de la o 2.5 5
pareja .
d. Perciben que son queridos por su pare¡a o 2.5 5
v, Toma de decisiones: Actividades médico-preventivas
• a. Las decisiones importantes para la pareja se toman o 7.5 15
conjuntamente
• Participación en e] programa de planificación familiar:
• Método empleado.
.. d tarse o hacer frente a los eventos críti- • Tiempo de utilización de] método.
La capacidad de la famdta p~ra a ap l cuales se consideran efecti-
cos depende grandemente de dichos recu~o~, º~61 • Detección de padecimientos crónico-degenerativos, transmisibles o no: tu-
l · ientes caractensttcas. berculosis, desnutrición, diabetes mellitus, hipertensión arterial, fiebre reu-
vos si cuentan con as s1gu . b de la familia con grupos de
., . l idente de los m1em ros . mática, infecciones por transmisión sexual, obesidad, cáncer cervicouteri-
• Interacc1on socia ev . . grupos de alcohólicos no, mamario y prostático.
amigos, centros sociales o deportJvos,dvec~nos~silos etc.
. . es de padres guar enas, ' . • Acciones contra padecimientos transmisibles vulnerables por vacunación:
anónimos, asociac10n . ' . te en grupos étnicos bien
• Satisfacción cultural reconocida, especia1men sarampión, rubéola, tuberculosis, difteria, tos ferina, poliomielitis, tétanos.
• Detección y acciones contra padecimientos transmisibles: infecciones de
• definidos. .
Creencias religiosas que permitan expen·encias espirituales satisfacto- vías aéreas, gastroenteritis, parasitosis intestinal, escabiasis, pediculosis,
tiña, paludismo, dengue.
rias.
• Participación en programas integrados de salud. El éxito de la salud pública
está relacionado con los programas específicos de prevención y control de
Cuadro 3-22. Callflcac 16n de la disfunción del subsistema conyugal enfermedades que cada vez son más eficaces y de mayor cobertura, gracias
Oa40 Pareja severamente disfuncional a la ampliación de los servicios de salud y aJ desarrollo de mejores técnicas
41 a70 Pareja con disfunción moderada preventivas, diagnósticas y terapéuticas. La aparición de todo programa
71 a 100 Pareja funcional preventivo ha sido precedida por un avance tecnológico que se ha traducido
en mejores niveles de salud. Por ejemplo, la campaña contra la viruela, por
 l
l04 Medicina familiar (Capíllllo 3)

El estudio de la salud familiar lf

d 3-23. Programas Integrados de salud
Cua ro Detección
Grupo de edad Promo- Nutrición Prevención y fer- Salud El diagnóstico integral de la familia surge del conocimiento del tipo y estnH
ción de control de de en reproduc- fura familiar, fase del ciclo vital en que se encuentre, complicaciones del desam
la salud enfermedades medades tiva
llo, funciones, eventos críticos, recursos familiares y características de la funde
Niño de O a 9 años nalidad familiar, entre otros. De la investigación de estos hechos es posihl,
Adolescente de 10 a 19 reconocer
bajo los factores
del equipo de riesgo de la familia, alrededor de los cuales girará el tra
de salud.
años

Mujer de 20 a 59 años
Hombre de 20 a 59 años Detección y manejo de factores de riesgo
Adulto mayor de 60 años

Lo único seguro en esta vida

. orla estreptom1cma
la vacuna de Jenner; la de la tub~rc~!~:=~~ticidas eficaces; el prog~ama de
la del paludismo, por el desarro ~ terina porta técnica de Papamcolaou.. .
r;;
. • y la isoniacida; es la muerte... y el riesgo. 63
El riesgo siempre ha existido, es inherente a la vida, pero hoy en día se ha creado
una cultura para evaluarlo y cuantificarlo, no necesariamente para eliminarlo,
vención y control del cáncer cerv1~~~n sid; reordenados mediante agrupa~~e~ pero sí para tomar las decisiones que permitan prevenir daños.
63
programas de prevención y co~:.~ radas que concentran acciones preven iv Riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que ocurra un daño a la
tos lógicos en los progra:::ional!s (cuadro 3-23).62 salud. En un sentido más restringido, este término es usado para indicar la posibi-
específicas en grupos po los ue cada uno lidad
un dañoquea tienen las 64
su salud. personas expuestas a ciertos factores de riesgo de desarrollar
. renden estos programas y en . , q os de
Algunas _de l~s ac~~º~ae~a~~l~º;;:';,en particip~r son: ibnc~~p~r~~:~:t:::~litus, Los factores de riesgo son características o circunstancias detectables en indivi-
de los m1em ros . . f miliar adicciones, o es1 a ' . violen- duos o grupos, asociadas con una probabilidad mayor de experimentar una enfer-
ayuda ( desnutrición, v10lenc1_a_ a ra ei cuidado de la salud ( accidentes y meda- medad o accidente. Pueden ser los antecedentes o las condiciones actuales del pa-
hipertensión arterial), educa~1~~ie:medad prostática), prevencidóndde en:::lentes
nción control de enferme a ~~ pr
ciente o su familia, que, sin ser o formar parte del padecimiento actual, se asocian
cia, salud bucal, salud sex~~ ' roba- opueden a<,;ociarse
s evitables por vacunac1on, preve . . \ rmación para prevenc1on del e. 65 con una evolución desfavorable del estado de salud del paciente

t:iarreicas, respiratodas i'gud::;,.":'.::~,;,;;aºmiento de mét~dos anlic;"';~:::

razo y vigilancia prenata y pu . b tes mellitus, hipertens1on arteria '
o de su familia. Estos factores son la característica cualitativa o cuantitativa del
agente, huésped y ambiente dentro del concepto ecológico de la enfermedad.
detección de enfer~edades (d1a e Pueden ser biológicos (edad y sexo), ambientales ( calidad del agua, contami-
mama y cervicoutermo). ' nación, etc.), socioculturales (educación, cultura, hábitos), económicos (ingre-
. 1"", empleo) o estanelacionados con el estilo de vida (tabaquismo, act;v;dad f/.
· ! !lo,) o con los se,vkfos de salud (opo"unidad y calidad de la atención médica).
•j ' Los factores de riesgo son obse.vables e identificables antes de que ocum, el
la nóstico familiar . . .. l;. hecho que p<edicen; son específicos a un daño; cuando son moditlcabies, esta ca-
;'. 1 Ocieñs_lica es fove,sa_mente propo'."}ºnal a la ocum,ncia del dañ<'. (cuadro 3--24);
1
D g b. .
mediante 1a ut·l·zación
1110 de las c1enctas bosis-"
= ,.;- .IOnoru,,g,cos
.. 1 entre SI, ya que, la unmnd de dos o mas factores
d Uocasmna
d 1
mayoq,e,.
, el diagnóstico se o hene
nd
s problemas, la ecogn . '. •••o que e que se esperana con ca a uno pm separa o. n año es
a consc.
As,i':°-mo para verifica, los síntomas Y reso v~, fennedad, es decfr, impha ¡ a,llcia de la foterncción multifactorial de varios factores de ,icsgo, ya que, po,
Y e •meas e, con la fonnación de la co ucta e e~ tomas, cuándo lo hace,.,,;¡ ejemplo, la Presencia del bac;Jo de Kocb no essuficicnte parn que se produzca
• a

~
tiene q~e v por qué un paciente se p,esenta
detennma, consus
é fallaron sussm
resp uestas de adaptación em•
· t al.,,. b•be,culosis:
d ¡ la conjugación de otros
seb.<equfored de - factores, tanto del fodiv;.
t' ulo iatrotffipico y po, qu 1 • teracciones que exis e• o- o el am 1ente y e agente pa,a causa,- dano.
el m
e~ su es;m
1v1 uo bacedo, el médico debe conoce,
salud-enfermedad.
•; acciones afectan al P'°""'
bi~ntd~· ·ctara y su familia y el modo en que eSlas '" e,
Los facto,es de riesgo son tanto los problemas que la famHia ;dentifiea como
""'110, que el equipo de salud detecta, ;ocluyendo los eventos e<ítkos y los fe.
 (Capítulo 3) El estudio de la salud familiar
106 Medicinafamiliar
Cuadro 3-2S M
cuadro 3-24. Factores de riesgo ~;~:::=====~·;a~g~n;l~tu~d~de~lo:s~f~a~c~to~r;e:s~d~e~r~le~s~g~o:___

Modificables
Dieta
~::;¡¡;;iesiio"<ietimñ¡;j;;iieiM~a~g~n~ltu~d~~;;;~:::::::~
fa. familiar
Factor de riesgo determrnante
. para la aparición del problema en Iasalud Calificación
---
Sedentarismo
b. Factor de riesgo condicionante para la .

No modificables
Higiene
Antecedentes familiares c.!~!:~~~!
d F
riesgo puede asociarse a :::~:::~~oblema de salud familiar
con otros factores para ocasio d - e problema o necesita
Edad
. actor de riesgo sin retació nar ano a la familia
sexo - familiar n con el problema o no provoca dano
- en la salud

nómenos que pueden significar un riesgo para otro problema asociado. Por ejem- la informa
. · , es permanente y debe
cmn
:anables de manera dinámica. Este ~:ptars_e cu~lquier modificación de las
plo: la hipertensión arte,ial es un factor de riesgo para la enfe,medad isquémica
• ~t~ctar eve~tos críticos del de!rr~~i8º imph_ca los siguientes aspectos:
del mioca,dio, la cual es facto, de riesgo pa,a el infarto, y éste, a su voz, p,ra la
muerte del paciente. Todos éstos son factores de riesgo para la salud integral fa-
a orar un mventario d f ~ y accidentales.
• Identificar patrones d de ac~~res de nesgo.
miliar.67 Algunos de los más poderosos factores de riesgo están relacionados con • Eva luar la funcionalidad
e eteccmn
familiary sol uc1on
. , de problemas en la familia
la conducta; algunos ejemplos los constituyen el tabaquismo, el consumo exce-
sivo de bebidas alcohólicas, el manejo de vehículos sin cinturón de seguridad y • Evaluar los recursos fa ·1· • .
64 • Je • ., m1 tares.
la práctica de relaciones sexuales inseguras, entre otros. rarqmzac1on: los factores . .
problema o daño que potenci!~~~esgo identificados deben asociarse con
metros de jerarquización son los n~e c~usarían a la salud familiar. Los p ~I
El médico fi,mUiar entiende la organización de su práctica profesfonal no sólo • Magnitud· • dº , s1gu1entes: ara-
en términos de un conjunto de individuos, sino en términos de una población . m ica el caracter de
factor detectado puede oca . gravedad, urgencia o alto riesgo que e1
en riesgo. Por eso maneja el concepto epidemiológico de riesgo, mismo que
aplica, de nueva cuenta, ,anto en lo individual como en lo colecúvo,•
· · smnaralas I d •
f
pn?nzar el factor de riesgo por el cual u mtegral de la familia. Se debe
• ~nos para calificar este parámetro s a persona necesita ayuda. Los cri-
rascendencia: al no ser atendºd . e muestran en el cuadro 3-25
A fin de ubica< a la salud como eje, debe cuestionatSC y luego refonnularae d
paradigma centrado en la enfennedad, lo cual implica ,clona• y renovat los ron· ::o a la salud famiHa, duran!: :::,:~:~' :• 1esgo, se puede oca~Íonm
a su calificación se muestran en el cu;dr: ~~ropo dado. Los criterios
ceptos de trabajo en equipo y de participación y responsabilidad de la población
en su propia salud. Al hacer participar a la comunidad en la identificación y jerar- Una vez valorado
quización de sus p1opios factores de riesgo individuales y colectivos, se obti•"' nitud s ca da uno de los factores d . 26.
facto/d:a~cendencia, las calificaciones se s::esgo con los parámetros de mag-
un mayo, conocimiento de sus problemos y, poi ende, una tendencia a evitad'" ¡
o conegidos. Asimismo, el enfoque de riesgo pennite a los setvicios de s,lud
. ejemplo
'
:~e;go
J'ªr~ _luego ser ordenados de ~:ypara obtener un total de cada
na iamilia en fase d or a menor puntua . ,
identificar y seleccionar a la población de alto riesgo a fin de intervenir oportuna- t . que se presentan en el cuadro 3- e27expansión
• e nesgo
se detectaron los· factores cd10n_- Por
mente y brindat una atención prioritatia a aquéllos que así \o ameriten- !
De esta manera, el manejo médico integral de \a fand\ia67debe compteadet las !

;ª1~l;;;;:::==·
siguientes etapas relacionadas con los factores de riesgo: _ Cuadro 3-26 ~
~r~a~s~c~en~d~e~n~c;•:a~d~e~l~o~s~fa:c~t~o:re:s~d~e~rl:e!sg~o~~~--
• Identificación: mediante entrevistas, aprovechando la presencia en el con-
sultorio de cualquier miembro de la familia o explorando el hábitat de la
f~ct~¡je"¡iesgo¡pÚe~~;T~r;as~c~e;n;de~n~c~la~;;;;;;~::=~~~~
b.Ei fact .
aflcaclón
vidaª ar de riesgo pued e repercutir en fa salud fam T
' ,ar durante el resto de la
C 11 -

misma a través de visitas domiciliarias, es posible hacer un inventario de t El I ar de nesgo pued e repercutir en la I d
los factores de riesgo familiares que permita identificar la ecognosis fa~ . d. B1::: ~e r'.esgo puede repercutir en la ::~d ;::'.:'.ar en forma prolongada
- e nesgo no repercute en la salud familia/ ,ar en forma transitoria
liar, es decir, establecer el grado de asociación entre el daño a la salud COI\
\os factores que la condicionan en e\ medio ambiente. La actUalizacióod< i
:]
 -¡
108 Medicina familiar (Capítulo 3)

El estudio de la salud familiar JO~

lzaclón de los factores de riesgo
- -~C~u~a;d~ro;3-~2~7~-~J~e~ra~r!q~u~=~=~~~~=~~~n~de~n~c~la~=li~oita~I=
Ocupación laboral de ambos padres 3
1
----::::~Fa~c~to~r~d~e~r~le~s~go~_ _ _ _ __.'.M:a~g;~::.:t::u.:_d_l:_r_a_sc_e~
21
¡----;
33
,
Cuadro 3-29. Factlbllldad de los factores de riesgo

a. Se puede cancelar el factor de riesgo Calificación

b. Se puede modificar el factor de riesgo
0escon,'.!cimiento del desarrollo normal de los h11os
Embaraz=o~!:'.!~~~~!!,~::!!,:;~;!:~-~----2~------~----2 4 c. Se pueden atenuar los efectos del factor de riesgo
d. No se puede incidir sobre los factores de riesgo ni atenuar sus efectos

.
Al jerarquizar estos factores de nesgo, qued a ron en el siguiente orden:
• Ocupación laboral de los padres (5 puntos).

2l. Desconoc1m1
Embarazo_- ·ento del desarrollodde los hijos.
Los factores de riesgo con muy alta magnitud y trascendencia, pero con vulnera-
• . , laboral de ambos pa res. bilidad y factibilidad baja para su manejo en el primer nivel de atención, hacen
3. Ocupac1on . .. los servicios de salud tienen para ac- que se considere su referencia oportuna a otro nivel de atención, no obstante lo
Con el fin de conocer las pos1_b1hda~;sdqu~irección en que las acciones p_ue:en riesgoel de
cual médico familiar
toda la familia.deberá continuar con el manejo de los demás factores de
toar sobre ellos, así cómo la mtens1 ta ylos factores de riesgo ya jerarqmza os
realizarse, el siguiente paso es sorne er a
"Ninguna técnica analítica, por más sofisticada que sea, podrá reemplazar
a los parámetros de: , . cedimientos adecuados a la experiencia y el buen juicio profesional en el manejo de riesf?os"
. · de tecmcas
• Vulnerabilidad: es la ex1sten~ta Y pro
adro 3-28).
.J. P. Morgan
para abordar los factores_ dedr;s~~ (:~tar sobre los factores de riesgo con
• Factibilidad: es la capac1da de 3 i9) • Objetivos: una vez llevado a cabo el proceso anterior, se establecen objeti-
los recursos disponibles (cua ro - . para vos a las actividades que en el primer nivel de atención se puedan realizar
con base en los recursos disponibles de la familia. Por ejemplo, en la familia
. d s con estos parámetros se suma . en fase de expansión mencionada anteriormente, se encontró que el factor
Cada uno de los factores de riesgo ~ahfi~: ~on los factores de riesgo ya jerarqm-
obtener una puntuación final. ~or eJemp ~ntuaciones del cuadro 3-30. . n de riesgo
les serán: más importante fue el embarazo. En este caso, los objetivos inicia-
zados del caso anterior: se ?~tienen las ~ cada uno de los factores de n~sg~ ed
Con base en la calif1cac10n oto~g~d~ factibilidad, se establece la pnonda • Comprobar el embarazo por exploración física y/o laboratorio.
magmtu. d, trascen dencia , .vulnerab1hda
. y • Atender integralmente a la embarazada y su familia.
de atención según el sigmente orden. • Continuar con la atención del resto del grupo familiar.
• Programa de actividades: de acuerdo con los objetivos trazados y con base
• Embarazo (8 puntos). 11 de los hijos (6 puntos). en los factores de riesgo detectados, el equipo de salud, conjuntamente con
• Desconocimiento del desarro o
la familia, diseña un programa específico de atención, con las actividades
tantover
plo, el cuadro como
preventivas 3-31.asistenciales que habrán de realizarse. Como ejem-
d 3-28 Vulnerabilidad de los factores de riesgo • f
:::::::~~;;;~;;;;iiñ~rtos:-es~~-
Cua ro
.
·

a Existen instrumentos técnicos-~ proc

edimientos espec1ficos p
callflcaclón 1:

~~ar~a~ab~o:;rd:a~rl~os~--=-=-=-=-=--=--i,
·ndirectamente inciden sobre el factor
i,·
!
Cuadro 3-30. Jerarqulzaclón de los factores de riesgo
Factor de riesgo
b.. Existen
. procedimientos espec1f1cos que 1 ,
l. Embarazo Magnitud Trascendencia
Total
c. de riesgo
solamente p~ocedimientos inespecíficos
- 2. Desconocimiento del desarrollo normal de los 2 2

-
Existen hijos 4
d. No existen procedimientos
3. Ocupación laboral de ambos padres 2
.
2
11 o Medicina familiar (Capíwlo 3)
El estudio de la salud familiar

Cuadro 3-31. Factor de riesgo: embarazo

Objetivos Actividades portancia del ejercicio y la higiene personal. A la familia, insis1
su participación en actividades sociales, tanto recreativas com<
1. Comprobar el embarazo por_ ex- 1. Definir si el embarazo es de bajo o alto riesgo y dónde
ploración física y/o laboratorio será atendido el parto d portivas y culturales; acerca de los ajustes que debe efectuar al 1
2 Atender Integralmente a la 2 Determinar si el embarazo es Planeado . y desea al o de una etapa a otra de su ciclo vital y en cuanto a actividades que ch
· embarazada y su familia · . d la pare1a respecto llevar a cabo en la fase de retiro, así como el apoyo a los padres <
3. Identificar las expe<:!~t1vas e al d crianza, etc.)
embarazo y futuro h1JO (sexo, s u ' . • fase familiar final.
4. Realizar examen físico completo orientado al diagnos- • Promover en la pareja la planificación familiar y la educaci6n sex
tico del embarazo .
los hábitos y costumbres sanos; la vigilancia del crecimiento y di
b t rio necesarios
5. Solicitar los estudios_ de_ la ~ra o hl iénicas, dietéticas, rrollo de los hijos, así como el saneamiento en lo referente a la poi
6. Cita con resultad_os, mdá1c~~•o~:i~co.gElaboración de
suplemento de hierro Y ci 0 Iización del agua, la disposición adecuada de excretas, eliminaci61
notas médicas. basura, control de fauna nociva, mejoramiento de la vivienda y acl
.• . eriódica a la embarazada de la distribución racional del ingreso familiar.
7. Atenc1on médica P do existen diferencias
O
8. SI el embar~o es no;e::mbarazo y futuro hijo, pro- • Capacitar a la familia en la vigilancia del estado de nutrici6n de
entre la pare1a respe O de otro cual-
mover la aceptación tanto de_ uno corn O ' miembros; la conservación, preparación y manejo higiénico de los:
quiera que sean las expectativas mentos; el sano crecimiento y desarrollo de los hijos; la correcta 111
zación de sus recursos; la aceptación de la dispersión de sus miemh
y la muerte de cualquiera de ellos, entre otros múltiples aspectos
. d" . · · y el arte
reventiva es Ia c1enc1a . de
. la vida diaria.
• Actividades preventivas: la me icma _Pd mover la salud y la eficiencia
d d
Prevenir enferme a es, Prolongar la v1l a,. pro l' . . b. Protección específica: consiste en la aplicación de procedimientos y p
teracción de la tríada eco ogica.
1 Est, ndicionada por a m . n cauciones concretas para interceptar las causas de una enfermedad es,
agente,y menta.
física a co_
huésped y ambiente, y esta, d"iv1"dida en prevención primana, secu - cífica antes de que se presente. Esto se logra mediante:
daria y terciana.
• • 69
• Examen médico periódico a todos los integrantes de la familia, aplk
. el todas estas enfermedades porque ción de inmunizaciones, control de contactos de enfermedades fra11
Sabemos cómo reconstrmr sobre el pap onentes su origen, su proceso. misibles, asesoría genética, control prenatal y detección oportuna <
hemos llegado a conocer su~ comp ces ;ambién debemos saber enfermedades.
Como esto es factible, e11to11 r· de esos fenómenos. • Capacitar a la familia en temas sobre la prevención de desnutrici<í
cómo llevar a cabo una labor preven ,va L. Feder
problemas bucodentales y el manejo higiénico de los alimentos y 1
vestimenta; sobre el embarazo, parto y puerperio y la exposicicín
. de ries o en el periodo prepatogénico; de- agentes carcinogénicos y alergénicos; acerca de su participación en 1
• U na vez investigados los factores ., g 'man· a para evitar que el estimu-
d" d de prevenc1on pn prevención de tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías.
ben aplicarse las me 1 as Consta de dos niveles:
lo de la enfermedad se produzca.. . enfermedad específica sino al f • Orientar al individuo sobre los riesgos de trabajo y a la familia acere
a Promoción de la salud: no se dmge ª1 una¡· "ónde medidasquepermi- 1 de las medidas de protección contra accidentes en el hogar y de tránsitc
• I mediante a ap 1cac1 T i • El periodo patogénico comprende la fase de evolución de la enfermcdat
área de la salud en genera ' l b. estar del individuo y su fam1 ia. después de la interacción entre el estímulo y el huésped, en quien se produ
tan mantener o mejorar la s~l~d ~s~:: deben ser capaces de crear con-
cen cambios orgánicos y funcionales. Consta de dos etapas: la subclínica
El equipo de salud y las fam1has . de trastornos tanto de or-
bl ara evitar la presencia d 1. en que los síntomas, cuando se presentan, son mínimos e incspccíficos, )
diciones más favora e_s p , . . len cada una de las etapas e CI· la clínica, en la que se reconoce una variada gama de signos y síntomas <flll
den biológico como ps1colog1co y soc~a .
pueden dejar secuelas. En este periodo la prevención secundaria se lleva
clo vital familiar. Tales medidas ~~ns1sten enf.unciones en la familia, el a cabo mediante:
. d" 'd en relac1on con sus 1.
• Orientar al m 1v1 uo l d. das dietéticas adecuadas y a un-
trabajo y la sociedad; sobre as me 1 a. El principio del diagnóstico precoz y tratamiento oportuno se basa c11
que, entre más pronto se diagnostique una enfermedad, más fácil y mejor
 (Capíwlo 3) El estudio de la salud familiar 1I 3
112 Medicina familiar
. · es mayor la • Capacitar y orientar a la familia en el manejo del paciente crónicamen-
. dº ºduo afectado. As1m1smo,
será el tratamiento par~ el 10 1v1 familiares. El equipo de salud y la te enfermo o incapacitado. De ser necesario, recurrir a la psicoterapia
probabilidad de impedirla entre sus l roceso de la enfermedad, preve- familiar.
familia deben ser capaces ~e d:tener e p elas e incapacidad prolongada, • Evolución y evaluación periódica: la valoración de la calidad y efectivi-
nir su propagación, comphcac1ones,_sedcu_ dad de las acciones realizadas mediante citas programadas y visitas do-
a cabo a traves e. • • , pa
lo cual puede 11evarse . s congénitas desnutnc1on, - miciliarias permite evaluar el grado de avance en el cumplimiento de me-
nte malformac1one ' . . b cal tas y el impacto de las actividades en la disminución de los problemas de
• Detectar oportuname , . los hábitos de higiene u
decimientos transmisibles y aler~cos, mat otras muchas actividades. salud que se planeó resolver. Los resultados de esta evaluación deben ser
. fu . ales fam1hares, en re . ft
y situaciones d1s nc1on tT ción de los recursos ms 1 u- utilizados como marco de referencia para actualizar, continuar o modificar
• Capacitar a la fam_ilia_en la co;re;ta u ~;::u participación en la detec- el programa de actividades. A nadie se da de alta, pues cuando un paciente
cionales y comumtanos de sa u _Y so ha sanado, se establece una vigilancia epidemiológica y se continúan aten-
ción de signos y síntomas especfcosbiertos en los primeros estadios diendo los factores de riesgo de él y su familia. Esta continuidad en la
• Tratarinmediatamenteloscasos escu atención es una característica de la práctica de la medicina familiar, aun-
de la enfermedad. . , feo se ha obtenido tardíamente, que es más frecuente encontrarla en los padecimientos crónicos que
b. Limitación del daño: c~ando ~l ::::t~~~e deteriorando, y prevenir o;~- demandan una asesoría constante para el paciente y para sus familiares.7 1
se debe evitar que la en erm: ~ t clínicamente avanzados. Para e o El equipo de salud (grupos operativos): la atención médica integral
tardar las secuelas de padec1m1en os incluye aspectos del orden físico, emocional y social, tanto curativos
es necesario: d como preventivos, dirigidos al individuo, su familia y a la comunidad.
• Ofrecer un tratamiento adecua .º· l d atención sin perder la interac- Requiere de la participación de un equipo multidisciplinario e interdisci-
• Referir oportunamente a otr~ mvef e ·1· r plinario de profesionales de la salud, quienes, mediante un adecuado pro-
. dº .d o y su nucleo ami ia • de
ción con el 10 1v1 u t tilización de los recursos ceso de interacción, proporcionan perspectivas complementarias de co-
• Capacitar a la familia en la corree a u nocimientos, actitudes y habilidades dentro de un marco de trabajo que
salud. . . permite centrar la atención sobre las necesidades totales del paciente y
1d - 0 y prevenir la muerte.
• Proveer facilidades para bm1tar e ~n .onado hasta los últimos esta- su núcleo familiar. 2 Se requiere, además, de una completa comprensión
• No obstante que la enfermedad haya evlo uc1/o incapacidad parcial o total, del proceso salud-enfermedad, concebido no como simples estados
. t , ico con secue as Y •, ter•
dios del penodo pa ogen ' tº as a través de la prevenc1on opuestos, sino como grados diversos de equilibrio entre el organismo y
. medidas preven iv . l' .ca y el medio en que vive.
aún es posible tomar d habilitar física, ps1co og1
ciaria. Este nivel refiere al procesod.edrede lo posible a su familia, de La estructura y composición de tales equipos de salud puede variar
. nte y en la me 1 a d d 'sta
socialmente a l p_ac1e ' a las condiciones de vi a e ~ : . según las necesidades de la población a la que se atiende; sin embargo,
manera que aquel pue~a a~apt;rs¡ debe ser capaz de reintegrar al 1?d_1v1- generalmente están conformados por médicos, psicólogos, odontólogos,
En este nivel, el eq~~po esa u ·ua a la sociedad; obtener el max1mo enfermeras y trabajadoras sociales, a quienes se deben sumar los miem-
duo como elemento uttl a su fa~ l y y evitar que se convierta en una bros de la comunidad organizados en comités de salud.
provecho de sus faculta~~-s res1 ua es ~; El trabajo eficiente de los equipos de salud se traduce en:
carga para su grupo fam1 iar. í. • Reducción de cargas de trabajo, lo cual permite contar con mayor
Este nivel comprende: . . . l s y comunitarias para el reentre· % tiempo para escuchar y examinar mejor al paciente y sus familiares y
• El uso de instalaciones mst1tu~1ona e o;. llevar a cabo labores extramuros.
namiento y educación del paciente. f. • Mejor supervisión y manejo de ciertos padecimientos, sobre todo los
• Terapia ocupacional._ ., . dad para la creación de fuen- ~': transmisibles y prevenibles mediante actividades médico-preventivas.
Educa ción y sensibihzac1on a la comhubn_11·tado ·.~, • Mayor tiempo para el análisis de casos familiares, identificación y
ºdad
• 1
tes de trabajo para e emp e
lh
1 o del re a i 1 •
ºbTdades y a la capac1
de acuerdo a las pos1 I I , .
i,.. jerarquización de factores de riesgo que permitan encontrar estrate-
• Adaptación de ogar d llegar a valerse por s1 mismo. gias de solución para brindar mejor atención y lograr mayor cobertura.
residual del paciente para que pue a
114 Medicina familiar (Capfwlo 3)
El estudio de la salud familiar
Comentarios
3. Horwilz CN, Florenzano UR, Rin elin PI· ..
atención primaria. Bol Sanit Panamg198;·98:l~:iha y salud familiar. Un enfoqu,
En este apartado se exponen los puntos de vista del médico relacionados con la 4. Lerner S: La familia como elemento inte' r . 155. .
familia tratada, tanto si es por primera vez como en subsecuentes entrevistas. Se Salud :iíblica Méx 1989;31:185-191. g adoren los estudios y políticas de poi
señalarán aspectos relevantes sobre su evolución, pronóstico y toda la informa- 5. Sera111 MA, Burmester GM: Ética historia el' .
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Hoy en día la gente busca y requiere de un cuidado médico integral más centrado 8. Norma Oficial Mexicana NOM-168-
ría de Salud. SSAl-1998 del expediente clínico. México, S,·
en las personas que en los problemas, de alta calidad y comprensiva, que sustituya
9. Hue~ta-González JL: Guía para la elabora .6 . .
aquella atención fragmentada e impersonal que hace del ser humano un "objeto" México, Hospital Central "Dr Ig . M e, !' de la /11storia clínica familiar
de estudio y no un "sujeto" de análisis y que es producto, en múltiples ocasiones, 10. Burgos VR R . nac10 orones Pneto" San Lui pO t , El . .
: epercusi6n social en México de la ' . s os1, ~ Hospital.
de conductas y actitudes reduccionistas. La atención médica de nuestros días se de las e11fermedades reumáticas Fascí I N 3 s afecciones reumáticas. Epidemio
ehfrenta al reto de combinar el humanismo con el creciente caudal de conoci- 11. Medalie JH: La etapa de la eda.d d. 1cu~ . o .•. A~ademia Nacional de Medicina ..
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mientos biomédicos, de tal manera que el empleo de métodos altamente tecnifi- 12. McWhinney IR·• M ed"1c111a· de fa -¡-. B ·
cados, diagnósticos o terapéuticos, sea sólo parte del enfoque de la persona como 13. Frugé E, Crouch M B J· 0·"11 '~· arcelona, Moshy/Doyma, 1995.
un todo y no un fin en sí mismo. El incesante avance científico y tecnológico, , . • ray • · mám1ca y salud fa T
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lejos de someter el quehacer médico, debe permitir al médico brindar una aten- 33-51. · spana, McGraw-H11l-Interamerica1n 2
14. Irigoyen-Co ¡ A ''
ción integral que incida no sólo sobre la enfermedad, sino preponderantemente r a et al.: Fundamentos teórico d I f .
sobre la salud del individuo y su familia. Familiar.Are/¡ Med Fam 1999:1(3):89-95 s e nd1ce Simplificado de Margina
15. Pérez-Padilla JR, Regalado-Pineda J Morán-M
La familia forma parte del equipo de salud, y su participación resulta funda-
del humo de leña y otros materiales biol ! . _endoza AO: La inhalación dom~.'
mental e indispensable para el logro y mantenimiento de su estado de salud, ya d~s respiratorias. Gac Med Mex 1999· 1 ;~:~~~ 9Un nesgo para el desarrollo de enfcnn,
que, según Freud, "lo que cura no es sólo lo que el médico hace al paciente, sino 16. Jinich H: El expediente clínico orient~d~- ' -29.
lo que médico y paciente hacen mutuamente". Además, la familia no es sólo fuen- 1 55-58. por problemas. Rev Fac Med UNAM 1996;1!/
te potencial de enfermedad, sino también un excelente recurso para prevenir, cu- 7. Pyeritz RE: Antecedentes familiare .
l 998;6(7):254-255. s y factores genéticos de riesgo. Hacia el futuro. JA,
rar y rehabilitar.
18. Mujeres de 20 a 59 mios. Guía técnica 2002 Pr
De no lograrse la integración familiar al equipo de salud ni el reemplazo de la tuto Mexicano del Seguro Social, 2002 . ogramas Integrados de Salud. México, In
atención médica netamente biologicista y reduccionista por aquélla de alta cali- 19. Hombres de 20 59 • ·
dad, tanto científica como humanística, entonces las acciones resultarán estériles
. ª· ,mas. Guía técnica 2002 G r
Instituto Mexicano del Se S .
.
. u as para el Cmdado de la Salud M - .
20 Ad ' guro oc1al 2002 . ex1,
y causarán frustración en quien intenta realizarlas y enfermedad, invalidez o . z'.1tos mayores de 59 mios. Guía téc;ica 200 ,
Instituto Mexicano del Seguro Social 2002 2. Gmas para el Cuidado de la Salud. Méxi<
muerte para quien debe recibirlas. 2l. Rakel RE• C d" ' ·
• • ompen 10 de práctica médica ·,
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 •••••••••••••••••••••••••••••
El estudio de la salud familiar 117
116 Medicina familiar (Capítulo 3J

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 Consideraciones terapéuticé
en medicina famili,

Ya sea para hablar de salud o de enfermedad, la unidad mínima de estudio e~

familia. 1 De ahí que la atención médica en nuestros días deba enfocarse nos<
a las acciones curativas, sino también a las preventivas, tanto del paciente crn
de su familia, en forma continua y de acuerdo con las características y factor
de riesgo encontrados en cada etapa del ciclo vital familiar. Debe tomar en cucn
asimismo, los aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales del procesos
lud-enfermedad.
En 1940, Sir McFarlane Burnet esquematizó en su modelo de la historia naf 111
de la enfermedad los elementos que intervienen en la etiología y curso de la enfc
medad en un individuo, e identificó en este esquema dos periodos (figura 4-1):
• Prepatogénico, que se lleva a cabo en el medio ambiente, antes de que <
huésped se vea afectado.
• Patogénico o curso natural de la enfermedad.
Si la salud ha sido definida como el completo estado de bienestar físico, menf;r
y social, entonces la enfermedad implica la pérdida de ese bienestar mediante 111
proceso dinámico que resulta de la interacción entre agente, huésped y medio am
biente. De esta interacción resulta una serie de cambios que, si bien en forma na-
tural pueden retornar nuevamente al estado de salud del paciente, también puedc11
llevarlo a un estado de cronicidad, incapacidad o a la muerte. Este proceso nocivo
debe ser interrumpido tan pronto como sea posible mediante la aplicación de los
. , niveles de prevención, que fueron integrados de manera complementaria al es-
quema de la historia natural de la enfermedad por Leavell y Clarck. 2

119
120 Medicina familiar (Capítulo 4)
Consideraciones terapéuticas en medicina familiar 121

Periodo prepatogénlco Periodo patogénlco

foco principal de la terapia familiar incide directamente sobre el contexto de 1111
Etapa clfnlca
problema particular y sobre las interacciones que tienen lugar entre el paciente,
Interacción entre la la familia y el medio ambiente inmediato.

-
triada ecológica:

Agente Recuperación, incapacidad

Cronicidad o muerte
Huésped
Ambiente
t
Daño
NIVELES DE ATENCIÓN FAMILIAR
~ue produce el estímulo
. e enfermedad
t
cambios tisulares
Las acciones que el médico familiar puede IJevar a cabo con la familia correspon-
den a los siguientes niveles de atención: educación, orientación y terapia fümi-
(Signos y síntomas)
liar.3 La intervención en cualquiera de estos niveles requiere de una cuidadosa
- evaluación y selección de casos, así como de un adecuado entrenamiento de quie-
Horizonte clínico nes han de intervenir, ya que la actuación terapéutica está más en función de la
Etapa subclínlca capacidad y preparación profesional del terapeuta que del lugar que el conflicto
ocupe en el esquema de la historia natural de la enfermedad, es decir, de su grado
de severidad.
Figura 4-1. Historia natural de la enfermedad.
• El objetivo de la educación es proporcionar al paciente y su familia conoci-
mientos sobre sí mismos y sus funciones, así como habilidades prácticas
. . , a uéllas que se apliquen a la fa. acerca de aspectos específicos tales como el manejo instrumental de proble-
Las medidas preventivas más efectivas sera;ue:tre en estadios iniciales o aún
milia en su conjunto y cuando el proceso se en mas de salud, planificación familiar, conocimiento de los elementos básicos
de un problema y estrategias para su solución, entre otras, lo cual les permi-
no se presenten sínto~as. . 1de la enfermedad, la familia, por ser un sis- tirá darse cuenta de sus posibilidades, responsabilidades y riesgos. E<;to
De acuerdo con la h1st~na natu~~ iderada el huésped, y puede presen- constituye una labor de promoción de la salud y de prevención primaria es-
tema abierto en constante mteracc1on, ~s cons dio de estímulos tanto biológicos
pecífica que debe brindarse en cada encuentro, lo cual es una característica
tar síntomas al alterarse s~ homeo~tas1; _por m:argo mientras se encuentre en el
de la continuidad en la atención. Por ser un nivel de intervención amplio,
como psicológicos o soc10cultura es. _1dn emda corr:o una familia funcional.
, · puede ser cons1 era puede llevarse a cabo con grandes grupos y con la participación de todo el
periodo prepatogemco, t . familiar sometida a presiones por 1os equipo de salud.
El intento por mantener la homeos asl1s .. , de s1'ntomas en uno o varios
. d asionar a apanc1on . No se requiere un conocimiento especial del desarrollo de la familia o ele
factores menc10nados pue e oc I c1·a de elementos de disfunc10- sus reacciones frente a los eventos críticos, aunque sí resulta de mucha im-
I f ·¡ · sí como a presen
de los integrantes de a ami ia, a I familias disfuncionales presentan altera- portancia estar atento a las preguntas y preocupaciones del grupo familiar.
nalidad en el grupo. De_ esta ~~rma, as . , de sus rob lemas como en la expre-
• La orientación es un proceso que permite ayudar a los individuos y sus fa-
ciones tanto en la idenhficac10n y soluc1?n . , oples autonomía control de la
milias a definir e identificar conflictos en sus relaciones, reconocer la im-
sión e tnvolucram_1en -~ a ~ _1 '.
. . t f¡ cfvo comumcac10n, r , ' .
l "derada como huésped, pasa pnmero portancia de la interacción familiar, promover alternativas de solución y de-
conducta, etc. La famtha d1sfunc1?na .' cons1 I11ego de rebasar el horizonte
b ¡, • d patogenes1s temprana, Y . sarrollar nuevas habilidades para enfrentar sus conflictos. El orientador no
por una etapa su c imca e d 1 ·onar hasta diferentes grados de m- posee todas las respuestas ni debe permitir que la familia busque obtenerlas
, t s que pue en evo uc1 •¡·
clínico presenta sm orna . ¡· , 1 disolución del grupo fam1 iar. todas de él; por ello se requiere que las familias sean capaces de identificar
1:
validez o a la muerte, que en est: cas? imp ic~~: enfermedad existe la posibili- sus problemas y cuenten con iniciativa y capacidad de solución.
En cada una de las etapas de la h1stona _natu~a or medio de la interven-
Este nivel de atención es útil a los grupos de población en riesgo a través
dad de que la familia recupere s~ fun~10nal~dad, ya~:~ ~ismo grupo familiar. El
ción de agentes externos o por s1tuac1ones mternas de orientación unifamiliar o multifamiliar acerca de sus problemas comu-
nes o particulares, por ejemplo, familias con niños con retraso mental, defi-
 122 Medicina familiar (Capítulo 4)
Consideraciones lera , .
!J}e1t11cas en med1·c,·11afia ·¡·
11111ar ¡:
ciencias perceptuales o trastornos del aprendizaje, entre otros, que invaria-
blemente repercuten en la dinámica familiar y, en forma circular, sohre el nueva manern de vivir, l'onvirlk•n . .,
problema del niño. Asimismo, resulta de provecho p:irn la lktel:ci1'ln y truta- ncs .11".c promucvn el l'rt•d111il'lllo ~':~:.•sin 1_arnrlr11 en'"' sisll-11111 cll• i111t-ra1 ·1 ·i,
miento oportuno de niños con problemas como el control de esfínteres. re- 1:1 _lrpo de lt•r·upiu fiuniliur dl· i~nd .· nrrollu clt~ t.·11t1111111e1 tlt• su.~ r11il'111h1 "'
traso escolar, farmacodependencia, etc. Un valor importante de la práctica ~!•_in Jan~ilia de clase sociocul11!ra1 h~ ~!e las l'lll"IIL'lcrfsficas de cada familia
en este nivel se encuentra en la prevención terciaria, sobre todo en aquellas cwn: haJo nivel de inleligcnc· ª-'ª•. con poca capacidad de intros ..
su vida, res d , . ia y un estilo práctico . flt.:c:
situaciones en que la participación del grupo familiar resulta definitiva para
la limitación del daño del paciente.
El orientador utiliza métodos dirigidos principalmente hacia los aspectos
:6:~ :sistir{a~:se;:s:~/e:rs~ ,:::!e;:~~ directiva y ~;~i;:~t~~:, e;;<;~:~'.
~ a os practrcos. En cambio una f:am·1· un proceso con aplicaciones y re-
conscientes de la familia en busca de all!una meta. e mlrospecc·, d • 1 ra con may . ·
1 de lllfclict·nd·1
• Turapia familiar: la inten·encilSn psici.;terapt~utk-a pnlJliamcntc dkh:1 se
da sobre los aspel1os t."1.lnst.·ienll's e int.·onst.·it•nfl•s lit• lo..-. miemhm.-. lk la fü.
ron, e clase sot.·i-lJ media
;rn.l\'t'l-h:1rn mt:ior 1111:l tt·r.rpi:1 tfllt'
. ~~t•n~,-: tlin."1.'\'it~n ~- m1111ipul:1d1\11,.
¡:,:;;~''ª ~' • or !?ralo
l'Oll l'llp:1dd:ul lit• 11111t1,;1,1111•."
yn 111:ls t•lt'lllt'llf"-: inlt•rp1t•l111h·1 :~·
milia. Estú indicada cuamlo lkspu~s de 111111 t.·11idmlos11 cvuh111di'tn flrnd11nnl •I llt\'t'I 111• lnll't,·1•111'11~11 tlt•I n1,i,1j
de la unidad familiar, del nivel de satisfüccidn y hlcncstar del grupo, se L'llll• ,·11, s1• ul,lt-11 t'll t•I tfo orl1•11h1d1\11fo111l~~1111111111111~ flt11'Nll l\1111111dti11 nt•11d1•111i
sidera que el sufrimiento de la familia y su disfuncionalidad son causas di- ~~• resuJta de gran importancia parad t•
~ su lntervenclün, cuando se reali-
1to_ ~e la familia, o, en su caso p e imfir a~ternativas de manejo en el ám-
rectas del trastorno sintomático en uno o más de sus integrantes, quienes ex-
presan así el sufrimiento grupal. La terapia familiar también está indicada fam1bar. 8,9 ' ara re enr oportunamente al t
erapcuta
cuando el problema de salud en uno de los miembros provoca en el grupo
tal situación crítica que da lugar a disfuncionalidad y sufrimiento severo,
lo cual amerita la intervención a fin de recuperar la funcionalidad y el bie- EL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO
nestar del núcleo familiar. Es un método de tratamiento que se da por medio
de reuniones regulares entre el terapeuta y el grupo familiar, con el propósi-
to de promover nuevas conceptualizaciones sobre los conflictos presentes ~un~ue Olson (referido por Gómez)'° .
y buscar conjuntamente formas nuevas de resolver dichos conflictos. 4 Se- reutJ~a dirigida al sistema familiar mámenciona que cualquier intervención tcra-
gún Ackerman, es una terapia de la interacción entre individuos, no una te· erap1a familiar, el simple hecho d s. que a las personas merece el nomhr 1
much d e reumr a toda l f: T e< e
rapia de los individuos. La terapia familiar es una habilidad adicional Y º
fa •• e serlo; tampoco Jo es regañar oc a am1 rn_en un consuJtorio dista
complementaria de la práctica médica general, 5 y da a quienes la practican mt1ha frente al paciente ni brindarles b' _ulpar ~ determinados miembros de la
ere os o fav . 1enmtenc1onad , ·
una importante ventaja sobre otros médicos y profesionales en el cuidado orecer ahanzas o com licid d os consc.1os, comparlir se-
de la salud. 6 Su base filosófica radica en que los problemas emocionales y de ~~ q~e dse estaría practicando una~erap:a ;~I-º~dun ,solo integrante de la famíiia
. 1_v~ ua Y necesariamente un 1. • '
conducta deben considerarse más allá del enfoque individualista, tomando
en cuenta las interacciones del paciente con su familia y el medio que los "•·
. en o el resto del grupo. E .
; b~o ~e la familia, tratado com::c::1;nes; el m1c10 terapéutico con un solo ,:i:~:
rodea, 5 ya que la teoría de la terapia de familias se basa en el hecho de que ·•. :~co familiar, ~s un proceso poten~;ª~:~ª!º y desvinculado de su contexto di-
el hombre no es un ser aislado, sino un miembro activo y reactivo de grupos ~: mo i!carse como iatrogénico, tanto en el ámbit: ~rod_1l1~tor de perjuicio que podría
sociales.? f
.if,
. am1 iar como del individuo mis-
En las familias disfuncionales, los intentos ineficaces de solución a pro- ·~.?
blemas y conflictos crean disputas circulares e improductivas y causan sín- •
tomas psicológicos o somáticos en uno o varios miembros del grupo fami- .[ Siempre es necesario escuchar
liar:1 La psicoterapia familiar, según Ackerman, es un método especial de f.' ambos lados de la lu'.rtoria.
tratamiento de estos desórdenes emocionales que tiene como ámbito de in- Elte Phil Collins
tervención a la familia y cuyo objetivo no es eliminar síntomas ni adecuar rapeuta, en primer lugar aclara e i .
personalidades al ambiente en que deben actuar, sino más bien crear 0111 r
: ~C~nflicto define así la particip:~~T:::~~unto con_ la familia los elementos
1
¡¡¡ •.•.·
e grupo tienen en dicho conflict p ~va o pasiva que todos los miem-
o. ostenormente verifica con todos ellos
 (Capíwlo 4) Consideraciones terapéltticas en medicina familiar 12
124 Medicina familiar

. o anancia primaria o secundaria que cada co, se siente aceptado y respetado por éste, quien además le brinda 1111
y descubre el grado de conformidad g l . el de interés o desinterés que cada respuesta más tolerante a sus inquietudes, vive en la actualidad una re~
uno obtiene del conflicto; esto mu:~~~~:dn~: cambio. Finalmente, el terapeuta puesta correctiva que le ayuda a reformar su conducta adoptando pairo
miembro experimenta ant~ la pos~ , i rtici a toda la familia, de manera que le nes más sanos y eficaces.
busca alternativas en cuya mdagaci?n pa ias condiciones en las que han esta- • Identificación: la figura respetada del médico, voluntaria o involuntaria
parezcan lógicas, practicables y mejores que mente, se convierte en un modelo implícito que el paciente empica inco11s
do viviendo.4 . t péutico comprende los siguientes factores cientemente como guía para conformar su propia personalidad. Así, en 1:
Por lo general, el proceso psico era medida en que el médico muestre un comportamiento maduro, reaccione
básicos: adecuadamente y se muestre comprensivo, se constituirá un modelo con el
que el paciente pueda identificarse positivamente.
. ciente· es la matriz básica de toda psicoter~pia
• Buena relación méd1co-pa : , de confianza y armonía. La cahdad • Sugestión: ésta es una parte inevitable de todo proceso psicoterapéutico,
eficaz, fundamentada en u~a r;lacii°n ue determina los beneficios de la re- y es una manera indirecta de intentar influir sobre los patrones de pensa-
deltiempo, más que la cantida 'es o q miento o comportamiento de una persona.
ladón. cientes acuden al médico con la esperan_za •Persuasión: a diferencia de la anterior, ésta implica un esfuerzo más cons-
• Catarsis: la mayor pa~te de los pa d sus ansiedades, temores y queJas ciente y deliberado por lograr que el paciente se incline hacia ciertos pa-
de obtener alivio mediante la descar~a e de la transacción psicotera- trones de conducta o pensamiento con preferencia a otros. Las técnicas di-
sintomáticas, lo cual constituy_~el pr_i~:t~~::: tensiones. En este proceso, rectivas emplean la persuasión con más frecuencia que las psicoterapias
péutica, y experiment~n una ~l er:~i~el paciente son desahogados ante el esencialmente no directivas.
según Freud, los propms_ pro . ~m re aración profesional. •Ensayo: existe una tendencia por parte de muchos pacientes a regresar au-
médico en virtud de su s1tuac10n y p f, d" co escucha al paciente y reca- tomáticamente a hábitos anteriores, e incluso cierto grado de resistencia a
ensayar las nuevas técnicas de adaptación indicadas por el terapeuta. Por
• Penetración cognoscitiva: mientr_asde me : impresión diagnóstica acerca
ba los datos de su historia, va forman oseEun .da lo ayuda a comprender ello, sólo después de repetir y practicar las nuevas formas de comporta-
sibles causas n segm · miento el paciente empieza a sentirse mejor, sobre todo cuando se da cuenta
del padecimiento y sus p~ , . ar~ ue se enfrente con las distorsiones
estas razones y factores etiologicos p ~ ciendo durante el proceso. de que los temores en los que se basaba su conducta inadecuada anterior ya
erceptivas o emocionales que pueden ilr ap~rete constituye la adquisición no son válidos.
P r y confrontardiante
Este esfuerzo por exp icar . .
a pac1en d 1
la cual él puede compren er as •Apoyo emocional: para lograr el funcionamiento eficaz de todo este proce-
de una penetración cognosci_tiva, mde .orando así su posición para re- so, es importante que el médico propicie un clima de apoyo emocional cons-
síntomas y dificulta es, mej tante, a fin de que el paciente adopte las nuevas técnicas para enfrentarse
razones de Sus , •
solverlos de una manera m~s constructtv:.dos ti os: " a los problemas. Este apoyo emocional debe estar basado en la confianza
• Condicionamiento operativo . •~;nta drobació~ del médico y el "castigo mutua entre el médico y el paciente.
a. Aquél en que la "recompensa e : ª~ores de condicionamiento que pau-
de su desaprobación operan co~ot ª~asta lograr que emplee técnicas más Con relación al proceso psicoterapéutico, es conveniente considerar los siguien-
latinamente influyen en el pacten e t condicionantes pueden ser tes puntos:
adecuadas de adaptación. Esta~, resp~::a::obación, o implícitas, refle-
explícitas en forma de aprobaci~n o b l • Parafraseando a Ramón de la Fuente, 12 el médico familiar es el primero, y
jándose sólo a través del lenguaje no v~r a . .encia emocional correcti- no raras veces el único, que entra en contacto con los aspectos personales
b. Es lo denominado po~ Alexander co:~::i~;i una serie de reacciones y del paciente, y muchos de los problemas que se le consultan tienen implica-
va" en la que el paciente suele exp l . , con el médico que en las '. ciones psicológicas. De ahí que Stephens (referido por Owcns)1 3 sostenga
' , y racionales en su re ac1on do
respuestas mas sa~as . de autoridad sobre él en su pasa. . que el médico familiar es un psicoterapeuta obligado que debe comprender
mantenidas con figuras important:st·, chazado o intimidado en su in- el fenómeno de la contratransferencia, identificar la pcr•,nnalidad de su pa-
. t que se sm 10 re , di
De este modo, el pacien e elación terapéutica con el me - ciente, comprender el estímulo iatrotrópico, ordenar prior¡dades y adaptar
fancia por sus padres y que ahora, en sur
 T
126 Medicinafamiliar (C apíllllo 4)
estrategias. Sin embargo, el ejercicio de la terapia familiar no es simple ni
inocuo. Conlleva el riesgo no sólo de no ayudar a una familia, sino también
de dañarla a través de un inadecuado manejo técnico o personal. Por ello,
todo intento de psicoterapia profunda ha de ser abandonado por aquél que
no posea el entrenamiento adecuado y, aunque la responsabili~~d prof~sio-
nal siempre debe ser mantenida, si el médico o el grupo fam1har perciben
que los progresos en el tratamiento no son significativos desp~és de cierto
tiempo, se hace necesaria la referencia oportuna del caso al mvel de aten-
ción correspondiente.
• Las alteraciones psiquiátricas son comunes y, sin embargo, a menudo no
son detectadas ni tratadas. 14 La mayoría de las llamadas enfermedades men-
tales a las que se enfrenta el médico familiar son crisis existenciales Ypro-
blemas del espíritu humano, más que enfermedades. 15 . .
• Los síntomas somáticos son frecuentes manifestaciones de alteraciones psi-
quiátricas que a menudo hacen que el paciente consulte a causad~ ~l}os, an-
tes que por manifestaciones mentales, por lo que una breve rev1s1on de la
salud mental podría ser de utilidad en la evaluación médica inicial.
• La transferencia es un fenómeno presente en toda relación médico-pacien-
te, y puede ser terapéuticamente benéfica. . El concepto trabajo con familias (consejería en atención primaria) se,
• La entrevista médica, desde la anamnesis, diálogos, exploración física Y
prescripción, está cargada de posibilidades psicoterapéuticas.
• Una actitud comprensiva, paciente y afectuosa, permite la catarsis y/o ab-
reacción de contlictos, y por ello debe ser la base de todo comportamiento
médico.
En cualquiera de las situaciones, es importante que los miembros de la familia
comprendan las razones de iniciar una terapia y que consideren que la_ posible so-
lución a sus contlictos debe provenir de lo que ellos y el terapeuta reahcen mutua-
mente y que dicha solución puede tomar un tiempo considerable. Por ello, se hace
necesario que sus expectativas, en cuanto a cambios y tiempo conveniente para
lograrlos, sean realistas. Asimismo, es importante que el terapeuta evit~ involu-
crarse con cualquier tipo de alianza familiar y que cuente con todo el equipo mul-
tidisciplinario para la discusión de casos.
TRABAJO CON FAMILIAS
Tanto la medicina familiar como la terapia familiar son disciplinas contempor~-
neas que tienen mucho en común y que por vías distintas han redefinido a 1~ fami-
lia como un determinante crítico de salud.5 Sin embargo, son claras las d1feren-
Consideraciones terapéuticas en medicina familiar
cias entre una y otra. 15 El objetivo del terapeuta familiar es modificar la
en que funciona el grupo familiar sin participar de manera continuada en t
tenimiento de la salud en los miembros de la familia (las necesidades de c:s
den prevalecersohre las del individuo). No tiene otro compromiso con la 1
que el de aplicar la terapia familiar, al final de la cual no suele tener más res¡
bilidad para con el grupo. El médico familiar, en camhio, frecuentemente l"
to de diferentes sentimientos por parte de cada miemhro de la familia, y su
sultarle difícil evitar el sesgo a favor o en contra de alguno de ellos. J\(
aunque intente ayudar a que la familia cambie, también debe tratar la diahl
la esposa, las infecciones de los hijos, la hipertensión arterial del padre y la•
sión en los abuelos. Su responsabilidad hacia cada uno de los integrante
familia no termina nunca.
El médico familiar que tiene una adscripción fija de familias y que co1H
circunstancias de cada una de ellas se encuentra en una ventajosa posici{11
otorgarles una atención integral de alta calidad que no esté en función del ti
destinado a atenderlas, sino de su capacidad, su conocimiento sobre la pohl
que atiende, la periodicidad de las consultas y la relación especial que va es
ciendo con sus pacientes a lo largo del tiempo.
básicamente a las acciones que el médico familiar lleva a cabo con las fo,
que atiende en una relación colaborativa, por un tiempo determinado y enf,
a la promoción de la salud y al tratamiento de la enfermedad, sin que haya <
medio un contrato terapéutico. Estas intervenciones pueden llevarse a cah1
consultorio, durante la visita domiciliaria, en el hospital o en el servicio de 11
cias. Es un término útil para delimitar las acciones del médico familiar en l.i
tica clínica y para distinguirlas de la terapia familiar.
El trabajo con familias requiere que el médico familiar identifique las lím
autoridad y las secuencias de conducta de los miembros de la familia, ad
de llevar a cabo ciertas habilidades ejecutivas que le permitan:
• Identificar las necesidades y recursos de la familia.
• Integrar un diagnóstico y negociar un plan de manejo.
• Establecer una relación colaborativa de trabajo con la familia en el m:
de los factores de riesgo identificados.
Generalmente el médico familiar atiende individualmente a los miemhros d,
familia y no es habitual que todo el grupo familiar esté disponible siempn
embargo, en todo momento el médico debe ser capaz de reconocer los prohl<
en la dinámica familiar, así como el impacto de la enfermedad en la famili
paciente. Esta "conciencia familiar" facilita el diagnóstico, tratamiento y pre
ción de los problemas de salud, además de proveer hicnestar y salud i111eµ
 128 Medicinafamiliar (Capítulo 4)
las familias a su cuidado. Pensar en términos de familia, como lo llama McWhin-
ney, 1s permite al médico familiar percatarse de las dificultades a las que se
enfrenta una familia para adaptarse a los cambios en su ciclo vital, así com_o d_e
la responsabilidad de proporcionar adecuada información acerca de la salud md1-
vidual y grupal de la familia como un todo y permanecer vigilante a los bloqueos
en la comunicación que puedan aparecer en ella. Esta actitud le hace ser más sen-
sible a las tensiones intrafamiliares no expresadas, que en múltiples ocasiones
subyacen en los cuadros depresivos y en los síntomas somático~; impl!ca tam~ié_n
darse cuenta de los efectos sobre el sistema familiar de sus propias acciones medi-
cas. La comprensión del contexto familiar del paciente da, además, la ventaja de
contar con un mayor número de opciones terapéuticas.
Un médico que no ha aprendido a pensar en términos
de familia durante su formación, 110 es posible
que lo haga en su ejercicio profesional.
l. McWhinney
Algunas de las situaciones que hacen recomendable el trabajo con familias son
las siguientes:
l. Problemas de salud relacionados con factores ambientales o con estilos de
vida.
2. Deficiente adherencia terapéutica en enfermedades crónicas.
3. Consultas frecuentes por síntomas vagos o con pobre respuesta al trata-
miento.
4. Visitas frecuentes al consultorio par parte de varios miembros de la familia.
5. Alteraciones emocionales, conductuales o de relación.
6. Eventos críticos familiares.
7. Asesoría para llevar a cabo los ajustes en cada una de las etapas del desarro-
llo familiar.
8. Fomento a la salud.
9. Identificación de factores de riesgo para la salud.
Una vez identificado el problema de salud que amerita el trabajo con la familia,
es preciso sensibilizar y convencer al paciente de la necesidad de valorar a todo
el grupo familiar, lo cual representa en muchas ocasiones una verdadera dificul-
tad, ya sea por la renuencia del paciente a acudir con su familia, quizá por temor
a perder su rol de enfermo o sus ganancias secundarias, o por la negativa de ésta
a hacerlo.
Entre las razones que los familiares señalan para negarse a participar está con-
siderar que no hay motivo para asistir, puesto que sólo el "enfermo" es quien bus-
ca y necesita ayuda; o bien, el temor a que salgan a relucir situaciones conflictivas
1
Consideraciones terapéuticas en medicina familiar 129
amenazantes, a ser inculpados por la enfermedad del paciente o a perder el co11-
trol sobre él.
Algunas de las estrategias útiles que el médico familiar puede llevar a cabo
para que el paciente acuda con su familia al consultorio son las siguientes:
• Mantener el foco de atención sobre el paciente para evitar temor o culpa e11
el resto del grupo.
• Evitar ser involucrado en las frases que el paciente dice a su familia para
que acudan, tales corno "el médico te mandó llamar" o "quiere hablar conti-
go". Estas frases tienen una connotación culposa o de reclamo que evita que
la familia se presente.
• Hacer ver al paciente que, debido a que es él quien mejor conoce a su fami-
lia, es más probable que él mismo sea quien logre convencerlos de acudir.
• En caso necesario, citar por separado a la pareja o algún otro miembro de
la familia.
El médico familiar, con su sola presencia, realiza una acción psicodinárnica que
puede ser psicoterapéuticamente positiva o causar efectos nocivos iatrogénicos.
de lo cual generalmente no suele estar consciente, hecho que por sí mismo no dis-
minuye la eficacia de esa psicoterapia. Muy a menudo los pacientes plantean al
médico sus problemas vitales, y el estímulo iatrotrópico es muchas veces el pre-
texto utilizado para obtener la oportunidad de una entrevista. Esta posición psico-
terapéutica debe ser reconocida y aceptada por el médico corno parte inevitable
de su quehacer profesional, ya que, de no hacerlo, sólo será capaz de brindar a
sus pacientes una ayuda limitada.
LA ENTREVISTA CLÍNICA
Para que el proceso de la atención médica alcance sus objetivos a lo largo del
mismo debe haber 1111 consenso con el paciente sobre los problemas de salud que
presenta y los planes de acción para controlarlos. Se debe poner atención en las
ideas, percepciones, expectativas y conductas del paciente ante la enfermedad, ir,
para lo cual es útil la entrevista clínica. Sirve además para establecer un diagnús-
tico preciso de la salud familiar, así como para facilitar la comunicación y la rela-
ción entre el equipo de salud, el paciente y su familia, de manera que la informa-
ción recahada redunde positivamente en las medidas preventivas y terapéutic:1s
que habrán de llevarse a cabo.
la actitud del nu~dico en la entrevista
trasciei,de los lfmites ideo/ógicos. 1r,
 l
130 Medicina familiar (Capítulo 4)
Consideraciones terapéuticas en medicina familiar
13
Los pacientes hablan según quien los escucha; por ello es necesario que el médico
se forme como un experto entrevistador, para lo cual tendrá que descentrarse de •Utilizar un lenguaje de acuerdo a la edad
•Mostrar interés al escuchar. y antecedentes del paciente.
la enfermedad y centrarse en la persona enferma. El valor de la información obte-
• Tener cuidado y n f;
nida depende en gran medida de la actitud interesada del médico, así como de su • p d , su i eza aI ormular preguntas delicadas
habilidad para formular preguntas que sean comprendidas sin sugerir respuestas. • H::: p: ~~da_rea de preguntas a otra de manera efectiva ..
También es importante su capacidad para atender simultáneamente tanto lo que no icamente breves resúmenes
se dice como la manera en que se expresa, posturas, gestos, movimientos, silen- : Permiti~ ~a libre expresión de los sentimi~ntos.
cios y otros aspectos emocionales y del comportamiento, que dan claves impor- Transm1t1r comprensión y res t
• Clarificar inconsistencias y a:b~v~~r lo_s sentimientos exp~esados.
tantes sobre lo que ocurre en el cuerpo y en la mente del o los entrevistados. Al
puestas del paciente. encias en las declarac10nes y res-
mismo tiempo, se debe interpretar lo que sucede en los planos biomédico, psico-
lógico y sociocultural, a fin de integrar todos los procesos que forman parte del : ~btener información adecuada y significativa
padecer y que representan un papel fundamental en la atención médica. restar atención tanto a lo que 1 .
• Observar el lenguaje corporal se ~e ata como a lo que se omite.
Lo que se observa depende de quien mira. dones, llanto etc) y correl ! ex rlaverbai (actitudes, gestos, exclama-
, · acionar o con ¡ t 'd
W. H. George cunstancia. e con em o del relato o cir-
El médico familiar debe evitar tomar . .
No basta registrar contestaciones afirmativas o negativas, es necesario estimular en contra de otro. Los integrantes de al P:::d~ po~ ~n ~uembro de la familia
las respuestas con preguntas adicionales para conocer la evolución de los proble- zas tempranas con el entrevistad g s a~uhas henden a buscar alian-
mas y, en especial, la forma en que se ha tratado de resolverlos. 17 Tampoco es ne- . or, comprometiéndolo a I d, ,
o a que censure determinada conducta q_ue es e la razon
cesario agotar todas las preguntas ni efectuarlas indiscriminadamente, ya que es responsabilidad de contestar 1 . Esto se puede evitar delegando h1
frecuente que la familia tome como normales algunas manifestaciones de con- l . a pregunta a otro miembro d I f: ·¡·
o que consigue también explorar la o in", , . e a am1 rn, con
ducta que no lo son o que considere algunos cuestionamientos como una invasión esto no es posible otra estrateg1· Pf. ion de algun mvolucrado. Cuando
. ' . a es rea irmar lo que di 1 .
a su privacidad, o bien que niegue determinadas situaciones por temor o por ver- proprns palabras· ". Usted d • . ce e paciente en sus
· " ice que tiene la razón?" 0 "· A
güenza. Por lo tanto, es preferible omitir o posponer ciertas preguntas que incurrir ce una conducta desagradable?" N t .· " usted esto le pare-
en actitudes generadoras de desconfianza o que sean interpretadas como asaltos da que resulta de la experienci~ ·. o ~mar partido es u~a destreza aprendi-
al pudor y a la intimidad, sobre todo si se corre el riesgo de sacar a la luz conflictos e:adir respuestas unilaterales. , mgemo y a veces de la improvisación para
imposibles de ser manejados dentro de los límites de la entrevista. c. Fmal de la entrevista: concluir la consulta d
Metas y objetivos de la entrevista: 18 y su familia se sientan satisfechos d e manera tal que el paciente
esta fase es conveniente: y seguros e que han sido entendidos. En
a. Inicio de la entrevista: establecer una relación armoniosa, de confianza y
• lnf~r~ar acerca del próximo paso a seguir
respeto mutuo entre el médico y el (los) entrevistado(s). En esta fase se
• Venf1car que haya desaparecido toda la ten~i , .
debe: ducido en el transcurso de I t . on que pudiera haberse pro-
• Conceder un periodo de carácter social para saludos, bienvenida, presen- •o a en revista
ar al paciente la oportunidad d h .
taciones, etc. al final de la sesión. e acer preguntas mediante tribuna libre
• Invitar al paciente y su familia a sentirse cómodos.
• Mostrar atención y respeto en todo momento
Enseñar a los pacientes a hacer pre unt ,
b. Durante la entrevista: identificar sistemáticamente los problemas rele- dico esté abierto a recibirlas las g, ~s carecera d~ _utilidad a menos que el mé-
vantes mientras se mantiene una relación empática de trabajo, evitando la seriedad.19 , escuc e con atenc1on y las tome con la debida
polémica, tomar partido por alguien y las actitudes solemnes, autoritarias
o apremiantes. Esto puede lograrse a través de: . Se han investigado técnicas que permiten 1 , .
s1ble el tiempo de la entrevista d t I a medico aprovechar al máximo po-
• Permitir que el paciente o algún miembro de la familia narre su historia ' e a manera que se pued· t bl
contacto con el paciente, sustituyendo la d ., a es a ecer un adecuado
mientras se mantiene un apropiado control de la entrevista. La interacción especial que pa I r urac1on por la intensidad de la relación.
u a mamente se establece entre el médico y el
 1
132 Medicina familiar (Capítulo 4)
Consideraciones 1 , .
erapeutzcas en medicina familiar
paciente va creando una relación de confianza que permite obtener en pocos
minutos más datos que en una hora de sesión diagnóstica. 20 La dificultad estriba Cuadro 4-1 M d 1
en dar al paciente la impresión de que se le ha atendido adecuadamente y tratado . o e o de la entrevista médica
como la persona que es y no como un caso. De esta forma, el tratamiento se puede Objetivos: l. Recolección d I f
• Recabar exacta y ef . e n ormaclón
iniciar en una fase precoz de la enfermedad, momento en el cual muchos proble- Determinar la natur~,C1entemente la Información
mas aún se pueden abordar en el primer nivel de asistencia. Técnicas: • Preguntas abiertas eza del estímulo latrotróplco

No existe un modelo único de entrevista; la elección siempre dependerá del • Facilitación

• Verificación
tipo de paciente y del problema de salud que presente. Una entrevista clínica no
es una tarea fácil, y en muchas ocasiones constituye una aventura cuyo resultado • Detección de nuevos problemas
• Negociación de prioridade
es impredecible. Sin embargo, el éxito final de la unión terapéutica que es la rela- • Instrucción s
ción del médico con el paciente y su familia está determinado por cuanto ocurre • Resumen
entre ellos en sus entrevistas. ts,21,22 • Obtención de Ideas del
Una vez obtenidos los datos mediante las técnicas señaladas, la redacción debe 11 R Paciente sobre la etiología
Objetivos: • · aspuasta a las e i
ser clara y sencilla, lo cual es una tarea delicada y difícil debido a la necesidad Desarrollar y mantener u moc ones del paciente
• Reducir las lnterte . na relación armoniosa
de objetividad, capacidad de análisis y síntesis del entrevistador, quien ha de se- renc1as
leccionar aquellos datos relevantes que serán imprescindibles para alcanzar los • Incrementar la satist '6
• Ar . acc1 n del paciente
IVlar la tensión
objetivos trazados.
• Detectar y manejar trastor .
Obtener sat1stacc1'6 é .nos emocionales
. n m d1ca
Técnicas: Me¡or~~ el resultado terapéutico
TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN DURANTE LA ENTREVISTA • Reflex1on
• Legitimación
• Apoyo
• Asociación
En la entrevista médica destacan tres funciones elementales de la interacción
• Respeto
entre el médico y el paciente (cuadro 4-1).23
Al organizar varias dimensiones de la entrevista médica dentro de las tres ele- Objetivos: 111. Educar al paciente 1
• Obtener del paciente I e nflulr sobre su conducta
mentales funciones descritas, este modelo permite, además, simplificar el com- miento ª comprensión de su enfermedad i .
plejo proceso de la educación, la investigación y la asistencia médicas. • Involucrar activa Y as opciones de trata-
mente al pacient
La definición de algunas técnicas que favorecen la participación del paciente Lograr alta adherencia terapé ti e en el proceso terapéutico
de manera más activa es: Técnicas.· en el estilo de vida) u ca (con relación a medfcame
a. Educación sob ntos Ylo cambios
re Ia enfermedad
• Obtener ideas del paciente
• Facilitación: es la comunicación verbal y no verbal que anima al paciente
• Proporcionar diagnósticos bás'
a explicar con más detalle lo que ha dicho. La última palabra de él puede .. • Resp d ICOS
.. on er a sus emociones
ser repetida: ¿ Podría Ud. decirme más acerca de ese dolor? f
• Preguntas abiertas: consiste en solicitar al paciente que explique en térmi- f Vent1car el nivel de inf
• Proporcionar detall ~rm~ción _del paciente
• Comprob es el diagnostico
nos generales información vertida de manera inespecífica: Dígame más ·,· ar su comprensió •.
acerca de sus molestias. J b. Negociación
Y mantenlmlent d
• Verificar el nivel d .I nf
n y sohc1tar preguntas
~- e un plan terapéutico
• Preguntas directas: son aquéllas con que se solicita al paciente que rro- • Descr·b· - e ormac, 00
porcione datos específicos: ¿Experimelltó Ud. inicialmellle los sí111omas , ir Y desarrollar metas Y pla
• Comprob nes
ar su comprensión
después de aquel accidente automovilístico? • Obtener com .
• Apoyo: comprende las expresiones verbales y no verbales por medio de las • C . prom1sos del paciente
ontirmar los intentos
cuales el médico muestra al paciente interés, preocupación y disposición pala - Prevención de recaídas
134 Medicina familiar (Capítulo 4)
Consideraciones terapéuticas en medicina familiar

Cua d ro 4-1 · Modelo de la entrev1sta médica (continuación)

c. Motivación . hasta que el entrevistador ha conocido al paciente y ha establcc:ido cor
Confirmar la adherencia . una relación armoniosa: Se ve Ud. muy alterado cuando habla de su pat1
• de adherencia . co11 relació11 al accideme en que se lastimó la espalda. ¿Lo culpa Ud.¡
Reconocer problemas . te sobre sus compromisos lo sucedido?
Obtener la dec1aración del pac1en
• Negociar soluciones uimiento • Legitimación: la declaración explícita del médico que valida las respucs
Confirmar intentos y darles seg
emocionales del paciente: Yo creo que cualquiera encomraría estos hec!,
verdaderameme angustiosos.
• Asociación: connota una cooperación entre el médico y el paciente: P!a,
ayudarlo. El no debe ofrecerse antes de qu e el paciente
, muy haya expresa-
poco dolor y toma- queme sobre su problema y jumos imemaremos encomrar alguna soluciá
. apoyo
. t s· Esteprocedº1nie11to
l
le causara
• Respeto: se refiere al reconocimiento explícito que el médico hace de I<
do sus senttm1en o . . ., . m a-
,á sólo unos a,antos mmutos. . adón que expresa oomprens,on y" 1~- talentos y aptitudes del paciente: Me encuemro impresio11ado por la form
• Empatía: es la forma de comun!c te Mostrar empatía antes de que ed se e11 que usted
de salud que maneja
presema. su trabajo y su vida familiar, a pesar de los problenu,
, or los sentimientos del pa~1e~ . es tan efectivo como cuan o
ha p h bl do de sus senhm,entos no Ud e,tá muy P"""
ciente haya a ª,
de ue éste se ha expresado: Veo que . Las crisis emocionales frecuentemente van seguidas de un caudal de informachí,
demuestra despues q dimiento. . hace eco importante. El llanto y la ira son ejemplos comunes de este tipo de calansis, an1,
cupado acerca de este pr~:~el médico que repite, retroahment~ ~omas ini- los cuales el entrevistado, no debe mostra, 'º'Presa ni intenta, •cprimfrto.s si,n
• Reflexión: es una respues . h dº ho· . Dice Ud. que sus sin acogerlos favorablemente y con respeto, ya que ayudan a comprender mejor al
d lo ue el paciente a te . ¿
a una parte e q de su madre? a de res- paciente y pueden tener efectos terapéuticos en él. Un paciente con un trastorno
ciaron después de la muerte bal ue puede expresar toda una gam ación de aasiedad puede no utiliza, ténninos como "depresión" o "ansiedad"; po, dio
• Silencio: comunicación no ver ~ t és hasta una evidente preocup .~ es conveniente iniciar con preguntas acerca de su estado de ánimo, seguidas por
pGue'.:'::,::n::-;;::~::::
1
:~~~!::6:•
d d al paciente de exp orar y expresarse
.
d!;':~':,:~/::m~n:~,:;:::.
u historia y demues tra' por eJem-
otras que aclaren el significado de la descripción del paciente en sus propias pala-
b<as. Ademá~ ~, p,eferible p,eguntadc si presenta "miedos" o "tcmo,es" m,ls
que "fobias", "pensamientos desagradables" en vez de "obsesiones", "conductas
E: apropiado mientras edl_ pac;eg:teq::r~::esita apoyo, como: "creo que soy repetitivas que no puede resistir" en lugar de "compulsiones" y así sucesivamen-
h o cuando ice a . . "
plo, rec azo, . , me voy a ahv1ar . infor- te. Asimismo, es recomendable hacer comentarios de transición al pasar de un
. u't1ºl" o "siento que Jamas . 11·c1·ta al paciente mayor " tema a otro, para hacer que la entrevista fluya más suavemente.1
un m , d t técmca se so alluO 4
• Clarificación: a traves ed~s. a les· Si sus síntomas se presentan cu
., licaciones a 1c10na . ? REFERENCIAS
;-:;,~J
d::Mo, ¿cómo_
• Confrontación: es u~a tecmc~ ~
"dª
c::•;;n~e;';:~lente frente a frente :;~
rea de algún aspecto de_su c~n- . n-
1. Ca parró.~ N: Crisis e11 la familia. Madrid, Kargieman, 1981 .
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mismo pa,a llama, as,.:;' ~::~;~~::nsistendas y_ con";dica:;~~
aparienda o manensm . esa, del empeo,am,ento. e,u °' el ,.. !
sa Ud. con,;nua:
• el
Resumen: consiste ~n
ft,man~;~:, la info,madón que ha sulo
l correcto: su dolor comenzo
~~:;é,
de,. ;e
fvia con , _
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 (Capíllllo 4)
l36 Medicina familiar

T Disyuntiva del médico

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. T Aspectos medicos, ps1co ogi
639. d MM· La exploración de la {ami ia. su propósito natural y confunde su destino original de profesión humana al querer
21 Sauceda GJ Foncerra a . 55-163 convertirse en una ciencia pura. 2 Dice Marañón que "Nos estamos volviendo in-
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22 L ew1s ' 1983 4--18 • G· Perspec-
. 11eral Barcelona, Salvat, : ·-e I SA McWhinney IR, Smilkstem . más triste es que muchas veces, a pesar de esta avalancha de conocimientos y téc-
23. Epst~in RM, Campbell TL, Co_he;on º/Fa"; Pract 1993;37:377--388. nicas, la curación no llega". 3
tives on patient--doctor commumca i • El paciente es un ser humano con preocupaciones, miedos y esperanzas que
debe ser considerado como un todo y no sólo como un portador de órganos enfer-
mos. En tomo a él gira la relación médico-paciente, es la esencia misma de la
medicina y constituye el más legítimo objeto del interés médico. Es también el
más fiel indicador de lo que ocurre en la práctica médica, la cual, en su forma más
elevada, según René Dubós, 4 sigue siendo potencialmente la expresión más rica
de la ciencia porque se preocupa de los diversos aspectos del hombre en su huma-
nismo.
El paciente ha sido definido como la persona o colectividad que requiere aten-
ción por un sistema de salud, lo cual no significa que todos los pacientes estén
enfermos (ni que todos los enfermos lleguen a ser pacientes), ya que cualquier
persona que entra en contacto con un médico o centro de salud puede convertirse
en paciente por el simple hecho de acudir a una revisión médica. Por ejemplo, un
niño es un paciente, sin la necesidad de estar enfermo, cuando se pone en contacto

137
138 Medicina familiar (Capítulo 5)
Relación médico-paciente
con un sistema de salud en una campaña de vacunación. Además (referido por
Vargas), 5 una persona puede ser hipertensa y no sentirse enferma o tener una en-
fermedad y no ser reconocido como enfermo por no poderse demostrar una lesión
[ Biosfera J Sociedad

o un dato biológico alterado, como en los procesos iniciales de la esclerosis múlti-

ple o en trastornos psiquiátricos, entre muchos otros. Todos ellos pueden serpa- Jerarquía social Comunidad
cientes.
EN 1974, Feinstein6 denominó estímulo iatrotrópico al fenómeno que incita
a una persona a solicitar atención médica y que hace de ella un paciente. Estímulo Familia
que no necesariamente es una enfermedad somática evidente. Las características
de la enseñanza médica durante la formación universitaria han dado lugar a una
actitud médica centrada en la enfermedad, orientada hacia la detección de sínto-
mas y muy directiva.
Se entrena al estudiante para interrogar al paciente, no para conversar ni dialo-
gar con él, y se prescinde de los valores que como persona porta, y así difícilmente
se aprende a detectar el verdadero estímulo iatrotrópico del paciente. Al no per-
mitir una adecuada comunicación se pierde una gran cantidad de datos valiosos,
pues se ignoran las motivaciones, expectativas y forma de vida del paciente, lo
cual repercute, a fin de cuentas, en una pobreza terapéutica, ya que no se puede Sistemas
curar a quien no se conoce.7,s orgánicos
Jerarquía orgánica

La educación médica no ha preparado al médico

para encontrar al hombre en su paciente.
P. Latapí8
Molécula
La naturaleza está organizada en una serie de unidades ordenadas jerárquica-
mente, entre las cuales el individuo se encuentra en el nivel más alto de la jerar-
quía social. Cada nivel, desde los más grandes y complejos hasta los más peque-
Partícula
ños, pero no menos complicados, es un sistema bien definido, con clara identidad subatómica
y distinta complejidad; es una unidad en sí y, al mismo tiempo, un componente
del nivel superior, y de ninguna manera existen aislados (figura 5-1). 9 Figura 5-1. Niveles de jerarquía social y orgánica.
Un sistema, según von Bertallanfy (referido por McWhinney), constituye un
orden dinámico de partes y procesos que están en mutua interacción uno con
otro. 10 Todas las partes del or .
En este esquema se aprecian en conjunto todos los niveles de organización que Por lo tamo, cada una de l gamsmo forman un círculo.
as partes es tanto comienzo como fin.
coexisten en un momento dado en el curso de cualquier enfermedad. La persona
ocupa el nivel más alto de la jerarquía orgánica y el más bajo de la jerarquía social. l:lipócrates
Por sus características únicas, cada sistema sólo puede ser explicado mediante los
criterios propios de tal nivel. Un sistema social como la familia no puede ser ex- EL MODELO BIOMÉDICO
plicado en términos biológicos exclusivamente, y un ser vivo no se puede expli-
car sólo en términos de física y química. El todo es diferente a la suma de sus
partes. 11 La preocupación primaria de la práctica m , . . .
fermedad física es bien conocida a , ~d1ca_ trad1c1onal por el cuerpo y la en-
' s1 como os difundidos efectos de la dicotomía
140 Medicina familiar (Capítulo 5)
mente-cuerpo sobre la teoría y la práctica médica. 12 Estos hechos dieron lugar
al modelo biomédico, que se basaba en dos elementos: el reduccionista, que con-
ceptualiza a toda enfermedad en términos de daño o lesión de los mecanismos
fisicoquímicos, y el exclusivista, que excluye las dimensiones sociales, psicoló-
gicas o conductuales de la enfermedad. 13
En medicina, el reduccionismo es el intento de fragmentar el proceso salud-
enfermedad y la práctica médica a modelos construidos con los conceptos, cono-
cimientos y métodos de las ciencias biológicas. Para su análisis, los problemas
son seccionados en fragmentos cada vez más pequeños, separados de su medio
ambiente y reducidos dentro de lo posible a cadenas causales lineales simples.
Se trata de una deformidad de la realidad cuando se alteran ciertos aspectos de
ella para que encajen en el modelo biomédico, y, cuando los hechos imposibles
de ser comprendidos desde el punto de vista biologicista son ignorados, la reali-
dad es mutilada. Esta situación tiene su origen en conceptos vertidos por Bichat,
Corvisart, Laennec, Bernard y Charcot, entre otros, quienes consideraban a la en-
fermedad como una alteración de la morfología y la función de tejidos y órganos
exclusivamente, y para quienes la medicina era el descubrimiento de la lesión
anatomopatológica por medio de signos ciertos y seguros, importando sólo lo que
el médico escucha, palpa o percute y no lo que el paciente dice, siente o es. 11 •14
Estamos lejos de la deformación decimonónica en que la función casi
exclusiva del médico consistía en el diagnóstico clínico y anatomopatológico.
Hoy en día, nuestros enfermos tienen derecho a esperar algo más...
El paradigma reduccionista del modelo biomédico tradicional se basa en la con-
cepción de la enfermedad como lesión del cuerpo, pensamiento que sigue vigente
desde hace más de un siglo, no obstante el desarrollo de todas las ciencias huma-
nas. Este anacrónico modelo, al centrarse en uno solo de los componentes huma-
nos, causa insatisfacción al paciente y transforma al médico en un técnico repara-
dor de lesiones. La concepción de este modelo es básicamente "patologista", y
desde esta orientación la salud es definida como ausencia de enfermedad. Así, el
mundo se divide en sanos y enfermos, siendo enfermedad aquello que el médico
pueda reconocer, demostrar y clasificar por procedimientos basados en este mé-
todo. 5 Dado que en la actualidad muchas situaciones del quehacer médico coti-
diano comprenden múltiples combinaciones de factores, tanto físicos como con-
ductuales, la disgregación convencional entre enfermedades físicas y mentales
ha perdido su validez.
La actitud orientada a la enfermedad se asocia con: 16
• Una tasa de prescripción sintomática más elevada.
• Realización de actividades médicas superfluas.
• Abordaje inadecuado de los problemas psicosociales.
Relación médico-pacie111e 141
: Falta de receptivid~~ ~acia las ideas y opiniones del paciente.
Inadecuada transm1s1on de la información.
Según Kay Toomhs " · ·
está , ,, 11 ' un paciente no piensa que tiene una enfermedad, sino que
· enfermo , ~orlo que sus respuestas al enfermarse pasan a formar parte de
1
ª enfermedad_ mi~ma Yv~r~an en función de su gravedad, del contexto en que se
produce, del s1gmficado 1d1osincrático que le dé a ésta y de su personalidad.
... que nadie se enfermaba igual de la misma cosa
Y que por lo mismo nadie tenía por qué
curarse de lo mismo con lo mismo.
A. Mastretta (Mal de amores)
~I mé~ico del modelo biologicista generalmente no comprende que las experien-
cias ttales desempeñan un papel desencadenante en todo tipo de enfermedad y
que os trastornos emocionales y del pensamiento se asocian a la mayoría de los
~asdos de ~nfermedad, ~ al no estar consciente de estos hechos pierde la oportuni-
a de_brmdar una valiosa ayuda al paciente.
d R_ec¿:nte~ent~ se demostró que, en la mayoría de los casos, el médico no salu-
a mu ~ca a paciente dentro del consultorio; lo aborda con preguntas y le da oca
op;t~n;dad para qu_e _sea él quien explique la historia de su proceso salud-e~fcr-
me ; ; odexplora fis1camente sin consultarlo y sin responder a las expectativas
q~e ~ pue a tener ac_erca de su mal; le prescribe tratamientos y Je menciona día ,~
nostJc?s q_ue en ocasiones quedan fuera de la comprensión del enfermo. El médt
co act~a sm cre~r ca'.1ales de comunicación horizontal que favorezcan el diálogo
c~mod t~ente pnm~na de formación y educación. Lo anterior hace evidente que
~d m~ft o ~~edommante en la relación médico-paciente es el que se centra en la
1 I
. ~n icaci~n del problema, más que en el conocimiento de la persona establc-
~~e~dose, mas que una re_l~~ión médico-paciente, una relación médico-;roblema
ª qu; n~ h~y _transm1s1on de conocimientos, actitudes y valores tendientes a
~:e::1:~ ~s~~d1v1d~os ~onductas fa~orables que les ayuden a mejorar y preservar
a la falta.d ana~~ahetJsmo o la h~Ja escolaridad de muchos pacientes, aunado
~;: 1
. 'fi e capac1 ad de un gran numero de médicos para traducir los conceptos
icos al marc? cultur~l de aquéllos, impide el manejo de información adi-
. q~e beneficie al paciente. Para seguir las indicaciones del méd" . -
prescmd1ble comprenderlas.is ico es im
Sabía hablar a los pacientes para que le escuchara11
Y sabia escuchar para que pudieran hablarle.
Henry Russek
Cu~ndo el médico tiene un enfoque integral del proceso salud-enfermedad del
paciente, la comunicación entre ellos pasa de los niveles denotativos, comple-
 ·r (Capíwlo 5) Relación médico-paciente
142 Medicina familiar

