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Yo, ………………………………………………………………………………..
Identificado (a) con DNI N° ……………… y con domicilio en
………………………………………distrito ……………………… de la provincia de
………………. y departamento de …………, egresado (a) de la Escuela Profesional de
………………………………………. con Código de Estudiante N° ……………... de la
Universidad Peruana Los Andes - UPLA.
HUELLA
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Nombres y Apellidos
DNI N°