SOLICITUD Nº

SANTIAGO,

FORMULARIO PARA SOLICITUD DE FICHA CLÍNICA

Por intermedio de la presente, se solicita lo siguiente (marque con una X):

*FOTOCOPIA DE FICHA CLÍNICA *FOTOCOPIA DE EPICRISIS

*FOTOCOPIA DE FICHA CLÍNICA PSQUIATRIA *PROTOCOLO OPERATORIO

*DESDE *HASTA

*PARA SER PRESENTADO EN:

CUALQUIER PERSONA DISTINTA AL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL Y EN EL CASO DE

MENORES DE EDAD (CUALQUIERA PERSONA DISTINTA AL PADRE QUE SOLICITÓ), DEBERA
PRESENTAR CÉDULA DE IDENTIDAD Y PODER NOTARIAL PARA LA SOLICITUD Y RETIRO DE
ESTA DOCUMENTACIÓN (LEY DE DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES N° 20.584 ART.13)

DOCUMENTOS PARA ADJUNTAR OBLIGATORIOS

(PACIENTE SOLO DEBE ADJUNTAR CARNET DE IDENTIDAD)

*FOTOCOPIA DE CÉDULA DE IDENTIDAD *PODER NOTARIAL

*CERTIFICADO DE NACIMIENTO PARA TODO *CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

TRAMITE

*CERTIFICADO DE MATRIMONIO *FOTOCOPIA DE CARNET DE DISCAPACIDAD

*ANTECEDENTES DEL PACIENTE

NOMBRE COMPLETO

CÉDULA DE IDENTIDAD Nº DE FICHA CLÍNICA

*ANTECEDENTES DEL SOLICITANTE

NOMBRE COMPLETO

PARENTESCO CON
CÉDULA DE IDENTIDAD
PACIENTE
TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

ELIJA UNA DE OPCIÓN DE ENTREGA

RETIRA PERSONALMENTE ENVÍO A DOMICILIO
CALLE N°

DEPTO. POBL/VILLA

COMUNA CIUDAD

FIRMA DEL PACIENTE O

SOLICITANTE

*Importante: Las fotocopias de Ficha Clínica, tendrán un costo de $20.- por hoja.
Horario de atención de lunes a jueves de 08:00 a 17:00, viernes 08:00 a 16:00 hrs

EJECUTIVA OIRS _____________________________________________