. y metacomuni- ... Cada talante exige 1111 cont,

. h cia los niveles connotativos cada idiosincrasia un alred,
mentarios y a veces incongruentes a 1· entadores que le permiten comprender
• · 't ·cos y retroa im . · \ M. Benedetti (Andan
cativos con mensajes sime n f d d s1·no también los ps1cosoc1a es
' b. 1- · de la en erme a ,
no sólo los aspectos io og1cos . 19
. te en el que vive. . d n- La teoría general de sistemas es una respuesta a las limitaciones de la cienci:
del paciente ~ de\ amb ien delo biomédico ha favorecido gran es ava
Es necesario reconocer que el mo , . d la salud· sin embargo, este modelo siglo XIX, 10 y ha proporcionado la base del modelo biopsicosocial de enfcr
ces en el desarroll~ científico~ !ecno~:g~~~a ~e la per~ona cuando su aplicaci?n dad. A través de su aplicación se analizan los problemas, incluyendo todas
dej· a de tener sentido en funcion de . layan las variables humanas, soc1a- relaciones significativas.
todológ1cos sos . t En lajerarquización de los sistemas naturales, la biología puede explicar e< i
estricta o sus fundamentos me , t d reducir a variables estnctamen e
les o culturales del enfermar, o estas se tra an e un todo lo que sucede en la salud y en la enfermedad, desde las estructuras sub
lulares hasta el organismo humano, pero, a partir del individuo como persona y
biológicas.5
subsistemas siguientes (familia, comunidad, sociedad y cultura), son otras cien e
las que explican su estructura y función en la salud y en la enfermedad. 14 El mo<
lo biopsicosocial parte de una visión integral del hombre e incluye la interacci
EL MODELO BIOPSICOSOClAL
de éste, a través del tiempo y del espacio, con el ambiente, al que divide en físit
·' de las di- biológico y social. A,;í considerado el fenómeno humano, se comprende que
. . entender la integración e interacc1on .
El modelo biopsicosocial_ per~m_te dales de la salud, la enfermedad y el cm- proceso salud-enfermedad afecta la integridad del hombre y no solamente a 111
mensiones biológicas, ps1co\og1cas y so , t ma o una enfermedad ocurran se de sus componentes. 20 Cuanto más reduccionista sea el análisis de la variable e
dado a la salud. Plantea que para ~~e u~ sm o fermedad, más se prescindirá del contexto, aun cuando pudiera circular m:ís i1
requieren cuando menos tres reqmsitos. . formación acerca de la condición en sí. Se sabrá más sobre "la enfermedad ti,
l ex osición a un agente infec- enfermo", pero menos sobre su inclusión en el sistema, y es precisamente esl
Uneventocríticoodesafíoalsistema,comfo ª·1· p segundo tipo de consideración lo que permite una acción operativa de mocJific.
1• . t ante de la ami ia. ción.
cioso o la pérdida de un m egr . l la predisposición al espasmo bron-
2. Vulnerabilidad fisiológica, por eJemp o
... el modo en que la vio moverse, tocar a los enfermos y, sobre todo
quial. . , s de los sistemas orgánicos. indagar sus emociones para relacionarlas con sus pesares...
3, Compromiso de uno o ma
, e tualmente separada de la persona A. Mastretta (Mal de amores)
En este modelo, la enfer~edad no e;ti:~~c~ el conocimiento de los múlti~~es
ni ésta de su medio amb1e~te, ya _q pdo su familia, vecindario, ocupac1~~• Es operando sobre lo que mantiene una condición como se pueden obtener más
aspectos de la vida del pac~e~t~, mcluyentros y comprende, además, la relac1~n fácilmente cambios en la dirección de una mayor funcionalidad.2 1 Una atención
comunidad, creencias y pre1mc~os, entr~? ica~ convencionales se emplean a~n médica que derivara del modelo biopsicosocial contrastaría enormemente con la
médico-paciente. Las categonas _noso og 1 contexto del individuo y sus cu- práctica médica tradicional, lineal y reduccionista de nuestros días, que, por con-
como marco de referencia, pero siempre en e centrar su atención en una sola unidad, olvida al paciente y, con él, al resto del
sistema.
cunstancias.n,1~ . , 1 tes de la atención centrada en el paciente son:
Las caractensttcas mas re evan Decía Raoul Fournier22 que "los componentes biológico, psíquico y social se
1
l ·deas y expectativas. conjugan para hacer del hombre un todo armónico que no puede fragmentarse,
• Considera al paciente con sus prob em~s,_ l ni tampoco la medicina que lo estudia. El avance de ésta en una sola dirección
. t la toma de decis10nes. no es progreso, tampoco la búsqueda del conocimiento por el conocimiento mis-
• Involucra al pac1en e en., . a que el paciente pueda responsa-
• Proporciona la informacton necesana par mo, mucho menos el desarrollo de la técnica sin el sustento de la ciencia. La medi-
bilizarse de su salud. . bles de los aspectos no médicos de cina cumplirá su finalidad cuando sea capaz de hacer a los hombres mejores y más
• Toma en cuenta las emoc10nes responsa felices".
los problemas de salud.
144 Medicinafamiliar (Capitulo 5)
Relación médico-pacirntl'

TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA
• Sea incapaz de empatizar o entenderlo
: ¡e considere vuln~rable a sus críticas ; se torne defensivo
En la práctica médica, la capacidad de establecer una relación personal médico-- rguya con el paciente. ·
paciente satisfactoria es tan importante como el nivel de conocimientos profesio- • plnte~te impresionarlo con conocimientos y proezas
nales. Ambas condiciones son indispensables y ninguna de ellas basta por sí sola. • erc1ba qu 1 · . . ·
• Sufra por se e _p_atc1ente no aprecia suficientemente todo lo que él h
Dicha relación emocional del médico y el paciente se sitúa sobre los fenómenos U VISI a.
de transferencia y contratransferencia. • Sienta indiferencia hacia él.
• Se desvíe de la habitual rutina que lleva con pacientes similares.
Transferencia Si este fenómeno no puede ser resuelto fav bl , .
paciente a otro médico.2s ora emente, esta mdicado ref
En el acto de la consulta médica intervienen factores conscientes e inconscientes
sobre el médico y el paciente. Los elementos conscientes derivan de la situación
real que se verifica en la consulta y de la lógica. La transferencia se define como
ENFERMAR y PADECER
el conjunto de expectativas, creencias y respuestas emocionales que el paciente
aporta a la relación médico-paciente, y provienen de la identificación incons-
ciente que él hace del médico con personajes significativos de su propia infancia, La conducta de enfermedad ha sido d f' .d .
y, sin percatarse de ello, actúa como lo hizo en la infancia ante aquellos personajes y que determinados síntomas ued. e mi_ ~ por Mechamc como "la forn
situaciones. distintos tipos de personas'p G enlserp,er~1?1dos, evaluados y afrontados p<
· uarc a re ac1011 con el or·
Esta reacción transferencia), que tiene una intensidad muy marcada, es fre- edad, el sexo la nat11raleza del " d igen y 1a e1ase soci.
cuentemente inadecuada y absurda por no corresponder a la situación actual apa- ' a enierme ad la fT · ,
dad y los factores medioambient l 11 L
r•
' _1 tacton re tgtosa, la perso
rente, sino a otras del pasado que el mismo paciente no recuerda. enfermedad y padecer han co d a _eds. llos estudios acerca de la distinción <
La transferencia es positiva cuando hace posible un tratamiento o una relación . .
d1c1011al n uc1 o a amar enrermedad. 1 l , .
denomina entidades 110 1, . J' a o que a chnrc;
que conduzca a la obtención de metas establecidas en forma mutua para lograr el agente causal la lesión . t so og1ca~, ~n las que existe una continuidad<
resultados satisfactorios. A este proceso, a través del cual el paciente sigue ade- ' ana omopatolog1ca y las ma ·i=; t .
esteconceptosebasaelméd" d' 111 es ac1011es clínicas
cuadamente las indicaciones del terapeuta, es decir, cuando cumple con las pres- dad en sus pacientes En cam1cb? parad tagnosticar, tratar y pronosticar la enhir
10
cripciones recibidas, se le denomina adherencia terapéutica. 23 las alteraciones de su· salud de , pa decer es la.manera e n que cada personas,
. acuer o con su mdividualid d b. I ' .
g1ca y sociocultural, sufrimiento que uede d .. . a to og1ca, psic,
ción severa asociado con event p ser etm1do como el estado de alfe
Contratransferencia os que amenazan la integridad de la persona.

