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DATOS PERSONALES:
a) Apellidos/ nombres: ………………………………………… Lugar, fecha/nacimiento: ……………………….
b) Dirección: ……………………………………………………............ Edad: ……… Teléfono: ………………..
DATOS FAMILIARES:
a) Nombre del padre: …………………………………… Edad: ………. Ocupación: …………………………..
b) Nombre de la madre: ……………………………………… Edad: ……….. Ocupación: …………………….
c) Hermanos(as):
NOMBRES EDAD OCUPACION
ESFERA FAMILIAR:
a) ¿Tus padres están separados? SI ( ) NO ( )
b) ¿Vives con tus padres? SI ( ) NO ( )
c) Si no vives con tus padres, ¿Con quién vives? ……………………………………………………………………..
d) Mantienes buenas relaciones con:
Mama ( ) Papa ( ) Ambos ( ) Hermanos ( ) Todos ( ) Ninguno ( )
e) ¿Consideras que tu familia está unida?: SI ( ) NO ( )
f) ¿Cómo evaluarías a tus padres?
Mama: Comprensiva ( ) Indiferente ( ) Preocupada ( ) Colérica ( )
Papa: Comprensivo ( ) Indiferente ( ) Preocupado ( ) Colérico ( )
g) En tu familia encuentras mayor apoyo de :
Papa ( ) Mama ( ) Ambos ( ) Otros ( ) Ninguno ( )
ESFERA DE LA SALUD:
a) ¿Cómo es tu salud actual? Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
b) ¿Cuantas veces al día te alimentas? Una ( ) Dos ( ) Tres ( ) Ninguna ( )
c) Coloca (SI) o (NO) ¿Tienes algunos síntomas como: Palidez ( ) Cansancio y fatiga ( ) Sueño ( )
d) ¿Sufres de alguna enfermedad permanente?, ¿Cuál? ………………………………………………………….
e) ¿Tomas algún medicamento para tratar esa enfermedad?, ¿Cuál? …………………………………………..
f) ¿Cuántas veces al día te cepillas los dientes? Una ( ) Dos ( ) Tres ( ) Ninguna ( )
g) ¿Visitas al dentista? Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( )
ESFERA ACADÉMICA:
a) ¿Qué es una técnica de estudios? …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
b) ¿Conoces y practicas algunas técnicas de estudio? Si ( ) No ( )
¿Cuáles? …………………………………………………………………………………………………………………..
c) ¿Cuánto tiempo diario dedicas a ver tv? 1 hora (
) 2 horas( ) 3 horas( ) 4horas a más( ) Ninguna(
d) ¿Cuánto tiempo diario dedicas a los videos juegos?
1 hora ( ) 2 horas( ) 3 horas( ) 4horas a más( ) Ninguna(
e) ¿Cuánto tiempo diario dedicas al estudio y a tus tareas? 1 hora (
) 2 horas ( ) 3 horas ( ) 4horas a más ( ) Ninguna(
f) ¿Qué es lo que más lees?
Libros ( ) Obras ( ) Revistas ( ) Periódicos ( ) Nada ( ) Otros:………..
g) ¿Cuántas horas a la semana lees?
1 hora ( ) 2 horas( ) 3 horas ( ) 4 horas a más ( ) Ninguna ( )
h) Menciona algunas obras que leíste: ……………………………………………………………………………
i) ¿Qué medios de información y/o distracción utilizas?
Televisión ( ) Cable Mágico ( ) Internet ( ) Multimedia ( ) Nintendo ( )
j) ¿Cuál es el tiempo aproximado que diariamente dedicas a estos medios que señalaste?
…………………………………………………………………………………………………………………………
k) ¿Cómo consideras tus notas hasta ahora?: Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
l) ¿Consideras que tienes alguna dificultad para aprender?, ¿Cuál?...........................................................
m) Para ti el trabajo grupal es: Muy bueno ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( ) ¿Por qué?
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n) ¿Con que frecuencia puedes integrarte a la organización de los grupos de trabajo y los acuerdos del aula?
Siempre ( ) Casi siempre ( ) Pocas veces ( ) Nunca ( )
o) Menciona tres de tus habilidades y/o cualidades que favorecen tu rendimiento académico:
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p) Menciona tres dificultades y/o debilidades tuyas que no favorecen en el aula:
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q) Describe algunas actividades desarrolladas por los profesores que te ayudan a aprender mejor:
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r) ¿Qué actividades cívicas, culturales, recreativas, etc., que se realizan en el I.E son de tu agrado:
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s) Plantea algunas alternativas que posibilite la participación cívica de los estudiantes, especialmente para cantar el
himno nacional:
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ESFERA VOCACIONAL:
a) Menciona las asignaturas de tu mayor agrado: …………………………………………………………………..
b) Menciona dos asignaturas que no te gustan: ……………………………………………………………………..
c) Menciona las carreras profesionales o técnicas que estarías interesado(a) en conocer:
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d) ¿A la fecha, has tenido algún examen de Orientación Vocacional? Si ( ) No ( )
¿Cuál fue el resultado? ………………………………………………………………………………………………
OBSERVACIONES: