Código UTAI.FR.

015
FICHA DE RECOJO DE INFORMACIÓN DE LA PRESTACIÓN
Versión: 00
EN CONTEXTOS NO PRESENCIALES
Página: 01 de 01

I. DATOS GENERALES
SERVICIO PNCM MES AÑO

TIPO DE ACTOR COMUNAL NOMBRES Y APELLIDOS DEL ACTOR/A COMUNAL

COD. FAMILIA (SAF) COD. USUARIO NOMBRES Y APELLIDOS DEL NIÑO/A O LA GESTANTE FUM (Gestante)

II. COMPONENTE ACOMPAÑAMIENTO FAMILIAR (marca una X en las respuestas semanales/mensuales según corresponda)

II.1. ¿Cuántas veces estableció contacto con la familia? SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4
A. Consejería Telefónica (si respondió que SI, indica la fecha) Si No Si No Si No Si
/ / / / / / / /
B. Mensajes 0-1-2-3 0-1-2-3 0-1-2-3 0-1-2-3

C. Medio Comunitario 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4 0-1-2-3-4

II.2. ¿Qué contenidos temáticos se entregaron a la familia?

A. Prácticas de cuidado y aprendizaje - DIT Si No Si No Si No Si

B. Covid-19 Si No Si No Si No Si

C. Salud Mental Si No Si No Si No Si

II.3. ¿Qué tipo de medio comunitario utilizó para la entrega de mensajes a

la familia?

A. Radio Si

B. Perifoneo Si

C. Mural o volanteo Si

III. COMPONENTE PAQUETE INTEGRADO

III.1. ¿ Dispone la familia usuaria los suplementos con hierro

Si No Si No Si No Si
brindados por la IPRESS durante la semana?

III.2. ¿Consumió suplementos con hierro durante la

Si No Si No Si No Si
semana? (preventivo/terapéutico)

III.3. ¿Recibió atención prenatal durante el mes? (gestante) Si No Si No Si No Si

IV. COMPONENTE CONDICIONES DE SERVICIO

IV.1. ¿La familia recibió alimentos en el mes? (SCD) fecha:

IV.2 Familia Usuaria reporta que cuenta con el kit de

fecha:
higiene y protección

IV.3 Familia Usuaria reporta que cuenta con el kit de

fecha:
materiales DIT.

V. Problemática de contacto a la Familia Usuaria

V.1 Indica el motivo por el que se dificultó el contacto a la MIGRACIÓN
FAMILIA NO
AUSENCIA EQUIPO
RESPONDE AL
la Familia Usuaria TEMPORAL
CONTACTO
TÉCNICO
 ZONA SIN
FAMILIA NO TIENE
COBERTURA EGRESO DEL CELULAR
TELEFONICA PNCM

Firma de Actor/a Comunal

 UTAI.FR.015
00
01 de 01

M (Gestante)

n corresponda)

SEMANA 4
No
/ /
0-1-2-3

0-1-2-3-4

No

No
No

No
No
No

No

No

No

SENCIA EQUIPO
TÉCNICO
MILIA NO TIENE
CELULAR
 Código UTAI.FR.019
FICHA DE CONTROL DE ENTREGA DEL KIT DE HIGIENE Y PROTECCIÓN PARA FAMILIAS DEL SAF*- PNCM Versión: 00
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UT/OCT: CUSCO RA N° 507-2022 JUNIO

COMITÉ DE GESTIÓN:  ANGELITOS DE URINSAYA ID CG: 1301

NOMBRE DE LA FACILITADORA/OR: CÓDIGO DE LA FACILITADORA:

DANILUZ CHOQUECCOTA CHUMA
NOMBRE DEL AT: EDGAR ALAN QUISPE ARELA

DEPARTAMENTO: CUSCO PROVINCIA: ESPINAR DISTRITO: COPORAQUE

MATERIALES DEL KIT DE HIGIENE Y PROTECCIÓN

DNI N° DE CELULAR DEL
CÓDIGO DE FIRMA O HUELLA DIGITAL DE
N° FECHA FAMILIA APELLIDOS Y NOMBRES GESTANTE O NIÑO(A) APELLIDOS Y NOMBRES DE CUIDADOR PRINCIPAL JABÓN DEL CUIDADOR PRINCIPAL O CUIDADOR PRINCIPAL RECEPCIÓN CONFORME
(2) ROLLOS DE (4) MASCARILLAS GESTANTE O GESTANTE
PAPEL TOALLA (respirador KN95)
(1) LIQUIDO (3) EN BARRA**

1 6/6/2022 1920898 TAÑIRE QUISPE ANDRE STEINS QUISPE CCORIMANYA GUADALUPE VILMA 4 60572334 972246660

2 6/6/2022 1926592 ALVAREZ FLOREZ BERTHA ALVAREZ FLOREZ BERTHA 4 45719364 983033242

3 6/6/2022 1922520 HUAYHUA HUACSO KEYLY ESTER HUACSO MERMA YUDIT YOVANA 4 62045494 931637959

4 6/6/2022 1938806 ROQUE KANA KILLARY DAYNERIS KANA LLAIQUI AYDEE BEATRIZ 4 47135134 920457750

5 6/6/2022 733197 ARAUJO QUISPE LIZ ALISSON QUISPE TACO EVANGELINA 4 47600969 927044860

6 6/6/2022 767879 CHACCA TTITO MONICA LIZBETH TTITO PFARRA BEATRIZ 4 77683773 94773447

7 6/6/2022 1907612 CHAUPI FLORES PATRICK FERNANDO FLORES CCAHUA BERTHA 4 62045160 972241878

8 6/6/2022 1922519 HUACSO KANA WILSON ANDRE KANA SISA KASSANDRA 4 71095737 921793816

9 6/6/2022 1911215 HUAMANI ACHIRE ZAYN ACHIRE QUISPE LUZMILA 4 76281035 926079089

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FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA FIRMA DEL MIEMBRO DEL CG FIRMA DEL MIEMBRO DEL CV
NOMBRE: DANILUZ CHOQUECCOTA CHUMA NOMBRE: JESUSA LANDA LEON NOMBRE: BEATRIZ CHUMA HUILLCA
DNI: 74496419 DNI: 73535062 DNI: 47164625
CARGO: FACILITADORA CARGO: TESORERA CARGO: VIGILANTE DE CG
*La ficha será verificada y archivada en la UT/OCT

**Para el comité que cuente con pueblos indígenas u originarios, se podrá optar por tres (03) jabones de tocador en barra de 90g. cada uno por mes, considerando la pertinencia cultural u otras razones relacionadas a su contexto.