Es el conjunto de fenómenos de proyección de la estructura inconsciente del mé- ! e~::t!~ ~s error~s más frecuentes que cometemos los médi,
dico sobre el paciente, creándole sentimientos de simpatía, hostilidad, aversión, 1 dolor, ignorando otras dimensiones del sufrimin,
necesidad de recibir afecto o admiración, entre otros sentimientos que son injusti- ¡ I.McWhim
ficados, inadecuados y que pueden entorpecer la buena actuación profesional.
El médico debe sospechar el fenómeno de contratransferencia cuando él: 24
f El padecer está constituido porlas reacciones sub. . . .
f las cuales dependen de las ca ·t , . ~ehvas y ob3ehvas del pacie11
i rae ensttcas de su estruct , •
• Perciba cualquier sentimiento más intenso de lo normal, por ejemplo ira o
. : por sus experiencias sobre la enfermedad or .~;ª ps1~mca, en espec
i a la que pertenece De h' 'p su cond1c1on social y por la c11lt1
culpa. .! . . a t que, aunque la enfermedad s 1 •
cientes, el padecer en cada uno de 11 1 . ~a a misma en varios 1·
• Sienta aburrimiento, fastidio o preocupación que le dificulten prestarle dico consiste entonces en e os es tota mente diferente. La tarea del m
atención. entender al p~ciente y el sig~~;p:nder la naturaleza_ física de la enfermedad, <
t tea o que su padecer tiene para él. Dice McWhi
 • • • • • • •nr■ -•- ✓• ¡ ,~, ~ • '
• •· • •
46 Medicina familiar (Capítulo 5)
t:y que los médicos hemos sido formados para ver la e?f~rmedad c~mo un con-
mto de signos y síntomas que definen un estado patolog1co. El paciente, por su
12 14 2
arte, ve la enfermedad en función de los efectos sobre su vida. 11 • · • º Para el
aciente la mejoría se inicia al encontrar a un ser humano que le escuche con aten-
ión, que se interese en él y que pueda ofr~c~rle alt~rnativas ~e solución concretas
.ara curar, aliviar o sobrellevar su padec1m1ento, mdepend1entemente de que re-
udva o no su enfermedad.
Hay quienes afirman que hasta el siglo XIX el diálogo sostenido entr~ el ~é-
ico y el paciente solía ser el principal medio, no sólo para establecer el ~1a~nos-
26
1co, sino también para iniciar una relación humana, rica en valor terapeuhco.
La medicina no es el arte de curar las enfermedades,
sino el arte de tratarlas con el fin de curar,
aliviar o satisfacer el padecer de los enfermos.
Corvisart, 1797
~SPECIALIZACIÓN Y TECNOLOGÍA EN MEDICINA
,as especialidades en medicina, de acuerdo al concepto actual, _surgen e~ nuestro
iaís en el seno del Hospital General de México durante la pnmera mitad de la
lécada de 1940.27
Desde entonces, la tendencia hacia la especialización y la alta tecnología en
a mt:dicina actual ha sido incesante, y si bien esto ha hecho posible elevar el pro-
ncd io de vida del ser humano al abatir epidemias, disminuir tasas de mortalidad,
:ontrolar el dolor y contar con procedimientos diagnósticos y terapéuticos e~en-
:iales para la sobrevivencia de muchos pacie~tes, tambi~n es cie~o que d1c,ho
lfogrcso no ha logrado, en muchos casos, mejorar la cahd~d de vida. Tan ~olo
a ha prolongado para mantener vigente la esperanza, _no el b1e~e~tar, pospom~n-
lo la muerte a costa de incrementar el número de enfermos cromcos y de aneta-
ios, y ha soslayado uno de los más importantes objetivos de la medicina: mante-
1cr la vida en buenas condiciones.
La imagen de la medicina se proyecta en nuestros días como una práctic~ p~r~-
ncnte biológica, de atención sintomática, curativa y dcsint~gradora del md1v_1-
28 29
luo al desvincularlo de su familia, comunidad y medio amb1ente. 19· · lgnac10
. :hávez dice que "si por la entera dedicación a una sola ~iscipl!na del conoci-
nicnto se tiene que abandonar el resto, el hombre se confina as1 en un punto Y
30
;acri fica la visión integral de su ciencia y la visión universal de su mundo". Esta
t:ndcncia, además de no lograr un impacto posterior en los indicadores de salud,
• • • • • • • • • • • • • • •
Relación médico-paciente 147
Al respecto, Viniegra19 destaca la disparidad en cuanto a oportunidad y posibi-
lidad de satisfacción de necesidades, que en el campo de la medicina se expresa
a través de enormes contrastes, como son, entre otros:
• La impunidad ante la negligencia médica, contra el cabal cumplimiento con
las elevadas exigencias éticas y metodológicas de algunas investigaciones
en humanos.
• La carencia de auxiliares diagnósticos elementales en numerosas unidades
de atención, contra la disponibilidad irrestricta de equipo de alta compleji-
dad en instituciones del tercer nivel.
• La ocurrencia de muertes por deshidratación en niños con enfermedades
diarreicas, contra la capacidad de equipos multidisciplinarios que con gran
éxito realizan transplantes de órganos.
De igual forma, el progreso de la medicina ha puesto al descubierto múltiples pa-
radojas, de las cuales las enfermedades iatrogénicas son de las más crueles del
mundo contemporáneo. Entre otras, se encuentran el acceso a la atención médica
de alta tecnología de los grupos de población que menos la necesitan y viceversa;
el énfasis en la medicina curativa a expensas de la preventiva; la comercialización
de la medicina, que ha convertido a la enfermedad en un "bien", etc., situaciones
con importantes repercusiones negativas en el pretendido bienestar del pacien-
te. 31 De hecho, al paciente paulatinamente se le va dejando de llamar así y se va
haciendo acreedor de términos por completo impersonales, tales como "cliente",
"usuario de la prestación", "derechohabiente", etc.
· Las especialidades médicas son, en principio, consecuencia del advenimiento
de tecnologías de alta complejidad, a saber, tecnología diagnóstica: estudios por
imágenes, determinaciones inmunoquímicas y de enzimas circulantes y mapas
cromosómicos; tecnología terapéutica: trasplantes, microcirugía y rayos láser,
g
~ o tecnología rehabilitatoria: implantación de órganos artificiales. La disposición
¡ de estos procedimientos, desde la invención del estetoscopio por Laennec hasta
~ nuestros días, ha cambiado la antigua práctica de la medicina, ocasionando que
j¡ la acción médica se lleve a cabo cada vez más como si el uso de la tecnología
constituyera la parte medular de su quehacer. Esto genera nuevos problemas,
e
~ como el encarecimiento de la atención médica, la mayor dependencia tecnológi-
f ca, el uso indiscriminado de equipos y, en ocasiones, mayores daños iatrogénicos,
f además del consabido detrimento de la calidad y cantidad de tiempo que se dedica
· ~ a la relación médico-paciente.14,t9,32
·j Los grandiosos avances tecnológicos sólo pueden ser dañinos como resultado
.• de su abuso, no de su uso intelil!ente. Su abuso no Sf' ílf'hP" J,. riPnri<> u" J., toL'n~-
 •••••••••••••••••••••••••••••
148 Medicina familiar
(Capitulo 5)
p~nc más énfasis_ en la enfermedad que en el enfermo como un todo, a quien con-
ci~c _como un objeto y cada vez conoce menos como persona. Debido a esto el
~ed1co con acti!ud orientada a la enfermedad se preocupa en forma exclusiva ~or
con~c~r Y ~anejar los procesos externos del paciente mediante la práctica de una
~ed1crna srntomática que ignora al hombre como tal; trata con ¡0 que el paciente
tiene y no con Io_que el paciente es. Por eso dice Latapí que el médico, al encon-
t~arse con el paciente, ya no se pregunta: ¿quién es este ser humano? sino ·qué
tiene este enfermo?ª ' ¿
, ~?s adela~t?s técnicos Y_ ci~ntíficos_de la medicina han dado Jugar a Ja mecani-
~ac~on d~ mult1ples proced1m1entos chnicos que, sin embargo, nunca podrán sus-
~I~lll~ la i_~P_º_rtancia de la a~titud personal del médico, sus conocimientos y su
sentido chmco de un buen mterrogatorio y de un juicio bien orientado 19 L ·
Méndez señal " d ¡ • · ms
, ., , , , . a que a pes~~ e a sene de dispositivos que liberarán de muchas
tareas al medico y sus aux1hares, no lo liberarán nunca de la responsabilidad de
33
comp~ei~der al h?mbre". Lejos de aquella idea de que la función casi exclusiva
del medie? ~ons1stía en el diagnóstico clínico y anatomopatológico el ejercicio
~e la medicrna exige,_ hoy más que nunca, que los profesionales de,la medicina
~e~n ~oseedores no ~olo de una ~?mpleta c~pacitación técnica y científica, sino,
ademas, de una protunda vocac10n humamstica dispuesta siempre a:
• Reco~ocer y respetar los derechos del hombre, empezando con el derecho
a la vida.
• ~espetar en todo mo~~nto la dignidad del ser humano, ¡0 cual debe ir implí-
cito e~ 1~ transformac10n de los principios tradicionales que rigen el queha-
cer medico.
En el pasa?~• los principios del médico y la actitud del paciente estaban perfecta-
mente defimdos y separados:34
Principios del médico:
• No causar daño.
• Hacer el bien.
• No emplear su pericia en actos manipulativos o coercitivos.
Actitudes del paciente:
• Tener confianza en el médico.
• Seguir las indicaciones médicas.
~~~~~ª};,~~~!~~ m,é?ic°-;-~aciente,_el modelo predominante es el que se centra en
Relación médico-paciente 149
a. Responsabilidad compartida, fundamentada en el conocimiento.
b. Respeto mutuo.
c. Combinación de pericia y ética.
La principal diferencia que conlleva este nuevo concepto con los preceptos de la
moral hipocrática estriba en que el paciente, de receptor pasivo del servicio médi-
co, se convierte en participante activo del proceso al demandar mayor informa-
ción y mayor participación en las decisiones concernientes a su salud. Por otra
parte, en el ámbito de la profesión médica ha predominado la actitud de paterna-
lismo benévolo sobre el paciente, al asumir en múltiples ocasiones la toma de de-
cisiones que le afectan a él mismo. Este hecho ha implicado mayores obligacio-
nes y responsabilidades correlativas. 35
En la actualidad, la familia debiera ser la unidad de análisis de cualquier disci-
plina médica, dado que una visión reduccionista e individualista de una práctica
médica abocada más a la reparación del daño que a la prevención y que soslaye
el papel del grupo familiar del proceso salud-enfermedad constituye un rotundo
fracaso en la prevención de la enfermedad y en la conservación de la salud, 29 ya
que los males del individuo, la familia y la sociedad forman un continuo, 36 y una
medicina que pierde de vista lo concreto y lo humano pierde su razón de ser y su
virtud.37 El médico que deja de comprender al individuo como un todo invaria-
blemente caerá en la práctica médica impersonal y fragmentada que hace del ser
humano un objeto, y "el hombre -según Dubós- no responde como un ensam-
ble mecánico de partes, sino como un organismo de compleja historia". 4 Carlos
Monsiváis cita que "ante el médico, desde su indefensión, los pacientes no desean
que se les trate como habitáculos de enfermedades, sino como propietarios de re-
celos, angustias, júbilos y terrores a la espera de un gesto ... ".38 "El médico-dice
Ignacio Chávez- no es un mecánico que debe arreglar un organismo enfermo
como se arregla una máquina descompuesta. Es un hombre que se asoma a otro
· hombre con un afán de ayuda, ofreciendo lo que tiene, un poco de ciencia y un
f mucho de compasión y simpatía".39 Es aquél que, lejos de convertirse en una pie-
: za de un complicado engranaje, perdiendo el sentido del conjunto y del todo, se
)~ interesa más en el enfermo que en la enfermedad, y se esmera en brindar una aten-
'8 ción más personalizada y humanística capaz de promover el desarrollo perma-
s.
0
¡¡;
nente del individuo y la sociedad.
i
~
En la medida en que los médicos se concentraban en la lucha
contra la muerte, el paciente se transformó en un objeto residual
y después en un artificio tecnológico.
'ii
;; Iván Illich
•••••••••••••••••••••••••••••
Relación médico-paciente 151
150 Medicinafamiliar (Capítulo 5)

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1
•••••••••••••••••••••••••••••

6
Repercusiones familiares
de la enfermedad crónica

El fenómeno de la transición epidemiológica es ocasionado por el rápido creci-

miento de los núcleos urbanos, por los mayores niveles educativos de la mujer,
por el saneamiento básico, la atención prioritaria de las enfermedades infecciosas
y los cambios en las condiciones de vida, hábitos y costumbres de las sociedades
urbanas e industrializadas en todo el mundo. La transición demográfica, sustrato
de la anterior, tiene como característica un patrón en el que la población inicia un
proceso gradual de envejecimiento, resultado de la mayor esperanza de vida y la
menor fecundidad.1
En materia de salud, la transición que experimenta México se caracteriza por
el traslape de dos desafíos: el rezago en salud y los riesgos emergentes. En las
últimas décadas del siglo pasado se produjo en el país un aumento de las enferme-
dades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, cáncer, padecimientos
mentales, adicciones) y las lesiones, lo que refleja un incremento en los riesgos
asociados con la industrialización y la urbanización. A esto hay que agregar el
surgimiento de nuevas infecciones (de manera muy notable el SIDA), el resurgi-
miento de infecciones que parecían controladas (tuberculosis, paludismo, cólera
y dengue) y la aparición de padecimientos relacionados con la contaminación
ambiental. Al mismo tiempo, las infecciones comunes y las enfermedades de la
nutrición y de la reproducción (que en conjunto confirman el rezago en salud)
siguen representando una carga y un rezago sumamente importante en salud. 2
Uno de los resultados de la situación antes señalada es el aumento en el número
..l ... _..,. _____ ,.. ,-1,.. ......... _ ..... ,.._ ....... ,1..... 1 ..... ---·-• ---- .......... · · - • ____,.._,.._ ..... __ ..._ ____ ,... ____ ..l .... - -
,.~ •••••••••••••••••••••••••••
154 Medicina familiar
miliar cada v~z co~ ~ayor frecuencia. Por un lado, las consecuencias familiares
de la patolog1a cromca son habitualmente múltiples y no pocas veces trágicas,
s~bre t~~~ c_uando son pre~aturamente terminales, como las neoplasias con rápi-
da pos1b1hdad de metastatizar. En el otro extremo están las enfermedades que no
son tan pn~~tamen_te pr?gresivas ni de pronóstico fatal a corto plazo, como la ce-
guera, artntJs Yepilepsrn, entre otras. En una posición intermedia se hallan la hi-
pertensión arterial, la diabetes mellitus (cuya prevalencia se incrementa con la
edad en ambos sexos) y las enfermedades con un posible desenlace sorpresivo
como la hemofilia y la cardiopatía isquémica. ' bre todo las crónicas o terminales, ocasionan una serie de procesos que afectan
La enfermedad crónica o terminal tiene como característica insoslayable que
3
n_~ se cura ~u~ca, _y ~us repercusiones familiares están en función de su progre-
s~on Ypronostico hm1tado. Dentro de este contexto, el SIDA es actualmente con-
s1de~ado como un problema de salud pública de alta prioridad por su frecuencia
l~tahdad, costos, velocidad de expansión y sus graves consecuencias biopsicoso~
4
~iales. _El concepto de paciente terminal sitúa a la familia frente a una realidad
incuestionable: a menudo enmascarada y permanentemente rehusada: la muerte.
Esta ~tapa obhg~da en todo proceso vital es percibida como indefectiblemente
negativa por paciente, familia y profesionales sanitarios. Los problemas y sínto-
mas que provoca son multifactoriales y cambiantes.5,6
, El diag~óstico de cáncer (o de otras enfermedades incurables como el SIDA)
su:le ser v1sto_~omo un eve~to ~atastrófico que modifica de una vez y para siem-
p~e 1~ pe~~epc1on _de la prop~a vida y las expectativas futuras en el entorno perso-
nal, fam1har, social, profes10nal, etc. Dicha información es procesada mental-
mente como cualquier evento que implica una pérdida importante, en cuyo caso
la respuesta del paciente atraviesa por tres fases:7
• Fase I: el periodo inicial es de negación y de resistencia a creer que la noticia
es cierta. Habitualmente este proceso dura de una a dos semanas.
• F~se l!: se caracteriza por un periodo de confusión, agitación emocional y
~1sfona en el cual la realidad es reconocida lentamente. El cuadro sintomá-
tico cor~csponde a una mezcla de síntomas de ansiedad y depresión, con
pensamientos recurrentes de enfermedad y muerte. Este periodo puede du-
~ar de una a tres semanas, y generalmente se disipa en forma paulatina, con-
f?rme ~I paciente explora opciones de tratamiento y da inicio a un manejo
s1.~tomat1~0._En este momento algunos pacientes buscan una segunda opi-
mon _(o mult1ples), ya sea por iniciativa propia o por consejo de familiares
o amigos, lo cual debe entenderse como una necesidad de reaseguramiento
Y no como una falta de confianza o pobre adherencia terapéutica.
III:
• F_ase adaptación, que comprende el ajuste entre las características y fun-
,..,r.....,.,,, ....... .,_,. .......... ..-1.-..1 _,,,....,.!--'-- - ,_ -- • 1
(Capftu/o 6) Repercusiones fa miliares de la enfermedad crónica 155
mente. La secuencia de negación-disforia-adaptación puede reaparecer
con cada nueva crisis que ocurre en el curso de la enfermedad, particular-
mente cuando existen recidivas o el abordaje va de las intervenciones cura-
tivas al desarrollo de acciones paliativas.
La familia es un sistema abierto donde las interacciones de sus miembros varían
gradualmente para adaptarse a los cambios internos en los elementos que la com-
ponen, así como a los cambios producidos en su entorno. Las enfermedades, so-
no sólo al individuo que las padece, sino que dan lugar a cambios radicales en el
interior de la familia, fundamentalmente influidos por el sufrimiento y la posible
limitación de las capacidades del enfermo que requiere ser atendido, cuidado y
medicado. Estos cambios dependen en gran medida de las características propias
de cada familia, de la etapa del ciclo vital en que se encuentre, del momento en
la vida del paciente, del lugar que ocupe en el grupo familiar y de los requerimien-
tos de la enfermedad y su tratamiento. 3 Dependiendo del grado de funcionalidad
familiar, estos cambios pueden provocar reacciones crónicas que exacerben la si-
tuación, prolongando un círculo vicioso difícil de romper.
Es de esperarse que la estructura familiar del paciente crónico cambie, ya que,
como en otras enfermedades crónicas, su figura se torna central por la tendencia
de los límites a diluirse, ocasionando que, consecuentemente, las interacciones
en la familia giren en torno a él. Los niveles de jerarquía se modifican, de tal ma-
nera que, por ejemplo, si el padre es el afectado, su función parental es delegada
en otro miembro de la familia; asimismo, pueden aparecer alianzas y coaliciones
que, aunadas a los sentimientos del paciente, pueden obstaculizar el manejo efi-
caz de la enfermedad.
Cuando el tratamiento es complicado y costoso, el miembro de la familia que
se ocupa del enfermo tiende a sobrecargarse de trabajo, al grado de volverse peri-
~ férico para el sistema familiar, disminuyendo, por lo tanto, su interacción con los
~ demás miembros del grupo. La regresión y la depresión que tienden a darse en
t el enfermo, así como la centralidad asumida por éste, favorecen dicha sobrecarga,
j que puede ocasionar la aparición de un rol parental auxiliar en algún otro miem-
"6 bro de la familia. 3 En cuanto a la forma de respuesta familiar a la enfermedad, se
~ han identificado dos estilos opuestos.8
i
i a. La tendencia centrípeta, expresada en el desarrollo de una extrema cohe-
j sión interna en torno al enfermo, quien absorbe la energía y monopoliza la
~ atención del resto de la familia que gira a su alrededor, restando posibilidades
1il
·e de desarrollo y crecimiento a cada uno de los integrantes del grupo. En gene-
• ~ i ral la familia vive en un estado de frecuentes sobresaltos, teniendo siempre
 •••••••••••••••••••••••••••••
156 Medicinafamiliar (Capítulo 6)
h. La tendencia centrífuga es expresada por el desarrollo de conductas evita-
tivas en torno a la situación enfermedad. Este tipo de conductas por parte
de los familiares en general se hace efectivo a expensas de la dedicación de
uno de ellos al enfermo. Se favorece así la dependencia de éste con un
miembro del grupo familiar, habitualmente la madre o esposa, quien asume
el control de la evolución de la enfermedad, evitando que sea el enfermo
mismo quien, en la medida de sus posibilidades, se haga cargo de los cuida-
dos que requiere su condición. Esta actitud sobreprotectora condiciona más
aún la evitación hacia el enfermo por parte de sus demás familiares.
Ahte las recaídas y exacerbaciones de la enfermedad, la familia debe reajustar su
estructura, la distribución de roles y sus mecanismos de solución de problemas
para adaptarse a la situación de crisis en un breve lapso de tiempo y bajo una gran
presión. Dicha presión puede ser económica, moral o emocional, por lo que se
requiere de la flexibilidad suficiente para adaptarse y así continuar funcionando
como familia.
Sin embargo, con los cambios adaptativos que los miembros de la familia va-
yan asumiendo, aparecerán nuevos riesgos para ellos mismos que pueden afectar
a su vez al familiar enfermo. Los individuos de familias en las que existe un enfer-
mo crónico presentan tasas de enfermedad más elevadas que las personas que no
los tienen.9 Tal es la lealtad de los miembros del grupo familiar al enfermo de cán-
cer que ellos mismos han sido considerados como "pacientes de segundo orden". 10
Es un hecho que la familia con una dinámica disfuncional es más susceptible
a los eventos críticos y que, en cambio, la influencia de una familia funcional con-
diciona favorablemente la integridad del grupo ante situaciones adversas.
La flexibilidad en una familia permite una gran diversidad de interacciones e
intercambios de opinión entre sus miembros, lo cual favorece el surgimiento de
nuevas y más útiles soluciones que incrementen las opciones para adaptarse y ha-
cer frente al evento de tener en casa un enfermo crónico.
El objetivo del tratamiento quizá no radique en eliminar los síntomas,
sino en ayudar a que el paciente aprenda a vivir con ellos.
l. McWhinney
El alivio del sufrimiento es un derecho universal a que debe acceder todo paciente
que presenta una enfermedad terminal. Sin embargo:
• Muchos de estos pacientes fallecen en condiciones lamentables.
• Progresivamente son abandonados por los profesionales sanitarios a medi-
da que avanza la enfermedad.
Repercusiones familiares de la enfermedad crónica 157
• El cuidado de este tipo de pacientes no suelen ofrecerlo los distintos siste-
mas de salud.
• La inseguridad de los familiares y la atención domiciliaria, en muchos casos
deficiente, generan continuos traslados del paciente a los servicios de ur-
gencias sin que se resuelvan sus problemas.
Es por eso que el médico familiar puede ser un recurso útil para la atención de
pacientes en fase terminal, debido a la continuidad de la atención médica, la ac-
ción anticipatoria y el estudio de la familia.
La acción anticipatoria del médico familiar: la continuidad de la atención mé-
dica, implica un esquema de seguimiento del proceso salud-enfermedad en las
familias. Como consecuencia de esa continuidad, se lleva a cabo la vigilancia de
la evolución de las enfermedades que afectan a los miembros de una familia y que
tienen repercusiones en el grupo como un todo. Esto hace necesario llevar a cabo
de manera oportuna un diagnóstico integral.
En el caso del paciente VIH+, por ejemplo, en la primera consulta, luego de
la realización de las pruebas diagnósticas, el papel del médico familiar debe cen-
trarse en su compromiso de proporcionar al paciente una atención médica conti-
nua, y quizá su intervención más importante sea asegurarle que él seguirá siendo
su médico y que se encargará de organizar la atención por parte del equipo multi-
disciplinario que va a llevar a cabo los procedimientos médico-preventivos y el
tratamiento oportuno de los problemas que vayan surgiendo.
Las posibilidades de ofrecer una mejor atención y, por ende, una mayor calidad
Y tiempo de vida para los afectados por el virus del SIDA, mejoran conforme se
tenga mayor experiencia y se cuente con un enfoque multidisciplinario en el que
exista, además de experiencia clínica, un buen seguimiento. Es por eso que en
ninguno de los casos mencionados el médico familiar se mantendrá ajeno al trata-
miento instituido y a la evolución del paciente, ya que deberá permanecer atento
al manejo especializado, tanto ambulatoria como hospitalariamente. El marcador
indirecto más utilizado en la actualidad para valorar la progresión de la infección
por VIH es el recuento de los linfocitos CD4, que debe realizarse cada año hasta
que sean inferiores a 500 células/mm3• Después, deberá solicitarse cada tres a seis
meses, ya que sirve de guía para tomar las decisiones oportunas sobre el trata-
miento antirretroviral y la profilaxis frente a las infecciones oportunistas. Tam-
bién es útil una carga viral cuantitativa. Tanto los recuentos de CD4 como la carga
viral se relacionan con la progresión de la enfermedad. Así, una carga viral baja
o indetectable se asocia con un mejor pronóstico. La carga viral puede determi-
narse tres veces al año y cuando se modifiquen las pautas del tratamiento farma-
rnl.-í.o-it'n
 •••••••••••••••••••••••••••••
158 Medicina familiar
Médico
familiar
Individuo con prácticas de
riesgo o síntomas del VIH
que solicita atención médica
Brinda atención
ELISA repetido
yWb
Envía a valoración
periódica a 22 !1ivel
Medidas preventivas
Cita 4 a 6 meses
Cuidados en el hogar
conjuntamente con el
equipo de salud
Figura 6-1. Papel del médico familiar en la atención al paciente VIH+.
J,as actividades anticipatorias se fundamentan en un en~oq_u«: de riesgo, el cu~l
i:ontrilmye a la identificación de las características de los md1v1duos o del med10
,_, ... , _,.¡~ ,,
(Capítulo 6) Repercusiones familiares de la enfermedad crónica 159
211 nlvel Hospital Los cuidados paliativos deberían estar integrados a los fundamentos de la ac-
tuación de los médicos familiares. La filosofía de la medicina familiar entiende
que las actuaciones de los profesionales deben estar encaminadas a mejorar el ni-
vel de salud y bienestar de las personas. Desde este punto de vista, la relación mé-
dico--paciente no termina con la aparición de una enfermedad incurable y mortal,
ni siquiera con la propia muerte del paciente, pues la relación con la familia conti-
núa después de este evento crítico.6
médica El objetivo de la atención al paciente terminal es ofrecerle en su medio natural
de vida, siempre que sea posible, los cuidados paliativos que le permitan enfren-
tar la muerte en forma digna y serena y con máxima calidad de vida. 5
No Conversar con el paciente sobre sus problemas y ansiedades, considerando
tanto sus necesidades psicológicas como las de sus familiares y amigos, puede
Control
por modificar de alguna forma su manera de pensar, sus preocupaciones y sus senti-
médico mientos negativos. Así se puede contribuir a hacer menos difícil y perturbador
familiar
el proceso de la enfermedad.
Una evaluación integral de la familia que incluya la etapa del desarrollo en que
se encuentra, sus antecedentes patológicos, sus reacciones ante las crisis, el rol
del enfermo antes de la aparición de la enfermedad y el paradigma relacionado
Continuar con el control, conducirá a un tratamiento adecuado de la enfermedad, lo cual es
tratamiento
el objetivo de toda práctica terapéutica.3 Esta evaluación facilitará, además, la
comprensión y el manejo de la serie de eventos críticos que, a causa de la enfer-
medad, se hayan suscitado en el interior de la familia.
El objetivo del cuidado médico del paciente en etapa terminal está encaminado
a una terapéutica paliativa. La muerte puede preverse como un evento que ocurri-
rá en días o semanas. En estos casos es conveniente:
Sí Atención
médica l. Mantener al paciente lo más confortable posible.
hospitalaria 2. Decidir cuáles medicamentos deben administrarse.
3. Controlar los síntomas incapacitantes y el dolor.
4. Brindar las condiciones para una muerte lo más tranquila y digna posible.
No
Para este último punto, probablemente el mejor escenario es el entorno propio del
enfermo, su domicilio, con familiares y amigos cercanos acompañándolo y satis-
faciendo sus necesidades elementales de limpieza y confort. Además, es necesa-
rio un control farmacológico adecuado de los síntomas incapacitantes y la pre-
sencia o la localización fácil de su médico familiar, hasta el momento de extender
el certificado de defunción.
Es importante identificar en el núcleo familiar a las personas que llevarán la
responsabilidad de los cuidados para ofrecerles una atención especial, que en
---=--·-
ocasiones puede ser suoerior en tiemnn :¡ Ji¡ ,lp,lir<1tfo ,,¡ pnfprm~ Dn.n nl
'
•••••••••••••••••••••••••••••
Repercusiones familiares de la enfermedad crónica 161
160 Medicina familiar (Capítulo 6)

. Ledesma CA: El paciente terminal en atención primaria. Atención Primaria 1991;8(6):

El grado de información debe ser compartido por todo el equipo de salud para 5
asegurar su coherencia. 447-448. · d ld t 'd
6. Morales IH lrigoyen CA, Martínez VM: El pacie11te terminal: ma~1e10 e . o or Y cm a-
El duelo, el luto y el sentimiento de pérdida son términos que se refieren a las dos paliativ;s en medicina familiar. 1ª ed. México, Medicina Famihar ~e~1c~na, 20~2.
reacciones psicológicas de los que sobreviven a una pérdida significativa. El due- Almanza MJ: Reacción y adaptación al diag11óstico de cáncer. PAC Ps1q~1a_tna-2. Ps~co-
lo es el sentimiento subjetivo provocado por la muerte de un ser querido, el luto 7 · oncología. Abordaje psico-social integral del paciente con cáncer. 1' ed. Mex1co, Inters1ste-
es el proceso mediante el cual se resuelve el duelo, en tanto que el sentimiento mas, 2000:13-22.
8. Kornblit A: Somática familiar. Barcelona, Gedisa, 1984.
de pérdida es el estado de sentirse privado de alguien a consecuencia de la muerte
y se refiere a hallarse en proceso de luto. Las similitudes en la experiencia del
9. ¿
McWhinney IR: Medici11a de familia. Barcelona, Mosbyá/DoymP.•:• :9?· . atría 2 Psico-
AlmanzaMJ:Elabordajedelafamiliadelpaciemeconc n_cer. ""• s1q~1. - · .
10
duelo y del sentimiento de pérdida son suficientes para considerar a esta expe- · oncología. Abordaje psico-social integral del paciente con cancer. 1 ed. Mex1co, Inters1ste-
riencia como un síndrome que, como tal, presenta síntomas, manifestaciones, un mas, 2000:41-45. . . , C' .
curso demostrable y una posible resolución. 11 El médico familiar juega un papel 11. Tanatología: muerte y duelo. En: Kaplan HI, Sadock ~dJ: Si,Pwpsis de_ps1q111a19tr91;:7:;:1as
muy importante en el duelo de las familias que atiende. Para empezar, es posible de la co11ducta. Psiquiatría clínica. 8' ed. Madrid, Me 1ca anamencana, • •
12. Rojo PJ: Bioética. Bol Med Fam, Facultad de Medicina, UNAM, 1995;11:4-6.
que le corresponda a él comunicar a los miembros de la familia que su ser querido
va a fallecer. Luego, cuando el paciente muera, debe fomentar en la familia lama-
nifestación de sus sentimientos, ya que si se inhibe la respuesta emocional ante
la muerte es muy probable que los sentimientos se expresen con mayor intensidad
posteriormente. En algunos casos pueden prescribirse medicamentos inductores
del sueño, pero no antidepresivos ni ansiolíticos en el duelo normal, ya que este
proceso debe completarse, por doloroso que sea, para que se produzca una resolu-
ción satisfactoria.
Considerar a la familia como el principal recurso terapéutico permite al equipo
de salud auxiliarla multidisciplinariamente para que ésta, a su vez, contribuya a
que su enfermo viva en las mejores condiciones posibles y, llegado el momento,
pueda enfrentar con esperanza y dignidad la experiencia última de la vida, que
es la muerte. El trato con la muerte forma parte del quehacer médico, y no es nece-
sario en muchos casos retrasarla en unidades de terapia intensiva y con métodos
artificiales de alta tecnología. La idea de curación como objetivo, principio que
rige toda nuestra formación, debe abandonarse en beneficio de la calidad de vida.
Por eso debe permitirse la presencia de familiares, el diálogo posmortem, el apo-
yo espiritual o religioso y ofrecer así al paciente terminal una actitud humanista,
de autenticidad y cuidado ético, como directriz que guíe en estos casos nuestras
acciones. 5, 12

REFERENCIAS
l. Cuademos de salud 3. Los retos de la transición. 1' ed. México, Secretaria de Salud, 1994.
2. Programa Nacional de Salud 2001-2006. La democratiwción de la salud e11 México. Hacia
1111 sistema 1111iversal de salud. 1' ed. México, Secretaría de Salud, 2001.
3. nobles l•'T. Eustace .IR. Fernández CM: F,[ PllfPrmn rrñnirn V \'11 ft,milin MPYirn N11Pvn
•••••••••••••••••••••••••••••

7
Medicina familiar: sinónimo
de atención integral a la salud

El bie11estar del individuo será tanto mayor

cuanto mejor sea la familia y la sociedad
de la que es miembro y en la que vive.

Las instituciones de salud en México, a partir del acuerdo presidencial del 20 de

diciembre de 1982, se integraron en el Sector Salud con objetivos bien definidos,
entre los que sobresalen la optimización y la redistribución de recursos que per-
mitan mayor orientación hacia los aspectos preventivos. Dentro de esta integra-
ción sectorial se han establecido programas prioritarios, uno de los cuales señala:
"Reforzar la atención primaria a la salud mediante módulos de medicina familiar
estructurados para servir a varios cientos de familias". 1

g ... el médico familiar puede ser la respuesta necesaria a la

~
,e especialización masiva y a ultranza. Su relación más cercana,
;
,3 pero sobre todo más constante y prolongada con los pacientes,
¡ pudiera recuperar las ligas de afecto y confianza ... 2
i
l
e
'ii

NIVELES DE ATENCIÓN

~
~ En el modelo de salud propuesto en nuestro país se definen tres niveles de aten-
g
~ ción, organizados en estratos que van de menor a mayor complejidad, debida-
••••• ••••••••••••••• • ••• •••••
165
164 Medicina familiar (Capítulo 7) Medicina familiar: sinónimo de atención integral a la salud

., . la revención de daños. Cuando está indi-

mente vinculados y determinados en función del comportamiento epidemiológico d:
prioritaria la identif~cac1on nesgas~ eies de atención, preservando para sí la
nit
de una población, con la finalidad de satisfacer las necesidades de salud de cada
paciente y su familia. Dichas necesidades, traducidas a demandas de servicios,
condicionan el nivel de atención requerido.
cado, refiere al pac1~nte hacia o:~s
continuidad de la misma, ta~t~ e f en r
mo como de su grupo familiar, ya que

la relación entre éstos y el medico ami iar n

o está limitada por la duración de la

Se ha definido al nivel de atención corno la forma de organizar los recursos en enfermedad.

cantidad y calidad para producir un determinado volumen y estructura de los ser- , , . la medicina primaria no difiere mucho toda_vfa
vicios de salud, destinados a acercar los medios y los instrumentos de la medicina En sus mas tecmcos_ as?ectos, el uso del conocimiento epidemiológico,
actual a los grandes sectores de la población y a favorecer el uso óptimo de dichos de la medicina especial1z~~a, p~r;. en , tico y en la penetración conductual y
recursos. en la prev~nc1~n ~ e :;:i:~:ient~ difiere ahora completamente de
En nuestro medio, el sistema está integrado por tres niveles de atención: sociológica en el d1agnost1co y ~ualquiera de las especialidades.
I. McWhinney4
• Primer nivel: es el primer contacto de la población solicitante de atención
con los servicios médicos de una institución de salud. Lleva a cabo activida- . . es demográficas epidemiológicas, sociales y
des de promoción de la salud, diagnóstico y tratamiento de padecimientos En consonancia con las cond1c1on l I IMSS desarrolló un nuevo modelo
, . ·ve el país actua mente, e . ., d
frecuentes y de baja complejidad y seguimiento de los casos referidos a otros tecnologicas que v1 . . d l busca fortalecer la reorgamzac1on e 1os
niveles. Requiere mínimos recursos materiales, aunque gran interrelación de ~e~icina de fam1ha.s E~te mo d: ':nedicina familiar a través de la realización
con la familia y la comunidad. Este nivel se apoya en los niveles superiores serv1c1os de salud en la.s umdad_e~ t . s curativas y de rehabilitación tempra-
a los que se envía temporalmente a los pacientes que así lo requieren. de actividades preventivas, a~t1c1pa orl1at.' la i'ntegración de procesos y la ins-
• Segundo nivel: cuenta con las especialidades de medicina interna, pedia- . d l capacidad reso u 1va, .
na el incremento e a t·t· i'dad y eficiencia que permitan
' •, s- squemas de campe 1 1v
tría, ginecología y obstetricia y cirugía, y con el apoyo de otrns subespecia- trumentac1on de iormas y e . 1 .. o que demandan los pacientes y sus
lidades como oftalmología, otorrinolaringología y salud mental, a través de brindar la calidad y oportumdad en e serv1c1
las cuales atiende padecimientos menos frecuentes y de mediana compleji- familias.
dad derivados del primer nivel o a quienes acuden espontáneamente con ur-
gencias médicas o quirúrgicas.
• Tercer nivel: a este nivel son remitidos los pacientes que requieren estudios EVOLUCIÓN DE LA MEDICINA FAMILIAR
diagnósticos y tratamiento de alta complejidad, como cateterismos, medici-
na nuclear, tomografía computarizada, resonancia magnética y oncología, . . h estado en continua evolución en respuesta
entre otros. Realiza actividades de restaumción y rehabilitación de pacientes Desde sus comienzos, la med1c1_na ,;. orno técnicas y sociales, de entre las
con enfermedades que requieren estudios diagnósticos y tratamiento muy Ji a múltiples influencias, tanto c1elnh icd~s_c t·amiliar noobstantequeprocedede
especializados y que han sido referidos por los otros niveles de atención. t .d cientemente a me icma ' 1
§ cuales ha surg1 o re, . la rofesión médica: la medicina genera .
! una de las ramas mas an_tiguas de 1p t de la World Organization of Fa-
La gran trascendencia y calidad de estos niveles de atención debe conservarse a 1,,_ En la actualidad, segun datos de a en5c6ues_ a t1'enen programas de formación
través de una interacción médica constante, con la finalidad de que cada uno de ~ WONCA) por lo menos pa1ses ,
mily Doctors ( . . ' ·1. la mitad de los cuales se establecieron despues
ellos conserve su propia responsabilidad. ~ de posgrado en med~c1~a fam1_1~rd, . ·ento y la importancia de esta especia-
La práctica de la medicina familiar tiene una gran amplitud horizontal que in- l de 1970, hecho que md1ca el rap1 o crec1m1
§
cluye dentro de su práctica el manejo de diversas entidades clínicas y provee el ~ lidad.6 • , • s Familiares WONCA, es una organiza-
cuidado a la salud, no sólo el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Se sitúa l La Organización Mundial de Med1~b n 1972 que mantiene relaciones
en el primer nivel de atención, con el cual la población tiene su primer contacto ~ ción no gubernamental, funda9d8a0en Me o;:nc:,eaños an~es ya había colaboración
con un centro de salud. Atiende 95% de las necesidades sanitarias del paciente 3 ~ oficiales con la OMS desde 1 , aunque
y, previa evaluación de las circ.11n<:t""";""" "º~~-'·'-·'- - • •
 ••••• •••••••••••••••• ••••••••
Medicina familiar: sinónimo de atención integral a la salud 167
166 Medicina familiar (Capítulo 7J

Medicina Familiar, A. C., que tiene como propósitos fundamentales reforzar las
d55e organizaciones
150 O00 médicos miembros de 45 paises,
a través del mundo ' entre . ello
. s M,ex1co,
. y representa a más tareas académicas, de investigación y socioculturales que en sus ámbitos regio-
d~ los pueblos del mundo a través del f~!ue:~~et1vo es m~j~rar la calidad de vida nales realizan las asociaciones ya existentes. 15, 16 El 6 de junio de 2002, el Comité
tan dares de atención en medicina fa ·1· 7 s y mantenimiento de elevados es- Ejecutivo de WONCA, presidido por el Dr. Michael Boland, admitió por vota-
E M, • mi iar. , ción unánime al Colegio Mexicano de Medicina Familiar, A. C., como uno más
n exico, el Instituto Mexicano del S .
de "médico de familia" con la finalidad d eg~ro Social creó en 1954 la categoría de sus miembros, quedando ubicado en la recientemente creada 6ª región de
'.wa a núcleos particulares de poblaci , : ;rmdar una atención integral y conti- WONCA, llamada "WONCA Región lberoamericana-CIMF".
mauguró el primer curso de medicinaºt:"" /ro fue hasta marzo de 1971 que se
cultad de Medicina de la UNAM avalóami iar, al ~~al, tres años después, la Fa-
Una década después el pro , y ~econocio como especialidad médica FUNDAMENTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR
. t· . . , grama academico fue dº - d
cos amillares egresados de la res·d . isena o por los propios médi-
·
de Medicina Familiar separadas~ ~~cia, _Y para entonces existían las Unidades Se ha definido a la medicina familiar como una especialidad médica cuyo objeto
permitían la atención 'rápida o et os pita!, pero accesibles de tal manera que
de estudio es la interacción de los patrones que influyen en el proceso salud-en-
~u p'.1~te, el ISSSTE impleme;ó ~:rl~~~ ~~ .ºs pacientes ~u~ lo ameritaban. Por
1
fermedad; toma como unidad de análisis a la familia para otorgarle atención
fa'.1'.1har, y siete años después dejó oficialm curs_o de espec1ahzación en medicina médica primaria, integral, coparticipativa, continua y con un enfoque preventivo
millar en las unidades de primer nivel Es en!e u~1pl~~tado el sistema médico fa- en forma compartida con el individuo y su familia.17 Es una especialidad en am-
UNAM, inició en 1993 un progra d. ta i~st~tuci_~n, en coordinación con la . plitud que integra las ciencias clínicas, biológicas y del comportamiento, y su al-
3 18
C~ln _el propósito de fortalecer dich::is~:recial~zac10n pa~a médicos generales cance no está limitado por edad, sexo, órgano o sistema o entidad mórbida. , Es
mst1ca del personal médi·co q I b y meJorar la cahdad técnica y huma considerada una especialidad porque tiene como objeto de estudio bien definido
ue a ora en el p · · 1 ·
Las asociaciones de medi·c1· f ·1· nmer mve de atención w a la familia, la cual constituye la unidad biopsicosocial de cuyo funcionamiento
m ~ coniormandose en México
·d . na ami iar han ve ·d " , · ·
les e el decenio de 1970 a 1979 a la se genera salud o enfermedad entre sus propios miembros. A diferencia de otras
1
Mexicano de Certificación en M~icin:~str~,_conslltu~eron en 1987 el Consejo especialidades médicas que se han autodefinido sobre la base de áreas anatómicas,
obtuvo la idoneidad de la Acad . N ~mihar, organismo que un año después
ri_co, para la medicina familiar elemia acional de M dº ·
logro acad, . _e _icma.l i Este hecho signi-
edad, sexo o tipo de padecimientos, la medicina familiar contempla un amplio
. campo de las ciencias biomédicas y comprende, además, conocimientos y habili-
cientes_ y le permitió legitimarse como es e~ic_o mas im~orta~te en los años re- , dades sobre aspectos sociales, psicológicos y antropológicos que le permiten res-
de cerllficación, acción que realiza I pec1_ahda~. ~e igual forma, el proceso ponsabilizarse de la atención médica integral de los pacientes de todas las edades
mente para demostrar su capacidad :o:oprop10_s ~edicos familiares voluntaria- y sus familias a lo largo de su ciclo vital. Se basa en un enfoque de riesgo que
mu y favorable hacia la capacitación I edecia_I~stas, _h~ generado un ambiente contribuye a identificar la probabilidad de que ciertas características de los indi-
y a e ucac10n medica continua.12 .
L~ certificación de los especialistas .
i viduos o del medio en que viven produzcan, en conjunto, problemas a la salud.
llene el propósito de val,·d l por ~n orgamsmo académico · ei Esta perspectiva de riesgo integra el tratamiento médico curativo con las1medidas
~
22
. ar ante a soc,ed d l ; preventivas en los grupos expuestos a determinados factores causales. 9--
a qmenes ética, profesionaly t,ecmcam~nte
. a, y capacitados
ante a la nación
esten para ·~ McWhinney 23 establece nueve principios que, cuando se consideran en con-
. atender el cuidado de la salud familiar. i4 junto, representan una visión distinta del mundo-un sistema de valores y un en-
, s~.
l .os Consejos de especialidades establecen nor . , ~ foque hacia los problemas- que identifica a la medicina familiar como diferente
de los especialistas y certifican co I mas para valorar el adiestramiento
í
· mota es a quiene I· · § de las otras disciplinas. En estos principios, el médico familiar:
'15.
miento de recertificación periódica vi •il· I· . s _as c~~plen; por el procedi-
los y dcstrezas.13 ' g an a actuahzacion de sus conocimien- ~ t. Está comprometido con la persona más que con un cuerpo particular de co-
. Como parte del proceso irreversible del fi . . nocimientos.
1tar en nuestro país y en cump11· . t d ortalecimiento de la medicina fami- 2. Se esfuerza por comprender el contexto de la enfermedad.
. . ' mien o
na. efectmllb pn I<> ,.;,.,Inri,,~ u.<-.!-- . e la De l ·,
C ~r~c!~n de Ciudad Universita-
••••••••••••••••••••• ••••••••
168 Medicina familiar (Capítulo 7)
4. Considera su práctica como una población en riesgo.
5. Se ve a sí mismo como parte de una amplia red comunitaria de organizacio-
nes para la atención de la salud.
6. Idealmente debe compartir el mismo hábitat de sus pacientes.
7. Ve a sus pacientes en las casas, así como en el consultorio y el hospital.
8. Agrega importancia a los aspectos subjetivos de la medicina. Complementa
el enfoque estrictamente objetivo y positivista de los problemas de salud
con los sentimientos y comprensión profunda de las relaciones.
9. Es un gerente de los amplios recursos que como médico de primer contacto
tiene en beneficio de sus pacientes y de toda la comunidad.
los médicos de familia son los únicos "generalistas" con una formación
de posgrado que los capacita para proveer la atención integral y continua de
la mayor parte de las necesidades de salud que pueden presentar los
paciellles de cualquier edad y sexo. 6
Por su función como integrador de acciones diversas de salud, el médico familiar
está en condiciones privilegiadas para implementar una conceptualización sisté-
mica de la salud-enfermedad, al mantener un contacto profesional a lo largo del
tiempo con diferentes miembros de la familia, en sus diferentes fases del ciclo
vital. 24
La continuidad en el cuidado del paciente y su familia da al médico familiar
una importante ventaja sobre otros especialistas, quienes ven al paciente sólo du-
rante una etapa específica de su vida, en la evolución de una enfermedad determi-
nada o únicamente ante situaciones críticas. Funciones como la prevención, el
control subsecuente, el fomento a la salud y el manejo adecuado de los problemas
del paciente en el contexto de sus condiciones familiares y comunitarias son difí-
ciles de llevar a cabo en sistemas de salud fragmentados o que no cuentan con el
personal responsable de brindar una atención integral y continua. 25 El médico
familiares el único profesional de la salud que atiende pacientes y familias en una
estrecha relación que, a menudo, se extiende desde el nacimiento hasta la muer-
te, 20 y no sólo le incumbe la familia como unidad, sino la relación entre las perso-
nas que la intcgran. 26 El personal especializado en atención primaria tiene una
cultivada habilidad para escuchar, aconsejar, simpatizar y para entender lo que
otros consideran como trivial o que no concierne al campo de la salud. 25
Recientemente se ha señalado que los principales problemas de salud residen
fundamentalmente en una etiología social más que biológica, 26 situación que ha
dado lugar al renacimiento de un viejo concepto: el de la familia como microsis-
tema ~esp_o,~sab_!e d~ ~alu_d o enfermedad. 27 Existen dos razones importantes para
Medicina familiar: sinónimo de atención integral a la salud 169
a. Lo que ocurre en el interior de la familia puede desempeñar un papel etioló-
gico en la enfermedad del paciente. .
b. La respuesta de la familia del paciente ante la enfermedad mfluye sobre su
curso.
Es por eso que el médico familiar debe tener siempre _en cu~~ta que_ l?s ~ambi_os
naturales de la familia, su dinámica y los patrones de disfunc10n famihar, mvana-
blemente se reflejan en el proceso salud-enfermedad y qu:, ~orlo !ª~to, for~an
parte de Jos elementos que debe abordar para ejercer una p~c!ica me~1~a. ef~ctiva.
Atención domiciliaria: la atención médica mediante la visita domicihana con-
tinúa siendo un elemento fundamental para el tratamiento integral y ~~ecuado ~el
enfermo, ya que, aparte de complementar su estudio de salud famihar, ~ermite
atender las necesidades del paciente incapacitado, detectar factores de nesgo Y
efectuar el seguimiento de casos. .
Los pacientes viejos, sobre todo los más debilitados y los que t~~nen problemas
de movilización, suelen tener grandes dificultades para su atencion en el consul-
torio médico y para salir de su hogar, donde se sienten más cómodos, menos mo-
lestos y donde el médico familiar pued~ ~dentifi~_r _ot~os problemas d: ~alud Y
mejorar la asistencia. En ocasiones, la visita domicihana representa la um~a for-
ma de detectar determinados riesgos ambientales y de evaluar con exactitud l_a
funcionalidad de la familia. En otras, supone el único modo de reconocer la negh-
3
gencia y abuso en el consumo de medicam~n!os. • , ,
En otros tiempos, la carencia de conocimientos cientJfico~ y de te~nologia
sofisticada era suplida por el médico de entonces con la capacidad nacida de s_u
dinámica personal y su conocimiento del medio ambiente, el enfermo Yla ~a~i-
lia. En la actualidad, todos estos elementos se conjugan para hacer de la -~ed1c!n_a
familiar el elemento idóneo para llevar a cabo las acciones de una atencion medi-
ca integral. . .
i Los miembros de una disciplina clínica se pueden identificar no tanto por lo
§ que saben, sino por lo que hacen; 28 de ahí qu~ la relación con familias, más.que
· : con cuerpos de conocimientos, y el compromiso con grupos de person_as tanto o
j más que con los aspectos técnicos de la medicina, constituyen hoy en dta la voca-
¡¡ ción del médico familiar. 29 •
La medicina familiar, como la especialidad preventiva por excelencia, y ~I
! médico familiar, como el principal promotor del cuidado de la ~alud de las fami-
j Jias, deben resolver los problemas relacionados con las neces1~ades ~e s~I~d Y
~ enfermedad en el contexto de la atención primaria de salud, no solo del mdividuo
) como unidad biopsicosocial, sino también del ambiente más importante en el que
~ ocurre v se resuelve la enfermedad: su familia.
 •••••••••••••••••••••••••••••
170 Medicina familiar (Capítulo 7)

REFERENCIAS

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O ll/l' .. 11. ■ 11 •
 •••••••••••••••••••••••••••••
Escuela para padres 173
172 Medicina familiar (Capítulo 8)

Sistemas educativos deficientes

de los Padres, con sede en Sevres, Francia. Esta Federación es una organización Problemas estructurales
de educación familiar no guhernamental que mantiene relaciones de información
y consultoría con la UNESCO, eJ Consejo Económico y Social de la ONU, la lnequidad social
UNICEF y el Círculo Europeo. En México, la Asociación Científica de Profesio- Medios de comunicación
nales para el Estudio Integral del Niño ha realizado, entre otras actividades, los
Congresos Mundiales de la FIEP. El más reciente tuvo como objetivo general fo-
mentar la educación de los padres como criterio básico para dar vigencia a los Patrones sociocultur_ales
de las familias de origen
derechos del niño y abordar la problemática social contemporánea en el marco
de las diversas culturas.
• Comunicación y afecto deficientes
La hase de la educación de los hijos es producir cambios en las actitudes y
• Incumplimiento de funciones familiares
comportamientos de los padres; sin embargo, es común observar que, a pesar de • Incomprensión de niños y a~olescentes
los esfuerzos que los padres hacen por educar a sus hijos y sus buenas intenciones, • Deficiente relación padre-hlJO
frecuentemente se quejan de sus malas conductas, prohlemas escolares, desobe- • Desconocimiento de roles familiares
diencia, agresividad, etc., y se preocupan por problemas como la enuresis y plei-
