AUDITORIA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA DEL SERVICIO DE

HOSPITALIZACIÓN DE MEDICINA - FEBRERO 2022

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA: MC Hilda Montes Garay,

Lic. Enf. Silvia Lupo,
Tec. Enf. Veneranda Teves

FECHA DE AUDITORIA: Realizado el 09 y 19 de marzo 2022

HISTORIAS CLINICAS AUDITADAS: Historias Clínicas N° 104736, 87333, 73272, 109757

ANALISIS
1. EVALUACION DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN HOSPITALIZACIÓN DE MEDICINA

Como se evidencia
a. En Datos de Filiación Se encuentra un 100% de Historias Clínicas auditadas
con un puntaje POR MEJORAR, persiste llenado inadecuado de algunos ítems
como tipo de documento, tipo de seguro, etc. se evidencia un retroceso pues
en enero se tenía un 75% de historias con puntaje SATISFACTORIO.
b. En Examen Clínico y Enfermedad Actual también se evidencia un retroceso,
ya que en el mes de enero se logró un 100% en estos ítems y a febrero se
encuentra un 50% tiene puntaje POR MEJORAR y un 50% con puntaje
DEFICIENTE, encontrándose formatos del examen clínico sin registro de
funciones vitales de ingreso, peso, talla, IMC entre otros, falta de datos en el
 examen general y por regiones, además en algunas historias clínicas no
considera el inicio, el relato de la enfermedad actual incompleta.
c. En Diagnóstico y Plan de Trabajo se mantiene un adecuado avance, el 100%
de historias clínicas auditadas tiene un registro SATISFACTORIO.
d. En Tratamiento: Se evidencia un 100% de historias con puntaje POR MEJORAR
lo que es un retroceso en lo alcanzado en enero donde se tenía un 50% con
puntaje SATISFACTORIO, persiste la falta de registro de la presentación, la
denominación DCI, no se coloca la fecha de inicio ni de término del
tratamiento en algunas historias clínicas.
e. Notas de Evolución: Se mantiene un 75% con puntaje POR MEJORAR y un 25%
con puntaje DEFICIENTE, persiste falta de registro de la hora de evolución, no
se coloca nombre, número de Historia Clínica y otros datos en la hoja de
evolución médica.
f. Registros de Enfermería: Se evidencia un 75% de historias auditadas con
puntaje SATISFACTORIO, algunos registros consideran solo la hora no la fecha
sobre todo en turnos noches, hay enmendaduras.
g. Indicaciones de Alta: Se evidencia un 50% de historias tienen un registro
SATISFACTORIO y un 50% con puntaje DEFICIENTE en el que no se evidencia
indicaciones de cuidados generales, ni reevaluación en el informe de alta.
h. Atributos de la Historia Clínica: El 75% de historias están con puntaje POR
MEJORAR y un 25% con puntaje SATISFACTORIO, persiste falta de nombres en
las hojas de evolución, inadecuado orden de la historia clínica en referencia a
interconsultas, resultados de apoyo al diagnóstico y otros.

2. EVALUACION DEL REGISTRO DE LA HOJA DE BALANCE HIDRICO ENFERMERIA

En el resultado final, se evidencia que persiste un 100% de Hojas de Balance Hídrico
con puntaje SATISFACTORIO, evidenciándose falta de registro del resultado del
Balance hídrico.

3. EVALUACION DE CALIDAD DE LA HOJA DE SIGNOS VITALES DE ENFERMERIA

En el resultado final, se evidencia un 75% con puntaje SATISFACTORIO y un 25% con
puntaje POR MEJORAR, persiste falta de registro de algunos datos, sobre todo de Talla,
N° del SIS, etc.

4. EVALUACION DE CALIDAD DE REGISTRO DEL KARDEX DE ENFERMERIA

Se evidencia 100% de adecuado registro en el Kardex, con puntaje SATISFACTORIO,
persiste falta de registro del diagnóstico de enfermería y del N° del SIS.

5. EVALUACION DE CALIDAD DE REGISTRO DE NOTAS DE EVOLUCION DE ENFERMERIA

Encontramos un 25% de registro de Notas de Evolución de Enfermería con puntaje
SATISFACTORIO y un 75% con puntaje POR MEJORAR se evidencia falta de registro de
funciones vitales y biológicas en algunas historias, enmendaduras.
RESULTADOS:

1. Se evidencia un leve retroceso pues solo un 75% alcanzo un puntaje

SATISFACTORIO, es necesario mencionar que aún se encuentra deficiente
registro de la presentación y denominación DCI de los medicamentos, falta de
identificación de las hojas de evolución de algunas historias clínicas.

2. El 25% de Historias Clínicas auditadas tienen un puntaje de EN PROCESO DE

MEJORA.

RECOMENDACIONES

1. Realizar retroalimentación del resultado de la auditoría por la jefatura del Servicio

e implementar estrategias para la difusión de los estándares de registro de la
Historia clínica.
2. Monitorizar en forma diaria el registro de la Historia clínica de Hospitalización de
Medicina a cargo del médico tratante de turno.
3. Monitoreo del registro de la historia clínica antes del envío de la Historia a
Archivo.

Moquegua, 19 de marzo del 2022