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La presente ficha tiene por finalidad recoger, de manera confidencial, información respecto a tu
procedencia, historia y preocupaciones o inquietudes que te generan preocupación hoy, a fin de
considerarlos en las sesiones de tutoría del presente año, por lo que te pedimos que respondas
de manera sincera cada uno de las partes de este documento. Muchas gracias.
I. DATOS PERSONALES:
Apellidos: ……………………………………………………Nombres:…………….…………………..…….….
Fecha de nacimiento (día, mes y año):…………………….…………………Edad:……………...………….
Nombre del padre:…………….……….……….Estudios: ………………… Trabajo:…………..……………
Nombre de la madre:…………………..……….Estudios: …………………. Trabajo:…………..……..........
Número de hermanos:…………………...Lugar que ocupas entre ellos: ……………………………………
Procedencia de la familia:………….……………………………………………………………………………..
Personas con las que compartes vivienda: …………………………………………………………………….
Dirección:…………………………………………………………………………………………………………...
Teléfono:……………………………………… Otros teléfonos de contacto:………………..………………..
Mantiene el hogar: Papá ( ) Mamá ( ) Ambos ( ) Hermanos ( ) Tú ( )
A nivel familiar:
Marca con una (X) tres situaciones que observas en tu casa y te preocupan:
Separación de los padres ( )
Maltrato verbal en casa ( )
Malos tratos de las o los hermanos ( )
Orfandad (no hay quien se haga cargo de mí) ( )
Poco apoyo de mi madre y mi padre en mi formación ( )
Otros: ………………………………..……………………………………………..………….………