tos entre los hermanos; consideran que el problema se encuentra en sus propios
hijos, sin percatarse de que la raíz de muchos de los conflictos suscitados con
• Niños maltratados • Fracaso escolar
ellos radica en el seno de la misma familia, en la forma en que los padres se com- • Delincuencia
portan como pareja y en el ejemplo que cotidianamente brindan a sus hijos. • Problemas de salud
• Disfunción familiar
• Alcoholismo
• sexualidad extramarital • Drogadicción
Los niños serían bien criados • Embarazo en adolescentes
• Niños de la calle
si los padres fueran bien educados.
Goethe Figura 8-1. Círculo vicioso del fracaso escolar.

Constantemente la familia se ve influida por diversos factores del medio que la

rodea y que repercuten de múltiples maneras en el cumplimiento de sus funcio-
nes, comunicación, afecto, desempeño de los roles familiares, relaciones conyu-
gales y paterno-filiales. Hechos como los problemas estructurales de la sociedad
que directamente o a través de los medios de comunicación atentan contra los va-
lores familiares, o los provocados por una estructura social injusta que genera in-
;al ubridad, pobreza, ignorancia, falta de vivienda, desempleo, bajos salarios y
lesnutrición, dan lugar a situaciones cada vez más frecuentes como niños maltra-
ados, niños de la calle, disfunción familiar, múltiples problemas de salud {agu-
las, crónicas, mentales, transmisibles, etc.), alcoholismo, drogadicción, delin-
·uencia, embarazos en adolescentes, sexualidad extramarital, etc. Si a esto
.gregamos la existencia de un sistema educativo autoritario, deficiente en mate-
ialcs y calidad, vemos que el fracaso escolar consecuente refuerza el círculo vi-
ioso de esta grave realidad social (figura 8-1).
Por otro lado, una gran cantidad de los problemas que vive una familia derivan
n su mayor parte de los patrones socioculturales de las familias de origen de los
1
ÚllVllQes_ ,111it:1_np.;:. tl11r".lntA C,11 -Ín.f.~n ..........! ......... ..J. ___ ~ -
 .......•• . . ...... \

174 Medicinafami/iar (Capítulo 8) Escuela para padres 175

tente y que en gran medida están en función de lo observado en sus propias fami- guiar y comprender mejor a sus hijos ante los eventos críticos familiares y socia-
lias. Estas teorías guían su proceder, y a través de ellas elaboran criterios sobre les existentes.
la forma de educar a sus hijos, sus estudios, la elección de amistades, diversiones Es un programa abierto que parte de las experiencias personales; voluntario,
y sobre toda una serie de hechos que reflejan el tipo de ideas que rigen el compor- con una base multidisciplinaria que pretende reforzar el proceso de maduración
tamiento de ellos como padres. Por ello, en contra de lo que pudiera pensarse, los humana dentro del contexto familiar en sus aspectos biopsicosociales y cultura-
padres tienen ideas y criterios bien definidos y no reaccionan únicamente ante la les. A través de este programa se proporciona a los padres elementos que facilitan
conducta de sus hijos. 2 Sin embargo, es fácil constatar la multiplicidad de casos el ejercicio de su responsabilidad como formadores de hijos, labor que deben rea-
t:n que los padres ignoran qué hacer, qué pautas seguir, cómo enfrentar ciertas si- lizar como pareja para dejar de lado la idea que tradicionalmente ha postulado la
1uaciones ante la diversidad de conductas y actitudes de sus hijos y, con frecuen-
importancia casi exclusiva de la madre en el desarrollo infantil, situación incon-
cia, improvisan su papel, que en la familia resulta de trascendental importancia. gruente que no justifica el papel soslayado del padre en la crianza y educación
Dado que sus funciones no pueden llevarse a cabo favorablemente sin que de los hijos.
rnenten con la preparación suficiente que les inculque, clara y sencillamente, la Aunque es deseable, para asistir a los programas de escuelas para padres no
responsabilidad que adquieren al criar un hijo, y con ello el deber ineludible de se requiere saber leer o escribir, ya que la metodología se basa en dinámicas gru-
vigilar y encausar sanamente su crecimiento y desarrollo hasta que pueda bas- pales, equipos de reflexión, análisis de problemas comunes, búsqueda de alterna-
larse por sí mismo, las escuelas para padres adquieren validez y relevancia. Entre tivas de solución a cont1ictos frecuentes, etc. No se pretende llegar a conclusiones
DI ros muchos aspectos, proporcionan ideas para evitar el uso excesivo del método rígidas y comunes entre los asistentes ni a idealizar la figura y actuación de los
por ensayo-error y evitar caer en la trampa del sentido común no comprobado padres. Se propone mas bien un patrón de conductas que conduzca a determinar
científicamente y al que tantas veces se recurre equivocadamente. un "estilo de ser padres"2 y que complemente la labor de otros personajes en el
proceso de madurez de los hijos.
No existen dos padres iguales ni dos niños idénticos; por eso no existe una,
¿QUÉ ES LA ESCUELA PARA PADRES? 3 sino múltiples formas de educar y convivir con los hijos en el hogar; de ahí la ne-
cesidad de que los padres aprendan y elijan formas de educación que puedan apli-
car eficientemente para ayudar a sus hijos a aprender y a crecer. Mediante las es-
El aprendizaje es un proceso a través del cual, según los conductistas, se modifi- cuelas para padres se proponen nuevas pautas de relación y comunicación entre
can las pautas de conducta, y en el cual el camino que recorre el individuo al los miembros del núcleo familiar, sobre todo con relación al comportamiento, ac-
aprender no es lineal, sino que implica crisis, paralizaciones, retrocesos, resisten- titudes y grado de atención y dedicación prestada al niño. Se pretende que los pa-
cias al cambio, etc. dres favorezcan en sus hijos sentimientos positivos hacia sí mismos y fomenten
en ellos actitudes parentales que redunden en el bienestar biopsicosocial de todo
Una persona ha aprendido cuando el sistema familiar.
ha modificado algún aspecto de su conducta.
Objetivos
l ,as actitudes aisladas carecen de valor, resultan inoperantes en tanto no se encua-
.1 ren en un sistema de actitudes congruentes que respondan a objetivos claros y • Favorecer en los padres de familia la adquisición de conocimientos y ele-
.t valores asumidos conscientemente. Las actitudes no se pregonan, se llevan a mentos necesarios para que, de manera consciente e informada, ayuden a
la práctica y comprenden todos los ámbitos, áreas y campos en que nuestras acti- sus hijos a encontrar alternativas que les permita enfrentar las etapas de su
vidades tienen lugar. desarrollo.
La escuela para padres es un proceso educativo permanente que sirve como • Lograr de la paternidad una empresa enriquecedora y recompensadora que
1lternativa de prevención y de solución a los conflictos familiares, sobre todo los asegure un mejor desarrollo de las potencialidades infantiles, a través de ac-
¡ue surgen durante la crianza y educación de los hijos; tiene el propósito de ofre- titudes y expresiones amorosas y una com~ni~ación afect!va y ~ong~ue_n!e .
..... ,. lru.~ n ..1 ro.:'." ,la f"nm;J;.,, An,.,.rt11"';,lnrl~.lo~ ,la .-..n.-t;.,.,;.,....,..~:ri.-. .o.-..,,,.],,.,...,...._,..,..,...:_:,......,.,...,,,.,,,.._:
 Escuela para padres 177
176 Medicina familiar (Capftulo 8)

Organización • Promover la asistencia de padres d~ fa~il!ª·.

• Supervisar la elaboración ~e matenal d1dact1co.
J,as instituciones, ya sean de salud o educativas, pueden estructurar el programa
: ;~;::::~; ~~l~:~r;:/:u:::~~:~~:s de evaluación diagnóstica Y final a
de su curso basadas en sus propias experiencias y en los intereses y necesidades
específicas de los padres a quienes vaya dirigido, sin dejar de analizar tanto los los asistentes. . . 1 dres de fami-
aspectos hiológicos como los psicológicos y socioculturales del desarrollo huma- • Elaborar diplomas o constancias de reconoc1m1ento a os pa
no en su contexto familiar. lia participantes. ·-& s respectivos
·oo·1camente las actividades y elaborar 1os tmonnc .
Mediante un proceso metodológico bien especificado se dehe evitar la impro- • Eva1uar pen , , .
visación, favorecer el trabajo comunitario, la planificación por objetivos, activi- • Proponer y recopilar bibliografia bastea.
dades, responsabilidades y evaluaciones, así como la capacitación del personal h. Funciones de los orientadores: I curso de acuerdo con los objetivos
instructor y la elaboración de material didáctico, todo lo cual será organizado por
• ~:t;~!t;;:ari~:t;;a:!~sl:~~!~i:::i~n de material y técnicas didácticas
el equipo responsable del programa.
Deberá haher un coordinador responsable de la funcionalidad del curso; su
• ~:~;;ª:~·er:!::~~:::(:;,t;r!:~:~:~1 programa y motivar constante-
participación y la de todo el equipo deberá ser voluntaria y sus integrantes, prefe-
rentemente, profesionistas miembros de la institución donde se lleve a cabo la es- mente a los asistentes.
cuela para padres. Ocasionalmente se puede contar con la participación de padres
de familia y otros voluntarios que comprendan la importancia y validez de las ac-
ciones que se realizan.
1
f
Tanto el coordinador como lo~ orienta~ores ~:;r!t:~~:~~t;:~:~~~;1~:,r:~~~:~
ayu_da especializada comto:~;~:er~i~::::~nsti;uciones respectivas, sin dejar de
Los orientadores o facilitadores de las actividades deben considerar que es el nahzarlos oportunamen e .
proceso en sí el que realmente educa con la participación de todos los que inter- evaluar el manejo y evolución de dichos casos.
vienen en él, ya que nadie detenta el patrimonio del saber. Todos aprenden de to-
dos, fundamentalmente de aquello que realizan en conjunto. Recursos materiales
Este hecho facilita tanto la labor docente del equipo de salud coordinador • Salones o aulas amuebladas y equipadas adecuadamente para un grupo de
como el cumplimiento de objetivos, las perspectivas de conjunto y, sobre todo,
el cambio de actitudes. •~:;:~::~~::c~!~:Se~~:::r~:~·las
económica disponible.
técnicas empleadas y a la situación
Los orientadores no deben ser los mediadores
entre el conocimiento y el grupo,
sino los promotores del aprendizaje. º Criterios de selección
~
: Los grupos se conformarán de acuerdo con los siguientes parámetros:
J,a organización de los programas de escuelas para padres requiere de los siguien-
tes elementos:
l • Características socioeconómicas y culturales.
3

i s • Procedencia, escolaridad y edad.

Recursos humanos Í ¡ • Etapa del ciclo vital familiar en que se encuentren.
·ranto el coordinador como el equipo de orientadores dependerán de la institución
1
l fi d
mganizadora del programa, aunque las escuelas para padres pueden operar en J i Con base en los parámetros ~eñalados se ~n:~~ª:e g::d~i:~1:i~é;::r:: p;:ve~
1
forma particular. 1~ obtener mejores resultados; sm embargo, e viudez pseparación o divorcio, situa-

a. Funciones del coordinador:

'¡ i
,¡¡
n~entes de famidliabs semoin~i~;:::; ~~:: ~~;acterísticas excluyentes para la int~-
CIO0eS que nO e e~ C n __, __ _,_ ..,__ !1!- __ - - • - - ___ A:~=~-º" ~.. ,1 ronuor,r
• Organizar, supervisar, evaluar y cuidar el buen funcionamiPntn rlPI nrn_
¡~ 0 0 ~
•••••••••••••••••••••••••••••
Escuela para padres 179
178 Medicina familiar (Capítulo 8)

. "da y presentación de orientadores y padres participantes me-

Contenido temático • B1envem
diante dinámicas grupales. b. r s del curso y las expectativas de
Los temas a trdtar en las escuelas para padres resultan muy variados en función • Lectura y comentarios sobre los o Je ,vo
de las expectativas tanto de la institución donde se imparten como de los padres los padres participantes. l· t mas técnicas didácticas, calenda-
participantes. Por ello, en cada curso se deben seleccionar los temas con base en • Presentación del programa genera . e '
los objetivos del programa, intereses y necesidades específicas de los padres, re- rio, expositores, etc. d d sarrollar los siguientes puntos:
cursos humanos y materiales disponibles y duración del curso. • En las sesiones subsecuentes se pue en e
Entre otros, se pueden incluir los siguientes temas: embarazo, nacimiento y • Lectura de los objetivos del tema a tratar.
desarrollo psicomotor de los hijos, identidad positiva, autoridad paterna, paterni- • Exposición del tema programado.
dad responsable, familia y sexualidad, desarrollo de la inteligencia, salud fami- • Conclusiones y tareas:, . , tica formativa y sumaria a los padres
liar, problemas y tareas del desarrollo infantil, alimentación infantil, desarrollo Se debe realizar evaluac10n d1agnos ; mente mecanismos de retroali-
de la autoestima, socialización del niño, hijos con problemas especiales, errores participantes, a fin de implementar opor una
frecuentes de los padres, prevención del maltrato al menor, reglas familiares, jue- mentación. d n llevar a cabo evaluaciones, tanto
gos infantiles, señales del desarrollo, fomento a la salud familiar, prevención de Al final del curso los alumnos ~;e del grama técnicas y recursos di-
accidentes, prevención del alcoholismo, la drogadicción y la delincuencia en el a los orientadores como al contem o e pro '
adolescente, conflictos del adolescente, sistema escolar, noviazgo, formación de <lácticos empleados. fi es recomendable efectuar una ce-
una familia, etc. Cuando el curso haya llegado a ~udml, utoridades de la institución res-
. l con la presencia e as a d" l
remomadec ausura a a los adres participantes de un ip orna
Metodología pectiva, en la que se haga entr~g dpd"cación lo cual sirve como refor-
. • t su entusiasmo Y e 1 '
o reconoc1m1en o p Or d"f cadas durante el proceso.
• Es recomendable no formar grupos mayores de 20 personas ni efectuar se- zador de las actitudes y conductas mo ' ' de padres de familia que efec-
Posterior al curso pueden formarse ~rup_~s y meJ· oramiento continuo de
siones que excedan los 90 minutos de duración. . d d" ntes a la capac1tac1on . ,
• Se debe promover el diálogo y la participación total del grupo a través de túen activ1da es ten ,e 1 ·pode orientadores. Qmenes as1
. f ·1·
sus propias ami 1as,
asesorados por e eqm
, .
.
•nstructores voluntanos, pue-
diversos modos de aprendizaje: lectura, redacción, observación, investiga-
ción, análisis, discusión, etc. y diferentes tipos de recursos: bibliográficos,
lo deseen y reúnan las caractens~1ca~ ~ara ser \10
den ser aceptados, previa capac1tac1on para e . .
audiovisuales, modelos reales, etc.
• Es fundamental detectar necesidades e intereses particulares de los padres una ciencia es una responsabilidad que impl~~
La paternidad, más que un arte o l l d~ sus años de formación. Es tamb1en
para seleccionar adecuadamente las técnicas y los recursos didácticos.
guiar a uno o más seres humanos a o argo . . d des más importantes de la vida
• La elaboración de objetivos es básica, ya que orientan las acciones que pro- el compromiso temporal con una de las act1v1 dªos· la educación de los hijos, la
curan su logro y determinan predictivamente la medida de dicho esfuerzo. , d cuadamente prepara . .
en la que pocos estan a e l t ·unfo o se sufre la derrota, smo una
• La duración de cada curso estará en función del número de temas seleccio- cual no es una batalla en la que se goza e n
nados, así como de la extensión y profundidad que de cada tema se requiera. experiencia en la que se crece, aprende y ama.
• Establecer un calendario de actividades que señale el número de sesiones
semanales o mensuales, fechas y horarios, considerando la opinión de los
padres participantes. REFERENCIAS ..
• De acuerdo a las características del grupo se pueden asignar funciones a los . Desarrollo Integral de la Fam1ha, San
d s y maestros. Mé x1co,
1. Gadéa NL: Escuela para pa re .
participantes, de manera que existan comisiones encargadas de diversas ac- Luis Potosí, Dlf--CEDI, 1992. tos North Carolina, Stampley Enterpnses,
tividades, tales como el aseo del local, mantenimiento y resguardo de televi- Bowdin R, Torre PJ: Los padres son maes r .
2.
sión y videocasetera, preparación de café y refrigerios, etc.
• Una sesión inicial puede con/;;t:ir r1,,1 .,;~.. :~-•- - -
 ,
Indice alfabético

A emocional, 74
psiquiátrica, 58
aborto, 42, 63 amigdalitis de repetición, 64
espontáneo, 36 anamnesis, 60, 126
provocado, 36 angustia, 46
acción ansiedad, 135
curativa, 119 trastornos de, 6, 135
preventiva, 119 Apgar familiar, 95, 96
actividad criminal, 41, 42
apoyo
adherencia
emocional, 125
problemas de, 134
social, 50
terapéutica, 128, 133, 144, 154
aprendizaje, 36
f adicción (es), 62, 104, 153
niños con trastornos del, 122
§ ajuste sexual, 22
r armonía ilusoria, 46
alcoholismo, 4, 6, 24, 41, 58, 111,
. í
1 172,178 artritis, 5, 154
1
i::: alianza, 45 asistencia il
médica, 2 ¡1
¡
;
¡
a
disfuncional, 45
familiar, 126 sanitaria, 2
.f
~ alimentación infantil, 178 asma, 64
atención
~.
l1 alineamiento, 45
í alteración familiar, niveles de, 121
iÍ
w bioló_gica, 4 médica, 147, 171 1
 • • • •••••••••••••••••••••••••
Índice alfabético 183
I R2 Medicina familiar (Índice alfabético)
1
hloqucos en la, 128 ecología, 4
primaria, 2 desarrollo
economía familiar, 3
a la salud, 2 digital, 32 individual, estados de, 18
educación, 121
primer nivel de, 2 elementos de la, 27 infantil, 178 '
,,
ii
en familia, 27 embarazo, 178
psiquiátrica, 177 desempleo, 36, 62, 172
complicaciones del, 42
,1tracción familiar, 33 prolongado, 42
deshidratación, muertes por, 147 en adolescentes, 36, 172
sentimental, 21 proceso de la, 29
sexual, 21 humana, 27 desnutrición, 62, 103, 104, 111, inesperado, 21
111tocstima, desarrollo de la, 178
111tonomía personal, 44
instrumental, 33
modelos de la, 27
teoría de la, 27
conciencia familiar, 127
l
l
112, 172, 173
desorden emocional, 122
desprendimiento de los hijos, 24
destructividad, 46
no deseado, 22, 36, 58
no planeado, 36
prematrimonial, 42
riesgos del, 23
I'.
,¡

!\
1

B conducta desviación, 46 tardío, 23 11

temprano, 23 'I
de enfermedad, 145 diabetes, 127 'I
i¡!,
ronquitis, 5 delictiva, 42 mellitus, 5, 35, 65, 103, 104, 154 emigración, 42
¡¡
crónica, 63 sociopática, 46 tipo 2, 65 empleo, pérdida del, 42 11
11
contlicto(s) diferenciación individual, 44 endogamia, 10 il
!',
d
conyugales, 42, 46 difteria, 64, 103 enfermedad(es)
e sexual, 22 dinámica cardiovascular, 153
consanguinidad, 50 familiar, 36, 37, 127 conducta de, 145
C.:!. mhio, resistencia al, 39 consejería en atención primaria, 127 funcional, 37 crónica, 25, 154
¿~ nccr, 58, 153, 154 contacto primario, 2 grupal, 179 repercusiones familiares de la,
ccrvicouterino, 65, 66, 103, 104 contratransfcrencia, 144 disfunción 153
mamario, 35, 65, 66, 103, 104 control prenatal, 111 de la familia crónico-degenerativas, 58, 74,
prostático, 64, 65, 66, 103 programas de, 23 madura, 87 153
Co--tdiopatía isquémica, 73, 154 crisis que se contrae, 87 de la nutrición, 153
Cél-rics, 104 familiar, 40 en la crianza de los hijos, 87 de la reproducción, 153
.ceguera, 154 normativa, 40 en la educación de los hijos, 87 de Paget del hueso, 61
C;.:: lo vital familiar, 42, 119 paranormativa, 40 familiar, 38, 39, 172, 17';, de Raynaud, 61
c/as-;ificación triaxial de la familia, cuestionario de evaluación familiar, primaria, 87 degenerativas, 25
.6, 87 94 3
; sexual, 36 diarreica, 147
ChA1aterio, 41 .a·¡¡ disfuncionalidad, 122 iatrogénica, 147
a, otl ición, 45 D re familiar, 47 infecciosas, 153
estahlc, 46 ~.. dislipidemia, 65 infectocontagiosas, 58, 74
fr.rnsgeneracional, 46 daño iatrogénico, 147 ~ divorcio, 20, 36, 41, 42, 48, 177 isquémica del miocardio, 106
c11/e..ra, 153 delincuencia, 36, 58, 172, 178 § drogadicción, 4, 6, 24, 58, 172, 178 no transmisibles, 153
ce/¿, 11 irritable, 6 dengue, 103,153 ~ duelo, 160 prevención de las, 149
¿:;o/1'1 padrazgo, 50 dependencia tecnológica, 147
prostática, 104
ú:>""Rulsión, 135 . depresión, 4, 127, 135
reumática, 61
Co;>111111icación derecho(s) E
ttfe:ctiva, 33 a la vida, 148
r.:tl\- aló1úc:i 1?
 •••••••••••••••••••••••••••••
184 Medicina familiar
(Índice alfabético) Índice alfabético 185

enuresis, 42
compuesta, 50
envejecimiento, 153 fihromialgia, 61 índice de funcionamiento familiar,
comunicación en, 27
epilepsia, 154 fiebre reumática, 103 86
consanguínea, 11, 49
escabiasis, 58, 103 fobia, 135 inestabilidad laboral, 36
escala contraída, 48, 53
fracaso escolar, 172 infarto, 106
de evaluación conyugal, 20, 48
funcionalidad familiar, 37, 43, 47, al miocardio, 58
crónicamente inestable, 87
de adaptabilidad y cohesión 50, 77,84 infección(es), 173
de origen, 4 7, 93
familiar III, 98 de transmisión sexual, 22, 42,
familiar, 86 de procreación, 4 7
63,103
de eventos críticos, 91 de un solo padre, 87 G de vías aéreas, 103
escarlatina, 63 desvinculada, 47
infertilidad, 36, 42, 67
esclerodermia, 61 disfuncional, 37, 47, 122 gastroenteritis, 103 insalubridad, 172
esclerosis múltiple, 138 elemental, 48 ginecocracia, 10 institución familiar, 12
escuela para padres, 171, 176 extensa, 26, 49 granulomatosis de Wegener, 61 interacción humana, 29
programas de, 171, 176 modificada, 50 grupo intervención psicoterapéutica, 122
espasmo bronquial, 142 formación de una, 178 doméstico, 52 invalidez, 42
especialización en medicina, 146 funcional, 37, 44, 46, 47, 120 familiar
espondilitis anquilosante, 61 funciones de la, 34 disolución del, 120
esterilidad, 42 génesis de la, 11 expansión del, 22 J
estímulo iatrotrópico, 138 interrumpida, 48, 53, 87 ·
estructura familiar, 43 matricéntrica, 13 jubilación, 26, 41
ética médica, 1 monogámica, 10, 11 H juegos infantiles, 178
eventos críticos familiares, 40 monoparental, 48
exogamia, 10 multigeneracional, 49 hacinamiento, 62
L
experiencias sexuales traumáticas múltiple, 50 hemofilia, 154
42 ' nuclear, 14, 48, 52, 93 hepatitis, 64 lenguaje
patriarcal, 10, 11 higiene analógico, 32
patrilineal, 13 bucal, 112 digital, 32
F por grupo, 11 personal, 35 Ley General de Salud, 2
punalúa, 11 hipertensión arterial, 5, 35, 65, 73, libertad, pérdida de la, 42
FACES III, 98 reconstruida, 53, 87 103,104,106,127,154 lupus eritematoso generalizado, 61
familia(s), 4 rural, 47 hombre, derechos del, 148 luto, 160
amalgamada, 47 semiextensa, 49 homeostasis, 120
ampliada, 50 seminuclear, 14, 48, 177 del grupo, 38
asociada, 49 sindiásmica, 11 familiar, 18, 35, 38, 120 M
biológica, 48 uniparental, 48 huida del hogar, 36
biparcntal, 48 urbana, 47 machismo, 45
ciclo vital de la, 18, 19, 20, 22 y sexualidad, 178 malformación congénita, 112
.. ~1 ... ~,:1-·: ..,,,,, .... !)!_ &_! __ . . . 1 ,.
mllltrllto lll menor. 178
............................. ,

fndice alfat,ériro 187

186 Medicinafamiliar (fndice alfabético)

primaria de, 169

medicamentos, ahuso de, 169 obstrucción bronquial, 63 médica, 137, 144
hio\úg.ica. 35
medicina OMS, 1, 13 {rngmcntada. 149
\lucal, 104
curativa, 147 Clasificación Internacional de g.cncra\, 122
conservación de la, 37, 149
especialización en, 146 Enfermedades de la, 5 impersonal, 149
derecho a la, l
familiar, 57, 126, 163 ONU, 1, 172 integral, 51
protección de la, 1
consideraciones terapéuticas, órganos artificiales, 147 tradicional, 2, 139
familiar, 6, 59, 178
119 orientación, 121 terapéutica, 5
deterioro de la, 40
evolución de la, 165 familiar, 123 problema legales, 36
estudio de la, 57, 73
filosofía de la, 159 multifamiliar, 121 proceso psicoterapéutico, 123
promoción de la, 171
fundamentos y principios, 167 unifamiliar, 121 promiscuidad, 62
rezago en, 153
preventiva, 147 osteoartrosis, 61 sexual, 10
sexual, 104
tecnología en, 146 osteoporosis, 61 prostitución, 36
sarampión, 64, 103
método del círculo familiar, 97 psicoterapia familiar, 122, 177
satisfacción sexual de la pareja, 35
modelo p puerperio, complicaciones del, 42
Secretaría de Salud, 2
biomédico, 139
paciente terminal, 154 separación, 42, 48, 177
biopsicosocial, 142
padecimiento sexualidad, 24, 34
de enfermedad, 143 R
alérgico, 112 extramarital, 172
circunflejo de sistemas maritales
mental, 153 realización personal, 35 SIDA, 58, 153
y familiares, 98
transmisible, 112 red familiar, 50 síndrome
de McMaster, 89
padre excluido, 46 relación( es) de Sjogren, 61
de medicina de familia, 165
paludismo, 103, 153 del nido vacío, 24, 26, 41
psicodinámico--sistémico de eva- conflictos en las, 31
parasitosis intestinal, 103 paterno-filial, 23 sistema familiar, 57
luación familiar, 91
pareja, satisfacción sexual de la, 35 sexuales prematrimoniales, 42 alterno, 51
parentesco ficticio, 50 reproducción de la especie, 12 global, 47
parotiditis, 64 sociedad global, 10
N retiro, 41
parto, complicaciones del, 42 retraso subsistema
paternidad responsable, 178 escolar, 36 conyugal, 14, 15
natalidad, regulación de la, 22
fraterno, 15
negligencia, 169 patología crónica, consecuencias i mental, niños con, 121
paterno-filial, 15

'
e:
médica, 147 familiares de la, 154 :, rivalidad destructiva, 88
:e sugestión, 125
neoplasia, 154 patria potestad, 13 e:
-o rol familiar, 16, 17
·o suicidio, 42
niños pediculosis, 103 clasificación, 18
de la calle, 172 pérdida, sentimiento de, 160 1., rubéola, 64, 103
maltratados, 172 persuasión, 125
e:
·¡¡;
congénita,64 T
ol
nomadismo, 12 planificación familiar, 63 'iS.
8
o tabaquismo, 65, 105, 111
noviazgo, 20, 178 programas de, 23 15
u.
tecnología
pobreza, 36, 172 ~
-¡;¡
s en medicina, 146
poliandria, 10, 11 ls r~hllhilitlltmfa 1.:17
o poligcnia, 10, 11
nolinmiPJitic- 1 fl"l
:¡¡
UJ salud
 1

188 Medicinafamiliar (Índice alfabético)

terapia u
familiar, 121, 122, 123, 126
individual, 123 UNESCO, 172
tétanos, 103 UNICEF, 172
neonatal, 64 unidad familiar, 3, 57
tiña, 103
tipología familiar, 47
V
tos ferina, 103
toxicomanías, 36, 42, 111 vacuna
toxoide antiinfluenza, 65
diftérico, 65 antineumocócica, 65
tetánico, 64 antitetánica, 65
trabajo comunitario, 176 contra el paludismo, 104
transferencia, 144 contra la tuberculosis, 104
transición de Jenner, 104
demográfica, 153 doble viral, 64
epidemiológica, 153 varicela, 63
familiar, estados de, 18 vida
trasplante, 147 esperanza de, 153
trastorno sexual, 21
psiquiátrico, 138 violencia
social, 57 familiar, I 04
triangulación, 45 intrafamiliar, 35
tribu, 11 viruela, 103
tuberculosis, 63, 65, 103, 153 viudez, 41, 177
pulmonar, 65 vivienda, falta de, 172